Redogörelse för en engelsk vårdskandal

Transkript

1 Redogörelse för en engelsk vårdskandal Hans Rutberg Ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård Professor i utvärdering, särskilt med inriktning på patientsäkerhet, Linköpings universitet

2 Staffordshire

3

4 Bakgrund till Mid Staffordshire skandalen Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade Antalet döda anges till utöver förväntad mortalitet Vittnesmål från anhöriga och personal om trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, som är del av det statliga engelska sjukvårdsystemet National Health Service (NHS), är den organisation som är ansvarig för sjukhuset

5

6 Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection. Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

7 Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

8 Joyce Williams, 86, went into Stafford Hospital in 2007 with a broken arm and a urine infection. She died from the urine infection, which was not treated. Her family said that during her stay in hospital she fell out of bed and was mishandled by nursing staff which left her with bruises all over her arms and back. Her daughter, Castelle Davis, said: "They kept telling me she had dementia because she was forgetful and hallucinating. "I was later told by a nurse friend of mine that she had those symptoms because she was so dehydrated. "She went downhill rapidly because she wasn't eating and weight dropped off her, she was just six stone when she died." Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

9

10

11

12

13 Utredningar Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).

14 Orsaker till skandalen Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne

15 Orsaker till skandalen, forts Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra

16 There were and are a plethora of agencies, scrutiny groups, commissioners, regulators and professional bodies, all of whom might have been expected by patients and the public to detect and do something effective to remedy non-compliance with acceptable standards of care.

17 Rekommendationer - några av 290 Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.

18 Openness, transparency and candour Openness enabling concerns and complaints to be raised freely without fear and questions asked to be answered. Transparency allowing information about the truth about performance and outcomes to be shared with staff, patients, the public and regulators. Candour any patient harmed by the provision of a healthcare service is informed of the fact and an appropriate remedy offered, regardless of whether a complaint has been made or a question asked about it.

19

20 Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.