Känsla av ensamhet eller frihet - patienters upplevelser av isoleringsvård

Transkript

1 Akademin för hälsa, vård och välfärd Känsla av ensamhet eller frihet - patienters upplevelser av isoleringsvård Examensarbete i: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 Program/utbildning: Sjuksköterskeprogrammet Kurskod: OVA 018 Datum: Författare: Frida Forslund & Josefin Hansson Handledare: Lena Marmstål & Eva Norin Examinator: Christine Gustafsson

2 Det är viktigare att veta vilket slags person som har en viss sjukdom än att veta vilken sjukdom en person har (s. 148, Hippokrates i Wiklund, 2003)

3 SAMMANFATTNING Bakgrund: Vårdpersonal som vårdar isolerade patienter kan känna en viss rädsla för att själva bli smittade och för att sprida smittan vidare till sina medarbetare och till övriga patienter. Denna rädsla kan uppstå till följd av okunskap och informationsbrist vilket i sin tur kan förvärra upplevelsen hos patienten som hålls isolerad. Problem: Patienter som vårdas isolerat påverkas i stor grad av sin situation. För att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal ska kunna ge dessa patienter en god vård behövs en bättre förståelse för hur isolerade patienter upplever isoleringsvård. Syfte: Beskriva hur patienter upplever isoleringsvård. Metod: Systematisk litteraturstudie av kvalitativa studier. Resultat: De isolerade patienternas upplevelser kategoriserades i två teman; Frihet och Ensamhet med totalt åtta subteman; Brist på kommunikation, Patienters upplevelser av vårdpersonalens tillvägagångssätt, Att inte få besök, Negativa upplevelser av den fysiska miljön, God kommunikation, Stöd från anhöriga, Tro och reflektion, och Positiva upplevelser av den fysiska miljön. Slutsats: Slutsatsen dras att utan rätt stöd från anhöriga och personal blir isoleringen en negativ upplevelse som leder till en känsla av ensamhet oavsett varför patienten hålls isolerad. Nyckelord: isolering, patient, systematisk litteraturstudie, upplevelse, vård ABSTRACT Background: Nursing staff that care for patients in isolation can feel a certain fear, a fear for also being infected and also infecting colleagues and other patients. This fear is based on a lack of knowledge and information which can lead to negative experience for the patient in isolation. Problem: Patients who are cared for in isolation are often significantly impacted by their current surroundings. It is necessary, that if nurses and other nursing staff are to give the patients good healthcare then they need a better understanding of how patients experience isolation. Aim: To describe how patients experience healthcare in Isolation. Method: Systematic literature review of qualitative studies. Result: The experience for isolated patients are categorized into two themes; Freedom and Loneliness which in turn have eight sub-themes; Lack of communication, Patients experience of how the nursing staff act, To not get visits, Negative experience of the physical environment, Good communication, Support from relatives, Faith and reflection, and Positive experience of the physical environment. Conclusion: That, without the correct support from relatives and nursing staff, care for patients in isolation will be considered as negative and will lead to a feeling of loneliness, irrespective for the reason why the patient is in care. Keywords: experience, healthcare, isolation, patient, systematic literature review

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING BAKGRUND TEORETISKT PERSPEKTIV Lidande och hälsa Människan Vårdrelationen Världen DEFINITIONER Isoleringsvård Patient ISOLERINGSVÅRD Orsaker till isoleringsvård Vårdpersonals och sjuksköterskestuderandes upplevelser och tillvägagångssätt vid isoleringsvård Information och kommunikation Sjuksköterskors och sjuksköterskestuderandes uppfattning om hur isolerade patienter upplever sin vård SJUKSKÖTERSKAN OCH ISOLERINGSVÅRD PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD LITTERATURSÖKNING ANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT ENSAMHET Brist på kommunikation Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt... 11

5 Att inte få besök Negativa upplevelser av den fysiska miljön FRIHET God kommunikation Stöd från anhöriga Tro och reflektion Positiva upplevelser av den fysiska miljön DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION Miljön som en bidragande faktor till upplevelsen av isoleringsvård Kommunikation, information och utbildning Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt Kontakt med anhöriga och omvärlden Tro och reflektion ETIKDISKUSSION FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING SLUTSATSER REFERENSLISTA BILAGA Bilaga 1. Artikelmatris.

6 1. INLEDNING Under vår verksamhetsförlagda utbildning [VFU] har vi kommit i kontakt med patienter som av olika anledningar hölls isolerade. Vi har upplevt att isolering skapar en viss förvirring och otrygghet hos både vårdpersonal och patienter. Patienter har uttryckt att de känner sig förbisedda och dåligt informerade om varför de hålls isolerade. Dessutom har de uppmärksammat att all vårdpersonal inte skyddar sig på samma sätt. Vårdpersonal har i sin tur uttryckt att det finns för lite information om hur de ska vårda och inte tillräckligt med tid för att kunna ge en god omvårdnad, vilket i sin tur kan leda till ett dåligt bemötande. Eftersom att patienter som ska vårdas isolerade inte bara vårdas på infektionskliniker utan kan vårdas på de avdelningar som de hör till så kommer vi, när vi är sjuksköterskor, att möta dessa patienter. Därför valde vi att, som blivande sjuksköterskor, i detta vårdvetenskapliga examensarbete undersöka hur patienter upplever isoleringsvård. Vi är intresserade av detta för att vi tror att det i framtiden kommer att bli allt fler patienter som vårdas isolerade, till exempel på grund av en ökning av resistenta bakterier. Dessutom tror vi att som allmänsjuksköterskor kan vi komma att ha användning av den kunskap som förhoppningsvis framkommer under examensarbetet. 2. BAKGRUND Bakgrunden belyser den forskning som är utförd och berör hur vårdpersonal vårdar isolerade patienter. Den innefattar definitioner och ett teoretiskt perspektiv som ger en möjlighet till att bättre förstå resultatet TEORETISKT PERSPEKTIV Det teoretiska perspektivet ger examensarbetet dess vårdvetenskapliga form. Enligt Dahlborg Lyckhage (2006) är det det teoretiska perspektivet som förklarar de fenomen som diskuteras i resultatet och är därför ett redskap för resultatet. Utvalda delar av omvårdnadsteoretikern Katie Erikssons teori beskrivs. De som nämns är lidande och hälsa, människan, vårdrelationen och världen, tolkat utifrån Eriksson (1987; 1994; 1996; 2000; 2001; 2004), eftersom det är dessa som omnämns i resultatet Lidande och hälsa Hälsa och lidande är förenligt genom att de inte utesluter varandra och är alltid med människan i olika stor grad beroende på vilken situation människan befinner sig i. För att kunna uppleva hälsa måste människan ha ett skäligt lidande, med det menas att människan måste ha accepterat sitt lidande. Om hon inte kan acceptera sitt lidande kan hon heller inte utvecklas (Eriksson, 1994). Med begreppet vårdlidande menas det lidande som kan bli till följd av behandling och vård eller om det finns brister på kunskap och rutin på exempelvis en vårdavdelning. Det vårdlidande som uppstår till följd av läkemedelsbiverkning är svårt för vårdare att undvika, men det är ändå en form av vårdlidande där vårdaren kan lindra lidandet genom att ge information. Vårdlidande är ofta en upplevelse hos patienten där han eller hon känner sig kränkt eller inte har någon kontroll på sin vård. Som sjuksköterska finns det stor möjlighet att 1

7 eliminera dessa former av vårdlidande. Genom att ta sig tid till patienten och förklara varför vissa undersökningar bör genomföras kan vårdlidandet undvikas (Eriksson, 1994). Sundhet, friskhet och välbefinnande är hälsans grund, där friskhet kan benämnas som frånvaron av olika sjukdomstillstånd. Välbefinnande är mer människans egen känsla och är därför svårt att sätta upp kriterier för. Sundhet handlar om ett välgörande leverne, alltså att människan tar hand om sig själv. Hälsa innefattar tro, hopp och kärlek, vilka alla behövs för att människan ska växa. Hälsans grundsubstans är tron, hoppet riktningen och kärleken formen. Hälsa innebär att människan känner sig hel men hon kan uppleva hälsa trots att hon har en sjukdom (Eriksson, 1996) Människan Människan är, enligt Eriksson (2001), en religiös individ som består av kropp, själ och ande och är ständigt en enhet av dessa. För att kunna vara en hel människa behöver hon ha kontakt med andra människor och är i behov av någon form av tro (Eriksson, 1996). Enligt Eriksson (1987) strävar människan efter att vara unik trots att hon har ett behov av andra. Erikssons teori utgår ifrån kristendomen men hon uttrycker att det även finns andra möjligheter till tro. Varje människa har olika problem, behov och begär som är aktuella beroende på var i livet hon befinner sig. Det viktigaste av dessa begrepp är begäret, där det mest grundläggande begäret är efter kärlek och liv, där människan vill finna en mening med livet och där kärleken representerar förhållandet till andra. Människans problem ska tas på allvar och om problemen inte blir lösta utvecklas inte människan och det kan skapa hinder. Det unika för problem är att det uppenbarar sig i människans vardag som till exempel att ta hand om sin hygien. Begreppet behov innefattar många delar där några exempel är upprätthållande behov, så som mat, och utvecklingsbehov som är ett behov av kontakter och relationer med andra människor som ligger nära det begär människan har efter att blir bekräftad. För att vårdaren ska kunna ge patienten en fullgod vård behöver vårdaren känna till människans problem, behov och begär (Eriksson, 2004) Vårdrelationen En vårdrelation är grunden i vårdandet. Ansvaret för att en vårdande relation ska kunna uppstå ligger hos sjuksköterskan, det är med andra ord sjuksköterskan som bjuder in patienten till att delta i vårdrelationen. Det är sedan upp till patienten att acceptera inviten och på så sätt inleds relationen. Vårdrelationen är unik för varje patient, vårdare och situation. I vårdrelationen kan patienten ge uttryck för sina begär, behov och problem. Det ska inte tas som en självklarhet att patienten kan ta emot det som vårdaren erbjuder i relationen eftersom att det kan upplevas utlämnande för patienten. Målet för en vårdrelation är att stötta patientens strävan mot hälsa. När vårdaren ska bjuda in till en relation är det viktigt att han/hon lägger sin förförståelse, sina egna erfarenheter och värderingar, åt sidan för att kunna bemöta och se patienten för den han/hon är (Eriksson, 2004). 2

8 Världen Hur världen upplevs av patienten har avgörande betydelse för om patienten kan anse sig ha hälsa (Eriksson, 1996). Världen delas in i tre livsrum. Det biologiska livsrummet är den fysiska miljön där även ekosystemet ingår (Eriksson, 2004). Ekosystemet är en del av naturen som kan vara en källa till livsmening och kraft för människan och på så sätt kan ge hälsa. Om naturen inte har hälsa kan heller inte människan ha hälsa (Eriksson, 1996) Det sociala livsrummet är det som människan skapat själv så som arbete, sjukvård, bostad och utbildning. När dessa olika sociala delar är ideala för människan kan hon uppleva hög livskvalité (Eriksson, 2004). Människan är en del av den sociala miljön och behöver vara en del av den för att kunna känna välbefinnande (Eriksson, 1996). Det andliga livsrummet är den kultur där människans upplevelser av tro, etik och estetik ryms. Det är i detta livsrum som människan finner sig själv. Samspelet mellan människor och de tre livsrummen är avgörande för hur livskvalitén och prestationsnivån blir i en specifik situation (Eriksson, 2004). För att människan ska uppleva en frihet och kunna realisera sina innersta mål krävs det att miljön är gynnsam och det är först då förmågan att vårda inleds (Eriksson, 2000) DEFINITIONER Under denna rubrik förklaras de definitioner och begrepp som är återkommande i examensarbetet Isoleringsvård Isolering används för att förhindra att en smittad patient sprider smittan vidare till andra patienter. Omvänd isolering används också men då isoleras en infektionskänslig patient för att skyddas från att bli smittad (Nationalencyklopedin [NE], 2009a). För att en god isoleringsvård ska kunna utövas krävs det att patienten vårdas i en enkelsal, har egen toalett och att vårdpersonalen efterföljer de basala hygienrutinerna (Jörbeck & Parment, 2002; Ericson & Ericson, 2008). Ericson och Ericson (2008) skriver även att patienten inte får vistas i allmänutrymmena på avdelningen. I examensarbetet används det samlade begreppet isolering för den vård som smittade patienter får samt vid omvänd isolering Patient Patienten är i grunden en människa och måste behandlas av vårdpersonalen som en sådan (Wiklund, 2003). Eriksson (1997) beskriver patienten som en lidande människa. Patient är någon som söker kontakt med vården på grund av sjukdom eller liknande tillstånd (Eriksson, 2004; NE, 2009b). I examensarbetet kommer patient innebära personer över 18 år, både män och kvinnor, som har vårdats isolerat på ett sjukhus ISOLERINGSVÅRD Här beskrivs den forskning som finns om isoleringsvård ur vårdpersonals och sjuksköterskestuderandes perspektiv. Det inleds med en beskrivning av olika orsaker till isoleringsvård, sedan följer en redogörelse av vårdpersonals och sjuksköterskestuderandes upplevelser och tillvägagångssätt vid isoleringsvård, information och kommunikations 3

9 betydelse vid isoleringsvård och hur sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande uppfattar hur patienter upplever sin isoleringsvård Orsaker till isoleringsvård Många av de infektioner som leder till isolering beror på den resistens bakterier utvecklat, vilket gjort att sjukvården vill förebygga en vidare spridning. Det finns flera tillstånd som leder till att patienter isoleras. Calicivirus, även kallad vinterkräksjukan, är mycket smittsam och är en vanlig orsak till magsjuka hos vuxna. Clostridium difficile infektion orsakas av att den normala tarmfloran blivit utslagen, ofta till följd av antibiotikabehandling. Det leder då till våldsamma diarréer som kan smitta, framför allt till antibiotikabehandlade medpatienter. Tuberkulos [TBC] orsakas av bakterier som kan överleva länge trots uttorkning och utan näring. Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus [MRSA] är en vanlig stafylokock bakterie som utvecklat resistens mot antibiotika. Människor som är bärare av denna bakterie har väldigt svårt att bli av med den. Sår med MRSA är mycket svårläkta. MRSA och TBC är tillstånd där anmälningsplikt råder. Anmälningsplikt innebär att behandlande läkare har, vid upptäckt av bland annat de nämnda tillstånden, skyldighet att anmäla till smittskyddsläkare och smittskyddsinstitutet. Patienter som har nedsatt immunförsvar av olika anledningar hålls också isolerade men i dessa fall för att skyddas från de eventuella smittorna som finns på avdelningen. Orsaker till dåligt immunförsvar kan exempelvis vara leukemi, hiv och som en biverkan av läkemedelsbehandlingar (Ericson & Ericson, 2008) Vårdpersonals och sjuksköterskestuderandes upplevelser och tillvägagångssätt vid isoleringsvård Att isolera svårt sjuka patienter i enkelsal är inte riskfritt, en anledning till det är att patienterna ofta befinner sig i ett svårt sjukdomstillstånd. Studier visar att isolerade patienter blev påhälsade av vårdpersonal hälften så många gånger som andra patienter trots att det var dubbelt så troligt att oförutsedda sjukdomshändelser uppstod, relaterat till deras grundsjukdom, jämfört med icke-isolerade patienter (Kirkland & Weinstein, 1999; Stelfox, Bates & Redelmeier, 2003; Cepeda et al., 2005). Evans et al. (2003) förklarar de färre kontakterna med patienterna med att det minskade riskerna för spridning (ibid.). Vårdpersonal tyckte även att det var svårt att vårda isolerade patienter då de inte kunde se dem på samma sätt som patienterna ute på avdelningen och därmed blev det svårt att se deras behov (Knowles, 1993). I de fall då vårdpersonal såg tecken till nedstämdhet hos de isolerade patienterna vågade de inte vårda dem om de var osäkra på sig själva och sin kunskap (Davies & Rees, 2000). Även vårdpersonalens bristande kunskaper i psykiatri gjorde att när patienter i isolering identifierades som nedstämda vågade vårdpersonalen inte gå in till dem (Knowles, 1993). Det är viktigt att de basala hygienrutinerna efterföljs även vid isoleringsvård. Trots det har det visat sig att vårdpersonal vid vård av isolerade patienter hade en tendens att tvätta sina händer efter vårdandet snarare än att de gjorde det före. Detta tydde på att vårdpersonalen ville skydda sig själva istället för att undvika smittspridning (Kirkland & Weinstein, 1999). Enligt Lugg och Ahmed (2008) var det viktigaste sättet att förebygga spridning genom att tvätta händerna. Att vårda isolerade patienter med smittsamma sjukdomar var skrämmande för många av vårdpersonalen, där rädslan bestod av risken för att själva bli smittade (Kahn, Khakoo & 4

10 Hobbs, 2006) och en del var oroliga för att de skulle sprida smittan till sina medarbetare på avdelningen (Knowles, 1993). När vårdpersonalen trodde att risken för att bli smittade ökade, blev de rädda och kände det som om de tappade kontrollen över smittspridningen (Kouabenan, Dubois, de Gaudemaris, Scarnato & Mallaret, 2007). Enligt Oldman (1998) var vårdpersonalen däremot inte oroliga över att bli smittade utan kände sig trygga tack vare sin kunskap om isoleringsvård. Evans et al. (2003) har funnit att vårdpersonal kände sig mer bekväma att vårda de patienter som inte hölls isolerade (ibid.). När patienter vårdades isolerade kunde det bli en börda för vårdpersonalen då rutinerna kring dessa patienter tog längre tid och ibland låg salarna mer avsides (Lewis, Gammon & Hosein, 1999). Det upplevdes svårt att kunna balansera isoleringsvård och patienters individuella behov (Cassidy, 2006). Detta ska dock inte påverka den vård patienten har rätt till och är i behov av. Det var även viktigt att patienten inte kände sig obekväm och upplevde det som om han/hon tog upp vårdpersonalens tid (Lewis, Gammon & Hosein, 1999). Sjuksköterskor upplevde att när patientmängden ökade kunde de inte vårda de isolerade patienterna lika effektivt och att de heller inte gav lika mycket uppmärksamhet till de patienterna (Kahn, Khakoo & Hobbs, 2006). Sjuksköterskestuderande upplevde att isolerade patienter fick mindre uppmärksamhet till följd av den stress som var på avdelningen (Cassidy, 2006). Knowles (1993) bekräftar att sjuksköterskorna tyckte att stressen på avdelning hindrade dem från att vårda de isolerade patienterna (ibid.). Vårdpersonalen tyckte dock inte att det blev någon fördröjning i omvårdnaden bara för att patienterna var isolerade (Kahn, Khakoo & Hobbs, 2006). Vårdpersonal jagades ständigt av en känsla av skuld för att de inte hann vara inne hos de isolerade patienterna tillräckligt mycket och när de väl var där förföljdes de av tanken att de behövdes ute på avdelningen (Oldman, 1998). En sjuksköterska uttryckte däremot att hon ansåg det vara avkopplande att gå in till de isolerade patienterna då hon kom ifrån stressen på avdelningen för en stund (Knowles, 1993) Information och kommunikation För att kommunikation mellan vårdpersonal och patient skulle bli bra krävdes att vårdpersonalen hade självförtroende som grundade sig i kunskap (Bellamy, 2008), men när vårdpersonalen inte kunde besvara patienternas frågor upplevde vårdpersonalen att deras auktoritet kunde bli ifrågasatt (Gammon, 1998). Om vårdaren brister i att lyssna på patienten när han/hon vill dela med sig av sin historia kan detta leda till ett onödigt lidande (Dahlberg, 2002). När patienter inte fick information eller hade en bra kommunikation med vårdpersonalen kunde det leda till att de kände sig infekterade istället för att de hade en infektion (Gammon, 1998). Sjuksköterskestudenter upplevde att när information om isolering och smittspridning till patienter och deras anhöriga inte fungerade trodde de studerande att det berodde på tidsbrist hos vårdpersonalen (Cassidy, 2006). De patienter som hölls isolerade var mer benägna att uttala sitt missnöje till skillnad mot icke-isolerade patienter (Stelfox, Bates & Redelmeier, 2003). En tredjedel av vårdpersonalen hade aldrig fått formell information om hur och varför isoleringen skedde (Askarian, Shirlay & McLaws, 2005). På avdelningar där isoleringsvård var vanligt förekommande blev vårdpersonalen mer intresserade av att själva söka information om hur spridning av olika smittor kunde undvikas. Likaså då gemensam utbildning om isoleringsvård var återkommande på avdelning fanns ett större intresse att själva söka informationen (Lugg & Ahmed, 2008). När vårdpersonal besatt kunskap om isoleringsvård var de mer positiva till att vårda isolerade patienter (Askarian, Shiraly & McLaws, 2005). 5

11 Sjuksköterskors och sjuksköterskestuderandes uppfattning om hur isolerade patienter upplever sin vård Blivande sjuksköterskors uppfattning om hur patienter upplever isoleringsvård var att de trodde att patienterna kände sig socialt avvisade men att varje person var olika och upplevde situationen på olika sätt vilket gjorde att de klarade av isoleringen olika bra. De studerande trodde att om patienterna fick rätt information om exempelvis sin infektion så kunde isoleringen upplevas mer positiv (Cassidy, 2006). Enligt Oldman (1998) så trodde sjuksköterskorna att patienter som vårdades isolerade såg det som en negativ upplevelse på grund av att de blev uttråkade när de var tvungna att hålla sig inne på rummet. De trodde att skyddskläderna som de behövde använda kunde patienterna uppleva som en mur mellan vårdaren och patienten SJUKSKÖTERSKAN OCH ISOLERINGSVÅRD Målet med all vård är att alla ska få vård på lika villkor och kunna uppnå god hälsa. Vården ska bygga på respekt och värdighet på lika villkor och hänsyn ska tas till individens integritet och självbestämmande, detta gäller även om patienten vårdas isolerat (SFS, 1982:763). Som sjuksköterska krävs förmågan att informera patienten så att denne upplever trygghet och välbefinnande vid omvårdnad, oavsett om det är en isolerad patient eller inte (Socialstyrelsen, 2005). Informationen ska vara personlig och anpassad till individen och information och behandlig ska i så stor utsträckning som möjligt utövas i samråd med patienten så att denne känner sig delaktig i sin vård (SFS, 1982:763). Sjuksköterskan ska även genom samtal få patienten motiverad till att ha en positiv inställning till att medverka i behandlingen (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan som arbetsledare ska kunna utbilda övrig vårdpersonal så att de förstår hur viktigt det är att de basala hygienrutinerna efterföljs. Vore det inte för brister i dem skulle många av de vårdrelaterade smittor som sprids på sjukhus inte spridas i samma utsträckning som de gör idag (Andersson, 2003). Isolerade patienter bör få information om vikten av att förhindra smittspridning och sköta sin hygien på lämpligt sätt för att undvika att andra blir smittade (SFS, 1982:763; Andersson, 2003). 3. PROBLEMFORMULERING I sitt dagliga arbete kommer vårdpersonalen i kontakt med patienter som vårdas isolerade av olika anledningar. Patienterna kan vara smittbärare eller isoleras för att skyddas från infektioner. Dessa patienter kan vårdas på en infektionsavdelning, men det är inte ovanligt att de vårdas på en vanlig vårdavdelning och därför kommer vårdpersonal i kontakt med dem. Studier har visat att vårdpersonal, på grund av okunskap, är rädda för att smittas av de infekterade patienterna vilket är en av anledningarna till att de isolerade patienterna endast får hälften så många besök av vårdpersonalen som de icke-isolerade patienterna. En annan anledning är att vårdpersonalen inte ska gå in och ut till dessa patienter så ofta då det ligger en viss risk i att föra smittan vidare till andra patienter. Dessutom är isoleringsvård krävande och det tar längre tid att ge dessa patienter omvårdnad, en orsak till det är för all skyddsutrustning som ska användas, vilket även det leder till att vårdpersonalen undviker att gå in till dessa patienter. Detta visar att vårdpersonalens handlande kan leda till ett lidande för patienter som vårdas isolerat i de fall de blir försummade. Mot denna bakgrund ska det undersökas hur patienter upplever att vårdas isolerat, om det kan leda till ett lidande. Detta är viktigt då en 6

12 lidande patient som inte har accepterat sitt lidande inte kan uppleva hälsa. Därför undersöks det vilken forskning som finns om patienters upplevelser i samband med isoleringsvård för att eventuellt kunna undvika det lidande som kan uppstå vid isoleringsvård och få en förståelse för isolerade patienters upplevelse. 4. SYFTE Syftet är att beskriva hur patienter upplever isoleringsvård. 5. METOD Den metod som valdes till analysen och datasökningen var en systematisk litteraturstudie som är utformad för att finna fenomen under analysarbetet så som den beskrivs av Evans (2003). Metoden valdes på grund av att det var den som ansågs vara relevant för problemområdet eftersom att examensarbetets syfte var att undersöka ett fenomen. I metodavsnittet beskrivs analysmetoden mer ingående och det ingår en beskrivning av hur litteratursökningen och analysen gjorts samt ett avsnitt om forskningsetiska överväganden LITTERATURSÖKNING Den systematiska litteraturstudien består av fyra steg där det första steget är att söka efter data, detta sker när problemområde och syfte identifierats (Evans, 2003). En litteratursökning genomförs genom att i databaser eftersöka relevanta artiklar som kan svara på arbetets syfte. Litteratursökningen efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna PubMed, LIBRIS och Cinahl. Även sökmotorn ELIN@mälardalen och tidskriften Vård i Nordens hemsida användes i sökandet. Då dessa informationskällor innefattar vårdvetenskapliga studier och finns tillgängliga genom Mälardalens Högskolas bibliotek ansågs de vara mest relevanta för examensarbetet. Sökorden som gjorde att artiklar påträffades, var för sig och i olika kombinationer och böjningsformer, var: isolation, experience, nursing, caring och patient. Artiklar i fulltext valdes utifrån abstrakt och titel som ansågs kunna användas relaterat till syftet. Inklusionskriterierna innebar att sökningen avgränsades till kvalitativa artiklar som skulle handla om patienter över 18 år som har vårdats isolerat och deras upplevelser av isoleringsvård. Språken på artiklarna avgränsades till svenska, norska och engelska. Inga avgränsningar sattes för i vilka länder studierna genomfördes. Artiklar som söktes skulle vara från Som exempel gav en av sökningarna 831 artiklar men efter ytterligare avgränsning blev resultatet 23 artiklar. Efter genomgång av de artiklarna var det endast två som kunde användas i examensarbetet då de artiklarna som exkluderades exempelvis var kvantitativa och detta inte var ett inklusionskriterie. Då detta var för få artiklar för att kunna få ett tillförlitligt resultat användes Polit och Becks (2004) flödesschema (se figur 1). På det viset kunde en sekundärsökning genomföras vilket bidrog till att ytterligare fem artiklar återfanns. Det gjordes genom att artiklarna som hittades, genom den första datasökningen, lästes igenom och där hittades nya referenser genom intressanta delar i texten som berörde examensarbetets syfte men som inte var en förstahands referens. I referenslistan återfanns artiklarna som sedan eftersöktes i de olika informationskällorna så att originalkällorna kunde användas. Det ledde till att fler relevanta artiklar hittades och lästes igenom för att se om de kunde användas till analysen, även ifrån dessa artiklar kunde nya referenser återfinnas. En sökning i LIBRIS 7

13 uppsök efter tidigare gjorda c-uppsatser som berörde isoleringsvård gjorde att sju artiklar återfanns som verkade relevanta för examensarbetets syfte varav flera av artiklarna redan återfunnits i de tidigare sökningarna. Det var först då alla 10 artiklar hittats. Då den första litteratursökningen inte gav tillräckligt med relevanta artiklar att analysera kunde, genom detta söksätt, fler artiklar hittas som svarade på syftet. Därmed utökades tidspannet och blev då Uteslut ickerelevanta artiklar Identifiera sökord som är relevanta för syftet Identifiera potentiella artiklar genom databassökning Skriv ut lovande artiklar Granska artiklarna för att hitta de mest passande och relevanta Läs de utvalda artiklarna och för anteckningar Organisera artiklarna Analysera och integrera material Skriv en sammanställning Identifiera nya intressanta artiklar Figur 1. Flödesschema (Polit & Beck, 2004) ANALYS Nästa steg i analysmetoden (Evans, 2003) innebär att nyckelfynd ska identifieras i de artiklar som analyseras. Först ska artiklarna och särskilt resultatet läsas flera gånger för att få en uppfattning av artiklarnas helhet för att sedan kunna identifiera nyckelfynden i varje artikel. När nyckelfynden identifierats ska de sammanföras i ett gemensamt dokument. Med inspiration av den metoden analyserades de artiklar som valdes ut i litteratursökningen. De valda artiklarna lästes upprepade gånger av båda författarna för att få en känsla av innehållet och för att sedan kunna analyseras mer ingående. Det gjordes genom att författarna var för sig först strök under nyckelfynd som ansågs relevanta för syftet. Sedan förde författarna anteckningar samtidigt som artiklarna lästes igen och intressanta citat ströks under. Efter den genomgången fördes diskussion om intressanta nyckelfynd som båda författarna funnit. När en av författarna funnit något intressant och inte den andra diskuterades det med hjälp av de anteckningar som förts för att komma fram till huruvida det var ett nyckelfynd eller ej. När nyckelfynden hade identifierats sammanfördes de i ett gemensamt dokument. Det tredje steget i analysmetoden (Evans, 2003) innebär att de olika nyckelfynden kategoriseras och grupperas för att sammanföra liknande fynd i de olika studierna så att likheter, olikheter och kontraster kan jämföras och teman kan skapas. Utifrån de teman som urskiljs ska subteman identifieras för att få en bättre förståelse av fenomenet. Efter detta moment ska teman och subteman granskas för att säkerställa att de stämmer överens. 8

14 Genom att använda det gemensamma dokumentet där nyckelfynden skrivits ner kunde gemensamma teman identifieras med hjälp av att nyckelfynden kategoriserades efter likheter och olikheter. Utifrån dessa teman identifierades subteman som sedan kontrollerades för att se till att de kunde grupperas och användas så som de gjorde. I tabell 1 ges exempel på hur två olika subteman, som skapades utifrån temana, passade ihop med några av nyckelfynden som var grunden för skapandet av temana. I tabell 2 redovisas temana med respektive subteman för att få en översikt av vilka subteman som går under vilket tema. Tabell 1. Exempel ur analysmatrisen. Nyckelfynd När patienterna hade en bra kontakt med sina anhöriga under tiden de var isolerade underlättades tiden i isolering (Campbell, 1999). Besök av anhöriga underlättade tiden i isolering (Oldman, 1998). Genom att få besök så upplevde patienterna inte isoleringen lika monotont (Ward, 2000). Patienter upplevde att för att få kontakt med vårpersonal var de själva tvungna att ta första steget (Knowles, 1993). Patienter upplevde att sjuksköterskornas besök var korta och att de ville ut igen så fort som möjligt (So & Chui, 2007). När patienterna upplevde att sjuksköterskorna som vårdade dem saknade kunskap och var rädda för att själva bli smittade blev patienterna oroliga och nedstämda (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). Subtema Stöd från anhöriga Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt Tabell 2. Exempel ur analysmatrisen. Subteman Brist på kommunikation Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt Att inte få besök Negativa upplevelser av den fysiska miljön God kommunikation Stöd från anhöriga Tro och reflektion Positiva upplevelser av den fysiska miljön Teman Ensamhet Frihet Det fjärde och sista steget i analysmetoden (Evans, 2003) innebär att teman och subteman jämförs med originalstudierna för att säkerställa att de inte misstolkats och att exempel från originalstudierna tas med för att stödja varje tema. 9

15 I slutet av analysarbetet säkerställdes att de teman och subteman som identifierades inte hade misstolkats utifrån originalstudierna. En extra genomgång av analysmaterialet utfördes för att utesluta eventuella missade nyckelfynd och för att relatera citat till varje subtema FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Det är viktigt att ha etiska förhållningsregler när en studie görs. Inom forskningsvärlden är det på de allra flesta håll en självklarhet att ta hänsyn till människors integritet och att noga överväga tillvägagångssättet för hur studien ska genomföras för att inte kränka någon eller bryta mot några etiska regler (Forsman, 1997; Polit & Beck, 2008). När en litteraturstudie genomförs ska hänsyn tas till att de studier som analyseras har tagit hänsyn till de etiska förhållningsreglerna och att forskaren redovisar alla resultat och inte bara de som ligger i hans/hennes intresse (Forsberg & Wengström, 2008). I examensarbetet togs hänsyn till de forskningsetiska övervägandena. De personer som varit involverade i de olika studierna ska ha fått adekvat information och lämnat informerat samtycke. Författarna har försökt att inte låta sin förförståelse påverka examensarbetets resultat. Artiklar på engelska har tolkats efter författarnas bästa förmåga som reserverar sig för eventuella misstolkningar på grund av språket. Dessa artiklar kan också ha tolkats efter hur sjuksystemet fungerar i Sverige även om artiklarna varit författade utomlands. 6. RESULTAT Under analysen framkom två teman: Frihet och Ensamhet. En sammanfattning av hur de båda temana bildades presenteras samt följs av de åtta subteman som skapades ur de två temana. Dessa åtta subteman var: Brist på kommunikation, Patienters upplevelser av vårdpersonalens tillvägagångssätt, Att inte få besök, Negativa upplevelser av den fysiska miljön, God kommunikation, Stöd från anhöriga, Tro och reflektion, och Positiva upplevelser av den fysiska miljön ENSAMHET Temat Ensamhet skapades genom en mängd nyckelfynd då de tolkades som att patienterna upplevde en ensamhet vid isoleringsvård till följd av olika anledningar. När kommunikation från personalen var bristfällig ledde det till att patienterna kände sig övergivna vilket tolkas som en känsla av ensamhet. Likaså när det inte var vårdpersonalen som tog den första kontakten utan det var patienterna som fick söka deras uppmärksamhet. Patienterna upplevde även att de sällan fick besök av vårdpersonalen och att vårdpersonalen inte ville vara där inne vilket ledde till att patienterna kände sig ensamma. En känsla av instängdhet ledde även det till att patienterna upplevde sig som ensamma trots att de inte alltid var övergivna av vårdpersonalen utan att de bara upplevde det som om vårdpersonalen övergav dem på grund av att de vårdades isolerat. Detta tolkas som att det berodde på att de tyckte det var monotont att vara isolerad i en enkelsal. 10

16 De subteman som formades ur temat Ensamhet var: Brist på kommunikation, Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt, Att inte få besök och Negativa upplevelser av den fysiska miljön. Dessa presenteras nedan med stöd av citat från de analyserade artiklarna Brist på kommunikation Det visade sig att patienter var missnöjda med den information de fick av vårdpersonalen. De saknade information om varför de hölls isolerade och vad isoleringen innebar, vilket ledde till att patienterna upplevde att de hade mindre kontroll över sin situation. I vissa fall upplevde patienterna att vårdpersonalen inte lyssnade på deras behov vilket gjorde att de kände sig frustrerade, osäkra, ensamma och försummade. Den bristfälliga informationen från vårdpersonalen ledde till okunskap där patienterna till exempel trodde att isolering innebar en mindre arbetsbelastning för sjuksköterskorna och gav fler lediga sängar. Användandet av skyddsrock ifrågasattes också till följd av okunskap hos patienterna (Knowles, 1993; Oldman, 1998; Ward, 2000; Newton, Constable & Senior, 2001). You can t have that sort of light contact; you have to make an effort to get someone to come in for a special purpose. Then they have to put the masks on, so you don t want to trouble them so much. You have to think of everything that you might need at the time (Knowles, 1993, s. 54). Bristen på information gjorde även att patienter upplevde en skuld över att de besvärade vårdpersonalen. En del tyckte att den information som de anhöriga fick var överdriven vilket ledde till att de anhöriga blev oroliga (Knowles, 1993) Patienters upplevelse av vårdpersonalens tillvägagångssätt Patienterna blev oroliga och nedstämda när de upplevde att sjuksköterskorna som vårdade dem saknade kunskap och var rädda för att själva bli smittade (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). Denna rädsla och okunskap gjorde att vårdpersonalen sällan kom in till patienterna och de fick vänta länge på hjälp. Det resulterade i att patienterna kände sig arga, bortglömda, obetydliga och ensamma, vilken även det ledde till en oro. Vissa patienter upplevde skyddskläderna som oroväckande till följd av att de blivit dåligt informerade om varför skyddskläder användes (Knowles, 1993), medan Oldman (1998) framhåller att när vårdpersonalen följde de basala hygienrutinerna och skyddade sig själva med handskar och förkläden, upplevde patienterna dem som professionella. En patient uttryckte: They have worn gloves and aprons very professional (s. 68). Vissa patienter upplevde det som att det var de själva som var tvungna att ta det första steget för att få kontakt med vårdpersonalen (Knowles, 1993). Stajduhar et al. (2000) framhåller att denna ovilja att vara inne hos patienterna ledde till att kommunikationen med patienterna var dålig vilket gjorde isoleringstiden besvärande för dem. Begränsad kontakt med vårdpersonalen gjorde att känslan av isolering ökade och därmed också känslan av ensamhet. Detta var för vissa patienter det enda negativa med isoleringen (ibid.). Ofta var sjuksköterskornas besök väldigt korta, patienterna upplevde det som om de ville ut så fort de 11

17 kom in och de tog sig inte tid att lyssna (So & Chui, 2007). När sjuksköterskan ringde in för att höra hur patienten mådde kunde det minska känslan av ensamhet (Stajduhar et al., 2000) Att inte få besök Till följd av att patienterna var isolerade fick de mindre uppmärksamhet från vårdpersonalen och i vissa fall vågade inte besökare komma och hälsa på hos patienten på grund av överdriven eller missförstådd information. Detta gjorde i sin tur att patienternas hela sjukhusvistelse upplevdes negativt. När patienterna inte fick några besökare, och få besök av vårdpersonalen, så ökade känslan av ensamhet (Ward, 2000; Newton, Constable & Senior, 2001; So & Chui, 2007). Vetskapen om att de isolerade patienterna bar på en smittsam sjukdom gjorde att de var oroliga för att ha smittat sina anhöriga och de fick en känsla av att vara ensamma, avvisade och smutsiga (Oldman, 1998; Newton, Constable & Senior, 2001). En patient uttryckte till och med att han kände sig som en pestsmittad: you feel a little bit, I suppose, how can I put it? Like a leper (Newton, Constable & Senior, 2001, s. 278). En del av patienterna önskade mer kontakt med vårdpersonal trots att rädslan var stor för att smitta dem (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). De uttryckte även att de kände sig bortglömda då sjuksköterskorna hade patienter med svårare sjukdomstillstånd att ta hand om (Oldman, 1998) Negativa upplevelser av den fysiska miljön Isoleringen gjorde att patienterna kände sig instängda och ensamma (Knowles, 1993; Campbell, 1999). För en del patienter blev isoleringen en källa till frustration då de kände sig uttråkade och övergivna (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). De kände sig straffade för sin sjukdom i och med isoleringen (Knowles, 1993; Stajduhar et al., 2000) och upplevde även att de blev frihetsberövade (So & Chui, 2007). trapped like a caged animal (Stajduhar et al., 2000, s. 1216). Upplevelsen av att vara instängda i en enkelsal var det svåraste några av patienterna gjort i sina liv. Två patienter uttryckte att de hellre skulle ligga i koma än att vara isolerade i en enkelsal igen, en av dem sa: [I] stayed there [in the isolation room] for more than 30 hours. I felt as if I was being punished. I would prefer to be in a coma and unconscious lying there [in bed] was quite unbearable (So & Chui, 2007, s. 157). För andra patienter upplevdes isoleringen som att det gav för mycket tid till att tänka vilket ledde till en oro och en ökad känsla av ensamhet (Oldman, 1998). Patienterna kunde inte se eller höra vad som hände ute på avdelningen och upplevde att det tog lång tid innan vårdpersonalen svarade när patienten larmat. Detta ledde till att de blev oroliga att deras larmklocka inte fungerade och de funderade på vad som skulle hända om något akut inträffade (Knowles, 1993). 12

18 you'd feel as though you where among people. I feel very shut out at the moment. I would like to be able to see people wandering around (Oldman, 1998, s. 67). I de fall salen patienterna isolerades på var liten gjorde det att de inte kunde göra så mycket mer än att läsa och titta på tv. Detta ledde till att de kände sig uttråkade, ensamma och en önskan om att kunna umgås med medpatienter fanns. Patienterna uttryckte även ett behov av aktiviteter som kunde utföras på rummet så att den monotona känslan kunde minska. Något som kunde bryta av tristessen var, enligt vissa patienter, måltiderna (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Ward, 2000) Ibland kunde det vara svårt att avgöra om de isolerade patienternas upplevelser av isoleringsvård var till följd av själva isoleringen eller om det var deras sjukdomstillstånd som var den grundläggande orsaken till deras sinnesstämning (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997). Patienter som var isolerade på grund av MRSA upplevde att deras rehabilitering påverkades negativt till följd av isoleringen. Patienterna trodde att det berodde på att det var för lite utrymme i rummet (Kennedy & Hamilton, 1997) FRIHET Temat Frihet skapades genom de nyckelfynd som tolkades som att patienterna kunde uppleva en slags frihet trots att de var isolerade. Något som tolkades som att de kunde uppleva detta var att de fick bra information från vårdpersonalen, det gjorde att de förstod varför de var isolerade, att det även var för deras bästa. När de var införstådda med sin situation upplevdes det som en form av frihet trots att de var isolerade. För många innebar isolering att det blev lättare för anhöriga att besöka dem då de inte var andra patienter som blev störda av besöken och att besökstiderna inte var lika strikta. När de fick regelbundna besök av sina anhöriga kände de sig inte lika instängda vilket även det ledde till en känsla av frihet. De patienter som hade en tro att vända sig till kände sig aldrig ensamma eller som att isoleringen var ett hinder för dem, på så sätt tolkas detta som en känsla av frihet. En stor anledning till att patienter kunde uppleva en frihetskänsla vid isoleringsvård var när deras salar var försedda med fönster. Det berodde på att de då kunde se världen utanför, se andra människor och på så sätt känna sig friare eftersom de kunde följa med i världen genom sina fönster. De subteman som skapades utifrån temat Frihet var: God kommunikation, Stöd från anhöriga, Tro och reflektion och Positiva upplevelser av den fysiska miljön. Dessa presenteras nedan med stöd av citat från de analyserade artiklarna God kommunikation Vid god kommunikation förstod patienterna anledningen till den begränsade kontakten med vårdpersonalen (Stajduhar et al., 2000). Vissa patienter upplevde att sjuksköterskan tog sig tid att prata med dem och när sjuksköterskan gjorde det kunde patienterna för en stund glömma sina smärtor (Ward, 2000; So & Chui, 2007). A nurse visited me and chatted with me. I really felt thankful. It made a great difference when a nurse was present and chatted with me when I was facing problems. I told her that I was in great pain. Then she chatted with me. I had forgotten my pain when I chatted with her. I felt very comfortable. I thanked the nurse a lot (So & Chui, 2007, s. 158). 13

19 De patienter som genomgick omvänd isolering hade blivit väl informerade om varför de hölls isolerade och tyckte att med bra information underlättades isoleringstiden. Patienterna ville inte alltid veta allt om sitt sjukdomstillstånd men tyckte det var tryggt att veta att informationen fanns att få ifall de önskade den. Patienter som vårdades isolerade föredrog, oavsett anledning, att först får skriftlig information för att sedan få personlig muntlig information. När en god kommunikation upplevdes av patienten kunde de känna sig friare eftersom att de förstod vidden av varför de var isolerade och även vilka rättigheter de hade (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Campbell, 1999; Ward, 2000) Stöd från anhöriga För att upplevelsen av isoleringsvården skulle underlättas var det viktigt för patienterna att ha kontakt med sina anhöriga. Detta kunde ske med hjälp av telefon eller att de anhöriga kom på besök (Oldman, 1998; Campbell, 1999; Mok, Chung, Chung & Wong, 2005; So & Chui, 2007). Dessa besök gjorde att patienterna inte upplevde det som monotont att vara isolerade och de kände sig mindre ensamma (Ward, 2000). When facing such a crisis, it is crucial to feel that one is not alone (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005, s. 158). Eftersom isoleringen ofta upplevdes som ensamt var besökare och kontakt med omvärlden viktigt och i de fall patienterna hade en telefon på rummet kände de sig inte lika avskärmade från omvärlden. En annan viktig källa för att inte känna sig avskärmade från omvärlden var media, exempelvis tidningar och TV. För en del patienter upplevdes det som om besökarna hade större frihet att komma och gå som de ville, besökstiderna var inte lika strikta, vilket hjälpte dem på vägen mot tillfrisknande och även gav patienterna en ökad känsla av frihet (Knowles, 1993; Oldman, 1998; Campbell, 1999; Newton, Constable & Senior, 2001) Tro och reflektion I svåra tider kände några av patienterna att om de hade en tro att vända sig till upplevdes det som en avgörande del i rehabiliteringen och gjorde att de aldrig behövde känna sig ensamma (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Campbell, 1999; Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). I spend a specific time in the morning and evening to try and pray If you know that you need to be here, and you are grateful for that, I think you can be at peace with the fact that you are here (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997, s. 698). Tid till reflektion uppskattades av många, något de annars inte hann med i vardagen. Det sågs som terapi, gav perspektiv på livet, gjorde att de kunde uppskatta hälsan mer och ledde till en känsla av frihet i sin isolering. För många isolerade patienter var tanken att isoleringen var ett steg i behandlingen för att kunna bli frisk det som gjorde isoleringstiden lättare (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Oldman, 1998). 14

20 I think it [religion] helps anyone, but then that's my personal thoughts. It's someone to talk to, your own God, Allah, God... whatever you care to call him... and it gives you strength. And I've asked for strength and I think I've got it. I would hate to do this on my own... and I didn't feel I was alone. For me it's important. Yes, yes... I'm never on my own. There's someone out there if I want them. And I do want them (Campbell, 1999, s. 442). En del tänkte att de accepterade isoleringen eftersom de inte ville sprida sjukdomen vidare (Mok, Chung, Chung & Wong, 2005). Isoleringen upplevdes olika beroende på vilken personlighet patienten hade och vilken typ av liv han/hon levde innan (Oldman, 1998) Positiva upplevelser av den fysiska miljön En aspekt på isoleringsvården var känslan av avskildhet vilket innebar att patienten fick lugn och ro och när salarna var inredda på ett hemtrevligt sätt minskade känslan av instängdhet. Detta gav en ökad känsla av frihet eftersom miljön i rummet inverkade så att patienterna kände sig mer avslappnade (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Stajduhar et al., 2000; Ward, 2000; Newton, Constable & Senior, 2001). Den större frihet kring rutinerna som vissa patienter upplevde vid isoleringsvård i jämförelse med den övriga avdelningens rutiner upplevdes som en fördel. Vissa patienter upplevde att de hade större frihet då de kunde röra sig som de ville inne i salen utan att ta hänsyn till medpatienter vilket ansågs vara en positiv aspekt av isoleringen (Oldman, 1998; Newton, Constable & Senior, 2001). En patient förklarade det: get out of bed and sit in a chair if I can t sleep at night. It doesn t disturb anyone else. I don t have to consider anyone else s needs but my own (Oldman, 1998, s. 68). När patienterna själva hade möjlighet att styra över sin dag kunde de känna en form av frihet i sin isolering. De omvänt isolerade patienterna hade ibland möjlighet att få lämna rummet vilket gjorde att de kände sig friare, men sällan utnyttjades den möjligheten av rädslan för att inte vilja bli instängda i rummet igen men även för att de var oroliga för att bli kontaminerade. En patient uttryckte: once I was out there I probably wouldn t want to come back (Gaskill, Henderson & Fraser, 1997, s. 698). När en patient vårdades isolerat i en enkelsal kunde en känsla av instängdhet uppstå men om salarna som patienterna hölls isolerade i var försedda med fönster hjälpte det till att motverka känslan av att känna sig instängd och de kände sig mer fria. I de fall det fanns fönster kunde vårdpersonalen vinka in till patienterna när de gick förbi vilket gladde dem. När vårdpersonalen använde humorn som en del av vårdandet kunde patienter uppleva att isoleringen blev lättare att hantera (Knowles, 1993; Kennedy & Hamilton, 1997; Gaskill, Henderson & Fraser, 1997; Oldman, 1998; Campbell, 1999; Ward, 2000). 15