Kloka Listan Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Transkript

1 Kloka Listan 2009 Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar

2 Kloka Listan 2009 Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar Nytt för 2009 är att Läksak som princip i Kloka Listan enbart rekommenderar aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2009: Insulin glargin (Lantus) ingår enbart i tillägget för specialiserad vård och utgår från basläkemedelsrekommendationerna. Zoledronsyra för injektion (Aclasta) upptas i tillägget för specialiserad vård under rubriken Osteoporos. För referenser till valda preparat se Kloka Listan på 1

3 Livsstilsförändringar vid diabetes Klokt råd 2009 Motivera patienter med diabetes, övervikt eller hypertoni till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention Vara fysiskt aktiv, minst 30 minuter, helst dagligen Äta en balanserad, lämplig kost Sträva efter viktnedgång vid övervikt eller fetma Att inte röka

4 Livsstilsförändringar vid diabetes Klokt råd 2009 Motivera patienter med diabetes, övervikt eller hypertoni till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention Vara fysiskt aktiv, minst 30 minuter, helst dagligen Äta en balanserad, lämplig kost Sträva efter viktnedgång vid övervikt eller fetma Att inte röka Ref KLOKA RÅD Livsstilsåtgärder är av grundläggande betydelse för att förbättra hälsan. Alla patienter med diabetes mellitus bör erhålla råd om livsstilsfaktorer - lämplig kost och daglig fysisk aktivitet, rökstopp samt viktens stora betydelse. Läkemedelsbehandling är ett viktigt komplement när så erfordras. 1. Fysisk aktivitet: Minst 30 minuter rask promenad eller motsvarande dagligen. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med intensivare träning 2 3 gånger per vecka 2. Rådgivning kompletterad med till exempel fysisk aktivitet på recept (FaR), dagbok och stegräknare leder till påtaglig ökning av fysisk aktivitetsnivå 3. Minskat kaloriintag för att reducera vikt och midjemått. 4. Rökstopp är en mycket viktig del i den kardiovaskulära preventionen. Läkemedelsbaserad prevention är mer effektiv när den kombineras med förändringar av livsstil (rökstopp, mat- och motionsvanor). Vid övervikt bör särskilt patienter med typ 2-diabetes och/eller kardiovaskulär sjukdom reducera vikten. Grunden för behandling av överviktiga individer består av livsstilsförändringar, såsom kostomläggning med neddraget kaloriinnehåll, samt fysisk aktivitet. Kosten ska innehålla grönsaker, frukt och fibrer men återhållsamt med mättat fett, transfetter och snabba kolhydrater. Intaget av salt och alkohol bör begränsas Farligt med inaktivitet En stillasittande livsstil och ett intag av energität mat leder till en ökad förekomst av övervikt (BMI >25) och fetma (BMI >30). Risken att insjukna i typ 2-diabetes beräknas vara gånger högre hos personer med BMI > 35 jämfört med normalviktiga individer. Majoriteten av individer med typ 2-diabetes är överviktiga. Nationella diabetesregistret visar att cirka 80 procent av individer med typ 2-diabetes är överviktiga och 40 procent av dessa är feta. 2

5 Livsstilsintervention daglig fysisk aktivitet Rådgivning - fysisk aktivitet: Minst 30 minuter rask promenad eller motsvarande dagligen Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2-3 gånger per vecka t ex motionsgymnastik, tennis, simning eller skidåkning Rådgivning kompletterad med till exempel Fysisk aktivitet på recept (FaR), dagbok och stegräknare leder till ytterligare procent ökning av den fysiska aktivitetsnivån

6 Livsstilsintervention daglig fysisk aktivitet Rådgivning - fysisk aktivitet: Minst 30 minuter rask promenad eller motsvarande dagligen Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2-3 gånger per vecka t ex motionsgymnastik, tennis, simning eller skidåkning Rådgivning kompletterad med till exempel Fysisk aktivitet på recept (FaR), dagbok och stegräknare leder till ytterligare procent ökning av den fysiska aktivitetsnivån Livsstilsåtgärder är basen för kardiovaskulär prevention och de kompletterar läkemedelsbehandlingen vid diabetes mellitus typ 2, övervikt och hypertoni. Risken att insjukna i typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom är större hos fysiskt inaktiva individer, än hos dem som är aktiva. Rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till ökad fysisk aktivitet hos procent under minst sex månader efter rådgivningstillfället. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett användbart verktyg för att främja fysisk aktivitet inom sjukvården. Metoden är utvärderad av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, och har visad effekt. Riktlinjer för arbete med FaR i SLL finns sedan januari 2007 och metoden håller på att implementeras. Studier visar effekt Individer med nedsatt glukostolerans har hög risk att utveckla manifest typ 2-diabetes. Två studier gjorda på personer med nedsatt glukostolerans har visat, att en kombination av fysisk aktivitet och sunda matvanor reducerar risken att utveckla manifest typ 2-diabetes med 58 procent jämfört med kontrollgrupp. I studierna stimulerades deltagarna i de aktiva grupperna till antingen 30 minuter fysisk aktivitet per dag eller 150 minuter per vecka. En långtidsuppföljning av den finska DPP-studien visade att det föreligger ett metaboliskt minne av livsstilsförändring. Tre år efter studiens slut fann man fortfarande färre nyinsjuknade i manifest typ 2-diabetes i livsstilsgruppen. Observationella studier har funnit upp till 50 procent minskad dödlighet hos fysiskt aktiva män med typ 2-diabetes, jämfört med inaktiva män. Hos män och kvinnor i åldrarna 50 till 90 år, med typ 2-diabetes, som promenerar minst 1,6 km (1 mile) dagligen förefaller dödligheten halveras. I en metaanalys från Cochrane konkluderas att fysisk aktivitet sänker HbA1c cirka 0,6 procent oberoende av viktminskning. Fettfri muskelmassa ökar sannolikt, medan subkutant och visceralt fett reduceras. Triglycerider reducerades med cirka 0,25 mmol/l, medan blodtryck och kolesterolnivå inte påverkades. Hos hypertonipatienter sänks dock blodtrycket av ökad fysisk aktivitet. Styrketräning kan sänka HbA1c med upp till 1,2 procent. Sänkningen av HbA1c är relaterad till intensiteten av fysisk aktivitet. Kunskapen om vilken betydelse livsstil har för uppkomst av typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjuklighet, bygger i första hand på epidemiologiska studier av olika slag. Det finns således inga kontrollerade randomiserade primärpreventiva livsstilsstudier, som har undersökt kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos individer med eller utan typ 2-diabetes. I flera studier kan det vara svårt att särskilja kostens betydelse från fysisk aktivitet. Ref: I Fyss 2008, i de kapitel som tar upp rekommendationer om fysisk aktivitet vid diabetes mellitus, ges rekommendationer om fysisk aktivitet både vid typ 1-diabetes och vid typ 2-diabetes. Rekommendationerna vid typ 2-diabetes är: "Medelintensiv fysisk aktivitet dagligen i minst 30 minuter, såsom raska promenader, cykling eller motsvarande, rekommenderas anpassat till patientens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik, tennis, simning, skidåkning eller liknande beroende på intresse". Ref: 3

7 Insuliner och insulinanaloger Snabbverkande insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid Medellångverkande med snabbt insättande effekt insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Medellångverkande insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard

8 Insuliner och insulinanaloger Snabbverkande insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid Medellångverkande med snabbt insättande effekt insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Medellångverkande insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard Vid diabetes mellitus typ 2 och behov av basinsulin är rekommendationen att börja med medellångverkande humaninsulin. Vid insättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2, rekommenderas i första hand Humulin NPH eller Insulatard innehållande välbeprövat medellångverkande humaninsulin i form av NPH-insulin. Om behov finns av både basinsulin och måltidsinsulin kan också medellångverkande mixinsulin, blandinsulin, vara förstahandsval. Insulinregimen anpassas efter effekt och individuellt mål för patienten. För vissa patienter, till exempel de behandlade med medellångverkande insulin och med frekventa nattliga hypoglykemier eller vid stora symtomgivande svängningar i plasmaglukos, kan det dock vara värt att pröva långverkande alternativ. Lantus rekommenderas bara för specialiserad vård Rekommendation av det långverkande Lantus (insulin glargin) begränsas till att endast avse specialiserad vård, på grund av att det bara är vissa patienter som upplever några kliniska fördelar, att behandlingen är avsevärt dyrare, och att effektoch säkerhetsdata vid långtidsanvändning saknas. Levemir (insulin detemir), som också är en långverkande insulinanalog, men tycks ha kortare duration, har inte heller några avgörande kliniska fördelar jämfört med Lantus. 4

9 Insulinkrävande diabetes mellitus 2 Klokt råd 2009 Välj medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter vid diabetes mellitus typ 2

10 Insulinkrävande diabetes mellitus 2 Klokt råd 2009 Välj medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter vid diabetes mellitus typ 2 5

11 Diabetes mellitus typ 2 Välj medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter med diabetes typ 2 För det stora flertalet patienter med diabetes typ 2 finns inga kliniska fördelar med långverkande insulinanaloger jämfört med medellångverkande humaninsulin För långverkande insulinanaloger saknas det långtidsdata avseende effekt och säkerhet Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare

12 Diabetes mellitus typ 2 Välj medellångverkande humaninsulin vid nyinsättning av basinsulin till patienter med diabetes typ 2 För det stora flertalet patienter med diabetes typ 2 finns inga kliniska fördelar med långverkande insulinanaloger jämfört med medellångverkande humaninsulin För långverkande insulinanaloger saknas det långtidsdata avseende effekt och säkerhet Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare Den ökande förskrivningen av långverkande insulinanaloger vid diabetes mellitus typ 2 är inte optimal ur flera olika aspekter. Det saknas fortfarande evidens för att användning av långverkande insulinanaloger jämfört med medellångverkande basinsulin skulle medföra några fördelar på mortalitet, morbiditet, livskvalitet eller kostnader. Hos vissa patienter med diabetes mellitus typ 2 kan användning av långverkande insulinanaloger vara fördelaktig, men hos det stora flertalet torde användning av långverkande insulinanalog inte ge något mervärde, bara ökade kostnader. Insulin glargins jämna effekt över dygnet kan vara värdefull främst till patienter med insulinbrist, det vill säga vid typ 1-diabetes eller vid typ 2 med insulinbrist (sällan förekommande), när NPH-insulin inte ger en god glukoskontroll pga återkommande problem med nattliga hypoglykemier. Insulin glargin (Lantus) ger i stort sett likvärdig sänkning av HbA1c jämfört med medellångverkande humaninsulin (NPH-insulin), men något lägre frekvens av hypoglykemier, särskilt nattetid. Förekomsten av allvarliga hypoglykemier skiljer sig dock inte. Eftersom flertalet patienter, upp till 70 procent av insulinbehandlade patienter med diabetes mellitus typ 2, inte har någon hypoglykemiproblematik, finns ingen anledning för patienter med välreglerad diabetes utan problem med hypoglykemier att byta från NPH-insulin till långverkande insulinanalog. 6

13 Long-acting insulin analogues versus NPH Insulin (Cochrane Library 2007) Implications for practice: Our analysis suggests, if at all only a minor clinical benefit of treatment with long-acting analogues for patients with diabetes mellitus type 2 treated with basal insulin regarding symptomatic nocturnal hypoglycaemic events Until long-term efficacy and safety data are available, we suggest a cautious approach to therapy with insulin glargine or detemir The Cochrane Library 2007, Issue 2 Long-acting insulin analogues versus NPH Insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus (Review)

14 Long-acting insulin analogues versus NPH Insulin (Cochrane Library 2007) Implications for practice: Our analysis suggests, if at all only a minor clinical benefit of treatment with long-acting analogues for patients with diabetes mellitus type 2 treated with basal insulin regarding symptomatic nocturnal hypoglycaemic events Until long-term efficacy and safety data are available, we suggest a cautious approach to therapy with insulin glargine or detemir The Cochrane Library 2007, Issue 2 Long-acting insulin analogues versus NPH Insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus (Review) I en Cochraneanalys från 2007 uppmanas till återhållsamhet med långverkande insulinanaloger innan patientnyttan och säkerheten vid långtidsbehandling har dokumenterats. 7

15 Uppskattad årskostnad i SLL vid val av olika medellångverkande insuliner och långverkande insulinanaloger. Årsförbrukningen beräknad på personer och 40 E/dag Humulin NPH Humulin NPH PEN Insulatard Penfill Insulatard FlexPen Lantus Levemir 100 Miljoner kronor Humulin NPH Humulin NPH PEN Insulatard Penfill Insulatard FlexPen Lantus Levemir Ref, Statistik för 2008, Xplain/mf

16 Uppskattad årskostnad i SLL vid val av olika medellångverkande insuliner och långverkande insulinanaloger. Årsförbrukningen beräknad på personer och 40 E/dag Humulin NPH Humulin NPH PEN Insulatard Penfill Insulatard FlexPen Lantus Levemir 100 Miljoner kronor Humulin NPH Humulin NPH PEN Insulatard Penfill Insulatard FlexPen Lantus Levemir Ref, Statistik för 2008, Xplain/mf Förskrivning och kostnader i SLL Sedan de långverkande insulinanalogerna introducerades har förskrivningen av dessa ökat kontinuerligt och utgör nu en allt större del av allt basinsulin. Kostnadsutvecklingen för basinsulin har varit ansenlig eftersom Lantus och Levemir är cirka dubbelt så dyra som medellångverkande NPH-insulin. Under 2007 kunde mer än hälften av dygnsdoserna, 53 procent, av allt förskrivet basinsulin och 67 procent av kostnaderna hänföras till långverkande insulinanaloger. Receptförsäljningen till boende i SLL var då drygt 5,7 miljoner DDD av medellångverkande insulin och långverkande insulinanaloger till en kostnad av cirka 70,5 miljoner kronor. Ett år senare, 2008, kunde 57 procent av doserna av förskrivet basinsulin och 71 procent av kostnaderna hänföras till långverkande insulinanaloger. Receptförsäljningen till boende i SLL var då 6,1 miljoner DDD av medellångverkande insulin och långverkande insulinanaloger till en kostnad av cirka 77 miljoner kronor. 8

17 Försäljning av insuliner och analoger på recept till boende i SLL, miljoner kronor per kvartal, INSULINER + ANALOGER, SNABBVERKANDE INSULINER + ANALOGER, MEDELLÅNGVERKANDE INSULINER + ANALOGER, MEDELLÅNGVERKANDE MED SNABB EFFEKT INSULINER + ANALOGER, LÅNGVERKANDE KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV1 Miljoner kronor per kvartal

18 Försäljning av insuliner och analoger på recept till boende i SLL, miljoner kronor per kvartal, Miljoner kronor per kvartal INSULINER + ANALOGER, SNABBVERKANDE INSULINER + ANALOGER, MEDELLÅNGVERKANDE INSULINER + ANALOGER, MEDELLÅNGVERKANDE MED SNABB EFFEKT INSULINER + ANALOGER, LÅNGVERKANDE KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV4 9

19 Diabetes mellitus Perorala antidiabetika I första hand metformin Metformin Meda I andra hand glibenklamid Glibenklamid Recip glimepirid Glimepirid Copyfarm

20 Diabetes mellitus Perorala antidiabetika I första hand metformin Metformin Meda I andra hand glibenklamid Glibenklamid Recip glimepirid Glimepirid Copyfarm Basen i behandlingen av typ 2-diabetes är kost- och levnadsråd. Sjukdomen är progressiv men hos många finns komplikationer redan vid diagnos eller tidigt i sjukdomsförloppet. Att minska utvecklingen av mikro- och makrovaskulära komplikationer är därför målsättningen med behandlingen. Som perorala antidiabetika rekommenderas i Kloka Listan 2009 användning av samma läkemedelssubstanser som 2007 och Vad avser nyare perorala antidiabetika anser expertgruppen följande om glitazonerna: Glitazonernas, dvs pioglitazons* och rosiglitazons**, värde i behandlingen av diabetes typ 2 är oklar. Dokumentation för effekt på hårda utfallsmått saknas för glitazonerna. Tills vidare rekommenderar expertgruppen stor återhållsamhet med insättning av dessa läkemedel. Glitazonerna är behäftade med ökad biverkningsförekomst som viktökning, hjärtsvikt, frakturer, maculaödem och i vissa fall (rosiglitazon) ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom. (Den ökade frakturrisken är dosberoende och har visats hos både män och kvinnor oberoende av ålder). Brist på hårda utfallsmått och nya rön om biverkningsrisker föranleder därför en omsorgsfull bedömning vid användning av dessa läkemedel. Enligt produktinformation för diabetesläkemedlet rosiglitazon, , ska patienter med kärlkramp, hjärtinfarkt och kärlförträngning i benen inte använda läkemedel som innehåller rosiglitazon. * Pioglitazon ingår i Actos och i kombinationspreparatet Competact. ** Rosiglitazon ingår i Avandia och i kombinationspreparaten Avaglim och Avandamet. Expertgruppens utlåtande om Januvia och Byetta Exenatid (Byetta) och sitagliptin (Januvia) med deras måttliga effekt på HbA1c, osäkra långtidssäkerhet och helt okända effekter på diabeteskomplikationer inklusive hjärtkärl-risk bör förskrivas med stor återhållsamhet, och då av läkare med särskilt diabetesintresse och stor kunskap om diabetes mellitus samt under noggrann uppföljning. Effekterna av exenatid (Byetta), som måste ges subkutant, har inte visats vara bättre än med insulinbehandling förutom en viss viktnedgång, vars långtidseffekt på komplikationer av diabetes mellitus återstår att visa. Risken för hypoglykemi är densamma som vid ekvipotenta insulinregimer. Med välinställd insulinbehandling når man sannolikt lägre i HbA1c. Exenatid ger viss viktnedgång som förefaller vara relaterad till, men inte förklaras helt av, den mycket vanliga biverkningen illamående. Sitagliptin (Januvia) och vildagliptin (Galvus) hämmar ett enzym som bryter ned två glukosreglerande hormoner i kroppen. Effekten blir en sänkning av HbA1c med 0,6-0,8 procentenheter vid typ 2-diabetes. Nedbrytning av flera andra bioaktiva peptider kommer också att påverkas och långtidskonsekvenserna av detta är oklara. Den främsta fördelen med preparaten är en lägre risk för hypoglykemi jämfört med sulfonylurea. 10

21 Osteoporos Kalcium och D-vitamin kalciumkarbonat + D-vitamin I. Tuggtablett Calcichew-D3 Spearmint II. Sväljtablett Kalcipos-D Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel

22 Osteoporos Kalcium och D-vitamin kalciumkarbonat + D-vitamin I. Tuggtablett Calcichew-D3 Spearmint II. Sväljtablett Kalcipos-D Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel Läkemedel med frakturreducerande effekt: Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin Calcichew-D3 Spearmint har lägst pris av alla kombinationspreparat med kalcium + D3 vitamin. Observera att Calcichew-D3 preparat (med citronsmak) är avsevärt dyrare. Kalcipos-D sväljtablett är ett andrahandsval, och ett alternativ till patienter som inte kan fördra Calcichew-D3 Spearmint eller till patienter med ApoDos som kan inta sväljtablett. (Tuggtablett Calcichew-D3 Spearmint kan inte dosdispenseras i ApoDos.) Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist, eller som kortisonbehandlas, samt till dem som behandlas med osteoporosläkemedel. Behovet av kalcium och D-vitamin skall alltid tillgodoses vid osteoporosprevention och behandling. För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. Enstaka studier har påvisat minskad incidens av perifera frakturer vid behandling med 1,2 gram kalcium + 20 mikrogram D-vitamin per dag av äldre institutionsboende kvinnor. Beakta kontraindikationer (hyperkalcemi, njursvikt, njursten mm). 11

23 Osteoporos Bisfosfonater I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med risk för frakturer alendronat Alenat Veckotablett För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt

24 Osteoporos Bisfosfonater I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med risk för frakturer alendronat Alenat Veckotablett För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt Bisfosfonat: Alenat Veckotablett innehållande alendronat rekommenderas i kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Beakta kontraindikationer. Ett antal fall av erosiv oesofagit finns rapporterade. Behandlingen är kontraindicerad vid esofagusförändring som kan fördröja passagen. Instruktionen för tablettintag måste följas. Alenat Veckotablett tas fastande med enbart vanligt kranvatten i upprätt kroppsläge. Kalcium bör ges först ett par timmar senare. Samtidigt intag av kalcium, födoämnen med mera hämmar biotillgängligheten signifikant. Enstaka fall av osteonekros i käkben finns rapporterade vid behandling av osteoporos med perorala bisfosfonater. En viss försiktighet vid behandling av osteoporospatienter med tandproblem kan därför vara befogad. Flera studier har visat att alendronat minskar risken för tillkomst av radiologiska kotkompressioner hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. NNT varierar mellan 15, efter 3 års behandling av osteoporotiska kvinnor med kotfraktur vid studiestart, till 64 efter 4 års behandling av kvinnor med enbart låg bentäthet. NNT för kliniska, symtomgivande kotkompressioner har i två studier varit 37 respektive 62. ARR för kotfraktur varierar i fyra studier mellan 1,7-7,0 procent, störst effekt bland de kvinnor som hade svår osteoporos och tidigare fraktur. Metaanalys har visat att alendronat även minskar risken för övriga frakturer men data för höftfrakturer är begränsade till en studie. Ytterligare frakturreducerande effekt är inte dokumenterad vid behandlingstider över fem år med bisfosfonater. Eftersom det kommit enstaka rapporter hos bisfosfonatbehandlade patienter om osteonekros i käken, och även rapporter om en annars mycket sällsynt typ av femurfrakturer lokaliserade subtrokantärt och i lårbensdiafysen, kan det finnas anledning att fundera på behandlingsuppehåll med bisfosfonater efter 3-5 års behandling. Osteoporosens allvarlighetsgrad och patientens egen inställning till behandlingen måste också vägas in. 12