Tjänsteskrivelse HSN 2016/ november 2016

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/ november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Samverkansavtal mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland och Karolinska universitetssjukhuset Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset. Hälso- och sjukvårdsnämnden tar emot informationen om undertecknad avsiktsförklaring som underlag för fortsatt utveckling av samarbetet med Stockholms Läns Landsting. Sammanfattning Gotland har på grund av geografiskt läge och andra faktorer särskilda behov av samarbete med sjukvårdsutförare i andra landsting. En betydande del av regionens sjukvårdskostnader avser köpt vård utanför regionen. HSF Gotland har också särskilda behov av samarbete för att skapa stabil personal-/kompetensförsörjning och tillvarata utvecklingsmöjligheter för den verksamhet som bedrivs på Gotland. Ett djupgående avtalsreglerat samarbete har av ovanstående anledningar förekommit under många år, först med universitetssjukhuset i Huddinge och sedermera med det sammanslagna Karolinska Universitetssjukhuset. Gällande avtal löper ut Förvaltningen har mot denna bakgrund under 2016 arbetat med att gemensamt med Karolinska Universitetssjukhuset formulera ett nytt avtal för perioden 2017 till Ett förslag till avtal föreligger nu bestående av ett samverkansavtal med fyra bilagor. Avtalet kommer att undertecknas av hälso- och sjukvårdsdirektör Maria Dalemar respektive sjukhusdirektör Melvin Samsom. En förutsättning för avtalets giltighet är godkännande från respektive huvudmans nämnd/styrelse. Parallellt med utformningen av avtalet med Karolinska har en avsiktsförklaring framtagits avseende Gotlands samarbete med övriga delar av Stockholms Läns 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/414 Landsting. Denna överenskommelse är undertecknad av regiondirektör Peter Lindvall och ekonomidirektör Henrik Gaunitz. Ärendebeskrivning Diskussionerna med Karolinska Universitetssjukhuset har syftat till att säkra tillgången till högspecialiserad vård inom NKS i Solna och Karolinska Huddinge men även att understödja utvecklingen av kompetensstöd till vården på Gotland och etablering och utveckling av distansoberoende vårdformer. De ekonomiska villkoren för samarbetet har genomarbetats grundligt. Arbetet har bedrivits inom förvaltningsledningen med tät återkoppling till sjukhusets ledning och verksamhetsföreträdare. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 22 november 2016 Samverkansavtal mellan Karolinska universitetssjukhuset och hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Gotland Avtalsbilaga allmänna villkor Avtalsbilaga prisbilaga Avtalsbilaga partnerskapsförteckning Avtalsbilaga utvecklingsbilaga Avsiktsförklaring avseende samarbete mellan Stockholms Läns Landsting och Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 2 (2)

3 DIARIE NR. K ÄRENDENR: HSN 2016/414 SAMVERKANSAVTAL MELLAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN GOTLAND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Avtalsparter Part 1: Karolinska Universitetssjukhuset, org. nr , nedan kallad Karolinska. Part 2: Region Gotland genom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, org.nr , nedan kallad HSF Gotland.

4 1 Samverkansavtalets sammanhang Detta samverkansavtal reglerar övergripande samarbetet mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Gotland. Till detta avtal finns underavtal s.k. Partnerskapsavtal som reglerar samarbetsformerna mellan respektive verksamheter vid sjukhusen. Vid avtalets ikraftträdande förlängs samtliga befintliga Partnerskapsavtal med oförändrade villkor, förteckning över aktuella finns i Bilaga 3. 2 Bakgrund Gotland har på grund av geografiskt läge och andra faktorer särskilda behov av samarbete med sjukvårdsutförare i andra landsting. En betydande del av regionens sjukvårdskostnader avser köpt vård utanför regionen. HSF Gotland har också särskilda behov av samarbete för att skapa stabil personal-/kompetensförsörjning och tillvarata utvecklingsmöjligheter för den verksamhet som bedrivs på Gotland. Ett djupgående avtalsreglerat samarbete har av ovanstående anledningar förekommit under många år, först med universitetssjukhuset i Huddinge och sedermera med det sammanslagna Karolinska Universitetssjukhuset. Karolinska är en viktig utförare av den utomlänsvård som HSF Gotland köper av andra landsting. Region Gotland och SLL har tecknat ett avtal för att säkerställa region Gotlands behov av köpt vård. Intentionen hos parterna är att på basen av den s.k. Karolinskamodellen vidareutveckla samarbetet till nytta för båda parter. Under avtalsperioden kommer framför allt de tillhörande partnerskapsavtalen att behöva anpassas både utifrån Karolinskas nya tematiska organisation och arbetssätt såväl som utifrån nya behov hos parterna. 2 (23)

5 3 Parternas förutsättningar 3.1 Gotland Utvecklingsinriktningen för sjukvården på Gotland har formulerats i utredningen Struktur 2015 som fokuserar på ledorden: Trygghet Mer vård närmare patienten Vård på distans Kostnadseffektivitet Utredningens handlingsplan pekar ut ett stort antal punkter som syftar till att uppnå detta, till exempel: Inrättande av äldresjukvårdsteam Införande av Trygghetspunkter Användning av digital kommunikation t ex SPIMO-mottagning Ambulant bedömning i hemmet Platser för observation i slutenvården LOTS-funktion vid akutmottagningen Ökad tillgänglighet till primärvården genom öppen mottagning och webbtidbokning Införande av vårdnära service Rätt Använd Kompetens 3.2 Stockholm I Stockholms läns landsting sker omfattande förändringar genom FHS Framtiden Hälso- och sjukvårdplan. Bakgrunden till förändringen och investeringarna är att sjukvården ställs inför nya krav. Exempel på förändringar: Nätverkssjukvård i SLL Nytt sjukhus NKS med nytt vårdinnehåll med mer högspecialiserad vård Karolinskas nya organisation Tema och funktionsområden baserat på patientflöden Karolinskas nya verksamhetsmodell baserad på patientens resa, vård, forskning och utbildning integreras tydligare, nytt ledar- och medarbetarskap Karolinskas nya arbetssätt Värdebaserad vård Karolinska universitetssjukhuset har en viktig roll i utvecklingen av den nya nätverkssjukvården, där sjukhuset har ett särskilt uppdrag avseende högspecialiserad vård, region- och rikssjukvård samt integrerad vård, forskning, utveckling och utbildning. 3 (23)

6 4 Avsiktsförklaring och syfte Syftet med detta samverkansavtal är att vidareutveckla modellen för samarbetet mellan parterna. Utgångspunkten är en gemensam vårdprocessorienterad gränslös sjukvård i enlighet med de krav som ställs på sjukvården, som tillförsäkrar den enskilde patienten god hälsa och vård på lika villkor oavsett organisatoriska gränser. De båda huvudmännens antagna värdegrunder skall utgöra ledstjärna för samverkan. Hälso- och sjukvården Region Gotland: Värde för patienten, värde för medborgarna, respekt för individen Karolinska Universitetssjukhuset: Ansvar: Vi tar ansvar för våra patienter, uppgifter och varandra. Vi säger ifrån om vi anser att något är fel. Medmänsklighet: Vi möter våra patienter och varandra med omtanke och respekt. Vi utgår från varje patients unika behov. Helhetssyn: Vi arbetar tillsammans över gränser för att ge bästa möjliga vård. Vi uppskattar varandras insats och ber om hjälp när det behövs. 5 Omfattning Intentionen är att Karolinska är HSF Gotlands primära partner för högspecialiserad vård. HSF Gotland är en viktig partner för Karolinska för att utveckla vård på distans. Samarbetet syftar till att brett möta olika behov hos parterna och inte begränsas av det som traditionellt innefattas i begreppet utomlänsvård. För att uppnå detta pågår samarbetet inom många områden som del i ett alliansbygge, vars långsiktiga syfte är att trygga kompetens, resursförsörjning och utveckling av verksamheterna. Målet är att så långt det är möjligt optimera resursutnyttjande och vårdkvalitet utan hänsyn till organisatorisk tillhörighet. Parternas resurser och kompetens tillförs vårdprocesser utifrån ett helhetsperspektiv med hänsyn till patientnytta, resursförbrukning, kompetenstillgång och totalekonomi. Detta innebär att samarbetet avser både sjukvård och stödsystem för sjukvård. Avtalet är indelat i fem delar: Partnerskap som arbetsform Kommunikation FoUU-samarbete Kvalitet och patientsäkerhet Ekonomi 4 (23)

7 6 Partnerskap Dagens och framtidens sjukvård kräver nya samverkansformer. Bakgrunden är att kvalitetskraven på vården ökar och strukturförändringar sker successivt. En högre grad av specialisering sker och kraven ökar på tillgänglighet, kostnadseffektivitet och kompetensutveckling. Samarbetet mellan Karolinska och HSF Gotland utgår från ett förhållningssätt som speglar den bärande tanken om partnerskap. Med partnerskap avses inriktningen att patienten inte skickas, utan vårdas gemensamt. Samarbetet är med detta som utgångspunkt präglat av dialog och förtroende till förmån för patienter såväl som båda vårdgivarna. Partnerskapet innebär att högkvalitativ vård erbjuds till patienter på Gotland. Partnerskapet syftar också till att utveckla vården på Gotland och tillföra värde för Karolinska Universitetssjukhuset. För att stärka partnerskapet är samarbete inom utbildning naturligt. Parterna ser även positivt på samarbete avseende kompetensförsörjning, som även stärker de gemensamma processerna och skapar förståelse för varandras verksamheter. Karolinska modellen skapar: Högsta medicinska kvalitet baserad på konsensusbeslut med hjälp av multidisciplinär kompetens och optimerad kompetensutveckling av vårdpersonal Hög tillgänglighet med stöd av avancerad kommunikationsteknologi En kostnadseffektiv vård med möjlighet till kontinuerlig kostnadskontroll och tidig återgång till vård på hemorten Partnerskapet bygger på ett vårdprocesstänk där samarbetet syftar till ett optimerat patientomhändertagande och resursutnyttjande utifrån ett gemensamt vårdprogram för aktuell diagnosgrupp. Den gemensamma vårdprocessen består i regel av diagnostik, bedömning, beslut, vårdplan, optimering, behandling, eftervård och utvärdering av kvalitet. Telemedicinska metoder och modeller skall i ökande omfattning introduceras för att effektivisera och utveckla de gemensamma vårdprocesserna. När det är lämpligt genomförs behandlingar på Visby lasarett i samarbete med läkare och personal från Karolinska via telemedicin såsom exempelvis redan sker inom ERCP. 6.1 Planerings- och uppföljningsmöten Ledningsrepresentanter från HSF Gotland och Karolinska har regelbundna planerings- och uppföljningsmöten. Rapportering och uppföljning av utförda insatser sker i dialog om eventuella förändringar av uppdrag och sammansättning av kompetenser. För att utveckla, stärka och underlätta samarbetet har parterna inrättat: ett KarGo-råd, en Partnerskap- och utvecklingsgrupp och en Ekonomigrupp, dessa forum beskrivs närmare nedan. 5 (23)

8 Kunskapsöverföring sker till respektive verksamhet avseende utvecklingsresultat och annan metodkunskap. Regelbunden information lämnas av parterna gällande utvecklings- och avvecklingsplaner. Avisering av förändring sker med minst 3 månaders varsel. HSF Gotland äger rätt att på egen bekostnad anlita extern part för granskning av den medicinska verksamheten. 6.2 Tillgänglighet Karolinska ska utföra vårduppdraget på sådant sätt att kravet på var tid gällande tillgänglighet enligt Vårdgarantin samt att inom SLL fastställda ledtider uppfylls. Karolinska skickar kallelse eller remissbekräftelse tillsammans med erbjudande till patienten om vård. Karolinska utför vårduppdraget på ett sådant sätt att tillgängligheten till akut vård, imperativ vård och uppföljning av kroniska sjukdomar uppfylls med god medicinsk kvalitet och hög patientsäkerhet. Karolinska utför vårduppdraget på sådant sätt att patienter erhåller vård enligt de mål för ledtider och övrigt omhändertagande som tas fram i den nationella satsningen på standardiserade vårdförlopp inom cancerområdet. 6.3 KarGo-rådet KarGo-rådets uppgift är att främja gemensam utveckling och samverkan genom att äga och förvalta avtalet samt att övervaka hur parterna uppfyller beslutade överenskommelser och intentioner. Rådet följer upp kvalitetsutveckling och avvikelsehantering samt då enighet inte kunnat nås utgöra skiljenämnd vid avtalstolkningar. Varje part utser 3-4 deltagare, varav en representant från partnerskaps- och utvecklingsgruppen respektive en representant från ekonomigruppen, vid behov adjungeras andra funktioner utifrån aktuell frågeställning. Deltagare i rådet har beslutsmandat för frågor som ligger inom rådets uppgiftsområde. Rådet sammanträder fyra gånger årligen. Uppdraget att vara värd för mötet alterneras växelvis mellan parterna och innebär att ansvara för att sammankalla och protokollföra mötet. 6.4 Partnerskap- och utvecklingsgrupp Partnerskaps- och utvecklingsgruppens uppgift är att systematiskt utvärdera och utveckla samverkan mellan parterna. Gruppen har beslutsmandat då enighet nås mellan parterna. Gruppen ska särskilt: - Föreslå aktiviteter och stödja genomförandet av dessa i syfte att utveckla överenskomna områden i avtalets utvecklingsbilaga. - Identifiera och för KarGo rådet föreslå ytterligare områden där samverkan mellan parterna kan utvecklas, samt föreslå aktiviteter för beslutade utvecklingsområden och stödja genomförandet av dessa. 6 (23)

9 - Regelbundet följa upp tecknade partnerskap enligt en utvecklad modell för uppföljning och mall för rapportering. Genomförd uppföljning analyseras och sammanställs för redovisning till KarGo-rådet årligen. - Följa upp kvalitet och patientsäkerhet, enligt avsnitt 9. - Bereda enskilda vårdhändelser som kan vara föremål för s.k. försäkringslösning enligt avsnitt Varje part utser lämpliga deltagare utifrån ovanstående uppdrag, en deltagare från respektive part har sammanhållande funktion för respektive parts interna arbete och deltar i KarGo-rådet. 6.5 Ekonomigruppen Ekonomigruppens uppgift är att bereda och hantera frågor inom ekonomi. Gruppen har beslutsmandat då enighet nås mellan parterna. Gruppen ska särskilt: - Bevaka följsamhet till, och transparens av, avtalade pris- och ersättningssystem. - Upprätta, och därefter kontinuerligt uppdatera, en gemensam förteckning över ekonomiska överenskommelser som träffats i enskilda partnerskapsavtal. - Följa upp överenskomna priser och kostnadsfördelning i samverkansavtal, och enligt bilageförteckning. - Tillse intern åtkomst till prislistor. - Stämma av, hantera och besluta om avtalad prisreduktion. - Följa upp följsamhet mot avtalade villkor för köp av vård och konsulttjänst. Ekonomigruppen ansvarar också för utredning och beredning av ärenden gällande ekonomiska frågor för beslut i KarGo-rådet. Varje part utser lämpliga deltagare utifrån ovanstående uppdrag, en deltagare från respektive part har sammanhållande funktion för respektive parts interna arbete och deltar i KarGorådet. 7 (23)

10 7 Kommunikation En gränsöverskridande vårdprocess utifrån devisen vårda tillsammans förutsätter tillgång till vårddokumentation i varje vårdprocess. Olika vårdprocesser ställer olika krav på informationsåtkomst, allt ifrån att en aktuell patientjournal är tillgänglig för flera parter till att möjlighet finns till videolänkmöten i realtid. Ett backbone för samarbetet mellan HSF Gotland och Karolinska har varit utvecklandet av journalsystemet TakeCare och att detta gjorts åtkomligt för alla vårdnivåer från vårdcentralen till universitetssjukhuset. Parterna avser genom avtalet fortsätta och fördjupa användningen av elektroniska media. En viktig faktor är därvid att även öka patientens delaktighet. 7.1 Telemedicin Vård på distans exempelvis genom telemedicin syftar till att förbättra vården genom att skapa tillgång till rätt medicinsk expertis trots geografiska avstånd. Telemedicin innebär att vården flyttas närmare patienten och patientens närstående. Det sker genom olika informations- och kommunikationstekniska lösningar. Videokommunikation dominerar, men även telefoni, journalsystem, och andra applikationer kan användas för informationsöverföring. Val av kommunikationskanal beror på vilken typ av informationsutbyte som man önskar åstadkomma. Det är viktigt att telemedicinska lösningar håller sig till de nationella standarder som utarbetats av Inera. Telemedicin omfattar, förutom tekniken, även arbetssätt; t.ex. rutiner för vad man ska göra under mötet, hur man bokar in mötet, hur man kopplar upp till mötet, hur man registrerar mötet, vem som dokumenterar vad mm. Det är viktigt att denna del av en telemedicinsk lösning utformas i detalj och att alla deltagande parter är överens. Telemedicinska lösningar används redan idag flitigt mellan Karolinska och HSF Gotland. T.ex. har multidisciplinära ronder hållits i nästan tio år och sedan 2010 används videokommunikation inom ERCP-verksamheten på Gotland, där ERCPisten på Gotland guidas av en expert på Karolinska. Nu används även videokommunikation inom öppenvården för att planera inför operation eller följa upp efter operation, utan att patienten behöver resa till Karolinska. Telemedicin ger möjlighet till konsensusbeslut, patientdelaktighet, kunskapsspridning och kompetenshöjning. Det är ett hjälpmedel på flera nivåer. Öppenvårdskontakter som idag genomförs på Karolinska bör istället i så stor utsträckning som möjligt genomföras på Gotland. Likaså kan utbildning och kompetensutveckling kvalitetsförbättras och effektiviseras genom en bredare användning av telemedicin. 7.2 Vårddefinitioner I frågor om definitioner, rätt hemlandsting, remittering, akut- och förlossningsvård, vård vid abort, valmöjligheter inom vården samt transporter och resor gäller riksavtalets regler om inte 8 (23)

11 annat särskilt överenskommits. Med remitterad vård avses den behandling som remiss för vård omfattar. 7.3 Remittering till Karolinska Baserat på detta avtal kommer vårdbeställning ske vid varje enskilt vårdtillfälle genom att remiss och betalningsförbindelse översänds till Karolinska. Betalningsförbindelse gäller generellt under tre (3) månader om inget annat avtalas/anges. Remitterande vårdenhets remiss är en beställning av angivna åtgärder i enlighet med medicinsk praxis. HSF Gotland/remitterande enhet meddelar behov av vård direkt genom att remiss sänds till Karolinska. Då muntlig vårdbeställning sker genom telefon bekräftas detta omgående skriftligen av läkare med remitteringsrätt. Uppgift om remitterande vårdenhet och läkare samt patientens personnummer måste framgå. Karolinska meddelar HSF Gotland tidpunkt när remitterad patient skrivs in eller kallas till besök. När Karolinska anser att ytterligare medicinska åtgärder krävs, utöver vad remissen preciserar, ska detta ovillkorligen förankras enligt uppgjorda rutiner och godkännas av remitterande enhet för att slutlig betalning skall erläggas. Detta inkluderar vidareremittering såväl inom som utom Karolinska, samt vårdinsatser i övrigt som inte kan anses vara en naturlig del i utredning/behandling eller framgår av remissen. HSF Gotland fastställer vem eller vilka som äger rätt att remittera till vård enligt avtalet. Remittenten har ansvaret för att blanketten är korrekt och tillräckligt ifylld. 7.4 Allmän informationsöverföring under vårdtiden Karolinska informerar löpande, till remitterande enhet inom HSF Gotland relevant information gällande enskild patient under vårdprocessen. Undantag från denna regel kan överenskommas mellan remitterande enhet och Karolinska. Om en förändring/utveckling av patientens tillstånd och därmed vårdbehov sker under sjukhustiden måste detta snarast kommuniceras med remittenten/ansvarig på remitterande verksamhet för att full ekonomisk ersättning ska utgå. 7.5 Rutiner och informationsöverföring vid försäkringslösning För vård vid Karolinska erhåller HSF Gotland en generell försäkringslösning för patienter som drabbas av större och kostnadskrävande komplikationer, vilka bedöms som möjligt undvikbara vid den vård som genomförts. Grunden för försäkringslösning är en djup och ömsesidig dialog kring besluts- och vårdprinciper, vårdinnehåll och grund för bedömning av patienter som gemensamt vårdas av HSF Gotland och Karolinska. Inom samtliga områden där överenskommelse träffas mellan HSF Gotland och Karolinska för samarbete krävs noggrann genomgång av befintliga bedömnings- och vårdprinciper (s.k. vårdprogram), detta utförs med representanter från professionen hos båda parter. 9 (23)

12 I samband med sådan genomgång ska principer för hur ett standardvårdförlopp överenskommas, och principer för vad som är undvikbar komplikation bestämmas. I en del fall är det uppenbart att undvikbar komplikation har inträffat. I andra fall ankommer det på respektive verksamhetschefer att avgöra utifrån de redan överenskomna grundprinciperna om uppenbart undvikbar komplikation på Karolinska har skett. Om berörda parter på verksamhetsnivå inte kan komma överens får avvikelsen beredas i partnerskaps- och utvecklingsgruppen. Med utgångspunkt från Samverkansavtalet åligger det båda parter att gemensamt ta ansvar för behandlingsbeslut, omfattningen av behandlingsbeslut och vårdens genomförande. Detta gemensamma ansvar innefattar omfattningen av vård som genomförs på Karolinska. Målet är effektiv vård med hög kvalitet. För att detta ska uppnås fordras fortlöpande utvecklingsarbete där både HSF Gotland och Karolinska har lika stort ansvar. Remittentens beställning är kopplad till patientens tillstånd vid remitteringstillfället. Detta är utgångsläget för en dialog om merkostnader vid undvikbara komplikationer. Vid uppenbart undvikbara komplikationer, sker via dialog en uppgörelse om kostnadsfördelningen. 7.6 Återföring av patient Efter utförd vård enligt remiss ska patienten, så snart det är möjligt med hänsyn till hälsotillståndet och andra omständigheter, i samråd med remitterande enhet återföras till verksamhet som remitterat patienten. I första hand sker återbesök på Gotland, då det är lämpligt med inriktning mot telemedicinsk uppkoppling mellan ansvariga verksamheter. Remitterande enhet ska vid avvikelse från detta ta ställning till var uppföljning och kontroll sker. Epikris färdigställs i god tid inför planerat återbesök vid hemsjukhuset eller senast inom 10 dagar. 7.7 Patienttransporter Hemresa eller överflyttning sker så långt det är möjligt med reguljära kommunikationsmedel. Luftburen ambulanstransport till och från Karolinska får endast beställas efter godkännande av sjuksköterska inom Planeringsenhet Vård eller under icke-kontorstid av transportjouren inom HSF Gotland. 7.8 Redovisning av utförd vård Efter slutförd vårdperiod färdigställs epikris till remitterande vårdenhet. Redovisning sker per patient och utförda åtgärder. I underlaget redovisas vad som är akut respektive planerad vård och behandling. Debiterbara öppenvårdsåtgärder dokumenteras i journal. 7.9 Hantering vid oenigheter Intentionen med partnerskapet är att även eventuella oenigheter i förekommande fall löses genom dialog mellan berörda verksamheter. Dialog till syfte att hitta en lösning förs i första hand alltid mellan remittent/mottagare eller motsvarande. Hittas ingen lösning förs dialog mellan berörda verksamhetschefer. För alla verksamheter med partnerskapsavtal finns 10 (23)

13 kontaktpersoner utsedda. I den händelse oenigheten inte kan lösas på verksamhetsnivå förs dialog till syfte att finna lösning i partnerskaps- och utvecklingsgruppen alternativt ekonomigruppen, i sista hand hänskjuts frågan till KarGo-rådet. 11 (23)

14 8 FOUU-samarbete Ett långsiktigt samarbete och gemensamma vårdprocesser stimulerar till samarbete inom forskning utbildning och utveckling. Utrymme finns för allt från formell forskarutbildning, kurser och gemensamma utvecklingsprojekt. Karolinska kan medverka till adjungering av exempelvis graduerade läkare till Karolinska Institutet för att främja utbildning och forskning. 8.1 Utveckling/forskning Med utgångspunkt i en gemensam vårdprocess kan parterna samverka för att nya rön och metoder implementeras på bästa sätt. Gemensamt utnyttjande av telemedicin som verktyg bör utvecklas till en viktig del i den dagliga verksamheten. Parterna kan delta i varandras forskningsprojekt. Inom ramen för nationell samordning av kliniska studier, främst läkemedelsstudier (SOU 2013/87) utgör Stockholm/Gotland en av de regionala noderna, Karolinska Trial Alliance (KTA). Nodernas uppdrag är att bidra till nationell samverkan och ta ansvar för regional samordning samt förbättra förutsättningarna för att öka kvaliteten på kliniska studier och inkludera patienter. Noderna deltar också i nationella utvecklingsprojekt. Parterna utser gemensamt kontaktpersoner mellan KTA och Region Gotland samt årligen planerar och genomför seminarium/utbildningsinsatser med olika tema inom området klinisk forskning. 8.2 Utbildning Som en del i samarbetet erbjuds utbildning och kompetensutveckling, för alla professioner, som drivs av en part den andra parten till självkostnad. Kontaktpersoner utses från respektive part för att årligen presentera och ta fram plan för aktiviteter som erbjuds. Parterna är också överens om att gemensamt utveckla möjligheterna till att erbjuda utbildningar via videolänk. Möjligheter skall finnas för vårdpersonal (inkl. ST-läkare) att delta på utbildningar/internutbildningar som anordnas inom respektive region till samma pris i mån av plats. Post graduate utbildningar och fellowship program genomförs som en del av samarbetet. I dagsläget finns ett etablerat samarbete gällande ST-utbildning mellan parterna. Flertalet av de sidoutbildningar som krävs och som HSF Gotland inte kan tillgodose, sker på Karolinska. Möjlighet finns också för ST-läkare från Karolinska att göra sidoutbildning på Gotland. Under avtalsperioden avser parterna att fortsätta utveckla samverkan avseende ST-utbildning, inklusive sidoutbildning genom att ta fram generella normer för innehåll, finansiering, rutiner, samarbete med andra vårdgivare etc. som kan fungera i olika specialiteter. Centrum för avancerad medicinsk simulering (CAMST) vid Karolinska möter kraven på systematisk och evidensbaserad träning inom högteknologisk vård med speciellt fokus på människa maskininteraktion. Genom detta avtal kan HSF Gotland få tillgång till centret till samma pris som Karolinskas verksamheter. Kontaktpersoner utses och upprättar årligen en plan för HSF Gotlands användning av CAMST. 12 (23)

15 9 Kvalitet och patientsäkerhet Parternas kvalitetsarbete utgör en grundpelare i ett ständigt pågående förbättringsarbete av all hälso- och sjukvård. 9.1 Styrande dokument för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete - Patientsäkerhetslagen, 2010: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOFS 2011:9). 9.2 Mål Målet är att de patienter som vårdas får en säker, jämlik och värdig vård av god kvalitet. En förutsättning för att uppnå detta är ett kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. Med patientcentrerad vård, arbete i vårdprocesser med konsensusbeslut samt uppföljande konferenser med återkoppling av resultat kan patientsäkerhetstänkandet utvecklas och skapa en grund för systematiskt utvecklingsarbete. Ett integrerande arbetssätt säkrar kunskapsutvecklingen på alla nivåer. 9.3 Vårdavvikelser Med vårdavvikelser avses rapporterade avvikelser från medarbetare samt synpunkter och klagomål från patienter och deras närstående. För att kunna förbättra patientsäkerheten hanteras avvikelser smidigt och på ett enhetligt sätt. Målet är att de ska vara analyserade och åtgärdade inom fyra veckor. En rutin för hur avvikelser som berör bägge sjukvårdshuvudmäns ansvarsområde bör rapporteras och hanteras kommer att tas fram under avtalsperiodens första år. Utgångspunkten är att kommunikationen sker direkt mellan samarbetande verksamheter. Namngivna personer ska finnas. Parternas system för avvikelsehantering är Händelsevis respektive Flexite. Råder oenighet mellan verksamheterna lyfts dessa frågor till chefläkare. Även här ska namngivna personer finnas. Exempel på frågeställningar kan vara om en komplikation som uppstått varit undvikbar eller inte eller om behandling givits utöver avtalad vård. Information om allvarliga vårdskador skickas alltid för kännedom till respektive parts chefläkare. 13 (23)

16 9.4 Planering, uppföljning och utveckling av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor Parterna samverkar i frågor som rör uppföljning och analys av verksamheten samt utveckling av vårdens kvalitet och effektivitet. Kvalitetsmålen följs upp och redovisas i respektive huvudmans årliga Patientsäkerhetsberättelse och Kvalitetsbokslut. Uppföljning av medicinska resultat, patientsäkerhet och patienttillfredsställelse sker vid regelbundet återkommande uppföljningsmöten som en del i partnerskaps- och utvecklingsgruppens uppdrag. Resultatet av uppföljningarna redovisas till KarGo-rådet. 9.5 Ny verksamhetsmodell - Värdebaserad vård Svensk sjukvård blir allt mer specialiserad, vilket ställer krav på anpassning till omvärldens förändringar och förväntningar. För att ta ett samlat grepp kring de förändringar som krävs har Karolinska Universitetssjukhuset inlett arbetet med att ta fram en ny verksamhetsmodell för universitetssjukvård. Målsättningen är att Karolinska Universitetssjukhuset ska möta de nya krav som ställs för att utgöra universitetssjukvård av högsta klass inom Framtidens Hälsooch sjukvård i SLL och i samarbete med utomläns- och utlandspartners. Den nya verksamhetsmodellen har som målsättning att skapa största möjliga värde för patienten, samt skapa en ny universitetssjukvårdsorganisation som ger förutsättningar för höggradig integration av vård, forskning och utbildning i nära samverkan med Karolinska Institutet. Karolinska Universitetssjukhuset har valt att som grundmodell organisera sjukhusets huvudprocess kring patientgrupper, där basen är det interprofessionella och interdisciplinära team som arbetar med respektive patientgrupp. Arbetet i detta team leds i en ny organisationsmodell som utformar, styr och utvärderar arbetet inom hela patientflödet oberoende av var i organisationsstrukturen de specifika aktiviteterna sker. Multipla patientflöden med liknande inriktning grupperas till den organisatoriska nivån patientområde som är en delmängd av ett tema. Mer information om värdebaserad vård och Karolinskas verksamhetsmodell finns på 14 (23)

17 10 Ekonomi Ett gemensamt ansvar för en vårdprocess ger delaktighet och gemensamt ansvarstagande för kostnader. Tydlighet och transparens skapas så att båda parter kan känna trygghet i att priset för vård och tjänster utgår från korrekt kostnadsersättning. Under avtalsperioden verkar parterna för att utveckla samarbetet kring gemensamma inköpsrutiner och upphandlingar Ekonomiska villkor Ersättningsmodellen är baserad på självkostnadsprincipen. Parterna ersätter varandra för reella kostnader, t ex konsultbesök eller utbytestjänstgöring och för vård av patienter. Ersättningsmodellen vid vård utförd vid Karolinska görs med korrektion för s.k. marginaleffekter. Alla prissystem är i förväg kommunicerade. Se Prisbilaga Prismodeller Samverkansavtalet reglerar priser avseende vård och tjänsteköp mellan HSF Gotland och Karolinska. En avtalsbilaga Prisbilaga är upprättad för aktuella priser. Nedanstående prismodeller gäller om inte särskild överenskommelse har ingåtts i Partnerskapsavtal. Prissättning som inte finns reglerad nedan eller i prisbilagan ska beredas och beslutas i KarGo-rådet. Köp av vårdtjänster Grunden för Karolinskas ersättning för slutenvård utgörs av Kostnad Per Patient, (KPP). Öppenvård debiteras enligt DRG med Karolinskas budgeterade poängpris. Öppenvårdsregistrering följer SLL regelverk se länk: Undantag från ovanstående är öppenvård respektive slutenvård vid särskilda enheter (ref. Karolinskas Sidoavtal med SLL) som inte omfattas av DRG-ersättningssystemet, eller om DRG-ersättningen inte beskriver vårdprocessen. Dessa enheter ersätts enligt Utomlänsprislistan. 15 (23)

18 Köp av konsulttjänster För tjänsteköp av högspecialiserad alternativt specialiserad läkare och sjuksköterskor tillämpas priser i prisbilagan. Priserna utgår från Karolinskas internpris för konsulttjänster och debiteras enligt samma princip som köp av konsulter mellan Karolinskas egna verksamheter. Prisbilagans specificerade priser gäller såväl för tjänsteköp av HSF Gotland som tjänsteköp av Karolinska. För köp av konsulttjänster av övriga yrkeskategorier ska ny överenskommelse göras när det blir aktuellt. Resekostnader och logi Resekostnader och logi vid tjänstgöring av konsulter betalas av mottagande part. Prismodell för telefonkonsultationer Generellt gäller att telefonkontakt med patient/anhöriga av informativ och/ eller klargörande karaktär ingår i vårdtillfället/besöket och debiteras därmed inte, samt att telefonkontakt mellan vårdgivare-vårdgivare, som inte innebär en vårdhändelse, är en naturlig del av partnerskapet och debiteras inte. Kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefon- eller brevkontakt, med eller utan patientkontakt, registreras i enlighet med SLL regelverk för rapportering av vårdkontakter i SLL och debiteras enligt NordDRG. Kontakter får debiteras endast om de innehåller medicinsk bedömning, beslut om behandling och ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Kontakter som inte skall rapporteras är: Allmänna upplysningar samt råd angående om patienten bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte. Telefonkontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i direkt anslutning till telefonkontakten. Information och förberedelser inför en kommande vårdkontakt. Begäran om journalkopia, information om öppettider, bokning av tolk etc. Förlängning av sjukskrivning. Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Ovan regelverk stödjer Socialstyrelsens definition som gjorts i samband med inrapportering till Patientregistret avseende kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefoneller brevkontakt, sid 26, samt "Telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård, SLL", sid 38 i följande dokument: 16 (23)

19 Prismodell för telemedicinska konsultationer Telemedicinska konsultationer via video, med eller utan patientkontakt, registreras i enlighet med SLL regelverk för rapportering av vårdkontakter i SLL och debiteras enligt NordDRG. Telemedicin kan delas upp i fem undergrupper: 1. Multidisciplinära konferenser 2. Videokonferenser vårdgivare till vårdgivare (ej multidisciplinära) 3. Distanskonsultation 4. Öppenvård på distans 5. Telemedicinskt styrda interventioner på distans, exempelvis ERCP Telemedicinska konsultationer får debiteras endast om de innehåller medicinsk bedömning, beslut om behandling och ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Konsultationer som inte skall rapporteras är: Allmänna upplysningar samt råd angående om patienten bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte. Kontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i direkt anslutning till kontakten. Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt. Begäran om journalkopia utan att personalen förklarar journalinnehållet eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinnehållet. Information om öppettider, bokning av tolk eller sjuktransport etc. Sjukskrivning, recept, hjälpmedel. Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Utlåtande/svar Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat, inkluderar remissvar och provsvar. Telemedicinska konsultationer registreras enligt SLL regelverk för rapportering av vårdkontakter i SLL och ersätts enligt DRG. 17 (23)

20 Prismodell ERCP Handledning via länk vid ERCP (Endoskopisk Retrograd Cholangio-pankreatografi) under pågående behandling ersätts per styck enligt prisbilagan. Vid nytillkomna handledningsbehandlingar tas priset fram av ekonomigruppen, för beslut i KarGo-rådet. Debitering av handledning under behandling ingår i underlaget för beräkning av marginaleffekter. Köp av Laboratorietjänster Laboratorieanalyser debiteras HSF Gotland enligt Karolinskas internprislistor. Övriga priser Övriga prismodeller än ovanstående specificeras i partnerskapsavtal och i prisbilaga. Detta gäller såväl vård som köp av konsultstöd Ersättning för ST-läkares sidoutbildning Vid ST- tjänstgöring (sidoutbildning) på Karolinska för läkare anställda vid Visby lasarett ansvarar Karolinska, för 50 % av lönen, under de första 6 månaderna av tjänstgöringen. Undantag dubbelspecialister. Vid tjänstgöring inom samma basspecialitet som överskrider 6 månader ansvarar Karolinska för hela lönekostnaden. Vid sidoutbildning under 3 månader och kortare period ansvarar alltid avlämnande verksamhet för lönekostnaden/månadslönen. Motsvarande tillämpning gäller då ST läkare från Karolinska sidoutbildas inom HSF Gotlands verksamhet. HSF Gotland och Karolinska upprättar i varje enskilt fall ett avtal om sidoutbildningen enligt de rutiner för sidoutbildning som finns vid Karolinska. ST- läkaren personalregistreras på Karolinska och därifrån utbetalas lön under sidoutbildningen och jourtjänstgöringen regleras enligt Karolinskas lokala kollektivavtal. Motsvarande tillämpning gäller då ST läkare från Karolinska sidoutbildas inom HSF Gotlands verksamhet. Under hela tjänstgöringen är kostnaden för ev. jourtjänstgöring och omkringliggande jourkompensationsledigheter belasta det sjukhus där jourtjänstgöringen utförs Försening Finner Karolinska att överenskommen tillgänglighet inte kan uppfyllas eller om det framstår som sannolikt att detta kommer att inträffa skall sjukhuset utan uppskov skriftligen meddela remittent detta. Karolinska har ansvar för att utan dröjsmål ombesörja att remitterad patient erhåller vård hos annan vårdgivare, i samråd med remittent, ur ett bästa patientsäkerhetsperspektiv och bästa ekonomi för HSF Gotland. Kringkostnader för transport bekostas av Karolinska. Eventuell merkostnad för detta skall belasta Karolinska och erlagd kostnad till underleverantör skall inräknas i underlaget för prisreduktion. 18 (23)

21 10.5 Försäkringslösning vid undvikbara komplikationer För vård vid Karolinska erhåller HSF Gotland en generell försäkringslösning för patienter som drabbas av större och kostnadskrävande komplikationer, vilka bedöms som möjligt undvikbara vid den vård som genomförts. I sådana fall tillämpas en riskdelning för den merkostnad som uppstått på grund av den undvikbara komplikationen/tillkommande vårdåtgärderna. Karolinska står för 70 % av de tillkommande merkostnaderna medan HSF Gotland står för 30 % av dessa kostnader Prisjustering befintliga partnerskapsavtal De befintliga partnerskapsavtalen, som förlängs i samband med i kraftträdande av detta Samverkansavtal, räknas upp enligt prognostiserat kvalitetsjusterat landstingsprisindex LPIK för oktober månad föregående år Prisjustering Förändringar av den officiella prislistan avseende produktinnehåll och prissättningsprinciper redovisas för HSF Gotland innan ikraftträdandet. Karolinska garanterar transparens gällande justering av de olika prismodellerna. Parterna ska dessutom ha årliga uppföljningsmöten för att följa utvecklingen av gällande prismodeller och kostnadsutvecklingen under avtalsperioden Justering av konsultpriser Årlig prisjustering enligt prognostiserat kvalitetsjusterat landstingsprisindex LPIK för oktober månad föregående år Prisreduktion baserat på totalt köpta tjänster För fakturerad vård till bruttokostnad upp till 80 miljoner kronor utgår prisreduktion med 7,5 %. För fakturerad vård överstigande 80 miljoner kronor brutto utgår prisreduktion med 15 %. Prisreduktionen beräknas tre gånger per år, avstäms mellan parterna genom Ekonomigruppen och regleras via kreditfaktura från Karolinska till HSF Gotland. Undantaget från beräkningen av värde för prisreduktion är nedanstående tjänster där priset är satt med beaktande av marginaleffekter: Tjänsteköp/konsulttjänster Laboratorietjänster Transporter/Hotelltjänster Ovanstående villkor kan under avtalstiden förändras genom protokollfört beslut i KarGorådet. 19 (23)

22 10.10 Betalningsvillkor - Fakturering av vårdhändelser Alla åtgärder kopplade till remitterad patient vid ett och samma vårdtillfälle faktureras samtidigt på en och samma faktura. Vid tillämpning av prissättning enligt KPP är åtgärderna specificeras. Vid avvikelse från beställd vård utgår ingen ersättning från HSF Gotland, såvida inte ansvarig remitterande enhet på Visby lasarett gett sitt medgivande. Se närmare rutiner Kommunikation under avsnitt 7. Karolinska är som komplement till, eller istället för, pappersfakturor även leverera fakturaunderlag i elektronisk form. Samtidigt som pappersfakturor skrivs ut och postas, skickas en fil till HSF Gotland för varje fakturarad enligt överenskommen specifikation. Karolinska levererar filen till av HSF Gotland anvisad FTP-server. Fakturering av vårdhändelser är ske månadsvis till fakturaadress: Region Gotland Box Visby Som referens är anges zz5051 Utförda tjänster är faktureras efter det att epikrisen är klar, dock senast inom fyra månader från avslutad vårdhändelse, därefter förfaller ersättningsrätten. Undantag från 4-månaders regeln ska om det finns goda skäl till detta, exempelvis att Karolinska inväntar faktura från extern leverantör för patientspecifik kostnad. Fakturering för dessa kostnader sker senast 6 månader efter avslutad vårdhändelse. Då faktura och epikris/remissvar översänts är efterfrågad åtgärd betraktas som utförd och avslutad. Eventuellt behov av efterdebiteringar skall beredas i ekonomigruppen, och tas upp som särskild förhandling i KarGo-rådet. Oenighet kring fakturering av enskilda vårdepisoder ska avgöras inom 3 månader från fakturadatum. Om enighet inte uppnås på divisions/vo-nivå hänskjuts frågan till KarGorådet. HSF Gotland äger ej rätt att innehålla hela fakturabeloppet. För det fall parterna är oense om viss del av det fakturerade beloppet, skall Gotland erlägga betalning med det ostridiga beloppet inom den nedan angivna tiden. Betalningsvillkor för faktura är vara per 30 dagar netto från att faktura och epikris/remissvar eller motsvarande journaldokumentation mottagits av HSF Gotland. 20 (23)

23 10.11 Fakturering av konsulttjänster Fakturering av konsulttjänster sker månadsvis till respektive fakturaadress enligt nedan: Region Gotland Box Visby På fakturan till HSF Gotland anges namn på konsult, tjänstgöringsdagar, hänvisning till partnerskapsavtal när sådant finns och debiteringsgrund (timme/dag/vecka). Referens anges som det zz-nummer som angetts i överenskommelse. Karolinska Universitetssjukhuset Box Huddinge På fakturan till Karolinska anges patientområde/klinik, kostnadsställe samt namn på konsult, tjänstgöringsdagar, hänvisning till partnerskapsavtal när sådant finns och debiteringsgrund (timme/dag/vecka). På fakturorna får inte påföras några expeditionsavgifter, faktureringsavgifter eller andra avgifter som pålagts av tredje part. Betalningsvillkor för faktura ska vara 30 dagar netto från att faktura mottagits Ersättningskrav från patient Eventuella krav från patient, som extra resekostnader eller förlorad arbetsinkomst hanteras av Karolinska. Eventuell ersättning utges på basis av SLL:s regelverk av Karolinska. Vid krav från patient sker utbetalning endast undantagsvis och måste relateras till särskilda skäl Ekonomisk ersättning för metodutveckling/studier Vid implementering av nya behandlingsmetoder och användning av nya särskilt dyra läkemedel finns ofta en inledande period då nationell standard ännu inte satts via rekommendationer från exempelvis Läkemedelsverket, SBU, Socialstyrelsen, nationellt vårdprogramsarbete och specialitetsföreningar. Det är särskilt viktigt att introduktionen av dessa metoder sker i dialog och samförstånd med remittenterna. Överenskommelse om uttag av ersättning/kostnader för metodutveckling, nya utrednings/behandlingsmetoder och nya läkemedel som inte ingår i gällande praxis bereds i Ekonomigruppen och kan träffas efter separat förhandling i KarGo-rådet. Merkostnader (extra läkarbesök, undersökningar, läkemedel, resor etc.) till följd av studier debiteras inte HSF Gotland. 21 (23)

24 10.14 Ekonomisk granskning och medverkan i redovisning av priser Företrädare för HSF Gotland äger rätt att finansiellt granska verksamhet vid Karolinska som rör detta avtal. Med hänvisning till riksavtalets grunder för ersättning och krav på öppenhet vad gäller redovisning av kostnader och priser deltar Karolinska i de jämförelser av kostnader och priser som genomförs i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting Omförhandling vid ekonomisk avvikelse Genomförandet av Framtidsplanen innebär att Karolinskas verksamhet och sjukvården i SLL förändras. Under avtalstiden kan oförutsedda förändringar påverka avtalets vårdvolymer och ekonomi. Ett nytt ersättningssystem kommer under avtalstiden att utvecklas. Mindre sådana förändringar hanteras inom KarGo-rådet och medför inte någon justering av Avtalet. En avvikelseprocess inleds med möjlighet till omförhandling, enligt punkt 1 - Allmänna villkor, i de fall någon part finner större avvikelse från sitt åtagande i Avtalet och att detta kan få negativa konsekvenser för vårdens utförande eller respektive parts ekonomiska utfall. 11 Avtalstid Detta avtal gäller från och med till och med Avtalet är även efter avtalstiden upphörande tillämpligt på alla uppdrag som utförts under detta avtal och sådana beställningar som lämnats under avtalstiden. 12 Gemensamma regler med riksavtalet I frågor om definitioner, rätt hemlandsting, remittering, akut- och förlossningsvård, vård vid abort, valmöjligheter inom vården samt transporter och resor gäller riksavtalets regler om inte annat särskilt överenskommit. 22 (23)

25 13 Kontaktpersoner För den kontinuerliga uppföljningen och utvecklingen av avtalet ansvarar kontaktpersoner för respektive part namngivna på respektive parts interna intranät. Detta avtal är undertecknat i två (2) exemplar varav Parterna taget varsitt. Visby den.. Region Gotland Stockholm den Karolinska Universitetssjukhuset Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Melvin Samson Sjukhusdirektör Avtalet gäller under förutsättning att det godkänns av Karolinska Universitetssjukhus styrelse och av Hälso- och sjukvårdsnämnden inom Region Gotland. 14 Bilageförteckning Avtalsbilaga 1: Allmänna villkor Avtalsbilaga 2: Utvecklingsbilaga Avtalsbilaga 3: Förteckning Partnerskapsavtal Avtalsbilaga 4: Prisbilaga 23 (23)

26 Samverkansavtal mellan Karolinska och HSF Gotland Avtalsbilaga 1 Allmänna villkor 1. Omförhandling Förändringar inom hälso- och sjukvården, såsom ändringar i lagar och förordningar, strukturförändringar eller ny verksamhet, som på ett väsentligt sätt påverkar Parts möjlighet att fullgöra avtalade åtaganden utgör grund för Part att påkalla omförhandling av avtalade villkor. Begäran om omförhandling av samverkansavtalet skall göras skriftligen med angivande av grund för omförhandlingen och tillställas kontaktpersonerna för avtalsfrågor. Begäran om omförhandling av partnerskapsavtal skall göras skriftligen med angivande av grund för omförhandlingen och tillställas KarGo-rådet. 2. Ändringar av avtalet Ändringar i detta avtal är förbehållet beställarchef vid HSF Gotland och avtalschef vid Karolinska, och skall för att bli gällande ske skriftligen och undertecknas av båda Parter. 3. Force majeure Om Parts rätta fullgörande av sina förpliktelser enligt detta avtal hindras till följd av händelser utom Parts kontroll skall denna brist inte utgöra avtalsbrott enligt detta avtal. Med detta avses händelser såsom krig, arbetskonflikt, blockad, eldsvåda, miljökatastrof, allvarlig smittspridning eller annan liknande omständighet som Parterna inte råder över och som förhindrar Part att fullfölja sina avtalsenliga skyldigheter. Motparten ska utan dröjsmål skriftligen underrättas om det föreligger omständighet som kan föranleda tillämpning av denna bestämmelse och skriftligen meddelas då omständighet upphör, för att Part skall äga rätt att åberopa denna bestämmelse. 4. Överlåtelse Part äger inte rätt att, utan i förväg inhämtade skriftligt medgivande från den andra Parten, överlåta rättigheter och skyldigheter enligt detta avtal på annan. 1

27 5. Uppsägning Vardera Part äger rätt att säga upp detta avtal till omedelbart upphörande om den andra Parten brister i sina åtaganden eller förpliktelser enligt detta avtal och avtalsbrottet är av väsentlig betydelse för den andra Parten. Brister avseende betalning skall alltid anses utgöra grund för omedelbar uppsägning. Uppsägning skall vara skriftlig och gäller från och med att uppsägningen är den andra Parten till handa. 6. Ansvar Karolinska ansvarar för att vårdtjänster utförs i enlighet med bestämmelserna i detta avtal samt i enlighet med vid var tid gällande svenska lagar och förordningar för hälso- och sjukvården samt socialstyrelsens tillämpliga föreskrifter och allmänna råd. 7. Ansvar för skada på person eller sak Parterna skall hålla varandra skadeslösa för all den skada som kan åsamkas den andra partens verksamhet pga fel eller försummelse av Karolinska, eller någon för vilken Karolinska svarar. Detta innefattar även förvaltningens anställda, uppdragstagare, patienter och annan tredje man. 8. Tvist Detta avtal skall tillämpas och tolkas enligt vid var tid gällande materiell svensk rätt. Tvist rörande tillämpning och tolkning av detta avtal ska i första hand lösas av Parterna gemensamt och i andra hand avgöras av svensk allmän domstol. 2