Kvalitet som gör skillnad är en vinst för alla

Transkript

1 Kvalitetsredovisning & Verksamhetsberättelse

2 INNEHÅLL Kvalitet som gör skillnad är en vinst för alla 3 Vård och omsorg till långvarigt eller obotligt sjuka 6 God och säker vård 9 Patientsäkerhetsberättelse 10 Strategisk kompetensutveckling, säkrar kvalitet och framtida tillväxt 12 Forskning, utbildning och utveckling 14 Geriatrisk vård, minnesmottagning, rehabilitering och avancerad sjukvård i hemmet 17 ASIH, specialiserad palliativ vård, rehabilitering och husläkarmottagning 28 Vård- och omsorgsboende 42 Miljö 51 God mat en viktig del av vården och omsorgen 52 Aktiviteter och kultur 53 Våra lokaler 53 IT i vården 53 Medicinsk revision 54 2

3 Idén med verksamheten inom Stockholms Sjukhem har varit i stort densamma under över 140 år. Den inställning som fanns redan 1867 att förena professionalism med ett mänskligt engagemang lever kvar och är mer aktuell än någonsin. Men vården har också förändrats och förbättrats. I det moderna Stockholms Sjukhem pågår ett ständigt arbete för att fortsätta utveckla vården för långvarigt eller obotligt sjuka där vi särskilt beaktar behovet av en hemlik miljö. Mötet mellan människor är kärnan i vår verksamhet. Ett möte som präglas av omtanke, respekt och kunskap. Kvalitet som gör skillnad är en vinst för alla För fyra år sedan började vi att bygga ett nytt sätt att redovisa resultat och kvalitet. Vi har fortsatt det arbetet och presenterar i årets Kvalitetsredovisning och verksamhetsberättelse 2011 fler resultat, analyser och exempel på förbättringsarbeten. Utmaningen för oss och andra är att presentera resultaten på ett sätt som gör att de kan jämföras och tolkas. Alla vet att det är svårt att mäta och jämföra kvalitet, men det får inte bli en ursäkt för att låta bli. Istället är vi med och påverkar vad vi ska mäta i nätverk tillsammans med andra. Stockholms Sjukhems patientsäkerhetsberättelse ingår som en del av kvalitetsredovisningen, se sidorna Inom varje verksamhetsområde redovisas utförliga resultat och analyser av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Fokus på kvalitet ger resultat Inom Stockholms Sjukhem utvärderar vi kvalitet och nöjdhet på olika sätt. Vi deltar i våra beställares årliga brukarundersökningar och patientenkäter, men gör även regelbundet egna patient- och boendeenkäter. Att mäta hur våra patienter och boende upplever kvaliteten på den vård och omsorg vi erbjuder är ett sätt för oss att följa upp vårt långsiktiga mål att vara topprankade av våra intressenter. Vi mäter även kvalitet genom att följa att vi uppfyller samtliga kvalitetsparametrar i våra vårdavtal, ett mål som vi når till 100 procent även under Vi följer efterfrågan på våra vårdtjänster genom att mäta hur väl vi uppfyller beställd vårdvolym, ett mål som stadigt förbättras och som vi uppnår i så gott som samtliga verksamheter. Under 2011 har vi fått förlängda vårdavtal inom flera verksamhetsområden. Vi har fått förlängt avtal för den specialiserade palliativa vården och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) samt för arbetsterapi och sjukgymnastik vid Träningscenter M.E.R.A. Även Stockholms läns landstings auktorisering för medicinsk fotsjukvård och SÄBO-läkare har förlängts under året. På Brommageriatriken har avtalet förlängts för den geriatriska vården inklusive demensutredningar, öppenvårdsrehabilitering och ASIH. Kundval inom vård- och omsorgsboende har bekräftat intresset för ett val av boende hos oss. Vi får goda resul - tat i enkäter och öppna jämförelser för vård- och omsorgs boende. Generellt ser vi att boende och närstående upplever ett mycket gott bemötande och känner sig trygga med den vård och omsorg som ges. SJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT 3

4 Även vår husläkarmottagning har nöjda patienter vilket redovisas i öppna jämförelser baserade på den nationella patientenkäten inom primärvården, 96 procent av patienterna är nöjda med bemötandet. Patienterna inom neurologisk och kirurgisk rehabilitering är också nöjda med bemötande (89 procent) och 90 procent svarar att de helt och hållet kan rekommendera Rehabcentrum till andra. Verksamheten vid Träningscenter M.E.R.A, arbetsterapi och sjukgymnastik för vuxna med medfödda eller tidigt förvärvade rörelsehinder, är efterfrågad och enkäter visar att deltagarna är mycket nöjda med vårdtjänsten. Under året har vi vidareutvecklat vårt nätverkssamarbete med de olika intresse- och handikapporganisationer som kommer i kontakt med M.E.R.A:s verksamhet. ASIH vid Brommageriatriken och på Kungsholmen får ett högt betyg i den enkät som Stockholms läns landsting har genomfört via Indikator. Resultatet visar att 100 procent av patienterna är nöjda med vården som helhet, att de upplever en god tillgänglighet och har ett stort förtroende för personalen. Händelserikt år 2011 har varit ännu ett händelserikt år och en av årets viktiga milstolpar var att vi nådde vårt mål att bli kvali - tetscertifierade. Kvalitet har alltid varit i fokus för Stockholms Sjukhem och att kvalitetscertifiera vår verksamhet enligt ISO 9001 har varit ett led i arbetet med kvalitet och patientsäkerhet. Vi ser certifieringen som en bekräftel se på den kvalitet vi erbjuder och vårt sätt att arbeta systematiskt med att förbättra och utveckla verksamheten. Tillsammans med våra kvalitetsresultat är certifieringen också en viktig vägledning för den som ska välja i de olika kund- och vårdval som utvecklas inom sjukvård och äldreomsorg i Stockholm. Vi följer upp vårt ledningssystem med interna och externa revisioner samt med stöd av principalernas utsedda medicinska revisor. Vi har också förstärkt vår kompetens i ledningssystem med hjälp av SIQ utbildning för chefer, processledare och läkare. Patientsäkerhetskulturmätningen resulterade i handlingsplaner som har genomförts under året. Vi har bl a arbetat vidare med riskbedömningar, händelseanalyser och med att öka våra avvikelseregistreringar. Vi vill identifiera riskhändelser innan de ger upphov till vårdskada. Sammantaget utgör detta viktiga byggstenar i det ledningssystem som ska vara ett effektivt vårdstöd och säkerställa kvaliteten och patientsäkerhet i vår verksamhet. 4 SJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT

5 Vi arbetar vidare med strategisk kompetensutveckling och under året har vi framförallt arbetat med att skapa tydliga befattningsbeskrivningar inom våra verksamheter. Det innebär en tydlighet i ansvar och befogenheter för respektive befattning, men också en tydlighet gällande vilken kompetens kunskap, erfarenhet och attityder som krävs av mig som medarbetare. I januari 2010 startade projektet Samsyn och samverkan inom palliativ vård vid Stockholms Sjukhem i syfte att stärka processarbetet och ytterligare utveckla den palliativa vården vid våra verksamheter i Bromma och på Kungsholmen med stöd av FoUU. Projektet avslutades i december 2011 och resulterade i en gemensam huvudprocess för specialiserad palliativ vård. Rehabcentrum erbjuder idag träning tillsammans med terapihund, medicinsk yoga och tv-spel. Brommageriatriken fick under 2011 ett nytt uppdrag av Stockholms läns landsting och i oktober öppnades en ny geriatrisk vårdavdelning med möjlighet att ta emot patienter från hela Stockholms län. Minnesmottagningen har under året startat ett uppskattat projekt med anhöriggrupper och arbetat i projekt med primärvården som ett tilläggsuppdrag från beställarna. På Bromma har man även fortsatt arbetet med bemötande och totalt har närmare 150 medarbetare gått den heldagsutbildning som ingår i satsningen. Under hösten blev Brommageriatrikens bemötandehandbok klar. Det är en handbok som har tagits fram utifrån utbildningsdagarna av en arbetsgrupp med medarbetare ur olika yrkeskategorier. Under året har Rehabcentrum vidareutvecklat nya träningsmetoder som komplement till annan rehabilitering. Rehabcentrum erbjuder idag patienter träning tillsammans med terapihund/rehabhund, medicinsk yoga och TV-spel. Stiftelsens stora projekt med att bygga en ny fastighet för ett hemlikt vård- och omsorgsboende i enlighet med dagens krav engagerar många medarbetare som bidrar med sin kompetens i planeringen. Den nya byggnaden beräknas stå klar våren 2013 och gör att vi kan bereda fler boende, bl a gruppen yngre personer med demenssjukdom, lägenhet hos oss. Vi får då även möjlighet att erbjuda fler slutenvårdsplatser med kompetent personal till Stockholms läns befolkning i en tid med stor vårdplatsbrist. Våra utmaningar inför är att få förtroende från våra beställare att utföra mer vård till bästa kvalitet! Vårt sätt att arbeta Inom Stockholms Sjukhem planerar vi årets arbete med stöd av gemensamma mål och strategier i våra verksamhetsplaner. Ledning och medarbetare är engagerade i verksamhetsplaneringen, som bygger på de fyra perspektiven: kund/marknad, medarbetare, process/utveckling och ekonomi. För varje perspektiv fastställer vi mål, strategier, nyckeltal och aktiviteter. Dessa delar i verksamheten hör samman och vi följer också våra mål och resultat per perspektiv i månatliga verksamhetsrapporter. Strategier, mål, aktiviteter och resultat kommuniceras regelbundet till alla medarbetare och ger grunden för engagemang och delaktighet. Alla medarbetares insats och kompetens för att erbjuda en säker vård och omsorg av hög kvalitet till patienter och boende blir synlig i våra gemensamma resultat. Vi följer regelbundet upp vår kvalitet och genomför de förbättringar som behövs för att nå våra resultat. Utgångspunkt för förbättringsarbetet är dels inkomna synpunkter och klagomål, dels månatligt resultat vid mätning av våra kvalitetsparametrar. Aktuella kvalitetsparametrar hämtas ur kvalitetsregister, vårdprogram, vårdavtal och vår egen specialistkompetens. För att säkerställa vårdens kvalitet med rätt insatser och kompetens fortsätter vi arbetet med våra vårdprocesser. Vi reviderar vårdprocesser, riskbedömer nya metoder/arbetssätt, säkerställer lagkrav, vårdprogram och tydliggör kompetenskrav. Allt i syfte att undvika dubbelarbete i de tvärprofessionella teamen och att intensifiera vårt arbete med ständiga förbättringar. Vi analyserar vad vi ska göra, hur vi ska utföra arbetet, beslutar om kvalitetsmål och inför förbättringar baserat på våra resultat och de krav som ställs på vården. Ett värdefullt stöd i arbetet är vår FoUU-enhet som bedriver forskning samt stödjer kvalitetsutveckling och införandet av ny kunskap i processerna. Vi vill vara en attraktiv arbetsgivare och erbjuda medarbetarna en stimulerande och utvecklande miljö. Stockholms Sjukhems satsningar på strategisk kompetensutveckling forsätter under 2012 och det är en medveten investering för framtiden engagerade och professionella medarbetare är vår viktigaste tillgång för att erbjuda en god och säker vård och omsorg. Under 2012 ser vi fram emot att fortsätta arbetet med ständiga förbättringar som resulterar i den bästa vården för våra patienter och boende. Våra grundläggande värderingar omtanke, respekt och kunskap får aldrig bli tomma ord vi kan visa vår kvalitet och vi kan vara stolta över våra resultat! Elisabet Wennlund, sjukhusdirektör SJUKHUSDIREKTÖRENS ÖVERSIKT 5

6 Stiftelsen Stockholms Sjukhems inriktning har sedan starten 1867 varit att erbjuda vård och omsorg till långvarigt eller obotligt sjuka i en stimulerande och hemlik miljö. Vi driver idag högkvalitativ vård inom fem områden: geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, husläkarmottagning samt vård- och omsorgsboende. Vård och omsorg till långvarigt eller obotligt sjuka På Kungsholmen driver Stockholms Sjukhem palliativ vård, rehabilitering, husläkarmottagning, medicinsk fotsjukvård, träningscenter för rörelsehindrade samt vårdoch omsorgsboende. Vi har 72 vårdplatser fördelade på tre slutenvårdsavdelningar samt 87 platser i vård- och omsorgsboende. Brommageriatriken är ett geriatriskt sjukhus för befolkningen i västra Stockholm och på Mälaröarna. Sjukhuset har 139 vårdplatser fördelade på fem vårdavdelningar. Vid Brommageriatriken finns även minnesmottagning, dagrehabilitering och stroketeam samt en enhet för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Vårdavtal 2011 Vi har vårdavtal med Stockholms stad, Stockholms läns landsting och Karolinska Universitetssjukhuset. Vi erbjuder också vård på enskilt vårdavtal. Avtalen speglar verksamhetens huvudprofiler. Alla vårdavtal är så kallade ramavtal, som inte erbjuder någon garanterad vårdvolym. Avtalet på Brommageriatriken är baserat på områdesansvar kopplat till både fast och rörlig ersättning. Geriatrik Stockholms läns landsting Geriatrisk vård, avancerad hemsjukvård, demens utredningar samt rehabilitering på Brommageriatriken. Palliativ vård Stockholms läns landsting Avtal för specialiserad palliativ slutenvård och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Rehabilitering Karolinska Universitetssjukhuset Rehabilitering i sluten vård av patienter med ryggmärgsskador. Stockholms läns landsting Avtal för sjukgymnastik och arbetsterapi för vuxna personer med medfödda eller tidigt förvärvade rörelsehinder. Avtal för specialiserad och profilerad rehabilitering för patienter efter vård på akutsjukhus. Vård- och omsorgsboende Stockholms stad Särskilt boende för personer över 65 år. 6 VÅRDVERKSAMHETEN

7 Övrigt Stockholms läns landsting Husläkarmottagning. Auktorisationen gäller tills vidare. Medicinsk fotsjukvård. Auktorisationen gäller tills vidare. Läkartjänster i särskilda boenden. Auktorisationen gäller tills vidare. Planerad rehabilitering inom området neurologi i sluten vård och dagsjukvård. Auktorisationen gäller tills vidare. Enskilda avtal Enskilda avtal om sluten vård med privatpersoner, kommuner eller landsting. Vårdvolym 2011 Avtal Vårddygn Vårddygn Vård- och omsorgsboende Palliativ vård SLL Onkologisk rehabilitering, Karolinska Palliativ vård SLL (ASIH Kungsholmen): målgrupp 1 (vårddygn) målgrupp 2 (besök) Postoperativ rehabilitering (ÖAK, NAK) Profilerad rehabilitering, SLL Specialiserad rehabilitering, SLL Ryggmärgsskador Privat vård Övrigt 350 Geriatrisk vård, SLL ASIH, SLL (Bromma): målgrupp 1 (vårddygn) målgrupp 2 (besök) Antal Antal Husläkarmottagningen (listade) Fotsjukvård (besök) Träningscenter M.E.R.A, SLL Intensivbehandlingsveckor Individuella uppföljningsbesök Gruppbehandlingar VÅRDVERKSAMHETEN 7

8 8 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

9 Kvalitet är graden till vilken verksamheten uppfyller ställda krav. Vi har många och detaljerade krav från våra uppdragsgivare men vi ställer också ytterligare, höga krav på oss själva. Några krav är enkla att mäta medan andra är mer komplicerade. God och säker vård Vi arbetar med kvalitet och patientsäkerhet på ett systematiskt sätt i enlighet med patientsäkerhetslagen och kraven på ledningssystem. Kvalitet är graden till vilken verksamheten uppfyller ställda krav. Vi har många och detaljerade krav från våra uppdragsgivare men vi ställer också ytterligare, höga krav på oss själva. Några krav är enkla att mäta medan andra är mer komplicerade. Vår vård är baserad på kunskap och lång erfarenhet inom alla våra vårdområden. Omtanke och respekt är grundläggande värderingar. Ett gott bemötande samt patientens och den boendes delaktighet är viktigt för det kontinuerliga patientsäkerhetsarbetet. Vi utgår i varje möte från den enskilda personens individuella behov hans eller hennes fysiska, psykiska och sociala såväl som existentiella och estetiska behov. Vår grundsyn är tanken om alla människors lika värde. Mål och strategier Stockholms Sjukhems mål som idéburen, icke vinstdrivande organisation är: Att vara topprankade av våra intressenter genom att ha bästa kvalitet Att ha en stark gemensam kunskaps- och värdekultur (omtanke, respekt och kunskap). Vision och mål Visionen för Stockholms Sjukhems patientsäkerhetsarbete är att inga vårdskador ska inträffa. Mål för kvalitet och patientsäkerhet inom Stockholms Sjukhem är: God och säker vård där antal vårdskador minskar som resultat av patientsäkerhetsarbete och där verksamheterna uppfyller uppsatta mål 2011 inom områdena: Fall Trycksår Nutrition Vårdrelaterade infektioner (VRI) Basala hygienrutiner och klädregler Följsamhet till kloka listan Regelbundna läkemedelsgenomgångar (SÄBO). Strategier Processorienterat arbetssätt Vi har alltid fokus på det goda vårdresultatet för den boende och patienten Vi gör rätt från början Vi arbetar med ständiga förbättringar Vi arbetar systematiskt med att föra in ny kunskap. Delaktiga medarbetare Engagerat ledarskap och medarbetarskap Samsyn på ledning och styrning Kompetensutveckling vi lär av varandra, av omvärlden och vi tänker nytt Engagemang i nätverk inom våra verksamhetsområden. Processarbetet fortsätter Det processarbete som inleddes 2008 har under de senaste åren utvecklats och successivt kopplats allt tydligare till vårt sätt att leda och utveckla verksamheten och till vårt sätt att arbeta, vårt ledningssystem. Stockholms Sjukhem är sedan 2011 kvalitetscertifierade enligt ISO Under året har processerna förbättrats och vi har arbetat med systematisk uppföljning och revidering. Förbättringsförslag och ny kunskap förs in kontinuerligt genom att processerna alltid kopplas till senaste gällande vårdprogram och riktlinjer. Aktiviteter som främjar PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 9

10 TOTALT ANTAL REGISTRERADE AVVIKELSER TOTALT ANTAL REGISTRERADE KLAGOMÅL Sjukvård Kungsholmen Brommageriatriken Vård och Omsorg Sjukvård Kungsholmen Brommageriatriken Vård och Omsorg pati entens delaktighet har tydliggjorts i vårdprocesserna. Samtliga medarbetare utbildas i processarbete i form av en basutbildning. Utbildningen erbjuds nya medarbetare regelbundet. Fördjupad processutbildning pågår för nyckelpersoner inom organisationen. Patientsäkerhetsberättelse Avvikelser i vården Under 2011 har vi arbetat i enlighet med den nya patientsäkerhetslagen för att förbättra våra processer och deras följsamhet till det nya regelsystemet. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet är idag en naturlig del av vårt sätt att arbeta framför allt när det gäller förmågan att se, rapportera och ställa till rätta saker som gått fel i verksamheten. Kunskap utgående från riskbedömningar och händelseanalyser av avvikelserapporter ger oss nytt gemensamt lärande för att undvika vårdskador och öka patientsäkerheten. Avvikelserna analyseras och kommenteras utförligare under respektive verksamhetsområde. Det vi kan konstatera på övergripande nivå är att avvikelserapporteringen har ökat överlag, men markant framför allt inom Brommageriatriken, vilket är mycket positivt då det ger oss underlag för förbättringar och gemensamt lärande. Klagomål Att ta emot synpunkter på verksamheten positiva och negativa är ett av våra förbättringsinstrument. En viktig framgångsfaktor för att lyckas med det systematiska förbättringsarbetet är att skapa ett klimat som gör att patienter, boende, närstående och medarbetare ser varje synpunkt som en utgångspunkt för förbättringar. Synpunkter omhändertas hela tiden i vården men möjligheten till systematisk förbättring kommer när vi kan tydliggöra synpunkter, klagomål och förbättringsförslag på ett sätt som gör att vi kan urskilja mönster och trender. Under de senaste tre åren har betydelsen av detta blivit tydligare, registreringen har ökat och nya sätt att få in synpunkter har utvecklats. Patienter, boende och närstående informeras på olika sätt om betydelsen och möjligheten att påverka genom att bidra med synpunkter och klagomål. Patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetslag Under hösten 2010 genomfördes en mätning av patientsäkerhetskulturen hos medarbetare. Undersökningen genomfördes av Indikator med hjälp av en validerad metod som medger jämförelser mellan enheter och omvärlden. Resultatet visade att det finns ett utbrett säkerhetstänkande, en individuell ansvarskänsla och att medarbetarna inte känner någon tveksamhet att rapportera om man ser något som inträffat eller som skulle kunna innebära en patientrisk. Utifrån enkätresultatet och patientsäkerhetslagen har handlingsplaner upprättats på olika verksamhetsnivåer. En av aktiviteterna på koncernnivå har varit att förbättra informationsmaterialet så att vi på ett tydligt och samlat sätt informerar patient, boende och närstående om hur man vänder sig till Patientnämnden, Patientförsäkringen och Socialstyrelsen. Under 2011 har vi även startat införande av e-tjänstekort (förbättrad IT säkerhet), och vi har påbörjat införandet av det IT-baserade avvikelsesystem Händelsevis för att förbättra avvikelsehanteringen. Vi har också beslutat att införa en ny rutin för journaldokumentation av avvikelse för att förbättra spårbarhet. Våra internrevisorer kommer regelbundet att följa upp egenkontrollarbetet. 10 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

11 Utöver detta har verksamhetsområdena utifrån sina egna resultat i patientsäkerhetskulturmätningen även utformat verksamhetsspecifika handlingsplaner rörande patientsäkerhet. Arbetet kommer att följas upp med en ny patientsäkerhetskulturmätning hösten Egenkontroller Journalgranskningar har genomförts i samtliga verksamheter för att säkerställa att vi arbetar på ett patientsäkert sätt och att dokumentation sker enligt vår dokumentationshandbok. Konsekvensbedömningar och riskanalyser har genomförts vid verksamhetsförändringar liksom vid väsentliga förändringar av styrande dokument. Egenkontrollprogram finns för ett flertal områden, exempelvis kost samt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. En regelbunden uppföljning av mål och analys av verksamheterna sker månatligen samt en gång per kvartal vid verksamhetsgenomgång tillsammans med ledningen. Vi har en kontinuerlig bevakning av ändrade regelverk samt gör en gång per år en genomgång av samtliga lagar och regelverk inom våra ansvarsområden. Styrande dokument revideras systematiskt via vårt dokumenthanteringssystem. Verksamheterna genomgår återkommande interna respektive externa revisioner av följsamhet till gällande lagar, regelverk, certifieringar, interna rutiner och processer. Revisionerna innefattar bland annat ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhetslagen. Resultatet från revisionerna omsätts i en handlingsplan utifrån de förbättringsområden som identifieras. Det sker även en årlig medicinsk revision av en fristående medicinsk sakkunnig och revisionsrapporten tillfogas vår årliga kvalitetsredovisning. Kvalitetsregister Under 2011 rapporterade vi i följande register: Svenska Palliativregistret Nationella diabetesregistret SveDem När det gäller Svenska Palliativregistret så är det framför allt ASIH och den specialiserade palliativa vården som rapporterar i registret. Till Nationella diabetesregistret rapporterar framför allt Husläkarmottagningen. Etik Stockholms Sjukhem har sedan många år tillbaka en aktiv Etikgrupp som leds av sjukhusprästen. Uppdraget utgår från sjukhusdirektören och deltagarna utses av verksamhetscheferna, nytt för i år är att även personalchefen ingår som ordinarie medlem i gruppen. Gruppen har en bred sammansättning med olika yrkeskategorier representerade. Etikgruppen träffades fyra gånger under 2011 och har bland annat arbetat med spegling som metod för vårdpersonal att dagligt samtala och reflektera. Erik Blennberger från Ersta Sköndal högskola föreläste om Bemötandets etik vid ett mycket uppskattat och välbesökt seminarium som etikgruppen arrangerade i april Patientsäkerhetsberättelsen i sin helhet kan beställas via informationsenheten, [email protected]. PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 11

12 Stockholms Sjukhem är en utpräglad kunskapsorganisation och vi har under de senaste åren utvecklat egna strukturer för ett systematiskt arbetssätt kring kompetensutveckling. Målet är att vid varje givet tillfälle ha rätt kompetens för våra uppdrag. Strategisk kompetensutveckling säkrar kvalitet och framtida tillväxt På Stockholms Sjukhem ser vi det stora värdet av en offensiv kompetensutveckling. Vår övertygelse är att kompetenta medarbetare är trygga medarbetare. Trygga medarbetare gör rätt saker som i sin tur leder till ökad patientsäkerhet och god kvalitet i vården. Vi definierar kompetens på tre sätt: kunskap, erfarenhet och attityder. Vi vill på så sätt tydliggöra att våra värderingar utgör en viktig del i kompetensbegreppet. Strategisk kompetensutveckling är en del av verksamhetsplanen och lika viktigt som att planera för långsiktiga investeringar är det att planera för den kompetens som kommande uppdrag och vårdtjänster kan kräva. För oss handlar det om att tänka långsiktigt och visionärt. Strategisk kompetensförsörjning är en verksamhetskritisk process som har direkt påverkan på organisationers förmåga att säkra kvalitet samt leverera och generera resultat. Under året har Stockholms Sjukhem genomfört ett par stora aktiviteter för att tydliggöra den strategiska kopplingen mellan verksamhetsplanering och det dagliga, operativa utvecklingsarbetet. Vi har gemensamt i arbetsgrupper med de fackliga organisationerna och medarbetare arbetat fram koncerngemensamma befattningsbeskrivningar för att tydliggöra ansvar, befogenheter och kompetenskrav för respektive befattning. Det är ett grundläggande behov för alla medarbetare att ha kunskap om och förstå sitt ansvar och uppdrag, och därigenom känna trygghet att utöva sitt arbete. I samband med verksamhetsplaneringen under hösten genomfördes handledda workshops med fokus på kompetensutveckling för att stärka det strategiska perspektivet inför planeringen av nästa verksamhetsår. Dessa workshops genomfördes med respektive ledningsgrupp och involverade samtliga chefer. På Stockholms Sjukhem mäter vi varje år hur medarbetarna upplever sina arbetsuppgifter, sina möjligheter till utveckling och hur väl de upplever att deras kompetens tas tillvara. Det framgår med tydlighet att kunskap och kompetens värdesätts och det finns en stor vilja att ta till sig ny kunskap. I samband med det årliga medarbetarsamtalet har vi under året fokuserat på att öka procentandelen medarbetare som har en personlig utvecklingsplan. Antalet personliga utvecklingsplaner har ökat med nästan 40 procent på de senaste två åren, vilket är ett mycket positivt resultat. Upplevelsen av strategisk kompetensutveckling Arbetsklimat där kompetens och kunskap värdesätts. 3,9 3,9 3,9 Jag har arbetsuppgifter där min erfarenhet och förmåga tas tillvara.* 4,1 4,0 4,0 Jag tar initiativ till att skaffa mig rätt kompetens.* 4,3 4,3 4,3 Jag har en personlig utvecklingsplan** 77 % 63 % 53 % *från medarbetarundersökningen, 5-gradig skala ** av de som haft ett medarbetarsamtal de senaste 12 månaderna (2011: 96 %, 2012: 85 %, 2009: 75 %). Systematiskt arbetsmiljöarbete Det systematiska arbetsmiljöarbetet fungerar väl i organisationen. Årets skyddsronder genomfördes omsorgsfullt och med stort engagemang. Resultatet föranledde inte några koncernövergripande aktiviteter, däremot har varje enhet tagit fram sin årliga handlingsplan utifrån resultatet. Under året har vi, som processen beskriver, genomfört två koncerngemensamma samverkansmöten. Vårens möte ägnades i huvudsak åt koncernens systematiska 12 ENGAGEMANG OCH KUNSKAP

13 arbetsmiljöarbete där vi redovisade och diskuterade sjukfrånvaro, personalomsättning, arbetsskador, skyddsrond och övriga aktiviteter vår grund för att säkerställa en bra arbetsmiljö. Vid den årliga medarbetarundersökningen var svarsfrekvensen 83 procent, vilket var en liten minskning mot föregående år (86 procent 2010, 83 procent 2009). Det är ändå en svarsfrekvens som vi är mycket nöjda med. Resultatet av medarbetarundersökningen pekade på tydlig förstärkning av ledarskapet och en markant ökning av upplevd trygghet hos cheferna själva. Det är ett resultat av vår fokusering på att utveckla ledarskapet under året. Satsningar som framförallt har handlat om gemensamma ledarskapsdagar (Samverkande ledning), verksamhetsuppföljning med fokus på ledarskap samt individuell coachning för chefer. Arbetsskador Antal anmälda arbetsskador Antal anmälda arbetsskador som lett till sjukskrivning Antalet anmälda arbetsskador har minskat från föregående år och ligger nu på samma nivå som Under året har vi lyft frågorna kring arbetsskador i vårt systematiska arbetsmiljöarbete och kunskapen om vikten av att anmäla arbetsskador och tillbud är stor. Stickskador fortsätter att vara den vanligaste arbetsskadan och vi arbetar kontinuerligt med att hitta bättre lösningar. I nästan samtliga fall har rutinen, av olika anledningar, inte följts. Resultaten följs upp och diskuteras regelbundet på bland annat APT-möten. Friskvård Andelen medarbetare som använder sitt friskvårdsbidrag är fortsatt hög Andel som använt friskvårdsförmån 56 % 56 % 51 % Antal tillfällen som personalstöd/ rådgivning har använts Total sjukfrånvaro 4,7 % 4,6 % 5,6 % Kompetensförsörjning Stockholms Sjukhem har drygt 700 medarbetare. Andelen kvinnor är 85 procent och inom chefsbefattning arna utgör kvinnorna 83 procent, en ökning jämfört med tidigare år Antal anställda Andel kvinnor 85 % 87 % 84 % Andel kvinnor i chefsbefattning 83 % 78 % 76 % Stockholms Sjukhem har som helhet en relativt låg personalomsättning. Personalrörligheten under 2011 var 8,1 procent, vilket kan jämföras med 5,6 procent 2010 och 7,7 procent 2009 (inkl pensionsavgångar). Vi har, med väldigt gott resultat, rekryterat flera chefer och nyckelbefattningar under året. Under 2011 har vi genomfört två introduktionsdagar för nyanställda. Hög närvaro och stort engagemang på dessa dagar visar att det är en mycket viktig aktivitet för att ge våra nyanställda medarbetare ett gott mottagande. Kompetensutveckling Stockholms Sjukhem är en utpräglad kunskapsorganisation och vi har under de senaste åren utvecklat egna strukturer för ett systematiskt arbetssätt kring kompetensutveckling. Därigenom har kompetensutveckling blivit ett prioriterat område med målet att vid varje givet tillfälle ha rätt kompetens för våra uppdrag. Vi är medvetna om samhällets krav på evidens och betydelsen av utbildning som en viktig källa till kompetensutveckling. Motorn för kompetensutveckling inom Stockholms Sjukhem är Utbildningsrådet som sammanträder fyra gånger per år. Utbildningsrådet leds av FoUU-chefen, samtliga verksamhetschefer ingår i rådet och samverkar aktivt för att bland annat sammanställa en årlig koncerngemensam utbildningsplan. Grunden för utbildningsplanen utgörs av analyser av kvalitetsresultat, kunskap från avvikelser och klagomål, medarbetarnas kompetensutvecklingsplaner, krav i vårdavtal, lagar och författningar samt framtagna handlingsplaner. Utbildningsrådet prioriterar och beslutar om de utbildningssatsningar som bedöms behövas för att skapa produktivitet och mervärde för vår pågående och kommande verksamhet. Resultatet sammanställs i en koncerngemensam utbildningsplan som följs upp under året. Läs mer om årets utbildningssatsningar i kapitlet om Forskning, utbildning och utveckling på sidorna ENGAGEMANG OCH KUNSKAP 13

14 Forskningen spänner över ett brett område av stiftelsens kompetensområden, från värdighet i äldreomsorgen till ortopedisk rehabilitering, neurorehabilitering och existensiella aspekter på palliativ vård i livets absolut sista tid. Forskning, utbildning och utveckling 2011 är FoUU-enhetens 18:e verksamhetsår. Verksamheten har innehållit många nya initiativ vad gäller projekt aktivitet. Ett 40-tal personer har varit regelbundet verksamma vid enheten, med ett antal disputerade forskningsledare som ansvariga för projektgrupper. Enheten har haft sju professorer, fem docenter samt ytterligare ett drygt tiotal disputerade forskare knutna till stiftelsens FoUU-enhet. Åtta doktorander har bearbetat sina avhandlingsprojekt. Enheten har erhållit omfattande externt forskningsstöd, såsom FoUU-medel i form av ALF-projektmedel på sammanlagt 1 miljon från Stockholms läns landsting. Den totala externa finansieringen av Stockholms Sjukhems forskning har överstigit sex miljoner. Forskningen har spänt över ett brett område av stiftelsens relaterade vårdområden, från värdighet i äldreomsorgen till ortopedisk rehabilitering, neurorehabilitering och existentiella aspekter på palliativ vård i livets absolut sista tid. Under året har Stockholms Sjukhem genom sin FoUUenhet planerat för Sveriges andra nationella konferens inom palliativ vård med över 700 deltagare. Konferensen genomförs i mars Stockholms Sjukhems särskilda satsning på ett Palliativt Centrum har under 2011 övergått i en regional samordning med Stockholms läns landsting. Målsättningen är att bygga upp ett gemensamt kompetenscentrum inom palliativ vård. Ett formaliserat FoUU-samarbete med Ersta Sköndal Högskola och Ersta Hospice vad gäller palliativ vård har vidareutvecklats, särskilt inom akademisk vidareutbildning och projektsamverkan. Under 2011 har drygt 40 forskningsprojekt bedrivits i enlighet med vår fastställda forskningsprocess. Samtliga projekt finns sammanfattade i en projektkatalog där forskningsprocessens struktur, syfte, ekonomi, samt progress uppdateras varje halvår. Från och med i år finns även en sammanfattande värdering av tillämpbarhet av uppnådda resultat i samband med varje projekts avslut. FoUU deltar i vårdverksamhetens huvudprocesser. Ovan nämnda tillämpningspotential utgör en del i processarbetet. Utbildning Stockholms Sjukhem gör en stor insats när det gäller såväl intern som extern utbildning av vårdpersonal. Några av de strategiska utbildningssatsningar som har genomförts under 2011 redovisas här nedan. Vi har fortsatt satsningen på utbildning om bemötande på Brommageriatriken. Utbildningens syfte är att förstärka och stödja medarbetarnas kompetens kunskap, erfarenhet och attityder i bemötande och kommunikation samt att stärka värdegrunden genom att levandegöra våra värderingar: omtanke, respekt och kunskap. Förutom själva utbildningen som 80 medarbetare (samtliga personalkategorier inkluderade) tog del av, har material som samlats in vid dessa utbildningstillfällen, resulterat i en handbok om bemötande. Boken lanserades på samtliga enheter i samband med höstens planeringsdagar tillsammans med en film om bemötande. Filmen spelades in på Brommageriatriken med egna, engagerade medarbetare som skådespelare och fungerade som en katalysator för diskussioner på planeringsdagar. Vi har även fortsatt med utbildning om Smärta vid palliativ vård (1 dag). Under de senaste två åren har sammanlagt över 100 sjuksköterskor gått utbildningen. Utbildningen har till stor del genomförts med hjälp av egna experter som föreläsare. 14 FORSKNING, UTBILDNING, UTVECKLING

15 Basutbildningar om demens (1 dag) och palliativ vård (2 dagar) har genomförts vid två tillfällen med sammanlagt 38 respektive 43 deltagare. Basutbildningar Demens, antal deltagare Palliativ vård, antal deltagare Utbildningsenheten har arrangerat öppna seminarier i syfte att sprida forskningsresultat. Under 2011 har vi ordnat fem seminarier i Bromma med sammanlagt 113 deltagare och fyra seminarier med sammanlagt 86 deltagare på Kungsholmen. Ett seminarium genomfördes i samband med planeringsdagar. Seminarier och forskningsresultat Antal seminarier Antal deltagare En nyhet under 2011 var en 2-dagars utbildning om ALS med syfte att stärka personalens förutsättningar att ge god och säker vård för patienter med ALS i ett palliativt skede. Utbildningen evaluerades högt av de 26 deltagare. Flera sjuksköterskor har under året gått handledarutbildning (7,5 hp) i syfte att möta upp mot de ökande krav som högskolorna ställer avseende verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Våra vårdenheter tog under 2011 emot sammanlagt över 200 studenter (80 undersköterskor, 70 sjuksköterskor, 70 läkare och 24 paramedicinare) från olika högskolor. Förutom att våra medarbetare medverkat som handledare för studenter har flera medarbetare aktivt drivit och medverkat på utbildningens teoretiska delar. Stockholms Sjukhem driver studentvald kurs i palliativ vård för läkarstudenter och palliativ vård för sjuksköterskor 7,5 hp, i samarbetet med Karolinska Institutet. Palliativa sektionen medverkar också i utbildningen på onkologikursen, termin åtta, där man viker en av totalt sex dagar åt palliativ onkologi/medicin. Den webbaserade utbildningen Vårdplan utskrivning har arbetats fram i egen regi i syfte att möta de krav som Socialstyrelsen ställer på oss som vårdgivare. Sammanlagt har 106 läkare och sjuksköterskor registrerat att de gått utbildningen. Stockholms Sjukhem kan via den egna FoUUenheten och dess nära samarbete med flera forskare vid Karolinska Institutet och på andra vårdhögskolor verka för integration av klinisk verksamhet, utbildning och forskning. Flera FoUU-anknutna forskare medverkar som föreläsare på våra interna utbildningar. Övrig kompetensutveckling redovisas i anslutning till respektive verksamhetsområde. FORSKNING, UTBILDNING, UTVECKLING 15

16 16

17 Verksamheten vid Brommageriatriken omfattar geriatrisk vård och rehabilitering samt avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). I uppdraget ingår även minnesmottagning och öppenvårdsrehabilitering. Uppdraget innebär ett befolkningsansvar för personer fyllda 65 år (för ASIH finns ingen åldersgräns) som är i behov av geriatrisk vård eller avancerad hemsjukvård. Ansvaret gäller för dem som är bosatt i de västra stadsdelarna i Stockholms stad (Bromma, Hässelby-Vällingby, Spånga-Tensta, Rinkeby-Kista) samt inom Ekerö kommun. Geriatrisk vård, minnesmottagning, rehabilitering och avancerad hemsjukvård Våra huvudprocesser Brommageriatrikens huvudprocesser är geriatrisk vård, minnesutredning och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) samt paramedicinsk öppenvård. Geriatrisk slutenvård Inriktningen inom den slutna vården är allmängeriatrisk vård och rehabilitering, vilket bedrivs vid fem vårdavdelningar med sammanlagt 139 vårdplatser. Vårdavdelningarna är delvis specialiserade inom ortopedisk re habilitering, hjärt/kärl- och lungsjukdomar, onkologi och palliativ vård samt rehabilitering efter stroke. I maj öppnade vi fem vårdplatser efter ökad beställning. Den 17 oktober öppnades en helt ny avdelning med 19 vårdplatser efter förfrågan från Stockholms läns landsting. Vårdproduktionen på denna avdelning regleras i ett särskilt avtal som innebär möjlighet att vårda patienter också från andra delar av länet samt att vårda patienter som inte ingår i den ordinarie geriatriska målgruppen, men som har närliggande behov. Vårdproduktionen har ökat med 3,6 procent och medelvårdtiden har minskat något under Två vårdplatser finns för specialiserad palliativ slutenvård. Ett tilläggsuppdrag för minnesmottagningen har tillkommit för Sluten vård totalt Antal remisser Antal vårddygn Antal vårdtillfällen Medelvårdtid (antal dagar) 11,0 11,19 11,22 Medelbeläggning 95,5 % 96,4 % 95,8 % Medelålder 84 år 84 år 85 år Andelen kvinnor 62,2 % 64,2 % 64,3 % Andel patienter från hemmet /SÄBO 17,3 % 18,7 % 19,2 % Andel patienter från akutmottagning 29,1 % 28,4 % 19,4 % Andel patienter från akutsjukhusens slutenvårdsavdelningar 53,6 % 52,9 % 61,4 % Samverkan i vårdkedjor är avgörande för att säkerställa en god kvalitet i vården för våra ofta multisjuka och åldrade patienter. Vi har återkommande möten med stadsdelsförvaltningarna i området, Ekerö kommun, primärvården, Radiumhemmet samt Capio S:t Görans Sjukhus. En gemensam samverkansöverenskommelse har träffats mellan samtliga stadsdelar, Ekerö kommun samt Capio S:t Görans Sjukhus. Minnesmottagningens tilläggsuppdrag innebär till stora delar samverkan i syfte att stärka vårdkedjan vilket beskrivs närmare på sidan 22. Samverkansprojekt mellan akutkliniken på Capio S:t Görans Sjukhus, Brommageriatriken och Stockholmsgeriatriken, rörande direktövertagning från akuten till geriatriken har under året utvärderats och förbättrats. Trygga Goda Sammanhang (TGS) är ett utvecklingsoch samverkansprojekt för vård och omsorg om äldre. BROMMAGERIATRIKEN 17

18 TGS drivs tillsammans av Bromma stadsdelsförvalt - ning, Stockholms läns landsting, Legevisitten AB samt Brommageriatriken. Ett av projekten har undersökt möj - ligheterna för vårdplanering på distans genom teknikutnyttjande. Syftet är en ökad kvalitet och säkerhet för patienterna i övergången mellan slutenvården och hemmet. Projektet ska utvidgas till fler stadsdelar under Brommageriatriken har en intagningssköterska som tar emot alla remisser och håller i kontakter med remitterande enheter. Varje vårdavdelning har en vårdplaneringssköterska som tidigt tar kontakt med närstående och eftervårdande enheter för att säkerställa en trygg övergång till hemmet efter vårdtidens slut. Brommageriatriken har också ett utbildningsuppdrag och vi har haft ett stort antal studenter under året. Antal studenter Sjuksköterskor 42 Undersköterskor 72 Läkarstudenter 27 Paramedicinare 12 Totalt 153 Kvalitetsresultat Vi bedriver ett processorienterat förbättringsarbete och vårdens kvalitet utvärderas kontinuerligt dels utifrån de kvalitetsmål som uppdragsgivaren Stockholms läns landsting har, dels utifrån interna kvalitetsmål samt uppföljning av klagomål och avvikelser. I denna uppföljning ingår bland annat bedömning av risk för trycksår, fall, undernäring och att individuell vårdplan har upprättats. Vi följer också upp andelen vårdrelaterade infektioner mätt som punktprevalens. Vi mäter och följer kontinuerligt att vi har en god följ samhet till riktlinjer när det gäller MRSA, basala hygienrutiner och klädregler. Tillgängligheten från akutsjukhusens slutenvårdsavdelningar har generellt sett varit god, men perioder av mycket hög efterfrågan i kombination med calici, då vi inte har kapacitet att bereda plats inom 24 timmar, påverkar påtagligt den genomsnittsliga tillgängligheten. Kvalitetsområde Andelen vårdtillfällen då patienten vid inskrivning har riskbedömts för trycksår 95 % 97 % 93 % Andel vårdtillfällen då övergripande vårdplan finns upprättad inom fyra vardagar 98 % 98 % 95 % Andel tillfällen då vårdplanen utvärderats 97 % 97 % 99 % Andel vårdtillfällen där näringsstatus är bedömt 96 % 100 % 91 % Andel vårdtillfällen där fallriskbedömning är gjord 98 % 98 % 95 % Andel vårdtillfällen där vikt angivits i epikris vid hjärtsvikt 90 % 91 % 92 % Andel patienter med vårdrelaterad infektion mätt som punkt prevalens 11 % 13 % 17 % Följsamhet till Kloka Listan (DU90, Drug Utilization 90 %) Recept 90 % 90 % 86 % Följsamhet till Kloka Listan (DU90, Drug Utilization 90 %) Rekvisition 87 % 86 % 81 % Andel vårdtillfällen då plats erbjudits inom 6 tim från akuten, hemmet eller närsjukvården. 98 % 100 % 98 % Andel vårdtillfällen då plats erbjudits inom 24 timmar från akutsjukhusens vårdavdelningar. 68 % 62 % 94 % Andel riskpatienter där MRSA-odling genomförts 94 % 94 % 96 % Andel korrekta basala hygienrutiner och klädregler 93 % 39 % - Andel vårdtillfällen med läkemedelsberättelse i epikris 85 % 89 % - FÖLJSAMH ET TILL KLÄD- OCH HYG IENREGLER, % BROMMAGERIATRIKEN

19 ANDEL VÅRDRELATERADE INFE KTIONER TOTALT, % ANDEL VÅRDRELATERADE INFEKTIONER SOM U PPSTÅTT PÅ BROMMAG ERIATRIKEN, % VT 2011 HT VT 2011 HT När det gäller våra patienters uppfattning om vården har vi valt att inte använda egna enkäter utan följa landstingets mätning via Indikator. Stockholms läns landsting genomförde inte en sådan enkätundersökning 2010, därför redovisas resultat från 2011, 2009 och Resultat patientenkät Helhetsintryck män Kvinnor Män Kvinnor Nöjd med vården som helhet 89 % 85 % 86 % 91 % 86 % 83 % 84 % Fick tillräcklig information om tillstånd 52 % 43 % 48 % 60 % 44 % 42 % 43 % Blev bemött med respekt och hänsyn 82 % 77 % 80 % 82 % 82 % 76 % 76 % Kände sig delaktig i beslut om vård 53 % 49 % 48 % 57 % 50 % 52 % 44 % Anser sitt aktuella behov av sjukvård tillgodosett 70 % 71 % 69 % 70 % 68 % 67 % 72 % Skulle rekommendera enheten till andra 77 % 70 % 72 % 77 % 76 % 78 % 66 % Jämförelse med övriga geriatriska kliniker i Stockholms län. PATIENTENKÄT Min & maxvärden Genomsnitt Eget värde Fråga BROMMAGERIATRIKEN 19

20 Studentnöjdhet Studentenkät skala 1 5 Helhetsintryck och 5 p. Bemötande 90 % Uppfyllda mål 90 % Handledare 90 % Helhetsintryck 90 % Introduktion 88 % Karolinska Institutets egen enkät till läkarkandidater Resultat 2011 Skala 1 5 Introduktion 4,0 Mottagande 4,6 Handledning 4,1 Genomgång journal 4,3 Genomgång status 3,9 Belastning 3,9 Omdöme 4,3 Förbättringsarbete När det gäller basala hygienrutiner och klädregler ser vi en påtaglig förbättring efter det förbättringsarbete som gjorts framförallt i form av en tydlig månatlig mätning per enhet med uppföljning och jämförelse. Vårdrelaterade infektioner mätt som punktprevalens har också minskat. Vi fortsätter det förbättringsarbete som påbörjats. När det gäller våra patienters uppfattning om vården ser vi områden som behöver förbättras. En handlingsplan avseende detta har tagits fram och vi följer upp arbetet via Indikatorenkäten. Brommageriatrikens omfattande satsning på bemötande, med bland annat framtagande av en bemötandehandbok, fortsätter inom ramarna för det koncept vi arbetat fram men med mer fokus på teamarbete. Vi följer upp denna satsning bland annat via Indikatorenkäten. Under 2011 har vi påbörjat samarbetsprojekt med Capio S:t Göran för att förbättra och underlätta patientflödena från akutsjukhusets slutenvårdsavdelningar till geriatriken vilket vi bedömer kommer att förbättra vår tillgänglighet. När det gäller studenterna gör vi ett förbättringsarbete när det gäller introduktion. Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) Brommageriatrikens ASIH arbetar med två huvudprocesser, dels den specialiserade palliativa processen för patienter inskrivna i heldygnsvård, dels målgrupp 2 processen för patienter inskrivna för enstaka medicinska insatser. Från och med maj månad har ASIH tagit över blodtransfusionspatienter som remitteras från primärvården. Denna patientgrupp vårdades tidigare inneliggande inom geriatrisk slutenvård. Patienter vårdade inom ASIH ASIH ASIH ASIH ASIH ASIH ASIH målgrupp 1 målgrupp 2 målgrupp 1 målgrupp 2 målgrupp 1 målgrupp Vårddygn Besök Avlidna i hemmet Antal individer BROMMAGERIATRIKEN

21 Kvalitetsresultat Resultaten är på en fortsatt hög nivå, men vi jobbar med ständiga förbättringar i våra huvudprocesser för att vara det självklara ASIH-valet för våra patienter. Kvalitetsområden Andelen vårdepisoder då patienten vid inskrivning riskbedömts för trycksår 98 % 96 % 97 % Andel riskpatienter där MRSA-odling genomförts 92 % 97 % 97 % Andel patienter som registrerats i Svenska Palliativregistret 100 % 100 % 100 % Andel vårdtillfällen då övergripande vårdplan finns upprättad 100 % 96 % 98 % Andel tillfällen då vårdplanen utvärderats 100 % 96 % 99 % Andel tillfällen då skattning av smärta sista veckan i livet gjorts 100 % 90 % 100 % Andel tillfällen då skattning av smärta gjorts vid inskrivning 100 % 96 % 100 % Andel då informerande samtal förts under den sista tiden i livet 90 % 92 % 85 % Andel tillfällen då vid behovsläkemedel har ordinerats senast ett dygn före dödsfallet 66 % 89 % 88 % Tillgängligheten är mycket god och vårt mål är att behålla den höga nivån. Tillgänglighet Andel remisser som har besvarats inom 24 timmar 100 % 97 % 100 % Andel som erbjudits inskrivning inom 24 timmar från remiss erhållits (målgrupp 1) 100 % 99 % 100 % Under 2011 har vi inte genomfört någon patientenkät utan arbetar vidare med resultaten från Stockholms läns landstings enkät som genomfördes Dessa resultat, som vi erhöll i april 2011, visar att ASIH Bromma är en välfungerande verksamhet ur ett patientperspektiv. Vi har några tydliga förbättringsområden och dessa beskrivs i den handlingsplan som är upprättad utifrån resultaten. Helhetsintryck 2010 ASIH Bromma Länet Nöjd med vården som helhet 100 % 99 % Nöjd med ASIH:s tillgänglighet per telefon 99 % 99 % Blev bemött med respekt och hänsyn 99 % 95 % Kände sig delaktig i beslut om vård 93 % 87 % Känner förtroende för ASIH personalen som vårdar i hemmet 98 % 94 % Får hjälp inom överenskommen tid 93 % 95 % Har fått tillräcklig hjälp med smärtlindring 79 % 82 % Har fått tillräcklig hjälp vid oro och ångest 69 % 78 % Har fått tillräcklig hjälp vid andra symptom som illamående och andnöd 79 % 79 % Förbättringsarbete Projektet samverkan och samsyn i palliativ vård är avslutat och huvudprocessen för de palliativa patienterna är implementerad. Även alla delprocesser, utom närståendeprocessen (klar våren 2012), är implementerade i verksamheten. Vi har arbetat med aktiviteter i den handlingsplan som togs fram utifrån de kvalitetsresultat vi uppnådde i patientenkäten Ett av de förbättringsområden vi identifierade var smärtlindring och vi har under hösten implementerat delprocess smärta för att få en tydlig struktur i arbetet med att lindra detta symtom. Oro och ångest beskrevs också av patienterna som ett förbättringsområde och införandet av huvudprocessen med ett mer strukturerat arbetssätt med de fyra hörnstenarna inom palliativ vård i fokus kommer att leda till förbättringar inom detta område. Ett annat kvalitetsresultat som föranleder åtgärder och där vi visar sämre resultat 2011 än tidigare år är andel tillfällen då vid behovsläkemedel har ordinerats senast ett dygn före dödsfallet. Vi kommer arbeta mer fokuserat med standardvårdplanen Liverpool Care Pathway for care of the dying (LCP) i syfte att starta vid optimal tidpunkt och därmed säkra att adekvat vid behovsmedicinering finns. En rad organisatoriska förändringar har genomförts under året (inklusive flytt till nya lokaler) med syfte att förbättra för våra patienter. Vi har infört nattpersonal, fattat beslut om ny geografisk områdesindelning, personalrotation, skalat bort olikheter och dubbel arbete samt infört effektivare administrativa rutiner. BROMMAGERIATRIKEN 21

22 Demensutredning Minnesmottagningen ska bedriva fullständig minnesutredning samt initiera och utvärdera medicinsk behandling, bedöma behov av omvårdnad, hjälpmedel, anhörigstöd, verka konsultativt gentemot vårdgrannar och delge kompetens på demensområdet. Demensutredning är en av våra huvudprocesser, processen är väl kartlagd, reviderad och nya kvalitetsmål är utarbetade inför Minnesmottagningen har under 2011 påbörjat 373 utredningar och slutfört 352. Målet för året var 340 utredningar. Av de patienter som har fått demensdiagnos har 236 registrerats i kvalitetsregistret SveDem, (217 år 2010). Minnesmottagningen intar en andra plats avseende antal grundregistreringar i Stockholms län (jämfört med tredje plats 2010). De resterande 116 utredda patienter som inte har registrerats i SveDem har antingen fått diagnosen kognitiv svikt, befunnits friska, lida av annan sjukdom eller har inte givit samtycke till registrering trots demensdiagnos. Produktion Antal utredningar Antal besök, alla yrkeskategorier Under 2011 har remissinflödet varit stort med en ökning från framför allt husläkarna. Mottagningen har totalt fått in 566 remisser (jämfört med 485, 2010), varav 455 godkändes (jämfört med 415, 2010). Ökningen beror sannolikt på den stimulanspeng som givits till primärvården för genomförd basal utredning. Det ökade remissinflödet har medfört att väntetiderna har ökat något. Anhörigstödet har ökat bland annat på grund av en aktiv satsning på anhörigstödgrupper. Utredningstiden har förlängts något på grund av lokalbyte, stort remissinflöde, längre väntetider och fler utförda utredningar. Utredningstiden är 125 dagar från remiss/kontakt till diagnos för de 236 utredningarna som är registrerade i SveDem. För resterande 116 utredningar finns inga data presenterade. Patientenkät till 134 patienter Skala 1 5 där 5 är bäst Helhetsintryck 2011 Skala 1 5 Som helhet nöjd med den utredning och behandling 3,4 Blev bemött med respekt och hänsyn 4,5 Skulle rekommendera mottagningen till andra 3,9 Svarsfrekvens 54 % Kvalitetsresultat Kvalitetsområden Länet 2011 Andel patienter som erbjudits tid inom 15 dagar efter remiss 26 % 73 % - Genomsnittlig väntetid från remiss till erbjuden tid i dagar 22 11,7 - Utredningstid från kontakt till diagnos i dagar Andel utredningar där initiativ till anhörigstöd tagits 76 % 32 % 64 % Andel patienter där behandling med kolinesterashämmare inletts 62 % 64 % 44 % Andel utredningar där initiativ till stödinsatser från kommunen tagits 73 % 83 % 65 % Data från SveDem avseende gruppen registrerade dementa visar att medelåldern är oförändrad på 82 år. 88 procent bor i eget boende och 55 procent är ensamboende. 22 procent har mycket mild demens, 42 procent mild demens, 22 procent måttlig demens och 13 procent måttlig-svår demens, vilket i stort är oförändrat jämfört med Förbättringsarbete Patientenkäten som gjordes för första gången under 2011 utgör en grund för fortsatt förbättringsarbete. Resultatet är analyserat och en handlingsplan med åtgärder håller på att arbetas fram. Åtgärderna kommer främst att inriktas mot förbättrad tillgänglighet samt förbättrad informationsöverföring till patient, närstående och till andra ansvariga aktörer. Att korta väntetider och utredningstider samt öka delaktigheten i beslut om behandling och åtgärder är också förbättringsområden. Under 2011 tillkom ett tilläggsuppdrag med fokus på samverkan med externa aktörer för att skapa en bättre vårdkedja för demenssjuka och deras närstående. Många aktiviteter och samverkansmöten i detta syfte har utförts. Främsta resultatet är att det inom kort föreligger ett Lokalt vårdprogram/samverkansavtal för Demens i Bromma stadsdel och i Ekerö kommun. Arbetet fortsätter med övriga stadsdelar under Även anhörigstödet har stärkts genom en satsning på anhöriggrupper för närstående till patienter med nydiagnostiserad Alzheimer. Den enkät som har genomförts visar att anhöriga är mycket nöjda med det utökade stödet. Psykologresursen på mottagningen har utökats. En satsning som ger resultat i form av kortare utredningstider och möjlighet att behålla verksamheten med anhöriggrupper. Även bytet till nya väl anpassade lokaler innebär en förbättring för våra patienter. 22 BROMMAGERIATRIKEN

23 Paramedicinsk öppenvård Den paramedicinska enheten erbjuder rehabilitering i sluten och öppenvård. Efter utskrivning från slutenvården kan fortsatt rehabilitering ske inom öppenvården vid behov. Rehabiliteringen sker i direkt anslutning till slutenvårdstillfället. Detta skapar trygghet för patienten och säkrar kontinuiteten i vårdkedjan. Rehabiliteringen fortsätter i hemmet till dess att patienten är färdigrehabiliterad, skrivs in på Dagrehabiliteringen eller rapporteras över till annan vårdgivare. För de patienter som kan träna på egen hand finns ett seniorgym som är öppet fyra dagar i veckan. I år har 49 seniorer över 65 år löst gymkort. Vi har haft 1100 besök under året vilket innebär i snitt tio personer per träningstillfälle. Bassängträning erbjuds i begränsad utsträckning vid fyra tillfällen per vecka. Öppenvårdsbesök Dagrehabiliteringen Stroketeamet Återkommandeprojektet Totalt öppenvårdsrehabiliteringen Dagrehabiliteringsprocess Till Brommageriatrikens Dagrehabilitering kommer patienter som behöver fortsatt träning och där primärvården saknar resurser. Här rehabiliteras patienter med olika diagnoser intensivt under veckor. Process återkommande rehabilitering Sedan 2007 finns ett särskilt projekt Återkommande rehabilitering för äldre för patienter med ett varaktigt funktionshinder som är i behov av återkommande rehabiliteringsperioder. Träningen sker i perioder som omfattar cirka åtta veckor och patienten kan träna i två perioder per år. Process stroketeam-hemrehabilitering I samband med utskrivning och hemgång från slutenvården görs vid behov ett hembesök hos patienten. Vid detta tillfälle tar oftast ett hemrehabiliterings- eller stroketeam över ansvaret för fortsatt rehabilitering. Träningen i båda teamen sker i hemmet och fortsätter om behov finns på Dagrehabiliteringen eller inom primärvården. Hemrehabiliteringsteamet har patienter med ortopediska diagnoser medan stroketeamet behandlar strokepatienter. Kvalitetsresultat Inom den paramedicinska öppenvården har vi under 2011 börjat använda en enkel enkät i samtliga processer för att mäta kundnöjdhet och fånga upp förslag till förbättringar. Kvalitetsmålet är att 95 procent av patienterna ska vara nöjda med sin vård. Av de 36 patienter som under 2011 har svarat på enkäten var 33 (92 procent) mycket nöjda och tre nöjda (8 procent). Förbättringsarbete De förbättringsförslag som framkom i enkäten var bland annat önskemål om starkare kaffe, att tiderna hålls bättre, hårdare träning, mer sjukgymnastik samt längre träningspass. Patientenkäten utgör en grund för fortsatt förbättringsarbete, den är analyserad och en handlingsplan håller på att arbetas fram. Enkäten kommer att användas i större omfattning under För att tillmötesgå de behov och önskemål som finns hos patienter inom öppenvården och som ett led i ett ständigt pågående förbättringsarbete har Dagrehabiliteringen utökat sina tillgänglighetstider och erbjuder fler tillfällen till individuell behandling hos arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast. Möjligheten till kuratorskontakt har också utökats för både patienter och anhöriga. Behandlingsmetoderna har moderniserats med ökad datoranvändning framförallt vid kognitiv träning. Under sommarhalvåret erbjuds trädgårdsterapi. BROMMAGERIATRIKEN 23

24 God och säker vård avvikelser Avvikelserna registreras och kategoriseras enligt följande: 1. = Inga konsekvenser för patienten 2. = Olägenhet utan skada 3. = Risk för personskada 4. = Olägenhet för patienten med reversibel personskada 5. = Irreversibel skada för patienten 6. = Dödsfall Avvikelse/enhet Avd 1 Avd 2 Avd 3 Avd 4 Avd 5 Paramed ASIH Minnes- Totalt Totalt mott Totalt Antal Konsekvens Antal 3,4,5, Fall Trycksår Läkemedel Konsekvens/enhet Avd 1 Avd2 Avd 3 Avd 4 Avd 5 Paramed ASIH Minnes- Totalt mott Konsekvens 3 Antal Konsekvens 4 Antal Konsekvens 5 Antal Konsekvens 6 Antal Totalt Antal Analys Avvikelserapportering är en viktig del i vårt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete. De lärdomar vi får genom att aktivt följa och analysera avvikelser ger oss ett underlag för förbättringsarbete i processerna och bidrar till att vi kan erbjuda en god och säker vård. Under året har vi fortsatt arbetet med att stimulera rapportering av avvikelser och dessa har också ökat. Vi arbetar med händelseanalyser för att stärka underlaget till förbättringar i vårdprocesserna. Alla avvikelser går via enhetschefen till aktuell processledare för sammanställning och analys, och eventuell revision av processen. Likaså är synpunkter och klagomål från patienter och närstående viktiga för oss och de hanteras på samma sätt som avvikelser. I november 2010 genomförde vi en patientsäkerhetskulturmätning. Syftet med mätningen var att få ett utgångsläge och indikation på var vi ska lägga fokus 2011 för att uppnå en bra patientsäkerhetskultur. Utifrån enkäten har vi identifierad följande förbättringsområden: icke straff och skuldbeläggande kultur högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet arbetsbelastning och personaltäthet information och stöd till patient Vi kommer att arbeta långsiktigt med dessa områden. En handlingsplan är framtagen utifrån resultatet av mätningen 2010, en av de aktiviteter som vi har genomfört under 2011 är ett intensifierat arbete med händelseanalyser. Vi har även identifierat behov av en kvalitetsansvarig vad gäller läkemedelshantering och har under 2011 anställt en apotekare som läkemedelskoordinator. Koordinator rapporterar fortlöpande till läkarchefen och har till uppgift att organisera läkemedelshanteringen patientsäkert, kostnadseffektivt och miljösäkert. 24 BROMMAGERIATRIKEN

25 Händelseanalyser Nummer Händelseanalys Process koppling Åtgärd/resultat/förslag 1 Fel vårdnivå Geriatriska vårdtillfället Utveckla samverkan Capio S:t Görans Sjukhus, vilket är pågående. 2 Under hantering Sepsis Geriatriska vårdtillfället Remiss/Rapportering ASIH/slutenvård. och Palliativa processen Rutiner blododlingar ska förtydligas. 3 Lex Maria Misstag vid ordination Läkemedelsprocessen Förtydligat i läkemedelsprocess och process för läkemedelsadministration att ordinationens rimlighet ska kontrolleras av läkare och sjuksköterska 4 Röntgen rapportering Geriatriska vårdtillfället Utveckla samverkan Capio S:t Görans Sjukhus, (framför allt tilläggssvar röntgen) pågående 5 Fall Fallprocess Fallprocessen är ej implementerad och uppdaterad. Revision och uppdatering pågår. 6 Kommunikation Geriatriska vårdtillfället Rutin skapad, bevakning provsvar och undersökningar. 7 Fall med fraktur Fallprocess Framför allt fallprocessen måste Läkemedelsprocess implementeras, risk-läkemedel identifieras. Nutritionsprocess Pågår. Smärtprocess Geriatriska vårdtillfället (har inte följts) 8 Förväxling Läkemedels och läkemedels- Checklista för nyanställda (timanställda). administreringsprocess Säker introduktion och genomläsning av läkemedels instruktion. Rutin införd. 9 Fall Fallprocessen Implementera fallprocessen. Fler ringklockor. Finns sladdlösa? Undersöks. Se alltid till att patienten når ringklockan innan rummet lämnas 10 Lex Maria Läkemedelsförväxling Läkemedelsprocessen Uppdatering av lokal läkemedelsinstruktion vad gäller patientbundna kassetter. Utifrån Socialstyrelsens revision avseende överföringar i vården fick Brommageriatriken kritik för att vårdplanen för utskrivning inte helt och fullt uppfyllde Socialstyrelsens riktlinje. Vi har nu utarbetat en ny vårdplan som har implementerats och godkänts av Socialstyrelsen. Lex Maria Två lex Maria anmälningar har gjorts under året. Vi har ännu inte fått några synpunkter från Socialstyrelsen. Åtgärder är vidtagna enligt händelseanalys ovan (se händelseanalys 3 och 10). Klagomål Vi arbetar systematisk med att ta emot, registrera och analysera klagomål. Vår folder Klagomål och synpunkter finns lättillgänglig för alla patienter och närstående. Vi har under året fått in 30 synpunkter (jämfört med 47, 2010). Av dessa 30 gäller 5 bemötande, 7 tillgänglighet, 8 är vårdrelaterade och 10 gäller övrigt. Vi har också fått tre klagomål via Patientnämnden. Bakgrunden till klagomålen är bristande kommunikation och att vi inte haft gemensamma förväntningar. Vår klagomålshantering följer samma princip som avvikelsehanteringen vilken beskrivs på sidan 30. Vi arbetar med bemötandefrågorna inom ramen för vår satsning på vårdmöten med omtanke, respekt och kunskap. Vi har gjort förbättringar när det gäller tillgänglighet och utredningstid, framförallt på minnesmottagningen, utifrån klagomål och synpunkter. BROMMAGERIATRIKEN 25

26 Kompetensutveckling Vi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vår modell bygger på en struktur med såväl gemensam som enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling. En strukturerad kompetensinventering på individnivå har genomförts och resultatet ligger till grund för planeringen av kompetensutveckling i verksamhetsplanen. Gemensam Brandutbildning Föreläsningar via FoUU-enheten Förflyttningsutbildning Miljöutbildningar Vårdhygienutbildning HLR (Hjärt-lung-räddning) Processutbildning Etiskt reflekterande samtal Bemötandeutbildning Demens Hjärtsvikt Diabetes Nutrition Enhetsspecifik (urval) Basutbildning palliativ vård Sparsam körning TIVP (teambaserad individuell vårdplan) ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) Smärtutbildning för sjuksköterskor Hygienutbildning via webb Ryggsäckspump CADp. Individnivå (urval) Påbörjad magisterutbildning i omvårdnad med inriktning på palliativ vård Deltagande i palliativa registerdagen samt ASIH-konferensen Hälso- och sjukvårdsadministration Utbildning intern, biträdande enhetschef Nordic Specialist Course in Palliative Medicine. YGS (yngre geriatriskt symposium) i mars i Göteborg EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) i Malaga Geriatriskt forum Undersköterskedagar Handledarutbildning, sjuksköterskor och undersköterskor 26 BROMMAGERIATRIKEN

27 27

28 Sjukvårdsverksamheten på Kungsholmen har successivt ökat under de senaste åren. Via avtal med Stockholms läns landsting bedriver vi specialiserad palliativ vård (som inkluderar avancerad sjukvård i hemmet, ASIH) och rehabilitering. Vi har även en husläkarmottagning samt ett träningscenter för vuxna med medfödda eller tidigt förvärvade rörelsehinder. ASIH, specialiserad palliativ vård, rehabilitering och husläkarmottagning Sjukvårdsverksamheten på Kungsholmen är organiserad i olika sektioner utifrån kompetensområden och avtal: Palliativa sektionen, Rehabcentrum samt Husläkarmottagningen. Det finns även en paramedicinsk enhet som bland annat ansvarar för Träningscenter M.E.R.A. Våra huvudprocesser Huvudprocesserna inom Sjukvård Kungsholmen är specialiserad palliativ vård (vilket inkluderar avancerad sjukvård i hemmet, ASIH), kirurgisk rehabilitering, neurologisk rehabilitering, onkologisk rehabilitering, habilitering (träning), basal hemsjukvård, husläkaroch distriktssköterskebesöket samt medicinsk fotvård. ASIH och specialiserad palliativ vård På uppdrag av Stockholms läns landsting (SLL) tillhandahåller Stockholms Sjukhem specialiserad palliativ vård i öppen (avancerad sjukvård i hemmet, ASIH) och sluten vård. Den specialiserade palliativa slutenvården bedrivs till största delen på avd 4 men några platser finns också på avd 3. Under 2011 inkom totalt remisser till den palliativa sektionen. Sammanlagt vårdades 625 patienter i heldygnsomsorg samt 78 med enstaka insatser (ASIH, målgrupp 2). Av alla som vårdats inom slutenvården avled 87 procent, 411 individer. Det betyder att 24 procent av alla som avlider inom specialiserad palliativ slutenvård i Stockholm avlider på Stockholms Sjukhem. Verksamheten har cirka 17 procent av alla tillgängliga platser i Stockholm. Inom ASIH avled 50 patienter (målgrupp 1 och 2) i det egna hemmet, totalt var 187 patienter inskrivna i ASIH under Många patienter vårdades under vårdtiden i omväxlande öppen och sluten vård. Cancer var dödsorsak hos drygt 90 procent av de avlidna patienterna. Några av de vanligaste cancerdiagnoserna som ledde till döden var lung-, pankreas- och ovarialcancer. Inom slutenvården har en stor andel av patienterna mycket kort vårdtid (cirka 20 procent har vårdtid < 5 dagar). Vi bedömer att den palliativa enheten på Stockholms Sjukhem tar emot en större andel patienter från akutsjukhusen än andra palliativa enheter, som främst tar emot patienter från egna hemsjukvårdsenheter. De patienter som skrivs in från akutsjukvård till slutenvård på Stockholms Sjukhem befinner sig i ett sent skede av sin sjukdom och vårdtiderna är därför mycket korta. ASIH har även ett uppdrag att tillfälligt ta om hand patienter med instabila sjukdomstillstånd eller försämring av kronisk sjukdom (målgrupp 2). Det är patienter som har behov av avancerad medicinsk vård och omvårdnad för att undvika vård i sluten vårdform. Det rör sig ofta om behandlingar som av resurs-, tillgänglighetseller kompetensskäl inte är lämpliga för primärvården och där patienten annars hade fått åka till sjukhus för att få sin behandling. ASIH utför också specialiserade palliativa stödinsatser för patienter inom kommunens vård- och omsorgsboenden. Samarbetsavtal skrivs mellan ASIH, boendechef och medicinskt ansvarig läkare i primärvården Av tradition är det många läkare som konsulterar kollegor vid Stockholms Sjukhem då det gäller svåra medicinska frågeställningar i enskilda patientärenden. Det rör sig om cirka ett samtal i veckan och samtalen tar i genomsnitt 20 minuter. Den vanligaste frågeställningen 28 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

29 Patienter vårdade inom ASIH och den palliativa slutenvården ASIH målgrupp 1 Palliativ slutenvård ASIH målgrupp Vårddygn Medianvårdtid/vtf Medelvårdtid/individ Avlidna Besök Kvinnor % 58 % 54 % 54 % I tabellen markeras de värden som inte är relevanta för vårduppdraget med ett streck (-) är svår smärtproblematik, men också frågor om annan symptomlindring förekommer. Några frågor har också rört brytpunkter för vård i livets slutskede finns det något mer att göra och hur man hanterar det. Under 2011 fortsatte vi med möjlighet till specialistutbildningsplacering på palliativa sektionen. Den vänder sig i första hand till läkare som redan är specialister inom ett annat område men vill fördjupa kunskaperna om specialiserad palliativ vård. På Stockholms Sjukhem, som är Sveriges största enhet för specialiserad palliativ vård, finns möjlighet att se många patienter och en stor variation på ett sätt som inte ges på en mindre klinik eller enhet. Förutom den kliniska tjänstgöringen bereds också tillfälle att under handledning av våra forskare göra ett utvecklings- eller projektarbete, vilket är något som efterfrågas om man t ex vill ansöka om diplomering i palliativ medicin. Kvalitetsresultat Vårdens kvalitet utvärderas kontinuerligt dels utifrån de parametrar för uppföljning som uppdragsgivaren Stockholms läns landsting har, dels utifrån interna kvalitetsparametrar, avvikelser och klagomål. Kvalitetsparametrarna återfinns inom områdena: De lägre värdena för smärtskattning sista veckan i livet förklaras av att vi saknar evidensbaserat mätinstrument för skattning av smärta i livets slutskede då patienten får allt svårare att medverka på grund av asteni och kognitiv svikt och värdet av skattning kan ifrågasättas. För närvarande pågår ett utvecklingsprojekt för att ta fram ett sådant användbart mätinstrument. SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN 29

30 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kvalitetsområden Resultat Antal vårdtillfällen Antal vårdtillfällen då patientens smärta skattats med VAS/NRS vid inskrivning 98 % 96 % 100 % Andel patienter som registrerats i Svenska Palliativregistret 99 % 95 % 100 % Andel vårdtillfällen där behovsläkemedel i injektionsform fanns ordinerade sista veckan i livet 98 % 98 % > 95 % Andel patienter där smärta skattats sista veckan i livet 85 % 90 % 93 % Effektiv vård Andel vårdtillfällen då övergripande vårdplan finns upprättad 98 % 96 % 100 % Andel tillfällen då vårdplanen utvärderats 97 % 85 % 85 % Vård i rimlig tid Andel remisser som besvarats inom 24 timmar 99 % 99 % 98 % Under 2011 har palliativa sektionen inte genomfört någon egen patientenkät. Vi har däremot fått resultatet av den utvidgade enkät som Stockholms läns landsting för första gången genomfört via Indikator under 2010, resultatet visas nedan. Helhetsintryck 2010 (procent nöjda) ASIH Länet Kungsholmen Nöjd med vården som helhet 100 % 99 % Nöjd med ASIH:s tillgänglighet per telefon 97 % 99 % Blev bemött med respekt och hänsyn 100 % 95 % Kände sig delaktig i beslut om vård 92 % 87 % Känner förtroende för ASIH personalen som vårdar i hemmet 95 % 94 % Får hjälp inom överenskommen tid 100 % 95 % Har fått tillräcklig hjälp med smärtlindring 86 % 82 % Har fått tillräcklig hjälp vid oro och ångest 85 % 78 % Har fått tillräcklig hjälp vid andra symptom som illamående och andnöd 86 % 79 % Förbättringsarbete En viktig del i vårt förbättringsarbete har varit arbetet med den specialiserade palliativa huvudprocessen, något som skett inom ramen för projektet Samverkan och samsyn i palliativ vård inom Stockholms Sjukhem (Palliativa projektet). Inom ramen för palliativa projektet har Palliativa sektionen på Kungsholmen och Brommageriatriken under två år arbetat med en gemensam huvudprocess för vård i livets slut. Medarbetare har auskulterat hos varandra och har tillsammans utformat huvudprocessen för specialiserad palliativ vård. Huvudprocessen är nu gemensam och projektet avslutades i december Året har präglats av arbete med att kvalitetssäkra och förbättra befintliga rutiner och gemensamma processer som gäller inom hela den palliativa sektionen (sår, nutrition, smärta, närstående och fallrisk). Det gäller också rutiner för handhavande av medicinskteknisk apparatur, in- och utskrivning av patienter, överrapportering mellan vårdgivare och rutiner för att säkra det teambaserade arbetssättet i dialog med patient och närstående. Rutin för omhändertagande av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) har utarbetats inom ASIH i samverkan med primärvård och specialistklinik. Som ett särskilt projekt i samarbete med FoUU har vi, för unga vuxna mellan 18 och 30 år som förlorat en nära anhörig, anordnat samtal i grupp under ledning av en kurator och en undersköterska. Verksamheten har funnits sedan 2008 och en vetenskaplig utvärdering har påbörjats under året i samarbete med FoUU. En av våra kuratorer deltar i Socialstyrelsens arbete med utformande av ett kunskapsstöd för god palliativ vård. Ett delprojekt har varit att arbete med nationella riktlinjer och vägledning för hjälp till närstående inklusive barn som närstående till svårt sjuka och döende. Under året som gått har existentiella frågor diskuterats och belysts på varje utvecklingsdag. Processen ska förbättras med hänsyn taget till existentiella frågor och en multiprofessionell arbetsgrupp bestående av representanter från både Kungsholmen och Bromma har börjat arbeta med detta. Hur vi arbetar i team och hur vi ser på varandras professioner har varit ett viktigt tema under året. Detta har lett till en förbättrad arbetsmiljö och ett effektivare teamarbete på gemensamma ronder. Svenskt Palliativregister är ett nationellt kvalitetsregister för vården under den sista tiden i livet. Stockholms Sjukhem har deltagit i registret sedan starten. Ett förbättringsarbete med syfte att öka andelen registrerade patienter genomfördes under 2011 och registreringsgraden är nu 99 procent. Information samt återkoppling och diskussion kring registerdata har ökat intresset för registret. Genom arbete med dokumentation i datajournalen blir registreringen säkrare, snabbare och lättare. 30 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

31 Rehabilitering Rehabcentrum arbetar utifrån principen om Lägsta Effektiva Omhändertagande Nivå (LEON). Arbetssättet baseras på att vi tillsammans med uppdragsgivaren identifierar en vårdkedja för patienten med hjälp av processkartläggning. Där identifieras lämpliga gränssnitt mellan högspecialiserad vård, rehabilitering på Rehabcentrum och efterföljande öppenvårdsresurser. Tillsammans med uppdragsgivaren fastställs kvalitetskriterier i vårdprocessen, dessa utvärderas regelbundet och gemensamt. Utvärderingen av kvalitetsmål gäller såväl den enskilde patientens vård som vårdkedjeprocessen i sin helhet och syftar till att förbättra vården. I januari 2010 startade Rehabcentrum verksamhet enligt tre nya avtal med Stockholms läns landsting: specialiserad rehabilitering (neurologi), profilerad rehabilitering (kirurgi) samt auktorisering för planerad rehabilitering i öppen och slutenvård (neurologi). Rehabcentrum har sedan 2010 även avtal för neurologisk uppföljningsmottagning vilken startades i december. Rehabcentrums avtal med Karolinska Universitetssjukhuset om vårdkedja för ryggmärgsskadade fortsätter som tidigare. Under 2011 har takvolymen i avtalet för specialiserad rehabilitering överträffats. För profilerad rehabilitering utnyttjades inte hela avtalsvolymen vilket bland annat förklaras av att verksamheten är relativt ny för Stockholms Sjukhem och för remittenterna. Intresset från kliniker på Karolinska Universitetssjukhuset för samverkan med Rehabcentrum om särskilda patientgrupper har ökat under året. När det gäller auktorisering för planerad rehabilitering är denna under kontinuerlig utveckling framför allt när det gäller öppenvårdsrehabilitering. Under 2011 har öppenvården ökat till 47 patienter jämfört med 18 patienter I slutenvård rehabiliterades 18 patienter 2011 jämfört med sex patienter Vårdens innehåll har varierat från enklare postoperativ övervakning till avancerad rehabilitering av tetraplegisk ryggmärgsskadepatient. Antal vårdtillfällen inom specialiserad och profilerad rehabilitering, procent anger andel av avtalets takvolym. 27 % 17 % Ryggmärgsskaderehabilitering 4 % Planerad rehabilitering 3 % 3 % 16 % Ortopedisk rehabilitering Allmänkirurgisk rehabilitering Thorax rehabilitering Neurologisk rehabilitering A1 skada/tumör CNS Neurologisk rehabilitering A2 neurologisk sjukdom Rehabilitering multiskada neuro o/e kirurgi Fördelning av totalt antal producerade vårddagar per avtalsområde. Övrigt 2 % 28 % 9 % Specialiserad rehabilitering 53 % Profilerad rehabilitering 38 % SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN 31

32 Antal vårddygn per avtal Patientenkät, undersökningsperiod 1 respektive Specialiserad rehabilitering Profilerad rehabilitering Planerad rehabilitering Ryggmärgsskaderehabilitering ÖAK/NAK KS Urologi KS Övriga Totalt Patientenkät avd 1 neurologi nov dec 2011 Nöjd 17 % Missnöjd 0 % Patienter som tidigare vårdades i vårdkedjorna ÖAK/NAK och Urologi KS har delvis övergått till motsvarande rehabiliteringsavtal med SLL (bl a med Stockholms Sjukhem), övriga patienter stannar kvar på akutkliniken med längre vårdtider än i tidigare vårdkedjor med Stockholms Sjukhem. Rehabcentrum ingår i det kontinuerliga arbetet inom de professionella nätverken för externa vårdgivare inom specialiserad (neurologi) respektive profilerad (kirurgi) rehabilitering samt i ryggmärgsskadekedjan. Samverkan har skett enligt plan med nätverksarbete, öppet hus, uppföljningsmöten och informationsbesök hos remittenter. Medarbetare har även utbildats och hospiterat hos våra största remittenter t ex vid Neurokirurgiska kliniken och Thoraxkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Rehabcentrum har även etablerat sig som utbildnings - enhet för läkare i neurologi för framför allt blivande specialister inom psykiatri (ST-utbildning), vilket även ger Rehabcentrum tillfälle att vidmakthålla och öka sina kunskaper inom psykiatri. Patientenkät avd 3 kirurgi nov 2011 Nöjd 14 % Mycket nöjd 83 % Missnöjd 2 % Kvalitetsresultat Sedan 2010 genomför Rehabcentrum en återkommande egen patientenkät för att utvärdera patienternas vårdupplevelse. Enkäten genomförs periodvis och omfattar 50 patienter per tillfälle. Några representativa resultat redovisas i figurer nedan. Mycket nöjd 84 % Resultatet av enkäten visar att patienterna generellt är nöjda eller mycket nöjda. I enkäten efterfrågas även förbättringsförslag och av de förslag till förbättringar som har framförts 2011 har bland annat nya städrutiner på avdelningarna införts. Aktiviteter på avd 3 utvärderades med fokusfrågor i enkäten. Resultatet visade att alla som deltagit i träning med rehabhund, medicinsk yoga eller gruppgymnastik var nöjda eller mycket nöjda, genomgående var över 70 procent mycket nöjda. Patienternas upplevelse av rehabilitering under hösten 2010 utvärderades av Stockholms läns landsting med enkäten Indikator. Redovisningen kom Stockholms Sjukhem till del under början av 2011, några av resultaten 32 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

33 0 redovisas nedan. 90 procent ansåg sig i Indikatorenkäten kunna rekommendera Rehabcentrum till andra. Indikatorenkäten skiljer inte på neurologisk och kirurgisk rehabilitering. Bemötande och förtroende värderades högt av patienterna, medan delaktigheten värderades lägre, vilket står i kontrast till vår egen mätning på avdelning 1 som visade att 94 procent hade känt sig delaktiga i sin planering av rehabiliteringen. Resultatet visar att delaktighet är svårt att värdera i enkäter varför vi kommer att fortsätta arbeta med detta område liksom med patientens upplevelse av information under vårdtillfället. En tänkbar förklaring till skillnaderna i svar mellan enkäterna kan vara svårigheter för patienterna att hänföra sin bedömning till de olika enheterna i vårdkedjan. RSS är Rehab Station Stockholm, SSH är Stockholms Sjukhem, SSS är Stora Sköndal. SAMTLIGA INTAG NA PATIENTER INOM AVTALSOMRÅDET NEURO 2, ÅLDERSFÖRDELNING % RSS SSH SSS TOTAL < Indikator 2010 Patientfokuserad vård Andel patienter helt och hållet bemötta med respekt och på ett hänsynsfullt sätt 89 % Andel patienter som helt och hållet känt sig delaktiga i beslut om sin vård och behandling 65 % Andel patienter som helt och hållet fått tillräcklig information om sitt tillstånd 60 % Andel patienter som helt och hållet upplevt att personalen gjort allt det kunnat för att smärtlindra 89 % Effekter Andel patienter som upplever att de har blivit hjälpta av den vård och behandling de fått 63 % Andel patienter som värderat sin vård och behandling som bra eller mycket bra 96 % Andel patienter som helt och hållet känt förtroende för personal som de blivit behandlade av 86 % Andel patienter som helt och hållet skulle rekommendera vårdgivaren till andra 90 % VÅRDTYNGD PATIENTER MED STROKEDIAGNOS, % RSS SSH SSS ADL-hjälp av flera personer ADL-hjälp av en person MEDELVÅRDTIDER DIAGNOSGRUPPER NEURO 2 Klarar ADL självständigt Under 2010 genomförde Stockholms läns landsting en omfattande medicinsk revision av neurologisk rehabilitering hos de tre vårdgivare som har detta uppdrag i Stockholm. Sammanfattningsvis granskades 260 journaler och över 600 remisser. I revisionsrapporten från hösten 2011 konstateras att dokumentation och verksamhet är fullgod hos samtliga vårdgivare. För Stockholms Sjukhems del noterades kortare vårdtider vid stroke än för övriga enheter trots högre medelålder och sämre ADL-funktion vid intagning (Rehabstation Stockholm ingår inte i jämförelsen pga liten vårdvolym gällande stroke). Den kortare vårdtiden förklarades inte av skillnader i kognition eller kön. Rehabiliteringsresultatet var trots detta likvärdigt. Vi tolkar att resultatet beror på ett effektivt processarbete med tidig planering och överlämnande av fortsatt rehabilitering i öppnare former enligt LEON-principen Stroke Blödn Nerodeg Övriga sjd RSS SSH SSS Genomsnitt RESULTAT % RSS SSH SSS SNITT SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN 33

34 0 RSS SSH SSS Genomsnitt RESULTAT % RSS SSH SSS SNITT Försämrad Oförändrad Förbättrad Rapportsystemet för Rehabcentrums egna kvalitetsmått färdigställdes under slutet av Initiala mål för nyckeltal sattes till >80 procent. Under 2011 infördes även VAS för smärta vid neurologisk rehabilitering under förutsättning att patienten klarar visuell skattningskala. Även komplettering med Downtons instrument för skattning av fallrisk gjordes men IT stöd för rapport är ännu inte utvecklat. Kvalitetsmått Profilerad rehabilitering Specialiserad rehabilitering Norton 97 % 90 % 84 % 87 % VAS 85 % 68 % 81 % - BMI 90 % 86 % 89 % 84 % 2010 års medelvärden härrör sig från perioden november december 2010 under vilken IT-stödet för registrering av nyckeltal implementerades. Förbättringsarbete 2011 har präglats av arbetet med att vidareutveckla rehabiliteringsuppdragen enligt avtal. Vi har konfigurerat rapportsystem för kvalitetsparametrar enligt de nya avtalen och enligt Rehabcentrums egna kvalitetsmått, BMI, Nortonskattning för trycksårsrisk och, i tillämpliga fall, VAS. Våra huvudprocesser är kartlagda och implementerade. Rutin för uppföljning av våra huvudprocesser och av processledarna i verksamhetsledningen har utarbetats under Det har inte tidigare funnits något regionalt eller nationellt vårdprogram beträffande rehabilitering vid malign hjärntumör. Rehabcentrums neurologisk ansvariga överläkare har under 2010 bidragit till Karolinska Universitetssjukhusets vårdprogram för hjärntumörer med ett avsnitt rörande rehabilitering och under 2011 gjort motsvarande arbete i den nationella vårdprogramsgruppen för hjärntumörer. Stockholms Sjukhem rehabiliterar majoriteten av dessa patienter i Stockholm. Kirurgisk rehabilitering prövade 2011 livsstilsskola riktad framför allt till patienterna från thoraxkliniken. Projektet är avslutat då de alltför korta vårdtiderna omöjliggjorde en resurseffektiv utbildningsverksamhet. Rehabcentrum har under året utformat och genomfört utbildning för strokekompetens bevis i egen regi, 20 medarbetare går kursen som slutförs våren Det har varit mycket värdefullt inte minst då det stärker teamets arbetssätt. Södersjukhusets strokeforskningsenhet har startat ett utvecklingsprojekt rörande dokumentationen vid stroke i vilket nu även neurologisk rehabilitering vid Stockholms Sjukhem deltar på initiativ av en av våra principaler. Inom omvårdnad har flera projekt rörande evidensbaserad omvårdnad inletts, som exempelvis diabetes och tobaksavvänjning. Projekten har initierats utifrån identifierat behov hos patienterna om information för ökad förståelse av sin sjukdom och därmed förmåga till egenvård/autonomi. Effekterna är svårvärderade på grund av korta vårdtider men patientens upplevelse kommer att följas upp genom fokusfrågor i vår egen patientenkät. För att kunna erbjuda ett brett urval av rehabiliteringsmetoder identifierades under 2010 tre projekt som har vidareutvecklats som komplement till annan träning under 2011: terapihund/rehabhund, medicinsk yoga och TV-spel. o Tio medarbetare är nu utbildade yogainstruktörer och metodiken har börjat spridas till andra verksamheter inom Stockholms sjukhem. o Rehabhunden är prövad och riskanalyserad och kommer att införas som behandling på ordination under o TV-spel är prövat och riskanalyserat på paramedicinska enheten och kommer att införas på rehabiliteringsavdelningarna under Medarbetare har deltagit i regionala och internationella möten. Samtlig personal avd 3 (kirurgisk rehabilitering) har genomgått fördjupning i palliativ omvårdnad, palliativ basutbildning internt. Rehabcentrums patientenkät har vidareutvecklats så att vi förutom att efterfråga patientens upplevelse i fritext även ställer några fokuserade frågor inom områden som upplevts väsentliga för patient/närstående och/eller medarbetarna. Detta för att aktivt inhämta patienters och närståendes synpunkter till vårt förbättringsarbete. 34 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

35 Träningscenter M.E.R.A. Under 2011 har arbetet med öppenvårdsverksamheten på Träningscenter M.E.R.A.(Motivation.Energi.Rörelse. Aktivitet) fortsatt att utvecklas på ett positivt sätt. Verksamheten har avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet för Sjukgymnastik och arbetsterapi för vuxna personer med medfödda eller tidigt förvärvade rörelsehinder erbjuder en period med 6 8 veckors intensivbehandling per deltagare och år. Efter avslutad behandlingsperiod får deltagaren upp till fyra uppföljningsbesök. Utöver intensivbehandling har deltagarna även möjlighet att delta i instruktörsledd gruppbehandling. Några av resultaten i M.E.R.A. enkäten Jag hade bra möjlighet att delta i beslut som gällde min träning Bra Dålig/Mycket dålig Resultat Antal deltagare Antal intensivträningsveckor Antal gruppbehandlingar Individuella uppföljningsbesök Varje deltagare får ett individuellt upplagt träningsprogram tillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast. Mycket bra Är du nöjd med den träning som du har fått på M.E.R.A? Dålig/Mycket dålig Kvalitetsresultat För att undersöka hur nöjda deltagarna är med sin träning och behandling på M.E.R.A. genomfördes under november en enkät som besvarades av 52 deltagare. Enkäten visade på mycket goda resultat för verksamheten som helhet. I stort sett alla svarade att de var mycket nöjda eller nöjda med information, bemötande och träning på M.E.R.A. Detsamma gäller även frågan om delaktighet, där de allra flesta anser sig vara delaktiga i planeringen av sin träning och behandling. Alla svarar att man kan tänka sig att komma tillbaka till träningscenter M.E.R.A. Enkätsvaren bekräftar att förtroendet för M.E.R.A. som vårdgivare är mycket högt. När det gäller väntetid fick majoriteten av deltagarna starta sin träning/behandling inom två månader. Målet är att 100 procent ska påbörja sin träning inom två månader från anmälan. Bra Mycket bra SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN 35

36 Förbättringsarbete Under året har vi infört medicinsk yoga som en ny aktivitet på M.E.R.A., vi har också prövat och börjat använda TV-spel i träningen. M.E.R.A. har till följd av en händelseanalys under året initierat ett fallriskförebyggande arbete för sin verksamhet. M.E.R.A. har under året fortsatt utveckla kontakten med de intresseföreningar som har medlemmar som tränar hos oss. Seniorgym Sedan drygt fem år tillbaka är Stockholms Sjukhems träningslokal öppen vardagar vissa tider för seniorträning. Intresserade kan köpa träningskort till vårt Seniorgym och tränar sedan på egen hand efter genomgång med sjukgymnast. Under 2011 har cirka 170 seniorer tränat på gymmet. Husläkarmottagningen Husläkarmottagningen har under året fortsatt att attrahera nya patienter. Åldersprofilen skiljer sig fortfarande jämfört med andra husläkarmottagningar. Mottagningen har fler äldre patienter listade än genomsnittet, vilket avspeglas i ökade kostnader för läkemedel, provtagning och undersökningar. Sammanfattningsvis riktas således vården mot en grupp som har ett stort vårdbehov i enlighet med stiftelsens ändamål. Resultat Antal listade totalt Antal listade % 65 % 62 % Antal listade % 35 % 38 % Kvalitetsresultat Arbetet med att säkerställa att vården ges med hög kvalitet har fortsatt under året och resulterat i en kartläggning av patientens väg genom mottagningen i en huvudprocess. Mottagningen får fortsatt mycket bra resultat i den nationella patientenkäten inom primärvården. Genomgående kan en liten förbättring noteras i de flesta parametrar. Patientupplevd kvalitet Bemötande 96 % 96 % 96 % Delaktighet 90 % 88 % 89 % Information 86 % 85 % 81 % Tillgänglighet 93 % 93 % 94 % Förtroende 92 % 92 % 92 % Upplevd nytta 90 % 89 % 88 % Rekommendera 93 % 92 % 95 % I husläkaruppdraget ingår det att erbjuda psykosocialt stöd. Husläkarmottagningen har sedan starten samarbetat med S:t Lukas stiftelsen, ett samarbete som både pa tienter och remitterande läkare är nöjda med. En jämförelse visar att vi erbjuder detta i mycket högre grad än övriga mottagningar i området Det innebär dock en kostnad för mottagningen som inte täcks av landstingets ersättning. Följsamheten till Kloka Listan, som är Läkemedelskommitténs lista över rekommenderade läkemedel, är 91 procent, vilket är betydligt över länssnittet på 79 procent. Tillgänglighet på telefon har varit en prioriterad fråga och ökar stadigt. Nu besvaras drygt 94 procent av alla samtal inom en minut av en sjuksköterska. Vi har aktivt valt att fortsätta med en personlig direktkontakt på telefon, något som uppskattas av patienterna. Patienter som under året fyllt 75 år har även i ett personligt brev erbjudits ett hälsosamtal av distriktssköterska vid ett hembesök, något som många har accepterat och dragit nytta av. Mottagningen är en aktiv utbildningsenhet med såväl läkar- som sköterskestudenter. Under året har vi tagit emot åtta studenter. Studenterna kommer tillbaka alter nerande under terminerna. Då mottagningen har en engelsktalande sköterska har vi erbjudit utländska studenter plats, två stycken. Även två undersköterskeelever har tagits emot. 36 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

37 Kvalitetsområden Diabetes Mellitus typ 2 Andel där HbA1c mätts 85 % 84 % 91 % Andel där journalen innehåller uppgift om längd och vikt 85 % 78 % 86 % Patienter, år med förmaksflimmer Andel patienter som behandlas med Waran 90 % 88 % 88 % Hypertoni Andel patienter som når målblodtrycket 140/90 90 % 92 % - Följsamhet till Kloka Listan Följsamhet till Kloka Listan, DU90 (Drug Utilization 90 %) 91 % 92 % 90 % Förbättringsarbete Ett nytt analysredskap har tagits i bruk, RAVE3, som gör det möjligt att följa olika vårdparametrar och deras utfall anonymiserat och på diagnosrelaterad gruppnivå. Detta har medfört att remisser med större säkerhet skickas till laboratoriet samt att samarbetet mellan ASIH och husläkarmottagningen har förbättrats ur informationssynpunkt. Den basala hemsjukvården fortsätter att växa. Då behovet av hembesök har ökat har bemanningen kompletterats med en undersköterska som jobbar tillsammans med en distriktssköterska. Varje patient i hemsjukvården erbjuds en läkemedelsgenomgång per år och direktkontakt med geriatrisk klinik är ett uppskattat sätt att få plats på sjukhus vid behov av slutenvård. Samarbetet med Stockholms Sjukhems ASIH har fortsatt och utvecklats. ASIH-teamet ansvarar för jourinsatser för de patienter som är inskrivna i basal hemsjukvård vid Husläkarmottagningen. Flera av de patienter som drabbats av svår sjukdom har kunnat erbjudas fortsatt vård från Stockholms Sjukhems ASIH-team, vilket är en trygghet både för patient och närstående. Fotvårdsmottagningen Fotvårdsmottagningen har haft en jämn och hög produktion av god kvalitet. Sammanlagt har behandlingar genomförts under året. Huvuddelen, 77 procent av behandlingarna, har varit medicinsk fotvård då patienten har en remiss från läkare. Mottagningen får fler remisser från husläkarmottagningar än länssnittet. 37

38 God och säker vård Baserat på resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen 2010 och medarbetarenkäten samt utifrån patientsäkerhetslagen har handlingsplaner utformas inom ett antal områden, några exempel på aktiviteter är: Aktivt arbete med att stödja ett förhållningssätt som tar avstånd från en straff- och skuldbeläggande kultur (ständigt pågående arbete). Systematiskt arbetssätt för att säkerställa att patienter vid vårdskada får korrekt och användbar information om deras möjligheter till stöd och hjälp (informationsmaterial förbättrat). Systematiskt arbetssätt för att säkerställa att alla avvikelser återförs till enheten och rapportören på ett korrekt sätt (APT) och hålls tillgängliga för alla medarbetare på avdelningen. Ett nytt arbetssätt är infört där läkarna engageras i patientsäkerhetsarbetet genom information vid introduktion och avvikelsegenomgångar på APT. Effekterna kommer att följas upp med ny patientsäkerhet skulturmätning hösten Avvikelser Registrering av avvikelser är en viktig del av förbättringsarbetet. Totalt registrerades 435 avvikelser inom Sjukvård Kungsholmen 2011 varav 16 var avvikelser som skickades till annan vårdgivare. Registrerade avvikelser Risk (möjligheten att en negativ händelse ska inträffa) Tillbud (händelse som kunnat medföra vårdskada) Negativ händelse (händelse som medfört oro/vårdskada) De rapporterade vårdskadorna (lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd) fördelade sig enligt nedan: Rapporterade vårdskador Fraktur 1 5 Trycksår 13 3 Bula/hematom 2 6 Sår Smärta 3 11 Övrigt obehag och lidande Skadorna hänförde sig till avvikelser inom händelsekategorierna: avvikelser Personskada Övergående/ Ingen kvarstående Obehag konsekvens Fall Läkemedel Trycksår Medicinsk teknik Övrigt SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

39 Analys Många avvikelser har flera förklaringar och får fler än en konsekvens. Fall, som är den vanligaste avvikelsen, innebär alltid ett starkt obehag för patienten även om ingen fysisk skada uppstår. Båda våra stora patientgrupper, palliativa patienter i livets slutskede och rehabiliteringspatienter, har en ökad fallrisk. I fallpreventionsprocessen har Downton-skalan införts där alla patienters fallrisk bedöms vid inskrivning och därefter vidtas preventiva åtgärder. Då det gäller de palliativa patienterna ökar fallrisken drastiskt dygnen innan patienten blir helt sängliggande. En närmare analys av fallen inom palliativ vård pågår. Inom Rehabcentrum domineras avvikelser som gäller fall och läkemedel. Läkemedelsavvikelserna beror främst på oklara ordinationer från remitterande läkare och oklar dokumentation i vår egen verksam het. Under 2011 genomfördes en riskanalys av läke medelsordinationen gällande slutenvård sjukvård Kungsholmen. Analysen ligger till grund för läkemedelsgruppens fortsatta förbättringsarbete. Alla av vikelserna har analyserats på avdelningarna och på läkarmöten för förbättringsförslag och fortsatt arbete i läkemedelsgruppen. Vid alla avvikelser som medfört irreversibel vårdskada ska en händelseanalys genomföras. Under 2011 utbildades medarbetare i händelseanalys och en ny rutin infördes som innebär att alla händelseanalyser ska göras av en analysgrupp från annan verksamhet inom Stockholms Sjukhem. Syftet är öka lärandet mellan verksamheterna. Under 2011 genomfördes sju händelseanalyser jämfört med två händelseanalyser Händelseanalyser Nummer Händelseanalys Process koppling åtgärd/resultat/förslag 1 Bristande Läkemedelsprocessen Ny rutin för dokumentation läkemedelsordination Ny rutin för ordination av smärtpump. 2 Brister i överföring av Läkemedelsprocessen Förbättrad inskrivningsrutin för läkare läkemedelslista från annan vårdgivare 3 Bristande överföring Läkemedelsprocessen Förtydligande om att lösningar ska ordineras i av telefonordination koncentration och volym och att detta alltid ska efterfrågas vid mottagande av ordination. 4 Missad dosering pga tvetydig Läkemedelsprocessen Förbättra rutin avseende signering och patienten information i Take Care sköter själv (SS) samt kommunikation läkare sjuksköterska vid komplicerade doseringar. 5 Fall med fraktur Fallprocess Införande av fallriskbedömning även hos öppenvårdsbesökare samt översyn av framkomlighet i lokaler med hänsyn till fallrisk 6 Kommunikation Palliativt vårdtillfälle Brister kunde ej påvisas. 7 Lex Maria Läkemedelsförväxling Läkemedelsprocess Arbetsrutin förtydligad. Skriftlig rutin upprättad. Granskning SoS pågår Följsamhet till Kloka Listan är en viktig del av god och effektiv vård. I ett förberedande arbete kartlades verksamheternas följsamhet till Kloka listan under 3:e kvartalet Av läkemedel som förskrevs utanför rekommendation i Kloka Listan dominerade starka analgetika i palliativ vård och vid rehabilitering efter kirurgi. I ASIH sker enligt uppdraget från SLL förskrivningar endast undantagsvis. Verksamhet Förskrivningar enligt Kloka Listan (DDD) ASIH 86 % Palliativ slutenvård 76 % Rehabcentrum 76 % Husläkarmottagningen 90 % SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN 39

40 Anmälan enligt lex Maria Under året inträffade en avvikelse som blev föremål för lex Maria anmälan. Det rörde en patient inom ASIH som råkade ut för en allvarlig läkemedelsförväxling. Händelsen är anmäld till Socialstyrelsen och granskning pågår. En rad förbättringsåtgärder vidtogs omedelbart som följd av vår egen händelseanalys. Klagomål och synpunkter Det systematiska arbetet med att ta emot, registrera och analysera klagomål och synpunkter från patienter och närstående ger ett ovärderligt underlag för att utveckla verksamheten. Klagomål och synpunkter framkommer genom personlig kommunikation, i brev, via e-post och genom telefonsamtal. I vår egen återkommande enkät ingår också en fråga om vad som upplevdes vara bättre/sämre. Resultatet ger upphov till många nya förbättringar. De registrerade klagomålen har ökat successivt från 4 (2009), 23 (2010) till 33 (2011). Resultatet 2011 inkluderar inte synpunkter som inhämtats via vår återkommande enkät. Klagomålen fördelade sig på 25 från patient, 6 från närstående och 2 från okänd. Kompetensutveckling Vi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vår modell bygger på en struktur med såväl gemensam som enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling. En strukturerad kompetensinventering på individnivå har genomförts och resultatet ligger till grund för planeringen av kompetensutveckling i verksamhetsplanen. Nedan finns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktiviteter som genomförts under 2012: Gemensam Förflyttningsutbildning Hygienutbildning HLR (hjärt-lung-räddning) S-HLR Processutbildning Miljöutbildningar Utbildning i Heroma Händelseanalys utbildning Enhetsspecifik (urval) Rehabcentrum Instruktörsutbildning i medicinsk yoga Handträningsutbildning Omvårdnad Thoraxkirurgi och Neurokirurgi Ortopedi utbildning Strokekompetens utbildning Diagnosspecifik förflyttningsutbildning Rehabhund i vården Gastroutbildning 15 hp Smärtutbildning Palliativa sektionen Smärtutbildning Palliativ basutbildning Hjärtsviktsutbildning ALS Föreläsningar om existentiella behov Handledning med ett vårdteoretiskt perspektiv IndividUELL (urval) Miljö och läkemedel, Capio S:t Görans Sjukhus Sårutbildning Nutritionsutbildning Nationellt Ryggmärgsskademöte Strokeforskningscentrum, SÖS Nordisk Rehabiliteringskonferens. Afasiutbildning Stomiutbildning Hjärntumördagar Framtidens läkare, Malmö Hematologi Sorgarbete 7,5 hp, Ersta Diplomutbildning, Palliativ medicin EAPC Lissabon ASIH konferens Husläkarmottagningen Hälsosamtal Sår och smärta KOL Inkontinens Diabetes 40 SJUKVÅRD KUNGSHOLMEN

41 41

42 Vårt åtagande är att ge enskilda med stort omvårdnadsbehov ett tryggt boende och en värdig tillvaro. Omvårdnaden bygger på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet, tillgodoser den enskildes personliga behov och önskemål samt främjar goda kontakter mellan den enskilde, närstående och personalen. Vård- och omsorgsboende På Stockholms Sjukhem erbjuder vi vård- och omsorgsboende med neurologisk och somatisk inriktning samt med demensinriktning. Vi har totalt 87 platser inom vård- och omsorgsboende. Vårt avtal med Stockholms stad omfattar 80 platser och styr till stor del vårt uppdrag. Från och med 1 juli 2010 ingår Stockholms Sjukhem i stadens valfrihetssystem med totalt 80 av våra platser. Kundvalet innebär att kölistan hanteras av staden och för närvarande har vi omkring 60 personer i kö. Sju av totalt 87 platser vid vård- och omsorgsboendet ingår inte i avtalet, utan beläggs av Stockholms Sjukhem. Vårt åtagande är att ge personer med stort omvårdnadsbehov ett tryggt boende och en värdig tillvaro. Omvårdnaden bygger på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet, tillgodoser den enskildes personliga behov och önskemål samt främjar goda kontakter mellan den enskilde, närstående och personalen. Omvårdnaden ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med den enskilde och/eller dennes närstående eller företrädare. Service och omvårdnad har sin utgångspunkt i att den enskildes funktioner för den dagliga livsföringen upprätthålls samt att social isolering motverkas. Omvårdnaden genomsyras av grundtanken att den enskilde har förmåga att själv välja hur han eller hon vill leva sitt liv. Vi respekterar den enskildes behov och önskemål ur språkliga, etniska, kulturella och religiösa aspekter. Verksamheten är indelad i tre områden: Vård- och omsorgsboende med neurologisk inriktning Enheten består av en våning med 23 boende. Vård- och omsorgsboende med demensinriktning Enheten består av två våningar med 14 boende per våning Vård- och omsorgsboende med somatisk inriktning Enheten består av två våningar med 18 boende per våning Verksamhetschef har det övergripande ansvaret för verksamheten och är också medicinskt ansvarig sjuksköterska. Enhetschef har direkt ansvar för respektive enhet. Boendesamordnare ansvarar för in- och utflyttning i enlighet med kösystemet samt för kontakter med blivande boende och/eller närstående. Läkare i SÄBO ansvarar för läkarinsatser. Våra huvudprocesser Verksamhetens huvudprocesser är vård och omsorg samt läkare i särskilt boende (läkarinsatser i SÄBO). Vård och omsorg Processen för vård och omsorg utgår från vårt avtal med Stockholms stad och processen är kartlagd från det att den enskilde flyttar in till livets slut. Den innefattar vård och omsorg utifrån Socialtjänstlagen samt Hälso- och sjukvårdslagen. Processen används som ett arbetsredskap för att kvalitetssäkra våra åtaganden och är väl känd av samtliga medarbetare. Beläggning Vård- och omsorgsboende 94 % 97 % 98 % 42 VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE

43 Kvalitetsresultat Under 2011 utfördes en uppföljning av ramavtalet om enstaka platser med Stockholms stad av Kungsholmens stadsdelsförvaltning. En samlad bedömning av uppföljningen visar att: Verksamheten ger en god vård och omsorg till de boende och boendemiljön är trivsam. Inom Stockholms Sjukhem kvalitets säkrar man sitt arbete med processer för omvårdnadsplanering, gemensamma mål, utredning, behandling och uppföljning. Vi har uppfyllt samtliga kvalitetsparametrar. Uppföljningen visar att vi behöver fortsätta med vårt arbete att utveckla dokumentationen. När det gäller dokumentationen enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL upp till sjuksköterskenivå) finns förbättringsområden identifierade kring den röda tråden mellan status och vårdplan. För dokumentationen enligt socialtjänstlagen (SoL) behöver den del av genomförandeplanen som beskriver hur insatserna ska utföras, fortsätta att utvecklas. Under 2012 byter vård- och omsorgsboendet datoriserat dokumentationssystem till ett system som bättre möter äldreomsorgens behov, vilket vi ser som en stor förbättring. De delar som granskningen lyfter fram som förbättringsområden åtgärdas genom införandet av det nya dokumentationssystemet. Under året har ett flertal enkäter (KUPP, Stockholms stads brukarundersökning) och uppföljningar (uppföljning av ramavtal med Stockholms stad, uppföljning av SÄBO-avtal) genomförts för att säkra kvaliteten i vårdoch omsorgsboendet. Vi följer de olika resultaten och de ligger till grund för vårt systematiska förbättringsarbete. Flertalet boende får hjälp av närstående att svara på frågorna då många har nedsatt eller sviktande kognition. STOCKHOLMS SJUKHEMS KUPP-ENKÄT Kupp boendeenkät Andel nöjda med bemötande 96 % 95 % Andel som känner sig trygga med boendet 98 % 97 % Resultatet visar grad av nöjdhet med bemötande och trygghet. Dessa två parametrar är viktiga ur kvalitetssynpunkt och vi ser att vårt resultat har förbättrats. Vårt mål för 2011 var ett oförändrat eller förbättrat resultat jämfört med 2010, vilket vi har uppnått. VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE 43

44 BRUKARUNDERSÖKNING VÅR D- OCH OMSORGSBOENDEN HÖSTEN 2011 STOCKHOLMS SJUKHEM JÄMFÖRT MED TOTALT SAMTLIGA VÅR D- OMSORGSBOENDEN Stämmer inte alls Stämmer ganska dåligt Varken eller Stämmer ganska bra Stämmer helt Svaren anges i procent. Personalen bemöter mig på ett bra sätt Personalen är lyhörd och frågar hur jag vill att hjälpen ska utföras Jag har möjlighet att påverka min vardag Jag kommer ut i friska luften när jag vill Jag är nöjd med de aktiviteter som erbjuds mitt boende Jag har själv haft möjlighet att välja vilket boende jag ska bo på Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Maten smakar bra Måltiderna är en trevlig stund på dagen Jag är nöjd med mitt boende Boendet uppfyller mina förväntningar Jag känner mig trygg på mitt boende Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem 44 VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE

45 Mycket missnöjd Svaren anges i procent. Mycket nöjd Om du gör en sammantagen bedömning av kvaliteten i ditt vård- och omsorgsboende, hur nöjd är du då? Hur väl uppfyller ditt vård- och omsorgsboende dina förväntingar? Tänk dig ett i alla avseenden perfekt vård- och omsorgsboende. Hur nära eller långt ifrån ett sådant vård- och omsorgsboende är ditt boende? Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Totalt 2011 Stockholms Sjukhem 2010 Stockholms Sjukhem Stadsledningskontorets brukarundersökning Stadsledningskontoret genomförde under hösten 2011 en brukarundersökning riktad till samtliga personer på vård- och omsorgsboenden i Stockholms stad. På Stockholms Sjukhem har 38 boende/närstående svarat på enkäten, vilket gav en svarsfrekvens på 53 procent. Brukarundersökningen visar på goda resultat och våra resultat står sig mycket väl i jämförelse med totalresultatet för Stockholms Stad. Generellt ser vi att samtliga undersökningar som gjorts, både internt och externt, visar att boende och närstående upplever ett mycket gott bemötande och känner sig trygga med den vård och omsorg som ges. Gemensamt för de olika undersökningarna är även att de visar att utevistelse och de boendes möjligheter att själva kunna påverka sin vardag behöver utvecklas vidare. Resultatet vad gäller nöjdhet kring det sociala innehållet är mer svårttolkat och behöver analyseras vidare. De i enkäten identifierade förbättringsområdena (utevistelse, social samvaro, möjlighet att påverka sin vardag) ligger helt i linje med de utvecklingsbehov som generellt uppmärksammats inom äldreomsorgen i Sverige. Resultaten från KUPP-enkäten (vår interna brukarenkät) och Stockholms stads brukarundersökning kring nöjdhet med det sociala innehållet är identifierade som förbättringsområden i verksamhetsplanen för Utbildningar för att stödja kontaktpersonen i uppdrag och roll är planerade att genomföras för alla medarbetare under 2012, som ett led i detta förbättringsarbete. LCP vårdprogram för döende Liverpool Care Pathway for care of the dying (LCP) Antal dödsfall Andel dödsfall där LCP har tillämpats 55 % 52 % 67 % Andelen dödsfall där LCP tillämpats har ökat något sedan Målet för 2011 var att tillämpa LCP vid 70 procent av alla dödsfall, vilket vi inte nådde på alla enheter. Detta är ett fortsatt utvecklingsområde, då vi idag har många boende som flyttar in sent i livet med allt kortare medelboendetider. Vi avser gå vidare och analysera hur insättningskriterierna av LCP tolkas och tillämpas på de olika enheterna. Under 2011 har 89 procent av dödsfallen registrerats i Svenska Palliativregistret. VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE 45

46 ÄLDREGUIDEN ÖPPNA JÄMFÖRELSER Resultat 2010 SSH Sthlm Sverige Delaktighet Uppföljning Personaltäthet Kompetens Andel vårdpersonal med adekvat yrkesutbildning Andel sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i äldreboende Kontinuitet a) sysselsättningsgrad b) personalomsättning c) andel timavlönade Boendemiljö eget rum hygienutrymme/kokmöjlighet Mat Måltidsordning Samverkan Läkemedelsgenomgång Förebyggande Riskbedömning fall Riskbedömning trycksår Riskbedömning undernäring Kvalitetsindikatorer Genom att följa Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som punktprevalens varje kvartal säkerställer vi att arbetet med riskbedömningar för särskilda parametrar, vårdplaner och genomförandeplaner fungerar väl. Kvalitetsindikatorer Aktuell vårdplan 99 % 96 % 99 % Aktuell genomförandeplan 90 % 83 % 91 % Förebyggande av undernäring erhållit riskbedömning 98 % 97 % 98 % Förebyggande av fall/fallskador erhållit riskbedömning 97 % 95 % 96 % Förebyggande av trycksår erhållit riskbedömning 97 % 88 % 97 % Läkemedel årlig läkemdelsgenomgång (mäts 1 ggr/år). 100 % 100 % 100 % Personer mer än 80 år 10 eller fler läkemedel antal 50 % 69 % 64 % 3 eller fler psykofarmaka, antal 26 % 22 % 21 % Vård i livets slutskede informerande samtal 78 % 89 % 68 % dött ensam 28 % 25 % 12 % närstående erbjudits efterlevandesamtal 78 % 95 % 75 % Våra resultat ligger väl i jämförelse med både Stockholm och Sverige. Vad avser boendemiljö kommer hela verksamheten att flytta in i helt nybyggda lokaler med modern standard under Frågeställningarna i Äldreguiden har ändrats det senaste året, istället för en jämförelse med föregående år redovisar vi vårt resultat (Stockholms Sjukhem, SSH) i jämförelse med Stockholm och hela Sverige. Det förebyggande arbetet med riskanalyser och vårdplaner för att säkerställa vårt arbetssätt med att säkra vården och omsorgen följs upp. Målsättningen i processen är att 100 procent av våra boende ska ha erhållit riskbedömningar inom fall, nutrition samt trycksår visar ett förbättrat resultat mot Alla boende får en årlig läkemedelsgenomgång och de mätningar som är gjorda kring antal läkemedel/boende är viktiga redskap för oss. Vårt övergripande mål är att den boende ska ha rätt läkemedel och att ordination ska revideras systematiskt av SÄBO-läkaren. Läkarinsatser i SÄBO Vår andra huvudprocess är läkarinsatser i SÄBO. Läkarinsatsen och jourinsatsen utförs av Stockholms Sjukhems egna läkare, vilket vi ser som en stor fördel och ett mervärde. Insatserna ska, när så är möjligt, utföras i samråd med den boende och hans/hennes närstående. Uppdragets innehåll finns beskrivet i landstingets Regelbok för särskilda boende. Uppföljningar visar att vi uppfyller samtliga mål i regelboken. 46 VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE

47 Kvalitetsresultat INFEKTIONSREGISTRERING Indikation för antibiotikabehandling Jan jun Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Urinvägsinfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan urinkateter Resultatet för 2011 avser första halvåret och prognosen för hela året är att antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner minskar. Bakterier som finns i urinen utan att orsaka symtom ska i regel inte behandlas med antibiotika. Kriterierna för att diagnostisera urinvägsinfektion har höjts och urinstickor används inte längre. I de fall tydliga symtom finns skickas urinodling för att säkerställa när antibiotika behövs. Vi har arbetat aktivt med att minska kinologförbrukningen enligt STRAMAs rekommendationer och resultatet är en effekt av detta arbete. Förbättringsarbete Dokumentationen avseende boendes individuella planer, genomförandeplaner, har utvecklats och förbättras utifrån fokus på hur insatserna ska genomföras. Detta arbete fortsätter även Kontaktmannaskapet har fortsatt förstärkts med fokus på utevistelse och aktiviteter. Delaktigheten från boende och närstående har stärkts. Boende- och/eller förtroenderåd finns på alla enheter, för att skapa förutsättningar för delaktighet. Socialstyrelsens nationella kvalitetsindikatorer för vården och omsorgen om äldre personer och mätningar genomförs kvartalsvis och är införda i processerna. Enheten med neurologisk inriktning har arbetat med att utveckla volontärarbete. Tvärprofessionella omsorgsmöten/teammöten har startats på enheterna för att få större helhetsperspektiv och för att möjliggöra för våra boende att få en individuell upplevelse av den dagliga omsorgen. En sjuksköterska har under sin specialistutbildning inom vård av äldre 60 hp, skrivit en uppsats om Existentiella och andliga behov hos äldre på vård och omsorgsboende. Resultatet visar att exempel på existentiella behov (det som de tillfrågade boende ansåg vara viktigast) innebar att ha sällskap, att uppleva gemenskap, att få vara frisk, att få vara oberoende och att få bestämma själv. Uppsatsens resultat kommer fortsatt vara en del av det utvecklingsarbete som planeras inför På uppdrag av Kulturförvaltningen vid Stockholms läns landsting och Nämnden för Hemslöjdsfrågor har ett konstprojekt genomförts inom några av Stockholms Sjukhems verksamheter, bland annat på neurologiska enheten vid vård och omsorgsboendet. Syftet med projektet var att analysera vilken betydelse konsten har för miljön i gemensamma utrymmet på ett boende och om konst kan vara något annat än målningar på väggen. Under 2011 fick alla vårdgivare som har avtal med Stockholms stad möjlighet att ansöka om extra medel för att öka bemanningen inom demensomsorgen. Stockholms Sjukhems två demensenheter ansökte och fick dessa extra medel. De har används för möjliggöra en jämnare bemanning fördelat på dygnets vakna timmar, vilket också ökat möjligheten till mer samvaro och aktiviteter efter boendes behov. Vi valde att initialt lägga de extra medlen för personalutökning mellan kl Det har skapat möjligheter till fler individuella aktiviteter och social samvaro. Detta har uppskattats av både boende, närstående och medarbetare. För att nämna några aktiviteter som gjorts tack vare denna satsning har vi haft Nobelmiddag, besökt Inka-utställningen, genomfört musik och danskvällar tillsammans med både boende och närstående, SPA och manikyr. Vi ser också att måltidssituationen utvecklats då en ökad bemanning gjort det möjligt att äta i mindre grupper. Vi har även anställt en vårdarhund/terapihund på 50 procent, vilket är mycket uppskattat. Hunden stimulerar till samtal och hjälper flera av våra boende att tillsammans gå ut på promenad. VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE 47

48 48 VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE

49 God och säker vård och omsorg Rapportering och arbete med avvikelser, klagomål, synpunkter samt fel och brister/avvikelser enligt SoL, är en viktig del i vårt kvalitetsarbete. De lärdomar vi får genom att aktivt följa och analysera dessa ger oss ett underlag för vårt förbättringsarbete och bidrar till att vi kan erbjuda en god och säker vård och omsorg till våra boende. Avvikelser Vi hanterar risk för vårdskada, samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i vårt avvikelsehanteringssystem. Att lära av det som blivit fel är viktigt och betydelsefullt i vårt arbete med kvalitet och patientsäkerhet. Avvikelser hanteras i linjeorganisationen av ansvarig chef. Enskild avvikelse riskbedöms när den kommer in och eventuella direkta åtgärder genomförs. Vid behov genomförs händelseanalyser av ett händelseanalysteam med deltagare från någon av de andra vårdverksamheterna inom Stockholms Sjukhem. Avvikelserna sammanställs och analyseras i ledningsgrupp och tillsammans med processledaren. Återrapportering sker till medarbetarna på arbetsplatsträffar. Pro - cessledare arbetar övergripande med att analysera avvikelser på aggregerad nivå för att se om den aktuella processen behöver revideras. Det ger underlag till vårt förbättringsarbete i avsikt att erbjuda en patientsäker vård. I de fall avvikelsen omfattar samarbetspartners i vårdkedjan skickar vi avvikelseregistreringen för känne dom till ansvarig chef och gör i förekommande fall händelseanalys tillsammans med samarbetspartners för gemensamt lärande. avvikelser Fall Frakturer Läkemedel Övrigt Trycksår Klagomål Lex Sarah Lex Maria Analys Alla avvikelser analyseras för att vi ska kunna utreda om det finns trender eller systematiska svagheter som efter riskanalys medför nya arbetssätt i våra processer. Som resursstöd i detta arbete finns en vård- och kvalitetsutvecklare. Fall Vår målsättning är att den boende ska behålla sin självständighet och rörelsefrihet även under det fort - skridande sjukdomsförloppet. Vi gör en fallriskbedömning på samtliga boende, enligt Downtons Fall Risk index, och utifrån resultatet använder vi individuellt utprovade larm, höftskyddsbyxor och övrig fallprofylax. Andelen fall har minskat under 2011 jämfört med 2010, vilket är ett resultat av vårt arbete med att förebygga fall och fallrisk enligt fallprocessen. Samtliga fall är medtagna, även när boende glidit ur stolen, för att vi ska kunna arbeta proaktivt. En höftfraktur har inträffat under året. Läkemedel Vi använder ApoDos-system och delegering av läkemedelsadministrering till omvårdnadspersonalen. Under året har processkartläggning av ordination och iordningsställande av läkemedel pågått, med syfte att säkerställa en enhetlig rutin och därmed minska avvikelserna. Rapporterade avvikelser gäller: dos ej given i rätt tid, utebliven dos och förväxlad dos. När det gäller dos given i rätt tid är flertalet av dessa avvikelser knutna till de boende som bor hos oss med en Parkinsondiagnos, där läkemedel ges flera gånger per dygn. Vi registrerar alla typer av läkemedelsavvikelser för att kontinuerligt förbättra läkemedelshanteringen. Ökningen av antal registrerade läkemedelsavvikelser är resultatet av ett aktivt arbete för att öka vår kunskap om patientsäkerhetsrisker. Antalet registrerade läkemedelsavvikelser har ökat under 2011 jämfört med 2010, vilket vi ser som ett resultat av chefernas arbete med att stimulera medarbetarna till att registrera avvikelser. Inga läkemedelsavvikelser har orsakat allvarlig skada för boende. Trycksår Andelen trycksår ligger i nivå med Vi registrerar alla trycksår, även de boende som inkommit med trycksår från annan vårdgivare. VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE 49

50 Klagomål Klagomål och synpunkter är en viktig del av vårt kvalitets- och förbättringsarbete. Andelen klagomål och synpunkter ligger på samma nivå som Även i välfungerande verksamheter förekommer alltid synpunkter och klagomål, och det är fortsatt viktigt att uppmuntra boende och närstående att förmedla sina synpunkter och förbättringsförslag om vår verksamhet. Genom att vi tar upp och bearbetar synpunkter och klagomål på arbetsplatsträffar kan vi få en bättre kvalitet och patientsäkerhet inom verksamheten. Synpunkter och klagomål som kommer från boende eller närstående tas omhand snarast. Vid vårdskada informeras boende och närstående om möjlighet att framföra klagomålet till Socialstyrelsen, Patientnämnden och om möjligheten att begära ersättning från Patientförsäkringen. Synpunkter och klagomål hanteras och utreds, analyseras och återkopplas till medarbetarna på enheten. Varje månad sammanställs antalet synpunkter och klago mål till verksamhetsrapporten (styrelse, ledningsgrupp och medarbetare) och resultatet följs upp på respektive enhet. Med tanke på antalet boende och närstående i vår verksamhet är det troligt att det finns en hel del synpunkter, klagomål och förbättringsförslag som inte registreras. Det är därför ett fortsatt utvecklingsområde för Övrigt Andelen övriga registrerade avvikelser har ökat under perioden Det är en effekt av chefernas aktiva arbete med att stimulera medarbetarna att registrera. Inom klassificeringen övrigt dokumenteras exempelvis larm som står felvända, sondmat som inte blir given i rätt tid. Fel och brister Fel och brister är avvikelser i omsorgen enligt Socialtjänstlagen (SoL). Antal registrerade fel och brister för 2011 har ökat jämfört med föregående år. Fel och brister är, precis som avvikelser samt klagomål och synpunkter enligt HSL, viktiga delar i vårt kvalitetsarbete för att arbeta med städiga förbättringar. Det systematiska arbetssättet med fel och brister enligt SoL är det samma som beskrivits ovan med klagomål och synpunkter. Vårt utvecklingsarbete med registrering av fel och brister är fortsatt prioriterat och det nya datoriserade dokumentationssystemet som införs under 2012 kommer att underlätta för verksamheten att identifiera vad som är fel och brister (avvikelser) enligt SoL. Kompetensutveckling Vi arbetar aktivt med kompetensutveckling och vår modell bygger på en struktur med såväl gemensam som enhetsspecifik och individuell kompetensutveckling. En strukturerad kompetensinventering på individnivå har genomförts under året och resultatet ligger till grund för planeringen av kompetensutveckling i verksamhetsplanen. Nedan finns exempel på några av de kompetensutvecklingsaktiviteter som genomförts under 2012: Gemensam Demensutbildning baskurs Förflyttningsutbildning Liftkörkortsutbildning Nutritionsutbildning Palliativ vård och LCP (Liverpool Care Pathway) Vårdhygienutbildning Brandgenomgång Miljöutbildningar Processutbildning Händelseanalysutbildning Enhetsspecifik (urval) Arbetsledning sjuksköterskor Reflektionshandledning Vård av inkontinens och kontinensbevarande vård 4,5 hp Socialt innehåll i vardagen Mindfullness Parkinson utbildning Fördjupad demenskunskap Demens och bemötande ALS IndividUELL (urval) Omvårdnadsutbildning Demens ABC en interaktiv utbildning för undersköterskor i demensvård Specialistutbildning i vård av äldre 60 hp Vård av inkontinens och kontinensbevarande vård 4,5 hp Chefsutbildning genom Stockholms stad, en enhetschef (pågår) 50 VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE

51 Miljö Stockholms Sjukhem arbetar för en långsiktigt hållbar miljö som främjar människors hälsa. Vårt miljöarbete omfattar all vår verksamhet och vi är miljöcertifierade sedan 2009 enligt standarden ISO Under 2011 genomförde Bureau Veritas Certification en recertifikation som blev godkänd. Vi har arbetat aktivt med förbättringar utifrån de observationer och avvikelser som noterades i revisionen. Miljöpolicy och ledningssystem Stiftelsen miljöpolicy utgör grunden för vårt miljöarbete. Ledningens redskap för att kvalitetssäkra miljöarbetet är vårt miljöledningssystem, det omfattar den sjukvård samt vård- och omsorgsverksamhet som vi bedriver på Kungsholmen och i Bromma. Även drift av vårdfastigheter, livsmedelhantering, FoUU-verksamhet och administrativa enheter omfattas av miljöledningssystemet. Ett aktivt arbete av chefer och miljöombud säkerställer vårt miljöengagemang. Miljöaspekter Stockholms Sjukhems verksamhet påverkar miljön mest genom miljöaspekterna: utsläpp till vatten av läkemedel, utsläpp till luft av växthusgaser och inbyggda föroreningar. Utsläpp till vatten av läkemedel uppstår efter att patient intagit läkemedel och dessa efter att ha passerat kroppen fortsätter via avloppssystemet ut i Saltsjön, mer eller mindre opåverkade. Stockholms Sjukhem förskriver läkemedel enligt Kloka listan för att undvika de miljöfarligaste läkemedlen som kan ersättas med likvärdiga, mindre miljöpåverkande läkemedel. Överblivna läkemedel sänds för destruktion. Utsläpp till luft av växthusgaser uppkommer vid upp värmning av lokaler, indirekt via fjärrvärme, via transporter och via läckage av köldmedium. Men 29 av 32 bilar som används i tjänsten är miljöbilar enligt definitionen: max koldioxidutsläpp 120g/km. En posi tiv aspekt är också att matavfallet från Stockholms Sjukhem på Kungsholmen samlas in och blir till biogas. Miljöaspekten inbyggda föroreningar består av en risk att kvicksilverrester eventuellt finns avloppsstammar och att asbest finns i branddörrar från 1950-talet. Miljömål Under år 2011 hade Stockholms Sjukhem fastställt följande miljömål för att minska miljöpåverkan: Minska CO2-utsläppen från elförsörjning från ordinarie verksamhet på Kungsholmen med 80 procent jämfört med Öka andelen inköpta ekologiska livsmedel till 14 procent av den totala kostnaden Minska andelen PVC-handskar till 10 procent Kvalitetsresultat Resultatet av miljöarbetet med uppsatta miljömål blev: Minskningen av CO2-utsläpp från elförsörjningen har minskat med 100 procent sedan 1 mars 2011 då vi sedan dess använder grön el från vattenkraft till den ordinarie verksamheten på Kungsholmen. Andelen ekologiska livsmedel har varit i snitt 14 procent under året. Andelen PVC hanskar har minskat till 1,9 procent. Miljöavvikelser Under året har 18 miljöavvikelser rapporterat. Det har främst handlat om felsortering av avfall och risk att kemikalier eller giftiga ämnen kommer ut i avlopp. Stockholms Sjukhem uppmuntrar personalen att rapportera in miljöavvikelser då det är en viktig del i vårt förbättringsarbete. Miljöutbildning På Stockholms Sjukhem har 64 procent av samtlig personal gått en grundläggande miljö- och hållbarhetsutbildning. Under 2012 kommer vi att utöka antalet tillfällen för den grundläggande utbildningen för att fler medarbetare ska ha möjlighet att genomgå utbildningen. 75 procent av alla miljöombud och chefer har gått en utbildning om miljölagstiftning. 78 procent av miljöombuden, cheferna och läkarna har gått en utbildning om läkemedels miljöpåverkan. 51

52 God mat en viktig del av vården och omsorgen En måltid är inte bara ett intag av näring utan även en källa till glädje, gemenskap och välbefinnande. Därför är det viktigt att maten, måltiden och patientens näringsbehov får den uppmärksamhet som krävs i det dagliga vårdarbetet. Kunskap och information är av stor vikt för att uppnå bra resultat inom området nutrition. Kvalitetsresultat Under 2011 uppnådde vi miljömålet om 14 procent ekologiska råvaror. Vi har även infört mätning av matavfall från restaurangen som en del i vårt miljöarbete. Den årliga kvalitetsuppföljningen visar att maten får ett gott betyg av såväl boende och patienter som övriga matgäster. Andel nöjda med måltiden Boende och patienter 89 % 80 % 77 % Gäster i restaurangen 97 % 91 % 91 % Gäster i caféet 92 % 100 % 100 % Andel ekologiska varor 14 % 12,1 % 10,5 % God och säker mat Livsmedelshygien Kostenheten har tagit fram och följer systematiskt ett livsmedelshygieniskt egenkontrollprogram med HACCP (faroanalys) i enlighet med livsmedelslagstiftningen. Egenkontrollprogrammet säkerställer genom rutiner och processer att vi kan erbjuda god och säker mat. Det sker kontroll av temperaturer och hantering av rå - varor under hela processen från livsmedelsleveranser, förvaring, beredning, tillagning, utleverans och varmhållning av maträtter på ett säkert sätt fram till mat gästen. Även rutiner för personhygien, städrutiner, avvikelsehantering och kompetensutveckling inom livsmedelshygien finns i programmet. Rutiner för inköp av livsmedel säkerställer spårbarhet av råvaror. Genom frekvent uppföljning och elektronisk dokumentation säkerställer vi tillagning och servering av god och säker mat. Miljöförvaltningen och Anticimex har till uppgift att granska kostenheten, våra lokaler, vår dokumentation och våra rutiner. I år har fyra godkända inspektioner genomförts i kök och restaurang. Förbättringsarbete Kostenheten har under året arbetat med att revidera och utveckla enhetens informationsmaterial om mat och nutrition dels på intranätet, dels på Stockholms Sjukhems publika webbplats. Kostenheten uppmärksammades i en rapport till regeringen av Socialstyrelsens projekt: Mat och måltider inom hälsooch sjukvård Året i övrigt har präglats av säkerställande av vårt sätt att arbeta processorienterat, revidera rutiner och anpassa tillagningen till ökad produktion samt att se över råvarornas kvalitet kontra kostnad. Dietistens arbetsområde har varit fortsatt kliniskt patientarbete främst inriktat mot rehabiliteringsenheterna på Kungsholmen. Under året har antalet förskrivningar av kosttillägg för patienter tillhörande ASIH samt Minnesmottagningen på Brommageriatriken ökat. Arbetet har fortsatt med att utveckla nutritionsprocesserna och en grundutbildning i nutrition för vårdpersonal har genomförts vid två tillfällen. Kompetensutveckling Årets kompetensutveckling för medarbetarna på kostenheten har präglats av fortbildning i livsmedelshygien och tillagningsmetoder för säsongsanpassade råvaror. Även grundläggande miljöutbildning har genomförts. Kostenheten har tagit del av de senaste forskarrönen inom området måltider/nutrition inom äldrevården i olika seminarier under året 52

53 Aktiviteter och kultur Patienter, boende och närstående kan kontinuerligt njuta av musik, konstutställningar och andra evenemang i samband med årets högtider. Vår kultursamordnare ansvarar för dessa aktiviteter inom Stockholms Sjukhem, framför allt på Kungsholmen. I samband med att Stockholms Sjukhem bygger ett nytt vård- och omsorgsboende sker en satsning även på att utveckla den befintliga parkmiljön. En del av lägenheterna kommer att ha direkt utgång till en stor trädgårdsterrass. Terrassen ska stimulera alla sinnen och ge möjlighet till självständig utevistelse för de boende. En vinterträdgård byggs upp för att ge tillgång till grönska året om. Vi kommer också att återskapa en del av den parkmiljö som fanns när sjukhemmet byggdes i slutet av 1800-talet. Våra lokaler Verksamheten på Kungsholmen drivs i egna lokaler. Service och Inköp ansvarar för teknisk och ekonomisk förvaltning av samtliga fastigheter och tillhandahåller interna servicetjänster såsom reception, telefoni, vaktmästeri och trädgård till den övriga verksamheten. Verksamheten på Brommageriatriken drivs i hyrda lokaler och all internservice tillhandahålls av externa leverantörer. Arbetet med den nya fastigheten för vård- och omsorgsboendet fortsätter. Den nya byggnaden kommer att erbjuda ett vård- och omsorgsboende med hög standard, gemensamma ytor och funktioner samt lokaler och butiker i markplan. Det nya huset kommer att vara klart i början av IT i vården System Stockholms Sjukhem har under 2011 uppgraderat och driftsatt en ny version av det personaladministrativa systemet Heroma. Vi har genomfört en upphandling av ett nytt IT-stöd för dokumentation inom vård- och omsorgsboende samt planerat för införande av det nya systemet i början av En ny publik webbplats lanserades i juni Webbplatsen vänder sig till boende, patienter och närstående samt till remittenter och till dem som intresserade av att arbeta eller studera hos oss. Den nya webbplatsen ska på ett enkelt sätt hjälpa besökaren att hitta information om våra verksamheter och underlätta kontakten med Stockholms Sjukhem. Det finns goda möjligheter till vidareutveckling av webbplatsen med den tekniska plattform som har valts. Infrastruktur Under året har vi även uppgraderat operativsystemet från Windows XP till Windows 7 på samtliga klienter vid Brommageriatriken och på Stockholms Sjukhem, Kungsholmen. Vi har påbörjat införandet av e-tjänstekort för säker autentisering i vårdens olika IT-system. Från och med 2012 krävs e-tjänstekort för inloggning i e-dos och WebCare. Processer IT-enheten införde gemensam support för Bromma och Kungsholmen under Det innebär att supporttelefonen varannan dag besvaras på Bromma och varannan dag på Kungsholmen. Målet med denna förändring är frigöra tid för utvecklingsarbete inom enheten. Försöket utvärderas under I samklang med ledningssystemet för kvalitet har vi arbetat fram en struktur för ett ledningssystem för IT-säkerhet. Här dokumenteras rutiner och processer för viktiga aktiviteter inom IT-området. Här tydliggörs också ansvar för IT-säkerheten inom verksamheten och inom IT-enheten 53

54 Medicinsk revision Under år 2011 har ett omfattande nybyggnadsprojekt startat vid Stockholms Sjukhem i syfte att förstärka verksamheten med ett antal lägenheter för vård- och omsorgsboende. Byggprojektet förväntas vara avslutat under våren 2013 och hittills har man enligt uppgift hållit sig inom beräknade kostnadsramar. Vid Brommageriatriken har under hösten 2011 också skett en utökning av antalet allmängeriatriska vårdplatser i form av en ny vårdavdelning med 19 platser. Ledningarna vid Stockholms Sjukhem och Brommageriatriken har fortsatt att arbeta med att vidareutveckla sitt ledningssystem för kvalitet, patientsäkerhet och miljö. I detta arbete finns en modell, Vårt sätt att arbeta, som innebär planering, analys av och genom förande av förbättringsförslag. En fortlöpande utvär dering finns i form av verksamhetsrapporter med kvalitetsmål, enkäter, skyddsronder, avvikelserapporter och revisioner. Revisionerna består dels av interna medicinska revisioner dels av anpassning till av HSL och SoL uppställda krav. Ledningssystemet omfattar alla processer vilkas beskrivning med tillhörande dokument revideras årligen. Sättet att utvärdera vårdkvaliteten genom riktade enkäter har visat att både beställare och patienter/brukare är mycket nöjda med olika delar av verksamheten. Den hemlagade kost som Stockholms Sjukhem sedan länge är berömd för, har fortsatt att vara en kvalitetsfaktor av stort värde för vården samt för patienternas och de boendes välbefinnande. Jag har funnit att verksamheterna vid Stockholms Sjukhem och Brommageriatriken har fortsatt att utvecklas med inriktning på kvalitet och säkerhet med målet att erbjuda en god och säker vård och omsorg. I detta arbete är kompetensutveckling för medarbetarna också en viktig del. Utbildningsinsatser har gjorts bland annat vad gäller kompetens i ledningssystem för chefer, processledare och läkare. Det har skapats tydliga befattningsbeskrivningar inom olika verksamhetsom råden. Det innebär tydlighet i ansvar och befogenheter för respektive befattning samt vilken kompetens som krävs. En strukturerad kompetensinventering på individnivå har genomförts och ligger till grund för den fortsatta planeringen. Månatliga uppföljningsrapporter beträffande verksamheterna skapar också möjlighet för med arbetarna att följa mål och resultat, vilket stärker delaktigheten. Sammanfattningsvis vill jag framföra att min bild av verksamheterna vid Stockholm Sjukhem och Brommageriatriken under år 2011 väl fyller sin plats inom Stockholms läns sjukvård. Lidingö 18 mars 2012 Mora Kallner Docent invärtes medicin 54

55 De patienter och boende som medverkar på bilderna har själva eller via närstående samtyckt till publicering av bilderna. Detsamma gäller medarbetarna på bilderna. Stort tack till alla för er medverkan! Foto: Alexander Ruas. Foto sid 3: Ingemar Lindewall. Foto sid 27 & 48: Christin Philipson. Design och produktion: Åsa Kax design AB Tryck: Tryck & Rit,

56 56 Stockholms Sjukhem, Box 12230, Stockholm Besöksadress: Mariebergsgatan 22, Telefon Brommageriatriken, Box 3084, Bromma Besöksadress: Söderberga Allé 41, Telefon