Evidens definitioner och konsekvenser för värdering av kunskap

Transkript

1 Evidens definitioner och konsekvenser för värdering av kunskap ANNA FORSBERG LEG SJUKSKÖTERSKA, UNIVERSITETSLEKTOR, Bakgrund Archie Cochrane - tidigt 70-tal Efterfrågade systematiska sammanställningar av behandlingsmetoder och kritiserade sina läkarkollegor för att de inte använde tillgängliga forskningsresultat i tillräcklig utsträckning. Bakgrund Vilka forskningsresultat finns? Vilka ska man följa? Var hittar man dem?

2 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU:s publikationstyper Gula rapporter - utvärderingar som utförts av SBU:s arbetsgrupper. Dessa utvärderingar åtföljs av sammanfattning och slutsatser av det vetenskapliga underlaget, utarbetade av SBU:s Styrelse & Råd. Vita rapporter - presenterar aktuella kunskaper inom något område av vården där behov av utvärdering kan föreligga. Alert-rapporter I Alerts rapporter beskrivs kortfattat de nya metoderna och deras förväntade effekter. Dessutom görs en bedömning av det vetenskapliga kunskapsläget. Underlaget tas fram i samarbete med sakkunniga inom berörda områden. Vetenskap & Praxis SBU:s tidning Vetenskap & Praxis, refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderingsprojekt vid systerorganisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens metoder. Övriga Patientbroschyrer - frågor & svar Skrifter/Handledning för vårdpersonal Faktablad SBU Alert SBU Alert är ett system för identifiering och tidig bedömning av nya metoder. Alert samordnas vid SBU och drivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. I SBU Alert - rapporterna beskrivs kortfattat de nya metoderna och deras förväntade effekter. En bedömning görs av det vetenskapliga kunskapsläget. Underlaget tas fram i samarbete med sakkunniga inom berörda områden. Publicering sker på SBU:s hemsida.

3 Syftet med Alert Medverka till att nya metoder i hälso- och sjukvården introduceras på ett så effektivt sätt som möjligt Främja synsättet att introduktionen bör föregås av vetenskaplig utvärdering Främja kommunikation mellan experter och lekmän Erbjuda förbättrat beslutsunderlag vid öppna och medvetna prioriteringar i hälso- och sjukvården. Syftet med Alert vägen dit Tidigt identifiera metoder som kan få stor betydelse för hälsooch sjukvården. Bedöma det vetenskapliga kunskapsläget avseende metodernas patientnytta och kostnadseffektivitet. Lyfta områden som kräver ytterligare forskningsinsatser. Sprida information till beslutsfattare i hälso- och sjukvård. Alerts målgrupper Politiker och administratörer Hälso- och sjukvårdspersonal i beslutsställning på olika nivåer Beställare av hälso- och sjukvård Läkemedelskommittéer Forsberg, IF

4 Cochrane - nätverket RCT-studier Oxford databaser Forsberg, IF The Cochrane Database of Systematic Reviews En referens från The Cochrane Database of Systematic Reviews (systematiska litteratursammanställningar) väger betydligt tyngre än en ensam referens från Cinahl eller Medline. Evidence based medicine (EBM) An approach to health care that promotes the collection, interpretation and integration of valid and applicable patient reported, clinician-observed and research derived evidence. ( McKibbon et al. 1995)

5 Evidence based medicine (EBM) Is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (Sacket et al p.2) Evidence based medicine (EBM) A process whereby a systematic approach is used to find, appraise and use contemporaneous research findings as a basis for making clinical decisions. (Rosenberg&Donald, 1995) Evidence-based practice (EBP) The process of making clinical decisions based on the most valid and relevant information currently available (Pearson, 2001). Integrating the best available research evidence with information about patient preferences, clinical skill level and available resources to make decisions about care (Ciliska et al, 2001).

6 Evidence-based practice (EBP) EBP incorporates theory, clinical decision-making, judgement and research knowledge to arrive at the application of the best, most effective and most useful evidence to specific elements of practice (Windell, 2003). EBP involves identifying research, evaluating its strengths and weaknesses, synthesising sometimes divergent conclusions and applying the resulting insights to daily patient care (DeGeorges, 1999). Evidence-based nursing Olika typer av vetenskapliga studier Evidenced based nursing (EBN) EBN som förhållningssätt: En vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut. EBN som process: Att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat. Källa: Willman A, Stoltz P. Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad, 2006.

7 Evidence based nursing Drivers behind EBN are a combination of factors: Political- saves time and money; improve patient outcome through standardisation. Professional- a professional obligation to inform decision-making in the quest for quality care Societal the public demands for the provision of best practice. (Scott & Mc Sherry, 2008) Skillnad mellan EBP och EBN Identify research Evaluate research Apply research to practice Best evidence Evaluate care Problem solving Decision making Use of clinical/professional expertise Theory driven Patient involvement Process (Scott&McSherry, 2008) EBN An ongoing process by which evidence, nursing theory and the practitioners clinical expertise are critically evaluated and considered in conjunction with patient involvement, to provide delivery of optimum nursing care for the individual (Scott &McSherry, 2008).

8 Reflektion Hur kan vi arbeta mer evidensbaserat och vilken definition har betydelse för din yrkesutövning? Evidensbaserad omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad Klinisk erfarenhet Resurstillgång Patientens önskemål och förväntningar Olika kunskapsformer Empirisk kunskap Vetenskaplig Systematisk Generaliserbar Verifierad Estetisk kunskap Kreativ Expressiv Konstdimension Etisk kunskap Moralisk Personlig kunskap Erfarenhetsbaserad Källa: Carper B.A. (1978). Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science, 1(1),

9 Evidensgradering- SBU Evidensstyrka 1 starkt vetenskapligt underlag Evidensstyrka 2 - måttligt starkt vetenskapligt underlag Evidensstyrka 3 begränsat vetenskapligt resultat Otillräckligt vetenskapligt underlag Motsägande vetenskapligt underlag Evidensgradering- SBU Graderingen förutsätter att studierna pekar i samma riktning. Vid mindre avvikelser kan evidensgraden stärkas. En mycket stor välgjord randomiserad, kontrollerad studie utförd på ett stort antal centra kan ersätta två mindre studier. Evidence hierarchy (Polit &Beck, 2010 p.37) Level I Syst.review Level II a. Single RCT b. Single non randomized trial Level III Systematic review of correlational/obervational study Level IV Single correlational/obervational study Level V Systematic review of descriptive/qualitative/physiologic studies Level VI Single descriptive/qualitative/physiologi study Level VII Opinions of authorities, expert committees

10 Allt går inte att mäta Medmänsklighet är inte en metod, ingen åtgärd. Det är ett sätt att förhålla sig. Därför kan den inte utvärderas. Vi får se till att inte hamna i en mätbarhetens återvändsgränd. Det måste alltid finnas utrymme för det omätbara: beröring, humor kontakt medmänsklighetens själ och hjärta Katti Björklund frilansjournalist medicinsk Vetenskap och praxis nr 2/ 2006 Evidens Evidens uppfattas som ett metodproblem och man glömmer frågan om vårdandets innehåll och substans. (Eriksson et al. 1999) Evidens Etymologiskt och filosofiskt har begreppet evidens en djupare mening och är inte enbart en forskningsbaserad praktik Eriksson 1999

11 Det semantiska fältet för evidens Påtaglig Tydlig Uppenbar Klar Bevis Naturlig Evidens Obestridlig Sann-äkta-riktig Objektivitet Verklig Saklig Språklig sammanfattning av begreppet evidens Rent språkligt kan man säga att evidens betyder att veta, ha en uppenbar visshet, att se, erfara och känna. Evidens refererar till något naturligt, uppenbart, påtagligt, sant och äkta Eriksson et. al 1999 Evidens INRE DIMENSION Intrasubjektiva förhållanden, det som människan upplever som uppenbart, påtagligt, tydligt och naturligt. Förhållanden som är verkliga, sanna, riktiga och äkta. YTTRE DIMENSION Refererar till förmedlad kunskap eller vetande som är obestridligt, otvivelaktig, sakligt framställt, realistiskt och konkret och som utgör bevis för något. (Eriksson et al. 1999)

12 Evidens Evidens i vårdandet uppnås inte enbart med hjälp av den vetenskapliga kunskapen och olika forskningsresultat utan genom en förening av huvudets, handens och hjärtats logik med vårdandets ethos, caritas. (Eriksson et al. 1999) Huvud-hjärta-hand modellen Det teoretiska Huvud Det vetenskapliga (metod) Det praktiska Hand Vårdandet som vetenskap, konst och etik Hjärta Det etiska Det tekniska Källa: Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. (1999) Den trojanska hästen. Sid 19. Det moraliska Vårdandets evidens Det vetenskapliga-det sanningslika Det sköna-det estetiska Evident är det som är sanningslikt, skönt och gott Det goda-det etiska Källa: Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. (1999) Den trojanska hästen. Sid 20.

13 Vårdarbetets inre evidens Tänkandet Det sanningslika Vilja handling Förmågan Det sköna Det goda Tron Källa: Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. (1999) Den trojanska hästen. Sid 21. Vårdandets primärevidens Något som ur vårdandets eller vårdvetenskapens perspektiv är evident ska innefatta: Det teoretiska Det vetenskapliga Det praktiska (vårdkonsten) Det moraliskt etiska Olika former av evidens Blir synlig genom Olika uttrycksformer för evidens Ontologisk Kontextuell King s Vårdvetenskap Vårdforskning Vårdorganisation och ledarskap Ett vårdvetenskapligt tänkande förankrat i grundbegrepp syns framförallt i språket Vårdforskningens teoretiska perspektiv är medvetet och synligt Vårdvetenskapen utgör kärnan i vårdledarens tänkande och tjänar vårdandet Ett vårdvetenskapligt tänkande och förhållningssätt i praxis som formar kulturen Vårdforskningens resultat utgör grunden för patientvården Olika beslut inom vårdorganisationen och vårdarbetets ledning grundar sig på vetenskaplig kunskap Ett ethos framträder. Vårdvetenskap är något man tror på och den lidande människan är i fokus Man tror på vårdforskningens resultat och de finns för patienten Vårdvetenskapen har en plats i organisationer, beslut, och vårdledaren blir synlig. Patienten kommer först.

14 Förutsättningar för evidensbaserad vård Att vårdledaren blir synlig som vårdvetenskapens budbärare och för fram vårdandets sak utgör en förutsättning för att de andra formerna av evidens framträder Eriksson et al. Trojanska Hästen II, Förutsättningar för evidensbaserad vård Att ett vårdvetenskapligt tänkande genomsyrar den rådande kulturen. Den vårdande kärnan synliggörs i ett vårdvetenskapligt språk och förhållningssätt samt i ett vårdande ethos i olika kontextuella sammanhang. Eriksson et al. Trojanska Hästen II, The issue is that knowledge is also derived in nursing through analytical and philosophical processes and not just through empirical research. How do we regard such knowledge when it comes to evidence based nursing? Hallberg, 2003 Tänkvärt

15 Tänkvärt The main question is where we want to place ourselves in the continuum from strictly speaking about a concept based only on emperical research findings to speaking about a broader concept, which could also include other types of knowledge? Hallberg, 2003 Tänkvärt Thus, this combination of methods from two different epistemological roots contributed to rather more knowledge than it would have if only one or the other had been applied? Hallberg, 2003 Förutsättningar för evidensbaserad vård Stöd från arbetsledning/verksamhetsledning Resurspersoner: Underlättare Kvalitetsutvecklare Kliniska lektorer

16 Om evidensbaserad vård Att tillämpa evidensbaserad vård och omvårdnad innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda undersökningar som ett komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal. Ragnar Levi; levi@sbu.se