IPT-Nivå A. Karin Hammarstrand Leg. Psykolog, Specialist i klinisk psykologi IPT-Handledare

Transkript

1 IPT-Nivå A Karin Hammarstrand Leg. Psykolog, Specialist i klinisk psykologi IPT-Handledare 1 1

2 Schema o Dag 1 - Förmiddag: IPT-översikt, teoretisk Bakgrund, lämpliga klienter - Eftermiddag: Inledningsfasen o Dag 2 - Förmiddag: Inledningsfasen - Eftermiddag: Inledningsfasen, Evidens o Dag 3 - Förmiddag: Inledningsfasen, generella tekniker - Eftermiddag: Mellanfasen rollförändring, konflikt o Dag 4 - Förmiddag: Mellanfasen konflikt, komplicerad sorg - Eftermiddag: Interpersonella svårigheter, avslutningsfasen, vidmakthållandebehandling, IPT-principer och summering. 2

3 FÖRVÄNTNINGAR V 3

4 Kursmål Att få ingående kunskap i IPT-manualen och förstå behandlingsupplägget utifrån de olika fokusområdena. Att förstå de verksamma principerna för IPT och kunna tillämpa dem i klinisk behandling. Att kunna bedöma vilka klienter som passar för IPTbehandling utifrån forskningsläget och rådande evidens. 4

5 IPT har en dubbel målsättning Förbättra den interpersonella förmågan Minska depressiva symtom 5

6 Sinnesstämning och interpersonella händelser samspelar Konsekvens Sammanhang Interpersonell händelse Sinnesstämning Trigger Vidmakthållande faktorer 6

7 Den interpersonella triaden Akut interpersonell kris Depression Otillräckligt social stöd (Stuart, 2008) Sårbarhetsfaktorer: - Anknytningsstil - Interpersonellt mönster - Biologiska - Specifika erfarenheter (ex trauma) 7

8 Struktur Interventioner Inledningsfasen Session 1-4 (1-3) Mellanfasen Session 5-12 (4-10) Avslutningsfasen Session (11-12) Vidmakthållandebehandling Anamnes, baslijemätning, diagnos, psykoedukation, sjukroll, tidslinje, interpersonellt inventorium, IPT- Formulering Symtomgenomgång, interpersonellt arbete utifrån fokusområde, specifika IPT-tekniker Reaktioner på behandlingsavslut, feed back på framsteg, återfallsprevention Vidmakthållandekontrakt 8

9 Teoretiska influenser Anknytningsteori (Bowlby) Interpersonell teori (Kiesler, Horowitz mfl) IPT Social teori (Henderson mfl.) Medicinsk modell 9

10 Anknytningsteori - Inre arbetsmodeller av en själv i relation till andra. - Människan är biologiskt predestinerad att knyta an för sin överlevnad. När denna anknytning bryts upplevs svårigheter. - Anknytning baseras på tidiga erfarenheter av relationen till ens primära vårdnadshavare som liten. - Social tillhörighet fortsätter genom livet att vara betydelsefullt och gör att en strävar efter tillhörighet med andra. - Anknytningen (de inre arbetsmodellerna av andra) styr de egna förväntningarna på andra människor och gör relationerna med andra förutsägbara. - Anknytningsmönstret gör då också att vi reagerar på ett förutsägbart sätt på människor i vår omgivning. (Belsky, 1999; Bolwby, 1988) 10

11 Anknytningsteori - Påverkar beteendet i interpersonella relationer: hur vi söker stöd och hjälp av andra. - Aktiveras vid försämring av måendet. Blir på så sätt mest tydligt vid kriser och då ens upplevelse av trygghet känns hotad. - Ens anknytningsmönster påverkar hur vi tar kontakt med andra, vidmakthåller kontakter och avslutar dem, samt hur problem i relationer uppstår. - Interpersonella svårigheter och psykologiska problem uppstår när ens anknytningsbehov inte möts, vilket ofta leder till maladaptiva kommunikationsmönster. (Ravitz, 2008) 11

12 Anknytningsteori Trygg anknytning (anknytningsmönster B): Ha tillit till att en kommer att få omsorg och hjälp av andra. Förmåga att kunna be om hjälp när det krävs. Förmåga att kunna ge hjälp till andra. Att känna sig kompetent/ha hög självtillit. Att kunna hantera stress på ett konstruktivt sätt. 12

13 Anknytningsteori Otrygg anknytning 1. Undvikande anknytning Anknytningsmönster A: Brist på tilltro till att känslomässigt och socialt stöd finns att få. En ytligt, positiv bild av den egna personen som en oberoende, självständig och självtillräcklig individ. Tendens att behandla andra distanserat och okänsligt i beroenderelationer. 13

14 Anknytningsteori Otrygg anknytning: 2. Ambivalent anknytning - Anknytningsmönster C: Tvivel på den egna förmågan att klara sig själv. Överdrivna förväntningar på att få stöd av andra: söker överdrivet mycket stöd av andra vid stress. Överdriven rädsla för att förlora andras stöd. 14

15 Anknytningsteori Otrygg anknytning: 3. Desorganiserad anknytning Anknytningsmönster D: Bakgrund av obearbetade trauman och förluster. Misstänksamhet, ångest, osäkerhet och förvirring. En blandning av undvikande och krävande i relationer. Tilliten till andra är mycket låg (andra människor uppfattas som hotfulla) samtidigt som anknytningsbehovet är påslaget. 15

16 Två dimensioner av anknytning hos vuxna Anknytningsångest: Grad av oro över att inte få den hjälp som en behöver från andra i svåra situationer. Anknytningsundvikande: Grad av undvikande av anknytningsbehovet.

17 Två dimensioner av anknytning Hög Låg Undvikande Aknytnings- Trygg Aknytnings- undvikande Desorganiserad ångest Ambivalent Hög Låg

18 Anknytningsteori När jag mår dåligt och är i behov av stöd och hjälp av andra, förväntar jag mig att omgivningen vanligtvis kommer att - Ge mig det stöd jag behöver Ber om hjälp/söker stöd - Ibland ger mig det stöd jag behöver Kräver stöd på ett icke adaptivt sätt - Inte ger mig det stöd jag behöver Undviker att söka stöd 18

19 Anknytningsbehov och självtillit När jag mår dåligt och är i behov av stöd och hjälp av andra, reagerar jag vanligtvis med - Förväntningar på att kunna få stöd i kombination med god självtillit. Flexibel användning av stöd ifrån andra - Förväntningar på att kunna få stöd i kombination med låg självtillit. - Förväntningar på att bli avvisad i kombination med hög självtillit. - Förväntningar på att bli avvisad i kombination med låg självtillit. Krävande i sitt hjälpbehov Undviker att be om hjälp Omväxlande krävande och avvisande 19

20 Anknytningsteori Personer med otrygg anknytning är mer sårbara: - I samband med konflikter med partner, nära vän, på arbetet, med föräldrar etc. - I samband med rollförändringar såsom flytt, arbetslöshet, graviditet, barnafödande, skilsmässa etc. - I samband med sorgereaktioner pga. förlust av en viktig anknytningsperson. Orsak: Svårigheter i primära relationer Avsaknad av ett stödjande socialt nätverk (Ravitz, 2008) 20

21 Anknytningsteori i IPT I IPT försöker en inte förändra underliggande anknytningsmönster, men vill förstå dem för att: Formulera interpersonella problem. Anpassa det terapeutiska förhållningssättet. Kunna förutse svårigheter i terapin och sätta en realistisk målsättning för behandlingen. Men Scott Stuart öppnar för att ett IPT mål kanske bör vara förändring av anknytningsmönster i adaptiv riktning, och att IPT behandlingen då kan behöva vara längre. 21

22 Anknytningsteori i IPT Målsättning: förändra hur patienten kommunicerar sina anknytningsbehov. Bedömning av anknytningsstil genom: 1, Självskattning ECR-R/AAI 2, Patientens beskrivning av egna relationer 3, Närståendes beskrivning av patienten 4, Kvalitén på patientens narrativ 5, Kvalitén på den terapeutiska relationen 22

23 Bedömning av anknytningsmönster 2, Beskrivning av egna relationer - Vad patienten gör och kommunicerar då hen mår dåligt och då hen är arg och besviken på någon. - Egna reaktioner då någon i omgivningen mår dåligt och behöver stöd. - Hur omgivningen brukar reagera då patienten mår dåligt. - Vilka relationsmönster som patienten själv har lagt märke till. 23

24 Bedömning av anknytningsmönster IPT terapeuten söker svar på följande frågeställningar genom att undersöka konkreta interpersonella händelser: - Hur är du i dina relationer? - Hur är det för dig när relationer tar slut? - Hur är det för dig att ta nya kontakter? - Hur uppfattar du dig själv runt andra människor? - Vilka utmaningar brukar du ställas inför i dina relationer? - Vad tycker du om med att vara tillsammans med andra? - Beskriv en av dina bästa och en av dina sämsta relationer. - Finns det något du skulle vilja förändra i hur du är när du är tillsammans med andra? 24

25 Bedömning av anknytningsmönster 3, En närståendes beskrivning av patienten - Vanligast i IPT-behandling med ungdomar, då föräldrarna är en mer aktiv del av terapin. - Vissa frågor kan ställas under anhörigsamtal. 4, Kvalitén på narrativet - Historien hänger ihop, berättas med en början och ett slut, i en meningsfull interpersonell kontext. - Ger information om förmågan att kommunicera sina erfarenheter till andra, hantera konflikter och engagera sin omgivning med egna svårigheter. 25

26 Bedömning av anknytningsmönster 5, Kvalitén på den terapeutiska relationen - Egna reaktioner på patienten (hjälplös, överflödig, arg, uttråkad, effektiv etc). - Anknytningsmönster aktiveras och blir tydliga vid de första besöken då relationen till terapeuten är ny och syftet är att söka hjälp av en annan människa. 26

27 Terapeutiskt förhållningssätt Undvikande och desorganiserad anknytning: - Arbeta extra mycket på det alliansskapande i inledningsfasen. - Inledningsfasen kan behöva förlängas. - Förstärk alla adaptiva försök till att söka stöd hos omgivningen. - Mindre direktiv i början av kontakten. Ambivalent anknytning: - Arbeta mer aktivt och under längre tid med avslutningsfasen. - Förstärk alla försök till självtillit och egenkompetens. 27

28 Interpersonell teori Fokuserar på hur en individ kommunicerar sina anknytningsbehov. Dysfunktionella relationer karaktäriseras av dysfunktionell kommunikation, som påverkas av de förväntningar vi har på andra utifrån anknytningsmönster. Otrygga anknytningsmönster leder till att individen kommunicerar på ett inadekvat sätt, vilket försvårar möjligheten att få de egna behov tillgodosedda. Ett ensidigt och stelt verbalt och icke-verbalt kommunikationsmönster framkallar ett stelt och begränsat svarsmönster från omgivningen. Ofta drar sig omgivningen undan eller tar avstånd från individen som ett resultat av detta. (Kiesler 1996; Ravitz, 2008) 28

29 Interpersonell teori Interpersonella problem skapas och vidmakthålls genom att individen utan att vilja det framkallar negativa responser från andra. Exempel: - Konsekvent undvika att be om hjälp, inte ladda relationer utan hålla avstånd. - Kräva hjälp på ett sätt och i en utsträckning som inte går att tillfredsställa, vilket gör att omgivningen tröttas ut. Dysfunktionella anknytningsmönster förstärks av de reaktioner de framkallar hos andra. (Kiesler 1996; Ravitz, 2008) 29

30 Kieslers interpersonella cirkumplex Dominant Vänlig Fientlig Följsam (Kiesler 1996; Ravitz, 2008) 30

31 Kieslers interpersonella cirkumplex Dominant Vänlig - Dominant Fientlig - Dominant Vänlig Fientlig Vänlig - Följsam Fientlig - Följsam Följsam (Kiesler 1996; Ravitz, 2008) 31

32 Interpersonell teori Från teori till praktik: Viktigt att ringa in patientens dysfunktionella interpersonella beteendemönster och hur detta framkallar avvisande eller andra negativa responser från andra (interpersonella depressionscirkeln). Hjälpa patienten att själv upptäcka dysfunktionell kommunikation i specifika situationer (kommunikationsanalyser). Undersöka nya sätt att kommunicera på utifrån den specifika situationen (interpersonell problemlösning + rollspel). Stötta patienten att pröva nya kommunikationsfärdigheter i vardagen (interpersonella hemuppgifter). 32

33 Social teori Den sociala miljö som en person har utvecklat sina interpersonella relationer i påverkar hens förmåga att klara interpersonella svårigheter. De som inte har, eller inte upplever att de har, nära förtrogna eller tillräckligt bra socialt nätverk är mer benägna att få försämrad psykisk hälsa, i synnerhet när de drabbas av en betydande social påfrestning. Det nuvarande sociala nätverket är av avgörande betydelse oavsett vad som hänt tidigare i livet. Interventioner som påverkar det sociala nätverket leder till att en person börjar må och fungerar bättre. (Henderson, 1984; Lin et al., 1986)

34 Social teori Den upplevda kvalitén av relationerna i nätverket, är av större betydelse än antalet relationer. Den upplevda kvalitén bygger på upplevelsen av ett par olika faktorer: - Pålitlighet i relationerna - Hur ledigt man kan interagera med den andre - Tillhörighet i nätverket - Upplevelse av känslomässig intimitet till människorna i nätverket Att bara göra något tillsammans med andra verkar vara en stor känsloreglerade faktor i sig. Viktigt att kartlägga vad upplevt socialt stöd är för den enskilda individen i den specifika situation just nu, då detta har en stark korrelation med psykisk hälsa och förmåga att hantera belastning i livet. (Lakey & Orehek, 2011; Stuart & Robertson, 2012)

35 Medicinsk modell I IPT anses depression vara en diagnostiserbar sjukdom. För att lindra och hantera sjukdomstillståndet, kretsar botandet kring att identifiera sjukdomen, förstå den och att lära sig kontrollera och förändra dess utveckling. Det är terapeutisk gynnande för patienten att identifiera depressionen som en del av pågående livserfarenheter. Patientens inställning: Terapeutens inställning: Jag är dålig Du har en sjukdom Denna inställning reducerar självkritik och avlastar patienten från skuld, som är ett primärt symtom i depression. Viktigt att samtidigt trycka på patientens aktiva del för att ta sig ur depressionen. 35

36 Verksamma mekanismer Verksamma mekanismer i IPT-behandling: 1) Underlätta emotional bearbetning 2) Förbättra interpersonella förmågor 3) Ökat socialt stöd 4) Minskad interpersonell stress 36

37 Verksamma mekanismer 37

38 Verksamma mekanismer Ett transdiagnostisk perspektiv: De verksamma mekanismerna återfinns i alla olika IPT-behandlingar även om behandlingarna i sig är diagnosspecifika (ex IPT för depression, PTSD, bulimi, bipolär sjukdom etc). Förutom vissa få diagnosspecifika interventioner fokuserar IPT främst på den interpersonella kontext som symtomen uppstår i istället för symtomen, tankarna, och beteenden specifikt associerade med varje diagnos. Därför är det terapeutiska förhållningssättet, strukturen på behandlingen och de interpersonella fokusområdena samma i alla IPT-behandlingar oavsett vilken diagnos den är avsedd att behandla. 38

39 Lämpliga klienter för IPT-behandling Egentlig depressionsdiagnos. En eller flera episoder i anamnesen. Med eller utan medicinering. Livshändelse som har utlöst depressionen, ex separationer, flytt, byte av arbete/förlorat arbete, pensionering, barnen har flyttat hemifrån, förlust av nära anhörig, nyligen blivit förälder etc. Något relationellt har utlöst depressionen och/eller är en vidmakthållandefaktor till depressionen. Om ingen specifik livshändelse har utlöst depressionen, att patienten har ett interpersonellt mönster som påverkar måendet i en negativ riktning. Anknytningsmönster svårare med hög grad av anknytningsundvikande. 39

40 Exempel på IPT-klienter Klient 1: 66-årig kvinna. Långvarig konflikt i relationen till sambo och vuxna barn. Icke självhävdande relationsmönster. Reglerar rädsla och skuldkänslor med att bli undergiven. Symtomen förvärrades i samband med pensionering för 1 år sedan. Fokusområde: konflikt. Klient 2: 50-årig kvinna. Utmattningssyndrom utlöst av en belastande arbetssituation i kombination med ett relationsmönster av att inte kunna be andra om hjälp, ständigt visa sig självtillräcklig och kompetent, samt ha svårigheter att bromsa och sakta ned. Fokusområde: rollförändring. Avidentifierat patientmaterial hanteras konfidentiellt! 40

41 Exempel på IPT-klienter Klient 3: 58-årig kvinna. Djupt deprimerad sedan makens bortgång för tre år sedan. I samband med dödsfallet utlöstes konflikter med makens vuxna söner och fd fru. Håller undan sorgen med bitterhet och ilska gentemot andra. Låg förmåga att ta hjälp och dela inre upplevelser med andra, upplever starkt obehag i att lämna ut sig själv. Undviker människor och platser som är förknippade med maken. Fokusområde: komplicerad sorg. Klient 4: 50-årig man. Komplicerad sorgereaktion sedan moderns bortgång för 1 år sedan. Plågas av skuldkänslor över att inte ha varit god nog åt modern, samtidigt mycket ilska över att aldrig själv ha fått det han behöver. Besöker graven flera gånger i veckan. Har inga nära vänner. Är trevlig och lätt att tycka om men håller avstånd i relationer. Fokusområde: komplicerad sorg. Avidentifierat patientmaterial hanteras konfidentiellt! 41

42 Exempel på IPT-klienter Klient 5: 34-årig kvinna. Återkommande depressionsepisoder de senaste tre åren. Utlösande faktorer har varit separation och styvfaderns bortgång för 3 år sedan. Har gemensam vårdnad om 6-årig son. Nybliven sambo med ny pojkvän, mycket konflikter i denna relationen. Även långvariga konflikter i relationen till fadern, som vidmakthåller depressionen. Fokusområde: rollförändring. Klient 6: 41-årig kvinna. Befinner sig i en depressiv episod sedan uppsägning ifrån arbetet i våras. Upplever sedan många år svårigheter i relation till modern. Har telefonkontakt flera gånger dagligen, träffas så gott som varje dag. Uppvisar ett skulddrivet beteende i relationen och har svårt för att sätta gränser i rädsla för att modern ska få ett utbrott eller ta sitt liv. Även svårigheter att ta hjälp och stöd av andra, så som pojkvännen. Fokusområde: konflikt. Avidentifierat patientmaterial hanteras konfidentiellt! 42

43 Exempel på IPT-klienter Klient 7: 16-årig flicka. Har sedan mellanstadiet haft svårt att känna att hon passar in. Har bytt klass, bytt skola, och nu senast program för att få det bättre i skolan. Har haft förhoppningar att det skulle bli bättre, men dessa har lagt sig efter ett tag i varje nystart, vilket lett till nedstämdhet. I hemmet reagerar hon ofta med att bli arg även på småsaker, det blir ofta bråk med mamma, pappa och lillebror. Hon drar sig undan på sitt rum och umgås inte med familjen om hon inte måste. I skolan är hon undvikande, hon är tyst och tar så lite plats som möjligt, deltar inte i konversationer utan sitter bredvid och nickar och ler. Fokusområde: rollförändring. Avidentifierat patientmaterial hanteras konfidentiellt! 43

44 Inledningsfas Anamnes Baslinjemätning Information om IPT Symtomgenomgång Diagnos Psykoedukation Sjukroll Tidslinje Interpersonellt inventorium IPT-formulering

45 Motivation Viktigt att göra en bedömning om patientens motivation till förändring. Motivation innehåller flera aspekter: - Förmåga att se psykologiska faktorer till symtomen. - Villighet att ta en aktiv del i behandlingen. - Villighet att undersöka nya lösningar till sina problem. - Upplevd förmåga att göra något åt sina problem. Bra fråga i bedömningssamtalet: Vad tänker du att du själv behöver göra för att börja må bättre? Vad vinner patienten på att göra en förändring (moroten) och vad kostar det patienten att göra en förändring? 45

46 Baslinjemätning Självskattning före och efter behandlingen både vad gäller ångest och depressivitet (BDI-II, BAI, PHQ-9, GAD-7 etc). Ger en bild av aktuell symtombild vid terapistart och gör att vi kan utvärdera symtomförbättring i slutet av behandlingen. Viktigt att skilja ut ångestdiagnoser från egentlig depression vid kartläggningen. Detta för att avgöra vilken diagnos som är primär och utifrån detta välja behandling. I IPT görs depressionsskattning med självskattning (ex PHQ-9) vid varje tillfälle för att noga följa symtomutvecklingen under behandlingen. I ungdomsbehandling skattas måendet muntligt under veckan istället från

47 Information om IPT Terapiform som har visat god effekt vid behandling av depression. Fokus i terapin är hur måendet påverkar ens relationella förmåga och hur det som händer i ens relationer påverkar ens mående. Korttidsbehandling Lämna ut patientinformationen om IPT.

48 Symtomgenomgång Görs i början av varje behandlingssession. Jämförelse görs med resultatet från föregående vecka. Diskutera hur ofta symtomen har förekommit, hur kraftiga symtomen har varit, hur länge de har varat och hur de har förändrats under den senaste veckan. Koppla samman sinnesstämning/depressionssymtom och interpersonell händelse. 48

49 49

50 Psykoedukation Prevalens: - Var tredje kvinna och var fjärde man hamnar någon gång under livet i en depression. - Minst 5-8% av befolkningen har en pågående depression just nu. Samma prevalens bland vuxna och ungdomar. - Vid depression bland äldre är prevalensen mellan män och kvinnor utjämnad. - Ca 60% samsjuklighet med ångestsyndrom. (Kessler et al., 2003) 50

51 Psykoedukation Längd och återfallsrisk: Varar i ca ett halvår till ett år, men kan förkortas vid effektiv behandling. Efter första depressionsepisoden: - 50% har aldrig någon episod mer - 15% får kroniska besvär - 35% går det upp och ner för Återkommande depressioner triggas lättare för varje episod, men episoderna blir egentligen inte djupare. (Eaton et al., 2008) 51

52 Återkommande depressioner Grad av välmående Tid Utlösande faktor Självsvängning 52

53 Psykoedukation Interpersonell påverkan: Många tenderar att dra sig undan socialt umgänge. Irritabilitet som kommer ut i de interpersonella relationerna. Ofta mycket skuld och skamkänslor i relation till andra. Den kommunikativa förmågan försämras. Hamnar ofta i negativt tänkande om andras åsikter om en själv: andra tycker att jag är dum ful, tråkig, misslyckad Hamnar ofta i negativa uppfattningar om andra: ingen förstår mig, ingen kan hjälpa mig, ingen orkar lyssna på mina problem, alla har nog med sitt (Ravitz, 2008) 53

54 Psykoedukation Kognitiv påverkan: Selektiv uppmärksamhet tendens att fokusera på negativ information. Förändrade minnesfunktioner återkallar lättare negativa minnen samt har svårare att återge specifika minnen. Svårt att fatta beslut, planera etc. Grubblande/ältande Ett försök till problemlösning, men hindrar förmågan till aktiv problemlösning och innebär ett vidmakthållande av problemet. Ofta kopplat till passivitet. Förmågan att engagera sig i andra människor samt upplevelse av egenkontroll minskar. Det påverkar också den upplevda stressen i olika situationer och gör en mer sårbar för att återfalla i depressivitet vid livskriser. (Flint & Rifat, 2002; Williams et al., 2007) 54

55 Psykoedukation - Vid mild till måttlig depression kan stämningsläget variera under dagen samt över veckans dagar. - Vid mild till måttlig depression kan individen fortfarande fungera i vissa aktiviteter men inte i andra. 55

56 " Temporär sjukroll " Terapeuten informerar om att: Depression är ett sjukdomstillstånd. Depressionen bidrar till att man inte har samma funktionsnivå som tidigare (ex jämförelse med om man bryter benet). Om det är saker patienten inte kan göra för att den har en depression är det inte patients fel, utan på grund av sjukdomen. Patienten förväntas ta ett aktivt ansvar för sin rehabilitering genom att göra aktiva förändringar mellan sessionerna. Patienten bör prata med nära anhöriga om att den har en depression och i dagsläget inte har samma funktionsnivå som tidigare, samt ens behov av stöd och hjälp att göra saker som den mår bra av. 56

57 Sjukroll Syfte Reducera självkritik och avlasta patienten från skuld, som är ett primärt depressionssymtom. Temporärt lyfta av patienten pressen att fungera på samma nivå som tidigare. I sjukrollen behöver man (definitionsmässigt) hjälp av andra. Problemet medikaliseras och patienten ges samtidigt en temporär sjukroll, som man bör ta sig ur snabbast möjligast. Motivera till att ta en aktiv del i sin egen rehabilitering genom att göra förändringar mellan sessionerna. 57

58 Rollspel och reflektion Diagnos, psykoedukation och sjukroll

59 Utlösande faktorer till depression Kan vara sammansatt av flera olika faktorer. Viktigt att skilja mellan vad som har utlöst depressionen och vad som vidmakthåller den. Att hitta utlösande faktorer är ett gemensamt arbete med patienten. Vad tror patienten själv att det är som har utlöst den nuvarande depressionsepisoden?

60 Tidslinjen Kopplar samman påverkan mellan olika livshändelser och patientens mående. Syftar till att hitta utlösande faktorer till: 1. Den nuvarande depressionsepisoden. 2. Tidigare depressionsepisoder och lösningsförsök till dessa (vad som gjorde att patienten kom ut ur depressionen). Ge en kort introduktion genom att ge en rational för vad ni ska göra och vad det syftar till. Börja med den livshändelse som känns viktigt för patienten. Vid behov att styra mer, förkorta till de senaste åren. Sammanfatta i slutet.

61 Tidslinje

62 Tidslinje Gör din egen tidslinje

63 Filmdemonstration Att hitta utlösande faktorer till depressionen (12:30-15:00)

64 Utvärdering 1. Vad har varit mest användbart idag? 2. Vad hade jag önskat vore annorlunda? 3. Hur användbar har dagen varit?

65 Referenser Belsky, J. (1999). Patterns of attachment in modern evolutionaryperspective. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp ). New York: Guilford. Bowlby, J. (1988). A secure base. London: Routledge. Eaton, W. W., Shao, H., Nestadt, G., Lee, H. B., Bienvenu, O. J., Zandi, P. (2008). Population-based study of first onset and chronicity in major depressive disorders. Archieves of General Psychiatry, 65, Flint, A. J., Rifat, S. L. (2002). Relationship between Clinical Variables and Symptomatic Anxiety in Late-life Depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, May-Jun;10 (3): Henderson, A. S. (1984). Interpreting the evidence on social support. Social Psychiatry 19:2, Kessler R. C., Berglund P., Demler O., Jin R., Korets D., Merikangas K. R., Rush A. J., Walters E. E., Want P. S. (2003). The Epidemiology of Major Depressive Disorders: Result from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289:

66 Referenser Kiesler, D. J. (1996) Contemporary Interpersonal Theory & research. New York: John Wiley & Sons, Inc. Lakey, B., Orehek, E. (2011). Relational Regualtion Theory: A new Approach to Explain the link between Preceived Social Support and Mental Health. Psychological Review, 118 (3), Lin, N., Dean, A., Ensel, W. (1986). Social support, life events and depression. Academic press: London. Stuart, S. (2008). What is IPT? The Basic Principles and the Inevitability of Change. Journal of Contemporary Psychotherapy, 38:1 10. Stuart S., Robertson M. (2012): Interpersonal Psychotherapy: A Clinician s Guide, Second Edition. London: CRC Press. Ravitz, P., Maunder, R, Mc Bride, C. (2008). Attachment, Contemporary, Interpersonal Theoary and IPT: An Intergration of Theoretical, Clinical,, and Empirical Perspective. Journal of Contemporary Psychotherapy, 38: Williams, J. M. G., Barnhofer, T., Crane, C., Herman, D., Raes, F., Watkins, E., Dalgleish, T. (2007). Autobiographical memory specificity and emotional disorder. Psychologicla bulletin, 133(1),

67 Dag 2

68 Tidslinjen Rollspel och reflektion

69 Inledningsfas Anamnes Baslinjemätning Information om IPT Symtomgenomgång Diagnos Psykoedukation Sjukroll Tidslinje Interpersonellt inventorium IPT-formulering

70 IPT och socialt stöd IPT utgår från forskning som påvisar sambandet mellan socialt stöd och psykisk hälsa. IPT utgår från att det upplevda sociala stödet är det avgörande. Genom IPT-behandling hjälps patienten att använda sig av sitt sociala nätverk på bästa möjliga sätt som ett skydd mot motgångar och för att främja psykisk hälsa.

71 Bedömning av socialt stöd Hur tillgängliga är de människor som kan ge patienten stöd? Vilken typ av stöd utgör de? Är vissa av relationerna inadekvata eller destruktiva? Fungerar relationen enligt patientens förväntningar och behov? Hur många finns det som kan ge stöd? Ett utspritt nätverk skyddar bättre. Patientens förmåga att be om eller ta emot stöd. Kan bristande kommunikationsförmåga eller orealistiska förväntningar göra att patienten inte har tillgång till det stöd som finns? 71

72 Närhetscirkeln Syftar till att samla in information om: 1. Vilka personer som utgör (eller potentiellt kan utgöra) ett stöd för patienten. 2. Vilka relationer vidmakthåller depressionssymtomen. 3. Upptäcka interaktions- och kommunikationsmönster och hur de gestaltar sig i de nuvarande relationer. 4. Undersöka patientens försök till förändring och de känslomässiga reaktionerna till relationssvårigheter. 5. Identifiera fokusområde för behandlingen.

73 Närhetscirkeln Är ett levande dokument som används genom hela behandlingen. Under terapins gång sätts nya personer in och närheten till personer förändras. Genom att ha den framlagd vid varje session hålls det interpersonella fokuset. I slutet av behandlingen undersöks de förändringar som har skett inom närhetscirkeln under terapins gång.

74 Närhetscirkeln Fokus ligger på nuvarande relationer. Patienten skattar närheten i sina relationer. Inled med en kort rational som beskriver vad ni ska göra och varför. Patienten får själv välja vilken relation den vill börja prata om. Sammanfatta i slutet den information som har kommit fram.

75 Närhetscirkeln

76 Närhetscirkeln FREKVENS/TILLGÄNGLIGHET - Hur ofta träffas ni/är ni i kontakt? - Vad brukar ni göra tillsammans? FÖRVÄNTAN - Vad har patienten för förväntningar på personen? Vad tror patienten att personen har för förväntningar på honom/henne? Uppfylls förväntningarna? TILLFREDSTÄLLELSE - Hur tillfredställd är patienten med relationen? - Vad är positivt och negativt i relationen? Ge exempel. FÖRÄNDRING - Vill patienten förändra något i relationen? I så fall hur? Genom att förändra sig själv eller den andre? Har patienten försökt ändra på något? Vad har han/hon i så fall gjort? Hur gick det? PÅVERKAN PÅ DEPRESSIONEN - Hur har relationen påverkats av patientens depressiva besvär? Mår patienten bättre eller sämre då den är i kontakt med personen? 76

77 Namn Aktuella relationer" Tillgänglighet Ömsesidighet Förväntningar Känslomässigt stöd Praktiskt stöd Tillfredställelse med relationen Önskan om förändring Påverkan på depression

78 Närhetscirkeln Gör din egen närhetscirkel.

79 Filmdemonstration Närhetscirkeln (20:47-47:31)

80 Rollspel - Närhetscirkeln Undersök följande om varje relation i närhetscirkeln: Frekvens/Tillgänglighet Förväntan Tillfredställelse Förändring Påverkan på depressionen

81 Reflektion över rollspelet Närhetscirkeln 81

82 Val av fokusområde Fokusområden inom IPT: Rollförändring Konflikt Komplicerad sorg Interpersonella svårigheter

83 Att välja fokusområde Baseras på sambandet mellan det som har utlöst depressionen, det som håller igång depressionen och det interpersonella fungerandet. Välj ett av de fyra fokusområdena som interventionerna i mellanfasen centreras kring. Patient och terapeut måste vara överens om fokusvalet för att behandlingen ska kunna fortgå 83 83

84 Val av fokusområde: Rollförändring Depression utlöst av svårigheter att anpassa sig till förändringar i livet som innebär en ny roll för patienten. Rollförändringen upplevs som en förlust (ex förlust av resurser, socialt stöd, status). Ofta innebär rollförändringen också förändringar i de interpersonella relationerna.

85 Val av fokusområde: Rollförändring Utlösande faktorer: Förväntade eller oväntade livsomställningar: - Att gå in i vuxenlivet, att bli förälder, arbetslöshet, examen, karriär, flytt, migration. Familjestrukturen ändras genom: - Samboende, äktenskap, föräldraskap, styvföräldraskap, separation, skilsmässa, sjukdom, barnen flyttar hemifrån. Kronisk sjukdom, anpassning till smärta. 85

86 Val av fokusområde: Konflikt En konflikt uppstår när patienten och en annan betydelsefull person har icke-ömsesidiga förväntningar på relationen. Förekommer ofta samtidigt som rollförändringar. Det beror på att rollförändringar kan påverka en relation negativt eller på att konflikter kan leda till mindre lyckade rollförändringar. 86

87 Val av fokusområde: Konflikt Utlösande faktorer: Konflikter i en signifikant relation, p.g.a. besvikelse, svek, maktkamp eller annat. Icke ömsesidiga förväntningar i en relation, t.ex. uppdelning av hemarbete och yrkesarbete, omvårdnad av barn, ekonomi, gemensamma aktiviteter etc. Svårigheter att separera från ursprungsföräldrarna vilket påverkar parrelationen.

88 Val av fokusområde: Komplicerad sorg Nära anhörig till patienten har avlidit. Förlusten innebär en stor förändring i patientens liv och resulterar i en depression. Depressionen kan bero på att sorgeprocessen inte har startat, eller har stannat upp. Andra förluster behandlas som rollförändring.

89 Val av fokusområde: Interpersonella svårigheter Väljs som fokusområde när en patient presenterar en livsberättelse som är socialt karg och som därmed innebär otillräckliga och otillfredsställande interpersonella relationer. Patienter som har svårt för att ta initiativ till eller bibehåller sociala kontakter. Ingen utlösande livshändelse men där en kan se ett tydligt interpersonellt mönster som är en vidmakthållandefaktor till depressionen. 89

90 Val av fokusområde: Interpersonella svårigheter Utlösande faktorer: Långvarig depression som har lett till brister i interpersonella färdigheter och/eller socialt tillbakadragande. Akuta livshändelser brukar saknas. Eftersom IPT är en behandling baserad på livshändelser används denna kategori enbart om inget av de andra fokusområdena är lämpliga. Inga dödsfall och därför ingen sorg. Inga interpersonella konflikter, eftersom det finns få eller inga relationer. Inga livsförändringar och därför ingen rollförändring.

91 Svårigheter vid fokusval Fokusområdet utsträckt så det täcker allt. Rädsla att välja fel fokus. Terapeuten väljer fokusområde och patienten exkluderas från processen alternativt att patienten väljer men terapeuten är inte med på fokusvalet. Både patient och terapeut glömmer fokusområdet. Ett fokusområde är inkluderat i ett annat

92 IPT-Formulering Diskuteras tillsammans session 4. Behandlarens konceptualisering av den information som har samlats in i inledningsfasen. Hjälper patienten att förstå hur svårigheterna utvecklats och hur man kan få till en konstruktiv förändring. Ska innehålla summering av symtomen, utlösande faktorer till depressionen, interpersonella vidmakthållandefaktorer, val av fokus, behandlingsrational utifrån fokusvalet, målsättning samt antal behandlingstillfällen. Viktigt att förklara vad fokusområdet innebär så att det blir meningsfullt för patienten

93 Rational rollförändring - Fokus på den livsförändring som du går igenom och hur denna förändringen har påverkat dina relationer och ditt mående. - Titta på positiva sidor och mer negativa sidor av hur livet var före förändringen. - Vi kommer också att fokusera vårt arbete runt vad det finns för svårigheter och möjligheter i den nya situation som du befinner dig i. - Fokusera på vilka strategier som du behöver utveckla för att ta dig an den nya situation som du nu befinner dig i. - Fokusera på hur du kan ta hjälp av din omgivning för att få det stöd och den hjälp som du behöver när du är i den här svåra situationen

94 Rational konflikt Fokus på den konfliktfyllda relationen. Titta på vad du önskar och förväntar dig av den andre. Vi kommer titta på olika konkreta situationer och undersöka hur du kommunicerar dina behov i de situationerna, för att förstå vad det är i kommunikationen mellan er som brister. Vi kommer att öva på hur du kan kommunicera dina behov och förväntningar på ett sätt så att den andre verkligen kan förstå vad du önskar dig av hen och av er relation. Fokusera på hur du kan ta hjälp av din omgivning för att få det stöd och den hjälp som du behöver när du är i den här svåra situationen

95 Rational komplicerad sorg Din upplevelse av personen som har gått bort och er relation. Positiva erfarenheter av relationen och saker som inte fungerade så bra. Fokusera på tiden runt dödsfallet. Fokus på hur dödsfallet har påverkat dig i dina andra viktiga relationer och hur du kan få stöd och hjälp av människor runt omkring dig idag. Ta med sig foton, minnessaker etc till behandlingen. Fokusera på hur du kan ta hjälp av din omgivning för att få det stöd och den hjälp som du behöver när du är i den här svåra situationen

96 Rational interpersonella svårigheter Vilka förväntningar som du har på människor i din omgivning. Hur du kommunicerar dina behov och förväntningar till andra med exempel från konkreta relationshändelser från senaste veckan. Hur du kan bli mer socialt aktiv. Kommer också titta på det som händer mellan oss för att bättre förstå det som händer i dina andra relationer utanför terapin

97 Målsättning med behandlingen Ska vara så specifik och konkret som möjligt. Ska återspegla fokus för behandlingen och patientens interpersonella fungerande. Måste upplevas som meningsfull av patienten, koppla därför gärna till konkreta exempel som patienten har berättat. Bra att gemensamt skriva ner målen och ha de nedskrivna målen framme vid varje session. Mindre bra mål: Bättre självförtroende. Förbättrat mående. 97

98 Generell målsättning i IPT Förbättrat interpersonellt fungerande Minskade symtom 98

99 Generell målsättning: rollförändring Släppa den gamla rollen och acceptera den nya rollen Se den gamla och nya rollen mer balanserat och realistiskt Utveckla en känsla av att man klarar de krav den nya rollen medför Minska depressiva symtom 99

100 Rollförändring ett exempel Målsättning Sätta gränser i kontakten med föräldrarna. Hitta fungerande sysselsättning. Söka stöd och ta hjälp av andra. Delmål Säga nej till pengar (som innebär en upplevd psykologisk skuld gentemot föräldrarna). Ta ställning till och kommunicera vilka familjeträffar som jag vill gå på och inte vill gå på. Ta reda på information om någon specifika utbildning. Berätta för kompis om svårigheter i relationen till föräldrarna. Ringa vän när jag känner mig ledsen och har bråkat med föräldrarna. 100

101 Generell målsättning: konflikt Förbättra dysfunktionell kommunikation Realitetsanpassa förväntningar på relationen Sörja förlusten vid eventuell upplösning av relation Minska depressiva symtom 101

102 Konflikt - ett exempel Målsättning Låta maken ha en sämre dag också. Kunna ta kritik utan att starta bråk. Delmål Lämna honom ifred när han är taggig, istället för att starta konflikt. Be om ursäkt utan att direkt komma med förklaringar om varför jag gjorde på ett visst sätt. Hantera mitt bekräftelsebehov. Söka stöd även hos andra Säga att jag behöver lite extra/en kram osv. istället för att anklaga maken för att han ej ger mig vad jag behöver. Berätta för min syster och vänner om våra svårigheter och vad som blir svårt för mig.

103 Generell målsättning: komplicerad sorg Underlätta sorgeprocessen Nyorientering: återetablera intressen Nyorientering: engagemang i relationer Minska depressiva symtom 103

104 Komplicerad sorg ett exempel Målsättning Ta in sorgen över att Pappa är död. Delmål Skriva ett brev till Pappa om mina känslor inför honom och hans bortgång. Besöka och göra fint på graven. Gå igenom Pappas saker och bestämma vad jag vill behålla och vad jag vill slänga. Dela sorgen med andra. Berätta för barnen om deras farfar och visa bilder för dem på honom. Ringa väninna när jag känner sig mig ledsen. 104

105 Generell målsättning: interpersonella svårigheter Reducera social isolering Utveckla nuvarande relaroner och skapa nya relaroner FörbäUra sociala och kommunikarva färdigheter Minska depressiva symtom 105

106 Interpersonella svårigheter ett exempel Målsättning Stå upp för mig själv Ta initiativ till kontakt med andra Delmål Våga säga nej till att vara barnvakt till barnbarnen med mycket kort varsel eller då det inte passar. När jag blir tagen för given av de vuxna barnen: säga att jag känner att jag blir tagen för given istället för att jag drar mig undan. Bjuda in grannen på en fika. Undersöka möjligheten att delta på någon kursverksamhet. 106

107 Exempel: IPT-formulering Symtomgenomgång/diagnos: Depression med ångestinslag. Nedstämdhet, meningslöshetskänslor, sömnsvårigheter, värdelöshetskänslor, trötthet och energilöshet, inre oro och nervositet. Drar sig undan socialt umgänge och går inte längre ner på stan pga. skammen över att vara arbetslös. Interpersonella mönster: konfliktundvikande, svårt att be/ta emot stöd ifrån andra (är mer van vid att vara den som ger). Utlösande faktorer: Fick avslag på ansökan på nytt jobb. Val av fokus: Rollförändring.

108 Exempel: Målsättning Övergripande mål: Öka social aktivering Delmål: Bjuda hem granne på fika Delmål: Bjuda hem dottern, bröder och svägerska Delmål: Ta kontakt med en fd kollegor och föreslå lunch tillsammans Övergripande mål: Hantera konflikten med dottern Delmål: Träffa barnbarnen utanför deras hem Delmål: Prata med döttrarna om depressionen Delmål: Stanna kvar vid konflikt med dottern och prata om den egna upplevelsen. Övergripande mål: Stå upp för mig själv Delmål: Våga säga nej till barnbarnet i mataffären när hon vill ha onödiga saker. Delmål: Stanna kvar vid konflikt med dottern och prata om den egna upplevelsen.

109 Övning: IPT-formulering Diskutera era patientfall i smågrupper: 1) Beskriv vad patienten gör i sina relationer som leder till förvärrade depressionssymtom. 2) Välj fokusområde motivera varför. 3) Målformulering: sätt upp övergripande behandlingsmål och konkretisera ner i delmål.

110 Utvärdering 1. Vad har varit mest användbart idag? 2. Vad hade jag önskat vore annorlunda? 3. Hur användbar har dagen varit?