Time out. -en utvärdering av WHO:s checklista vid operation. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterkeprogrammet

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterkeprogrammet Time out -en utvärdering av WHO:s checklista vid operation Författare Mats Norman Handledare Christine Leo Swenne Examensarbete i Vårdvetenskap Examinator Inriktning mot Operationssjukvård Marianne Carlsson Avancerad nivå, 15 hp VT 2012

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: WHO:s checklista är ett hjälpmedel avsett för att reducera komplikationer i samband med kirurgiska ingrepp. Studier har visat att checklistan inte bara förbättrar patientsäkerheten utan också bidrar till bättre kommunikation och teamarbete. Syfte: Syftet denna studie var att undersöka vad operationssjuksköterskan anser om användningen av WHO:s checklista på operation och om de anser att den påverkar patientsäkerheten och teamarbetet. Metod: Deskriptiv enkätstudie med kvantitativ ansats. Genomförd vid ett sjukhus i mellansverige som en totalundersökning. Enkäten delades ut till 102 operationssjuksköterskor. Totala svarsfrekvensen blev 59,8% (n=61). Resultat: Visade på en bättre följsamhet av användandet av checklistan vid planerade ingrepp jämfört med det akuta. Sjuttiofem procent upplevde att checklistan förbättrade säkerheten för patienten och femtio procent instämde helt på att den även förbättrar teamarbetet. Checklistan ansågs av sjuttio procent inte heller fördröja arbetet på operationssalen. Oklarheter belystes i form av vem som ansvarar för genomförandet av checklistan då femtiofem procent upplevde att detta var oklart. Slutsats: Resultaten pekar mot att det finns en god följsamhet vad det gäller time out vid planerade ingrepp och att det ofta är avslutet som inte genomförs. Något som också belystes var att det inte var självklart vem som bär ansvaret för användandet av checklistan. Nyckelord: WHO, säker kirurgi, checklista, operationssjuksköterska

3 ABSTRACT Background: WHO's checklist is a tool intended to reduce complications associated with surgical procedures. Studies have shown that the checklist not only improves patient safety, but also contribute to better communication and teamwork. Aim: The purpose of this study was to examine theatre nurse consider about the use of WHO's checklist for surgery and if they think it affects patient safety and teamwork. Method: Descriptive survey study with quantitative data. Completed at a hospital in central Sweden as a census survey. The questionnaire was distributed to 102 theatre nurses. Overall response rate was 59.8% (n = 61). Result: Showed a better compliance of the use of the checklist in elective surgery compared to the acute. Seventy-five per cent felt that the checklist improved safety for the patient and fifty per cent agreed completely that it also improves teamwork. The checklist was considered by seventy percent do not delay work on the operating room. Uncertainties were highlighted in terms of who is responsible for execution of the checklist, then fifty-five percent felt that this was unclear. Conclusions: The results suggest that there is a good compliance in terms of "time out" in elective surgery and that it is often "sign out" that are not implemented. Another factor, which also was highlighted, was that it was not clear who is responsible for the use of the checklist. Keywords: WHO, safe surgery, checklist, theatre nurse

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 METOD... 6 Design... 6 Urval... 6 Datainsamlingsmetod... 7 Tillvägagångssätt... 8 Etiska överväganden... 9 Bearbetning och analys... 9 RESULTAT Anser operationssjuksköterskan att WHO:s checklista har förbättrat teamarbetet och säkerheten på operationssalen? Användandet av checklistan DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats REFERENSER Bilaga 1: Frågeformulär Bilaga 2: Följebrev Bilaga 3: Blankett för godkännande av verksamhetschef Bilaga 4: Checklistan... 33

5 INTRODUKTION Världshälsoorganisationen (WHO) lanserade 2008 en checklista för att förbättra patientsäkerheten för patienter som genomgår ett kirurgiskt ingrepp. Antalet patienter som genomgår kirurgiska ingrepp världen över beräknas till 234 miljoner per år och av dessa är det mellan 3-22 procent som drabbas av en allvarlig kirurgisk komplikation (Ahlberg, 2009). Tidigare data från studier har visat att minst hälften av dessa komplikationer går att förebygga. Genom införande av WHO:s checklista minskade antalet komplikationer från 11 procent till 7 procent (Haynes et al., 2009). Sewell et al. (2011) menar att många av dessa komplikationer inte är orsakade av teknisk utrustning utan av att teamarbetet ej fungerar på operationssalen. Det fallerar inom ledarskap, kommunikation, beslutsfattning och medvetenhet om situationen. År 2009 användes checklistan vid 73 sjukvårdsinrättningar i Sverige (Ahlberg, 2009). Medans den tekniska utvecklingen går framåt och utvecklas hamnar ofta icke tekniska aspekter i skymundan, framför allt bland doktorerna (Allard, 2011). Dålig kommunikation är den största orsaken till att allt ifrån felmedicinering till operation på fel kroppsdel inträffar (Lindgard et al., 2008). Seiden (2006) visade att flera av fallen som undersöktes då patienter blivit opererade på fel sida hade gått att förebygga genom användandet av någon form av checklista. Fel beror ofta på dålig kommunikation och att det inte finns någon säkerhetsrutin. Awad et al. (2005) menar att preoperativa genomgångar främjar informationsutbytet mellan människor och skapar ett exempel på hur kommunikationen skall ske. Det skapar också en gemensam plattform för informationsutbyte, samt att alla deltagare får samma information och på så sätt är medvetna om vad som ska göras. Sivathasan et al. (2010) skriver att både säkerhet och effektivitet måste vara i ett symbiotiskt förhållande för att uppnå patientcentrerad och högkvalitets sjukvård. Under utvecklandet av checklistan identifierade WHO några viktiga element som var nödvändiga för att genomföra säkra operationer, som resulterade i 19st punkter (Styer et al., 2011). Panesar et al. (2011) menar att checklistan är designad så att den kan 1

6 passa alla operationsavdelningar. Listan är också ett bra hjälpmedel för att minska frekvensen av att patienterna blir opererade i fel organ eller fel sida. WHO-checklistan är indelad i tre delar och består av en muntlig bekräftelse av 19 checkpunkter. Varje del är utplacerad vid så kallade naturliga pauser under arbetet för att inte störa arbetsflödet. Den första fasen benämns för förberedelse och den inträder före anestesin då patienten tas emot på operationsavdelningen. Då kontrolleras patientens identitet, anestesins utrustning och förväntade risker under operationen lyfts fram t.ex. risk för hypotermi eller stor blodförlust. Den andra delen benämns time out och det är efter anestesiinledningen men före ingreppet påbörjas. Det är under denna fas som medlemmarna i operationsteamet presenterar sig, patientens identitet, plats för incision och vilken typ av ingrepp som ska genomföras bekräftas. Operationssjuksköterskan har i uppgift att bekräfta sterilitet, korrekt uppläggning av patienten och om det uppstått något fel på utrustningen som avses användas under operationen. Under den sista delen avslut bekräftas det av operationsteamet vilken operation som utförts, förväntade postoperativa problem och eventuella möjligheter till förbättring vid kommande ingrepp belyses. Operationssjuksköterskan räknar ner den använda utrustningen som torkar, dukar och instrument samt bekräftar korrekt märkning av eventuella preparat som skall skickas för patologisk analys (Haynes et al., 2009; Socialstyrelsen, 2011b). Observationer visade att det tog i snitt mellan 1 till 4 minuter att genomföra checklistan (Lindgard et al., 2008). Checklistan ska användas som ett verktyg för att stärka säkerhetsrutinerna och förbättra samarbetet mellan medlemmarna i operationslaget (Världshälsoorganisationen, 2008). Enligt De Vires et al. (2010) uppnås en fullgod implementering först efter ungefär 6-9 månader. Patienter som opereras akut har en ökad risk för komplikationer och död. Även planerad kirurgi kräver ett komplext samspel mellan kirurg, anestesipersonal, operationssjuksköterska och undersköterska. Detta för att kunna erhålla en så effektiv och säker miljö som möjligt. Efter implementerandet av checklistan kunde författarna se en minskning i komplikationer (18,4% vs 11,7%), död (3,7% vs 1,4%) och 2

7 postoperativa sårinfektioner (11,2% vs 6,6%). De rekommenderar också att andra sjukhus ska införa någon form av checklista för att reducera både skador på patienterna men också kostnaderna för komplikationerna (Weiser et al., 2010). Efter implikationen av checklistan kunde en minskad dödlighet ses samt att dödligheten var starkt associerad med följsamheten gällande användandet av checklistan (De Vires et al., 2010; Haynes et al., 2009; Van Klei et al., 2012; Weiser et al., 2010). Kasatpibal et al. (2012) genomförde en utvärdering av checklistan i Thailand som visade att checklistan användes oftast under dagtid på planerade operationer. Men endast i 79 % av gångerna presenterade de sig för varandra i time out skedet. En betydligt högre följsamhet (95-96 %) sågs vid kontroll av namn/personnummer, incisonsplats och vilken operation som planerades. Vid avslut bekräftades i nästan alla fall (99 %) vilken operation som genomförts och i 85 % diskuterades postoperativa problem. Lindgard et al. (2008) kunde också visa på att checklistan minskade antalet misstag som uppstått på grund av missförstånd i kommunikationen.. Trots att studier visat att checklistan minskar mortaliteten och morbiditeten har implementeringen i verksamheten stött på vissa problem. Problemen som personalen påpekat har varit att de ej har tid, att den fördröjer operationsstarten och en oro/ovana att hantera checklistan (Muhammad et al., 2011). Takala et al. (2011) beskriver att det kirurgiska teamet har mycket att lära från luftfartens teamorganisation, där en stor del av säkerhetsarbetet är fokuserat på teamarbete. När misstag görs på operationssalen är det ofta orsakade av kommunikationsbrister. Sewell et al. (2011) visade att delar av personalen var negativa till checklistan innan den testades. Efter att de erhållit utbildning och testat checklistan på akuta ortopedoperationer var 68 % av deltagarna överens om att checklistan förbättrade patientsäkerheten och 77 % upplevde även att den förbättrade kommunikationen på operationssalen. Carney et al. (2010) visade att sjuksköterskor inte vill eller vågar tala om sin oro för säkerheten om de upplever brister i samarbetet med kirurgen på grund av en hierarki som fortfarande existerar på operationsavdelningarna. Om sjuksköterskorna dessutom upplever att deras åsikter 3

8 inte tas väl emot är det troligt att kommunikationen kommer att hämmas och patientsäkerheten påverkas negativt. Checklistan kan bidra till att minimera hierarkin, det vill säga alla i ett operationsteam ges möjligheten att tala fritt (Emerton, Pansear & Forrest, 2009). Enligt Takala et al. (2011) har det varit svårt att hitta motivation hos personalen och framför allt bland kirurgerna att använda checklistan på ett korrekt sätt. Efter implementeringen upplevde kirurgerna ingen skillnad i kommunikationen, dock upplevde både sköterskorna och anestesiologerna signifikant mindre kommunikationsmissar. Deras resultat visade ytterligare att checklistan är väl anpassad för att fungera i en kirurgisk verksamhet. Helmiö et al. (2011) påvisade att efter införandet av checklistan var anestesiologens medvetenhet om mediciner, hälsohistoria och allergier signifikant högre. Något som också visades vara signifikant var att patientens vikt och längd oftare dokumenterades. Det visade sig att checklistan förbättrade många av aspekterna som är associerade med safe surgery, såsom hälsohistoria, kommunikation och patient identitet. Scott och Garett (2009) studerade olika yrkeskategoriers åsikter om införandet av checklistor och hur det relaterades till ökad patientsäkerhet vid operation. Studien belyser bland annat vikten av operatörens positiva inställning till patientsäkerhetstänkande och dess inflytande på gruppen i övrigt. Detta kan i sin tur underlätta till en mer problemfri implementering av moment och hjälpmedel som ökar patientsäkerheten. En studie av Haynes et al. (2011) visade att majoriteten av personalen tyckte att checklistan förbättrade säkerheten för patienten och att den främjade kommunikationen på operationssalen. De upplevde inte att det var svårt att använda listan. Liknande resultat visade Muhammad et al. (2011) i sin studie. Det framkom att 89% av personalen ansåg att genomgången gjorde dem mer medvetna om fallen och 97% var överens om att det belyste potentiella patientproblem. Genomgångar ansågs vara ett effektivt verktyg för att förbättra kommunikationen på operationssalen. Hälften av personalgruppen upplevde dessutom att genomgångarna minskade förseningar mellan operationerna. Böhmer et al. (2011) visade i sin studie att 4

9 kirurgerna tidigare informerade om komplikationer som kan väntas och att checklistan ökade trivseln på arbetsplatsen jämfört innan. Att arbeta på operation är en av de mest komplexa arbetsplatserna inom hälso- och sjukvården. Dålig kommunikation omkring och i operationsteamet kan leda till stora konsekvenser för patienten (Nilsson, Lindeberget, Gupta & Vegefors, 2010). Makary et al. (2005) beskriver att teamarbetet är en viktig del i säkerheten samt att frånvaro av kommunikation inom teamen i sin tur leder till att patientsäkerheten blir lidande. Likt andra verksamheter kan även människor i vården begå fel och misstag. Därför måste vården utveckla system och rutiner för att mänskliga misstag inte ska leda till att patienter utsätts för skador eller död (Socialstyrelsen, 2011a). Enligt andra paragrafen i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården bedrivas på ett sådant sätt att kraven på god vård, såsom god kvalitet, god hygienisk standard och att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Om checklistan används på rätt sätt försäkrar den att kritiska moment belyses och att operationsteamet är adekvat förberett inför operationen. Under genomgången av checklistan får varje medlem i operationsteamet en chans att lyssna på den information som de andra yrkeskategorierna har att delge. Vid detta informationsutbyte har alla ett ansvar att kommunicera och berätta om de ser några hinder eller riskmoment med operationen (Mahaffey, 2010). Problemformulering Checklistan är anpassad för att passa alla verksamheter och forskning tyder på att den förbättrar kommunikation och säkerhet. Anser operationssjuksköterskorna att detta stämmer? Används checklistan på ett korrekt sätt ute i verksamheten och vem ansvarar för att den används på ett korrekt sätt? Författaren till denna studie uppfattade själv en något ojämn och varierande kvalitet av användning av checklistan i den kliniska verksamheten. Checklistan är inte heller utvärderade i någon större utsträckning vid sjukhuset. 5

10 Syfte Syftet med studien är att undersöka vad operationssjuksköterskor anser om användningen av WHO:s checklista på operation och om de anser att den påverkar patientsäkerheten och teamarbetet. Frågeställningar Anser operationssjuksköterskan att WHO:s checklista har förbättrat teamarbetet på operationssalen? Anser operationssjuksköterskan att införandet av WHO:s checklista bidragit till ökad patientsäkerhet? Med vilken frekvens används WHO:s checklista? Vem initierar användandet av checklistan på operation? METOD Design Studien genomfördes som en deskriptiv enkätstudie med kvantitativ design. Urval Urvalsmetoden var av totalundersökningskaraktär, med det menas att alla yrkesverksamma operationssjuksköterskor vid ett universitetssjukhus i mellansverige gavs möjligheten att svara på enkäten. Totalt inkluderades åtta verksamhetsområden med deras operationsenheter. Dessa enheter bedriver kirurgisk verksamhet inom områdena Allmänkirurgi/Urologi, Ortopedi/hand, Dagkirurgi, Neurokirurgi, Plastikkirurgi/ÖNH, Barnkirurgi, Thoraxkirurgi och Gynekologi. Datainsamlingen pågick mellan vecka

11 Undersökningsgruppen bestod av 102 operationssjuksköterskor baserat på uppgifter från respektive enhets avdelningschef. Den totala svarsfrekvensen på enkäten var 59,8% (n=61) och det externa bortfallet beräknades till 40,2% (n=41). Ett internt bortfall kunde endast ses på frågan om ålder och fråga 9 där det saknades 4 respektive 3 korrekta eller utelämnade svar (bilaga 1). Datainsamlingsmetod Enkätens frågor utformades med inspiration av Johansson och Nilsson (2011), Nilsson et al. (2009) samt Ejlertsson (2005) och utgick från WHO:s checklista, se bilaga 4. Enligt Ejlertsson (2005) samt Polit och Beck (2008) kan en enkätundersökning vara att föredra som datainsamlingsmetod för att nå ut och undersöka en större grupp. Enkäten bestod till en början av totalt 16 kryssfrågor och testades i en pilotstudie på 10 personer för att validera frågorna. Deltagarna i pilotstudien bestod av fem operationssjuksköterskestudenter och fem operationssjuksköterskor från en av de större operationsavdelningarna. Efter den genomförda pilotstudien ströks en av frågorna som gällde förberedelse, detta efter att majoriteten av respondenterna upplevde den som förvirrade när de svarade på enkäten. Deltagarna i pilotstudien upplevde att operationssjuksköterskan sällan är närvarande då patienten tas emot av narkospersonalen och förberedelse steg genomförs. Det totala antalet frågor efter pilotstudien blev 15 (bilaga 1). Ejlertsson (2005) menar att för att få reda på om de svarande tolkar frågor och svar på samma sätt som enkätskaparen måste en pilotstudie genomföras. De inledande frågorna i enkäten var för att samla in demografisk data (Fråga 1-6). För dessa samt fråga 9-10 är svarsalternativen av nominalskala. De resterande frågorna får respondenten flera olika alternativ att svara på Instämmer helt till instämmer inte alls (Fråga 11-15) och Alltid till Har inga planerade/akuta operationer (Fråga 7-8). 7

12 Dessa svarsalternativ är av ordinalskalnivå och består av fyra respektive fem skalsteg, se bilaga 1. Enligt Ejlertsson (2005) möjliggör data av ordinal typ en rangordning av alternativen. Det går dock inte att bedöma hur stor skillnad det är mellan de olika svarsalternativen. Tillvägagångssätt De aktuella verksamhetscheferna tillfrågades om tillstånd för genomförandet av studien och efter detta vidtalades avdelningscheferna (se bilaga 3). Även chefsläkaren vid detta sjukhus var positiv till en utvärdering av den här typen. Avdelningarna informerades sedan av författaren till denna studie om enkäten vid ett samlingstillfälle som t.ex. arbetsplatsmöte eller sjuksköterskemöte. Vid detta tillfälle delades även enkäterna ut till de närvarande. De resterande enkäterna delade avdelningschefen ut till personal som ej var närvarande mötet. Respondenterna fick vid alla verksamheter cirka två veckor på sig att fylla i enkäten. Ejlertsson (2003) beskriver två dimensioner att hantera bortfall. Den första är att anstränga sig för att minimera eventuellt bortfall och den andra är att vid ett eventuellt bortfall göra effekterna av detta så lindriga som möjligt. Tillvägagångssätt som beskrivs för att minimera konsekvenserna är att arrangera påminnelser och att enkäten som ska besvaras är begriplig. En påminnelse genomfördes av avdelningscheferna. En del avdelningschefer skickade e-post till personalen medan andra påminde personalen muntligt. På en del operationsavdelningar fick personalen personsspecifika påminnelser och på andra operationsavdelningar var det inte personspecifika påminnelser. Avdelningscheferna ansvarade även för att samla in enkäterna. 8

13 Etiska överväganden Godkännande inhämtades från verksamhetschefer för de operationsavdelningar där undersökningen genomfördes (se bilaga 3). Enkäterna fylldes i anonymt och varje respondent fick ett skriftligt informationsbrev som beskrev syftet med undersökningen och betydelsen för verksamheten (se bilaga 2). Personuppgifter såsom namn eller personnummer samlades ej in. Enkäterna kan därför ej på något sätt knytas till enskilda individer. Materialet behöver därför inte hanteras i enlighet med personuppgiftslagen (SFS, 1998:204). Bearbetning och analys Insamlad data från enkäten matades in och bearbetades i SPSS version 20. Svarsalternativen som var av nominal datanivå (Fråga 1-6, 9-10) ersattes enligt följande med, Ja = 1, Nej = 2 Vet ej = 3 eller Kirurgen = 1, Narkosläkaren = 2, Narkossjuksköterskan = 3, Operationssjuksköterskan = 4 och Undersköterskan = 5. Av svarsalternativen som var av ordinal data nivå (Fråga 7-8, 11-15) ersattes dessa enligt följande inför bearbetning, Alltid/Instämmer helt = 1, Ofta/Instämmer delvis = 2, Sällan/Tveksam = 3, Aldrig/Instämmer inte alls = 4 och Har inga akuta/planerade operationer = 5. Frågorna 9-10 och valdes att korstabuleras i SPSS för att besvara syftet med vilken frekvens som checklistan används och vem som initierar användandet av den. Genom att korstabulera frågorna tydliggörs hur variablerna samverkar med varandra. Resultaten kommer därför inte att visa kausala samband eller statistiskt signifikanta skillnader. Dahmström (2011) beskriver att jämförelsen av den insamlade datan är mer för att säga något om skillnader eller likheter. Frågeställningarna besvarades enligt följande: Anser operationssjuksköterskan att WHO:s checklista har förbättrat teamarbetet på operationssalen? Besvarades av fråga 11 som redovisas med beskrivande statistik. 9

14 Anser operationssjuksköterskan att införandet av WHO:s checklista bidragit till ökad patientsäkerhet? Besvarades av fråga och redovisas med beskrivande statistik samt en korstabulering av fråga Med vilken frekvens används WHO:s checklista? Besvarades av fråga 7-8 och redovisas med beskrivande statistik. Vem initierar användandet av checklistan på operation? Besvarades av fråga 9-10 som korstabulerades och redovisades med beskrivande statistik. RESULTAT Medelåldern bland respondenterna visade sig vara 46,7 år (SD=9,5). Femtionio procent av dem avslutade sin specialistutbildning för över 14 år sedan. De resterande grupperna var år, 5-9 år och 0-4 år sedan avslutad utbildning (tabell 1). Tabell 1: För hur längesen avslutade du din specialistutbildning i operationssjukvård? För hur längesen avslutade du din specialistutbildning i operationssjukvård? (n=61) Erfarenhet Antal (61) (%) 0-4 år 9 (14,8) 5-9 år 10 (16,4) år 6 (9,8) 14> år 36 (59,0) Av operationssjuksköterskorna som besvarat enkäten är det 65,6% som tagit del av instruktionerna till checklistan och 60,7% har fått utbildning vad det gäller användandet. 52,5% av dem vet vart det går att läsa mer om checklistan och 47,5% vart det finns instruktioner. Fyrtionio procent av operationssjuksköterskorna är vana 10

15 att använda en ej modifierad checklista medans trettiosex procent uppger att de använder en modifierad checklista. Anser operationssjuksköterskan att WHO:s checklista har förbättrat teamarbetet och säkerheten på operationssalen? Vad det gäller förbättrandet av teamarbetet instämmer 50,8% att det helt förbättrar teamarbetet och 11,5% upplever att det inte stämmer med en förbättring. När det kommer till säkerhet för patienten upplever 75,4% att checklistan bidrar till en ökad säkerhet och 23% tycker att det stämmer delvis. Checklistan upplevs inte heller fördröja arbetet på operation då 70,5% är överens om att detta (Figur 1). Upplevelser av WHO:s checklista 80,0 70,0 60,0 75,4 50,8 70,5 Upplever du att WHO:s checklista ökar säkerheten för patienten? 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Instämmer helt 23,0 37,7 8,2 Instämmer delvis 1,6 11,5 Stämmer inte alls 21,3 Tveksamt Upplever du att WHO:s checklista förbättrar teamarbetet på operationssalen? Upplever du att WHO:s checklista fördröjer arbetet på operationssalen? Figur 1: Upplevelser av WHO:s checklista Av respondenterna var det 4,9% som upplever att det alltid genomförs korrekt time out och avslut. Denna siffra (4,9%) återfinns även bland dem som upplever att det ofta genomför både en korrekt time out och ett avslut. De största grupperna återfinns bland dem som svarat att det ofta genomförs en time out men sällan avslut 11

16 (24,6%). Samt bland dem som upplever att de sällan genomförs en time out och sällan ett avslut (19,7%) (tabell 2). Tabell 2: En jämförelse mellan Hur ofta upplever du att en korrekt time out utförs? vs Hur ofta upplever du att ett korrekt avslut utförs? Hur ofta upplever du att ett korrekt "avslut" utförs? (Genomförd operation, nedräkning av dukar/instrumen och förbättring kommande ingrepp) n=61 Alltid Ofta a Sällan b Aldrig Hur ofta upplever du att en korrekt "time out" utförs? (Efter anestesiinledning men före hudincision) n=61 Alltid Antal (7) (%) Antal (13) (%) Antal (32) (%) Antal (9) (%) Antal (19) (%) 3 (4,9) 10 (16,4) 5 (8,2) 1 (1,6) Ofta a Antal (24) (%) 1 (1,6) 3 (4,9) 15 (24,6) 5 (8,2) Sällan b Antal (16) (%) 3 (4,9) 0 (0) 12 (19,7) 1 (1,6) Aldrig Antal (2) (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3,3) a varannan operation b var fjärde operation Av de svarande upplever 70,4% att det alltid (31,1%) eller ofta (39,3%) utförs en time out i samband med ett kirurgiskt ingrepp. När det kommer till avslut så upplever 32,8% att de alltid (11,5%) eller ofta (21,3%) genomförs efter avslutad operation. 52,5% upplever dock att avsluten sällan genomförs (tabell 2). 12

17 Användandet av checklistan Nittiotvå procent av operationssjuksköterskorna upplever att checklistan används alltid eller ofta vid planerade ingrepp. Detta kan jämföras mot de akuta operationerna där alltid eller ofta står för femtiotre procent. Bland de akuta ingreppen står sällan och aldrig för 32,8%. Samma kategorier inom de planerade ingreppen står för 8,2% (Figur 2). Hur ofta tycker du att WHO:s checklista används vid kirurgiska ingrepp? 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 18,0 37,7 34,4 54,1 27,9 8,2 4,9 14,8 Akuta ingrepp Planerade ingrepp Figur 2: Hur ofta tycker du att WHO:s checklista används vid kirurgiska ingrepp? På frågan om det är tydligt vem som ska ansvara för checklistan upplevde 55,2% att det inte var tydligt. Oavsett om det är tydligt eller ej vem som ska ansvara för användandet av checklistan upplever operationssjuksköterskorna att kirurgen oftast tar på sig ansvaret (20,7% vs 27,6% vs 3,4%). Operationssjuksköterskan och Narkosläkaren ansvarar i 8,6% respektive 5,1% för starten av checklistan (tabell 3). Totalt sett är det kirurgen och narkossjuksköterskan som i störst utsträckning upplevs ansvara för användandet av checklistan (51,7% vs 34,5%) (tabell 3). 13

18 Tabell 3: En jämförelse av Vem ansvarar oftast för starten av checklistan före ett kirurgiskt ingrepp på din avdelning? vs Är det tydligt på din avdelning vem som ansvarar för att WHO:s checklista genomförs? Är det tydligt på din avdelning vem som ansvarar för att WHO:s checklista genomförs? n=58 Ja Antal (24) (%) Nej Antal (32) (%) Vet inte Antal (2) (%) Vem ansvarar oftast för starten av checklistan före ett kirurgiskt ingrepp på din avdelning? n=58 Kirurgen Antal (30) (%) 12 (20,7) 16 (27,6) 2 (3,4) Narkosläkaren Antal (3) (%) 2 (3,4) 1 (1,7) 0 (0) Narkossjuksköterskan Antal (20) (%) 7 (12,1) 13 (22,4) 0 (0) Operationssjuksköterskan Antal (5) (%) 3 (5,2) 2 (3,4) 0 (0) 14

19 DISKUSSION Resultatet från denna studie baserades på sextioen enkäter och dessa visade på en högre skattad följsamhet angående användandet av checklistan vid planerade ingrepp jämfört med de akuta. Sjuttiofem procent upplevde att checklistan förbättrade säkerheten för patienten och femtio procent instämde helt på att den även förbättrar teamarbetet. Checklistan ansågs av sjuttio procent inte heller fördröja arbetet på operationssalen. Oklarheter belystes i form av vem som ansvarar för genomförandet av checklistan då femtiofem procent upplevde att detta var oklart. Resultatdiskussion Hälften av respondenterna instämmer helt om att checklistan förbättrar teamarbetet och de upplever inte heller att den fördröjer arbetet på operationssalen. Detta är något som går att jämföra med Takala et al. (2011) som beskriver att bristande kommunikation är en av de ledande faktorerna som orsakar kirurgiska komplikationer. Checklistan förbättrade även utbytet av medicinsk information i teamet och minskade misstag på grund av bristande kommunikation. Ytterligare studier visar också på förbättrad kommunikation inom operationsteamet när checklistan används (Böhmer et al., 2011; Emerton et al., 2009; Haynes et al., 2011; Lingard et al., 2008; Nilsson et al., 2009; Sewell et al., 2011). Majoriteten av respondenterna i den här studien upplever att checklistan ökade patientsäkerheten och att den bidrar till säkrare vård. Detta överensstämmer med de mål som WHO satt för användandet av checklistan (Världshälsoorganisationen, 2008). Även andra studier har visat på liknande resultat vad gäller ökad säkerhet (Emerton et al., 2009; Haynes et al., 2011; Lee, 2010; Lingard et al., 2008; Nilsson et al., 2009; Sewell et al. 2011). Av operationssjuksköterskorna i den här studien uppger 60,7% att de fått utbildning i användandet av checklistan. Trots detta hjälpmedel kan misstag göras, något som Lee (2010) beskriver. Ett exempel var då en patient blev opererad på fel kroppsdel trots att 15

20 checklistan användes, misstaget upptäcktes inte förrän vid slutet av operationen och korrigerades då. Haynes et al. (2009) menar att det krävs övning i teamarbetet och användandet av checklistan så att det skapas en rutin. Böhmer et al. (2011) beskriver att full acceptans av nya arbetsmetoder tar flera år oavsett deras signifikans. Faktorer som påverkar implementeringen kan också vara hur många medicinska specialiteter som är inblandade. Därför är det viktigt som Rycroft-Malone et al. (2002) beskriver att för en fullgod implementering av ny evidens i det praktiska arbetet krävs en vårdmiljö som är förändringsbenägen. Det beskrivs även att ett tydligt och effektivt ledarskap leder till att utveckla organisationen att bli effektiv och underlättar även möjligheten att omsätta vetenskapligteori till den kliniska verksamheten. Författaren till denna studie anser att det kan vara av värde att repetera rutinerna angående användandet av checklistan i sitt team på samma sätt som t.ex. HLR. Se till att alla yrkeskategorier fått utbildning i användandet och att det ska finnas tydliga rutiner för hur checklistan skall utföras. Mahaffey (2010) beskriver att för en lyckad implementering av checklistan behövs träning, läromaterial, stöd av chefer och organisationen. Det är även viktigt att klargöra vilken yrkeskategori som ska hålla i genomgången av checklistan och kanske modifiera checklistan för att passa just den verksamhet som är aktuell. Sewell et al. (2011) belyser att utbildning om bakgrunden till checklistan och vikten av att den används leder till ett ökat användande. Genomförd studie visar på att checklistan används oftare i samband med planerade ingrepp jämfört med akuta ingrepp. Liknande resultat ses i studien av Takala et al. (2011) då checklistan användes ofta dagtid vid planerande ingrepp. Att checklistan inte anpassats vid de olika operationsavdelningarna kan vara en anledning till den lägre graden av användning vid de akuta ingreppen jämfört med de planerade. Detta eftersom det inte känns aktuellt med alla punkter och det till och med kan upplevas som att det saknas någon punkt på listan. Om det är sällan som listan används utvecklas heller ingen vana i handhavandet. Detta är något som Muhammad et al. (2011) bekräftar då personalen upplevde att problem med användandet är tidsbrist och ovana som fördröjer arbetet. Emerton et al. (2009) beskriver att akuta 16

21 operationer inte är en anledning till att välja bort användandet av checklistan då den är anpassad för att kunna användas och modifieras för att passa all typ av verksamhet. Enligt författaren av denna studie kan det vara extra viktigt att faktiskt använda checklistan vid akuta ingrepp detta eftersom informationsutbytet främjas och denna typ av ingrepp sällan är standardiserade på samma sätt som de planerade. I manualen för checklistan uppmanas användaren att modifiera checklistan för att passa in i den lokala verksamheten och arbetsflödet (Världshälsoorganisationen, 2008). Styer et al. (2011) beskriver att en viktig faktor vid implementerandet av checklistan var att personalen skulle erhålla information och att förändringen gjordes under några veckors tid. Enligt manualen för checklistan ska en specifik person göras ansvarig för att kryssa och gå igenom rutorna på listan. Den checklisteansvarige kan vara av vilken profession som helst som deltar i operationen men det är viktigt att det är en person som är med på salen under hela operationen (LÖF, 2009). Gällande vem som är ansvarig för användandet upplever det flesta att ansvaret åligger kirurgen eller narkossjuksköterskan. Majoriteten i den här studien upplever dock att det är otydligt vem det är som ska ansvara för genomförandet av checklistan. Endast 4,9% upplever att det alltid utförs time out och avslut. Vidare ses även att det oftare utförs time out än avslut. Van Klei et al. (2012) visade i sin studie att följsamheten av WHO-checklistan ökade över tid och att det som oftast utfördes var time out momentet i 59.2% av observationerna och avslut genomfördes endast i 44,6% av gångerna. Enligt manualen för checklistan ska den som är ansvarig för användandet också kunna bekräfta att varje steg är korrekt utfört. Det beskrivs också att den ansvarige kan och bör hindra operationsteamet från att fortsätta till nästa steg om det är så att de ej behandlats tillfredsställande. Detta är något som kan uppfattas som irriterande, störande och lätt skapa konflikter men det är viktigt att respektera den som är 17

22 checklisteansvarig (LÖF, 2009). Att stanna upp vid missade punkter kan vara ett sätt att lära sig vad som ingår vid en korrekt time out för att ingen viktigt punkt ska glöms bort. Ett moment som operationssjuksköterskorna i pilotstudien uppfattade som förvirrande var förberedelse steget. Enligt Världshälsoorganisationen (2008) är det ett moment som kan utföras med endast anestesisjuksköterska och/eller anestesiolog, men om möjligt borde operationssjuksköterskan och kirurgen delta. Eftersom det inte finns klara rutiner omkring användandet av WHO:s checklista upplever författaren till denna studie att det finns oklarheter om operationssjuksköterskan ska delta under förberedelse steget eller inte. På alla avdelningar är operationssjuksköterskan inblandad i förberedelserna av patienten men inte på ett strukturerat standardiserat sätt. Att använda checklistan och få en struktur på förberedelserna kan hjälpa personalen att inte missa några viktiga steg i förberedelserna samt att få alla att arbeta på samma sätt. Detta kan även underlätta teamarbetet då alla vet vilken roll de har under varje moment. Det finns också utrymme att diskutera olika moment som är viktiga under förberedelse steget t.ex. hur intuberingen ska ske, om det behöver vara fritt i munnen för att ingreppet kräver detta och hur alla apparater ska placeras inne på operationssalen. Detta beskrivs av Gilmour (2005) som menar att den intraoperativa fasen är viktig för att identifiera risker och att diskutera strategier för att undvika skador på patienten. Ett exempel på risker som tas upp är identifiering av patienten ej utförs på ett korrekt vis. Detta är ett bra exempel på varför operationssjuksköterskorna ska delta vid förberedelse delen, för att kunna göra en korrekt identitetskontroll. Mahaffey (2010) beskriver även vad ett felaktigt användande av checklistan kan vara att den oftare används vid förberedelse och time out men mer sällan avslut. Ett annat exempel är att listan stressas igenom och att kirurgen/anestesiologen ger intrycket att det fördröjer arbetet. Andra problem som kan ses är att det inte blir några raka svar från andra yrkeskategorier än den som håller i genomgången och att de saknas viktiga personer vid genomgången som t.ex. kirurgen. Det är också fel att gå 18

23 igenom checklistan innan operationssjuksköterskan fullgjort sina förberedelser. Hulbert och Garrett (2009) menar att kirurger kan uppleva att en genomgång av checklistan skulle försena operationen. Det framkom dock att checklistan bidrog till att tid sparades in i slutändan eftersom operationsteamet arbetade effektivare. Som exempel behövde personalen inte springa från salen för att hämta in ny utrustning lika ofta som tidigare och det visade sig också att operationerna flöt på bättre utan störningsmoment. Respondenterna i denna studie upplever inte att checklistan fördröjer arbetet på operation och att den är viktig för båda säkerhet och teamarbetet. Metoddiskussion Den insamlande data till denna studie baseras på operationssjuksköterskors upplevelser av WHO checklistan. Som datainsamling till studien valdes en enkät då det var tänkt som en totalundersökning av just denna yrkesgrupp vid detta sjukhus. Enligt Ejlertsson (2005) samt Polit och Beck (2008) kan en enkätundersökning vara att föredra som datainsamlingsmetod för att nå ut och undersöka en större grupp. Anledningen till att enkäten delades ut i pappersform istället för att genomföras elektroniskt var att vid genomförandet av pilotstudien uppfattades det som mindre ansträngande att besvara. Att logga in på datorn och mailen för att enbart svara på några frågor ansågs som ett större projekt, det ansågs därför att en elektronisk enkät skulle leda till ett större bortfall. Inga jämförande analyser genomfördes eftersom det lätt blir vinklat så att vissa avdelningar är bra på att använda checklistan och sedan hängs de avdelningar som är sämre på att använda checklistan ut. En orsak till det externa bortfallets storlek kan vara att respondenterna upplevde en tidsbrist och stress i den kliniska verksamheten. På några av avdelningarna har det genomförts stora förändringar i organisationen under perioden för datainsamling och avdelningscheferna har spelat en stor roll vad gäller engagemang i datainsamlingen kan detta spegla sig i svarsfrekvensen. Flertalet av avdelningscheferna uppger dock 19

24 att enkäten skapat en diskussion om checklistan och användandet, vilket i sin tur kan lett till att resultatet påverkats. Det interna bortfallet anses vara acceptabelt och kanske hade varit möjligt att förebygga genom tydligare information till respondenterna angående dessa frågor. Detta eftersom bortfallet endast existerade på frågan om ålder och fråga nio. Åldern utelämnades eller angavs som t.ex. 60+ och på fråga nio bestod det interna bortfallet i att respondenten kryssat i flera alternativ. Frågan om förberedelse som ströks förvirrade respondenterna som deltog i pilotstudien. Detta kan tyda på att det finns en viss förvirring omkring begreppen förberedelse och time out. Om frågan funnits kvar kunde detta lett till ett ökat internt bortfall. Reliabilitet och Validitet Polit och Beck (2008) förklarar reliabilitet genom att respondentens svar ska vara relevanta till frågorna. Resultatet från denna studie stämmer överens med utfallet från den genomförda pilotstudien vilket talar för en god reproducerbarhet och enligt Polit och Beck (2008) är detta något som styrker studiens reliabilitet. Reliabiliteten stärks ytterligare av att enkäten till studien utformades med hjälp av vetenskaplig metodlitteratur och med inspiration från tidigare enkäter inom samma område. Användandet av en enkät minimerar intervjuareffekten, som är den effekt som intervjuaren har på respondenten och leder till att bias från forskaren undviks (Ejlertsson, 2005; Polit & Beck 2008). Svarsfrekvensen på enkäten var 60%, enligt Trost (2007) ska en enkätstudie uppnå en svarsfrekvens på 50 75% för att erhålla god validitet. Enkätens validitet ökar även då en pilotstudie genomförts då de bekräftar att den mäter det som den är avsedd att mäta. Att det interna bortfallet blev så pass litet och att endast en fråga ströks efter pilotstudien anser författaren styrka enkätens giltighet ytterligare. 20

25 Överförbarhet Trots ett stort externt bortfall bedöms en viss överförbarhet av resultatet vara möjlig till andra operationsavdelningar i Sverige med likande rutiner och som erhållit samma utbildning. Däremot kan resultaten inte appliceras på vad operationssjuksköterskor i Sverige tycker och anser om checklistan. Framtida studier behövs för att utvärdera hur alla yrkeskategorier på operationsavdelningarna upplever checklistan. Praktisk betydelse Resultatet från denna studie tyder på att det finns brister i rutiner vad det gäller vem som ansvarar för checklistan och detta kan i sin tur leda till att den inte används av den anledningen. Detta trots att personalen anser att listan förbättrar patientsäkerheten på operationssalen. Resultatet indikerar också att checklistan används ofullständigt och ytterligare utbildning krävs alternativt anpassning av checklistan. Detta kan i sin tur leda till en bättre följsamhet. Författaren av denna studie anser att rutiner i användandet av checklistan bör ses över. Slutsats Resultaten pekar mot att det finns en god följsamhet vad det gäller time out vid planerade ingrepp och att det ofta är avslutet som inte genomförs. Något som också belystes var att det inte var självklart vem som bär ansvaret för användandet av checklistan. 21

26 REFERENSER Ahlberg J. (2009). Rädda liv och minimera skador ta en timeout!. Svensk Kirurgi, 67(6), Allard, J., Bleakley, A., Hobbs, A., & Coombes, L. (2011). Pre-surgery briefings and safety climate in the operating theatre. BMJ Quality & Safety, 20(8), doi: /bmjqs Awad, S. S., Fagan, S. P., Bellows, C., Albo, D., Green-Rashad, B., La Garza, De, M., & Berger, D. H. (2005). Bridging the communication gap in the operating room with medical team training. The American Journal of Surgery, 190(5), doi: /j.amjsurg Böhmer, A. B., Wappler, F., Tinschmann, T., Kindermann, P., Rixen, D., Bellendir, M, Gerbershagen, M. U. (2011). The implementation of a perioperative checklist increases patients' perioperative safety and staff satisfaction. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Patients' perioperative safety and staff satisfaction. doi: /j x Carney, B. T., West, P., Neily, J., Mills, P. D., & Bagian, J. P. (2010). Differences in Nurse and Surgeon Perceptions of Teamwork: Implications for Use of a Briefing Checklist in the OR. AORN, 91(6), doi: /j.aorn Dahmström, K. (2011). Från datainsamling till rapport att göra en statistisk undersökning. Lund: Studentlitteratur. 22

27 de Vries, E. N., Prins, H. A., Crolla, R. M. P. H., Outer, den, A. J., van Andel, G., van Helden, S. H, Boermeester, M. A. (2010). Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. The new england journal of medicine, 363(20), doi: /nejmsa Emerton, M., Pansear, S.S. & Forrest, K. (2009). Safer surgery: how a checklist can make orthopaedic surgery safer. Orthopaedics and Trauma, 23(5), Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson, G. (2005). Enkäten i praktiken. Lund: Studentlitteratur. Gilmour, D. (2005). Perioperative care. In R. Pudner (Ed.), Nursing the Surgical Patient (2nd ed.,). London: Elsevier Science. Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A-H. S., Dellinger, P.E, Gawande, A.A. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. The New England Journal of Medicine, 36 (5), Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A. H. S., Dellinger, E. P, Gawande, A. A. (2011). Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Quality & Safety, 20(1), doi: /bmjqs

28 Helmiö, P., Blomgren, K., Takala, A., Pauniaho, S.-L., Takala, R. S. K., & Ikonen, T. S. (2011). Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology. Clinical otolaryngology : official journal of ENT-UK ; official journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery, 36(3), doi: /j x HSL (1982:763). Hälso och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 3 janurai, 2012, från Hulbert, SN. & Garrett, J. (2009). Improving operating room safety. Patient Safety Surg. 3(25). Hämtad 20 februari, 2012, från Johansson, P., & Nilsson, M. (2011). Operationssjuksköterskans erfarenhet av WHO:s checklista. Hämtad 3 janurai, 2012, från Kasatpibal, N., Senaratana, W., Chitreecheur, J., Chotirosniramit, N., Pakvipas, P., & Junthasopeepun, P. (2012). Implementation of the world health organization surgical safety checklist at a university hospital in Thailand. Surgical infections, 13(1), doi: /sur Lee, S-L. (2010). The extended surgical Time-Out: does it improve quality and prevent wrong-site surgery? The Permanente Journal, 14(1),

29 Lingard, L., Regehr, G., Orser, B., Reznick, R., Baker, G. R., Doran, D., Espin, S., et al. (2008b). Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Archives of surgery, 143(1), 12 7; discussion 18. doi: /archsurg LÖF. (2009). Bruksanvisning säkerhet vid operationer checklista. Hämtad 3 janurai, 2012, från Mahaffey, P. J. (2010). Checklist culture. Seductions of the WHO safe surgery checklist. BMJ (Clinical research ed.), 340, c915. Makary, A.M., Sexton, J. B., Freischlag, J. A., Holzmueller, C. G., Millman, A. E., Rowen,L., & Pronovost, P. J. (2005). Operating Room Teamwork among Physicians and Nurses: Teamwork in the Eye of the Beholder. American College of Surgeons, 202, (5) Muhammad, A. (2011). Preoperative Surgical Briefings Do Not Delay Operating Room Start Times and Are Popular With Surgical Team Members. J Patient Safety, 7(3), 1 5. Nilsson, L., Lindberget, O., Gupta, A., & Vegfors, M. (2010). Implementing a preoperative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personel attitudes. The Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation. 54, Panesar, S. S., Noble, D. J., Mirza, S. B., Patel, B., Mann, B., Emerton, M, Bhandari, M. (2011). Can the surgical checklist reduce the risk of wrong site surgery in orthopaedics?--can the checklist help? Supporting evidence from analysis 25

30 of a national patient incident reporting system. Journal of orthopaedic surgery and research, 6, 18. doi: / x-6-18 Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Essentials of nursing research. Methods, appraisal, and utilization. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott. Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K., Titchen, A. & Estabrooks, C. (2002). Ingredients for change: revisiting a conceptual framework. Quality and Safety in Health Care, 11, Scott, N.H. & Garett, J. (2009). Improving operating room safety. Patient safety in Surgery, 3(25) 1-6. Seiden, S. (2006). Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Adverse Events: Are They Preventable?. Seiden and Barach Archives of Surgery, 141 (9): 931. Sewell, M., Adebibe, M., Jayakumar, P., Jowett, C., Kong, K., Vemulapalli, K., & Levack, B. (2011). Use of the WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients. International Orthopaedics, 35, SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 3 janurai, 2012, från Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag _sfs / 26

31 Sivathasan, N., Rakowski, K. R. M., Robertson, B. F. M., & Vijayarajan, L. (2010). The World Health Organization's Surgical Safety Checklist : should evidence-based initiatives be enforced in hospital policy? JRSM short reports, 1(5), 40. doi: /shorts Socialstyrelsen. (2011a). Patientsäkerhet. Hämtad 3 janurai, 2012, från Socialstyrelsen. (2011b). Checklista för säkrare operationer. Hämtad 3 janurai, 2012, från Styer, K. A., Ashley, S. W., Schmidt, I., Zive, E. M., & Eappen, S. (2011). Implementing the World Health Organization Surgical Safety Checklist: A Model for Future Perioperative Initiatives. AORN, 94(6), AORN, Inc. doi: /j.aorn Takala, R. S. K., Pauniaho, S.-L., Kotkansalo, A., Helmiö, P., Blomgren, K., Helminen, M, Ikonen, T. S. (2011). A pilot study of the implementation of WHO surgical checklist in Finland: improvements in activities and communication. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(10), doi: /j x Trost, J. (2007). Enkätboken. Lund: Studentlitteratur. van Klei, W. A., Hoff, R. G., van Aarnhem, E. E. H. L., Simmermacher, R. K. J., Regli, L. P. E., Kappen, T. H, Peelen, L. M. (2012). Effects of the Introduction of the WHO Surgical Safety Checklist on In-Hospital Mortality. Annals of Surgery, A 27

32 Cohort Study, 255(1), doi: /sla.0b013e ae Weiser, T.G., Haynes, A.B., Dziekan, G., Berry, W.R., Lipsitz, S.T., & Gawande, A.A. (2010). Effect of a 19-item Surgical Safety Checklist furing urgent operations in a global patient population. Annals of Surgery, 251, Världshälsoorganisationen. (2008). The second global patient safety challenge. Hämtad 5 janurai, 2012, från un08.pdf 28

33 Bilaga 1: Frågeformulär 29

34 Bilaga 2: Följebrev 30

35 31

36 Bilaga 3: Blankett för godkännande av verksamhetschef 32

37 Bilaga 4: Checklistan