Patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling av cancerrelaterad smärta

Transkript

1 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper (Omvårdnad/Avdelning för omvårdnad) Sandra Boström & Susanne Ekberg Patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling av cancerrelaterad smärta - en litteraturstudie Patients experienced effects of massage as an complementary treatment of cancerrelated pain - a litterature review Examensarbete 15 högskolepoäng Sjuksköterskeprogrammet Datum/Termin: /VT08 Handledare: Angelica Fredholm Nilsson Examinator: Carina Bååth Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 SAMMANFATTNING Titel: Engelsk titel: Avdelning: Patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling vid cancerrelaterad smärta Patients experienced effects of massage as an complementary treatment on cancerrelated pain Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III examensarbete, 15 hp, C - nivå Författare: Handledare: Sandra Boström och Susanne Ekberg Angelica Fredholm Nilsson Sidor: 22 Nyckelord: Massage, omvårdnadsåtgärd, smärtlindring, cancerrelaterad smärta INTRODUKTION Erfarenheter visar att olika typer av smärta kan behandlas med komplementära metoder, detta gör det till en omvårdnadsåtgärd och därmed inom sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskan har en betydelsefull roll i behandlingen av smärta. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling vid cancerrelaterad smärta. METOD Metoden som användes var litteraturstudie. I resultatdelen användes 13 stycken vetenskapliga artiklar som hade granskats, tio kvantitativa, två kvalitativa och en innehållande båda metoderna. RESULTAT Resultatet redovisades i tre kategorier; omedelbar smärtreducering, smärtreducering över tid och indirekta effekter på smärta. Massage som behandling ger en omedelbar symtomminskning och kan utföras av familjemedlemmar eller sjukhuspersonal som ett tillskott till standardvården. Massage resulterade i en kvarhållande effekt av smärtreduceringen efter massagesessionerna. Massage minskade ångesten som triggade smärtan och genom att göra det ledde detta till avslappning och sömn. Patienternas upplevelser påverkades av den aktuella miljön och det sjukdomstillstånd de befann sig i. DISKUSSION Trots gynnande resultat används inte massage i den utsträckning som skulle behövas. Detta talar för att vårdpersonal bör anamma komplementära metoder som massage i vården. Det är sjuksköterskans ansvar i sin profession att hålla sig uppdaterad i nuvarande forskningsrön för att kunna utföra en såpass patientanpassad vård som möjligt. Godkänd Datum Examinerande lärare

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION Cancer och cancerrelaterad smärta Massage som smärtlindring Omvårdnadsåtgärder Problemformulering Syfte METOD Litteratursökning Urval Urval Urval Databearbetning Etiska överväganden RESULTAT Omedelbar smärtreducering Smärtreducering över tid Indirekta effekter på smärta DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Framtida forskning Uppsatsens betydelse för omvårdnad Slutsats REFERENSER Bilaga 1. Artikelmatris

4 1. INTRODUKTION Cancersjukdom har fått en snabb ökning i Sverige och en av orsakerna till detta är att medellivslängden har stigit, den är hos kvinnor 82 år och hos män 77 år. År 2008 diagnostiserades människor med cancer (Socialstyrelsen 2009). Detta innebär att fler människor hinner utveckla sjukdomen. Det uppstår en oerhört stor kroppsmedvetenhet hos en människa som fått en cancerdiagnos, där varje nytt symtom som följer kan väcka stor ångest och rädsla. Cancer är fortfarande en befarad sjukdom och det symtom som människor kopplar till sjukdomen i första hand är smärta, vilket kan vara tecken på debut (Strang 2003). Enligt Socialstyrelsens Nationella indikatorer för God vård (2009) innebär en patientfokuserad hälso- och sjukvård att vården ska grundas på respekt, värdighet, självbestämmande, integritet och människors lika värde. Det är viktigt att patientens särskilda behov, förutsättningar och förväntningar tas till vara på. Det ska även eftersträvas en jämlik vård som innebär att bemötande, vård och behandling erbjuds på lika villkor till alla oberoende av bland annat personliga egenskaper, bostad, funktionshinder, utbildning, etnicitet och ålder. Detta kan tolkas som att patienter oavsett vart de befinner sig har rätt till en god och individanpassad vård (SOSFS 2009). Att leva med cancer kan vara en tung belastning för patienten. Det kan innebära förlust av fysisk styrka och kroppsfunktioner, samt förändring av ens roll inom familj och samhälle. Det kan också kännetecknas av ångest, vrede, rädsla, ensamhet, nedstämdhet och depression. Eftersom dessa känslor kan trigga patientens smärtupplevelse kan också komplementära metoder bli aktuella i behandlingen av cancerrelaterad smärta (Hawthorn & Redmond 1999). Omvårdnadsåtgärder som kan bli aktuella är bland annat att använda komplementär behandling för att förstärka patientens upplevelse av kontroll, uppmuntra samtal mellan patient och anhörig som kan bidra till att finna en ömsesidig mening i smärtan och göra det möjligt för patienten att aktivt delta i sin smärtbedömning och smärtbehandling (Ferrell & Dean 1995). 1.1 Cancer och cancerrelaterad smärta Patienter som behandlas för cancer är ofta tyngda av symtomen och bieffekterna av de olika terapierna. De möter den existentiella verkligheten av att leva med cancer och söker trygghet i en situation som de upplever som osäker (Smith et al. 2002). Trots att det finns olika behandlingar för att lindra cancerrelaterad smärta upplevs det fortfarande som ett dilemma (Zaza et al. 1998). Cancerrelaterad smärta är vanlig vid metastaserande cancersjukdom, cirka 70 % har medelsvår eller svår smärta och hos patienter i slutskedet är siffran cirka 90 %. En viktig aspekt är att smärtan ofta är behandlingsbar, minst 90 % kan få en effektiv eller mycket effektiv smärtlindring om rätt behandlingsmetod används vid rätt smärttyp (Strang 2003). 4

5 Smärtan vid cancer kan delas upp i fyra olika konsekvenser: Fysiska konsekvenser Psykiska konsekvenser Sociala konsekvenser Existentiella konsekvenser Inskränkt rörlighet Fysiskt lidande Dagliga funktioner inskränks Oro Ångest Nedstämdhet Isolering Smärtan tar all tid Anhörigas oro/vanmakt Meningslöshet Övergivenhet Dödsångest (Modifierad Figur 1.2. sid. 18. Strang 2003) Orsaker till cancerrelaterad smärta kan vara: paramaligna smärtor, smärta på grund av cancerväxt och behandlingsrelaterad smärta. Även fristående smärtproblem är vanligt vid cancer och nedsatt immunförsvar samt andra samtidiga smärtproblem som till exempel kärlkramp (Strang 2003). Upplevelserna av smärta hos människor med cancer är högst varierande och subjektiva. De består av flera olika dimensioner psykologiska, sensoriska, emotionella, kognitiva, beteendemässiga och sociala/kulturella, och det påverkas av många olika faktorer (McGuire 2004). Behandlingen av cancerrelaterad smärta är fokuserad på farmakologiska strategier och då mindre inriktad på effektiva psykologiska och andra icke-farmakologiska tekniker (Zaza et al. 1999). Smärtbehandling borde alltid vara prioriterad i vården hos patienter med cancer oberoende av vilket stadium av sjukdomen de befinner sig i (Caraceni et al. 2005). Cancerrelaterad smärta har en negativ inverkan på livskvalitet hos patienter med cancer (Zaza et al. 1999). Studier visar att komplementära behandlingar som massage kan vara ett effektivt komplement till den konventionella medicineringen genom en större fokusering av de emotionella elementen av smärta och utan upphov till bieffekter (Portenoy & Lesage 1999; Smith 2002). 1.2 Massage som smärtlindring Komplementär och alternativ medicin (KAM) kan definieras som: diagnosis, treatment and/or prevention, which complements mainstream medicine by contributing to a common whole by satisfying a demand not met by orthodoxy or by diversifying the conceptional framework of medicine (Ernst 1995 s. 259). Massage definieras som en manipulation av kroppens mjukdelar för att påverka blodkärl, muskel- och nervsystemet. Den kliniska effekten resulterar i avslappning, 5

6 främjandet av sömn samt lindring av muskelvärk och smärta (Wilkinson et al. 2008). Massage bidrar till att frisätta kroppsegna signalsubstanser och hormoner, bland annat endorfiner som ger en euforisk känsla. Endorfiner kan jämföras med morfinets verkan som kroppen själv tillverkar (Ekman 2010; Skandinaviska förbundet för Komplementär Medicin 2010) och ger en smärtlindrande effekt. Massage leder även till att oxytocin frisätts som ger bland annat en lugnande effekt (Larsdotter Persson 2003). Det finns olika typer av massage, några exempel är: Svensk massage som innebär en kraftig massage med långa flödande drag. Mjuk vävnadsmassage är en massage som innebär en varsam men bestämd beröring av huden (Cronfalk et al. 2009) och djup vävnadsmassage innebär en intensiv bearbetning av kroppen (Snyder & Lindqvist 2002). Fot massage innebär en inriktning på ett antal punkter under foten som anses motsvara delar av kroppen (Stephenson et al. 2000). Terapeutisk massage involverar rytmisk och metodisk stretching och kompression av muskler och bindvävnad genom beröring från massören (Field 1998). Healing touch är en energiterapi som innebär att den som utför massagen har sina händer ovanför och på patientens kropp men utan den djupmuskelstimulering som utförs vid traditionell massage. Vid healing touch används lätt beröring för att bedöma och bestämma de områden som är i energisk obalans. Healingen öppnar upp energin i kroppen och främjar psykisk läkande och emotionell, mental och spirituell balans (Post-White et al. 2003). Dessa behandlingsformer används allt mer för att lindra symtom vid cancer. Flera studier visar att massage kan minska smärtan hos patienter med cancer vid olika cancerfomer (Kutner et al. 2008; Post-White et al. 2003; Smith et al. 2002). Massage är en av de mest använda komplementära terapierna hos patienter med cancer och innefattar bland annat rytmisk, metodisk stretching och kompression av musklerna och närliggande bindväv genom att använda sig av händerna. Fördelarna är att det blir en ökad cirkulation, stimulation av ven och lymfdränage, förbättring av muskelvävnadens metabolism och elasticitet och resulterar i avslappning (Field 1998). Strang (2003) visar att ökad genomblödning transporterar bort smärtframkallande substanser vilket resulterar i att smärtan reduceras. 1.3 Omvårdnadsåtgärder Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan i den mån hon kan lindra patientens lidande genom adekvata åtgärder och uppmärksamma patientens upplevelse relaterat till sjukdomen. Hon ska även kritiskt kunna reflektera över nuvarande rutiner och metoder och inspireras till att införskaffa ny kunskap och därmed kunna använda sig av omvårdnad som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet (SOSFS 2005). Det är i allmänhet sjuksköterskan som har den närmaste kontakten med patienterna dagligen och är ofta direkt ansvariga för att patienten får adekvat och passande smärtlindring oavsett orsak. Sjuksköterskans ansvar för smärtlindring är grundläggande eftersom hon är länken mellan patienten och hans/hennes familj och annan vårdpersonal. Den viktigaste och svåraste aspekten av att hjälpa en patient med sin smärta är att acceptera och värdesätta att det endast är patienten som subjektivt kan bedöma sin smärta (Boström 2003). Erfarenheter visar att olika typer av smärta kan behandlas med komplementära metoder, det gör det till en omvårdnadsåtgärd och är därmed inom sjuksköterskans 6

7 kompetensområde (Almås et al. 2002), som kan kompletteras med en mindre form utav utbildning (Hessig et al. 2004). Enligt Hawthorn & Redmond (1999) har sjuksköterskan en betydelsefull roll i behandlingen av smärta. Sjuksköterskan identifierar faktorer som påverkar patientens smärtupplevelse och intryck. Detta kan dock ta tid och kan leda till att informationen som samlats in påverkar lyhördheten, förmågan att observera och den personliga kompetensen. Enligt Lundberg et al. (2003) har sjuksköterskan ansvar för omvårdnaden och måste därför ha ett helhetsperspektiv, detta kräver engagemang, förståelse samt att kunna samordna och utvärdera vård och behandling för patienten. En studie (Helmrich et al. 2001) som inriktar sig på sjuksköterskors erfarenheter av komplementära behandlingsmetoder visar att detta främjar relationen mellan sjuksköterska och patient det fokuseras mer på omvårdnad än det medicinska, exempelvis erbjuds en massagesession i minuter istället för att behandla smärtan med en snabb injektion. 1.4 Problemformulering Smärta är ett stort omvårdnadsproblem och ett problemområde som sjuksköterskan möter i sitt dagliga arbete. Sjuksköterskan ansvarar för sina egna kunskaper och omvårdnaden kring patienterna för att kunna utföra en så pass professionell vård som möjligt. Därför är det viktigt att hon i sin profession kan använda sig av olika former av omvårdnadsåtgärder och få kunskap om hur patienten upplever åtgärderna. Massage kan vara ett bra verktyg för sjusköterskan att ta till och behandla patienter med cancerrelaterad smärta. Problemet är att det inte finns nog med kunskap inom komplementär behandling för vårdpersonal och en av anledningarna till detta är att det inte finns tillräckligt med tid inom organisationen. Genom att visa på patienters upplevda effekter finns en förhoppning om ökat intresse hos vårdpersonal, att de tar till sig kunskapen och tar med sig det till avdelningarna. Forskningen är begränsad vid jämförelse med till exempel läkemedel som behandling vid cancerrelaterad smärta. Det är ett tänkvärt område inom vården och intressant att få kunskap om flera metoder än läkemedel som lindring av smärta. Massage är en oberoende omvårdnadsåtgärd som sjuksköterskan kan använda sig av utan läkarordination. 1.5 Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling vid cancerrelaterad smärta. 7

8 2. METOD Metoden som användes var litteraturstudie. Att genomföra en litteraturstudie innebär att författarna måste ha en frågeformulering, utforma och genomföra en plan för insamling av information och analysera samt tolka information kritiskt. Sedan skall resultaten summeras i en skriftlig produkt (Polit & Beck 2008). Litteraturstudien bör grunda sig på aktuell forskning inom det valda området och kunna användas i den kliniska verksamheten (Forsberg och Wengström 2008). Studien följer Polit & Beck s (2008) nio steg: 1. Formulera och utse en frågeställning. 2. Välja litteratursökning, utse databaser och identifiera nyckelord samt begrepp. 3. Söka, identifiera och hämta material från original källor. 4. Bearbeta materialet för att undersöka relevans och lämplighet. 5. Läsa utvalda studier. 6. Sammanfatta informationen från studierna. 7. Kritisera och utvärdera studierna. 8. Analysera studierna och söka efter teman. 9. Förbereda och sammanfatta materialet kritiskt. (Fritt översatt från Polit & Beck, 2008, s. 108) 2.1 Litteratursökning Inklusionskriterierna för litteraturstudien var att ha ett patientperspektiv och vara inriktat på cancerrealterad smärta; behandling och massage som smärtbehandling. Undersökningsgrupperna skulle vara över 18 år. Artiklarna kunde både vara kvantitativa och kvalitativa, skulle vara vetenskapliga samt blivit publicerade i en vetenskaplig tidskrift mellan åren Exklusionskriterier var att studierna inte skulle vara inriktade på barn eller vara ur anhörigas perspektiv. Studierna skulle inte innehålla behandling av akut smärta och inte innefatta någon specifik cancersjukdom. Databaserna AMED, CHINAL och PubMed användes. I AMED söktes Cancer patients och Treatment som Keywords. AMED använder Subjects i sin databas och författarna använde sig av Massage och Pain. Thesarus användes i CHINAL och sökorden var: Cancer patients, Massage, Cancer pain. Treatment skrevs som Keywords, eftersom den saknades i Thesarus. I PubMed användes MESH termer: Massage och Cancer pain. Cancer patients och Treatment skrevs som ett Keyword på grund av att det inte fanns i MESH. När det söks i PubMed tar databasen med de MESH termer och Keyword som är relevanta. Till exempel en sökning på Massage and Cancer pain registrerade databasen: Massage som MESH term OR Massage i all fields AND Neoplasms som MESH OR Neoplasm i all fields OR Cancer i all fields AND Pain OR Pain i all fields. Databasernas egna termer användes för att få en så relevant sökning som möjligt. Antal träffar för respektive sökord med kombinationer redovisas i tabell 1-3. Antal dubbletter blev totalt 16 stycken. 8

9 Tabell 1. Resultat av sökning i AMED Sökord A M E D Antal träffar Urval I Urval II Urval III 1. Cancer patients Massage Pain Treatment S1 AND S2 And S S1 AND S2 AND S S2 AND S3 89 (3*) Totalt Tabell 2. Resultat av sökning i CHINAL Sökord Antal Urval I Urval II Urval III träffar C 1. Cancer patients H 2. Massage 4488 I 3. Cancer pain 3186 N 4. Treatment A 5. S1 AND S2 AND S L 6. S1 AND S2 AND S4 34 (1*) S2 AND S3 42 (3*) Totalt Tabell 3. Resultat av sökning i PubMed Sökord P U B M E D * Dubletter Antal träffar Urval I Urval II Urval III 1. Cancer patients Massage Cancer pain Treatment S1 AND S2 AND S S2 AND S3 AND S4 113 (3*) S2 AND S3 117 (6*) Totalt Urval I I urval I lästes titel och abstrakt enskilt och tillsammans för att ingen artikel skulle utelämnas. Antalet artiklar som valdes ut var 32 efter att de jämförts mot litteraturstudiens syfte och inklusionskriterierna. Manuell sökning som innebär bland annat relaterade artiklar i databaser och sökande i litteraturlistor från böcker och artiklar, användes och resulterade i fem stycken artiklar. Totalantalet för urval I blev 37 artiklar Urval II I urval II lästes alla 37 artiklarna enskilt av författarna för att bilda sig en egen uppfattning om innehållet och slå fast om studierna stämde överens med syftet och 9

10 inklusions- och exklusionskriterierna. Antalet för artiklarna som exkluderades var 25. Anledningen till detta var att studierna inte var vetenskapliga, inte stämde överens med syftet, inte innehöll cancerrelaterad smärta eller innehöll inte rätt typ av komplementär behandling - massage. Vissa abstrakt var missvisande och det upptäcktes inte förrän senare att dessa var litteraturstudier. Urval II resulterade i 12 artiklar som gick vidare till urval III Urval III I urval III användes en granskningsmall från avdelningen för omvårdnad (2004) - ett protokoll för granskning av vetenskapliga artiklar, för att kontrollera om studierna var vetenskapliga. Samtliga artiklar granskades tillsammans av författarna och studierna visade sig vara vetenskapliga, ingen artikel föll därmed bort i urval III. 2.3 Databearbetning Vid databearbetningen användes innehållsanalys som inspirationskälla vilket innebär att författarna på ett systematiskt och stegvist tillvägagångssätt grupperar data för att kunna identifiera kategorier och mönster där målsättningen är att redogöra specifika fenomen (Forsberg & Wengström 2008). Vid databearbetningen användes understrykningspennor med olika färger för att få ut det relevanta i resultatet. Post-it lappar användes för att kunna bilda kategorier, detta gjordes först enskilt och sedan diskuterades dessa för att genomensamt enas om de mest relevanta kategorierna som svarade mot syftet. Kategorierna som uppkom efter analysering var ett resultat av artiklarnas gemensamma komponenter som grundade sig på olika tidsperspektiv; effekter som visade sig omedelbart och effekter som kunde registreras efter en tid, även indirekta effekter på smärta kunde ses. Materialet analyserades noggrant och efter detta tolkades materialet kritiskt utan medveten påverkan av författarnas förförståelse gällande massagens effekt vid smärtlindring och sammanfattades till resultatdelen. Under bearbetningen av artiklarna omvandlades två stycken Visuell Analog Skala (VAS) millimeter (mm) till 0-10 mm (Ferrell-Torry & Glick 1993; Grealish et al. 2000) för att det skulle kunna jämföras med resterande artiklar som använde sig av VAS 0-10 mm. 2.4 Etiska överväganden Det eftersträvades att ingen information skulle utelämnas eller förvanskas av materialet i resultatartiklarna och detta presenterades efter noggrann och objektiv granskning. Översättning av artiklarna gjordes på ett så korrekt sätt som möjligt för att undvika misstolkningar och citat skrevs på originalspråk. Enligt Polit & Beck (2008) är det speciellt viktigt att ha ett etiskt förhållningssätt inom omvårdnadsforskning eftersom skiljelinjen mellan vad som förväntas av sjuksköterskan i praktiken och den insamlade data kan betraktas som otydlig då dessa kan ha olika betydelse. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) har sjuksköterskan det största ansvaret för att framställa och applicera godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, forskning och utbildning. Hon ska även vara aktiv i utvecklandet av omvårdnad och detta ska grunda sig på evidensbaserad kunskap. 10

11 3. RESULTAT I denna litteraturstudie användes tolv vetenskapliga artiklar, varav tio kvantitativa, en kvalitativ och en artikel som kombinerade kvantitativ och kvalitativ metod. Det bildades tre kategorier (Figur 2). Massageterapi, terapeutisk massage och mjukvävnadsmassage kan i artiklarna innebära fotmassage, svensk massage och enkel beröring beroende på hur författarna till resultatartiklarna värderade begreppen. Standardvård i resultatartiklarna kan innebära strålning, cellgifter, icke-opioid analgetika, opioider och andra mediciner som ingår i cancerbehandling. Det varierade beroende på vilket stadium av sjukdomen patienten befann sig i och vilken cancerform patienterna hade. VAS 0-10 mm användes i artiklarna vid mätning av patienters smärtupplevelser. RESULTAT Omedelbar smärtreducering Smärtreducering över tid Indirekta effekter på smärta Figur 2. Översikt resultatkategorier. 3.1 Omedelbar smärtreducering Massageterapi enskilt och i kombination med enkel beröring var associerade till omedelbara förbättringar och bestående smärtresultat hos patienter med cancer (Kutner et al. 2008, Cassileth & Vickers 2004), även om patienterna vid studiernas start hade höga nivåer av smärta (Cassileth & Vickers 2004). Den omedelbara förbättringen på smärta med massage var kliniskt signifikant. Massageterapi var mer effektivt än enkel beröring direkt efter behandlingarna och ansågs ha direkta fördelar på effekter av smärta hos patienter med avancerad cancer. Resultatet visade att massageterapi som behandling ger en omedelbar symtomminskning och vidare framkommer terapeutiska fördelar med massageterapi i relation mot enkel beröring, som kan utföras av familjemedlemmar eller sjukhuspersonal som ett tillskott till standardvården (Kutner et al. 2008). I en annan studie där terapeutisk massage utfördes erhölls i genomsnitt 3.83 sessioner, under

12 minuter per session. Det resulterade i att patienternas smärta sänktes med 2 mm (medelvärde 5.5 mm +/- 3.5 mm), efter dagliga mätningar (Toth et al. 2003). I en studie av Wilkie et al. (2000) genomfördes massageterapi under en två veckors period, minuter per session två gånger i veckan tillsammans med standardvård. Smärtintensiteten minskades med 1 mm (medelvärde 2.4 mm +/- 1.4 mm) direkt efter den första, tredje och fjärde massagesessionen, dock sågs ingen statistisk signifikans efter den andra sessionen. En annan studie visade också att massageterapi förbättrade patienternas smärta omedelbart efter sessionerna med 40.2 % (medelvärdet 3.6 mm +/- 1.9 mm). Patienterna utvärderade smärtintensiteten före och 5-15 minuter efter massagesessionerna. Massageterapin studerades på både inneliggande patienter och patienter inom öppenvården, där de förstnämnda fick massage 20 minuter i genomsnitt och patienterna i öppenvården 60 minuter (Cassileth & Vickers 2004). Effekten av svensk massage studerades hos 28 hospitaliserade patienter, där 14 patienter erhöll tio minuters massage och 14 patienter som deltog i kontrollgruppen erbjöds sällskap och tid av sjuksköterskestudenter i tio minuter. Båda grupperna som studerades erhöll även standardvård. Massagegruppen hade högre nivåer av smärta när studien startade än patienterna i kontrollgruppen, det kunde även konstateras att männen hade högre nivåer av smärta än kvinnorna. Resultatet visade att smärtans medelvärde reducerades omedelbart med 0.8 mm (3.1 mm +/- 2.3 mm) i massagegruppen. Efter en timme låg medelvärdet fortfarande på 0.8 mm (3.1 mm +/- 2.3 mm) och efter ytterligare en timme hade smärtans medelvärde reducerats till 1.1 mm (3.1 mm +/- 2.0 mm). Kontrollgruppen upplevde ingen omedelbar sänkning av medelvärdet (2.2 mm +/- 2.2 mm), efter en timme hade det minskat med 0.1 mm (2.2 mm +/- 2.1 mm) och efter två timmar till 0.7 mm (2.2 mm +/- 1.5 mm). Kvinnliga patienter upplevde sig mindre smärtlindrade än manliga efter massagesessionerna (Weinrich & Weinrich 1990). Även fotmassage visade sig minska smärtans medelvärde redan efter första sessionen, med 0.98 mm (2.51 +/ till /- 1.9) och 0.94 mm (2.79 +/ till / mm) efter andra sessionen, effekterna kom omedelbart (Grealish et al. 2000). Fotmassage och svensk massage tillsammans med standardvård rapporterades ha en större effekt på smärtlindringen än hos de patienter som endast erhöll standardvård smärtlindringen uppstod direkt efter massagesessionen (Mehling et al. 2007). En kombination av massageterapi och healing touch resulterade i att patienterna efter sessionerna använde sig av mindre NSAID under massageperioden, vilket visar på att beröring och energiterapier har positiva effekter för att reducera smärta (Post-White et al. 2003). 3.2 Smärtreducering över tid Resultatet av terapeutisk massage som smärtlindring vid cancersmärta visade signifikanta förändringar för smärtan, smärtintensiteten sänktes med 2.2 i medelvärde (9.5 +/- 7.3). Terapeutisk massage kan vara en gynnsam omvårdnadsintervention för smärtlindring och symtomminskning hos inneliggande patienter med cancer. Patienterna i studien fick under 24 timmar efter sessionerna registrera smärtintensiteten på en skala mellan 0-10 mm, studien visade en förbättring av smärtan i slutet av vecka ett (Smith et al. 2002). En annan studie om terapeutisk massage stärker detta resultat, där medelvärdet på smärta sänktes ifrån dag ett med 2.95 mm (4.82 +/ mm till / mm) och dag två med 2.26 mm (4.33 +/ mm till /- 2.2 mm). 12

13 Terapeutisk massage var ett effektivt hjälpmedel för att signifikant reducera deltagarnas nivå av smärtupplevelse (Ferrell-Torry & Glick 1993). Massageterapi resulterade i en kvarhållande effekt av smärtreduceringen efter massagesessionerna, detta kunde konstateras genom en uppföljning av ett antal patienter under två dagar. Effekten av massageterapi varade längre för patienter som inte var inneliggande och det var ingen skillnad mellan olika typer av massage när det gällde att förbättra symtomen (Cassileth & Vickers 2004). I en annan studie (Wilkie at al. 2000) som studerade massageterapi hade hälften av patienterna som deltagit i studien konstanta smärtor och 30 % (av 29 deltagare - 15 st. i massagegruppen och 14 st. i kontrollgruppen) hade intermittenta (förlöpande med upprepade avbrott) smärtor. Episodisk (kortvarig) smärta var dokumenterad hos 7 % av de patienter som fick standardvård och hos 20 % av de patienter som fick massage i kombination med standardvård. Konstant smärta löstes under tiden studien (Wilkie et al. 2000) pågick till intermittent eller episodisk smärta hos 14 % av patienterna. I kontrast till detta ökade intermittent smärta till konstant smärta hos 7 % av patienterna i massagegruppen. Patienterna i massagegruppen upplevde högre smärtintensitet vid studiens start än de som endast fick standardvård. I genomsnitt minskade massagegruppens smärtintensitet med 42 % i jämförelse med gruppen som fick standardvård med 26 %, men detta var inte statistiskt signifikant. Av de patienter som medverkade i massagegruppen rapporterade 73 % inga eller mindre smärtnivåer över tid i jämförelse med 57 % hos de patienterna som endast mottog standardvård. I kontrast till detta hade 43 % av de patienter vars smärta var högre än noll eller var mer intensiv över tid deltagit i gruppen med standardvård, i jämförelse med 27 % som var i massagegruppen. I massagegruppen varierade smärtintensiteten vid start mellan 0-8 mm (av totalt 10), till att sedan vid mätningens resultat vara mellan 0-4 mm - en minskning med 50 % av maximal smärtintensitet inom tre veckor. Kontrollgruppen som endast fick standardvård reducerades med 0.4 mm (medelvärde 1.6 mm +/- 1.2 mm) vilket tyder på att massageterapi i kombination med standardvård var den mer framgångsrika behandlingen (Wilkie et al. 2000). En kombination av massageterapi och healing touch under en 45-minuters session i veckan under en fyra veckors period, visade sig sänka smärtnivåerna hos patienterna i jämförelse med smärtan hos de patienter som utöver standardvård fick extra tillsyn av personal. Det fanns dock inga signifikanta skillnader över tid på effekter mellan patienterna, gällande smärtindex eller när smärtan störde det dagliga livet. Massageterapi och healing touch visade sig vara mer effektivt än standardvård i att reducera smärtan hos patienter med cancer (Post-White et al. 2003). När massageterapi jämfördes med enkel beröring studerades bland annat duration av smärtan under tre tillfällen. Vid det första mättillfället hade patienterna fått två sessioner, vid andra mättillfället hade ytterligare tre sessioner utförts och vid tredje mätningen hade den sista sessionen genomförts när det hade gått 1.5 vecka mellan sista sessionen och mätningen. I båda grupparna sågs en ihållande effekt av smärtreduceringen med en viss sänkning efter varje mätning, men massageterapin visade sig ha en bättre effekt. Vid sista mätningen, det vill säga tre veckor efter första sessionen, hade effekten av massageterapin ökat medan effekten av enkel berörning hade fortsatt minska. Båda grupparna visade på statistisk signifikans men inte klinisk signifikans gällande ihållande förbättringar av smärta (Kutner et al. 2008). 13

14 3.3 Indirekta effekter på smärta De flesta patienter hade en positiv förväntan på massagesessionerna och såg fram emot dem och saknade sessionerna när de var över. Terapeuterna uppfattade att några patienter som inte hade upplevt massageterapi tidigare, visade sig vara oroliga i början av sessionen på grund av oro för smärta och andra symtom. Patienterna delade även med sig av sin sociala bild, till exempel familje- och ekonomiproblem (Smith et al. 2009). Patienterna upplevde en känsla av lyx under tiden de fick mjuk vävnadsmassage. Deras upplevelser påverkades av den aktuella miljön de befann sig i och deras dåvarande sjukdomstillstånd (Cronfalk et al. 2009). Massagesessionerna resulterade i att patienterna kände sig avslappnade, komfortabla och de dämpade deras smärta samtidigt som de kände att sessionerna skapade gynnsammare förutsättningar i deras vardag (Toth et al. 2003). Patienter som stod på höga doser av kortison upplevde att deras kroppar var i uppror och genom massagen fick de en minskning av dessa symtom. Mjuk vävnadsmassage var därför ett sätt att återfå kontroll över deras egna fysiska kroppar då de inte upplevde smärta eller andra symtom under och/eller efter sessionen. Ett resultat visade att massage resulterade i att patienterna somnade trots att de hade kraftiga smärtor. Massage minskade ångesten som triggade smärtan och genom att göra det ledde detta till avslappning och sömn. En patient uttryckte: It helped me to relax and decreased the pain and that helped me to sleep I think that it was probably relieving the pain but also relieving some of the anxiety that I experienced (Cronfalk et al s. 1208). 14

15 4. DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandling vid cancersmärta. Huvudresultaten visade att massage som behandling ger en omedelbar symtomreducering som kan utföras av familjemedlemmar eller sjukhuspersonal som ett tillskott till standardvården. Massage resulterade i en kvarhållande effekt av smärtreduceringen efter massagesessionerna. Massage gav även indirekta effekter som minskning av ångesten som triggade smärtan och genom att göra det ledde detta till avslappning och sömn. Patienternas upplevelser påverkades av den aktuella miljön och det sjukdomstillstånd de befann sig i. 4.1 Resultatdiskussion Massage ger en positiv inverkan på patienter med cancerrelaterad smärta och inger en känsla av kontroll när smärtan reduceras detta kan vara en gynnsam omvårdnadsintervention. Massage reducerade även smärtnivån och intensiteten. Cassileth et al. (2004) visade att inneliggande patienter upplevde en sämre effekt än patienter i öppenvården, det spekulerades i två förklaringar. Den första är att patienterna utsätts för behandlingar eller ändringar i medicinlistorna, vilket kan verka påfrestande för dem. Den andra förklaringen är att inneliggande patienter tenderar till att få kortare massagesessioner i en mer obekväm miljö. Resultatet visade att massage är en effektiv del i behandlingen av cancersmärta, det mest effektiva var när massage kombinerades med standardvård. Ändå visar studier på att massage används i låg utsträckning vid behandling av cancer. Fouladbakhsh et al. (2005) visar att massage användes av 13 % utav patienterna (n = 286) som en komplementär behandling. En annan studie (Molassiotes et al. 2005) bekräftar detta med att 3.9 % av patienterna (n = 956) använde sig av massage efter sin cancerdiagnos. En orsak till detta kan vara sjukhuspersonalens attityder till komplementära behandlingar resulterade i att de inte alltid rekommenderar behandlingarna eller att deras egna uppfattningar avspeglar sig på patienterna (Damkier et al. 1998). Helmrich et al. (2001) har kommit fram till att det även kan bero på att personalen anser det orsakas av tidsbrist som resulterar i att andra arbetsuppgifter och patienter blir lidande i stället. Det anses inte inräknat i praxis och har ingen hög prioritet inom sjukvården samtidigt som det finns en ängslan över att inte bli accepterade av kollegorna. Trots detta finns en förhoppning om att majoriteten av sjukvården som behandlar patienter med cancer ska använda sig av komplementära behandlingsmetoder, bland annat massage, som en del utav behandlingen eftersom det har visat sig ge positiva effekter vid cancersmärta. Hälso- och sjukvårdslagen uttrycker: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (1982:763). 15

16 Det finns även andra effekter av massage som har uppmärksammats när resultaten har sammanställts. Massage visade sig ha positiv inverkan på bl. a. humör (Kutner et al. 2008), ångest (Cassileth et al. 2004, Cronfalk et al. 2009, Ferrell-Torry et al. 1993, Grealish et al. 2000, Post-White et al. 2003), sömn (Cronfalk et al. 2009, Smith et al. 2002), fatigue (Cassileth et al. 2004, Post-White et al. 2003, Smith et al. 2009), avslappnig (Cronfalk 2009, Ferrell-Torry et al. 1993, Grealish et al. 2000) och illamående (Post-White et al 2003, Cassileth et al. 2004). Det visade sig även att massage reducerade hjärt- och andningsfrekvensen (Ferrell-Torry et al. 1993, Kutner et al. 2008, Wilkie et al. 2000). Faktorer studerades som påverkade sjuksköterskors beslut till att använda sig av komplementära metoder för att behandla patienters smärta. Studien visade bland annat att massage var en bra grund till öppnandet för en relation mellan sjuksköterska och patient, patienterna upplevde att sjuksköterskorna fanns där och hade tid för dem (Helmrich et al. 2001). Det resulterade i en djupare och positivare relation mellan patient och personal samtidigt som det gav en möjlighet till att lära känna patienternas innersta (Helmrich et al. 2001; Billhult & Dahlberg 2001). Weinrich & Weinrich (1990) visade att kvinnor blev mindre smärtlindrade än män av massagesessionerna. Orsaken till detta relaterades till grindkontrollteorin som innebär att mekanismer i ryggmärgen öppnar och stänger grindar för inåtgående stimuli. Genom öppning av en grind ökar smärtimpulserna till högre centra i hjärnan och genom stängning av en grind minskar smärtimpulserna i högre centra (Simonsen, Aarbakke & Hasselström 2004). De påvisade att massage tillfälligt stängde mekanismen för männen och gjorde dem mer smärtlindrade. Männen i studien upplevde högre smärtintensitet än kvinnorna vilket kan vara en anledning till att männen blev mer smärtlindrade de hade mer smärta att lindra än vad kvinnorna hade. Mänskliga känslor influeras av situationen vi befinner oss i där en lugn miljö resulterar i en fridfull känsla. När en människa lider och är sjuk kan känslan av kontroll över ens personliga utrymme brytas ned och ställas inför en obehaglig och svårhanterlig miljö som blir ett hot mot ens välmående. I en sådan situation är det nödvändigt för hälsan att kunna konstruera en hemtrevlig atmosfär (Henricson 2008). Några studier demonstrerar detta genom att beskriva miljön under sessionerna: lugn musik spelades i bakgrunden (Post-White et al. 2003), dovt ljus, sängen avgränsades för att respektera patientens privata sfär (Ferrell-Torry & Glick 1993) och dörren till rummet stängdes för att undvika störningar (Ferrell-Torry & Glick 1993, Grealish et al. 2000, Post-White et al. 2003). 4.2 Metoddiskussion En litteraturstudie har genomförts där sökningarna ägde rum i AMED, CHINAL och PubMed. Sökorden valdes ut för att stämma överens med syftet och relaterade sökord användes till de olika databaserna för att få bästa möjliga systematiska resultat. Detta skilde sig i AMED där Cancer pain inte fanns som Subject. När det i stället söktes som Keyword, blev resultatet endast tre artiklar vilket författarna ansåg kunde resultera i viktiga artiklar kunde missas, vilket ledde till att Pain som Subject användes. Anledningen till att Cancer patients användes i stället för Patients var att rätt patientgrupp skulle medverka i artiklarna, samma gällde Cancer pain i stället för Pain i den mån det gick, eftersom det i vissa sökningar användes endast en av dessa sökord 16

17 tillsammans med exempelvis Massage och Treatment. Manuell sökning i form av relaterade artiklar och sökning i litteraturlistor av böcker och artiklar användes för att bredda sökningen eftersom komplementära och alternativa behandlingsmetoder som exempelvis massage vid cancersmärta inte är lika belyst och forskat om som exempelvis cellgift och strålning därför gjordes detta redan i urval I. Det resulterade i att fem av 12 resultatartiklar hittades via manuell sökning. Detta kan ses som en svaghet i litterturstudien men författarna ansåg att det var nödvändigt och försvarar detta med att majoriteten av artiklarna hittades via databaserna. När författarna påbörjade litteraturstudien fanns en viss förförståelse som innebar en teori om att massage skulle ha en positiv påverkan på patienters cancerrelaterade smärta. Det fanns dock ingen förförståelse om på vilket sätt eller hur länge massage skulle ha effekt. Tolkningen av resultatet påverkades inte medvetet av författarnas förförståelse utan det strävades efter att ha en distans till detta och vara objektiva i sitt tolkande. Ingen information som kunde motsäga sig detta plockades bort utan hela resultatet gällande massagens effekt på cancerrelaterad smärta hos patienter dokumenterades. Artiklarna som ingick i resultatet var relevanta till syftet och innehåller olika typer av massage: terapeutisk massage, massageterapi, svensk massage, fot massage, healing touch och enkel beröring. Detta gjordes för att få en större bredd samt variation av artiklar i stället för att endast rikta in sig på en typ utav massage när forskningen är begränsad. Författarna anser att detta inte har påverkat resultatets betydelse utan gjort det mer överskådligt då ändamålet var att få med samtliga upplevda effekter av massage oberoende av massage typ. I efterhand kunde det konstateras att det inte endast var den cancerrelaterade smärtan som påverkades av massage hos patienter med cancer, utan även andra tillstånd som illamående och ångest. Litteraturstudiens syfte skulle därmed ha breddats för att få med patienternas samtliga upplevelser av massage som en komplementär behandling. 4.3 Förslag till framtida forskning Det finns ett fåtal studier om patienters upplevda effekter av massage som en komplementär behandlingsmetod, minst ur en kvalitativ synvinkel, därför behövs det definitivt mer forskning inom området. All vårdpersonal kan med en enklare form av utbildning använda sig av massage i sitt dagliga arbete och det är ett sätt att kunna smärtlindra patienter med cancer som en omvårdnadsåtgärd. Författarna skulle vilja se fler studier med framförallt kvalitativ metod där det på ett mer utvecklande sätt beskriver patienters upplevelser av massage vid smärtreducering. Massageproceduren beskrivs inte i en tillräckligt stor grad, det behövs mer information om detta för att det skulle kunna brukas till att lära vårdpersonal och anhöriga. Det behövs även mer forskning om hur relationen förstärks mellan sjuksköterska och patient vid användning av olika former av massage. 4.4 Uppsatsens betydelse för omvårdnad Massage är en omvårdnadsåtgärd som kan utföras av vårdpersonal och anhöriga, det hjälper patienter att lindra smärtan på ett alternativt sätt och medför att de känner sig delaktiga i vården. Smärtlindringen genom massage leder även till andra positiva effekter för patienten, vilket kan lindra deras sjukdomsförlopp. Detta är viktiga aspekter inom omvårdnad som sjuksköterskan kan ta till sig och förbättra sin kunskap med 17

18 samtidigt som det förstärker relationen mellan sjuksköterska och patient. När sjuksköterskan ökar sin kompetens inom området väcks förhoppningsvis tanken på att en vidareutbildning är användbar inom massage, eftersom det är en oberoende omvårdnadsåtgärd. Ute i verksamheten när författarna som nyutexaminerade sjuksköterskor möter patienter med cancerrelaterad smärta kommer de att försöka att få med både patienter och personal att använda sig av massage som ett komplement till smärtlindringen. Denna litteraturstudie kommer att användas som bevis på att massage har en smärtlindrande effekt på cancerrelaterad smärta, när det gäller omedelbar effekt, kvarhållande effekt och indirekta effekter. 4.5 Slutsats Slutsatsen av studien visade att massage är en effektiv omvårdnadsåtgärd för att lindra cancerrelaterad smärta, omedelbart och även över tid. Massage tillsammans med standardvård visade sig vara det mest framgångsrika behandlingsmetoden hos patienter med cancer. Massage resulterade även i att patienterna upplevde bland annat mindre ångest och en känsla av avslappning. Detta talar för att vårdpersonal bör anamma komplementära metoder som massage i vården. Det är sjuksköterskans ansvar i sin profession att hålla sig uppdaterad i nuvarande forskningsrön för att kunna utföra en så pass patientanpassad vård som möjligt. 18

19 5. REFERENSER Almås, H., Valand, E., Bilicz, J.A. & Berntzen, H. (2002). Klinisk omvårdnad 1. Almås, H. (red.) Smärta. Stockholm: Liber. s Avdelningen för omvårdnad (tidigare Instutitionen för hälsa och vård) (2004). Studiehandledning. Omvårdnadsforskningens teori och metod III examensarbete, 15 hp (kurskod: OMGC21, rev ). Karlstad: Karlstad universitet. Billhult, A. & Dahlberg, K. (2001). A meningful relief from suffering. Experiences of massage in cancer care. Cancer Nursing, 24 (3), Boström, B. (2003). Acute postoperative and cancer-related pain management. Patients experiences and perceptions in relation to health-related quality of life and the multidimentionality of pain. Lund: Avdelningen för anestesiologi och intensivvård, Medicinska Fakulteten, Lunds universitet. Caraceni, A., Brunelli, C., Martini, C., Zecca, E. & De Conno, F. (2005). Cancer pain assessment in clinical trials. A review of the litterature ( ). Journal of pain and symptom management, 29 (5), Cassileth, B.R. & Vickers, A.J. (2004). Massage therapy for symptom control: Outcome study at a major cancer centre, Journal of pain and symptom management, 28 (3), Cronfalk, S.B., Strang, P., Ternestedt, B-M. & Friedrichsen, M. (2009). The existential experiences of receving soft tissue massage in palliative home care an intervention. Support Care Cancer, 17, Damkier, A., Elverdam, B., Glasdam, S., Bonde Jensen, A. & Rose, C. (1998). Nurses attitudes to the use of alternative medicine in cancer patients. Scandinavian Journal of Caring Science, 12, Ekman, A. Endorfiner. [Elektronisk]. Nationalencyklopedin. Tillgänglig: [ ]. Ernst, E. (1995). Complementary cancer treatments: Hope or hazard? Clinical Oncology, 7, Ferrell, B.A. & Dean, G. (1995). The meaning of cancer pain. Seminars in Oncology Nursing, 11 (1), Ferrell-Torry, A.T. & Glick, O.J. (1993). The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nursing, 16 (2), Field, T.M. (1998). Massage therapy effects. American psychologist, 53 (12),

20 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur. Fouladbakhsh, J.M., Stommel, M., Given, B.A. & Given, C.W. (2005). Predictors of use of complementary and alternative therapies among patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 32 (6), Grealish, L., Lomasney, A. & Whiteman, B. (2000). Foot massage: A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing, 23 (3), Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. Helmrich, S., Yates, P., Nash, R., Hobman, A., Poulton, V. & Berggren, L. (2001). Factors influencing nurses decisions to use non-pharmacological therapies to manage patients pain. Australian journal of advanced nursing, 19 (1), Henricson, M. (2008). Tactile touch in intensive care. Nurses preparation, patients experiences and the effect on stress parameters: en studie vid Högskolan i Borås. (Borås College studies, 11) Borås: Institutionen för Vårdvetenskap, Borås Högskola. Hessig, R.E., Arcand, L.L. & Frost, M.H. (2004). The effects of an educational intervention on oncology nurses attitude, perceived knowledge, and self-reported application of complementary therapies. Oncology Nursing Forum, 31 (1), ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) Sjuksköterskan och professionen. [Elektronisk].Tillgänglig: [ ]. Kutner, J.S., Smith, M.C., Corbin, L., Hemphill, L., Benton, K., Mellis, K., Beaty, B., Felton, S., Yamashita, T.E., Bryant, L.L. & Fairclough, D.L. (2008). Massage therapy versus simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer. Annals of Internal Medicine, 149 (6), Larsdotter Persson, A. (2003). Smärta och smärtbehandling. Werner, M. & Strand, P. (red.) Sjukgymnastiska behandlingsmetoder. Stockholm: Liber. s Lundberg, M., Holmner, B., Hugosson, M., Gustafsson, G. & Larsson, A.K. (2003). Smärta och smärtbehandling. Werner, M. & Strand, P. (red.) Omvårdnadsaspekter. Stockholm: Liber. s McGuire, D.B. (2004). Occurrence of cancer pain. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 32,

21 Mehling, W.E., Jacobs, B., Acree, M., Wilson, L., Bostrom, A., West, J., Acquah, J., Burns, B., Chapman, J. & Hecht, F.M. (2007). Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients: a randomized control trial. Journal of pain and symptom management, 33 (3), Molassiotis, A., Fernandez-Ortega, P., Pud, D., Ozden, G., Scott, J.A., Panteli, V., Margulies, A., Browall, M., Magri, M., Selvekerova, S., Madsen, E., Milovics, L., Bruyns, I., Gudmundsdottir, G., Hummerston, S., Ahmad, A. M-A., Platin, N., Kearney, N. & Patiraki, E. (2005). Use of complementary and alternative medicine in cancer patient s: a European survey. Annals of Oncology, 16, Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Portenoy, R. & Lesage, P. (1999). Management of cancer pain. The Lancet, 353 (9165), Post-White, J., Kinney, M.E., Savik, K., Berntsen, J., Wilcox, C. & Lerner, I. (2003). Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer. Intergrative Cancer Therapies, 2 (4), Simonsen, T., Aarkakke, J. & Hasselström, J. (2004). Illustrerad farmakologi 2. Läkemdel med central och perifer smärtstillande effekt. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. Skandinaviska förbundet för Komplementär Medicin (2010). Massagens effekter. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Smith, M. C., Kemp, J., Hemphill, L. & Vojir, C. P. (2002). Outcomes of therapeutic massage for hospitalized cancer patients. Journal of nursing scholarshpi, 2002; 34 (3), Smith, M.C., Yamashita, T.E., Bryant, L.L., Hemphill, L. & Kutner, J.S. (2009). Providing massage therapy for people with advanced cancer: what to expect. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 15 (4), Snyder, M. & Lindquist, R. (2002). Complementary/Alternative Therapies in Nursing. Snyder, M. & Tseng, Y.H. (red.) Massage. New York: Springer Publishing Company, Inc. Socialstyrelsen (2009). Cancer Incidence in Sweden [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Socialstyrelsen [SOSFS] (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialdepartementet. 21