Evidens Evidensbaserad praktik

Transkript

1 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Evidens Evidensbaserad praktik

2 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Vad är evidens? Något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av lat. evidentia 'tydlighet'). Det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget utgör bästa tillgängliga bevis

3 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Bästa möjliga kunskap rangordning av kunskap i ett evidensperspektiv Systematiska översikter Metaanalyser Randomiserade kontrollerade studier Stora, adekvat designade Mindre Kvasiexperimentella studier Aktuell jämförelsegrupp Historisk jämförelsegrupp Kohortstudier Fall-kontrollstudier Fallbeskrivningar

4 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Yttre händelser Oberoende variabel Beroende variabel Insats Hälsa förbättras Urval o egenskaper hos de som får insats

5 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Enskilda studiers bevisvärde Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad T. ex. en randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform Medelhögt bevisvärde Behandlingsstudier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. Lågt bevisvärde Studier utan kontroller eller med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter

6 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Evidens om inte systematiska översikter finns Mycket gott vetenskapligt underlag Minst två prospektiva kontrollerade studier av högt bevisvärde med entydiga resultat Gott vetenskapligt underlag Minst en prospektiv kontrollerad studie av högt bevisvärde, alternativt minst två prospektiva kontrollerade studier av lägre kvalitet men som pekar i samma riktning Visst vetenskapligt underlag Minst en kohort- eller fall-kontrollstudie av tillfredsställande kvalitet eller minst en prospektiv kontrollerad studie av lägre kvalitet Beskrivs med ord Studier med heterogena utfall, observationsstudier mm lägre kvalitet, expert- eller konsensusuttalanden mm

7 Evidensstyrka om översikter finns Evidensstyrka 1- Hög vetenskaplig evidens En systematisk översikt som bygger på minst två randomiserade studier av högt bevisvärde. Undantag : Enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie utförd på ett stort antal centra "Allt eller inget" - studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt Evidensstyrka 2 Måttlig vetenskaplig evidens En systematisk översikt som bygger på en randomiserad studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat (huvudregel) Följande undantag kan förekomma: En systematisk översikt som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat En systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde med entydigt resultat.

8 Evidensstyrka fortsättning Evidensstyrka 3 Låg vetenskaplig evidens En systematisk översikt som bygger på minst två randomiserade studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Följande undantag kan förekomma: En systematisk översikt som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fallkontrollstudier med divergerande resultat. En systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde Evidensstyrka 4 - Mycket låg evidens En systematisk översikt som bygger enbart på studier av lågt bevisvärde eller där den systematiska kunskapsgenomgången visat avsaknad av studier.

9 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Hur tolka evidensgrad En summering från GRADE Hög Det är mycket osannolikt att framtida forskning kommer att ha betydelse för värdering av effekt och dess tillförlitlighet Måttlig Framtida forskning kommer sannolikt ha betydelse för värdering av effekt och dess tillförlitlighet. Skattningen kan eventuellt komma att ändras. Låg Det är högst sannolikt att framtida forskning har betydelse för värdering av effekt och dess tillförlitlighet. Det är mycket möjligt att skattningen kommer att ändras. Mycket låg Skattningen av effekten är mycket osäker.

10 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Två slags effektivitet Under ideala omständigheter (efficacy) Fokuserar på att så säkert som möjligt renodla samband mellan insats och resultat (intern validitet) Specialutbildad personal och utvalda verksamheter Noggrant urval av deltagare Under rutinmässiga förhållanden (effectiveness) Fokuserar på representativitet (extern validitet) vanlig personal och vanliga verksamheter Deltagare som är representativa för de patienter man vanligtvis möter Studerar resultat som är viktiga för patienter och personal

11 Evidensbaserad vård och stöd..är en integration av bästa möjliga kunskap från vetenskapliga studier = Evidens och erfarenhetsbaserad expertkunskap som utgår från brukarens behov och preferenser

12 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Definition SBU:s hemsida

13 Dessutom innebär en evidensbaserad praktik att utifrån en systematisk behovsbedömning/planering använda evidensbaserade interventioner med hög grad av trohet mot modellen (fidelity) för att uppnå resultat som är väsentliga/relevanta för brukarna och en vårdprocess med hög acceptans/tillfredsställelse bland brukarna

14 Trohet mot insatsen.. Styrning av vårdprocessen så att en intervention genomförs enligt modellens intentioner ger bättre resultat vilket ställer krav på: Utbildning Upprätthållande av kompetens Uppföljning av insatsens effekter - monitorering

15 Varför evidensbaserad praktik? Användandet av insatser med vetenskapligt dokumenterad effektivitet leder till Bättre resultat för individen Hushållning med begränsade resurser Större kostnadseffektivitet Minska omotiverad variation i praxis

16 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Varför evidensbaserad praktik Brukarperspektivet Prioritera insatser med effekter som är relevanta för brukarna och ger god vård ur ett brukarperspektiv POEM: Patient Oriented Evidence that Matters DOE: Disease Oriented Evidence Förändringar i till exempel Livskvalitet Behovstillfredsställelse Funktionshinder Social situation/socialt nätverk Anhörigas situation

17 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Evidensbaserad vård betyder inte.. Att vi bara kan använda metoder som det finns evidens för Kokboksmedicin där vi följer förutbestämda vetenskapliga recept jmfr de tre benen i EBV Att vi bara använder randomiserade studier (RCTs) som grund för en praktik Att det finns någon motsättning till en god relation till patienten/klienten

18 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Evidensbaserad praktik och återhämtningsperspektivet Värdebaserad praktik Personorientering Fokus på individen som helhet inte på sjukdom eller patient Delaktighet Uppläggning, planering, genomförande, uppföljning av insats Anthony m fl 2003

19 Värdebaserad praktik forts Självbestämmande/valmöjligheter Rätten att fatta egna beslut om Mål Insatsers innehåll Önskade resultat Möjligheter till växt/utveckling Fokus på kapacitet till förändring

20 Hur tillämpar man evidensbaserad praktik? Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens/patientens problem eller behov Man söker bästa möjliga stöd (i första hand från forskning) för att besvara frågan Man granskar kunskapsstödet kritiskt med avseende på giltighet, effekter och användbarhet Man integrerar granskningen med Den professionella praktiska kliniska erfarenheten Klientens värderingar, preferenser, förväntningar, psykiska och fysiska tillstånd och förutsättningar i övrigt Man genomför eller inte genomför en insats och utvärderar sinförmåga att genomföra dessa steg för att förbättra processen Lars Oscarsson Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 2009

21 Principer för en kunskapsbaserad samhällsbaserad psykiatri The three aces Principle Patient Local Country Autonomy Continuity Effectiveness Accessibility Comprehensiveness Equity Accountability Co-ordination Efficiency (The Mental Health Matrix, Thornicroft & Tansella 1999)

22 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Problemen Det vetenskapliga inslaget i vården är inte tillräckligt starkt: gap mellan forskning och praktik Vi utnyttjar inte de forskningsresultat som finns Det behövs nya rutiner för att följa aktuell forskning och anpassa insatser Å andra sidan Börjar nya insatser tillämpas utan att någonsin ha prövats vetenskapligt Fortsätter man att använda metoder som är föråldrade, men som blivit rutin och praxis

23 Läget i psykiatrin Uppföljningen av psykiatrireformen 2000 SoS: Nationell tillsynsrapport 2005 Nationell psykiatrisamordning Ambition och ansvar 2006 SoS: Uppföljning av insatser från nationell psykiatrisamordning 2007 Evidensbaserad praktik i socialtjänsten 2008 (inte bara psykiatrisk praktik Drar slutsatsen att evidensbaserade insatser används i för liten utsträckning både i landstingens och kommunernas verksamheter

24 Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT) Psykologisk behandling (KBT) 45% Familjeinsatser 10% Arbetsrehabilitering 23% Case management (ACT) 10% Lehman & Steinwachs, Schizophrenia Bulletin, 1998

25 Patterns of treatment for patients with schizophrenia in routine psychiatric care Patientutbildning 43 % KBT 28 % Case management 38 % Arbetsrehabilitering 0 % Social färdighetsträning 14 % Någon psykosocial interv. 69 % West et al, Psychiatric Services, 2005

26 Kritiken mot evidensbaserad vård/praktik Ingen värdefull kunskap? Studier gjorda under optimala förhållanden Ej tillämpliga på rutinmässig vård/stöd Snäva urval av deltagare Ej representativa för rutinmässig vård/stöd Effektiva metoder i relation till vad? Vad är vård som vanligt? Jämförelsegrupper ofta dåligt dokumenterade Mindre relevanta resultat Speglar inte professionens preferenser Speglar inte brukares preferenser

27 Kritik mot evidensbaserad vård Tidsperspektivet Processen från primärstudier till etablerad evidens för lång Processen från etablerad evidens till faktiskt användande för lång Kan röra sig om 7-8 år Vilket leder till att när ny kunskap börjar användas så är forskningsfronten någon annan stans

28 Kritiken mot evidensbaserad vård inom psykiatrin För snäv kunskapssyn Insatser för komplexa för att studera med experimentella kvantitativa metoder Psykisk ohälsa för komplex för att studera med den standardisering som experimentella metoder kräver Felaktig kunskapssyn Relationen specifika effekter/metod common factors /allians/terapeutisk relation?

29 Varför införs inte evidensbaserade interventioner i större utsträckning? Behandlare Brister i kunskap om behoven hos brukarna Brister i kunskaper/färdigheter Utbrändhet, överbelastning Team Brister i nödvändigt kollegialt stöd o samarbete Brister i ledarskap Tid/resurser Brist på resurser för nödvändig utbildning och träning (Corrigan et al 2001)

30 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Strategier för implementering Guidelines och praktiska manualer Användarvänlighet Möjlighet till kvalitetskontroll Utbildning Grundutbildningar Vidareutbildningar för personal Organisation som understödjer förändring Samarbete Ledarskap Teambaserad in vivo träning och utbildning (Corrigan et al 2001)

31 Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Strategier på organisationsnivå Skapa beslutsfattarkoalitioner Avvägning nerifrån-upp, uppifrån-ner Skapa organisatorisk legitimitet Konsistens med viktiga mål för organisationen Uppföljningssystem process och resultat Utveckla en självförstärkande subkultur Arbetsmöten Konferenser (Rosenheck 2001)

32 Några reglerande dokument Lagar och förordningar: HSL, SOL Statens beredning av medicinsk utvärdering, SBU ( Nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg, Socialstyrelsen Depression o Ångest Missbruksbehandling Psykosociala insatser för personer med schizofreni Kliniska regionala riktlinjer Vårdprogram