Neurologi fallbeskrivningar

Transkript

1 Bengt Hindfelt Neurologi fallbeskrivningar Studentlitteratur

2 Omslagsbild: En lektion av doktor Charcot vid La Salpêtrière. Del av oljemålning. Mannen till höger i bilden, beredd att fånga upp den fallande kvinnan, är Josef Babinski (upphovsman till en mycket känd neurologisk reflex). KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess. Art.nr 6614 eisbn 13: ISBN 10: Bengt Hindfelt och Studentlitteratur 1998 Omslagsbild: IBL Printed in Sweden Studentlitteratur, Lund Tryckning/år

3 Innehåll Innehållsförteckning 4 Förord 5 Inledning 7 Den neurologiska patienten 8 Några kommentarer till anamnesupptagningen 10 Vilka är patientens symtom? 10 Topiskt lokaliserande symtom 11 När och hur (under vilka omständigheter) började patientens besvär? 13 Anamnes avseende hereditet 14 Neurologisk undersökning 15 Fallbeskrivningar 21 Referenser 245 Sakregister 253 Studentlitteratur 3

4 Innehållsförteckning (utifrån symtompresentation) Ansiktsförlamning 12, 98, 152 Ansiktssmärta 129 Balansrubbning 21, 39, 47, 93, 122, 147, 152 Bröstsmärta 43 Demens 92, 151 Dubbelseende 29, 51, 71, 93, 121, 136, 137, 139 Förlamning 13, 18, 23, 29, 38, 44, 52, 54, 73, 75, 77, 82, 100, 101, 107, 111, 112, 120, 133, 149 Förvirring 34, 65, 136 Gångsvårigheter 10, 11, 21, 31, 33, 40, 53, 64, 66, 72, 75, 77, 81, 82, 88, 89, 90, 97, 106, 111, 118, 142 Huvudvärk 16, 19, 20, 25, 30, 32, 37, 43, 57, 60, 61, 67, 70, 71, 86, 108, 138, 143, 146, 153 Hängande ögonlock 19, 58, 93, 108, 140 Hörselnedsättning 152 Inkontinens 88 Kramper 16, 17, 24, 42, 44, 45, 48, 55, 89, 115, 125, 131 Känselstörning 21, 26, 31, 38, 40, 44, 45, 59, 62, 64, 68, 74, 76, 82, 87, 94, 100, 101, 107, 110, 111, 112, 113, 122, 130, 147, 151 Medvetslöshet 27, 35, 63, 69, 79, 83, 85, 99, 117, 123, 127, 135 Miktionssvårigheter 56 Minnesstörning 92, 114, 136, 137, 151 Muskelryckningar 42, 49, 144 Muskelsmärta 128 Muskelsvaghet 36, 91, 102, 128 Muskelkramp 66 Ofrivilliga rörelser 72, 132 Personlighetsförändring 65, 150, 151 Skakningar 46, 59, 72, 105, 106, 141, 151 Skrivsvårigheter 84 Smärta 11, 38, 52, 94, 105, 110, 111, 113, 120, 141, 145, 149 Svimning 1, 56, 85, 109 Sväljningssvårigheter 29, 58, 78, 93, 119, 126, 140, 151 Synnedsättning/synrubbning 22, 24, 74, 95, 147, 150 Talstörning 29, 48, 57, 78, 80, 93, 116, 119, 126, 142 Urinträngningar 134 Yrsel 14, 15, 29, 47, 50, 60, 93, 121, 143, 147, 148, Studentlitteratur

5 Förord Denna bok är med få undantag baserad på autentiska patienter med neurologisk sjukdom. Bokens avsikt är att belysa den kliniska neurologins betydelse. Många av patientfallen har under årens lopp varit tentamensfrågor, där jag velat testa tentandens förmåga att tolka en sjukhistoria och sätta samman denna information med undersökningsfynden för att nå fram till skadans lokalisation och mest sannolika patologi/patofysiologi. I min tidigare utgivna bok Neurologisk Undersökning har ett kapitel ägnats åt just detta. Kapitlet omfattar emellertid inte mer än ett tiotal kausistiker. Jag har därför samlat långt flera fallbeskrivningar, som täcker en betydande del av vardagsneurologin. Även om boken täcker mycket av vad som kan rubriceras som vardagsneurologi, så är den på intet sätt heltäckande. Den utgör därför inte på något sätt en ersättning för en bra lärobok/uppslagsbok i neurologi. Boken riktar sig i första hand till läkarstuderande. Men sannolikt kan fallbeskrivningarna också vara av värde för kollegor som inte har neurologisk specialistkompentens men som har att handlägga patienter med neurologisk sjukdom. Genom att ställa frågor vill jag provocera läsaren till att aktivt ta del av framställningen. Kausistikerna är inte ordnade systematiskt, vilket självfallet skulle vara vägledande, utan liksom i verkligheten presenteras de helt randomiserat. Till varje fallbeskrivning följer relevanta frågor, som läsaren förväntas besvara. Som hjälp till självhjälp har fogats kommentarer, ett slags facit. Fallpresentationerna avslutas i flertalet fall med en eller flera lämpliga referenser för fördjupningsstudier. Lund i oktober 1997 Bengt Hindfelt Studentlitteratur 5

6 6 Studentlitteratur

7 Inledning För att Du ska få bästa möjliga utbyte av denna sammanställning krävs Din insats. Det innebär att Du för Dig själv besvarar givna frågor och först därefter läser kommentarerna. Dessa är av nödvändighet kortfattade och ger i regel endast det mest sannolika alternativet. Men inom medicinen gäller att det alltid finns flera diagnostiska alternativ med olika grad av sannolikhet. Det brukade finnas en fast punkt att förekomst av Kayser-Fleischers ring i korneas periferi betydde Wilsons sjukdom (hepato-lentikulär degeneration). Men inte ens detta gäller längre. Samma fynd har beskrivits vid primär biliär cirrhos. Således är medicinsk och neurologisk diagnostik, grundad på anamnes och undersökningsfynd, ytterst en fråga om sannolikhet. Sjukhistorien är väsentligast vid all klinisk diagnostik. Undersökningsfynden bekräftar i regel den tentativa diagnos, som ställts utifrån anamnesen. Men förvisso kan undersökningsfynden ibland vara diagnostiskt vägledande. Tillsammans bildar anamnes och undersökningsfynd en stabil grund för kompletterande undersökningar och slutgiltig diagnostik och behandling. Studentlitteratur 7

8 Den neurologiska patienten Inom neurologin är det få patienter som inte på ett eller annat sätt utgör diagnostiska utmaningar. Det är sällan att sjukhistoria, undersökningsfynd och laboratoriedata är entydiga och tveklöst pekar på en enda skadelokalisation, en patologi/patofysiologi utan alternativ, en enda möjlig etiologi. Snarast är det så att varje patient ger upphov till ett mer eller mindre komplicerat kliniskt forskningsprojekt som omfattar i stort sett alla delar av medicinen. Som neurolog är man därför i första hand allmänläkare, i andra hand specialist med fördjupade kunskaper. Grunden för all neurologisk diagnostisk är en detaljerad sjukhistoria, kompletterad med somatisk och neurologisk undersökning. Kunskap, intresse och framförallt tid, är vad som krävs från läkarens sida. Särskilt sjukhistorien kräver tid och ofta tålamod. Patienten försöker i regel att på bästa sätt redogöra för sina besvär. Om man lyssnar, ställer kompletterande frågor, väger in språkliga nyanser etc., så blir man ofta retrospektivt förvånad över hur pass väl patienten har försökt att verbalt förmedla sitt lidande. Denna information kan i bästa fall antyda såväl skadans lokalisation som framförallt dess sannolika patologi. Sistnämnda speglas i det temporala sjukdomsförloppet. Anamnesen är läkarens, neurologens, viktigaste arbetsinstrument. Den tar alltid merparten av konsultationstiden och ska ligga till grund för den tentativa diagnosen och sannolika differentialdiagnostiska alternativ. Dessa testas sedan vid somatisk och neurologisk undersökning. Efter en sammanvägning av anamnestiska uppgifter och gjorda undersökningsfynd framstår i regel en diagnos som mera sannolik än andra. Den blir arbetshypotesen och kommer att styra övrig utredning vad gäller t.ex. val av neuroradiologisk undersökning, laboratorieundersökningar etc. En adekvat anamnes måste bl.a. omfatta följande: Vilka är patientens symtom? När och hur (under vilka omständigheter) började dessa besvär? Hur har symtomen utvecklats? 8 Studentlitteratur

9 Vad har tillkommit och vad har förvärrats? I vilken grad har symtomen förvärrats och under vilken tidsrymd? Har när- och utomstående personer observerat och kommenterat dessa symtom? Hur har besvären kommit att inverka på patientens tillvaro? Andra anamnestiska uppgifter av väsentlig betydelse är: Patientens tidigare sjukhistoria ( hypertoni, diabetes mellitus, etc.). Eventuell ärftlighet för neurologisk och annan sjukdom. Aktuell medikation, eventuellt missbruk. Yrke, tidigare sysselsättning, hobbies (ev exposition för lösningsmedel, etc.). Studentlitteratur 9

10 Några kommentarer till anamnesupptagningen Vilka är patientens symtom? Neurologiska symtom kan vara av två slag bortfallssymtom och retningssymtom. Förstnämnda betecknar förlust av neurologisk funktion t.ex. halvsidig förlamning eller känselnedsättning till följd av skada eller sjukdom. Retningssymtom t.ex. epileptiskt anfall, fortifikationslinjer vid visuell migränaura, Lhermittes symtom etc. uppkommer vid ökad neuronal excitabiltet sekundärt till neurologisk sjukdom eller skada. Vilka är patientens symtom? Frågan är enkel och ofta blir svaret lika enkelt t.ex. yrsel, huvudvärk, ont i ena sidan, etc. Ord som yrsel, huvudvärk, ont, kan betyda olika slags upplevelser. Låt mig exemplifiera med vad yrsel kan stå för. För läkaren betyder yrsel i regel vertigo dvs. ett gyratoriskt upplevande, där golv och väggar snurrar runt, en karusellkänsla som ofta är åtföljd av autonoma symtom illamående, ibland med kräkning. Denna symtomatologi utmärker en akut sjukdom eller skada inom det vestibulära systemet, såväl drabbande dess periferi (innerörats labyrint, nervus vestibularis) som dess centralnervösa utbredning i hjärnstam (nucleus vestibularis), lillhjärna (flocculo-nodular loberna) eller storhjärna (temporo-parietala cortex). Men yrsel kan också stå för andra upplevanden t.ex. ostadighetskänsla, dålig balans, falltendens vilket kan indikera defekt propriosensibilitet, lillhjärnssjukdom eller skada på högre integrativa centra i basala ganglier (t.ex. vid utbredd vit substanssjukdom). Yrsel kan också beskriva en känsla av rotation inuti huvudet ( det snurrar inne i huvudet ), vilket är uttryck för ett centralnervöst upplevande som kan vara en manifestation av ångest och oro, men som vid rotationskänsla åt endast ett håll och ofta utlöst av huvudrörelse, kan tyda på t.ex. lillhjärnsskada. Yrsel kan också betyda helt andra upplevanden t.ex. akut påkommande dubbelseende (diplopi), svindelkänsla (endast då personen befinner sig ovan markplanet t.ex. överst på en brant trappa, på en balkong etc.), skvalpande känsla i huvudet, rinnande 10 Studentlitteratur