FAKTORER SOM BIDRAR TILL ATT INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKAN GER OTILLRÄCKLIG POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING - litteraturstudie

Transkript

1 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning Intensivvård 4VÅ32E VT 2012 Examensarbete FAKTORER SOM BIDRAR TILL ATT INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKAN GER OTILLRÄCKLIG POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING - litteraturstudie Författare: Emma Berntsson Madelene Samuelsson

2 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Faktorer som bidrar till att intensivvårdssjuksköterskan ger otillräcklig postoperativ smärtlindring - litteraturstudie Emma Berntsson, Madelene Samuelsson Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning Intensivvård Ann-Britt Thorén Ingrid Johansson Linnéuniversitetet, Institutionen för hälsooch vårdvetenskap Smärta, postoperativ, smärtlindring, intensivvårdssjuksköterska SAMMANFATTNING Bakgrund: Smärta är en av de postoperativa komplikationer som operationspatienten fruktar mest. Grunden för en god postoperativ vård, där patienten känner trygghet och välbefinnande, är en god smärtlindring. Syfte: Litteraturstudiens syfte var att undersöka vilka faktorer som leder till att intensivvårdssjuksköterskan ger otillräcklig postoperativ smärtlindring. Metod: Åtta vetenskapliga artiklar analyserades och granskades utifrån en kvalitativ ansats och presenteras här i form av en litteraturstudie. Resultat: Resultatet visade att olika brister inom vården ledde till att patienterna blev otillräckligt smärtlindrade; brister i organisationen, i det professionella förhållningssättet, i vårdrelationen och i kommunikationen. Slutsats: Det är intensivvårdsjuksköterskans ansvar att se till att uppmärksamma och åtgärda brister i organisationen som leder till vårdlidande för patienten. Det krävs mer utbildningen i smärta och smärtbehandling. Utbildning ger mer kunskap vilket leder till mindre förutfattade meningar, ändrade attityder och mer förståelse. Det är oerhört viktigt att patienten ges förutsättning att skapa ett förtroende för och en relation till intensivvårdssjuksköterskan för att sedan kunna ta till sig den information som ges och förstå betydelsen av att vara smärtlindrad. 1

3 INNEHÅLL INNEHÅLL 2 BAKGRUND 3 Definition av smärta 3 Smärtfysiologi 3 Smärtlindring 3 Postoperativ smärta och dess konsekvenser 4 TEORETISK REFERENSRAM 4 Livsvärlden och den subjektiva kroppen 4 Lidande och välbefinnande 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 5 Vetenskapsteoretisk grund 5 Datainsamling 5 Urval 6 Dataanalys 6 Etiska övervägande 7 RESULTAT 7 Brister i organisationen 7 Bristande professionellt förhållningssätt 8 Brister i vårdrelationen 8 Bristande kommunikation 9 DISKUSSION 9 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 11 Slutsats 13 REFERENSER 14 Bilaga 1, Granskningsschema 2

4 BAKGRUND Definition av smärta Smärta kan vara svår att beskriva då den kan påverkas av många yttre faktorer så som kultur, uppfostran, personlighet, miljö och bakgrund. Definitionen av smärta är enligt International Association for the Study of Pain, IASP, An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP, 2011). Werner och Leden (2010) översätter definitionen till svenska som följer; en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (s. 13). Smärtfysiologi Nociception omfattar den del av det sensoriska systemet som varnar för hotande vävnadsskada. När nociceptorn och den tillhörande nerven aktiveras blir det en avvärjningsrörelse, ett autonomt stressvar och smärta. Nociceptorer stimuleras direkt och indirekt vid hotande eller pågående vävnadsskada och signaler leds genom nervfibrer in i ryggmärgens bakhorn. Vidare går signalen via talamus till det limbiska systemet och slutligen till områden i hjärnan som leder till att vi blir medvetna om smärtan (Werner & Leden, 2010). Stark smärta påverkar en rad olika organsystem och en obehandlad smärta kan därför medföra allvarliga komplikationer för patienten, till exempel respirationssvikt, cirkulationssvikt, immobilisering, långvarig smärta och psykologiska konsekvenser (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Analgetikatillförsel minskar stressreaktionen och minskar därför riskerna för dessa komplikationer, att smärta förebyggs och behandlas är således viktigt (Werner & Leden, 2010). Smärtlindring Huvudmålet för smärtlindring är att patienten ska må så bra som möjligt och slippa onödigt lidande (Almås, 2002, s. 72). Forskning visar att det ofta dröjer mellan att patienter ber om smärtlindring tills att sjuksköterskan administrerar analgetikan (Rejeh & Vaismorad, 2010). I studien gjord av Rejeh och Vaismorad (2010) beskrev en patient att han förväntade sig mer uppmärksamhet angående sin smärta utan att han skulle behöva be personalen om det. Det är läkaren som ordinerar ett läkemedel och vanligtvis intensivvårdsjuksköterskan som administrerar det, men ofta har intensivvårdssjuksköterskan även en generell ordination som kan användas utan att läkaren är på plats och ordinerar till en specifik patient. Enligt SOSFS 2000:1 får läkemedel enligt generell ordination endast ges efter att sjuksköterskan gjort en behovsbedömning. Det är därför viktigt att sjuksköterskan under utbildningen får kunskap om smärta och tecken på smärta. Sjuksköterskans syn på och kunskap om olika sorters analgetika har visat sig ha stor betydelse för smärtlindringen hos patienten (Hawthorn & Redmond, 1999). I en studie gjord på ett svenskt sjukhus (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008) framgick det att patienterna såg personalen som experter på postoperativ smärtbehandling. Tilltron till sjukvårdspersonalen var så pass stor att patienterna ofta inte berättade om sin smärta eller frågade efter att få smärtlindring. När sjuksköterskorna sa att det kan vara farligt med för mycket opioider och att patienten fått tillräckligt med smärtlindring accepterade patienten det och ifrågasatte inget (a.a). En sjuksköterska, i studien gjorde av Rejeh och Vaismoradi (2010), menade att pain and suffering after surgery is normal (s. 70). Detta visar på att vissa sjuksköterskor anser att det är normalt att patienterna ska ha ont efter en operation. Intensivvårdssjuksköterskans förhållningssätt är således viktigt vid smärtlindring eftersom det är hon/han som observerar patienten och som ska ha kunskapen att kunna identifiera patientens tecken på smärta. 3

5 Postoperativ smärta och dess konsekvenser Smärta är en naturlig konsekvens av den vävnadsskada som uppkommer i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Patientens upplevelse av smärta påverkas av patientens psykiska och sociala faktorer, tidigare upplevelser och existentiella faktorer (Gulbrandens & Stubberud, 2009; Rejeh & Vaismorad, 2010). Idvall et al. (2008) visar att smärta var ett symtom som alltid var i fokus hos patienterna postoperativt. Antingen för att de hade smärta eller för att de var rädda att uppleva smärta (a.a.). Intensivvårdsjuksköterskan har en viktig roll i att se till att patienten är väl postoperativt smärtlindrad. För att kunna ge god smärtlindring krävs det att intensivvårdsjuksköterskan har kunskap om smärtfysiologi, smärtbedömning, farmakologi och smärtbehandlingens principer. Smärta är alltid en subjektiv upplevelse som bara individen själv kan uppfatta, det är därför viktigt att utgå från patientens livsvärld (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Enligt Medicinska kvalitetsrådet (2001) ska smärta behandlas förebyggande med hänsyn till individens enskilda behov. Detta kräver personalutbildning och även standardiserade rutiner för smärtbehandling inkluderande skattning och dokumentation av smärta, övervakning av eventuella biverkningar. Studier visar att mellan 71 och 89 % av patienterna som genomgått en operation upplevde måttlig till svår smärta de 24 första timmarna efter operationen (Eti Aslan, Badir, Karadag Arli & Cakmakci, 2009; Svensson, Sjöström & Haljamäe, 2000; Werner & Leden, 2010). TEORETISK REFERENSRAM Livsvärlden och den subjektiva kroppen Studien utgår från ett vårdvetenskapligt förhållningssätt med människans livsvärld som fokus. Vårdvetenskap är en vetenskap om vårdandet och beskriver vad god vård är. Det vårdvetenskapliga synsättet innebär att se hela människan som en odelbar enhet av kropp och själ. Livsvärlden är en beteckning av det sättet vi förstår oss själva, andra och hela vår omvärld, det vill säga vår personliga hållning till oss själva som individ och vår omgivning. Livsvärldens förstås som världen så som den erfars. Vår livsvärld är helt egen och unik, den kan enbart upplevas av en individ personligen. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse ska en patient som lider av smärta aldrig ifrågasättas utan sjuksköterskan måste försöka sätta sig in i patientens livsvärld (Dahlberg & Segersten, 2010). Lidande och välbefinnande Lidandet beskrivs som den mest centrala upplevelsen i patientens värld. Vårdlidande är det lidande som erfars som följd av vård och behandling eller av brister vid vård och behandling (Wiklund, 2003). Då vården kan vara alltför inriktad och fokuserad på att följa vissa rutiner och scheman, är det lätt att patientens individuella behov åsidosätts eller glöms bort, medvetet eller omedvetet. Patientens lidande är då inte i fokus och prioriteras inte. Det är viktigt att intensivvårdssjuksköterskan ser patienten genom att bekräfta lidandet. Att bekräfta patienten kan ske genom en blick, beröring eller genom ett samtal (Dahlberg & Segersten, 2010). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står det att sjuksköterskan skall uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005, s. 11). Välbefinnande är en subjektiv upplevelse och saknar helt en objektiv grund då det bygger på individens inre upplevelser är den unik och personlig. Välbefinnande är ett fenomenologiskt begrepp som utgår från individens livsvärld och uttrycker en viss känsla hos just den 4

6 individen. Smärta är i de allra flesta fall ett oerhört lidande för patienten och så länge patienten upplever smärta kan inget välbefinnande existera (Wiklund, 2003). PROBLEMFORMULERING Smärta är en av de postoperativa komplikationer som operationspatienten fruktar mest. Grunden för en god postoperativ vård, där patienten känner trygghet och välbefinnande, är en god smärtlindring (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Vid akut smärta påverkas områden i hjärnstammen och hypotalamus som aktiverar autonoma stressreaktioner vilket leder till exempelvis illamående, hyperventilation, ökat blodtryck, takykardi och metabola förändringar (Werner & Leden, 2010). En obehandlad smärta kan därför medföra allvarliga komplikationer för patienten (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Trots denna kända fakta är otillräcklig postoperativ smärtlindring, enligt Werner och Leden (2010), än idag mycket vanligt. Olika studier påvisar att många patienter har smärta postoperativt (Eti Aslan et al., 2010; Svensson et al., 2000; Werner & Leden, 2010). Detta trots att smärtutbildning ingår i såväl grundutbildningen till sjuksköterska som i specialistsjuksköterskeprogrammet (Linnéuniversitetet, 2011). För att kunna åtgärda problemet med otillräcklig postoperativ smärtbehandling samt allvarliga komplikationer av detta fenomen krävs det kunskap om vilka faktorer som bidrar till att problemet uppstår. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer som leder till att intensivvårdssjuksköterskan ger otillräcklig postoperativ smärtlindring. METOD Vetenskapsteoretisk grund För att besvara studiens syfte användes en litteraturstudie som författarna granskade utifrån en kvalitativ ansats. Genom en litteraturstudie kan redan befintliga kunskaper utvecklas och fördjupas. I en kvalitativ studie är målet att beskriva, tolka och förstå mänskliga upplevelser (Patel & Davidsson, 2003). Med studien ville författarna få fram kunskap som kan bidra till en förändring inom den postoperativa vården. En kvalitativ forskning baseras ofta på levda erfarenheter och upplevelser, där författarna vill förstå helheten i en situation genom att till exempel analysera olika typer av textmaterial. Resultatet i en kvalitativ ansats kan till skillnad från en kvantitativ ansats inte mätas, utan enbart tolkas (Polit & Beck, 2010). Detta gjorde att en kvalitativ ansats ansågs av författarna vara mest lämplig för studien. Datainsamling För att utföra studien använde sig författarna av vetenskapliga artiklar. Sökorden framtogs med utgångspunkt utifrån syftet. Sökorden som användes var: postoperative, pain, nursing, experiences och management. Orden kombinerades i olika kombinationer, även trunkering användes för att utöka sökningen. Data samlades in genom artikelsökning i databasen Cinahl. Denna databas användes då den är en ämnesdatabas med inriktning på omvårdnad. Enligt 5

7 Forsberg och Wengström (2008) kan även manuell sökning ske. En intressant artikels referenslista bör studeras för att eventuellt finna andra relevanta studier. Samtliga vetenskapliga artiklars referenslistor från urval 3 (tabell 1) valdes att studeras, från vilka två artiklar valdes ut och användes i resultatet. Urval Författarnas inklusionskriterier var att materialet måste vara vetenskapligt och materialet som användes skulle även vara skrivet på svenska, norska, danska eller engelska för att författarna behärskar dessa språk så att inte innehållet kan misstolkas. Materialet fick inte vara äldre än tio år för att få aktuell information, artiklarna skulle finnas i fulltext och vara granskade av en etisk kommitté. Både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar fick inkluderas. Exklusionskriterier var artiklar med fokus på patientens upplevelser av postoperativ smärtbehandling. Till urval 1 (tabell 1) valdes 41 artiklar ut, vilket innebar att valda artiklars abstract lästes av båda författarna. Av dessa valdes tio vetenskapliga artiklar ut till urval 2, då deras abstract stämde överens med föreliggande studies syfte. I urval 2 granskades artiklarna enligt protokoll för kvalitetsbedömning där ett protokoll för kvalitativa studier användes (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Det gjordes även ytterligare granskning om studierna som helhet stämde överens med föreliggande studies syfte. Urval 1, 2 och 3 redovisas i tabell 1. Trots att några av artiklarna återkom vid de olika sökningarna är de endast medräknade en gång i tabellens urval 1, 2 och 3. Samtliga sökningar gjorde föreliggande studies författare tillsammans. Sammanlagt användes alltså åtta vetenskapliga artiklar i föreliggande studies resultat. Kvaliteten och vetenskapligheten på artiklarna har granskats med hjälp av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 156). Artiklarna bedömdes av föreliggande studies båda författare och fick en poäng för varje punkt i protokollet som uppfylldes, det gick att få 14 poäng som mest. Protokollet modifierades och anpassades efter den metod som använts i respektive studie. Artiklarna ansågs som Bra om de hade poäng, Medel om de hade 9-11 poäng och Dålig om de hade 0-9 poäng. Endast vetenskapliga artiklar som enligt poängsystemet motsvarade Bra valdes ut. För att få en översikt över valda vetenskapliga artiklar sammanställdes dessa i en matris, se bilaga 1. Dataanalys För att få ett helhetsperspektiv av texterna lästes de igenom ett antal gånger av båda författarna. Därefter sorterades de delar ut ur texten som motsvarade studiens syfte, till så kallade meningsbärande enheter det vill säga ord meningar eller delar av texten som hade liknande innehåll. Sedan kondenserades de meningsbärande enheterna, vilket innebär att de förkortades, och här var det viktigt att det relevanta innehållet fortfarande framgick. Efter kondenseringen gjordes en kodning vilket anger innehållet i de aktuella meningsenheterna och gruppering av de meningsbärande enheterna, även här var det viktigt att innehållet bibehölls. Det sista analyssteget var att skapa kategorier, så att det manifesta innehållet i texten blev tydlig (Graneheim & Lundman, 2004). 6

8 Tabell 1. Resultat av artikelsökning i Chinal. Chinal Sökord Antal träffar Urval 1, lästa abstract Urval 2, granskade artiklar #1 postoperative #2 pain #3 nursing #4 experience #5 management #6 #1 and # #7 #6 and # #8 #7 and # #9 #7 and # TOTALT Urval 3, Valda artiklar Etiska övervägande I Helsingforsdeklarationen (2008) finns en sammanställning av etiska principer som skall följas vid forskning där människor involveras. Föreliggande studiers författare har granskat artiklarnas etiska aspekter och endast inkluderat de som använt sig av antingen Helsingforsdeklarationen eller en etisk kommitté. Allt material som använts i denna litteraturstudie har alltså följt de fyra forskningsetiska huvudkraven och blivit granskade av en etisk kommitté. Föreliggande studies författare har tagit hänsyn till sin förförståelse för att minimera egna värderingar i resultatet. Ingen information undanhölls eller vinklades efter författarnas förhållningssätt. RESULTAT Efter analys av valda vetenskapliga artiklar framkom följande kategorier; brister i organisationen, bristande professionellt förhållningssätt, brister i vårdrelationen, bristande kommunikation. Kategorierna presenteras i löpande text, styrkta med citat för att särskilt belysa viktiga delar av resultaten i studierna. Av de vetenskapliga artiklar som valdes ut var alla kvalitativa. Studierna är gjorda i Sverige, Norge, Australien, Iran och USA. Brister i organisationen Studier visar att brister i organisationen ledde till fördröjd eller försämrad smärtlindring till patienterna (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006; Manias, 2002; Manias, Botti & Bucknall, 2005; Manias, Botti & Bucknall, 2002; Rejeh et al., 2009; Söderhamn & Idvall, 2003). Sjuksköterskorna i studien gjord av Rejeh et al. (2009) betonade att lagar och regler begränsade dem i att utföra ett bra arbete med tillfredställande smärtlindring för patienten, en sjuksköterska uttryckte I must have the right to do nursing care in pain management after surgery based on my diagnosis (a.a., s. 277). Manias (2002) visar en annan typ av brist i organisationen genom att bara vissa sjuksköterskor hade nyckel till medicinskåpet. The nurse needed to give morphine to her postoperative patient She walked the whole length of the ward and then walked back again, asking each nurse, Do you have the keys?... She eventually located the keys with another 7

9 nurse... The time taken to administer the morphine was 22 minutes (a.a., s. 591). Att läkarna ofta inte befann sig på avdelningen ledde till att sjuksköterskorna blev begränsade i att kunna ge smärtlindring då de ofta behövde en ordination från en läkare (Manias, 2002; Manias et al., 2005; Rejeh et al., 2009). Manias (2002) visade betydelsen av att det behövdes en god kommunikation mellan sjuksköterska och läkare för att patienten skulle få god smärtlindring. Diskussionerna angående patientens smärtlindring, om den exempelvis behövde ändras för att bli optimal, skedde oftast på ronden. Ronden i sin tur skedde på morgonen då sjuksköterskan var som mest upptagen och ofta kunde han/hon därför inte medverka. Detta ansåg sjuksköterskorna hindrade dem i att kunna ge god smärtlindring till patienten. Samtidigt visade Richards och Hubbert (2007) att sjuksköterskorna i deras studie i första hand inte gav den smärtlindring som var ordinerad till patienten utan varje sjuksköterska hade istället sitt unika tillväga gångsätt för att lindra patientens smärta. En sjuksköterska förklarar hur hon brukar lindra patientens smärta med alternativa metoder like changing their position and splinting and then I medicate them according to the physican s orders, but I start with the lowest dose first (a.a., s.21). Även tunga arbetsskift, brist på tid och att sjuksköterskorna blev störda i sitt arbete av allt från telefoner till kollegor var hinder för en god vård med tillfredställande smärtlindring (Dihle et al., 2006; Rejeh et al., 2009). Bristande professionellt förhållningssätt Flera av studierna visade på att sjuksköterskorna inte tog patientens smärta på allvar, att sjuksköterskorna inte trodde på patienterna när de sa att de hade ont eller att sjuksköterskorna inte trodde att patienten hade så ont som han/hon uttryckte (Lindberg & Engström, 2011; Manis, 2002; Richards & Hubbert, 2007; Söderhamn & Idvall, 2003). I en studie gjord på ett sjukhus i USA (Richards & Hubbert, 2007) framkom det att sjuksköterskorna tyckte det var svårt att åsidosätta sina egna åsikter och bara acceptera vad patienten sa angående sin smärta. Trots detta ansåg alla sjuksköterskorna i studien att de måste göra sitt bästa för att inte ha förutfattade meningar angående patientens upplevda smärta. Manis (2002) visade i sitt resultat att sjuksköterskorna hade förutfattade meningar om smärta. De tenderade att förknippa specifika operationer eller sjukdomstillstånd med att patienten skulle ha mycket eller lite smärta. Om en patient ville ha mer smärtlindring efter exempelvis en operation, som patienterna vanligtvis inte behövde så mycket smärtlindring efter, ifrågasatte sjuksköterskorna om smärtan verkligen var på riktigt eller om patienten mest var orolig. Manias et al. (2002) och Manias et al. (2005) menade att sjuksköterskorna fokuserade mer på andra arbetsuppgifter, som till exempel ge antibiotika, svara i telefon, fullfölja ronden med läkare och lägga om sår istället för att behandla patientens smärta. Trots att en patient, i studien gjord av Manias et al. (2005), berättade om sin smärta för en sjuksköterska och skattade den till sju, på en skala mellan noll och tio där noll är ingen smärta och tio är värsta tänkbara smärta, tog sjuksköterskan det inte på allvar och gav inte patienten någon form av smärtlindring (a.a.). Brister i vårdrelationen En god vårdrelation med patienten är en förutsättning för god postoperativ smärtlindring (Lindberg & Engström, 2011). Rejeh et al. (2009) menade att sjuksköterskan behöver ha en relation till patienten postoperativt för att förstå deras symtom på smärta. Sjuksköterskorna betonade att en begränsad relation mellan dem och patienterna ledde till sämre smärthantering och det blir svårare för patienterna att själva vara delaktiga i sin smärtbehandling. Vidare i studien framkom det att sjuksköterskorna önskade att de hade tid till att lära känna patienten 8

10 och tid till att kunna uppmärksamma deras symtom på smärta. Istället var de stressade när de frågade om patienten hade smärta och det hela gick bara på rutin, det fanns ingen tid till att sätta sig ner och verkligen lära känna patienten. Även Manias (2002) menade att sjuksköterskorna inte tog sig tid till att verkligen lyssna på patienten; The patient saw the nurse come into her room, and she said to him, I am so anxious about everything that is happening to me, and I just cant seem to rest or relax. The nurse patted her hand and replied, I am sorry about everything but things will work out, you dont need to worry about anything. He then started to take her pulse and temperature (a.a., s. 589). I studien gjord av Dihle et al. (2006) visade resultatet att en god relation mellan sjuksköterska och patient var viktig för att sjuksköterskan skulle kunna motivera patienten till att ta den ordinerade analgetikan men även att ta analgetika i förebyggande syfte. Genom en god relation kände patienten tillit till sjuksköterskan och kunde ta till sig den informationen som han/hon gav bättre. Bristande kommunikation Bristande kommunikation är en orsak till att sjuksköterskan inte ger optimal smärtlindring (Dihle et al. 2006; Lindberg & Engström, 2011; Manias et al., 2002). Manias et al. (2002) visade att sjuksköterskorna inte ställde specifika frågor angående patientens smärta utan ställde generella frågor om hur patienten mådde exempelvis frågade patienten hur mår du eller hur går det? Det ledde till att patienter svarade att de mådde bra, då de ansåg att de förhållandevis mådde bra efter operationen, trots att de led av smärta. I de fall där patienterna inte svarade på sjuksköterskornas generella frågor, tolkade de det som att patienten inte hade ont och att de inte var i behov av smärtlindring (a.a.). Studier visade att sjuksköterskorna var medvetna om vilka icke verbala tecken patienten kunde uppvisa på grund av smärta (Dihle et al., 2006; Lindberg & Engström, 2011). Trots detta uppmärksammades detta ändå inte av sjuksköterskorna i en observation- och intervjustudie gjord av Dihle et al. (2006). The patient makes complaining noises and says she has pain down her leg and her hip and uses the lift mechanism to lift herself up, although she obviously want help... Through her gestures and verbally the patient clearly shows she is in pain, but the nurse doesn t respond she only listens without commenting or doing anything about it (a.a., s. 474). Även Manias et al. (2005) visade att sjuksköterskorna missade tydliga tecken på smärta om patienten var tvetydig i sina svar eller om patienten exempelvis sa not in pain but I am sore eller only in pain when I move (a.a., s. 24). I studien gjord av Lindberg och Engström (2011) däremot uppmärksammade några av sjuksköterskorna smärttecken hos patienterna. DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer som leder till att intensivvårdssjuksköterskan ger otillräcklig postoperativ smärtlindring. Resultatet visade att olika brister inom vården ledde till att patienterna blev otillräckligt smärtlindrade; brister i organisationen, i det professionella förhållningssättet, i vårdrelationen och i kommunikationen. 9

11 Metoddiskussion För att besvara studiens syfte genomfördes en litteraturstudie med en kvalitativ ansats. Polit och Beck (2010) menar att kvalitativ forskning baseras bäst på levda erfarenheter och upplevelser, exempelvis i olika typer av textmaterial. En intervju/observationsstudie hade möjligen kunnat visa fler viktiga faktorer som bidrar till otillräcklig postoperativ smärtlindring. För att kunna genomföra en sådan studie hade betydligt längre tid behövt vara avsatt för examinationsarbetet. Samtidigt hade ingen av föreliggande studies författare erfarenhet av att intervjua vilket hade kunnat påverka resultatet negativt. Dahlberg (1997) menar att en oerfaren intervjuare lätt kan göra misstag under en intervju. Dialoger kan avslutas tidigare än vad de skulle ha gjorts, då intervjuaren upplever ett totalt samförstånd med den intervjuade under intervjun. När resultatet av intervjuerna skrivits ner kan det vid läsning framkomma att det som verkade så givet under intervjun framstår som oklart i text. Att använda sig av en litteraturstudie innebär en styrka för att det går att sammanställa en stor mängd material, i jämförelse med en intervjustudie där endast ett litet antal personer ingår (a.a.). Sökorden som använts framtogs med utgångspunkt utifrån studiens syfte. Sökorden som användes var: postoperative, pain, nursing, experiences och management. Orden kombinerades i olika kombinationer, även trunkering användes för att utöka sökningen. Sökorden var på engelska vilket gav många träffar som var relevanta för studiens syftet. Det är möjligt att andra sökord kunde ha tillfört ytterligare information, men de valda sökorden var genomtänkta och kompletterades under sökningens gång. De var väl valda för att besvara syftet och bedömdes ge en bred bas av träffar. Studiens resultat baseras på åtta vetenskapliga artiklar som är gjorda med kvalitativ ansats. Vid analys innebär litteraturstudie en nackdel eftersom det handlar om att analysera vad andra författare redan en gång tolkat, detta kan innebära en svårighet att kunna lita på sanningshalten i det material som valts för analysen. Artiklarnas metodanalys var dock mycket väl beskrivna vilket kan ses som en styrka vid granskningen. Till granskningen användes en mall för kvalitativa studier enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006). Mallen anpassades och modifierades efter respektive studies metod av föreliggandes studies författare och det kan ha lett till att studien fick fel antal poäng. Vid datainsamlingen var inklusionskriterierna att materialet måste vara vetenskapligt och granskat av en etisk kommitté. Materialet som skulle användas skulle vara skrivet på svenska, norska, danska eller engelska för att författarna behärskar dessa språk. Detta för att materialet inte skulle förvrängas eller misstolkas. Alla de åtta vetenskapliga artiklar som sedan valdes ut var skrivna på engelska. Trots att föreliggande studies författare behärskar engelska kan tillförlitligheten ifrågasättas då engelska inte är författarnas moderspråk, förvrängningar kan ha uppstått. Detta problem var påtagligt då författarna upptäckte att vissa ord har en mängd olika betydelser. Uppstod det tveksamheter tog författarna hjälp utav ordlistor och även varandra. Materialet fick inte vara äldre än tio år, detta för att få den mest aktuella informationen vilket ses som en styrka i studien. Artiklarna skulle även finnas i fulltext. Att begränsa sökningen till material i endast fulltext kan vara en svaghet då författarna kan ha gått miste om viktiga artiklar, men författarna ansåg att det inte fanns tid eller ekonomi för att beställa artiklar. Författarna ansåg att de skulle kunna få fram tillräckligt med material utan att behöva betala medlemskap för att få läsa viss forskning. Det kan tänkas att studien kunde fått ett annat resultat med ett större urval men risken fanns då att analysen hade blivit ytlig. 10

12 För att en studie ska vara trovärdig krävs det att den har god validitet och reliabilitet. Validiteten står för trovärdigheten i en studies metod och resultat. Reliabiliteten står för tillförlitligheten hos metoden dvs. att det inte är slumpmässigt (Patel & Davidsson, 2003). Validiteten och reabiliteten säkrades genom att artiklarna granskades enligt protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2006). Den vetenskapliga hållningen och det praktiska genomförandet samt metodvalet är avgörande för att avgöra resultatets trovärdighet. Trovärdigheten ökar genom att klart och tydligt redovisa arbetsprocessens olika steg för att underlätta en bedömande genomläsning (Dahlberg, 1997). Författarna har noggrant genomfört och beskrivit datainsamlingen, urvalets och analysarbetets olika steg vilket stärker trovärdigheten. Vid tolkning av texten var författarna medvetna om sin egna förförståelse, och försökte sätta denna åt sidan, vilket är en styrka i studien även om full medvetenhet inte anses möjlig enligt Dahlberg et al. (2003). Svagheter är dock att det finns en risk i att forskarna till studierna tolkar sitt resultat och värderar det med sin förförståelse. Resultatdiskussion Studier visar att brister i organisationen ledde till fördröjd eller försämrad smärtlindring till patienterna (Dihle, Bjolseth & Helseth, 2006; Manias, Botti & Bucknall, 2005; Manias, Botti & Bucknall, 2002; Manias, 2002; Rejeh et al., 2009; Söderhamn & Idvall, 2003). Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) har sjuksköterskan huvudansvaret för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning. Föreliggande studies författare anser därmed att det är bland annat intensivvårdsjuksköterskans ansvar att se till att uppmärksamma och åtgärda brister i organisationen som leder till vårdlidande för patienten. Vissa brister kan kräva mycket tid och kraft samt godkännande från högre uppsatta chefer för att kunna åtgärdas. Vissa problem borde dock vara enkla att lösa. Ett exempel på detta är problemet som uppstod när bara vissa sjuksköterskor, i Manias (2002) studie, erhöll nyckel till medicinskåpet. Det kan verka självklart för många att alla intensivvårdssjuksköterskor inom svensk sjukvård ska ha nyckel eller motsvarande för tillgång till läkemedel men så är inte fallet. Genom egna erfarenheter och observationer från den svenska intensivvården har föreliggande studies författare observerat att mycket tid går åt till att leta efter nycklar eller motsvarande för att kunna hämta ut läkemedel. Enkla åtgärder som att alla intensivvårdssjuksköterskor alltid ska ha tillgång till att kunna hämta läkemedel skulle minska fördröjningen till att patienten erhåller smärtlindring och därmed minska vårdlidande. Vidare i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) framgår det att sjuksköterskan ska verka för gott samarbete med övrig personal. Manias, (2002), Manias et al., (2005) samt Rejeh et al., (2009) visade i sina resultat att det var viktigt att samspelet mellan läkarna och intensivvårdssjuksöterskorna fungerade för att patienterna skulle få en adekvat smärtlindring. Även i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) framgår det att sjuksköterskan ska ha förmåga att planera, konsultera, informera och samverka med andra aktörer i vårdkedjan. På avdelningarna bör således all personal arbeta för ett gott klimat, god kommunikation och bra samspel för bästa möjliga vård till patienterna. 11

13 Resultaten av studier som ingått i föreliggande litteraturstudie visade på att sjuksköterskorna inte tog patientens smärta på allvar eller att sjuksköterskorna inte trodde på patienterna när de sa att de hade ont (Lindberg & Engström, 2011; Manis, 2002; Richards & Hubbert, 2007; Söderhamn & Idvall, 2003). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och vården ska även bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Föreliggande studies författare anser att vården inte genomfördes i samråd med patienterna eller byggde på respekt för patienterna då sjuksköterskorna i studierna (Lindberg & Engström, 2011; Manis, 2002; Richards & Hubbert, 2007; Söderhamn & Idvall, 2003) inte litade på patienterna när de sa att de hade ont och därför inte heller gav analgetika. Broekmans, Vanderschueren, Morlion, Kumar och Evers (2004) samt Allcock och Toft (2003) visade i sina resultat att sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter inte ville ge opioider för att de var rädda för att patienterna skulle få diverse biverkningar och framförallt var de rädda för att patienterna skulle bli beroende. Detta skulle kunna vara en bidragande orsak till att patienterna i föreliggande studiers analyserade artiklar inte blev smärtlindrade (Lindberg & Engström, 2011; Manis, 2002; Richards & Hubbert, 2007; Söderhamn & Idvall, 2003). Således är det tydligt att det krävs mer utbildningen i smärta och smärtbehandling. Werner och Leden (2010) menar att otillräcklig smärtbehandling kan bero på vårdpersonalens bristande kunskap om analgetika. Smärta är alltid en subjektiv upplevelse som bara individen själv kan uppfatta, intensivvårdsjuksköterskan kan alltså inte utgå från vad han/hon tror utan måste ha förståelse och insikt i hur patienten upplever sin situation (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Att inte behandla ett smärttillstånd kan dessutom leda till allvarliga komplikationer exempelvis ökat blodtryck, takykardi, illamående, sämre hostförmåga, försvårad tidig mobilisering och metabola förändringar (a.a.). Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren förebygga att patienten drabbas av en vårdskada, med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. En intensivvårdssjuksköterska som inte ger en patient smärtlindring trots att patienten påtalat att han/hon har ont bryter alltså mot lagen. Brister i vårdrelationen samt brister i kommunikationen mellan intensivvårdssjuksköterskorna och patienterna ledde till att patienterna blev sämre smärtlindrade (Dihle et al., 2006; Lindberg & Engström, 2011; Manias, 2002; Manias et al. 2005; Rejeh et al., 2009). Manias (2002) och Rejeh et al. (2009) ansåg att bristen i vårdrelationen berodde på att sjuksköterskorna hade ont om tid och inte hann lära känna patienterna. Trots brist på tid är det oerhört viktigt att patienten ges förutsättning att skapa ett förtroende för intensivvårdssjuksköterskan för att sedan kunna ta till sig den information som ges och förstå betydelsen av att vara smärtlindrad (Gulbrandens & Stubberud, 2009). Happ et al. (2011) visar att det mest positiva intensivvårdsjuksköterskan gjorde för att få en god kommunikation med patienten var att intensivvårdssjuksköterskan hade ögonkontakt med patienten, ställde öppna frågor, tilltalade patienten vid namn samt pekade och gestikulerade under samtalet. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling (a.a., s.11). För en intensivvårdssjuksköterska blir det ofta en extra utmaning att kunna kommunicera med patienten och ge denna en adekvat smärtbehandling då patienten ofta har sänkt medvetande, är sövd eller inte kan prata på grund av respiratorn. I en studie där intervjuer gjorts med 12

14 patienter som legat i respirator, men hela tiden var vid medvetande, visar resultatet att många av patienterna kände att vårdpersonalen var respektlös och inte trodde på patienterna. De tyckte även det var kränkande när personalen inte försökte förstå vad patienten försökte förmedla (Karlsson, Bergbom & Forsberg, 2012). Det är således oerhört viktigt att som intensivvårdssjuksköterska visa respekt och vara lyhörd gentemot patienten. Slutsats Resultatet i den här litteraturstudien visade att det finns ett flertal olika faktorer som leder till att intensivvårdssjuksköterskan inte smärtlindrar postoperativa patienter tillräckligt. Resultatet visade att brister i organisationen ledde till fördröjd eller försämrad smärtlindring till patienterna. Det är intensivvårdsjuksköterskans ansvar att se till att uppmärksamma och åtgärda brister i organisationen som leder till vårdlidande för patienten. Resultatet visade på att sjuksköterskorna inte tog patienternas smärta på allvar eller att sjuksköterskorna inte trodde på patienterna när de sa att de hade ont. Således är det tydligt att det krävs mer utbildningen i smärta och smärtbehandling. Utbildning ger mer kunskap vilket leder till mindre förutfattade meningar, ändrade attityder och mer förståelse. Brister i vårdrelationen samt brister i kommunikationen mellan intensivvårdssjuksköterskorna och patienterna ledde till att patienterna blev sämre smärtlindrade. Det är oerhört viktigt att patienten ges förutsättning att skapa ett förtroende för intensivvårdssjuksköterskan för att sedan kunna ta till sig den information som ges och förstå betydelsen av att vara smärtlindrad. 13

15 REFERENSER Allcock, N. & Toft, C. (2003). Student nurses attitudes to pain relieving drugs. International Journal of Nursing Studies, 40(2), Almås, H. (red.) (2002). Klinisk omvårdnad. D. 1. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Broekmans, S., Vanderschueren, S., Morlion, B., Kumar, A. & Evers, G. (2004). Nurses attitudes toward pain treatment with opioids: a survey in a Belgian university hospital. International Journal of Nursing Studies, 41, Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur Dahlberg, K. & Segersten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Dihle, A., Bjolseth, G. & Helseth, A. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, Eti Aslan, F., Badir, A., Karadag Arli, S. & Cakmakci, H. (2009). Patients experience of pain after cardiac surgery. Contemporary Nurse, 34(1), Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research. Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24: Gulbrandsen, T. & Stubberud, D. (2009). Intensivvård: avancerad omvårdnad och behandling. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Happ, M.B., Garrett, K., Thomas, D.D., Tate, J., George, E., Houze, M., Radtke, J. & Sereika, S. (2011). Nurse-patient communication interactions in the intensive care unit. American Journal of Critical Care, 20(2), Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta: bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. Helsingforsdeklarationen. (2008). WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, hämtad 10 april, 2012, från 14

16 IASP, International Association for the Study of Pain, (2011) hämtad 16 december, 2011, från ICN: s etiska kod för sjuksköterskor, (2007). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Idvall, E., Bergqvist, A., Silverhjelm, J. & Unosson, M. (2008). Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and Health Sciences, 10, Karlsson, V., Bergbom, I., & Forsberg, A. (2012). The lived experiences of adult intensive care patients who were conscious during mechanical ventilation: A phenomenologicalhermeneutic study. Intensive and Critical Care Nursing, 28, Lindberg, J-O. & Engström, Å. (2011). Critical Care Nurses Experiences: A Good Relationship with the Patient is a Prerequisite for Successful Pain Relief Management. Pain Management Nursing, 12(3), Linnéuniversitetet, (2011) hämtad 20 december, 2011, från Manias, E. (2002). Pain and anxiety management in the postoperative gastro-surgical setting. Journal of Advanced Nursing, 41(6), Manias, E., Botti, M. & Bucknall, T. (2002). Observations of pain assessment and management the complexities of clinical practice. Journal of Clinical Nursing, 11, Manias, E., Botti, M. & Bucknall, T. (2005). Nurses strategies for managing pain inte the postoperative setting. Pain Management Nursing, 6(1), Medicinska kvalitetsrådet. (2001). Behandling av postoperativ smärta riktlinjer och kvalitetsindikationer. Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder att planera, genomföra och rapportera en undersökning. (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (7., [updated] ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Rejeh, N., Ahmaid, F., Mohammadi, E., Kazemnejad A. & Anoosheh, M. (2009). Nurses experiences and perceptions of influencing barriers to postperative pain management. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Rejeh, N. & Vaismorad, M. (2010). Perspectives and experiences of elective surgery patients regarding pain management. Nursing and Health Sciences, 12, Richards, J. & Hubbert, A. (2007). Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain. Pain Management Nursing, 8(1), SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Riksdagen. 15

17 SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Riksdagen. Svensson, I., Sjöström, B. & Haljamäe, H. (2000). Assessment of Pain Experiences after Elective Surgery. Journal of Pain and Symptom Management, 20, Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS (2000:1). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Söderhamn, O. & Idvall, E. (2003). Nurses influence on quality of care in postoperative pain management: A phenomenological study. International Journal of Nursing Practice, 9, Werner, M. & Leden, I. (2010). Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. 16