Att förebygga alkoholskador

Transkript

1 Att förebygga alkoholskador Stödinsatser för riskgrupper Sven Andréasson Rapport nr 2003:03

2 2 Vilka grupper löper särskilt stor risk för alkoholskador? Hur kan det förebyggande arbetet läggas upp för att minska riskerna för dessa riskgrupper? Detta är frågor som diskuteras i denna skrift. I syfte att utveckla det lokala alkoholskadeförebyggande arbetet gav regeringen under 2002 Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att tillsammans med Socialstyrelsen sammanställa den kunskap och de metoder som finns när det gäller stödinsatser för olika riskgrupper. Rapporten är resultatet av detta uppdrag. 2003:03 ISBN: ISSN: X FÖRFATTARE: SVEN ANDRÉASSON

3 3 Innehåll INNEHÅLL...3 BAKGRUND...4 KORT PREVENTIONSVETENSKAPLIG ÖVERSIKT...5 Riskgrupper och risk- och skyddsfaktorer...5 Biologiska riskfaktorer...5 Hyperaktivitet och andra tidiga problembeteenden...5 Familj...8 Skolan...9 Arbetslivet...9 Ungdomar, normer och kultur Fritid Sekundärprevention i sjukvården Sekundärprevention inom socialtjänsten/ förebyggande arbete Information och opinionsbildning Klass- och etnicitetsperspektiv Nya dryckesmönster Riskgrupper Generella och selektiva åtgärder Hur ska vi nå fram till riskgrupperna? Hur får vi organisationer att ändra beteende? Motivation till förändring på organisationsnivå Innovationsspridning Lokalt folkhälsoarbete Policy för prevention Avslutning REFERENSER... 30

4 4 Bakgrund Det svenska EU-medlemskapet har bidragit till en ökad krisstämning i den svenska alkoholdebatten. Starka farhågor har uttalats rörande effekterna på folkhälsan till följd av de förändringar som Sverige tvingats genomföra i sin alkoholpolitik. Alkoholkonsumtionen ökar nu snabbt. Om nuvarande ökningstakt håller i sig kommer Sverige snart passera genomsnittet inom EU vad avser alkoholkonsumtion per capita. Samtidigt kvarstår det traditionella berusningsdrickandet i Sverige, vilket svarar för merparten av alkoholskadorna. Riksdagen har under 2001 antagit en nationell handlingsplan vars syfte är att begränsa alkoholproblemen. I handlingsplanen konstateras att en försvagning av den nationella kontrollpolitiken som hittills förts riskerar att leda till ökade alkoholproblem. En stark satsning på alkoholprevention aviseras därför. Framför allt ska kommunerna stödjas till att ta ett större ansvar för alkoholfrågan. För att den nationella handlingsplanen ska bli framgångsrik krävs att en rad förutsättningar uppfylls. Det alkoholförebyggande arbetet måste ha stöd i den allmänna opinionen. Sådant opinionsbildande arbete krävs framför allt på lokal nivå, men kan understödjas genom centrala masskommunikativa insatser. Kommunerna måste fatta beslut på ledningsnivå för att initiera och driva förebyggande verksamhet. Resurser måste avsättas. Det förebyggande arbetet måste vara uthålligt för att ge resultat. Detta förutsätter en fast struktur i kommunernas organisation. Till sist måste det förebyggande arbetet bedrivas med effektiva metoder. Detta förutsätter en förankring i vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna skrift är resultatet av ett uppdrag som Statens Folkhälsoinstitut fick av regeringen I arbetet har jag haft stor nytta av synpunkter från Ulf Malmström och Annika Remaeus från Socialstyrelsen och Ylva Arnhof från Statens folkhälsoinstitut.

5 5 Kort preventionsvetenskaplig översikt Riskgrupper och risk- och skyddsfaktorer En riskgrupp för alkoholproblem är en grupp människor som gemensamt löper större risk för någon form av alkoholproblem än andra människor. Denna ökade risk beror på närvaron av en eller flera riskfaktorer, alternativt frånvaron av en eller flera skyddsfaktorer. Risk- och skyddsfaktorer brukar anges på tre nivåer: individuell nivå, gruppnivå samt samhällsnivå, se tabell 1 för exempel på olika faktorer. Till de individuella faktorerna hör biologiska och psykologiska faktorer som genetik, det centrala nervsystemets funktionssätt, tidiga utagerande beteenden, sensationssökande personlighet och tilltro till den egna förmågan att lösa problem. Till gruppfaktorerna hör förhållanden i den närmaste sociala omgivningen som familjeförhållanden, kamratrelationer, skolmiljö, arbetsförhållanden och fritidsaktiviteter. Till samhällsfaktorerna hör lokala och nationella regler och lagar som styr tillgängligheten till alkohol, t.ex. genom åldersgränser, alkoholbeskattning, och promillegränser i trafiken. Hit hör också försök att på samhällsnivå påverka de normer som styr människors syn på alkohol och alkoholproblem. Med detta riskfaktorperspektiv som utgångspunkt i Den svenska supen, presenterade sedan experter på alkoholprevention kunskapsläget inom sina respektive områden. Nedan följer en kort sammanfattning av dessa översikter. Biologiska riskfaktorer Det finns en stark genetisk komponent i alkoholberoende. Förekomst av nära anhöriga med alkoholberoende är således en riskfaktor för alkoholproblem. Den preventiva strategin blir att råda sådana personer att vara särskilt försiktiga med alkohol för egen del. Därutöver beskrivs hur en avvikande reaktion på alkohol ökar risken för att utveckla alkoholberoende. En svag reaktion på alkohol som ofta är en del av det genetiska arvet utgör en riskfaktor för framtida alkoholproblem, eftersom människor som reagerar svagare på alkohol tenderar att dricka mer än andra. Den preventiva strategin här blir likartad: upplysning till människor att en svag reaktion på alkohol eller att man tål mer alkohol än andra innebär en ökad risk. Hyperaktivitet och andra tidiga problembeteenden Alkoholproblem kan ses som ett av flera inslag i ett brett spektrum av olika psykosociala störningar, där hyperaktivitet, antisocialt beteende och alkoholproblem har en gemensam psykobiologisk bas. Hyperaktiva beteenden hos barn utgör risk för senare alkoholproblem, särskilt för en speciell typ av alkoholproblem, s.k. typ II-alkoholism, som är starkt sammanvävt med asocialitet och kriminalitet. Därtill får individer med bristande hämningar lättare impulsgenombrott och blir aggressiva vid alkoholpåverkan. Hyperaktivitet och impulsivitet är således riskfaktorer för alkoholproblem, liksom för antisocialt beteende. Den preventiva strategin här inbegriper utformande av stödinsatser, exempelvis i form av kognitiv och social träning för dessa barn. Även ungdomar med stor psykobiologisk sårbarhet kan utvecklas positivt om skyddande resurser finns inom individen eller i omgivningen. Det är alltså avgörande att riskutsatta barn uppmärksam-

6 6 mas för att kunna intervenera med åtgärdsprogram. Detta förutsätter goda kontakter med barnhälsovård, barnomsorg samt med socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Tabell 1. Exempel på riskfaktorer för alkohol- och drogproblem, forskningsresultat och implikationer för prevention Riskfaktorer Forskningsresultat, exempel på studier Åtgärder Implikationer I. Individuella och interpersonella faktorer Genetiska och fysiologiska faktorer Högre grad av konkordans för alkoholism hos monozygota tvillingar jämfört med dizygota (Kaij 1960). Lägre grad av fysiologisk arousal vid alkoholkonsumtion hos barn till alkoholister (Schuckit 1983). Högre grad av alkoholism hos bortadopterade barn till alkoholister jämfört med bortadopterade barn till icke-alkoholister (Bohman 1978). Rikta preventionsprogram mot högriskindivider med ärftligt påbrå och sensationssökande beteende Sensationssökande personlighet ökar risken för tidig debut i missbruk (Cloninger 1988). Låga MAO-nivåer har samband med tidig debut i missbruk (Von Knorring 1987). Högre risk för alkohol- och drogberoende hos syskon till personer med beroende (Bierut 1998) Tidiga problembeteenden Aggressivitet eller utagerande beteende hos 5-åringar ökar risken för missbruk i vuxen ålder (Olds 1998). Hyperaktiva barn löper större risk för missbruk som vuxna (Lochman 1992) Intervenera tidigt bland barn med problembeteenden: med föräldrastöd och social träning för barnen Kontakter med missbrukande kamrater Missbruk bland vänner är en av de starkaste prediktorna av framtida missbruk (Botvin 1995; Tobler 1997) Stärk social kompetens för att kunna motstå påtryckningar att använda droger Alienation och upproriskhet Avståndstagande från etablerade samhällsnormer och auktoriteter, liksom hög tolerans för avvikande beteende är associerat med missbruk (Robins 1980; Jessor 1987; Donovan 1991) Engagera riskindivider i sociala aktiviteter Tidig alkoholoch drogdebut Missbrukare av alkohol börjar dricka tidigare än normalkonsumenter. Tidig debut i drogmissbruk predicerar svårare och långvarigare missbruk (Kandel 1996) Rikta insatser mot riskfaktorer för missbruk i tidig ålder

7 7 II. Sociala nätverksfaktorer, inkl familj och skola Alkohol- och drogattityder i familjen Missbruk hos föräldrar eller syskon, liksom tolerans för ungdomars drickande och droganvändande ökar risken för missbruk bland ungdomar (Bierut 1998) Rikta interventioner till barn till missbrukare eller till barn med missbrukande syskon Tillgänglighet till alkohol & droger Tillgänglighet till cigaretter, alkohol och droger i hemmet ökar risken för missbruk bland unga (Resnick 1997) Engagera föräldrar i att begränsa tillgängligheten i hemmen Svag, otydlig föräldraroll Låg grad av föräldratillsyn och kontroll ökar risken för missbruk bland ungdomar (Forehand 1997) Stödja föräldrar till att öka graden av tillsyn av sina ungdomar Familjekonflikt er Konflikter mellan föräldrar stark prediktor för missbruk bland ungdomar (McCord 1981; Rutter 1985) Minska familjekonflikter; stöd till barn i konfliktfamiljer Svaga familjeband Positiv anknytning till hemmet reducerar risken för missbruk bland ungdomar (Jessor 1987) Stärk relationer i familjer Skolsvårigheter; band till skolan, kamratrelationer Skolsvårigheter predicerade senare missbruk bland ungdomar (Robins 1980). Skolk, vantrivsel i skolan och svårigheter att bli accepterad av kamrater samvarierar med missbruk bland ungdomar (Battistich 1997) Rikta stödinsatser till barn med skolsvårigheter. Färdighetsträning för att öka social kompetens Öka känslan av samhörighet med skolan

8 8 III. Samhällsfaktorer: lagar och normer; förhållanden i lokalsamhället Priser Höjda priser på alkohol ger minskad konsumtion och mindre skador (Edwards 1994) Använd prisinstrumentet för att begränsa konsumtion Åldersgränser Högre åldersgränser för alkohol ger minskad konsumtion och mindre skador bland unga (Toomey 1996) Använd åldersgränser för att begränsa konsumtion Monopol Offentliga monopol på detaljhandel av alkohol ger minskad konsumtion och mindre skador (Wagenaar 1995) Behåll eller inför alkoholmonopol Promillegränser i trafiken Sänkta gränser för tillåten promille i trafiken leder till färre trafikolyckor och färre dödsfall (Hingson 1996) Sänk promillegränserna i trafiken Serveringstillstånd för restauranger Utbildning av serveringspersonal i kombination med ökad tillsyn av polis och kommunala myndigheter leder till minskad berusning bland gäster och färre problem (Saltz 1997) Genomför utbildning, stärk tillsyn och sanktioner Normer Alkohol- och drogbruk påverkas av den egna gruppens och samhällets normer (Skog 1983, Perry 1989, Johnston 1991, Botvin 1995) Påverka sociala normer i berusnings- och drognegativ riktning Social upplösning i bostadsområden. Fysiskt eftersatta bostadsområden, brist på mötesplatser och föreningsliv, hög brottslighet ökar risken för missbruk bland ungdomar (Simcha-Fagan 1986). Fattigdom ökar risken för beteendeproblem, kriminalitet och missbruk bland ungdomar (Schweinhart 1993) Rikta stödinsatser till högriskfamiljer Familj Det finns ett viktigt samband mellan föräldrars attityder till sina barns alkoholvanor och barnens alkoholvanor. Detta utgör ett starkt skäl för att engagera föräldrar i förebyggande insatser. En klar risk för framtida beteendeproblem utgörs av föräldrars oförmåga att kommunicera konstruktivt med sina barn, dels att visa värme och stöd, dels att klargöra regler och gränser. Den preventiva strategin bör därför inriktas på att lära föräldrar mer konstruktiv kommunikation med sina barn. Utvärderingar av program där dessa teoretiska koncept testats har visat på goda effekter vad avser barnens framtida alkoholvanor. Det förefaller dock viktigt att påbörja sådan intervention innan barnen hunnit debutera

9 9 med alkohol i större omfattning. Vidare har interventioner inriktade på högriskfamiljer, bl.a. hembesöksprogram, och interventioner inriktade på förskolan god effekt. Skolan Det finns en omfattande litteratur om skolbaserad missbruksprevention. Bl a finns forskning om program som inriktats på kunskaper, normbildning, elevledd undervisning, aktiva värderingar, det s.k. majoritetsmissförståndet, färdigheter att motstå kamrattryck och utveckling av andra färdigheter, särskilt s.k. life skills eller livskunskap. I huvudsak är fynden nedslående. Effekterna är så små även av de bästa programmen att det är tveksamt om de kan motivera en satsning på skolbaserad undervisning av detta slag. Skolan erbjuder dock en annan möjlighet att förebygga alkoholproblem. En del skolor har utformat sitt arbete så att de främjar en god psykisk hälsa bland eleverna. En sådan utformning förefaller skydda eleverna från alkoholproblem. Skolan utgör också en viktig kontaktyta gentemot föräldrar och kan verksamt underlätta för genomförandet av effektiva föräldraprogram. Även om skolan inte har som främsta mål att förebygga alkoholproblem, finns det tunga pedagogiska och sociala skäl att stärka den sociala och emotionella träningen inom skolans ram. Det har uppenbart skyddande effekter då man på detta sätt kan stärka barnens samhörighetskänsla med skolan och med samhället. Därtill kan skolan genom tydligt ledarskap och klara regler minska risken för psykosocial felutveckling inom alla områden. För samordnaren av det förebyggande arbetet är det därför viktigt att kunna mäta hur skolorna i kommunen ligger till i dessa avseenden. Detta kan göras på olika sätt; dels genom kända indikatorer som skolk och betyg, dels genom enkäter som mäter den psykosociala miljön i skolan. Med utgångspunkt från dessa data kan sedan en diskussion föras med skolan och kommunen om vad som kan göras för att förbättra skolans arbete. Det är exempelvis tydligt att många lärare inte fått utbildning i att organisera en klass (classroom management). Problem uppstår då barn som kommer från kaotiska hem, ofta med repressiva/auktoritära föräldrar, hamnar i skolor där lärarna inte kan hantera stökiga klasser. Detta ökar risken för utslagning och riskbeteenden. Arbetslivet Prevention i arbetslivet är dels en uppgift för arbetsledningen, dels en uppgift för företagshälsovården. Normer spelar stor roll för hur alkohol hanteras på olika arbetsplatser, liksom tillgång till alkohol på jobbet men också organisationen av arbetet, exempelvis eget inflytande, arbetstillfredsställelse och stress. Individer med låg arbetstillfredsställelse har allmänt en sämre mental hälsa, med ökade risker för alkoholproblem. Avgörande är att det på arbetsplatser finns en alkoholpolicy och handlingsprogram. Arbetslivet kan spela en förebyggande roll på flera sätt. Företagarna kan i kraft av sin ofta ledande position i lokalsamhället engageras till en ledande roll i det alkohol- och drogförebyggande arbetet. En viktig möjlighet är att bedriva sekundärprevention inom ramen för företagshälsovården, dvs. utveckla rutiner för tidig upptäckt av riskabla alkoholvanor och motivera de anställda att dra ner på sitt drickande. Även insatser mot etablerat missbruk (bl.a. av säkerhetsskäl) bör ingå. Många av de anställda är föräldrar, varför arbetsplatsen kan vara en bra arena för att rekrytera föräldrar till föräldrapro-

10 10 gram. Företag kan också engageras att starta mentorskapsprogram, där en anställd kopplas samman med en riskutsatt ungdom och tillbringar tid tillsammans. I Sverige har stiftelsen Mentor nyligen startat denna typ av program. Socialstyrelsen har under våren 2002 tillsammans med FHI och Arbetslivsinstitutet lagt fram förslag på hur andelen personal i bl. a företagshälsovården och primärvården, som genomgår utbildning i alkoholfrågor kan öka. Ungdomar, normer och kultur Prevention av alkohol- och drogproblem bör utgå från de avväganden som unga människor gör för att uppnå sina personliga livsmål. Ungdomar, liksom vuxna, styrs inte bara av rationella överväganden, utan i hög grad också av upplevelser, liksom av försöken att förstå och skapa mening i tillvaron. Skolans och familjens inverkan på ungdomarna får konkurrens, främst av media som snabbt tillhandahåller de symboler som kan användas för att skapa sig en identitet. För att förstå bruket av rusmedel är det också viktigt att förstå vilken roll sådana spelar för skapandet av gruppidentitet. I gruppen skapas ritualer som ökar samhörigheten och här spelar rusmedlen ofta en viktig roll. Uppgiften för föräldrar, skola och andra är att skapa sådana värden att de konkurrerar ut rusmedlen och subkulturer. Den avgörande uppgiften för det förebyggande arbetet blir att skapa goda möten mellan ungdomar och vuxna. Fritid På fritidsområdet finns det tre centrala teman: kamratkontakter, socialt utvecklande fritidsaktiviteter och ungdomskultur. Alkoholvanor påverkas starkt av kamratgrupper, särskilt om föräldrainflytandet är svagt. Uppkomsten av kamratgäng med alkoholpositiva normer påverkas av en rad förhållanden: exempelvis personlighetsdrag med sensationssökande inslag, svaga band till familjen, negativ skolmiljö och avsaknad av fritidsaktiviteter. Socialt utvecklande fritidsaktiviteter minskar risken för alkoholproblem. Exempel på sådana är engagemang i idrottsföreningar, musik eller andra aktiviteter med strukturerad verksamhet. Däremot saknar ostrukturerade verksamheter sådan skyddande effekt de bidrar varken till att stärka band eller sätta gränser. Sekundärprevention i sjukvården Primärvården har genom sin breda kontaktyta mot hela befolkningen en unik möjlighet att förebygga alkoholproblem. Det finns en omfattande vetenskaplig litteratur som beskriver goda effekter av sekundär prevention av alkoholproblem. Samtidigt har man i sjukvården haft stora problem med att implementera denna metodik. Det finns två problem som måste lösas. Det första gäller policyfrågan: sjukvårdens huvudmän måste fatta beslut att alkoholprevention ska bedrivas. Det motiveras med att detta är insatser med god vetenskaplig evidens, och som sparar hälsa och resurser. Det andra problemet, som är mindre, gäller metodiken. Här handlar det om en utbildningsinsats om metoder för tidig upptäckt (screening) och motiverande samtalsmetodik. Samma resonemang är tillämpligt inom mödrahälsovården, med målet att reducera alkoholrelaterade fosterskador. En annan viktig arena inom sjukvården är psykiatrin. En stor andel av psykiatrins patienter löper risk att utveckla alkoholproblem. På samma sätt som inom primärvården bör man inom psykiatrin kunna förebygga många alkoholproblem genom att tillämpa ett sekundärpreventivt tänkande. Efter en genomgång av forskningslitteraturen konstateras att det kvarstår en rad viktiga problem att lösa innan sekundärprevention kan få den potential som tidiga studier har talat för. Det främsta problemet rör implementering i

11 11 rutinsjukvård och spridning av metodiken. Som bidragande orsak till dessa svårigheter framhålls bristande resurser och bristande tydlighet från huvudmännen. Sekundärprevention inom socialtjänsten/ förebyggande arbete Inom socialtjänsten används en annan terminologi och andra begrepp för att beskriva det preventiva arbetet. I Socialtjänstlagen 3 kapitel 7 står att socialnämnden skall arbeta förebyggande och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Socialnämnden skall genom bland annat uppsökande arbete sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmedel som finns. Socialtjänsten kommer i kontakt med många människor som har eller befinner sig i riskzon för att utveckla missbruk/ beroende varför förebyggande insatser inom denna sektor är av stor betydelse. Information och opinionsbildning Kommunikationsforskare är ganska ense om att informationskampanjer kan vara effektiva när det gäller att öka medvetenheten om ett visst problem. Kampanjer kan även fylla en viss funktion när det gäller att stimulera interpersonell kommunikation. Kampanjer anses däremot mindre effektiva när det gäller att åstadkomma långsiktiga förändringar i människors attityder eller beteenden. Ett vanligt problem är att myndigheter saknar förmåga att formulera budskapet så att det går hem hos vanliga människor. Vill man uppnå effekt måste budskapen präglas av en långt driven målgrupps- och situationsanpassning. Särskilt viktigt är att budskapet har en trovärdig sändare. Om målet är att förhindra ungdomar att börja dricka alkohol kan ett effektivt alternativ vara att låta en jämnårig kamrat vara sändare snarare än skolläkaren. Vilken sändare som kan anses trovärdig varierar både med hänsyn till typ av hälsorisk och efter mottagarnas förutsättningar. Klass- och etnicitetsperspektiv De första sociologerna beskrev endast alkoholproblem hos underklassen. I och med att den epidemiologiska forskningen vann mark blev det tydligt att alkoholproblemen fanns inom alla samhällsklasser, även om alkoholberoende, liksom alkoholrelaterad dödlighet, var vanligare bland manuella arbetare. Man finner också att det är mansdominerade yrken som har en högre relativ risk för alkoholism. Alkoholen beskrivs i den sociologiska litteraturen som ett socialt kitt. Vår alkoholkonsumtion är en social verksamhet, som bidrar till att vi umgås med andra människor. Vi tenderar också att överföra våra alkoholvanor och traditioner från en generation till nästa. Preventionsprogram måste utformas med kännedom om hur kulturella och etniska faktorer påverkar såväl alkoholvanor som kommunikation om levnadsvanor. Nya dryckesmönster Utöver en genomgång av olika riskfaktorer och interventionsområden bör det klargöras att också dryckesmönstret spelar en stor roll för alkoholskadorna. Trots att den tidigare dominansen av starksprit i den svenska alkoholkonsumtionen har ersatts med en konsumtion med lika delar öl, vin och sprit, har det traditionella berusningsdrickandet inte avtagit. Tvärtom talar en serie undersökningar för att berusningsdrickandet har ökat kraftigt sedan 1960-talet. Berusningsdrickande har alltmer kommit i fokus i forskningen kring alkoholvanor och alkoholproblem. I synnerhet sociala problem, men också en hel rad medicinska problem, är starkt kopplade till berusning (snarare än hög alkoholkon-

12 12 sumtion i allmänhet): olycksfall, självmord, hjärt-kärlsjukdomar och psykisk ohälsa. Berusningsdrickandet är i första hand en ungdomlig företeelse, där framför allt unga män, men i ökande omfattning även unga kvinnor, drabbas av berusningsrelaterade skador och problem. Riskgrupper Diskussionen om riskgrupper för alkoholproblem utgår från risk- och skyddsfaktorperspektivet. Risk- och skyddsfaktorer från mycket olika områden, alltifrån genetik till samhällsorganisation, ger i kombination stora ökningar respektive minskningar i problemnivåer. Ett dos-responsförhållande föreligger. Ett ökat antal riskfaktorer, oberoende av vilka, leder till en kraftig ökning i risk för problem. En riskgrupp kännetecknas antingen av att dess medlemmar har en gemensam riskfaktor, eller, vilket är vanligare, av en kombination av flera riskfaktorer, alternativt av frånvaron av en eller en kombination av skyddsfaktorer. I figur 1 illustreras hur en rad olika riskfaktorer kan öka risken för att ungdomar dras till ett ungdomsgäng, där man dricker mycket alkohol. Alla ungdomarna i gruppen har inte samma riskfaktor eller kombination av riskfaktorer. Olika förhållanden för dem in i gruppen, där deras medlemskap innebär en ökad risk för alkoholproblem, både på kort och lång sikt. Vill man förebygga dessa alkoholproblem bör man rikta in sig på så många av de bakomliggande riskfaktorerna som möjligt. I bilden illustreras riskfaktorer på olika nivåer: individuell nivå: hyperaktivitet gruppnivå: familj och skola samhällsnivå: tillgänglighet, fritidsaktiviteter och normbildning Svag familje- sammanhållning Vantrivsel i skolan Avsaknad av fritidsaktiviteter Hyperaktivitet Upproriskhet Riskgrupp av ungdomar med tidig alkoholdebut Alkoholprobl Alkohol- och drog- positiv norm Tillgänglighet Figur 1. En kombination av olika riskfaktorer för olika ungdomar in i en riskgrupp för alkoholproblem.

13 13 Generella och selektiva åtgärder Antalet individer med hyperaktivitet är troligen ganska konstant över tid. I takt med att samhällsförhållanden förändras, exempelvis genom att alkoholen blir mer tillgänglig, eller genom att familjemönstren förändras, kommer dock detta tillstånd att få betydligt större genomslag och leda till ökad alkoholkonsumtion. Detta konstaterande har stor betydelse för hur vi bör tänka förebyggande. Det finns en stor benägenhet att möta individuella riskfaktorer med åtgärder på individuell nivå. En alltför ensidig satsning på individuella åtgärder är dock ineffektiv av två skäl: Dels kan i allmänhet fler riskutsatta individer påverkas genom generella insatser på samhällsnivå än på individuell nivå. Om exempelvis tillgängligheten till alkohol kunde minskas radikalt skulle många alkoholproblem bland hyperaktiva ungdomar reduceras mer än om alla resurser satsades på individuell behandling av dessa ungdomar (bl a därför att sådan behandling fortfarande är relativt ineffektiv) Genom en alltför stor satsning på åtgärder på individnivå påverkas endast i liten utsträckning tillflödet av nya problemindivider. I den mån man lyckas behandla en drabbad individ, ersätts denne snabbt av nya såvida inte det samhällssystem som genererar problemen förändras, se figur 2. Detta synsätt bygger på ett systemtänkande, där samhället ses som ett system av olika krafter och aktörer. Systemet skapar en samhällsmiljö som avgör omfattningen av alkoholproblemen. Systemmodellen innebär att flera, helst alla, delar i systemet bör bearbetas. Att enbart arbeta med information och upplysning, exempelvis, leder till begränsade och tillfälliga effekter. Om däremot informationsinsatserna kombineras med tillgänglighetsbegränsande insatser förstärks effekterna. Kan man därtill få det juridiska systemet, normbildningssystemet och vårdsystemet att dra i samma riktning maximeras resultaten.

14 14 Lagstiftning, sanktioner Tillsyn, kontroll Tillgänglighet Sociala normer Alkoholkonsumtion Sociala och medicinska konsekvenser Alternativ till att dricka Personlighetsfaktorer Figur 2. En systemmodell för alkoholproblem. En rad olika faktorer påverkar konsumtionsnivån av alkohol. Flertalet faktorer är inbördes beroende av varandra. Prevention av alkoholproblem kräver att flertalet faktorer bearbetas (efter Holder 1998) Ett exempel: om ett café med en kundkrets bestående av tonåringar serverar sina gäster stora mängder öl och inte ingriper vid tecken på berusning, kan man räkna med att en rad fyllerirelaterade problem kommer att uppstå. Man kan då välja en vård- och behandlingsstrategi, där man med hjälp av fältassistenter, poliser och vårdpersonal försöker ta hand om de berusade ungdomarna. Man kan på detta sätt erbjuda ett antal berusade ungdomar akut hjälp, men tillströmningen av nya berusade ungdomar påverkas inte. Man kan också överväga en informationsstrategi, där man försöker prata med traktens ungdomar och förmå dem att inte gå till caféet ifråga, eller, om detta kanske är orealistiskt, försöka förmå dem att inte dricka alkohol då de går dit. All erfarenhet talar för att detta är en ineffektiv strategi. Ett annat alternativ som torde ha en mer kraftfull effekt är att förhindra att alkoholservering till underåriga förekommer, d.v.s. att kommunens tillståndsenhet inspekterar verksamheten på ceféet och drar in dess utskänkningstillstånd. Ännu större effekt skulle uppnås om det juridiska systemet bidrog i samma riktning genom att fastställa kommunens beslut då caféägaren överklagar beslutet till länsrätten. Även denna effekt skulle dock troligen bli tillfällig om den rådande normen bland tonåringar var berusningsinriktad; ungdomarna skulle sannolikt hitta nya ställen att dricka på. Normen skulle alltså behöva påverkas, vilket en väl genomförd satsning på ANTprogram i skolan, kombinerat med föräldraprogram, och aktioner i lokalsamhället skulle kunna bidra till. Undervisnings- och upplysningsinsatser är således viktiga, när de sätts in i rätt sammanhang. Slutligen skulle vård- och behandlingssektorn kunna förstärka systemeffekten ge-

15 15 nom att klargöra vilka konsekvenserna av ungdomarnas alkoholdrickande blir för deras hälsa och utveckling. I den följande diskussionen om riskgrupper är det således viktigt att ha i minnet att i de flesta fall reduceras riskerna för alkoholproblem mer effektivt genom generella åtgärder än genom selektiva. För största möjliga effekt krävs dock en kombination. De generella åtgärderna kan aldrig bli heltäckande. Även om exempelvis höga priser på alkohol verkar generellt dämpande på alkoholkonsumtionen, finns det ett antal situationer där denna effekt är otillräcklig och behöver kompletteras med selektiva åtgärder. Mot rattfylleri, exempelvis, är det framför allt generella åtgärder (trafiknykterhetslagstiftning, trafikövervakning) som är effektiva, men selektiva åtgärder riktade mot individer som dömts för rattfylleribrott ger ytterligare effekt. För gravida medför även en måttlig konsumtion av alkohol en risk för fosterskador. Det är därför motiverat att särskilda åtgärder vidtas inom mödrahälsovården, även om generella åtgärder riktade mot det ökande berusningsdrickandet bland unga kvinnor är väl så viktiga. Människor med psykiska problem kan också behöva särskilda stödinsatser, liksom andra människor som hamnar i kris, exempelvis till följd av arbetslöshet. I en del fall leder psykisk sjukdom, liksom livskriser, till ett ökat alkoholbegär. I ett system där alkoholen är billig och lätt tillgänglig leder detta oftare till ökad konsumtion och alkoholproblem än i ett system med mer begränsad tillgänglighet. För dessa grupper krävs dock kompletterande selektiva åtgärder, exempelvis i form av sekundärprevention och alkoholbehandling inom psykiatrin.

16 16 Tabell 2. Riskgrupper för alkoholproblem, underliggande riskfaktorer och förslag på preventiv inriktning Riskgrupp Riskfaktorer Preventiv inriktning Högkonsumenter normer, social exponering, tolerans, psykiska problem, stress, personlighetsfaktorer sekundärprevention i sjukvård, motivationsarbete inom socialtjänst, attitydpåverkan; information; behandling av psykiska problem Gravida normer; berusningsdrickande i anslutning till konception; fortsatt konsumtion under graviditet; alkoholberoende generell information till unga kvinnor, ex i gymnasiet; primär samt sekundärprevention inom mödrahälsovården; behandling av alkoholberoende Barn i utsatta miljöer, barn till alkoholberoende familjekonflikter; låg anknytning till hemmet; genetisk sårbarhet; ökad tillgänglighet i hemmet; svag föräldrakontroll; misshandel; sexuella övergrepp föräldraprogram; identifikation och stöd i barnhälsovård, förskola och skola samt socialtjänst Neuropsykiatriska störningar, ex ADHD svag reaktion på alkohol, personlighet, svaga hämningar social och kognitiv träning; föräldrastöd Skolmisslyckanden vantrivsel i skolan; svag skolledning; beteendestörningar; familjeproblem; läs- och skrivsvårigheter skolpolicy; classroom management; social och kognitiv träning; föräldraprogram; insatser mot läs- och skrivsvårigheter; Vuxna anhöriga till missbrukare genetisk sårbarhet; social miljö; relationsproblem information och rådgivning; anhörigprogram; primär/- sekundärprevention Psykiskt sjuka ångest och affektiva störningar, personlighetsstörningar behandling av psykisk grundsjukdom; screening för högkonsumtion av alkohol Tonåringar normbildning; tillgänglighet; ungdomskultur; berusningsdrickande; tonårsdepressivitet; genetisk sårbarhet; familjeförhållanden; bristande fritidsaktiviteter; personlighetsfaktorer familjeprogram, begränsa tillgänglighet, stödjande skolmiljö, fritidsalternativ, påverka normbildningen, information, socialtjänsten uppsökandeverksamhet

17 17 Fortsättning tabell 2 Högskolestuderande berusningsdrickande; studentliv; studiestress; personlighetsfaktorer; genetisk sårbarhet; förväntanseffekter högskoleprogram; pris och tillgänglighet; information Arbetslösa psykiska problem, stress, tristess, tillgänglighet sekundärprevention; stödgrupper för arbetslösa Yrkesgrupper med hög exponering tillgänglighet, sociala normer; tolerans, arbetsstress sekundärprevention, normbildning, policy på arbetsplatsen, stressreduktion Bilförare brist på alternativa transportmedel; liten upptäcktsrisk; högkonsumtion; asocialitet; ansvarslös alkoholservering arrangemang för hemtransport; ökad polisiär nykterhetskontroll; sekundärprevention inom trafikskolor; rattfylleriprogram; indragning av körkort vid grov kriminalitet; program för ansvarsfull alkoholservering, Hur ska vi nå fram till riskgrupperna? Detta kan göras på två sätt. Det första handlar om generella, strukturella åtgärder. Dessa är antingen sådana som beslutas nationellt, eller på kommunal nivå. Eller så är de en del i allmän normbildning via media. Som framgår ovan uppnås merparten av den förebyggande effekten på detta sätt. Det andra handlar om selektiva åtgärder riktade till identifierade riskgrupper. Det finns tre aspekter på arbetet med riskgrupper: lokaliserbarhet; hur kan riskindivider lokaliseras och identifieras? acceptans; hur kommunicerar vi bäst med människor utsatta för risk? effekter; med vilka metoder kan vi påverka riskutsatta individer? Låt oss utifrån dessa förutsättningar se hur vi kan nå de riskgrupper som identifierats i tabell Högkonsumenter. Detta är den i särklass största riskgruppen. Exakta siffror saknas, men uppskattningsvis 21% av männen och 15% av kvinnorna i Sverige har riskabla alkoholvanor. De viktigaste riskfaktorerna är den sociala normbildningen, som i Sverige under de senaste decennierna verkat i konsumtionsökande riktning, samt individuella faktorer som psykiska problem, stress och personlighet.

18 18 lokaliserbarhet: en omfattande forskning visar att högkonsumenter kan identifieras inom sjukvården. Inom loppet av några år har en stor majoritet av alla medborgare kontakt med primärvården, där flertalet preventionsstudier genomförts. I princip kan dock högkonsumenter på samma sätt identifieras inom akutsjukvård, psykiatri, liksom andra delar av sjukvården. I princip kan sekundärprevention bedrivas var som helst där det finns en bred kontaktyta mot befolkningen. Även socialtjänstens individ- och familjeomsorg har en bred kontaktyta och träffar många högkonsumenter. Inom socialtjänsten kan andra än de som har ansvaret för förebyggande arbete göra stora insatser. Det kan handla om bidragshandläggare, budgetrådgivare eller familjerådgivare som möter människor i ett tidigt skede av missbruk. Exempel på organisationer, där man också gjort vissa erfarenheter av sådant arbete, är försäkringskassan. acceptans: om man i primärvården beslutar sig för att satsa på sekundärprevention, d.v.s. genom någon form av screening, följd av rådgivning till identifierade riskdrickare, visar studier att patienter är positiva till en sådan rutin. Acceptansen för sekundärprevention inom försäkringskassan eller socialtjänsten är inte studerad. effekter: sekundärprevention eller brief intervention, som denna inriktning också kallas har i flera vetenskapliga översikter befunnits vara mycket effektiv. Slutsatsen i SBU:s litteraturöversikt var att 30 procent av högkonsumenter till vilka sekundärpreventiva åtgärder riktades, reducerade sin alkoholkonsumtion till en medicinskt acceptabel nivå, jämfört med 20 procent i kontrollgrupperna. I en cost effectivenessanalys konstateras att om en procent av alla de patienter som blivit föremål för alkoholrådgivning skulle ändra sina alkoholvanor skulle denna intervention betraktas som relativt kostnadseffektiv, med en kostnad per vunnet levnadsår på ca ECU. Om tio procent gjorde sådana förändringar skulle rådgivningen leda till en nettobesparing för sjukvården. SBU-rapporten konstaterar att det är fullt möjligt att minst tio procent vidtar ändringar i sitt alkoholbruk då väl beprövad metodik används. 2. Barn i utsatta miljöer och barn till alkoholberoende. Här handlar det dels om barn i dysfunktionella familjer, d.v.s. familjer präglade av konflikter, bristande värme, svag föräldrakontroll, men också familjer präglade av fysiskt och sexuellt våld. En annan viktig grupp är barn med alkoholberoende föräldrar. De viktigaste riskfaktorerna i det senare fallet är genetisk ärftlighet i kombination med en uppväxtmiljö präglad av föräldramissbruk. Bristande stöd från hemmet ökar risken för tidig asocialitet, utslagning och missbruk. lokaliserbarhet: så gott som alla förskolebarn nås av barnhälsovården, flertalet dessutom av någon form av förskola. Vidare borde alla patienter inom beroendevården rutinmässigt tillfrågas om familjeförhållanden (även om så inte alltid sker idag). Genom systematisk screening skulle majoriteten av de riskutsatta barnen kunna identifieras. Detta bör kombineras med en strategi, där alla föräldrar erbjuds deltagande i föräldraprogram som syftar till att stärka föräldrarollen. Inom socialtjänstens individoch familjeomsorg bör barnperspektivet utvecklas ytterligare och metoder utvecklas för att uppmärksamma och stödja utsatta barn. acceptans: rätt utformade skulle stödprogram för dessa barn och deras familjer kunna accepteras, även om detta inte är belagt i forskning. Flertalet alkoholberoende människor är dock väl medvetna om riskerna för deras barn, men kan vara skeptiska till vårdinsatser. Allmänna föräldraprogram har ännu ej studerats utanför kontrollerade

19 19 forskningsprojekt, varför vi inte vet hur attraktiva dessa ter sig för olika föräldragrupper. effekter: flera longitudinella studier från USA visar att tidiga stödinsatser för riskutsatta barn och deras föräldrar har en gynnsam långsiktig effekt. Dessa studier har dock inte specifikt inriktats på barn till alkoholberoende, varför vi inte med säkerhet vet om effekterna är desamma för denna grupp. Allmänna föräldraprogram har visat positiva effekter i form av reducerat alkohol- och narkotikabruk bland berörda barn och ungdomar. 3. Neuropsykiatriska störningar, ex ADHD. Hyperaktiva beteenden hos barn utgör risk för senare alkoholproblem, särskilt för en speciell typ av alkoholproblem, s.k. typ II-alkoholism, som är starkt sammanvävt med asocialitet och kriminalitet. Därtill får individer med bristande hämningar lättare impulsgenombrott och blir aggressiva vid alkoholpåverkan. Hyperaktivitet och impulsivitet är således riskfaktorer för alkoholproblem, liksom för antisocialt beteende. Den preventiva strategin här inbegriper utformande av stödinsatser, exempelvis i form av kognitiv och social träning för dessa barn. Även ungdomar med stor psykobiologisk sårbarhet kan utvecklas positivt om skyddande resurser finns inom individen eller i omgivningen. lokaliserbarhet: så gott som alla förskolebarn nås av barnhälsovården, flertalet dessutom av någon form av förskola. Genom systematisk screening skulle majoriteten av de riskutsatta barnen kunna identifieras. Socialtjänsten kommer ofta i konstakt med dessa barn genom att föräldrarna behöver olika typer av stöd och insatser. acceptans: rätt utformade skulle stödprogram för dessa barn och deras familjer kunna accepteras, även om detta inte är belagt i forskning. effekter: flera longitudinella studier från USA visar att tidiga stödinsatser för riskutsatta barn och deras föräldrar har en gynnsam långsiktig effekt. 4. Skolmisslyckanden. Skolsvårigheter, både vad avser kunskapsinlärning och social interaktion med jämnåriga och vuxna, är en riskfaktor för alkoholproblem. En rad studier har visat att bristande samhörighet med skolan ökar risken för all form av asocialitet och missbruk. Vissa egenskaper hos skolor har visat sig minska risken för skolmisslyckanden, särskilt bland barn med utagerande beteenden. Dit hör ett aktivt ledarskap från rektor och skolledning, tydliga instruktioner från lärarna, återkoppling på barnens prestationer, höga förväntningar på eleverna från lärarna, positiv psykosocial skolmiljö, stort elevinflytande i skolan, förekomst av fritidsverksamhet på skolan, aktivt föräldraengagemang. lokaliserbarhet: barn med skolsvårigheter är sällan svåra att identifiera, eftersom de utmärker sig tidigt både prestationsmässigt och socialt. En rad indikatorer kan användas, den i praktiken mest använda är skolk. acceptans: avgörande för om en skola anammar de principer som minskar risken för skolmisslyckanden är en aktiv skolledning i kombination med tydliga krav från kommunledningen, formulerade i konkreta skolplaner. effekter: en rad studier både i Sverige (Grosin) och internationellt (Rutter) har visat att skolor som bedriver sin verksamhet i enlighet med begreppet effective schools har lägre andelar elever med skolmisslyckanden och åtföljande sociala problem.

20 20 5. Gravida. Det stora flertalet kvinnor slutar dricka alkohol, eller drar ner kraftigt på sin konsumtion då de blir gravida. Med ökande alkoholkonsumtion bland unga kvinnor, och ökat antal berusningstillfällen, finns dock en ökande risk för fosterskador i början av graviditeten, innan kvinnan är medveten om sin graviditet. De som medvetet fortsätter dricka efter konstaterad graviditet är målgruppen för sekundärpreventiva insatser inom mödrahälsovården. Viktiga riskfaktorer för detta beteende är bristande information, social normbildning, psykiska problem och alkoholberoende. lokaliserbarhet: så gott som alla gravida i Sverige har kontakt med mödrahälsovården. De som ännu ej är medvetna om sin graviditet är av naturliga skäl svårare att nå. Här skulle allmänna informationsprogram riktade till unga vuxna kunna ta upp denna aspekt, och exempelvis kunna läggas in i gymnasiernas avgångsklasser. acceptans: frågan om alkohol under graviditet är känslig och många inom mödrahälsovården drar sig därför för att på allvar ta upp frågan. Med tillämpning av ett patientcentrerat arbetssätt, exempelvis i form av motiverande samtalsmetodik, skulle dock samtal om alkohol kunna föras utan att dessa uppfattades som kränkande av kvinnorna. Flertalet kvinnor är väl medvetna om riskerna med alkohol under graviditet och skulle därför uppfatta frågor om alkohol som legitima om dessa framfördes på rätt sätt. I de studier som gjorts av Prime for Life programmet i Stockholm, förefaller allmän alkoholinformation på gymnasier ha hög acceptans. Programmet skulle dock behöva kompletteras med ett avsnitt om graviditet. effekter: studier om effekter av alkoholrådgivning till gravida kvinnor saknas, liksom effekter av alkoholinformation till unga vuxna. 6. Vuxna anhöriga till alkoholberoende. Att leva med en alkoholberoende, eller vara nära anhörig, är ofta en stor påfrestning. I släkt och bekantskapskrets till alkoholberoende personer ses betydligt fler människor som själva har alkoholproblem. Detta beror delvis på den ökade genetiska risken för biologiska släktingar, men också på en psykosocial miljö som präglas av ett alkoholistiskt beteende. Den alkoholberoende individen genomgår ofta en personlighetsförändring, prioriterar drickandet framför allt annat och blir allt svårare för omgivningen att leva med. Risken är då stor att även en partner börjar dricka och utveckla ett alkoholberoende. Även risken för andra psykiska problem som depression och ångest ökar till följd av det störda beteendet, förutom risken för misshandel. lokaliserbarhet: flertalet alkoholberoende människor är okända för alkoholvården, och deras drickande okänt för andra vårdgivare. De svåraste fallen kommer dock så småningom till behandling, där det då är en viktig uppgift för vårdgivarna att identifiera närstående personer och erbjuda dem hjälp. Dessa kan också nås genom att vårdgivare anordnar särskilda program för närstående och marknadsför dessa så att de blir allmänt kända. acceptans: alkoholberoende är fortfarande ett skambelagt tillstånd, och såväl den alkoholberoende som anhöriga drar sig ofta för att söka hjälp. Anhörigprogram bör därför utformas och marknadsföras så att de kan accepteras av målgruppen. För många är det viktigt att kunna delta anonymt. En annan typ av insats, som kan tillgodose behoven hos vissa människor kan vara att anordna offentliga föredrag. effekter: anhörigprogram fyller två viktiga funktioner. Dels ger de stöd för utsatta människor som p.g.a. sin nära relation till alkoholberoende personer löper ökad risk

21 21 för en rad psykosociala problem. Effekter kan ses på förbättrad livskvalitet, minskad sjuklighet och minskad vårdkonsumtion. Dels leder deras deltagande indirekt till att den alkoholberoende individen ofta förändrar sitt beteende i positiv riktning. Inte sällan stimuleras de att söka sig till behandling för sitt alkoholberoende, vilket de tidigare inte kunde tänka sig. 7. Psykiskt sjuka. Psykisk sjukdom i de flesta former innefattar inslag av depression och ångest, vilket kan leda till ökad alkoholkonsumtion i självmedicinerande syfte. Alkoholen är oftast effektivt som ångestdämpande medel på kort sikt, liksom den kan förhöja stämningsläget. Problem och sorger kan glömmas och sömnen underlättas. För människor med sjukligt förhöjt stämningsläge är alkoholen ett sätt att ytterligare förhöja stämningen. Det innebär stora akuta risker då suicidala människor dricker alkohol, då detta kan förstärka impulsen att faktiskt begå självmord. Hög alkoholkonsumtion är viktig att identifiera inom psykiatrin, då alkohol ofta påverkar sjukdomsbilden. Psykiatrisk behandling förutsätter ofta att patienten inte dricker alkohol, eller har en mycket måttlig konsumtion. lokaliserbarhet: även om de psykiska sjukdomarna fortfarande är mer skambelagda än de somatiska, ses numera en ökande andel psykiskt sjuka inom sjukvården. Många söker hjälp inom primärvården, medan de svårast sjuka återfinns inom psykiatrin. För den stora grupp som inte vill söka professionell hjälp kan upplysning via utbildningssystem och massmedia tillämpas, där riskerna med alkohol vid psykiska problem bör framhållas. Socialtjänsten möter många med psykisk sjukdom men personalen behöver en omfattande riktad utbildningsinsats för att kunna identifiera symtom och möjliggöra preventiva insatser. acceptans: psykiskt sjuka högkonsumenter av alkohol bör hanteras på samma sätt som andra högkonsumenter inom sjukvården. Inom psykiatrin har frågan om alkohol ännu oftare en direkt relevans för diagnostik och val av behandling än inom primärvården. Systematiskt genomförd sekundärprevention d.v.s. någon form av screening, följd av rådgivning till identifierade riskdrickare, har inte studerats inom psykiatrin på samma sätt som inom primärvården. Troligen skulle acceptansen bland de berörda inte vara mindre inom psykiatrin, även om vikten av ett patientcentrerat förhållningssätt kanske är ännu viktigare i arbetet med psykiskt sjuka människor. effekter: några studier av sekundärprevention inom psykiatrin har inte publicerats. Sannolikt skulle dock ett sådant tillvägagångssätt leda till att fler högkonsumenter identifierades, gavs råd och fick en bättre psykiatrisk behandling. Däremot finns det flera studier av behandling av psykiskt sjuka alkoholberoende, bl. a redovisade i SBU-rapporten Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Dessa talar för att bäst behandlingsresultat uppnås då båda tillstånden, d.v.s. alkoholberoendet och den psykiska sjukdomen, behandlas samtidigt och inom samma organisation. 8. Tonåringar. Bland riskfaktorerna för alkoholproblem bland tonåringar bör särskilt nämnas familjeförhållanden, ungdomskultur och tillgängligheten till alkohol. Av stor betydelse för risken är dryckesmönstret med berusningsdrickande. Tonåren är en sårbar period även ur biologisk utvecklingssynpunkt. Modern hjärnforskning har visat att flera delar i hjärnan förändras under adolescensen. Detta leder bl. a till sänkt stämningsläge och ökad känslighet för alkohol och droger. Som framgår av figur 1, har riskfaktorer på alla nivåer betydelse för risken för alkoholproblem under tonåren: individuella faktorer (genetisk sårbarhet, personlighetsfaktorer); gruppfaktorer (familj, skola) och samhälls-

22 22 nivå (fritidsalternativ, tillgänglighet). Att begränsa alkoholproblem under tonåren är därför i hög grad en uppgift som berör hela samhället. lokaliserbarhet: som framgår ovan, kan tonåringar nås på ett stort antal områden. De viktigaste områdena för den lokale preventionspraktikern är skolan, familjerna och fritidsorganisationerna, samt socialtjänsten. acceptans: acceptansen för preventionsprogram bland ungdomar avgörs av hur de utformas. I allmänhet är ungdomar intresserade av att få kunskap om alkohol, men är känsliga för pekpinnar och moraliserande budskap. Det har träffande konstaterats att de bästa preventionsprogrammen ur ungdomars perspektiv är de som inte utger sig för att handla om alkohol eller för att vara förebyggande. De är då inriktade på riskfaktorer som mer handlar om normer och ungdomskultur än om alkohol specifikt. Ett konkret alkoholspecifikt alternativ inom skolan, särskilt gymnasieskolan, kan dock vara att inom skolhälsovården lägga upp sekundärpreventiva program. effekter: de program som hittills visat på bäst alkoholpreventiv effekt är de familjeinriktade. Även tillgänglighetsbegränsande program kan ge effekt, medan informationsinriktade program inom skolan ger små eller inga effekter i sig själva. Program inriktade på fritidsaktiviteter förefaller lovande, men vetenskapliga utvärderingar saknas. Även om enskilda program inte ger några större effekter i sig själva är det sannolikt att de ger större effekt då de kombineras med andra program. Då flera riskfaktorer bearbetas blir den förebyggande effekten större. 9. Högskolestuderande. Ett allt större intresse har de senaste tio åren riktats mot högskolestuderande, både i Sverige och internationellt. För detta finns flera orsaker. Allt fler ungdomar världen över bedriver nu högskolestudier. Epidemiologiska studier har klarlagt att det är unga vuxna som dricker mest och är mest riskutsatta för alkoholskador. För de högskolestuderande riskeras inte minst studieresultaten. Bland riskfaktorer på högskolan hör studierelaterad stress, sociala förändringar betingade av flytt från föräldrahemmet och alkoholpositiva normer i studentlivet. lokaliserbarhet: högskolorna har goda möjligheter att nå alla sina studenter, exempelvis då studierna påbörjas. acceptans: några svenska studier av acceptansen för alkoholpreventiva program finns ej publicerade. Amerikanska studier talar för att acceptansen varierar med programmens uppläggning. Störst acceptans skulle troligen sekundärpreventiva program inom studenthälsan ha, där alla nyinskrivna studenter erbjuds att göra hälso- och livsstilstest. effekter: från amerikansk forskning rapporteras ganska måttliga effekter av alkoholförebyggande program på colleges. De program som redovisar bäst effekter är sådana som begränsar tillgången till alkoholen på eller intill collegeområdet, bearbetar överdrivna förväntningar på den positiva effekten av alkohol och hjälper studenter att moderera sitt drickande genom motivational interviewing. I Sverige pågår studier av ansvarsfull alkoholservering på studentpubar, som förefaller vara ett lovande arbetssätt. 10. Arbetslösa. Arbetslöshet innebär för de flesta människor minskade inkomster och därmed minskad alkoholkonsumtion. För en del människor innebär dock förlusten av ett arbete en sådan livskris att risken för problemdrickande ökar. Oro för framtiden, ekonomiska begränsningar, stress och social isolering kan skapa oro och ångest, samtidigt som det blir gott om tid att dricka. I vissa fall har en hög alkoholkonsumtion i sig bidragit till