EXAMENSARBETE. Röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel. En litteraturstudie

Transkript

1 EXAMENSARBETE Röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel En litteraturstudie Josefine Adolfsson Josefine Keddie 2016 Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180hp Röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel En litteraturstudie The radiographer s and x-ray s importance when conducting an enquiry of child abuse A literature review Josefine Adolfsson Josefine Keddie Examensarbete, 15 hp Höstterminen 2015 Handledare: Sara Larsson

3 Förord Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Sara Larsson. Du har varit ett stort stöd för oss genom det här examensarbetet och gett oss många värdefulla synpunkter på vårt arbete. Vi uppskattar allt du hjälpt oss med, inte bara under tiden vi skrivit examensarbetet utan också under hela utbildningen. Vi vill tacka våra opponenter för alla goda tips vi fått på alla seminarier. Vi vill också säga tack till övriga handledare för alla tips under seminarierna! Josefine Adolfsson & Josefine Keddie, januari

4 Röntgensjuksköterskan och röntgenundersökningens betydelse vid utredningen av barnmisshandel En litteraturstudie Josefine Adolfsson & Josefine Keddie Institutionen för hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Introduktion: De flesta barn i Sverige har ett bra hälsotillstånd och växer upp under trygga förhållanden helt i enlighet med föräldrabalken. Detta stämmer dock inte alltid överens med verkligheten eftersom det finns barn som far illa och blir misshandlade. Barnmisshandel är ett globalt problem och i länder med god ekonomi drabbas cirka 4-16% utav alla barn för övergrepp varje år. Syfte: Syftet med studien var att genom en allmän litteraturöversikt beskriva röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel. Metod: Studien genomfördes som en allmän litteraturöversikt och innehåller 11 vetenskapliga artiklar som är valda utifrån syftet. Resultat: Studien visade att röntgenundersökningen har en viktig betydelse när det kommer till utredning av barnmisshandel. Det är ett effektivt sätt att upptäcka frakturer och sprickor, som är ett av de vanligaste tecken på fysiskt våld hos barn. Studien visade att barn under 2 år löpte en större risk att drabbas av misshandel än äldre barn, och att flest röntgenundersökningar utfördes på dessa. Med hjälp av röntgen och uppföljningsröntgen kan röntgensjuksköterskan bidra till att en diagnos ställs. Röntgensjuksköterskor upplever dock att de inte har tillräcklig kunskap om barnmisshandel. Konklusion: Röntgen är att rekommendera när det kommer till utredning av misstänkt barnmisshandel. Den bidrar till att upptäcka frakturer och sprickor som i sin tur leder till diagnosen barnmisshandel. För röntgensjuksköterskor rekommenderas kunskap och utbildning om barnmisshandel samt mer träning i att utföra röntgenundersökningar vid misstanke om barnmisshandel. Nyckelord: Barnmisshandel, Röntgenundersökning, Röntgensjuksköterska 3

5 The radiographer s and x-ray s importance when conducting an enquiry of child abuse A literature review Josefine Adolfsson & Josefine Keddie Department of Health Sciences Luleå University of Technology Abstract Introduction: Most children in Sweden have a good state of health and grow up in secure conditions in full compliance with the Parental Code. This doesn t always match reality because there are children who are abused. Child abuse is a global problem, and in countries with a strong economy 4-16 % of the children suffer from abuse every year. Objective: The purpose of this study was to provide a general literature review describing the radiographer s and x-ray s importance when conducting an enquiry of child abuse. Method: The study was conducted as a general literature review and contains 11 scientific articles that are selected according to the purpose. Results: The study showed that x-ray plays an important role when it comes to the investigation of child abuse. It is an effective way to detect fractures and fissures which are one of the most common signs of physical abuse of children. The study showed that children under 2 years ran a higher risk of abuse than older children, and that most x-ray examinations were carried out on these. With the help of the initial x-ray and eventual follow-up x-ray, the radiographer can contribute to the diagnosis. However, radiographers still feel that they don t have adequate knowledge in child abuse. Conclusion: X-ray is recommended when it comes to the investigation of suspected child abuse. It helps to detect fractures and fissures, which in turn leads to the diagnosis of child abuse. Radiographers are recommended to upgrade their knowledge and education about child protection and abuse, as well as striving to improve their technique in performing the x-ray examinations. Keywords: Child abuse, X-ray, Radiographer 4

6 De flesta barn i Sverige har ett bra hälsotillstånd och växer upp under trygga förhållanden helt i enlighet med föräldrabalken. Förutom att barn har rätt till trygghet hävdar även föräldrabalken att barn ska behandlas med respekt för sin personlighet och karaktär och får inte utsättas för någon form av kroppslig bestraffning eller annan förnedrande behandling (Föräldrabalken, SFS, 1949:381, kap. 6, 7 ). Detta stämmer dock inte alltid överens med verkligheten eftersom det finns barn som far illa och blir misshandlade. Barnmisshandel är ett globalt problem och i länder med god ekonomi drabbas cirka 4-16 % utav alla barn för övergrepp varje år (Talsma, Bengtsson, Boström & Östberg, 2015). Vid misstanke om barnmisshandel har all sjukvårdspersonal en skyldighet enligt svensk lag att rapportera till Socialstyrelsen (SFS 2001:453, kap. 14, 1 ). Att veta varför barn blir misshandlade eller vem som misshandlar kan vara svårt, men det finns vissa riskfaktorer som bör tas hänsyn till. Barn som lever i familjer med historia av våld, fattigdom, missbruksproblem och psykiska besvär löper en högre risk att drabbas av misshandel än andra. Trots detta kan det förekomma i alla olika sociala grupper (Caneira & Myrick, 2015). Barnmisshandel är inte bara en händelse, utan det är en start på många problem. Det finns fyra typer av misshandel: fysisk misshandel, sexuell misshandel, psykologisk misshandel och vanvård. Symptom på dessa kan vara kräkningar, chock, sömnsvårigheter, beteendestörningar och fobier. Men de vanligaste symtomen vid fysisk misshandel är oförklarliga blåmärken, frakturer, oförklarliga brännsår, rivmärken och anemi (blodbrist). Vanliga frakturer vid barnmisshandel är revbensfrakturer, skulderbladsfrakturer, nyckelbensfrakturer, lårbensfrakturer och så vidare. Det finns dock sjukdomar som kan efterlikna misshandel. Därför är det viktigt att ha differentialdiagnoser i åtanke vid utredning av misstänkt barnmisshandel (Dwek, 2011). Effekterna av misshandel i ung ålder kan vara tidig död, arbetssvårigheter, koncentrationssvårigheter och kan även bidra till missbruksproblem och andra dåliga vanor (Caneira & Myrick, 2015). Talsma, Bengtsson, Boström och Östberg (2015) menar att misshandel som barn kan leda till stora sociala problem och få långvariga konsekvenser. Genom en snabb och korrekt diagnos kan de senare effekterna minimeras samtidigt som vården för barnet underlättas (Caneira & Myrick, 2015). 5

7 Akutmottagningens personal har en viktig roll, nämligen att identifiera eller misstänka barnmisshandel. Ifall akutpersonalen upptäcker varningstecken ska dessa rapporteras till akutläkaren som har ett ansvar att utvärdera den ökade risken för barnmisshandel och vidta åtgärder om det behövs. Vidare utredning kan behövas göra för att fastställa barnmisshandel (Woodman, Lecky, Hodes, Pitt, Taylor & Gilbert, 2010). Vidare utredning kan vara en skelettröntgen eller någon ytterligare radiologisk undersökning (Caneira & Myrick, 2015). Litteraturgenomgången visar att barnmisshandel är ett globalt problem. Att bli utsatt för barnmisshandel kan få konsekvenser, därför kan en snabb och korrekt utredning bidra till att vården underlättas för barnet. Barnmisshandel är ett problem som idag förekommer världen över, och som kanske inte alla känner till eller tänker på. Vid litteraturgenomgången upptäckte författarna att det fanns en begränsad mängd forskning inom området. Författarna vill därför med en allmän litteraturöversikt belysa detta genom att ta upp radiologins betydelse i utredningen. Studien handlar om barn upp till 18 år i enlighet till FN:s barnkonvention samt röntgensjuksköterkans och röntgenundersökningens betydelse i utredningen av barnmisshandel. Syftet med studien var att beskriva röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel. 6

8 Metod För att bäst svara på syftet genomfördes denna studie som en allmän litteraturöversikt och den följer principer beskrivna enligt Friberg (2012, s.134). En litteraturöversikt innebär metodiska val av vetenskapliga artiklar för att få en beskrivande sammanställning av litteratur inom röntgensjuksköterskans kompetens eller verksamhetsområde. De valda artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades för att sedan framställas till en beskrivande översikt av det valda ämnet. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes. Litteratursökning Det första steget till litteratursökning var att genomföra en pilotsökning för att bekräfta att det fanns vetenskaplig litteratur publicerat inom det valda området. Vid pilotsökningen läste författarna titeln och sammanfattningen (abstrakt) för att få en helhetsbild av studiernas innehåll. De artiklar som passade syftet analyserades (Friberg, 2012, s ). Litteratursökningen genomfördes i två databaser, Cinahl och PubMed. PubMed är en databas som är inriktad på omvårdnad och är en fri version av Medline. Även Cinahl är en databas som inriktar sig på omvårdnad och innehåller främst vetenskapliga artiklar som berör ämnet omvårdnad (Willman et al., 2011, s.80-81). När författarna skulle söka efter artiklar användes databasernas theasur för att hitta ämnesord och för att sökningen skulle bli korrekt utförd. I Cinahl användes theasurus som heter Cinahl Headings och i PubMed användes MeSHterms som är en förkortning för Medical Subject Headings (Willman et al., 2011, s.70-71). Författarna granskade även de valda artiklarnas referenslistor, för att eventuellt hitta sekundärkällor, men fann inget passande till syftet. Fria sökord användes tillsammans med AND som är en typ av booleska sökoperatorer. Vid användning av AND blev sökningen mer avgränsad och innehöll endast artiklar som kombinerade sökorden med varandra (Willman et al., 2011, s.72-73). De ord som användes i litteratursökningen översattes till engelska genom både Swedish MeSH och av författarna själva för att få fram så relevanta artiklar som möjligt vid sökningen. De ord vi använde oss av var: child abuse, skeletal survey, follow-up skeletal survey, radiographer och nurses role. De artiklar som författarna till slut hittade fanns antingen i både Cinahl och PubMed eller endast i den ena databasen. Totalt gick 19 artiklar vidare till djupare granskning och efter en 7

9 noggrann genomläsning återstod 11 artiklar som motsvarade inklusionskriterierna och dessa gick vidare till analys och kvalitetsgranskning. Inklusionskriterier för studien var att artiklarna skulle vara peer reviewed, som innebär att artiklarna blivit granskade av personer med expertis inom området (Willman et al., 2011, s. 90), handla om barn 0-18 år, vara skrivna på engelska samt vara publicerade från och med år 2000 till och med år 2015 för att få ett så relevant underlag som möjligt. Sökvägarna till de utvalda artiklarna presenteras i tabell 1. Tabell 1 Översikt av litteratursökningen genomförd 27/11-15 i PubMed och Cinahl PubMed Söktermer Antal träffar Antal valda 1 MeSH Child abuse FT Skeletal survey AND FT Child abuse FT Follow-up skeletal survey AND Cinahl Söktermer Antal träffar Antal valda 1 CH Child abuse Radiographer AND Nurses role AND TOTALT 11 MeSH medical subject headings i databasen PubMed, CH - Cinahl headings i databasen Cinahl, FT- Fritext. 8

10 Kvalitetsgransking Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av två olika protokoll, ett för kvalitativa studier och ett för kvantitativa studier (se bilaga 1 & 2). Enligt William et al. (2011, s ) ges ett poäng för varje fråga som är positiv och noll poäng för varje fråga som är negativ. I detta fall har författarna till denna studie var för sig svarat ja på de frågor som varit positiva och nej till de frågor som varit negativa och sedan sammanställt resultatet. Till slut räknas poängen samman till en procentenhet och de artiklarna med hög procentenhet samt medelhög procentenhet inkluderades i studien medan de med låg procentenhet exkluderades. De procenttal som användes var % vilket motsvarade hög vetenskaplig kvalitet, % vilket motsvarade medel och mindre än 70 % motsvarade låg vetenskaplig kvalitet (Willman et al., 2006, s. 96). Se tabell 2. Tabell 2 Kvalitetsgradering med procentindelning enligt Willman et al. (2006, s. 96) Metodisk kvalité Procent % Antal artiklar Grad I % 7 Grad II % 4 Grad III % 0 Analys Eftersom studien var en allmän litteraturöversikt användes både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Analysen utfördes enligt Fribergs (2012, s ) tre steg. Det första steget innebar att läsa igenom de valda artiklarna flera gånger för att säkerställa innehåll och sammanhang och sammanfatta detta i en tabell (se tabell 3). Det andra steget var att kontrollera likheter och olikheter hos de valda artiklarna (se tabell 4) för att kunna utföra det tredje steget som var att göra en beskrivande sammanställning. 9

11 Tabell 3 Översikt över funna artiklar Författare År, land Typ av studie Metod Deltagare Syfte Huvudfynd Kvalitet Barber et al. (2014) Tyskland Kvantitativ Retrospektiv studie 567 barn deltog i studien. Hos 313 av 567 upptäcktes frakturer. Syftet var att ta reda på det diagnostiska utbytet av detaljrika radiografiska skelettundersökningar av spädbarn som misstänks ha blivit utsatta för våld. Studien ska bidra till en förbättring inom skelettavbildningen hos ban som misstänks ha blivit utsatta för övergrepp. Hög Belfer et al. (2001) USA Kvantitativ Retrospektiv studie 203 barn deltog varav 96 genomgick en skelettröntgen Att fastställa antalet fynd vid skelettundersökning av misstänkt barnmisshandel och för att identifiera högriskgrupper där barn skulle ha nytta av skelettundersökningar. Skelettundersökning är ett viktigt radiologiskt verktyg för att upptäcka misshandel. Skelettundersökningar bör utföras på alla fysiskt misshandlade barn som är yngre än 2 år. Medel Bennet et al. (2011) USA Kvantitativ Retrospektiv studie 47 barn Alla barn under 24 månader som misstänks ha blivit utsatt för våld rekommenderas att göra en uppföljningsröntgen. Nya tecken på misshandel upptäcktes och därmed kunde diagnosen barnmisshandel ställas. Det kan därför vara bra att göra en uppföljningsröntgen även om första undersökningen gav ett normalt resultat. Hög Davis et al. (2006) Irland Kvalitativ Fokusgrupper Fokusgrupper Undersöka vilken roll röntgen kan få i barnskyddsfrågor samt röntgensjuksköterskans roll vid utredning av misstänkt barnmisshandel. Röntgensjuksköterskor i Storbritannien och Irland var överens om att de hade en roll i att skydda barn. Det behövs mer träning i att upptäcka indikatorer till barnmisshandel. Medel 10

12 Författare År, land Typ av studie Metod Deltagare Syfte Huvudfynd Kvalitet Duffy et al. (2011) USA Kvantitativ Retrospektiv studie 703 barn deltog i studien Syftet var att ta reda på hur många skelettundersökningar som gjordes för att utesluta och för att identifiera misshandel. Denna studie tyder på att många övergrepp blir missade och att skelettröntgen ökar upptäckten av dessa. Hög Kleinman et al. (2004) USA Kvantitativ Strukturerat frågeformulär 107 röntgenavdelningar Att fastställa nuvarande radiografiska skelettundersökningsmetoder vid utredning av misstänkt barnmisshandel. Vid olika barnsjukhus i USA är skelettundersökningsmetoderna för det mesta lika vid misstanke av barnmisshandel. Hög Lindberg et al. (2014) USA Kvantitativ Kohortstudie Av 2609 barn, gjorde 2036 en skelettröntgen varav 458 hade minst en ny fraktur Att fastställa andelen skelettundersökningar där identifiering av misshandel skett i olika åldrar hos barn under 60 månader som löper en högre risk att drabbas av misshandel. Skelettundersökning är en viktig undersökning för att identifiera nya frakturer, speciellt hos de barn som löper en större risk att drabbas av misshandel. Det ska vara en obligatorisk metod för barn under 24 månader. Medel Moore et al. (2012) Irland Kvantitativ Kohortstudie 22 röntgensjuksköterskor Att mäta röntgensjuksköterskornas förmåga att känna igen frakturer kopplat till misshandel hos barn. En jämförelse mellan två europeiska länder. Röntgensjuksköterskor kan med utbildning och engagemang i att tolka röntgenbilder lättare känna igen frakturer orsakade av våld. Hög Rigney et al. (2004) Irland Kvalitativ Semistrukturerade intervjuer 10 röntgensjuksköterskor Studien undersöker om det krävs mer träning/utbildning för röntgensjuksköterskor vid fall som barnmisshandel. Undersöker dessutom behovet av ytterligare träning. Röntgensjuksköterskor i Irland får överlag minimal träning på att ta röntgenbilder på barn som misstänks ha utsatts för misshandel. Röntgensjuksköterskorna känner att de har en begränsad roll vid fall som barnmisshandel. Medel 11

13 Författare År, land Typ av studie Metod Deltagare Syfte Huvudfynd Kvalitet Tingberg et al. (2008) Sverige Kvalitativ Semistrukturerade intervjuer 11 sjuksköterskor Att bedöma hur professionell sjuksköterskan är gentemot föräldrar som är misstänkta för barnmisshandel och att identifiera sjuksköterskans erfarenheter av barnmisshandel. Sjuksköterskorna upplevde att de hade bra strategier för att vara professionell i det kliniska mötet med misshandlade barn och deras föräldrar. Hög Zimmerman et al. (2005) USA Kvantitativ Kohortstudie 48 barn genomgick en uppföljnings röntgen Att utvärdera användbarheten av uppföljningsröntgen av barn som misstänks ha blivit utsatta för våld. En uppföljningsröntgen hjälper till att identifiera nya frakturer eller klargöra föregående fynd. Därför bör uppföljningsröntgen genomföras på alla. Hög Tabell 4 Översikt av artiklar ingående i analysen, likheter och olikheter Författare Barber et al. (2014) Belfer et al. (2001) Bennet et al. (2011) Davis et al. (2006) Duffy et al. (2011) Kleinman et al. (2004) Lindberg et al. (2014) Moore et al. (2012) Rigney et al. (2004) Tingberg et al.(2008) Zimmerman et al. (2005) Röntgenundersökningens betydelse x x x x x x x Röntgensjuksköterskans betydelse x x x x 12

14 Resultat Resultatet baserades på 11 vetenskapliga artiklar varav 8 var kvantitativa artiklar och 3 kvalitativa artiklar. Artiklarna handlade om röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel. Röntgenundersökningens betydelse Konventionell röntgen har en viktig betydelse vid utvärderingen av barn som misstänks ha blivit utsatta för misshandel. Konventionell röntgen anses vara optimal att använda vid utredning av barnmisshandel (Belfer et al. 2001). Dess uppgift är att finna frakturer som inte är uppenbara hos patienter som utreds för barnmisshandel. Frakturer är ett vanligt tecken på barnmisshandel och leder till att kunna ställa diagnos. Även om frakturer sällan är dödliga, kan det vara av betydelse att upptäcka dessa tidigt för att stoppa misshandeln och hjälpa barnet (Duffy et al. 2011). Vanliga frakturer som upptäcks vid utredning av barnmisshandel är lårbensfrakturer, axelfrakturer, skallfrakturer, revbensfrakturer samt nyckelbensfrakturer (Barber et al. 2014; Lindberg et al. 2014). Frakturer som dolts eller är kliniskt oväntade tyder ofta på fysiskt övergrepp. Att upptäcka denna typ av fraktur kan ha en direkt inverkan på barnets fysiska hälsa (Belfer et al. 2001). I studien gjord av Kleinman et al (2004) skall fynd av frakturer dokumenteras. Vissa frakturer är särskilt viktiga för att kunna ställa diagnosen barnmisshandel och därför är det viktigt med röntgen för att kunna se dessa. Eftersom frakturer kan vara det enda tillförlitliga beviset på misshandel är det viktigt att framhäva dessa på röntgenbilder. Konventionell röntgenundersökning bör utföras på alla fysiskt misshandlade barn som är yngre än 2 år. Genom att röntga hela skelettet finns det möjlighet att finna andra frakturer eller läkande frakturer (Belfer et al. 2001; Duffy et al. 2011). Åldern är en av de viktigaste riskfaktorerna när det kommer till att drabbas av skelettskada relaterad till misshandel. Av de barn som drabbas av misshandel är 75 % utav dessa yngre än 3 år och majoriteten är yngre än 12 månader. I studien gjord av Belfer et al. (2001) hittades 80 % av de oanade frakturerna hos barn yngre än 12 månader. Att skelettröntgen ger fler positiva resultat till barn yngre än 6 månader jämfört med äldre barn är anmärkningsvärt. Lindberg et al. (2014) anser dock att även barn upp till 36 månader löper en risk att drabbas av misshandel och därför bör 13

15 röntgenundersökning utföras på barn upp till 36 månaders ålder. Enligt Duffy et al. (2011) kan även bredare användning av skelettundersökning vara befogat hos barn som har större risk att drabbas av misshandel. I USA rekommenderas en uppföljningsröntgen ca 2 veckor efter första undersökningen. Detta för att upptäcka skador som inte upptäcktes vid första tillfället eller också för att skilja frakturer ifrån det normala, och eventuellt kunna ge en tidsram till när våldet inträffat. I Bennet et al. (2011) genomgick 47 barn en uppföljningsröntgen. Utav dessa hade 4 patienter (8,5 %) nya upptäckter som inte fanns med på första undersökningen. Denna studie stödjer uppföljningsröntgen då den bidrar till nya fynd som inte funnits med på den ursprungliga skelettundersökningen. Även ifall barnmisshandel kan fastställas på den första skelettundersökningen, bidrar uppföljningsröntgen till en mer noggrann bedömning. Det kan som sagt även bidra till att identifiera nya frakturer hos barn som misstänks ha blivit utsatta för barnmisshandel. Ytterligare information ifrån uppföljningsröntgen kan bidra till att diagnosen fastställs (Zimmerman et al. 2005). I studien gjord av Barber et al. (2014) användes uppföljningsröntgen hos 21 % av alla barn. Med hjälp av uppföljningsröntgen upptäcktes 98 nya frakturer hos 41 spädbarn och 9 frakturer som inte upptäcktes vid den inledande undersökningen. Fem utav barnen visade sig ha frakturer fastän dessa inte upptäcktes i samband med den första skelettundersökningen. Lindberg et al. (2014) samt Bennett et al. (2011) tar båda upp ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable) vilket innebär så låg stråldos som är möjligt. Den är viktig att ta hänsyn till vid en uppföljningsröntgen (Bennett et al, 2011). Att konsekvent följa ALARAprincipen innebär att det är viktigt att den primära skelettundersökningen utförs på en röntgenavdelning med erfarenhet och med optimal teknik. Detta för att minska behovet av upprepad röntgenundersökning, vilket i sin tur minskar stråldosen till barnet (Lindberg et al, 2014). I studien gjord av Kleinman et al (2004) beskrivs avbildningsprotokollen variera på de olika sjukhusen. I vissa protokoll exkluderas bilder medan i andra så inkluderas bilder. Bilder på övre extremiteter togs separat vilket bidrog till två till tre exponeringar, och nedre extremiteter likaså. Även händer och fötter togs alla separat på vissa sjukhus. Raster var något som också varierade. Raster användes i 41 utredningar, medan 64 använde det inte. 14

16 Att använda sig av röntgen i kombination med strikt följsamhet till ett skelettprotokoll ökar upptäckten av oanade frakturer. Den typen av skada är förknippad med misshandel. Barber et al. (2014) upplever dock att en förbättring kan ske inom skelettavbildningen hos barn som misstänks ha blivit utsatta för övergrepp. Detta genom att utforma och optimera ett globalt avbildningsprotokoll med strategier hur ett utsatt barn ska undersökas. Sammanfattning Röntgenundersökningens roll är att identifiera frakturer, vilket samtliga studier tar upp. Eftersom åldern kan vara en riskfaktor rekommenderas en röntgenundersökning till barn yngre än två år vid utredning av barnmisshandel. Studierna visar att barn yngre än två år löper en högre risk att drabbas för misshandel än äldre barn. Kontrollröntgen/uppföljningsröntgen kan vara att rekommenderas då identifiering av nya frakturer kan ske. Frakturer är ett av de vanligaste tecken på barnmisshandel och vissa frakturer är särskilt viktiga för att kunna ställa diagnosen barnmisshandel. Det är viktigt att ha ALARA-principen i åtanke, vilket innebär att en så låg stråldos som är möjligt ska hållas. Röntgensjuksköterskans betydelse 3 artiklar tar på olika sätt upp röntgensjuksköterskans betydelse vid barnmisshandel. 2 av de artiklarna (Rigney et al. 2004; Davis et al. 2006) handlar båda om röntgensjuksköterskors åsikter och upplevelser av deras roll vid barnmisshandel, samt tar upp vad som kan förbättras för att de ska få en större roll i fall som barnmisshandel. Den tredje artikeln undersöker röntgensjuksköterskors förmåga att genom röntgenbilder upptäcka typiska frakturer vid barnmisshandel (Moore et al. 2012). En artikel undersöker sjuksköterskors erfarenheter vid omvårdnad av barn som råkat ut för misshandel (Tingberg et al. 2008). Totalt var 4 artiklar med till den här delen av resultatet. I studien gjord av Rigney et al. (2004) intervjuades 10 röntgensjuksköterskor från Irland med olika lång yrkeserfarenhet. Intervjuerna indikerade att varken längden av yrkeserfarenhet eller mängden kunskap av barnmisshandel som röntgensjuksköterskorna hade spelade någon roll, då kunskapen varierade även hos de mest erfarna. Studien kom fram till att röntgensjuksköterskorna överlag upplevde att de fick minimal träning på att utföra röntgenundersökningar på barn som blivit utsatta för misshandel. Röntgensjuksköterskorna upplevde dessutom att de hade en begränsad roll vid så kallade olycksfall som inte är 15

17 självförvållat (NAI=non-accidental injury). Studien av Davis et al. (2006) avslöjade också att röntgensjuksköterskor kände sig osäkra på sin roll i barnskyddsfrågor vid misstänkt barnmisshandel. En intressant del att ta upp från studien av Rigney et al. (2004) är hur åsikterna skilde sig mellan röntgensjuksköterskorna i frågan om vem de skulle rapportera sina misstankar om barnmisshandel till. Vanliga svar var den remitterande läkaren och radiologen, ingen nämnde något om det fanns protokoll på röntgenavdelningen beträffande detta. En röntgensjuksköterska med lång erfarenhet sa att de inte rapporterar om det uppenbaras att ett barn blivit misshandlat, trots att det finns lagstiftning som säger att du är skyldig att göra det. Majoriteten svarade dock att de skulle rapportera om de hade någon misstanke om att ett barns skador skulle kunna bero på misshandel. Några röntgensjuksköterskor såg det som en moralisk plikt då de kände att de skulle få dåligt samvete om de inte sa någonting. Vidare tog studien av Davis et al. (2006) upp att röntgensjuksköterskor från Irland och England var överens om att de hade en roll vid utredning av barnmisshandel. Deras uppfattning av den rollen var initialt identifierad med att ta röntgenbilder på patienten. Röntgensjuksköterskorna uttryckte dock behov av träning och utbildning inom detta område, som till exempel att lära sig tecken på misshandel, olika frakturtyper och beteendemönster hos barn samt föräldrar. Båda studierna (Rigney et al. 2004; Davis et al. 2006) beskriver att röntgensjuksköterskor måste engagera sig mer i barnskyddsfrågor och träna på att upptäcka indikationer till barnmisshandel. Röntgensjuksköterskor har ett stort ansvar vid barnmisshandelsfall då de ska producera röntgenbilder av optimal kvalitet. Röntgensjuksköterskor måste, utöver att ta röntgenbilder, inse att de är en del av det team som arbetar tillsammans för att skydda barn samt lära sig att känna igen tecken på barnmisshandel genom kunskap och träning. Vidare utbildning rekommenderas därför för röntgensjuksköterskor som möter barn och NAI (Rigney et al. 2004). Enligt Moore et al. (2012) kan röntgensjuksköterskor med träning och engagemang i att tolka röntgenbilder förbättra sin förmåga att upptäcka typiska tecken på barnmisshandel. 16

18 Enligt Tingberg et al. (2008) upplevde sjuksköterskorna en problematik i relationen med föräldrarna till barnet som blivit misshandlat och där föräldern är misstänkt förövare. De upplevde problem med att hantera sina egna känslor. Sjuksköterskorna måste även vara tydliga med föräldrarna att de har en skyldighet att rapportera all misstänkt barnmisshandel till myndigheterna, och bör då hantera föräldrarna på ett icke-dömande sätt. Davis et al. (2006) tar upp vikten av att röntgensjuksköterskor ska vara professionell i mötet med föräldrarna till barnet, då det inte är säkert att det är föräldrarna som orsakat barnets skador. Sammanfattning Röntgensjuksköterskor upplever att de inte har tillräcklig kunskap om barnmisshandel samt att de behöver mer träning i att utföra röntgenundersökningar på barn som misstänks ha blivit misshandlade. Bristande kunskap i barnskyddsfrågor finns också bland röntgensjuksköterskorna som deltagit i studierna. Röntgensjuksköterskor kan träna på att tolka röntgenbilder och på så sätt förbättra sin förmåga att upptäcka typiska tecken på barnmisshandel. Att möta föräldrar till ett barn som misstänks blivit misshandlat kan vara svårt för röntgensjuksköterskan. Det är dock viktigt att alltid vara professionell, i alla möten, då det inte är säkert att det är föräldrarna som är orsaken till barnets skador. Metoddiskussion Författarna valde att göra en allmän litteraturöversikt och tyckte detta var en bra och passande metod för examensarbetet då den ger en beskrivande översikt inom det forskningsområde som författarna valt att skriva om. Fördelen med denna studiemetod var att ingen avgränsning behövde göras för kvantitativa eller kvalitativa artiklar. Även analysen behövde inte vara lika ingående som vid till exempel en systematisk litteraturstudie. En litteraturöversikt innebär att litteraturen ska vara sammanfattad av författarnas egna ord. Den ska i möjligaste mån vara objektiv. Inkonsekventa resultat bör analyseras och stödjande bevis utvärderas objektivt. En litteraturöversikt ska avsluta med en kort sammanfattning av nuvarande forskning inom det valda området samt forskning som saknas (Polit & Beck, 2011). 17

19 Vetenskapliga artiklar hittades genom en systematisk litteratursökning, och samtliga innefattade röntgensjuksköterskans område radiografi. Dessa kvalitetsgranskades och analyserades, vilket resulterade i en beskrivande översikt av valt ämnesområde. Allmänna litteraturöversikter har dock fått kritik för att det finns begränsad mängd relevant forskning vid urval av vetenskapliga artiklar och att författarna väljer att ta med studier som stödjer deras egen inställning (Friberg, 2012, s ). Detta är något som författarna hade i åtanke vid litteratursökningen. Under tidens gång fick även syftet och frågeställningen ändras vilket gjorde att det var svårt att finna artiklar i början då syftet var oklart. Syftet ändrades till slut till det bättre och det blev lättare att veta hur arbetet skulle utformas. Pilotsökningen var i början ett problem då det fanns en begränsad mängd forskning inom området. På grund av för få vetenskapliga artiklar som svarade på syftet var det svårt att bestämma bra sökord. Författarna fick tillslut fram bra sökkombinationer vilket resulterade i elva vetenskapliga artiklar. Dessa var både kvalitativa och kvantitativa artiklar. De valda artiklarna var kopplat till enstaka länder, till exempel Irland och USA. Under röntgensjuksköterskans betydelse i resultatet var till exempel majoriteten av artiklarna kvalitativa och från samma land (Irland). Det hade varit bra om det funnits mer artiklar från olika kulturer som belyste detta problem. De flesta av artiklarna var relativt nyligen publicerade, vilket visar på att intresset för detta forskningsområde ökar. Detta visar också på vikten för en röntgensjuksköterska att ständigt vara uppdaterad på nya kunskaper i omvårdnadsarbetet. Då det inte fanns mycket forskning kring ämnet användes inte fulltext som inklusionskriterium. Detta skulle ha begränsat antalet artiklar vid litteratursökningen. Detta innebar att artiklar som måste köpas också inkluderades vid litteratursökningen. Vid kvalitetsgranskningen av de elva artiklarna användes två granskningsprotokoll för att bestämma kvaliteten på artiklarna vilket innebar hög, medel eller låg kvalitet från Willman et al. (2011, s ), (se bilaga 1 & 2). Resultatet består av åtta kvantitativa och tre kvalitativa artiklar av hög - och medelkvalitet. Författarna upplevde dock att vissa frågor i protokollet vägde tyngre än andra och bidrog därför till att några artiklar fick en högre procentenhet. 18

20 Granskningen gjordes av båda författarna för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Enligt William et al. (2011, s. 93) ökar trovärdigheten ifall det finns två oberoende granskare som presenterar sin tolkning av de olika artiklarna. Författarna gjorde kvalitetsgranskningen var för sig och inte tillsammans. Ifall kvalitetsgranskningen gjorts tillsammans hade detta kanske kunnat bidra till idéer och diskussion som i sin tur hade kunnat höja trovärdigheten ännu mer. Då alla artiklarna var skrivna på engelska kunde vissa ord upplevas som omöjliga att översätta till svenska. Författarna var därför noga med att finna bra översättningar genom att använda lexikon. Analysen utfördes enligt Fribergs (2012, s ) tre steg. Dessa steg innebar att läsa igenom artiklarna flera gånger för att säkerställa innehåll och sammanhang, kontroll av likheter och olikheter samt göra en beskrivande sammanställning. Författarna upplevde denna del som svår då det var första gången författarna skrev ett examensarbete och på grund av detta kan trovärdigheten ha påverkats (Henricson, 2012, s. 472). Resultatdiskussion Syftet med studien var att genomföra en allmän litteraturöversikt och beskriva röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredning av barnmisshandel. Utifrån de elva artiklarna som användes i denna studie kunde röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse identifieras. Resultatet visade att röntgenundersökningens roll är att identifiera frakturer. Studierna visade att barn yngre än två år löpte en högre risk att drabbas för misshandel än äldre barn. Röntgensjuksköterskors roll ska inte bara vara att utföra röntgenundersökningar på barn som misstänks ha blivit misshandlade. Det är lika viktigt att ha kunskap om hur en utredning vid barnmisshandel går till och hur sådana här fall rapporteras. Resultatet från artiklarna visade att det fanns brist på kunskap om barnmisshandel hos röntgensjuksköterskor. Resultatet indikerade att konventionell röntgen är den avbildningsmetod som används mest vid utredning av misstänkt barnmisshandel och har därför en viktig betydelse. Detta styrks även av Offiah, van Rijn, Perez-Rossello & Kleinman (2009). De hävdar dock att andra avbildningsmodaliteter kan behöva användas som komplettering i utredningen. 19

21 Skelettscintigrafi används ibland för att se frakturer som varit otydliga eller inte synts till på skelettröntgen. Även datortomografi och magnetisk resonanstomografi kan vara av värde vid specifika fall men de skulle inte kunna ersätta konventionell röntgen. Som röntgensjuksköterska kan det vara viktigt att känna till olika modaliteter då komplettering kan vara nödvändigt. De olika modaliteterna kan ha en viktig betydelse för att ställa diagnos i de fall som är otydliga. Vidare visade att en andra undersökning, uppföljningsröntgen, kan ha betydelse för diagnosen. Den bidrar till ny information och kan hjälpa till att finna frakturer som inte synts till på den inledande undersökningen. Den skulle också kunna bidra till att barnmisshandel utesluts. Röntgenbilden kan ibland vara otydlig och vid första anblicken skulle något som är normalt kunna se ut som en fraktur. Harper, Eddleman & Lindberg (2013) menar därför att en uppföljningsröntgen kan vara viktigt för att kunna utesluta just detta. Det är också viktigt att utesluta andra diagnoser, så kallade differentialdiagnoser, innan diagnosen barnmisshandel ställs. Differentialdiagnoser till barnmisshandel är många, men några exempel är oavsiktliga skador, osteogenesis imperfecta (medfödd benskörhet), Menkes syndrom och D-vitaminbrist (Tun, Choudhary, Methratta & Boal, 2013). Detta är viktigt att upptäcka då barnet skulle kunna få rätt hjälp och vård. Föräldrarna skulle dessutom slippa vara misstänkta för misshandel. För att underlätta för röntgensjuksköterskan är det bra om det finns avbildningsprotokoll att följa. Avbildningsprotokollen kan dock variera men vanligast är bildtagning av hela skelettet i olika projektioner. Bilder tas på skallen, halsryggen, bröstkorgen, bröstryggen, överarmarna, underarmarna, händerna, ländryggen, bäckenet, lårbenen, underbenen samt fötterna (Kodner & Wetherton, 2013). Bildtagning på hela skelettet anses dock ibland vara onödig då vissa frakturer är extremt ovanliga att finna vid barnmisshandel. Detta leder även till onödig stråldos då det som sagt tas en hel del bilder. Frakturer i ryggraden, bäckenet, händer och fötter är sällsynta vid utredning av barnmisshandel. Med mer forskning inom området skulle detta kunna leda till att bilder av ryggraden, bäckenet, händer och fötter utesluts vid den första utredningen av barnmisshandel. Detta skulle i sin tur kunna leda till minskad kostnad, tid och strålningsexponering i samband med skelettröntgen vid utredning av misstänkt barnmisshandel (Karmazyn, Lewis, Jennings, 20

22 Hibbard & Hicks, 2011). Eftersom barn är känsligare för strålning än vuxna så är risken tre till fyra gånger större att de drabbas av biologiska effekter senare i livet. Detta beror på att celldelningen är snabbare hos barn och att de förväntas leva längre (Andreassi & Picano, 2014). Genom att minska stråldosen skulle risken för stokastiska effekter minskas. Det är därför viktigt att följa ALARA-principen. Resultatet visade att barn yngre än två år genomgick fler röntgenundersökningar vid misstänkt barnmisshandel än äldre barn. Detta var oroväckande och anmärkningsvärt. Däremot fanns det en förklaring till detta, nämligen att barn över två år har en bättre förmåga att kunna ge en tillräcklig historia av vad som hänt och möjlighet att tala om vart de har ont. Röntgenundersökning rekommenderas därför hos barn mellan 2 5 år där kliniska fynd finns. Röntgen ska alltså utföras där indikationer för misshandel finns eller i de fall där en stark misstanke finns (Kodner & Wetherton, 2013). För en röntgensjuksköterska kan bemötandet av ett barn som utreds för barnmisshandel ge starka känslor, trots detta måste röntgensjuksköterskan vara professionell. Det är viktigt att inte döma föräldrar som misstänks ha misshandlat sitt barn eftersom detta är ett stadie där misstankar finns men inget är fastställt. Röntgensjuksköterskan har en betydande roll i utredningen av barnmisshandel. Att ta hand om barnet och försöka skapa en trygg miljö under tiden som undersökningen utförs och samtidigt få så optimala bilder som möjligt (Brown & Henwood, 1997). Röntgensjuksköterskan bidrar till att ta bilder som radiologen sedan bedömer och diagnostiserar. Bilderna kan sedan användas i en domstol för antingen åklagarsidan eller försvaret. Bildkvaliteten är mycket viktig och som röntgensjuksköterska är det viktigt att inte låta otillräckliga bilder passera till radiologen. Ifall radiologen inte skulle kunna tyda eller ställa diagnos utifrån bilderna skulle detta kunna leda till att barnet måste komma tillbaka för att ta om bilderna. I värsta fall skulle detta kunna ha direkt inverkan på barnets välfärd, då bilderna inte skulle vara tillräckliga i en domstol. Det krävs en omfattande röntgenundersökning och för att uppnå detta måste röntgensjuksköterskan veta vad som krävs (Brown & Henwood, 1997). 21

23 Mellan de röntgensjuksköterskor som arbetat i flera år och de som inte hade lika mycket erfarenhet märktes ingen skillnad. Majoriteten av röntgensjuksköterskorna var nöjda med den tekniska nivån på utbildningen de fick för barn som utsatts för misshandel. De kände dock att en del kunde förbättras, till exempel kommunikationen vid mötet med barn som är under utredning för misshandel och barnets föräldrar. Att ha utbildad personal för just barnmisshandel hade varit att föredra på de olika röntgenavdelningarna. Majoriteten av röntgensjuksköterskorna hade ingen aning om hur de rättsliga följderna av barnmisshandel gick till (Brown & Henwood, 1997). Författarna tror att känslor, uppfattningar och tron i att det föräldrarna säger är sant kan påverka bedömningen. Tidsbrist och rädsla för att förolämpa föräldrarna kan även sätta stopp för vidare utredning. Resultatet visade att röntgensjuksköterskor, erfarna som oerfarna, känner sig osäkra och har dålig kunskap om just barnmisshandel. Röntgensjuksköterskor ska inte bara ta optimala röntgenbilder, utan deras roll vid barnmisshandel ska vara större än så. Det kan vara bra att genom röntgenbilder kunna känna igen tecken på till exempel typiska frakturer vid barnmisshandel och beteendemönster hos barn eller föräldrar. Dessutom krävs kunskap om rapporteringen av barnmisshandel då det visade sig att inte alla anmäler, trots lagstiftning. Röntgensjuksköterskor i Sverige är skyldiga enligt lag att rapporterta till Socialstyrelsen vid misstanke om barnmisshandel (SFS 2001:453, kap. 14, 1 ). Detta är något författarna tycker borde tas på allvar av alla röntgensjuksköterskor i Sverige. 22

24 Konklusion Denna allmänna litteraturstudie påvisar röntgensjuksköterskans och röntgenundersökningens betydelse vid utredningen av barnmisshandel. Röntgenundersökningen har en oerhört viktig roll vid utredning av barnmisshandel. Konventionell röntgen är den modalitet som används mest och bidrar till att upptäcka frakturer, som i sin tur leder till diagnosen barnmisshandel. Utan en röntgenundersökning skulle barn som blivit misshandlade kunna missas i vissa fall. Röntgenundersökning av skelettet med konventionell röntgen skulle inte kunna bytas ut mot någon annan modalitet. Ibland kan det dock behövas en komplettering med skelettscintigrafi, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi. Röntgensjuksköterskan har också en viktig roll vid barnmisshandel. De ska ge ett gott bemötande till både föräldrar och barn, ta optimala bilder med så liten stråldos som möjligt och så vidare. Det är viktigt att veta hur en utredning vid barnmisshandel går till, hur rapporteringen ska gå till och vilka bilder som ska tas. Många röntgensjuksköterskor upplever att de behöver mer träning och utbildning inom området. Detta är något som skulle vara av värde att satsa mer på, samt vidare forskning om det här då den i nuläget är begränsad. Avbildningsprotokoll/metodbok för barnmisshandel bör finnas tillgänglig på alla röntgenavdelningar. Mer information kring barnmisshandel och träning i grundutbildningen skulle kunna öka röntgensjuksköterskors förmåga att upptäcka misshandel samt känna sig säkrare vid barnmisshandelsfall. 23

25 Referenslista * = artiklar som ingick i analysen/resultatet. Andreassi, M. G., & Picano, E. (2014). Reduction of radiation to children: our responsibility to change. Circulation, 130(2), p. doi: /circulationaha *Barber, I., Perez-Rossello, J. M., Wilson, C. R., & Kleinman, P. K. (2015). The yield of high-detail radiographic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatric radiology, 45(1), *Belfer, R. A., Klein, B. L., & Orr, L. (2001). Use of the skeletal survey in the evaluation of child maltreatment. The American journal of emergency medicine, 19(2), *Bennett, B. L., Chua, M. S., Kachelmeyer, A., & Mahabee-Gittens, M. (2011). Retrospective review to determine the utility of follow-up skeletal surveys in child abuse evaluations when the initial skeletal survey is normal. BMC research notes, 4(1), 354. Brown, A. M., & Henwood, S. M. (1997). Good practice for radiographers in non-accidental injury. Radiography, 3(3), Caneira, L., & Myrick, K. M. (2015). Diagnosing Child Abuse: The Role of the Nurse Practitioner. The Journal for Nurse Practitioners, 11(6), *Davis, M., & Reeves, P. (2006). The radiographer's role in child protection: comparison of radiographers perceptions by use of focus groups. Radiography, 12(2), p. *Duffy, S. O., Squires, J., Fromkin, J. B., & Berger, R. P. (2011). Use of skeletal surveys to evaluate for physical abuse: analysis of 703 consecutive skeletal surveys. Pediatrics, 127(1), e47-e52. Dwek, J. R. (2011). The radiographic approach to child abuse. Clinical Orthopaedics and Related Research, 469(3),

26 Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I Friberg, F (red), Dags för Uppsats (s ) (2: a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Harper, N. S., Eddleman, S., & Lindberg, D. M. (2013). The utility of follow-up skeletal surveys in child abuse. Pediatrics, 131(3), e672-e678. Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henrikson (red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s ) Lund: Studentlitteratur. Karmazyn, B., Lewis, M. E., Jennings, S. G., Hibbard, R. A., & Hicks, R. A. (2011). The prevalence of uncommon fractures on skeletal surveys performed to evaluate for suspected abuse in 930 children: should practice guidelines change?. American Journal of Roentgenology, 197(1), W159-W163. *Kleinman, P. L., Kleinman, P. K., & Savageau, J. A. (2004). Suspected Infant Abuse: Radiographic Skeletal Survey Practices in Pediatric Health Care Facilities 1. Radiology, 233(2), Kodner, C., & Wetherton, A. (2013). Diagnosis and management of physical abuse in children. American family physician, 88(10), *Lindberg, D. M., Berger, R. P., Reynolds, M. S., Alwan, R. M., Harper, N. S., & Examining Siblings To Recognize Abuse (ExSTRA) Investigators. (2014). Yield of skeletal survey by age in children referred to abuse specialists. The Journal of pediatrics, 164(6), *Moore, D., Davis, M., & Starc, T. (2012). Investigating the ability of radiographers to recognise typical non accidental injury fractures in children. Offiah, A., van Rijn, R. R., Perez-Rossello, J. M., & Kleinman, P. K. (2009). Skeletal imaging of child abuse (non-accidental injury). Pediatric radiology, 39(5), Polit, D. F., & Beck, C. T. (2011). Nursing research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: LWW. 25

27 *Rigney, D., & Davis, M. (2004). Radiographers and non-accidental injury in children -- an Irish perspective. Radiography, 10(1), p. SFS 1949:381. Föräldrabalk. Hämtad 12 november 2015, från Riksdagen Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Foraldrabalk _sfs / SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Hämtad 2 december, 2015, från Riksdagen Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag _sfs /#K14 Talsma, M., Bengtsson Boström, K., & Östberg, A. L. (2015). Facing suspected child abuse what keeps Swedish general practitioners from reporting to child protective services?. Scandinavian journal of primary health care, 33(1), *Tingberg, B., Bredlöv, B., & Ygge, B. M. (2008). Nurses experience in clinical encounters with children experiencing abuse and their parents. Journal of clinical nursing, 17(20), Tun, K., Choudhary, A. K., Methratta, S., & Boal, D. K. (2013). Radiological Features of Nonaccidental Injury. Journal Of Radiology Nursing, 32(1), 3-9 7p. doi: /j.jradnu Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Zimmerman, S., Makoroff, K., Care, M., Thomas, A., & Shapiro, R. (2005). Utility of follow-up skeletal surveys in suspected child physical abuse evaluations. Child abuse & neglect, 29(10),

28 Bilagor Bilaga 1 granskningsprotokoll för kvantitativa studier Beskrivning av studien Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center... Kontrollgrupp/er... Patientkarakteristika Antal... Kriterier för inkludering/exkludering Ålder... Man/Kvinna... Adekvat inkludering/exklusion Ja Nej Intervention Vad avsåg studien att studera? Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej 27

29 Bortfallsanalysen beskriven? Bortfallsstorleken beskriven? Adekvat statistisk metod? Etiskt resonemang? Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? Är instrumenten reliabla? Är resultatet generaliserbart? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning) Sammanfattande bedömning av kvalitet Hög Medel Låg Kommentar Granskare sign:... 28

30 Bilaga 2 granskningsprotokoll för kvalitativa studier Beskrivning av studien, t ex. metodval... Finns det ett tydligt syfte? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristika Antal... Ålder... Man/kvinna... Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval Relevant? Ja Nej Vet ej Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej Råder datamättnad? (om tillämpligt) Ja Nej Vet ej Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Genereras teori? Ja Nej Vet ej 29