Copingstrategier hos patienter med hjärtsvikt

Transkript

1 Copingstrategier hos patienter med hjärtsvikt En litteraturstudie Coping strategies in patients with heart failure A literature study Jonas Hasan Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Anders Sidenblad Examinerande lärare: Anna Nordin = inlämningsdatum

2 Sammanfattning Titel: Copingstrategier hos patienter med hjärtsvikt En litteraturstudie Coping strategies in patients with heart failure - A literature study Fakultet: Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Jonas Hasan Handledare: Anders Sidenblad Sidor: 22 Nyckelord: Hjärtsvikt, coping Bakgrund: Hjärtsvikt drabbar många och är en vanlig orsak till sjukhusinläggningar hos äldre patienter. Flera symtom som påverkar patienternas vardag och livskvalité uppstår. För att hantera sin situation använder sig patienter av flera olika copingstrategier. Syfte: Syftet med denna litteraturstudien var att belysa och beskriva valet av copingstrategier och dess effekter hos patienter med hjärtsvikt. Metod: En litteraturstudie som bygger på Polit & Becks niostegsmetod genomfördes. Relevanta sökord tillsammans med inklusionskriterier och exklusionskriterier användes i databaserna CINAHL och PubMed. Tre olika urval genomfördes där artiklarna i resultatet togs fram. Elva artiklar valdes sammanlagt som analyserades och presenterades i resultatet. Resultat: Copingstrategier visade sig kunna ha positiva eller negativa effekter. Problemfokuserade copingstrategier är kopplade till positiva effekter. Undvikande copingstrategier som är en typ av emotionellt fokuserad coping har en stark koppling till negativa effekter. Copingstrategier kunde leda till användandet av andra coping strategier. Flera andra faktorer visade sig kunna påverka valet av copingstrategier, dessa var kunskap, upplevelser, erfarenheter, uppfattningar, symtom, inte vilja vara en börda och demografiska faktorer. Slutsats: Coping kan påverka hälsan på olika sätt hos patienter med hjärtsvikt. För att stötta patienterna och främja deras hälsa bör sjuksköterskor arbeta med olika insatser för att påverka patienternas val av copingstrategier.

3 Innehållsförteckning Introduktion...1 Hjärtsvikt...1 Coping...2 Sjuksköterskans uppgift inom omvårdnaden...3 Problemformulering...3 Syfte...3 Metod...4 Design...4 Artikelsökning...4 Inklusionskriterier...4 Exklusionskriterier...5 Urval...6 Databearbetning och analys...7 Forskningsetiska överväganden...7 Resultat...8 Faktorer som påverkar valet av copingstrategier...8 Problemfokuserad coping...9 Emotionsfokuserad coping...10 Meningsfokuserad coping...11 Diskussion...12 Resultatdiskussion...12 Metoddiskussion...13 Klinisk betydelse...14 Förslag till fortsatt forskning...14 Slutsats...14 Referenser...16

4 Introduktion Hjärtsvikt är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar upp emot 2 % av Sveriges befolkning (Socialstyrelsen 2015). Antalet procent av befolkningen som drabbas ökar med åldern och ligger på cirka 10 procent hos människor som är över 80 år (Socialstyrelsen 2015). Hjärtsvikt är också en utav de vanligaste orsakerna till att personer över 65 år läggs in på sjukhus (Ericson & Ericson 2012). Faktorer som ökar risken för hjärtsvikt är bland annat rökning, hypertoni, hjärtklaffssjukdom, andra hjärt-kärlsjukdomar, hypertyreos och diabetes (Hjärt-Lungfonden 2013). Det har i tidigare studier visat sig att det vid hjärtsvikt uppstår flera symtom som kan påverka patienternas förmåga att utföra dagliga aktiviteter och livskvalitén (Zambroski 2003; Zambroski et al. 2005; Banes et al. 2006; Norberg et al. 2008; Blinderman et al. 2008; Hwang et al. 2014; Conley et al 2015). För att hantera sin livssituation efter att ha fått hjärtsvikt använder sig patienter av flera olika coping strategier (Zambroski 2003). Hjärtsvikt En orsak till hjärtsvikt är systolisk dysfunktion, vilket innebär att hjärtats kontraktilitet och därmed förmåga att pumpa ut blodet i kroppen är nedsatt. Hjärtsvikt kan även visa sig i form av diastolisk dysfunktion där hjärtat har problem att fyllas med blod. När hjärtats pumpfunktion börjar svikta försöker hjärtat anpassa sig till detta genom hypertrofi av hjärtmuskelcellerna, vilket innebär att de växer och blir större. När hjärtat inte förmår att anpassa sig för att bibehålla en fungerande pumpförmåga uppstår hjärtsvikt med tilltagande symtom. (Ericson & Ericson 2012; Hjärt-Lungfonden 2013; Nicholson 2014). Hjärtats pumpfunktion brukar mätas genom ejektionsfraktion (EF) som mäts i procent. EF är förhållandet mellan volymen blod som pumpas ut ur vänster kammare i hjärtat och volymen blod som finns i vänster kammare när den är fylld, precis innan blodet ska pumpas ut igen (Ericson & Ericson 2012; Nicholson 2014). EF är ett viktigt mått på hur allvarlig hjärtsvikten är hos patienter med hjärtsvikt där hjärtats pumpförmåga är nedsatt (Ericson & Ericson 2012; Nicholson 2014). Normalt ligger EF på cirka 70 procent, men vid hjärtsvikt minskar den siffran (Ericson & Ericson 2012). Vanliga symtom som förekommer vid hjärtsvikt är andfåddhet, ödem och trötthet (Zambroski et al. 2005; Banes et al. 2006; Hjärt-Lungfonden 2013; Herr et al. 2015; Socialstyrelsen 2015). Patienter med hjärtsvikt kan också uppleva ångest, kognitiv nedsättning, nedsatt aptit (Debra K et al 2014; Herr et al. 2015) och depression (Debra K et al 2014; Conley et al ; Herr et al. 2015). Personer med svårare hjärtsvikt och som har levt med sjukdomen under en längre period kan ofta uppleva påverkan på andra organ som t.ex. njurarna och skelettmuskulaturens funktioner (Socialstyrelsen 2015). Sjukdomsförloppet vid hjärtsvikt fördelas i fyra olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA) som kan ses i tabell 1 (Dolgin 1994; Socialstyrelsen 2015). Tabell 1. Funktionsklasser av hjärtsvikt med beskrivning (Dolgin 1994; Socialstyrelsen 2015). Funktionsklass/kategori Beskrivning NYHA I Hjärtsjukdom som är symtomfri. 1

5 NYHA II NYHA III NYHA IV Lätt hjärtsvikt då fysisk aktivitet av högre än måttlig nivå leder till symtom som trötthet och andfåddhet. Medelsvår hjärtsvikt som vid lätt till måttlig nivå av fysisk aktivitet orsakar symtom som trötthet och andfåddhet. Svår hjärtsvikt där patienten upplever symtom som trötthet och andfåddhet vid minimal ansträngning eller i vila. Olika faktorer är viktiga för att hjärtsviktsbehandling skall ge resultat. Till dessa faktorer hör bland annat att patienterna är tillräckligt informerade om sitt sjukdomstillstånd, följer behandlingen, kontrollerar sin vikt regelbundet och att patienterna kan vara delaktiga i doseringen av läkemedel med diuretisk effekt (Lainscak et al. 2011; Socialstyrlelsen 2015). Coping Coping beskrivs enligt Folkman (2010) att vara ett begrepp för hur människor tänker och vilket beteende de använder sig av för att kunna hantera stressfyllda eller belastande situationer/händelser som kan ställa höga krav på personens inre och/eller yttre resurser. Skinner et al. (2003) har tagit upp hur flera olika forskare tidigare har delat in coping på flera olika sätt. Författaren till denna litteraturstudien har valt att utgå ifrån det sätt som Folkman (2010) delar in coping i. Enligt Folkman (2010) delas coping in i tre kategorier som innehåller olika copingstrategier. Dessa tre kategorier är: problemfokuserad coping, emotionsfokuserad coping och meningsfokuserad coping. Problemfokuserad coping Vid problemfokuserad coping försöker den berörda personen att ta tag i sitt/sina problem eller sin situation. Detta genom att bland annat analysera orsaken till problemet, planera, samla information, ta beslut och försöka utföra åtgärder som kan hjälpa att lösa eller hantera den situation eller det problem som uppstått (Lazarus & Folkman 1984; Folkman 2010). Problemfokuserad coping är målinriktad och används när ett problem tros vara av den omfattning att det är hanterbart (Lazarus & Folkman 1984). Acceptans om att problemet inte går att lösas efter en egen konkret analys av situationen hör också till problemfokuserad coping. Emotionsfokuserad coping Emotionsfokuserad coping handlar om hur känslorna regleras och därmed upplevelsen av situationen eller problemet för att kunna hantera det (Lazarus & Folkman 1984; Folkman 2010). Copingstrategier som används för att hantera känslorna och därmed situationen eller problemet kan vara att hålla avstånd, undvika eller negligera ens problem och att söka emotionellt stöd, t.ex. genom samtal (Lazarus & Folkman 1984; Folkman 2010). Meningsfokuserad coping Meningsfokuserad coping innebär att söka efter mening i det som händer eller har hänt. Det handlar om att söka en positiv mening som kan hjälpa till att mentalt och psykiskt klara av ett problem eller en situation. Strategier som används kan vara att omprioritera, sätta nya mål, fokusera på de styrkor som skapats genom livserfarenheter och på det positiva i vardagen trots 2

6 att ett problem finns. Meningsfokuserad coping kan bidra till att upprätthålla positiva känslor och kraften som behövs för ytterligare copinginsatser på lång sikt (Folkman 1997; Folkman 2010). En annan meningsfokuserad copingstrategi kan vara att söka spirituell eller andlig tro för att kunna hantera sin situation (Folkman 1997). Sjuksköterskans uppgift inom omvårdnaden Inom sjuksköterskeyrket finns ett antal grundläggande ansvarsområden. Dessa handlar bland annat om att förebygga uppkomsten av sjukdom, främja personers hälsa och att lindra lidande. För att kunna hjälpa patienter med detta krävs det att sjuksköterskan är lyhörd och lyssnar till patientens funderingar, visar medkänsla, kan uppvisa trovärdighet och ett bra bemötande. Sjuksköterskan ska bemöta alla patienter på ett respektfullt sätt oberoende av deras etnicitet, kulturella bakgrund, sociala ställning, kön, religion och trosuppfattning samt värderingar. Under vårdtiden ska sjuksköterskan ge patienterna möjligheten att göra sina egna val och försöka bibehålla samt stärka deras autonomi (SSF 2014). Sjuksköterskan ska jobba utifrån ett humanistiskt synsätt vid omvårdnaden av patienter och betrakta varje person som en unik och enskild individ med sina egna förutsättningar, känslor, tankar och värderingar (SSF 2010). Sjuksköterskan ska anpassa sig i kommunikationen efter patienternas bakgrund, kunskap och syn på hjärtsvikt. Detta för att kunna undervisa patienten, ge information och råd om t.ex. nutrition som kan bidra till en ökad följsamhet och bättre egenvård. Även närstående ska få en chans att vara delaktiga vid detta. Sjuksköterskan ska också försöka upptäcka symtom som t.ex. dyspné, ödem och depression hos patienterna och deras dimensioner. Detta kan ske genom samtal, observation och användning av bedömningshjälpmedel (Lainscak 2011). Problemformulering Hjärtsvikt kan ge flera symtom som kan påverka vardagsaktiviteter och livskvalité. Detta har visats i flera studier. Patienter använder sig av olika copingstrategier för att hantera sin egenvård, symtom, vardag och sin livssituation. Genom en ökad förståelse av coping hos patienter med hjärtsvikt kan sjuksköterskor lättare förstå varför patienterna använder olika copingstrategier och vilka copingstrategier som ger bäst effekt. Med hjälp av denna förståelse kan sjuksköterskorna ge bättre bemötande, omvårdnad och information. Syfte Syftet med denna litteraturstudien var att belysa och beskriva valet av copingstrategier och dess effekter hos patienter med hjärtsvikt. 3

7 Metod Design Denna studie är genomförd i form av en litteraturstudie. En litteraturstudie är enligt Polit & Beck (2012) en studie där tidigare vetenskapliga undersökningars resultat sammanställs, granskas, jämförs och presenteras. Tillvägagångssättet kommer att följa niostegsmetoden som beskrivs av Polit & Beck (2012). Niostegsmetoden (Polit & Beck 2012) har här nedan tolkats och översatts till svenska. Steg 1: Ett syfte formuleras med en eller flera frågeställningar. Steg 2: Regler för samt hur databassökningen skall gå till bestäms, där relevanta databaser, sökord och inklusionskriterier samt exklusionskriterier väljs ut. Steg 3: Sökningar efter artiklar inom det valda området görs. Beroende på resultat görs korrigeringar i sökningsstrategin. Steg 4: Urval 1 sker där artiklar som inte är relevanta eller olämpliga plockas bort. Steg 5: Materialet som tagits fram läses igenom. Eventuellt undersöktes nya referenser som hittas och nya sökningar sker. Steg 6: Urval 2 sker där sammanfattning av relevanta artiklar baserat på deras innehåll görs och artiklar tas bort som inte passar in på sökningskriterierna eller som är olämpliga. Steg 7: Urval 3 genomförs där en kritisk granskning ger en slutlig sammanställning av det material som kommer att användas i resultat delen av litteraturstudien. Steg 8: Artiklarna analyseras och kategorier eller tema för resultaten skapas. Steg 9: Resultatet sammanställs. Artikelsökning Ett syfte skapades först enligt steg 1 i Polit & Becks (2012) niostegsmetod. Därefter valdes inklusionskriterier, exklusionskriterier och databaser enligt steg 2 i niostegsmetoden och sedan genomfördes en litteratursökning enligt steg 3 (Polit & Beck 2012). Databaserna som användes var CINAHL och PubMed. Sökningar gjordes först i CINAHL och sedan i PubMed. Vid artikelsökningen i CINAHL användes Headings med major concept ikryssat. Sökorden i CINAHL var Heart Failure, Coping, Patient Attitudes, Decision Making, Patients, Depression, Self Care och Quality of Life. I PubMed användes Medical subject headings (MeSH-termer) med sökorden Heart Failure, Adaption, psychological, Attitude, Decision making och Depression. Sökningarna började genomföras i december 2015 och sista sökningen skedde Inklusionskriterier Alla artiklar skulle vara peer reviewed och i CINAHL filtrerades alla andra artiklar bort genom att rutan peer reviewed va ikryssad. I PubMed finns inget filter till detta eftersom alla artiklar som läggs upp där skall vara peer reviewed. Detta gjordes för att säkerställa att artiklarna som senare ingick i denna studien var genomförda på ett vetenskapligt korrekt och godtagbart sätt. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Även här användes filter i båda databaserna. Orsaken till detta var att vid granskning av resultaten i artiklarna skulle språket kunna tolkas på ett korrekt sätt utan att resultatets innebörd i de valda artiklarna 4

8 förvrängdes. Artiklarna som ingick i databassökningen skulle inte vara äldre än 10 år. Därför gjordes sökningen på artiklar publicerade mellan 1 februari 2006 och 31 januari Detta för att artiklarna skulle innehålla så ny kunskap som möjligt. Varför inte en kortare tidsperiod valdes var för att kunna få med relevanta forskningsarbeten som eventuellt kunde ha skett tidigare. En annan orsak var att antalet artiklar på sökningar under kortare tidsspann var betydligt färre. Artiklarna skulle ta upp att studierna som genomförts var godkända av en etisk kommitté. Exklusionskriterier Andra litteraturstudier (review) uteslöts efter databassökningen. Orsaken till detta är att denna studien är en litteraturstudie och enligt Polit & Beck (2012) genomförs inte en litteraturstudie baserat på andra litteraturstudier. Även pilotstudier exkluderades efter sökningen. En pilotstudie är en studie av mindre omfattning för att bedöma kostnadseffektiviteten och metodvalet inför en större studie (Polit & Beck 2012). Artiklar med deltagande patienter som var under 18 år skulle inte tas med. Detta eftersom det kan finnas skillnader i copingbeteende och effekter mellan barn och vuxna och eftersom majoriteten av patienter med hjärtsvikt är vuxna. Artiklar utan abstract (sammanfattning) exkluderades. Om inget abstract fanns med i databasen öppnades länken till artikeln för att se om det inte heller fanns något abstract i själva artikeln. Tabell 2. Databassökning samt urval 1 i databasen CINAHL.Tabell 1. Databassökning samt urval 1 i databasen CINAHL. Sök ID Sökord Databas Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Heart Failure CINAHL S2 Coping CINAHL S3 S4 Patient Attitudes Decision Making, Patients CINAHL CINAHL S5 Depression CINAHL S6 Self Care CINAHL S7 Quality of Life CINAHL S8 S1 och S2 CINAHL S9 S1 och S3 CINAHL 69 5 (1*) 2 2 S10 S1 och S4 CINAHL S11 S1 och S5 CINAHL (5*) 1 1 S12 S1och S6 CINAHL S13 S1 och S7 CINAHL S14 S1, S6 och S7 CINAHL

9 Totalt 27 (6*) (*) = interna dubbletter Tabell 3. Databassökning samt urval 1 i databasen PubMed. Sök ID Sökord Databas Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Heart Failure PubMed S2 Adaptation, psychological PubMed S3 Attitude PubMed S4 Decision making PubMed S5 Depression PubMed S6 S1 och S2 PubMed (12**) 3 1 S7 S1 och S3 PubMed S8 S1 och S4 PubMed S9 S1 och S5 PubMed Totalt 19 (12**) 3 1 (**) = externa dubbletter Urval Urval 1 som ses i tabell 2 och tabell 3 skedde enligt steg 4 i niostegsmetoden (Polit & Beck 2012). Artikelrubrik och abstract lästes igenom på samtliga artiklar. Litteraturstudier, pilotstudier och artiklar utan abstract togs bort samtidigt som rubrik och abstrakt granskningen skedde. Räknas interna och externa dubletter bort blev det sammanlagt 28 artiklar, 21 från CINAHL och 7 från PubMed. Urval 2 skedde, enligt steg 5 och 6 i Polit & Becks (2012) niostegsmetod där artiklarna lästes igenom. Alla artiklar som visade sig innehålla ett resultat som inte var relevant till denna studiens syfte togs bort. Även de artiklar som inte klara av inklusionskriterierna och exklusionskriterierna som inte blivit bedömda i urval 1 sorterades bort. Efter urval 2 kvarstod 10 artiklar från CINAHL och 3 artiklar från PubMed. Mindre än hälften av artiklarna från urval 1, vilket var 13 artiklar var kvar efter urval 2. Urval 3 genomfördes enligt steg 7 i Polit & Becks (2012) niostegsmetod genom en noggrann och kritisk granskning av kvarvarande artiklar med hjälp av granskningsmallar. Dessa granskningsmallar var Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report för att bedöma de kvantitativa artiklarna och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report för att bedöma de kvalitativa artiklarna (Polit & Beck 2012). Utav PubMed artiklarna föll 2 stycken bort i granskningen eftersom deras kvalitet som helhet ansågs vara för låg. Efter urval 3 blev det kvar 12 artiklar, varav 11 från CINAHL och 1 från PubMed. 7 artiklar var kvantitativa och 5 artiklar var kvalitativa. 6

10 Databearbetning och analys Analys och resultatbearbetning gjordes enligt steg 8 och 9 i niostegsmetoden (Polit & Beck 2012). Artiklarna kodades först med ett nummer. Detta för att senare snabbt kunna identifiera vilken information som var tagen ur vilken artikel. Samtliga artiklars resultat lästes därefter igenom för att få en förståelse om helheten i det författarna fått fram i sina studier. Sedan plockades stycken med information som svarade mot studiens syfte ut där varje stycke började med numret artikeln fått tidigare. Dessa stycken kortades ner till meningar och översattes till svenska. Författaren valde att i resultatet beskriva effekter av copingstrategier enligt det sätt Folkman (2010) dela in coping i vilket gav tre kategorier. De meningar som hade med effekter att göra analyserades utifrån till vilken av de tre kategorierna som copingstrategierna hörde till och sorterades in i dessa. Kvarvarande meningar bildade sedan en fjärde kategori. Slutligen sammanfattades all information till en text som är denna studiens resultat. Forskningsetiska överväganden Vid utförandet av en studie skall ingen medveten förvrängning eller vinkling av andra forskares arbete eller plagiering ske (Polit & Beck 2012). Resultaten har bearbetats objektivt och författaren har hållit sig neutral för att undvika ett partiskt förhållningssätt där specifik information tas med, medan annan utelämnas från inkluderade artiklar. Svensk-engelska lexikon har använts för att minska risken för feltolkningar vid översättning av vissa ord. Enligt Polit & Beck (2012) måste studier som involverar människor ta hänsyn till etiska dilemman. En av inklusionskriterierna var att artiklarna som ingick i resultatet till denna litteraturstudien skulle vara godkända av en etisk kommitté. Enligt SSF (2014) ska sjuksköterskor bedriva forskning och sprida denna för att öka kunskapen och utveckla sjuksköterskeprofessionen. Med utförandet av detta arbete har författaren ökat sin egna kunskap inom arbetets område. Arbetet kommer även att läggas ut på DIVA för att ge andra sjuksköterskor möjlighet att få mer kunskap inom området. 7

11 Resultat Resultatet delas in i fyra olika kategorier. Den första kategorin som identifierades i analysen var "Faktorer som påverkar valet av copingstrategier". Författaren valde att belysa och beskriva effekter av olika sorters coping och tillhörande copingstrategier i de tre andra kategorierna enligt det sätt som Folkman (2010) dela in coping i, vilket var "Problemfokuserad coping", "Emotionsfokuserad coping" och "Meningsfokuserad coping". Faktorer som påverkar valet av copingstrategier Kunskap Kunskap påverkade valet av coping (Falk et al. 2007; Cortis & Williams 2007; Riegel et al. 2013). En patient nämnde att om människor inte vet något om sin medicin så slutar dom ta det (Cortis & Williams 2007). Patienter använde sig inte av problemfokuserad coping om de kände att de hade ett symtom, men inte förstod dess innebörd. Istället använde de sig av undvikande coping och vänta eller ignorera symtomen (Riegel et al. 2013). Patienter som hade kunskap och förstod betydelsen av symtomen kunde genomföra en aktiv åtgärd som att t.ex. ta diuretika vid ökade andningsbesvär. I Falk et al. (2007) studie visades hur okunskap kunde leda till att patienter använde sig av aktiv coping och tog aktiva beslut kring deras egenvård. Upplevelser, erfarenheter och uppfattningar Enligt Falk et al. (2007) påverkade tidigare upplevelser deltagarna till att använda aktiv coping och att försöka följa rekommendationer till egenvård och medicin. Ångest för framtiden var en till sak som kunde leda till att patienter började följa egenvårds råd. Även Riegel et al. (2013) beskrev hur deltagarna skapa en plan och genomförde aktiva åtgärder baserat på tidigare erfarenheter och vad de gjort då samt vilken effekt detta haft. De utvärderade om resultatet av deras plan var det som de förväntat sig och om de borde undvika att göra samma sak i framtiden. Enligt De Smedt et al. (2012) hade deltagarna som trodde att biverkningarna var tillfälliga och som upplevde negativa konsekvenser och emotionell stress större sannolikhet att minska dosen eller sluta ta sin medicin. Deltagare som upplevde fler biverkningar, negativa konsekvenser och emotionell stress av biverkningarna och trodde på kontrollbarheten av biverkningarna med hjälp av sin vårdgivare hade större sannolikhet för att använda sig av copingstrategier som att söka socialt stöd och information. Deltagarnas uppfattningar av sin medicin påverkade deras upplevelser av biverkningarna vilket i sin tur påverkade vilken copingstrategi de använde. Symtom Depression och trötthet påverkade hur snabbt symtom upptäcktes och hur patienterna beslutade sig för att hantera dessa (Riegel et al. 2013). En depressiv patient kunde t.ex. känna att allt blev för mycket och inte veta vart han/hon ska börja för att hantera problemet. Använda andra copingstrategier Att söka socialt stöd ökade chansen att söka information vilket i sin tur ökade sannolikheten att ta andra läkemedel för att hantera biverkningar av hjärtsviktsmedicin (De Smedt et al. 2012). Även i Riegel et al. (2013) studie visade det sig att socialt stöd av närstående kunde 8

12 bidra till beslut om hur patienterna skulle hantera symtom av hjärtsvikten. Socialt stöd i form av det stödprogram som deltagarna i Cortis & Williams (2007) studie var med i ledde till användandet av meningsfokuserad coping hos deltagarna. I Dekker et al. (2009) studie beskrevs det hur patienter använde sig av strategin att tänka på annat för att hantera depressiva symtom. Detta kunde leda till att patienter använde sig av socialt stöd eller att avleda, vilket i studien beskrevs som att använda sig av olika meningsfokuserade copingstrategier som t.ex. religion. Inte vilja vara en börda till andra eller känna sig gammal Att söka socialt stöd gjordes ibland inte eftersom patienterna inte ville vara en börda till andra och då det fick dom att känna sig äldre, vilket de inte ville enligt Cortis & Williams (2007). Det var lättare att ta emot hjälp/stöd från familj än andra. Vård söktes enbart om symtom inte var hanterbara för dessa patienter eftersom de ansåg att vårdpersonalen är upptagen med svårare fall (Cortis & Williams 2007). Demografiska faktorer Nahlén & Saboonchi (2010) undersökte hur ett antal demografiska faktorer påverkade valet av copingstrategier. Användandet av droger som copingstrategi minskade med åldern och män använde sig också oftare av droger än kvinnor. Deltagarna hade enligt Nahlén & Saboonchi (2010) mindre risk att använda sig av copingstrategier som att uttrycka negativa känslor och att skylla på sig själv om de hade större känsla av sammanhang (KASAM). Nahlén & Saboonchi (2010) valde endast att undersöka NYHA II och NYHA III för att hitta skillnader i copingstrategier, men hittade inga. Problemfokuserad coping Användandet av problemfokuserad coping i vardagen ökade kreativiteten hos patienterna enligt Falk et al. (2007). Både Falk et al. (2007) och Cortis & Williams (2007) tog upp flera olika exempel på hur patienter använde sig av problemfokuserad coping i vardagen vilket synliggjorde deras kreativitet. Riegel et al. (2013) beskrev hur patienter använde sig av problemfokuserad coping för att hitta olika kreativa sätt att mäta hur allvarliga deras symtom var. Effekter av problemfokuserad coping Problem fokuserad coping hade samband med positiva effekter och var signifikant för att kunna förutse dessa hos patienter med hjärtsvikt (Nahlén & Saboonchi 2010) och enligt Pérez-Garzía et al. (2014) minskade också depressiva symtom, vilket ledde till ett ökat välbefinnande. Problemfokuserad coping hade dock ingen effekt på fysisk funktion eller ångest som i sin tur kunde påverka fysisk funktion (Eisenberg et al 2012). Effekter av aktiv coping Aktiv coping, hade signifikanta samband med positiva effekter hos patienter med hjärtsvikt (Nahlén & Saboonchi 2010) och i Pérez-Garzía et al. (2014) studie beskrevs det hur ett högre användande av aktiv coping minskade risken för depressiva symtom. Wollman et al. (2007) resultat visade dock att aktiv coping som genomförs utan försiktighet och med riskfyllda åtgärder varken minskade eller ökade depressiva symtom. Att aktivt försöka delta i sociala aktiviteter trots sin hjärtsvikt och försöka ta hand om sin egenvård kunde öka livskvalitén enligt Heo et al. (2009), men enligt Klein et al. (2007) hade aktiv coping inte någon 9

13 signifikant positiv eller negativ effekt på livskvalité. Enligt Falk et al. (2007) studie kunde aktiv coping i samband med okunskap leda till beslut som påverka hälsan negativt. Patienter som inte förstod vad max-dryck betydde kunde t.ex. efter att ha uppnått detta börja dricka annat än vatten som coca cola för att hantera sin törst. Effekter av planerande coping Enligt Wollman et al. (2007) minskade depressiva symtom vid användning av planerande problemlösande coping och det var signifikant för att kunna förutse att en patient inte får depressiva symtom. Planerande coping hade dock ingen signifikant positiv eller negativ effekt på livskvalité (Klein et al. 2007). Effekter av att söka och använda sig av socialt/fysiskt stöd Socialt/fysiskt stöd ökade livskvalitén enligt deltagarna i Heo et al. (2009) studie. Detta kunde ske genom att någon t.ex. städade åt patienten vilket gjorde att livsmiljön blev bättre och att patienten kunde spara sin energi till annat. Patienter som var gifta hade en minskad risk för depressiva symtom (Wollman et al. 2007) och socialt stöd i form av äktenskap beskrevs även som något positivt av alla deltagare som var gifta i Dekker et al. (2009) studie. Både i Wollman et al. (2007) och Dekker et al. (2009) resultat visade sig söka socialt/fysiskt stöd minska depressiva symtom hos patienter med hjärtsvikt, men i Pérez-Garzía et al. (2014) resultat hade socialt/fysiskt stöd ingen effekt på depression. Socialt/fysiskt stöd hade inte heller någon effekt på välbefinnande enligt Pérez-Garzía et al. (2014). Emotionsfokuserad coping Effekter av undvikande coping Undvikande coping hade signifikanta samband med negativa effekter (Nahlén & Saboonchi 2010), det ökade depressiva symtom (Wollman et al. 2007) och gav mer ångest vilket gav sämre fysisk funktion (Eisenberg et al. 2012). Copingstrategierna att använda sig av droger och att undvika att ta tag i problem var relaterat till negativa effekter (Nahlén & Saboonchi 2010) och att undvika att ta tag i problem minskade välbefinnandet enligt Pérez-Garzía et al. (2014). Att avleda/tänka på annat än problemet och förnekelse gav sämre livskvalité och förnekelse ökade också depressiva symtom enligt Klein et al. (2007). Depressiva symtom varken ökade eller minskade vid copingstrategin att distansera sig (Klein et al. 2007; Wollman et al. 2007) och även att hålla inne känslor hade enligt Wollman et al. (2007) ingen effekt på depressiva symtom. Effekter av att uttrycka känslor, tankar och acceptans Att älta/upprepa negativa tankar och fokusera för mycket på dessa beskrevs som ett dåligt sätt att hantera sin situation av deltagarna i Dekker et al. (2009) studie och att uttrycka negativa känslor hade signifikanta samband med negativa effekter enligt Nahlén & Saboonchi (2010). Acceptans hade inte någon effekt på depressiva symtom (Wollman et al. 2007; Pérez-Garzía et al. 2014) och acceptans hade inte heller något signifikant samband med välbefinnande enligt Pérez-Garzía et al. (2014). I Klein et al. (2007) studie visade sig acceptans inte heller ha någon signifikant positiv eller negativ effekt på livskvalité. Effekter av att skylla på sig själv Skylla på sig själv hade signifikanta samband med negativa effekter (Nahlén & Saboonchi 10

14 2010) och ökade depressiva symtom samt minskade livskvalitén (Klein et al. 2007) och välbefinnandet (Pérez-Garzía et al. 2014). Effekter av socialt/emotionellt stöd Emotionellt stöd hade signifikanta samband med positiva effekter hos patienter med hjärtsvikt (Nahlén & Saboonchi 2010). Emotionellt stöd beskrevs också positivt i Cortis & Williams (2007) studie där deltagare som t.ex. haft kontakt med en psykolog hade upplevt psykologens röst som lugnande. Deltagarna kände att de kunde prata ut om sina problem och samtidigt känna sig trygga på grund av sekretessen. Socialt stöd ökade också tryggheten enligt deltagare i Falk et al. (2007) studie då en familjemedlem eller vän t.ex. kunde sitta med vid läkarsamtal. Patienten kunde då känna trygghet genom att förlita sig på att den närstående hade fått med den informationen som patienten själv kanske missat och patienten fick också någon mer att prata med om sina problem och för att rådfråga. Dekker et al. (2009) beskrev att socialt/emotionellt stöd kunde minska depressiva symtom, men Pérez-Garzía et al. (2014) resultat visade att socialt/emotionellt stöd inte öka eller minska depressiva symtom eller välbefinnande. Meningsfokuserad coping Effekter av att tänka positivt och se det positiva och en mening med livet Att försöka se det positiva och tänka positivt hade signifikanta samband med positiva effekter (Nahlén & Saboonchi 2010) och tänka positivt ökade livskvalitén enligt Heo et al. (2009). Deltagare i Dekker et al. (2009) studie tyckte att tänka positivt var ett bra sätt att hantera depression vid hjärtsvikt och att det var ett råd de skulle ge till andra, men enligt Wollman et al. (2007) hade tänka positivt ingen direkt effekt på depressiva symtom. Att tänka positivt visade sig även i Falk et al. (2007) studie leda till att patienter kunde känna att de levt ett rikt och betydelsefullt liv. Meningsfokuserad coping i form av personliga positiva mål som ger en mening med livet kunde öka följsamheten till egenvård och att hantera symtom (Riegel et al. 2013). Ett exempel som togs upp i Riegel et al. (2013) studie var att "vilja se sitt barnbarn växa upp" och därför utföra egenvården så bra som möjligt för att kunna leva längre. Att se det positiva och hitta en mening i livet kunde även ge styrka och vilja att fortsätta leva enligt Cortis & Williams et al. (2007). Effekter av religion, spiritualitet och tro Religion, spiritualitet, tro och att be var exempel på meningsfokuserad coping för att öka livskvalité som patienterna i Heo et al. (2009) studie nämnde. Att använda coping strategier som religion hade dock ingen effekt på depressiva symtom enligt Wollman et al. (2007). 11

15 Diskussion Litteraturstudiens syfte var att belysa och beskriva valet av copingstrategier och dess effekter hos patienter med hjärtsvikt. I studien visade sig copingstrategier ha positiva effekter och negativa effekter. En del copingstrategier har dock visat sig inte ha någon signifikant effekt på vissa hälsorelaterade saker. Kunskap, upplevelser, erfarenheter och sociala relationer spelar en viktig roll i vilka copingstrategier patienter med hjärtsvikt använder sig av. Kunskap är viktigt för att patienterna ska kunna använda rätt copingstrategier vid rätt tillfälle för att hantera olika saker med bästa möjliga resultat. Om patienter inte har rätt kunskap, kan det leda till negativa effekter vid användandet av vissa copingstrategier. Resultatdiskussion Kunskap har visat sig kunna påverka valet av coping vilket även Graven et al. (2014) funnit i sin studie. Sjuksköterskor kan inte påverka faktorer som t.ex. kön som visat sig kunna påverka valet av coping i resultatet, men faktorer som t.ex. kunskap kan dock påverkas. Det är därför viktigt att sjuksköterskor använder sig av dessa faktorer för att kunna främja hälsa genom att patienter får ett bättre copingbeteende. För att patienterna ska kunna ta åt sig kunskapen måste sjuksköterskorna anpassa sitt språk efter patienterna enligt Zielstorff (2003). Aktiv coping minskade depressiva symtom, vilket kan stärkas av Allan et al. (2009) studie. Författaren anser därför att sjuksköterskor bör uppmuntra patienter med hjärtsvikt till användandet av aktiv coping för att hantera sin depression. En studie i resultatet visade att socialt stöd inte hade något samband med depressiva symtom, medan två andra visade att socialt stöd minskade depressiva symtom. I Dekker et al. (2009) studie valdes deltagarna strategiskt genom att depression var en av inklusionskriterierna. Wollman et al. (2007) hade inga inklusionskriterier eller exklusionskriterier vad gällde depression. Pérez-Garzía et al. (2014) valde att exkludera alla patienter med en depressions diagnos. Denna variation i metod för urvalet mellan studierna kan ha påverkat hur svår depression och depressiva symtom deltagarna upplevde. Socialt stöd kan eventuellt ha en större effekt vid svårare depressiva symtom, vilket skulle kunna förklara varför resultatet i Pérez-Garzía et al. (2014) studie inte ansågs öka. Socialt stöd i form av fysiskt och emotionellt stöd har visat sig ha positiva effekter hos patienter med hjärtsvikt i denna litteraturstudiens resultat. Även andra studier har visat att socialt stöd har positiva effekter (Chung et al. 2011; Salyer et al. 2012) och stärker därmed litteraturstudiens resultat som visar att socialt stöd är en copingstrategi som gynnar patienter med hjärtsvikt. I resultatet beskrevs det dock att patienter hade svårt att acceptera att använda sig av fysiskt stöd. Patienter valde att inte använda sig av fysiskt stöd eftersom de inte ville vara en börda och då de inte ville känna sig gamla. Det var dock lättare att ta emot hjälp från familj än andra. Författaren anser att sjuksköterskor borde informera patienter om hur behovet av socialt stöd blir mer nödvändigt ju värre hjärtsvikten blir och vilka positiva effekter det kan ha. Närstående till patienter borde uppmuntras till att vara delaktiga i läkarsamtal. Även patienter borde uppmuntras till att låta någon familjemedlem, maka/make eller nära vän vara delaktig i samtal. Detta skulle kunna öka förståelsen hos patienter om vikten av socialt stöd för att hantera sjukdomen och kunna göra det lättare att börja ta emot samt söka socialt stöd. 12

16 Undvikande coping, skylla på sig själv och uttrycka negativa känslor visade sig ha negativa effekter hos patienter med hjärtsvikt och bland annat ökade depressiva symtom och minskade livskvalité i resultatet. Detta kan stärkas av både Allan et al. (2009) och Graven & Grant (2013) resultat som stämmer överens med denna litteraturstudiens resultat om dessa copingstrategiers negativa effekter. Författaren anser därför att det är viktigt att sjuksköterskor försöker utföra någon åtgärd för att stoppa patienter från att använda dessa copingstrategier om de identifieras under omvårdnaden. I Dekker et al. (2009) studie beskrevs tänka positivt som en bra coping strategi vid depression av deltagarna. En annan studie visade att tänka positivt inte hade en direkt signifikant effekt på depression. Författaren anser att detta kan betyda att tänka positivt påverkar depression indirekt. Tidigare forskning har tagit upp att meningsfokuserad coping kan ge resurser för att orka utföra andra coping strategier på längre sikt (Folkman 1997; Folkman 2010). Denna litteraturstudiens resultat kan eventuellt stärka detta påståendet eftersom strategin att tänka positivt kan leda till användandet av andra copingstrategier hos patienterna i Dekker et al. (2009) studie vilket leder till att de upplever en förbättring av sina depressiva symtom. Att tänka positivt är en strategi som inte har visat sig ha negativa effekter, utan bara positiva effekter i resultatet. Det finns dock inte mycket forskning kring detta och författaren anser att det behövs mer för att stärka litteraturstudiens resultat. Metoddiskussion Denna litteraturstudien är genomförd utifrån Polit & Beck (2012) niostegsmetod. Författaren upplevde att den gav vägledning och hjälpte till att få struktur i arbetet. Varje steg i arbetet har beskrivits med noggrannhet av författaren under rubriken metod för att stärka den inre trovärdigheten och replikerbarheten av litteraturstudien. Databaserna CINAHL och PubMed valdes eftersom de innehåller relevanta artiklar inom området omvårdnad. Sökorden heart failure och coping ( Adaptation, psychological som var motsvarigheten i PubMed för MeSH-termer) valdes eftersom det var vad denna litteraturstudien handla om. Patient attitudes och decision making användes eftersom författaren ansåg att de kunde kopplas till coping. Vid de första sökningarna hittades ett antal artiklar som tog upp depression vid hjärtsvikt och patienters coping vid detta. Därför användes depression som ett sökord för att se om det gick att hitta fler. På grund av ett litet antal artiklar valde författaren att utöka sin sökning med sökorden quality of life och selfcare eftersom författaren ansåg att det var områden som coping kunde ha en inverkan på. Sökningarna på quality of life och self-care i CINAHL gav endast en artikel i urval 1. På grund av detta valde författaren att inte utföra sökningar på dessa två sökord i PubMed. En annan orsak var att sökningarna i PubMed oftast gav många fler träffar än i CINAHL vilket kan ses när man jämför tabell 1 och 2. Författaren valde att sätta en max gräns på 200 vad gällde antal träffar på sökningar för att titlar och abstract skulle läsas igenom. Detta ansågs vara en rimlig gräns med tanke på tidsplanen och att arbetet endast genomfördes av en student. Författaren har under utförandet av litteraturstudien avgränsat och preciserat syftet. Detta eftersom syftet från början var väldigt brett och innehöll många aspekter om coping. Detta betyder att det eventuellt kan finnas andra sökord, inklusionskriterier och exklusionskriterier 13

17 som inte har använts i litteraturstudien som kunde ha varit mer relevanta än de som författaren använt sig av. Det kan antas att människor i olika länder med olika kultur och levnadsstandard använder sig av olika coping strategier för att hantera olika saker relaterat till hjärtsvikt. Majoriteten av artiklarna i resultatet till denna litteraturstudien var genomförda i USA och en artikel undersökte patienter både i USA och Australien. Resterande var fördelade inom följande länder i Europa: Sverige, Holland, England och Spanien. Dessa länder kan anses ha en mer liknande levnadsstandard och kultur hos befolkningen än om studierna t.ex. även hade varit genomförda i länder i Asien och Afrika. Resultatet innehöll både kvalitativa och kvantitativa studier. Detta kan ses som en styrka då det ger en bredare bild av resultatet. Det kan även ske jämförelser mellan patienternas egna upplevelser och beskrivning av effekter av vissa copingstrategier och vad som kan mätas vid olika kvantitativa korrelationsanalyser för att se om de stämmer överens. Att litteraturstudien genomfördes av en student kan ses som en svaghet för studien. Det kan ha skett feltolkningar i urval av artiklar och i analys av resultat. En styrka i denna studien är att författaren försökt förebygga och undvika riskerna med att utföra studien enskilt. Detta genom att endast inkludera artiklar som var skrivna på engelska eller svenska och att använda lexikon ibland för att säkerställa att vissa ord översattes på rätt sätt. Klinisk betydelse Denna litteraturstudiens resultat bidrar till en ökad förståelse om coping hos patienter med hjärtsvikt. Den beskriver effekter av olika copingstrategier och vad som kan påverka valet av dessa hos patienter med hjärtsvikt. Med hjälp av denna kunskap kan sjuksköterskor med större medvetenhet lättare identifiera copingstrategier hos patienter och bedöma om en insats krävs för att ändra coping beteendet för att ge fler positiva effekter som har betydelse för patientens hälsa. Denna litteraturstudiens resultat har också betydelse eftersom den kan användas som teoretisk grund för vidare forskning på t.ex. hur sjuksköterskor kan påverka valet av copingstrategier hos patienter. Förslag till fortsatt forskning Denna litteraturstudien resultat har visat att det finns ett antal artiklar som tar upp positiva och negativa effekter av olika copingstrategier och en del faktorer som påverkar valet av copingstrategier. Författaren har dock inte hittat någon artikel som tar upp hur sjuksköterskor kan påverka patienternas val av copingstrategier. Författaren anser därför att mer forskning behövs på hur sjuksköterskor kan påverka patienternas val av copingstrategier för att kunna öka användandet av copingstrategier, som enligt forskning har visat sig ha god effekt på hälsan hos patienter med hjärtsvikt. Slutsats Det finns positiva och negativa effekter av olika copingstrategier hos patienter med hjärtsvikt. Copingstrategier har därmed en viktig roll i patienternas liv och har betydelse för patienternas 14

18 hälsa och välmående. Används fel copingstrategier kan det få negativa konsekvenser som följd. Sjuksköterskor bör därför arbeta med att utveckla arbetssätt för att identifiera patienters val av copingstrategier och vad de kan göra för att påverka patienternas val av copingstrategier. Detta för att snabbt förhindra användandet av fel copingstrategier och öka användandet av copingstrategier med positiv effekt för att stärka och främja hälsan hos patienter med hjärtsvikt. 15

19 Referenser Allan, E., Berry, D. & Nasir, L. (2009). Depression and coping in heart failure patients: a review of the literature. Journal of Cardiovascular Nursing (J CARDIOVASC NURS), Mar/Apr2009; 24(2): Banes, S., Gott, M., Payne, S., Parker, C., Seamark, D., Gariballa, S. & Small, N. (2006). Prevalence of symptoms in a community based sample of heart failure patients. Journal of Pain & Symptom Management (J PAIN SYMPTOM MANAGE), Sep2006; 32(3): Blinderman, C-D., Homel, P., Billings, J-A., Portenoy, R-K. & Tennstedt, S-L. (2008). Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. Journal of Pain & Symptom Management (J PAIN SYMPTOM MANAGE), Jun2008; 35(6): Chung, M., L., Lennie, T., A., Dekker R., L., Wu, J-R. & Moser D., K. (2011). Depressive symptoms and poor social support have a synergistic effect on event-free survival in patients with heart failure. Heart & Lung (HEART LUNG), Nov2011; 40(6): Conley, S., Feder, S. & Redeker, N-S. (2015). The relationship between pain, fatigue, depression and functional performance in stable heart failure. Heart & Lung (HEART LUNG), Mar/Apr2015; 44(2): Cortis, J., D. & Williams, A. (2007). Palliative and supportive needs of older adults with heart failure. International Nursing Review (INT NURS REV), Sep2007; 54(3): De Smedt, R., H., Jaarsma, T., Ranchor, A., V., van der Meer, K., Groenier, K., H., Haaijer- Ruskamp, F., M. & Denig, P. (2012). Coping with adverse drug events in patients with heart failure: Exploring the role of medication beliefs and perceptions. Psychology & Health (PSYCHOL HEALTH), May2012; 27(5): Debra K., M., Suk Lee, K., Wuc, J-R., Mudd-Martin, G., Jaarsma, T., Huang, T-Y., Fan, X-Z., Strömberg, A., Terry, A., L. & Barbara, R. (2014). Identification of symptom clusters among patients with heart failure: An international observational study. International Journal of Nursing Studies (INT J NURS STUD), 2014; 51(10): Dekker, R., L., Peden, A., R., Lennie, T., A., Schooler, M., P. & Moser, D., K. (2009). Living with depressive symptoms: patients with heart failure. American Journal of Critical Care (AM J CRIT CARE), Jul2009; 18(4): Dolgin, M. (1994). Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. Little Brown & Co; 9 edition. Eisenberg, S., Shen, B-J., Schwarz, E. & Mallon, S. (2012). Avoidant coping moderates the association between anxiety and patient-rated physical functioning in heart failure patients. Journal of Behavioral Medicine (J BEHAV MED), Jun2012; 35(3): Ericson, E. & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar: patofysiologi, omvårdnad, 16

20 behandling. Lund: Studentlitteratur. Falk, S., Wahn, A., K. & Lidell, E. (2007). Keeping the maintenance of daily life in spite of Chronic Heart Failure. A qualitative study. European Journal of Cardiovascular Nursing (EUR J CARDIOVASC NURS), Sep2007; 6(3): Folkman, S. (1997). Positive psychological states and coping with severe stress. Social Science & Medicine (SOC SCI MED), Oct97; 45(8): Folkman, S. (2010). Stress, coping, and hope. Psycho-Oncology (PSYCHO ONCOL), Sep2010; 19(9): Graven, L., J. & Grant J., S. (2013). Coping and health-related quality of life in individuals with heart failure: An integrative review. Heart & Lung (HEART LUNG), May/Jun2013; 42(3): Graven, L., J., Grant, J., S., Vance, D., E., Pryor, E., R., Grubbs, L. & Karioth, S. (2014). Coping styles associated with heart failure outcomes: A systematic review. Journal of Nursing Education and Practice, 2014; 4(2). Heo, S., Lennie, T., A., Okoli, C. & Moser, D., K. (2009). Quality of life in patients with heart failure: Ask the patients. Heart & Lung (HEART LUNG), Mar2009; 38(2): Herr, J-K., Salyer, J., Flattery, M., Goodloe, L., Lyon, D-E., Krabban, C-S. & Clement, D-G. (2015). Heart failure symptom clusters and functional status - a cross-sectional study. Journal of Advanced Nursing (J ADV NURS), Jun2015; 71(6): Hjärt-Lungfonden. (2013). Hjärtsvikt En skrift om försämrad pumpfunktion. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Hwang, S-L., Liao, W-C. & Huang, T-Y. (2014). Predictors of quality of life in patients with heart failure. Japan Journal of Nursing Science (JAPAN J NURS SCI), Oct2014; 11(4): Klein, D., M., Turvey, C., L. & Pies, C., J. (2007). Relationship of Coping Styles With Quality of Life and Depressive Symptoms in Older Heart Failure Patients. Journal of Aging & Health (J AGING HEALTH), Feb2007; 19(1): Lainscak, L., Blue, L., Clark, A., L., Dahlström, U., Dickstein, K., Ekman, I., McDonagh, T., McMurray, J-J., Ryder, M., Stewart, S., Strömberg, A. & Jaarsma, T. (2011). Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, Feb2011; 13(2): Lazarus, S., R. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Company. Nahlén, C. & Saboonchi, F. (2010). Coping, sense of coherence and the dimensions of affect 17

21 in patients with chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing (EUR J CARDIOVASC NURS), Jun2010; 9(2): Nicholson, C. (2014). Chronic heart failure: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nursing Older People (NURS OLDER PEOPLE), Sep2014; 26(7): Norberg, E., Boman, K. & Löfgren, B. (2008). Activities of daily living for old persons in primary health care with chronic heart failure. Scandinavian Journal of Caring Sciences (SCAND J CARING SCI), Jun2008; 22(2): Pérez-García, A., Oliván, S. & Bover, R. (2014). Subjective Well-being in Heart Failure Patients: Influence of Coping and Depressive Symptoms. International Journal of Behavioral Medicine (INT J BEHAV MED), Apr2014; 21(2): Polit, D-F. & Beck, C-T. (2012). Nursing Research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins. Riegel, B., Dickson, V., V. & Topaz, M. (2013). Qualitative Analysis of Naturalistic Decision Making in Adults With Chronic Heart Failure. Nursing Research (NURS RES), Mar/Apr2013; 62(2): Salyer, J., Schubert, C., M. & Chiaranai, C. (2012). Supportive Relationships, Self-care Confidence, and Heart Failure Self-care. Journal of Cardiovascular Nursing (J CARDIOVASC NURS), 2012 Sep-Oct; 27(5): Skinner, E., A., Edge, K., Altman, J. & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of coping: a review and critique of category systems for classifying ways of coping. Psychological Bulletin (PSYCHOL BULL), Mar2003; 129(2): Socialstyrelsen. (2015). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. SSF. (2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. SSF. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Wollman, M., W., LaMontagne, L., L. & Hepworth, J., T. (2007). Coping and Depressive Symptoms in Adults Living With Heart Failure. Journal of Cardiovascular Nursing (J CARDIOVASC NURS), Mar/Apr2007; 22(2): Zambroski, C-H. (2003). Qualitative analysis of living with heart failure. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, Jan/Feb2003; 32(1): Zambroski, C-H., Moser, D-K., Bhat, G. & Ziegler, C. (2005). Impact of symptom prevalence and symptom burden on quality of life in patients with heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing (EUR J CARDIOVASC NURS), Sep2005; 4(3):