Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde den 10 juni 2015

Transkript

1 KALLELSE 1(3) 3 juni 2015 Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde den 10 juni 2015 Tid/plats Onsdagen den 10 juni 2015 kl ca Konferensrum Bornholm, (1339) Visborgsallén 19, Visby ÄRENDEN Justering på förslag: Boel Jormer (S) Rapport sjukvårdschefen 3. Rapport hälso- och sjukvårdsdirektören 4. Revision av gemensamma överenskommelser HSN/SON, bilaga Övergripande ÖK Samordnad vård- och omsorgsplanering Psykisk funktionsnedsättning Tandvård 5. Mest sjuka äldre slutrapport, ny bilaga 6. Revisionsskrivelse, Missbruks- och beroendevård, ny bilaga 7. Remiss - Betänkande om betalningsansvarslagen "Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård", ny bilaga 8. Delyttrande, Den palamentariska socialförsäkringsutredningen, Mer trygghet och bättre försäkring, ny bilaga 9. Remiss, Patientrörlighet inom EES, bilaga 10. Remiss, Försäkringsmedicinsk utredning, För kvalitet med gemensamt ansvar, bilaga 11. Remiss, Landstingets faktiska kostnader för försäkringskassans beställningar, bilaga 12. Remiss, Sedd, hörd och respekterad, ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, bilaga 13. Medborgarförslag. Möjlighet att meddela avvikelser inom vården, ny bilaga

2 KALLELSE 2(3) 3 juni Remiss, Förslag till program för självmordsförebyggande arbete, bilaga 15. Bildande av kommunalförbund för svenskt ambulansflyg, bilaga 16. Remiss Bidrag till glasögon för barn och unga, bilaga 17. Struktur 2015, Beslutspunkt 12. Samordna lokala stödresurser FoUU, bilaga mailas på måndag 18. Struktur 2015, Beslutspunkt 22, Utökat samarbete beställarenheten, ny bilaga 19. Information, byggprojektet psykiatrin 20. Information, PAN Patientnämnden, bilaga 21. Information, Självmord och patientsäkerhet, ny bilaga 22. Månadsrapport, ny bilaga underlag per mail måndag 23. Återrapport bromsa kostnadsutvecklingen, ny bilaga 24. Barntandvård 0-2 år, bilaga 25. Avtalet, njursjukvård, bilaga 26. Övriga frågor 27. Informations och anmälningsärenden i pärm: Remiss jämte svar - Betänkandet av Läkarutbildningsutredningen "För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning" (SOU 2013:15) Remiss jämte svar - Slutbetänkande av Läkemedels- och apoteksutredningen "Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd" (SOU 2014:87) Remiss jämte svar - Förslag till detaljplan, Sanda Runne 1:45-1:4, 1:51-1:56 BN Remiss jämte svar -Förslag till detaljplan för Fårö Dämba 1:24 m fl, Region Gotland SKL, Sjukskrivningsmiljarden, länk SKL, Rehabiliteringsgarantin, länk Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen VISBY Tfn Fax Org nr Gotlands Kommun SE

3 KALLELSE 3(3) 3 juni 2015 Medborgarförslag om att göra Roma vårdcentral till en utbildningsvårdcentral, ordförandebeslut Medborgarförslag om att privatisera Romavårdcentral, ordförandebeslut Revision av överenskommelser, Överenskommelser HSN/SON: - Rehabilitering gränssnitt - Händelseanalys - Vårdhygien - Syn- och hörselinstruktörer - Delegering - Trygghetspunkter Ordföranden Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen VISBY Tfn Fax Org nr Gotlands Kommun SE

4 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2015/ (13) Handlingstyp Beslutsärende Datum 17 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Överenskommelser HSN - SON Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar fastställa reviderade överenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende Övergripande överenskommelse Psykisk funktionsnedsättning Samordnad vård- och omsorgsplanering Tandvård Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden reglerar samverkan som direkt berör brukare/patienter med nämndgemensamma överenskommelser. Texterna i föreliggande revideringar har kortats och strukturen gjorts mer enhetlig. Alla tidigare avsnitt om uppföljning har brutits ut ur respektive överenskommelse och sammanförts till ett gemensamt dokument, som är under bearbetning. Generellt ska all uppföljning ske i samband med årsbokslut. Övergripande överenskommelse Anpassning till förändrad ledningsstruktur. En klausul om tvist är införd. Psykisk funktionsnedsättning Genomgripande revidering, där även brukarorganisationerna varit delaktiga. Samordnad vård- och omsorgsplanering Mycket av innehållet har förts över till den förvaltningsgemensamma rutin som utarbetades i samband med satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Tandvård Vissa ansvarsförhållanden har klargjorts. Föreslagna reviderade överenskommelser bifogas nedan. Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats Org nr

5 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 2 (13) Övergripande överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende hälso- och sjukvård och närliggande socialtjänst. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN) och Socialnämndens (SON) ansvar beskrivs i respektive nämnds reglemente. Enligt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ska det genom processer och rutiner säkerställas att samverkan sker med andra vårdgivare och verksamheter inom socialtjänsten eller enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Den enskilde ska möta en väl fungerande vård och omsorg, integrerade organisationer och att resurserna utnyttjas effektivt. Förvaltningarna ansvarar för att samverkan sker. Överenskommelser ska finnas inom specifika områden som nämnderna/förvaltningarna gemensamt beslutar. Förvaltningarna ska i god tid ömsesidigt informera varandra om verksamhetsförändringar av betydelse. Organisation/struktur Förvaltningarnas samverkan leds av socialdirektör och hälso- och sjukvårddirektör. Ärenden bereds av förvaltningsgemensam arbetsgrupp som leds av Samordnad ledning och styrning (SLS). Deltagare i arbetsgruppen för överenskommelser (ÖA) utses av respektive direktör. Beslutsnivå: Direktörerna beslutar om överenskommelse enligt delegationsordning i de fall patienter/brukare inte berörs Respektive nämnd beslutar om överenskommelser i de fall patienter/brukare berörs Regionstyrelsen/fullmäktige beslutar om överenskommelse i de fall fler nämnder än HSN och SON berörs samt om nationella direktiv kräver beslut på den nivån Ärendehantering/arbetsordning Identifierade samverkansområden skickas till SLS. SLS, alternativt direktörer gemensamt, beslutar om att överenskommelse ska tas fram. Direktörerna tar ställning till på vilken nivå överenskommelse ska beslutas. ÖA utser ansvariga handläggare inom gruppen. Ansvariga handläggare (en från respektive förvaltning) kontaktar berörda verksamheter för att få representanter för beredning av överenskommelse. Förslag till överenskommelse förankras i ÖA. Alla överenskommelser ska så långt möjligt ha nyckeltal som redovisas i bilaga. Framtagen överenskommelse kommuniceras till SLS.

6 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 3 (13) Representanter i SLS svarar för information till respektive förvaltningsledningsgrupp. Ansvariga handläggare bereder överenskommelse till rekommenderad beslutsnivå. Efter beslut ansvarar respektive förvaltning för implementering inom den egna organisationen. o SLS beslutar om mer omfattande implementeringsinsatser ska genomföras. o Berörda verksamheter skall vara väl förtrogna med de överenskommelser som berör verksamhetsområdet. o Överenskommelser som berör verksamheten ska tas upp på arbetsplatsträffar årligen. Aktuella överenskommelser ska finnas tillgängliga på Uppföljning Uppföljning. av överenskommelser redovisas årligen till SLS. Gemensamt årsbokslut inklusive uppföljning redovisas till respektive nämnd. Kännedom om överenskommelser i verksamheten ska regelbundet följas upp. Former för hur tvister mellan parterna ska lösas Om det på verksamhetsnivå uppstår en tvist med anledning av överenskommelserna ska frågan avgöras av närmast högre chefsnivå. Vid tvist som berör privata utförare hänvisas frågan till respektive förvaltnings kontaktperson för avtalet.

7 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 4 (13) Psykisk funktionsnedsättning Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden avseende samverkan kring barn, ungdomar och vuxna personer med psykiska funktionsnedsättningar och/eller allvarlig psykiatrisk problematik. Syfte Att den enskilde får en vård och samordnade insatser av god kvalitet mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningens och socialförvaltningens verksamheter. Ingen enskild ska riskera att bli utan den hjälp som han eller hon behöver. Det är den enskildes behov av samverkan som ska styra. Målgrupp Överenskommelsen gäller för alla barn, unga och vuxna personer som bedömts ha en psykisk funktionsnedsättning och/eller allvarlig psykiatrisk problematik, som även kan vara i kombination med missbruk. För unga vuxna och barn 0-25 år finns särskilda, kompletterande, överenskommelser. Med psykisk funktionsnedsättning menas (enligt den nationella psykiatrisamordningen) en person med en väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter inom viktiga livsområden. Dessa begränsningar ska ha funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Gruppen domineras av personer med psykos, svår personlighetsstörning med kraftig påverkan på beteende och funktionsförmåga eller allvarligare affektiva tillstånd. Även personer med svårare autismspektrumtillstånd (AST) och allvarliga fall med ADHD omfattas. Allvarliga funktionsnedsättningar på grund av komplicerade tillstånd med samsjuklighet (flera olika tillstånd på samma gång, till exempel psykisk sjukdom och beroendeproblematik) ingår också. Övergripande gemensam målsättning Den enskilde ska garanteras en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg samt ges möjlighet till delaktighet och inflytande. Samverkan skall grundas på att respektive verksamhets kompetensområde tas till vara för att uppnå bästa möjliga resultat för den enskilde. Överenskommelsen ska stimulera till samverkan kring gemensamma utvecklingsområden gällande målgruppen och enskilda personer.

8 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 5 (13) Verksamheterna inom respektive nämnds område har ett gemensamt ansvar för att ha rutiner och arbetssätt så att vård och insatser harmonierar med varandra. Operativa mål för samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Berörda brukare/patienter ska vara nöjda med samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Överenskommelsen och övriga rutiner för samarbete och samverkan är väl kända och tillämpas i praktiken. Samarbete kring enskilda personer Skyldigheten att tillsammans upprätta någon form av individuell plan, framgår bland annat av de lagar och de överenskommelser som berörs nedan. För unga personer som övergår från verksamhet för barn och ungdomar till verksamhet för vuxna, ska behovet av kontinuitet i vård, insatser och uppföljning särskilt beaktas. Samordnad Individuell plan (SIP) SIP är lagstadgad sedan 2010 i både Hälso- och sjukvårdslagen, 3 f HSL och Socialtjänstlagen, 2 kap. 7 SoL. SIP är en plan som ska upprättas tillsammans med brukare om/när de har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård när det finns behov av samordning. En SIP kan endast upprättas med den enskildes eller dennes företrädares samtycke. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. En SIP kan initieras av såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Skyldigheten att upprätta en samordnad individuell plan är inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan gäller alla människor som socialtjänsten och hälso- och sjukvården kommer i kontakt med och där en samordnad individuell plan kan behövas för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Se överenskommelse Samordnad individuell plan. Samordnad vård- och omsorgsplanering En samordnad vård- och omsorgsplanering ska göras mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för patienter som bedöms vara i behov av fortsatt vård och/eller omsorg efter utskrivning. En vårdplan upprättas på

9 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 6 (13) initiativ från hälso- och sjukvårdens slutenvård. Se överenskommelse Samordnad vård och omsorgsplanering och Rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) En samordnad vårdplan ska alltid upprättas och bifogas ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Det är den psykiatriska vården som ska ta initiativ till att göra planeringen tillsammans med socialtjänsten. Se överenskommelse Öppen tvångsvård. Individuell plan enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Den som har en insats enligt LSS skall erbjudas en individuell plan enligt 10 LSS. Planen skall innehålla beslutade och planerade insatser och upprättas i samråd med den enskilde. Den enskilde kan själv begära att en plan skall upprättas. Socialtjänsten ansvarar för att insatserna i planen samordnas. Hälsooch sjukvård och socialtjänst ska underrätta varandra om upprättade planer. Ansvar för boende Bostad med särskild service enligt SoL och/eller hem för vård eller boende (HVB) är biståndsinsatser som beviljas av socialtjänsten och kan verkställas i egen eller i enskild regi. Vid behov ska hälso- och sjukvården och socialtjänsten stödja, motivera och hjälpa den enskilde att göra en sådan biståndsansökan. Socialnämnden ansvarar enligt HSL för en god hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå, förutom läkarinsatser, åt dem som bor i bostad med särskild service enligt SoL och LSS. Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för läkarinsatser genom den läkare som den enskilde är listad hos, eller vid behov genom läkare inom den specialiserade vården. Den enskildes behov av hälso- och sjukvård vid HVB-placering utgår från en medicinsk bedömning. Vård ges av hälso- och sjukvårdsnämnden på Gotland eller köps, inom ramen för Riksavtal för utomlänsvård, från vårdgivare som bedriver specialiserad vård. Uppsökande verksamhet Socialtjänsten ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i regionen för personer med psykiska funktionsnedsättningar samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden.

10 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 7 (13) Ansvar för sysselsättning och arbetsinriktad rehabilitering Socialtjänsten ansvarar för att personer med psykisk funktionsnedsättning får det stöd och den hjälp de behöver. Det innebär att socialtjänsten ska verka för att människor som på grund av sin funktionsnedsättning möter betydande svårigheter i sitt dagliga liv, får möjlighet att delta i samhällets gemenskap, ha en sysselsättning och att leva som andra. Socialtjänsten ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning som är anpassad efter dennes individuella behov av särskilt stöd. Finsam Gotland är en finansiell samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Region Gotland. Berörda förvaltningar är hälso- och sjukvårdsförvaltningen, socialförvaltningen och utbildnings- och arbetslivsförvaltningen. Finsams målgrupp är personer som av olika skäl befinner sig utanför arbetsmarknaden och som är aktuella hos minst två av Finsams parter. En stor andel av dessa personer är kvinnor och män med behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. Syftet med Finsams arbete är att ge enskilda personer i målgruppen stöd så att de genom arbete eller sysselsättning kan bli självförsörjande. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar för att aktivt verka för att synliggöra målgruppens behov till Finsams styrelse. Ansvar för hjälpmedel I Region Gotland finns hjälpmedelspolicy, övergripande riktlinjer och behovstrappa för bedömning, utprovning och förskrivning av kognitiva hjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel utanför gällande regler och riktlinjer kan ske, efter ansökan till ärendegrupp för särskilda beslut. Ansvarig för uppföljning är förskrivande arbetsterapeut. Många gånger innebär det kognitiva stödet en strategi eller metod. Boendestödjare kan bli dem som i praktiken arbetar med att det kognitiva stödet upprätthålls i de vardagliga aktiviteterna. Förskrivande arbetsterapeut har därför en handledande roll. Barnperspektiv Enligt 2 g HSL och 6 kap 5 patientsäkerhetslagen har hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med exempelvis har psykisk funktionsnedsättning eller annan psykiatrisk problematik, missbruksproblematik eller har en allvarlig somatisk sjukdom. Liknande bestämmelser för socialtjänsten finns i 1 kap. 2 och 3 kap. 5 SoL.

11 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 8 (13) Samverkan med patient- och brukarorganisationer och representanter för anhöriga eller närstående Förutsättningarna för att uppnå bra resultat ökar när den enskilde och/eller dennes närstående har tillit till att den vård och de insatser som ges fungerar. Vården och insatserna ska därför planeras och utvärderas tillsammans med den enskilde och med respekt och lyhördhet för de erfarenheter och önskemål som den enskilde och/eller dennes närstående eller företrädare har. Verksamheterna ska underlätta den enskildes och/eller närståendes möjlighet till delaktighet och självbestämmande. Individens hela situation och behov ska vägas in och olika verksamheter ska involveras utifrån de stödbehov som personen har. En utgångspunkt i förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att öka den enskildes och patient- och brukarorganisationers medverkan för att skapa bättre arbetssätt och lösningar. Patient- och brukarorganisationer ska ges möjlighet till delaktighet och inflytande när frågor kring samverkan enligt denna överenskommelse planeras och följs upp. Det är angeläget att deras erfarenheter och önskemål utgör en kunskapskälla som kompletterar forskningen och den beprövade erfarenheten. Gemensam kompetensutveckling bör vara ett sätt. Psykiatrin ansvarar för kunskapsstöd till anhöriga eller närstående i form av information om sjukdomen eller funktionsnedsättningen, för att därigenom underlätta både för den anhörige och för den som har en funktionsnedsättning eller annan psykiatrisk problematik. Enligt socialtjänstlagen ska socialtjänsten genom stöd och avlösning underlätta för den som vårdar en närstående med funktionsnedsättning. Anhörigstöd finns i form av anhörigkonsulent, lokala anhörigombud, anhörigträffar, anhörigcenter och kostnadsfri avlösning. Tillgänglighetsrådet är organiserat under regionstyrelsen och är ett organ för samråd och ömsesidig information mellan brukar- och patientorganisationer och Region Gotland. Rådet sammanträder fyra gånger per år. Evidensbaserad praktik Verksamheternas vård och insatser ska ges med en evidens- och kunskapsbaserad utgångspunkt där följande tre delar är lika viktiga: - den enskildes samt brukar- och patientorganisationernas kunskap

12 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 9 (13) - professionell erfarenhet och yrkeskunskap/beprövad erfarenhet - bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap För att skapa gemensam värdegrund och underlätta kommunikationen bör verksamheterna arrangera gemensam fortbildning och kompetensutveckling och vid behov gemensam handledning. Kunskap om respektive förvaltnings lagstiftning, uppdrag och arbetssätt liksom frågor om synsätt och värdegrund är exempel på ämnen som kan ingå.

13 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 10 (13) Samordnad vård- och omsorgsplanering Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Syfte Förtydliga socialförvaltningens och hälso- och sjukvårdsförvaltningens ansvar för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård och vid samordnad vård- och omsorgsplanering. Regelverk Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård finns i lag SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen SFS 1990:1440 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Samverkan Samverkan krävs för att trygga den enskildes rätt till god och säker vård och omsorg utan avbrott trots överflyttning mellan olika vårdformer. För att samverkan ska fungera i praktiken ska den enskilde vara delaktig. Den information som behövs för fortsatt vård, behandling, rehabilitering och omsorg ska kommuniceras. Arbetsordning Förvaltningarna ansvarar gemensamt för att rutiner finns för hur samordnad vård- och omsorgsplanering ska ske. Revidering av rutiner görs i samverkan mellan förvaltningarna och initieras i gemensamt ledningsforum. Samordnad vård- och omsorgsplanering förutsätter patientens eller dennes närståendes samtycke. Den enskildes självbestämmande (autonomi) och integritet ska respekteras.

14 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 11 (13) Tandvård Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende uppsökande tandvård och munhälsobedömning Syfte Att klargöra roller och ansvar hos respektive förvaltning, så att de personer som har rätt till munhälsobedömning får den utförd och att personalgrupper och närstående får undervisning i munhälsovård. Överenskommelsen avser tandvård i både enskild och egen regi och utgör ett komplement till lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd. Bakgrund Uppsökande tandvård innebär rätt till kostnadsfri munhälsobedömning i det egna boendet, samt nödvändig tandvård, till samma avgift som hälso- och sjukvård. Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet. Uppsökande tandvård omfattar individer med ett varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser. Med omfattande behov menas personlig omvårdnad under en stor del av dygnet, minst 3 ggr/dygn, samt tillsyn under natten genom till exempel trygghetslarm. Omvårdnadspersonal i hemtjänst och särskilt boende samt personlig assistans erbjuds årligen undervisning i munhälsovård av hälso- och sjukvårdsförvaltningens tandvårdsenhet. Samma erbjudande ges till närstående/anhöriga. Avgränsning Uppsökande munhälsobedömning i denna överenskommelse omfattar: Person som bor på särskilt boende Person som bor i ordinärt boende och har ett omfattande behov av personlig omvårdnad. ( 3 gånger dagligen och trygghetslarm eller tillsyn på natten) Person som omfattas av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt har insatser Person med omfattande psykiskt funktionshinder

15 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 12 (13) Arbetsordning Handläggarenheten ansvarar för att Bedöma om varje enskild person behöver hjälp med tandvård i samband med vårdplanering. Identifiera personen och utfärda underlag för tandvårdsintyg för personer som har biståndsbedömda insatser. Distriktssköterskor/ sjuksköterskor inom primärvård, hemsjukvård, särskilt boende, LSS och socialpsykiatrin ansvarar för att Bedöma om varje enskild person behöver hjälp med tandvård i samband med vårdplanering eller vid annat tillfälle. Identifiera personer och utfärda underlag för tandvårdsintyg för personer som har omfattande behov av personlig omvårdnad, både av omvårdnadspersonal eller närstående/anhörig. Tandvårdsenheten ansvarar för att Utfärda tandvårdsintyg samt skicka det till den enskilde. Erbjuda kostnadsfri munhälsobedömning Informera Folktandvården om den enskilde tackat Ja/Nej till munhälsobedömning Sammanställa statistik för uppföljning samt lämna statistik till Sveriges Kommuner och Landsting. Information ges till allmänhet samt utförare av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Folktandvårdens ansvar vid munhälsobedömning Munhälsobedömning erbjuds årligen i hemmet eller i särskilt boende av tandhygienist för de personer som tillhör personkretsen. Boka tid med boendet/hemtjänsten och genomföra munhälsobedömning Ge information till brukaren och omvårdnadspersonalen samt dokumentera i munvårdskortet Dokumentera genomförd munhälsobedömning enligt patientdatalagen (tandvård) och informerar ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska för dokumentation omvårdnadsjournal Vid behov hänvisa till tandläkare som är beredd att ta emot den enskilde för nödvändig tandvård. Folktandvårdens ansvar vid personalutbildning Boka tid för personalutbildning Årligen genomföra personalutbildning Rådgivning till omvårdnadspersonal

16 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 13 (13) Utförare av vård och omsorg ansvarar för att Vid behov bistå den enskilde att meddela Tandvårdsenheten om personen accepterat eller avböjt munhälsobedömning. Planera årlig utbildning för berörd omvårdnadspersonal i samråd med Tandvårdsenheten. Omvårdnadspersonal finns med vid munhälsobedömningar för att få instruktioner om den dagliga munvården. Munvårdskort finns tillgängligt för den som ska ge munvård så att vård ges enligt instruktionerna. Dokumentera enligt patientdatalagen då socialnämnden har hälso- och sjukvårdsansvaret. Vid behov hjälpa den enskilde att ta kontakt med tandläkare. Distriktssköterska i hemsjukvården förvissar sig om att de som har omfattande behov av vård och omsorg får erbjudande om munhälsobedömning. Bifogade dokument Arbetsgång uppsökande verksamhet inom hemtjänsten Arbetsgång uppsökande verksamhet inom särskilda boendeformer för äldre, LSS och socialpsykiatri Arbetsgång uppsökande verksamhet för de som vårdas av anhöriga/närstående Erbjudande om kostnadsfri munhälsobedömning

17 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Cilla Krook, projektledare Ärendenr HSN 2015/184 1 (2) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 26 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Bättre liv för sjuka äldre Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga rapporten till handlingarna samt uppdra till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att tillsammans med Socialförvaltningen ta fram en heltäckande handlingsplan avseende äldrevårdsfrågorna. Handlingsplanen ska redovisas i september Sammanfattning Slutrapport Bättre liv för sjuka äldre på Gotland. Regionen har via statliga medel haft möjlighet att sätta fokus på ett viktigt område, de mest sjuka äldre. Det är viktigt att fortsätta detta arbeta för att få en långsiktig förändring. Håll i Håll ut! Det är nu efter projektets slut viktigt att fortsätta med arbetet för att förbättra vården och omsorgen av de mest sjuka äldre på Gotland, för att inte de positiva effekter som uppnåtts ska gå förlorade. Stora utmaningar finns för att möta det ökade behov av olika insatser som behövs till en allt äldre befolkning. Bakgrund Utvecklingsområdet Bättre liv för sjuka äldre har med hjälp av statliga resurser varit fokusområde under perioden Området har kontinuerligt avrapporterats i form av redogörelse av aktiviteter till SKL samt i bokslut. Ledningskontoret har 2013 och 2014 erhållit en mer omfattande rapport. Brukare Fokus under drygt fyra år har varit samverkan för att de mest sjuka äldre ska få ett bättre liv. Mindre olämpliga läkemedel kan bidra att fallskador minskar. Systematiskt förebyggande arbete ger effekter även på undernäring och trycksår. Förutsättningar för god vård i livets slutskede finns. Fortfarande vårdas för många gotlänningar inom sluten vård för länge om nationella jämförelser görs. Ekonomi Region Gotland har fått 33 miljoner kronor. Resurserna har använts inom området för riktade insatser, utrednings- utvecklings- och analysresurser, tillfälliga personalförstärkningar, försöksverksamhet. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-son@gotland.se Org nr Webbplats

18 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2015/184 2 (2) Bedömning Slutrapporten innehåller en kort sammanfattning av resultat samt slutsatser och tankar om hur det fortsatta arbetet kan bedrivas. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Exp till: Registrator SON Registrator HSN Cilla Krook, projektledare

19 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gerd Silk Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 Handlingstyp Rapport 1 (9) Datum 25 maj 2015 Bättre liv för sjuka äldre på Gotland Slutrapport från utvecklingsområdet Målbild Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg var det mål som sattes upp nationellt. Vi lovar dig som är äldre och sjuk att du: Får den vård du behöver, när du behöver den, på ett sådant sätt du önskar få den. Att det ska vara lätt för dig att få kontakt med vården. Att vi som finns runt dina behov ska samverka så du inte märker våra organisatoriska gränser. Får hembesök om du har svårt att förflytta dig. Att du kan lite på att din läkemedelsbehandling är optimal och följs upp regelbundet. Att i mötet med oss runt dina vårdbehov blir du bemött med kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Att informera och tillsammans med dig bygga kunskap om dina behov och hälsa av olika insatser där du själv väljer. Ska känna att vi gör vårt bästa för att du ska få en värdig sista tid i livet. Nationell nivå Februari 2010 beslutade regeringen att ge äldre- och folkhälsoministern i uppdrag att skapa en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om resultatbaserat statsbidrag till insatser för äldre Problembilden som beskrivs är att bristerna på vård och omsorg är tydliga ur ett individperspektiv. Ett stort antal aktörer som inte samverkar och ibland inte ens känner till varandra agerar utifrån det som är bäst för den enskilde ur den verksamhetens perspektiv. I den första överenskommelsen var fokus kvalitetsregister som kunde användas för de mest sjuka äldre (Svenska palliativregistret och Senior alert). Intentionerna i överenskommelsen är fortfarande aktuella även om mycket förbättringsarbete gjorts och inom några områden är arbetssättet förändrat i grunden. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-son@gotland.se Org nr Webbplats

20 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 2 (9) Överenskommelsen 2012 förde in de fem områden som i huvudsak gällt sedan dess: Sammanhållen vård och omsorg Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slutskede Regional nivå Det var 2012 som strukturen för gemensam ledning och styrning i Region Gotland togs fram. Utvecklingsledare med speciellt fokus på sammanhållen vård och omsorg anställdes. Ledningskraft som är ett omfattande nationellt chefsprogram för chefer från kommun och landsting bildas för att gå från ord till handling. Region Gotland hade ett chefsteam med nio deltagare. Utvecklingsledarna får jämsides kompetensutveckling i förbättringskunskap och implementering. Det startar också en nationell analysgrupp i syfte att analysera sammanhållen vård och omsorg avseende undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. På Gotland har vi även en regional analysgrupp. Målgrupp Målgruppen består av de mest sjuka äldre som utgör 18 % av befolkningen över 65 år. Det är hos dessa personer som en stor del av undvikbar slutenvård, återinskrivningar, olämplig läkemedelsbehandling, multisjuklighet, kognitiv svikt och död förekommer. Av de knappt 2500 personerna på Gotland så bor 500 i särskilt boende. Gotland antal personer Mest sjuka äldre >= 65 år Vuxna o barn Två utvecklingsledare har varit anställda med uppgift att införa kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret i hela regionen men med början inom äldreomsorgen, särskilda boenden. Styrgrupp för området växlade under dessa år Utvecklingsområdet utökades med fler områden och samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård framfördes nationellt som en viktig framgångsfaktor.

21 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 3 (9) Styrgrupp En styrgrupp bildades april 2012 bestående av avdelningschefer från berörda områden, samt kvalitetschef från HSF och beställarchef från SOF som växlade ordförandeskapet vilket innebar otydligt mandat. SOF Mariann Godin Luthman Beställarchef (ordförande delad) Karina Hedengrahn Särskilda boenden (ersattes av Lena Andréasson 2013) Gunilla Rylander Handläggarenheten Therese Thomsson Hemtjänst (ersattes senare av Agneta Nyström produktionschef) Ingrid Hildebrand Ekonomichef (ersattes av Anna-Lena Gutedahl slutet 2014) HSF Leif Olsson Kvalitetschef (ordförande delad) Lotta Loréhn Sluten vård Maria Ahlmark Primärvården Renée Adlertz Habilitering/Rehabilitering (ersattes av Gunilla Bryntesson 2013/14 o Kerstin Lindgren slutet 2014) Yvonne Skovshoved Thomas Karte Ekonomichef Verksamhetsområdeschef ( ersattes av Thomas Angert under 2013) Christian Halle Verksamhetsområdeschef (ersattes av Eva Borin 2013) Anders Sylvan Sjukvårdschef (2012) Arne Lundberg Läkarchef ( ) Ekonomicheferna deltog endast då större ekonomiska beslut fanns på dagordningen. Det fanns en kärna av ledamöter som var med hela tiden men några kom ibland bara en gång och sedan skulle de ersättas av någon annan. Många frågor fick bäras av utvecklingsledarna då ordförande växlade och inte var klargjort vem som skulle vara det på de olika mötena. Skillnaden mellan styrgrupp och ledningskraft var otydligt Utvecklingsledare Cecilia Persson (34 månader) 0,5-1,0 Marie Wesström (12 månader) 1,0 Elin Olsson (38 månader) 1,0 Eva-Britt Hallquist 2012 (5 månader) 0,8 Cecilia Krook (21 månader) 0,8 Gerd Silk (36 månader) 0,2-0,5 Victoria Storm (12 månader) 1,0

22 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 4 (9) Ledningskraft Genom Ledningskraft har chefsteam från kommuner, landsting och regioner träffats vid nationella mötesplatser för att gå från ord till handling. Gotland hade ett chefsteam med nio deltagare. Utvecklingsledarna och kvalitetsregistren har varit nära kopplade till Ledningskraft och utgjort viktiga kanaler i genomförandet. Ledningskraft syftade till att Bidra till att kommuner och landsting skulle nå uppsatta mål i äldreöverenskommelsen Hålla tempo och fokus på frågan om de mest sjuka äldre Erbjuda en gränsöverskridande mötesplats för dialog och erfarenhetsutbyte Öka kunskapen om att leda storskaligt förändringsarbete i komplexa system. Mötesplatserna präglades av hårt arbete, gav deltagarna en gemensam syn på vad som måste göras och även muskler att faktiskt göra jobbet. Utgångspunkten var de politiskt beslutade handlingsplaner som varje län formulerat. Vad som präglat arbetet 2010 En stark önskan om att förbättra och samverka 2011 Kvalitetsregister blev bra inom äldreomsorgen 2012 Sammanhållen vård och omsorg heter den nya överenskommelsen och nu sätts samverkan på prov 2013 Otydlighet i ledning och styrning blir uppenbar Osäkerhet över att ekonomiska medel är slut. Hur ska vi kunna fortsätta? För att ta del av fördjupade resultat hänvisas till hemsidan på Bättre liv för sjuka äldre på Gotland

23 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 5 (9) Sammanhållen vård och omsorg Då Utskrivningsklara patienter kvar på sjukhuset. Hur många varierar beroende på vem som räknar. Oklara definitioner. Det fanns ingen mätning på hur många inskrivningar som kunde undvikas eller hur många som kom åter. Nu Gotland har fortfarande förhållandevis hög andel i samtliga parametrar men nu kan förbättringar mätas. Gemensam definition på utskrivningsklar, hemgångsklar och betalningsansvar. Det finns en tendens till att undvikbar slutenvård minskar successivt medan antalet återinskrivningar fortfarande ligger på en alldeles för hög nivå. Var femte patient blir återinskriven inom 30 dagar. Preventivt arbetssätt Då Förebyggande av fall, undernäring och trycksår ingår i sjuksköterskans omvårdnad och riskbedömdes enligt evidensbaserade instrument på särskilda boenden med viss regelbundenhet. Inom hemsjukvården, på LSS-boenden och på Visby lasarett förekom det mer sporadiskt. Nu Personal i vård och omsorg har förutsättningar att arbeta med nya standardiserade, gemensamma och evidensbaserade arbetssätt. Kvalitetsregistret Senior alert används i stort sett jämt på särskilda boenden Systematiska skattningar och riskbedömningar gör att förebyggande åtgärder sätts in och det är möjligt att följa viktiga resultat. Bättre koll på trycksår, undernäring och fall har lett till färre allvarliga trycksår. Undernäring minskar och fallen förebyggs i allt högre grad. Sedan 2012 har 90 % av de som bor på särskilda boende riskbedömts minst varje halvår och vid risk har förebyggande åtgärder satts in. Kvalitetsregistret har kompletterats med riskbedömning för munohälsa samt kvalitetssäkring vid förskrivning av hjälpmedel vid urininkontinens. God vård vid demenssjukdom Då Kvalitetsregistret SveDem som används används vid diagnossättning och uppföljning av demenssjukdom användes enbart på Minnesmottagningen (Diagnos 21 patienter och uppföljning 11 patienter 2011). Kvalitetsregistret BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) är inte infört. BPSD drabbar någon gång ca 90% av alla som lever med en demenssjukdom. Symtomen kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. Nu Primärvården har börjat använda SveDem vid diagnos av demenssjukdom (37 patienter 2014) och Minnesmottagningen (21 patienter 2014). För uppföljning är antalet registreringar (80 PV och 45 MM) Kvalitetsregistret BPSD är infört på nästan alla särskilda boenden. Användningen varierar kraftigt men där man aktivt arbetar med det finns goda förutsättningar att ökad livskvalité för personen med demenssjukdom genom personcentrerad omvårdnad och ett gemensamt språk för personalen. Teamarbete med tydliga mål främjas. Under 2015 gjordes 206 kompletta bedömningar.

24 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 6 (9) God läkemedelsbehandling för äldre Då Olämplig läkemedelsbehandling för äldre har varit aktuell under lång tid. Läkemedelskommitten på Gotland har arbetat strukturerat för att minska olämpliga läkemedel för äldre sedan tidigare och regionen har i flera indikatorer legat under riksgenomsnittet. Nu Andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre minskar för varje år. Gotland ligger under snitt för riket. Gotland erhöll 2014 SPF:s utmärkelse Bästa läkemedelskommun som ett yttre bevis på att även övriga Sverige noterat Gotlands framgångsrika arbete. Under fyra månader var en klinisk farmaceut anställd för att med sin specifika kompetens ytterligare fokusera på optimal läkemedelsbehandling. På grund av omständigheter som inte kunde påverkas blev det ingen planerad anställning i ytterligare nio månader Andel personer Olämpliga läkemedel jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec ,1 11,4 11,8 11,1 11,1 10,2 9,4 9,8 9,7 9,9 9,6 9, ,8 9,2 9,1 9,1 9 8,7 8,6 8,7 8,9 8,8 8,4 8, ,8 7,3 7,9 7,5 7,6 7,4 7 7,1 7,3 7,8 7,8

25 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 7 (9) God vård i livets slutskede Då Registrering i Svenska palliativregistret 25 % av dödsfallen på Gotland. Den låga täckningsgraden innebär att det inte går att dra några slutsatser på regional nivå. Nu Registreringen har ökat till 82 % vilket innebär att resultaten är tillförlitliga och rätt förbättringsåtgärder förväntas få rätt effekt. Det finns mycket kvar innan regionen uppfyller samtliga målområden (en helt grön cirkel). Antalet dödsfall är relativt jämt fördelad mellan sluten och öppen vård.

26 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 8 (9) Ekonomisk redogörelse INTÄKTER TOTALT Utvecklingsledare & analysarbete Prestationsmedel INTÄKTER TOTALT KOSTNADER TOTALT Projektledning* Sammanhållen vård och omsorg Förebyggande arbete God vård vid demenssjukdomar God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slutskede Psykisk ohälsa Trygg hemgång Bättre flöde i vården Prestationsmedel 2010 till verksamheterna Prestationsmedel 2011 till verksamheterna Fördelat i Prestationsmedel 2012 olika projekt Prestationsmedel 2013 till HSF Prestationsmedel 2013 till SOF Prestationsmedel 2014 till HSF Prestationsmedel 2014 till SOF KOSTNADER TOTALT RESULTAT * I projektledning ingår allt som inte kunnat specificeras inom ett avgränsat område. Kvarvarande medel har på 2,2 miljoner har använts första halvåret 2015 enligt intentionerna i Bättre liv för sjuka äldre t. ex stöd till vårdplaneringsprocessen, klinisk farmaceut, tidig rehabilitering i hemmet, utvecklingsledare, SIP äldre.

27 Region Gotland Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr SON 2014/223 HSN 2013/174 9 (9) Bättre liv för sjuka äldre 2015 och framöver. Sammanhållen vård och omsorg Det mest komplexa området. En försiktig optimism i undvikbar slutenvård de första månaderna. Förhoppning att genom strukturerat omhändertagande i hemmet med äldreteam kommer färre gotlänningar att behöva skrivas in i sluten vård som kan undvikas. När det gäller andel återinskrivningar inom 30 dagar ökar det för varje år. Utskrivningsprocessen och planering för hemgång redan vid inskrivning är en viktig faktor. Lagförslaget om Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård skapar förutsättningar för alla viktiga aktörer i den öppna vården och socialtjänsten att samverka för den enskildes bästa. Förebyggande arbetssätt Strukturerat förebyggande arbetssätt där kvalitetsregistret Senior alert är ett viktigt instrument är väl etablerat inom särskilt boende för äldre. Hög täckningsgrad (94 %) i särskilda boenden för äldre och det håller i sig. När det gäller hemsjukvården, LSS-boenden och sluten vård är inte Senior alert konsekvent infört. Det görs riskbedömningar men att mäta för att veta och förbättra finns det då inte möjlighet till. God vård vid demenssjukdom I SveDem fortsätter registreringar i primärvården men följsamheten och därmed kvalitet i basala demensutredningar kan förbättras. De enheter som inkluderat BPSD-registret i sitt arbetssätt fortsätter och därmed ökar möjligheterna till god vård vid demenssjukdom. För de andra enheterna behövs utbildningsinsatser och uppföljning sättas in. God läkemedelsbehandling för äldre Gotland har redan låg förbrukning av olämpliga, antipsykotiska och antiinflammatoriska läkemedel i åldersgruppen 75 år och äldre. Siffrorna håller i sig och en svag nedgång kan skönjas. Läkemedelskommittén har fortsatt ansvar. God vård i livets slutskede Antal rapporterade dödsfall i Svenska palliativregistret, täckningsgraden, sjunker och är nu 70%. Under 70 % täckningsgrad är det tveksamt att dra alltför långtgående slutsatser av resultaten på regionnivå. Resultatet av ett antal kvalitetsindikatorer har förbättrats. Fortsatt uppföljning behövs. Slutsatser Region Gotland har erhållit 33 miljoner för att utveckla samverkan mellan huvudmännen för vård och omsorg. Det har varit en lång resa med mycket förbättringsarbete men också ett antal lärdomar inför framtiden. Satsningen har varit ett regionalt uppdrag men hanterats som ett lokalt. Ordförande för styrgrupp har växlat mellan varje möte. Mandat att fatta beslut i styrgrupp har saknats i de fall ledamöterna haft olika åsikter Styrgrupp för ett så här omfattande projekt bör utgå från koncernledningen för att hela tiden ta hänsyn till den samlade nyttan för den äldre personen på Gotland som tillhör målgruppen. I samverkansuppdrag bör det utses en ordförande t ex för varje år som håller samman och kan avgöra frågan vid olika meningar. Till en styrgrupp kan det kopplas referensgrupp bestående av avdelningschefsnivå med operativt uppdrag.

28 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Leif Olsson, Lisa Etzner Ärendenr HSN 2015/135 1 (3) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum Rev 2/6 JB Hälso- och sjukvårdsnämnden Missbruks- och beroendevård svar på revisionsskrivelse Bakgrund PwC har på uppdrag av Region Gotlands förtroendevalda revisorer fått i uppdrag att granska den gotländska missbruks- och beroendevården. Revisionsfrågan PwC tog ställning till var: Säkerställer socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden att missbruksvården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll? PwC kom i sin granskning fram till att nämnderna till viss del säkerställer vården med tillräcklig intern kontroll. PwC lämnade ett par rekommendationer för att Region Gotland ska förbättra missbruks- och beroendevården. Dessa rekommendationer var följande: Med utgångspunkt i överenskommelse säkerställa att primärvården tar sitt ansvar för målgruppen. Komplettera överenskommelse med detaljerad handlingsplan som ett led i att säkerställa efterlevnad och följsamhet med överenskommelsen. Se över tillgång och dimensionering av tillnyktring. Säkerställa tillgång på insatser avseende kognitiv beteendeterapi (KBT). Tillse att utvärdering av Mini Maria ger vägledning inför eventuell samlokalisering för vuxna. Tydliggöra koppling mellan överenskommelsen och efterföljande prioriteringar och uppföljningar. Beredning Svaret har beretts av gemensam arbetsgrupp med representanter från socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Underlag för bedömning För att öka samverkan mellan de olika verksamheterna har ett så kallat psykiatriråd upprättats, baserat på en överenskommelse mellan VO psykiatri och primärvård. I detta forum träffas företrädare för respektive verksamhet ca 2-3 ggr/halvår för att lyfta och diskutera problem och möjliga åtgärder. Det anordnas även en gemensam utbildningsdag/år för dessa verksamheter. Här kan socialförvaltningen på sikt se en vinst i att träda in i detta forum för att bidra med ytterligare en dimension och ta del av den kompetens som finns. Säkerställa ansvar för primärvården Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-son@gotland.se Org nr Webbplats

29 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/135 2 (3) För att höja kompetensen inom primärvården kommer eventuellt en web-baserad utbildning (PSYK- E-BAS) under handledningsstöd att kunna erbjudas medarbetare. Inom ramen för sjukdomsförebyggande metoder planeras under hösten 2015 en utbildning inom missbruks- och beroendevården gällande tidig upptäckt av och riskbruk. För vikarier och hyrläkare finns ett gediget introduktionsmaterial för att säkra riktlinjer och rutiner. Primärvården arbetar aktivt för att bemanna vakanta läkartjänster. Dimensionering avseende vårdplatser för medicinsk avgiftning VO psykiatri har idag uppdraget för avgiftning/abstinensbehandling inom heldygnsvården. Det finns 15 vårdplatser att förfoga över för hela patientgruppen för psykiatri och beroendevård. Under 2016 kommer antal platser att utökas till 18, varav 2 är riktade till barn- och ungdomar, samt en extra plats för att möta beroendeoch missbruksgruppen, där det kan finnas behov av heldygnsvård. Vårdplatserna kan även utnyttjas för LVM-omhändertagna. Säkerställa tillgången på insatser avseende kognitiv beteendeterapi (KBT) Vid nyrekrytering av psykologer kommer KBT-kompetens att efterfrågas och prioriteras. Som en ytterligare insats ska en långsiktig strategi för att behålla psykologer över tid upprättas. Exempelvis sker detta genom inrättande av fler PTPpsykologer (praktiskt tjänstgöring för psykologer). Förvaltningarna ämnar undersöka möjligheterna för att förlägga en steg 1 utbildning i KBT på Gotland. KBT-kompetens efterfrågas inom såväl primärvård, specialistvård som inom socialtjänsten. Utvärdering av Mini Maria Satsningen med Mini Maria startades under hösten 2014 och ska under 2015 utvärderas. Kvalitetsuppföljning Utifrån SBR (svensk beroenderegister) kan eventuella medicinska kvalitetsmått följas på såväl individnivå och som på verksamhetsnivå. Psykiatrin kommer även månadsvis att följa medicinska resultat och verksamhetsmått avseende t.ex. produktion och diagnostisering på enhetsnivå och verksamhetsnivå. Inom socialtjänsten kan uppföljning och utvärdering av beroendevården bli bättre. I Öppna jämförelser (ÖJ) uppvisar Gotland ett resultat baserat på uppföljningar gjorda på individnivå, medan det saknas sammanställning på gruppnivå. Socialstyrelsen efterfrågar också om sammanställningens resultat utgör en granskning av huruvida befintliga insatser tillgodoser klientgruppernas identifierade behov och om de sammanställda resultaten har använts för att utveckla verksamheter inom missbruks- och beroendevården. Det finns olika metoder och modeller för uppföljning och utvärdering. Uppföljning bör omfatta avslutade insatser såsom institutionsplaceringar och öppenvårdsinsatser. Även boendeinsatser kan vara relevanta att följa upp. Direktiven i överenskommelsen är och ska vara väl kända på enhetsnivå. Övergripande prioriteringar av behov som uppkommer som en följd av överenskommelsen bör hanteras av nämnderna gemensamt.

30 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/135 3 (3) Bedömning Socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen ser positivt på revisorernas förslag om att upprätta en handlingsplan kopplat till den överenskommelse som finns mellan socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden. En tydlig handlingsplan som revideras årligen ger tydliga direktiv till verksamheterna och gör det möjligt att följa upp överenskommelsen och arbetet med missbruks- och beroendevården på ett mer strukturerat sätt. Handlingsplan kan upprättas förvaltningsövergripande eller inom respektive förvaltning och bör omfatta: Framtagande av plan och strategier för att höja KBT- kompetensen bland fler medarbetare. Utifrån de inventeringar som gjorts genomföra kompetenshöjande insatser inom området missbruks- och beroendevård för primärvårdens medarbetare. Utbildning rör främst tidig upptäckt och riskbruk samt läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk. Verka för att lyfta frågan om tillnyktringsverksamhet till övergripande, regional nivå genom uppdrag till ledningskontoret. Framtagande av nyckeltal och kvalitetsmått på grupp- och individnivå för att på ett bättre sätt kunna följa upp hur vården fungerar inom respektive förvaltning och hur samarbetet över förvaltningsgränserna fungerar. Ta fram en plan för uppföljning av Mini Maria. Överenskommelsen mellan socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden ska årligen följas upp på förvaltningsnivå och rapporteras vidare till nämndernas ledamöter. Uppföljning kommer att beröra hur väl överenskommelsen efterlevs och förslag på prioriterade förbättringsinsatser. På övergripande, regional nivå kommer arbetsgruppen för överenskommelser att följa och redovisa uppföljning på övergripande plan. Redovisning omfattar analys och förslag på gemensamma förbättringsinsatser som årligen redovisas till gemensamt arbetsutskott och SLS (samordnad ledning och styrning). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso och sjukvårdsdirektör

31 Regionens revisorer Revisionsskrivelse Datum Regionstyrelsen Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Missbruks- och beroendevården På uppdrag av oss, de förtroendevalda revisorerna i region Gotland, har PwC genomfört en granskning av missbruks- och beroendevården. Granskningen syftar till att bedöma om socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställer att missbruksvården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll. Efter genomförd granskning gör PwC den samlade bedömningen att berörda nämnder till viss del säkerställer och ger förutsättningar för att missbruks- och beroendevården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll. Vi delar den samlade bedömning som PwC gör. Bedömningen grundar sig på att: Berörda nämnder gett tydliga direktiv och uppdrag till förvaltningarna om att tydliggöra roller och ansvar i en dokumenterad överenskommelse och att en sådan överenskommelse slutligen antagits av respektive nämnd. Det finns ett behov av att överenskommelsen kopplas samman med en tydlig handlingsplan eller motsvarande som ger förutsättningar för politiken att följa det fortsatta utvecklingsarbetet. Tillgängliga insatser till stor del tillgodoser de behov som finns. Samtidigt finns behov av att se över dimensioneringen av slutenvårdsplatser för avgiftning och/eller vilka alternativ som sammantaget kan tillgodose den brist som flertalet av de intervjuade upplever. Vidare finns det ett tydligt behov av att uppmärksamma och tydliggöra vilken roll pri- Postadress SE Visby j^^h~ R6RJOI1 Telefon +46 (0) vxl Org nr ff^9 f* *%{! *"11»% 04 E-postregiongotland@gotland.se Webbplatswww.gotland.se \\*i V Q

32 Regionens revisorer märvården ska och bör ha i missbruks- och beroendevården på Gotland. Uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Framförallt saknas sammanställningar och analys på såväl regions- som lokal nivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Vi ser även brister i den strukturerade uppföljningen efter genomförda placeringar. I rapporten lämnas ett antal rekommendationer i syfte att stärka styrning, ledning och uppföljning av missbruks- och beroendevården. Revisorerna önskar senast den 31 maj 2015 bli informerade om vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av granskningens resultat och de lämnade rekommendationerna. För Region Gotlands revisorer Q f!.'f Stig Pettersson Ordförande

33 Revisionsrapport Erik Wottrich Fredrik Markstedt Certifierad kommunal revisor Februari 2015 pwc

34 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell bedömning 2 2. Inledning Bakgrund Revisionsfråga och kontrollmål Metod och avgränsning 5 3. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Kunskap till praktik 7 4. Granskningsresultat Politisk styrning och förankring av verksamheten Arbetsmodell/metod för samverkan Tillgång till insatser Uppföljning och återrapportering 12 Region Gotland 1 av 15 PwC

35 i. Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Gotland har Kommunal Sektor inom PwC granskat missbruks- och beroendevården. Den revisionsfråga som granskningen avser att besvara är följande: Säkerställer Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden att missbruksvården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll? Efter genomförd granskning gör vi den samlade bedömningen att berörda nämnder till viss del säkerställer och ger förutsättningar för att missbruks- och beroendevården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll. Den sammanfattande bedömningen baseras på bedömningar avseende granskningens kontrollmål, dessa redovisas nedan: Styrning och förankring av verksamheten Nämnderna har gemensamma arbetsutskott vilket enligt vår bedömning ger ett naturligt forum för politisk styrning som präglas av samordnade direktiv. Det i sig ger en bra grund inom ett så pass komplext område som missbruks-och beroendevården vars behov inte tar hänsyn till politiska och verksamhetsmässiga gränsdragningar. Det är även positivt att berörda nämnder gett tydliga direktiv och uppdrag till förvaltningarna om att tydliggöra roller och ansvar i en dokumenterad överenskommelse samt att en sådan överenskommelse slutligen antagits av respektive nämnd. Samtidigt vill vi här betona vikten av att överenskommelsen kopplas samman med en tydlig handlingsplan eller motsvarande som ger förutsättningar för politiken att följa det fortsatta utvecklingsarbetet. Sammantaget är vår bedömning att den politiska styrningen i och med den nya överenskommelsen i allt väsentligt ger tillräcklig vägledning i det fortsatta utvecklingsarbetet. Modell/metod för samverkan I enlighet med resonemanget ovan behöver nuvarande överenskommelse kompletteras med en mer detaljerad handlingsplan. En grundförutsättning i det här sammanhanget är att det finns en samordnande funktion som kan driva på samt följa såväl handlingsplanen i dess helhet som dess olika delområden. Enligt vår bedömning kan och bör ett sådant ansvar tydliggöras ytterligare för att säkerställa följsamheten till den gemensamma överenskommelsen. Tillgång till insatser Vår bedömning är att Region Gotland till stor del kan erbjuda insatser som motsvarar de behov som finns. Samtidigt indikerar resultatet från granskningen att det finns behov av att se över dimensioneringen av slutenvårdsplatser för avgiftning Region Gotland 2 av 15 PwC

36 och/eller vilka alternativ som sammantaget kan tillgodose den brist som flertalet av de intervjuade upplever. Vidare finns det ett tydligt behov av att uppmärksamma och tydliggöra vilken roll primärvården ska och bör ha i missbruks- och beroendevården på Gotland. Uppföljning och återrapportering Vår bedömning är att uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Vissa nyckeltal i form av antalet placeringar och tillhörande vårddygnskostnad samt månadsuppföljning av budget finns. Däremot saknas sammanställningar och analys på såväl regions- som lokal nivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Vi ser även brister i den strukturerade uppföljningen efter genomförda placeringar. Vi saknar en tydlig koppling mellan direktiven i överenskommelsen och förhoppningsvis efterföljande prioriteringar och tillhörande uppföljning. Detta för att inte bara säkra tillgång och kännedom, utan även att överenskommelsen efterlevs och tillämpas. Utifrån den dialog som förts med ledningen inom ramen för granskningsinsatsen bör nämnas att vissa åtgärder redan påbörjats alternativt planerats in avseende flera av de utmaningar som uppmärksammats i granskningen. Beaktat detta lämnas följande rekommendationer för art ytterligare bidra till en bättre missbruks- och beroendevård. Nämnderna bör; Med utgångspunkt från nuvarande överenskommelse säkerställa och ge förutsättningar för att primärvården ska kunna ta sitt ansvar för den aktuella patientgruppen. Verka för att nuvarande överenskommelse kompletteras med en mer detaljerad handlingsplan. En grundförutsättning i det här sammanhanget är att det finns en samordnande funktion som kan driva på samt följa såväl handlingsplanen i dess helhet som dess olika delområden. Enligt vår bedömning kan och bör ett sådant ansvar tydliggöras ytterligare för att säkerställa följsamheten till den gemensamma överenskommelsen. Se över nuvarande tillgång och dimensionering avseende akut och reguljär tilmyktring samt angränsande insatser. Säkerställa tillgången på insatser avseende kognitiv beteendeterapi (KBT) och att det tydliggörs och förankras varifrån dessa insatser ska ges. Se till att kommande utvärdering av satsningen på Mini Maria (Sammanhållen beroendevård för unga) även ger vägledning inför eventuell samlokalisering för vuxna över 24 år. Tydliggöra kopplingen mellan direktiven i överenskommelsen och förhoppningsvis efterföljande prioriteringar och tillhörande uppföljning. Detta för att inte bara säkra tillgång och kännedom, utan även att överenskommelsen efterlevs och tillämpas. Region Gotland 3 av 15 PwC

37 2. Inledning 2.1. Bakgrund Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i stark utveckling. Ny kunskap om vård - och behandlingsformer, behoven av samverkan och samarbete mellan olika vårdgivare inom regionen samt värdet av att sätta individen/patienten i centrum ställer krav på en organisation som förmår att skapa goda förutsättningar för en effektiv vård och behandling. Sedan år 2007 finns nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Detta är en vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamheter som vänder sig till personer med missbruks- och beroendeproblem. Att arbeta i linje med de nationella riktlinjerna innebär att Region Gotland har en missbruks- och beroendevård som är den bästa utifrån aktuell kunskap inom området. Inom Socialstyrelsen pågår för närvarande en revidering av riktlinjerna från Anledningen är att nya behandlingsmetoder introduceras och nya metoder för upptäckt och prevention har tillkommit i vården och omsorgen. De nya riktlinjerna kommer att införas under våren Socialnämndens beroendevård har utarbetat en kvalitetsgaranti (2013). I den sägs bland annat att verksamheten vänder sig till personer över 18 år med problem med alkohol, narkotika och läkemedel eller spelproblem. De insatser som ges utformas enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. I riktlinjerna förutsätts bl.a. en väl fungerande samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Socialtjänsten har också ett ansvar för att förebygga missbruk. Personer med ett identifierat missbruks- och beroendeproblem ska få sin behandling inom socialtjänsten, primärvården och/eller psykiatrin. Om det krävs gemensamma insatser ska detta ske samtidigt och ska återfinnas i en samordnad individuell plan. Mot ovanstående bakgrund, och utifrån en bedömning av väsentlighet och risk, har ovanstående granskning prioriterats och genomförts inom ramen för innevarande års revisionsplan Revisions/råga och kontrollmål Revisorerna i Region Gotland har givit PwC i uppdrag att granska missbruks- och beroendevården. Revisionsfrågan lyder: "Säkerställer Socialnämnden och Hälsooch sjukvårdsnämnden att missbruksvården bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll?". Följande kontrollmål har varit styrande för granskningen; Det finns en tydlig politisk styrning och förankring av verksamheten Region Gotland 4 av 15 PwC

38 Det finns en tydlig arbetsmodell/metod för de verksamheter som samverkar kring personer inom detta område Det finns tillgång till insatser som tillgodser behov av missbruksvård Systematisk uppföljning sker i enlighet med fastställda direktiv på såväl verksamhets- som individnivå Återrapportering till berörd styrelse/nämnd sker löpande under året 2.3. Metod och avgränsning Dokumentgranskning har genomförts av för granskningen relevanta beslut, riktlinjer och rutiner. Intervjuer har genomförts med företrädare från socialtjänst, primärvård, psykiatri samt beroendecentrum. Totalt har 10 intervjuer genomförts. De funktioner som har intervjuats är Verksamhetschef IFO, Enhetschef Beroendeenheten, Behandlare på Beroendeenhetens öppenvård, Socialsekreterare på Beroendeenheten, Enhetschef för Visby Vårdcentral Norr, Verksamhetschef för psykiatrin, Primärvårdschef, Sjukvårdschef, Verksamhetsområdeschef för medicin och de opererande specialiteterna, Enhetschef Visby lasaretts Akutmottagning. Dessutom har en enkätundersökning genomförts med medarbetarna under perioden Totalt har 11 personer ombetts att svara på enkätundersökningen. Samtliga tillfrågade har besvarat enkätundersökningen. Ett utkast till föreliggande rapport har sakgranskats av de intervjuade. Granskningen är avgränsad till insatser riktade till vuxna missbrukare och omfattar även personer med samsjuklighet d.v.s. personer med både missbruk och psykiskt funktionshinder. Region Gotland 5 av 15 PwC

39 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Riktlinjerna för missbruk och beroende publicerades för första gången 2007 och sammanfattas i korthet nedan. Dessa riktlinjer har nu uppdaterats utifrån aktuell forskning. Nya områden i de reviderade riktlinjerna är ungdomar och läkemedelsberoende. Ytterligare en förändring är att de nya rekommendationerna också innehåller prioriteringar. Den slutliga versionen kommer att publiceras under våren Syftet med de nationella riktlinjerna för området är att göra vården tydligare, mer enhetlig samt ge huvudmännen en grund för hur missbruks- och beroendevårdens resurser kan användas på ett rationellt sätt. Riktlinjerna, eller rekommendationerna som Socialstyrelsen även valt att benämna dem, gäller både sociala och medicinska insatser som ges inom socialtjänsten i kommunerna samt inom beroendevården i landstingen. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård redovisas rekommendationer och vägledning för specifika interventioner och åtgärder såsom behandlingsmetoder och tekniker gällande missbruks- och beroendevård. Dessa berör sex olika huvudområden såsom; Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning Behandling vid missbruk och beroende av narkotika Behandling vid missbruk och beroende av alkohol Missbruk och beroende under graviditet Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom För varje rekommendation inom respektive huvudområde redovisas effekt, evidens och ekonomisk bedömning samt en kommentar till interventionen och dess målgrupper. Inom huvudområdet Bedömningsinstrument och dokumentation finns exempelvis rekommendationer om frågeformuläret AUDIT som används för att identifiera alkoholproblem hos personer i riskzon eller med ett redan utvecklat beroende. Här beskrivs även vilka olika laboratorietest som kan tas på personer med misstänkt eller identifierat missbruk och beroende. För huvudområdet Upptäckt och rådgivning rekommenderas bland annat hur uppsökande verksamhet ska ske bland grupper med risk för utveckling av alkoholoch narkotikaproblem. Här framkommer även vilken slags rådgivning som kan vara Region Gotland 6 av 15 PwC

40 aktuell vid exempelvis patienter i primärvård som har identifierats ha riskfylld alkoholkonsumtion. Det tredje huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av narkotika tar upp de olika behandlingsmetoder och läkemedel som rekommenderas vid olika typer av narkotikamissbruk. Inom huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av alkohol tas motsvarande behandlingsmetoder och läkemedel för alkoholrelaterat beroende och missbruk upp. Huvudområdet Missbruk och beroende under graviditet redovisar rekommendationer kring alkoholkonsumtion under graviditeten samt hur behandling för gravida kvinnor med missbruks- och beroendeproblem ska utformas. Det sjätte huvudområdet berör Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom. Här beskrivs bland annat hur personer med samsjuklighet eller misstänkt samsjuklighet ska behandlas och vem som bär ansvaret för bedömning och vård samt vilka praxis som denna vård ska följa. I Nationella riktlinjer för missbruksvård diskuteras även implementering av rekommendationerna, samt vilka konsekvenser riktlinjerna kan få med fokus på organisation, kompetensutveckling och ekonomi. Här tas bland annat samverkan mellan mindre kommuner upp liksom samverkan mellan kommuner och landsting. Även samverkan mellan olika vårdgivare samt samarbete med självhjälpsorganisationer tas upp Kunskap tillpraktik För att öka förutsättningarna att lyckas med implementering av de nationella riktlinjerna görs en nationell satsning, Kunskap till praktik. Satsningen är resultatet av överenskommelsen mellan Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting där SKL har åtagit sig att ta tillvara och utveckla den kompetens som finns lokalt och regionalt, samt att främja utvecklingen av en mer långsiktig struktur för att sprida kunskap. Den bärande idén i överenskommelsen är att kommuner och landsting ska ta ett gemensamt ansvar för missbruks- och beroendevården. SKL har utifrån detta samarbetat med kommunförbund/regionförbund och landsting/regioner för att bedriva ett utvecklingsarbete med syfte att utveckla och förbättra den svenska missbruks- och beroendevården. De regionala parterna har åtagit sig bland annat att tillsätta en styrgrupp med chefstjänstemän från socialtjänst och hälso- och sjukvård och att styrgruppen tar ansvar för att utarbeta gemensamma styrdokument. På lokal nivå har de kommunala parterna åtagit sig att bland annat tillsätta en styrgrupp i vilken cheftjänstemän från socialtjänst och hälso- och sjukvård på lokal nivå ingår samt att initiera arbetet med en gemensam samverkansöverenskommelse som tydliggör vårdkedjan, de olika aktörernas ansvar och hur samverkan ska organiseras. Satsningen via Kunskap till praktik avslutades vid årsskiftet 2014/2015. Region Gotland 7 av 15 PwC

41 Granskningsresultat 4.1. Politisk styrning och förankring av verksamheten Inledningsvis kan konstateras att flertalet av de intervjuade inte upplever att det finns ett tydligt uppdrag rörande missbruksvård avseende deras respektive verksamheter. Enligt de intervjuade har det inte funnits några mål för de respektive verksamheterna avseende missbruks- och beroendevård. Via socialnämndens styrkort framgår ett antal mål och framgångsfaktorer som övergripande berör samordning, samverkan och smidiga beslutsprocesser. Utifrån de målnivåer som är formulerade i styrkortet kan nämnas; 100 % av brukarna har aktuella vårdplaner/genomförandeplaner Det finns en nedskriven organisation för samverkan mellan SOF och HSF Via Hälso- och sjukvårdsnämndens styrkort framgår en rad övergripande mål och framgångsfaktorer som berör bemötande, information, utveckling och samverkan. Rörande missbruks- och beroendevården är det framförallt inom området förebygga ohälsa där en av indikatorerna för att följa utvecklingen avser mätning av riskabel alkoholkonsumtion. Flera av de intervjuade upplever att det är positivt att nämnderna har gemensamma arbetsutskott och att det i sig ger en bra grund för diskussion kring samverkan och ansvarsfördelning. Ger även en grund och vägledning för såväl gemensamma som nämndspecifika prioriteringar Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen fick i uppdrag (SON 52, HSN 343) att gemensamt upprätta en överenskommelse om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. I december 2014 var slutligen ett förslag på överenskommelse uppe för beslut i berörda nämnder och då antogs även dokumentet av hälso- och sjukvårdsnämnden. På grund av vissa oklarheter i överenskommelsens bilagor återremitterades ärendet tillbaka till förvaltningen. Överenskommelsen antogs slutligen av socialnämnden i februari Överenskommelsen utgör ett komplement till lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd och grundar sig på Övergripande överenskommelse avseende samverkan mellan socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden. Överenskommelsen ska ligga till grund för förvaltningarnas verksamheter med fokus på samverkan och ansvarsfördelning. Överenskommelsen avser att klargöra omfattningen av och innehållet i den verksamhet som parterna skall bedriva samt parternas uppgifter och ansvar med avseende på denna verksamhet. Region Gotland 8 av 15 PwC

42 Utifrån den gemensamma målsättningen i överenskommelsen framgår att; Den missbruks- och beroendevård som regionen erbjuder är utformad i enlighet med nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Den enskilde ska garanteras en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg samt ges möjlighet till delaktighet och inflytande. Samverkan skall grundas på att respektive verksamhets kompetensområde tas till vara för att uppnå bästa möjliga resultat för den enskilde. Överenskommelsen ska stimulera till samverkan kring gemensamma utvecklingsområden gällande målgruppen och enskilda personer. Verksamheterna inom respektive nämnds område har ett ansvar för framtagande av processer och rutiner för hur samverkan ska bedrivas. Verksamheterna har även ett gemensamt ansvar för att ha rutiner och arbetssätt så att vård och insatser harmonierar med varandra. Bedömning och reflektion politisk styrning och förunkrin; Det att nämnderna har gemensamma arbetsutskott ger enligt vår bedömning ett naturligt forum för politisk styrning som präglas av samordnade direktiv inom ett så pass komplext område som missbruks-och beroendevården vars behov inte tar hänsyn till politiska och verksamhetsmässiga gränsdragningar. Det är positivt att berörda nämnder gett tydliga direktiv och uppdrag till förvaltningarna om att tydliggöra roller och ansvar i en dokumenterad överenskommelse och att en sådan överenskommelse slutligen antagits av respektive nämnd. Samtidigt vill vi här betona vikten av att överenskommelsen kopplas samman med en tydlig handlingsplan eller motsvarande som ger förutsättningar för politiken att följa det fortsatta utvecklingsarbetet. Sammantaget är vår bedömning att den politiska styrningen i och med den nya överenskommelsen i allt väsentligt ger tillräcklig vägledning i det fortsatta utvecklingsarbetet Arbetsmodell/metodför samverkan Det har tidigare saknats en tydlig modell för samverkan mellan de verksamheter som är involverade i behandlingen av en person med missbruk eller beroende. Förhoppningen är att överenskommelsen ska ge tydligare spelregler avseende rolloch ansvarsfördelningen och därigenom minska risken för att patienter ska hamna "mellan stolarna". Socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ett uppdrag från sina respektive nämnder att samlokalisera sina respektive verksamheter rörande missbruks- och beroendevård. Det förslag som förvaltningarna då tog fram antogs inte på grund av att de föreslagna lokalerna var för dyra. Istället har förvaltningarna därför sjösatt en verksamhet som kallas för "mini-maria" och som riktar in sig på att hjälpa unga vuxna och ungdomar med missbruks- och beroendeproblem. Region Gotland 9 av 15 PwC

43 I enkätundersökningen anger sex av tio av respondenterna att ansvarfördelningen avseende missbruks- och beroendevården är tydlig i ganska hög grad. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,8- På samma fråga har man från socialförvaltningen kommenterat att samarbetet fungerar bra med psykiatrin, men att klienterna har svårt att vara hänvisade till vårdcentraler med sina medicinska symptom. Särskilt problematiskt är bristen på kontinuitet. Vidare visar enkätundersökningen att sex av tio respondenter anser att det i ganska hög grad finns fungerande forum för samverkan mellan socialtjänsten och hälsooch sjukvården avseende den aktuella gruppen. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,2. En av respondenterna, som har svarat att de instämmer i mycket låg grad, har kommenterat att det inte görs någon uppföljning av multipelbesökare på akuten. I enkätundersökningen anger fem av tio att det i ganska hög eller mycket hög grad finns fungerande forum för samverkan inom socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården avseende den aktuella gruppen. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,75. På frågan om det finns gemensamma insatser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården för personer med samsjuklighet är respondenternas svar splittrade. Fyra har svarat att det stämmer i ganska eller mycket hög grad, medan tre har svarat att det stämmer i ganska eller mycket låg grad. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,0. En av respondenterna har angett att de som har mer omfattande psykiska besvär kombinerat med beroende har svårare att få rätt hjälp. De som kanske inte klarar av öppenvård ramlar då lätt mellan förvaltningarnas ansvar. En splittrad uppfattning finns även bland respondenterna vad det gäller frågan om det finns gemensamma insatser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården för personer med missbruk eller beroende, där tre respondenter har angett att det stämmer i ganska eller mycket hög respektive låg grad. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 2,9. Bland de som har varit positiva till detta lyfts mini-maria fram som en förebild för gemensamma insatser för den aktuella gruppen. En av de intervjuade framför att det borde vara enkelt att samordna verksamheten mellan förvaltningarna, men att det finns olika kulturer på de respektive förvaltningarna och att de styrs av olika lagar. Ett sätt att överkomma detta skulle kunna vara att samlokalisera verksamheterna. Verksamhetscheferna från socialtjänsten och psykiatrin, med sina respektive enhetschefer, har forum för samverkan. I detta forum görs beredningar för förvaltningscheferna. Ett område som flera av de intervjuade lyfter fram som ett viktigt utvecklingsområde berör förskrivningen av beroendeframkallande medicin. Ett exempel på när detta är problematisk är när lasarettet skriver ut smärtstillande medicin. Detta ska Region Gotland 10 av 15 PwC

44 sedan följas upp av primärvården. I värsta fall skapar sjukvården en tablettmissbrukare genom att misslyckas med uppföljningen av dessa patienter. Bedömning och reflektion Arbetsmodell/metod tor samverkan Överenskommelse behöver i enlighet med vårt tidigare resonemang kompletteras med en mer detaljerad handlingsplan. En grundförutsättning i det här sammanhanget är att det finns en samordnande funktion som kan driva på och följa såväl handlingsplanen i dess helhet som dess olika delområden. Enligt vår bedömning kan och bör ett sådant ansvar tydliggöras ytterligare för att säkerställa följsamheten till den gemensamma överenskommelsen Tillgång till insatser Inom socialtjänsten bedrivs beroendebehandling i enlighet med de nationella riktlinjerna. Exempel på insatser inom beroendeenhetens Alkohol- och Drogrådgivning (ADR) är CRA-behandling, motivationsgrupp och 12-stegsprogram. Alla klienter som önskar få öppenvård hos socialtjänsten får det, så länge klienten har en önskan om förändring. Inom socialtjänsten framförs önskemål och fler insatser i form av korttidsboende, boende, mer öppenvårdsinsatser samt sysselsättning, vilket tidigare har erbjudits. I enkätundersökningen framgår det att sex av tio respondenter anser att det finns tillgång på abstinensbehandling (avgiftning) i ganska eller mycket hög grad. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,6. En av respondenterna, som har angett svaret varken eller, har kommenterat: " Ja, när den kan ske polikliniskt. När det behövs "inneliggande" avgiftning, uppfattar jag att det styrs av platstillgång, resurserna är knappa." Vidare visar enkätundersökningen att respondenterna har en spridd bild av hur kännedomen inom regionen är avseende missbruks- och beroendevård. Endast fyra av tio respondenter har angett att det finns en ganska eller mycket god kännedom i regionen. På en skala från i till 5 där 5 motsvarar instämmer i mycket hög grad är genomsnittet för respondenterna 3,1. En av respondenterna framför i sin kommentar till frågan att hen tror att många känner till insatser för de missbrukare som kan räknas som "utslagna" Dock finns liten medvetenhet om den största välfungerande gruppen beroende som konsumerar mycket vård och kostar både pengar och lidande. Enligt samma respondent känner många privatpersoner till öppenvården och söker hjälp på egen hand. Flera av de intervjuade uppger att det inte finns tillräcklig tillgång av insatser för att tillgodose det behov av missbruksvård som finns, främst inom hälso- och sjukvården. Inom primärvården framförs önskemål om fler instanser att remittera till. Av intervjuerna framkommer också olika syn på hur stort ansvar primärvården ska ha för den aktuella patientgruppen, där vissa anser att specialistvården borde ta ett större ansvar, medan andra anser att primärvården borde ta ett större ansvar. Tillgången på insatser avseende kognitiv beteendeterapi (KBT) inom psykiatrin lyfts även fram som en brist. Region Gotland 11 av 15 PwC

45 Ansvaret för de patienter som inte vill genomgå behandling på beroendeenheten för sitt missbruk eller beroende vilar hos primärvården. Där får de inte någon behandling, de kommer bara och får sin medicin upplever några av de intervjuade. På grund av brist på läkare och hyrläkare saknas kontinuitet, där det är många som bara får sina recept förnyade och medicin utskriven, och uppföljning av patienterna saknas. På individnivå inom primärvården använder läkarna ett nedtrappningsschema för att försöka få patienterna att trappa ner sin användning. Enligt några av de intervjuade finns inte förutsättningarna i nuläget för att ge det stöd som krävs i en sådan process inom primärvården. Vidare framkom att om missbruks- och beroendevård ska bedrivas i primärvården behövs det en helt ny organisation för att klara av detta. Sedan socialtjänsten stängde sin tillnyktring har tillnyktringen varit ett problem inom regionen enligt flera av de intervjuade. Akutmottagningen på Visby lasarett har alltid haft ett ansvar för akut tillnyktring, men har nu fått ta ett större ansvar för tillnyktring. Någon reguljär tillnyktring finns i nuläget inte på Gotland. Slutenvårdsplatser för avgiftning är i nuläget 2-3 stycken. I intervjuerna har det framkommit att detta är mindre än det nuvarande behovet. För att möta det nuvarande behovet skulle det behövas 5-6 platser. Bedömning och reflektion Tillgäng till insatser Vår bedömning är att Region Gotland till stor del kan erbjuda insatser som motsvarar de behov som finns. Samtidigt indikerar resultatet från granskningen att det finns behov av att se över dimensioneringen av slutenvårdsplatser för avgiftning och/eller vilka alternativ som sammantaget kan tillgodose den brist som flertalet av de intervjuade upplever. Vidare finns det ett tydligt behov av att uppmärksamma och tydliggöra vilken roll primärvården ska och bör ha i missbruks- och beroendevården på Gotland Uppföljning och återrapportering På övergripande nivå följer nämnden och ledningen vissa nyckeltal såsom antal placeringar, vårddygnskostnader samt månadsuppföljning av budget. Annars görs inga direkta uppföljningar på verksamhetsnivå utan det är ett område som de intervjuade anser har utvecklingspotential. De anser vidare att system för uppföljning behöver bli bättre gällande exempelvis hur det går för olika grupper av klienter, samt vilka behandlingar de verkar svara bäst på. Inom primärvården och allmänsjukvården görs ingen uppföljning på denna patientgrupp som sådan, och därför inte heller någon återrapportering. Inom specialistsjukvården, som är ansvarig för beroendeverksamheten, uppges det i intervjuerna att återrapportering sker löpande under året. I den nyligen antagna överenskommelsen framgår att uppföljning ska ske löpande på verksamhetsnivå och följas upp i samråd med brukar- och närståendeorganisationer. Uppföljning av överenskommelsen sker årligen i socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden. Region Gotland 12 av 15 PwC

46 Flertalet av de intervjuade upplever att den strukturerade och samordnade uppföljningen kan och bör utvecklas vilket även bekräftas via granskningens enkätsvar där 60 procent av respondenterna upplever att gemensamma och aggregerade uppföljningar sker i ganska låg alternativt mycket låg grad. På individnivå har sju av tio respondenter angett att detta stämmer i ganska eller mycket liten grad, övriga tre har svarat vet ej eller varken eller. Flera av de intervjuade upplever att uppföljningar inte prioriteras och att politikerna måste ställa tydligare krav på uppföljning av resultat och lyfta blicken från innevarande år och ekonomisk utveckling. Enligt de intervjuade har det inte funnits några mål för de respektive verksamheterna avseende missbruks- och beroendevård. Därför har det inte varit möjligt att genomföra någon systematisk uppföljning på verksamhetsnivå. I och med införandet av den kommande överenskommelsen mellan socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns förhoppningen om att möjligheterna till systematisk uppföljning på verksamhetsnivå kommer att öka. Samtidigt upplever flera av de intervjuade att det i nuläget finns få mått som ger någon form av indikation på effekter av genomförda insatser. En utmaning som delas av flertalet kommuner, landsting och regioner i landet. Diskussioner förs här hur exempelvis underlag från ASI dokumentation avseende upplevd livskvalité kan användas för att på aggregerad nivå synliggöra förändringar och därigenom koppla ihop detta till olika typer av insatser. Bedömning och reflektion Uppföljning och äterrapporterinj Vår bedömning är att uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Vissa nyckeltal i form av antalet placeringar och tillhörande vårddygnskostnad samt månadsuppföljning av budget finns. Samtidigt saknas sammanställningar och analys på såväl regions- som lokal nivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Vi ser även brister i den strukturerade uppföljningen efter genomförda placeringar. Vi saknar en tydlig koppling mellan direktiven i överenskommelsen och förhoppningsvis efterföljande prioriteringar och tillhörande uppföljning. Detta för att inte bara säkra tillgång och kännedom utan även att överenskommelsen efterlevs och tillämpas. Region Gotland PwC 13 av 15

47 4 mars 2015 Fredrik Markstedt Projektledare Carin Hultgren Uppdragsledare Region Gotland 14 av 15 PwC

48 Bilaga i Förklaringar av förkortningar ASI är en intervjumetod som används för bedömning av problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser respektive klienter och patienter med alkohol- och narkotikaproblem. AUDIT är ett frågeformulär som används för att identifiera alkoholproblem hos en individ. CM står för Case Management och är en samordning av psykiatriska och missbruksinriktade insatser för personer med samsjuklighet, det vill säga personer som både har en missbruks- och beroendeproblematik samtidigt som de lider av en psykisk störning. Den samlade uppfattningen är att psykiskt störda missbrukare med komplexa vårdbehov behöver samtidiga insatser för att kunna förändra och förbättra sin livssituation. CRA är en behandlingsmetod som innebär att det görs en noggrann kartläggning av tankar och känslor som gör att en person fortsätter missbruka eller återfaller i missbruk. DUDIT är ett frågeformulär som används vid identifiering av narkotikaproblem hos en individ. HVB står för hem får vård eller boende och är en institution som på uppdrag av kommuner erbjuder boende till personer som är i behov vård och stöd. LVM är en förkortning för Lag om vård av missbrukare och är en tvångslag som kompletterar Socialtjänstlagen. Ml står för motiverande samtal (motivational Interviewing) och är en form av psykosocial behandling. SOL är en förtkortning för Socialtjänstlagen som utgör grunden för att socialtjänstverksamhet i Sverige. AP står för återfallsprevention Region Gotland 15 av 15 PwC

49 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Cilla Krook, projektledare Ärendenr HSN 2015/184 1 (2) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 25 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden RS remiss - Betänkande om betalningsansvarslagen - Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att överlämna socialförvaltningens och hälsooch sjukvårdsförvaltningens gemensamma skrivelse som hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande till regionstyrelsen. Sammanfattning Lagförslaget innebär i korthet En förändrad planeringsprocess där berörda enheter får adekvat information tidigare Primärvård eller landstingsfinansierad övrig öppen vård får ett aktivt ansvar för att kalla till samordnad individuell planering (SIP) Krav på att huvudmännen ska komma överens om samverkan kring utskrivningsklara. Lagen innehåller back-up-lösning om huvudmännen inte kommer överens. Det kommunala betalningsansvaret villkoras landstinget måste ha utfört vissa centrala uppgifter. Fristdagarna ändras till tre efter det att en person är utskrivningsklar. Lika för alla vårdformer. Bakgrund Nuvarande betalningsansvarslag tillkom på 1990-talet i samband med Ädelöverenskommelsen. I samband med utredningen och effektivt resursutnyttjande i vården gavs ett tilläggsdirektiv att även se över den lagen. Det lagförslag som nu presenterats är en helt ny lag som fokuserar på att den enskilde inte ska behöva vara kvar inom sluten vård om medicinska behov inte finns. Lagen ger stort utrymme för regionala överenskommelser utifrån lokala förutsättningar. Primärvården och/eller den öppna specialiserade hälso- och sjukvårdens ansvar för fortsatt planering av den enskildes vård och behandling tydliggörs. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-son@gotland.se Org nr Webbplats

50 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Cilla Krook, projektledare Ärendenr HSN 2015/184 2 (2) Förslagets konsekvenser utifrån styrkortsperspektiven: Brukare/patienter Personer ska inte vistas i sluten vård om inte medicinska skäl föreligger. Lagförslaget syftar till att minimera vårdtiden samtidigt som ansvarsförhållanden förtydligas. Patientsäkerheten i vårdens övergångar är viktig och otydlighet skapar risker. Ekonomi Verksamhetssystem, planeringssystem och övrig digital kommunikation och dokumentation behöver förändras. Kostnader för detta är inte möjliga att beräkna i dagsläget. Resursomfördelning inom förvaltningen kan bli nödvändig. Processer Nuvarande vårdplaneringsprocess kommer att förändras i grunden. Behovet av processtöd är nödvändigt. Medarbetare Lagförslaget innebär för hälso- och sjukvårdsförvaltningen förändrade arbetssätt både inom den slutna vården och inom de öppna vårdformerna. Det kommer att krävas tydlig gemensam ledning och styrning mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att lagförslagets intentioner ska genomsyra det nya arbetssättet. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är generellt positiva till lagförslaget som innebär att patientens fokus gäller istället för betalningsansvar. Utmaningen i förslaget är förändrade roller och ansvar i utskrivningsprocessen vilket kommer ställa stora krav på förändrade arbetssätt och rutiner. Omfördelning av resurser kan bli nödvändiga. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår ett införande tidigast 1 januari 2017 jämfört med lagförslagets 1 juli Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor: Bilaga 1 Yttrande Expedieras till: Registrator RS Registrator HSN Lisa Stark, folkhälsochef ledningskontoret Diarienummer hos mottagare:

51 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gerd Silk Cilla Krook Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 25 maj (30) Yttrande om "Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård" (SOU 2015:20) Övergripande synpunkter Socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen är generellt positiva till lagförslaget som innebär att patientens fokus gäller istället för betalningsansvar. Utmaningen i förslaget är förändrade roller och ansvar i utskrivningsprocessen vilket kommer att ställa stora krav på förändrade arbetssätt och rutiner. Sammanfattning Lagförslaget Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård innebär en förväntad kvalitetshöjning för den enskilde som inte behöver vistas inom sluten vård om medicinskt behov inte föreligger. Primärvården och övrig landstingsfinansierad öppen vård ansvarar för att kalla till samordnad individuell vårdplanering (SIP) vid utskrivning från slutenvård. Det skapas då ökade möjlighet till samverkan mellan primärvård (läkare) och kommunal hemsjukvård med syfte att öka patientsäkerheten. Utredningen har inte kunnat påvisa några ökade kostnader för kommunerna, men förvaltningarna ser ändå svårigheter att helt uppfylla lagen. Det är viktigt att överenskommelserna inom Region Gotland tar hänsyn till lokala förutsättningar bland annat att befolkningen är äldre än genomsnitt i riket. Förslaget innebär förskjutning av ansvar för vårdplanering från sluten vård till landstingsfinansierad öppen vård vilket innebär behov av förändringar i resursfördelning och arbetssätt. Det blir ett ökat behov av hemsjukvård inklusive rehabilitering. Kompetens hos medarbetare i hemtjänsten behöver delvis förändras och behovet av hemtjänst kan komma att öka speciellt initialt. Korttidsplatser anpassade för personer med psykiatriska problem kan behöva tillskapas och boendestöd utökas. Lagförslaget kan även innebära förändrade arbetsförhållanden för medarbetare som arbetar med biståndsbedömning, korttidsplatser, rehabilitering i hemmet mm om patienter i ökad utsträckning skrivs ut från sluten vård på lör-, sön- och helgdagar. För att lagförslaget ska få väntad effekt är det viktigt att den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten i större utsträckning än idag planerar vården gemensamt. Detta görs med hjälp av samordnad individuell plan (SIP).Genom att i större utsträckning genomföra SIP i hemmet finns bättre förutsättningar för ett proaktivt planeringsarbete. Genom detta kan sluten vård undvikas. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator-son@gotland.se Webbplats Org nr

52 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 2 (30) För att skapa nya arbetssätt krävs processtöd under lång tid i bägge förvaltningarna. Informationsöverföring och tekniska lösningar inom IT är en stor utmaning dels utifrån lagstiftning och dels utifrån olika dokumentationssystem. För att ekonomiskt anpassa verksamheten för den nya lagen behövs minst två budgetprocesser. Lagförslaget bör träda i kraft tidigast 1 januari Lagförslaget innebär i korthet En förändrad planeringsprocess där berörda enheter får adekvat information tidigare Primärvård eller landstingsfinansierad övrig öppen vård får ett aktivt ansvar för att kalla till samordnad individuell planering (SIP) Krav på att huvudmännen ska komma överens om samverkan kring utskrivningsklara. Lagen innehåller back-up-lösning om hudvudmännen inte kommer överens. Det kommunala betalningsansvaret villkoras landstinget måste ha utfört vissa centrala uppgifter. Fristdagarna ändras till tre efter det att en person är utskrivningsklar. Lika för alla vårdformer. Bakgrund Utredningen behandlar ett viktigt och omdiskuterat ämne de senaste åren. Antalet utskrivningsklara patienter som vårdas inom sluten vård tenderar att bli fler och fler. Tider, hur det ska räknas, definitioner, kvar på sjukhuset utifrån vad Betalningsansvarslagen från 1990 ger rätt till mm. Listan kan göras lång. På Gotland beslutades i juni 2014 att använda sig av möjligheten att minska antalet dagar som personer fick vara kvar utan betalning inom sluten somatisk vård och införde: Utskrivningsklar Behandlande läkare bedömer att patienten inte längre behöver sluten vård. Enligt socialstyrelsens definition är patienten utskrivningsklar. Hemgångsklar Vårdplanen är upprättad och justerad av både biståndshandläggare och primärvårdens läkare och patienten är utskrivningsklar. Betalningsansvar Betalningsansvar inträder två dagar att patienten är hemgångsklar enligt definitionen ovan. Inom psykiatrin finns beslut i HSN att liknande tider ska gälla med undantag för mycket komplexa ärenden.

53 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 3 (30) Läsanvisning: Normal text är fakta från i huvudsak utredningen kompletterad med regional data Kursiv text är socialnämndens och hälso- och sjukvårdsnämnden synpunkter. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård En ny lag ersätter betalningsansvarslagen (7.3) Lagen och dess tillämpningsområde m.m.(7.3.1) Utredningens förslag Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) ska upphävas och ersättas av en ny lag; lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Lagens innehåll och tillämpning (7.3.2) Utredningens förslag Den nya lagen ska inledas med en bestämmelse som beskriver lagens innehåll, struktur och tillämpningsområde. I lagen ska finnas bestämmelser om planering och samverkan vid insatser för enskilda som efter utskrivning från landstingets slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Lagen ska i de verksamhetsnära delarna tillämpas av vårdgivare och de som bedriver socialtjänst, liksom av yrkesutövare i dessa verksamheter. Bestämmelserna om samverkan mellan landsting och kommun och kommunens betalningsansvar ska tillämpas av landsting och kommun i egenskap av huvudmän för verksamheterna. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Samma lagstiftning bör gälla såväl somatisk som psykiatrisk vård för att spegla att det inte ska vara någon skillnad mellan somatisk och psykiatrisk sjukdom. Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård undantas från den nya lagen (7.3.3) Utredningens förslag Patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska undantas från tillämpning av den nya lagen. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Utskrivningsprocessen av dessa personer ofta är komplicerad och har en annan rättshantering.

54 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 4 (30) Utredningen förslår inga ytterligare undantag för andra patientgrupper (7.3.4) Utredningens bedömning Utredningen bedömer att det inte finns tillräckliga skäl för att föreslå undantag för andra patientgrupper från att omfattas av den föreslagna lagen utöver patienter som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Behov av ytterligare undantag för t ex personer i livets slutskede löses bäst genom överenskommelser utifrån lokala förhållanden. Lagens syfte (7.3.5) Utredningens förslag I lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska det finnas en bestämmelse som uttrycker lagens syfte. Lagen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda, som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälsooch sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den öppna vården. Lagen ska särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Den enskildes bästa är att vistas i sitt eget hem eller inom särskilda bostadsformer då det främjar hälsa när inte medicinska behov av sluten vård föreligger. Viktiga definitioner (7.3.6) Utredningens förslag I lagen ska det finnas definitioner av begreppen hälso- och sjukvård, socialtjänst, sluten vård, öppen vård och utskrivningsklar. Utredningen gör bedömningen att lagen ska innehålla en bestämmelse som definierar några för lagen centrala begrepp. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget och anser att urvalet av begrepp är relevant Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård definieras dels som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels som sjuktransporter. Det är samma definition som används i patientlagen. Socialtjänst Socialtjänst definieras som sådana insatser som erbjuds en enskild person med stöd av lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare och verksamhet enligt lagstiftningen om stöd

55 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 5 (30) och service, närmare bestämt SoL, LSS, LVM samt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Sluten vård Sluten vård definieras som hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. Öppen vård Öppen vård är annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Oftast avses landstingets öppna vård när detta begrepp används, men även kommuner kan bedriva hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. För att betona när det bara är landstingets öppna vård som menas, kan detta skrivas ut. Utskrivningsklar Utredningen anser att den definition av begreppet utskrivningsklar som finns i 10 betalningsansvarslagen ska användas även i den nya lagen. En patient är utskrivningsklar om hen av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Utredningen bedömer att en mer detaljerad reglering innebär ingrepp i hälso- och sjukvårdens organisation i vissa delar av landet. Utredningen finner att konflikter om bedömningen av om patient är utskrivningsklar eller inte, ofta beror på att huvudmännens inte samverkar tillräckligt bra. Utredningen anser att bedömningen av om en patient är utskrivningsklar är en professionell bedömning som den behandlande läkaren ska göra utifrån sitt yrkesansvar. Läkaren avgör med hänsyn tagen till patientens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en patient är utskrivningsklar, det vill säga när patienten inte längre är i behov av den slutna vården. En modern och mer flexibel planering av patientens vård och omsorg (7.4) Utredningens lagförslag innefattar bl.a. bestämmelser om informationsöverföring och om planering. Lagförslaget beskriver en vårdprocess för patienter som kan behöva insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården efter utskrivning från den slutna vården. Avsikten är att dels förtydliga vilka krav som måste ställas på ansvariga aktörer jämfört med dagens system, dels att möjliggöra en större flexibilitet avseende vissa moment.

56 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 6 (30) Underrättelse att patienten är utskrivningsklar ande Informationsöverföring vid utskrivning Inskrivnin gsmeddel (inom 24 timmar) Skickas inom 24 timmar och anger bl.a. en beräknad tidpunkt då patienten kan skrivas ut. Berörda enheter (gäller båda huvudmännen) tar kontakt med den enskilde och med slutenvården, börjar utreda och planera fortsatta insatser. Verksamhetschef utser fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården (om patienten inte redan har sådan) Underrätt else att patienten är utskrivningsklar Berörda enheter tar över ansvaret så snart som möjligt efter att de fått underrättelsen så att patienten kan lämna slutenvården på ett tryggt och patientsäkert sätt. Fast vårdkontakt ska skicka en kallelse till samordnad individuell planering inom tre dagar efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar För patienter som skrivs ut till öppen psykiatrisk tvångsvård ska underrättelse till berörda enheter göras enligt 7 a LPT Informati onsöverfö ring vid utskrivnin g Senast samma dag som patienten lämnar slutenvården ska information överföras till berörda enheter. Samordnad individuell planering med berörda enheter genomförs när det är mest optimalt för patienten. Det kan vara före det att patienten lämnar slutenvården men även efter. Om patienten vill genomföra den samordnade individuella planeringen i sin bostad bör detta eftersträvas.

57 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 7 (30) Inskrivningsmeddelandet initierar planeringen inför patientens utskrivning (7.4.1) Utredningens förslag Om den behandlande läkaren i sluten vård bedömer att patienten kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller socialtjänsten efter att patienten har skrivits ut ska läkaren senast 24 timmar efter det att patientens skrivits in underrätta de berörda enheterna genom ett inskrivningsmeddelande. Även berörda enheter inom landstingets öppna vård ska underrättas. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker med förslaget men har följande kommentarer. Det är viktigt att i inskrivningsmeddelandet klart framgår beräknad utskrivningdag samt diagnos för att förvaltningens verksamheter tidigt ska kunna planera det fortsatta vården och omsorgen. Förslaget är helt i linje med det resonemang som förts på Gotland i samband med satsningen Bättre liv för sjuka äldre att starta utskrivningsprocessen när patienten skrivs in i sluten vård. Uppstår behovet av insatser under vårdtiden ska meddelandet skickas snarast. Inom den specialiserade vården finns det en oro att inte klarar den föreslagna tidsramen för inskrivningsmeddelande samt att ange en beräknad tid. Utrednings- och planeringsarbetet förutsätts starta inom såväl den öppna hälso- och sjukvården, främst hemsjukvården samt socialtjänsten, främst biståndsbedömning och hemtjänst. Det är lämpligt att ta kontakt med personen och vårdpersonal efter det att inskrivningsmeddelandet kommit för att bilda sig en uppfattning av vårdbehovet. Målgruppen för lagen är de allra mest utsatta patienterna och många har nedsatta kognitiva funktioner som kan medföra svårigheter att värdera det egna behovet. Detta innebärt att etablera kontakt tidigt och påbörja motivationsarbete om det behövs är viktigt. Vilka är de berörda enheterna? Måste definieras lokalt vilka som ska vara mottagare av inskrivningsmeddelandet och annan information som kommer senare. Socialstyrelsens nuvarande krav via föreskrift flyttas till lagen. Det är ur såväl effektivitetssynpunkt som integritetssynpunkt viktigt att de rutiner för informationsöverföring som huvudmännen måste upprätta mellan sig säkerställer att den information som överförs endast skickas till mottagare som är behörig. Det får i sammanhanget erinras att den nya patientlagen innebär att patienter ges en utökad möjlighet att välja öppenvård utanför det egna landstinget. Denna utökade möjlighet kan potentiellt innebära att andra enheter än de som huvudmännen identifierat på förhand kan vara en berörd enhet. Patienter som tillhör målgruppen för den av utredningen föreslagna lagen är en mycket utsatt grupp. Det får förutsättas att patienter som väljer vård utanför det egna landstinget utgör en förhållandevis

58 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 8 (30) mycket liten del av målgruppen. Individuella lösningar i processen med att översända information till rätt berörd enhet blir därför bli sällsynta. Inskrivningsmeddelande ska lämnas efter en individuell bedömning Utredningen har undersökt om det kan göras någon generell lista (ålder, diagnos, lagstiftning, insats) men efter övervägande kommit fram till att det innebär mer risker än nytta. Den individuella behovsbedömningen riskerar i så fall att hamna på undantag Den individuella behovsbedömningen innebär att ett inskrivningsmeddelande inte ska översändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller efter andra kriterier. Teknikneutralitet Den föreslagna skyldigheten att lämna ett inskrivningsmeddelande innebär att om berörda enheter har sammanhållen journalföring eller andra tekniska lösningar som möjliggör att berörda parter har tillgång till väsentliga uppgifter om patienten, så räcker det om den behandlande läkaren meddelar berörda enheter att det finns ny information om patienten. Själva innehållet i inskrivningsmeddelandet behöver i dessa fall inte skickas så länge berörda enheter på annat sätt kan ta del av de uppgifter som krävs enligt bestämmelsen. Inskrivningsmeddelandet måste innehålla mer information för att underlätta mottagande enheters planering (7.4.2) Utredningens förslag Inskrivningsmeddelandet ska innehålla namn, personnummer, folkbokföringsadress samt inskrivningsorsak och en bedömning av när patienten kan skrivas ut. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Bedömningen av när patienten kan skrivas ut samt inskrivningsorsak är nödvändiga för att kunna påbörja planeringsarbetet inom öppen hälso- och sjukvård samt omsorg.. Det tillhör ett modernt arbetssätt inom slutenvården att ha en plan för hur handläggningen av patienten ska se ut under slutenvårdstiden. I detta ingår en uppskattning av vårdtiden. En strukturerad och individualiserad utskrivningsplan medför troligen minskningar i längden på sjukhusvistelsen samt färre återinskrivningar för äldre. Utredningen bedömer att det är nödvändigt att berörda mottagande enheter får denna information tidigare i förloppet än vad som är normalfallet i dag om väntetiderna ska kunna kortas Om den planerade utskrivningsdagen ändras är det viktigt att mottagande enheter underrättas så snart som möjligt Utebliven information om ändrade förhållanden innebär risk för att det uppstår väntetid när patienten ska lämna sjukhuset. Det kan också innebära ett ineffektivt resursutnyttjande eftersom det påverkar mottagande enheters planering av insatser för den enskilde efter slutenvårdstiden.

59 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/184 9 (30) Sekretessbestämmelse som möjliggör informationsöverföring (7.4.3) Utredningens förslag En bestämmelse om undantag från sekretess ska möjliggöra att information om patientens namn, personnummer, folkbokföringsadress samt inskrivningsorsak och beräknad utskrivningsdag får lämnas av behandlande läkare i slutenvård till en kommun eller till en privat vårdgivare eller utförare av socialtjänst. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden har inget att erinra Utredningen anser att denna utvidgning av uppgifter som ska lämnas inte nämnvärt utvidgar det intrång i den personliga integriteten som är tillåten enligt gällande lagstiftning. De uppgifter som utredningen föreslår ska överlämnas i inskrivningsmeddelandet är sådana uppgifter som kommunen kommer att få ta del av i ett senare skede, då man kontaktar den enskilde och vårdpersonalen för att utreda vilka behov den enskilde kan komma att ha efter utskrivning från slutenvård. De patienter som bedöms behöva insatser efter utskrivningen är i regel vid inskrivningen inte i ett sådant tillstånd att de kan ta till sig information om inskrivningsmeddelandet och ge ett genomtänkt samtycke till informationsöverföringen. För att dessa patienters väntetider ska kunna kortas är det nödvändigt att berörda enheter på ett tidigt stadium kan ta del av uppgifter om inskrivningsorsak och planerad utskrivningsdag. Denna bestämmelse är en undantagsbestämmelse. Övriga bestämmelser om samverkan och informationsöverföring i lagen bygger helt på att patienten är delaktig eller att det finns annat stöd för gemensamma insatser för patienten. Då rutiner ska fastställas är det viktigt att kretsen av mottagare hålls så liten som möjligt. Fast vårdkontakt (7.4.4) Utredningens förslag När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska verksamhetschefen göra innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Det är av största vikt att denna utsatta patientgrupp prioriteras när det gäller fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården, oftast primärvården. Den fasta vårdkontakten ska alltid ha en medicinsk kompetens och vara legitimerade yrkesutövare. Verksamhetschef ansvarar för att rutiner finns för att utse fast vårdkontakt men i det praktiska arbetet är det oftast enhetschef som utser. Inom psykiatrisk verksamhet är det ett större antal personer som valt att inte aktivt lista sig på en vårdcentral.

60 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Utredningen gör bedömningen att dessa patienter som omfattas av vårt lagförslag och som efter utskrivningen kommer att behöva insatser från den öppna vården har sådana behov av trygghet, kontinuitet och samordning av insatserna att de har ett särskilt behov av en fast vårdkontakt som ansvarar för detta. Fast vårdkontakt Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska verksamhetschefen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Ansvaret för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt hat ersatt funktionen patientansvarig läkare, förkortad PAL. Bestämmelsen tydliggör verksamhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. Vid livshotande tillstånd ska den fasta vårdkontakten vara en legitimerad läkare med ansvar för att samordna och planera patientens vård. Vissa patienter har kontakt med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, olika vårdgivare etc. De kan behöva två eller fler fasta vårdkontakter. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för patienten. Fast läkarkontakt Såväl hälso- och sjukvårdslagen som den nya patientlagen innehåller bestämmelser om patientens rätt att välja en fast läkarkontakt. Fast läkarkontakt kan vara detsamma som fast vårdkontakt men inte nödvändigtvis. Fast vårdkontakt för patienter som vårdas med stöd av LPT Skyldigheten att utse en fast vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården ska enligt utredningens förslag gälla alla patienter, även för patienter som vårdas enligt LPT. Chefsöverläkaren ansvarar då för att en vårdplan upprättas för patienter vars vård övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård och därmed har den fasta vårdkontakten inte skyldighet att kalla till samordnad individuell vårdplanering. Planering av insatser inför patientens utskrivning (7.4.5) Utredningens förslag När en berörd enhet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten har fått ett inskrivningsmeddelande ska enheten inleda planeringen av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Det utvidgade inskrivningsmeddelandet skapar förutsättningar för öppen hälso- och sjukvård samt omsorg att påbörja planeringsprocessen tidigare än som sker idag.

61 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Kommunerna har enligt socialtjänstlagen ansvar att förbereda sin verksamhet för att tillgodose behov hos olika grupper i befolkningen. För personer som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring ska socialnämnden, verka för att de får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.. Ett inskrivningsmeddelande kan vara en signal till kommunen att inleda en sådan utredning. För hälso- och sjukvården är utrednings- och planeringsskyldigheten inte lika formaliserad som inom socialtjänsten. Den av utredningen föreslagna bestämmelsen om att berörda enheter ska börja planera sina insatser är således ingen ny planeringsbestämmelse. Utredningens förslag ska underlätta samarbetet och informationsöverföringen mellan olika berörda enheter i samband med att en patient skrivs ut från den slutna vården. Om det av patientsäkerhetsskäl, eller andra omständigheter i det enskilda fallet, krävs att den samordnade gemensamma planeringen görs innan patienten lämnat slutenvården ska givetvis detta genomföras. Kallelse till samordnad individuell planering ska göras inom tre dagar efter att patienten har bedömts som utskrivningsklar. Utredningens avsikt med detta är säkerställa att den landstingsfinansierade öppna vården deltar i planeringsarbetet. Det bör eftersträvas att kallelsen kommer före den tidpunkt då patienten skrivs ut från slutenvård eftersom det kommer att bidra till att patientens upplevda trygghet att veta vad som kommer hända efter att patienten skrivs ut från slutenvård. Tidsramarna mellan att patienten skrivs ut från sjukhus och fram till att den samordnade individuella planeringen genomförs kan överenskommas mellan huvudmännen Slutenvården ska underrätta berörda enheter om att en patient har bedömts vara utskrivningsklar (7.4.6) Utredningens förslag När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskrivningsklar, ska läkaren så snart som möjligt underrätta de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska en sådan underrättelse motsvaras av chefsöverläkarens underrättelse enligt 7 a 3 stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget De enheter som övertar ansvaret för patientens fortsatta vård och omsorg behöver få kännedom om att en patient är utskrivningsklar och därmed redo att skrivas ut. I praktiken får berörda enheter sådan information redan i dag. Förutom att fylla detta praktiska behov, kan en underrättelse om att patienten blivit bedömd som utskrivningsklar ha betydelse för när kommunens betalningsansvar inträder. Om inte

62 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) huvudmännen avtalat annat ska kommunens betalningsskyldighet inträda tre dagar efter att slutenvården underrättat berörda enheter att patienten blivit bedömd som utskrivningsklar. Patienter som vårdas enligt LPT När rätten beslutat om att vården ska övergå till öppen psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman. Sådan underrättelse innebär att patienten inte längre behöver vårdas i slutenvård. Utredningen anser att en underrättelse enligt 7 a LPT fyller samma funktion som den föreslagna skyldigheten att underrätta berörda enheter att patienten är utskrivningsklar. Informationsöverföring vid utskrivning (7.4.7) Utredningens förslag Senast samma dag som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas överföra sådan information, som är nödvändig för patientens fortsatta hälso- och sjukvård- och socialtjänst, till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Information som förs över bör innehålla väsentliga uppgifter om patientens vård och hälsotillstånd och som är nödvändiga för patientens fortsatta vård och omsorg. Detta kan exempelvis innebära: inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, patientens upplevda hälsotillstånd och riskbedömning utifrån denna, i relevanta fall patientens arbetsförmåga. Annan information som kan vara viktig för mottagande enheter är exempelvis namn och kontaktuppgifter till närstående, uppgifter om förvaltare eller god man och om andra kontinuerliga kontakter med olika professioner. I nu gällande författning anges att sådan information ska översändas senast samma dag som patienten skrivs ut. Utredningen har valt att behålla denna tidsgräns. Det är underförstått att där omständigheterna är sådana att informationen är nödvändig för omedelbara insatser efter utskrivning ska informationen följa patienten och således

63 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) överföras så att personal i mottagande berörda enheter omedelbart kan ta del av informationen. Skyldigheten att översända information gäller även för patienter som vårdas med stöd av LPT. Inget förslag om ett särskilt utskrivningsmeddelande Utredningen föreslår att berörda enheter ska underrättas när patienten bedömts som utskrivningsklar anser utredningen att kravet på ett särskilt utskrivningsmeddelande inte behövs i vårt lagförslag. Information till patienten i samband med utskrivningen (7.4.8) Utredningens förslag I samband med att patienten skrivs ut ska patienten från slutenvården få skriftlig information om vilka insatser som har genomförts under vårdtiden. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Utredningen anser att en bestämmelse som är så grundläggande för patientens delaktighet bör regleras i själva lagen. Det utgör en viktig förutsättning för att patient och närstående ska kunna känna trygghet i samband med utskrivningen att de har information om vilka åtgärder som genomförts i den slutna vården.. Om informationen inte kan ges till patienten får den ges till någon närstående ifall inte reglerna om sekretess ställer hinder i vägen. Vi föreslår därtill att denna information ska ges skriftligt. Utredningen gör bedömningen att de patienter som omfattas av lagen har ett särskilt behov av att få information skriftligt för att få en bättre möjlighet att ta till sig informationen i egen takt. En förutsättning för att patienten ska få så bra information som möjligt är att berörda enheter samarbetar för att ge patienten samlad information. Om det finns ett påbörjat samarbete mellan berörda enheter och den slutna vården, som patienten samtyckt till, bör informationen även innehålla uppgifter om de insatser som planeras för patienten. Utredningen anser att den skriftliga informationen exempelvis kan innehålla: En sammanfattning av vad som gjorts under tiden patienten vistats i slutenvården. Vad som är planerat framöver för patienten. Vem som är patientens fasta vårdkontakt och tidpunkt för när samordnad individuell planering ska genomföras om detta är fastställt. Övrig information. Det är av stor vikt att det är klarlagt vem som övertar det medicinska ansvaret för patienten vid utskrivningen från sluten vård.

64 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Information om patientens läkemedel, instruktioner för egenvård och annat som är väsentligt för patienten bör också bifogas informationen vid utskrivning. Samordnad individuell planering berörda enheters gemensamma planering för att koordinera insatserna (7.4.9) Utredningens förslag Om patienten behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten efter utskrivningen, ska en gemensam planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Planeringen ska göras i enlighet med bestämmelserna om samordnad individuell planering i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Bestämmelserna om den gemensamma planeringen i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska ändras på så vis att planeringen kallas samordnad individuell planering. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska planeringen genomföras enligt bestämmelserna om samordnad vårdplan enligt lag om psykiatrisk tvångsvård. Utredningens bedömning Det ingår i kommunens ansvar som vårdgivare att planera insatser för patienten tillsammans med andra berörda enheter. Eftersom det inte finns något som hindrar kommunen från att delta i den samordnade individuella planeringen är det lämpligt att även representanter för kommunens hälso- och sjukvård deltar i planeringen. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Bestämmelser reglerar huvudmännens skyldighet att gemensamt upprätta en individuell plan (SIP) från både hälso- och sjukvård och socialtjänst när den enskilde har behov av insatser och när det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. I praktiken blir de vårdplaneringar som idag sker inom sluten vård snabbt inaktuella då förutsättningarna i hemmet gör bedömningen att svår. Personernas mer långsiktiga behov av insatser blir inte tydliga förrän personen fått möjlighet till återhämtning och viss rehabilitering. I stor utsträckning görs fortfarande mycket av vårdplaneringen genom fysiska möten på sjukhus, vilket är mycket resurskrävande. Utredningen bedömer att det är mer adekvat att resurser läggs på planering i det skede när patientens hälsotillstånd är sådant att det bättre går att fastställa de mer långsiktiga behoven. Det innebär att den

65 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) nya lagstiftningen inte bör styra mot när i tid vårdplanering ska genomföras. Vi anser att lagen bör möjliggöra en anpassning till den enskilde individens situation så att planering genomförs vid de tidpunkter som det är mest optimalt för den enskilde. Den samordnade individuella planeringen som process innebär att berörda enheter har ett löpande samarbete med varandra i såväl ett kortsiktigt som långsiktigt perspektiv. Det innebär t.ex. att man underrättar varandra om sådant som kan ha betydelse för den andra partens arbete och som påverkar det gemensamma arbetet för den enskilde. I utskrivningssituationen kan det innebära planering av patientens omedelbara insatser efter utskrivning likväl som en mer långsiktigt hållbar planering när den enskildes hälsotillstånd och behov på lite längre sikt blir tydligare. För en del patienter kommer det fortfarande att vara bäst att den samordnade individuella planeringen inleds innan patienten lämnar slutenvården. Detta är fullt möjligt att göra även om man tillämpar de befintliga planeringsbestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vad som är mest lämpligt får avgöras av omständigheterna för den aktuella patienten. Den enskilde måste samtycka till att en individuell plan upprättas. I annat fall måste det finnas något annat undantag från sekretessen som möjliggör samarbetet och det informationsutbyte som det medför. Finns det risk för ett glapp? Den kommunala förvaltningen och de berörda enheterna som har kommunen som huvudman måste utreda och planera sina respektive insatser. Motsvarande gäller berörda enheter inom primärvård eller annan öppenvård som är landstingsfinansierad. Den samordnade individuella planeringen (vårdplaneringen enligt nuvarande lag) är den planering som berörda enheter gör tillsammans för att koordinera insatser från olika håll till en helhet för patienter. Berörda enheter ska på samma sätt som i dag hålla löpande kontakt med varandra så att mottagande enheter får uppgift om hur vården av patienten fortlöper. Slutenvården behöver, på samma sätt som i dag, förse berörda enheter inom kommun och den landstingsfinansierade öppenvården med sådan information som behövs för dessa aktörers ställningstagande och planering av fortsatta insatser. Hur detta samarbete kring informationsöverföring ska gå till ska regleras lokalt genom överenskommelser. När patienten skrivs ut från slutenvård har slutenvården ett ansvar för att se till att det medicinska ansvaret förts över på en enhet i den landstingsfinansierade öppna vården, vilket inte är lagreglerat idag. Individuell plan enligt 10 LSS Utredningen gör bedömningen att avsikten är att enskilda har rätt att få sina insatser från olika huvudmän samordnade i en individuell plan oavsett lagrum. Utredningen

66 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) bedömer att planeringsbestämmelsen i LSS har en något snävare räckvidd än planeringsbestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen eftersom den bara kan upprättas om den enskilde beviljas insats enligt LSS. En individuell planering enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kommer därmed uppfylla kraven på innehåll i en individuell planering enligt LSS. En viss justering av bestämmelser om individuella planer Utredningen föreslår att individuell plan byter namn till samordnad individuell plan (SIP). De olika berörda enheterna gör sina respektive planeringar av insatser för den enskilde. Det är själva samordningen som planeras i en SIP. Den kommunala hälso- och sjukvården och samordnad individuell plan När det gäller de patienter som behöver kommunal hälso- och sjukvård efter utskrivning från den slutna vården ingår det i ledningsansvaret och i det medicinska ansvaret för kommunen att planera insatserna tillsammans med andra enheter som ansvarar för insatser som patienten behöver. Patienter som vårdas enligt LPT En samordnad vårdplan som beskriver patientens behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst upprättas och bifogas till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård.. Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Vårdformen ska kunna anpassas till varje patients individuella behov av vård och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Chefsöverläkaren får ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård när hen anser att patienten bör ges sådan vård. Beslut fattas av allmän förvaltningsdomstol. Utredningen gör bedömningen att denna planering motsvarar den som ska göras enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering (7.4.10) Utredningens förslag Om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivningen från den slutna vården, ska patientens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården kalla till den samordnade individuella planeringen. Kallelsen ska skickas inom tre dagar efter att behandlande läkare i slutenvård underrättat berörda enheter att patienten är utskrivningsklar. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget men lämnar följande synpunkter Primärvårdens eller övrig öppenvårds ansvar för att kalla till samordnad individuell plan är viktig i den fortsatta samverkan. Arbetssättet kommer att kräva resursförstärkning till primärvården.

67 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Den fasta vårdkontakten ska ha ett särskilt ansvar att kalla till den samordnade individuella planeringen i de fall patienten har ett behov av hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivningen. Även om patientens behov till största delen tillgodoses av den kommunala hälso- och sjukvården är den medicinska kompetensen i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården nödvändig för patienten åtminstone i någon omfattning, t.ex. när det gäller ordinationer av läkemedel. Utredningen menar att patienter inom lagens målgrupp i huvudsak tillhör de allra mest vårdkrävande patienterna och att det därför finns anledning att säkerställa att vården för denna patientgrupp samordnas. Den fasta vårdkontakten, som redan enligt befintlig lagstiftning har ett koordinerande uppdrag, får enligt förslaget ett särskilt ansvar att kalla till vårdplaneringen efter utskrivningen och se till att den genomförs. Vi bedömer att det är viktigt att primärvården eller annan öppenvård får en central roll för att säkerställa samordning och kontinuitet kring de mest utsatta patientgrupperna. Genom att aktivera primärvården (eller annan öppenvård) på ett tidigt stadium och reglera det särskilda ansvar som dessa har för kontinuitet i vården bedömer vi att patienten kan uppleva större trygghet och säkerhet, vilket möjligen kan minska behovet av återinskrivning i den slutna vården. Utredningen menar att en sådan förändring av kallelseansvaret kommer att bidra till att synliggöra behovet av samspel och informationsutbyte mellan slutenvård och primärvård/öppenvård. Ifall en patient inte vill ha fortsatta insatser från primärvård eller öppenvård ska ingen fast vårdkontakt utses. En samordnad individuell planering blir heller inte aktuell om patienten inte vill ha det. I sådana fall inträder kommunens betalningsansvar för en utskrivningsklar patient tre dagar efter slutenvården underrättat berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar. I händelse av att patienten avböjer insatser från kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård kan en samordnad individuell planering enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen inte heller genomföras. Inte heller kan kommunen bli betalningsskyldig för patienten eftersom den enskildes samtycke är en förutsättning för att kommunen ska kunna ge insatser. Om den fasta vårdkontakten inte fullföljer sitt kallelseansvar Utredningens förslag innebär att det för utskrivningsklara patienter tydliggörs att i just dessa situationer åvilar kallelseansvaret den fasta vårdkontakten. Om den fasta vårdkontakten inte fullföljer sitt kallelseansvar är kommunen inte förhindrad att kalla till samordnad individuell planering. Kallelseansvar för patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård Som framgår tidigare är planeringsprocessen annorlunda för patienter som vårdas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård och som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård.

68 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Det är chefsöverläkaren som ansvarar för upprättandet av den samordnade vårdplanen. Denne har således också ett kallelseansvar. För patienter som skrivs ut från psykiatrisk tvångsvård till öppenvård enligt hälso- och sjukvårdslagen finns ingen tillämplig planeringsbestämmelse i LPT. Utredningen anser därför att planeringen för dessa patienter ska göras med stöd av bestämmelserna om samordnad individuell på sätt som beskrivs enligt huvudregeln i utredningens lagförslag. Kallelse till samordnad individuell planering ska skickas till berörda enheter inom tre dagar För att säkerställa ett skyndsamt förlopp och för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna om kommunens betalningsansvar föreslår utredningen att det ska finnas en tidsgräns inom vilken kallelse till samordnad individuell planering ska skickas. Om kallelsen dröjer anser utredningen att det är till men för patienten men även för de verksamheter som behöver koordinera sig runt den enskilde. Det riskerar vidare att skapa oklarheter om kommunens betalningsansvar har inträtt eller inte om kallelsen drar ut på tiden. Utredningen föreslår av pedagogiska skäl att tidsfristen för att den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering utformas så att den överensstämmer med tidsfristen för inträdet av kommunernas betalningsansvar. Det innebär att kallelse till samordnad individuell planering ska skickas inom tre dagar efter att den slutna vården underrättat berörda enheter att en patient är utskrivningsklar. Utredningens förslag innebär att det är tre kalenderdagar som avses och inte vardagar som i nuvarande lagstiftning. Inte heller är lördagar och helgdagar undantagna som är fallet i dag. Utredningen har valt att reglera tidpunkt avseende betalningsansvarets inträde om inte huvudmännen kommit överens om annat. Landstingens och kommunernas ansvar som huvudmän (7.5) Huvudmännen måste komma överens om hur de ska samverka (7.5.1) Utredningens förslag Huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer till vårdgivare och de som bedriver socialtjänst avseende samverkan enligt denna lag. Vidare ska huvudmännen komma överens om vid vilken tidpunkt betalningsansvaret ska övergå till kommunen, vilka belopp som kommunen i sådant fall ska betala samt hur huvudmännen ska lösa eventuella tvister avseende belopp och övergången av betalningsansvaret. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Det är positivt att huvudmännen utifrån lokala förutsättningar själva kan komma överens om vilka villkor som ska gälla.

69 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Huvudmännen måste samarbeta för att skapa regler och riktlinjer och planera för hur den sammanhållna vården ska se ut för utskrivningsklara patienter. De avsteg man avtalar om kan även vara överenskommelser i individuella fall, där de berörda enheterna av något skäl bedömt det som orimligt att tillämpa lagens bestämmelser. Det kan t.ex. röra sig om situationer där meddelande att patienten blivit utskrivningsklar skickats avsevärt för tidigt i processen. Andra exempel på avsteg är att det måste genomföras utbildning av personal på mottagande enhet, t.ex. att omvårdnadspersonal behöver utbildas i skötsel av tracheostomi från vårdavdelningen. Huvudmännen får själva avgöra detaljeringsgraden Utredningens förslag utgår från att skyldigheten att komma överens inom ett antal områden riktar sig till huvudmännen. Huvudmännen får bestämma formerna för sådana överenskommelser och hur detaljerade de ska vara. Huvudmännen är enligt ovan nämnda föreskrifter redan i dag skyldiga att komma överens om rutiner för samverkan och informationsöverföring. Överenskommelser om gemensamma regelverk för samarbete och informationsöverföring kommer att rikta sig till verksamhetsnivån. Sådana överenskommelser tenderar därför att bli detaljerade. Huvudmännen får själva avgöra behovet om sådana detaljer ska regleras på huvudmannanivå eller för respektive verksamhet Särskilt om informationsöverföring Det ligger det i sakens natur att vissa praktiska delar avseende informationsöverföring inte lämpar sig för att närmare reglera i lag, det gäller exempelvis att huvudmännen gemensamt måste fastställa vilka som är de berörda enheterna. Huvudmännen ska komma överens om när kommunernas betalningsansvar inträder och om vilka belopp som ska gälla Utredningen har inte funnit tillräckliga skäl för att i lagstiftning särskilja olika patientgrupper eller situationer avseende fristdagar eller belopp. På lokal nivå kan det inte uteslutas att det kan finnas skäl att ha olika fristdagar för olika patientgrupper eller olika fristdagar beroende på planeringsbehov eller andra skäl. Utredningen anser att utrymmet för att teckna sådana lokala överenskommelser ska vara mycket stort. Huvudmännen ska kunna avtala om att undanta vissa situationer eller patientgrupper från det kommunala betalningsansvaret eller ha olika fristdagar och belopp för olika patientgrupper. Det förutsätts att väntetiderna hålls så korta som möjligt även om fristdagarna differentieras på lokal nivå. Beloppen kan sättas till noll kronor, dvs. huvudmännen kan avtala bort att kommunerna ska betala avgift. Det står huvudmännen fritt att avtala om andra områden som kan beröras av denna lag. Det kan t.ex. handla om gemensam uppföljning av hur samarbetet fungerar, uppföljning av kostnader för utskrivningsklara patienter, gemensamt utvecklingsarbete och hur

70 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) resurser och kostnader kan fördelas mellan huvudmännen för att sammantaget göra mest nytta för de utskrivningsklara patienterna. Huvudmännen bör ta tillvara möjligheten att utveckla samverkan och målet bör vara att samarbetet fungerar så väl att betalningsansvaret kan tas bort Den av utredningen föreslagna lagen ställer andra krav på huvudmännen än i dag och det påverkar vilka utgångspunkter parterna har i en förhandling om ett gemensamt regelverk. Enligt utredningens uppfattning är både kommuner och landsting i stort sett missnöjda med hur samarbetet fungerar. Båda huvudmännen framför att det finns utrymme för att förbättra vården och omsorgen om sköra patienter. Företrädare för båda huvudmännen uttrycker att de väntetider som finns i dag är till men för patienterna och att man vill göra något åt det. När utredningen diskuterat kortare väntetider med företrädare för kommuner lyfts problem med att klara kortare väntetider för de mest omsorgskrävande patienterna eller de mer medicinskt komplicerade fallen, t.ex. där personalen behöver viss utbildning för att ge tillräcklig omvårdnad, eller för patienter där det av andra skäl finns särskilda omständigheter. Enligt utredningens bedömning, bl.a. mot bakgrund av de uppföljningar som gjorts är dessa fall relativt få. I utarbetandet av sådana överenskommelser som föreslås i denna lag bör särskilt fokus läggas på att identifiera och undanröja hindren för kortare väntetider. Företrädare för kommuner har till utredningen framfört att andra krav skulle kunna ställas på landstingen för att korta väntetiderna. Exempel på sådana är att säkerställa att den kommunala hälso- och sjukvården har tillgång till läkarkonsultation dygnet runt eller att inget betalningsansvar ska utgå om läkemedelslistor inte är korrekta. Andra exempel på villkor för det kommunala betalningsansvaret är att det vid utskrivningstillfället är tydligt vilken läkare som övertar det medicinska ansvaret för patienten. Utredningen instämmer i att detta är vanliga problemområden i dag Utredningen menar vidare att en målsättning för överenskommelserna mellan huvudmännen bör vara att samarbetet ska fungera så väl att vårdprocesserna är optimala med korta väntetider för patienterna. Det skulle kunna medföra att det kommunala betalningsansvaret därmed kan avtalas bort mellan parterna. Huvudmännen måste komma överens om hur de ska lösa eventuella konflikter med varandra Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om hur man ska lösa tvister som kan uppkomma såväl vad gäller samarbetet runt den enskilde som kommunens betalningsansvar.

71 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Kommunens betalningsansvar (7.6) Utredningens förslag En kommun ska betala ersättning till ett landsting för en patient inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som den behandlande läkaren har bedömt vara utskrivningsklar. En kommuns betalningsansvar ska omfatta patienter som är folkbokförda i kommunen. Den kommun, som har beslutat om att en patient ska vistas i en annan kommun i någon boendeform som avses i socialtjänstlagen eller i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, har betalningsansvaret för den patienten oavsett var patienten är folkbokförd. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Ambitionen är att ingen person som inte behöver det av medicinska skäl ska vistas i sluten vård. Kommunens ansvar för utskrivningsklara patienter infördes i samband med Ädelreformen. Skatteväxlingar genomfördes i samband med att kommunerna övertog ansvaret för de utskrivningsklara patienterna. Det kommunala betalningsansvaret infördes som ett ekonomiskt incitament för att förstärka genomslaget av de ansvarsförändringar som Ädelreformen innebar. Förutsättningar för kommunens betalningsansvar (7.6.1) Utredningens förslag För att kommunens betalningsansvar ska inträda ska den behandlande läkaren i den slutna vården ha lämnat ett inskrivningsmeddelande och den fasta vårdkontakten ska ha skickat en kallelse till samordnad individuell planering. Kallelsen ska skickas senast tre dagar efter att patienten bedömts som utskrivningsklar. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska kommunens betalningsansvar endast inträda ifall den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten skrivits in och om den samordnade vårdplanen enligt LPT har upprättats. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Den fasta vårdkontakten i öppen vård är avgörande för patientsäkerheten och kommunens möjlighet att fullgöra sitt ansvar, men arbetssätter kommer att kräva resursförstärkning till primärvården Landstingen har rådighet över flera viktiga faktorer som kommunerna är beroende av för att kunna ta sitt ansvar vid utskrivningsprocessen. Utredningens utgångspunkt har därmed varit att utforma villkoren för betalningsansvarets inträde så att de skapar incitament för landstingen att åtgärda vissa problem kring utskrivningsprocessen som

72 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) utredningen identifierat och som ligger inom landstingets ansvarsområde.. Som framgår ställer den föreslagna lagen krav på att den landstingsfinansierade vården ska utföra vissa centrala uppgifter i processen, inskrivningsmeddelande, underrättelse att patienten är utskrivningsklar, informationsöverföring i samband med utskrivning och kallelse till samordnad individuell planering. Eftersom huvudmännen åläggs en skyldighet att komma överens om samverkan runt utskrivningsklara patienter och om tidpunkten för betalningsansvarets inträde finns möjlighet för huvudmännen att uppställa ytterligare villkor om så önskas. Inskrivningsmeddelande måste ha lämnats för att kommunen ska få ett betalningsansvar Ett villkor för att kommunens betalningsansvar ska inträda är att slutenvården har skickat ett inskrivningsmeddelande med föreskriven information. Slutenvårdens agerande och den informationsöverföring som görs inom ramen för slutenvårdstiden är av avgörande betydelse för mottagande enheters möjligheter att patientsäkert och snabbt kunna överta ansvaret för patienten när patienten inte längre behöver vårdas i slutenvård. En grundläggande förutsättning för kommunens del är att man får information om patienten i så god tid som möjligt innan utskrivning. Utredningen bedömer att den av utredningen föreslagna skyldigheten för slutenvården att lämna underrättelse om planerad utskrivningsdag är av avgörande betydelse för kommunernas möjlighet att snabbare än i dag kunna överta sin del av ansvaret för patienten. Utredningen anser därför att den nya lagen måste säkerställa att sådan information som återfinns i inskrivningsmeddelandet meddelas kommunen. Kallelse till samordnad individuell planering måste ha skickats för att kommunens betalningsansvar ska inträda Ett ytterligare villkor för att kommunens betalningsansvar skainträda är att den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppenvården har kallat till samordnad individuell planering på föreskrivet sätt. Utredningen anser att ett mycket stort problem i dag är att den landstingsfinansierade öppna vården alltför sällan deltar i det gemensamma planeringsarbete som måste göras runt varje patient i utskrivningssituationen. Patientens vistelse i slutenvården måste bli en angelägenhet för både kommun och för den landstingsfinansierade öppenvården eller primärvården. Den öppna vårdens frånvaro i planeringsarbetet påverkar såväl väntetider som kvaliteten i patientens vård. En del av orsakerna till detta får tillskrivas nuvarande konstruktion av betalningsansvarslagen. Utredningen anser därför att den nya lagen måste skapa ekonomiska incitament för landstinget som huvudman att se till att även den landstingsfinansierade öppenvården/primärvården tar sin del av ansvaret för dessa patienter. Ekonomiska incitament enbart riktade till kommuner kommer inte att ge det resultat som utredningen vill uppnå.

73 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Kallelse till samordnad individuell planering Tiden innan kommunens betalningsansvar ska inträda ska enligt utredningens beräknas efter den tidpunkt slutenvården har lämnat meddelande om att patienten är utskrivningsklar. Kallelsen ska ha skickats senast tre dagar efter att slutenvården meddelat berörda enheter att patienten har bedömts som utskrivningsklar. Det innebär att kallelsen till samordnad individuell planering kan skickas även efter att patienten skrivits ut från slutenvård. Enligt utredningens förslag inträder inget betalningsansvar för kommunen om kommunen inte har fått någon kallelse till samordnad individuell planering. Utredningen menar att det är fördelaktigt för såväl patienten som andra professionella om tidpunkten för planeringen är fastställd innan patienten lämnar slutenvården. Detta bör därför eftersträvas. Det skapar trygghet för alla berörda parter att veta hur processen ser ut framåt. Patienter som vårdas med stöd av LPT För patienter som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård är planeringsprocessen reglerad i LPT och innebär att det är domstol som tar ställning till om vården ska övergå i öppen psykiatrisk tvångsvård. Utredningen har övervägt andra alternativ Utredningen har ett antal incitament som kommunerna anser ska vara uppfyllda innan betalningsansvar inträffar. Utredningen har valt att inte detaljreglera lagen men lämnar öppet för huvudmännen att överenskomma om reglera sådana villkor. Lagen ska reglera vad som ska gälla ifall huvudmännen inte har kommit överens (7.7) Utredningens förslag Om det saknas en överenskommelse mellan huvudmännen ska kommunens betalningsansvar inträda tre dagar efter det att den behandlande läkaren har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar, eller tre dagar efter det att chefsöverläkaren underrättat berörda enheter om beslut om öppen vård enligt LPT. Om en sådan underrättelse lämnas efter klockan 12.00, ska kommunens betalningsansvar inträda fyra dagar efter det att underrättelsen har lämnats. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Lagen bör inte detaljreglera olika patientgrupper men inom den psykiatriska vården kan andra kommunala insatser krävas. Utredningen föreslår att huvudmännen ska komma överens om när kommunernas betalningsansvar ska inträda och om vilka belopp som kommunen ska betala till landstinget ifall den överenskomna tidsfristen överträds. Utredningens ambition med

74 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) den föreslagna regleringen är att huvudmännen ska hitta rutiner och lösningar som är anpassade efter lokala förhållanden. Utredningens intryck är att såväl kommun- och landstingsföreträdare är skeptiska till möjligheten att överenskomma om tidsfrister och belopp men ser samtidigt behov av att gemensamt utveckla samverkan avseende utskrivningsklara patienter. Även om alla parter utredningen talat med uttrycker skepsis så finns också en samsyn i att gemensamma överenskommelser är att föredra framför tvingande lagstiftning eftersom den förstnämnda lösningen möjliggör för huvudmännen att ta ett gemensamt ansvar för kvalitet i vårdprocesserna med hänsyn till lokala förhållanden. Utredningen har därför valt att föreslå en skyldighet för huvudmännen att överenskomma om tidsfrister och belopp men med hänsyn taget till att de företrädare för kommuner och landsting som utredningen talat med bedömer det som svårt att komma överens om tidsfrister och belopp behöver lagstiftningen förses med en back-up-lösning om parterna inte kan komma överens om andra lösningar. Standard ska givetvis vara att patienten ska lämna slutenvården så snart som möjligt efter att patienten bedömts som utskrivningsklar. Fristdagarna räknas från underrättelse att patienten är utskrivningsklar Överenskommelser ska innehålla rutiner för informationsöverföring och det är naturligt att huvudmännen i dessa rutiner reglerar närmare om huvudmännen mellan sig vill ha rutiner för kvittenser av information m.m. I händelse av att patienten efter att ha bedömts som utskrivningsklar och berörda enheter underrättats om detta försämras och inte längre är att betrakta som utskrivningsklar förutsätts behandlande läkare underrätta berörda enheter om förändringen. En ny underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska då sändas när patienten bedömts som utskrivningsklar. Tidsfristen för kommunens betalningsansvar bör i sådant fall räknas från den senare underrättelsen. Vad är rimlig väntetid/planeringstid? Diskussion om lämpligt antal fristdagar har hållits levande ända sedan nuvarande betalningsansvarslags tillkomst. Enligt utredningens uppfattning spelar det egentligen ingen roll hur lång tid som bestäms. Den kommer ändå alltid att bli mindre lämplig i något avseende. Den kan bli för lång och inte sätta tillräcklig press på effektiva vårdprocesser, vilket innebär väntetid för den enskilde patienten att få komma vidare i sin vårdprocess och ett ineffektivt utnyttjande av resurser. Om pressen på snabbt agerande blir för stor finns risk att berörda aktörer inte hinner med alla moment vilket riskerar patientsäkerheten. Dessutom kan ett alltför hårt tryck avseende tidsfrister och belopp riskera att patienter hamnar i kläm. Det gäller t.ex. patienter som vårdas i livets slutskede. Olika enheter är olika rustade och har olika förutsättningar för att agera snabbt och omständigheter i det enskilda fallet kan ha stor betydelse. För att säkerställa en god vård borde väntetiderna och därmed fristdagarna egentligen vara noll. När patienten inte längre behöver slutenvårdens resurser är det inte god vård att stanna kvar i slutenvården. Enligt denna princip borde således ansvaret övergå till kommuner och öppenvård samma dag som

75 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) patienten är utskrivningsklar Men principen om god vård måste då vägas mot t.ex. förutsättningarna för socialtjänstens arbete. I detta avseende måste vi beakta såväl beslutsfattande som själva verkställigheten. Utredning och beslut utan dröjsmål individuell bedömning En ansökan om bistånd innebär att nämnden utan dröjsmål ska inleda en utredning enligt SoL. En ansökan kan gälla såväl hjälp i en akut situation som hjälp för att förändra en situation långsiktigt. En akut situation innebär av naturliga skäl att utredningen inte kan vara lika omfattande som ett icke-akut ärende. Individuella fristdagar vore principiellt rätt men är inte praktiskt möjligt Ett beslut gäller omedelbart och ska verkställas utan dröjsmål. Vissa typer av bistånd tar längre tid att verkställa än andra. Det handlar ofta om att kommunen ska hinna ombesörja personalrekrytering, ändringar i turer eller schemaläggning eller utreda vilket boende som är mest adekvat för att möta individens behov. En bedömning av hur lång tid socialnämnden skäligen bör få på sig måste alltid avgöras utifrån en individuell bedömning. Utredningen menar att fristdagar som företeelse kan motiveras med hänsyn till ovanstående. Utredning av skäligt dröjsmål skulle behöva företas i varje enskilt fall om man helt ska följa rättspraxis. Utredningen bedömer att en sådan ordning inte är möjlig. Kollektiva fristdagar lika för alla Utredningen har gjort en avvägning mellan å ena sidan principen om god vård som fullt ut tillämpad skulle innebära att ingen patient stannar inom slutenvården efter att ha blivit bedömd utskrivningsklar och å andra sidan principen att socialnämnden har ett skäligt rådrum över när ett beslut ska verkställas. Vi har kommit fram till att det är rimligt att lagen tillåter fristdagar av viss omfattning som är kollektiva, dvs. lika för alla. Individuella fristdagar skulle vara ohanterligt. Inte heller är det genomförbart att i lagstiftning införa differentierad planeringstid för olika situationer. I dag är fristdagarna olika för olika patientgrupper, inom somatik/ geriatrik respektive psykiatri. Utredningen menar att detta sätt att se på grupper av patienter är etiskt tveksamt. Vidare kommer utredningens förslag om att slutenvården redan vid inskrivningen ska kunna ange beräknad utskrivningsdag, underlätta för kommunernas planeringsarbete och möjlighet till framförhållning. Tre fristdagar en avvägning mellan olika principer och behov Medelvärdet enligt denna databas (kvalitetsporrtal.se) 4,1 kalenderdagar. Sett över landet får patienter som bedöms som utskrivningsklara ligga kvar nästan dubbelt så länge i genomsnitt i vissa landsting jämfört med rikets genomsnitt. Gotland har 5,9 dagar 2014 och 5,2 dagar 2015 (3 månader) Mot bakgrund av detta anser utredningen att oavsett var den nationella lagstiftningen anger i termer av väntetider kommer det vara problem på vissa håll att följa dem, medan de på andra håll inte kommer vålla några större bekymmer. Av denna

76 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) anledning anser utredningen att det är mest adekvat att huvudmännen själva sätter ambitionsnivåerna så att planeringstiden (väntetiden) kan anpassas efter de lokala förutsättningarna. Vid en sammanvägd bedömning anser utredningen att antalet fristdagar som också utgör väntetid för patienten bör kortas till tre kalenderdagar. Väntetiden är inte orimligt lång ur patientens synvinkel. Om tidsfristen beräknas på kalenderdagar och inte vardagar minskar risken att patienter blir kvar i slutenvård över storhelger som har sammanhängande röda dagar. Om att det redan i inskrivningsmeddelandet anges en beräknad utskrivningsdag innebär att planeringsarbetet har förutsättningar att starta tidigare i förloppet och mottagande enheter kan ha bättre framförhållning. I vissa fall kan kommunerna får en längre planeringstid än i dag trots att fristdagarna kortas. Tidsfristen sätts med beaktande den standard som bevisligen är fullt möjlig att uppnå. Utredningen har under arbetets gång träffat på exempel på kommuner som nyligen infört interna policys att man ska ta hem sina patienter inom 48 timmar. Det handlar om att ställa om sina arbetssätt och att det är fullt möjligt att göra detta. Kommunerna föreslås få stöd till det omställningsarbete som behöver göras. Tre kalenderdagar innebär att det normalt infaller minst en vardag under fristtiden, vilket underlättar för de mer administrativa uppgifterna som berörda enheter behöver genomföra. Effekten kortare planeringstid för de flesta patienter längre tid några andra Enligt nuvarande lagstiftning inträder kommunernas betalningsansvar dagen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar samt en vårdplan har upprättats, dock tidigast fem vardagar efter att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering inom somatisk vård. Kallelse till vårdplanering kommer inte sällan relativt tidigt under patientens tid i slutenvård och därmed börjar tidsfristen räknas. Om tiden i slutenvården varar längre än fem vardagar efter att kallelse till vårdplanering skickats innebär detta att kommunens betalningsansvar inträder dagen efter att patienten bedömts som utskrivningsklar och en vårdplan upprättats. Motsvarande är 30 vardagar för patienter inom psykiatrisk vård. Utredningens avsikt med att planeringstiden blir längre för dessa patienter jämfört med dagens system är för att dessa patienters tillstånd kan vara mer komplicerat än för andra patienter. Medelvårdtiderna är betydligt längre för patienter inom psykiatrin än för patienter i somatisk vård. Även om utredningens förslag innebär en stor sänkning av fristdagarna för patienter inom psykiatrisk vård behöver det således vid långa vårdtider i praktiken inte bli någon dramatisk skillnad jämfört med dagens system. På motsvarande sätt blir planeringstiden på sjukhus med utredningens förslag kortare för patienter med kortare vårdtid.

77 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Vinster med att korta väntetiderna Utredningen anser att den största vinsten av att korta fristdagarna och att skärpa kraven på öppenvårdens delaktighet i planeringsarbetet är att det stimulerar till ett utvecklingsarbete som behöver göras och som kommer att gagna patienterna. Att huvudmännen lokalt utvecklar vårdprocesserna kommer att stimulera kortare väntetider för patienterna och därmed ökad patientsäkerhet genom att patienten snabbare kommer till rätt vård- och omsorgsnivå, dvs. det sker en kvalitetshöjning. För samhället i stort innebär kortare väntetider att de gemensamma resurserna används på ett bättre sätt än i dag. Ingen särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagaroch belopp Enligt dagens lagstiftning är fristdagarna olika många för patienter i somatisk vård respektive psykiatrisk vård. Utredningens förslag innebär att i den nationella backuplösningen är fristdagarna är lika för alla patientgrupper som omfattas av lagen. Huvudmännen kan i sina respektive överenskommelser överenskomma annat. Kommunerna har fortsatt att bygga ut sina insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning sedan lagändringen år Psykiatrilagsutredningen bedömde att kommunernas beredskap för och möjlighet att kunna tillhandahålla patienter som skrivits ut från den psykiatriska slutenvården ett gott och anpassat boendestöd, är avsevärt bättre än tidigare. Psykiatrilagsutredningen menade därmed att argument för tidsfristens längd om minst trettio vardagar innan betalningsansvarets övergång, inte längre har samma relevans. Ett skäl som skulle motivera en fortsatt särbehandling av patienter inom psykiatrisk slutenvård skulle vara att kommunen alltid har svårare att verkställa beslut för dessa patienter och att denna svårighet förklaras av gruppens särart som sådan. Det finns inga underlag som visar att denna patientgrupp som grupp betraktat har sådan särart att det alltid är svårare att planera för insatser. Sammantaget kan utredningen inte se att denna grupp som kollektiv skulle vara så mycket svårare att verkställa beslut för att det skulle motivera avsteg från principen om jämlik vård. Inte heller framkommer i de kontakter med kommun- landstingsoch patientföreträdare som utredningen haft, sådana synpunkter att personer med psykiska funktionsnedsättningar som grupp betraktat skulle vara svårare att planera och verkställa insatser för. Däremot finns det givetvis för vissa enskilda individer problem med att planera för och verkställa adekvata insatser och åtgärder. Utredningen anser att huvudmännens redan befintliga skyldighet att teckna samverkansöverenskommelser för dessa grupper sammantaget ska minska problemen med att det i utskrivningssituationer uppstår konflikter mellan huvudmännen om hur den enskildes fortsatta behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska tillgodoses. I sammanhanget bör också erinras om att socialtjänstens ansvar för personer med psykiska funktionsnedsättningar är detsamma som för andra grupper inom socialtjänsten. Utredningen menar att tillåtande av ett längre antal fristdagar för personer med psykiska funktionsnedsättningar indirekt kan innebära en legitimering av att insatser till denna grupp prioriteras ned.

78 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Avvikande fristdagar för andra grupper Utredningen har övervägt om det finns andra grupper där det skulle vara adekvat i lagstiftning att ha avvikande fristdagar. En sådan grupp skulle kunna vara patienter som befinner sig i livets slutskede Det står huvudmännen fritt att avtala om olika fristdagar för olika grupper om man lokalt identifierar skäl till detta. Kommunen ska betala ett belopp motsvarande genomsnittkostnad för en vårdplats (7.7.1) Utredningens förslag Om överenskommelse saknas som reglerar det belopp som kommunen ska betala vid eventuell överträdelse av tidsfristen, ska kommunen betala det belopp som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer har fastställt. Beloppet ska vara enhetligt för all typ av vård och motsvara genomsnittskostnaden för ett vårddygn i slutenvård. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden har inget att erinra mot förslaget I de fall huvudmännen inte kan komma överens om vilka belopp som ska gälla för kommunernas betalningsansvar ska det finnas ett belopp som fastställs på nationell nivå. Ett sådant nationellt fastställt belopp behövs också för patienter som vårdas i ett annat landsting än det som ansvarig kommun tillhör. Mot bakgrund av de underlag som utredningen haft att tillgå uppskattar utredningen att ett sådant belopp i dagsläget kan hamna omkring kronor per dygn. Beloppet ska räknas upp årligen med hänsyn till prisutvecklingen på vårddygn i riket (7.7.2) Utredningens förslag Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska årligen fastställa det belopp som kommunen ska betala (om huvudmännen inte avtalat om annat). Beloppet ska uppdateras så att det följer prisutvecklingen för ett genomsnittligt vårddygn i riket. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden har inget att erinra mot förslaget

79 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Behov av mer detaljerade bestämmelser (7.8) Utredningens bedömning Utredningen gör bedömningen att mer detaljerade bestämmelser avseende samverkan och informationsöverföring i samband med in- och utskrivning från den slutna hälso- och sjukvården bör regleras genom föreskrifter. Utredningen bedömer att sådana föreskrifter kan meddelas med stöd av befintliga bemyndiganden. Exakt vilka rutiner som ska gälla för samverkan mellan verksamheter som finansieras av landsting och kommun ska enligt utredningens mening regleras genom överenskommelser mellan huvudmännen. Med samerkan avses även den informationsöverföring som är nödvändig för patientens vård- och omsorgsprocesser. Vi har därför föreslagit att lagen ska innehålla bestämmelser om att huvudmännen ska göra sådana överenskommelser. Även om huvudmännen kommer överens om ändamålsenliga riktlinjer för denna samverkan kan det finnas behov av mer detaljerade bestämmelser utöver de som finns i lagen. Utredningen gör bedömningen att det kommer att behövas mer detaljerade föreskrifter även vid tillämpningen av den lag som vi föreslår. Vi anser att sådana föreskrifter precis som i dag, med fördel meddelas på myndighetsnivå. Vi förutsätter att det ska vara Socialstyrelsen som meddelar dessa föreskrifter. Ekonomiska konsekvenser (10) Utredningen har inte kunnat påvisa några ökade kostnader för kommunerna. Till stor del beror detta på att de inte vet hur de lokala avtalen/överenskommelserna kommer att se ut och att ansvaret fördelas lokalt. Utredningen kan sannolikt inte främja hela det behov av omställning för målgrupper. De kommuner som idag har brist på särskilt boende kan ha något svårare att ställa om till kortare vårdtider och kan hypotetiskt drabbas av ökade kostnader. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden tillstyrker förslaget Det kommer att kräva omdisponeringar av resurser lokalt

80 Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr SON 2015/165 HSN 2015/ (30) Ikraftträdande (11) Utredningens förslag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och de ändringar i andra lagar som vi föreslår, ska träda i kraft den 1 juli När lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft, ska lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård upphöra. Socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden anser att lagen ska träda i kraft tidigast 1 januari 2017 De förändringar som behövs kräver två budgetprocesser för att kunna genomföras. Omställningstiden för nya rutiner och arbetsätt anses vara längre än den föreslagna tiden fram till ikraftträdande. Socialförvaltningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marica Gardell Socialdirektör Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

81 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Linda Eklund, projektledare Viktoria Storm, projektledare Ärendenr HSN 2015/208 1 (1) Handlingstyp Missiv Datum 29 april 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Mer trygghet och bättre försäkring SOU 2015:21 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens yttrande och lämnar det som sitt till Regionstyrelsen Bakgrund Den parlamentariska socialförsäkringsutredningen föreslår i sitt slutbetänkande en rad förändringar i sjukförsäkringen inklusive stödet för återgång i arbete, i arbetsskadeförsäkringen och i arbetslöshetsförsäkringen. Syftet är att värna förtroendet för socialförsäkringarna och göra försäkringarna långsiktigt hållbara. Sammanfattning Utredningen föreslår att hälso- och sjukvårdens uppdrag om tidiga insatser för återgång i arbete bör utvecklas och förstärkas. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anser att det till detta behövs både utökade ekonomiska resurser för landstingen och nationella insatser i kunskapsfördjupning och metodstöd. Utredningen föreslår att krav på samverkan ska införas i hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ser positivt på idén att skapa bättre förutsättningar för befintliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att samverkan ska ske där behov finns. Hälso- och sjukvården behöver utveckla arbetssätt, pröva och utvärdera mer innan man eventuellt tar fram förslag om utökat ansvar i lagtexter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är därför kritisk till kommitténs förslag att införa krav på samverkan i hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

82 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/208 1 (5) Handlingstyp Yttrande Datum 28 april 2015 Socialdepartementet Mer trygghet och bättre försäkring SOU 2015:21 (Dnr S2015/1554/SF) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden kommenterar i detta yttrande endast de delar av den parlamentariska utredningen som har påverkan på hälso- och sjukvårdens uppdrag. Arbete och arbetsförmåga är en del av människors upplevda hälsa. Att återgå i arbete efter sjukdom är i sig ofta en viktig åtgärd i läkningsprocessen. En långvarig frånvaro från arbete riskerar att förvärra ohälsa och skapar utanförskap. Hälso- och sjukvårdens uppdrag om tidiga insatser bör utvecklas och förstärkas men till detta behövs både utökade ekonomiska resurser för landstingen och nationella insatser i kunskapsfördjupning och metodstöd. Hälso- och sjukvårdsnämnden ser positivt på idén att skapa bättre förutsättningar för befintliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att samverkan ska ske där behov finns. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser däremot att nya lagförslag och tydligare krav behöver ses i ett helhetsperspektiv. Hälso- och sjukvården behöver utveckla arbetssätt, pröva och utvärdera mer innan man eventuellt tar fram förslag om utökat ansvar i lagtexter. Det är en lång process att skapa en mer arbetsfokuserade hälso- och sjukvård och det pågående utvecklingsarbetet behöver därför fortsätta med statlig finansiering och utan specifika lagkrav. Ekonomiska stimulansmedel är en förutsättning för att sjukskrivningsfrågorna ska behålla och ytterligare förstärka sjukskrivningsprocessen prioritet i landstingen. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

83 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Ärendenr HSN 2015/203 2 (5) Sjukförsäkringen kvarstår som en del av statsbudgeten Hälso- och sjukvårdsnämnden delar kommitténs bedömning att det är klokt att sjukförsäkringen beaktas gemensamt med övriga välfärdstjänster för att prioriteringar mellan olika behov ska kunna göras. 9.3 Fortsatt statligt ansvar för sjukförsäkringen Hälso- och sjukvårdsnämnden delar kommitténs bedömning att landstingen inte bör medfinansiera sjukförsäkringen av de skäl som framkommer i utredningen. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att statliga stimulansmedel för området ska finnas kvar men att överenskommelserna ska utformas med större handlingsutrymme för landstingen. Sjukskrivningsmiljarden är exempelvis alltför detaljerad i de villkorande delarna vilket begränsar möjligheterna samt Utvecklade mål för sjukfrånvaron Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att det är värdefullt att det finns ett långsiktigt mål för sjukfrånvaron som ska vara stabil och låg. Vidare ställer hälso- och sjukvårdsnämnden sig bakom kommitténs förslag att en bred politisk överenskommelse ska lägga fast hur målet ska nås och vilka parter som ansvarar för att målet nås samt Förstärkt ansvar för hälso- och sjukvården Ekonomiska stimulansmedel är en förutsättning för att sjukskrivningsfrågorna ska behålla och ytterligare förstärka sjukskrivningsprocessens prioritet i landstingen. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar kommitténs bedömning att resurserna behöver förstärkas kraftigt men efterlyser en tydligare beskrivning av vad det innebär rent konkret. Däremot anser inte Hälso- och sjukvårdsnämnden att det är sjukskrivningsmiljardens rörliga del som ska förstärkas eftersom vi inte ser att det leder till en utveckling av sjukskrivningsprocessen i vår organisation. Det är i dagsläget allt för svårt att prognostisera utvecklingen och därmed de ekonomiska förutsättningarna. En absolut förutsättning vore i sådana fall att Försäkringskassan tillhandahåller regelbundna avstämningar direkt till landstingen kring utvecklingen av sjukfrånvaron utifrån de uppföljningsmått som krävs samt Förstärkt arbete med försäkringsmedicinskt beslutsstöd Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att det är av vikt att beslutsstödet regelbundet utvärderas och kvalitetssäkras och delar kommittén bedömning att det är Socialstyrelsen som bör arbeta aktivt med området i samarbete med övriga aktörer. För att nå en bred användning i vårdvardagen ser Hälso- och sjukvårdsnämnden att integreringen med journalsystemet är en absolut

84 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Ärendenr HSN 2015/203 3 (5) förutsättning. Till en sådan teknisk utveckling behöver landstingen omfattande nationellt stöd samt Förstärkt kompetensutveckling hos Försäkringskassan Sjukvården har i några år inom ramen för Sjukskrivningsmiljarden stärkt den försäkringsmedicinska kompetensen för främst läkarna men även för andra yrkesgrupper. I tillämpningen av försäkringsmedicin möter det medicinska perspektivet det försäkringsmässiga perspektivet. Det är viktigt att även den mottagande parten (Försäkringskassan) har motsvarande kunskap för att tillägna sig budskapet/informationen. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar därför kommitténs förslag att Försäkringskassan får i uppdrag att utveckla handläggarnas kompetens avseende utredningsmetodik och försäkringsmedicin samt Tidigare upptäckt inom hälso- och sjukvården av stödbehov för återgång i arbete Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer i att hälso- och sjukvården är nyckelaktörer för tidig återgång i arbete. När det finns risk för långvarig sjukskrivning behöver sjukskrivande läkare stöd för bedömning och tillräckliga resurser för att skapa en mer arbetsfokuserad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser därför att det är värdefullt med ett bedömningsstöd men ser att det finns risk med att införa ytterligare ett arbetsmoment för läkarna. Kommittén slår fast att hälso- och sjukvårdens uppdrag om tidiga insatser bör utvecklas vilket Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer i. Hälso- och sjukvårdsnämnden vill dock understryka att det behövs både utökade ekonomiska resurser för landstingen och nationella insatser i kunskapsfördjupning och metodstöd. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser däremot inte att återgång i arbete ska vara en av de avgörande indikatorerna på hälso- och sjukvårdens prestationer samt Mer flexibel sjukpenning Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att det finns fördelar med fler förmånsnivåer i sjukförsäkringen för att bättre kunna matcha individens förmågor med stegvis återgång i arbete Utveckling inom befintlig struktur Hälso- och sjukvårdsnämnden håller med kommittén om att insatserna för återgång i arbete måste börja direkt hos dem som är närmast berörda. Hälsooch sjukvården har kompetens att bedöma rehabiliteringsbehov men för att skapa en arbetsfokuserad hälso- och sjukvård krävs ändrade strukturer inom vårdorganisationen.

85 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Ärendenr HSN 2015/203 4 (5) Hälso- och sjukvården lägger mycket tid på administration. Hälso- och sjukvårdsnämnden ser farhågor i kommitténs bedömning med en ökad mängd intygsskrivande men också tid för att samordna de möten som behövs för att uppnå en effektiv samverkan Hälso- och sjukvården bör bidra mer till återgång i arbete Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att patienters återgång i arbete tydligare bör tillhöra hälso- och sjukvårdens uppdrag. Det krävs dock en omställning för samtliga involverade i sjukskrivningsprocessen där synen på vad som är sjukvårdens kärnverksamhet i sådana fall behöver utvecklas. Hälso- och sjukvårdsnämnden vill understryka att tid och resurser kommer att krävas för att kunna möjliggöra eventuellt ändrade uppdrag för hälso- och sjukvården. En risk skulle kunna vara att annan verksamhet trängs undan till förmån för detta. Utredningen beskriver att sjukskrivningsprocessen har blivit en mer närvarande och aktuell fråga på samtliga ledningsnivåer inom hälso- och sjukvården tack vare sjukskrivningsmiljarden. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar utredningens uppfattning till viss del men ser att det fortsättningsvis krävs omfattande och genomgripande arbete för att sjukskrivningsfrågorna ska bli en naturlig del i ledningssystemet. Utredningen framför att det är angeläget, främst för primärvården, att ta fram en strategi för att återfå patienten i arbete och ger även en rad olika förslag på hur det kan gå till. Hälso- och sjukvårdsnämnden håller med om att det i förlängningen kan ge effektivitetsvinster för hälso- och sjukvården men bedömer att primärvården i dagsläget inte har resurser att mäkta med allt som förväntas ligga i primärvårdens uppdrag. Det handlar inte bara om ekonomiska resurser utan även personella resurser där rekryteringsbehovet är större än tillgången på personal med rätt kompetens för uppdraget. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar utredningens uppfattning att det är viktigt att utnyttja samlad kompetens och att multiprofessionella team kan skapa goda förutsättningar för en tidig återgång i arbete. Dock vet vi av erfarenhet att teamarbete kan vara svårt att upprätthålla i en pressad vårdvardag Krav på samverkan införs i hälso- och sjukvårdslagen Arbete och arbetsförmåga är en del av människors upplevda hälsa. Att så snart som möjligt efter sjukdom eller skada återgå i arbete är i sig ofta en viktig åtgärd i läkningsprocessen. Hälso- och sjukvårdsnämnden ser därför positivt på idén att skapa bättre förutsättningar för befintliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att samverkan ska ske där behov finns. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser däremot att nya lagförslag och tydligare krav behöver ses i ett helhetsperspektiv. Hälso- och sjukvården behöver utveckla arbetssätt,

86 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Ärendenr HSN 2015/203 5 (5) pröva och utvärdera mer innan man eventuellt tar fram förslag om utökat ansvar i lagtexter. Hälso- och sjukvårdsnämnden är därför kritisk till kommitténs förslag att införa krav på samverkan i hälso- och sjukvårdslagen Krav på behandlings- och rehabiliteringsplanering införs i hälsooch sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att det är viktigt att det finns tydlig planering för individer som har behov av samordnade insatser men nämnden delar inte kommitténs förslag om att det behöver regleras i lag. Intentionen om en sammanhållen vårdkedja för patienter med komplexa och varierande behov delar hälso- och sjukvårdsnämnden till fullo men anser att detta kan hanteras utan specifika lagkrav. Bestämmelserna om vårdgaranti, individuell plan och fast vårdkontakt anser vi är fullgoda i kombination med den dokumentation som redan utförs beträffande rehabiliteringsinsatser Ekonomiskt stöd för koordineringsfunktioner Hälso- och sjukvårdsnämnden välkomnar förslaget att landstingen tillförsäkras permanenta resurser för de koordineringsfunktioner vi byggt upp. Vi ser att rehabkoordinatorerna har nyckelroller i sjukskrivningsprocessen En stärkt roll för Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsnämnden ser fördelar med att Socialstyrelsen inrättar ett expertråd för återgång i arbete. Det är angeläget att expertrådet samlar och sprider den mest aktuella kunskapen och därmed gör den lättillgänglig Öppna jämförelser av sjukskrivningar Hälso- och sjukvårdsnämnden ser att det behövs ökad kunskap om vilka åtgärder som är verksamma för att främja återgång i arbete samtidigt ser vi en farhåga i att skapa ytterligare ett rapporteringssystem som ger ökad arbetsbelastning för professionerna. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår att det utvecklingsarbete som genomförts genom sjukskrivningsmiljarden med uppbyggnaden av elektroniska intyg samt statistiktjänsten för sjukskrivningar bör tas tillvara och utvecklas i den riktningen utredningen föreslår. Det är viktigt att jämförelserna är aktuella så att de kan bli ett effektivt verktyg för utveckling av landstingens verksamhet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämnden Stefaan De Maecker Ordförande

87 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Mats Englund, Controller Ärendenr HSN 2015/207 Handlingstyp Remissvar 1 (2) Datum 20 maj 2015 Remissvar promemorian Patientrörlighet inom EES vissa kompletterande förslag. (Ds 2015:18) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens svar på remiss och lämnar det som sitt. Promemorians huvudsakliga innehåll Promemorian innehåller förslag på förändringar i regelsystemet kring patientrörlighet inom EES. Förändringarna handlar om hur ärenden skall hanteras och om hur patienter skall informeras. Inga av förslagen påverkar patientens rätt till sjukvårdsförmånen, inte heller Regionens skyldighet att ge förmånen. Förslag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen I promemorian konstateras att det i Sverige saknas lagstiftning som reglerar utformningen av fakturor för betalning av sjukvård. Man föreslår därför att en sådan reglering görs i Hälso- och sjukvårdlagen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen använder för denna fakturering samma system som övriga verksamheter inom Regionen. Faktureringen följer därför redan idag den lagreglering som finns på tex området för fakturering av VAtjänster. Förslaget på lagreglering i Hälso- och sjukvårdslagen bedöms därför inte påverka Regionens utformning av sjukvårdsfakturor. Förslag om ändring i lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom Europeiska samarbetsområdet. De ändringar i lagen som föreslås innebär i stort sett att det sätt som idag används för att pröva ansökningar om ersättning och förhandsgranskning, preciseras i lagstiftningen. Någon större förändring av Regionens handläggning av ärendena bedöms inte de föreslagna ändringarna av lagen, innebära. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post mats.englund@gotland.se Bankgiro Postgiro Org nr Webbplats

88 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2 (2) Förslag till lag om ändring i patientlagen Förslaget om utökat informationskrav mot den specifika patientgruppen, EU/ESS medborgare betyder för Regionen som vårdgivare att den information till patientgruppen som redan ges vad avser patientavgifter och ev betalningsansvar för den vård som ges, kommer att utökas med ytterligare information om Regionen som vådgivare, samt om Patientnämndens verksamhet. Den ytterligare informationen bedöms kunna lämnas via de informationskällor som redan används. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

89 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman, beställarchef Linda Eklund, projektledare Ärendenr HSN 2015/183 1 (1) Handlingstyp Missiv Datum 5 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden För kvalitet - Med gemensamt ansvar SOU 2015:17 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden avger förvaltningens remissvar som sitt eget. Bakgrund Regeringen har tillsatt en särskild utredning med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur behovet av kvalificerade utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Sammanfattning Utredningen föreslår att landstingen ska ansvara för att utföra försäkringsmedicinska utredningar. Eftersom utredningen gör bedömningen att försäkringsmedicinska utredningar inte är att betrakta som hälso- och sjukvård ska landstingens skyldighet att utföra utredningarna samlas i en ny lag. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen delar inte utredningens bedömning utan anser att Försäkringskassan bör äga hela processen från kravställande till upphandling av lämplig utförare. Vi anser inte att det ska vara landstingens ansvar att tillhandahålla utredningar på samma grund som vi inte anser att försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

90 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/183 1 (2) Handlingstyp Remissvar Datum 5 maj 2015 Socialdepartementet Socialförsäkringsenheten För kvalitet - Med gemensamt ansvar (Dnr S2015/1590/SF) Regeringen har tillsatt en särskild utredning med uppdrag att utreda och lämna förslag till hur behovet av kvalificerade utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Utredningens beskriver tre alternativa ansvarsmodeller 1. Försäkringskassan bygger upp en egen organisation som har ansvaret för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna 2. Försäkringskassan upphandlar försäkringsmedicinska utredningar av privata aktörer. 3. Landstingen ansvarar för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna antingen i egen regi eller genom att upphandla dessa av privata aktörer. Region Gotland bedömer att alternativ 2 är det alternativ som bäst säkerställer kvalitet och en sammanhållen process för de försäkringsmedicinska utredningarna. Vi ser stora fördelar med att Försäkringskassan äger hela processen från kravställande till upphandling. Dock delar vi utredningens bedömning att det är synd att de landsting som byggt upp egen kompetens ska förlora den. Region Gotland anser därför att det borde skapas möjlighet för enskilda landsting att lägga anbud på Försäkringskassans upphandlingar. På så sätt kan landstingens kompetens och även allmänhetens förtroende för utredningarna behållas. Eftersom utredningen slår fast att försäkringsmedicinska utredningar inte är att betrakta som hälso- och sjukvård anser vi att hela ansvaret för utredningarna bör ligga hos Försäkringskassan. Utredningens föreslår alternativ 3 och att skyldigheten att utföra försäkringsmedicinska utredningar ska regleras i en ny lag. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

91 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/183 2 (2) Region Gotland anser att det är några delar som är till nackdel i detta förslag då den nya lagen innebär att varje landsting åläggs att utföra samtliga utredningar. Som en liten region har vi svårt att tillhandahålla den kompetens som krävs för samtliga utredningar och samarbete med andra landsting blir därför viktigt och kan lösa en del av problematiken. Men det bygger på att det finns en välvillig samarbetspartner och kring det finns inget tvång. Det är dessutom mycket svårt för landstingen att upphandla denna typ av verksamhet eftersom det är Försäkringskassan som formulerar kraven. Den svårigheten kvarstår om alternativ 3 väljs. Det är ett mycket lågt antal beställningar från Försäkringskassan till Region Gotland (endast 4 stycken under 2014) vilket gör att balansen mellan arbetsinsatserna som behövs för att tillhandahålla dessa utredningar och det faktiska behovet inte matchar. Region Gotland delar utredningens uppfattning om de svårigheter som finns idag med de försäkringsmedicinska utredningarna och vi anser därför att det är viktigt att regelverket och ansvarfördelningen kring utredningarna blir tydligare. Men Region Gotland anser inte att det ska vara landstingens ansvar att tillhandahålla utredningarna på samma grund som vi inte anser att försäkringsmedicinska utredningar är att betrakta som hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämnden Stefaan De Maecker Ordförande

92 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved, ekonomichef Linda Eklund, projektledare Ärendenr HSN 2015/182 1 (2) Handlingstyp Missiv Datum 29 april 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Rapport från Socialstyrelsen: Landstingens faktiska kostnader för Försäkringskassans beställningar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens yttrande avseende rapporten. Bakgrund Socialstyrelsen fick 2014 uppdraget att analysera och beräkna vilka faktiska kostnader landstingen har för fördjupade medicinska utredningar och behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin. Innehållet i rapporten kommer att användas som underlag för ersättningarnas storlek och utformning. Sammanfattning Region Gotland gör bedömningen att kostnadsberäkningarna i rapporten är väl genomförda och att förslagen till referensvärden för fortsatta diskussioner om ersättning verkar rimliga. Ekonomiska konsekvenser Det är oklart hur överenskommelserna som reglerar dessa utredningar och behandlingar kommer att se ut från och med Dagens ersättningstak och de kriterier som gäller för ersättning från rehabiliteringsgarantin kan ha viss bromsande effekt. En trolig effekt ifall överenskommelsen utformas enligt förslaget är att antalet behandlingar ökar något varför bedömningen är att förändringen blir i det närmaste intäktsneutral. Dock är detta beroende på hur regelverket i övrigt utformas. Rehabiliteringsgarantin har idag ett tak för ersättning som fördelas utifrån befolkningsgrad. För Gotlands del var taket cirka tkr för 2014 och cirka tkr för Vi redovisar dock alla genomförda behandlingar och kan få ersättning över taket ifall det är andra landsting som inte når upp till sina Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

93 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr 2015/182 2 (2) respektive tak. Får vi ingen extra ersättning utöver taket innebär det drygt kr mindre i intäkter för Det vet vi dock inte förrän i juni Vad Ersättning idag Ersättning enligt förslag SLU kr TMU kr KBT kr MMR kr MMR kr Central administration Vad Intäkter 2014 Intäkter enligt Differens förslag SLU/TMU KBT * MMR (både 1 och * ) Central administration Summering * * summeringen utgår från att vi får ersättning för samtliga behandlingar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

94 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/182 1 (1) Handlingstyp Remissvar Datum 20 april 2015 Socialdepartementet Socialförsäkringsenheten Rapport från Socialstyrelsen: Landstingens faktiska kostnader för Försäkringskassans beställningar (Dnr S2014/6869/SF) Socialstyrelsen fick 2014 uppdraget att analysera och beräkna vilka faktiska kostnader landstingen har för fördjupade medicinska utredningar och behandlingar som ingår i rehabiliteringsgarantin. Innehållet i rapporten kommer att användas som underlag för ersättningarnas storlek och utformning. Region Gotland anser att det är bra med en fast ersättning för landstingens kostnader för central administration eftersom det ökar tydligheten i vad pengarna används till samt att större landsting har betydande skalfördelar. Region Gotland anser vidare att det är bra med tre kostnadsgrupper med olika ersättningsnivåer som baseras på tidigare volym av tjänster. Intervallerna mellan de olika nivåerna bedöms vara rimliga. Region Gotland anser att kostnadsberäkningarna i rapporten är väl genomförda och att förslagen till referensvärden för fortsatta diskussioner om ersättning verkar rimliga. Slutligen instämmer Region Gotland i den slutsats Socialstyrelsen drar om att flera ställningstaganden behöver göras i förhållande till syftet med stimulansmedlen och dess möjliga effekter. Detta yttrande berör endast ersättningsnivåerna. Hälso- och sjukvårdförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämnden Stefaan De Maecker Ordförande Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

95 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2015/160 Handlingstyp Beslutsärende 1 (4) Datum 20 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Sedd, hörd och respekterad Klagomålsutredningens delbetänkande (SOU 2015:14) Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att Anta nedanstående remissyttrande som sitt eget. Bakgrund Regeringen tillsatte i juni 2014 Anders Printz som utredare av hur synpunkter och klagomål från patienter och närstående tas om hand idag och hur hanteringen kan bli mer ändamålsenlig. Klagomålsutredningen ska slutföra sitt uppdrag den 31 december i år men lämnade i mars ett delbetänkande (rubriken ovan). Några konkreta förslag läggs fram. Dessutom beskrivs vissa frågeställningar - bedömningar - där utredaren pekar ut en tänkt fortsatt väg för hur ett nytt klagomålssystem skulle kunna se ut i sin helhet. Betänkandet är nu på remiss till den 19 juni. Lagförslag ska kunna börja gälla 1 juli Remissvar angående gjorda bedömningar ska användas i det fortsatta utredningsarbetet. Ett konkret förslag är att i lag förtydliga vårdgivarens huvudansvar att ta hand om klagomål som rör den egna verksamheten, samt vad som ingår i det ansvaret. Till hjälp för patienterna ska Patientnämnderna kunna bistå i den mån det behövs. Hur deras roll ska förstärkas kommer slutbetänkandet att återkomma till. En bedömning i betänkandet är att Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ska kunna hänvisa klagomål till vårdgivaren om det inte tidigare hanterats där, samt att IVO inte heller ska vara instans för alla typer av klagomål. Redan nu föreslås att IVO:s interna handläggning ska förenklas genom en anpassning till vad som gäller enligt förvaltningslagen. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

96 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/160 Handlingstyp Remissvar 2 (4) Datum 20 maj 2015 Utredaren har kartlagt patienters och närståendes behov i samband med att klagomål framförs. Sammanställda resultat har formulerats som en lista: Få en ursäkt Kunna lämna synpunkter Få en förklaring av vad som hänt Att någon ska lyssna Bidra till att samma sak inte drabbar någon annan Att någon ska hållas ansvarig för det som hänt Att ta reda på om det som hände var rätt eller fel Handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården Länk till delbetänkandet: Lagar/Utredningar/Statens-offentliga-utredningar/Sedd-hord-och-respekterad-- _H3B314/ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

97 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/160 Handlingstyp Remissvar 3 (4) Datum 20 maj 2015 Socialdepartementet Sedd, hörd och respekterad Klagomålsutredningens delbetänkande (SOU 2015:14) Remissvar från Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Gotland Hälso- och sjukvårdsnämnden välkomnar intentionerna i utredarens uppdrag: att göra hanteringen av synpunkter och klagomål från patienter och närstående mer ändamålsenlig. Nämnden stöder i allt väsentligt de förslag och bedömningar som framgår av delbetänkandet och vill särskilt lyfta följande: Det är bra för alla parter att vårdgivarens ansvar förtydligas. I synnerhet för patienter och deras närstående. Även om den förtroendekris som eventuellt uppstått kan upplevas som ett hinder är direkt kontakt med den vårdenhet som saken gäller den enklaste och snabbaste vägen för att tillgodose patienters och anhörigas behov. Det är troligen också den enda möjligheten att kunna återskapa förtroendet och därmed underlätta en fortsatt vårdkontakt när så behövs. Patientnämnderna måste kunna bistå patienterna i denna första linje, i den mån det behövs. Därför är det angeläget att deras roll förstärks. Det är rimligt att Inspektionen för vård och omsorg, IVO, både ska kunna hänvisa klagomål till vårdgivaren om det inte tidigare hanterats där och inte nödvändigtvis vara instans för alla typer av klagomål. Det är bra att man föreslår att IVO, kommuner, landsting och patientnämnder tillsammans ska ta fram enhetlig nationell information som beskriver hur man klagar på hälso- och sjukvården. Betänkandets förslag till förenkling av IVO:s interna handläggning kan förkorta handläggningstiden och bör genomföras. Beskrivningen av patienters och närståendes behov i samband med klagomål är väl underbyggd och ett mycket viktigt resultat av utredarens arbete. Den kan fungera som en checklista och på så sätt utgöra stöd till såväl hälso- och sjukvårdens som tillsynsmyndighetens medarbetare för hur klagomål ska bemötas. Därmed kan kvalitén på hantering av klagomål höjas väsentligt vilket i hög grad torde uppfylla utredningens syfte.

98 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr HSN 2015/160 Handlingstyp Remissvar 4 (4) Datum 20 maj 2015 Den logiska ordningsföljden skulle kunna vara följande: 1. Att någon ska lyssna 2. Få en ursäkt 3. Få en förklaring av vad som hänt 4. Handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården 5. Kunna lämna synpunkter 6. Bidra till att samma sak inte drabbar någon annan 7. Att ta reda på om det som hände var rätt eller fel 8. Att någon ska hållas ansvarig för det som hänt Hälso- och sjukvårdförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämnden Stefaan De Maecker Ordförande

99 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gunnar Ramstedt, chefläkare Ärendenr HSN 2013/25 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (2) Datum 1 juni 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Medborgarförslag. Möjlighet att meddela avvikelser inom vården. (RS 2012/669) Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att medborgarförslaget om möjlighet till anonym avvikelseanmälan anses vara besvarad av nedanstående redogörelse. Sammanfattning I sitt förslag skriver Tommy Marquart att brukare och patienter på ett anonymt och enkelt sätt bör kunna anmäla avvikelser inom vård och omsorg. Bakgrund I hälso- och sjukvårdsförvaltningens policy Patientsäkerhetsarbete i HSF, fastställd och reviderad , finns följande skrivning: I arbetet med att öka patientsäkerheten utgör avvikelserapporter från medarbetare samt klagomål och synpunkter från patienter och deras anhöriga ovärderlig information. Den ger en möjlighet till förbättring av vårdens organisation och ska som sådan välkomnas i alla lägen. Vidare står det: Information om uppkomna fel eller påvisad risk för skada ska skyndsamt analyseras avseende bakomliggande orsaker och möjliga förbättringar. Berörd verksamhetschef ansvarar för detta och för att beslutade åtgärder följs upp avseende resultat (minskad eller eliminerad risk för skada). Vård ska vara så säker för patienten som möjligt. Genom att minska förekomst av vårdskador ökar patientsäkerheten. Den policy som citaten är hämtade från utgör del av förvaltningens ledningssystem för patientsäkerhet. Bedömning Det är av stort värde att det finns flera olika möjligheter för brukare och patienter, samt deras närstående, att kunna påtala avvikelser. Vägen in bör vara Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

100 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr HSN 2013/25 2 (2) så enkel som möjligt för att minska det motstånd som kan finnas att påtala brister. Säg vad du tycker! är ett regiongemensamt digitalt meddelandesystem för synpunkter på regionens olika verksamheter. Synpunkter som inkommer på det sättet registreras i regionens diarium och skickas till berörd nämnd. Tillvägagångssättet är enkelt, men saknar vissa grundläggande informationssäkerhetsaspekter. Anonymt lämnade synpunkter eller klagomål är svåra att använda i ett systematiskt förbättringsarbete, eftersom en förutsättning för att kunna göra en adekvat utredning är att själva händelsen kan analyseras. Vården använder patientjournaler för att dokumentera sitt arbete, så för att kunna ta del av relevant information behövs personuppgifter på den som har varit föremål för vårdinsatser. Det vore därför olyckligt om möjligheter att rapportera avvikelser anonymt ökade. En strategi för att underlätta för olika personer att påtala brister måste i stället bygga på förtroende. Därför skulle det vara till stor nytta om ett elektroniskt rapporteringssystem vore tillgängligt för alla medborgare, med en hög grad av informationssäkerhet, som gör det möjligt att inkludera personuppgifter. I förslaget står att alla som arbetar eller brukar vård och omsorg där regionen är huvudman, dvs. även externa vårdgivares anställda och brukare, ska omfattas. Även om varje vårdgivare måste ha ett eget ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet så har hälso- och sjukvårdsförvaltningen ett övergripande ansvar. Som sjukvårdshuvudman är det nödvändigt att kunna säkerställa att externa vårdgivares tjänster uppfyller ställda kvalitetskrav. Detta svar togs till största delen fram 2013, som ett förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden. Olyckliga omständigheter har lett till att förslaget inte kommit upp på nämndens bord förrän nu, två år senare. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen beklagar detta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

101 Region Gotland MEDBORGARFÖRSLAG Till Regionfullmäktige i Region Gotland VISBY Förslaget Skriv här kortfattat vad du anser att regionfullmäktige skall besluta om. Texta tydligt. Externa vårdgivares anställda och brukare möjligheter till att meddela avvikelser inom vården. Motivering Skriv här varför du anser att regionfullmäktige bör fatta det beslut som du ovan föreslagit. Räcker inte utrymmet fortsätter du på ett eller flera fristående ark som fogas till detta. Texta tydligt. Alla som arbetar eller brukar vård och omsorg där regionen är huvudman, borde på ett anonymt och enkelt sätt kunna anmäla avvikelser inom vård och omsorgen. Både för att hitta kvalitetsbrister och vårdbrister. Idag finns inga bra möjligheter, speciellt inte anonymt. Information om behandling av personuppgifter För att kunna fullgöra uppgiften att handlägga ditt medborgarförslag kommer dina personuppgifter att lagras och registreras i diarium inom Region Gotland. Om du samtycker härtill, kan ditt namn komma att publiceras på internet i protokoll, kallelser och handlingar som behandlar detta medborgarförslag. Jag samtycker till internetpublicering f*1 Jag samtycker inte till internetpublicering l j Förslagsställare m.m. Du kan inte vara anonym utan det måste gå att utreda om du är folkbokförd på Gotland. Ofullständiga uppgifter kan leda till att ditt förslag inte kan behandlas som ett medborgarförslag. Datum Namnteckning Namnförtydl igande Tommy Marquart Adress Högklintsväqen 22 Postadress Visby E-postadress tmarquart@axelsro.com Region Gotland - blankett för medborgarförslag Sidan 1 av 2

102 Välkommen med ditt medborgarförslag Alla som bor - är folkbokförda - på Gotland kan lämna medborgarförslag. Regionfullmäktige fattar beslut om medborgarförslag som är av större vikt för regionen. Övriga medborgarförslag kan fullmäktige överlämna till regionstyrelsen eller andra nämnder att fatta beslut om. Särskild blankett ska skriftligen undertecknas och skickas in. Allmän information Den som är folkbokförd på Gotland, far sedan halvårsskiftet 2004, väcka forslag i fullmäktige, s.k. medborgarförslag. Detta gäller såväl barn och ungdomar som personer med utländsk bakgrund som inte har kommunal rösträtt. Denna förslagsrätt tillkommer endast folkbokförda, inte föreningar, företag eller liknande. Begreppet medborgarförslag används för att skilja förslaget från de motioner som lämnas av fullmäktiges ledamöter. Ett medborgarförslag kan bara behandlas av fullmäktige om det ligger inom fullmäktiges befogenhetsområde. "Fullmäktige beslutar i frågor av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen", t.ex. val av ledamöter i nämnder och ansvarsfrihet för dem, budget, skatt, mål och riktlinjer samt taxor. Medborgarförslag som rör myndighetsutövning och enskilda personer behandlas inte av fullmäktige. Fullmäktige beslutar inte heller i nämndernas löpande förvaltningsfrågor t.ex. gatubelysning, parkeringsfrågor, hastighetsbegränsningar, renhållning, äldrevård o.s.v. Om ett sådant medborgarförslag ställs kan det av regionfullmäktige överlämnas till regionstyrelsen eller berörd nämnd att självständigt fatta beslut om. Endast ett förslag kan lämnas per medborgarförslag. Önskar du lämna flera förslag, skall ny blankett användas. För att styrka att förslagsställaren är folkbokförd på Gotland ska medborgarförslaget vara skriftligt, egenhändigt undertecknat av en eller flera personer, ha namnförtydligande och adress. Förslaget ska skrivas på den särskilda blankett som finns på Region Gotlands hemsida. Denna finns även att hämta i receptionen på Rådhuset, Visborgsallén 19 i Visby, att beställas per tel eller Blanketten kan sedan lämnas på samma ställe, eller vid ett av regionfullmäktiges sammanträden. Blanketten på Region Gotlands hemsida kan fyllas i elektroniskt, men måste skrivas ut, undertecknas och lämnas in. Postadressen är: Regionfullmäktige, Region Gotland, Visby. Vad händer med medborgarförslaget När förslaget kommer in till regionfullmäktige blir det en allmän handling och diarieförs. Förslaget bereds av regionfullmäktiges presidium som på nästkommande sammanträde föreslår regionfullmäktige om de ska behandla ärendet själva eller om detta ska överlämnas till regionstyrelse eller berörd nämnd. Vid överlämnandet ansvarar berörd nämnd och fattar eget beslut. Förslagsställaren kommer att underrättas om när medborgarförslaget kommer att tas upp för beslut. Förslagsställaren har inte någon yttranderätt i regionfullmäktige, regionstyrelsen eller i någon av Region Gotlands nämnder. Inkomna medborgarförslag bör beredas inom ett år och samma regler gäller som för motioner. Två gånger per år redovisas i regionfullmäktige de förslag som inte blivit avslutade.

103 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr: HSN 2015/186 Handlingstyp Beslutsärende 1 (3) Datum 20 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Program för självmordsförebyggande arbete inom Region Gotland Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att Anta nedanstående remissyttrande som sitt eget. Bakgrund På uppdrag av Regionfullmäktige ska ledningskontoret ta fram ett övergripande handlingsprogram för medborgarnas trygghet och säkerhet på Gotland. Som en del av det uppdraget har ett förslag på program för självmordsförebyggande arbete för åren presenterats. I den arbetsgrupp som tagit fram förslaget har psykiatrins verksamhetsområdeschef medverkat. Underlaget betonar ett gemensamt ansvar och konkretiserar med förslag hur arbetet ska drivas vidare: inom olika förvaltningar, på regionnivå och i samverkan med andra myndigheter och organisationer. Förslaget är nu på remiss till den 15 juni. Planen är sedan att lämna ett slutligt förslag till regionstyrelsen 17 september med beslut i regionfullmäktige 29 oktober. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

104 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr: HSN 2015/186 Handlingstyp Remissvar 2 (3) Datum 20 maj 2015 Program för självmordsförebyggande arbete inom Region Gotland Remissvar från Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnde välkomnar Regionfullmäktiges initiativ att ta fram ett regionalt program för självmordsförebyggande arbete. Det är ett gemensamt och i högsta grad angeläget ansvar. Nämnden har redan tidigare framfört att det krävs ett helhetsperspektiv för att regionens intention i det folkhälsopolitiska programmet, att ingen ska behöva ta sitt liv, ska kunna få genomgripande effekt. Samtliga regionala förvaltningar kan och bör belysa aspekter som rör självmordsrisker i sina respektive verksamheter och vidta åtgärder som kan verka förebyggande. Detta är också innebörden av det nu föreliggande programförslaget. Synpunkter på förslaget som berör hälso- och sjukvården: Mångbesökare i vården som kanske har en icke uttalad självmordsrisk, hur fångas de upp? Personal på lasarettets akutmottagning och i primärvården behöver ökad kunskap. Alla kan behöva få en struktur för att rutinmässigt ställa frågan: Hur mår du psykiskt? Om man påvisar en sådan risk hos en patient, behöver det vara tydligt till vem man kan hänvisa patienten, akut eller med viss framförhållning. Förut hade akutmottagningen psykologisk handledning. Det var väldigt bra. Eventuellt skulle man kunna tillskapa det på nytt i en enklare form; Kollegial handläggning. I primärvården finns ett ansvar att följa upp att de riskindivider man uppmärksammat fått den hjälp de behöver. Hur gör man det på ett bra sätt? Synpunkter på programmet som helhet: Medarbetare i sjukvården är förmodligen ovana vid att fråga efter innehav av vapen och tveksamma till att anmäla riskindivider. Här kan riktlinjer och utbildning behövas, där andra samhällsfunktioner kan bidra. Krisstöd av olika slag kan vara viktigt av andra skäl men är förmodligen inte det viktigaste att satsa på i ett självmordsförebyggande program. Det är tveksamt om statistik på inträffade självmordsförsök är av värde, förutom att det är svårt att få en heltäckande bild. Möjligen kan det användas som en kvalitetskontroll i vården, för att se om åtgärder vidtagits (se ovan).

105 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendenr: HSN 2015/186 Handlingstyp Remissvar 3 (3) Datum 20 maj 2015 Händelseanalys vid självmord som inte föregåtts av någon vårdkontakt är ett mycket bra förslag. Påbörja ett projekt redan nu! Många frågor behöver belysas. Vem ska vara uppdragsgivare, vem ska få uppdraget, vilka resurser kan samverka i analysarbetet. Om man kan ta fram en första struktur bör man sedan göra en test i mindre skala och sedan justera upplägg utifrån den. Målet för programperioden behöver sättas djärvare för att skapa drivkraft: Minska förekomst av självmord med 50 %! Hälso- och sjukvårdförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsnämnden Stefaan De Maecker Ordförande

106 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman, beställarchef Ärendenr HSN 2013/97 Handlingstyp Tjänsteutlåtande Datum (4) Hälso- och sjukvårdsnämnden Anslutning till kommunalförbund för ambulansflyg Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att föreslå Regionfullmäktige att ansluta Region Gotland till kommunalförbundet. Projektet Region Gotland har sedan mars 2013 genom hälso- och sjukvården medverkat i projektet nationell samordning av luftburen ambulanssjukvård. Projektet har drivits av Sveriges Kommuner och Landsting med en styrgrupp bestående av förtroendevalda från landsting/regioner och en arbetsgrupp bestående av tjänstemän. Gotland har i styrgruppen företrätts av regionrådet Stefaan de Maecker med HSN:s vice ordförande Leif Dalhby som ersättare. Projektets syfte har varit att åstadkomma en robust och över landet heltäckande organisation för transport av patienter och organ mellan sjukhus med ambulansflygplan. Genom en sådan organisation skall patienters tillgång till högspecialiserad vård förbättras och utjämnas över landet. Organisationen skall också tillgodose att flygtjänsten upphandlas på ett ekonomiskt fördelaktigt och med LOU överensstämmande sätt. Nuläge Upphandlade avtal avseende ambulansflygplanstjänster återfinns i de fyra norrlandslandstingen samt i Uppsala läns landsting. Övriga landsting och regioner utnyttjar ambulansflygplan i varierande utsträckning utan att ha upphandlat tjänsten vilket strider mot LOU. Patienttransporter med flygplan utförs nästan uteslutande av två flygbolag varav Scandinavian Air Ambulance är det dominerande. Detta bolag tillhandahåller flygplan utrustade med medicinteknisk utrustning och bemannade med av företaget anställda sjuksköterskor. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

107 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 2 (4) Koordinering och flygplanering som fram till 2013 sköttes av en enhet inom SOS Alarm har därefter övertagits av Scandinavian Air Ambulance i samband med att SOS Alarm lade ner sin larmcentral i Skellefteå. Hälso- och sjukvården på Gotland anlitar flygplan flygtimmar per år. Kostnaden för detta var kronor. Flygplanstransport används när helikopter inte kan utnyttjas av väderskäl eller på grund av service eller maskinhaveri. Med hänsyn till att norrlandstingens avtal med Scandinavian Medicopter gick ut har dessa landsting starkt drivit frågan om att komma igång med en gemensam upphandling. Västerbottens Läns Landsting erbjöd sig därför att interimistiskt agera värdlandsting för upphandlingen och för organiserandet av de verksamheter som skall övertas i offentlig regi. Samtliga landsting/regioner utom Region Skåne undertecknade ett samverkansavtal, för Gotlands del genom beslut i HSN Förfrågningsunderlag för flygtjänsten publicerades våren Inget av de inkomna anbuden uppfyllde dock kraven i förfrågningsunderlaget. Arbetsgruppen har under vintern därför arbetat vidare med kravspecifikationen. I det arbetet har anledningarna till den icke framgångrika upphandlingen analyserats. Överväganden Projektet har sökt en lösning som vid en upphandling ger ökade möjligheter för fler flygoperatörer att lämna anbud och som ger landstingen/regionerna större insyn och påverkansmöjligheter avseende tjänstens utförande. Förslaget innebär att kommunalförbundet i egen regi skall ansvara för sjuksköterskebemanning och koordineringscentral samt medicinteknisk utrustning. Under våren 2015 som ytterligare förslag tagits upp att kommunalförbundet även skall äga flygplanen och endast upphandla pilot- och servicetjänsterna. Detta har av anlitad flygexpertis angivits som möjliggörande lägre räntekostnad för upplånat kapital än för motsvarande privata bolag, möjlighet att lyfta av mervärdesskatt och styra över avskrivningstider.

108 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 3 (4) Beträffande den organisatoriska formen för driften av den verksamhet som avses övertas i offentlig regi (nämnda ovan) har olika associationsformer undersökts. Skälen för bildande av ett kommunalförbund är 1. Större inflytande och bättre uppfyllda krav på demokrati och på löpande politisk styrning. 2. Samverkansform i kommunalförbund är särskilt lämpat i detta projekt där syftet är att upphandla en omfattande verksamhet. 3. Samverkansformen är mycket lämpad när man samtidigt ska driva och utveckla samordning och kompetensutveckling. 4. Rättskapacitet handlingsförmåga och ekonomiska skäl 5. Är den samverkansform som kan samverka med statliga myndigheter såsom sjöfartsverket, försvaret mfl. 6. Är den samverkansform som kan samverka med våra nordiska grannländer, och f.n. i Interreg projektet Norge/Sverige i gränssamverkan Modell för fördelning av kostnader En ekonomisk modell har utarbetats för att på ett rimligt och rättvist sätt fördela kostnaderna för de gemensamt finansierade delarna. Modellen innebär att hänsyn tas till landstingets/regionens invånarantal och geografiska yta. En fördelning görs där faktorn invånare viktas med 45 procent och yta viktas med 55 procent. En begränsningsregel föreslås utifrån att den fasta kostnaden för ett landsting/region högst skall motsvara kronor per flygtimme. Kostnadsfördelningsmodellen innebär att Gotland skall erlägga kronor per år utifrån en beräknad totalkostnad på 26 miljoner kronor. Kostnaderna för inköp och drift av flygplan samt för den upphandlade pilottjänsten läggs på ett flygtimpris som betalas av landsting/regioner efter nyttjande. För uppstartsåren beräknas Gotlands kostnad till kronor per år. Kostnaderna bör bäras av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Förslag till förbundsordning Styrgruppen har överlämnat ett förslag till förbundsordning för landsting och regioner att ta ställning till. Förslaget innebär i korthet att varje deltagande landsting/region får en representant och en ersättare i ett förbundsfullmäktige. En förbundsstyrelse bildas med sju ledamöter, en från varje sjukvårdsregion och en ordförande. Landstingens/regionernas initiala andelskapital i kommunalförbundet är en krona per invånare.

109 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 4 (4) Förvaltningens bedömning Tillgång till ambulansflyg är viktigt för Gotland när ambulanshelikopter inte kan användas. Övertagande i offentlig regi av koordinering och sjuksköterskebemanning innebär större rådighet över resursen. En samordnad upphandling av pilottjänsten innebär sannolikt att fler och bättre anbud kan erhållas. När den kommunalförbundet förverkligas finns inte längre någon marknad för flygbolag som erbjuder sjuksköterskebemannade och medicintekniskt utrustade flygplan som en paketlösning. En upphandling för Gotlands behov enbart skulle därmed kräva att vi själva sköter dessa uppgifter liksom flygplanering. En sådan uppgift skulle bli mycket vansklig. Förslaget till förbundsordning har sedan utkastet remitterades hösten 2014 efter inspel från flera landsting/regioner genomgått stora förbättringar och känns nu kunna ligga till grund för region Gotlands ställningstagande till ansökan om medlemskap. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

110 Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Bildande av kommunalförbund för svenskt ambulansflyg. Inledning. Kommunalförbundet bildas för att administrera och sköta uppdraget med ambulansflygplanverksamheten och överta befintligt samverkansavtal mellan de 21 landstingen och Västerbotten från den 1 januari Den ordinarie driftsstarten förväntas ske början Under tiden fortsätter projektledning och uppbyggnaden av organisationerna så att verksamheten står redo vid ordinarie driftsstart. Förslag till beslut: - Att Bilda kommunalförbund tillsammans med övriga landsting/regioner i Sverige. Region Skåne, Landstinget Blekinge, Region Kronoberg, Landstinget i Kalmar län, Region Östergötland, Region Jönköping, Region Halland, Västra Götalandsregionen, Region Örebro, Landstinget i Värmland, Landstinget Västernorrland, Landstinget Västmanland, Landstinget i Sörmland, Landstinget Dalarna, Region Gävleborg, Region Gotland, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Region Jämtland/Härjedalen, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting. - Att godkänna förslag till förbundsordning. - Att godkänna samverkansavtalet mellan förbundet och Västerbottens läns landsting om det medicinska ansvaret och att Västerbottens läns landsting därefter tecknar samverkansavtal med berörda landsting. - Att inbetala andelskapitalet per den 5 januari 2016 enligt bilaga 5a. - Att godkänna preliminär budget enligt bilaga som ställs till förbundets förfogande. - Att inbetala 20 % av förbundets fasta kostnader för preliminär budget per 5 januari 2016 enligt bilaga 5b. - Att uppdra till samverkansnämnden att nominera ledamot till förbundets styrelse. Sammanfattning I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag. b) Sammanställning av remissvar från i höst c) Förslag till förbundsordning. d) Förslag till samverkansavtal mellan förbundet och dess medlemmar. e) Förteckning över andelskapital för respektive medlem. f) Preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och g) Prismodell för förbundets fasta kostnader.

111 Bakgrund Nationellt luftburen ambulanssjukvård Sedan några år tillbaka har de landsting som har eller står i begrepp om att skaffa helikopter bildat en politisk samordningsgrupp. Den arbetar utifrån intentionerna i utredningen vård på vingar. Till sin hjälp har den en projektledare och en arbetsgrupp som tar fram förslag och driver arbetet med nationell samordning utifrån ett helhetsperspektiv. Arbetet har delats upp i två delar, ett vad avser ambulanshelikopter och ett annat vad avser ambulansflygplan. Parallellt med detta arbete har sedan ett par år pågått ett Svensk-norskt projekt med att ta bort gränshinder mellan länderna för medicinskt samarbete inom ambulanshelikoptersidan. Ett avtal har nyligen slutits länderna emellan och ett gränsråd bildats för att följa utvecklingen och avtalet. Detta projekt har till 50 % finansierats av EU. På gruppens initiativ har nyligen samtliga landsting och regioner i Sverige slutit ett samverkansavtal om den flygplansburna ambulanssjukvården som medger en gemensam upphandling och koordinering. Västerbottens läns landsting är värd för detta och organisationen är under uppbyggnad. Ambulansflyget Samverkansavtalet har slutits mellan Västerbottens läns landsting och Sveriges 21 landsting/regioner om gemensam upphandling av ambulansflygplan. Upphandlingen pågår och tilldelningsbeslut förväntas ske första kvartalet Upphandlingen avser drift av ambulansflygplan medan landstingen och regionerna genom kommunalförbundet skall i egen regi ansvara för den medicinsk tekniska utrustningen samt sjuksköterskor i flygplanen och en egen flygkoordineringscentral. Ambulanshelikopterverksamheten Inom området samordning av ambulanshelikopter sker utvecklingen på annat sätt. Ett separat kommunalförbund mellan Värmland, Dalarna och Västra Götalandsregionen har etablerats. Samtal pågår mellan kommunalförbundet och övriga landsting inom sjukvårdsregionen Uppsala/Örebro om medverkan i kommunalförbundet respektive samverkansavtal. En utredning har nyligen slutförts inom region Östergötland angående ambulanshelikopter och diskussion pågår i Region Skåne. I övriga Sverige har följande landsting ambulanshelikopter; landstinget i Norrbotten, Västerbotten och Region Jämtland/Härjedalen samt Uppsala, Stockholm och Gotland. Det innebär att Sverige totalt har 9 st. ambulanshelikoptrar. För att nå ett rikstäckande system krävs 12 st. Strategisk inriktning med att kommunalförbundet svenskt ambulansflyg äger flygplanen. Kommunalförbundet svenskt ambulansflyg avser att äga och finansiera de upphandlade flygplanen. Kommunalförbundet skall inte sköta drift eller underhåll av planen utan tecknar avtal med operatör som reglerar förhållanden och ansvar för respektive part. Däremot

112 kommer kommunalförbundet att inrätta en beställnings/kontroll funktion gentemot avtalspart i syfte att garantera underhåll mm sköts enligt överenskommen mall och transportmyndigheters krav. Denna funktion säkerställer även att flygplanen behåller den skötsel och standard för säkerställande av restvärdet på flygplanen. Fördelar med att kommunalförbundet äger och finansierar flygplanen. Potentiell kostnadsfördel jämfört privat aktör om mkr över 12 årig kontraktstid, exkl momsavdrag Betydande kostnadsfördel även vad gäller att landstingen från och med ej får göra fullt momsavdrag på bl a köpta tjänster efter ändring i momslagen Högre inköpsrabatt vid enhetlig flotta Lägre utbildningskostnad vid enhetlig flotta Sannolikt inget behov av back up flygplan vid enhetlig flotta Lättare att flytta runt flygplan/piloter i Sverige vid enhetlig flotta. Landstingen har full klontroll över flygplanen och MEDIVAC specifikation Landstingen har full rådighet över flygplanen i fall privat aktör står inför konkurs, kontraktsbrott, Mis management och kan byta operatör Ökar konkurrensen och möjligheten att få in flera anbud då ett antal operatörer annars skulle avstå från att lämna anbud p g a tung investering (stor risk/dyrt) Konsekvenser/risker Övertar restvärdes risk för flygplanen efter kontraktsslut ( sannolikt ekonomisk potential istället, utifrån historiska resultat) Kräver mer hands on arbete Ökad transaktionskostnad vid flygplansköpet: o Ca 1 mkr över en 12 årig kontraktsperiod för ledningsarbete o Ca 2-5 mkr i ökad kostnad för set up, förhandling och juridik Ändring krävs i förbundsordningen, investering/lån om maximalt 600 mkr. Ingen tidsförskjutning för verksamhetsstart om beslut från landstingen/regioner tas innan sommaren-15. Remissvar från i höstas om bildande av kommunalförbundet svenskt ambulansflyg och förbundsordning. Inför förslag från styrgruppen för luftburen ambulanssjukvård om att bilda kommunalförbundet svenskt ambulansflyg med föreslagen förbundsordning, begärdes remissyttrande från samtliga landsting/regioner. 8 landsting/regioner svarade ja utan reservation. 11 st. svarade ja med reservation och 2 st. avböjde att svara respektive ville avvakta och utvärdera nuvarande samverkansavtal. Av de inkomna synpunkterna/reservationer har justeringar gjorts i drygt 80 % av dessa i nuvarande förslag till förbundsordning och övriga synpunkter har styrgruppen enats om utan justeringar. Sammanställningen av remissvaren framgår av bilaga 1.

113 Process och tidplan för kommunalförbundets bildande För att kommunalförbundet ska kunna starta och vara i drift till 1 januari 2016 krävs ett antal beslut sker i respektive landsting/region vid specifika tidpunkter enligt nedan. 1. Inriktningsbeslut från arbetsutskott alternativt landstings/regionstyrelse: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 juni. 2. Beslut i landstings/regionfullmäktige: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 september. 3. Att utse 1 st fullmäktige ledamot till kommunalförbundets fullmäktige. Beslut senast 18 september. 4. Att i var och en av de 6 sjukvårdsregioner; - Södra sjukvårdsregion - Östra Sjukvårdsregion - Västra Sjukvårdsregion - Uppsala/Örebro sjukvårdsregion - Stockholms sjukvårdsregion - Norra sjukvårdsregion Utse 1 st. ledamot och 1 st. ersättare i förbundsstyrelsen. I norra sjukvårdsregion utses 2 st. ledamöter och 2 st. ersättare. Vilket totalt blir 7 st. ledamöter och 7 st. ersättare i förbundets styrelse. Beslut senast 23 oktober. 5. Att inbetala andelskapitalet enligt bilaga till konto xxx xxx i yy bank senast den 5 januari 2016 samt preliminär budget om 20 % av de ordinarie fasta kostnader enligt bilagda förteckning. Samverkansavtal Samverkansavtalet reglerar bemanning och det medicinska ansvaret mellan kommunalförbundet och Västerbottens läns landsting. Samverkansavtalet framgår av Bilaga 2. Prismodell för fördelning av förbundets fasta kostnader Förbundets medlemmar är överens om att solidariskt finansiera den gemensamma driften av koordineringscentral, ordinarie sjuksköterskebemanning i flygplanen, anskaffning och underhåll av medicinteknisk utrustning samt administration. Kostnaderna skall fördelas mellan medlemmarna utifrån yta (55 %) och invånarantal (45 %). Kostnaden utgår som en särskild avgift per påbörjat flyguppdrag. Avgiften är dock maximerad till svenska kronor per flygtimme. Överskjutande del av avgiften ska fördelas lika mellan övriga parter.avgiften debiteras såsom en preliminär avgift vid årets början till medlemmarna utifrån fjolårets volym flygtimmar per medlem och avräknas efter årets slut utifrån faktiskt antal flygtimmar.

114 Kostnaden för själva flygtjänsten (rörlig kostnad) fördelas utifrån antalet faktiska uppdrag och flugna timmar och faktureras från kommunalförbundet till beställande part. Kostander utöver flygtid för särskilda vårdteam (neonantal, ECMO och IVA) och organtransportger faktureras från den part som tillhandahåller teamet till beställande part. Prismodellen med fördelning av fasta kostnader framgår av Bilaga 3 Andelskapital I enlighet med kommunalförbundets förbundsordning skall medverkande medlemmar per den 31 dec 2016 inbetala till förbundets konto andelskapitalet. Andelskapitalet är 1 (en) svensk krona utifrån folkmängd. Andelskapitalet baseras på invånarantalet per 31 dec 2014 utifrån SCB s statistik. Fördelning av andelskapitalet per medlem framgår av bilaga 4. Preliminär budget och kalkyl för perioden När förbundets fullmäktige och styrelse är tillsatt skall kommunalförbundet fastställa budget för innevarande år. Enligt förslaget till förbundsordning skall detta ske innan den 1 april En preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 har förberetts av projektets arbetsgrupp och behandlats av politisk styrgrupp i projektet. Budget och kalkyl inkluderar även kalkyl för uppstart-och projektledning från 2013 fram till ordinarie verksamhets start Underlaget tillställs kommunalförbundets fullmäktige och styrelse. Den preliminära budgeten baseras på kostnad för förbundschef samt del av upparbetade uppstart-projektledningskostnader, vilka Västerbottens läns landsting hittills finansierat. Kalkylen för 2017 är baserad på samma sätt men med högre andel av uppstartkostnad för rekrytering och anställningar av sjuksköterskor i flygplan samt organisation för koordineringscentral och medicinsk teknisk organisation med tillhörande utbildning mm. För 2018 bedöms endast de ordinarie fasta kostnaderna för organisation i egen regi samt administration kvarstå om totalt 26,0 mkr. Den preliminära budgeten för 2016 beräknas till 20 % av de ordinarie fasta kostnaderna, vilket blir 5,2 mkr. Detta fördelas enligt prismodell enligt ovan och bilaga 3. För 2017 beräknas kalkyl och debitering till medlemmar utgå med 50 % av de ordinarie fasta kostnader vilket blir 13 mkr. Preliminär budget och kalkyl för perioden framgår av bilaga 5a. Preliminär budget om 20 % av fasta kostnader för 2016, att inbetala senast 5 januari 2016 framgår av bilaga 5b.

115 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2015/236 1 (1) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 18 maj 2014 Hälso- och sjukvårdsnämnden Remissvar fria glasögon till barn Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lämna förvaltningens förslag på remissvar så som sitt eget. Bakgrund Socialdepartementet har lämnat förslag om förändring i Hälso- och sjukvårdslagen och därmed ge landstingen skyldighet att ge bidrag till standardglasögon alternativt linser till barn och unga i åldern 8-19 år. Socialdepartementet konstaterar att landstingen idag ger bidrag för glasögon till barn i åldern 0-7 år men att det varierar stort mellan landstingen huruvida bidrag ges för barn och unga i åldern 8-19 år. Då detta blir ett nytt uppdrag för landstingen/regionerna kommer staten att kompensera för detta genom tillägg i statsbidraget. Bedömning Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att trots att landstingen/regionerna redan idag ger bidrag för standardglasögon för barn 0-7 år, bör en eventuell förändring av lagstiftning gälla hela åldersgruppen 0-19 år. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

116 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman, beställarchef Ärendenr HSN 2014/444 1 (3) Handlingstyp Beslutsärende Datum 20 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Möjligheter till samarbete mellan beställarfunktionerna i Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att fortsätta stödja det förvaltningsöverskridande samarbetet. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde den 12 juni 2014 förslagen i utredningen Struktur En beslutspunkt avser uppdrag till förvaltningen att undersöka möjligheterna till utökat samarbete och kompetensutbyte med Socialförvaltningen (SOF) i beställarfrågor (punkt 22). Ingången är främst patientperspektivet, mot bakgrund att patienten/brukaren inte sällan är personer med behov av tjänster som de båda förvaltningarna beställer så väcktes tanken om ett utökat samarbete för att patienterna/brukarna inte ska känna av organisatoriska gränssnitt. En annan ingång är att förvaltningarna idag arbetar på olika sätt i många frågor vilket ger förutsättningar för ett ökat utbyte av lärdomar mellan förvaltningarna med ytterligare högre effektivitet som följd. Likheter och olikheter- ett nuläge Beställarchef hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Rolf Forsman, har tillsammans med kvalitetschef Mariann Godin-Luthman, respektive ekonomichef Anna- Lena Gutedal från SOF träffats för att belysa de båda förvaltningarnas uppdrag och organisation. Båda förvaltningarna har delar av verksamheten utlagd på entreprenad, både under reglerna i Lagen om offentlig upphandling (LOU) och Lagen om vårdval (LOV). För SOF gäller LOV för hemtjänst medan äldreboenden hanteras inom LOU. Inom HSF finns LOV för primärvård/vårdcentraler medan bl a verksamheterna inom ambulans, sjukvårdsrådgivning och njursjukvård är upphandlade enligt LOU. Förvaltningarna har organiserat sig olika avseende upprättande av kvalitetskrav och genomförande av upphandling och uppföljning. Inom Socialförvaltningen har ansvaret för upphandlingar överförts till ekonomichefen i samband med att Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

117 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 2 (3) tjänsten som planeringschef inte återbesattes. Förvaltningens beställarchef som hade uppgifter både som chef över myndighetsutövningen och beställningar mot interna och externa leverantörer har övergått till en mer renodlad kvalitetschefstjänst med ledningsansvar för en kvalitets- och utvecklingsenhet. Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har enheterna för ledningsstöd och kvalitetsuppföljning och verksamhetsutveckling sammanslagits till en samlad kanslienhet. Beställarfunktionen för vårdgivarfrågor ligger på en beställarchef som huvudsakligen samarbetar med en avtalscontroller ur kansliavdelningen. Dessa båda har även ansvar för vissa upphandlingar som inte avser vårdgivare. Upphandling av sjukvårdsmaterial och medicinteknisk utrustning ligger på särskilda handläggare inom kanslienheten för vilka beställarchefen inte har något ledningsansvar. Det förefaller som att hälso- och sjukvårdsförvaltningen över tid gör fler upphandlingar, antingen själv i form av direktupphandling, med stöd av upphandlarna inom Serviceförvaltningen eller i samarbete med Stockholms Läns Landsting. En stor del av dessa avser medicinteknisk utrustning. SOF har i dagsläget en pågående annonserad upphandling avseende bostad med särskild service och arbetar tillsammans med TKF kring upphandling av särskilt boende i Visby. Möjliga samarbetsområden De båda förvaltningarna samarbetar idag inte kring upphandlingar. Det forum där båda förvaltningarna är representerade är den av ekonomidirektören ledda gruppen Strategisk upphandling. I denna hanteras huvudsakligen frågor som är gemensamma för samliga nämnder och förvaltningar, t ex miljökrav vid upphandling och kravställande på upphandlingsfunktionen inom Serviceförvaltningen. Socialförvaltningen utnyttjar avtalen om sjukvårdsmaterial och läkemedelsleveranser i sin verksamhet. En ökad information om och delaktighet i arbetet med dessa önskas av SOF. Samarbetet kring överenskommelser mellan äldreomsorg, primärvård och sjukhusvård är däremot organiserat på både tjänstemanna- och politikerplanet och fungerar tillfredsställande. Från 2015 deltar från HSFs sida avtalscontroller vilket innebär en arena för samarbete i beställarfrågor. Från beställarsidan inom hälso- och sjukvården ser man att Socialförvaltningen kommit långt beträffande kvalitetsuppföljning och skulle gärna hämta inspiration och erfarenheter därifrån.

118 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 3 (3) Sammanfattningsvis har tre områden identifierats som förvaltningarna avser att arbeta vidare med: - Kvalitetsuppföljning av interna/externa utförare - Utökat samarbete inom området upphandling av sjukvårdsmaterial - Medverkan av vårdgrannen i större upphandlingar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133 Patientnämnden Lena Andersson Dnr A15/2015 Handläggare Rapport över iakttagelser i vården under 2014 Sammanfattning Det totala antalet klagomålsärenden har ökat från 210 till 217. Klagomål på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ökat från 202 till 213 medan klagomål på Socialförvaltningen har minskat från 8 till patienter har haft en stödperson jämfört med 13 under föregående år. 94 (95) % av ärendena avsåg hälso- och sjukvård och 6 (5) % tandvård. 98 (96) % av klagomålen gällde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och 2 (4) % Socialförvaltningen. 31 (20) % av ärendena utreddes skriftligt. Inledning Patientnämnden finns till för de patienter som har klagomål eller synpunkter på vården. Uppdraget innebär att hjälpa och stödja patienter och anhöriga i kontakten med vården. Lagen om patientnämndsverksamhet kom till för att stärka patientens ställning i vården, bidra till kvalitetsutveckling i vården samt att ge tvångsvårdade patienter möjlighet till stödperson. Verksamheten ska genom hög kompetens och ett professionellt förhållningssätt ge råd och stöd för att tillvarata patientens intressen i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården samt tandvården. Ansvarsområdet omfattar hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, tandvård enligt tandvårdslagen som bedrivs av Region Gotland eller enligt avtal med regionen, samt den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Nämnden ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att o o o o hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter Patientnämnden ska även på begäran utse stödperson till den som har tvångsvård 1

134 Stödperson I patientnämndens uppdrag ingår att ge patienter med tvångsvård möjlighet att få en stödperson. Det är en lagstadgad rättighet att få en stödperson, om patienten så önskar och det är mycket angeläget att patienter med tvångsvård erbjuds den möjligheten. Tvångsvård kan ges enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (LRV) eller smittskyddslagen (LSM). Kansliet har tillgång till tio utbildade stödpersoner. Statistik Stödpersonsverksamheten har blivit allt mer omfattande. Under 2014 har 17 nya anmälningar om stödperson inkommit till kansliet. Tre uppdrag har också löpt över årsskiftet Samtliga uppdrag har skett enligt LPT. Kansliet har alltså under 2014 handlagt 20 uppdrag som stödperson, 2013 handlades 13 uppdrag, 2012 var det 6 uppdrag och 2011 tillsattes ingen stödperson. Uppdragens längd är mycket varierande, alltifrån enstaka dagar till uppdrag som pågår år från år. Antal Stödperson Diagram 1: Antal stödpersonsförordnanden under åren

135 Klagomål Synpunkter/klagomål är den mest omfattande delen av patientnämndens verksamhet. De flesta som kontaktar patientnämnden är patienter som önskar hjälp för egen del. De närstående som tar kontakt önskar oftast hjälp till den som är patient men även ibland för att få stöd i sin roll som anhörig. De vill ha svar på frågor, stöd och hjälp att lösa uppkomna problem och få förslag på hur de ska kunna komma vidare eller hantera sin situation. En del som kontaktar patientnämnden vill anmäla en felbehandling eller/och ha ekonomisk ersättning för en vårdskada. Många som tar kontakt säger att de inte vill att andra ska drabbas av det som de själva råkat ut för. Tidsåtgången för handläggning av ett ärende varierar. En del ärenden stannar vid ett telefonsamtal eller en e-postkontakt och andra kan medföra många kontakter med patient/närstående och vården. Uppdraget att hjälpa och stödja kan ex innebära skrivhjälp, medfölje vården eller/och hjälp att vända sig till andra myndigheter som Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Patient- eller Läkemedelsförsäkringen. Synpunkter/klagomål innehåller ofta viktig information som kan utgöra värdefullt underlag för vårdens arbete med kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet. I många fall tar vården till sig det som patienten eller anhöriga pekar på och vidtar åtgärder, exempelvis i form av förbättrade rutiner eller att ärendet används som exempel i förbättringsarbetet. De synpunkter som kommer in till patientnämnden uppfattar nämnden kan vara till stor nytta för vården. Under 2014 hanterade patientnämndens kansli 217 (210) synpunkter/klagomål d.v.s. 3,8 (3,7) per 1000 innevånare. 791 (801) insatser har gjorts i pågående ärenden 94 (95) % av ärendena avsåg hälso- och sjukvård och 6 (5) % tandvård. 98 (96) % av klagomålen gällde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och 2 (4) % Socialförvaltningen. 31 (20) % av ärendena utreddes skriftligt. Ny indelning av klagomålen Ett nytt sätt att kategorisera klagomål har införts from första januari 2014 och gäller för alla patientnämnder i Sverige. Rapportering till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sker from 2014 utifrån den nya indelningen. Patientnämndsärenden delas in i nio huvudproblem istället för som tidigare fyra. Under varje huvudproblem finns delproblem som möjliggör ytterligare uppdelning. Syftet är att få bättre stöd i återföringen till vården och bättre underlag för redovisningar av olika slag. Det är anmälarens berättelse med beskrivning av problemet som ligger till grund för registreringen inte patientnämndens eller vårdens tolkning. 3

136 Ny benämning/indelning from Huvudproblem Delproblem 1. Vård och behandling 2. Omvårdnad 3. Kommunikation 4. Patientjournal och sekretess 5. Ekonomi 6. Organisation och tillgänglighet 7. Vårdansvar 8. Administrativ hantering 1.1 Undersökning/utredning 1.2 Diagnos 1.3 Behandling 1.4 Läkemedel 1.5 Remiss/Vårdbegäran 1.6 Intyg 1.7 Second opinion 1.8 Medicinskteknisk utrustning, hjälpmedel 1.9 Resultat 2.1 Personlig omvårdnad 2.2 Kost/nutrition 2.3 Logi/sängplats 2.4 Hygien/miljö 3.1 Bemötande 3.2 Empati 3.3 Ej lyssnad till 3.4 Övergrepp 3.5 Dialog/delakt. med patient/närstående 3.6 Information till patient/närstående 3.7 Kulturella/språkliga hinder/tolkfrågor 4.1 Bruten sekretess/tystnadsplikt 4.2 Patientjournal/loggar 4.3 Dataintrång 5.1 Patientavgifter/högkostnadsskydd 5.2 Ersättningsanspråk/garantier 5.3 Läkemedelskostnader 6.1 Tillgänglighet 6.2 Vårdgaranti 6.3 Lång väntan på besökstid 6.4 Lång väntan i väntrum 6.5 Valfrihet/fritt vårdsökande 6.6 Resursbrist/inställda åtgärder 7.1 Vårdflöde/processer 7.2 Fast vårdkontakt 7.3 Informationsöverföring/samverkan inom/mellan vårdenheter 7.4 Informationsöverföring/samverkan mellan olika vårdgivare/huvudmän (slutenvård/primärvård/kommuner) 7.5 Vårdplanering/vårdplan 8.1 Brister i hantering av: kallelser, remisser, intyg, prov och provsvar, recept, etc. 8.2 övrig administrativ hantering Tidigare benämning/indelning Huvudrubriker Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Vård- och behandlingsfrågor Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Bemötande - kommunikation Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser Organisation/regler och resurser 9. Övrigt När inget annat problemområde passar in Övrigt Tabell 1: Huvudproblem och delproblem som gäller from 2014 samt de tidigare gällande rubrikerna. 4

137 Statistik Antal Problemområden Vård och behandling Bemötande/kommunikation Organisation/regler/resurser Diagram 2: Klagomål uppdelade i de problemområden som gällde tom 2013, dvs. vård och behandling, bemötande/kommunikation och organisation/regler/resurser års klagomål är översatta till den tidigare indelningen. 140 Antal Huvudproblem Diagram 3: Uppdelning på de huvudproblem som är aktuella under Färgmarkeringen speglar tidigare indelning. Svart är vård/behandling, grönt är bemötande/kommunikation och orange är organisation/regler/resurser. 5

138 Problemområde (tid. benämning) Vård och behandling Antal Huvudproblem (ny benämning) Delproblem (ny benämning) 128 (109) 1. Vård och behandling 1.3 Behandling Vård och behandling 1.2 Diagnos Vård och behandling 1.9 Resultat Vård och behandling 1.4 Läkemedel Vård och behandling 1.1 Undersökning/utredning Vård och behandling 1.6 Intyg 3 1. Vård och behandling 1.8 Medicinskteknisk utrustning, hjälpmedel 2. Omvårdnad 2.1 Personlig omvårdnad 5 2. Omvårdnad 2.3 Logi/sängplats 1 Problemområde (tid. benämning) Bemötande/kommunikation Antal Huvudproblem (ny benämning) Delproblem (ny benämning) 42 (48) 3. Kommunikation 3.1 Bemötande Kommunikation 3.6 Info till patient/närstående Kommunikation 3.3 Ej lyssnad till 6 3. Kommunikation 3.7 Kulturella/språkliga hinder, tolkfrågor 2 3. Kommunikation 3.5 Dialog/delaktighet med pat/närstående 3. Kommunikation 2 Problemområde (tid. benämning) Organisation/regler/resurser Antal Huvudproblem (ny benämning) Delproblem (ny benämning) 47 (53) 4. Patientjournal och sekretess 4.2 Patientjournal/loggar 8 4. Patientjournal och sekretess 4.1 Bruten sekretess/tystnadsplikt 2 4. Patientjournal och sekretess 4.3 Dataintrång 2 5. Ekonomi 5.1 Patientavgifter/högkostnadsskydd 3 5. Ekonomi 5.3 Läkemedelskostnader 1 6. Organisation och tillgänglighet 6.3 Lång väntan på besökstid 5 6. Organisation och tillgänglighet 6.2 Vårdgaranti 5 6. Organisation och tillgänglighet 6.5 Valfrihet/fritt vårdsökande 4 6. Organisation och tillgänglighet 6.1 Tillgänglighet 3 6. Organisation och tillgänglighet 6.6 Resursbrist/inställda åtgärder 3 7. Vårdansvar 7.5 Vårdplanering/vårdplan 5 7. Vårdansvar 7.1 Vårdflöde/processer 2 7. Vårdansvar 7.3 Info/överföring/samverkan inom/mellan vårdenheter 8. Administrativ hantering 8.1 Brister i hantering av: kallelser, remisser Tabell 2: Indelning av klagomålen i huvudproblem och delproblem under Det vanligast förekommande delproblemet står först under respektive huvudproblem. Tidigare uppdelning i problemområdena vård/behandling, bemötande/kommunikation och organisation/regler/resurser finns kvar för att möjligöra jämförelse. 6

139 Fördelning på huvudproblem och delproblem med exempel 1. Vård och behandling 122 synpunkter 56 % av klagomålen ligger under huvudrubriken vård och behandling. I många av dessa klagomål finns bidragande orsaker som faller under de andra huvudrubrikerna, exempelvis bristfällig dokumentation, bristande läkarkontinuitet, att patienten inte blivit lyssnad på, remisser som inte kommit iväg som planerat, osv. 1.1 Undersökning/utredning Klagomål på felaktig, fördröjd, utebliven eller nekad undersökning eller utredning. 1.2 Diagnos I stort sett alla klagomål på diagnos handlar om att den varit försenad och i något enstaka fall framförs klagomål på att man inte fått någon diagnos. Patienten hade sökt flera ggr på vårdcentralen för tryck över bröstet, viktuppgång, svullna ben och värk. Fått besked att träna men har inte riktigt orkat. Antydningar från vården har gjorts att besvären var psykiska. Efter att ha sökt akut konstateras hjärtfel och vätska i kroppen. I yttrande från vården framgår att gjorda undersökningar visade att allt var normalt och att detta ledde till att patienten inte remitterades vidare. Diskussion har förts om hur personalen på bästa sätt lyssnar och kommunicerar med patienterna. 1.3 Behandling Hälften av klagomålen gäller att behandlingen varit felaktig och en mindre andel att den varit fördröjd, uteblivit eller att man blivit nekad behandling. Patienten hade skadat handen och det konstaterades att patienten skulle sändas till handkirurgspecialist som inte fanns tillgänglig på Visby lasarett. Patienten sändes dock inte iväg som planerat. Patienten misstänker att detta kommer att leda till men då vissa nerver inte går att laga. I yttrande från vården framgår att en fördröjning förelåg och att handkirurgen angett att förloppet varit oönskat utdraget. 1.4 Läkemedel Klagomål på felaktigheter i ordination och bristande uppföljning av läkemedel, fördröjning vid utskrivning av läkemedel, missnöje med att bli nekad önskad medicinering och biverkningar. Patienten opererade bort en visdomstand och en inkapslad infektion hittades. Patienten ordinerades ingen antibiotika. Detta ledde till att patienten fick en stor infektion och fick läggas in för antibiotikabehandling och operation. 7

140 1.9 Resultat Klagomål på att resultatet inte blivit det förväntade, att komplikationer tillstött eller att patienten fått en vårdskada. Hälften av de klagande anser sig ha fått någon form av skada som kunde ha undvikits om vården skett på ett annorlunda sätt. Vid återbesök efter ett brott på underbenet upptäcktes att benet hade blivit kortare och var snett. Patienten framför att benet gipsats på ett felaktigt sätt. I yttrande från vården konstateras att felställningen accepterades. Om man opererat är det möjligt att benet blivit rakare. Operation ville undvikas pga. patientens grundsjukdomar. Bidragande orsaker kan vara bristande läkarkontinuitet vid återbesök. Benet röntgades inte i sin fulla längd vilket kan ha medfört att vinkelfelställningen underskattades. 2. Omvårdnad 6 synpunkter 2.1 Personlig omvårdnad Inneliggande patient som sedan tidigare har nedsatt funktion och känsel från knän och nedåt. Under sjukhusvistelsen fick patienten ett trycksår på hälen. Av yttrandet från vården framgår att alla patienter ska bedömas enligt Nortonbedömningsmall för trycksårsrisk. Det har i detta fall inte gjorts någon bedömning enligt Norton. När denna bedömning nu görs i efterskott visar den ingen risk för trycksår. Det behöver säkras upp att risker för trycksår hos patienter med känselbortfall uppmärksammas, speciellt yngre som själva sköter sin ADL. Patientsäkerhet Ta fram förslag till rutin för att identifiera patienter som inte har någon tydlig risk för trycksår, där ett kriterium skall vara om patienten har någon form av känselbortfall. Diskutera tillsammans med sjukgymnast och arbetsterapeut, hur kan vi förbättra samarbetet kring den här typen av frågor. Att ta upp händelsen på slutenvårdens ledningsgrupp i lärande syfte. 3. Kommunikation 42 synpunkter Klagomål på kommunikation handlar framförallt om missnöje med bemötandet men också om brist på information eller att patienter inte känner sig lyssnade på. Missnöje under kommunikation innebär för det mesta även missnöje med den vård man fått. 3.1 Bemötande Bemötande Patienten kommer in med ambulans efter att ha blivit nedslagen. Igenkänd av personal som en person som tidigare i sitt liv gjort fel saker. Upplever sig illa bemött och känner att hens bakgrund spelade in i bemötandet. 8

141 3.6 Information till patient/närstående Patienten har gjort en röntgen och ett bråck på pulsådern har setts. Detta var enligt patienten känt för flera år sedan men patienten blev inte informerad om det. I yttrande från vården framgår att bråcket först nu i efterhand ses på äldre röntgenbilder men inte uppmärksammades vid tidpunkten för tidigare röntgen. Det var alltså inte känt och kunde därför inte informeras om. 4. Patientjournal och sekretess 12 synpunkter 4.2 Patientjournal/loggar Klagomål på patientjournalen handlar om att journalanteckningar saknas eller är felaktiga. 5. Ekonomi 4 synpunkter Här hamnar exempelvis klagomål på tandvårdskostnader, läkemedelskostnader och patientavgifter. 6. Organisation och tillgänglighet 20 synpunkter En del klagomål har inkommit gällande bristande telefontillgänglighet pga. problem som uppstått under året gällande telefonsystemet. 7. Vårdansvar 8 synpunkter Klagomålen gäller vårdplanering/vårdplan och vårdflöde/processer. 7.5 Vårdplanering/vårdplan Patient med anorexi är missnöjd bl.a. med att vården spridits ut på flera olika team och att ingen samordning skett samt att vårdplaneringen varit bristande. I yttrande från vården anges bl.a. de förbättringar som sker i psykiatrin: Ansvariga läkare för ätstörningsteamet kommer att utses. Teamet har förstärkts och medarbetare erbjuds utbildning på kunskapscenter för ätstörningar. 8. Administrativ hantering 3 synpunkter 8.1 Brister i hantering av kallelser, remisser, intyg, prov, och provsvar etc. Ett återkommande klagomål är att man inte fått svar på utförda undersökningar eller inte fått ta del av resultatet från provtagningar. Patienter anger att de själva måste fråga efter resultat av undersökningar då dessa inte delges automatiskt. En del vårdgivare anger att de endast förmedlar avvikande svar men inte normala. När det gäller remisser klagas det bl.a. på att utlovade remisser inte blivit skrivna med följd att planerade åtgärder blivit försenade. Patienter känner sig ibland tvungna att ringa och kontrollera att remisser skrivits och att de anlänt till mottagande enhet. 9

142 Fördelning på vårdspecialitet/område Antal 140 Klagomål uppdelat på specialiteter Som.spec.vård Psykiatri Primärvård Tandvård SOF Övrig verk. Övrig vård Diagram 4: Klagomål uppdelat på respektive vårdspecialitet/område Antal 30 Delproblem somatisk specialistvård, Visby lasarett Diagram 5: Klagomål uppdelade på delproblem gällande somatisk spec. vård, huvudsakligen vid Visby lasarett under

143 Antal 12 Delproblem i primärvård Diagram 6: Antalet klagomål uppdelat på delproblem i primärvården totalt under Antal Delproblem i psykiatrin Diagram 7: Antalet klagomål uppdelat på delproblem gällande psykiatrin under

144 Klagomål på några olika specialiteter/vårdområden Vad avser Visby lasarett rör de flesta klagomålen huvudproblemet vård och behandling. Det vanligast förekommande delproblemet är behandling följt av diagnos och sedan resultat. Därnäst kommer delproblemet bemötande. Det vanligaste klagomålet på ortopeden är delproblemet resultat. 67 % av samtliga klagomål på resultat står ortopeden för. Patienterna är missnöjda med resultatet efter gipsningar och operationer. Flera av dessa patienter anser sig också ha råkat ut för en vårdskada, exempelvis en tillförd infektion. I primärvården är det vanligaste klagomålet läkemedel. I några av dessa klagomål är kommunikation en bidragande orsak till missnöjet. Några av klagomålen rör biverkningar eller felaktigheter vid utskrivning av läkemedel. Det klagas också på diagnos och behandling. På akutmottagningen är det vanligaste klagomålet diagnos. Patienterna anser att diagnoser har missats. När det gäller psykiatrin är de vanligaste klagomålen diagnos och vårdplanering/vårdplan. Exempelvis har vårdplanen inte följts eller så har den inte upprättats. Fördelning på kön, ålder och specialitet De synpunkter som patientnämnden tagit emot under 2014 gällde 66 (62) % kvinnor och 34 (37) % män. Ålder Antal Antal antal Tabell 3. Åldersfördelning i klagomålsärenden under åren 2012 till

145 Antal 80 Specialitet och kön Kvinnor Män 10 0 Diagram 8: Fördelning på kön inom olika specialiteter inom vården Anmälningar till andra myndigheter Till patientförsäkringen, LÖF har 87 (77) anmälningar kommit in under Av dessa har 21 (13) beviljats ersättning, 18 (31) har avböjts och 48 (33) är inte beslutade. Till Inspektionen för vård och omsorg har under 2014 kommit in 47 (37) enskilda klagomål från patienter/anhöriga samt 33 (26) anmälningar enligt Lex Maria från vårdgivare på Gotland. 250 Anmälningar på Gotland Patientnämnden Patientförsäkringen Socialstyrelsen/IVO Lex Maria Diagram 9: Fördelning av ärenden och anmälningar gällande vård på Gotland till patientnämnden, patientförsäkringen, socialstyrelsen/ivo samt Lex Mariaanmälningar under åren

146 35000 Anmälningar i riket Patientnämnden Patientförsäkringen Socialstyrelsen/IVO Lex Maria Diagram 10: Fördelning i riket av ärenden och anmälningar till patientnämnderna, patientförsäkringen, Socialstyrelsen/IVO samt Lex Mariaanmälningar under åren Patientnämndens bidrag till vårdens patientsäkerhetsarbete Patientnämnden ska bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården. Detta sker genom återkoppling till vårdgivarna av de iakttagelser och erfarenheter som görs i nämndens verksamhet och vården ska särskilt uppmärksammas på patientsäkerhetsrisker. Underlaget för att fullgöra uppdraget utgörs framförallt av patient/anhörigs upplevelse av vad som hänt samt de svar som nämnden får i de ärenden där kontakt tagits med vården. Återkoppling till vårdgivarna sker genom själva ärendehanteringen i det enskilda ärendet men också genom regelbundna utskick av statistik och ärendesammanfattningar. Det är sedan upp till vårdgivarna att ta till sig den information som lämnas och vidta åtgärder. Vid misstanke om allvarlig vårdskada tillfrågas anmälningsansvarig chefläkare om händelsen ska anmälas enligt Lex Maria. Nämnden ska också göra IVO uppmärksam på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn samt årligen lämna en redogörelse över patientnämndens verksamhet under föregående år till IVO och till Socialstyrelsen. 14

147 Exempel på angivna förbättringsåtgärder som resultat av PAN - ärenden En komplettering har skett i primärvårdens styrande dokument gällande barn med misstanke om diabetes. Ett förslag till rutin ska tas fram för att identifiera patienter som inte har någon tydlig risk för trycksår, där ett kriterium skall vara att patienten har någon form av känselbortfall. Rutinen för eftergranskning av röntgenbilder har uppdaterats för att undvika ett upprepande (missad felställning av fraktur). Exempel på andra åtgärder med anledning av PAN ärenden Vårdgivare enligt nationella taxan har uppmanats av hälso- och sjukvårdsförvaltningen att redogöra för att de har gällande patientförsäkring. Diskussion kommer att föras på personalmöte hur vi på bästa sätt lyssnar och kommunicerar med våra patienter. Vården tar vara på de synpunkter som framkommit och inkluderar dem i arbetet med att utveckla arbetsätt i vården. Händelsen har lyfts i primärvårdens ledningsgrupp. Händelsen tas upp i slutenvårdens ledningsgrupp. Händelsen har medfört att en avvikelse skrivits. Händelseanalys kommer att göras. Händelsen har lett till en anmälan enligt Lex Maria. Diskussion En svag ökning med totalt 7 klagomål ses under året. Antalet klagomål som rör hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ökat med 11. Jämfört med tidigare kategorisering ses den största ökningen för det som tidigare hette vård/behandling medan klagomål på bemötande/kommunikation minskat något i omfattning. Likaså har det område som tidigare hette organisation/regler/resurser minskat något. Genom åren har ett fåtal ärenden rört socialförvaltningens verksamhet och i år ses en minskning till 4 från 2013 års (8) klagomål. Ett stort problem när slutsatser ska dras utifrån så få klagomål är att slumpen spelar stor roll för fördelningen av klagomålen. De flesta klagomålen på Visby lasarett rör huvudproblemet vård och behandling. De vanligaste delproblemen är behandling följt av diagnos och sedan resultat. Det kan antas att förväntningarna är höga inom specialistvården på utfallet av behandlingar och operationer och när utfallet inte blir som förväntat uppstår missnöje. Utökad information skulle eventuellt kunna minska klagomålen något och bidra till realistiska förväntningar. Under resultat återfinns också klagomål på allvarliga vårdskador som exempelvis infektioner som uppstått i samband med operationer. De flesta klagomål på behandling är att den varit felaktig och när det gäller diagnos så klagas det huvudsakligen på att den varit försenad. 15

148 I primärvården klagas det framförallt på läkemedel, diagnos och behandling. När det gäller psykiatrin klagas det i lika stor omfattning på vårdplanering/vårdplan och diagnos. Exempelvis har vårdplanen inte följts eller så har den inte upprättats. Det är positivt att den ökning av ärenden som rör kommunikation som sågs under 2013 har avstannat. Under 2014 ses i stället en minskning med 6 klagomål. Det är flest kvinnor som klagar och en ökning har skett från 62 % till 66 %. Inga barn har själva hört av sig till patientnämnden utan det är huvudsakligen vårdnadshavare som framför synpunkter. 16

149 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gunnar Ramstedt, chefläkare Ärendenr HSN 2015/281 1 (4) Handlingstyp Informationsärende Datum 2 juni 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Anmälningar enligt lex Maria gällande självmord Sammanfattning Detta är en redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord för åren Totalt har 22 händelser anmälts, som berör lika många kvinnor som män. Utredningar av sjukvårdens insatser har bland annat påvisat brister i samarbete och informationsöverföring mellan olika delar av förvaltningens hälso- och sjukvård, samt mellan vår egen och socialförvaltningens hälso- och sjukvård. Det förekommer också brist på rutiner eller bristande följsamhet till rutiner för självmordsriskbedömning, samt ett utbildningsbehov. Anhörigas medverkan i vården behöver stärkas. Även om dessa brister åtgärdats på flera olika sätt så är beslutade åtgärder är inte alltid möjliga att följa upp. Detta behöver förbättras. Hälften av dem som tagit sitt liv har inte haft någon sjukvårdskontakt den närmaste tiden före dödsfallet, trots att de i många fall skulle ha behövt det. Kanske hade fler liv kunnat räddas. Region Gotland är nu på väg att anta ett självmordsförebyggande program. Samtliga regionala förvaltningar kan och bör belysa aspekter som rör självmordsrisker i sina respektive verksamheter och vidta åtgärder som kan verka förebyggande. Samverkan med andra regionala organisationer och myndigheter behövs också. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

150 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 2 (4) Bakgrund Politisk hantering av frågor som rör självmord Efter motion av Jennie Andersson m.fl. (v) beslutade kommunfullmäktige (KF 171) att införa en nollvision för självmord. I regionens övergripande folkhälsopolitiska mål har det formulerats på följande sätt: "Antalet självmord minskar. Gotland arbetar för att ingen ska ta sitt liv." Chefläkaren har vid två tidigare tillfällen redovisat anmälningar enligt lex Maria rörande självmord för hälso- och sjukvårdsnämnden. Dels muntligen vid nämndens sammanträde (HSN 444) om de fyra självmord med pågående vårdkontakt som anmälts under 2009, samt om en ny rutin som införts att samtliga sådana vårdkontakter utreds med s.k. händelseanalys. Åtgärder som vidtagits för förbättring var bl.a. att upprätta en rutin för när patienter faller ur sitt behandlingsschema samt att information om tidigare självmordsförsök dokumenteras tydligare i patientjournal fick nämnden ta del av en skriftlig sammanställning för åren 2010 och 2011, tre respektive nio fal (HSN 219). Psykiatrin hade då gjort ett omfattande arbete och tagit fram förslag till självmordsförebyggande vårdprogram samt, tillsammans med primärvården, en överenskommelse om ansvarsfördelning. Myndighetsreglering som rör självmord Socialstyrelsen föreskriver att en anmälan enligt lex Maria ska göras om en patient begått självmord - i samband med eller inom fyra veckor efter - undersökning, vård eller behandling och detta kommit till vårdgivarens kännedom. (SOSFS 2005:28 4 kap. 2 ). Till skillnad från andra lex Maria anmälningar, som görs vid konstaterade brister i vården och som lett till allvarlig skada, behöver alltså vårdkontakten i sig inte vara orsak till självmordet, men myndigheten vill ändå på ett systematiskt sätt granska om brister i vården kan ha förekommit. Sedan 1 juni 2013 skickas lex Maria anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg. Förekomst av självmord i samhället Sammanställningar av statistik över självmord är inte helt jämförbara. Antalet kända självmord på Gotland kan därför bara ungefärligt uppskattas till tio per år. Andelen som har haft en vårdkontakt varierar. Likaså kan det skilja sig åt mellan olika år i hur hög grad sjukvården får kännedom om att tidigare vårdade patienter har tagit sitt liv. Befolkningsunderlaget medför dessutom ett osäkert statistiskt underlag. Av dessa anledningar bör antalet lex Maria anmälningar relaterade till självmord inte jämföras med, utan endast relateras till, annan självmordsstatistik.

151 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 3 (4) Ny redovisning Här sammanfattas de fall av självmord som föranlett lex Maria anmälan under år År Kvinnor Män Totalt Totalt Alla åldrar är representerade. Mellan den yngsta och den äldsta personen som tog sitt liv under den här perioden skiljer det 80 år. Sedan några år har chefläkaren en överenskommelse med polismyndigheten på Gotland att polisen informerar om alla dödsfall polisen får kännedom om och som man klassar som självmord. Den statistiken ser ut så här: År Kvinnor Män Totalt Totalt Det innebär att hälften av alla de som tagit sitt liv de senaste tre åren inte haft någon sjukvårdskontakt åtminstone de sista fyra veckorna av sina liv. Av polisrapporterna kan man utläsa att många av dessa personer borde ha haft det. Av dem som begått självmord är nästan lika många kvinnor som män. Detta skiljer sig från nationell statistik, där ungefär var tredje person är kvinna. Nästan samtliga självmord som anmälts enligt lex Maria har utretts med en händelseanalys. I några fall har en mindre omfattande internutredning gjorts. Man har påvisat brister i samarbete och informationsöverföring mellan olika delar av förvaltningens hälso- och sjukvård, samt mellan vår egen och socialförvaltningens hälso- och sjukvård. Det förekommer också brist på rutiner eller bristande följsamhet till rutiner för självmordsriskbedömning, samt ett utbildningsbehov. Olika rutiner har följaktligen aktualiserats, reviderats eller tagits fram inom nya områden. Medvetenheten om riskindivider har höjts genom utbildning. Alla beslutade åtgärder har inte genomförts fullt ut. Vissa av dem har visat sig vara svåra att följa upp. Här finns en förbättringspotential. Berörda chefer kan ha

152 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 4 (4) behov av en tydligare struktur för sina beslutade åtgärder; ansvar för genomförande, tidplan, tid och form för uppföljning. Psykiatrins självmordsförebyggande vårdprogram utgör en viktig grund för en stor del av de föreslagna åtgärderna, men psykiatrins möjligheter att utbilda personal inom andra delar av hälso- och sjukvårdsförvaltningen är begränsade. Diskussion Ingen människa ska behöva ta sitt liv. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ett stort ansvar för att ge vård till personer som pga. psykisk kris, sjukdom eller funktionsnedsättning överväger självmord. Viktiga insatser har redan gjorts. Nu behöver dessa i större utsträckning följas upp. Hur detta ska göras på en övergripande förvaltningsnivå bör belysas. Ett synnerligen viktigt förbättringsområde är ökat samarbete med närstående inom ramen för den psykiatriska vården. De närstående är en betydelsefull resurs, men som ofta hindras medverka pga. att patienterna motsatt sig att vårdens personal håller familjerna informerade. Ledningskontorets förslag till självmordsförebyggande program inom Region Gotland kommenteras i särskilt ärende. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

153 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2015/3 1 (7) Handlingstyp Informationsärende Datum 1 juni 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Verksamhetsuppföljning Bakgrund Verksamhetsuppföljning är ett viktigt verktyg för ledning och styrning, som kräver tydligt definierade behov, samstämmiga definitioner, kvalitetssäkring av data, förvaltning och utveckling. Kriterier för lokala och nationella mål bör överensstämma. Mycket tid läggs ner av ekonomerna på att manuellt sammanställa data. Olika modeller prövas för att belysa särskilda frågeställningar. Personalstatistik har länge varit svårt att få fram. Förhoppningen är att det nya system som tagits i bruk i år ska kunna ge bättre data. HR-konsulterna kommer att få ett ökat uppdrag att ta fram sådan statistik. NYSAM är en typ av verksamhetsuppföljning som för samman statistik från verksamhet, ekonomi och personella resurser. Arbetet med att ta fram dessa underlag är synnerligen tidskrävande och sammanställningarna åskådliggör förfluten tid med lång tidsfördröjning. I slutändan är det tveksamt hur mycket nytta verksamheterna har av resultaten. QlikView kan automatisera sammanställning av data från olika källor och ge statistik i realtid. De flesta chefer har inte tid att själva använda QlikView, utan behöver någon form av standardrapporter. Genom att koppla ihop ekonomi, personalsystem och verksamhetsuppföljning i QlikView skulle man kunna följa nyckeltal per verksamhet, ungefär som i Nysam, men kontinuerligt. Verksamhetsuppföljning behöver definieras som en process för att kunna utformas på ett ändamålsenligt sätt. FLG godkände den 9 december 2014 nio principer och gav ett utvecklingsuppdrag till en arbetsgrupp. I arbetsgruppen har ingått förvaltningens IT-strateg, sjukvårdschef, personer från MIT/eHälsa och planeringsenhet vård, samt ekonomer och HR-konsult från serviceförvaltningen. Arbetet påbörjades januari Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

154 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 2 (7) Principer (från FLG) 1. Ur en verksamhetschefs perspektiv behöver uppföljning av verksamhet, personal och ekonomi sättas i relation till varandra. Om kostnader för personal har ökat till exempel, sammanhänger det med ökad verksamhet? 2. Resultat behöver presenteras på ett tydligt sätt och dessutom analyseras, så att berörd chef får bra underlag för beslut om åtgärder och fortsatt inriktning. 3. Registrering av de uppgifter som används för resultatsammanställning ska vara enhetlig och ske enligt strikta rutiner. Alla verksamheter måste följa dessa. 4. De applikationer (sammanställning av data) som görs i QlikView tas fram av MIT på uppdrag av en ansvarig chef, genom att denna chef, tillsammans med lämpliga verksamhetsföreträdare, definierar vilka resultat som ska kunna mätas. Det är viktigt att man vet vem som beställer. 5. De data som sammanställs i QlikView bör omsättas i pedagogiskt lättillgängliga rapporter som kan förmedlas till alla berörda enheter med ett visst intervall. 6. QlikView-applikationerna bör förvaltas och utvecklas på MIT genom en regelbundet återkommande dialog med uppdragsgivare och den verksamhet som uppföljningen gäller. 7. Följande princip bör kunna tillämpas vid behov av avgränsning av ett uppdrag att ta fram ny verksamhetsuppföljning: Uppföljning reglerad i lag eller av statlig myndighet ska alltid tillgodoses. Regionalt framtagna styrtal likaså. I nationellt samråd överenskomna kriterier ska uppfyllas så långt möjligt. Behov från den egna lokalt drivna verksamheten kan tillgodoses i mån av resurstillgång. 8. Funktionen verksamhetscontroller har kompetens att värdera statistik och relatera till olika påverkansfaktorer. Funktionen lämpar sig väl för att leda dialog mellan verksamhetsföreträdare och uppföljare, så att rutiner för registrering ger ett säkert och ändamålsenligt statistikuttag. 9. Om olika enheter tar fram statistik inom samma område bör dess arbete samordnas. All statistik ska vara samstämmig och validerad. För att avgränsa och konkretisera arbetet har gruppen utgått från det uppdrag att leda sjukvården som sjukvårdschefen har. Vilken typ av uppföljning behövs då? Målsättningen är att ta fram en process med relevant innehåll och när den är klar och utvärderad bryta ner den till sjukvårdens olika verksamheter, samt aggregera den så att den även passar hälso- och sjukvårdsnämndens behov.

155 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 3 (7) 3 P Det är önskvärt att beskriva relationen mellan produktion, personal och pengar, eller med andra ord: verksamhet, personal och ekonomi. Hur kan dessa faktorer presenteras tillsammans för att ge stöd till styrning? Förslag: (den horisontella linjen är nolläge. Stapel uppåt är grönt = bra, stapel nedåt är rött = dags att vidta åtgärder.) Varje stapel är ett av de tre P:na. Varje P behöver beskrivas ytterligare i underflikar med fler parametrar. Kanske ska även varje huvudstapel ha en underindelning.vad kan ingå i de tre olika P:na? Produktion: Produktionsplaneringen kan vara en grund, men primärvård ingår inte. Tillgänglighet kan vara ett annat mått. Personal: "Faktiskt arbetad tid" är normaltid (schematiden) + övertid + mertid - all frånvaro. Flextid är inte medräknat. Den mesta arbetstiden kommer att finnas i Medvind men jour/beredskap för läkare är hittills manuell hantering via papper. Vad kan fliken personal illustrera som inte översätts till pengar? Grundbemanningen, arbetad tid Hyrpersonal Konsulter Det går att fånga bemanningen måndag fredag. Hyrpersonal är oftast inplanerat. Går det att göra en tillförlitlig schablon? Än så länge är det oklart vilken statistik man kan hämta ur personalsystemet. Pengar: Kan man mäta utfall utifrån periodbudget? Tveksamt. Sammanfattning: P:et Ska heta Förslag på mått 1. Produktion Verksamhet Produktionsplanering Tillgänglighet 2. Personal Personal Faktiskt arbetad tid 3. Pengar Ekonomi Periodbudget Förslag till mål, som de tre staplarna ska representera: 1 God vård 2 Bra arbetsvillkor 3 Inom ekonomisk ram

156 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 4 (7) Det finns önskemål om att kunna följa upp följande: Produktion: Generellt Uppföljning utifrån produktionsplanering, även för primärvård och psykiatri Väntetider i vården Vård på annat sjukhus o Vårdgarantivård man väljer annat sjukhus för att vi inte kan erbjuda vård i tid. o Framflyttningsorsaker ( tackat nej ). Primärvården Telefontillgänglighet Antal tillgängliga web-tider och öppen mottagnings-tider Operationsproduktion Andel utnyttjad tid Akuta operationer på dagtid och på jourtid Andel operationer i öppenvård och slutenvård Antalet strykningar Akutmottagningen Antal patienter (per specialitet?) Andel patienter som läggs in från akuten Rätt patienter på akutmottagningen Slutenvård Utlokaliserade Undvikbar slutenvård Återinläggning inom 30 dagar Hemgångsklar/utskrivningsklar Medelvård per diagnosgrupp/drg?? Psykiatri Tvångsåtgärder Tvångsvårdade Personal Arbetade timmar Antal medarbetare Övertid Jour/beredskap Schablonarvoderade läkare Konsulter Hyrläkare

157 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 5 (7) Mertid Planerad/oplanerad frånvaro Pengar/Ekonomi: Personalkostnader/arbetskraftskostnader Läkemedel Utomlänsvård Specifika områden o Lab o Material o Hjälpmedel Redovisa intäkter inom primärvården Några synpunkter: Idealet kanske är att få uppföljning en gång per vecka, men första steget får bli en gång per månad. Nu-data måste relateras till data över tid, annars blir informationsvärdet väldigt lågt. Framtagen data ska finnas tillgängligt för alla. Ska uppgifterna redovisas per verksamhet eller per process? Finns produktionsplaner för den somatiska slutenvården, primärvården och psykiatrin? Den allra viktigaste frågan: Vad ska siffrorna användas till?! Gröna linjen Om man kan avgränsa avvikelser från målvärden, säg plus/minus 10 %, skulle man kunna få ett intervall runt nollan som är ok. Det skulle kunna kallas för gröna linjen. Alla resultat utanför det intervallet är avvikelser som man måste agera på. Sjukvårdschef har föreslagit sex sådana gröna linjer: 1. Primärvård 2. Psykiatri 3. Öppenvård 4. Slutenvård 5. Operation 6. Akutmottagningen Gröna linjen skulle kunna kompletteras med kvalitetsindikatorer. Kvalitetsindikatorer Förslag: Följsamhet till hygienregler VRI/Trycksår Följsamhet till läkemedelsrekommendationer

158 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 6 (7) Antibiotikaförskrivning Täckningsgrad i NDR Kvalitetsmått per specialitet, t.ex. osteoporos, diabetes En sammanställning av produktionsdata och vissa kvalitetsdata enligt önskemål från sjukvårdschef har tagits fram. Område Verksamhetsmått Kvalitetsmått Primärvård Tillgänglighet telefon och läkarbesök Diabetetes: Blodsocker, -fetter och tryck Psykiatri Vårdplatsbeläggning. Antal läkarbesök Antal besök annan personalkategori Tillgänglighet BUP (exkl pv) Strukturerad suicidbriskbedömning + SIP Öppenvård Visby lasarett Slutenvård Visby lasarett Produktion planerad/genomförd Vårdplatsbeläggning Utlokaliserade Hemgångsklara Ledtider i cancervård Osteoporosbehandling Diabetes Återinskrivningar Undvikbar slutenvård Läkemedelsberättelser Trycksår Fallskador Antal strukna operationer Operation Andel knivtid per operationssal Akuten Antal besök/månad Vistelsetid Ledtid till triagering Ledtid till läkare Läkemedel Följsamhet till rekommenderade listan Läkemedelsgenomgång Innehållet ska byggas upp successivt. När strukturen känns bekväm ska datainsamlingen automatiseras så mycket som möjligt. Definitioner behövs för det som ska mätas och målvärden behöver sättas där det idag saknas. Det krävs också att enheterna registrerar på ett enhetligt sätt. Det kommer att krävas resurser för tolkning av data, för att på sikt kunna se trender och sammanhang.

159 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 7 (7) Ett stort problem är att det fortfarande inte går att få personalstatistik från personalsystemet. Idag finns ingen personalstat i egentlig mening, men i budgetsammanhang finns en grundtanke på bemanning per enhet. En tankeställare Återinskrivningar i sluten somatisk vård förmodas vara ett tecken på bristande kvalitet i hur slutenvården har utformats och hur den fortsatta vården planerats. Under arbetet med verksamhetsuppföljning togs en tabell fram över antal återinskrivningar uppdelat per listning på vårdcentral. Den ser ut så här: Av tabellen kan man utläsa att olika vårdcentraler har olika tendens för hur många återinskrivningar det blir. Beror alltså värdet på hur väl primärvården tar om hand sina patienter? Gunnar Ramstedt Chefläkare och IT-strateg

160 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2015/10 1 (5) Handlingstyp Beslutsärende Datum Redovisning av åtgärder för att minska kostnader för arbetskraft. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås godkänna redovisningen. Bakgrund På Hälso- och sjukvårdsnämndens möte i september 2014 redovisade förvaltningen åtgärder för att minska arbetskraftkostnaderna. Dokumentet innehåller såväl åtgärder som redan görs, exempelvis inom rekryteringsområdet, och nya åtgärder. Den kostnadsutveckling som idag redovisas är inte lika hög som kostnadsutvecklingen var under 2014, men fortfarande allt för hög för att rymmas inom beslutad budgetram. På nämndens aprilmöte beslutades om att uppföljning av dessa åtgärder ska redovisas. Åtgärder Rekrytering Rekryteringen är för förvaltningen den enskilt viktigaste åtgärden för att minska överkostnader för arbetskraft. För att på ett strukturerat sätt arbeta med återkommande rekryteringsaktiviteter har förvaltningen ett årshjul för rekrytering av läkare och sjuksköterskor. I årshjulet finns rekryteringsaktiviteter inplanerade såsom: Planering av deltagande i de rekryteringsmässor och arbetsmarknadsdagar som bedöms som viktiga att delta i. Utskick till vikarier som arbetat hos oss tidigare somrar och erbjuda jobb till kommande sommar. Inbjudan till studerande på sjuksköterskeprogrammet för att berätta om vår verksamhet och lediga jobb hos oss. Annonsering inför sommaren på högskolor och brev till sjuksköterskestudenter. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

161 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2 (5) Annonsering i tidningar och campuskartor till studenter inom sjukvårdsutbildningar. Arrangera mingel med sommarvikarier i början av sommaren. Uppföljning av sommarvikarierna och erbjuda fortsatt arbete där det är möjligt Ett upphandlingsunderlag för tjänster för utlandsrekrytering av läkare har arbetats fram, upphandlingen är ännu inte genomförd. En ökning av antalet ST-läkare har varit, och är, en strategi för att bemanna organisationen med läkare. Antalet anställda ST-läkare i december respektive år: (april) Antal anställda Varav föräldralediga/tjänstlediga Flera rekryteringar har genomförts inom områden som tidigare haft stort behov av hyrpersonal. Nytillkommen strategi för rekrytering är att erbjuda ett basår med fördjupad introduktion och handledning för nyutexaminerade sjuksköterskor. Schemaläggning, produktionsplanering, övertid Åtgärder som syftar till att undvika kortsiktiga dyra lösningar i form av exempelvis övertid är ständigt pågående. Exempel på arbete som genomförts och som fortgår är: Gemensam rutin för schemaläggning för läkare inom olika specialiteter, samtliga ska ha minst 3 månaders framförhållning i schemat. Schemaläggare för läkare deltar i tillgänglighetsmöten. Bemanningsenheten har anställt fler undersköterskor och sjuksköterskor för vikariat vid korttidsfrånvaro. Extravak och extraförstärkning som sker på slutenvårdsavdelningar sätts in utifrån medicinsk bedömning. Nytillkomna aktiviteter avseende schemaläggning. Regler kring olika schemamodeller och hur dessa kan kombineras. Möjligheten av att i högre utsträckning än idag använda det personaladministrativa systemet som ett stöd i schemaläggningen.

162 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 3 (5) Översyn av avtal Kunskapsnivån har höjts för de medarbetare som hanterar upphandlade bemanningsavtal. Avrop, granskning av den arbetade tiden jämfört med fakturerad tid och kostnad sker numera enligt fastlagda rutiner. Upphandling av nytt ramavtal för bemanning pågår. I arbetet med upphandlingens förfrågningsunderlag har erfarenheter av identifierade brister och förbättringsområden av det gamla avtalet tagits med. Tillsättning av läkarchefer Läkarchefer är tillsatta inom samtliga områden förutom anestesi. Tillsättning av läkarchefer ger läkarkåren en första linjens chef med förutsättningar att driva ett verksamhetsnära ledarskap. Detta är en viktig förutsättning för att skapa delaktighet i verksamheterna, säkerställa den medicinska kvalitén, den medicinska utvecklingen och deltagande i verksamhetsutveckling och samtidigt ha kontroll på såväl ekonomi som arbetsmiljöfrågor. Röntgenbilder skickas för granskning För att minska behovet av radiologi skickas röntgenbilder för granskning till fastlandet. Under 2014 har endast ett fåtal bilder kunnat skickas pga tekniska problem. Aktivt arbete pågår för närvarande för att komma tillrätta med detta. Daglig styrning Dagliga korta morgonmöten som har stor betydelse för samarbetet och minskar vikariebehov samt övertid genom omfördelningar av arbetskraft mellan enheter på lasarettet och inom psykiatrin. Vårdplatsmöten- har utgått De tidigare vårdplatsmötena där chefer, bakjour, bemanningsassistenter och andra nyckelpersoner deltog har avskaffats, detta för att spara arbetstid. I stället har samordnarna fått ett utökat uppdrag som vådplatskoordinatorer. Om situationen är så allvarlig att vårdplatskoordinatorn bedömer att patientsäkerheten är hotad tillkallas bakjour mfl för att se på vilka andra åtgärder som kan vidtas. Bemanningsråd Chefer och andra nyckelpersoner träffas var sjätte vecka för gemensamt arbete gällande bemanning av omvårdnadspersonal inom öppen- och slutenvård.

163 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 4 (5) Lätt att göra rätt för chefer Introduktion av nya chefer, checklistor och utbildningsinsatser inom personalområdet har utvecklats. Löneassistenter signalerar till ansvarig chef om felaktigheter eller avsteg från gällande avtal. Behålla befintlig personal Något som inte framhölls i dokumentet om åtgärder för att minska kostnader för arbetskraft men som är minst lika viktigt, är att behålla den personal som idag är anställd inom förvaltningen. Rekryteringsarbetet är svårt, allra helst vid rekrytering av bristyrken. Det är mycket viktigt att de personer som arbetar inom förvaltningen också väljer att stanna kvar som anställda inom hälso- och sjukvården. Att arbeta inom hälso- och sjukvården är många gånger ett stressigt och ansvarsfyllt arbete. Att bibehålla en god arbetsmiljö är därför extra viktigt. Det som många medarbetare, som väljer att sluta, uppger som en bidragande faktor är att inom dygnet-runtverksamheterna råder schemaläggning med arbete varannan helg. På grund av detta har sjukvården initierat ett pilotprojekt där man på två vårdavdelningar ska undersöka vad en övergång till 2 helger av 5 skulle få för konsekvenser, både ekonomiskt och i behov av ökat antal anställda. Exempel på andra åtgärder som görs för att förbättra arbetsmiljön för befintlig personal är: Utökning av antalet nattransportörer så att de arbetar alla nätter. Detta medför att personalen på avdelningen under nattetid inte behöver transportera patienter mellan enheterna. Bemanningsassistenterna finns tillgängliga alla dagar i veckan för att kunna ringa in personal vid frånvaro. Genom arbetet i Struktur 2015 och i samarbete med Socialförvaltningen kring hemgångsklara minska beläggningsgraden på vårdavdelningarna. Pilotprojekt med vårdnära servicetjänster genomförs på de största vårdavdelningarna, C3 och C4. Detta är ett av projekten inom RAK och Struktur Ett arbete har påbörjats inom slutenvårdens ledningsgrupp att ta fram en kompetensutvecklingsplan för respektive enhet. Detta bidrar till att alla medarbetare får en helhetsbild av befintlig kompetens och kommande behov. Inom psykiatrin pågår en medarbetarutbildning i studiecirkelform. Intresset för medarbetarskapsutbildning är stort och inom regionen pågår en planering för genomförande under 2016.

164 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tandvårdsenheten, Helen Hultnäs Ärendenr HSN 2015/240 1 (2) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 20 maj 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Fritt vårdgivarval inom tandvården för vårdnadshavare/föräldrar till barn 0 2 år Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta Vårdnadshavare/föräldrar har rätt att fritt välja vårdgivare för barn mellan 0-2 år för tandvård Det fria vårdgivarvalet gäller endast för tandvård utförd på Gotland Det fria vårdgivarvalet träder i kraft Övergångsbestämmelser: För de barn mellan 0-2 år som sedan tidigare är listade hos privattandläkare erhåller tandläkaren ersättning från Ersättning för vårdansvaret för barn mellan 0 2 år är 25 % av den barnpeng som betalas för barn- och ungdomar mellan 3-19 år Bakgrund Region Gotland har ett fritt vårdgivarval för barn och ungdomar mellan 3 19 år inom tandvård sedan Folktandvården Gotland har haft vårdansvaret för barn mellan 0 2 år. Alla landsting/regioner i Sverige har ett fritt vårdgivarval för barn 3 19 år, tre landsting har även ett fritt vårdgivarval för barn mellan 0-2 år. Privattandläkarföreningen på Gotland har framställt ett önskemål att det även för de mindre barnen 0 2 år ska gälla ett fritt vårdgivarval på Gotland. Bedömning Förvaltningens samlade bedömning är att ge möjlighet för föräldrar/vårdnadshavare att fritt välja vårdgivare för hela familjen. Den vård som ges till barn 0 2 år regleras i Regelverket för fritt vårdgivarval som utökas med åtgärdsprogram för barn 0 2 år. (Se bilaga) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats Org nr

165 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Ärendenr HSN 2015/240 2 (2) Bilaga: Åtgärdsprogram barn 0 2 år Nyfödda Information via brev till föräldrarna som har egen brunn, om möjlighet till att kostnadsfritt göra en analys av vattnet avsett fluoridhalten. Analyskostnaden betalas av vårdgivaren. 1 år Kallas till tandvården för rådgivning och information om kost, karies och munhygien. Tanken med detta besök är att få en dialog med vårdnadshavaren som belyser vardagssituationen och kan ligga till grund för en bedömning av ev. riskfaktorer. 2 år Inget fastställt vårdprogram. De barn/familjer som har bedömts att risk föreligger för tidig kariesutveckling kallas för individuellt råd och stöd behandling. Akuttandvård Beredskap för akutvård till dessa grupper (oftast fallskador där överkäkens framtänder skadas)

166 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland R Forsman T Kunze Ärendenr HSN2015/227 Handlingstyp Tjänsteutlåtande Datum (3) Förslag om utnyttjande av förlängningsmöjlighet Förslag Hälso- och sjukvårdsnämnden förslås besluta att förlänga avtalet med Diaverum för tiden till Bakgrund Avtal om drift av njursjukvården vid Visby lasarett tecknades 2008 efter upphandling enligt LOU. Upphandlingen hade tillkommit på politiskt initiativ efter uppvaktningar från aktörer på marknaden. En del i bakgrunden var en situation av problem med läkarbemanning. Systemet med utmaningsrätt hade då ännu inte införts men processen genomfördes i stort sett efter de rutiner som senare kom att gälla. Dialysverksamhet i enskild regi fanns vid den tiden inom landstingen i Uppsala och Skåne samt Västra Götaland. Information och inspiration hämtades från dessa landsting vid utformningen av förfrågningsunderlag. Förfrågningsunderlaget avsåg ett driftavtal för hela det njurmedicinska området dvs både dialys och njurmedicinsk mottagning inklusive delaktighet i transplantationsutredning. Detta var dittills oprövat i Sverige. Avtalstiden bestämdes till sju år med möjlighet till förlängning med upp till 24 månader. Att avtalstiden gjordes lång föranleddes av att verksamheten innebar ett stort åtagande med övertagande av en stor personalgrupp och köp av huvudmannens hela park av dialysmonitorer. Vid anbudstiden utgång hade anbud inkommit från två företag; Diaverum och Fresenius. Diaverums anbud utvärderades vara det ekonomiskt mest fördelaktiga. Upphandlingsförfarandet hade varit tids- och resurskrävande och genomförandeprocessen blev inte enklare. Att etablera en enskild verksamhet inom ett sjukhus väggar visade sig innebära att en mängd frågor som inte kunnat avgöras i förfrågningsunderlaget. Av den anledningen anlitades under ett antal månader en projektledare på 25 procents anställning. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

167 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 2 (3) Frågor som löstes avsåg bl a personalövertagande, tillgång till lokaler för personalomklädnad, förråd för dialysvätskor och åtkomst till journalsystemet TakeCare. Alla frågor kunde dock lösas och verksamheten togs över i november Erfarenheter Verksamheten har drivits av Diaverum i mer än sex år. Verksamheten har uppfyllt ställda krav ur medicinsk synpunkt. Resultaten i Svenskt njurregister för 2014 är goda (se bilaga). Farhågor om att transplantationsverksamheten skulle kunna komma att bli lidande har inte besannats. Inom peritonealdialysverksamheten har antalet patienter varierat liksom inom hämodialys-verksamheten. För närvarande har man 6 patienter i peritonealdialys och 25 i hämodialys. Ekonomiskt har avtalet varit fördelaktigt framförallt avseende kostnaden per utförd hämodialys. Under avtalstiden har man bytt verksamhetschef tre gånger. Samtliga byten har skett av kända orsaker och varit väl kommunicerade. En av läkarna har varit med hela tiden medan den andra läkaren pensionerats och ersatts av ny person. Samarbetet med läkarna upplevs som förtroendefullt och gott. Beställarsidans kontakt med företagets Sverigechef har fungerat bra i samband med att tillkommande överenskommelser träffats. Risker och hot Ett återtagande av verksamheten i egen regi skulle utgöra en stor uppgift med betydande risk för förlust av medarbetare och kompetens. Mot bakgrund av att verksamheten är välfungerande finns för närvarande inte skäl för ett återtagande. Inför att avtalet, efter förlängning, går ut måste processen avseende förnyat ställningstagande till njursjukvården på Gotland starta. Denna process måste påbörjas i god tid för att tillräcklig tid ska stå till förfogande oavsett resultatet av processarbetet. Förvaltningen behöver för upprättande av förfrågningsunderlag även inhämta extern kompetens.

168 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland 3 (3) Kontraktuella möjligheter Upphandlingskontraktet ger möjlighet för köparen att förlänga avtalet från med upp till 24 månader. Besked om detta skall lämnas senast Förslag Sammanfattningsvis har leverantören uppfyllt kontraktets krav och levererar hög medicinsk kvalitet samtidigt som avtalet är ekonomiskt gynnsamt. Förslaget är därför att HSN utnyttjar möjligheten att förlänga avtalet med 24 månader. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

169

170

171

172 Albumin Ett protein som kan användas för att undersöka en patients näringsupptag. AV-fistel (Arterio-venös fistel) En förbindelse mellan en artär och en ven som skapas vid ett mindre kirurgiskt ingrepp. Syftet är öka venens storlek så att det blir lättare att sätta kanyler/sprutor i venkärlen. AV-graft An AV graft is a looped, plastic tube that connects an artery to a vein. A vascular surgeon performs AV graft surgery, much like AV fistula surgery, in an outpatient center or a hospital. As with AV fistula surgery, the patient may need to stay overnight in the hospital, although many patients can go home after the procedure. A health care provider uses local anesthesia to numb the area where the surgeon creates the AV graft. A patient can usually use an AV graft 2 to 3 weeks after the surgery. An AV graft is more likely than an AV fistula to have problems with infection and clotting. Repeated blood clots can block the flow of blood through the graft. However, a well-cared-for graft can last several years. BT Blodtryck

173 Fosfat Salt i kroppen finns bl a i skelettet. Förekommer i de flesta födoämnen som också innehåller protein. Kan vid njursvikt ansamlas i blodet och vid höga nivåer bidra till ukalkning av skelettet. HB/Hemoglobin Det röda färgämnet i blodet som transporterar syre. Hemodialys (HD) Behandlingsmetod där patientens blod passerar utanför kroppen genom blodslangar in i ett specialfilter, dialysatorn. Genom dialysatorn passerar också dialysvätskan som transporterar bort slaggprodukter och överflödsvätska varefter det renade blodet återförs till patienten via blodslangarna. Processen styrs av en hemodialysmaskin som pumpar blodet, tillsätter antikoagulantia, reglerar reningsprocessen och kontrollerar blandandet av dialyslösningen och dess flödeshastighet genom systemet. En patient får i genomsnitt tre behandlingar per vecka, i tre till sex timmar per tillfälle. Kt/V Ett mått på behandlingskvaliteten. Produkten av ureaclearance och längden på behandlingen (behandlingstiden) delas med filtrationshastigheten för vissa specifika toxiska molekyler (distributionsvolymen för urea hos patienten, V). Hemodiafiltration (HDF) Speciell typ av dialysbehandling som kombinerar fördelarna hos hemodialys och hemofiltration. Hög eliminationshastighet uppnås för substanser med låg och hög molekylvikt genom diffusiva och konvektiva mekanismer. Parathyroideahormon (PTH) Hormon från bisköldkörtlarna som spelar en stor roll för den njursjukes skelettstatus.

174 (8) Vård och omsorg Cecilia Alfvén Diskussionsunderlag om fortsättningen med Sjukskrivningsmiljarden efter 2015 Bakgrund SKL har påbörjat förankringsarbete om fortsättningen med Sjukskrivningsmiljarden efter Nuvarande överenskommelse gäller Den 26 februari hade SKL möte/workshop med hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket för att diskutera framtiden för sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Landstingen hade även möjlighet att inkomma med skriftliga synpunkter efter mötet utifrån ett antal frågeställningar. Några landsting som inte hade möjlighet att medverka hade även skickat in skriftliga synpunkter innan detta möte. Här följer sammanfattande synpunkter från workshopen och landstingens skriftliga svar, som vi även har försökt formulera ett antal konkreta förslag utifrån. Ni får nu möjlighet att ge synpunkter på dessa förslag, senast den 6 maj, inför vår fortsatta avstämning med SKLs politiska ledning i maj och juni. Kort information om sjukskrivningsmiljarden Sjukskrivningsmiljarden är en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting och har funnits sedan Syftet med miljardsatsningen har varit att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. Upp till närmare en miljard per år har landstingen haft möjlighet att ta del av genom prestationsbaserad ersättning under En mindre andel av pengarna har även gått till nationellt utvecklingsarbete och utvärdering/forskning. Exempel på resultat De åtgärder som hittills har vidtagits inom ramen för sjukskrivningsmiljarden har bidragit till att stärka vårdens arbete med att effektivisera sjukskrivningsprocessen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt. Områden som varit framgångsrika för att förbättra sjukskrivningsprocessen är åtgärder inom ledning och styrning, införande av elektroniska läkarintyg och utveckling inom försäkringsmedicin och inom samverkan-koordinering. Karolinska Institutet bedömer att sjukskrivningsfrågan är på väg att ses som en ordinarie del av patienters vård och behandling, men att det också finns fortsatt utvecklingsbehov för att utvecklingen ska fortsätta i den riktningen, bland annat när det gäller ledningssystem och Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: Org nr: , info@skl.se,

175 (8) kvalitetssäkring av sjukskrivningsprocessen, jämställd sjukskrivningsprocess, försäkringsmedicin samt utvecklad intern och extern samverkan med andra aktörer i sjukskrivningsprocessen. En systematisk kartläggning genomförd av Försäkringskassan och Socialstyrelsen (våren 2015) visar att Sjukskrivningsmiljarden har haft en avgörande betydelse för att sätta fokus på frågan, bygga upp organisation, ett mer strukturerat arbetssätt, utveckla utbildningsinsatser och rehabkoordinatorer. Men också att arbetet med nuvarande modell endast lett till begränsad integration av sjukskrivningsfrågan på olika nivåer i hälso- och sjukvården. Förslag på fortsättning Utifrån ovanstående är det mycket som har åstadkommits men det finns också en del arbete kvar att utveckla och vidmakthålla. Det är ett viktigt arbete som har utvecklats inom hälso- och sjukvården samt mellan sjukvården och Försäkringskassan och andra parter som Arbetsförmedlingen och arbetsgivare. De synpunkter som inkommit från landstingen visar tydligt att det finns fortsatt behov av finansiering inom vissa områden för att säkerställa ett fortsatt arbete och att viktiga funktioner finns kvar i landstingen och i hälso- och sjukvården Generella synpunkter som har lyfts fram är: Landstingen ser behov av fortsatta medel för att få till stånd en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess, men mindre detaljstyrning önskas. På nationell nivå pågår flera förändringar och utvecklingsarbeten som gör att det är viktigt att man håller kvar arbetet i nuvarande form under några år till. Långsiktigtighet i planeringen efterfrågas. Frågan är hur länge en särskild satsning på ett visst område ska särfinansieras. Ett alternativ kan vara att höja det statliga bidraget med motsvarande belopp och att inkludera ansvaret i det allmänna vårduppdraget. Mer utrymme för behovsanpassade åtgärder med mer övergripande målsättningar, samt riktade medel till vissa delar. Det totala statsbidraget skulle kunna fördelas på ett antal potter pengar som har att göra med att man inrättat/bygger upp olika funktioner/strukturer inom landstingen/regionerna för att få till en säker och effektiv 2

176 (8) sjukskrivningsprocess samt implementerar nationellt framtagna lösningar, uppföljningssystem, beslutsstöd etc. till följd av nationellt utvecklingsarbete. Det behövs också medel för olika utvärderings- och utvecklingsinsatser för att följa det försäkringsmedicinska arbetet. Utifrån synpunkterna är det specifikt inom följande områden som landstingen ser behov av fortsatt ekonomiskt stöd på något sätt. Områden med behov av fortsatt ekonomiskt stöd: 1. En central funktion i landstingen som arbetar med sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor, processtöd för att samordna, stödja och ansvara för frågorna. 2. En funktion för rehabiliteringskoordinering/fortsättning inom området tidig samverkan. 3. Försäkringsmedicin; kompetensutveckling och kompetensförsörjning. 4. Den psykiska ohälsan 5. Det fortsatta utvecklingsarbetet inom elektronisk informationsöverföring mellan Försäkringskassan, hälso- och sjukvården och även andra aktörer. 6. Utvecklingsarbetet Stöd för rätt sjukskrivning. Ett bedömningsstöd för att identifiera riskpatienter för (långvarig) sjukskrivning där behov av insatser finns. 1. En central funktion En central funktion inom landstingen som ansvarar för och håller ihop frågorna inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet, motsvarande dagens processledare och kontaktpersoner. Förslag: att SKL verkar för finansiering av samordningsfunktion /processtöd inom landstingen. 2. Funktion för koordinatorer Sedan 2013 finns ett område som handlar om att stimulera tidig samverkan/ samordning kring individen i sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsprocessen. Många landsting har idag utvecklat en funktion för koordinering (rehabiliteringskoordinatorer eller liknande) som har visat framgång. Betydelsen av 3

177 (8) funktionen lyfts fram i flera aktuella studier, liksom Socialförsäkringsutredningen. Många landsting påtalar i sina svar vikten av finansiering av koordinatorerna som en nyckelfunktion för att få till långsiktighet i arbetet. Rehabkoordinatorerna är en av nycklarna för att få igång tidiga insatser och samverkan i sjukskrivningsprocessen i syfte att kunna genomföra rätt insatser för kvinnor och män. Om arbetet ska fortgå med rehabsamordnare /koordinatorer och även teamsamverkan behövs det särskilda medel. Det behöver skapas en långsiktighet i finansiering för att permanenta rehabiliteringskoordinatorerna. Med nuvarande förutsättningar finns risk att personal anställs på tidsbegränsade projektanställningar. Studier är på gång som ser över detta, det görs bl a en uppdatering av rapporten ReKoord-projektet, med rekommendationer om funktionen, dessutom planeras ekonomiska beräkningar för att titta på hur mycket pengar som skulle behöva avsättas. Om förslagen i socialförsäkringsutredningen går igenom, som handlar om ett utökat ansvar för hälso- och sjukvården, krävs mer omfattande stöd till landstingen längre fram. Förslag: att SKL verkar för full finansiering av rehabkoordinatorer i varje landsting utifrån en rekommenderad omfattning. 3. Kompetensutveckling i försäkringsmedicin Sedan 2013 finns området försäkringsmedicin i Sjukskrivningsmiljarden som ett led i att säkra kompetensförsörjningen inom försäkringsmedicin och att bygga upp en struktur för området inom landstingen. Under fortsätter landstingen utveckla försäkringsmedicinsk utbildning och handledning i läkarutbildningens allmäntjänstgöring och specialisttjänstgöring. Underlag för detta finns i vägledningar och rekommendationer för lärandemål som tagits fram i samverkan mellan landsting, universitet och Försäkringskassan. Vidare ska åtgärder vidtas för att stödja läkarna i bedömningar av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Inom det försäkringsmedicinska området ingår också kunskap om jämställdhet och våld i nära relationer. Landstingen menar att satsningarna inom försäkringsmedicin behöver fortsätta. Inför framtiden behövs förmodligen mer insatser till övriga professioner såsom rehabkoordinatorerna, paramedicinare, rådgivningssjuksköterskor mfl. Delar av den försäkringsmedicinska utbildningen skulle behöva samordnas nationellt/regionalt för att landstingen ska kunna stötta/nyttja varandras resurser inom området. Om förslagen från socialförsäkringsutredningen går igenom blir behovet av kompetensutveckling än större och ä ven med tanke på pågående nationella projekt 4

178 (8) och utvecklingsarbeten som ska implementeras framöver (t ex implementering av situationsanpassade intyg, Differentierat intygande.) Det efterfrågas också stöd inom statistik och uppföljning av sjukskrivningsområdet, stöd i att ta fram indikationer eller kvalitetsmått vad är god kvalitet i sjukskrivningsprocessen? Vad är god kvalitet i samverkan? Hur kvalitetssäkrar man kompetensförsörjning? Förslag: att SKL förhandlar med staten om fortsatt statlig finansiering utifrån landstingens behov och/eller vissa målbilder men med mindre detaljstyrning. Att SKL förhandlar om finansiering av forskning/ utveckling, utvärdering inom området. 4. Området psykisk ohälsa Området Psykisk ohälsa är nytt från 2014 och handlar om att landstingen ska genomföra kartläggningar och utvecklingsarbete med fokus på lindriga och medelsvåra besvär. Att området fortsatt är viktigt att fokusera på kan man bl a utläsa ur den senaste statistiken från Försäkringskassan som visar att för tredje året i följd ökar antalet sjukskrivningar med psykisk sjukdom. Andelen psykiska sjukdomar motsvarar 40 procent av alla sjukfall. Den vanligaste diagnosen är akut stressreaktion. Det finns önskemål från socialdepartementet att det sker ett samarbete mellan överenskommelsen för psykisk ohälsa, rehabiliteringsgarantin samt området psykisk hälsa inom sjukskrivningsmiljarden. Ett förslag som nyligen kommit handlar också om att slå ihop överenskommelserna Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin (se även i underlaget om Rehabiliteringsgarantin). De närmaste åren behöver vi samla våra gemensamma resurser och utifrån en helhetssyn se över hur vi ska ta oss an utmaningen med den ökande psykiska ohälsan. Det finns behov av att stärka och utveckla det förebyggande arbetet och de insatser som ges till en person tidigt i en ohälso-process. De ökade sjukskrivningstalen visar på behov av utveckling för vuxna vad gäller första linjen. Förslag: SKL signalerar/förhandlar om en tydlig viljeinriktning mot samordnade satsningar från staten. I förhandlingarna om Psykiatrisatsningarna läggs förslag som ger stöd till utveckling av insatser för förebyggande, tidiga och specialiserade insatser för hela befolkningen oavsett ålder och problematik och det kan bli ett komplement till sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. 5

179 (8) 5. Utökat elektroniskt informationsutbyte Nästan alla landsting har idag möjlighet att skicka sina läkarintyg elektroniskt och har kopplat upp sig till de nya intygstjänstera. Landstingen ser behov av en fortsättning inom utvecklingsarbetet med elektroniskt informationsutbyte. De fem punkter/områden som finns i överenskommelsen behöver utvecklas vidare och implementeras: - Integrera det försäkringsmedicinska beslutstödet i journalsystemen, - Utveckling av intygstjänsten, statistiktjänst som kan användas för att följa upp sjukskrivningsmönster på lokal, regional och nationell nivå, - Möjlighet till elektroniska intyg för fler intressenter och för fler intyg/underlag - Fortsatt utvecklingsarbete inom utökat informationsutbyte: situationsanpassade intyg/differentierade intyg. Fortsättningen handlar dels om fortsatt nationellt utvecklingsarbete, dels regionala och lokala satsningar inom landstingen. Då vi är mitt i ett utvecklingsarbete är de nationella parterna överens om att en fortsättning behövs. SKL, Försäkringskassan och Socialstyrelsen har tillsatt en arbetsgrupp som ska ta fram förslag på fortsatta satsningar. Förslag: SKL förhandlar om statliga medel för fortsatt utvecklingsarbete på nationell och regional nivå, där inriktningen är att finansieringen ska täcka landstingens kostnader för de satsningarna som behövs. Överenskommelse eller stimulanspengar utifrån befolkningsstorlek för att finansiera satsningarna. 6. Stöd för rätt sjukskrivning, bedömningsstöd för att identifiera riskfaktorer Ett nationellt utvecklingsarbete pågår om möjligheten att ta fram ett metodstöd/bedömningsstöd för riskvärdering, med syftet att tidigt kunna identifiera patienter med behov av insatser/risk för långvarig sjukskrivning. Detta utvecklingsarbete finansieras via Sjukskrivningsmiljarden För närvarande pågår en förstudie. Därefter kan slutsatser dras om hur arbetet kan gå vidare. Detta arbete hakar också i andra nationella initiativ som pågår för närvarande, t ex elektronisk informationsöverföring och projektet Differentierad intygande vid Försäkringskassan. Vidare nämns behovet av ett bedömningsstöd av Socialförsäkringsutredningen. En arbetsgrupp inom projektet tar fram förslag på fortsättning inom detta arbete utifrån resultatet i förstudien. Förslag: SKL förhandlar med staten om fortsatt finansiering av det nationella utvecklingsarbetet inklusive finansiering där landsting behöver involveras, t ex för eventuella tester/piloter om förstudien visar på intressant/lovande resultat. 6

180 (8) Övriga områden Den rörliga delen om sjukfrånvaroutveckling Inga landsting nämnde den rörliga delen i sina svar. Men här följer ändå resonemang om denna del som ett diskussionsunderlag. Pga. att sjukskrivningarna fortfarande ökar i hela landet gav inte den nya modellen så mycket utdelning till landstingen år Det är många faktorer som påverkar sjukfrånvaron och inte bara hälso- och sjukvården, Regeringen och Socialdepartementet poängterar alltid den ökande sjukfrånvaron, framförallt gällande de psykiska diagnoserna. Regeringen har ett övergripande mål om en låg och stabil sjukfrånvaro, men ett sådant mål har inte hälsooch sjukvården. Den rörliga delen bidrar inte på ett effektivt sätt till att utveckla arbetet med sjukskrivningar i hälso- och sjukvården. Förslag: SKL förhandlar med staten om att slopa den rörliga delen och istället föra över pengar till de områden som är utpekade som viktiga att fortsätta med för att få en långsiktighet i frågorna. Eller föreslår att dessa pengar kan ingå i det generella statsbidraget till landstingen Jämställda sjukskrivningar Området jämställda sjukskrivningar nämns av några landsting som en del i helheten för att uppnå en kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. Inom detta område skulle landstingen i nuvarande ök arbeta med att ta fram mål, indikatorer och implementeringsstrategier för en jämställd sjukskrivningsprocess. Detta ska följas upp i landstingens ledningssystem/uppföljningssystem för sjukskrivningsprocessen. Vidare fokuseras ämnesområdet våld i nära relation i arbetet med patienters sjukskrivning eftersom våld i nära relation kan finnas som en bakomliggande orsak till en del långa sjukskrivningar, framförallt gällande kvinnor. Det finns mer att utveckla för att integrera jämställdhetsperspektivet i sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen och i den försäkringsmedicinska kompetensutvecklingen. Vidare är det fortfarande kvinnor som är överrepresenterade bland de sjukskrivna och ett särskilt fokus kan fortsatt behövas kring jämställda sjukskrivningar som en del i kvalitetsarbetet med sjukskrivningar/rehabilitering. Koppling till ledningssystem- och uppföljningssystem, utveckling av kvalitetsmått är fortfarande centralt inom detta område, liksom att bredda området till Jämlika sjukskrivningar. I landstingens synpunkter framgick det inte på ett tydligt sätt hur frågan skulle behöva drivas vidare. Förslag 1: 7

181 Avdelningen för vård och omsorg Anna Östbom Underlag inför eventuella förhandlingar Rehabiliteringsgarantin Den 26:e februari hade SKL möte med hälso- och sjukvårdsdirektörsmötet för att diskutera framtiden för rehabiliteringsgarantin och sjukskrivningsmiljarden. Landstingen hade även möjlighet att inkomma med skriftliga synpunkter efter mötet. Här är de sammanfattande synpunkterna från mötet och landstingens inskickade svar: Frågan är hur länge en särskild satsning på ett visst område och/eller en viss metod ska sär finansieras. Ett alternativ kan vara att höja det statliga bidraget med motsvarande belopp och att inkludera ansvaret i det allmänna HoSområdet. Rehabiliteringsgarantin behöver förlängas, och vid utfasning ska detta ske med lång framförhållning. Flera landsting framhåller svårigheten att finansiera insatserna i den omfattningen som finns idag. Det som framhålls som svårast att finansiera är MMR i primärvården. Medel behövs också för att utveckla utvärderings- och uppföljningsmetoder. Statsbidragens utformning bör vara på mindre detaljnivå än idag, och uppföljningen bör ske samordnat. Landstingen bör ersättas så att det kan finnas MMR-team och KBT-terapeuter som kan tillgodose hela landstingets/regionens befolkning med dessa behandlingar istället för per behandlingsserie. Några landsting framhåller att ersättning bör utgå för internetbaserad KBT vid ångest och depression. En möjlighet borde finnas att kunna bedriva KBT genom Brief intervention (korttidsbehandling) dvs. färre samtal men omedelbart igångsättande utan väntetider. Anpassad ersättning behövs även för kortare behandlingstider än de 8 gånger som är kravet idag. Rehabiliteringsgarantin har i vissa avseenden kommit långt men det finns många områden som inte är stabila och som behöver fortsatt stöd. Det finns fortsatt behov av samordning och stöd i det arbete som påbörjats och möjligen också nationellt initiativ för att öka kunskapen om den erfarenhet som Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: info@skl.se Org nr:

182 (7) införskaffats sedan Nationellt är man inne i en fas av förändringar (differentierade intyg, SRS-projektet, REHSAM forskning, socialförsäkringsutredningen med mera) som gör att det är viktigt att man håller kvar arbetet i nuvarande form under några år till. Översyn av överenskommelserna inom rehabiliteringsgarantin och insatser inom området psykisk ohälsa Bakgrund Den nya politiska ledningen på Socialdepartementet efterlyser mer samordning mellan de olika överenskommelserna som staten ingått med SKL. Det gäller t.ex. rehabiliteringsgarantin och riktade insatser inom området psykisk ohälsa. Tjänstepersonerna har därför uppdragits att göra en översyn av dessa båda överenskommelser och utifrån det pågår diskussioner på departementet mellan socialförsäkringsenheten och enheten för hälso- och sjukvård. Den 20 mars träffade undertecknad (Anna Ö) tillsammans med Ing-Marie Wieselgren och Mikael Malm representanter från de båda enheterna utifrån syftet att diskutera möjligheterna till bättre samordning mellan de båda överenskommelserna. Det som diskuterades på detta möte var följande: Det behövs en långsiktig satsning Detaljreglering bör undvikas När särskilda insatser ersätts är det dessa som premieras och konsekvensen är att man går miste om annat För Socialförsäkringsenheten är det av stor vikt att vården har fokus på återgång i arbete då det är deras intresse att göra satsningar på vården Det kan finnas ett värde att slå samman båda överenskommelserna Det bör innehålla delar som stimulerar utveckling av sådant som kan ha effekt på hälsa och återgång i arbete Det vore bättre att mäta resultat i form av förbättrad hälsa och återgång i arbete än tillgång på olika insatser, men det saknas kvalitetsregister i primärvården. Kan vara värt att utveckla Diskussion om att alla behandlingar som riktlinjerna pekar på bör användas av vården Vad kan vi lära av de olika överenskommelserna och se vad som har varit bra i dessa

183 (7) Det var ett förutsättningslöst möte och vi har utarbetat ett antal förslag utifrån de inkomna synpunkterna från landstingen och från departementet. Förslagen framgår nedan och vi vill nu ha era synpunkter på dem inför vår avstämning med SKL:s politiska ledning i maj och juni. Det kan komma nya förslag från departementet ev. i den kommande vårbudgeten. I sådant fall kommer vi att stämma av dessa med HSD:s och landstingens kontaktpersoner för rehabiliteringsgarantin och psykiatrifrågor. Vi ber er att tänka visionärt och på vad ni har hört och bedömer att politiken vill ha framöver. Efter mötet med socialdepartementet har det dock skett en förändrad inriktning vilket innebär att de inte vill slå samman en framtida överenskommelse om riktade insatser för området psykisk ohälsa med rehabiliteringsgarantin. Det som regeringskansliet nu istället uttryckt intresse för är att slå samman satsningarna sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Dessa tankar och förslag är dock fortfarande på diskussionsnivå. Även om det skett en ändrad inriktning finns det önskemål om att det sker ett samarbete mellan överenskommelsen om psykisk ohälsa, rehabiliteringsgarantin och delar i sjukskrivningsmiljarden som omfattar psykisk ohälsa. Områden som kan bli aktuella att förhandla om för SKL Slå samman överenskommelserna Sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin Sjukskrivningsmiljarden har funnits sedan 2006 och har utvecklats från att innehålla olika områden som landstingen bör arbeta med till en mer detaljstyrning med resultatmått. I överenskommelsen finns också en rörlig ekonomisk ersättning utifrån förändringar i sjukfrånvaroutvecklingen. Syftet med överenskommelsen är att hälsooch sjukvården ska utveckla en kvalitetssäker sjukskrivningsprocess Rehabiliteringsgarantin har funnits sedan 2008 och målet med rehabiliteringsgarantin är att genom evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser åstadkomma en ökad återgång i arbete eller att förebygga sjukskrivning bland kvinnor och män i arbetsför ålder. Landstingen får ersättning för genomförda KBT behandlingar för kvinnor och män som har ångest, depression eller stress. För kvinnor och män som har långvarig diffus smärta ersätts landstingen när de genomför multimodal rehabilitering (sammansatta åtgärder genomförda av flera kompetenser under en tidsperiod). Vid en sammanslagning innebär det att även smärtbehandling ingår i överenskommelsen. Fördelar och nackdelar med att slå samman överenskommelserna Fördelen kan vara att genom en sammanslagning av överenskommelserna blir det tydligare att ett samarbete utvecklas ännu mer för en kvalitetssäker sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocess, med en koppling till återgång i arbete. Nackdelen är att

184 (7) rehabiliteringsgarantin ersätter behandlingar och sjukskrivningsmiljarden har som syfte att stödja utveckling. De flesta landsting kombinerar redan i dag det konkreta arbetet mellan överenskommelserna vilket kan innebära att det inte finns behov av att slå samman överenskommelserna. Förslag 1: Att överenskommelserna slås samman till en. Förslag 2: Att överenskommelserna inte slås samman. Detaljering och behandlingsinriktning Rehabiliteringsgarantin är detaljstyrd och ersätter antal tillfällen behandlingar ska genomföras och avgränsas till ett fåtal behandlingsmetoder. På mötet med Socialdepartementet fördes diskussioner om att det snarare bör vara riktlinjer som avgör vilka behandlingar som ska ersättas och mer peka på dessa än på specifika behandlingsmetoder. När det gäller behandling vid långvarig diffus smärta saknas riktlinjer och där skulle ett alternativ vara att ha som utgångspunkt det underlag som redan finns exempelvis medicinska indikationer för långvarig smärta. Fördelar och nackdelar med mindre detaljstyrning En fördel är att landstingen kan ge ersättning till flera behandlingsalternativ och det kan bidra till ett bredare utbud som passar fler patienter och ger en effektivare total vårdprocess. Den administrativa bördan minskar för landstingen. Nackdelar kan vara att arbetet som har byggts upp kan förloras och att den utvecklingen som har startats upp inte fortsätter. Förslag: Att landstingen själva kan avgöra vilka behandlingar som de erbjuder och att det finns pengar avsatta för behandlingar i överenskommelsen. Återgång i arbete Rehabiliteringsgarantin har haft som syfte att förebygga sjukskrivningar och stödja återgång i arbete genom utpekade behandlingar. I överenskommelserna 2014 och 2015 har vikten av kontakt med arbetsgivare tydliggjorts vilket innebär att kontakt ska tas med arbetsgivare om patienten ger sitt medgivande och det finns behov av kontakt mellan organisationerna. Det finns allt mer som tyder på att stöd till patienten och en kontakt med arbetsgivaren bidrar till att minska sjukskrivningsgraden. Det som dock är viktigt är att det sker en selektering av vilka patienter som behöver samordning och stöd för att inte förlänga sjukskrivningstiden. Inom ramen för sjukskrivningsmiljarden ges stimulans för att utveckla en koordineringsfunktion inom vården som kan ha som uppdrag att bidra till samverkan med arbetsgivare, Försäkringskassan, arbetsförmedlingen och kommunen vid behov. Koordinatorn kan även ha ett uppdrag att samordna såväl sjukskrivning och rehabilitering inom verksamheten som i hela sjukvården. Ett tredje uppdrag för en koordinator kan även vara att stödja patienten på

185 (7) olika sätt. Om överenskommelserna inte slås samman bör det finnas skrivningar om återgång i arbete i rehabiliteringsgarantin men på en mer övergripande nivå. Fördelar och nackdelar med skrivningar om återgång i arbetet Fördelen är att arbetet fortsätter och kan utvecklas vidare och det kan bli en minskad detaljstyrning i dokumenten och mer fokus på att utveckla arbetet. Nackdelen kan vara att det behövs en tydlig skrivning för att få till ett tydligare arbetssätt i vården om skrivningen blir för övergripande. Förslag: Att det finns skrivningar om återgång i arbete i överenskommelsen och det görs en hänvisning/samma text som i sjukskrivningsmiljarden. Finansiering av koordinatorn eller liknande funktion sker i en framtida sjukskrivningsmiljard om inte överenskommelserna slås samman. Stimulera utveckling av fortsatta insatser mot psykisk ohälsa De närmaste åren behöver vi samla våra gemensamma resurser och utifrån en helhetssyn se över hur vi ska ta oss an utmaningen med den ökande psykiska ohälsan. Det finns behov av att stärka och utveckla det förebyggande arbetet och de insatser som ges till en person tidigt i en ohälso-process, det vi kallar första linjens insatser. De ökade sjukskrivningstalen visar på behov av utvecklingsarbete även för vuxna vad gäller första linjen. Men vi behöver också ett fortsatt fokus på insatser till personer som på grund av psykisk ohälsa har stora och komplexa behov av insatser. Insatser som ligger inom ramen för sjukskrivningsmiljarden kopplat till psykisk ohälsa är insatser som kan föras in i en gemensam överenskommelse och kan vara en stimulans till fortsatt utveckling. Fördelar och nackdelar med samordnade insatser mot psykisk ohälsa En fördel är att genom samordning kan erfarenheter från tidigare utvecklingsarbete utnyttjas. Verktyg, metoder och strategier som varit framgångsrika för barn och unga kan modifieras för vuxna och snabbt bli tillgängliga. Det ger möjligheter att skapa en gemensam struktur mellan landsting, kommun och statliga myndigheter och därigenom ett bredare angreppsätt. En nackdel är att det blir ett ännu större område att greppa och att det blir många aktörer att samverka med. Förslag: I förhandlingarna signalerar SKL en tydlig viljeinriktning mot samordnade satsningar från staten. I förhandlingarna om Psykiatrisatsningarna läggs förslag som ger stöd till

186 (7) utveckling av insatser för förebyggande, tidiga och specialiserade insatser för hela befolkningen oavsett ålder och problematik och att detta kan bli ett komplement till sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin.. Att mäta resultat På ett eller annat sätt vill Socialdepartementet kunna mäta om de pengar som avsätts för stimulans eller utveckling åstadkommer det som efterfrågas. Det finns olika sätt att mäta resultat. Ett sätt är att genomföra särskilda utvärderingar som bland annat har gjorts av rehabiliteringsgarantin med kontrollgrupper. Ett annat sätt är att använda sig av kvalitetsregister eller andra uppföljningsätt. Inom området smärta finns idag två kvalitetsregister; NRS, som vanligtvis används av specialiserad vård och NRS light, som i första hand riktar sig till primärvårdens patienter som får smärtbehandling. Det senare har nyligen utvecklats och landsting börjar använda sig av båda registren. Registren ska ge en möjlighet till att stödja verksamhetsutveckling genom att följa patienters upplevda hälsa men ger även möjlighet att följa återgång i arbete. Det finns idag åtta psykiatriska kvalitetsregister som är i full drift ( Drygt registreringar gjordes under Ytterligare register är under utveckling bland annat Internetbaserad psykologisk behandling. Det saknas kvalitetsregister för de vanligaste tillstånden av psykisk ohälsa som behandlas i primärvården; ångestsyndrom och depression för vuxna. (De psykiatriska kvalitetsregister som idag finns är bl.a. för diagnoserna ADHD hos barn och unga, bipolär sjukdom, psykossjukdomar och beroendetillstånd. Det finns även register för patienter som vårdas inom rättspsykiatrin, ECT-registret.) Det finns ett tydligt intresse och önskemål att utveckla register för ångest och depression som då även skulle omfatta primärvården. Fördelar och nackdelar med att utveckla fler kvalitetsregister för psykiska diagnoser Fördelarna att utveckla register för ytterligare diagnoser för psykisk ohälsa är att det kan bidra till att följa och utveckla verksamheter. Det ger ett incitament till att utveckla systematiskt förbättringsarbete. Nackdelen är att det blir en belastning på primärvården och att det saknas kompetens att använda sig av informationen i ett utvecklingsarbete. Förslag: Att stimulansmedel avsätts för att utveckla kvalitetsregister för flera diagnoser vid psykisk ohälsa och att stimulera att landstingen använder smärtregistren i större omfattning. Forskning Forskningsprogrammet REHSAM har funnits sedan 2010 och har haft som syfte att stödja forskning vid behandlingar/rehabilitering vid psykisk ohälsa och smärta i rörelseorganen och att undersöka vilka insatser som kan bidra till återgång i arbete.

187 (7) Det är landstingen tillsammans med universitet och högskolor som har samarbetat kring dessa frågor. En del forskning har skett med flera landsting, högskolor och universitet vilket har varit mycket värdefullt. Rapporter med resultat börjar att komma och ger svar på vad som behöver göras för att påverka återgång i arbete. Forte kommer att få i uppdrag att ta hand om resultaten för REHSAM men i uppdraget ingår inte initialt att utlysa ny forskning. Enligt diskussioner som har förts ska en styrgrupp och arbetsgrupp tillsättas för det fortsatta arbetet med REHSAM där SKL och landsting kommer att bjudas in. Socialdepartementet vill ge befintlig forskning mer pengar och gärna styra det från departementet. Förslag: SKL verkar för att det sker en ny utlysning av forskningsmedel där landsting och universitet kan ansöka om medel. Om särskilda forskningsmedel ska ges till befintlig forskning bör även dessa hanteras av Forte.

188 (8) SKL förhandlar om att området integreras i övriga relevanta delar av överenskommelsen dvs att andra områden jämställdhetsintegreras, t ex det försäkringsmedicinska området.. Förslag 2: SKL förhandlar om att jämställda sjukskrivningar finns kvar som ett eget område för att synliggöra arbetet (utifrån landstingens behov). 8