Senior dialog så mycket bättre. Seniordialogen

Transkript

1 Senior dialog så mycket bättre Seniordialogen

2 Att göra bra saker tillsammans 2

3 Att utveckla gröna fingrar

4 Gemensamt clinical eye

5

6 kompetens = färdigheter för idag och imorgon ansvar och lojalitet = sätta tid på och anstränga sig för att det skall bli bra hängivenhet = finna mening och syfte i arbetet. Ulrich (2006)

7 En av de främsta utmaningarna i vårt land är att erbjuda god hälsooch sjukvård och socialtjänst till den äldre befolkningen. I ett längre perspektiv kommer kraven att bli fler, till följd av att de äldre blir en allt större andel av befolkningen. De mest sjuka äldre har omfattande funktionsnedsättningar till följd av åldrande, skada eller sjukdom. För att ge dessa personer god vård och omsorg ställs särskilda krav på hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att möta deras komplexa behov av både vård och omsorg. För den här gruppen är det angeläget att förbättra samarbetet mellan vården och omsorgen och att arbeta med gemensamma och lokalt fastställda riktlinjer. Det bidrar till att alla äldre, oavsett graden av funktionsnedsättning och omsorgsbehov, får den vård och omsorg de behöver, känner sig trygga och väl omhändertagna. Lokala riktlinjer som är gemensamma för flera aktörer underlättar också när man sätter upp mål för sin verksamhet och för resultatuppföljning.

8 Det handlar om att aktörerna ska komma överens om rutiner för att identifiera personer ur målgruppen, hur bedömning och planering ska gå till samt rutiner för hur insatser ska utformas. Viktiga delar i ett lokalt vård- och omsorgsprogram är: Identifiera målgruppen Samordnad individuell vård- och omsorgsplanering Särskilda och anpassade insatser Uppföljning För varje moment behöver kommuner och landsting lokalt fastställa vilka rutiner som ska gälla. Detta utgör sedan det lokala vård- och omsorgsprogrammet. Man bör också fastställa formerna för det fortlöpande arbetet med uppföljning och revidering av programmet. För att ett vård- och omsorgsprogram ska kunna tas fram och implementeras krävs strukturerad samverkan mellan huvudmännen och utförare

9

10 Vad är Ledningskraft så mycket bättre för sjuka äldre? Seniordialogen

11 Bättre liv för sjuka äldre Alla län/regioner i Sverige deltar Från Jönköpings län deltar 3 team Esther ledningskraft Herman och Brita KLASledningskraft Länets samtliga kommuner är representerade Sammanställning Annmargreth Kvarnefors, Iréne Josephson

12 Några utgångspunkter för arbetet inom ledningskraft Bättre liv för sjuka äldre, En kvalitativ uppföljning (SKL) visar sex stora utmaningar för kommuner, landsting och vård- och omsorgsgivare 1. Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre 3. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning fortsätter Källa; SKL

13 Några utgångspunkter för arbetet inom ledningskraft Fortsättning 4. De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående Överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Källa; SKL

14 I uppföljningen identifieras fyra konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse som idag är underskattade 1. Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete 2. Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver en samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre 3. Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat 4. Potentialen av att involvera äldre och deras anhöriga i vården och omsorgen är underskattad Källa; SKL

15 Tre länsdelsteam Esther Almgren Gullvi Runesson Göran Schiller Sofie Walfridson Carola Nilsson Peter Andersson Barbro Bergander Susanne Johansson Malin Vackerberg Nicoline Skoglund Åsa Widestadh Birgitta Wivast gunilla Andersson Lena Göransson Marie

16 Tre länsdelsteam Herman och Brita Anders Bergström, VD, Apladalens vårdcentral, Värnamo Eva-Mari Blomqvist utvecklingsledare, Värnamo sjukhus Marie Christiansson, äldreomsorgschef, Gislaveds kommun Birgitta Johansson, vårdenhetschef, Värnamo sjukhus Ann Lindqvist, bitr omsorgschef, Värnamo kommun Mait Pettersson, verksamhetschef, Bra Liv Agneta Sahlberg, MAS, Vaggeryds kommun Desiré Törnqvist, utvecklingsledare, Gnosjö kommun

17 Tre länsdelsteam Klas Henrik Hjortsjö, Marie Kemi, Heléne Berglund, Marianne Lillieberg, Lena Svenningsson

18 De mest sjuka äldre utgör en liten del av befolkningen 65 år eller äldre Det är viktigt att komma ihåg att de sjuka äldre, oavsett definition, inte utgör en statisk grupp. Studier har visat att bara ca en tredjedel av individerna befinner sig i gruppen i mer än ett år. Källa;SKL

19 Användningen av kvalitetsregister som grund för prestationsersättning 2012 kan ses som en process i flera steg där utvecklingen och det aktuella läget får avgöra var man befinner sig och hur fort man kan gå fram. 1. Komma igång med registrering målet är att verksamheterna ska börja använda registret. Prestationsersättning utgår per utförd registrering. Exempel: Registrering i Senior Alert. 2. Täckningsgrad målet är att registret ska vara infört i en viss omfattning för en definierad målgrupp. Prestationsersättning utgår när en bestämd andel av målgruppen finns med i kvalitetsregistret och utbetalas i relation till målgruppens storlek eller till antalet personer över 65 år i kommunen respektive landstinget. Exempel: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret. 3. Belöna process målet är att se mer av en utvald nyckelprocess som registreras i kvalitetsregistret. Prestationsersättning kan utgå i förhållande till antal registreringar eller täckningsgrad. Exempel: Ersättning för utförda brytpunktsamtal i Svenska Palliativregistret. Källa; Ök 2012

20 Användningen av kvalitetsregister som grund för prestationsersättning Belöna uppnått resultat målet är att deltagandet i kvalitetsregistret skapar ett mervärde och gör skillnad för den äldre. Prestationsersättning utgår sedan ett visst resultat uppnåtts. Resultatet får inte vara möjligt att manipulera och måste kontrolleras. Statskontoret har i 2011 års rapport rekommenderat att prestationsersättningen vidareutvecklas till att omfatta även process och resultat. Parterna är överens om behovet av utveckling av vårdens och omsorgens arbetssätt för de mest sjuka äldre när det gäller preventivt arbetssätt, palliativ vård och demensvård genom fortsatt stöd till utveckling av de nämnda 4 kvalitetsregistren: Svenska Palliativregistret, 7 miljoner kronor Senior Alert, 12 miljoner kronor SveDem och BPSD, 8 miljoner kronor

21 2013 prestationsersättningar Vilka blir det?

22 SKL Ledningskrafts konceptkatalog sorgochstod/aldre/battreliv/ledningskraft/k onceptkatalog

23 ÄLDRESATSNINGEN SOM KOMPLEXT SYSTEM SKL och STATEN HÖGSTA LEDNING (tjänstemän och politik i kommuner och landsting) NODER (utvecklingsenheter) PATIENTEN och anhöriga MULTIPROFESSIONELLT TEAM närmast patienten (kommun och landsting) CHEFER för verksamheter (kommun och landsting) STÖDRESURSER (IT, statistik, utv.ledare) TEAM i ledningskraft

24 Vad vill då Jönköpings län?

25 Tre länsdelsteam Esther Almgren Gullvi Runesson Göran Schiller Sofie Walfridson Carola Nilsson Peter Andersson Barbro Bergander Susanne Johansson Malin Vackerberg Nicoline Skoglund Åsa Widestadh Birgitta Wivast gunilla Andersson Lena Göransson Marie

26 Tre länsdelsteam Herman och Brita Anders Bergström, VD, Apladalens vårdcentral, Värnamo Eva-Mari Blomqvist utvecklingsledare, Värnamo sjukhus Marie Christiansson, äldreomsorgschef, Gislaveds kommun Birgitta Johansson, vårdenhetschef, Värnamo sjukhus Ann Lindqvist, bitr omsorgschef, Värnamo kommun Mait Pettersson, verksamhetschef, Bra Liv Agneta Sahlberg, MAS, Vaggeryds kommun Desiré Törnqvist, utvecklingsledare, Gnosjö kommun

27 Tre länsdelsteam Klas Henrik Hjortsjö, Marie Kemi, Heléne Berglund, Marianne Lillieberg, Lena Svenningsson

28 Syfte: att skapa en sammanhållen vårdkedja och minska återinläggningar på sjukhuset.

29 Bättre liv för de mest sjuka äldre i Jönköpings län Handlingsplan 2012 och framåt

30 Värdegrund Jönköping Vi utgår från patientens/brukarens behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens

31 MÅLBILD: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Jönköpings Mål: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg län Målbild: Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg o vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam.

32 Jönköpings läns handlingsplan och utvecklingsområden Vårt övergripande mål är att: Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där. För att detta ska bli möjligt arbetar vi med följande utvecklingsoch förbättringsområden: Vår ambition är att vi ska minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar med minst 30% de närmaste åren. Vi startar med att dessa ska minska med 10 % under För att åstadkomma det kommer vi att arbeta på bred front inom hela länet och finna nya arbetsformer där det krävs.

33 Styrkort för Ledning i Samverkan i Jönköpings län Löften Sammanhållen vård och omsorg Attrak torer Mål Indikator Mätfrek vens -10% % på sikt *Undvikbar slutenvård *Återinläggningar inom 30dagar (se nästa sida) Handlingspl an mån 65+ (Ansvar) God läkemedelsbehandling till äldre -10% *Olämpliga läkemedel *Olämpliga läkemedelskombinationer *Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO Varannan månad 65+ Ökat inflytande Andel som deltagit i planering? God vård i livets slutskede 70% 60% *Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret *Brytpunktsamtal Mån? alla God vård vid demenssjukdom Så många som möjligt Så många som möjligt *Utredning med registrering i SveDem i primärvård *Registrering i BPSDregistret Mån? Mån? Alla Alla Preventivt arbetssätt God rehabilitering - stroke Alla relevanta 90% *Registrering i Senior alert *Äldre som fått riskbedömning i Senior alert i SÄBO Mån? Mån? SÄBO

34 God vård i livets slutskede Målsättning God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet Brytpunktsamtalet markerar en gräns där målet för vård och omsorg ändrar riktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har effekt. Vården och omsorgen inriktas på att skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro. Efterlevandesamtal erbjuds till alla närstående. Aktivitet Utbildning i palliativa registret. Utbildning/(genomgång) av brytpunktssamtal och efterlevandesamtal för sjuksköterskor och läkare inom sluten- och primärvården samt för kommunsjuksköterskor. Arbeta för att brytpunktsamtal och efterlevandesamtal finns som sökord i journalsystemet. Rapport om genomfört brytpunktsamtal ska dokumenteras i Meddix (vid vård i samverkan) Mått Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret över 70 %. En läkare har haft ett brytpunktssamtal i fler än 60 % av de förväntade dödsfallen. Efterlevandesamtal erbjudet till alla närstående. Sammanhållen vård och omsorg Målsättning De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. De ska få vård och omsorg som bygger på helhetssyn och samarbete över professions och organisationsgränser. Aktivitet Slutenvården, kommunen och primärvården identifierar vilka invånare som tillhör gruppen (maj 2012). Markera i Meddix att det handlar om mest sjuka äldre individ. Närsjukvårdsteam. Geriatrik direkt. Mobilt team. Samordnad vårdplanering i hemmet. Pre op vårdplanering. Lots på akuten. Tidig rehab i hemmet för strokepatienter. Arbete med läkemedel Mått Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar ska minska med 10 procent till september Bättre liv för sjuka äldre Vi lovar dig som är äldre och sjuk att du: Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den Inte märker våra organisatoriska gränser Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet, gott bemötande Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet God vård vid demenssjukdom Målsättning Alla demenssjuka får diagnos, behandling och uppföljning utifrån diagnos för bästa vård och omsorg. Aktivitet Information och utbildning om SveDem till ldemenssjuksköterskor och läkare och om BPSD till kommunens sjuksköterskor och omsorgspersonal. Utbildning om skalor och tester för utvärdering av demenssjukdom samt introduktion av nya MMT. Mått Andelen enheter som är anslutna till och antal registreringar i Swedem och BPSD ska öka. Preventivt arbetssätt Målsättning Genom riskanalys för fall, trycksår och undernäring vill vi kunna undvika skador genom adekvata åtgärder mot dessa risker. För bästa effekt ska patientens riskprofil bli känd av dem själva, anhöriga och samtliga vårdgivare. Aktivitet Registrering i Senior Alert och individuella åtgärder utifrån resultat. Utbildning utifrån enheternas behov. Mått Genomförda riskbedömningar med uppnått resultat till 85 % för äldre än 70 år som haft ett slutenvårdstillfälle och 100 % av alla äldre som bor i SÄBO eller är inskrivna i hemsjukvården. Tillsammans kan vi göra skillnad. Primärvård Kommun - Slutenvård God läkemedelsbehandling Målsättning Rätt läkemedelsbehandling på rätt indikation till rätt individ! Aktivitet Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser. Information och utbildning till läkare och distriktssköterskor och kommunsjuksköterskor Mått Minskning av indikatorerna " Olämpliga läkemedel", "Olämpliga läkemedelskombinationer" och " Antipsykotiska läkemedel" med 10 %.

35 Mötesplats Göteborg okt Vi är överens om att vi har tre team som kan testa koncept och göra olika ibland men vissa saker skall alla göra och också jämföra. Det är därför viktigt med baslinjer och bra förbättringshandlingsplaner. Vi vill att de tre teamen skall hjälpa varandra till bra resultat och sprida dessa tillvarandra. Vi ser att de gemensamma resultaten i länet blir bättre och vi ser en gradvis utveckling förutom i två områden: läkemedel och inläggningar/ återinläggningar.

36 Mötesplats Göteborg okt Koncept man testar och vet fungerar: Uppföljande telefonsamtal Läkemedelsgenomgångar Standardiserade utskrivningsmeddelande Webbkollen Vårdplaneringar när patienten läggs in Aktiv hälsostyrning Sviktmottagningar Vårdlotsar

37 Hur mäter och följer vi upp i vårt län?

38 Marcus Karlsson, Ekonomiavdelningen Landstingets kansli, Landstinget i Jönköpings län Lovisa Lindberg, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län (Äldre och Läkemedel) Henrik Hjortsjö, Nicoline Vackerberg, Jönköpings Höglandets sjukvårdsområde, sjukvårdsområde, representant representant verksamhetsteam Esther verksamhetsteam KLAS Henrik Ahlgren, FoUrum, sammankallande Solweig Jonson, Värnamo sjukvårdsområde, verksamhetsteam Herman och Brita Anna Trinks, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län (Senior Alert) Malin Johansson, Nässjö kommun, representant verksamhetsteam Esther Jonas Almgren, Folhälsa och Sjukvård Landstingets kansli, Landstinget i Jönköpings län Pernilla Söderberg, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Peter Kammerlind, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län, Marina Sumanosova, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Dan Lundgren, FoUrum

39

40 BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH LANDSTING TILLSAMMANS MÄTTAVLA _tavla_jl.pdf

41 Länets mest sjuka äldre Alla över 65 Multisjuka äldre Med Frailty markör Totalsumma Totalsumma Totalsumma Höglandet Aneby Nässjö Sävsjö Vetlanda Eksjö Tranås Värnamo Gnosjö Gislaved Vaggeryd Värnamo Jönköping Mullsjö Habo Jönköping Totalsumma

42 Vad innebär frailty markören I ACG-verktyget finns även en markör för skörhet (frailty). Den aktiveras vid förekomst av diagnos som anses ge indikation på skörhet. Verktyget innehåller tolv skörhetskomponenter, nämligen näringsbrist, demens, urin- respektive avföringsinkontinens, nedsatt syn, trycksår, låg vikt, sjuklig fetma, fattigdom, svårighet att gå, fall samt svårighet att få tillgång till vård. Markören för risk för inläggning på sjukhus aktiveras vid förekomst av diagnoser som innebär att den drabbade med minst 50 % sannolikhet kommer att behöva bli inlagd på sjukhus inom de närmaste 12 månaderna. Beräkningen utgår ifrån amerikansk vårdtradition, vilken eventuellt avviker något från svenska förhållanden.

43 Hur kan vi tillsammans skapa trygghet för Esthrar plus? Tranås 2 november

44 Hur många gäller det? Tranås Totalsumma Alla över Multisjuka äldre Med Frailty markör congestive_heart_failure_condition chronic_obstructive_pulmonary_disease_conditio ischemic_heart_disease_condition depression_condition diabetes_condition hypertension_condition