EXAMENSARBETE. Effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö. En litteraturstudie

Transkript

1 EXAMENSARBETE Effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö En litteraturstudie Helena Fredriksson Sofhia Hultman 2015 Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö En litteraturstudie The effect of occupational therapy intervention for fall prevention in the elderly person`s home environment A literature review Författare: Helena Fredriksson Sofhia Hultman Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2015 Handledare: Maria Larsson-Lund Examinator: Gunilla Isaksson

3 Fredriksson, H. & Hultman, S. Effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö The effect of occupational therapy intervention for fall prevention in the elderly persons home environment Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Sammanfattning Syftet med litteraturstudien var att beskriva effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention för äldre i eget boende. Författarna har sökt i relevanta ämnesdatabaser och använt sökord som utgått från syftet vilket slutligen resulterade i elva kvantitativa artiklar. Vid analys av data har författarna tagit stöd av Fischers (2009) interventionsformer som raster och beskrivit bedömningar och interventioner på aktivitetsnivå, funktionsnivå samt bedömningar av miljö. Resultatet i studien påvisade att samtliga interventioner var på aktivitetsnivå vilket förespråkas inom arbetsterapi för ett klientcentrerat arbetssätt. Många arbetsterapeutiska fallpreventiva interventioner var anpassningar av miljön, hjälpmedel och även aktivitetsträning i syfte att stödja aktivitet. Resultatet visade att samband sågs mellan hinder i miljön och fall, flertalet studier visade på en signifikant effekt i form av minskat antal fall efter intervention. Författarna bedömde bevisvärdet på artiklarna som resulterade i sex RCT- studier med högt bevisvärde vilket styrker resultatet. Resultatet visade på vikten av arbetsterapeutisk utredning, bedömning och intervention vid fallrisk hos äldre då miljöanpassning och hjälpmedel är av stor betydelse för att förhindra fall. Nyckelord: Occupational therapy, fall prevention, effect, elderly

4 Fredriksson, H. & Hultman, S. Effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö The effect of occupational therapy intervention for fall prevention in the elderly persons home environment Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Abstract The purpose of this study was to describe the effect of occupational therapy intervention at fall prevention for the elderly in their own homes. The authors have sought in several subject databases and used keywords based on the purpose, the search eventually resulted in eleven quantitative articles. When analyzing the data, the authors have taken the support of Fischer's (2009) types of interventions as model and described the assessments and interventions on the activity level, functional level and on the environmental. The results of the study demonstrated that all interventions were on activity level as advocated in occupational therapy for a client-centered approach. Many occupational therapy preventive interventions were enviromental adaptation, assistive device and even activity training in order to support the activity. The results showed that association was found between environmental barriers and fall, most of the studies showed a significant effect in form of a reduced number of falls following the intervention. The authors assessed the probative value of the articles that resulted in six RCT studies with high quality which proves the result. The results showed the importance of occupational therapy investigation, assessment and intervention at risk of falling in the elderly when environmental adaption and assistive device are of great importance to prevent falls. Keyword: Occupational therapy, fall prevention, effect, elderly

5 Innehåll Inledning...5 Bakgrund...5 Fallrisk hos den äldre - Ett folkhälsoproblem...5 Hälso- och sjukvårdens roll vid fallprevention i hemmet....6 Betydelsen av meningsfulla aktiviteter för den äldre...7 Arbetsterapi...8 Syftet...9 Frågeställningar...9 Metod Design Litteratursökning Analys av data Forskningsetiska aspekter Resultat Interventionsformer Bedömning av arbetsterapeutiska interventioner Arbetsterapeutiska interventioners effekt och bevisvärde Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Tillkännagivande Referenser Bilaga 1. Litteraturöversikt... 27

6 Inledning Efter utförd verksamhetsförlagd utbildning inom hemrehabilitering kunde författarna notera ett behov av fallprevention i hemmet för att förhindra fallolyckor hos den äldre. Arbetsterapeuten visade sig ha en viktig roll i det fallpreventiva arbetet. Författarnas målsättning var att genom en litteraturstudie beskriva vilken effekt de arbetsterapeutiska interventionerna har. Det är viktigt att söka ytterligare kunskap och evidens inom området för en fortsatt utveckling av fallpreventiva interventioner. Bakgrund Fallrisk hos den äldre - Ett folkhälsoproblem Fall hos äldre har blivit ett folkhälsoproblem och kräver ökade insatser av samhället (Schepens, Sen, Painter & Murphy, 2012; Gyllensvärd, 2009). Definitionen på fall är då en person utan avsikt hamnar på golvet eller marken och fallet inte orsakas av svimning, stroke eller påverkande kraft (Dehlin & Rundgren, 2012). Falltendensen ökar med stigande ålder (Dehlin & Rundgren, 2012) och det är oftast flera orsaker som bidrar till fall (Jansson Nordell, Engelheart & Nordlund, 2009). De åldersrelaterade förändringarna kan vara fysisk inaktivitet, nedsatt syn, försämrad gångförmåga, nedsatt balans samt kognitiva nedsättningar (Dehlin & Rundgren, 2014; Jansson et al., 2009). Enligt Rao (2005) kan även fall bero på andra orsaker såsom sjukdomar som artrit, depression samt fall som orsakats av ett hjälpmedel. Förutom åldersrelaterade förändringar kan även läkemedel vara en bidragande orsak till fall, forskning visar att vid intag av fyra eller fler läkemedel ökar risken för fall. (Dehlin & Rundgren, 2014; Jansson et al., 2009). Det finns även miljörelaterade riskfaktorer till fall i den äldres omgivning både innanför och utanför hemmet (Jansson et al., 2009). Av alla fall som sker i hemmet orsakas hälften till två tredjedelar av omgivningsfaktorer (Rao, 2005). Omgivningsfaktorer i hemmiljön som kan orsaka fall är bland annat att individen kan snubbla på saker som ligger på golvet, lösa mattor eller att det saknas trappräcke (Jansson et al., 2009). Risken för fall är stor hos äldre och kan orsaka fysiska skador och sjukdomar, fallet kan också resultera i ett vårdberoende samt även till dödsfall (Schepens et al., 2012). Frakturer efter fall är vanligare hos äldre beroende på osteoporos som ökar med stigande ålder (Dehlin & 5

7 Rundgren, 2014; Jansson et al., 2009). En av de vanligaste orsakerna till äldres minskade självständighet är fall som bidrar till att den äldre kan få svårt att klara av sina aktiviteter i det dagliga livet [ADL] (Jansson et al., 2009; Rao, 2005). Vidare kan fallet orsaka stort lidande för den äldre i form av minskat välbefinnande (Jansson et al., 2009). Schepens et al. (2012) påvisar att den äldres självtillit och självsäkerhet påverkar aktivitetsutförandet samt bidrar till funktionsförsämring vilket kan utgöra en rädsla för att falla igen. Fall ger inte endast omfattande konsekvenser för individen såsom belyses tidigare utan fallen orsakar även konsekvenser för samhället. Enligt en rapport från Socialstyrelsen (2014) beskrivs det att antalet fall hos äldre ökar. Statistiken beskriver att antalet fallskador mellan 2010 och 2012 som krävde sjukhusvård bland äldre personer över 80 år var ca 61 per 1000 invånare på riksnivå (Socialstyrelsen, 2014). Kostnaden för fall hos äldre har uppskattats totalt till ca 14 miljarder kronor vilket är mer än hälften av primärvårdens kostnad enligt uppgifter från Sveriges kommun- och landstings [SKL] databas från Kostnaderna är uppdelade i direkta kostnader, kostnad för fritidsförlust, produktionsbortfall samt kostnad för försämring av livskvalitén. De kostnader som har direkt koppling till fall är de direkta kostnaderna och avser medicinska kostnader, rehabiliteringskostnader, materiella, administrativa samt övriga kostnader. Den direkta kostnaden uppgår enligt uppgifterna från räddningsverket till ca 5 miljarder kronor och den summan förväntas att bli högre utan fallpreventiva åtgärder. Då den äldre befolkningen ökar finns pengar att spara i samhället genom kostnadsekonomiska interventioner för att förebygga fall (Gyllensvärd, 2009). Hälso- och sjukvårdens roll vid fallprevention i hemmet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska alla i samhället ha samma möjlighet till god hälsa och vård inkluderat förebyggande av ohälsa (SFS, 1982:763). För att förebygga fall är det viktigt att den personal som arbetar med den äldre har den kompetens och kunskap som krävs och att samarbete finns mellan de olika professionerna (Jansson et al., 2009). Det finns evidens för att fall kan förhindras med multiprofessionella åtgärder (Cumming et al., 1999; Mackenzie, Clemson och Roberts 2013) och teamarbete som inkluderar olika professioners kompetens är ofta av stor betydelse för att tillgodose komplexitet av individens behov (Rivano, 2006). Mackenzie et al., (2013) beskriver olika professioner, samarbetet och rollfördelningen vid fallprevention och beskriver vidare vikten av att implementera evidensbaserade fallpreventiva interventioner för äldre. Vid hemrehabilitering av den äldre har sjuksköterskan ett omvårdnadsansvar medan arbetsterapeutens och fysioterapeutens kompetens inom rehabilitering ger dem ansvaret inom rehabiliteringsprocessen (Månsson, 2009). 6

8 Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är det alla verksamheters och vårdgivares skyldighet att utöva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vidare har Sveriges kommun och landsting [SKL] upprättat ett åtgärdspaket vid fallprevention som ett stöd för en ökad patientsäkerhet. Åtgärdspaketet ska innehålla både medicinska och omvårdnads åtgärder där utredning, planering, genomförande av interventioner samt uppföljning ska ingå. Riskbedömningsinstrument bör användas vid utredningen och sedan användas som underlag vid vårdplanering. Kommunikation och information med den äldre om riskbedömningen, riskerna samt om de fallpreventiva åtgärderna är av vikt för att kunna skapa en individuell planering (Henriksson, 2011). Ett nationellt kvalitetsregister senior alert ( används bland annat för att bedöma fallrisk på individer över 65 år för att förhindra fall samt för att utveckla nya arbetssätt i syfte att utföra den bästa tänkbara vård. Betydelsen av meningsfulla aktiviteter för den äldre Engagemang i aktivitet är viktigt för hälsan och livstillfredsställelsen för den äldre (Nilsson, Bernspång, Fisher, Gustafson & Löfgren, 2007). Aktiviteter i sig bidrar till god hälsa, oavsett om de är fysiska, kognitiva eller sociala (Borell & Iwarsson, 2013). Fysiska funktioner är av stor vikt för att kunna klara av sina dagliga aktiviteter självständigt och kognitiva funktioner höjer den mentala hälsan. Deltagande i olika aktiviteter leder till en ökad känsla av tillhörighet samt ökad glädje och livskvalité hos den äldre, aktiviteten är därför ett viktigt medel för ett lyckligt åldrande. (Kalldalen, Marcusson, Nagga & Wressle, 2012). Delaktighet i aktivitet skapar identitet och en uppfattning om sig själv (Kielhofner, 2012). Individens aktivitetskompetens framkommer när individen upprätthåller en struktur av delaktighet i aktivitet, såsom att vidmakthålla rutiner, att leva upp till sina värderingar eller att delta i aktiviteter som uttrycker en uppfattning av förmåga, tillfredsställelse och kontroll. Under åldrandets gång sker en naturlig förändring i utförandekapaciteten, genom aktivitet eller miljöanpassning kan individen minimera en försämring av utförandekapaciteten (Kielhofner, 2012). Miljön är viktig att ta hänsyn till i den äldres aktivitetsutförande då miljön och aktiviteten i kombination har effekt på hälsa och livskvalité (Borell & Iwarsson, 2013). I eget boende kan aktiviteter som hushålls- och trädgårdsarbete upplevas som meningsfulla för den äldre, därför beskrivs hemmet som en viktig plats (Skog & Grafström, 2013). En sund livsstil med fysisk aktivitet har betydelse, träning genom vardagsaktiviteter är av stor vikt för den äldre som bor hemma och klarar sig självständigt eller har hemtjänst. Kontinuerlig träning i vardagen ökar förutsättningarna för självständighet (Jansson et al., 2009) samt reducerar 7

9 risken för fall (Mackenzie et al., 2013). Genom att minimera de fysiska hindren i hemmiljön ökar tryggheten och säkerheten för den äldre att utföra sina dagliga aktiviteter (Petersson, Lilja & Borell, 2012; Petersson, Lilja, Hammel & Kottorp, 2008). Arbetsterapi Arbetsterapeutens ansvar är att förebygga, förbättra och kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga i syfte att öka delaktighet hos individen (Fischer, 2009; Kielhofner, 2012; Socialstyrelsen, 2001). Fischer (2009) påtalar vidare arbetsterapeutens roll med att identifiera resurser och begränsningar hos individen vid utförande av aktivitet som innefattar både inre och yttre faktorer. Genom en utförandeanalys observerar arbetsterapeuten individen för att ta till vara på de resurser samt upptäcka hinder och begränsningar hos individen och i miljön. Arbetsterapeuten ser individen ur en holistisk synvinkel och koncentrerar sig på individens förmågor och problem i vardagen, istället för diagnos eller biologiska förändringar på åldrandet (Argentzell & Leufstadius, 2011;Woodland & Hobson, 2003). Genom ett klientcentrerat arbetssätt stödjer arbetsterapeuten den äldre till att känna sig säkrare och självständigare i sin hemmiljö (Chase, Mann, Wasek & Arbesman, 2012). Vidare har arbetsterapeuten kunskap och kompetens i att identifiera risker i miljön, erbjuda hälsofrämjande åtgärder samt att informera och handleda (Fischer, 2009; Kielhofner, 2012; Socialstyrelsen, 2001). Fischer (2009) beskriver Occupational therapy intervention process model (OTIPM) som en aktivitetsbaserad processmodell vilken fokuserar på meningsfulla aktiviteter för individen och som ger en struktur för arbetsterapeuterna i åtgärds- och problemlösningsprocessen. Fischer (2009) beskriver OTIPM s sex interventionsformer som arbetsterapeuten kan använda sig av vid valet av interventioner. Tre av interventionsformerna är aktivitetsfokuserade såsom Förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner (Restorative occupation), Aktivitetsträning (Acquisitional occupational) och Aktivitetsanpassning (Adaptive occupation) vilka fokuserar på aktivitet vilket förespråkas inom arbetsterapi eftersom klienten själv väljer aktivitet vid intervention. Återstående interventionsformer är funktionsfokuserade såsom Förberedelse av intervention (Preparation), Funktionsträning (Rote practise/ exercise) och Simulerade aktiviteter (Simulated occupation) och används när klienten inte kan eller vill delta vid de aktivitetsinriktade interventionsformerna, enligt Fischer (2009) bör funktionsfokuserade interventionsformer endast användas i liten skala eftersom interventionerna är mer inriktade på klientens funktionsförmåga där aktiviteten inte är vald av 8

10 klienten själv. Vidare beskriver Fischer (2009) att information och utbildning ingår vid alla interventionsformer samt belyser Pedagogisk modell (Occupation- based education programs) som en interventionsstrategi vid information och utbildning på gruppnivå. Den pedagogiska modellen ger inte individen möjlighet att praktisera aktiviteten. Fischer (2009) betonar vikten av bedömningsinstrument som är standardiserade vid utredning och bedömning. Vidare beskriver Fischer (2009) vikten av klientcentrering genom att använda både klientens subjektiva och arbetsterapeutens objektiva bedömning för att bedöma effekten av interventionen. Sammanfattningsvis har fallpreventiva interventioner betydelse för att förhindra fall och bör anpassas utifrån den äldres behov och förutsättningar (Jansson et al., 2009). Det finns evidens för att fall kan förhindras dock finns inte så mycket evidens för vilka arbetsterapeutiska bedömningar och interventioner som utförs och med vilken effekt enligt systematisk litteraturöversikt (Gillespies, 2012). Fall hos äldre har blivit ett folkhälsoproblem och kräver ökade insatser av samhället, det är därför av vikt att arbetsterapeuten följer evidensbaserad vetenskap i sitt arbete. Författarna har därför som målsättning att söka ytterligare kunskap inom området, kunskap är viktig för att utveckla kompetens och stödja adekvata interventioner för att utveckla den egna professionen. Syftet Syftet med litteraturstudien är att beskriva effekten av arbetsterapeutiska interventioner vid fallprevention i den äldres hemmiljö. Frågeställningar 1. Vilka former av arbetsterapeutiska fallpreventiva interventioner utförs? 2. Vilken effekt har de arbetsterapeutiska fallpreventiva interventionerna? 3. Vilket bevisvärde har de vetenskapliga studierna för att styrka de arbetsterapeutiska interventionernas effekt vid fallprevention? 9

11 Metod Design Studien designas som en litteraturstudie baserad på kvantitativa studier eftersom en litteraturstudie skapar en helhetsbild över ett specifikt ämne genom tidigare forskning (Friberg, 2012). Litteratursökning Författarna sökte artiklar på Luleå tekniska universitets hemsida via bibliotekets databaser Primo, Cinahl, Pub-Med och Portalen ProQuest. Sökningen inleddes med en övergripande sökning enligt Friberg (2012). Sökord som användes var olika kombinationer av occupational therapy, fall prevention, effect, intervention, home modification, older adults. Utifrån valda sökord framkom inte tillräckligt med artiklar och författarna beslutade då att använda sig av MeSH för att finna nya sökord. Författarna valde att endast söka på begreppet fall. Flera förslag under begreppet fall framkom, författarna valde accidental falls som svarade mot arbetets syfte. I databasen Pubmed och Cinahl användes sub heading för att få flera sökord vilket resulterade i prevention och control som passade mot arbetets syfte. Sökorden användes slutligen tillsammmans med occupational therapy, samma sökning gjordes även i AMED och ProQuest. Författarna beslutade sig i den slutgiltiga sökningen för att använda sig av accidental falls, occupational therapy, prevention AND control som sökord i databaserna PubMed och Cinahl. I AMED användes samma sökning med en annan sökstrategi vilket resulterade i accidental falls, occupational therapy AND prevention. I ProQuest var sökorden accidental falls, occupational therapy och prevention OR control. Artiklarna som söktes var peer-reviewed granskade och publicerade från Manuell sökning utfördes genom att gå igenom referenslistorna i alla 34 lästa artiklar vilket inte resulterade i flera artiklar. Resultatet av sökningen presenteras i tabell, 1. Tabell 1 Litteratursökning Databas Sökord Sökordskombination Antal träffar PubMed Accidental falls Occupational therapy Prevention/ Control ("Accidental Falls/prevention and control"[mesh]) AND "Occupational Therapy"[Mesh] 10 Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Cinahl Accidental (MH "Accidental Antal valda artiklar

12 falls Occupational therapy Prevention/ Control AMED Accidental falls Occupational therapy Prevention ProQuest Accidental falls Occupational therapy Prevention Control Falls/PC") AND occupational therapy Accidental falls AND Occupational therapy AND Prevention "Accidental falls" AND "Occupational therapy" AND (prevention OR control) *Alla artiklar är peer- reviewed och publicerade efter Vid valet av artiklar var inklusionskriterierna kvantitativa studier som innehöll arbetsterapeutiska fallpreventiva interventioner i hemmet hos äldre personer över 60 år. Åldersgränsen användes eftersom det är en vanligt förekommande åldersgräns i vetenskapliga studier (Gillespie et al., 2012). Multiprofessionella program utan tydliga arbetsterapeutiska interventioner exkluderades. Vid en första översiktlig genomgång över antalet träffar per databas exkluderades 105 artiklar där det tydligt framkom att titeln inte överensstämde med studiens syfte eller inklusionskriterier. Resterande 125 artiklar läste författarna abstrakten var för sig för att sedan gemensamt välja ut vilka artiklar som skulle läsas i helhet. Nittioen artiklar som inte uppfyllde inklusionkriterierna eller var litteraturstudier exkluderades vilket slutligen resulterade i 34 lästa artiklar. En översiktlig genomgång av artiklarna genomfördes, därefter läste författarna var för sig för att sedan tillsammans exkludera ytterligare 23 artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna var elva kvantitativa studier som innehöll arbetsterapeutiska fallpreventiva interventioner för äldre personer med en ålder över 60 år som bor i eget boende. Författarna läste igenom artiklarna noggrant var för sig för att sedan analysera och granska kvalitén enligt Friberg (2012). Därefter diskuterade författarna gemensamt innehållet i artiklarna. Inga ytterligare artiklar exkluderades och slutligen valdes elva artiklar till arbetet som överensstämde med inklusionskriterier och valt syfte. Analys av data Artiklarna som vid urvalet beslutades att använda till studien analyserades och lästes noggrant för att ge författarna en helhet och förståelse över innehållet. En översikt över analyserad 11

13 litteratur där artikeln presenteras med syfte, metod/design, interventioner, resultat och slutsats i en tabell i bilaga (bilaga.1) (Friberg, 2012). En sammanfattning över varje artikels resultat utfördes gemensamt där både likheter och skillnader framkom. För att organisera analysen använde författarna Fischers (2009) interventionsformer som raster för att systematisera resultatet samt för att analysera vilka fallpreventiva interventioner som förekom. Författarna utgick även från interventionsformerna för att besvara studiens syfte och frågeställningar. För att bedöma bevisvärdet på studierna utgick författarna från Britton (2000). Rubriker formades utifrån frågeställningarna och rubriker som användes i resultatet var Interventionsformer, Bedömning av arbetsterapeutiska interventioner och Arbetsterapeutiska interventioners effekt och bevisvärde. Författarna läste först de valda artiklarna och Fischers (2009) interventionsformer enskilt och har sedan under arbetets gång diskuterat innehållet med varandra samt med handledare Maria Larsson Lund (biträdande professor på LTU) för att minimera feltolkningar. Forskningsetiska aspekter I en litteraturstudie är litteraturen som studeras etiskt granskad sedan tidigare. Genom att använda felaktiga sökord eller att söka i fel databaser finns en påtaglig risk att missa relevanta artiklar vilket kan leda till att resultatet kan bli missvisande. För att minimera den risken tog författarna kontakt med bibliotekarie på Luleå tekniska universitet för hjälp och råd med passande sökord och databaser. En annan risk kan vara en språklig feltolkning på grund av att litteraturen är skriven på engelska och kan därför leda till missförstånd. Den språkliga feltolkningen avsåg att minimeras genom att det är två författare till arbetet som från början läste var för sig och sedan jämförde och diskuterade innehållet i artiklarna. Nyttan med studien är att belysa interventioner för ett växande folkhälsoproblem. Arbetet skapar också en större förståelse för riskerna och vilken betydelse det arbetsterapeutiska arbetet har kring fallolyckor. Genom en litteraturstudie inhämtas mycket kunskap och evidens som sammanställs vilket är användbart vid en utveckling av den egna professionen (Axelsson, 2012). Resultat Författarna utgick ifrån Fischers (2009) interventionsformer vilka används som underrubriker i resultatets första del. De två nästkommande delarna i resultatet behandlar bedömningar av 12

14 arbetsterapeutiska interventioner samt arbetsterapeutiska interventioners effekt och bevisvärde. Interventionsformer Interventionsformerna som framkom i de granskade studierna var Funktionsträning, Aktivitetsträning och Aktivitetsanpassning (tabell 2). Tabell 2 Fischer interventionsformer Intervention Funktionsträning Aktivitetsträning Aktivitetsanpassning Miljö/ bostadsanpassning 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10, 11 Säkerhetsrekommendationer 1, 3 i hemmiljö (ospecificerade) Hjälpmedel (badrum och 2, 5, 8 toalett) Hjälpmedel (sovrum) 2, 8 Hjälpmedel (belysning) 2, 8 Hjälpmedel (möbler) 2, 8 Hjälpmedel (kök) 8 Hjälpmedel (hall) 8 Hjälpmedel (ospecificerat) 7 Gånghjälpmedel 5, 6, 7 Fysisk träning (Balans, 1,8,9 muskelstyrka) Aktivitetsstrategier/ 5,6,7,9,10 Beteendeförändring Information/ rådgivning om 2, 5, 11 fallrisker Information ang. 9 energibesparande åtgärder Fallrisk information i grupp 10* *Pedagogisk modell. Interventioner som beskrivs från analyserade artiklar är numrerade från De granskade artiklarna är numrerade som i bilaga 1. 13

15 Den mest vanligt förekommande interventionsformen var Aktivitetsanpassning vilket ingick i samtliga studier (Mackenzie & Clemson, 2014; Currin, Comans, Heathcote & Haines, 2012; Pighills, Torgeson, Sheldon, Drummond & Bland, 2011; Johnston, Barras & Grimmer- Sommers, 2010;Bleijlevens et al., 2008; Hendriks et al., 2008; Di Monaco et al, 2008; LaGrow, Robertson, Campbell, Clarke & Kerse, 2006; Gitlin et al., 2006;Clemson et al., 2004; Gibson, Green, Sample & Cabrera, 2010). Badrummet beskrevs vara den plats i hemmet där flest anpassningar utfördes och flera av studierna beskrev att de vanligaste hjälpmedlen var toaförhöjning, duschpall, antihalkmatta i bad- och duschutrymme samt stödhandtag. De vanligaste miljöanpassningarna i hemmet var att röja miljön från hinder och lösa mattor (Currin et al., 2012; Bleijlevens et al., 2008 & La Grow et al., 2006). Anpassningarna och hjälpmedlen syftade till att stödja den äldre i ADL samt underlätta förflyttning. Det som utmärkte anpassningar vid synnedsättning var kontrastmarkeringar i trappor och att det fanns trappräcke (La Grow et al., 2006; Clemson et al., 2004) vidare beskrevs gånghjälpmedel i tre av studierna som säkerhetsintervention (Bleijlevens et al., 2008; Hendriks et al., 2008; Di Monaco et al, 2008). La Grow et al. (2006) beskrev energibesparande arbetssätt som intervention och anpassning i syfte att underlätta dagliga aktiviteter. Ytterligare studier påtalade betydelsen av arbetsterapeutens fallpreventionsinformation vid hembesöket för att göra den äldre medveten om riskerna (Gibson et al, 2010; Currin et al., 2012; Bleijlevens et al., 2008). En studie (Clemson et al., 2004) beskrev information i grupp* som inkluderar utbildning till äldre angående risker i miljön och miljöanpassningar med syfte att förbättra självsäkerheten samt stödja ett ändrat aktivitetsbeteende för att minska fall (*Pedagogisk modell). Funktionsträning förekom endast i tre av de granskade studierna (Mackenzie & Clemson, 2014; La Grow et al., 2006; Gitlin et al., 2006) och interventionerna innebar balans och muskelstyrka som träningsform i syfte att förbättra gångförmågan hos den äldre. Aktivitetsträning förekom i fem studier (Clemson et al., 2004; Gitlin et al., 2006;Di Monaco et al, 2008;Hendriks et al., 2008; La Grow et al., 2006) som beskrev aktiviteter för att utveckla aktivitetsförmågan och kunskapen att utföra aktiviteter på ett säkert tillvägagångssätt vara av stor vikt. Bleijlevens et al. (2008) belyste även vikten av att utföra aktiviteter utifrån sin förmåga i studien, såsom att anpassa tempot på aktiviteten. Det framgick inte tydligt vilka former av aktivitetsträningar som genomfördes i de granskade studierna. 14

16 Resultatet av de granskade studierna visade på att en kombination mellan Aktivitetsanpassning, Aktivitetsträning och Funktionsträning förekom som interventioner i flera studier. Förberedelse av aktivitet, Simulerad aktivitet och Förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner fanns inte med som interventionsform i någon av de granskade studierna. Bedömning av arbetsterapeutiska interventioner Bedömningsinstrument som bedömde effekten av de fallpreventiva interventionerna i hemmet i de granskade studierna presenteras nedan (tabell 3) utifrån fem områden Miljö, Aktivitetsnivå, Funktionsnivå/Aktivitetsnivå, Funktionsnivå och Medicinsk bedömning. Under miljö ingick instrument som bedömde den fysiska miljön i hemmet och aktivitetsnivån innehöll aktivitetsfokuserade bedömningsinstrument. Funktionsnivå/aktivitetsnivå innehöll bedömningsinstrument som inkluderade både aktivitet och funktion. Under funktionsnivå ingick funktionsfokuserade bedömningsinstrument som bedömde bland annat balans och muskelstyrka. Medicinsk bedömning innebar förutom medicinska bedömningar även bedömningar av oro, depression och livskvalité. Tabell 3 Bedömningsinstrument som används för att utvärdera intervention Bedömningsinstrument Miljö Aktivitetsnivå Aktivitetsnivå/ Funktionsnivå Funktionsnivå Medicinsk bedömning Short Physical Performance 1 Battery Modified Falls Efficacy 1, 10 Scale (MFES) Abbreviated Geriatric 1 Depression Scale Home Falls and Accidents 1 Screening Tool Physical Activity Scale For 1, 10 The Elderly (PASE) Late Life Function and 1 Disability Instrument (LLFDI) Falls Prevention 2 Environmental Audit - Community Tool Time Up and Go Test 2, 6, 10 Frenchay Activity Index 2, 10 BMI (body mass index 2 Nutritional Status 2 European Quality of Life 2, 3 Five Dimensions Abbreviated Mental Test 2 Score The K

17 Falls Efficacy Scale(FES-1) 3, 9, 10 Mobility Efficasy Scale SF-12 3 Barthel index 3, 7 Westmead Home safety 3, 8, 1 assessment (WeHsa) Functional Independence 4 Score (FIM) Fall Risk Assessment 4 Scoring System (FRASS) Mini Mental State 6, 7 Examination (MMSE) ADL- bedömning 6, 9 (ospecificerad) IADL- bedömning 9 (ospecificerad) Falls Handicap Inventory 6 Checklista Balance Confidence Scale 9 Romberg Test 6 Worry Scale 10 Falls Behavior Scale 10 Fall Risk Assessment 11 (Oklart) Totalt: Bedömningsinstrument som beskrivs från analyserade artiklar är numrerade från De granskade artiklarna är numrerade som i bilaga 1. Merparten av bedömningarna utfördes på aktivitetsnivå (Mackenzie & Clemson, 2014;Currin et al., 2012; Pighills et al., 2011; Hendriks et al., 2008; Di Monaco et al, 2008; Gitlin et al., 2006; Clemson et al., 2004; Gibson et al., 2010). Aktivitetsförmågan och självständighet i ADL mättes med exempelvis Barthel index (Di Monaco et al, 2008; Pighills et al., 2011) och Frenchay activity index (Currin et al., 2012; Di Monaco et al, 2008). Fyra bedömningsinstrument Home Falls and Accidents Screening Tool (Mackenzie & Clemson, 2014), Falls Prevention Environmental Audit - Community Tool (Currin et al., 2011), Westmead Home safety assessment (Mackenzie & Clemson, 2014; Pighills et al., 2011; La Grow et al., 2006) samt ett ej namngivet bedömningsinstrument (Gibson et al., 2010) fokuserade på den äldres hemmiljö i syfte att upptäcka hinder och genomföra interventioner i form av miljöanpassning. Några bedömningsinstrument inkluderade både aktivitetsnivå och funktionsnivå såsom exempelvis Time Up and Go Test (Currin et al., 2012;Hendriks et al., 2008;Clemson et al., 2004) och Late Life Function and Disability Instrument (LLFDI) (Mackenzie & Clemson, 2014). Beträffande bedömning av funktionsnivån var det endast en studie som använde bedömningsinstrument för att mäta funktion Romberg Test (Hendriks et 16

18 al., 2008), instrumentet bedömde funktionen i form av balans och muskelstyrka. Vidare beskrevs nio medicinska bedömningar som bedömde det medicinska tillståndet som exempelvis Nutritional Status, Fall Risk Assessment Scoring System (FRASS), Mini, Mental State Examination (MMSE), BMI (body mass index). Vid bedömning av aktivitetsnivå användes även självskattningsformulär (ej namngivet) och strukturerade intervjuer i en studie (Bleijlevens et al., 2008). För att utvärdera effekten på interventionerna utfördes både före- och eftermätningar med bedömningsinstrumenten vilket inte framkom tydligt i alla studier vidare beskrevs samtliga studier innehålla en kombination av flera bedömningsinstrument. Arbetsterapeutiska interventioners effekt och bevisvärde De vetenskapliga studiernas bevisvärde och effekt av de arbetsterapeutiska interventionerna samt om interventionen är på aktivitetsnivå, funktionsnivå eller interventioner i miljön beskrivs nedan (tabell 4). Bevisvärdet är bedömt enligt Britton (2000). Tabell 4 bevisvärde Artikel Design Effekt Bevisvärde 1. Mackenzie & Clemson, (2014) Kvantitativ pilotstudie. N:8 Interventionerna visade signifikant förbättring i ADL (P=0,04), den fysiska kapaciteten (P=0,01) samt en minskning av fall (P=0,01). Lågt 2. Currin et al., (2012) 3. Pighills et al., (2011) RCT-studie. N:80 RCT-studie N:217 Interventioner på aktivitetsnivå och funktionsnivå samt miljö. Ingen signifikant effekt beskrivs. Interventioner på aktivitetsnivå och miljö. Interventionsgruppen hade signifikant(p=0,005) mindre fall än kontrollgruppen. Medelhögt Högt 4. Johnston et al., (2010) Kvantitativ studie med fokusgrupper. N:342 Interventioner på aktivitetsnivå och miljö. Signifikant (P=0,001)minskad risk för fall med att få anpassning i hemmet mot att inte få anpassning i grupperna med låg och måttlig risk för fall. Ingen signifikant effekt i högriskgruppen. Högt 5. Bleijlevens et al.,(2008) RCT-studie, N:333 Interventioner på aktivitetsnivå och funktionsnivå. Medicinsk och arbetsterapeutisk bedömning som resulterade i fall preventiva rekommendationer. Deltagarna var följsamma till rekommendationerna. Ingen effekt av fall presenterades. Högt 6. Hendriks et al., (2008) Kvantitativ Pilotstudie. N: 21 Interventioner på aktivitetsnivå. Hembesök av arbetsterapeut utfördes och resulterade i minst 1 rekommendation per deltagare. Deltagarna ansåg att rekommendationerna var till nytta. Ingen effekt av fall presenterades. Lågt 7. Di Monaco et al, (2008) Quasi - RCT studie N:95 Interventioner på aktivitetsnivå. En signifikant (P=0,039) lägre andel fall i interventionsgruppen. Medelhögt 17

19 8. La Grow et al., (2006) 9. Gitlin et al., (2006) RCT-studie N:391 RCT-studie N:319 Interventioner på aktivitetsnivå Samband sågs mellan hinder i miljön och fall. Interventioner på aktivitetsnivå och miljö. Interventionsgruppen visade signifikant mindre svårigheter än kontrollgruppen vid utförandet av ADL (P=0,03) och I- ADL (P=0,04). Högt Högt 10. Clemson et al., (2004) 11. Gibson et al.,(2010) RCT-studie N:310 Kvantitativ studie. N:120 Interventioner på aktivitetsnivå. Interventionsgruppen hade 31 % signifikant mindre fall (P=0,023). Interventioner på aktivitetsnivå. Samband sågs mellan tidigare fall och fall under pågående studie (P=0,028). Ingen effekt presenterades. Högt Medelhögt Interventioner på aktivitetsnivå och miljö. Vid granskning av de vetenskapliga studierna bedömdes sex av studierna vara av högt bevisvärde enligt Britton (2000) eftersom det var RCT- studier med stort antal deltagare (Pighills et al., 2011; Johnston et al., 2010; Bleijlevens et al., 2008; La Grow et al., 2006; Gitlin et al., 2006; Clemson et al., 2004). I tre av de granskade studierna bedömdes bevisvärdet vara medelhögt eftersom studierna innehöll ett mindre antal eller saknade kontrollgrupp (Currin et al., 2012; Di Monaco et al, 2008; Gibson et al., 2010). Lågt bevisvärde bedömdes i två av de granskade studierna eftersom få deltagare deltog (Hendriks et al., 2008; Mackenzie & Clemson, 2014). Fem av de granskade studierna visade på signifikant effekt i form av minskat antal fall efter intervention (Pighills et al., 2011; Johnston et al., 2012; Clemson et al., 2004; Di Monaco et al., 2008; Mackenzie & Clemson, 2014). Sex av de granskade studierna (Bleijlevens et al., 2008; Hendriks et al., 2008;Currin et al., 2012; La Grow et al., 2006;Gitlin et al., 2006;Gibson et al., 2010) presenterade ingen tydlig effekt på fall av de arbetsterapeutiska interventionerna dock påvisades ett samband mellan hinder i miljön och fall samt mindre svårigheter i utförandet av ADL efter intervention. Samtliga studier innehöll interventioner på aktivitetsnivå samt två av studierna innehöll förutom interventioner på aktivitetsnivå även interventioner på funktionsnivå (Mackenzie & Clemson, 2014; Johnston et al., 2010). Vidare beskrevs fem av studierna innehålla även interventioner i miljön. Mackenzie & Clemson, 2014; Currin et al., 2012; Pighills et al., 2011; La Grow et al., 2006; Gibson et al., 2010). 18

20 Diskussion Resultatdiskussion Resultatet visar att aktivitet var i fokus vid såväl bedömning som åtgärder vid interventioner i arbetsterapi. En majoritet av studierna innehöll bedömningar på aktivitetsnivå vilket överensstämmer med vad Fischer (2009) förespråkar eftersom det arbetsterapeutiska arbetet ska utföras klientcentrerat där aktiviteten är i fokus. Resultatet beskriver även en kombination av bedömningar på aktivitetsnivå, funktionsnivå samt bedömning av miljön var vanligt. Samtliga studier innehöll aktivitetsbaserade arbetsterapeutiska interventioner där någon form av anpassning utfördes. Interventionerna bestod av miljöanpassningar, hjälpmedel och beteendeförändring som framför allt var kopplade till ADL-situationer vilket författarna anser stämma överens med hur Fischer (2009) beskrivning av aktivitetsfokuserad arbetsterapi. Beträffande Aktivitetsanpassning (Fischer, 2009), som var den mest förekommande interventionsformen, visade resultatet att anpassning av miljön har effekt för den äldre. Miljön kan utgöra ett hinder samt orsaka fall vilket även styrks av systematiska litteraturöversikter (Gillespie et al., 2012). Även Kielhofner (2012) beskriver att hinder i miljön kan utgöra en begränsning för den äldre och en anpassning av miljön underlättar aktivitet. Likheter med tidigare forskning (Chase et al., 2012) som styrker resultatet att hjälpmedel är av stor vikt för att förhindra fall och där arbetsterapeuten har en betydande roll vid bedömning och intervention. I resultatet framkom att Funktionsträning (Fischer, 2009) inte var så vanligt förekommande som interventionsform i det arbetsterapeutiska fallpreventiva arbetet vilket överensstämmer med Fischers (2009) syn på arbetsterapi där klienten och aktiviteten ska vara i fokus. Enligt författarna kan en anledningen till att ett fåtal studier utförde interventioner på funktionsnivå bero på att arbetsterapeutiska studier har granskats och andra professioner inte belysts så tydligt i studierna. Interventioner på funktionsnivå som beskrevs i studierna var balansträning och styrketräning. Beträffande funktionsträning beskriver tidigare forskning balansträning som en del vid fallprevention (Mackenzie et al., 2013). Vidare påtalar Jansson et al. (2009) träning i vardagsaktiviteter som en form att öka funktion och balans vilket är en stor del av arbetsterapeutens arbete. Det är viktigt att göra den äldre medveten om riskerna samt hitta strategier för att förhindra fall. Tidigare forskning belyser även att information och Aktivitetsträning är betydelsefullt för att skapa en förståelse för implementeringen av nya tillvägagångssätt vid utförande av aktivitet. Om den äldre inte själv anser sig vara fallbenägen kan det resultera i svårigheter att implementera interventionen det är därför nödvändigt att få klienten delaktig, engagerad och medveten om fallpreventiva strategier för att uppnå önskvärt 19

21 resultat (Clemson, Donaldson, Hill & Day, 2014). Arbetsterapeuten beskrivs ha kompetens och erfarenhet att anpassa och stärka den äldres medvetenhet om riskerna vid aktivitetsutförande (Cumming et al., 1999). Aktivitetsträning (Fischer, 2009) förekom som interventionsform i flera av de granskade studierna i form av beteendeförändring samt att hitta och träna nya strategier för att den äldre återigen ska kunna utföra aktivitet på ett säkert sätt. Resultatet av de granskade studierna visade på att en kombination mellan Aktivitetsträning, Funktionsträning samt Aktivitetsanpassning förekom i flera fall vid fallprevention i hemmet. Resultatet styrks av tidigare forskning som påtalar att miljöanpassning tillsammans med interventioner såsom beteende förändring och fysisk aktivitet ger ett effektivare resultat (Cumming et al., 1999; Chase et al., 2012, Woodland & Hobson, 2003). Att anpassa miljön är en traditionell uppgift för arbetsterapeuten i det fallpreventiva arbetet (Leland, Sharon, Eliott, O Malley & Murphy, 2012). Clemson och Mackenzie et al. (2013) anser att arbetsterapeuten med sin kunskap är mest kompetent för uppgiften vilket även Chase et al. (2012) och Filiatrault et al.(2013) styrker genom att påtala arbetsterapeutens roll vid fallprevention som betydelsefull. Arbetsterapeuten har således en nyckelroll vad gäller att hitta strategier och ge råd för att skapa en säker hemmiljö hos den äldre (Chase et al., 2012). I flera av de granskade studierna arbetade arbetsterapeuten tillsammans med andra professioner i form av team. Middlebrook och Mackenzie (2012) belyser vikten av ett samarbete mellan arbetsterapeut och fysioterapeut i det fallpreventiva arbetet och beskriver en ökad förståelse för respektive profession. Författarna anser att samarbetet mellan olika professioner bör utgöras av god kommunikation för att påverka effekten av det fallpreventiva resultatet. För att svara på frågeställningen om interventionernas effekt och bevisvärdet på studierna bedömde författarna högt bevisvärde på sex av de granskade studierna då de var RCT- studier med stort antal deltagare. Utifrån det stärks resultatet och blir mer tillförlitligt i aktuell studie. Positiv effekt av minskat antal fall efter intervention påvisades i fem studier, resterande studier visade på samband mellan hinder i miljön och förekomst av fall samt mindre svårigheter i ADL. Arbetet innehåller även studier med lågt och medelhögt bevisvärde som visade på god effekt av minskat antal fall efter de arbetsterapeutiska interventionerna vilket även bör beaktas vid slutsatsen av resultatet. Samtliga granskade studier visade på att bedömningarna och interventionerna var aktivitetsfokuserade och hade en positiv effekt. Författarna anser således att arbetsterapeuten har en betydande roll vid det fallpreventiva arbetet i hemmet hos den äldre eftersom ett samband sågs mellan hinder i miljön och fall. 20

22 Vidare beskrev även resultatet på minskat antal fall och en positiv effekt efter fallpreventiva interventioner av arbetsterapeut i majoriteten av studierna. Metoddiskussion En litteraturstudie valdes enligt Friberg (2012) för att skapa en helhetsbild över valt ämne. För att svara på valt syfte och frågeställningar valde författarna att endast använda sig av kvantitativa studier eftersom syftet sökte svar på effekt av interventioner. Vid valet av sökord tog författarna hjälp av en bibliotekarie på Luleå tekniska universitet eftersom bibliotekarier har större kunskap och erfarenhet inom området vilket ökar tillförlitligheten på urvalet. Sökningen utfördes i relevanta databaser för att täcka in en större bredd av tidigare forskning inom valt ämne, begränsning utfördes genom att endast söka artiklar publicerade under de tio sista åren med syfte att finna aktuell forskning till studien. Författarna begränsade även sökningen genom att endast inkludera artiklar som innehöll fallprevention mot äldre i eget boende, vid bredare inklusionskriterie hade möjligtvis flertalet artiklar inkluderats vilket däremot inte behöver betyda att tydligare resultat påvisas. Vid granskningen av artiklarna läste författarna var för sig och eftersom det är två författare till studien minskar risken för feltolkningar vilket stärker reliabiliteten för studien. För att strukturera upp studien använde författarna Fischers (2009) interventionsformer som stöd för att besvara syfte och frågeställningar. I ett fåtal studier framkom inte användandet av bedömningsinstrument och interventioner så tydligt vilket kan ha resulterat i ett felaktigt val av Fischers (2009) interventionsformer som påverkat resultatet. I flera av de granskade studierna framkom det att arbetsterapeut arbetade i team med fysioterapeut eller annan medicinsk kompetens, författarna valde att inrikta sig på arbetsterapeutiska interventioner i studien. Beträffande resultatet kan författarna inte säkerställa att effekten av interventionerna endast har med de arbetsterapeutiska interventionerna att göra. Vid bedömning av studiers bevisvärde utgick författarna från Britton (2000) då författarna har liten erfarenhet från bedömning av bevisvärde kan feltolkning uppstått. Om författarna hittat svenska studier hade eventuellt ett annat resultat påvisats eftersom svensk sjukvård skiljer sig från andra nationer gällande rutiner och arbetssätt vid bedömningar och interventioner. I Sverige förskrivs de flesta hjälpmedlen jämfört med i andra länder där det kan förekomma att den äldre får bekosta hjälpmedlen själv vilket kan leda till minskad följsamhet av de arbetsterapeutiska rekommendationerna. 21

23 Slutsats Fallolyckor bland äldre har ökat i samhället och blivit ett folkhälsoproblem det är då av vikt att arbetsterapeuten följer evidensbaserad vetenskap eller beprövad erfarenhet för att uppnå bästa resultat i ett fallpreventivt arbete. Arbetsterapeutens klientcentrerade arbete har en betydande roll med sin kompetens och kunskap för att identifiera den äldre och miljön i samspel samt hitta strategier och stödja den äldre till aktivitet på ett säkert sätt. Resultatet visar på att majoriteten av studiernas interventioner var på aktivitetsnivå vilket förespråkas av Fischers (2009) klientcentrerade arbetssätt. Samband sågs mellan hinder i miljön och fall samt minskat antal fall och en positiv effekt på fall efter fallpreventiva interventioner av arbetsterapeut. Arbetet bidrar till en ökad förståelse för professionens betydelse inom det fallpreventiva arbetet. Författarna efterlyser mer forskning i Sverige och Norden inom fallprevention för att styrka arbetsterapeutens kompetens vid det fallpreventiva arbetet. Tillkännagivande Författarna vill tacka handledare Maria Larsson- Lund Bitr. Professor vid institutionen för hälsovetenskap på Luleå Tekniska Universitet för allt stöd samt rådgivning under arbetets gång. 22

24 Referenser Artiklar märkta med * ingår i analysen Argentzell, E. & Leufstadius, C. (2011) Teoretiska grunder inom psykosocial arbetsterapi. I M Eklund, B. Gunnarsson & C. Leufstadius (2011). Aktivitet & relation: mål och medel inom psykosocial rehabilitering. (s ) (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur Axelsson, Å (2012) Litteraturstudie. I M Granskär & B Höglund-Nielsen (2012) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s ) Lund: Studentlitteratur. *Bleijlevens, M., Hendriks, M., Van Haastregt, J., Van Rossum, E., Kempen, G., Diederiks, J., Crebolder, H. & Van Eijk, J. (2008). Process factors explaining the ineffectiveness of a multidisciplinary fall prevention programme: A process evaluation. BMC Public Health, 8, 332. Borell, L. & Iwarsson, S. (2013). Aktivitet och rehabilitering kan ge hälsosamt åldrande. Läkartidningen, 110(45), Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97, nr 40, Chase, C., Mann, K., Wasek, S., & Arbesman, M. (2012). Systematic review of the effect of home modification and fall prevention programs on falls and the performance of communitydwelling older adults. The American Journal of Occupational Therapy : Official Publication of the American Occupational Therapy Association, 66(3), *Clemson, L., Cumming, R., Kendig, H., Swann, M., Heard, R., & Taylor, K. (2004). The Effectiveness of a Community Based Program for Reducing the Incidence of Falls in the Elderly: A Randomized Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52(9), Clemson, L., Donaldson, A., Hill, K., & Day, L. (2014). Implementing person environment approaches to prevent falls: A qualitative inquiry in applying the Westmead approach to occupational therapy home visits. Australian Occupational Therapy Journal, 61(5), Cumming,R G., Thomas, M., Szonyi,G., Salkeld,G., O'Neill,E., Westbury,C. & Frampton,G. (1999). Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards: A randomized trial of falls prevention. Journal of the American Geriatrics Society, 47(12), *Currin, M., Comans, T., Heathcote, K., & Haines, T. (2012). Staying Safe at Home. Home environmental audit recommendations and uptake in an older population at high risk of falling. Australasian Journal on Ageing, 31(2), Dehlin, O., & Rundgren, Åke. (2014). Geriatrik. Studentlitteratur *Di Monaco, M., Vallero, F., De Toma, E., De Lauso, L., Tappero, R., & Cavanna, A. (2008). A single home visit by an occupational therapist reduces the risk of falling after hip fracture in 23

25 elderly women: a quasi-randomized controlled trial. Journal Of Rehabilitation Medicine (Stiftelsen Rehabiliteringsinformation), 40(6), Fisher, A.G. (2009). Occupational therapy intervention process model: a model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins, Colorado: Three Star Press. Filiatrault, J., Belley,A-M., Laforest,S., Gauvin,L, Richard,L., Desrosiers,J.,Parisien,M. & Lorthios-Guilledroit,A. (2013). Fear of Falling among Seniors: A Target to Consider in Occupational and Physical Therapy Practice? Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, Friberg, F.(red.) (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2.,[rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Gibson, K., Greene, D., Sample, P., & Cabrera, C. (2010). Fall Prevention: Relatedness of Adherence to Recommendations and Self-Rated Knowledge. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 28(3), Gillespie, LD., Robertson, MC., Gillespie, WJ., Sherrington,C., Gates, S., Clemson, LM. & Lamb SE. (2012) Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews *Gitlin, L., Winter, L., Dennis, M., Corcoran, M., Schinfeld, S., & Hauck, W. (2006). A Randomized Trial of a Multicomponent Home Intervention to Reduce Functional Difficulties in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 54(5), Gyllensvärd, H. (2009). Fallolyckor bland äldre [Elektronisk resurs]: en samhällsekonomisk analys och effektiva preventionsåtgärder. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. *Hendriks, M., Bleijlevens, M., Van Haastregt, J., De Bruijn, F., Diederiks, J., Mulder, J., Ruijgrok, J., Stalenhoef, P., Crebolder, H. & Van Eijk, J. (2008). A Multidisciplinary Fall Prevention Program for Elderly Persons: A Feasibility Study. Geriatric Nursing, 29(3), Henriksson, T.(2011) Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Fall och fallskador åtgärder för att förebygga. Sveriges kommun och Landsting (SKL). Jansson, W., Nordell, E., Engelheart, S. & Nordlund, A. (red.) (2009). Fallprevention: riskfaktorer och åtgärder för att förhindra fallolyckor bland äldre. (1. uppl.) Stockholm: Liber. *Johnston, K., Barras, S., & Grimmer Somers, K. (2010). Relationship between pre discharge occupational therapy home assessment and prevalence of post discharge falls. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16(6), Kielhofner, G. (2012). Model of human occupation: teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur. *La Grow, S J, Robertson, M C, Campbell, A J, Clarke, G A, & Kerse, N M. (2006). Reducing hazard related falls in people 75 years and older with significant visual impairment: How did a successful program work? Injury Prevention, 12(5),