Bättre liv för sjuka äldre

Transkript

1 Bättre liv för sjuka äldre Ta del av goda exempel, framgångsfaktorer och värdefulla tips! Dokumentation från Kvalitetsregisterkonferensen 10 april 2014 på Parken i Härnösand. 1

2 INNEHÅLL Innehåll Om satsningen Senior alert BPSD Svenska Palliativregistret SveDem Kvalitetsportalen Bilder från dagen Utvärdering Tips till chefer kring resultat Text och layout: Therese Forsberg Bild sidan 1: Alexander Raths Övriga bilder: Anders Engelholm 2

3 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Om satsningen Bättre liv för sjuka äldre Andelen äldre personer i Sverige har ökat och förväntas öka från ungefär 17 procent till 23 procent år Det blir en utmaning för samhället att se till att var och en får en värdig ålderdom med god vård och omsorg. För att uppnå god vård och omsorg för alla äldre behöver hälso- och sjukvården och socialtjänsten bli bättre på att samarbeta för den äldres bästa utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det yttersta målet med äldresatsningen är att skapa en utvecklingskultur där ständiga förbättringar är en naturlig del av arbetet kring våra mest sjuka äldre i Västernorrland - med stöd av nya utbildningsformer, kvalitetsregister och mätdata på verksamhetsnivå. 3

4 SENIOR ALERT Senior alert - Att förebygga vårdskador Kicki Malmsten, utvecklingsledare på Qulturum i Jönköping, pratade om kvalitetsregistret Senior alert. Hon pratade också om återkoppling, statistik och vad vi ska använda denna statistik till. Hur ska vi få förståelse för detta ute i verksamheterna? Målet är att minska fall, trycksår, viktminskning och ohälsa i munnen. Gör arbetet skillnad för Lilly 82? Gör det skillnad för Lilly, 82? Det är henne vi ska ha med oss varje dag. Gör vårt arbete någon skillnad för henne? Om inte, vad ska vi göra för att det vi håller på med faktiskt ska ge effekt? Vi gör väldigt mycket men har varit dåliga på att följa upp det vi gör. Vi planerar massa åtgärder, men sätter vi oss aldrig ner och reflekterar om det blev rätt, säger Kicki. Hon visar upp andel risker för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen i Västernorrland. Dessa risker har sett likadana ut sedan 2009, så detta vet vi om. Ett bra argument för att arbeta systematiskt med problemet. Det är inte antal riskbedömningar och antal vårdtagare med en risk i Västernorrlands olika kommuner som är det viktigaste, utan andel planerade åtgärder, utförda åtgärder och uppföljningen. Det är viktigt att man har koll på hur statistiken ser ut på sin egna enhet och att man följer hur det går, gärna varje vecka helst varje dag. Munhälsa Det har börjat jobbas mer och mer med munhälsan men det har varit en del motstånd hos personalen som undrar om de verkligen ska göra tandvårdens jobb och även hur de ska kunna göra en noggrann riskbedömning. När personalen väl har börjat så upptäcker de att det inte är så svårt och har man börjat att titta så lär man sig ganska snabbt hur det ser ut när det är normalt och framför allt, när är det dax att ta kontakt med tandvården. Processer för förbättring Utföra riskbedömning och registrera i registret, använda sig av preventivt arbetssätt genom teambaserad utredning. Man måste se till de bakomliggande orsakerna för att sedan kunna sätta in rätt åtgärder och därefter följa upp för att kunna reflektera över resultatet och se om det blivit någon förbättring. Man kan arbeta med Senior alert utifrån PGSA-cirkeln planera, göra, studera och agera. Det finns massor av bra idéer ute hos medarbetarna. Kulturen på arbetsplatsen är också en viktig del, alltså hur jobbar man på olika enheter. Men kulturen sitter inte i väggarna, utan i sättet vi bemöter och hanterar varandra, hur tillåtande vi är, säger Kicki Om Senior alert Senior alert är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, munhälsa och den nya modulen blåsdysfunktion. Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg. 4

5 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Camilla Östling och Andrea Thelin från ortopedavdelning 14 på Sundsvalls sjukhus redogör för sitt kvalitetsarbete. Gott exempel Ortopedavdelning 14 på Sundsvalls sjukhus Andrea Thelin från ortopeden på avdelning 14 i Sundsvall och hennes chef Camilla Östling pratade om hur de arbetar med Senior alert och hur registret har hjälpt dem i deras verksamhet. De har jobbat i både medgångar och motgånger men har hittat ett strukturerat sätt att jobba på. Arbetet på avdelningen De påbörjar riskbedömning på alla patienter över 65 år, inom 24 timmar efter att de kommit in. Då tittar de på fall-, undernäring- och trycksårsrisk. De använder sig av Senior alerts riskbedömningsformulär och bedömer även yngre patienter om risken finns. De ser över hur vilka åtgärder som kan sättas in och agerar utefter detta. Det finns mycket enkla åtgärder att sätta in, till exempel antihalksockor eller näringstillskott. Genom att de har jobbat dagligen med detta så har det blivit ett strukturerat arbetssätt och alla ska kunna göra detta oavsett tidpunkt. Det finns fyra coacher på avdelningen, 2 sjuksköterskor 2 undersköterskor, och de ansvarar för att lära upp kollegor i registrering, hjälpa till med lösenord och de har även haft utbildningar. Det är viktigt att alla ska vara delaktiga. All personal har till exempel bedömningsblanketter tillgängliga, hjälpmanualer och trycksårskort. Arbetet ger resultat I och med detta strukturerade arbete har personalen blivit bättre och snabbare på att sätta in åtgärder till patienterna och det har blivit en del i det dagliga arbetet. Vid mätning av avvikelser på patienter som fallit kan man konstatera att antalet fall minskat med hälften första kvartalet 2014 i jämförelse med första kvartalet 2012 och 2013 då inte avdelningen arbetade strukturerat med Senior Alert. De har även en punkt på avdelningsmötet där de pratar om hur arbetet fungerar. Framgångsfaktorer De har registret som en punkt på APT, möte på morgonen där de till exempel kollar på hur många riskbedömningar som är ogjorda och journalgranskning och återkoppling. Just nu håller de på med ett förbättringsarbete på avdelningen. En grupp jobbar på med checklistan Inför ronden. Den ska hjälpa sjuksköterskor med vad som är viktigt att ta med sig inför ronden. Arbetet blir roligare när man förstår systemet och man ser förbättringar. 5

6 BPSD - Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens BPSD -Ett register för att dämpa symtom vid demens Jenny Bengtsson, sjuksköterska på BPSD-registret kom för att berätta om BPSD. BPSD uppfanns för att personalen kände ett behov av att jobba strukturerat med vårdtagare med BPSDsymtom. Genom BPSD hittade man ett arbetssätt vilket man utifrån detta kunde få goda resultat för vårdtagaren och detta har spritt sig ut på många håll i landet. Snart är alla kommunerna med Registret startade för tre år sedan och nu används det av 270 av Sveriges 290 kommuner. Registret har 3200 anslutna enheter och 8400 administratörer. För att bli administratör går man en tvådagars utbildning som hålls av certifierade utbildare, vilket är en förutsättning för att kunna jobba i registret. Utbildningen ger grundläggande demenskunskaper. Just nu finns det bara 2 certifierade utbildare i länet och det är något som måste förbättras. Det borde finnas minst en i varje kommun, säger Jenny. Genom att jobba med registret så kan man ta fram en plan för hur man ska jobba med varje enskild individ, men för att komma igång så måste vi jobba strukturerat. Var ligger svårigheterna i att komma igång? Finns det till exempel inte tillräckligt med utbildare? Sådant måste man reda ut för att nå framgång. Har registret gett resultat? Jenny berättar att många som hon har träffat, som har kommit igång, har sett vinsterna med att använda registret. På en enhet var det mycket oro och ångest hos vårdtagarna, men genom att öka möjligheterna till utomhusvistelse så minskade oron och det medförde även bättre sömn. En annan enhet hade en utbildningssatsning om musikens betydelse och ytterliggare en enhet hade kollat ljudnivåerna i lokalerna och på så sätt fått en förståelse för boendemiljön och därefter kunnat sätta in åtgärder. Allt detta kostar pengar, men om man tittar på statistiken och det blir bättre för den enskilde vårdtagaren så lönar det sig. Man kan titta i registret om åtgärderna ger resultat eller inte. Detta är inte bara en vinst för individen, utan för hela boendet. Framgångsfaktorer hos enheter som har kommit igång med BPSD De har ofta haft en väldigt bra handlingsplan från början, strukturerat arbete och alla ska gå webbutbildning på hemsidan. Det är viktigt med uppföljningar och tydliga mål, då ser man lättare vad som blir fel och vad man kan förbättra och det är viktigt med en engagerad ledare. Och sist med inte minst så är teamarbete viktigt. Där man jobbar med teamarbete, där lyckas man, vi måste jobba tillsammans, säger Jenny. Fyra faktorer som ger framgång... Ledarskap Handlingsplan Resurser Teamarbete 6

7 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Annica Jonsson och Christina Bergström berättar om hur de har arbetat med registret på Lingården Gott exempel Enhetschef Annica Jonsson och sjuksköterska Christina Bergström kom från Lingården i Örnsköldsviks kommun för att tala om hur de använder sig av BPSD. Lingården är ett vård och omsorgsboende med inriktning mot demens. Innan registret Innan införandet av registret så var det mycket beteenden i stil med oro, vanföreställningar, hallucinationer, depression, sömnproblem och vandringsbeteende. I början var det svårt att komma igång för man visste inte var man skulle börja. Därför satte de upp tydliga mål. De skulle utbilda BPSD administratörer, sjuksköterska och enhetschef, utbilda all personal i BPSD, planera in administration i det dagliga arbetet och alla som bor på Lingården skulle vara registrerade i BPSD innan sommaren Alla som bor på Lingården ska ha en uppdaterad BPSD-skattning minst två gånger per år och all personal arbetar enligt skriven aktivitets- och genomförandeplan. Resultatet med registret Skattning 2 gånger per år på alla. All skattning sitter synligt på kontoret och all ny personal informeras och det finns en stående BPSD-punkt på dagordningen vid APT. I och med registret så har det börjat ett gemensamt arbetssätt och bemötande samt även ökad tolerans för individuellt bemötande. Det har medfört förbättrad personcentrerad omvårdnad i arbetsgruppen och de anhöriga är positiva till resultaten som har medfört minskade BPSD-symtom. Det har även medfört minskad användning av lugnande läkemedel. Framgångsfaktorer De faktorer som har spelat stor roll för resultaten är en engagerad arbetsgrupp och chef, webbutbildningar och andra utbildningar inom kommunen. Checklista som alla kontaktpersoner måste fylla i innan mötet för registrering och de har diskuterat mycket i arbetslaget för att hitta bra lösningar till aktiviteter. Det har även avsatts tid till registreringar för att kunna utveckla vården och göra livet bättre för de äldre. Om BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD, drabbar någon gång ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. 7

8 SVENSKA PALLIATIVREGISTRET Palliativregistret -Ett register för att förbättra vården i livets slutskede Fältarbetare Maria Nyh och Monica Axelsson representerade Palliativregistret. Monica inleder med att berättar om hur det var att vara sjuksköterska på 80-talet och om hur sjukhusen och den palliativa vården såg ut då så skulle inte hon vilja ha det idag. Den största utvecklingen av den palliativa vården var varit sedan vi började med palliativregistret i Sverige 2005, då några kloka huvuden tyckte det var dax för en förändring. Det är i slutet av livet, de sista dagarna och veckorna, som vi inte kan göra om, därför är det viktigt att det blir bra och enkel palliativ vård kan göra stor skillnad, säger Monica.Vi är ålagda att arbeta evidensbaserat, vilket innebär att följa riktlinjer, använda nationella kvalitetsregister och följa kunskapsutvecklingen. Palliativregistrets spridning över landet Palliativregistret finns i samtliga 290 kommuner i landet. Men i Västernorrland så har vi blivit sämre på att registrera, vilket vi måste bli bättre på för att kunna mäta ordentligt och se hur det verkligen ser ut hos oss för att kunna förbättra. När man tittar på statistiken så inser man att vi måste jobba med förbättringsarbete, men det får ta lite tid, det är inte gjort på en dag, men man får sätta upp olika typer av mål för att annars så kommer vi ingen vart, säger Monica. Tips De visar även upp en film angående vikten av brytpunktssamtal. Filmen går att hitta på hemsidan. Det finns även en del kunskapsstöd på hemsida som man kan ta del av, till exempel informationsdokument för smärtskattning, lathundar för läkare och närståendebroschyrer. Bra att tänka på Patienten och dess närstående ska vara informerade om situationen. Patienten ska även vara smärtlindrad och ordinerad läkemedel vid behov samt få god omvårdnad utifrån just sina egna behov. Patienten ska vårdas där han eller hon vill dö och ska inte behöva dö ensam De ska veta om att närstående får stöd efter bortgången. Om Svenska Palliativregistret När det inte längre finns någon bot för den som är svårt sjuk inriktas behandlingen på att lindra och göra den sista tiden så bra och smärtfri som möjligt. I den palliativa vården ingår även att ge anhöriga stöd i deras sorgearbete. Den palliativa vården handlar mycket om att se över och stödja hela livssituationen och omfattar alla personer med sjukdom som inte går att bota. Detta gäller oavsett diagnos eller typ av sjukdom. 8

9 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Anna-Karin Edlund och Jennie Näslund berättade hur de använder sig av Palliativregistret på sina arbetsplatser. Goda exempel Hematologavdelning 2 på Länssjukhuset Anna-Karin Edlund från Hematologavdelning 2 på Länssjukhuset kom för att berätta om deras arbete med registret. På Hematologavdelningen jobbar de mycket med döende och svårt sjuka patientenr, berättar Anna-Karin. När de har en döende patient så försöker de, i den mån de kan, att ha enskilda rum om anhöriga vill stanna kvar och vara till stöd för patienten. Under brytpunktsamtalet försöker man som sjuksköterska vara med för att finnas som stöd för anhöriga och patienter efter att läkaren har gått. Det finns ofta mycket frågor och funderingar. Tips vid registrering av patienter När det kommer till palliativregistret så är det enkla frågor att besvara, det är bara att gå igenom och besvara ja- och nejfrågor. Det är den ansvariga sjuksköterskan för den avlidna patienten som ska registrera in i registret men de ska försöka få undersköterskor att också delta eftersom det är de som oftast möter och ser hur det är med patienterna. Om de inte har tid att registrera direkt så har de en liten låda där de lägger patientens identitet i för att kunna registrera senare så att det blir gjort. Efter att de har börjat registrera så har de blivit bättre på att ta med läkemedelslathunden till doktorerna när de ser att det inte är så långt kvar eller när de haft brytpunktssamtal så att de kan få in rätt medicinering. De har även haft utbildning i munhälsobedömningar. Furubackens äldreboende Ett annat gott exempel var Jennie Näslund från Furubackens äldreboende i Fränsta. Avdelningen gick med i registret Statistiken från 2011 visar att vissa saker var bra, men vissa saker, som till exempel läkarinformation till patienterna, behövde förbättras. Då bestämdes det att alla dödsfall skulle registreras och personalen skulle få regelbunden återkoppling från chefer. Resultatet diskuterades i arbetsgrupp och de påbörjade förbättringsarbetet på enheterna. Påbörjade förbättringsåtgärder De bestämde sig för att göra en bättre planering för patienterna. Det skulle hållas brytpunktsamtal för alla boende och dessa planerade samtal skulle genomföras tidigare än när patienten slutat äta och dricka. Samtalet skulle innehålla information om patientens önskemål, samt hur sjuksköterskorna skulle tänka om patienten blev försämrad. Allt eftersom så hittade de fler förbättringsområden som de måste jobba med. Alla anhöriga till de avlidna skulle få erbjudande om efterlevandesamtal och vid varje besök av sjuksköterska ska en smärtskattning genomföras på patienten. Statistiken från 2013 visar att dessa åtgärder har medfört stora förbättringar. 9

10 SVEDEM - Svenska demensregistret SveDem - Att förbättra demensvården i Sverige Ann-Marie Westerlund från SveDem vill tvätta bort stämpeln att demenssjukdomar är skamfyllt. Utvecklingsledare Ann-Marie Westerlund berättar om SveDem. Syftet med SveDem är att förbättra kvaliteten av demensvården i Sverige och målet är en likvärdig, optimerad vård och behandling av patienter med demenssjukdom. Den genomsnittliga personen som får en demensdiagnos i primärvården kvinna, 82 år. Ann-Marie visar en film om en kvinna, Susanne 60 år, som haft sin diagnos i 3 år. Susanne upptäckte sjukdomen tidigt då hon började glömma saker lätt och snabbt. Susanne är liksom Ann-Marie angelägen om att tvätta bort stämpeln att demenssjukdomar är skamfyllt. Vad behövs för en god demensvård? Det krävs kunskap och förståelse hos respektive vårdgivare och närstående. Det finns bra utbildningar, till exempel webbutbildningen Demens ABC på Demenscentrums hemsida. Det är också viktigt att upptäcka sjukdomen i tidigt skede så att den sjuke och dennes närstående kan få så bra hjälp och stöd som möjligt. Efter diagnosen bör man erbjudas de läkemedel som finns för vissa demenssjukdommar, kognitiva hjälpmedel och stöd. Enligt de nationella riktlinjerna för demens skall man erbjudas årliga uppföljningar av sin sjukdomsutveckling. Det är viktigt att reagera snabbt på minnessvikt och att erbjuda en minnesutredning. Man måste ta dessa förändringar på allvar. Ann-Marie uppmanar åhörarna att locka och motivera den behövande till utredning och informera om vinsterna med utredningen. Om SveDem SveDem är ett nationellt kvalitetsregister som startade Syftet är att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige. Målet är skapa ett rikstäckande verktyg för likvärdig och bästa behandling av personer med demenssjukdom. Demenssjukdomar drabbar allt fler i takt med att vår befolkning blir allt äldre. Varje år insjuknar ca svenskar och idag beräknas ca lida av någon typ av demenssjukdom varav alzheimer är den vanligaste. 10

11 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Till vilken nytta? Att använda registret ger struktur, fungerar som checklista vid utredning då man får med alla delar som ingår i en utredning, uppföljning och behandling. Systemet skapar automatiskt en statistik online och därmed kan man mäta, följa, testa, analysera och utvärdera resultaten. Förutsättningar för en god vård För en god vård krävs rutiner och strukturer vem gör vad? Det krävs ett multiprofessionellt teamarbete. Man måste avsätta tid för utredning och registrering i SweDem och det bör ses som en del av demensutredningen. Det krävs kunskap och det är viktigt med chefer som efterfrågar resultat och följer upp. När en demensdiagnos väl är ställd är det viktigt med en obruten vårdkedja så att den drabbade och dennes närstående erhåller stöd och utbildning. Detta ges oftast av kommunens personal. För ökad kunskap så kan man göra utbildningen Demens ABC, finns på Västernorrland är på andra plats i landet med hur många personal som är utbildade med ca en halv utbildad personal per patient och Ånge har flest utbildade i länet. Det finns även material att ta del av på SveDems hemsida. I slutet av varje register så fick konferensdeltagarna en fråga som de skulle diskutera i grupper. De fick sedan skriva ner sina svar på lappar och sätta upp dem på en vägg vid respektive register. 11

12 KVALITETSPORTALEN - Genomgång i kvalitetsportalen Anders Engelholm, utvecklingsledare på Kommunförbundet Västernorrland, hade en genomgång i hur man söker och hittar rapporter och statistik i Kvalitetsportalen. Dessa rapporter visar statistik utifrån lands,läns och kommunnivå samt enskilda enhheter vid inloggning. Anders visade hur deltagarna kunde hitta statistik om sin egen kommun. Portalen innehåller översiktliga rapporter för att snabbt ge betraktaren en uppfattning om utvalda indikatorer och måluppfyllelse. Detaljer/urval i rapporterna ger fler möjligheter till egna fördjupningar. Antalet rapporter utökas fortlöpande. I nederkant i mitten på varje rapport står det datum som underlaget senast uppdaterades. Anders Engelholm visade deltagarna hur de kunde hitta statistik om sin egen kommun på kvalitetsportalen. På kvalitetsportalen kan man ta fram rapporter från hela landet. 12

13 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Bilder från dagen Cirka 100 deltagare kom från länets alla kommuner. Madeleine Blusi, omvårdnadsforskare på Kommunförbundet Västernorrland var moderator under dagen. Alla talare fick ta emot ett gåvokort som tack för att de deltagit i konferensen. Susanne Forsberg, Anders Högström, Maria Nyh, Anders Engelholm och Ann-Marie Westerlund, utvecklingsledare för satsningen Bättre liv för sjuka äldre. 13

14 DELTAGARNAS UTVÄRDERING Utvärdering av dagen I slutet av konferensen så fick deltagarna fylla i en utvärderingslapp, detta är resulatet: De flesta av konferensdeltagarna var nöjd med dagen. Det bästa var: Att lyssna på goda exempel med goda råd och tips. Bra struktur över dagen och bra information. Entusiasmen. Rolig och bra dag! Jag saknade: Det var kallt i lokalen. Mer tid att prata med varandra. Större utrymme för goda exempel. Dragigt, långa sittningar. Se filmen från konferensen med hjälp av QR-koden! Med hjälp av en QR-läsare kan du skanna denna QR-kod och se filmen. QR-läsaren kan laddas ner till din Iphone via App Store eller till din Android via Google Play. 14

15 Dokumentation från kvalitetsregisterkonferens 10 april 2014 Tips till chefer kring resultat Den absolut bästa effekten för ökad kvalitet uppnås i verksamheter som följer sina resultat regelbundet. Det finns inga genvägar. Redovisa resultat på APT (personalmöten), anhörigmöten och diskutera hur de kan bli bättre. Genom att bjuda in alla i arbetet skapas ett kollektivt medansvar för verksamhetens kvalité. Hur ska jag som chef börja? Skapa en mindre grupp i verksamheten som kan diskutera lokala kvalitetsmål Identifiera vilka kvalitetsregister eller andra resultat som ska följas och analyseras Skaffa inloggning till registren eller delegera till underställd att ta fram resultat regelbundet Hitta en eller flera platser i verksamheten där ni kan ha era resultat uppsatta (resultattavla) Se till att ha tillgång till en färgskrivare att skriva ut resultat på Skapa regelbundna rutiner Ta ut resultat, ur exempelvis kvalitetsregister regelbundet Sätt upp dem på resultattavlan Ha en stående punkt på alla APT och anhörigträffar kring resultaten Ta en sak i taget bestäm ett eller max två områden som ni ska utveckla/förbättra under en kortare tid - så de nya rutinerna sätter sig. Välj sedan ett nytt område. Lyssna på personalen vad de vill utveckla. Ta hjälp från MAS, kvalitetsutvecklare eller högre chef om du behöver det. Tips på resultattavlor Två tips på hur resultattavlor kan se ut... 15

16 Vill du veta mer om utvecklingsarbetet för att skapa ett bättre liv för sjuka äldre i Västernorrland? Kontakta: Anders Engelholm, Utvecklingsledare, Kommunförbundet Västernorrland E-post: anders.engelholm@kfvn.se Susanne Forsberg, Utvecklingsledare, Kommunförbundet Västernorrland E-post: susanne.forsberg@kfvn.se Ann-Marie Westerlund, Utvecklingsledare, Kommunförbundet Västernorrland & fältarbetare, SveDem E-post: ann-marie.westerlund@lvn.se Anders Högström, Utvecklingsledare, Landstinget Västernorrland E-post: anders.hogstrom@lvn.se Maria Nyh, Fältarbetare, Svenska Palliativregistret E-post: maria.nyh@lvn.se Eva Sjöström, Utvecklingsledare, Landstinget Västernorrland E-post: eva.sjostrom@lvn.se 16