Komplikationer vid Bilateral Sagittal Split Osteotomi

Transkript

1 Komplikationer vid Bilateral Sagittal Split Osteotomi En litteraturstudie Elizabeth Tapia Therese Lindström Handledare: Jonas Becktor Examensarbete (15 hp) Februari 2013 Tandläkarprogrammet Malmö Högskola Odontologiska fakulteten Malmö

2 ABSTRACT Introduktion: Avsikten med denna studie var att undersöka och beskriva de olika komplikationer som kan uppkomma vid och efter en bilateral sagittal split osteotomi samt fastställa deras incidens och påverkan på slutresultatet. Metod: Vi har använt oss av 4 läroböcker för att få förståelse för tillvägagångssättet vid en BSSO. Vår artikelsökning gav totalt 49 artiklar som vi läste i sin helhet genom inklusionsoch exklusionskriterier. Vi valde sedan ut 34 artiklar av dessa som vi sedan använde oss av i arbetet gällande komplikationer vid BSSO. Resultat: Direkt postoperativt hade skador på nervus alverolaris inferior högsta incidens (91%) av komplikationerna. Incidens av skador på nervus lingualis var 19,4%, bad splits 6,49%, blödning 1,2%, nervskador på nervus facialis 0,67% samt non-union 0,47%. Av de komplikationer, som sågs 1 år postoperativt, hade recidiv vid posterior flyttning högst incidens på 28% och recidiv vid anterior flyttning 21%. Vid skador på n. lingualis låg incidensen 13,44%, skador på n. alveolaris inferior 10,75% och tempromandibulära dysfunktioner 3,7%. Slutsats: Permanenta komplikationer vid BSSO sker sällan och de komplikationer som uppkommer kan oftast lösas med reoperation. Skador på n alveolaris inferior har högst incidens vid BSSO. Detta är en komplikation som dock inte går att korrigera i efterhand och som kan påverka patienten under en längre tid. Därför bör patienten preoperativt vara informerad om de olika komplikationer som kan uppkomma. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 SYFTE 5 FRÅGESTÄLLNING 5 METOD 5 RESULTAT - Bad splits - Recidiv - Temporomandibulära Dysfunktion (TMD) - Infektion - Blödning - Non-union - Nervskador DISKUSSION 13 SLUTSATS REFERENSLISTA

4 INLEDNING Bilateral sagittal split osteotomi vid ramus beskrevs första gången av Schuchardt Obwegeser och Trauner beskrev 1957 en förfinad metod som sedan har blivit den bilaterala sagittal split osteotomi (BSSO) som fortfarande används. Metoden har även vidareutvecklats och förenklats av Dal Pont, Epker med flera. 1,2 Sagittal split osteotomi (SSO), som innebär en separering av mandibeln i sagittalled, kan utföras på en eller båda sidorna av mandibeln och kallas i det senare fallet bilateral sagittal split osteotomi. Abnormiteter i relationerna mellan käkarna är ett problem som kan påverka patienterna inte bara fysiskt genom försämrad tuggfunktion, talsvårigheter och störd ocklusion utan också psykiskt och estetiskt. BSSO är en lämplig metod för justering av käken i sagittalled. Den används framförallt vid barn och unga vuxna med överbett på mer än 10-12mm och underbett på mer än 7-8mm. Andra indikationer är öppet bett och asymmetrier. 3 Operationsmetoden används ofta i samband med en ortodontisk behandling. 4,5 För att kunna förstå de komplikationer som kan uppstå vid BSSO krävs en djupare kunskap om metoden. Vid intraoral BSSO blottläggs ramus framkant. Det är viktigt att dissektionen sker under periostret och att masseterns muskelfäste bibehålls i så stor utsträckning som möjligt. Sedan följer dissektionen främre delen av ramus och fibrerna till m.temporalis lossas och därefter friläggs främre gränsen av processus coronoideus. Viktigt är sedan att kunna lokalisera lingulan för att kunna utföra en korrekt osteotomi med så få komplikationer som möjligt. Osteotomin sker i tre steg: medialt (figur 1), vertikalt (figur 2) och buckalt (figur 3). Vid den mediala osteotomin görs ett horisontellt snitt på insidan av ramus, parallellt med ocklusalplanet. Det är viktigt att snittet slutar bakom lingulan för att undvika nervskador och bad splits. Den Figur 1. Medialt vertikala osteotomin går längs det ocklusala snitt planet och går buckalt om n. alveolaris inferior tills den når mesialt om den andra molaren. Slutligen görs den buckala osteotomin vilket innebär att osteotomin sträcker sig från mandibelns undre gräns för att sedan möta den vertikala osteotomin mesialt om den andra molaren. 4 Figur 3. Buckalt snitt Figur 2. Vertikalt snitt En 10 mm tjock spatel kilas ner mellan segmenten för att påbörja separationen av benet som slutförs i ett senare skede efter att kirurgen kontrollerat att benet separerats på rätt sätt, att nerven följer med rätt segement samt att käkleden inte skadas. Efter separationen skapas två segment, det distala (den bakre fasta delen, som består av ramus och kondylen) och det proximala (den flyttbara delen och består av corpus mandibulae). Beroende på om man gör en posterior (bakåt) eller anterior (framåt) förflyttning av käken görs ytterligare ett snitt i benet. Vid en anterior förflyttning (Figur 5) kan den främre delen av processus coronoideus behöva slipas ned för en bättre passform. Vid posterior flyttning (Figur 4) krävs ett snitt buckalt och

5 mesialt på det proximala segmentet som motsvarar den längd som käken ska flyttas bakåt. Denna segmentbit tas sedan bort. Ytterligare slipning kan även krävas posteriort på ramus då det proximala segmentet inte alltid helt passar med det distala. Vid en anterior flyttning kan man använda olika metoder för att fixera BSSO:n beroende på; segmentens form, hur stor förflyttningen av käken är och hur bensegmenten ligger i förhållande till varandra. Om mellanrummet mellan det distala och proximala segmentet är litet kan man använda sig av bikortkala skruvar som borras in vinkelrätt mot benet. Om mellanrummet är stort kan exempelvis fler bikortikala skruvar och ståltrådsligaturer och Figur 5. Anterior förflyttning maxillomandibulär fixering (MMF) bli nödvändiga. Alternativt kan man använda sig av monokortikala skruvar och plattor vid fixeringen, beroende på hur relationen mellan segmenten är. Vid posterior förflyttning av mandibeln kan både bikortikala skruvar och monokortikala skruvar användas tillsammans med plattor BSSO är en av de vanligaste ortognatiska ingreppen och har relativt låg risk för komplikationer. 4,6 Det komplikationer som kan uppkomma är framför allt: bad splits vilket innebär en oönskad fraktur i samband med osteotomin, nervskador som kan uppkomma vid exempelvis incision av mjukvävnad eller fixering av segment, recidiv som kan ske postoperativt då omkringliggande muskulatur strävar efter dess ursprungsläge, infektioner på grund av endogena bakterier, tempromandibulära dysfunktioner då patienterna får en ändrad ocklusion samt kan kraftiga blödningar uppstå om ingreppet skadar stora blodkärl. 6 SYFTE Syftet med detta arbete var att i en litteraturstudie utförligt beskriva de vanligast förekommande postoperativa komplikationer vid BSSO för en fördjupad kunskap inom ortognatkirurgi samt hur dessa påverkar slutresultatet. FRÅGESTÄLLNING - Vilka komplikationer finns beskrivna vid bilateral sagittal split osteotomi? - Vilken incidens är det på de olika komplikationerna och vilka komplikationer är vanligast? - Hur påverkar komplikationerna slutresultatet? METOD I fyra läroböcker 7,8,9,10 studerades hur BSSO går till och vilka komplikationer som finns beskrivna gjordes en sökning på PubMed med MeSh-termen Complications in bilateral sagittal split osteotomy varvid 115 artiklar erhölls. Inklusions- och exlusionskriterierna framgår nedan. Abstracts lästes till 14 artiklar och av dessa lästes 10 5 Figur 4. Posterior förflyttning

6 artiklar i sin helhet utifrån våra kriterier. Vid granskning av komplikationerna valde vi ut nedanstående komplikationer baserat på frekvens, dokumentation samt påverkan på patienten. Inklusionskriterier Artiklar på svenska eller engelska Humanstudier Studien ska vara så varierande i patientfall som möjligt (kön, ålder) Artiklar om intraoral sagittal split och/eller BSSO Artiklar innehållande en eller fler av nedanstående komplikationer Tabell 1, Inklusions- och exklusionskriterier Exklusionskriterier Artiklar rörande materialvetenskap Artiklar äldre än 45 år Mindre än 20 patienter Endast ensidiga sagittal splits och/eller att artikeln inte nämner BSSO BSSO i samband med andra kirurgiska ingrepp Litteratursökningar gjordes av nedanstående komplikationer på Google Scholar. Även här använde vi oss av ovanstående inklusions- och exklusionskriterier. Totalt lästes 39 artiklar varav 34 användes i arbetet. Datum Fritext Antal träffar Abstract lästa Artiklar totalt Neurosensory disturbance BSSO Infection BSSO Infection orthognathic surgery Haemorrhage BSSO Relapse BSSO Bad splits BSSO TMJ dysfunction BSSO TMD BSSO Condylar resorption after BSSO Advancement relapse +BSSO Facial nerve BSSO Lingual nerve BSSO Tabell 2, Litteratursökning 6

7 RESULTAT Bad splits En bad split är en fraktur på det proximala eller distala segmentet. Detta kan leda till vidare komplikationer som infektion, försenad läkning utav benet, mindre kvarlämnade lösa benfragment och pseudartros. 4 MacIntosh 5 har rapporterat 6,8 % incidens av bad splits på 236 sagittal split osteotomier, varav 95,5 % var bilaterala medan Teltzrow et al. 6 fann 1 %. Båda studierna kunde dock påvisa att det proximala segmentet löper större risk för frakturer (MacIntosh % och Teltzrow et al %). Fynden medförde ytterligare komplikationer eller reoperationer. Proximala frakturer brukar klassificeras som små eller stora fragmentfrakturer. Vid små frakturer finns det fortfarande en överlappning mellan de proximala och distala segmenten och ingreppet kan utföras som planerat. Vid stora fragmentfrakturer finns inte längre någon överlappning mellan de båda segmenten och större åtgärder krävs för att stabilisera osteotomin. Det proximala segmentet fästs då vid det distala segmentet med ytterligare bikortikala skruvar eller plattor. 7 Distala fragmentfrakturer klassificeras beroende på var frakturen sker. Mest frekventa är linguala frakturer vilket innebär att vid separationen av bensegmenten når inte osteotomin hela vägen upp till området under lingulan. Vanligtvis beror det på en ofullständig preparation av benet. Mediala frakturer längs processus condylaris förorsakas av att den mediala delen av osteotomin inte blivit korrekt och vid försök till separering inte släpper. Fraktur bakom andra molaren som vanligen sker då retinerade visdomständer finns kvar vid ingreppet, kan vara mycket svåra att åtgärda. 7 Avlägsnande av tredje molaren innan BSSO är omdiskuterat. Vissa studier har visat att det finns större risk för bad splits om visdomstanden sitter kvar medan andra inte har påvisat något samband. 11 Om man väljer att avlägsna tredje molaren ska detta ske minst 6 månader innan splitoperationen så att benet hinner läka. 8,11 Avlägsnandet av den tredje molaren kan även ge en bättre insyn och förenkla proceduren för kirurgen. 4 Om man väljer att ha kvar den tredje molaren modifierar man separationen av mandibeln. 9 Recidiv Recidiv innebär att mandibeln strävar efter att återgå till den preoperativa positionen eller ännu längre. Denna postoperativa komplikation förkommer både vid posterior och anterior flyttning av mandibeln och har en incidens på 29,2 % 5 (se figur 6). 1mm 1-2,5mm 2,5mm 18% 8% 3,20% Totalt 29,2% 7 Figur 6. Incidensen och storleken på recidiven.

8 Posterior flyttning Vid tillbakaflyttning av mandibeln har det tidigare visats att recidivsvariationen är stor; 0,2-4,2 mm. Orsaken till dessa recidiv är fortfarande oklar och är antagligen multifaktoriell. Några faktorer som kan spela roll är: hur mycket mandibeln flyttas, vilken metod som används för fixering av segmenten och hur mycket tuggmuskler och omkringliggande vävnad manipulerats. För att motverka dessa kan maxillomandibulär fixering (MMF) användas för att ytterligare stabiliseras käkarna i det nya läget. 12,13 De Villa et al. 12 kom i en långtidsuppföljning (28 månander) fram till att 28 % av patienterna fick ett recidiv på genomsnittligt 2,3 mm mätt från Point B (se figur 7) då mandibeln flyttades bakåt. Ett tydligt Point B sammanband kunde ses med recidivets storlek om mandibeln även flyttades i vertikalled. Andra faktorer som kan påverka recidivet vid posterior flyttning av mandibeln är storleken på förflyttningen i sagittalled, samt de proximala segmentens rotation. Risken för en postoperativ rotation av det proximala Figur 7. Riktningarna på musklernas kraft segmentet ökar ju mer bakåt det förs. Studier har visat att tungan kan påverka den postoperativa positionen av mandibeln genom eventuell minskat utrymme och detta kan leda till ett ökat tryck på mandibeln. 13 I en studie där man undersökte stabiliteten av mandibeln, då den flyttats bakåt, följde man upp patienterna vid sex tillfällen; direkt preoperativt, direkt postoperativt, 2 och 6 månader postoperativt och 1 och 3 år postoperativt. I denna studie kunde man se att största antalet recidiv skedde inom de sex första månaderna, 72 %, medan det efter 3 år endast var 19 % som fått ytterligare recidiv. 14 Anterior flyttning Vid framflyttning av mandibeln kan man vid förflyttningar 7mm förvänta sig recidiv. 7,15 Andra faktorer som spelar roll är: hur stor vinkeln på ändringen är, ändringen i den vertikala höjden, rotation av det proximala segmentet, patientens ålder, mjukvävnadens tendens till recidiv, förflyttning av kondylen samt fixeringsteknik. 15,16,18 I likhet med observationer vid posterior flyttning kan även här ses ett samband mellan storlek på den anteriora flyttningen och antalet recidiv. Detta kan förklaras av mjukvävnadens och muskulaturens strävan att återgå till ursprungsläge vilket utsätter benet för stort tryck. 17 Eggensperger et al. 19 tar upp både omedelbara och långsiktigt recidiv. I deras undersökning kunde ytterligare anterior förflyttning av mandibeln ses inom de 6 första månaderna postoperativt, därefter förflyttades mandibeln bakåt och efter 12 månader kunde en 50 % reducering av den ursprungliga postoperativa anteriora flyttningen visas, medan Joss et al. 18 fann ett genomsnittligt värde på incidensen för recidiv vid anterior flyttning på ca 21 %. 8

9 Temporomandibulär Dysfunktion (TMD) Problem med käkleden och omkringliggande muskulatur är vanligt förekommande hos patienter som har över- eller underbett. Många patienter som genomgår BSSO har således preoperativt problem med käkfunktionen. Ocklusionsstörningar samt eventuell påverkan av stress kan leda till felaktig belastning av tuggmuskler och käkleder, som i sin tur kan leda till smärtsamma spasmer och förskjutning av käklederna. 3,20,21 Symptom som smärta i anslutning till käklederna, huvudvärk, knäppningar/knastrande i käklederna, begränsad gapning, muskelsmärta och låsningar i käklederna kan uppkomma. 3,20 Preoperativt störd käkfunktionen hos % av patienterna har postoperativt rapporterats bli reducerad till 30 %. 3,21 Trots att de flesta upplever en förbättring postoperativt finns det risk för postoperativa komplikationer som påverkar käkfunktionen. Karabouta et al. 3 kom fram till att 3,7 % av patienterna fick postoperativa TMD besvär 9-36 månader efter BSSO:n. Författarna påpekar att deras fynd är lågt jämfört med andra studier men påpekar att detta kan bero på användandet av MMF. Kondylär resorption Förflyttning av kondylen och ändrat tryck mot fossan kan leda till remodulering eller resorption av kondylen. Kondylresorption kan också uppstå genom att disken och/eller leden skadas under operationen. 17 Det finns även ett flertal preoperativa faktorer som ökar risken att patienten ska utveckla kondylresorption. Om patienten t.ex. har symptom på TMD preoperativt finns en stor risk att patienten sedan utvecklar kondylär resorption. Kön är också en faktor som har betydelse då kvinnor drabbas i mycket större utsträckning än män. 17,22 En av följderna av kondylär resorption är recidiv (se ovan) Kondylär resorption kan upptäckas på röntgen tidigast 6 månader efter operationen, men symptom på recidiv orsakade av kondylär resorption kan uppkomma tidigare. 17 Infektion De bakterier som är mest benägna att ge upphov till infektioner vid käkkirurgiska ingrepp ingår i normalfloran och är streptokocker, anaeroba gram positiva kocker och anaeroba gram negativa stavar J. E. Spaey et al. 24 har undersökt 1067 sagittal split osteotomier och fann att 47 fall utvecklade infektioner, som varade mellan 5-45 dagar men ingen av fallen krävde reoperationer. Takai et al. 25 visade att risken för infektion ökade om operationen var dubbelsidig. En annan faktor som kan öka infektionsrisken är kontaminationen under och direkt efter operationen, patientens ålder, operationstiden och incision av mjukvävnaden på ett sådant sätt att större blodkärl som försörjer benvävnaden skadas. 26 Då de flesta patienterna får antibiotikaprofylax är det svårt att avgöra hur frekvent infektioner uppstår vid BSSO. 24 Antibiotikaintaget varier i olika studier och kan ges både preoperativt, perioperativt och postpoerativt. 23,26 Totalt sett är infektioner vid BSSO ovanliga och ingen påverkan på slutresultatet har påvisats. 6,26 9

10 Blödning De blodkärl som kan påverkas vid BSSO är: vena retromandibularis, arteria facialis, vena facialis anterior, arteria carotis interna, arteria masseterica och blodkärl i anslutning till nervus alveolaris inferior. Det har dock visat sig att i 60 % av fallen gick det inte att avgöra uppkomsten av blödningen. 6,7 Om blödning uppstår kan den ofta stoppas med hjälp av kompression eller med lokalt applicerade vasokontraherande medel som adrenalin. Dock kan de linguala, maxillära eller tonsillära artärerna svara dåligt på tryck varför ytterligare åtgärder krävs. 7,27 Teltzrow et al. 6 fann att i 15 fall (1,2 % av patienterna) som drabbats av blödning krävde 7 fall blodtransfusion beroende på att främst vena retromandibularis påverkats. Non-union Non-union innebär att bensegmenten inte läker samman trots väl genomförd operation och frånvaro av infektion. Symptom som kan uppkomma är svullnad och ömhet. Incidensen för non-union är dock mycket låg, 0,47 %. Risken har angetts öka med patientens ålder, hos äldre patienter kan det även ses en långsammare läkning. Vid non-union krävdes ytterligare operationer där metoder som bentransplantation i kombination med MMF användes. 6 Orsaken till non-union är inte helt kartlagd men tros bero på: bristfällig kontakt mellan bensegmenten, bennekros orsakat av ischemi i det proximala segmentet samt att mjukvävnad läker in mellan segmenten. 6 Nervskador Känselbortfall i underläppen är den vanligaste postoperativa komplikationen vid BSSO och vanligen gäller det n. alveolaris inferior medan n. lingualis och n. facialis påverkas mer sällan. 1 N. Lingualis Om n. lingualis påverkats kan detta ge smaknedsättning, känselbortfall och motorisk nedsättning i tungan. 28 Direkta postoperativa besvär kan bero på mekanisk påverkan på nervens fibrer. Fördröjda postoperativa besvär kan uppkomma först 3 veckor efter operationen på grund av överpenetration av de bikortikala skruvarna under fixeringen av mandibeln och ärrbildning under läkning 7. Jacks et al. 29 undersökte direktpåverkan av n. lingualis samt efter 1 år och kom fram till att 19,4 % av patienterna kunde subjektivt uppleva en känselpåverkan efter BSSO, varav 69,3 % av dessa försvann inom loppet av 1 år. Figur 8. Nervus Lingualis N. Facialis Skador på n. facialis är mycket ovanliga, incidens 0,67 %. Symptomen som uppkommer beror på var skadan skett och hur omfattande skadan är. 29,30 Symptom som kan uppkomma är 10

11 exempelvis svårigheter att stänga ögonlocken samt partiell eller total ansiktsförlamning. 29 Då nerven har möjlighet att läka samman kan en full återhämtning ses. 30 Den vanligaste orsaken till skador på n. facialis uppstår om BSSO görs med en extraoralt entré för att få bättre tillgång till ramus. Dock har det även visats att n.facialis kan skadas vid intraoral entré. 7,30,31 N. Alveolaris inferior En utav de vanligaste förekommande komplikationerna vid BSSO är skador på n. alveolaris inferior med känselstörningar i underläppen och kinden som påföljd 31,32. Nerven är som mest utsatt för skador under själva osteotomin och skadorna som kan ske är kapning av nerven vid dissektion eller mekanisk påverkan av de kirurgiska instrumenten. Skador kan även ske vid fixeringen av benfragmenten då nerven kan komprimeras eller elongeras 1,2,31. Placering och val av fixering påverkar också. Yamashita et al. 9 kunde påvisa att plattor gav en snabbare återhämtning samt en mindre risk för nervskada än bikortikala skruvar. Utöver de ovannämnda orsakerna till postoperativa besvär kan även ödembildning i vävnaden påverka nerven. Westermark et al. 31 kunde i sin studie inte påvisa ett samband mellan förflyttningen av käken och känselstörningar i underläpp och kind, dock har senare studier påvisat ett samband vid en förflyttning 7 mm. Detta sägs bero på en större påfrestning av n. alveolaris inferior både vid anterior flyttning och posterior flyttning av mandibeln 1,2. Figur 9. Nervus Alveolaris Inferior En faktor som även påverkar återhämtningen av n. alveolaris inferior är patientens ålder vid operationstillfället. Det har visat sig att ju yngre patienten är, oavsett kön, desto bättre och snabbare läkning samt återhämtning kan ses vid sensoriska tester utav n. alveolaris inferior 1,2,31. Ylikontiola et al. 1 fann att den sensoriska återhämtningen försämras om patienten är äldre än 30 år. Det har påvisats att ju större myeliniserade nervfibrer (Aα) som påverkats desto längre tid tar läkningen jämfört med mindre myeliniserade (Aδ) och omyeliniserade nervfibrer (C). 2 Känselstörningar efter BSSO förekommer hos 85 % - 97 % av patienterna. Efter 1 månad upplever 55 % fortfarande känselstörningar och efter 1 år 9 % - 12,5%. Permanent pares drabbar ca 1 %. 7 Dessa resultat gäller både subjektiva och objektiva känselstörningar. Patienter kan subjektivt uppleva att de inte har känselstörningar/bortfall trots tecken på nedsatt känsel. Detta tror man kan bero på att patienter vänjer sig vid det nya tillståndet 11

12 och/eller att patienten fått tillbaka stor del av sin känsel efter det direkta känselbortfallet 1,2. Det finns flera teorier om den stora direkta känselnedsättningen postoperativt. Enligt Ylikontiola et al. 1 kan det bero på neuropraxia eller axonotmesis framkallat av exempelvis postoperativ svullnad i området. 91% Bad splits Blödning Non-union Nervskador Lingualis 19,40% Nervskador Facialis 6,49% 1,20% 0,47% 0,67% Nervskador NAI Figur 10. Direkt postoperativa komplikationer vid BSSO 28% 21,00% Recidiv vid posterior flyttning Recidiv vid anterior flyttning 10,75% TMD 3,70% 6,00% Nervskador Lingualis Nervskador NAI 12 Figur 11. Sena postoperativa komplikationer vid BSSO.

13 DISKUSSION Ett flertal komplikationer kan uppkomma vid bilateral sagittal split osteotomi. Komplikationerna kan ses under operationen, direkt postoperativt alternativt efter en längre tid. 6 Vi har valt att dela in komplikationerna i direkta och sena postoperativa komplikationer. Med direkt postoperativa komplikationer menar vi komplikationer som sker under eller uppkommer 6 månander efter operationen. Dessa komplikationer är bad splits, blödning, nonunion, nervskador på n.lingualis, n.facialis och n.alveolaris inferior (Figur 10). Vi har valt att inte räkna med infektioner i våra diagram då vi endast har statistik på hur vanligt det är vid både enkelsidiga operationer och bilaterala. Då det idag alltid är indicerat att ge patienter antibiotikaprofylax vid en BSSO är det även svårt att göra rättvisande studier på infektionsfrekvensen. 24 Den vanligast förekommande direkt postoperativa komplikationen är skador på n. alveolaris inferior. 31,32 Dessa siffror skiljer sig i olika studier vilket beror på att man i olika studier haft olika uppdelningar/grader för känselbortfall, olika antal patienter samt olika långtidsuppföljning. Vi har valt ett medelvärde i våra diagram som endast fungerar som en fingervisning då artiklar gett oss olika siffror som inte skiljer sig allt för mycket. Då denna komplikation är så pass vanlig bör patienten alltid vara väl informerad om risken för känselbortfall/påverkan. Den näst vanligaste direkt postoperativa komplikationen är i vår studie skador på n. lingualis. Denna och samtliga skador på nerverna har ingen direkt påverkan på slutresultatet vilket innebär att målet för operationen inte påverkas (den sagittala flyttningen av käken), utan komplikationen är snarare subjektiv och kan innebära obehag för patienten. 28 Resterande direkt postoperativa komplikationer (bad splits, blödning, non-union och skador på n. facialis) har lägre incidens men kan ha större inverkan på patientens allmäntillstånd. Bad splits sker under operationen men kan oftast åtgärdas under samma ingrepp därför anser vi att detta inte har någon direkt påverkan på slutresultatet. 7 Vid större frakturer kan dock ytterligare komplikationer tillkomma (som exempelvis recidiv) vilket kan leda till reoperation. 5,6 Incidensen för bad splits är låg och många författare diskuterar om närvaron av den tredje molaren skulle kunna vara en orsak till antalet bad splits. Oavsett om vissa studier inte kan påvisa ett samband mellan bad splits och tredje molaren 4,8,9,11, anser vi att den bör avlägsnas då tandens närvaro kan vara en onödig riskfaktor. Blödning, non-union och skador på n. facialis är de komplikationer som är mest ovanliga direkt postoperativt. Blödning är en den komplikation som kan utvecklas till en livshotande situation, varför kirurgen måste vara medveten om risken och kunna vidta lämpliga åtgärder vid en större blödning. 6,7 Incidensen för non-union är mycket låg. I de fall det inträffar gäller det vanligen äldre patienter, vilka därför bör informeras preoperativt om risken, då non-union kräver större åtgärder 6. Skador på n. facialis sker framför allt vid extraoral entré. 7,30,31 Dessa patienter bör informeras om denna komplikation. Som vi nämnt ovan påverkar skador på denna nerv inte det kliniska slutresultatet men kan fortfarande påverka patienten. 13

14 Sena komplikationer kan ses ett år efter operationen (Figur 11). Här dominerar andra komplikationer, som kräver längre tid för att uppträda/utvecklas. I figur 11 kan man se att recidiv både anteriort och posteriort är vanligast förekommande. Man känner inte till den exakta orsaken till dessa recidiv men man har sett ett samband mellan storleken på förflyttningen av mandibeln i sagittalled och storleken på recidiven. 12,13 Patienterna bör informeras om risken för komplikationen då det kan påverka slutresultatet och i värsta fall kräva reoperation. Frekvensen på nervskador som kan ses ett år efter operationen är lägre än de som ses direkt postoperativt. Skador på n. alveolaris inferior och n. lingualis läker relativt bra men det finns fortfarande patienter som upplever besvär, dock har inga långtidsstudier gjorts för att se en eventuell återhämtning av nerven. 7,12,29 Tempromandibulära dysfunktioner kan uppkomma som en följd av operationen men symptom kommer vanligen inte förrän flera månader postoperativt. Komplikationen är så pass ovanlig att den endast bör påtalas för de patienter som redan preoperativt upplevt besvär. Oftast löser dock en BSSO fler tempromandibulära dysfunktioner än den skapar. 3,21 Under arbetets gång har nya frågeställningar uppkommit. Tekniken för BSSO beskrevs redan , varför det är av intresse hur den har utvecklats och vilka komplikationer som fanns förr jämfört med idag. Idag finns bättre infektionsbekämpning samt förfinade tekniker för att undvika nervskador. Det hade varit intressant att ytterligare fördjupa sig i indikationer för en BSSO för att få en bättre bild av varför och när operationen utförs och vilka andra operationstekniker som används i samband med ett post- eller prenormalt bett. Förutom operationens inverkan på ocklusionen hade vi velat undersöka hur ansiktformen påverkas av en BSSO. Figur 10 och 11 är en sammanställning av de studerade komplikationerna. Siffrorna i dessa diagram ska endast fungera som en fingervisning och ge läsaren en överblick på incidensen av komplikationerna, då vi sammanställt diagrammen från artiklar med olikt antal patienter och olika lång uppföljning. Beroende på våra inklusionskriterier blev antalet studier begränsat. Man kan därför inte utesluta att det finns ytterligare komplikationer som ej täcks av vår litteraturgenomgång. SLUTSATS Genom denna undersökning har vi kommit fram till att det finns ett antal komplikationer vid en BSSO, som i de flesta fallen inte påverkar slutresultatet. Permanenta skador på n. alveolaris inferior, som är den vanligaste direkta komplikationen, kan sällan korrigeras i efterhand men avtar med tiden. Eventuella komplikationer som recidiv, kan vanligen lösas med en reoperation. Trots de olika komplikationer som finns så gäller det även att se fördelarna med operationen och att en BSSO i de flesta fallen ger ett lyckat resultat. Därför anser vi att patienten tillsammans med behandlaren ska väga nytta mot onytta innan en BSSO utförs. 14

15 REFERENSLISTA 1. Ylikontiola L, Kinnunen J, Oikarinen K. Factors affecting neurosensory disturbance after mandibular bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg : Fridrich K. L, Holton T. J, Pansegrau K. J, Buckley M. J. Neurosensory recovery following the mandibular bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg : Karabouta I, Martis C. The TMJ dysfunction syndrome before and after sagittal split osteotomy of the rami. J Maxillo-fac Surg : Kriwalsky M S, Maurer P, Veras R B, Eckert A W, Schubert J. Risk dactors for a bad split during sagittal split osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg : MacIntosh R B. Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus: A 13-year review. J Maxillofac Surg : Teltzrow T, Kramer F, Schulze A, Baethge C, Brachvogel P. Perioperative complications following sagittal split osteotomy of the mandible. J of Cranio- Maxillofacial Surgery : Fonseca R J. Orthognathic Surgery Volume 2, Ward Booth P, A Schendel S, Hausamen J Maxillofacial Surgery, Volume A.Mitchell D. An introduction to oral and Maxillofacial surgery , Kruger G O. Textbook of oral and maxillofacial surgery. Sixth edition Precious D. S. Reoval of third molars with sagittal split osteotomies: The case for. J oral Maxillofac Surg : De villa G H, Huang C S, Chen P K T, Chen YR. Bilateral sagittal split osteotomy for correction of mandibular prognathism: Long term results. J Oral Maxillofac Surg : Franco J E, Van Sickels J E, Thrash W J. Factors Contributing to relapse in rigidly fixed mandibular setbacks. J Oral Maxillofac Surg : Mobarak KA, Krogstad O, Espeland L, Lyberg T. Long-term stability of mandibular setback surgery: a follow-up of 80 bilateral sagittal split osteotomy patients. Int J Adult Orthodon Surg (2): Van Sickels J E, Larsen A J, Thrash W J. Relapse after rigid fixation of mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg : Bays R A, Bouloux G F. Complications of orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg. Clin N Am : Moore K E, Gooris P J J, Stoelinga P J W. The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse following mandibular advancement surgery: report of five cases. J Oral Maxillofac Surg : Joss C U, Vassalli I M. Stability after bilateral sagittal split osteotomy avancement surger with rigid internal fixation. A systematic review. J Oral Maxillofac Surg : Eggensperger N, Smolka K, Luder J, Lizuka T. Short- and long-term skeletal relapse after mandibular advancement surgery. Int J Oral Maxillofac Surg :

16 20. Pahkala R H, Heino J P. Effects of sagittal split osteotomy on temporomandibular disorders in seventy-two patients. Acta Odontol scand : Hu J, Wang D, Zou S. Effects of mandibular setback on the temporomandibular joint: A comparison of olique and sagittal split osteotomy. J oral Maxillofac Surg : Cutbirth M, Van Sickels J, Thrash W J. Condylar resorption after bicortical screw fixtion of mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg : Jansisyanont P, Sessirisombat S, Sastravaha P, Bamroong P. Antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery: A prospective, randomized study between Amoxicillin- Clavulanic acid and penicillin. J Med Assoc Thai (11): Spaey J E, Bettens Y M A, Mommaerts R Y, Adriaens M, Van Landuyt J W, Abeloos H V S, De Clercq J A S, Lamoral C R B, Neyt P F L. A prospective study on infectious complications in orthognathic surgery. J Cranio-Maxillofac Surg : Takai S, Kuriyama T, Yanagisawa M, NakagawaK, Karasawa T. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures.oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod : Martis C, Karabouta I. Infection after orthognathic surgery, with and without preventive antibiotics. Int J Oral Surg : Piñeiro-Aguilar A, Somoza-Martín M, M. Gandara-Rey J, García-García A. Blood loss in orthognathic surgery: a systematic review. J oral Maxillofac Surg : Jacks S C, Zuniga J R, Turvey T A, Schalit C. A retrospective analysis of lingual nerve sensory changes after mandibular bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg : Jones J K, Van Sickels J E. Facial nerve injuries associated with orthognatic surgery: A review of incidence and management. J Oral Maxillofacial Surg : Piecuch J F, Lewis R A. Facial nerve injury as a complication of sagittal split ramus osteotomy. J Oral maxillofacial Surg : Westermark A, Bystedt H, von Konow L. Inferior alveolar nerve function after sagittal split osteotomy of the mandible: correlation with degree of intraoperative nerve encounter and other variables in 496 operations. Br J Oral Maxillofac Surg : Westermark A, Känselstörningar i underläpp och haka efter sagittala ramusosteotomier. Tandläkartidningen årg Bouwman J P B, Husak A, Putnam G D, Becking A G, Tuinzing D B. Screw fixation following bilateral sagittal ramus osteotomy for mandibular advancement complications in 700 consecutive cases. Br J Oral Maxillofac Surg : Yamashita Y, Otsuka T, Shigematsu M, Goto M. A long term comparative study of two rigid internal fixation techniques in terms of masticatory function and neurosensory disturbance after mandibular correction by bilateral sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg : Figur 1, 2 och 3. Bartlett S, Ehrenfeld M, Mast G, Sugar A. Orthognathic-Mandibular prognathism. 16

17 P0os3hng7BARydDRwN3QwMDA08zTzdvvxBjIwN_I_2CbEdFADiM_QM!/?redfix _url=&implantstype=bsso%20(obwegeser%2c%20dal%20pont)&segment=orthog nathic&bone=cmf&classification=95b- Mandible%2C%20Sagittal&showPage=redfix&treatment=Operative&method=Mandib ular%20prognathism 36. Figur Figur Figur 7. Hu J, Wang D, Zou S. Effects of mandibular setback on the temporomandibular joint: A comparison of olique and sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg : Figur 8 och