Patientens upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi

Transkript

1 Examensarbete, 15 hp. Patientens upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi - En systematisk litteraturstudie Författare: Malmström Niklas, Truong Anna och Åkesson Diana Handledare: Yvonne Utegård Examinator: Kerstin Wikby Termin: HT14 Ämne: Examensarbete Nivå: Kandidatnivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Sammanfattning Bakgrund: Människor i västvärlden blir allt fetare och hälsoproblemen som fetman medför kan liknas vid en fetmaepidemi. Bariatrisk kirurgi är ett samlingsnamn för samtliga operationsmetoder inom viktminskningskirurgi. Syfte: Att beskriva patientens upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi. Metod: En systematisk litteraturstudie med sex kvalitativa och sju kvantitativa artiklar. Artiklarna som inkluderats är systematiskt framsökta och har kvalitetsgranskats enligt Forsberg och Wengström (2013) kvalitetsgranskningsmall. Resultatet har analyserats fram utifrån Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning för analysmetod. Resultat: Resultatet presenteras utifrån fyra kategorier: Förhoppningar om en bättre självbild, en nystart i det sociala livet, kroppen är mot mig men också med mig samt förhållandet till mat blir aldrig detsamma. Huvudfynden som framkom ur kategorierna var att patienterna upplevde fysiska, psykiska och sociala hälsoförändringar som kan kopplas till huruvida de upplevde positiva eller negativa förändringar tiden efter operationen. Patienterna beskrev också de nya matvanorna efter operationen med ord som kunde relateras till positiva och negativa känslor som exempelvis mättnad, hunger, krav, motivation, vilja, medvetenhet och styrka. Slutsats: Bariatrisk kirurgi förändrar patienternas hälsa utifrån flera aspekter. Majoriteten av patienterna i vår studie rapporterade att de upplevde positiva förändringar relaterade till deras psykosociala och fysiska hälsa. De patienter som upplevde att deras hälsa inte förbättrades efter operation rapporterade att de antingen hade samma hälsoproblem som innan operationen eller att operationen hade medfört nya problem som de ansåg gav ohälsa. Nyckelord Bariatrisk kirurgi, hälsa, hälsoförändring, patient, upplevelser

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Bariatrisk kirurgi som behandling för fetma Hälsa och hälsoförändring Sjuksköterskan kompetensområde Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Metod Inklusions- och exklusionskriterier Sökningsförfarande Urval Kvalitetsgranskning Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Förhoppningar om en bättre självbild En nystart i det sociala livet Kroppen är mot mig, men också med mig Förhållandet till mat blir aldrig detsamma Diskussion Metoddiskussion Inklusionskriterier Sökprocess Urval Kvalitetsgranskning Dataanalys Resultatdiskussion Förslag till fortsatt forskning Slutsatser Referenser Bilaga 1 Sökprocess Bilaga 2 Kvalitetsgranskade artiklar Bilaga 3 Granskningsmall för kvalitativa artiklar Bilaga 4 Granskningsmall för kvantitativa artiklar

4 1. Inledning Den här systematiska litteraturstudien ämnar att beskriva patienters upplevelser efter bariatrisk kirurgi. Intresset för bariatrisk kirurgi har uppkommit under vår studietid då vi under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) har vårdat patienter som har opererats för sin fetma. Författarna önskar i och med den här studien få en fördjupad kunskap i patienternas subjektiva upplevelser av hälsa efter operationen. Då ingreppet har en stor inverkan på patienten i helhet anses hälsan vara central vilket intresserade författarna för en djupare kunskap kring detta området. I Sverige ökar antalet viktminskningsoperationer årligen. Under åren 2000 till 2002 opererades cirka 700 patienter i Sverige årligen. Åren som följer ökar antalet successivt till 8000 operationer fram till och med år 2012 (Hänni, 2014). I takt med att befolkningen i västvärlden blir fetare anses bariatrisk kirurgi vara en effektiv metod som hindrar att sjuklig fetma och dess följdsjukdomar blir alltför omfattande och kostsamma för samhället (Agerberg, 2014). 2. Bakgrund 2.1 Bariatrisk kirurgi som behandling för fetma Övervikt och fetma är ett hälsoproblem som har nått nivåer som kan liknas vid en global epidemi. Dödligheten på grund av fetma och dess komplikationer har överstigit dödligheten för bristsjukdomar och undernäring i världen. I Sverige har det aldrig förekommit så många överviktiga och feta människor som idag (Rössner, 2014). Enligt statistiska mätningar mellan 2009 och 2012 var hälften av befolkningen mellan år överviktiga och av dessa led ca 15% av fetma. För att definiera fetma och övervikt används vanligtvis BMI, vilket anger kvoten mellan vikt och längd mätt i meter i kvadrat (kg/m2). Metoden får dock inte ses som generellt användbar då det förekommer fetmarelaterade problem även vid normalt eller lätt förhöjt BMI. Vid beräkning av Body Mass Index (BMI) går gränsen för att räknas som överviktig vid >25. Ett BMI >30 räknas som fetma (Statistiska Centralbyrån, 2014). För att få genomgå bariatrisk kirurgi krävs vanligtvis ett BMI mellan eller att patienten har fetmarelaterade sjukdomar, undantag finns dock (Ericson & Ericson 2012). Bariatrisk kirurgi är ett samlingsnamn för olika viktminskningsingrepp. Det vanligaste viktminskningsingreppet är gastric bypass, vilket utgör 95% av samtliga bariatriska ingrepp i Sverige (Hänni, 2014). Det är ett ingrepp som vanligtvis utförs laparoskopiskt. Metoden anses 1

5 kirurgiskt säker och effektiv eftersom den kraftigt förminskade magsäcken medför att patienten kan äta en mindre mängd mat och därmed går ner i vikt (Ericson & Ericson, 2012). Med hjälp av bariatrisk kirurgi kan de här personerna få en möjlighet till att leva ett lättare liv. Biverkningar som kan förekomma efter operationen är ileus, malnutrition, järnbristanemi och depression (Scandinavian Obesity Surgery Registry, 2014). 2.2 Hälsa och hälsoförändring Begreppet hälsa härstammar från fornsvenskans hel och betyder även helig och frälsning. Att vara hälsa, är att som människa uppleva sig som hel. Det här varandet av hälsa innebär att vara en odelbar och omätbar helhet av kropp och själ (Eriksson, 2000). Wärnå-Furu (2012) skriver att hälsa beskrivet som subjektivt upplevt välbefinnande ofta relateras till livskvalitet. Precis som begreppet hälsa beskrivs livskvalitet som ett mångdimensionellt begrepp som är svårdefinierat. Livskvalitet är enligt WHO (1997) grundade utifrån individens uppfattning om dennes livskvalitet i förhållande till sin livssituation. En grund till detta kan till exempel vara individens mål, förväntningar och intressen. Den upplevda livskvaliten är beroende av individens psykiska, fysiska och psykosociala aspekter. Där exempelvis en fysisk begränsning i form av smärta eller sjukdom kan begränsa individen att nå de uppsatta förväntningar och mål som eftersträvats för att uppnå livskvalitet. Inom den tidiga medicinska vetenskapen beskrevs god hälsa som likställt med frånvaro av sjukdom och ohälsa var jämställt med patologi och sjuklighet. Den här naturvetenskapliga synen på hälsa anses idag vara förlegad. Den vårdvetenskapliga definitionen på hälsa beskrivs ur ett humanistiskt perspektiv där hälsan ses i ett helhetsperspektiv. Individers subjektiva upplevelser av hälsa gör att begreppet ses som mångdimensionellt där innebörden kan ha olika betydelse (Wärnå-Furu, 2012). ationalencyklopedin beskriver ordet pplevelse som något man pplevt en svårbeskrivbar eller oanalyserad helhetskänsla. Florence Nightingale ( ) förespråkade under sin tid som sjuksköterska att det var den sjuka människan som skulle vårdas, inte sjukdomen (Moberg, 2007). En förändring i en individs hälsa kan beskrivas som en konstant rörelse i tid och rum. Hälsa är beroende av livskraft i den mening att individens känslor av vitalitet bidrar till att hälsan förändras. Hälsoförändringens riktning styrs av individens behov och begär och är en pendling mellan adaption och progression. Rörelsen strävar mot att förverkliga en potential genom att finna orsaken till förändring utifrån mening, liv och kärlek. Med det menas att 2

6 längtan, lust och intresse bidrar till att förändra en individs hälsotillstånd och förverkliga den förmåga som avses. Att känna hopplöshet är detsamma som att inte tro. Därför måste individen tro på det hon hoppas på för att rörelsen mot förändring inte skall avstanna (Eriksson, 2000; Dahlberg & Segesten, 2010). 2.3 Sjuksköterskan kompetensområde Sannolikheten att som sjuksköterska vårda en patient som har genomgått bariatrisk kirurgi är hög. De komplikationer som kan följa efter operationen är relaterat till vilken typ av operationssmetod som patienten har genomgått (Scandinavian Obesity Surgery Registry, 2014). Sjuksköterskans arbete utgår från en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Det innebär bland annat att tillvarata patientens erfarenheter och kunskaper (Socialstyrelsen, 2005). Att förstå patientens upplevelser och vad det innebär möjliggör en god och säkrare vård med ökad förståelse för patientens erfarenheter. På så vis kan sjuksköterskan lindra eventuellt kommande lidande genom adekvata åtgärder. Utifrån Högskoleförordningen (1993:100) skall den färdigexaminerade sjuksköterskan kunna visa en förmåga att identifiera de behov som finns och därmed kunna genomföra hälsofrämjande och förebyggande arbete. 2.4 Teoretisk referensram Vid genomförd bariatrisk kirurgi är syftet att på lång sikt hjälpa individen mot ett hälsosammare liv (Sundbom, 2014). Ingreppet kan på det här viset påverka patientens tillstånd och leda till att dennes livssituation förändras (Carnevali, 1990; Parling, 2014). Sjuksköterskans ansvarsområde innefattar bland annat att undersöka patientens styrkor i de inre resurserna. Med det menas att sjuksköterskan bör uppmuntra styrkor hos patienten som inte används i dess fulla potential. Genom att patienten bättre utnyttjar tillgängliga resurser ökar möjligheten att höja kraven på aktiviteterna i dagliga livet (Carnevali, 1990). Carnevali (1990) liknar balansen mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd som balansen mellan två vågskålar. Patienten agerar stödpunkt mellan vågskålarna där kraven och aktiviteter i det dagliga livet ligger i ena vågskålen och de inre och yttre resurserna i den andra vågskålen (Figur 1). Kraven som patienten ställs inför i det dagliga livet innefattar aktiviteter, förväntningar, förpliktelser, värderingar, omgivning, övertygelser, trosuppfattningar och miljöanpassning. Vilket kan kopplas utifrån vår studies hälsodefinition, där människans hälsa ses som en helhet. Carnevalis teori demonstrerar hälsan och dess helhet som en våg. Detta kan 3

7 också ses i Dahlberg och Segestens (2010) beskrivelse på hälsa, att individen befinner sig i ett tillstånd av att vara i jämvikt. Upplevelsen av att vara i jämvikt är att vara i balans med sitt inre, känna en jämvikt i relationen till medmänniskor och till livet i stort (Dahlberg & Segesten, 2010). Carnevali (1990) menar att inre resurser definieras som det mönster som styr människan i det dagliga livet, till exempel: vilja, uthållighet, kunskap, mod, färdigheter, kommunikation, styrka och sensorisk stimulering. Hur de inre resursernas artar sig har betydelse för patientens dagliga liv. Det kan jämföras med kroppens inre organs påverkan på resterande delar av kroppens hälsotillstånd. I det yttre resurserna inkluderas yttre faktorer som påverkar patientens dagliga liv, vilket kan vara närmiljön, de människor som är involverade i dennes liv, husdjur etc. Att utifrån situation patienten befinner sig i kunna påverka förmågan att fungera i dagliga livet. Det yttre och de inre resurserna är under ständig förändring. Det dagliga livet kan arta sig olika beroende på hur individen är som person och hur livet ser ut. De yttre resurserna kan påverkas av behandlingar så som operationer, kemoterapi och läkemedelsbiverkningar. De yttre resurserna kan på sikt påverka de inre resurserna (Carnevali, 1990). Figur 1. Carnevalis (1990) balansvåg mellan aktiviteter och krav i dagligt liv (ADL, KDL) och funktionellt hälsotillstånd (IR, YR). 4

8 3. Problemformulering Sjuklig fetma är ett hälsoproblem som skapar stort lidande för de drabbade patienterna. Många av de här patienterna har försökt att gå ner i vikt genom att använda olika konventionella metoder utan att lyckas. Det kan exempelvis vara kalorisnåla dieter eller olika typer av motionsformer. Bariatrisk kirurgi är en viktminskningsmetod som många patienter sätter stor förhoppning till för att hjälpa dem att gå ner i vikt. Carnevali (1990) beskriver det som att patientens inre och yttre resurser är dynamiska, i mening att de är under ständig förändring. Förmågan att klara av utmaningar i vardagslivet förväntas därför variera (Carnevali, 1990). Engström, Wiklund, Olsen, Lonroth & Forsberg (2011) menar att det är sparsamt med forskning som beskriver patienters subjektiva upplevelser efter en viktminskningsoperation. I den här systematiska litteraturstudien ämnar författarna att beskriva vad bariatrisk kirurgi har för påverkan på patienternas upplevda hälsa. 4. Syfte Att beskriva patientens upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi. 5. Metod Examensarbetets metod är en systematisk litteraturstudie. För att kunna besvara en speciell fråga eller försöka förstå/lösa ett specifikt kliniskt problem finns det ett behov av att sammanställa andras forskningsresultat (Kristensson, 2014). 5.1 Inklusions- och exklusionskriterier Artiklarna som inkluderades skulle involvera patienternas upplevda hälsa efter operationen samt vara skrivna på engelska eller svenska. Ny relevant forskning eftersträvades, därför begränsades artiklarna till publiceringsår mellan 2009 till Ytterligare ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara vetenskapliga originalartiklar. Ett exklusionskriterie var att patienterna som deltog i studierna inte fick vara inlagda på sjukhus under datainsamlingsperioden utan skulle vara utskrivna. 5.2 Sökningsförfarande Litteratursökningen började med att noga undersöka syftet från olika synvinklar för att finna 5

9 viktiga nyckelord som kunde användas i sökningen. Syftet låg också till grund för att databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo valdes. För att få fram passande sökord användes Cinahl Headings, MESH och Thesaurus i de olika databaserna. Provsökningar med preliminära sökord gjordes för att kunna få en överblick av artikelutbudet inom ämnet. När vi identifierade att det valda ämnesområdet gav tillräckligt med träffar, började sökningarna med de valda sökorden (Tabell 1). Varje sökord söktes var för sig och sedan i kombinationer med varandra med hjälp av AND som är en boolesk operator. Detta hjälpte oss att begränsa sökningarna ytterligare till syftet (Forsberg & Wengström, 2013). De kombinaitoner som fick över 300 träffar begränsades med ytterliggare ett sökord. Se bilaga 1. Peer review var endast möjlig att begränsa till i Cinahl och PsycInfo. Eftersom sökningen i PubMed inte gick att begränsa till peer review, söktes artiklarna upp i Ulrichs Web Global Series Directory, där en sökning på tidsskrift eller ISSN-nummer kan göras för att få reda på om en artikel är peer review (Ulrichsweb Global Serials Directory, 2014). Tabell 1: Sökord Sökord Cinahl PubMed PsycInfo Bariatrisk kirurgi Bariatric Surgery Bariatric Surgery Bariatric Surgery Hälsa Health Health Health Livserfarenhet Life Experiences Life Change Events Life Experiences Förändrade händelser i livet Life Change Events Life Change Events Life Experiences Livskvalitet Quality of Life Quality of Life Quality of Life Erfarenhet Experience* Experience* Experience* * Fritextsökning 5.3 Urval Titlarna i de träffar som underskred trehundra lästes och relevanta titlar som ansågs svara an på syftet valdes sedan ut. Utav de valda titlarna lästes abstrakten för att få en djupare förståelse för artikelns innebörd och de abstrakt som verkade svara an på syftet lästes i sin helhet. Totalt lästes 655 titlar, 222 abstrakt och 42 artiklar i fulltext. Samtliga titlar, abstrakt och artiklar i fulltext delades jämt upp och lästes enskilt av författarna. Artiklar som inte 6

10 svarade på syftet i de olika faserna valdes successivt bort under urvalet, detta resulterade till att 14 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. 5.4 Kvalitetsgranskning I kvalitetsgranskningen av artiklarna användes Forsberg och Wengströms (2013) granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa artiklar (Bilaga 3&4). Kvalitetsgranskningen gjordes gemensamt av samtliga författare. Efteråt diskuterades artiklarnas eventuella kvalitetsnivå gemensamt. En helhetsbedömning gjordes av artiklarna där artiklarna betygsattes utifrån resultatet i granskningsmallarna. Artiklarna bedömdes antingen ha låg, medel eller hög kvalitet utifrån författarnas subjektiva bedömningar. Nio artiklar bedömdes ha medel kvalitet, fyra artiklar med hög kvalitet och en artikel bedömdes ha låg kvalitet, vilken inte inkluderades i studien. Totalt inkluderades tretton artiklar i studien (Bilaga 2). 5.5 Dataanalys Analysmetoden som användes grundades på Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning av innehållsanalys. Analysprocessen började med att författarna enskilt läste igenom resultatdelarna ett flertal gånger. De kvantitativa artiklarnas tabell- och sifferdata omformulerades till text för att lättare kunna analyseras tillsammans med de kvalitativa artiklarna (Forsberg & Wengström, 2013). Utsagor som var relevanta till syftet markerades. Därefter analyserades resultatdelen gemensamt och utifrån utsagorna skapades koder som sammanfattar texten med ett fåtal ord. Koderna färgmarkerades och grupperades efter vad de ansågs handla om. Grupperingarna bildade kategorier. Studiens kategorier är en syntetisering av koderna, vilket bildar en ny helhet. Antalet kategorier är beroende av den mängd data som återfinns i ett visst område (Forsberg & Wengström, 2013). Se tabell 2 för exempel av analysprocessen tillvägagångssätt. 7

11 Tabell 2. Exempel ur analysprocessen Artikelnr Utsaga Kod Kategori 13 Jag är inte längre så deprimerad som jag brukade vara, nu vet jag mer om hur man ska göra för att återhämta mig. Jag kan leva med mina depressioner och jag skäms inte längre för det. Jag känner en gnista av liv, som jag inte har känt på flera år. 5 Det startade ett sökande om vilka kvantiteter mat de tålde efter den bariatriska kirurgin. Vilket noterades av andra och resulterade i upplevelser av sårbarhet i samband med sociala sammanhang.. 12 Även en liten rörelse såsom att vända sid i sängen var smärtsam och problematisk 13 Att vara fullständig och nöjd verkade inte vara samma sak. Längtan efter mat och hur maten smakade var mycket mer meningsfullare än de näringsmässiga aspekterna. Livsgnista Social sårbarhet Smärtproblematik Suktan efter mat Förhoppningar om en bättre självbild En nystart i det sociala livet Kroppen är mot mig, men också med mig Förhållandet till mat blir aldrig detsamma 6. Forskningsetiska överväganden De inkluderade artiklarna har granskats och översatts efter bästa förmåga utan att innehållet har ändrats. Ett objektivt förhållningssätt har eftersträvats i artiklarnas resultatdelar för att inte 8

12 övertolka resultatet. Alla artiklar som svarade an på syftet har inkluderats i studien, inga artiklar exkluderades utav eget intresse eller tycke. Samtliga artiklar har blivit godkända av en etisk kommitté. Författarna har använts sig utav Forsberg & Wengströms (2013) riktlinjer som menar att för att sträva mot en bra forskning bör vetenskaprådet riktlinjer följas. Orelevanta inklusions- och exklusionskriterier av artiklar samt feltolkande analys kan orsaka en förvrängning i resultatpresentationen. 7. Resultat Tretton artiklar inkluderades i studien och resultatet delades in i de fyra kategorier som framkom under analysen; Förhoppningar om en bättre självbild, en nystart i det sociala livet, kropen är mot mig, men också med mig samt förhållandet till mat blir aldrig detsamma. 7.1 Förhoppningar om en bättre självbild Innan operationen kände patienterna sig ofta underlägsna, skamsna, värdelösa och oattraktiva. De patienter som lyckades med sin viktminskning fick en mer positiv inställning för framtiden samt en förbättrad självkänsla. Patienterna som på kort tid genomgick en intensiv viktförlust kände sig mer självsäkra (Geraci, Brunt & Marihart, 2014; Groven Synne, Råheim & Engelsrud, 2010). Återkommande begrepp som patienterna beskrev var frigörelse och självständighet. Patienterna ansåg att den bariatriska kirurgin hade gett dem nya möjligheter på grund av den emotionella förändringen som skett, möjligheter att tillåta positiva känslor, och på så vis en ökad livsglädje (Mar, Karlsson, Arrospide, Mar, Martinez de Aragón & Martinez-Blazquez, 2013; Natvik, Gjendedal & Råheim, 2013). Den nya uppmärksamheten som en del patienter fick gjorde att de kände sig synliga då deras kroppar passade bättre in i samhällets kroppsideal. Patienternas medvetenhet för den ökade kroppskontrollen upplevdes som en stor frihet för deras långsiktiga förändringsprocess (Jensen, Petersen, Larsen, Jørgensen Grønbӕk & Midtgaard 3; Ogden Avenelle & Ellis Resultatet efter en bariatrisk kirurgi upplevdes inte enbart som positiva förändringar i patientens hälsotillstånd, utan beskrivningar gällande negativa förändringar förekom också. En del av patienterna upplevde att den förändrade psykiska hälsan var svår att hantera. Till följd av den viktnedgång patienterna genomgick, upplevdes i vissa fall även ett ökat ansvar och press gentemot sig själv. Detta ledde till att ingen ro upplevdes, självförtroendet var lågt 9

13 och den skam, självförakt och uppgivenhet som de kände innan operation försvann inte (Pristed, Fromholt & Kroustrup, 2011). En del av patienterna upplevde förvirrade känslor när de äntligen blev uppmärksammade för sin person istället för kropp, vilket de inte var vana vid. (Natvik et al., 2013). Andra patienter kunde uppleva en psykisk belastning eftersom de uppfattade sig själva som misslyckade och förblev missnöjda när deras hälsoförändring inte levde upp till deras förväntningar (Pristed, Omar & Kroustrup, 2012). Överflödig hud kan vara ett resultat av viktminskning vilket medförde en otillfredsställelse och känslor av oattraktivitet hos en del patienter. Skammen för den slappa huden orsakade en känsla av utanförskap, där patienterna ständigt blev påminnda om den förra kroppen som de ville fly ifrån. Självbilden förväntades förbättras i och med operationen, men efter operationen upplevde patienterna självbilden sämre än tidigare (Kitzinger, Abayev, Pittermann, Karle, Bohdjalian, Langer, Prager & Frey, 2011; Natvik et al., 2013; Staalsen, Olsen, Fagevik & Elander, 2013). Trots den överflödiga huden fanns det patienter som lärde sig acceptera sin kropp och fick på så vis en självacceptans som hjälpte dem att spara på den besvikelse som kroppen annars gjorde sig påmind utav (Zijlstra, Boeije, Larsen, van Ramshort & Greenen, 2008). 7.2 En nystart i det sociala livet Synen på sig själv påverkades av det sociala livet för patienter som har genomgått bariatrisk kirurgi. Tiden innan operationen upplevdes annorlunda i jämförelse med livet efter operationen. En del av patienterna kände sig tidigare reserverade, ignorerade och kränkta på grund av elaka kommentarer. Viktminskningen var en nyckel till att bryta en oönskad isolering där patienterna upplevde en ökad självacceptans och självkänsla vilket gav möjligheter till nya relationer (Jensen et al., 2013; Mar et al., 2013). Patienterna kände sig jämlika med omgivningen och hade lust och energi till att utöka sin umgängeskrets. Några patienter beskrev att de hade blivit mer utåtriktade efter operationen medan andra beskrev motsatsen, att de inte längre hade behov av att hävda sig i sociala sammanhang (Natvik et al., 2013). Patienterna upplevde att de var beroende av stöd från familj och nära vänner för att klara den kraftiga livsstilsförändringen efter ingreppet. Patienter som hade en partner visade bättre förutsättningar att lyckas med sin viktnedgång vilket ledde till en förbättrad social funktion över tid (Geraci et al., 2014; Sarwer, Wadden, Moore, Eisenberg, Raper & Williams, 2010). 10

14 Patienterna upplevde inte enbart en positiva hälsa relaterad till det sociala livet. En minoritet upplevde ingen skillnad i sociala sammanhang efter operationen, vilket bidrog till en negativ känsla då de hade förväntningar på nya bekantskaper. (Zeller, Modi, Noll, Long & Inge, 2009). Patienterna beskrev tiden efter som att de var fångade i en oönskad situation på grund av somatiska problem vilket gjorde att de inte kunde leva det nya sociala livet de hade förväntats göra efter operationen. Patienterna beskrev att de tog mer hänsyn till andras åsikter än för sin egen hälsa. Illaluktande gaser beskrevs som en vanlig biverkning efter operationen, vilket resulterade i att deltagarna skämdes över att vistas i sociala sammanhang (Groven Synne, 2010; Natvik et al., 2013). Under måltider i sällskap av andra personer kunde patienterna känna sig uttittade och sårbara på grund av deras matrestriktioner. Bariatrisk kirurgi upplevdes ha mångsidig påverkan på relationer, vilket är beroende av varje patients omständigheter och erfarenheter. Till följd av operationen upplevde en del av patienterna både missnöje och svårigheter i förhållande till deras personliga och professionella relationer. Enligt några patienter förändrades dynamiken efter operationen i tidigare vänskapsrelationer på grund av svartsjuka eller för att vänskapen mest var centrerad kring mat. Den bariatriska kirurgin kunde också förändra kärleksrelationer till det sämre och i en del fall leda till separation. Det kunde påverka patienterna i form av ångest och depression vilket resulterade i en isolering från omgivningen (Geraci et al., 2014; Jensen et al., 2013; Pristed et al., 2012; Zijlistra et al., 2008). En känsla av skam och missnöjdhet uppstod på grund av den överflödiga huden som resulterade i att vissa patienter undvek att klä av sig inför sin partner. Andra patienter var tillfreds med sina känslor angående överskottshuden på grund av att de kände sig accepterade av sin partner, och det var det enda som spelade någon roll (Natvik et al., 2013). 7.3 Kroppen är mot mig, men också med mig Efter en bariatrisk operation väntade kroppsliga förändringar som till största delen var positiva. De flesta patienter upplevde en förnyad och överdriven energi på grund av sin kraftiga viktminskning. Ökad fysisk aktivitet och förbättrad kroppslig hälsa i deras dagliga liv var några faktorer som ökade efter patienternas viktminskning (Jensen et al., 2013; Mar et al., 2013; Pristed et al., 2011; Sarwer et al., 2010; Zeller et al., 2009). Patienterna upplevde att den bariatriska kirurgin hade öppnat upp dörrar och förhoppning för andra fysiska möjligheter som tidigare inte existerade i deras värld. Tidigare oro över fertiliteten var inte längre ett problem utan nu fanns möjligheter till att förverkliga drömmar som att skaffa barn och leva ett 11

15 aktivare liv (Geraci et al., 2014; Jensen et al., 2013). Att lyckas med sin viktnedgång innebar inte att patienten enbart kände sig välmående till sinnes. Det uppkom problematik så som att anpassa sig till sin nya kropp och hur de skulle hantera den. En del av patienterna upplevde sitt nuvarande liv som sämre än innan operationen, trots förhoppningar om en bättre fysisk hälsa. Tidigare agerade deras stora kropp som en sköld mot världen och det upplevdes som en trygghet för dem. När kroppen försvann kände patienterna sig försvarslösa (Groven Synne et al., 2010; Natvik et al., 2013; Ogden et al., 2010). Patienterna kände att deras livssituation hade försämrats eller var mer fysiskt begränsad än tidigare, att energin inte räckte till. Den fysiska tröttheten som upplevdes innan det bariatriska ingreppet försvann inte, utan genomsyrade deras vardag. Den energi och ork som var kvar tvingade dem till att prioritera mellan sitt privatliv och sitt arbete (Groven Synne et al., 2010). En minoritet av samtliga patienter drabbades av kronisk smärta efter operationen vilket bidrog till att motion och olika fysiska aktiviteter endast kunde genomföras kortvarigt. Smärtan tog mycket energi och gjorde patienterna mer fysiskt utslitna över tid. En liten rörelse som att vända sig om i sängen blev omöjlig. Ett fåtal patienter väntade sig inte några biverkningar, men allvarliga komplikationer och sjukdomar kom som en följd av ingreppet. Den kirurgiskt förändrade tarmkanalen var känslig och patienterna upplevde oförutsägbara kroppsliga reaktioner i form av diarré, gaser, smärta, illamående och kräkningar. Komplikationerna bidrog till att patienterna upplevde en annorlunda hälsoförändring än den de hade förväntat sig (Natvik et al., 2013; Ziljstra et al., 2010). Överflödig hud var vanligt förekommande efter kraftig viktminskning. Majoriteten av patienterna med överflödig hud upplevde huden som smärtsam och obehaglig, vilket resulterade i bland annat en ovilja att delta i sporter. Begränsningen från den fysiska aktiviteten upplevdes som frustrerande. I avvarande av den fysiska aktiviteten uppkom nya hälsoproblem som andningssvårigheter, trötthet, ryggvärk och ledvärk. Patienter som trots den överflödiga huden försökte aktivera sig upplevde inte bara klumpighet och stelhet, utan även obehag av den friktion som skapades när hudfickorna rörde på sig. Den mentala inställningen förblev fast i den förra kroppen, vilket resulterade att rörelserna i allmänhet upplevdes som pinsamma (Kitzinger et al., 2011; Ziljstra et al; 2010). Under hudfickorna led flertalet av deltagarna av klåda och eksem som var ett återkommande problem. Områdena som upplevdes var till störst problem var buken och de kvinnliga patienterna upplevde en större problematik 12

16 kring detta. Den överflödiga huden medförde även svårigheter för att hitta lämpligt sittande kläder. Majoriteten av männen och kvinnorna som led av överflödig hud önskades få operera bort den för att kunna förbättra sin kroppsrelaterade livskvalitet (Kitzinger et al., 2011; Staalsen et al., 2013). 7.4 Förhållandet till mat blir aldrig detsamma Flertalet av patienterna beskrev ätandet med ord som står i relation till känslor. Patienterna berättade om hur maten fungerade som en ventil där de kunde få utlopp för sina känslor och att det är mentalt svårt att ändra på tidigare matvanor efter den bariatriska operationen. Patienterna beskrev att maten innan operationen var en kärleksfull tröst som gav tillfredsställelse, till skillnad från efter operationen då maten inte väckte några positiva känslor (Jensen et al., 2013; Ogden et al., 2010). Många patienter upplevde en känsla av kontroll vilket ledde till att gränserna tänjdes för vad deras kroppar tålde efter operationen. Kärleken till mat gjorde att patienterna fortsatte att försöka äta som de tidigare gjort innan operationen. När magsäcken var full fortsatte ätandet tills dess att en del av patienterna mådde illa, kräktes eller fick problem med diarré. Problem med att maten fastnade i strupen och orsakade smärtor uppkom också av ett forcerat ätande. Patienterna kände sig fortfarande hungriga efter matintaget vilket gjorde att de åt ofta och ibland fick gå upp på natten för att äta. Att patienterna inte kunde äta den mängd mat de önskade ledde i några fall till depression och uppror mot matrestriktionerna (Natvik et al., 2013; Ogden et al., 2010; Ziljstra et al., 2010). Bakslag som exempelvis skilsmässa bidrog till att en del patienter kände en frestelse till att äta godsaker, och på så vis besvara den ensamhet och misslyckande de kände. Några av patienterna beskrev att tidigare misslyckanden gällande kostförändringar hade lett till att de kände en rädsla för återfall. En minoritet av patienterna hade ersatt matberoendet med ett alkoholberoende eftersom matintaget var begränsat efter operationen. Några nedvärderade det egna ansvaret i deras viktnedgångsprocess och litade på att operationen skulle hjälpa dem med viktnedgången. Det medförde att patienterna åsidosatte deras eget ansvar. Ett fåtal av patienterna fortsatte att äta onyttig mat trots kunskapen om att det inte var gynnsamt för deras hälsa. Patienterna som inte åt enligt rekommendationerna ansåg också att smaken på maten var viktigare än vilken näring maten innehöll (Ogden et al., 2010; Ziljstra et al., 2010). Operationen förändrade flera patienters ätbeteende i ett långvarigt perspektiv. En del patienter beskrev nya strategier för att hantera mentalt lidande genom att omvärdera deras förhållande 13

17 till mat. Maten sågs som ett emotionellt stöd, men samtidigt något som måste begränsas. Merparten av patienterna upplevde sig vara i en lärprocess där gamla vanor bröts och nya vanor skapades (Jensen et al., 2013; Ogden et al., 2010;). En annan aspekt som flera patienter beskrev med liknande ord var behovet av att kontrollera sitt matintag. De beskrev olika kontrollmekanismer där de upplevde sig kunna separera på intrycken som kom från magen och sinnet. Osäkerheten kring vilken mat magen tålde efter operationen ledde till att de fick ny kunskap om kroppens signaler och impulser, vilket ledde till en känsla av ökad kroppskontroll. Andra patienter upplevde att den nyfunna kroppsliga responsen gav patienterna upplevelser av kontroll vilket de inte hade upplevt tidigare. Det uppnåddes en medvetenhet om att sluta äta innan det började göra ont, vilket fick patienterna att lära känna sin gräns för när de var tvungna att sluta äta. De nya restriktiva matvanorna gav trygghet och möttes med lättnad och tillfredsställelse eftersom en rutin på ätandet upplevdes (Ogden et al., 2010; Ziljstra et al., 2010) 8. Diskussion Detta avsnitt utgår från diskussioner kring svagheter och styrkor kring arbetet. Metodavsnittet kommer till viss del diskuteras utifrån begreppen trovärdighet och överförbarhet (Polit & Beck (2007). Vidare diskuteras fynden av resultatet. 8.1 Metoddiskussion Inklusionskriterier Inklusions och exklusionskriterier medverkar till en ökad överförbarhet till resultatet eftersom det blir mer specifikt för studiens kontext (Polit & Beck, 2007). Stora delar av vetenskapliga artiklar är skrivna på engelska eftersom det anses vara forskarvärldens officiella språk (Friberg, 2007). Inkluderade artiklar skulle därför vara skrivna på antingen engelska eller svenska. Detta för att författarna skulle känna sig trygga i läsningen av artiklarna och inte riskera att misstolka innehållet. Den språkliga begränsningen kan utgöra en risk för att relevanta artiklar inte blir inkluderade. En begränsning till peer review gjordes i sökningsprocessen, därav kunde artiklar som inte var vetenskapliga exkluderas redan från start. Publiceringsåret begränsades till fem år eftersom en ny och relevant forskning eftersträvades. Tidsbegränsningen kan både ses som en styrka och svaghet, då forskning anses vara en färskvara (Forsberg & Wengström, 2013). Svagheter i 14

18 inklusionskriterierna kan vara att tidsbegränsningen var för kort och på så vis att relevanta artiklar gick förlorade. En av de inkluderade artiklarna i studien beskriver minderåriga patienters upplevelser och nu i efterhand skulle en åldersbegränsning från arton år ha genomförts. Att inkludera minderåriga patienter som genomgått en bariatrisk kirurgi kan tyckas vara för inriktat då det kan skilja sig från vuxna patienters hälsoförändringar Sökprocess Att använda olika databaser betyder att det blir en bred variation på resultaten och det är större chans att upptäcka relevanta studier att inkludera, vilket anses som en styrka. Sökprocessen genomfördes som en systematisk sökning vilket också kan ses som en styrka. Kristensson (2014) skriver att en systematisk sökning med hjälp av ämnessökord är det bästa och vanligaste sättet att söka. Det finns flera olika databaser att välja mellan med olika fokus och innehåll. Syftet i studien är det som avgör vilken litteratur som skall användas och i vilka databaser som litteratursökningarna skall göras (Kristensson, 2014). För att komma fram till relevanta sökord ägnades mycket tid till att hitta och pröva nya sökord för att på så vis kunna utesluta de sökorden som inte gav relevanta resultat. Vi valde att komplettera vår sökning med ett fritextsökord: experience, eftersom upplevelse är ett omfattande ord i studiens syfte. Detta för att inga relevanta artiklar med ordet experience skulle missas och kan därför ses som en styrka Urval En styrka är att föreliggande studie innehåller både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Enligt Kristensson (2014) behövs både kvantitativ och kvalitativa studier för att både kunna beskriva och förstå patientens upplevelser. I databassökningarna framkom en del dubbletter i de olika databaserna vilket kan ses som att ämnesområdet är utförligt utforskat och att relevanta artiklar har hittats. Artiklar inkluderades oavsett om dem fanns tillgängliga i fulltext eller inte. Vilket kan ses som en styrka, då inga relevanta artiklar medvetet valdes bort. En bilaga över kvalitetsgranskade artiklar är också bifogad till denna litteraturstudie för att läsaren på så vis ska kunna få den informationen som behövs om artiklarna (Bilaga 2). Detta kan ses som en trovärdighet. Artiklarna kom ifrån åtta olika länder; Sverige, Norge, Danmark, USA, England, Holland, Österrike och Spanien. Eftersom studierna var gjorda i västerländsk kultur bör det vara möjligt att överföra resultaten till Sverige. Det är möjligt att andra kulturer har en annan syn på bariatrisk kirurgi och därför bör resultaten överföras med försiktighet. Majoriteten av samtliga deltagare i inkluderade artiklarna är kvinnor. Detta kan ses som en svaghet i 15

19 överförbarheten till den manliga populationen Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen gjordes gemensamt av samtliga författare. Enligt Forsberg och Wengström (2013) utesluts personliga tolkningar genom att flera personer diskuterar en studies resultat i samband med kvalitetsgranskningen. Detta höjer också trovärdigheten på kvalitetsgranskningen (Forsberg & Wengström, 2013). För att granska artiklarna användes granskningsmallar inriktat på kvantitativa och kvalitativa ansatser (Bilaga 3&4). Granskningsmallarna är ej modifierade vilket kan ses som en styrka i kvalitetsgranskningen. Mallarna bestod av frågor som skulle besvaras och utifrån de gjordes ett ställningstagande angående kvalitet (Forsberg & Wengström, 2013). Den subjektiva gränssättningen utgick ifrån om artikelns olika delar var tydligt beskrivna samt om det fanns en röd tråd. Forsberg & Wengström (2013) skriver att syfte, frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning ses som avgörande delar i kvalitetsgranskningen. Utifrån granskningsmallarnas resultat diskuterade författarna huruvida artiklarna blev bedömda som låg, medel eller hög. Det var därför inte möjligt att dra några gränser på vart låg, medel eller hög kvalitet gick, eftersom författarna till föreliggande studies olika erfarenheter riskerade att påverka bedömningen. För att minimera detta eftersträvades ett objektivt synsätt. Detta kan ses som en svaghet eftersom kvalitetsgranskningens bedömning av låg, medel eller hög utgick från subjektiva tolkningar. Ett poängsystem skulle kunnat underlättat bedömningen av artiklarnas kvalitet men också hindra subjektiva reflektioner kring kvalitetsgranskningen (Sörensen & Olsson, 2011). En av artiklarna bedömdes som låg på grund av att den till exempel saknade en tydlig beskrivning av designen, forskarna motsade sig själva i analysen, urvalet stämde inte överens med beskrivna inklusionskriterier och datainsamlingsprocessen beskrevs inte. I helhet bedömdes artikeln som innehållsfattig utifrån de få sidorna den var uppbyggd på. Vilket också sänker artikelns trovärdighet. Artiklar som bedöms ha låg kvalitet ska inte inkluderas i studien (Forsberg & Wengström, 2014) Dataanalys I analysprocessen samarbetade samtliga författare för att få noggrannare kategoriseringar och höja trovärdigheten på studien. Kristensson (2014) förklarar att det är viktigt att ha syftet i fokus när analysen genomförs och komma ihåg att det är med hjälp av kategorierna som syftet 16

20 besvaras. I de sex kvalitativa artiklarna fanns citat från deltagarna. Forsberg och Wengström (2013) menar att trovärdigheten i en artikel höjs om den innehåller citat. På så vis kunde resultat tas från patienternas egna använda ord angående deras upplevelser och därför minimeras en feltolkning av författarna. Samtliga artiklar lästes igenom ett flertal gånger och väsentliga utsagor valdes ut ur resultatdelarna, detta gjordes enskilt av samtliga författare. Vilket kan styrkas av Forsberg och Wengström (2013) som menar att flera genomläsningar av resultatet ökar uppmärksamheten på det centrala i artiklarna. Författarna reflekterade kritiskt gemensamt över valda utsagor ur varje artikel. Relevanta utsagor valdes sedan ut och kodades. En styrka i vår analys är att författartriangulering förekommer vilket ökar trovärdigheten i resultatet (Polit & Beck, 2007). Gemensamt delades koderna in i färger beroende på ämne. Syntetiseringen till kategorier underlättades därmed. En svaghet kan ses i omvandlingen av tabelldata till utsagor i de kvantitativa artiklarna där tabelldatan i vissa fall kunde vara svårläst. Den tabelldata som framkom i de kvantitativa studierna översattes till text likt den kvalitativa datan, därför förekom en högre grad av tolkning i dessa utsagor. Utsagorna översattes med hjälp av Google translate, uppkom det svårigheter rådfrågade vi varandra. Det finns en risk för felöversättningar, då också svenskan saknar en del ord engelskan har. 8.2 Resultatdiskussion Syftet i den här studien var att beskriva patienters upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi. Det huvudsakliga resultatet i vår studie visade att det förekom både positiva och negativa förändringar hos patienterna efter ingreppet. Vårt resultat sammanfattades i fyra kategorier; förhoppningar om en bättre självbild, en nystart i det sociala livet, kroppen är mot mig men också med mig samt förhållandet till mat blir aldrig detsamma. Det primära syftet med bariatrisk kirurgi är att patienterna ska få hjälp med att gå ner i vikt. I takt med viktnedgångsprocessen kände patienterna att de fått bättre självkänsla och en ny förmåga till att förverkliga drömmar om ett liv av nya möjligheter. De känslor som patienterna upplever i samband med sin viktnedgång kan relateras till begreppet livskraft. Fagerström (2013) beskriver livskraft som hälsans kärnsubstans som en inre hälsopotential av viljekraft och energi. Det kan liknas med balansen för dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd. Förändringar på de yttre resurserna påverkar de inre resurserna som tillsammans påverkar patientens dagliga liv. Beroende på hur hälsan fortlöper efter ingreppet, 17

21 blir resultatet en påverkan på de inre resurserna, exempelvis den förändrade självsäkerheten (Carnevali, 1990). Patienters egna resurser som stärker livskraften är upplevelsen av psykisk förmåga, fysisk funktionalitet, trygghet, autonomi och en känsla av att ha hälsa (Fagerström, 2013). Efter viktminskningoperationen upplevdes en ökad insikt om sitt hälsotillstånd och därmed en ökad medvetenhet. Medvetenhet är en känsla av att ha kontroll över sin nya kropp och livssituation. Att acceptera tidigare motgångar och nuvarande hälsotillstånd leder fram till en medvetenhet hos patienterna (Gustafsson, 2012). Viktnedgången som följer initialt efter operationen bör ses som temporär i ett långsiktigt perspektiv. Efter att ha nått maximal viktnedgång börjar många patienter åter gå upp i vikt vilket sänker den hälsorelaterade livskvaliteten, främst upplevs försämringar i det mentala välbefinnandet. Vid kontinuerlig viktnedgång ses långsiktigt positiva effekter i hälsorelaterad livskvalitet. För att fler patienter ska nå den här nivån av viktnedgång behövs professionell hjälp i form av beteendestöd eller anpassade program för den här patientgruppen (Karlsson, Taft, Rydén, Sjöström & Sullivan, 2007; Engström & Forsberg, 2011). Cobbold och Lord (2012) skriver att bariatrisk kirurgi medför stora livsstilsförändringar, vilket medför förpliktelser till långsiktig uppföljning för att de positiva resultaten ska bli långvariga. Att bryta en vana som tidigare var ett invant mönster och del av patienternas liv sågs som en utmaning. Parling (2004) beskriver att livsstilsförändringar kan innebära en ökad risk för försämring av det psykiska tillståndet. Sådan försämring kan te sig i form av nedstämdhet och depression. Vilket också kan styrkas i Goritz och Duffs (2014) studie där de påvisar att en utvecklad depression efter operationen också kan leda till en ökad självmordsrisk. Medan Wolfe & Terry (2006) skriver motsatsen i sin studie, att risken för depression kan undvikas till följd av livsstilsförändringen som blir efter en bariatrisk kirurgi. I flera av studierna framkom att självförtroendet förbättrades genom operationen, vilket var en viktig och grundläggande faktor i deras hälsa. När patienterna hade självförtroende kunde de lättare få mod att göra sig hörda av omgivningen, vilket de innan operationen inte upplevde att de kunde. Detta kan styrkas av Engström och Forsberg (2011) som menar att en ökad känsla av frigörelse och självständighet ger patienter en ökad förmåga till att själva styra sitt liv och i vilken utsträckning de önskar vara delaktiga i sociala sammanhang. Till följd av bättre självsäkerhet kunde patienterna också välja vilken roll de antog i relationerna med 18

22 andra människor (Engström & Forsberg, 2011). Självsäkerhet kan kopplas till en känsla av trygghet. Trygghet är en känsla som är nära relaterat till självsäkerheten och kan upplevas i relation till sociala sammanhang (Dahlberg och Segesten, 2010). Upplevelsen av att känna delaktighet i det sociala livet gav en känsla av att vara jämlik med omgivningen, något som inte hade upplevts innan operationen. Patienter som var singlar hade modet att börja leta efter en partner, vilket de inte hade haft tidigare. Flera patienter menade att respekten för andra människor fanns kvar, men att de hade en tuffare attityd och kunde säga ifrån när de upplevde att de kände sig obekväma. Utomståendes åsikter har en påverkan på patientens självacceptans. Mottagbarheten för andras synpunkter kvarstod efter operationen och patienterna kunde uppleva sårbarhet. Vissa patienter uppfattade sig sedda för sin personlighet och inte sin utsida medan andra kände sig objektifierade av omgivningen, där endast deras kroppar blev sedda. Att patientens känslor och uppfattningar blir utsatta för angrepp som denne inte kunde acceptera, upplevs som en psykisk och fysisk kränkning. Denna kränkning kan relateras till begreppet sårbarhet. Sårbarhet ses som ett objektivt fenomen som måste förstås subjektivt (Nordvedt & Grimen, 2006). Att ändra sin relation och inställning för sin kropp kunde vara en svårighet för patienterna. Eftersom patienterna hade till vana att bli objektifierade kunde det uppfattas som omtumlande när de fick positiva kommentarer. Det kan förklaras med delar ur Carnevalis (1990) teori om att ett negativt socialt liv påverkar individens självkänsla och en obalans i dennes dagliga liv uppstår. Det sociala och det psykiska har en koppling till varandra, vilket i detta fall kan orsaka en känsla av isolering. En belastning på patientens inre eller yttre förmågor resulterar i att intentionen för känslan av sårbarhet ligger i fokus istället för individens dagliga liv (Carnevali, 1990). Forskning visar att patienter som har gått ner mycket i vikt och fått en annorlunda kropp kan känna en frustration eftersom de blir medvetna om de normer som råder kring kroppsidealet i samhället. Patienter har tidigare upplevt sig respektlöst behandlade på grund av sin övervikt, och efter viktnedgången förändrades det. Deras nya kroppar ansågs som normala och passade bättre in i rådande samhällsnormer (Ruud-Knutsen, Terragni & Foss, 2013). Det är tydligt att kroppsidealet påverkar patienternas syn på sig själva och utan kroppsidealet som råder kanske deras självacceptans hade vuxit fram lättare. Detta kan relateras till Carnevalis (1990) balansvåg mellan krav på det dagliga livet och inre resurser. De ökade kraven på den 19

23 ideala kroppsbilden resulterar i en ojämn balans, till följd av att de inre resurserna hos patienten hamnar i underläge. Patienten måste då kämpa med sina inre resurser som till exempel styrka, motivation och uthållighet för att leva upp till de samhällskraven och på så vis uppnå en balans. Liknande resonemang kan också kopplas till de patienter som drabbats av överflödig hud som ett resultat av viktminskningen efter operationen. Den överflödiga huden kunde ge patienterna fysiska och psykosociala problem. Kraven patienterna hade på sig kunde vara förväntningar från familj eller nära vänner, vilket resulterade i att patienternas inre resurser hamnade i undervikt i Carnevalis (1990) balansvåg. Förväntningar kunde vara till exempel att patienterna skulle få en fastare kropp efter viktnedgången och på så vis delta i nya aktiviteter och gemenskap. Detta fick patienterna att uppleva en ökad press gentemot sig själva, då de på grund av sina kroppar inte kunde leva upp till förväntningarna. Fysisk aktivitet kan ha positiv effekt på patienternas upplevda hälsa efter bariatrisk kirurgi. Den fysiska aktiviteten kan bidra till att patienter går ner i vikt, får mer energi, och känner ökat välbefinnande (Bond et al., 2008). Dock får ungefär hälften av alla opererade patienter överskottshud som ger problem vilket kan försvåra deras fysiska aktivitet (Hänni, 2014). Detta kan relateras till föreliggande studies resultat där mer än hälften av samtliga patienter upplever problematik på grund av överskottshud. Parling (2014) skriver att det finns många orsaker till att patientens psykosociala hälsa påverkas efter viktminskningskirurgi. Det kan vara till exempel att patienterna upplevde svårigheter att anpassa sig till sin nya kropp och den nya uppmärksamheten de inte är vana vid. Att gå ner i vikt kan betyda att patienterna äntligen har uppnått sitt stora mål, men om konsekvenser i form av slapp hud uppstår kan psykisk och fysisk ohälsa likt innan operationen återigen upplevas av patienterna (Parling, 2014). Trots att patienterna förlorat kraftigt med vikt kunde inte alltid de inre resurserna balanseras upp till en balans med de upplevda förpliktelserna (Carnevali, 1990). Vissa patienter önskade att operera bort huden som ett bidrag till en bättre psykisk hälsa. Detta kunde bidra till en positivare inställning för de krav som ställdes och på så vis kunde patienterna leva upp till sina förpliktelse och därmed också en förbättrad emotionell hälsa. Många patienter hade en emotionell relation till mat innan operationen, vilket gjorde att de tröståt för att få utlopp för sina känslor. Utifrån Carnevalis (1990) teori om att patienternas krav var för höga och hamnade i obalans med deras inre och yttre resurser. Deras känslor till mat kan beskrivas som en inre resurs och operationen som en yttre resurs. Som en följd av 20