Upplevelser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke

Transkript

1 Upplevelser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke En litteraturstudie Experiences that may affect quality of life for stroke patients A litterature study Sara Brunzell Nicole Essler-Engdahl Fakulteten hälsa, natur och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/Kandidat 15 hp Handledare Ingrid Andersson & Diana Widmark Examinerande lärare Jan Nilsson

2 SAMMANFATTNING Titel: Upplevelser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke Experiences that may improve quality of life for stroke patients Fakultet: - och teknikvetenskaper, Karlstad universitet Institution: Insti : Kurs: Sara Brunzell & Nicole Essler-Engdahl Handledare: Ingrid Andersson & Diana Widmark Sidor: 28 Nyckelord: Livskvalitet, stroke, upplevelser Introduktion: I världen drabbas omkring 15 miljoner människor av en stroke varje år. En stroke kan ge individen som drabbats kvarstående funktionsnedsättningar. De som drabbats av en stroke upplever att det sker en livsstilsförändring och det blir en daglig kamp för att kunna återgå till sitt normala. Syfte: Litteraturstudiens syfte var att belysa upplevelser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke. Metod: Metoden som användes var en litteraturstudie. I databaserna Cinahl och PubMed identifierades tio vetenskapliga artiklar som genomgick en kvalitetsgranskning och utgjorde litteraturstudiens resultat. Resultat: Resultatet innefattar sex kategorier som beskriver upplevelser av känsla av beroende, social isolering, fatigue/trötthet, förändrad syn på sin identitet och roll, förändrad sinnesstämning och en ny inställning till livet. Dessa upplevelser kan påverka på livskvaliteten på ett eller annat sätt. Slutsats: De flesta upplevelser patienter hade efter en stroke hade en negativ påverkan på livskvaliteten, dock när patienter upplevde att de accepterade sin nya situation eller klarade av att omprioritera i livet uppgavs en förbättrad livskvalitet. Godkänd Datum Examinator 2

3 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 4 Stroke... 4 Livskvalitet... 4 Omvårdnad vid stroke... 5 Sjuksköterskans ansvar... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 7 METOD... 8 Litteratursökning... 8 Inklusions- & Exklusionskriterier... 9 Tabell 1. (Cinahl)... 9 Tabell 2. (PubMed)... 9 Urvalsprocess Urval Urval Urval Databearbetning Etiska överväganden RESULTAT Känsla av beroende Social isolering Fatigue/Trötthet Förändrad syn på sin identitet och roll Förämdrad sinnesstämning Ny inställning till livet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag på fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga 3

4 INTRODUKTION Omkring 15 miljoner människor drabbas av en stroke varje år runt om i världen (Tyedin et al. 2010). I Sverige klassificeras stroke som den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer och omkring människor drabbas varje år (Asplund 2013). Rätt behandling och en god omvårdnad kan göra att de som drabbats av en stroke kan få en förbättrad livskvalitet (Struwe et al. 2013). Stroke Risken för att drabbas av en stroke ökar vid högre ålder (Eilertsen et al. 2010; Socialstyrelsen 2004). Andra riskfaktorer är högt blodtryck, hjärtsjukdom, höga blodfetter, diabetes, rökning och hög alkoholkonsumtion (Halkes et al. 2006; Socialstyrelsen 2004). Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning (Ericson & Ericson 2012). Uppkomsten av en stroke sker när blodtillförseln till hjärnan helt eller delvis avtar och det i sin tur ger upphov till skador på hjärnvävnaden som medför syrebrist (Socialstyrelsen 2004; World Health Organization, [WHO] 2013), vilket kan leda till döden (WHO 2013). Hjärninfarkt orsakas oftast genom en blockering av en embolus eller trombos som fastnat i en cerebral artär. Hjärnblödning innebär att en blödning från en cerebral artär uppstår och orsakar tryckökning (Ericson & Ericson 2012; Green & King 2009). Vanliga symtomen som uppträder vid en stroke är plötslig svaghet eller domningar i ansiktet, armar eller ben som oftast sker på ena sidan av kroppen. Förvirring, svårigheter att tala eller att förstå tal, problem med att se med ett eller båda ögonen och förlust av balans är andra symtom som kan uppstå (Eilertsen et al. 2010; WHO 2013). Enligt Socialstyrelsen (2005) är det vanligt med åkommor efter en stroke, som till exempel kan vara att personen drabbats av mindre eller större förlamningar samt påverkan på rörligheten, känselbortfall, synstörningar och kommunikationssvårigheter eller svårigheter med att begripa omgivningen. För personen som drabbats av en stroke samt dennes familj kan följderna innebära en livslång kamp som berör livet ur många perspektiv (Tyedin et al. 2010). När en person råkat ut för en stroke kan det resultera i både fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, vilket kan leda till förändringar i upplevelser av hälsa efter en stroke (Lee et al. 2010). Livskvalitet I WHO (1997) definieras livskvalitet som människans uppfattning av sitt förhållningssätt till livet. Kultur och värderingar står i förhållande till mål, förväntningar, normer och intressen som en människa har. Livskvalitet är ett brett begrepp som påverkas av individens fysiska och psykiska hälsa, grad av självständighet, sociala relationer, personliga åsikter och relationen till den miljö personen lever i. I studien av Bilotta et al. (2012) definieras också livskvalitet som människors inställning 4

5 till livet och förhållningssätt till kultur, värdesystem, mål, förväntningar och bekymmer. Livskvalitet är ett mångdimensionellt perspektiv som behandlar flera områden som till exempel hälsa, psykiskt välbefinnande, sociala relationer och aktiviteter, miljö, självständighet, frihet och ekonomiska förhållanden. Bowling och Windsor (2001) beskriver att tidigare erfarenheter och hur en människa ser på framtiden har betydelse för upplevelser som kan påverka livskvalitet. Inom vården är det många verksamheter som har som syfte att främja en god livskvalitet. Människor använder ordet livskvalitet men vet inte bestämt vad det innebär, då det är ett svårt begrepp att definiera och kan ha en skiftande betydelse i olika sammanhang. Livskvalitet är inte ett ensamt begrepp med en enda beskrivning, allt från ekonomiska, estetiska, moraliska, intellektuella och humoristiska vinklar spelar en stor roll och har inverkan på hur människan uppfattar den (Nordenfelt 1991). Enligt Gabriel och Bowling (2004) kan en positiv syn, som till exempel att åldrandet är en naturlig del av livet, främja betydelsen av uppfattningen av livskvaliteten. Tyedin et al. (2010) anser att livskvalitet är ett laddat begrepp med många olika betydelser med karaktär av psykiska, fysiska och sociala aspekter av hälsa. Emilia et al. (2011), Gabriel och Bowling (2004) och Nordenfelt (1991) påpekar att livskvalitet är ett brett begrepp som är subjektivt. Enligt Bowling och Windsor (2001), Moeller och Carpenter (2013) och Nordenfelt (1991) omfattar livskvaliteten både objektiva och subjektiva bedömningar av socialt, materiellt, fysiskt och känslomässigt välbefinnande, som samverkar och kan förändras med tiden sett till de upplevelser individen är med om. Emilia et al. (2011) menar att livskvaliteten inte behöver påverkas av den fysiska eller mentala kapaciteten hos individen utan istället hur individen väljer att se på saker, vilket kan främja livskvaliteten. Gabriel och Bowling (2004) och Nordenfelt (1991) påstår att livskvaliteten är svår att förutspå eftersom individer är unika med olika livsplaner. Ett omtalat begrepp inom livskvalitet är hälsa. Alla människor har olika mål i livet och för att hälsa ska uppnås finns en strävan för att få behoven tillfredsställda. I slutändan resulterar det med antingen en förbättrad eller försämrad livskvalitet (Bowling et al & Nordenfelt 1991). Det är svårt att avgöra vad som är en bra livskvalitet, eftersom förväntningarna hos olika individer har en central roll för upplevelserna. Där vård bedrivs upplevs livskvalitet på olika sätt och sjuksköterskor bedömer patienters livskvalitet regelbundet. Människor upplever inte hälsan på samma sätt och alla eftersträvar inte samma saker (Nordenfelt 1991). I en studie av Webb et al. (2011) kunde livskvaliteten upplevas förbättrad när sociala kontakter och relationer och hälsa var en del av livet. Det konstaterades att livskvaliteten påverkades olika då hälsan varierade från person till person. Omvårdnad vid stroke Omvårdnad innefattar både självständig och samverkande vård bland personer i alla åldrar, familjer, grupper och samhällen, sjuka eller välmående. Inom omvårdnad ska hälsa främjas, sjukdom förebyggas och vård av sjuka, funktionshindrade och döende människor ska bedrivas (WHO 2013). 5

6 I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) beskrivs hur vårdpersonal ska förhålla sig inom sjukvården. Inom vården ska människor behandlas med respekt och som en enskild individ med samma rättigheter för att främja god hälsa. Vid mötet med en patient är det viktigt att veta att integritet och självbestämmande är två krav som ska uppfyllas enligt lagen. Sjuksköterskan ska ta del av patienters behov och respektera deras åsikter, vilket skapar en säker vård. Patienter som drabbats av en hjärninfarkt kan behandlas med trombolys som ska ges inom en tidsram på 4,5 timme efter symtomdebut för att förbättra de funktionella möjligheterna (Carpenter et al. 2011; Ericson & Ericson 2012; Mosley et al. 2013). Carpenter et al. (2011) och Muengtaweepongsa et al. (2012) anger några riktlinjer för att få ge trombolys. Riktlinjerna är att ha kontrollerat att patientens stroke inte är en blödning, att patienten eller anhörig kan redogöra när symtomdebut inträffade samt att patienten inte har genomgått en operation inom de senaste fjorton dagarna. Enligt Ericson och Ericson (2012) ska patienten inte heller ha överstigit en ålder på 80 år om trombolysbehandling ska få ges. Sjuksköterskans ansvar Enligt Furåker et al. (2004) är det sjuksköterskan som ska se till att patienter upplever delaktighet och självbestämmande i sin vård och rehabilitering. Sjuksköterskan har en betydande roll för både patienter med stroke och deras anhöriga. Med ett professionellt stöd för anhöriga till en patient som drabbats av stroke kan medföra att patienten kan upprätthålla en god livskvalitet. Det är också av vikt att bedöma den sociala situationen för en patient. Hemgången kan underlättas för patienter efter en stroke om sjuksköterskan ger rådgivning och stöd till patienter och anhöriga om omvårdnad och sjukdomstillståndet (Visser-Meily et al. 2005). Sjuksköterskan bör vara lyhörd och uppmärksam på patienters känslor och budskap. En bra relation mellan sjuksköterskor och patienter kan underlätta så patienter upplever ärlighet och ömsesidighet (Sundin et al. 2002). Om problem kan identifieras och mål sättas upp kan det leda till en ökad livskvalitet (Nordenfelt 1991). En svår situation att bemästra som sjuksköterska är om patienten drabbats av afasi efter en stroke. Det kan vara svårt att förstå patienten samtidigt som patienten kan ha svårt att förstå sjukvårdspersonal. En lugn och avslappnad miljö, där patienten upplever trygghet är då viktigt (Sundin et al. 2002). Sjuksköterskor beskrevs inom strokevården av annan professionell vårdpersonal som spindeln i nätet (Furåker et al. 2004). Dem strävar efter ett kontinuerligt sammarbete genom att dela sina erfarenheter med andra sjuksköterskor och ha ett tätt sammarbete med terapeuter. På det sättet kan olika uppfattningar om patienters behov delas och ge bästa möjliga vård. En bra kommunikation och ett bra samarbete är grundläggande för god omvårdnad efter en stroke (Seneviratne et al. 2009), då stroke är ett tillstånd som kräver att många professioner är involverade i vården omkring patienter (Furåker et al. 2004). 6

7 Problemformulering Stroke är vanligt förekommande runt om i världen och kan medföra en livslång kamp med en påverkan på livet. Utifrån den enskilda individens livsperspektiv kan livskvaliteten upplevas olika. Livskvalitet är ett brett begrepp som kan formas av tankar om framtiden och tidigare erfarenheter. Sjuksköterskan bör vara lyhörd och uppmärksam på patienters känslor och behov för att kunna ge en individanpassad omvårdnad. Författarna anser därför att det är av vikt att belysa patienters upplevelser och hur livskvalitet påverkas efter en stroke, eftersom livskvalitet är svårdefinierad och upplevelserna olika för varje individ. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa upplevelser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke. 7

8 METOD Den metod som valdes att användas var en litteraturstudie. En litteraturstudie innebär att tidigare forskning som redan publicerats används för att undersöka det valda ämnesområdet. Material från tidigare forskning analyseras och bearbetas, vilket leder fram till litteraturstudiens resultat (Polit & Beck 2012). När utformningen av studien gjordes användes Polit och Becks (2012) niostegs-modell som är fritt översatt, figur 1. 1.Formulera syfte och eventuella frågeställningar 6.Sammanställ och koda information 7.Kritiskt granska studierna 2.Utforma sökstrategier, välj databas och sökord 5.Läs igenom artiklarna 8.Analysera, information, leta efter teman 3.Sök, identifiera och hämta artiklar 4.Granska artiklar för relevans och lämplighet 9.Resultatet sammanställs Figur 1. Modell för litteraturstudie (Polit & Beck 2012 sid. 97). Litteratursökning I steg ett formulerades syfte och frågeställningar och i steg två valdes det ut vilka sökord och databaser som ansågs mest relevanta för litteraturstudien (Polit & Beck 2012). Cinahl och PubMed var de databaserna som användes, Cinahl är en databas som främst inriktar sig på omvårdnad medan PubMed även omfattar medicin och odontologi (Forsberg & Wengström 2008). I databasen Cinahl gjordes sökningen i Cinahl headings och sökorden som användes var stroke som sedan kombinerades med AND experience* och AND quality of life*. Begreppen söktes först var för sig och sedan tillsammans med begränsningarna och peer-review, vilket gav ett resultat på 65 artiklar, se tabell 1. I PubMed användes MESH-termer. De sökord som var aktuella var stroke/psychology som kombinerades med AND experience* och AND quality of life*, 8

9 samt en begränsning på artiklarna från de senaste fem åren gjordes. Dessa begrepp söktes var för sig och sedan ihop vilket gav ett slutresultat på 33 artiklar, se tabell 2, som motsvarade steg tre i Polit och Beck (2012) som innefattade att artiklar söktes och identifierades. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var stroke och patienternas upplevelser som kunde påverka livskvaliteten en månad efter insjuknande. Sökningarna som gjordes bland artiklarna i databaserna var från Både män och kvinnor var inkluderade. Kriterier för att artiklarna skulle kunna användas var att de var peer-review, vilket innebär att artiklarna är vetenskapligt granskade. Endast artiklar skrivna på engelska, svenska, danska och norska fick användas. Det som valdes att exkluderas var de anhörigas perspektiv och barn (0-18 år) som insjuknat i stroke samt de review artiklar som fanns i databaserna. Nedan följer urval ett, urval två och urval tre i tabellform. Tabell 1: Databassökning Cinahl Databas Sökord Antal Urval 1 Urval 2 Urval 3 träffar Cinahl Stroke (S1) Experience* (S2) Quality of life* (S3) (S1) AND (S2) AND (S3) Tabell 2: Databassökning PubMed Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed Stroke/psychology (S1) 1753 Experience* (S2) Quality of life* (S3) (S1) AND (S2) AND (S3) (7)* 1 1 (7)*Elva artiklar varav sju är dubbletter 9

10 Urval 1 Till urval ett söktes det i de aktuella databaserna på de sökord som valdes för litteraturstudien. Enligt steg fyra (Polit & Beck 2012) granskades titel och abstrakt. De titlar och abstrakt som inte svarade på syftet exkluderades. I urval ett fanns sju externa dubbletter. Urval 2 I urval två lästes och granskades artiklarna enligt steg fem samt en sammanställning och kodning av informationen gjordes enligt steg sex, för att se om resultaten svarade till studiens syfte (Polit & Beck 2012). Totalt blev det 31 artiklar som förkastades, vilket berodde på att de inte svarade på syftet och att patienters upplevelser var riktat mot annat till exempel upplevelser av sin rehab. Tio artiklar gick vidare till urval tre. Urval 3 Urval tre återstod av tio artiklar som svarade på syftet. En kritisk granskning enligt Polit och Becks (2012) granskningsmall G C que of a Qualitative R c R utfördes av dessa tio artiklar. Steg sju är det steg som utfördes i urval tre (Polit & Beck 2012). Databearbetning De tio kvalitativa artiklarna lästes igenom enskilt av författarna för att försäkra sig om att all relevant data identifierades. Därefter lästes artiklarna tillsammans av författarna för att kontrollera att resultaten uppfattades lika och funderingar som uppstod kunde redas ut. Med utgångspunkt från syftet hämtades ord, meningar och fraser om upplevelser som kunde påverka livskvaliteten från varje artikel, som påvisade olika nyckelord. Alla nyckelord skrevs ned och likheter från återkommande nyckelord urskiljdes med hjälp av färger som skapade olika teman enligt steg åtta (Polit & Beck 2012). Utifrån de teman som utarbetades skapades kategorier som sammanställde resultatet, steg nio (Polit & Beck 2012). Etiska överväganden Utifrån de tio vetenskapliga artiklar som valdes var det viktigt att ta ett etiskt ställningstagande. Artiklarna som granskades i litteraturstudien ska ha genomgått någon form av etisk prövning, antingen genom en etisk kommitté eller att etiska överväganden tydliggjorts (Forsberg & Wengström 2008). Etiska överväganden synliggjordes genom att alla resultat av upplevelser som kunde påverka livskvaliteten presenterades och framfördes sanningsenligt (Polit & Beck 2012). Det material som hämtades från artiklarna har inte förvrängts genom att författarna lade stort fokus och noggrannhet på översättningen av texterna samt vid svårigheter användes lexikon (Forsberg & Wengström 2008). Genom att alltid referera till primärkällor har författarna undvikit plagiat. Citaten som användes har tydligt redogjorts genom ordentliga källhänvisningar och indrag (Vetenskapsrådet 2011), och för att inte misstolkningar ska ske skrevs citaten på originalspråket. 10

11 RESULTAT Litterasturstudiens resultat sammanställdes genom tio kvalitativa vetenskapliga artiklar. Dessa redovisas i en artikelmatris (se bilaga 1). Känsla av beroende, social isolering, fatigue/trötthet, förändrad syn på sin identitet och roll, förändrad sinnesstämning och ny inställning till livet är sex utarbetade kategorier som redovisas i figur 2. Ny inställning till livet Känsla av beroende Förändrad sinnesstämning Social isolering Förändrad syn på sin identitet och roll Fatigue/ Trötthet Figur 2. Sammanfattning av kategorier Känsla av beroende Kategorin känsla av beroende återfanns i åtta av de tio studierna. Patienter upplevde att ett beroende skapades efter en stroke och påverkade livskvaliteten i olika grad (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Donnellan et al. 2013; Emilia et al. 2011; Green & King 2009; Robison et al. 2009; Thompson & Ryan 2009; White et al. 2008). Patienter upplevde att vara beroende och självständig hade betydelse för sina upplevelser av livskvaliteten. Upplevelser av reducerad självständighet gav en negativ livskvalitet. Patienter upplevde att vara beroende indikerade en känsla av hjälplöshet, vissa delade också upplevelser om att de kände sig som fångar i sina egna kroppar (Casey et al. 2008). Patienter nämnde upplevelser om att de inte längre kunde göra vad de ville och att allt tog längre tid att genomföra efter sin stroke (Emilia et al. 2011; White et al. 2008). Det upplevda beroendet av deras makar medförde känslor av att vara värdelös och en börda (Thompson & Ryan 2009). Patienter upplevde ett beroende då autonomi och självkänsla förändrades på grund av den upplevda funktionsnedsättningen 11

12 efter sin stroke (Green & King 2009). En förlorad kontroll och autonomi upplevdes av patienter när beroendet av makar blev en del av livet efter sin stroke (Casey et al. 2008). Patienter belyste att de upplevde en förlorad kontroll om anhöriga var för överbeskyddande och inte tillät dem att ta tag i saker på egen hand, och en del patienter upplevde att det var jobbigt när de var beroende av sina anhöriga (Donnellan et al. 2013). Patienter som upplevde en förlorad kontroll över sina liv menade att livskvaliteten påverkades negativt (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010). Patienters beroende av sina anhöriga orsakade att de upplevde en känsla av att vara en börda (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Green & King 2009; Robison et al. 2009). En patient i studien av Casey et al. (2008) uttryckte följande upplevelse: She (partner) brings me to bed each night, and she has to undress me, and put on my night clothes, and put me into bed, and cover me over and all the rest of it. (Casey et al. 2008, s. 386) Patienter som kände sig som en börda upplevde ett hot mot sin självkänsla (Robison et al. 2009). Upplevelserna av att vara värdelös och ineffektiv uttrycktes tillsammans med försämrad självförmåga. Den försämrade självförmågan gjorde att kvaliteten på livet förändrades (White et al. 2008). I studien av Dalvandi et al. (2010), Emilia et al. (2011) och White et al. (2008) menade patienter att de kände sig beroende av andra, vilket påverkade livskvaliteten. Den förlorade förmågan att köra bil efter sin stroke medförde att patienter upplevde ett beroende, då de fick förlita sig på andra (Robison et al. 2009). Att inte längre kunna köra bil bidrog till en negativ påverkan på livskvaliteten (Casey et al. 2008). Social isolering Kategorin social isolering återfanns i sex av de tio studierna. Social isolering var vanligt förekommande efter en stroke (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Emilia et al. 2011; Thompson & Ryan 2009; White et al. 2008; White et al. 2012). Patienter upplevde en förlorad social kontakt efter sin stroke. Det kunde bero på att de inte klarade av att återvända till jobbet, vilket påverkade livskvaliteten negativt (Dalvandi et al. 2010; Emilia et al. 2011). Förändringar i det sociala livet var det som rapporterades mest från patienterna efter sin stroke. Det var inte bara förlusten av arbetet som medförde social isolering, utan patienter upplevde också en bristande kontakt med vänner och familj (White et al. 2008; White et al. 2012). Patienter som upplevde social isolering kände sig ensamma (Casey et al. 2008). Fem patienter upplevde känslor av utanförskap efter sin stroke som ledde till social isolering (White et al. 2012). Patienter upplevde en osäkerhet av miljön utanför sitt hem. Det medförde upplevelser av att det var svårt att socialisera sig efter sin stroke, då de helst stannade hemma (Thompson & Ryan 2009). Fatigue/Trötthet Patienter upplevde en uttalad trötthet eller fatigue ur ett fysiskt och/eller psykiskt perspektiv efter sin stroke. Kategorin Fatigue/trötthet återfanns i fem av de tio studierna 12

13 (Emilia et al. 2011; Green & King 2009; Kirkevold et al. 2012; Robison et al. 2009; Thompson & Ryan 2009). I studien av Green och King (2009) beskrev många patienter upplevelser av reducerad uthållighet och fatigue efter sin stroke. Patienter i en studie av Robison et al. (2009) menade att upplevelserna av fatigue orsakade att de inte hade ork till att utföra önskade aktiviteter. Minskat utförande av aktiviteter medförde upplevelser av försämrad livskvalitet (Emilia et al. 2011). Upplevd fatigue efter stroke orsakade att patienter inte längre vågade planera något i förväg, eftersom de upplevde en ovisshet om det skulle kunna genomföras eller resultera i en besvikelse. En patient uttryckte att all energi var förlorad och upplevde sig själv som lat. Patienter upplevde fatigue som ett hinder till att återgå till arbetet (Thompson & Ryan 2009). Det var vanligt att patienter upplevde sig slöa, då allt tog längre tid och att de hade en tendens att bli sömniga efter sin stroke. En del patienter upplevde dock att det var åldern som kommit ifatt dem och medförde tröttheten, alltså inte sjukdomstillståndet. (Robison et al. 2009). Vissa patienter upplevde att de med tiden lärde sig hantera sin trötthet och fatigue medan andra upplevde en ökad fatigue efter sin stroke. En mental fatigue efter en stroke som patienter kunde drabbas av ansågs som en ny upplevelse som var svår att förklara. Den inverkade negativt på en del patienters liv genom reducerad fysisk aktivitet (Kirkevold et al. 2012). Förändrad syn på sin identitet och roll Kategorin förändrad syn på sin identitet och roll påträffades i sex av de tio studierna (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Donnellan et al. 2013; Green & King et al. 2009; Robison et al. 2009; Thompson & Ryan 2009). Det var återkommande upplevelser om att inte kunna leva upp till sin roll och att identiteten var hotad, vilket påverkade livskvaliteten. Efter en stroke upplevdes ett hot mot patienters identitet och egenvärde, då den karaktäristiska rollen som man och kvinna inte kunde återupptas (Casey et al. 2008). Patienter upplevde en ständig kamp för att uppnå en känsla av normalitet (Thompson & Ryan 2009). Männen upplevde att en förlorad identitet kopplades ihop med deras maskulina roll som till exempel beskyddaren av sin familj. När de inte kunde återuppta den manliga rollen reducerades livskvaliteten (Green & King 2009). Kvinnor i studien av Thompson och Ryan (2009) redovisade att de efter en stroke upplevde ett förlorat intresse för utseende och utförande av personlig hygien. En patient upplevde att identiteten hotades och beskrev: I would always be a passenger now all the time- it s really y c y w. (Thompson & Ryan 2009, s. 1808). I en studie av Casey et al. (2008), Robison et al. (2009) och Thompson och Ryan (2009) upplevde patienter en förlust av identitet och att de inte kunde leva upp till sin roll, vilket patienter i studien av Casey et al. (2008) 13

14 upplevde påverkade livskvaliteten negativt efter sin stroke. Patienter i studien av Dalvandi et al. (2010) upplevde också att de inte kunde leva upp till sin roll. Patienter upplevde att de inte kunde presentera sig på ett värdigt sätt, eftersom de kände ett förlorat förtroende för sin kropp (Robison et al. 2009). Förändrad sinnesstämning Förändringar i humöret, nedstämdhet eller besvikelse är några av de upplevelser patienter tar upp i kategorin förändrad sinnesstämning. I förändrad sinnestämning återfanns åtta av de tio studierna (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Donnellan et al. 2013; Emilia et al. 2011; Green & King et al. 2009; Thompson & Ryan et al. 2009; White et al. 2008; White et al. 2012). Efter en stroke kunde patienter uppleva humörförändringar och emotionella störningar som påverkade livskvaliteten. Upplevelser av nedstämdhet var vanligt förekommande de första månaderna post-stroke och var sammankopplade med rädslan att drabbas av en ny stroke (White et al. 2012). Patienter med dysfunktion efter sin stroke upplevde nedstämdhet och frustration, en yc : T. You can t make your limbs move the way that you would like. (White et al. 2008, s. 1703). Känslorna frustration och ilska upplevdes ofta samtidigt (White et al. 2008). Patienter ansåg att humöret var ett problem, då det även i den studien framkom att patienter också upplevde sig ledsna, otåliga och lynniga (Donnellan et al & White et al. 2008). Upplevelser i form av ökad irritabilitet, agitation, intolerans och vredesutbrott beskrev patienter efter sin stroke. Svårigheter att hantera vredesutbrott gjorde att patienter upplevde frustration, skuldkänslor och förtvivlan, då detta skapade en ogynnsam effekt på deras förhållande (Thompson & Ryan 2009). Patienter upplevde att förhållandena till familjen påverkade livskvaliteten (Casey et al. 2008; Emilia et al. 2011). Patienter upplevde en ständig ängslan och oro för problem som kunde uppstå poststroke. En patient upplevde svåra depressiva symtom efter sin stroke som var ihållande under hela första året, patienten upplevde också att det skulle vara lättare att få somna in och inte vakna upp något mer (White et al. 2012). Skuld, förlust, sorg och att de betalat priset var upplevelser som framkom när patienter ansåg sig själva som orsaken till att de drabbats av en stroke. Andra patienter upplevde att livet hade förändrats och att kvaliteten inte var densamma. Besvikelse, ledsamhet och missmodighet var också upplevelser som beskrevs av en patient. En patient upplevde självmordstankar efter sin stroke (White et al. 2008). Patienter upplevde en sårbarhet ur ett emotionellt perspektiv. Män som studerades upplevde reaktioner av ilska, depression, ångest, sorg och förnekelse som var relaterat till sitt handikapp efter sin stroke. En patient upplevde en besvikelse när återhämtningen var långsam efter sin stroke, och en annan uttryckte förvirring då rädsla och ångest var främmande upplevelser. Livskvaliteten påverkades och en del patienter ansåg att framtiden hotades. Begränsningar i det vardagliga livet gjorde att männen upplevde emotionella utbrott (Green & King 2009). Patienter upplevde en förändrad emotionell status, depression och ångest efter sin stroke som problem för att klara av den nya situationen och uppnå livskvalitet (Dalvandi et al. 14

15 2010). Patienterna upplevde känslor av skuld när de inte kunde tillfredsställa sin partner (Thompson & Ryan 2009). Ny inställning till livet Patienter upplevde att acceptans, anpassning och omprioriteringar hjälpte dem att se på livet ur ett annat perspektiv. Kategorin ny inställning till livet påvisades i sex av de tio studierna (Casey et al. 2008; Donnellan et al. 2013; Emilia et al. 2011; Green & King et al. 2009; Robison et al. 2009; White et al. 2012). Patienter upplevde att framtiden lättare kunde accepteras om de klarade av att anpassa sig efter eventuella förändringar i sina liv (Donnellan et al. 2013; White et al. 2012). Patienter som varit med om en stroke upplevde t hjälpte dem att se händelsen ur ett positivt perspektiv (Donnellan et al. 2013). Efter en stroke upplevde patienter att de som kunde anpassa sig och hantera situationen upplevde en ökad livskvalitet (Emilia et al. 2011). Patienter upplevde efter sin stroke att om de anpassade sig till situationen gick återhämtningen åt rätt håll (White et al. 2012). Förändringar i värderingar, perspektiv och beteenden upplevdes av patienter efter sin stroke (Emilia et al. 2011; White et al. 2012). En patient belyste hur livskvaliteten påverkades positivt genom att personen ändrade sin attityd och sitt beteende. En annan patient upplevde sin stroke som ett startskott att börja omprioritera saker i livet. Det visade sig att två patienter började njuta av de små sakerna och tog vara på förhållandet till sina familjemedlemmar, vilket gav en ökad livskvalitet (Emilia et al. 2011). Detta var hur en patient uttryckte sig: In fact, when you have a stroke, and this is very important, when you have a stroke reality comes to your world.y w w y. I w I w air and the trees and the and the birds and the sky, whereas before I was too busy to do all this. Then I figured, you know, what are we doi? W y w w w w? T all to my attention, my stroke. (Emilia et al. 2011, s. 444) Patienter upplevde tacksamhet för att vara vid liv vilket gav dem ett förändrat livsperspektiv och en ny inställning till livet (White et al. 2012). Vissa patienter upplevde att de kunde acceptera den förändring som uppstått post-stroke (Casey et al. 2008). En stroke kunde upplevas som en positiv händelse när männen började värdesätta annorlunda genom att de la fokus på familjen och äktenskapet, samt skapade sig nya prioriteringar i livet. En man upplevde efter sin stroke att upptäckten av ett nytt synsätt på sig själv förbättrade livskvaliteten (Green och King 2009). Enligt alla patienter i studien av Casey et al. (2008) medförde en stroke upplevelser av livsstilsförändringar. I studien av Donnellan et al. (2013) var det dock en del patienter som förnekade till att livet hade förändrats på grund av sin stroke. Största delen av patienterna fortsatte ha en positiv inställning till sin hälsa och upplevde sig som friska (Casey et al. 2008). En del upplevde vissa fysiska konsekvenser men belyste istället hur de anpassade sig till olika situationer genom att de accepterade att de behövde utföra 15

16 saker annorlunda efter sin stroke (Donnellan et al. 2013). Patienter i studien av Robison et al. (2009) ansåg att det var viktigt att kunna anpassa sig till nya miljöer för att uppleva en bättre livskvalitet. Patienter upplevde en glädje då de kunde acceptera sina begränsningar efter en stroke. Patienter i studien av Green och King (2009) accepterade sin situation och upplevde en ny balans i sina liv. En patient upplevde att det var bättre att börja anpassa sig istället för att fundera över alla förändringar som skett. En annan patient i studien av Emilia et al. (2011) accepterade att återhämtningen skulle ta tid men att det var bra att hela tiden jobba mot en förbättrad livskvalitet. 16

17 DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att belysa upplevelser relaterat som kan påverka livskvalitet hos patienter efter en stroke. Att känna till de upplevelser som kan påverka livskvaliteten för patienter efter en stroke är viktigt, för att som sjuksköterska kunna bidra till en god livskvalitet. Resultatet som framkom i litteraturstudien visade att patienter som drabbats av en stroke hade många upplevelser som påverkade livskvaliteten. En känsla av beroende uppkom då patienter inte kunde utföra det dem ville och var tvungna att förlita sig på andra. Den minskade sociala kontakten var en anledning till upplevd social isolering. Många patienter upplevde också en fatigue/trötthet efter sin stroke som medförde att de inte hade ork eller energi till vardagen. Patienter upplevde en förändrad syn på sin identitet och roll när de inte längre kunde leva upp till den kvinnliga eller manliga bilden. Upplevelser av en förändrad sinnesstämning orsakade att det var svårt att kontrollera sitt humör. Patienter kunde också se möjligheter istället för förluster vilket gjorde att de upplevde en ny inställning till livet. Dessa sex kategorier som framkom ur resultatet och påverkade livskvaliteten på ett eller annat sätt. Resultatdiskussion Det som kommer diskuteras i resultatdiskussionen är det som ansågs vara av störst intresse hos författarna. I litteraturstudiens resultat framkom det att patienter upplevde att de förlorat sin identitet när de inte kunde leva upp till sin roll som man och kvinna, vilket påverkade livskvaliteten (Casey et al. 2008; Green & King 2009; Robison et al. 2009; Thompson och Ryan 2009). Patienter upplevde att det inte kunde presentera sig på ett värdigt sätt då de kände ett förlorat förtroende för sin kropp (Robison et al. 2009). I resultatet framkom att kvinnor i en studie av Thompson och Ryan (2009) upplevde ett förlorat intresse för utseende och utförande av personlig hygien, och i en studie av Dalvandi et al. (2010) och Green och King (2009) upplevde männen att de inte kunde leva upp till sin roll som man och beskydda familjen. I en studie av Eilertsen et al. (2010) där enbart kvinnor studerades, upptäcktes att återkommande upplevelser patienter redovisat efter sin stroke var förändringar i sina kroppar, i det dagliga livet och att de upplevde sig som annorlunda. På sjukhuset hade patienter i studien upplevt sina funktionsnedsättningar men började reflektera över dem efter hemkomst. Kvinnorna upplevde att de hade förlorat sin roll, de kunde inte återuppta sin kvinnliga roll i hemmet som att baka, ta hand om familjen och städa (Eilertsen et al. 2010; Fallahpour et al. 2013). I studien av Moeller och Carpenter (2013) undersöktes livskvalitetens betydelse efter att patienter upplevt en stroke. Olika svårigheter och förändringar som upplevdes efter en stroke gjorde att patienter upplevde att de förlorat sin roll. Männen upplevde att de förlorat sin identitet vilket kopplades till att de inte kunde leva upp till den manliga rollen som beskyddare och försörjare i familjen. Patienter i studien upplevde att en förlorad roll inverkade på livskvaliteten negativt (Moeller & Carpenter 2013). 17

18 Reflektioner kring förutfattade meningar om vad som är kvinnligt och manligt i samhället kan göra att individer redan har formats till att se sina roller ur olika perspektiv. I vården kan förutfattade meningar infinnas och ha betydelse för både patient och vårdare i omvårdnaden. Sjuksköterskor skulle omedvetet kunna tolka män och kvinnors problem olika utifrån egna förutfattade meningar. Enligt Nordenfelt (1991) kan livskvaliteten upplevas olika beroende på vilken syn människan har på sig själv. Det beskrivs också att om människan inte uppnår de mål och behov som anses värdefulla för den enskilda individen upplevs inte heller en god livskvalitet. I litteraturstudien framkom också en kategori där patienter upplevde en ny inställning till livet. De upplevde att acceptans och anpassning hjälpte dem att hantera situationen och få en positiv syn på livet (Casey et al. 2008; Donnellan et al. 2013; Emilia et al. 2011; Green & King et al. 2009; Robison et al. 2009; White et al. 2012). Patienter upplevde en tacksamhet över att vara vid liv vilket gav dem ett förändrat livsperspektiv och en ny inställning till livet (White et al. 2012). I en studie av Robison et al. (2009) upplevde patienter glädje då de kunde acceptera begränsningar som fanns efter en stroke, patienter upplevde också att det var av vikt att anpassa sig till en ny miljö för att få en förbättrad livskvalitet. I det som framkom i resultatet ovan styrks i en studie av Ahuja et al. (2013). Patienters upplevelser efter en stroke och vilka svårigheter och möjligheter som upplevdes studerades. Patienter upplevde att genom acceptans och anpassning hittade de nya sätt för att hjälpa sig själva. De upplevde att de genom anpassningen kände glädje och tacksamhet över att vara vid liv efter sin stroke. Nya möjligheter och att börja omprioritera upplevde patienter hade hjälpt dem till att få ett bättre liv. Patienter upplevde att en anpassning till miljön hjälpte dem att hantera begränsningar efter sin stroke (Ahuja et al. 2013). Vilka möjligheter och hur en människa anpassar sig till miljön kan påverka upplevelser om livskvalitet (Nordenfelt 1991). Att kunna anpassa sig till dysfunktionen och se nya möjligheter gjorde att patienter vågade utföra saker annorlunda medförde en förbättrad livskvalitet (Moeller & Carpenter et al. 2013). Det är viktigt som sjuksköterskan att tolka patienters upplevelser efter en stroke för att de ska få en ökad förståelse om sin återhämtning (Ahuja et al. 2013). Det kan vara svårt som sjuksköterska att ge råd och undervisa patienter om acceptans och anpassning till den nya situationen, eftersom alla är unika och upplever händelsen olika. Sjuksköterskan skulle kunna hjälpa patienter till en början av anpassning genom att belysa vikten av de små framstegen som görs, då patienter skulle kunna börja prioritera annorlunda. I studien av Burton et al. (2009) framkommer att sjuksköterskor har en svår utmaning med att vårda patienter som drabbats av en stroke. Det kan vara svårt att sköta omvårdnad när en sjuksköterska ska följa rutiner som finns på arbetsplatsen samtidigt som omvårdnaden ska vara på patientens villkor. Resultatet som framkom i litteraturstudien skulle kunna gynna sjuksköterskan i dessa situationer genom att ge en ökad förståelse för uppleveser som kan påverka livskvaliteten hos patienter efter en stroke. I Socialstyrelsen (2005) tydliggörs sjuksköterskors skyldighet att anpassa vården efter patienters behov för att främja hälsa. I litteraturstudien återkom upplevelser om ett beroende till sina anhöriga efter en stroke som utgjorde en kategori (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Donnellan et al. 2013; Green & King 2009; Robison et al. 2009; Thompson & Ryan 2009). Beroendet 18

19 medförde att de upplevde sig som en börda för de anhöriga (Casey et al. 2008; Dalvandi et al. 2010; Green & King 2009; Robison et al. 2009). Om de anhöriga blev för överbeskyddande mot patienter kunde en upplevelse av förlorad kontroll infinna sig (Donnellan et al. 2013), samt att en förlorad kontroll kunde upplevas när beroendet blev en del av deras liv (Casey et al. 2008). Beroendekänslan upplevdes påverka livskvaliteten (Dalvandi et al. 2010; Emilia et al. 2011; White et al. 2008). Att patienter kände sig beroende och som en börda till sin familj stärks i studien av Ahuja et al. (2013) och i en studie av Moeller och Carpeneter (2013). Patienter upplevde att ett beroende av andra påverkade självkänslan och livskvaliteten, och de kände en förlust av kontroll över sina liv (Moeller & Carpenter 2013). Patienter i litteraturstudien ansåg att anhöriga inte tillät dem att ta tag i saker på egen hand, vilket medförde att patienterna upplevde ett beroende. Författarna reflekterade över hur situationen upplevdes för de patienter som inte hade någon anhörig att förlita sig på efter en stroke. Kan dessa patienter känna ett ökat beroende? I en studie av Bilotta et al. (2012) framkom det att de som inte hade någon anhörig att förlita sig på upplevde sig mindre beroende i det dagliga livet, vilket skulle kunna bero på att patienten inte har anhöriga i närheten och måste därför förlita sig på sina egna förmågor. Patienter som var ensamma visade ingen skillnad på livskvaliteten sett till dem som hade nära anhöriga. Det som skiljde sig åt i livskvaliteten från de utan nära anhöriga var att de upplevde en minskad livskvalitet gällande det sociala livet och deltagandet (Bilotta et al. 2012). I litteraturstudiens resultat framkom det att patienter upplevde en förlorad kontakt efter sin stroke, som kunde bero på att de inte klarade av att återvända till arbetet (Dalvandi et al. 2010; Emilia et al. 2011). Patienter yttrade att det inte bara var förlusten av arbetet som gjorde att de upplevde social isolering, utan också en bristande kontakt med familj och vänner påverkade livskvaliteten (White et al. 2008; White et al. 2012). Patienter som genomlidit en stroke uttryckte att miljön utanför hemmet gjorde att de upplevde en osäkerhet som medförde att de hellre stannade hemma (Thompson & Ryan 2009). I en studie av Moeller och Carpenter (2013) styrks resultatet i litteraturstudien. I studien upplevde patienter att den sociala kontakten med familj och vänner var viktig och hjälpte dem att klara av saker utan att känna en osäkerhet. Patienter upplevde också en förlorad social kontakt och förändrad miljö efter sin stroke, som gjorde att de upplevde en negativ livskvalitet. I resultatet i litteraturstudien upplevde patienter en social isolering och känslor av ensamhet (Casey et al. 2008). Känslor av utanförskap var också något som upplevdes av patienter efter sin stroke, vilket ledde till social isolering (White et al. 2012). Skulle sjuksköterskor kunna göra skillnad i hem och på sjukhus och kunna hjälpa patienter att motarbeta en upplevd social isolering efter en stroke? Sjuksköterskor i hemsjukvård eller på sjukhus kanske skulle kunna märka om patienter isolerar sig och inte vill beblanda sig med andra och komma ut från rummet/hemmet. Det författarna reflekterad över var också om patienter som känt sig isolerade innan de drabbats av en stroke inte upplevde att livskvaliteten påverkades lika mycket som andra patienter. I en studie av Burton et al. (2009) beskrevs att sjuksköterskor inom strokevården har ett ansvar att rikta omvårdnaden även emot patienters sociala behov, då den sociala kontakten har en stor betydelse för patienters upplevese av förbättrad livskvalitet (Webb et al. 2011). 19

20 Genom att sjuksköterskan vet om att patienter efter en stroke kan uppleva social isolering som kan påverka livskvaliteten är den sociala frågan viktig att lyfta, hur situationen ser ut runt omkring patienten. Samtidigt som sjuksköterskor kan erbjuda hjälp som till exempel gruppaktiviteter. Patienter som visar vissa tendenser till social isolering kan eventuellt följas upp av sjuksköterskor. Metoddiskussion För att få relevant omvårdnadsforskning gjordes sökningar i databaserna Cinahl och PubMed. Mellan databaserna Cinahl och PubMed förekom sju externa dubbletter vilket gjorde att utbudet av artiklar blev färre. En svaghet i resultaten skulle kunna vara att endast två databaser använts, vilket gör att artiklar från andra databaser inte identifierats. Alla tio artiklar som blev utvalda var kvalitativa. Dessa var relevanta då patienter fick berätta om sina upplevelser som kunde påverka livskvaliteten. Kvantitativa artiklar skulle dock kunnat ha gett ett ytterligare perspektiv på patienters olika upplevelser som kunde påverka livskvaliteten, då frågorna kan nå ut till större patientgrupper och förhållningssättet ser annorlunda ut (Forsberg & Wengström 2008). Enligt Nordenfelt (1991) upplevs livskvaliteten individuellt då det definieras och påverkas av olika saker. I kvantitativa artiklar mäts livskvalitet ofta med hjälp av bedömningsinstrument. Livskvaliteten kan då tydligare förklaras och ger en uppfattning om exakt vilka upplevelser som påverkar livskvaliteten. De kvalitativa artiklar som användes i litteraturstudiens resultat innehöll mer upplevelser som kunde påverka livskvaliteten. Patienters upplevelser som kunde påverka livskvaliteten valdes att studeras från en månad efter en stroke och framåt för att undvika det akuta skedet av en stroke. I databaserna fanns artiklar som innehöll patienters upplevelser av den akuta fasen efter en stroke, dock ville författarna belysa patienters upplevelser som kunde påverka livskvaliteten när de landat i sin sjukdom. Skillnader som identifierades var att två artiklar innehöll patienter som hade längre tidsintervall på nio respektive elva år efter en stroke. Dessa skiljde sig från resterande patienter som studerades, då deras tidsintervall efter en stroke varierade från en månad till fem år. Det ansågs att det skulle kunnat påverka resultatet eftersom forskningen hela tiden går framåt. I slutresultatet kunde dock inga markanta skillnader identifieras vare sig patienterna upplevt en stroke för fem månader sedan eller elva år sedan. Inkluderade artiklar innehöll också studier som gjorts i olika länder, till exempel Iran och Irland. En skillnad som upptäcktes var att det endast i en studie diskuterades om att patienterna inte kunde få den vård dem önskade på grund av ekonomiska orsaker (Dalvandi et al. 2010). Resultatet skulle kunna påverkas om studien innehöll flera artiklar från andra länder med olika kulturer och ekonomiska problem, då de ekonomiska förhållandena varierar i olika länder. Resultatet kanske hade påvisat en sämre livskvalitet, då patienter skulle kunna uppleva en utsatthet eftersom de inte hade råd med den vård som krävdes. Klinisk betydelse Stroke är ett vanligt sjukdomstillstånd och sjuksköterskor kan möta patienter som drabbats av en stroke där all vård bedrivs. Litteraturstudiens resultat visade att patienters 20

21 upplevelser som kan påverka livskvaliteten efter en stroke varierade. Resultatet kan användas för att sjuksköterskor ska få en ökad förståelse och kunna utföra en individanpassad omvårdnad för att både förbereda och hjälpa patienter inför/i hemsituationen. Förslag på vidare forskning Inom hälso- och sjukvården kan en sjuksköterska möta människor ifrån hela världen med olika kulturer och religioner. Därför borde fortsatt forskning kring upplevelser som kan påverka livskvaliteten i i- och u-länder uppmärksammas, för att identifiera om betydande skillnader finns. Upplevelserna varierar mellan patienter efter en stroke, därför skulle vidare forskning kunna undersöka vad som kan hjälpa patienter att uppnå en förbättrad livskvalitet eftersom resultatet visade att patienter ofta upplevde en försämrad livskvalitet efter en stroke. Ett ytterligare förslag på forskning kan vara en jämförelse som är mellan män och kvinnors upplevelser efter en stroke. Genom att få kunskap om männens och kvinnornas upplevelser som sjuksköterska skulle kunna underlätta omvårdnadsarbetet för att gynna patienters livskvalitet. Stroke drabbar människor i alla åldrar, därför är det av intresse att mer forskning kring skillnader i upplevelser som kan påverka livskvaliteten efter en stroke beroende på ålder tydliggörs. Genom att veta vilka upplevelser som kan påverka livskvaliteten efter stroke i olika åldersgrupper kan medföra att sjuksköterskan har en förkunskap om det och kan förstå mer hur den drabbade mår. Slutsats Litteraturstudien visade att patienters upplevelser kunde påverka livskvaliteten på olika sätt efter en stroke. Efter en stroke upplevde patienter en utsatthet med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar och en rädsla för att drabbas av en ny stroke, vilket påverkade livskvaliteten negativt. Patienter upplevde också att de accepterade sin situation och började värdesätta annorlunda genom omprioriteringar, vilket tydligt visade en förbättrad livskvalitet. 21

22 Referenser: Ahuja, S.S., Clark, S., Morahan, E.M., Ono M., Mulligan, H., Hale, L (2013). The journey to recovery: experiences and perceptions of individuals following stroke. New Zealand Journal of Physiotherapy, 41 (1), Asplund, K. (2013). Allmän information Bakgrund. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Bilotta, C., Bowling, A., Nicolini, P., Casé, A. & Vergani, C. (2012). Quality of life in older outpatients living alone in the community in Italy. Health & Social Care in the Community, 20 (1), Bowling, A., Seetai, S.,Morris, R. & Ebrahim, S. (2007). Quality of life among older people with poor functioning. The influence of perceived controlover life. Age & Ageing, 36 (3), Bowling, A. & Windsor, J. (2001). Towards the Good Life: A Population Survey of Dimensions of Quality of Life. Journal of Happiness Studies, 2 (1), Burton, C.R., Fisher, A. & Green, T.L. (2009). The organisational context of nursing care in stroke units: a case study approach. International Journal of Nursing Studies, 46 (1), Carpenter, C.R., Keim, S.M., Milne, W.K., Meurer, W.J. & Barsan, W.G. (2011). Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke beyond Three Hours. The Journal of Emergency Medicine, 40 (1), Casey, D., Murphy, K., Cooney, A. & O shea, E. (2008). Patients perceptions having suffered a stroke in Galway. Journal of Community Nursing, 13 (8), Dalvandi, A., Heikkilä K., Maddah. S., Khankeh, H. & Ekman, S. (2010). Life experiences after stroke among Iranian stroke survivors. International nursing review, 57 (2), Donellan, C., Martins, A., Conlon, A., Coughlan, T., O Neill, D. & Collins, D.R. (2013). Mapping patients experiences after stroke onto a patient-focused intervention framework. Disability & Rehabilitation, 35 (6), Eilertsen, G., Kirkevold, M. & Björk, I.T. (2010). Recovering from a stroke: a longitudinal, qualitative study of older Norwegian women. Journal of Clinical Nursing, 19 (13/14), Emilia, L.R., Marsha, A. & Noralyn, D. (2011). Loss, Gain, and the Reframing of Perspectives in Long-Term Stroke Survivors: A Dynamic Experience of Quality of Life. Topics in Stroke Rehabilitation, 18 (5),