EXAMENSARBETE. Omvårdnadsåtgärder i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig. En litteraturöversikt.

Transkript

1 EXAMENSARBETE Omvårdnadsåtgärder i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig En litteraturöversikt Inta Furmark Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institution för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Omvårdnadsåtgärder i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig - En litteratur översikt Nursing interventions in the acute stage of the crisis for relatives who suddenly lost a next of kin - A literature review Inta Furmark Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2012 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Annette Johansson

3 2 Omvårdnadsåtgärder i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig - en litteratur översikt Nursing interventions in the acute stage of the crisis for relatives who suddenly lost a next of kin A literature review Inta Furmark Avdelning för omvårdnad Institution för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Det aktuella arbetet fokuserade på omvårdnadsåtgärder för närstående som vid tragiska omständigheter hade förlorat en anhörig. Syftet med denna studie var att sammanställa kunskap om sjuksköterskors omvårdnadsinterventioner i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig. Integrerad litteraturöversikt valdes som metod för denna studie, som omfattade 5 kvalitativa, 2 kvantitativa och 3 översiktsstudier samt 1 studie med blandad kvantitativ och kvalitativ metod. Vid analysen identifierades 6 omvårdnadsinterventioner: att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning; att förbereda närstående att ta emot information om anhöriges död; att visa respekt och omtanke om människan; att ge hjälp att ta beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp; att identifiera närståendes individuella behov och ge stöd efter behov samt att underlätta sorgbearbetning genom tillfredsställande av andliga behov. Det framkom att en av den vanligaste omvårdnadsinterventionerna var att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning till närstående i det akuta krisläge då de får information om sin anhöriges död. Nyckelord: omvårdnad, oväntad död, oväntad traumatisk förlust, livskris, smärtsam förlust, närstående, sorg, intervention, stöd i sorgbearbetning

4 3 Sjuksköterskor kan inom sluten vård möta människor som är efterlevande till personer som hastigt och många gånger oväntat avlider. Detta arbete sammanställer omvårdnadsåtgärder i det akuta krisskedet för människor vars anhörige hastigt avlidit. Cullberg (2006, s. 120) beskriver att en smärtsam och chockartad förlust kan ge upphov till en traumatisk kris. Cullberg (2006, s. 19, ) beskriver vidare att den traumatiska krisen är reaktion på någon händelse som en person inte normalt väntas bli utsatt för. Reaktionen förlöper genom chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen, där de två första faserna avser den akuta krisen. Chockfasen övergår relativt snart i reaktionsfasen där sorgreaktionen inleds och olika försvarsmekanismer som förnekelse eller regression kan uppträda. Enligt Cullberg (2006, s. 121) försvagas människans vitalitet och handlingsförmåga kraftigt under kris, för att den bland annat innefattar hot mot den sociala identiteten och tryggheten. Vidare beskriver Cullberg (2006, s ) att sorgreaktionen kan ha fysiska, psykiska och psykosomatiska inslag, då personen bland annat kan få sömn- och ätstörningar och ha svårt att klara av dagliga sysslor. En hastig förlust kan enligt Green, Krupnick, Stockton, Googman, Corcoran och Petty (2001) leda till en ökad risk för stressrelaterade sjukdomar. Tolin och Foa (2006) fann att kvinnor oftare påverkades mer negativt av ett trauma än män genom högre frekvens av negativa konsekvenser till upplevd traumatisk kris. Cullberg (2006, s. 198) påtalade att ett plötsligt, helt oväntat och för tidigt dödsfall starkt bidrog till att göra en sorgreaktion komplicerad vilket kunde leda till psykisk ohälsa. Brent, Melhem, Donohoe och Walker (2009) fann att unga som hastigt förlorat en förälder oftare än andra unga var deprimerade och missbrukade alkohol, speciellt unga vars förälder begått självmord. Hur en ung person reagerar på en förlust av sin förälder beror enligt Cullberg (2006, s ) och Boelen (2009) bland annat på vilken roll föräldern spelat i hans/hennes livsbalans, hur mycket av tillvarons bekymmer, innehåll, mening eller trygghet som varit beroende av förälderns existens. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen [SOSFS], 2005) framgår att omvårdnadsåtgärder avser sådana interventioner som sjuksköterskor kan erbjuda inom ramen för sin legitimation. Interventioner ska utgå från en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt för att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga. Detta innebär bland annat ett behov av att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker som sjuksköterskor uppmärksammar under chock- och reaktionsfasen hos närstående som hastigt förlorat en anhörig. Vid dessa tillfällen måste sjuksköterskor identifiera och bedöma närståendes mentala resurser och förmåga till egen vård, undervisa och stödja patienter och

5 4 närstående, individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa som kan utvecklas i samband med en krissituation (SOSF, 2005). Sjuksköterskor ska göra en bedömning om det oformella sociala stödet i form av nära vänner och släktingar om en människa befinner sig i krissituation (Gray, 1987). Gray (1987) beskriver att detta är avgörande för hur den första fasen av en traumatisk kris förlöper, och att det är vetenskapligt bevisat att hastig förlust av en anhörig påverkar närståendes framtid. Vilken effekt en förlust får för en närstående varierar och beror på vilket socialt stöd denna person får under kristid. Desto större stöd en sörjande närstående får i det akuta krisskedet och senare, desto snabbare stabiliseras hans/ hennes emotionella, psykiska och fysiska hälsa (Gray, 1987). Brysiewicz (2008) beskrev att plötslig eller oväntad död kan resultera i komplicerad sorg och post-traumatisk stress syndrom. Plötslig död kan leda till att närstående upplevde större känsla av förlust än i de fall en person avlidit efter en längre sjukdom. Brysiewicz (2008) ansåg att känslan av förlust berodde på att en oväntad död, våldsam eller naturlig, ofta präglades av skuldkänslor hos närstående till den avlidne. De kunde känna det som att inte ha kunnat förebygga döden. Brysiewiczs (2008) studerade vilka omvårdnadsinterventioner sjusköterskor kan erbjuda till närstående som hastigt har förlorat en anhörig. Enligt Smith, Kalus, Russell och Skinner (2009) är det svårt att fastställa exakt hur länge en närstående bör sörja sin avlidne anhörige, därför att sorgbearbetning är en unik process för varje människa. Smith et al. (2009) menade att de flesta generellt kommer i balans efter förlusten av en anhörig inom 6 månader, tack vare hjälp i det egna sociala nätverket, och då behövs inte professionellt hjälp. Men för vissa närstående präglas sorgbearbetning av oförmåga att acceptera sin förlust och att integreras i den nya livssituationen. Omvårdnadspersonal måste vara uppmärksam på symtom som visar att en närstående inte bearbetar sin sorg och går vidare i sitt liv, eftersom detta kan leda till ett tillstånd av komplicerad sorg med förlängd traumatisk kris (Smith et al., 2009). Smith et al. (2009) beskriver vidare att % av personer i sorg drabbas av komplicerad sorg, med en förlängd traumatisk kris där evidensbaserade riktlinjer för adekvat behandling saknas. Brent et al. (2009) fann att interventioner som var inriktade på att förebygga komplicerad sorg och skuldbeläggning av andra ansågs speciellt effektiva för att förebygga negativ utveckling av sorgen. Den mest gynnsamma tiden för att förhindra eller motverka depressiva episoder hos sörjande personer var en kort tid efter den hastiga förlusten (Brent et al., 2009). Gray (1987) beskrev att en anhörigs död präglar familjen som helhet liksom var och en av familjemedlemmarna separat. Dessutom ansåg han att familjemedlemmars kapacitet att stödja varandra i sorgbearbetningsprocessen var avgörande för deras gemensamma psykosociala hälsa.

6 5 Studie (Gray, 1987) visade att förlust av en anhörig påverkade den unga närståendes självkänsla, hälsa, sociala och ekonomiska förhållanden. Enligt Black (1998) kan människor uppvisa emotionella störningar upp till 2 år efter att de har förlorat en anhörig. Det tar några veckor efter nära anhöriges död innan människan kan återfå sina psykosociala funktioner. Black (1998) och Gray (1987) poängterar att det är ytterst viktigt med rätta omvårdnadsinterventioner och med det social stöd som omgivningen ger den sörjande närstående. Black (1998) menade att rätt omvårdnadsinterventioner i krisskedet kan hjälpa sörjande närstående att undvika framtida psykosociala störningar. Graig (2010) beskriver att för att en person ska kunna gå vidare i livet och bli fullvärdig samhällsmedlem måste han/hon få ett individuellt anpassat stöd. Att stödja sörjande är en av sjuksköterskors stora utmaningar som kräver kunskap om hur man kan hjälpa dessa människor. Det är en svår uppgift att identifiera de som befinner sig i riskområdet för psykosocial ohälsa, men behövs enligt Gray (1987) för att kunna ge stöd till närstående i sin sorg. Syftet med denna studie var att sammanställa kunskap om sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig. Metod För att sammanställa den kunskap som finns i ämnet genomfördes en integrativ litteraturöversikt. Det är enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 36) och Polit och Beck (2008, s. 653) en sammanställning över kunskapsläget för ett visst problemområde. Enligt Whittemore och Knafl (2005) är den integrativa litteraturöversikten en bred metod som ger möjlighet att inkludera både experimentella och icke-experimentella studier, såväl teoretiska som empiriska data liksom empirisk litteratur, för att fullt ut förstå ett fenomen eller intresseområde. Denna litteraturöversikt är därför inspirerad av Whittemore och Knafl (2005) samt Willman, Stoltz och Bahtesevani (2011) för att systematiskt finna och bedöma relevanta vetenskapliga studier. Litteratursökning Utan en tydlig och systematisk metodik menar Whittemore och Knafl (2005) att risken för systematiska fel ökar markant. Denna litteraturstudie har följt den strategi för litteratursökningen som Willman et al. (2011, s ) föreslår, genom att balansera tillgänglig tid och rimliga kostnader med identifiering av relevanta källor. Referensdatabaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO valdes för studiens litteratursökning, för att dessa är bra att använda när det gäller

7 6 omvårdnadsforskning (Willman et al., 2011, s. 80). Därefter fastställdes forskningsproblemet och fokus i sökningen klargjordes. En pilotsökning av olika sökord gjordes för att utprova lämpliga sökord. Enligt Willman et al. (2011, s , 71) och Holloway och Wheeler (2010, s. 37) ger en pilotsökning hjälp att fastställa om det finns tillräckligt med vetenskapligt underlag för en viss studie. För var och en av databaserna användes olika sökvägar, eftersom de är olika uppbyggda (jmf Willman et al., 2011, s ). Sökorden översattes till MeSH-termer, och för varje databas slogs sökorden upp i respektive ämnesordlista för att säkerställa att betydelsen var tillfredsställande lika. Sökord och begrepp som användes var för sig och därefter i olika kombinationer var nursing, sudden, death, traumatic, loss, life change events, bereavement, crisis, grief, complicated, unexpected, intervention och support, för att täcka in så mycket litteratur som möjligt. För kombinationssökningarna användes den booleska sökoperator AND, för att bredda sökresultatet (jmf Willman et al. 2011, s ). Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i urvalet. Studierna handlade om närstående som hastigt förlorat en anhörig, var vetenskapligt granskade och skrivna på engelska, inkluderades. Studier som handlade om förlust av anhöriga i naturkatastrofer och krig, exkluderades. I den här studien används begreppet närstående om den/de efterlevande och den avlidne eller anhörige om den bortgångne. Tabell 1. Översikt över litteratursökning Syfte: Att sammanställa kunskap om sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig PubMed Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 1 MSH Nursing MSH Death, Sudden Traumatic loss Sudden traumatic death MSH Life change events MSH Bereavement Crisis MSH Grief Complicated grief Parental bereavement MSH Stress disorder AND # Intervention Nursing intervention MSH Crisis AND intervention Bereavement support #1 AND #

8 7 Tabell 1. Översikt över litteratursökning (forts.) PubMed Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 17 #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #13 AND # #13 AND # #13 AND # #13 AND # #13 AND # #13 AND #9 5 1 CINAHL Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 1 Nursing CH Death, Sudden Traumatic loss 30 4 Sudden traumatic death 8 5 CH Life change events CH Bereavement CH Grief CH Complicated grief Parental bereavement Stress disorder, traumatic Intervention CH Nursing intervention CH Crisis intervention Bereavement support #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #12 AND # #12 AND #3 0

9 8 Tabell 1. Översikt över litteratursökning (forts.) CINAHL Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 26 #12 AND # #12 AND # #12 AND # #12 AND #8 30 #12 AND # Parental death AND Nursing care Nursing care AND Emergency department Caring for bereaved AND Emergency department AND Qualitative study #6 AND Crisis Unexpected AND Parental AND Death #6 AND Relatives AND Qualitative studies PsycINFO Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 1 Nursing Death, sudden Traumatic loss Sudden traumatic death Life change events Bereavement Grief Complicated grief Parental bereavement Stress, traumatic loss Intervention Bereavement support #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # #1 AND # Nursing intervention AND #2 112

10 9 Tabell 1. Översikt över litteratursökning (forts.) PsycINFO Söknr *) Sökord Antal Artiklar Valda träffar till granskning studier 23 Nursing intervention AND # Traumatic death Nursing intervention AND # Nursing intervention AND # Nursing intervention AND # Nursing intervention AND # Crisis intervention AND #2 30 #3AND # #6 AND Crisis #6 AND Crisis AND # *) MSH=Meshterm i databasen PubMed, CH=CINAHL headings, Samtliga sökningar med filter: Humans, English, peer-reviewed. Urval och kvalitetsgranskning Urvalet föregick genom att funna artiklars titlar lästes för att se om de var lämpliga för fortsatt granskning, varefter 376 abstrakt lästes, varav 72 svarade mot studiens syfte. Dessa 72 studier lästes i sin helhet. Av dessa studier överensstämde 11 studier (tabell 2) mot övriga inkluderings- och exkluderingskriterierna. De till analys utvalda vetenskapliga artiklarna granskades med hjälp av de protokoll för kvalitetsgranskning av studier som återfinns som bilagor i Willman et al. (2011, s ). Studiernas kvalitet klassificerades genom att varje positivt svar i respektive protokoll tilldelades ett (1) poäng, och varje negativt svar tilldelades noll (0) poäng. Den totala summan räknades om i procent av den totala, möjliga poängsumman och protokollen jämfördes för att definiera en gemensam kvalitetspoäng och kvalité (Willman et al., 2011, s ). Procentsatsen för studier med låg kvalitet var 60-69%, medel kvalitet var 70-79% och hög kvalitet var %.

11 10 Tabell 2. Översiktsartiklar som ingår i analysen (n=11) Författare/År/ Land Typ av studie Antal delta- Metod Huvudfynd Kvalité gare/artiklar Datainsamling/ Analys. Chapple & Kvalitativ n=80 Intervjuer/ Att se den avlidne Hög Ziebland, 2010, Kvalitativ hjälper närstående att England innehållsanalys acceptera döden och må bättre. Kent & McDowell, Litteratur- Ej angivet Litteraturstudie/ De som oväntat och Låg 2004, Skottland översikt Ej angivet plötsligt blir sörjande bör få praktisk och omtänksam evidensbaserad vård. Moules, Simonson, Kvalitativ n=9 Intervjuer/ Fynden tyder på att Låg Prins, Angus & Bell, Hermeneutisk sorg är en upplevelse 2004, England tolkning som ständigt pågår, och förändras över tid, men som innebär en fortsatt relation med den avlidne. Moules, Simonson, Kvalitativ n=6 Intervjuer/ Fynd i denna studie Låg Fleiszer, Prins & Hermeneutisk konstaterar att det inte Glasgow, 2007, tolkning finns så många England modeller för omvårdnadsinterventioner för människor som upplever sorg, men däremot kan resultaten användas som rekommendationer för sjukvårds personal. O'Connor, Nikoletti, Kvantita- n=69 Standardiserade Indikation på att Låg Krisjanson, Faaaai & tiv bedömningsformulär skrivterapi hade Willcock, 2003, (GHQ-30, SCI och positiv effekt på Australia CBI) besvarades vid interventionsgruppens tre tillfällen./ egen vård. Dock ej Jämförande analyser statistiskt signifikant. av variationer med hjälp av ANOVA. Olsson, 2008, Sverge Kvalitativ n=88 Intervju / Kvalitativ Resultaten visar Mellan innehållsanalys ömsesidig påverkan mellan individens sorgprocess och den mellanmänskliga sociala stödprocessen.

12 11 Tabell 2. Översiktsartiklar som ingår i analysen (n=11)(forts.) Författare/År/ Land Typ av studie Antal delta- Metod Huvudfynd Kvalité gare/artiklar Datainsamling/ Analys Roberts, Kitchiner, Litteratur- 25 artiklar Litteraturstudie/ För behandling av Hög Kenardy & Bisson, översikt Meta-analys individer som utsätts 2009, England för ett trauma, oavsett deras symtom fanns det ingen signifikant skillnad mellan interventioner och sedvanlig vård. För behandling av traumatisk stress symptom oavsett diagnos, trauma kognitiv beteendeterapi (KBT) var mer effektivt än väntelista eller stödjande rådgivning. Socorro, Tolson & Kvalitativ n=7 Semistrukture- I krissituation som Låg Fleming, 2001, rade intervjuer/ uppstår vid förlust av Spanien Hermeneutisk nära anhörig är fenomenologisk analys. människorna i stort behov av professionellt stöd av sjuksköterska/sjukvårds personal. Sjuksköterskan/ Sjukvårdspersonalen måste kontinuerligt höja sin kunskapsnivå för att kunna erbjuda sådant stöd. Valks, Mitchell, Kvantita- n=117 Enkäter/ Deskriptiv De flesta enheterna Hög Inglis-Simons tiv statistisk analys som omfattas av denna &Limpus, 2005, studie erbjuder Australia minimala åtgärder inom ramar av program för sorgbearbetning. Mindre än en tredje del erbjuder extra uppföljningsservice. Walsh., Foreman, Kvalitativ n=20 Enkäter och Att beskriva Låg Curry, O`Driscoll & och semistrukturerade sorgbearbetnings- McCormac, 2007, kvantitativ intervju/ analys med program som olika Irland hjälp av SPSS sjukhus i Irland erbjuprogram och innehålls- der för närstående av analys anhöriga som har hastigt avlidit på IVA.

13 12 Tabell 2. Översiktsartiklar som ingår i analysen (n=11)(forts.) Författare/År/ Land Typ av studie Antal delta- Metod Huvudfynd Kvalité gare/artiklar Datainsamling/ Analys White & Ferszt Litteratur- Ej angivet Litteraturstudie/ Att beskriva Låg 2007, USA översikt Ej angivet omvårdnadsinterventioner som enligt sjuksköterskorna arbetande vid IVA ska hjälpa den avlidnes närstående att underlätta sorgbearbetning Analys Integrerad litteraturöversikt som metod för analys av vetenskapliga studier ger enligt Whittemore och Knafl (2005) möjlighet att använda vetenskapliga studier med olika metod och varierande kvalitet. Whittemore och Knafl (2005) skriver att målet med analysen av de primära källorna är att genom en grundlig och neutral tolkning genomföra en integrerad översikt. Whittemore och Knafl (2005) föreslår att en första gruppering av valda studier görs efter bland annat kronologi, genus eller kontext samtidigt poängterar Whittemore och Knafl (2005) att inget hinder finns för att gruppera artiklarna efter andra principer. I denna studie gjordes grupperingarna efter, t ex typ av omvårdnadsintervention, där varje primärkälla kodades till en bokstav, därefter extraherades från dessa textenheter som svarade mot studiens syfte, textenheterna kodades efter primärkällans bokstav och numrerades utifrån vilken ordning från källan de var extraherade (jmf Whittemore & Knafl, 2005), enheterna översattes därefter till svenska. Därefter tolkades innehållet och kategoriserades efter informationens betydelse för syftet. För att komma fram till resultatet hade författaren av denna studie till sitt förfogande kedjan av fyra punkter föreslagna av Whittemore och Knafl (2005): att notera ett gemensamt mönster och teman i vetenskapliga studier, se rimligheten, indela i generella kategorier och notera relationerna mellan variationerna. På så sätt skapades översikten över omvårdnadsinterventionerna som var mest lämpade för målgruppen som omfattades av denna studie. Den använda metoden medförde möjlighet att se variationerna mellan omvårdnadsinterventionerna föreslagna i de analyserade studierna och placera dem i en logisk ordning. Matrisen som presenteras i tabell 4 var redskap för att se hur de vetenskapliga artiklarna bidrog till grunden för omvårdnadsinterventionerna beskrivna

14 13 i resultatet. I matrisen samlas uppgifterna från många primära källor runt speciella variabler eller subgrupper/interventioner (jmf Whittemore & Knafl, 2005). Resultat Analysen av de 11 vetenskapliga artiklarna resulterade i sex kategorier (se tabell 3&4) som omfattar de omvårdnadsinterventioner en sjuksköterska kan erbjuda i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig presenteras. I resultatet framgår också att alla artiklar som granskades beskrev omvårdnadsintervention för att identifiera närståendes individuella behov. Tabell 3. Kategoriöversikt Omvårdnadsinterventioner. 1. Att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning 2. Att förbereda närstående att ta emot information om den anhöriges död 3. Att visa respekt och omtanke om människan 4. Att ge hjälp för att ta ett beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp 5. Att identifiera närståendes individuella behov och att ge stöd enligt behov 6. Att underlätta sorgbearbetning genom tillfredsställande av andliga behov Tabell 4. Matris över artiklar och omvårdnadsinterventioner Författare/År Land Att ge emotionellt Att förbereda Att visa respekt Att ge hjälp för att ta ett Att identifiera Att underlätta stöd och praktisk närstående att och omtanke om beslut om att se eller inte närståendes sorgbearbetrådgivning ta emot människan se den avlidnes kroppen individuella behov ning genom information om och att ge stöd enligt tillfredstälden anhöriges behov lande av andliga död behov Chapple & Ziebland, 2010, x x x England Kent & McDowell, 2004, x x x x x Skottland Moules et al., 2004, England x Moules et al., 2007, England x O'Connor et.al., 2003, Australia x Olsson, 2008, Sverige x x x

15 14 Tabell 4. Matris över artiklar och omvårdnadsinterventioner (forts.) Författare/År Land Att ge emotionellt Att förbereda Att visa respekt Att ge hjälp för att ta ett Att identifiera Att underlätta stöd och praktisk närstående att och omtanke om beslut om att se eller inte närståendes sorgbearbetrådgivning ta emot människan se den avlidnes kroppen individuella behov ning genom information om och att ge stöd enligt tillfredstälden anhöriges behov lande av andliga död behov Roberts et al., 2009, England x Socorro et al., 2001, Spanien x x x x Valks et al., 2005, Australia x x x x Walsh et al., 2007, Irland x x White & Ferszt, 2007, Irland x Att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning Det är viktigt att sjukvårdspersonal iakttar i vilket emotionellt tillstånd den avlidnes närstående befinner sig i då han/hon vistas på sjukhus vid den tidpunkten som den anhörige avlider. Olsson (2008) skriver att sjukvårdspersonal ska iaktta de krisdrabbade närståendes beteende för att göra en bedömning om det behövs akut hjälp. Då närstående inte är mottagliga för information av en annan karaktär som emotionellt stöd ska sjukvårdspersonal rikta in sig på att vara till lags för den avlidnes närstående och vara närvarande om det behövs (Olsson, 2008). Hur emotionellt stöd kan ges beskrivs i flera studier (Chapple & Ziebland, 2010; Kent & McDowell, 2004; Olsson, 2008; Socorro et al., 2001; Valks et al., 2005; Walsh et al., 2007; White & Ferszt, 2007). Olsson (2008) förklarar att vid förlust av nära anhörig bildas ett vakuum kring de sörjande närstående och det påverkar interaktionen med människorna runtomkring, inklusive sjukvårdspersonalen. White och Ferszt (2007) beskriver att utifrån på vilket sätt de kommunicerar och svarar på frågor som sjuksköterskorna ställer till sörjande närstående kan sjuksköterskorna avslöja hur de mår. Vissa svar tyder på att närstående genomgår en djup förändring som hör till krissituation, medan andra svar tyder på att närståendes känslor och tankar påverkas av personlig inställning till situationen. Smärta på ett emotionellt plan underlättas med hjälp av ett emotionellt stöd (White & Ferszt, 2007). Socorro et al.(2001) poängterar att sjuksköterskor ska ge emotionellt stöd för närstående istället för vanlig behandling då det uppskattas även mer av sörjande närstående. Emotionellt stöd betyder att sjuksköterskor är ständigt närvarande med den/de sörjande närstående och finns till deras

16 15 förfogande (Chapple & Ziebland, 2010; Olsson, 2008; White & Ferszt, 2007). Stöd kan ha olika uttryck. Att ge möjlighet att prata med någon om sina känslor och att dela erfarenhet med andra sörjande närstående, menar Walsh et al.(2007) ger viss lättnad. White och Ferszt (2007) beskriver sjuksköterskors arbete som inriktat mot närstående som sörjer sin anhörig. Genomgång av närståendes status, omvårdnadsinterventioner och evaluering av resultatet ingick som en del av patienters pågående vård. Närståendes status inkluderade de tre kategorierna: fysiska besvär, kroppens funktioner och emotionell hälsa. Sjuksköterskorna var övertygade om att patienternas fysiska besvär hade direkt samband med den emotionella hälsan och välmåendet, och därför rekommenderade sjuksköterskorna sina patienter att fokusera på självhjälp (Kent & McDowell, 2004; Socorro et al., 2001). Vidare menar Kent och McDowell (2004) och Socorro et al. (2001) att det på varje sjukhusavdelning ska finnas en speciell krisgrupp som kan erbjuda det stöd som den närstående har behov av i en krissituation. Sammanfattning: Att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning handlar om att hjälpa närstående att överleva det första ögonblicket då de hamnar i kris på grund av sin angöriges död. Sjuksköterskan är den första stöttepelaren som är med närstående, hon/ han kan inte ändra vad som har hänt men hon/ han skall finnas till för att ge närstående sitt stöd. Att förbereda närstående att ta emot information om den anhöriges död Att erbjuda nödvändig hjälp för att ta emot information om den nära anhöriges död är ett mycket ansvarsfullt jobb och kräver sjukvårdspersonalens skicklighet, menar Kent och McDowell (2004). På grund av oförutsägbar psykologisk reaktion, rekommenderar Kent och McDowel (2004) att närstående inte ska informeras före deras ankomst till sjukhuset om att deras anhörig har avlidit. Vidare beskrivs att de sörjande närstående kan erbjudas stöd och nödvändigt omhändertagande när de får den chockerande nyheten om den anhöriges död. Sjukvårdspersonal ska vara mycket noga med på vilket sätt de ger information om den tragiska händelsen. Närstående ska informeras med respekt och omtanke, därför att många vetenskapliga studier påpekar på närståendes missnöje vad gäller informations överlämnande om anhörigas död av sjukvårdspersonal (Olsson, 2008). Vissa närstående berättade att sättet på vilket sjukhusets personal har överlämnat information om deras anhöriges död har ödelagt hela sorgbearbetningsprocessen (Kent & McDowel, 2004). Kent och McDowel (2004) beskriver vidare att den personen som informerar närstående om anhöriges död skulle vara närvarande när den

17 16 anhörige har avlidit och kan svara på frågor om den anhöriges sista timme han/hon levde. Det är mindre viktigt för närstående vilken yrkes status personen har som överlämnar information om anhöriges död, men kommunikationens innehåll är av stor betydelse. Kent och McDowel (2004) understryker vikten av att sjuksköterskor som överlämnar information till närstående om anhöriges död har tid att svara på frågor, är avstressad och kan i lugn och ro lyssna på sörjande närstående. Att en sjuksköterska lyssnar och svarar på närståendes frågor om deras anhöriges död var en av de mest uppskattade och viktigaste omvårdnadsinterventionerna som närstående kunde få av sjukhuspersonal (Kent & McDowel, 2004). Olsson (2008) skriver om hur närstående informeras och förbereds för informationsmottagning. Närstående till den avlidne upplevde information som stödjande i deras sorgbearbetning, när informationen inte bara innehöll medicinska uppgifter, utan också uppgifter av den emotionella karaktären som berättade om hur den avlidne levde sina sista timmar. All annan förberedande information som närstående har fått under krissituationen upplevdes av närstående av mindre betydelse eller oviktigt (Olsson, 2008). Sammanfattning: Att förbereda närstående för att ta emot information om den anhöriges död är ingen lätt uppgift för sjuksköterskor. Sättet på vilket sjuksköterskor ger informationen till sörgande närstående påverkar deras uppfatning av sin och den avlidne anhöriges människovärde som präglar närståendes sorgbearbetning. Att visa respekt och omtanke om människan Att visa respekt och omtanke enligt Kent och McDowell (2004) innebär att den avlidnes tillhörigheter ska förvaras och överlämnas till närstående på ett respektfullt sätt. Det är av stor betydelse för närstående på vilket sätt den avlidnes tillhörigheter överlämnas. Utifrån hur den avlidnes saker är förpackade eller hur de har förvarats kan närstående göra sin bedömning av på vilken vård den avlidne har fått under de sista timmarna. Enligt Kent och McDowell (2004) ska den avlidnes saker förvaras i speciella kartonger. Det är mycket mer respektfullt mot patientens närstående att överlämna den avlidnes personliga tillhörigheter i en kartong än att överlämna hans/hennes saker i plastsäckar. Hur sjuksköterskor visar respekt och omtanke om sörjande närstående beror på vilka relationer de har etablerat med varandra, skriver Socorro et al. (2001). När Socorro et al. (2001) skriver om

18 17 relationer menar författaren fysiskt, psykologiskt och emotionell närhet. Sjuksköterskor förklarade att de hade en respektfull attityd mot patientens död, när de pratade med närstående om den avlidne. Sammanfattning: Att visa respekt och omtanke om människan handlar om att utföra den sista tjänsten för den avlidne och dennes anhöriga genom att tala respektfullt om den avlidne och respektera närståendes rätt att sörja i fred. Det finns flera sätt på vilka sjuksköterskorna kan utföra denna omvårdnadsintervention. Att ge hjälp att ta beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp Chapple och Ziebland (2010), Kent och McDowell (2004) och Socorro et al. (2001) har visat att närstående har behov för att se den avlidnes kropp. Att ge hjälp för att ta beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp menar Kent och McDowell (2004) är en mycket viktig intervention som underlättar sorgbearbetningsprocessen och minskar skuldkänslan efter den avlidnes plötsliga bortgång. Innan närstående ser kroppen måste sjuksköterskan förberedda dem för det som de kommer att se. Det är särskild viktigt om den avlidnes kropp har förändrats mycket på grund av fysiska skador (Chapple & Ziebland, 2010; Kent & McDowell, 2004). Chapple och Ziebland (2010) har kommit fram till vikten av att se den avlidnes kropp. De är övertygade att det är avgörande för sorgbearbetning. De flesta människorna som har förlorat en anhörig som hastigt har avlidit på grund av olycka eller naturlig dramatisk död som hjärtinfarkt vill se sin anhörig så snart som möjligt (Chapple & Ziebland, 2010). Sjuksköterskors roll är att förbereda närstående för att de kanske kommer att se något helt annat än de förväntar sig. Att se den avlidnes kropp är en av de viktigaste omvårdnadsinterventionerna som vårdpersonal på ett sjukhus kan erbjuda sörjande närstående, och som oftast hjälper närstående med sorgbearbetningen (Chapple & Ziebland, 2010; Kent & McDowell, 2004). Valks et al. (2005) skriver att genom användande av frågeformulär har data om omvårdnadsinterventioner för sörjande nätstående insamlats. Analys av intervju har lagts till grunden för program för sörjbearbetning, där omvårdnadsintervention att ge hjälp för att ta beslut om att se den avlidnes kropp betraktades som en av de viktigaste interventionerna (Valks et al., 2005). Sjuksköterskorna på de undersökta sjukvårdsavdelningarna hade erfarenhet av att ta hand om närstående som var akut drabbade av sorg (Valks et al., 2005). Enligt Chapple och Zieblad (2010) uppskattar närstående att sjukvårdspersonal gav möjlighet till att vara ostörd med den avlidne och ta avsked.

19 18 Sammanfattning: Att ge hjälp till att ta beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp handlar om att hjälpa närstående att se sin anhöriges kropp och förstå händelsens betydelse. Sjukvårdpersonalens främsta uppgift vid denna intervention är att stödja sörjande närstående att ta ett av livets vikltigaste beslut som visat sig hjälpa till med sorgbearbetning och att bygga sina liv på nytt efter den tragiska händelsen. Att identifiera närståendes individuella behov och att ge stöd enligt behov Samtliga studier i analysen (Chapple & Ziebland, 2010; Kent & McDowell, 2004; Socorro et al., 2001; Moules et al., 2004; Moules et al., 2007; O`Connor et al., 2003, Olsson, 2008; Valks et al., 2005; Walsh et al., 2007; White & Ferszt, 2007) understryker vikten av att identifiera närståendes individuella behov direkt vid den tidpunkten då en närstående har fått information om sin nära anhöriges död. Ett resultat i denna studie visade att vid individanpassad omvårdnad ska sjukvårdspersonal ta i hänsyn sörjande närståendes ålder och social backgrund (Walsh et al., 2007). Sorgbearbetning börjar omgående efter att närstående har fått besked om anhörigs död (Socorro et al., 2001). Att kunna sörja i fred och inte skämmas för sina emotionella reaktioner är en viktig del av sorgbearbetningen, men sjuksköterskor i studie av Socorros et al. (2001) påpekade att sjukhusens brist på resurser och avsaknaden av speciella rum för sörjande närstående och behovet av nya lokaler för detta ändamål. Kent och McDowell (2004) har också betraktat erbjudande av separat rum för sörjande närstående med ett viktigt tillägg, att rummet ska innehålla komfortabla möbler, samt 8 personer ska rymmas i det rummet. Att identifiera närståendes individuella behov skulle vara lättare om det skulle finnas tillräckligt med sjukvårdspersonal och lämpliga lokaler på sjukhusen (Socorro et al., 2005). Socorro et al.(2005) skriver att avsaknaden av separat/a rum för sörjande närstående skapar ogynnsam miljö för både sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal och närstående då det inte finns någon plats där sjuksköterskor kan prata med närstående i lugn och ro och identifiera deras individuella behov (Socorro et al., 2005). Walsh et al. (2007) har uppmärksammat negativ effekt av avsaknaden av sjukhusresurser och presenterar närståendes individuella behov efter deras anhörige har avlidit: fyrtionio procent av närstående uppskattar tillförlitlig information, tjugosex procent vill prata med någon om sina känslor och fyrtiosju procent vill dela sin erfarenhet om att sörja en avliden anhörig med andra närstående som har förlorat en anhörig. Olsson (2008) föreslår att sjukvårdspersonal ska komma ihåg att interaktion mellan de och den avlidnes närstående sker på en mycket speciell plats. Dessutom är de närstående inte förberedda på anhöriges död och de befinner sig i chockfasen.

20 19 Sammanfattning: Varje närstående som lider av en nära anhöriges död upplever sin situation på sitt eget sätt. Det innebär att sjukvårdspersonal från första ögonblicket då närstående har fått information om den anhöriges död ska vara på plats och identifiera deras behov för att så snart som möjligt erbjuda den omvårdnaden den närstående behöver. Att underlätta sorgbearbetning genom tillfredsställande av andliga behov De studier som ingår i detta arbete har inte fokuserat på hur religiösa ritualer kan hjälpa vid sorgbearbetning. Religion och tro en av de få redskap som sjukvårdspersonal inte kan förkasta i sorgbearbetning (Socorro et al., 2001). Vidare framkom att underlättande av tillgång till trossamfund blev ett sätt att tillfredsställa patientens och dennes närståendes andliga behov, men många deltagare i Socorros et al.(2001) studie argumenterade att sådana omvårdnadsinterventioner kan erbjudas bara när närstående har begärt detta. Sjuksköterskor som hade gedigen erfarenhet av att arbeta med sörjande närstående underströk vikten av att erbjuda religiösa ritualer som en form av stöd för den avlidnes närstående direkt efter att de har fått information om dödsfallet. Socorro et al. (2001) beskriver att närstående ofta lider så mycket att de med tacksamhet tar emot erbjudande om att prata med en präst eller delta i sjukhusets gudstjänst. Socorro et al. (2001) beskriver att sjukhusets ritualer som att samla den avlidnes personliga tillhörigheter och att ha gudstjänst (Kent & McDowell, 2004; Valks et al., 2005) bidrar till att de sörjande närstående förstår att de måste acceptera sin anhöriges död. Acceptansen är nödvändigt för att en närstående ska gå vidare i sitt liv efter en traumatisk förlust av en anhörig (Chapple & Ziebland, 2010; Kent & McDowell, 2004; Li et al., 2002; Moules et al., 2004; Moules et al., 2007; O`Connor et al., 2003, Olsson, 2008; Roberts et al., 2009; Socorro et al., 2001; Valks et al., 2005; Walsh et al., 2007; White & Ferszt, 2007) Sammanfattning: Omvårdnadsintervention som underlättar sorgbearbetning genom tillfredställande av andliga behov är en åtgärd som kan erbjudas till sörjande närstående när de begär det. Den skapar förutsättning för direkt förbindelse med varje närståendes andliga värld och utgör ett av de redskap sjuksköterskor har till förfogande för att lindra lidande för närstående som drabbats av sorg. Diskussion Syftet med denna studie var att sammanställa kunskap om sjuksköterskors omvårdnadsinterventioner i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig. Denna studie berör följande 6 omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskor kan erbjuda till

21 20 närstående som hastigt har förlorat en nära anhörig: att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning, att förbereda närstående att ta emot information om den anhöriges död, att visa respekt och omtanke om människan, att ge hjälp för att ta ett beslut om att se eller inte se den avlidnes kropp, att identifiera närståendes individuella behov och ge stöd enligt behov samt att underlätta sorgbearbetning genom tillfredsställande av andliga behov. Att ge emotionellt stöd och praktisk rådgivning är en av de omvårdnadsinterventioner som sjuksköterskor kan erbjuda till närstående som är akut drabbade av sorg och även då när dödsfallet var förväntat (Goodlett & Clark, 2009). Vid jämförelse av en närståendes situation vid oväntat respektive förväntat dödsfall av nära anhörig finns enligt Goodlett och Clark (2009) ett gemensamt mönster som präglar situationen: förlust av nära anhörig innebär att närstående till den avlidne befinner sig i chock tillstånd och behöver sjuksköterskas hjälp. Omvårdnadsintervention att förbereda närstående att ta emot information om den anhöriges död är alltid relevant oavsett om den avlidnes bortgång var förväntad eller oväntad (Goodlett & Clark, 2009; Schut & Stroebe, 2005). Denna studies resultat tyder på att närstående kan reagera på information om anhöriges död på olika sätt och denna reaktion är ofta oförutsägbar (Vanderspank- Wright, Fothergill-Bourbonnais, Brajtman, & Gagnon, 2011). Harris (1990) skriver att närstående som förlorat en nära anhörig var intresserade av omständigheterna och händelserna kring den avlidne under hans/ hennes sista livstimme. Informationen har stor betydelse för senare sorg bearbetning och när närstående inte fått tillräckligt med information om dödsorsaken har de ofta skuldkänslor för sin anhöriges död (Harris, 1990). Att visa respekt och omtanke om en människa är ett centralt begrepp för sjukvårdspersonal som arbetar med närstående som drabbas av akut kris och närstående som befinner sig i ett skede då dödsfallet är förväntat. Närståendes sorgbearbetning och hur snabbt de kommer ur kristillstånd beror mycket på vilket bemötande de får av sjukvårdspersonal (Vanderspank-Wright et al., 2011). För att de närstående skall få behålla känslan av sin egen och den avlidnes värdighet är det minst lika viktigt hur den avlidnes personliga tillhörigheter överlämnas till närstående och vilket bemötande de får av sjukvårdspersonalen (Goodlett & Clark, 2009; Vanderspank-Wright et al., 2011).

22 21 Beslutet om att se eller inte se den avlidnes kropp tillhör de omvårdnadsinterventionerna som påverkar de närståendes välmående. Att ta farväl av en nära anhörig genom att se på den avlidnes kropp och delta på begravningen, anser Harris (1990), hjälper den närstående att acceptera döden. De flesta som har tagit beslut att inte ta den utmaningen i livet kommer under senare skede att ångra, och uppleva förstärkt skuldkänsla. När ett dödsfall är förväntat innebär det att en anhörig har avlidit efter en längre tids sjukdom och då har närstående haft en längre tid på sig att förbereda för att dödsfallet kommer att inträffa. Det innebär att de är förberedda för att se den avlidnes kropp och då är denna intervention inte så aktuellt som i det fall, som är döden är oväntad (Goodlett & Clark, 2009). Omvårdnadsinterventionen att identifiera närståendes individuella behov och att ge stöd enligt behov är aktuellt även i de fall då dödsfallet var förväntad. Goodlett och Clark (2009) menar att sjuksköterskor har en unik möjlighet att identifiera omvårdnadsbehov och ge omvårdnadsinterventioner enligt behov genom att ställa frågor till sörjande närstående. När sjuksköterskor funderar på omvårdnadsinterventioner för närstående som hastigt har drabbats av en anhöriges död måste hon/ han ta i hänsyn Antonovskys salutogeniska synsätt. Antonovskys salutogeniska synsätt på människan förutsätter att vi ser på en människa som på ett kontinuum. Det betyder att en människa betraktas i sin helhet och innebär att hon förändras kroppsligt och själsligt (Antonovsky, 1987, s.35). Antonovsky (1987, s.72) lägger en stor vikt på vilka resurser en människa har för att hantera livskriser. Han menar att tillgång till socialt stöd i form av släktingar, vänner och arbetskamrater, de som utgör oformellt socialt stöd är mycket viktigta för hur snabbt en människa kan ta sig ur en kris. I resultatet för den sista omvårdnadsinterventionen att underlätta sorgbearbetning genom tillfredsställande av andliga behov framkom det att sjuksköterskor kan erbjuda sjukhusets kyrkliga service, sjukhusets präst kan träffa sörjande närstående, prata med dem och lyssna på deras funderingar kring den avlidne. Att tillfredsställa andliga behov både vid förväntat och oväntat dödsfall är alltid aktuellt. Att uppleva ett oväntat dödsfall är mer påfrestande än att uppleva en anhöriges död som var förväntat, då kan kyrkans service vara mer till hjälp när det gäller oväntad död av en anhörig (Lundberg & Kerdonfag, 2010). Metodkritik Varje vetenskaplig studie måste uppfylla kvalitetskriterier som hjälper allmänheten att dra en slutsats om studiens trovärdighetsgrad (Willman et al., 2009, s.83-98). För att en vetenskaplig

23 22 studie skall betraktas som trovärdig måste den uppfylla vissa kriterier för pålitlighet, tillförlitlighet, överförbarhet och bekräftbarhet som avgör studiens kvalité (Willman et al., 2009, s ). Denna studies kvalité bildas av summerande kvalite av alla studier som ingår i arbetet, därför att arbetet är gjort som integrerad litteraturöversikt där författaren sökte vetenskapliga studier med olika metoder (jmf Whittemore & Knafl, 2005). Enligt Whittemore och Knafl (2005) är integrerad litteraturöversikt den metoden som ger möjlighet att samla resultat av olika studier gjorda med olika metoder och att hitta svar på frågor eller problemlösningar. Whittemore och Knafl (2005) rekommenderar att använda kvalitativa studier av hög kvalite, när analys utförs enligt metoden integrerad litteräröversikt. När forskare använder kvalitativa studier av hög kvalite kan läsare få en studie av hög kvalite (Willman et al., 2009, s.54-55). Vetenskapliga studier som har hög trovärdighet har hög överförbarhet (Willman et al., 2009, s.54-55). Hög överförbarhet betyder att studierna kan upprepas av andra forskare och resultatet kan prövas vid likadana omständigheter som denna studie (Whillman et al., 2009, s.46). Då det var svårt att finna studier som svarade mot syftet och var av hög kvalite (jmf Whittemore & Knafl, 2005) så har författaren av detta arbete använt 11 vetenskapliga studier av varierande kvalite, vilket är en begränsning i studien. På grund av att 58 % av de artiklar som svarade mot studiens syfte var studier med låg kvalité, blev det svårt att säga att resultatet av studierna är generaliserbara och trovärdiga (jmf Willman et al., 2009, s.45-47) då trovärdighet av studien baseras på studiens kvalité. Läsaren bedömmer om studierna är trovärdiga utifrån hur tillförlitligt tillvägagångsättet beskrivs för använda datainsamlings- och dataanalysmetoder (Polit & Beck, 2008, s ). Denna studies trovärdighet påverkades av det faktum att författaren inte gjorde skillnad mellan närståendes kön, ålder, kulturella och sociala backgrund när fakta om omvårdnadsinterventionerna samlades och analyserades. Holloway och Wheeler (2010, s.303) skriver att resultatets tillförlitlighet innebär att de som läser studier bör känna igen sig i studierna. Styrka med den här studien är att författaren har använt kvalitativa och kvantitativa studier för att identifiera omvårdnadsinterventioner i det akuta krisskedet för närstående som hastigt förlorat en anhörig. Samtidigt måste författaren av denna studie konstatera att uppsatsen skrivs på svenska språket, de analyserade artiklar är skrivna på engelska och författaren av denna studie har ett annat modersmål än svenska vilket har kunnat påverka resultatet. Med hjälp av matrisen (tabell 4) kan slutsatsen dras att interventionen att identifiera närståendes individuella behov och att ge stöd enligt behov omfattar alla studier som ingår i detta arbete, därför betraktar författaren den interventionen användbar och överförbar i sin mening.

24 23 Förslag på fortsatta studier Studien har sina begränsningar, därför att valda och granskade artiklar betraktade närstående till den avlidne utan hänsyn till ålder, kön och etnicitet. Varje närstående har sina individuella behov som sjuksköterskor ska ta i hänsyn vid planering av omvårdnadsinterventioner. För att de interventionerna som framkom i denna studie ska kunna tillämpas inom omvårdnaden krävs det ytterligare forskning som fokuserar på omvårdnadsinterventioner utifrån specifika målgrupper fördelade enligt kön, ålder, social backgrund och etnicitet.

25 24 Referenser *Artiklar som ingår i analysen Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. Black, D. (1998). Coping with loss. Bereavement in childhood. British Medical Journal, 316, (35), Boelen, P.A. (2009). The centrality of a loss and its role in emotional problems among bereaved people. Behaviour research and therapy, 47, Brent, D., Melhem, N., Donohoe, M.B. & Walker, M. (2009). The incidence and course of depression in bereaved youth 21 months after the loss of a parent to suicide, accident, or sudden natural death. American Journal of Psychiatry, 166, Brysiewicz, P. (2008). The lived experience of losing a loved one to a sudden death in KwaZulu- Natal, South Africa. Journal of Clinical Nursing, 17, 2, *Chapple, A. & Ziebland, S. (2010). Viewing the body after bereavement due to a traumatic death: qualitative study in the UK. British Medical Journal, 340, Cullberg, J. (2006). Kris och utveckling (5 uppl.). Stockholm: Natur och kultur. Goodlett, J. & Clark, P. (2009). The new adult orphan. Issues and considerations for health care professionals. Journal of gerontological nursing, 35, (12 ), Graig, L. (2010). Prolonged grief disorder. Oncology Nursing Forum, 37, (4), Gray, R. (1987). Adolescent respons to the death of a parent. Journal of Youth and Adolescence, 16,(6), Green, B.L., Krupnick, J.L., Stockton, L., Goodman, L., Corcoran, C. & Petty, R. (2001). Psychological outcomes associated with traumatic loss in a sample of young women. American Behavioral Scientist. 44,