TerapiTips. En upphandling är ett köpeavtal som skall följas. Standardmätare. Freestyle Lite

Transkript

1 TerapiTips NR 2/ U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D UPPHANDLING Diabetestekniska produkter SIDAN 8-10 NR 2/ SIDAN 8 Upphandling Diabetestekniska produkter Upphandlingen som trädde i kraft 1/ resulterade i en genomsnittlig prissänkning av upphandlade produkter på ca 40%. Förskrivningskostnaderna 2008 var drygt 23 miljoner kronor. Försäljnings statistiken för 2009 gällande dessa produkter har nu kommit och tolkningen av dessa, 4 månader efter avtalsstart, visar att ej upphandlande produkter har tappat i den omfattning man kan förvänta efter så kort tid. Många vårdtagare har fortfarande kvar tidigare förskrivna hjälpmedelskort. Sortiment ska vara helt utbytt senast 12 månader efter avtalsstart. Pris för teststickor p-glukos efter upphandlingen 3,35 3,65 kronor. Före upphandlingen 6,50 7,50 kronor Följande produkter omfattas av avtalet: * Teststickor för p-glukos och teststickor för ketoner i blod. * Kanyler till insulinpennor. * Lancetter för blodprovstagning. * Blodprovstagare med tillhörande lancettkassett. * Urintestremsa (med ev. förlängning ytterligare 12 mån) Standardmätare Bayer Contour Mätområde: 0,6 33,3 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 2 st platta litium CR 2032 Minne: 480 tester Analystid 5 sekunder Finns möjlighet att markera testresultat Tillförlitlig även vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/testremsa minskat från 7,25 kr till 3,64 kr Blodmängd: 0,6 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 24 månader från tillverkningsdag = se datum på burken GlucoMen LX Mätområde: 1,1 33,3 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 1 st platta litium CR 2450 Minne: 400 tester Analystid: 4 sekunder Övrigt: Billigast upphandlade teststicka Tillförlitlig även vid peritonealdialys (PD) Aktuella utbildningar och evenemang: Varunummer Pris/ testremsa minskat från 5,76 kr till 3,36 kr Blodmängd: 0,3 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 9 månader Standardmätare Freestyle Lite En upphandling är ett köpeavtal som skall följas. Mätområde : 1,1 27,8 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 1 st platt litium CR 2032 Minne 400 tester Analystid: 5 sekunder Övrig: belysning på teststicka är möjligt Ska inte användas vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/testremsa minskat från 6,86 kr till 3,67 kr Blodmängd: 0,3 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 24 månader från tillverkningsdatum = se datum på burk Accu-Chek Nano (Accu-Chek Aviva mätare byts successivt ut till Accu-Chek Nano) Mätområde: 0,6 33,3 mmol/l Kalibrering med kodchip. Batteri: 2 st platta litium CR 2032 Minne: 500 tester Analystid 5 sekunder Övrigt: finns möjlighet att markera testresultat och ställa in påminnelser Ska inte användas vid peritonealdialys Varunummer st Varunummer st Pris/testremsa minskat från 7,29 kr till 3,38 kr och 10 st Blodmängd: 0,6 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 18 månader från tillverkningsdatum = se datum på burk I DETTA NUMMER Hjärtsviktsmottagningen på Kullbergska sjukhuset SIDAN 3 Var femte sjukhuspatient är undernärd SIDAN 4 Nutritionsbehandling vid sår SIDAN 4 Äldre och läkemedel SIDAN 5 Nedre luftvägsinfektioner SIDAN 6 Nutritionsbehandling vid dysfagi SIDAN 7 Upphandling Diabetestekniska produkter SIDAN 8-10 Lusläsning SIDAN 10 Alternativ till dextropropoxifen SIDAN 11 Förskrivning av blodsockersänkande läkemedel 2009 SIDAN 12 Akut hjälp vid misslyckad preventivmetod SIDAN 13 Undernäring vid KOL SIDAN 14 Glad vår önskar Läkemedelskommittén!

2

3 SIDAN 3 NR 2/ Hjär tsviktsmot på Kullbergska sjukhuset tagningen Vi är idag två sjuksköterskor som jobbar med hjärtsvikt, Karin Eriksson och Ulla Lundin. Sviktmottagningen ingår som en del av hjärtmottagningen. Vi började med uppföljningen av sviktpatienter I början ville vi göra ett studiebesök på någon sviktmottagning. Närmast till hands var att göra ett besök på Mälarsjukhuset, där verksamheten redan var i full gång. Vi har gått olika hjärtutbildningar, sammanlagt 60 poäng, varav hjärtsvikt 7,5 poäng, som vi gick på Mälardalens Högskola och som var en mycket bra utbildning. Under årens lopp har vi även deltagit i andra tillfällen med utbildning och information som vi haft nytta av. Under 2009 har vi haft 82 patienter på sammanlagt 200 besök. Patienterna kommer till vår mottagning, antingen efter att vårdats inneliggande på sjukhuset för hjärtsvikt, eller från våra doktorers mottagningar. Vårt uppdrag är att titrera upp mediciner till måldoser för hjärtsvikt, men även rena hjärtsviktkontroller och telefonuppföljning. Det är lite olika hur länge en patient går på mottagningen. Besöken bokas oftast med 14-dagars intervall. Längst tid att nå, är måldosen för betablockad, som tar upp till 4 månader, då kontroll av måldosen utvärderas. Vid besöken ges individanpassad information om sjukdomen, vikten av fortsatt medicinering, egenvård och tecken på försämring. Om det är möjligt och patient önskar ser vi gärna att någon anhörig kan vara med vid besöken. Vi har en CD-romskiva, som på ett lättfattligt sätt beskriver hjärtsvikt. Via rörliga bilder kan patienten delges information, tips och råd.. När vi startade vår mottagning kände vi oss lite villrådiga. Vi tänkte att vi behövde planera och strukturera det hela mer i förväg. Med facit i handen kan jag ändå tycka att det var bra för oss att vi kom igång med vår mottagning. Att det kanske inte alltid är så viktigt att allt är så välordnat och strukturerat i början. Det är bättre att komma igång, börja i lite mindre skala och allteftersom man blir mer van utöka verksamheten. Hjärtsviktsutbildningen fortgick parallellt med att vi utökade mottagningsverksamheten. Vi har under hela tiden haft mycket god uppbackning av våra doktorer och det har gjort att vårt arbete fungerar bättre. Om patienten mår sämre, går upp i vikt, vid eventuella läkemedelsbiverkningar, försämrad njurfunktion, elektrolytrubbningar o s v diskuterar vi patienten med vederbörande läkare, för att planera åtgärd och fortsatt behandling. I framtiden finns ett stort behov av att följa upp våra patienter med hjärtsvikt. En väl utbyggd sköterskebaserad uppföljning kan göra att flera patienter kan nå sina måldoser och att man ser till att patienterna är stabila i sin hjärtsvikt under pågående behandling. Resultatet är att personer med hjärtsvikt på så vis får ett bättre liv, ork och välmående- Kanske den anhörige blir mer insatt i den sjukes situation och kan vara ett bättre stöd i vardagen. Resultatet av en bra fungerande hjärtsviktsuppföljning gör att återinläggning på sjukhus kan förhindras. Ulla Lundin Hjärtsjuksköterska Medicinmottagningen, Kullbergska sjukhuset Expertgruppen för hjärt-/kärlsjukdomar

4 NR 2/ SIDAN 4 Var femte sjukhuspatient är undernärd Drygt 20 procent av patienterna på europeiska sjukhus lider av undernäring, och ytterligare lika många befinner sig i riskzonen. På äldreboenden är situationen än värre där omkring 60 procent av de boende är undernärda eller riskerar att bli det. Tommy Cederholm, professor i klinisk nutrition vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, säger att detta innebär att cirka 30 procent av alla svenskar över 70 år är undernärda eller riskerar att bli det. Högst är andelen på sjukhus och äldreboenden, men räknat i absoluta tal bor det stora flertalet undernärda svenskar i hemmet, vilket gör det svårt att nå dem. Att identifiera och behandla undernäring ges inte särskilt hög prioritet på svenska sjukhus. En enkätundersökning bland läkare, sjuksköterskor och dietister visar att de flesta är medvetna om vad som bör göras, men att detta sällan görs. Ett hinder för förbättringar kan vara okunskap, men även bristande insikt om problemet med undernäring hos ledningar på olika nivåer enligt Tommy Cederholm. I ett led att öka på kunskapen gällande undernäring så anordnade Expertgruppen SÄRNÄR två utbildningsdagar kring Nutrition i Eskilstuna med repris i Nyköping. Föreläsare under denna dag var Tommy Cederholm, professor i klinisk nutrition, med ämnet Varför ska vi nutritionsbehandla? Under dagen informerade även dietister och sjuksköterskor från Landstinget Sörmland samt kommuner om kosttillägg i praktiken, nutritionsbedömning och falldiskussion samt dokumentation i journal. Utbildningen riktade sig till sjuksköterskor, dietister och läkare inom såväl primäroch slutenvård, som kommun, samt vårdenhetschefer och enhetschefer. NINA HEDIN Apotekare Expertgruppen SÄRNÄR Nutritionsbehandling vid sår Att läka ett sår, oavsett vad det är orsakat av, kräver energi och en rad olika näringsämnen. Det kostar alltså extra kalorier för kroppen att laga och bilda ny vävnad. Den energin och de näringsämnen som behövs för detta ska komma från mat och dryck i första hand. Protein är det näringsämne som är viktigast vid läkningsprocessen. Protein bidrar till uppbyggnad av fibroblaster och kollagen i bindväv. C-vitamin deltar också vid bildningen av kollagen. C-vitamin är dessutom en antioxidant. Zink är ett s.k. mineralämne, som också deltar i nybildning av proteiner och celler i läkningsprocessen. Flera studier visar signifikant förbättrad sårläkning med aktiva nutritionsåtgärder. För att kunna bedöma om nutritionsåtgärder behövs, finns flera olika instrument. MNA = Mini Nutritional Assessment är ett validerat instrument för bedömning av nutritionsstatus. Det innehåller frågor om patientens hälsotillstånd och frågor om aptit, ev. ofrivillig viktsförlust, och födointag. Vid risk för undernäring och för patienter som redan är undernärda ska åtgärder sättas in omgående. Nutritionsbehandlingen vid sår syftar till att: förbättra näringsintaget förbättra blodcirkulationen stimulera sårläkningsprocessen Eftersom energi- och proteinbehovet är ökat vid sårläkning bör patienten erbjudas Energi- och proteinrik kost. Det är också viktigt att ta hänsyn till vilken konsistens på maten som är bäst för patienten. Mängden energi och näring som den enskilda patienten behöver är individuell, en allmän riktlinje är: Energibehov kcal/kg kroppsvikt och dag Protein 1-1,5 g/kg kroppsvikt och dag Vätska 1 ml/kcal och dag Vid nedsatt aptit och/eller otillräckligt intag via maten, kan protein- och energirika kosttillägg och sondnäringar ges. Upphandlade energi- och proteinrika kosttillägg är Fresubin protein energy DRINK, Fresubin 2 kcal DRINK. Resource Protein och Cubitan. Alla har ett energivärde på kcal/ 200 ml (=1 flaska) och proteinmängden är ca 20 gram/200 ml. Upphandlade sondnäringar med högt proteininnehåll är Isosource protein och Isosource protein fiber. Energiinnehållet är 122 resp. 137 kcal /100 ml och proteininnehållet är 6,6-6,9 gram protein/ 100 ml. Kosttillägget Cubitan och sondnäringen Nutrison advanced Cubison är särskilt framtagna för patienter med trycksår och innehåller de näringsämnen som behövs för att stimulera sårläkningen. Cubitan och Cubison är protein- och energirika och dessutom berikade med arginin och zink samt med vitaminer och mineraler med antioxidativ effekt. Referenser: EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel. Nutritional Guidelines fr Pressure Ulcer Prevention and Treatment Nutritionens betydelse för sårläkning. En litteraturstudie. Institutionen för vårdvetenskap och sociologi, Högskolan Gävle, ULRIKA BENTZER Leg. dietist. Paramedicin, Nyköpings lasarett.

5 SIDAN 5 NR 2/ Äldre och läkemedel Expertgruppen Äldre och Läkemedel följer försäljningsstatistiken för läkemedel vid demenssjukdomar samt för riskläkemedel till äldre enligt Läkemedelskommitténs kort Äldre och Läkemedel. Läkemedel vid demenssjukdomar Av bild 1 framgår tydligt att volymen för Sörmland ligger lägre än riket vad gäller läkemedel för demenssjukdomar. (DDD/TIND = definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag). Sörmland 2009 jämfört med 2008 Till gruppen demensläkemedel räknas dels acetylkolinesterashämmarna Aricept, Exelon och Reminyl samt Ebixa (memantin). Enligt apotekets försäljningsstatik har under 2009 volymen för demensläkemedel till sörmlänningar ökat med DDD (= 6%). Antalet dygnsdoser för Ebixa har ökat med 67% och står för den största förändringen i gruppen. DDD för acetylkolinesterashämmarna Aricept och Exelon har minskat med 3, respektive 4,5 % och har ökat något för Reminyl (0,8%). Samtliga preparat finns i Reklistan Kostnadsökningen för demensläkemedel till Sörmlänningar ligger på kronor Riskläkemedel till äldre 75+ Av bild 2 framgår skillnaden över tiden vad gäller försäljningsvolymen för de viktigaste riskläkemedelsgrupperna för äldre. Enligt apotekets försäljningsstatik har under 2009 volymen för Långverkande bensodiazepiner (Flunitrazepam, Fluscand, Stesolid, Apodorm, Nitrazepam, Mogadon) minskat med 20% (DDD). Flunitrazepam och Fluscand tillsammans ligger fortfarande i topp med drygt DDD, följt av Stesolid med DDD. Läkemedel med betydande antikolinerga effekter bör förskrivas restriktivt till äldre pga biverkningsprofilen. (påverkan på minne och tankeförmåga, förvirring, urinretention, förstoppning Bild 1 Bild 2 och muntorrhet). Även om den totala volymen för dessa läkemedel till gruppen 75+ endast visar en blygsam förändring under de senaste åren, kan man dock se skillnader på preparatnivå. Av raderna nedan framgår förändringarna mellan 2009 och Bland preparatgrupperna som finns under rubriken Läkemedel med antikolinerg effekt på LMKs kort Äldre och läkemedel utgör medel mot trängningsinkontinens den största andelen. Bland inkontinensmedlen har Detrusitol (finns på Reklistan) minskat mest och Vesicare samt Toviaz har ökat mest. De två sistnämnda finns inte med på Reklistan. När det gäller de dämpande preparaten som används mot oro/ångest, Atarax, Theralen och Lergigan kan noteras att både Atarax och Theralen har minskat, medan Lergigan har ökat med 14% (DDD). 1 2 Bland tricyklika kan noteras att Sensaval har ökat, medan Tryptizol/Saroten har minskat. Av expertgruppen för smärta rekommenderas Sensaval för äldre istället för Tryptizol/Saroten, pga av något mindre antikolinerga biverkningar. Användningen av Nozinan har minskat under de senaste åren. Det är glädjande att NSAID till äldre fortsätter att minska. Diklofenak och ibuprofen är de dominerande substanserna vilket motsvarar rekommendationerna. Båda har kort halveringstid. Volymen för neuroleptika till 75+ är så gott som oförändrat 2009 jämfört med Ruth Lööf Apotekare För expertgruppen Äldre och läkemedel

6 NR 2/ SIDAN 6 Nedre luftvägsinfektioner Nedre luftvägsinfektioner är en vanlig orsak i samhället till att vi använder antibiotika. 70 % av alla infektionsbesök i primärvården beror på luftvägsinfektioner. Det är därför viktigt att vi använder antibiotika på ett rationellt sätt för att patienterna skall få rätt behandling och för att undvika en överförskrivning. Vad gäller nedre luftvägsinfektioner så är dessa med råge vanligast hos rökare. Vi i vården skall alltså så ofta som möjligt fråga om rökvanor och ge rådet att sluta. Ibland kan vi tro att det inte påverkar patienten om vi säger att de skall sluta röka men studier har tvärtom visat att vi har en viktig roll att spela. I läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av nedre luftvägsinfektioner redovisas studier där man inte ser någon nytta med att ge antibiotikabehandling till patienter med akut bronkit. Virus som orsak till akut bronkit är vanligast men det spelar ingen roll om orsaken är virus, mycoplasma eller vanliga bakterier. Man ser ingen eller mycket marginell förkortning av sjukdomstiden om man behandlar med antibiotika. Missfärgad sputa är inte ett tecken på bakteriell bronkit. Missfärgad sputa förekommer lika ofta när det är virus som orsakar infektionen. Durationen av akut bronkit är ofta 3 veckor men kan hålla på ytterligare 1-2 veckor. Det finns ingen bra dokumentation att hostmedicin hjälper. Placeboeffekten är troligen stor. Samhällsförvärvade lunginflammationer orsakas ofta av pneumokocker. Resistensläget hos pneumokocker för penicillin är fortfarande ganska gynnsamt i Sverige. Resistensen hos invasiva pneumokocker ligger mellen 2-4%. Därför är förstahandspreparat PcV. Eftersom upptaget i tarmen inte är så bra och PcV har en kort halveringstid så bör PcV ges i tredos. Andra antibiotika som cefalosporiner och kinoloner skall inte användas. Dessa preparat ger större risk för clostridiecolit och gör även att bakterier som producerar ESBL (Extended Spektrum Betalaktamas) blir vanligare. Akuta exacerbationer av KOL blir ofta överbehandlade med antibiotika. Ofta får patienter, som inkommer till sjukhuset med en försämring av deras KOL, antibiotika utan att sputa blivit purulent eller rikligare. För KOL-patienter med missfärgad sputa gäller att etiologin ofta är bakteriell. Det är endast de patienter som har missfärgad sputa som har nytta av antibiotikabehandling. Växelbruk av antibiotika är av värde för dessa patienter för att minska risken för resistensutveckling. Variera mellan amoxicillin, doxycyklin och trimetoprim/sulfa Luftvägsinfektioner hos barn. Liksom hos vuxna är det virus som orsakar de flesta bronkiter. Hostan kan hålla på under några veckor. Om hostan är oförändrad eller tilltagit efter en månad bör detta utredas/bedömas. Astma är den vanligaste orsaken till långvarig hosta hos barn. De små barnen blir ofta obstruktiva men obstruktiv bronkit är inte en indikation för antibiotikabehandling. Ibland är det svårt att veta om barnet har bronkit eller pneumoni. Tyvärr finns inte många andra hjälpmedel än den kliniska bilden av hur sjukt barnet är för att komma till klarhet. CRP ger dålig vägledning. Studier har visat att det är ett dåligt samband mellan sjukdomens allvarlighetsgrad och CRP-nivå. CRP kan inte heller differentiera mellan virus och bakterier. Lungröntgen kan inte skilja på virusorsakad eller bakteriellt orsakad pneumoni. Behandlingsrekommendationer Akut bronkit hos vuxna Skall ej behandlas med antibiotika. Undvik hostmediciner även om det är svårt ibland. Information om normalförloppet och rökstopp. Samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna PcV 1g 1x3 under 7 dagar. För patienter med typ-1 allergi för penicillin rekommenderas T.doxycyklin 200 mgx1 under 3 dagar och därefter 1x1. Behandlingstid 7 dagar. Infektionsutlöst exacerbation av KOL Variera mellan T.amoxicillin 500 mg 1x3 och T.doxycyklin 200 mg dag 1-3 och sen 1x1 samt med T.trimetoprimsulfa mg 1x2. Behandlingstiden är 5-7 dagar. Akut bronkit hos barn Behöver ingen antibiotikabehandling. Ibland kan bronkiten vara obstruktiv och då är bronkdilaterande läkemedel att rekommendera. Pneumoni hos barn I första hand ges PcV i tre doser per dag. Mixtur PcV 20 mg/kg x 3 i 7 dagar alt T. PcV 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Det kan vara svårt för barnet att acceptera smaken. Alternativet är mixtur amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 5 dagar. Nackdelen med amoxicillin är att det selekterar fram penicillinresistenta stammar i större utsträckning än PcV. Vid utebliven förbättring efter 3 dagars be handling och man misstänker mycoplasmainfektion kan man byta behandling till erytromycin. Vid penicillinallergi bör anamnesen penetreras ordentligt. Det är vanligt med utslag i samband med antibiotikabehandling och långt ifrån allt beror på antibiotika. Vid typ-1 allergi används i första hand erytromycin eller klindamycin. HÅKAN LINDROTH Överläkare STRAMA

7 SIDAN 7 NR 2/ Nutritionsbehandling vid dysfagi Dysfagi innebär tugg- och sväljsvårigheter och problemet kan vara lokaliserat i munhålan, svalget eller matstrupen. Stroke är den vanligaste orsaken till dysfagi. Andra neurologiska sjukdomar såsom ALS, Parkinsons sjukdom, CP och MS kan också ge upphov till sväljsvårigheter. Patienter som genomgår kirurgiska ingrepp eller strålbehandlas på grund av tumörer i munhåla och svalg drabbas ofta av bestående dysfagi. Andra orsaker till dysfagi kan vara dålig tandstatus, försämrad motorik och/eller känsel i munhåla och svalg, nedsatt allmäntillstånd samt muntorrhet. Den största risken vid dysfagi är att patienten sväljer fel och aspirerar vilket kan orsaka pneumoni. Andra vanliga konsekvenser av dysfagi är ofrivillig viktnedgång, kvävning, malnutrition och sänkt livskvalitet. Dysfagi behandlas med hjälp av att anpassa kostens konsistens och dess innehåll. Behovet av konsistensanpassning kan vara tillfälligt eller varierande under sjukdomsperioden. Syftet med konsistensanpassad mat är att underlätta tugg- och sväljförmågan hos patienten för att kunna tillgodose behovet av vätska, energi och näringsämnen. Dietistens uppgift består initialt av att bedöma patientens nutritionsstatus samt energioch näringsbehov utifrån grundläggande nutritionsanamnes. Indikatorer för undernäring - Viktnedgång mer än 5 % de senaste tre månaderna eller 10 % de senaste sex månaderna. - BMI <20 och BMI <22 hos patienter över 65 år. Beräkna energi- och vätskebehov - 30 kcal per/kroppsvikt per dag - 30 ml vätska/kg kroppsvikt per dag Detta är en allmän riktlinje att utgå ifrån, behovet varierar patienter emellan. Vidare ger dietisten individanpassade kostråd såsom anpassad måltidsordning och råd om naturlig berikning samt ordinerar berikningspulver och kosttillägg. I REKLISTAN finns konsistensanpassade kosttillägg som särskilt rekommenderas vid dysfagi. Fortimel Creme och Fortimel Fruit (200 kcal vardera) är protein- och energirika kosttillägg med puddingkonsistens som underlättar sväljningsprocessen. Fortimel Fruit har också amylasresistenta egenskaper vilket gör att konsistensen bibehålls under hela sväljningsprocessen då den skyddas från att brytas ner av saliven. Andra kosttillägg som är lämpliga vid dysfagi är de med en något mer tjockflytande konsistens. Dessa kosttillägg är kompletta, dvs. innehåller både fett, protein och kolhydrater, och ibland också fibrer vilka bidrar till den tjockflytande konsistensen. Exempel på sådana är Resource 2.0 fiber (400 kcal) och Fortimel Yoghurt Style (300 kcal). Energirika näringspulver som Scandishake och Calshake används också vid dysfagi. Dessa pulver blandas med mjölk till önskad konsistens och får då en milkshakeliknande konsistens. Övriga kosttillägg kan anpassas till önskad konsistens med hjälp av förtjockningsmedel om behovet av ett sjukdomsspecifikt kosttillägg finns. Vid sväljsvårigheter är det oftast svårare att svälja tunnflytande dryck korrekt jämfört med tjockflytande. Detta på grund av att tunnflytande dryck rör sig snabbare i munhålan och är därför svårare att kontrollera. Förtjockningsmedel är ett pulver, vanligtvis baserat på stärkelse, som används till att anpassa mat och dryck till önskad konsistens och på så vis underlätta sväljningsprocessen. Förtjockningsmedel kan användas i varm eller kall mat och dryck och har en neutral smak. Då patienten ej kan tillgodose sitt energi- och näringsintag per os kan enteral nutrition ordineras. För enteral nutrition under begränsad tid (fyra till sex veckor, ibland längre) föreslås sondnäring via en nasogastrisk sond och vid längre perioder av enteral nutrition kan patienten förses med sondnäring via en PEG, Percutan endoskopisk gastrostomi. Patienter som bedöms ha förmågan att delvis kunna försörja per os kan få enteral nutrition som stöd för att säkerställa adekvat energi- och näringsintag. Patienter som efter utredning inte bedöms kunna inta föda per os, på grund av hög aspirationsrisk, kan försörjas helt via enteral nutrition. Enteral nutrition förutsätter en fungerande mag-tarmkanal, i annat fall är total parenteral nutrition lämpligt. Dietisten ordinerar och förskriver kosttillägg, berikningspulver och sondnäring på livsmedelsrekvisition till patient samt ansvarar för uppföljningen av nutritionsbehandlingen. JENNIE BROGÅRDH Leg. dietist Dietistenheten, MSE

8 NR 2/ SIDAN 8 Upphandling Diabetestekniska produkter Upphandlingen som trädde i kraft 1/ resulterade i en genomsnittlig prissänkning av upphandlade produkter på ca 40%. Förskrivningskostnaderna 2008 var drygt 23 miljoner kronor. Försäljnings statistiken för 2009 gällande dessa produkter har nu kommit och tolkningen av dessa, 4 månader efter avtalsstart, visar att ej upphandlande produkter har tappat i den omfattning man kan förvänta efter så kort tid. Många vårdtagare har fortfarande kvar tidigare förskrivna hjälpmedelskort. Sortiment ska vara helt utbytt senast 12 månader efter avtalsstart. Pris för teststickor p-glukos efter upphandlingen 3,35 3,65 kronor. Före upphandlingen 6,50 7,50 kronor Följande produkter omfattas av avtalet: * Teststickor för p-glukos och teststickor för ketoner i blod. * Kanyler till insulinpennor. * Lancetter för blodprovstagning. * Blodprovstagare med tillhörande lancettkassett. * Urintestremsa (med ev. förlängning ytterligare 12 mån) Standardmätare Bayer Contour Mätområde: 0,6 33,3 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 2 st platta litium CR 2032 Minne: 480 tester Analystid 5 sekunder Finns möjlighet att markera testresultat Tillförlitlig även vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/testremsa minskat från 7,25 kr till 3,64 kr Blodmängd: 0,6 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 24 månader från tillverkningsdag = se datum på burken GlucoMen LX Mätområde: 1,1 33,3 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 1 st platta litium CR 2450 Minne: 400 tester Analystid: 4 sekunder Övrigt: Billigast upphandlade teststicka Tillförlitlig även vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/ testremsa minskat från 5,76 kr till 3,36 kr Standardmätare En upphandling är ett köpeavtal som skall följas. Freestyle Lite Mätområde : 1,1 27,8 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 1 st platt litium CR 2032 Minne 400 tester Analystid: 5 sekunder Övrig: belysning på teststicka är möjligt Ska inte användas vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/testremsa minskat från 6,86 kr till 3,67 kr Blodmängd: 0,3 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 24 månader från tillverkningsdatum = se datum på burk Accu-Chek Nano (Accu-Chek Aviva mätare byts successivt ut till Accu-Chek Nano) Mätområde: 0,6 33,3 mmol/l Kalibrering med kodchip. Batteri: 2 st platta litium CR 2032 Minne: 500 tester Analystid 5 sekunder Övrigt: finns möjlighet att markera testresultat och ställa in påminnelser Ska inte användas vid peritonealdialys Varunummer st Varunummer st Pris/testremsa minskat från 7,29 kr till 3,38 kr Blodmängd: 0,3 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 9 månader och 10 st Blodmängd: 0,6 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 18 månader från tillverkningsdatum = se datum på burk

9 SIDAN 9 NR 2/ Mätare med kasettfunktion Breeze 2 Mätområde: 0,6 33,3 mmol/l Ingen kalibrering behövs Batteri: 1 st platt litium CR 2032 Minne: 420 tester Analystid 5 sekunder Övrigt: testkasett med 10 styckförpackade testremsor vilket garanterar att testremsorna inte kan bli fuktskadade Tillförlitlig även vid peritonealdialys (PD) Varunummer Pris/testremsa minskat från 4,39 kr till 3,38kr Blodmängd: ca 1,0 µl Hållbarhet i öppnad förpackning: 18 månader från tillverkningsdag = se datum på förpackningen Specialmätare Precision Xceed Används till personer som även ska mäta Ketoner. Mätaren har dubbelfunktion. Kan mäta p-glukos och ketoner. För mätning av ketoner lila testremsa. För mätning av p-glukos blå testremsa. OBS! Inget nedsatt pris vid upphandling gällande p- glukos! Teststickor Varunummer ketoner 10 st Pris/testremsa minskat från 27,05 kr till 25,88 kr Varunummer p-glukos 100 st st Pris/testremsa oförändrat 6,96 kr Specialmätare Sensorcard Plus Används till personer med grav synnedsättning Mätare med talfunktion Mätområde: 1,1-33,3 mmol/l Kalibreras med kodkort (medföljer förp.) eller manuellt Batteri: 2st CR 2032, 3V litiumbatterier Minne: 500 tester med tid och datum Analystid: 5 sekunder Kan användas vid dialys OM hematokritnivån ligger mellan %! Varunummer Pris/testremsa oförändrat 11,77 kr Blodmängd: 0,5 µl Hållbarhet i öppnad förpackning 3 månader. Hållbarhetsdatum se burkens etikett. (Ingen konkurrerande mätare på marknaden och därför ingen offererad prissänkning i upphandlingen) för glukos och ketoner i urin Keto-Diastix Varunummer Pris/testremsa minskat från 1,82 kr till 1,38 kr Hållbarhet: 6 månader i öppnad förpackning Blodprovstagare flergångs med tillhörande lancett Accu-Chek Multiclix blodprovstagare Varunummer Pris/provtagare minskat från 132,50 kr till 118,80 kr Provtagaren finns med i startkit för Accu-Chek Nano men kan även vid behov förskrivas vid val av annan mätare. Accu-Chek multi-clix lancett Varunummer st Pris/lancett minskat från 0,81 kr till 0,74 kr Upphandlad förpackningsstorlek 102 st

10 NR 2/ SIDAN 10 Lancetter till övriga blodprovstagare Penlancet Varunummer Pris/lancett oförändrat 0,33 kr Förpackning: 200 st Pennkanyler Penfine universal click Pris/kanyl minskat från 1,51 kr till 0,84 kr Blodprovstagare engångs Haemolance plus Varunummer st Pris/lancett oförändrat 0,98 kr Varunummer 6 mm Varunummer 8 mm Varunummer 12 mm Diabetessamordnare Lotta von Unge MSE 2010 efter förebild framtagen av Anna Garmo Falun Varunummer st Pris/lancett minskat från 1,48 kr till 1,21 kr OBS! Detta är den ljusblå lancetten som upphandlats. OBS! Förpackningen med 150 st är 0,23 kr billigare/ lancett. LUSLÄSNING Huvudlöss (Pediculus capitis) är en ständigt aktuell epidemi, framför allt bland barn och ungdomar med ökad frekvens bl a vid terminsstarterna. Det säljs lus- och skabbmedel i Sverige för 28 miljoner kr/år och luskammar för 2 miljoner. Problemet är den resistensutveckling som setts senare år, både i Sverige och utomlands både för malation (Prioderm) och permethrin (Nix). Det är nu aktuellt att titta på de fria handelsvaror som kommit. Smittskyddsinstitutet kommer med en rapport under våren. Läkemedelsverket kan emellertid endast rekommendera receptförskrivna läkemedel, då ett annat regelverk gäller för medicintekniska produkter. Nedan följer några referenser på studier där man tittat på dimeticone (långkedjigt silikon) som säljs på apoteket under namnet HEDRIN (alt NYDA via Familjeapoteket). Jämförande studier med 4% dimeticone lotion kontra malation eller permethrin visar att dimeticone är minst lika effektivt att avdöda hårlöss, är icke toxiskt och kosmetiskt mer acceptabelt. Resistensutveckling är mycket osannolik, då verkningsmekanismen är fysikalisk genom att blockera syreupptaget hos lössen. För övrigt kan nämnas att dimeticone är inert, d v s tas inte upp av hud eller slemhinnor används ju bl a i Minifom mot spädbarnskolik/meteorism och finns i en rad kosmetiska preparat och hudvårdsprodukter. Oavsett vilken behandling man väljer mot huvudlöss gäller det som alltid att verkligen lusläsa och följa instruktionerna mycket noga. CHRISTINA BRUNFELTER BOSTRÖM Överläkare Expertgruppen för hudsjukdomar Referenser: 1. J Heukelbach, D Pilger, F A Oliveira, A Khakban, L Ariza, H Feldmeier A highly efficacious pediculicide based on dimeticone: Randomized observer blinded comparative trial BMC Infectious Diseases 2008, 8: I F Burgess, P N Lee, G Matlock Randomised, Controlled, Assessor Blind Trial Comparing 4% Dimeticone Lotion with 0,5% Malathion Liquid for Head Louse Infestation PLoS one ONE 2(11): e I F Burgess, C M Brown, P N Lee Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial BMJ 2005 doi:

11 SIDAN 11 NR 2/ Alternativ till dextropropoxifen Vilket smärtlindrande läkemedel skall man välja när Dexofen och Doloxene försvinner efter EUbeslut under mars Dextropropoxifen är ett centralt verkande analgetikum, förenklat så försvagar det alt utsläcker smärtimpulsen på dess väg genom ryggmärg och hjärna innan smärtimpulsen registreras i hjärnans bark, alltså är ett rent symtomlindrande preparat vid smärtupplevelse av olika slag. Tyvärr finns det inte något bra och självklart val, det saknas läkemedel i gruppen svaga opioider med god effekt och få biverkningar som kan rekommenderas generellt till alla patienter. Det som är viktigt är att hos den enskilda patienten, fr a vid användning vid långvariga smärttillstånd, värdera om dextropropoxifen har varit smärtstillande, intagits av slentrian eller underhållit en beroendeproblematik. Ersättningsläkemedel som kan övervägas med hänsyn till restriktioner är: Tramadol: ej lämpligt till äldre patienter pga biverkningar. Stor risk för beroende. Skall användas fr a vid övergående smärtproblematik och då korttidsanvändning. Det finns stöd för längre tids användning och då på indikationen perifer neuropatisk smärta. Kodeininnehållande analgetikum ex Citodon, Treocomp, Panocod: endast korttidsanvändning. Hög risk för beroendeutveckling, då den analgetiska effekten erhålles av metabolisering av kodein till morfin. Buprenorfin: Norspan. Deptplåster kan vara ett gott alternativ vid önskemål om jämn analgetika tillförsel över dygnet och då hos fr a äldre patienter. Dyrt. Stark opioid ex Dolcontin, Oxicodon, OxyContin: I lågdos kan det vara ett bra alternativ vid långvariga smärttillstånd och då fr a hos äldre patienter som man ej kan hjälpa på annat sätt. Välj alltid ett depotpreperat, börja med minsta möjliga dos, försiktig upptitrering och undvik tillägg av kortverkande opioid vid benigna smärttillstånd för att minimera risk för doseskalering och beroendeutveckling. Således finns ej något enhetligt val, ovanstående kan vara en vägledning. Smärtanalys skall alltid utföras, analgetikatillförsel skall alltid inriktas på det specifika smärttillståndet och anpassas efter patienten. Utvärdera alltid vid nyordination, efter dosändring och med jämna mellanrum vid långvarig användning. Den läkare som introducerar en opioidbehandling är personligt ansvarig för fortsatt förskrivning tills övertagande av förskrivning är förankrat hos kollega. Som läkare är man inte tvingad att per automatik via remiss forsätta förskriva beroendeframkallande läkemedel. CARL-OVE ARVIDSSON Överläkare Expertgruppen Smärta och rörelseorganens sjukdomar

12 NR 2/ SIDAN 12 Förskrivning av blodsockersänkande läkemedel ( antidiabetika ) 2009 Det har sällan varit så tydligt och samstämmigt hur blodsockerförhöjning hos den stora patientgruppen med diabetes bör behandlas! Vi har tillgång till alldeles färska och genomarbetade riktlinjer från flera myndigheter och organisationer, se ref nedan. Att välja rätt behandling för den enskilda individen ställer ändå krav på oss som förskrivare, att ibland skräddarsy den utifrån en total riskbedömning och kunskap om individens livssituation. En viktig grund för behandlingen är att sätta upp behandlingsmål tillsammans med patienten och sedan envist följa upp tills det är nått, genom livsstilspåverkan och farmaka! Vid typ 2-diabetes är metformin förstahandsläkemedel; när detta inte räcker eller är olämpligt av annat skäl bör SUpreparat eller insulin användas. När detta inte räcker eller är olämpligt av annat skäl finns det tillgång till en rad andra blodsockersänkande läkemedel som samtliga har sin plats i terapiarsenalen. Dessa läkemedel är samtliga relativt nya på marknaden och vi har otillräckliga data vad gäller långtidseffekt på komplikationer liksom säkerhet på lång sikt, varför dessa trots goda egenskaper i övrigt bör användas med eftertanke. Vartefter tiden går och vi förses med mer kunskaper om detta kan man förvänta sig nya bedömningar. Förväntad förbättring av HbA1c ligger för alla läkemedelsgrupper runt 1%-enhet, dock med individuell variation. Vad gäller val av basinsulin är NPHinsulin förstahandsalternativ och att långverkande analoger kan användas om detta inte fungerar, såsom vid upprepade hypoglykemier. I Landstinget Sörmland är metformin helt riktigt överlägset största läkemedel med en förskrivning på 1.8 milj DDD; tillsammans med SU och NPH-insulin ca 2.8 milj DDD. Övriga antidiabetika förutom insuliner uppgår till ca DDD. Insuliner förutom NPH uppgår till ca 2.3 milj DDD! Påminnelse om viktiga förändringar vad gäller subvention: Starlix Daonil och Avaglim förlorar helt subvention. Glibenklamid Recip förlorar subvention vid nyinsättning. Orsaken till detta är högre risk för hypoglykemier än med glimepirid och glipizid. Nedan finner du ett axplock ur förskrivningsstatistiken för antidiabetika i Landstinget Sörmland år Förändringarna avser DDD där ej annat anges. Basinsuliner NPH-insulinerna minskar med 3% medan analogerna Lantus och Levemir ökar med 15%. Det är sannolikt att det sker en överförskrivning av analoger i förhållande till gällande riktlinjer vid typ 2-diabetes, och kanske utan att NPH-insulin prövats över huvud taget. Mixinsuliner (som ju dessutom innehåller måltidsinsulin) ökar marginellt och är den största enskilda gruppen bland basinsulinerna. Kostnaden för analogerna är ändå högre än kostnaden för mixinsulinerna tillsammans. Totalkostnaden för de tre grupperna är ca 19 miljoner kronor. Sulfonylureapreparat (SU) Glibenklamid utgör ca 50% av förskrivningen. Detta bör således ändras p g a större risk för hypoglykemier. Byt! i första hand mot Glimepirid. Förskrivningen ligger tämligen oförändrad jämfört med 2008, ca 1/3 av förskrivningen av metformin, till en kostnad av ca 1.1 miljon kronor. Tiazoledinedioner inkl kombinationspreparat Totalt minskar gruppen med ca 15% där dock rosiglitazon (Avandia ) står för hela minskningen medan pioglitazon (Actos ) ligger still. Kostnaden överstiger den för SU trots att förskrivningen motsvarar ¼. Inkretinbaserade läkemedel Läkemedelsgruppen är den senaste på marknaden och ökar raskt. Byetta steg med 200% och Januvia med 50% men totalantalet behandlade patienter är ännu förhållandevis lågt. Kostnaden överstiger 1 miljon kronor. Vad gäller denna intressanta läkemedelsgrupp är det synnerligen önskvärt att vi hittar former för att samla våra erfarenheter; frågan kommer att diskuteras vid Diabetesforum längre fram i vår med diabetesansvariga läkare och diabetessköterskor i länet. Framför gärna Dina egna synpunkter i frågan till dessa på Din arbetsplats! Glinider En svag ökning av förskrivningen har skett under året. Notera att subventionen för Starlix således är borta samt att patentet för Novonorm går ut senare i år. Skall vi byta, då??? Glibenklamid i princip ja! Förskriv istället glimepirid. Glipizid kan behållas. Insulinanaloger ett byte till NPH kan göras, om detta ej prövats och patienten inte har en besvärlig form av typ 2-diabetes med svängande sockerläge där risk för misslyckande föreligger. Här gäller förstås att vara lyhörd för patientens erfarenheter och i en del fall kan det jämnare analoginsulinet säkert ha viktiga fördelar för patienten. Vid NY- INSÄTTNING av basinsulin skall man dock INTE gå direkt på Lantus eller Levemir, och subvention av insulinet gäller heller inte om inte NPH prövats!! Starlix bör utsättas och pröva gärna SU istället, om detta inte är gjort. Sammanfattning Skräddarsy patientens blodsockersänkande behandling med utgångspunkt

13 SIDAN 13 NR 2/ Akut hjälp finns om du har misslyckats med din preventivmetod från gällande behandlingstrappa. Sätt upp mål för behandlingen och gör patienten maximalt delaktig. Använd vid behov även andra preparat än metformin, SU och insulin efter individuell bedömning. Följ upp och utvärdera! Välj NPH-insulin i första hand vid typ 2 Välj glimepirid (eller glipizid) som SUpreparat. De rekommenderade första- och andrahandspreparaten dominerar stort i Sörmland. Ta gärna del av nedanstående referenser. VIBEKE BERGMARK Överläkare Ordf. Diabetesrådet Referenser se/upload/halso-och-sjukvard/ behandlingsrekommendationer/ L%c3%a4kemedelsbehandling%20 vid%20typ%202-diabetes_rek.pdf nationellariktlinjerfordiabetesvarden genomgang-av-lakemedel/ avslutade-genomgangar/diabetes/ /nicemedia/pdf/cg87shortguideline.pdf /content/32/1/193.full.pdf+html Då man har haft kondomhaveri, har glömt ett eller flera p-piller (framförallt i början av kartan) eller haft oskyddat samlag finns flera olika metoder att erbjuda. Viktigt är att ta upp anamnes: Tidpunkt för samlaget. Datum för senaste mens. 1. Inom 72 timmar efter samlag Tablett Nor-levo eller Postinor Dessa tabletter finns att köpa receptfritt på apoteket men då får patienten själv stå för kostnaden ( för närvarande159:50 kr för Nor-levo och 159 kr för Postinor ) De innehåller båda gestagenet levonorgestrel. En tablett på 1,5 mg tas som engångsdos så snart som möjligt. Den exakta verkningsmekanismen är inte helt känd men hormonet förhindrar sannolikt ägglossning. Pillret kan inte avbryta en pågående graviditet och likställs därför inte med en abort. Kan tas när som helst i menscykeln. Fortsätt med ordinarie preventivmedel och komplettera med kondom fram till nästa blödning. 2. Inom 120 timmar efter samlag Tablett EllaOne Receptbelagt och förskrivs endast av läkare. Tabletten innehåller en syntetisk modulator för progesteron som hämmar eller fördröjer ägglossningen och har därför ingen effekt om ägglossningen redan skett. Graviditet ska uteslutas före behandlingen inleds. En tablett på 30 mg tas som engångsdos så snart som möjligt. Fortsätt med ordinarie preventivmedel och komplettera med kondom fram till nästa blödning. Bedömning av risken för graviditet ska göras före inledande av denna behandling då Ellaone är kontraindicerat vid graviditet eller misstanke om sådan. 3. Inom 5 dygn (120 h) Koppar spiral En mycket säker metod. Kontraindicerat vid graviditet och misstanke om sådan. Fördelen med en kopparspiral är att man i framtiden har ett välfungerande preventivmedel. Återbesök efter akut antikonception är mycket viktigt. Det bör ske vid respektive barnmorskemottagningen eller ungdomsmottagning efter 3-4 veckor för att utesluta graviditet och för att ge fortsatt preventivmedelsrådgivning. Journalanteckning skickas till den mottagning där återbesöket ska ske om det första besöket skett på annan vårdinrättning. Alla ovanstående behandlingsalternativ är kostnadsfria om de tillhandahålls i samband med besöket som registreras som preventivmedelsrådgivning vilket alltid är kostnadsfritt. Behandlingen är kostnadsfri på barnmorskemottagningar, ungdomsmottagningar och de vårdcentraler som har dessa preparat hemma. Ju tidigare behandlingen sätts in desto säkrare är metoden. För biverkningar och kontraindikationer i detalj hänvisas till FASS-text. JENNY MCGREEVY Expertgruppen Gynekologi och Urologi

14 NR 2/ SIDAN 14 Undernäringstillstånd vid KOL Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL. Undernäring vid KOL är ett allvarligt tillstånd förenat med nedsatt muskelstyrka, ökad infektionskänslighet, risk för osteoporos och i slutändan minskad överlevnad. Risken att drabbas av undernäring ökar med sjukdomens svårighetsgrad och blir större vid lungfunktionsvärde under 50 % av förväntat. Om man har en FEV1 som är 50 % av det normala eller lägre, förbrukar andningsarbetet mycket mer energi än om man är lungfrisk. En ökad energiförbrukning är dessutom ofta kombinerad med ett minskat, eller otillräckligt intag av energi och näring. Problem som t ex anorexi, tidig mättnadskänsla, magproblem, tugg- och sväljproblem, andnöd, depression och ensamhet är vanligt vid KOL. Sådana problem har visats påverka energi-, protein-, vitamin- och mineralintag negativt. Ett minskat energi- och näringsintag samtidigt som kroppen har ett ökat behov av energi och näring leder till förlust av kroppsvikt och muskelmassa. Studier har påvisat att KOL-patienter, trots normalvikt, ofta har för liten muskelmassa. Fettfria massan (FFM) som till stor del består av muskelmassa kan vara minskad även om vikten är stabil. Ett lågt FFM visas vara ett starkare predikat för dödlighet vid KOL än kroppsvikt. Nutritionsbehandling tillsammans med fysisk aktivitet behövs för att vikt, muskelmassa och funktioner ska ökas hos personer med KOL. Undernäring kan medföra ökad infektionskänslighet, nedstämdhet, depression, osteoporos, och ökat vårdbehov. Tidig upptäckt och behandling av undernäring ökar överlevnaden. För personer med KOL kan undernäring påverka funktioner som att orka laga och äta mat, sköta sin personliga hygien, och möjligheten att klara att bo kvar i sin bostad. Ett adekvat näringsintag vid KOL är därför av största vikt för att kunna få maximal effekt av övrig behandling (t.ex. träning), stå emot infektioner, förhindra viktförlust och få en bra livskvalitet. För att nutritionsbehandling ska få bäst effekt är det viktigt att den sätts in vid rätt tidpunkt. Patienter med KOL som är i behov av nutritionsbehandling av dietist kan identifieras med hjälp av ett nutritionsscreeningsverktyg speciellt framtaget för KOL-patienter i Nationellt vårdprogram för KOL. Nutritionsstatus och behov av nutritionsbehandling bedöms utifrån BMI, viktutveckling och aptitförändringar. KOL patienter med BMI som vanligtvis klassas som övervikt, förefaller ha bäst prognos för sin sjukdom. Överviktiga kan vara malnutrierade så BMI måste kombineras med information om viktnedgång för att bättre kunna bedöma nutritionsstatus. Viktnedgång på >10 % senaste 6 månader eller >5 % senaste månaden betyder risk för undernäring. Exacerbationer av sjukdomen innebär nästan alltid en viktförlust. Intag av mat och dryck minskar samtidigt som energiförbrukning ökar i samband med försämring på grund av ökad inflammationsgrad, ökat andningsarbete, feber och hosta. Det är viktigt att dietisten gör en, för patienten, personligt anpassad nutritionsbehandling. Nutritionsbehandling utgår från Energi- och proteinrik kost som ger större mängd energi och protein på en mindre volym mat. Intag av kalcium och D-vitamin via kosten bör kontrolleras eftersom osteoporos är vanligt vid KOL. Det är inte ovanligt att patienten blir uttröttad i samband med måltid och därför kan lättuggad kost behöva rekommenderas. Måltidsfrekvensen bör anpassas så att patienten äter många små mål spridda över dagen och mellanmål är nödvändigt som komplement till huvudmåltiderna för att täcka energi- och proteinbehovet. Ett sent kvällsmål innan läggdags kortar nattfastan som inta ska överstiga elva timmer. Näringsdrycker fungerar bra som mellanmål och näringsmässigt kompletta näringsdrycker är ett förstahandsval dock bör väljas utifrån den enskilda patientens behov av nutritionsstöd. Kompletta näringsdrycker innehåller fett, protein och kolhydrater samt vitaminer och mineraler; vissa innehåller även fibrer. Exempel på sådana är Fresubin Energy och Fortimel Energy som ger 300 kcal i en flaska. Resource 2.0 är också en näringsdryck att prova till denna patientgrupp. En flaska innehåller 400 kcal och det kan därför upplevas lite mäktigt att dricka en hel flaska på en gång. I sådana fall kan det passa bättre att servera i två omgångar. Uppföljning och utvärdering av insatt nutritionsbehandling bör ske regelbundet. JENNY MCGEEVY Dietist, SÄRNÄR

15

16 Dahlströms Tryckeri AB Nyköping, maj 2010.