2009/ Formulär Somatik H79. Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /
|
|
- Emilia Viklund
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Formulär H Probandnummer: Intervjuare: _ Datum (år/månad/dag): / / 1
2 Namn: Personnummer - 2
3 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes 1. Make/sambo 2. Barn 3. Syskon 4. Vårdhem/sjukhuspersonal 5. Journalhandlingar 6. Annan 7. Kombination OMH1a. För hur länge sedan besökte ni senast läkare eller hade besök av läkare i hemmet? (KRO2) 1. <1 vecka 2. <1 månad 3. <1-3 månader 4. <3-12 månader 5. Mer än 1 år sedan 8. Aldrig SJU4. Hur många gånger har ni under det senaste året besökt läkare på läkarmottagning eller på sjukhus? (KRO7) OMH1c. Om ni har haft kontakt med läkare (ej telefon enbart) under det senaste året, gällde då det sista tillfället en ny akut sjukdom, försämring av tillståndet i en gammal sjukdom, en föreskriven rutinkontroll eller en allmän hälsokontroll som ni själv önskat? (KRO3), sjukhus/sjukhem 1. Ny akut sjukdom 2. Försämring 3. Rutinkontroll 4. Hälsokontroll 3. Hur ofta har Ni under de senaste tre åren besökt läkare på läkarmottagning eller på sjukhus? 1. 1 ggn/månad 2. 1 ggn/kvartal 3. 1 ggn/år 3. 1 ggn/år 4. Aldrig 3
4 3. Hur ofta har Ni under de senaste tre åren tillkallat läkare för besök i hemmet? 1. 1ggn/månad 2. 1 ggn/kvartal 3. 1 ggn/år 4. 1 ggn/år 5. Aldrig SJU5. Hur många gånger har ni under det senaste året besökt sjuksköterska eller vårdpersonal på läkarmottagning eller på sjukhus? (KRO7b) 4. Hur ofta har Ni under de senaste 3 åren haft kontakt med distriktssköterska eller annan sjuksköterska? 1. 1 ggn/månad 2. 1 ggn/kvartal 3. 1 ggn/år 4 1 ggn/år 5. Aldrig SJU6. SJU7. SJU8. Är ni inskriven i dagsjukvård? (KRO5), sjukhus/sjukhem, servicehus Besöker ni servicecenter/dagcentraler eller dagsjukvård? (KRO72) Har ni hemsjukvård (regelbundet minst 1 gång/vecka) (KRO71), distriktssjuksköterska 3. Ja, sjukhusanknuten hemsjukvård 4
5 Intagningar på sjukhus SJU9. Har Ni under de senaste 5 åren varit intagen på sjukhus? 1. Ja 2. Nej Om svaret är Ja, försök då så noggrant som möjligt ange årtal, sjukhus samt orsak till intagningen! Här ges ett par exempel på hur man kan uttrycka sig: År Orsak Sjukhus 2001 Njurbäckeninflammation Urologen Sahlgrenska 2002 Åderbråcksoperationer Mölndals sjukhus 2004 Bröstsmärtor Medicin Östra sjukhuset År Orsak Sjukhus
6 Allmäntillstånd AT2. Känner ni er frisk? (KRO3) 1. Ja 2. Nej Specificera AT1. Hur står det till med er hälsa? (KRO1) 1. Mycket bra 2. Bra, ganska bra 3. Dåligt, ganska dåligt 4. Mycket dåligt ATxxx. Känner ni er allmänt trött? KRO31a. Brukar ni ha huvudvärk? (KRO13), en gång per månad eller mer sällan 3. Ja, en gång per vecka 4. Ja, dagligen ATxxx. Brukar ni ha klåda? 6
7 Tidigare sjukdomar Har ni av läkare eller sjuksköterska fått besked att ni har eller har haft (kodas enligt följande, om ej annat anges) 2. Har haft, men ej nu 3. Ja, har nu 9. Vet ej KRO1gx. Sockersjuka (diabetes)? (KRO3c) KRO1hx. Dietbehandling för diabetes? (KRO5c) KRO1ix. Tablettbehandling för diabetes? (KRO6c) KRO1jx. Insulinbehandling för diabetes? (KRO7c) KRO2ax. Högt blodtryck? (KRO8) KRO2cx. Tablettbehandling mot högt blodtryck? (KRO10) KRO4fx. Struma (KRO12c) KRO4ix. Hyperthyreos (struma) (överfunktion i sköldkörteln/hög ämnesomsättning) (RISK34c) KRO4jx. Hypothyreos (underfunktion i sköldkörteln/låg ämnesomsättning) (RISK35c) KRO4gx. I så fall opererad? (KRO13c) KRO4hx. I så fall radiojodbehandlad (KRO14c) KRO4hxx. I så fall har ni fått behandling med ämnesomsättningshormon? KRO5bx. Kronisk bronkit. (kronisk luftrörskatarr) (RISK38x) KRO5dx. Astma. (RISK40x) KRO5ex. Lungtuberkulos (lungtbc) (KRO17) 7
8 KRO5xx. Reumatisk feber (ledvärk med feber) KRO6b. Angina pectoris-kärlkramp i hjärtat? (RISK25) KRO7b. Hjärtinfarkt/Blodpropp i hjärtat (KRO20c) KRO7c. Opererad på grund av kärlförträngning i hjärtat? (KRO20b) KRO8b. Claudicatio intermittens ( fönstertittarsjuka smärta i benet vid gång)? (RISK23) KRO9bx. Hjärtsvikt (svagt hjärta)? (KRO27c) (Hjärtinkompensation, hjärtinsufficiens) Symtom: svullna ben, förstorat hjärta, andfåddhet, andfåddhet i liggande KRO10bx. Hjärtflimmer (ojämn hjärtrytm). (RISK29) _ KRO11bx. Annan hjärtsjukdom (KRO21c) _ Vilken KRO24ax. Blodbrist (anemi) (KRO43) _ KRO25ax Djup ventrombos (KRO88) _ KRO12bx. Parkinsons sjukdom (NYKRO1c) _ KRO13bx Lågtryckshydrocephalus/vattenskalle som drabbar äldre (NYKRO2c) _ KRO14ax. Gulsot (KRO22) _ KRO15ax. Gallsten (KRO23) _ KRO15bx. I så fall opererad? (KRO25) _ KRO 26x. Magsår _ KRO 26bx. I så fall opererad? _ 8
9 KRO17bx. Blindtarmsoperation? (KRO29) KRO18ax. Njursten (KRO30) _ KRO19ax. Prostatasjukdom (ej cancer) (0=kvinnor) (KRO35) _ KRO19bx. I så fall opererad? (KRO36) KRO20ax. Bältros (RISK36) _ KRO21ax. Kronisk ledgångsreumatism (KRO39) _ KRO22ax. Ryggskott, diskbråck, ischias (KRO40) _ KRO23cx. Cancer (KRO41c) _ I så fall var?_ KRO23dx. I så fall opererad? (KRO42c) _ KRO23ex. I så fall strålbehandling? (KRO42c) _ KRO23fx. I så fall cytostatika? (KRO42c) _ SJU10. Operationer (RISK44c) _ SJU11. Operationer med narkos (RISK45c) Beskriv detaljer, om probanden har besvär nu, behandling, flera episoder, andra sjukdomar än de ovan, beskrivs också. 9
10 Stroke, hjärnblödning, propp i hjärnan, TIA, slaganfall (ANGE ÅLDER) (ange ålder, om detta ej är känt ange 11) Ej haft = 00 NEU1. Hjärnblödning eller propp i hjärnan (ålder) (KRO50) NEU2. Var ni intagen på sjukhus (ålder) (KRO51) Skriv sjukhus_ NEU3. Har ni haft övergående (<24 timmar) förlamning eller domningar i arm, ben eller mungipa? (ålder) (KRO52) NEU4. Har ni haft övergående talrubbningar? (ålder) (KRO53) NEU5. Har ni haft övergående blindhet? (ålder) (KRO54) NEU6. Hur många attacker av ovan nämnda slag (52-55) har ni haft? (KRO55) OBS! Fyll också i nästa sida! 10
11 Stroke, hjärnblödning, propp i hjärnan, TIA, slaganfall Fokala symtom skattas som: 00 Ej haft 11 Arm höger 12 Arm vänster 13 Arm båda 14 Arm, en sida, osäkert vilken 21 Ben höger 22 Ben vänster 23 Ben båda 24 Ben, en sida, osäkert vilken 31 Mungipa höger 32 Mungipa vänster 33 Mungipa bägge 34 Mungipa, en sida, osäkert vilken 35 Talsvårigheter (sluddrigt tal etc) 36 Afasi 41 Medvetslöshet 51 Annat höger 52 Annat vänster 53 Annat bägge Episod 1 NEU 65. Ålder NEU 66. Fokala symtom a NEU 67 Fokala symtom b NEU 68. Fokala symtom c NEU 69 Duration (timmar, > fyra dygn skattas 97) Episod 2 NEU 70. Ålder NEU 71. Fokala symtom a NEU 72. Fokala symtom b NEU 73. Fokala symtom c NEU 74. Duration (timmar, > fyra dygn skattas 97) 11
12 Episod 3 NEU 75. Ålder NEU 76. Fokala symtom a NEU 77. Fokala symtom b NEU 78. Fokala symtom c NEU 79. Duration (timmar, > fyra dygn skattas 97) Episod 4 NEU 80. Ålder NEU 81. Fokala symtom a NEU 82. Fokala symtom b NEU 83. Fokala symtom c NEU 84. Duration (timmar, > fyra dygn skattas 97) Episod 5 NEU 85. Ålder NEU 86. Fokala symtom a NEU 87. Fokala symtom b NEU 88. Fokala symtom c NEU 89. Duration (timmar, > fyra dygn skattas 97) Specificera sjukhus: Anteckna eventuellt övriga detaljer:_ 12
13 Claudicatio Intermittens KRO8c. Brukar ni få smärtor i vaderna, när ni går i uppförsbackar, trappor eller på plan mark? (KRO20), endast i backar och trappor 3. Ja, även på plan mark KRO8d. Sedan hur länge? (KRO21) 1. <1 vecka 2. 1 vecka 2 månader 3. 2 månader 1 år 4. 1 år 10 år 5. >10 år KRO8e. Upphör smärtorna efter någon eller några minuters vila om ni stannar utan att sätta er? (KRO22) Angina pectoris KRO6c. (1) Har ni någon gång haft smärta eller obehag i bröstet? (KRO30) KRO6cx. Har ni någon gång under de senaste 5 åren haft ont i bröstet? KRO6d. (2) Har ni någon gång haft tryck eller tryckkänsla i bröstet? (KRO31) 13
14 KRO6e. (3) Får ni det när ni går i uppförsbackar eller skyndar er? (KRO32) 3. Går aldrig i uppförsbackar eller skyndar sig KRO6f. (4) Får ni det om ni går i vanlig takt på jämn mark? (KRO33) KRO6g. (5) Vad gör ni om ni får det när ni går? (KRO34) 1. a) Stannar 2. b) Saktar ner 3. c) Fortsätter KRO6hx. (6) Om ni stannar hur går det då? (KRO35) 1. a) Lättar 2. b) Lättar inte KRO6ix. (7) Hur snart? (KRO36) 1. a) Inom 10 minuter 2. b) Mer än 10 minuter 14
15 KRO6jx. Vill ni visa mig, var ni brukar känna dessa besvär? (KRO37x) 00 Inaktuellt 01 Sternum; övre och mellersta delen 02 Sternum; nedre delen 03 Vänstra främre brösthalvan 04 Vänster arm 05 Halsen och hakan 06 Sternum; övre eller mellersta delen samt utstrålning till arm eller hals 07 Sternum: Nedre delen + utstrålning 08 Vänstra främre brösthalvan + utstrålning 09 Annan plats (se figur) KRO6l. Använder ni kärlkrampsmediciner mot bröstsmärtor (Besvaras alltid) KRO41b 0 Inaktuellt 1 Använder inga mediciner mot bröstsmärtorna 2 Använder inte nitroglycerin men andra mediciner. 3 Använder Nitroglycerin som hjälper 4 Använder Nitroglycerin som inte hjälper 5 Använder Nitroglycerin och andra mediciner 15
16 KRO 6k. Hur ofta använder ni Nitroglycerin mot kärlkramp i hjärtat? (KRO 41) 1. Dagligen ggr i veckan ggr i veckan 4. Varannan vecka 5. I gång i månaden 6. Mer sällan än 1 gång i månaden Hjärtinkompensation KRO9h. Besväras ni av andfåddhet när ni skyndar er på slät mark eller går uppför lätta stigningar? (34) 1 Nej 2 Ja KRO9i Blir ni andfådd när ni går i sällskap på slät mark i vanlig takt? (36) 1 Nej 2 Ja KRO9ix Blir ni andfådd av att gå på plan mark i samma takt som jämnåriga? 1 Nej 2 Ja KRO9j. Får ni stanna på grund av andfåddhet när ni går i er egen takt på slät mark? (37) 1 Nej 2 Ja KRO9k. Är ni andfådd när ni tvättar er eller när ni klär er? (38) 1 Nej 2 Ja KRO 9m. Blir ni andfådd av att gå två trapport upp eller motsvarande i takt med jämnåriga? (KRO 44) 16
17 KRO9fx. Måste ni sätta er upp i sängen nattetid pga hosta eller andnöd? (KRO46), varje natt 3. Ja, någon gång i veckan 4 Ja, någon gång i månaden KRO9c. KRO9l. Har ni svullna fötter, vrister eller ben? (KRO29) 2. Fötter och vrister endast mot kvällen 3. Fötter och vrister hela dagen 4. Vrister och underben endast mot kvällen 5. Vrister och underben hela dagen 6. Fötter och vrister hela dagen och underben mot kvällen I så fall: får ni det på morgonen, när ni stiger upp, eller frampå eftermiddagen eller kvällen? (39) 0 Nej 1 Har det frampå eftermiddagen eller kvällen 2 Har det vid uppstigandet på morgonen 3 Har det både på morgonen och på kvällen Kronisk bronkit KRO5f. Brukar ni hosta det första ni gör på morgonen? (KRO48b) KRO5m. Brukar ni hosta under dagen eller under natten vintertid? (45) 1 Nej 2 Ja KRO5l. Brukar ni hosta det första ni gör på morgonen vintertid? (44) 1 Nej 2 Ja Om Nej på dessa 3: gå till Obstruktiva besvär 17
18 KRO5fx. Brukar ni göra det de flesta dagar under 3 månader per år? 9. KRO5gx. Brukar ni hosta upp slem på morgonen? (KRO48) KRO5g. Brukar ni hosta upp slem det första ni gör på morgonen? (KRO48) KRO5h. Brukar ni göra det de flesta dagar under 3 månader per år? (KRO49) KRO5n. Brukar ni ha hosta med upphostningar på morgonen de flesta dagar under 3 månader 2 år i rad? (46) KRO5o. Brukar ni hosta upp något det första ni gör på morgonen vintertid? (47) 1 Nej 2 Ja KRO5i. Sedan hur länge har ni hostat upp slem på morgonen? (KRO50) 1. <6 månader 2. 6 månader 2 år år 4. >10 år KRO5p. Brukar ni hosta upp något under dagen eller under natten vintertid? (48) 1 Nej 2 Ja 18
19 KRO5q. Brukar ni få upphostningar de flesta dagar under 3 månader av året? (49) 1 Nej 2 Ja Obstruktiva besvär KRO5j. Piper det i bröstet då ni andas? (KRO51), i vila 3. Ja, under ansträngning KRO5k. Sedan hur länge? (KRO52) 1. <6 månader 2. 6 månader 2 år år 4. >10 år Anm: KRO5r. Väser eller piper det i bröstet någon gång? (Om Nej, gå till fråga 57!) (50) 1 Nej 2 Ja KRO5u. Väser och piper det de flesta dagarna i bröstet? (53) 0 Inaktuellt 1 Nej 2 Ja KRO5s. Händer det vid förkylningar?(51) 0 Inaktuellt 1 Nej 2 Ja 19
20 KRO5t. Kan det hända oberoende av förkylning? (52) 0 Inaktuellt 1 Nej 2 Ja Om Ja på fråga ovan KRO5l. Hindras ni i era dagliga aktiviteter av era luftvägsbesvär? (KRO53), i viss mån 3. Ja, påtagligt KRO5m. Brukar ni regelbundet under längre perioder inta läkemedel mot kroniska luftvägsbesvär? (KRO54) Anm: Tandläkare (KOLLA FORMULÄR H79) TAND1. Har ni någon egen tandläkare som ni brukar gå till? (KRO 8) TAND2. Har ni besvär från era tänder eller proteser? (KRO9) TAND3. Har ni egna tänder? (KRO10) 1. Ja, endast egna tänder, egna tänder och protes/implantat 3. Nej, tandlös och proteser 4. Nej, tandlös och inga proteser/implantat 5. Nej, tandlös men implantat/stift 20
21 Magen KRO32a. Brukar ni ha ont i magen? (OBS GRADERING EJ I SVÅRIGHETSGRAD!!!) (KRO 21) 1. <1 gång per månad 2. Varje dag 3. Ett par gånger per vecka 4. Varje vecka 5. Varje månad KRO33a. Har ni halsbränna eller sura uppstötningar? (KRO 24) KRO34a. Har ni en känsla av utpräglad torrhet i munnen? (KRO 34) Restless legs 13. Har Ni myrkrypningar eller stickningar i benen vid stillasittande eller nattetid? I så fall: Gör dessa besvär att Ni inte kan sova?, man kan sova 3. Ja, förhindrar sömn 14. Har Ni smärtsamma muskelsammandragningar i vadorna nattetid? Yrsel YRS1x. Har ni besvär av yrsel, dålig balans eller allmän ostadighet? (YRS01x) 0. 21
22 YRS1xx. Har ni besvär av yrsel och/eller dålig balans? Sällan eller aldrig 2. Ibland, måttliga besvär 3. Ofta, besvären är svåra YRS1. Har ni besvär av yrsel? (YRS01x) 0. YRS2. YRS3. YRS4. Hur länge brukar den hålla på? (YRS02x) Några sekunder 2. Några minuter 3. I timmar Hur ofta har ni besvär av yrsel? (YRS31) 1. Sällan 2. Varje vecka 3. Dagligen Hur länge har ni haft besvär av yrsel? (YRS32) 1. <1 månad månader 3. 6 månader 2 år år 5. >10 år 22
23 YRS5. Har ni sådana besvär av yrsel att det hindrar er i vissa aktiviteter? (YRS36) Upplever ni vid yrseln några av följande fenomen: 0=Inaktuellt 1=Nej 2=Ja YRS6c. Rotation av omgivningen YRS6d. Rotation inne i huvudet YRS6e. Svartnande för ögonen YRS6f. Svimningskänsla utan att svimma YRS6g. Overklighetskänsla YRS6h. En känsla av allmän ostadighet och dålig balans Får ni yrsel i samband med några av dessa aktiviteter: 0=Inaktuellt 1=Nej 2=Ja YRSxc. Uppresning från liggande till sittande YRSxd. Vid gång YRSxe. Vid stillasittande en stund YRSxf. Då ni ligger på en viss sida YRSxg. Vid huvudvridning YRSxh. Vid bakåtböjning av huvudet YRSxi. Vid nervositet YRSxj. Lägeändring YRSxj. Fysisk ansträngning 23
24 YRS6. Hur känns det när ni är yr? (YRS36b) Det gungar 2. Det snurrar 3. Som om benen inte lyder 4. Som om man skulle falla 5. Som om kroppen har ett konstigt läge 6. Som om man skulle svimma 7. Det känns tomt i huvudet 8. Man känner sig borta och kommer inte ihåg 9. Föremålen rör sig när man går och står stilla när man själv stannar Får Ni svindel när Ni reser Er upp hastigt? 7. Får Ni svindel vid hastiga huvudvridningar? Fall KRO27a. Har ni fallit någon gång under det senaste året? (KRO40) KRO27ac. Hur många gånger har ni fallit? KRO27b. Om ni har fallit, har ni då fått någon skada? (KRO43) 1. Fraktur 2. Mjukdelsskada (blåmärke etc) 3. Övrigt Anm: 24
25 KRO27ad. Har ni behövt söka läkare på grund av skador efter fall? Fraktur KRO28ax. Har ni haft höftfraktur-lårbensfraktur? (KRO44c) KRO28bx Ålder (KRO44b) KRO28c. Har ni haft kotfrakur? (KRO45) KRO28h. Har ni haft handledsfrakur? (KRO46c) KRO28i. Har ni haft överarmsfraktur? (KRO47c) KRO28j. Har ni haft bäckenfraktur? (86) Leder KRO21bx. Brukar ni ha ledbesvär? (KRO18), har besvär nu 3. Ja, har haft besvär men ej nu 25
26 KRO21b. Brukar ni ha ledbesvär? (KRO18), svullnad 3. Ja, värk 4. Ja, stelhet 5. Ja, Ja, Ja, Ja, KRO21c. Sedan hur länge? (KRO19) 1. <6 månader 2. 6 månader 2 år år 4. >10 år KRO21d. Brukar ni vara stel i leder och muskler när ni vaknar på morgnarna? (KRO20) Om inga ledbesvär gå till Rygg KRO21e. När på dygnet är ledbesvären mest uttalade? (KRO21) 1. På morgonen 2. Resten av dagen 3. På natten Hela dygnet eller ingen speciell tid KRO21f. Förhindrar ledvärken sömn? (KRO24) KRO21x. Vaknar ni nattetid på grund av ledsmärtor? 26
27 KRO21g. Är era besvär med lederna så påtagliga att ni hindras i ert dagliga liv? (KRO25), i viss mån 3. Ja, påtagligt KRO21hx. Vilka leder besvärar Er mest? (KRO25bx) 1. Hand- eller fingerleder 2. Armbågsled 3. Axelleder 4. Höftleder 5. Knäleder 6. Fotled fot 7. Annan/andra leder 87. Artrosbesvär, ej opererad 3. Ja, opererad med protes höft eller knäled 88. Kronisk ledgångsreumatism (Om Nej, gå till fråga 91) 1 Nej 2 Ja 89. Behandling för kronisk ledgångsreumatism 0 Inaktuellt 1 Inga mediciner 2 Salicylika 3 Antiflogistika 4 Kortison 5 Annat vad?.. 27
28 Rygg KRO22b. Brukar ni ha ont i ryggen? (Har ni besvär nu?) (KRO12) KRO22bx.Brukar ni ha ont i ryggen?, har besvär nu 3. Ja, har haft besvär, men ej nu KRO22c. Hur ofta har ni ont i ryggen? (KRO13) 1. <1 gång per månad 2. 1 gång per månad 3. Varje vecka 4. Varje dag KRO22d. Strålar smärtorna ner i ena eller bägge benen? (KRO17), i högra benet 3. Ja, i vänstra benet 4. Ja, i båda benen KRO22e. Vaknar ni nattetid på grund av ryggsmärtor? Hörsel (OBS! Skattning av Ja och Nej) HÖRS78. Hur är din hörsel? (HÖRS78) 1. Bra, inga problem 2. Lätt nedsatt 3. Starkt nedsatt HÖRS 2x. Har du svårt att höra när en (1) person talar? (HÖRS2x) Ja 2. Ibland 3. Nej 28
29 HÖRS 2xx.Har du svårt att höra när du talar med en (1) person i ett tyst rum? 0., inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRS 3x. Har du svårt att höra när flera samtalar? (HÖRS3x) Ja 2. Ibland 3. Nej HÖRS 3xx.Har du svårigheter att höra när du samtalar med flera samtidigt? 0., inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRS 4x. Har du svårt att höra radion? (HÖRS4x) Ja 2. Ibland 3. Nej HÖRS 4bx.Har du svårt att höra TVn? (HÖRS4bx) Ja 2. Ibland 3. Nej HÖRS 4xx.Har du svårigheter att höra TVn och/eller radion? 0., inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRS 6bx.Har Ni svårt att höra telefonsignal? 1. Ja 2. Ibland 3. Nej HÖRS 7x. Har Ni svårt att höra dörrklockan? 1. Ja 2. Ibland 3. Nej 29
30 HÖRS 5. Har du svårt att höra när du talar med någon ute, i trafikbuller? (HÖRS5), inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRS 6. Har du svårigheter att höra varifrån olika ljud kommer exempelvis billjud ute i trafiken? (HÖRS6), inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRS 8. När du är ute och promenerar har du då svårigheter att höra naturljud såsom fågelsång, vågornas brus och vindens sus? (HÖRS8), inte alls 2. Ibland vissa svårigheter 3. Ja, stora svårigheter HÖRSxx. Händer det att du undviker att träffa andra människor för att du har svårt att höra?, mycket sällan 2. Ibland 3. Ja, ofta HÖRS79c.Använder ni hörapparat? (HÖRS79c) 0. HÖRS79cx.Använder ni något annat hörhjälpmedel? 0. HÖRS 9x. Har Ni öronsusningar? 1. Ja 2. Ibland 3. Nej HÖRS9xxx Har du öronsus (tinnitus) (HÖRS9xxx), inte alls 2. Ibland men ljudet är inte störande 3. Ganska ofta eller ständigt. Ljudet stör mig ibland 4. Ja, ständigt. Ljudet är mycket störande 30
31 Syn (OBS! Skattning av Ja och Nej) SYN1. SYN2. SYN3. SYN4. SYN??. SYN5. Har ni glasögon/ögonlinser? (HÖRS86) 0. Subjektiva synbesvär även med korrektion (anser sig att även med glasögon ha svårt att t ex läsa tidning, se på TV). (HÖRS85) 0. Kan ni läsa tidningar och böcker? (HÖRS12), utan glasögon 3. Ja, med glasögon 4. Ja, med förstoringsglas Kan ni läsa texten i telefonkatalogen? (HÖRS13), utan glasögon 3. Ja, med glasögon 4. Ja, med förstoringsglas Kan ni läsa ordinationen på en medicinburk?, utan glas 3. Ja, med glasögon 4. Ja, med förstoringsglas Kan ni se bilden på TV tydligt? (HÖRS14), utan glas 3. Ja, med glasögon 4. Ser aldrig på TV SYN5b. Kan ni se texten på TV tydligt? (HÖRS14), utan glas 3. Ja, med glasögon 4. Ser aldrig på TV 31
32 SYN??. Har ni sökt hjälp hos optiker eller ögonläkare för ögonen under senaste året?, hos optiker 3. Ja, hos ögonläkare 4. Ja, hos optiker och ögonläkare RISK 13. Har Du någon gång haft ett kraftigt slag mot huvudet eller hjärnskakning? 0. Nej 1. Ja, ej sjukhusvårdad mer än 10 år sedan, ej sjukhusvårdad, mindre än 10 år sedan Ja, sjukhusvårdad mer än 10 år sedan 5. Ja, sjukhusvårdad, mindre än 10 år sedan Skalltrauma, osäkert om medvetslös eller ej, ej sjukhusvårdad inkl boxare 8. Skalltrauma utan medvetslöshet, ej sjukhusvårdad Detaljer: KRO30d. När hände det senast? (RISK16?) Senast (ålder) År Månad Urin URI1x. URI1. Finns problem med vattenkastningen? Hur lång tid går det i regel mellan varje gång ni kastar vatten under dagen? 1. >2 timmar timmar 3. ½ - 1 timma 4. <½ timma URI3. Kastar ni vatten oftare eller mindre ofta nu än för ett par år sedan? (URI2), oftare 3. Ja, mindre ofta 32
33 URI15bx. Förekommer ofrivilligt läckage av urin? 1 Nej 2 Ja URI15b. Hur ofta förekommer ofrivilligt läckage av urin? 1 Varje dag 2 Varje vecka 3 Mer sällan 4 Aldrig URI8. Har det hänt i samband med hosta, skratt eller dylikt att urinen kommit av sig själv utan att ni kunnat hålla igen och att ni känt hur urinen passerar? (URI14), någon enstaka gång 3. Ja, ofta 3. Kommer trängningarna till vattenkastning plötsligt och tvingande? URI9. URI10. Har det hänt att, när ni har trängningar till vattenkastning, urinen har kommit av sig själv för tidigt innan ni själv vill? (URI17), någon enstaka gång 3. Ja, ofta Har det hänt att urinen har kommit av sig själv på natten utan att Ni själv har märkt det? (URI17b), någon enstaka gång 3. Ja, ofta URI 3x. Hur många gånger får ni som regel gå upp och kasta vatten nattetid? URI3xxx. Kastar ni vatten oftare eller mindre ofta på natten nu än för ett par år sedan?, oftare 3. Ja, mindre ofta 33
34 URI11. Är era besvär med urinläckage så påtagliga att ni hindras i dagliga aktiviteter? (URI15), i viss mån 3. Ja, påtagligt URI11x. Påverkar urinläckaget er aktivitet? (URI15), undviker att träffa folk 3. Ja, undviker att gå ut 4. Ja, annat såsom.. URI13. Använder ni regelbundet hjälpmedel-läkemedel mot ofrivilligt urinläckage? (URI16), läkemedel 3. Ja, hjälpmedel, blöjor, binda etc 4. Ja, 2+3 URI5. Brukar ni pressa och hjälpa till med att krysta för att tömma urinblåsan fullständigt på de sista dropparna urin? (URI9) URI6. URI12. Har ni svag stråle? (URI11) 0. Besvaras ej (kvinna) Har ni eller har ni haft kateter (eller uridom)? (URI13), aldrig haft, KAD tidigare ej nu 3. Ja, uridom tidigare ej nu 4. Ja, KAD nu 5. Ja, uridom nu 34
35 URI15xx. Har ni trög mage?, alltid 3. Ja, ibland URI16. Har det hänt att avföringen kommit av sig själv i kläderna utan att ni kan hålla igen? (URI31), någon enstaka gång 3. Ja, ganska ofta 4. Ja, alltid SEX34k. Har ni medicinerat med östrogenpreparat (URI32) (Dienostrol, Oestriol, Oestring, Vagifem, Ovesterin) mot urinläckage eller torrhet, sveda, klåda eller infektioner i underlivet? 1 Nej 2 Ja Vilket preparat? URI33 Har ni senaste 5 åren haft blödning från underlivet? 1 Nej 2 Ja Orsak till blödning?.. Åtgärd?.. 35
36 Alkohol ALK 1. Är Ni absolutist nu? 0. Nej 1. Sedan 0-1 år 2. Sedan 1-2 år 3. Sedan 2-5 år 4. Sedan 6-10 år 5. Sedan år 6. Sedan mer än 15 år men inte alltid 7. Ja, alltid 9. ALK2b. Använder öl eller starköl 0. Aldrig 1. Tidigare men ej senaste 10 åren 2. Tidigare men ej senaste året 3. Någon gång i månaden 4. Någon gång i veckan 5. Några gånger i veckan 6. Dagligen ALK 2. Öl senaste månaden 0. Absolutist gånger per vecka eller mindre gånger per vecka 4. Nästan dagligen eller dagligen lättöl eller folköl, mindre än 1 flaska 5. Dagligen eller nästan dagligen starköl, mindre än 1 flaska 6. Dagligen eller nästan dagligen lättöl eller folköl, 1 flaska eller mer 7. Dagligen eller nästan dagligen starköl, 1 flaska eller mer 9. Öl: Burk 50 cl, flaska 33 cl, glas cl, sejdel 50 cl ALK 3. Centiliter mellanöl/folköl per vecka ALK 4. Centiliter starköl per vecka 36
37 ALK5b. Använder vin 0. Aldrig 1. Tidigare men ej senaste 10 åren 2. Tidigare men ej senaste året 3. Någon gång i månaden 4. Någon gång i veckan 5. Några gånger i veckan 6. Dagligen ALK 5. Vin senaste månaden 0. Absolutist 2. Mindre än 1 gång per vecka 3. 1 gång per vecka 3. 2 gånger per vecka gånger per vecka 5. Nästan dagligen eller dagligen 9. Vin: flaska 75 cl, glas 20 cl, ALK 6. Centiliter rödvin per vecka ALK 7. Centiliter vittvin per vecka ALK 8. Centiliter starkvin (portvin, sherry, starkvinsglögg, martini, vermouth per vecka) ALK9b. Använder starksprit 0. Aldrig 1. Tidigare men ej senaste 10 åren 2. Tidigare men ej senaste året 3. Någon gång i månaden 4. Någon gång i veckan 5. Några gånger i veckan 6. Dagligen 37
38 ALK 9. Starksprit senaste månaden 0. Absolutist 2. Mindre än 1 gång per vecka 3. En gång per vecka 3. 2 gånger per vecka gånger per vecka 5. Nästan dagligen eller dagligen 9. ALK 10. Centiliter starksprit per vecka ALK 11. Mängd starksprit/vecka 1. Mindre än 37 cl cl cl cl 5. Mer än 200 cl 9. ALK 12. Grovt uppskattad total alkoholkonsumtion per vecka omräknad i gram alkohol per vecka Starköl antal cl/3 = g Vin antal cl/1 = g Starksprit antal cl x 3 = g Starkvin antal cl x 1.5=g Mer än ALK 13. Exakt mängd g ALK 16. Återställarbehov, minneslucka, triggermekanism, senaste månaden 0. Alltid absolutist 2. Återställare 3. Minneslucka 4. Triggermekanism
39 Rökvanor TOB1x. Rökning, röker du eller har du rökt tidigare? (RISK1x) 0 Aldrig rökt 1. Slutat röka för mer än 4 år sedan 2. Slutat röka senaste 4 åren 3. Slutat röka sista året 4. Röker fortfarande 9. TOB2. Röker ni eller har ni rökt praktiskt taget dagligen? (RISK1Bx) TOB14. Har ni börjat röka sista 5 åren (0=Nej, 1=Ja)? RISK2b) TOB5. Hur många cigaretter om dagen röker Du nu? (RISK4a) _ TOB7x. Röker ni pipa? (RISK4cx), < ½ paket per vecka 3. Ja, ½ -2 paket per vecka 4. Ja, >2 paket per vecka TOB8x. Hur många cigarr-cigarretter om dagen röker Du nu? (RISK4dx) _ TOB9x. För rökare: Drar ni halsbloss? (RISK4ex) TOB10x Snusar ni eller har ni snusat dagligen? (RISK4f), förut 3. Ja, fortfarande 39
40 TOB11. Hur gammal var ni när ni började snusa? (RISK4g) (aldrig=0) TOB12. Hur gammal var ni när ni slutade snusa? (RISK4h) (aldrig=0) TOB13. Snusar/snusade ni? (RISK4i) 2. Mindre än en dosa (50g) per vecka dosor per vecka 4. 4 eller fler dosor per vecka Kaffe H85: 21. Hur många koppar kaffe dricker ni per dag? 0. Ingen 1. Någon kopp kaffe om dagen men inte mer 2. Dricker 2-3 koppar kaffe per dag 3. Dricker 4-6 koppar kaffe per dag 4. Dricker 7-10 koppar kaffe per dag 5. Dricker koppar kaffe per dag 6. Dricker mer än 20 koppar kaffe per dag H85: 21b. Hur många koppar kaffe dricker ni per dag? H85: 22. Vilken typ av kaffe dricker ni? 1. Kokkaffe 2. Bryggkaffe 3. Både kokkaffe och bryggkaffe 4. Pulverkaffe (snabbkaffe) 5. Annat (espresso eller liknade) 6. Varierande typer, nämligen 40
H Formulär Somatik H90. Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /
-07-08 Formulär Somatik H90 Probandnummer: 85 - - 90 Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / / 1 Namn:.. Personnummer: - 2 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes 1. Make/sambo
H Formulär Somatik H Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /
2011-11-21 Formulär Somatik H88 Probandnummer: 88 - - 88 Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / / 1 Namn: Personnummer: - 2 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes 1.
Formulär Somatik H85. Probandnummer: Namn: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /
2009-02-19 Formulär Somatik H85 2009 Probandnummer: 85 - - 85 Namn: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / / 1 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes 1. Make/sambo 2.
Undersökningsformulär
H79 2009-10-02 2009 2009-10-02 Undersökningsformulär H79 Probandnummer: 79 - - 79 Intervjuare: _ Datum (år/månad/dag): / / 1 H79 2009-10-02 2009 Personnummer: - Namn: 2 H79 2009-10-02 2009 Undersökningsformulär
Hälsoenkät. AAA-screening. (Bukaortaaneurysm i Västra Götaland) Undersökningsdatum:... Personnummer:... Namn..
Hälsoenkät AAA-screening (Bukaortaaneurysm i Västra Götaland) Undersökningsdatum:... Personnummer:... Namn.. 1 2 DINA SJUKDOMAR 1. Hjärtsjukdom Har du haft hjärtinfarkt, kärlkramp eller hjärtsvikt? (om
HÄLSA Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga SYMPTOMINTERVJU HEMINTERVJU. Svarsgivarens namn Intervjuarens kod T2071
HÄLSA 2000 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga SYMPTOMINTERVJU HEMINTERVJU Svarsgivarens namn Intervjuarens kod T2071 1 Vissa sjukdomar orsakar typiska symptom. I följande frågar jag
Deltagarformulär. Kvinnoundersökningen/H /2006 ( ) Göteborg
02 2005/2006 (2005-03-22) Göteborg Deltagarformulär Be gärna anhörig hjälpa till om Ni tycker att formuläret är svårt att fylla i. Var vänlig stryk över och skriv till rätt adress och telefonnummer nedan
HÄLSA Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga SYMPTOMINTERVJU. Svarsgivarens namn Intervjuarens kod
HÄLSA 2000 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga SYMPTOMINTERVJU Svarsgivarens namn Intervjuarens kod T2003 1 Vissa sjukdomar orsakar typiska symptom. Som förberedelse inför läkarundersökningen
aldrig sällan ibland ofta mycket ofta (1) - Hur ofta besväras du av huvudvärk
Sömn-enkät Namn:... Datum: Instruktioner: I denna sömn-enkät förekommer flera olika typer av frågor. Vissa frågor ska besvaras med att Du kryssar i rutan för ja eller nej. På några frågor ska Du försöka
Page 158 DATA :26 GIDSS+Win ;ALL;N=662;FIELDS NOVL;
Page 158 DATA2009 2012-05-21 15:26 GIDSS+Win 0 ID10 N 10 0 1 KON C 3 0 0.00 2 LPN IDkod i H70 Z 5 0 0.00 3 BYR Birth year N 4 0 9999.00 4 ID11 Personummer C 11 0 0.00 7 PROBNR Probandnummer N 8 0 8 F00
9. Hur många timmar sover du i genomsnitt under ett dygn inklusive tupplurar?
Sömnutredning Läs hela frågan innan du besvarar frågan. Välj rätt alternativ eller skriv in den efterfrågade uppgiften för de tre senaste månaderna. Markera också om svaret är nekande. 1. Datum för ifyllande
TILL DIG SOM VILL VETA MER OM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER
TILL DIG SOM VILL VETA MER OM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER INNEHÅLL 1 Inledning 3 2 Vad är förmaksflimmer? 3 3 Sambandet mellan förmaksflimmer och stroke 6 4 Hur behandlas förmaksflimmer? 8 5 Blodförtunnande
Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION
Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Sinusknutan Höger förmak Vänster förmak Elektriska retledningssystemet Höger kammare Vänster kammare Vad har hjärtat för uppgift? Hjärtat är
rågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi!
0FB AUTOANAMNES FÖR PATI ENTER - 1 (8) rågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi! Namn Personnummer Du bör/ska använda dig av stegräknare och gå i snitt 10 000 steg/dag. 1PB AUTOANAMNES
Goda vanor för att förebygga fallskador
Goda vanor för att förebygga fallskador För de allra flesta är det viktigt att kunna göra det man vill. Att tänka efter före och förebygga olyckor kan ge ett mer självständigt liv. Fallolyckor är tyvärr
Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare
Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Personnummer
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! AUTOANAMNES / REMISSUNDERLAG VID UTREDNING INFÖR EVENTUELL ÖVERVIKTSKIRURG Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) E-post Postadress Telefon mobil Behöver du tolk?
Frågeformulär till patienter som vill genomgå fetmakirurgi0b
AUTOANAMNES FÖR PATIENTER - 1 (10) 7673-1 Frågeformulär till patienter som vill genomgå fetmakirurgi0b Namn Personnummer OBS! Rökning ökar risken för komplikationer och sår i magsäcksfickan efter fetmakirurgi.
Ärftlighet Ange om dina föräldrar, syskon, barn eller person du lever med är överviktiga
IFYLLES AV PATIENTEN SJÄLV! Datum: Frågeformulär till patienter som önskar genomgå fetmakirurgi Namn Personnummer Adress Postadress Telefon (även riktnummer) Telefon mobil E-post Behöver du tolk? Om ja
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom
Anamnes tarm lång. 1. Hur ofta har du avföring?
Namn Personnummer Anamnes tarm lång Datum 1. Hur ofta har du avföring? Mer än två ggr/dag En gång/dag Ungefär två ggr/vecka Ungefär en gång/ vecka Mer sällan än en gång/vecka Ungefär varannan vecka 2.
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation 58-årig kvinna Prolaps- eller inkontinensoperation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb...
HÄLSOENKÄT. Hjärt-kärlsjukdomar Har du eller har du haft någon av följande? Nej Ja Vet ej Om Ja ange startår
HÄLSOENKÄT Var vänlig och fyll i ditt namns initialer och ditt födelsedatum samt svara på följande frågor genom att kryssa i det svarsalternativ som passar bäst. Använd gärna kulspetspenna. Om du svarar
Hur mycket har du besvärats av:
SCL 90 Namn: Ålder: Datum: INSTRUKTIONER Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran
Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär
Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande
Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11)
PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber
PATIENTFALL. Prio vitalparametrar? Prio sökorsak/ess? Process? Kommentarer:
PATIENTFALL Fall 1 Tidigare frisk 22-årig kvinna. I bankomatkön vid SEB på Linnégatan känt hur det svartnat för ögonen. Känt ett svagt illamående och ramlat ihop varpå hon blivit kortvarigt medvetslös.
Version 8, 2001-11-18 OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11)
PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber
Förfrågan angående sömnvanor!
Förfrågan angående sömnvanor! Vi ber dig svara på följande frågor eller ringa in det lämpliga alternativet angående dina sömnvanor. Skriv tydligt, gärna med kulspetspenna. Alla uppgifter är konfidentiella.
1. ta STÖD. 2. träna 3. HÅLL KOLL
Efter operationen Efter operationen svullnar knät och musklerna däromkring. Hur länge svullnaden varar varierar från person till person. För att motverka svullnaden är det väldigt viktigt att du rör på
Folkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande
1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från
INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger
Mät ditt blodtryck enkelt hos oss. En tjänst för dig som är mån om din hälsa.
Mät ditt blodtryck enkelt hos oss. En tjänst för dig som är mån om din hälsa. Många som har högt blodtryck märker ingenting. Just därför är det så viktigt att mäta det. Här på Apotek Hjärtat kan vi hjälpa
Förmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416
Medicinsk Patientinformation patientinformation Förmaksflimmer Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2017-12-20. Dokument-id 27416 1 (10) Om förmaksflimmer i korthet Förmaksflimmer är den
De äldres sjukdomspanorama Docent Inger Wårdh, avd för Gerodonti
De äldres sjukdomspanorama Docent Inger Wårdh, avd för Gerodonti Äldres sjukdomspanorama Tumörer Matsmältningsorganen Diabetes Blodbrist Hjärta och kärl Urinvägar Sköldkörtelsjukdomar Muskler och skelett
Frågor om Din astma / Dina luftrörsbesvär
Frågor om Din astma / Dina luftrörsbesvär 1. Hur gammal är Du?.. år. 2. Är Du? Kvinna Man 3. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:... Ej aktuellt 4.
Hälsokontroll allmän/utökad
Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson:
Apotekets råd om. Klimakteriet Inkontinens hos kvinnor
Apotekets råd om Klimakteriet Inkontinens hos kvinnor Något år innan menstruation upphör går kvinnor in i en övergångsperiod, klimakteriet. Äggstockarna producerar mindre av det kvinnliga könshormonet
efter knä- eller höftledsoperation
PA T I E N T I N F O R M A T I O N T I L L D I G S O M F ÅT T P R A D A X A efter knä- eller höftledsoperation Innehåll: Inledning 3 Vad är en blodpropp? 4 Behandling med Pradaxa 6 Ordlista 8 Doseringsanvisningar
Medicinsk hälsodeklaration
Medicinsk hälsodeklaration Personnummer Namn Fyll i blanketten och ta med den till Rekryteringsmyndigheten. Den medicinska hälsodeklarationen är ett viktigt underlag när du ska testas för en utbildning
Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:
Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de
HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST
HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,
Information till dig som har kranskärlssjukdom
Information till dig som har kranskärlssjukdom Sammanställning av Eva Patriksson leg.sjusköterska Granskad av Maria Lachonius verksamhetsutvecklare kardiologi, Truls Råmunddal specialistläkare kardiologi
Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com
1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum: 2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd?
Hälsoundersökning liten/allmän/utökad
Hälsoundersökning liten/allmän/utökad Personuppgifter Personnummer Telefon Namn Mail Adress Ansvarig SSK (fylls i av Adocto) Postnummer och ort Datum för besöket Företag/privatperson Tjänstgöringsgrad
Hälsa på lika villkor? År 2010
TABELLER Hälsa på lika villkor? År 2010 Norrbotten Innehållsförteckning: Om undersökningen... 2 FYSISK HÄLSA... 2 Självrapporterat hälsotillstånd... 2 Kroppsliga hälsobesvär... 3 Värk i rörelseorganen...
Goda råd vid infektion. En liten guide om hur du som är 65 år och äldre tar hand om din hälsa och dina infektioner
Goda råd vid infektion En liten guide om hur du som är 65 år och äldre tar hand om din hälsa och dina infektioner Bästa tiden att plantera ett träd var för tjugo år sedan, den näst bästa tiden är nu Information
Frågeformulär om symptom hos individ med ledbesvär och risk att utveckla ledgångsreumatism (SPARRA)
Frågeformulär om symptom hos individ med ledbesvär och risk att utveckla ledgångsreumatism (SPARRA) Du kan i den nuvarande episoden av ledbesvär ha ett eller flera symptom. Markera i forumlären om du besväras
Frågor om Din lungsjukdom
Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har
MITOXANTRON. Patientkort. Viktig obligatorisk information om riskminimering Meda AB (A Mylan Company)
MITOXANTRON Patientkort Viktig obligatorisk information om riskminimering 2018 Meda AB (A Mylan Company) NOVANTRONE (mitoxantron) För behandling av multipel skleros (MS) med mycket aktiva återfall förknippad
Pst! Respimat. Så här använder du Striverdi (Olodaterol) BOE0008_Broschyr_Striverdi_Respimat_2015.indd 1 2015-08-11 11:24
Pst! Så här använder du Striverdi (Olodaterol) Respimat BOE0008_Broschyr_Striverdi_Respimat_2015.indd 1 2015-08-11 11:24 Vad och Varför? Striverdi Respimat hjälper personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Folkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa
Apotekets råd om. Huvudvärk
Apotekets råd om Huvudvärk De flesta har ibland huvudvärk som försvinner av sig själv efter ett tag, eller som lätt kan lindras av receptfria värktabletter. Har du ofta ont i huvudet är det bra att ta
Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar.
Högt blodtryck Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar. 1 Sjukdomen är ofta förknippad med övervikt. En viktig del av behandlingen är därför
Stark inför bukoperation stark för livet. Råd till dig som patient och dina närstående
Stark inför bukoperation stark för livet Råd till dig som patient och dina närstående www.fysioterapeuterna.se/levnadsvanor Januari 2017 Fysioterapeuterna Grafisk form: Rickard Örtegren Materialet är finansierat
Frisk utan antibiotika
Frisk utan antibiotika Råd vid vanliga luftvägsinfektioner Antibiotika har räddat miljontals liv......men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. Sedan 1940-talet har
Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?
1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Namn Ålder Adress Telefon Mobiltelefon E-mailadress Datum Yrke Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i
Information om. Hulio. (adalimumab) För dig med reumatiska sjukdomar
Information om Hulio (adalimumab) För dig med reumatiska sjukdomar Hulio Ett bra alternativ för behandling av reumatiska sjukdomar Hulio är ett biologiskt läkemedel som kan hjälpa till att minska symptomen
1. Har Du haft pip eller väsningar i bröstet vid något tillfälle under de senaste 12 månaderna?
LUFTVÄGAR OCH HÄLSA II Frågeformulär 1 Besvara frågorna genom att kryssa i, skriva i eller ringa in rätt alternativ. Om Du är osäker vid nej-ja-frågor, Välj nej-rutan. Area Personkod 1. Har Du haft pip
Egenvård vid hjärtsvikt
Egenvård vid hjärtsvikt Enkla råd till dig med hjärtsvikt Kontrollera din vikt två till tre gånger per vecka. Väg dig vid samma tidpunkt på dagen, lämpligast på morgonen. Observera! Om du ökar mer än två
Frisk utan antibiotika
Frisk utan antibiotika Råd om våra vanliga infektioner Frisk utan antibiotika Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika.
PATIENTINFORMATION BOTOX vid behandling av neurogen överaktiv blåsa
PATIENTINFORMATION BOTOX vid behandling av neurogen överaktiv blåsa Egna anteckningar BOTOX-behandling när andra läkemedel inte har hjälpt Du tillhör den grupp patienter med neurogen överaktiv urinblåsa
Till dig som fått VELCADE. Information till patienter och anhöriga
Till dig som fått VELCADE Information till patienter och anhöriga Information om Velcade till patienter och anhöriga Din läkare har rekommenderat behandling med VELCADE (bortezomib). VELCADE är det första
Apotekets råd om. Halsbränna och sura uppstötningar
Apotekets råd om Halsbränna och sura uppstötningar Svider och bränner det i bröstet ibland? Det är i så fall ett problem som du delar med väldigt många. En god nyhet är att halsbränna för det allra mesta
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst
Gynekologisk och allmän hälsodeklaration inför ev. operation Dr Östen Överst 19660101-0101 Hysterektomi Blödningsbesvär44år Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost...
Lärare: Rolf Pettersson (RP), Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), INDIVIDUELL TENTAMEN I KLINISK MEDICIN A, 3 hp PROVKOD: 0250
Kurs: Medicin, Klinisk medicin II, 7, 5 hp Datum: 2017-11-17 Antal frågor: Lärare: Rolf Pettersson (RP), Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), INDIVIDUELL TENTAMEN I KLINISK MEDICIN A, 3 hp PROVKOD:
Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten
Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1
Blås- och bäckenbottenträning
URO7003SE 09.207 Blås- och bäckenbottenträning För kvinnor Blåsan.se Fakta om inkontinens Du behöver inte skämmas. Inkontinens är vanligare än du tror och det finns behandling för det. De allra flesta
Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna
Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna Frågorna ställs som öppna och de svarsalternativ som presenteras nedan är avsedda för att snabbt kunna markera vanligt förekommande svar. Syftet är alltså inte
En ny behandlingsform inom RA
En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare
Höftfraktur operation med konstgjord höftled, helprotes
Medicinsk Patientinformation patientinformation Höftfraktur operation med konstgjord höftled, helprotes Efter fraktur genom lårbenshalsen. Höftfrakturprocessen SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2018-10-09.
Kom ihåg! Träff 3 Pass 2. Faktablad: Muskelträning. Låt dina muskler hjälpa ditt hjärta
Faktablad: Muskelträning Låt dina muskler hjälpa ditt hjärta Försämrad muskelfunktion är vanligt vid hjärtsvikt. Försämringen kan till stor del förklaras av att många med hjärtsvikt rör sig mindre och
Samtal om hälsa HFS. Personalmaterial. För samtal om levnadsvanor och upplevelse av hälsa
Samtal om hälsa För samtal om levnadsvanor och upplevelse av hälsa Personalmaterial HFS Tobak Tobaksbruk påverkar hälsan, därför undrar jag om du någon gång använt tobak. Vill du berätta? Vad tänker du
Hur får jag behandlingen? Behandlingen tar cirka 1,5 timmar och ges var tredje vecka. Behandlingen ges som dropp.
EC 60/75 Vad är EC? Cytostatika, även kallat cellgifter avser att döda cancerceller eller hämma deras tillväxt. Cytostatikan förs ut i kroppen via blodet och har därför påverkan på hela kroppen. Även friska,
Frågor och svar. om åldrande, alkohol och läkemedel
Frågor och svar om åldrande, alkohol och läkemedel S O C I A L - O C H H Ä L S O V Å R D S M I N I S T E R I E T S broschyrer 2006:6swe 1 Frågor och svar om åldrande, alkohol och läkemedel Stigande ålder
Ortopedstation 1. Patienten söker för smärta i höger handled efter att ha halkat och tagit emot sig med höger hand. Undersök patienten!
Ortopedstation 1 Patienten söker för smärta i höger handled efter att ha halkat och tagit emot sig med höger hand. Undersök patienten! Bedöm röntgenbilderna! Instruktion till stationsansvarig, ortopedi
KOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv.
KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är
Presentation av. Kiruna Gällivare Jokkmokk Älvsbyn Boden Luleå Haparanda Norrbotten Riket. Hälsa på lika villkor? 2006
Presentation av NLL, Sekretariatet, Kerstin Sandberg Hälsa på lika villkor? Andel med långvarig sjukdom, 1- år (åldersstand.) 1 9 7 5 3 1 Källa: Hälsa på lika villkor? Andel med svår värk i nacke, skuldror
SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska.
SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE Hälsa och alkohol Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. Alkohol i Sverige Förut drack svenskarna mycket alkohol.
Seminarium ÖNH momentet, TEMA5 2013 02 21
Yrsel och balansstörningar, otoneurologi Funktionssystem I det här seminariet kommer symtom och tillstånd från funktionssystem Sinnen diskuteras. Detaljerade lärandemål Kunskap och förståelse Studenten
H Formulär - ADL H Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /
2011-11-21 Formulär - ADL H88 Probandnummer: 8 8- - 8 8 Intervjuare: _ Datum (år/månad/dag): / / 1 1 Namn: Personnummer: - 2 2 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes
H / Självskattningar H /2010. Probandnummer: Datum (år/månad/dag): / /
2009-10-13 Självskattningar H 79 Probandnummer: 79 - - 79 Datum (år/månad/dag): / / Namn: Personnummer: - Eventuella besvär under de senaste 3 månaderna. Har Ni under de senaste 3 månaderna besvärats av
Glucosamine ratiopharm
Glucosamine ratiopharm För symtomlindring vid mild till måttlig knäledsartros Observera! Använd inte Glucosamine ratiopharm: om du är allergisk mot skaldjur (eftersom glukosamin utvinns ur skaldjur) om
Frisk utan antibiotika
Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I snart 70 år har penicillin
Din guide till YERVOY Patientbroschyr
Innehållet i denna broschyr är förenligt med villkor, enligt marknadsföringstillståndet, avseende en säker och effektiv användning av YERVOY TM Din guide till YERVOY Patientbroschyr Bristol-Myers Squibb
Central venkateter CVK
Central venkateter CVK Om du ska få läkemedel som dropp kommer du troligen att behöva en central infart till ditt blodomlopp. I den kan du få läkemedel, blodtransfusioner, vätska eller näringsdropp och
Nacksmärta efter olycka
Nacksmärta efter olycka Nacksmärta efter olycka Varje år drabbas 10-30.000 personer av olyckor som kan ge nacksmärta. Vanligast är s.k. whiplash våld som uppkommer då man själv sitter i en bil och blir
HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST
HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar
FRÅGOR OCH SVAR ANGÅENDE KOMBINERADE HORMONELLA PREVENTIVMEDEL: DEN SENASTE INFORMATIONEN FÖR KVINNOR
FRÅGOR OCH SVAR ANGÅENDE KOMBINERADE HORMONELLA PREVENTIVMEDEL: DEN SENASTE INFORMATIONEN FÖR KVINNOR Broschyrens innehåll har fastställts genom ett samarbete mellan europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA),
Hälsa på lika villkor?
Hälsa på lika villkor? Befolkningsundersökning Norrbotten 26 Fysisk hälsa Långvarig sjukdom eller långvarigt hälsoproblem, Norrbotten 1 9 8 Norrbotten Riket 7 6 5 4 3 2 1 16-29 3-44 45-64 65-84 16-29 3-44
Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR
Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR Önskas mer info? Ring Pfizer Kunskapscentrum. Direktnummer för sjukvården: 08-550 522 00. Pfizer AB. Telefon 08-550 520 00.
Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens
Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens Datum... Personnummer.... Namn... Adress Tel.... Längd Vikt BMI.. Enskilt boende q Särskilt boende q Ansvarig läkare q... Kontaktorsak...... Socialt Nej Ja, kommentar
Att läcka urin eller kissa på sig INFORMATION OM URINLÄCKAGE
Att läcka urin eller kissa på sig INFORMATION OM URINLÄCKAGE 1 2 Många lider i onödan Drygt en halv miljon människor i Sverige lider av urinläckage, urininkontinens, såväl män som kvinnor, unga som gamla.
Patientinformation till dig som behandlas med SYNJARDY (empagliflozin/metformin HCl) Information Om din behandling med SYNJARDY
Patientinformation till dig som behandlas med SYNJARDY (empagliflozin/metformin HCl) Information Om din behandling med SYNJARDY VAD ÄR SYNJARDY? Din läkare har ordinerat SYNJARDY för att sänka ditt blodsocker.
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med
Att vara närstående vid livets slut
Att vara närstående vid livets slut Kvinnosjukvården / Sunderby sjukhus Gynekologisk cancer Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 7 Den sista tiden. När livet går mot sitt slut blir den sjuka tröttare och sover
Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller
Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller Vad har halsmandlarna för funktion? Halsmandlarna (tonsillerna) är en del av kroppens immunförsvar. Störst betydelse har halsmandlarna
ENKLA REGLER FÖR HUR DU MÄTER DIN PULS KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN HJÄRNINFARKT
ENKLA REGLER FÖR HUR DU MÄTER DIN PULS KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN HJÄRNINFARKT Känn din puls förhindra en hjärninfarkt Vet du om ditt hjärta slår så som det borde? Slår ditt hjärta regelbundet, är pulsen
Psoriasis och samsjuklighet
Psoriasis och samsjuklighet Förra året uppgraderade Världshälsoorganisationen WHO psoriasis till en allvarlig, ickesmittsam kronisk sjukdom. Kunskapen om psoriasis och dess koppling till andra allvarliga
AMGEVITA (adalimumab)
AMGEVITA (adalimumab) Patientkort Detta kort innehåller viktig säkerhetsinformation om AMGEVITA. Du ska: Visa kortet för läkare eller övrig hälso- och sjukvårdspersonal du träffar, för att de ska få veta