Trafikverkets säkerhetskonferens

Transkript

1 Trafikverkets säkerhetskonferens

2 Riskbaserat säkerhetsarbete utan historien har vi ingen framtid Peter Sjöquist, trafiksäkerhetschef Trafikverkets säkerhetskonferens

3 En resa mot säkerhetskultur baserad på engagemang Ett vägval ungefär 2012 Ny organisation, nya chefer, ny VD, ny styrelseordförande Satsning inom hållbarhet, strategi, företagskultur, affärsriskhantering Säkerhetskultur och MTO-insikter Åtgärdsprogram minska OSPA och växlingsolyckor (förstå risker) MTO och självkännedom i den årliga fortbildningen: kritisk fas Är trafiksäkerhet bara något för experter och lokförare? EU-baserad reglering påfylld ovanpå gamla säo och underhållsinstruktioner Ansvarstagande, initiativ och beslutsmandat måste genomsyra organisationen Företaget och omvärlden förändras allt snabbare; hänger vi med? Trafikverkets säkerhetskonferens

4 Några första steg Trafiksäkerhetsinformation som vänder sig till läsarna Ny form på intern trafiksäkerhetsrapport, större spridning, åtkomlig för alla på intranätet Skriv om trafiksäkerhet både positivt och om händelser Prata om trafiksäkerhet ur alla perspektiv Årlig info till styrelsen om händelser och säkerhetskultur, vd-rapporter etc Ledningsgrupper, lärarträffar, förse organisationen med informationsmaterial Trafiksäkerhet är inte bara tågframföring, utan också underhåll Underhållsverkstädernas personal är minst lika viktig för trafiksäkerheten Underhållsleverantörernas säkerhetskultur och säkerhetskommunikation Utbyte av tankar kring trafiksäkerhetsutveckling mellan beställare och leverantör Trafikverkets säkerhetskonferens

5 Säkerhetskultur Gemensamma värderingar, föreställningar, attityder, kunskaper och beteenden hos individer och grupper i en organisation inriktade på att skapa säkerhet i verksamheten. Ledningens och medarbetarnas engagemang för säkerhetsfrågorna. Alla tar ansvar. Säkerheten prioriteras och det sker en avvägning mellan produktion och säkerhet. Alla är involverade i hur organisationen kan förbättra säkerheten. Rapporteringskultur. Att individer i organisationen rapporterar brister och får respons på rapporteringen. Säkerhetsstyrning. Att det finns normer och att personerna i systemet vet vad de ska göra i olika situationer. Beteenden Attityd Värderingar Engagemang Kompetens Information Rapportering Trafikverkets säkerhetskonferens

6 inte slå till brytaren och säga Varde säkerhetskultur! Ta tillvara det goda som redan finns i organisationen Släpp kontrollen och låt organisationen få ta ansvar Styra och stödja, peka ut riktningen, sätta gränser, håll samman Inte vara intern godkännandemyndighet som bara säger nej Revisioner genom hela organisationen (alla nivåer) Förstå systemets komplexitet, risker och brister Informera om obehagligheter och vad som görs Hitta och gör nyckelpersoner synliga och sedda Lär av det inträffade nu och då Våga diskutera Var engagerad för saken! Trafikverkets säkerhetskonferens

7 Järnvägssystemet Komplext system trafikalt, tekniskt och med många olika aktörer Järnvägen var en nationell angelägenhet (stambanor) resten lokalt/privat finansierat Militära skäl järnvägen revolutionerade transportmöjligheterna teknikutveckling Protektionism industri m.m. Samtrafik för i första hand gods (tidig 1900-tal) bilaterala avtal (RIV, RIC) Elsystem, signalsystem, regelverk, driftprinciper/kultur i stort sett nationellt indelat EU:s järnvägspaket (mitten 90-tal): Kompatibilitet, riva gränser, ERTMS, direktivstyrt Ett järnvägssystem, driftskompatibilitet (standarder, korsacceptans) TEN-nätet för internationell trafik Trafikverkets säkerhetskonferens

8 Järnvägssäkerhet: människa, teknik och organisation 200 års erfarenhet, till stor del baserat på trial-and-error Tunga fordon, höga hastigheter och avancerad teknik. Liten friktion mellan hjul och räl ger långa bromssträckor. Säkerställa fri väg. Många generationers teknik. Äldsta ställverket ca 1925 ERTMS Manuell trafikledning, utan tågskyddssystem Full övervakning Undvika kollision (fri väg, bromsförmåga mot stoppunkt, tågtrafikledning ) Undvika urspårning (hastighet, spårläge, växlar kontrollerade, axelbrott ) Undvika andra olyckor (plankorsningar, arbete, obehöriga i spår, yttre föremål/orsaker) Undvika bränder (elfel, värmeutveckling, ) Resenärers säkerhet (på/avstigning, trängsel, dörrar, nedfallande föremål/inredning ) Krocksäkerhet (stabilitet, skarpa kanter ) Trafikverkets säkerhetskonferens

9 Väsentliga säkerhetsåtgärder Signalsystem (linjeblockering etc.) med trafikledning och trafikregler Signalsystem och trafikregler styr tågens gång, övervakas av tågklarerare (hos Trafikverket). Automatisk eller manuell detektering/registrering av belagda/fria spår. Tågskyddsystem (förhindra för hög hastighet, rullning, stoppsignalpassage) Undvika enkelfel, etablera barriärer, upprätthålla säkerhetskritiska funktioner Återkommande förebyggande underhåll och/eller kontroll av tekniska system Godkännande, konstruktionsnormer, besiktning av installationer Villkor för trafik vid nedsatt förmåga /teknisk funktion Krav på grundutbildning, repetitionsutbildning och utövande för säkerhetspersonal Hälsokrav och regelbundna kontroller för säkerhetspersonal, hinder för vissa åkommor Säkerhetsstyrningssystemet och övriga säkerhetsbestämmelser Riskhantering och ansvar för entreprenörers verksamhet och åtgärder Trafikverkets säkerhetskonferens

10 Vad förväntas av oss? RISKHANTERING!! Minimera risker som kan leda till olyckor (skador) Reagera på avvikelser och tillbud (se tendenser) Hantera en komplex branschstruktur En snabbt förändrad omvärld Visa att vi kan styra säkerheten, förutse problem Öppenhet om gemensamma risker Samverkan över organisationsgränserna Nästa steg: Säkerhetskultur och MTO i kraven på säkerhetsstyrningssystem

11 Behövs all byråkrati och hindrande reglering då?! Stora olyckor är idag sällsynta, men det finns risker som måste motverkas varje dag, för varje tåg Fokus på synliga olyckskonsekvenser och suicid glöms säkerhetsarbetet bort? Förstår beslutsfattarna riskbilden? Det oväntade kommer alltid att inträffa, hur bra riskanalyser vi än gör Historien lär oss detta på ett skrämmande sätt (och det är rätt nära ibland nu med ) Det var inte bättre förr, men kanske mer överskådligt. Få minns hur det var hur förbereder vi oss?

12 ... mycket har gjorts bättre på drygt 40 år (men!) Stoppsignalpassage Järna 1972 Missad möteskontroll Raus 1976 Otydligheter stoppsignalmedgivande 1980 Plankorsning, Sya 1975 För hög hastighet, Nässjö 1978 Hjulringsbrott, Uppl Väsby

13 de flesta riskerna finns där än i en eller annan form! Förbättringar och utvecklingssteg (vi har gjort en fantastisk resa i Norden!) 1973 infördes återkommande repetitionsutbildningar med styrt lärarmaterial AFS om växlingsarbete, utbyggnad av automatiska rangerbromsar (skjutspassningen bort!) Fjb-utbyggnaderna (Minskad risk vid tåganmälan. Nya risker vid stoppsignalmedgivanden) ATC-utbyggnaden tal. Mycket god effekt, men inte så skyddande som man kan tro!! Regler för stoppsignalmedgivanden, banarbeten (förr ändrades trafikreglerna ofta pga olyckor) Förbättrad teknik, ultraljudskontroller, krav på spårstabilitet (men oj vad vi glömmer fort!) Delningen SJ-Banverket, tillståndskrav (krav på trafiksäkerhetskompetens), lagstiftning, tillsyn Plankorsningsprogrammet och slopningsprogrammet vid snabbtågsutbyggnaden Tekniska krav på fordonshållfasthet och brandsäkerhet LERUM

14 Slutord: Vi måste alla förstå den riskfyllda miljön med stor variation i hur väl utbyggda barriärerna mot olyckor är. Från avancerade tekniska skydd till en enda människas uppsikt och reaktionsförmåga. Trafiksäkerhetsarbetet måste ständigt vaka över förändringar och nya fenomen. I en allt mer komplicerad trafikmiljö, mer nattarbete i verkstäder m.m. har Human Factors (MTO) en allt mer framträdande roll. Det behövs en öppenhet om risker, information om inträffade händelser och brister utifrån tillsyn. Det som gör alla engagerade! Och Jag vill se Transportstyrelsen leda detta! Trafikverkets säkerhetskonferens

15 Tack! Trafikverkets säkerhetskonferens