Sonia Andersson docent, överläkare KVINNOKLINIKEN Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Sonia Andersson docent, överläkare KVINNOKLINIKEN Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Blödning i tidigt graviditet. Kan vara harmlös - och livsfarlig! Ger alltid upphov till Ger alltid upphov till oro...

3 Missfall Orsaker. Osa Ektopisk graviditet Trofoblastsjukdom - mola hydatidosa choriocarcinom Övrigt deciduablödning cervix polyp lättblödande erytroplaki (ö t å k i f kti )

4 Spontan abort Frekvens: 10-15% 15% av kliniska graviditeter, dvs efter pos gravtest. Totala antalet t missfall beräknas till minst det dubbla, 30-50%. Många missfall är så tidiga att de uppfattas som en normal menstruation.

5 Orsaker: I det enskilda fallet finner man sällan I det enskilda fallet finner man sällan orsaken till missfallet.

6 Genetiska: Kromosomavvikelser hos fostret - Vanlig orsak>50%, och ofta slumpartad. Den höga andelen fetala kromosomavvikelser i tidig graviditet har verifierats vid inducerade d aborter, 9% i v 5-6 och 5% i v

7 Hormonella: Hos kvinnor med förhöjd LH-nivå i follikelfas finns en ökad risk för missfall, t. ex vid PCO (polycystiskt ovariesyndrom). Hypotesen är att LH-stegringen före ovulation leder till en utvecklingsrubbning i ägget.

8 Uterina faktorer: Uterusanomalier: Uterus bicornis Septum-kan reseceras via hysteroskopi. Myom-rubbad cirkulation till endometriet. Inverkar på implantationen och kan minska blodflödet till foster och placenta. Spiral in utero - stor risk för sent missfall (>50%) om spiralen inte avlägsnas i tidig graviditet.

9 Cervixinsufficiens - Anamnestisk diagnos som ställs då man funnit en vidgad cervix och ev vattenavgång g utan värkarbete i 2-a trimestern. Ingen riktigt bra metod finns för diagnos av cervixinsufficiens. Kan i uttvalda fall behandlas med cerklage, som anläggs i vecka 14. Rekomenderas endast till patienter med mycket hög risk för prematurbörd.

10 Maternell infektion: Toxoplasma, listeria, parvovirus, rubella, parotit, morbilli och tuberkulos kan ge enstaka missfall. Lues i tidig grav kan förorsaka missfall. Bakteriell vaginos har diskuterats som möjlig orsak till sena missfall och prematurbörd.

11 Tender loving care - upprepade kontroller och psykologiskt stöd har i vissa studier visat förbättrat graviditetsutfall, men invändningar i har gjorts mot utförandet av studierna. Ett gott omhändertagand med tätare Ett gott omhändertagand med tätare kontroller under graviditeten tycks dock

12 Övrigt: Dåligt inställd diabetes kan leda till missfall och fetala missbildningar. Njursjukdomar ffa med samtidig hypertoni, hjärtsjukdom med inkompensation och hemoglobinpatier och thalassemi medför ökad risk för

13 Storrökande kvinnor har förhöjd missfallrisk.

14 Missfallrisken ökar med stigande ålder. Tungt arbete - Olika studier har gett olika resultat, men i en svensk från 1989 fann man inga skillnader mellan olika yrkesgrupper.

15 Spontan abort

16 Klassifikation: Hotande abort (Abortus imminens) Sparsam blödning, cervix bibehålen och sluten. Uterus mjuk, förstorad motsvarande grav. längden. Med ULJ ses en viabelt foster. Vid oundviklig abort är cervix vidgad, blödning rikligare och tecken till avstötning av graviditeten ses.

17 Komplett abort Embryo och placenta har avgått fullständigt. Cervix sluten och uterus kontraherad. I mycket tidig graviditet (v 6-7) sker ofta detta spontant, liksom vid sen abort.

18 Inkomplett abort Delar av embryo och placenta har avgått, men förekomst av kvarvarande abortrester och ofta riklig blödning. Indikation för exeres. Vanligt vid missfall i grav v 8-16.

19 Missed abortion Retention av ett dött foster i uterus. Oklarhet råder idag beträffande definitionen av missed abortion, ffa under första trimestern. Sannolikt en fås överdiagnostik pga mer omfattande ulj diagnostik i tidig graviditet.

20 Ofostrig graviditet (bligthed ovum) Deffekt i utveckling av embryot och i 2-3-e grav mån ses en ärtstor bildning i amnionhålan i stället för ett 4-8 cm långt foster.

21 Spontan abort Utredning: Anamnes: SM Tidigare spontan abort Spiralgraviditet a

22 U-HCG positiv? Gyn us med tiden? abort rester? Stämmer uterus storlek Riklig blödning? Cervix dilaterad? Skridande Ulj-foster med eller utan hjärtaktivitet? Ofostrig graviditet? t?

23 Handläggning: Vid komplett abort-expektans expektans. Vid oundviklig eller inkomplett abort- instrumentell t exaeres i grav v Övrigt- individuell due bedömning.

24 Vid habituell abort (3 konsekutiva missfall): Utredning:- Kromosomanalys av paret. Det kan föreligga en balanserat translokation. Kardiolipinantikroppar APTT S-TSH, S-T4 Utredning av uteruskaviteten -HSG» Hysteroskopi»

25 Ektopisk graviditet Det inträffar i 2-3 % av alla graviditeter Incidensen är stigande (klamydia, IVF)

26

27 Ektopisk graviditet Etiologi: Befruktningen sker i tubans ampullära del och faktorer som hindrar det befruktade äggets passage genom tuban kan predisponera för ektopisk graviditet. Postinflammatorisk efter salpingit adherenser efter lap-tomi spiral?

28

29 Symptom Buksmärta Småblödningar Bruna flytningar Asymptomatiskt initialt Amenorre -avsaknad av intrauterin hinnsäck vid gravlängd>5-6 veckor inger misstanke om ektopisk graviditet.

30 Symptom Vid ruptur blir smärtan mer skarp och skärande. 10% får smärtan i skulderbladet beroende på diafragmairritation. Takykardi, hypotension, yrsel, svimning samt chock kan ses.

31 Utredning: Om tidigare X eller spiral in situ utförs tidigt ulj. Palpation-uterus< tiden, dislokationsömhet. i Palpabel ev ömmande resistens över adnexa U-HCG Ulj-Intrauterin graviditet kan ses om S- HCG är högre än Kan vara svårt att visualisera den ektopiska graviditeten med ulj.

32 Om S-HCG > 1000 och avsaknad av intrauterin hinnsäck, talar det starkt för ektopisk graviditet. Fri vätska i fossa Douglasi ses vid intraabdominell blödning. S-HCG x 2 g. Om U-HCG är positiv och patient stabil, kan man avvakta och följa S-HCG med 2 dygns intervall. Värdet skall fördubblas på timmar. Vid X ses en långsam stegring.

33 Handläggning: Beror på patientens tillstånd och HCG- värden. Om opåverkat tillstånd ock låga eller sjunkande HCG-värden kam man ev avvakta under noggrann kontroll. Det finns alltid en risk för tubarruptur, även vid låga HCG-värden och asymtomatisk patient. Lap.skopisk kirurgi- Tubotomi med utrymning av den X. Tubotomin lämnas öppen för sekundär läkning.

34

35 Tubarresektion alt salpingektomi beroende på graden av tubarskada och tidigare anamnes. Av betydelse är om det är patientens första tubargraviditet eller om upprepade X i samma tuba samt den andra tubans utseende. Viktigt att diskutera med patienten före ingreppet om hennes inställning till konservativ kirurgi vs salp.ektomi. Kan IVF vara ett alternativ?

36 Lokalbehandling med metotrexat., PgF2α och hyperton glukos har prövats med varierande resultat. Postop uppföljning med S-HCG vid konservativ kirurgi, med provtagning dag 2 postop och därefter en gång/v till icke gravid nivå. Vid persisterande trofoblastvävnad kan p.o behandling med Metotrexat användas.

37 Fördelar med lap.skopi utrymning är kortare vårdtider och sjukskrivningsperioder samt sannolikt mindre adherensbildning. Fertilitet -graviditetsfrekvens 55-60% och ny ektopisk grav 10%. Lap.tomi-Vid cirkulatoriskt instabil patient eller svåra op. tekniska förhållanden.

38 Mola hydatiosa (druvbörd) Hydropisk degeneration i kärl i villi och trofoblastproliferation. Ökänd etiologi Frekvens i länder med dåliga socioekonomiska förhållanden är ca 10 ggr högre (1/125) jfr.

39 Patogenes: Uppstår i 5-7e grav. veckan. De terminala kärlen i chorionvilli tillbakabildas men trofoblastskiktet som nutrieras av moderns blod bibehåller sina endokrina och invasiva egenskaper. Resorptionsprodukter ackumuleras i chorionvilli som sväller upp till större och mindre vätskefyllda blåsor.

40 Klinisk bild: Blödningar, buksmärta S-HCG kraftigt t förhöjt, > (jfr normal graviditet <60 000). Uterus>tiden Hyperemesis pga höga HCG-nivåer Tidig grav. inducerad hypertoni,

41 Diagnostik: Ulj-ingen foster, s.k snöflingebild avgång av synliga blåsor PAD Behandling: VE och försiktig efterskrapning under oxytocininf. Stor blödningsrisk vid ingreppet.

42 Uppföljning: Följ S-HCG varje vecka tills negativt värde, därefter 1 g/mån. Minst 1 år med normala värden före ny graviditet. Preventivmedel (p-piller) piller) under 1 år.

43 Mola kan malignifiera- Invasiv mola % av molagrav. Choriocarcinom 2-5 % Metastasering till lungor, lever, er hjärna

44 Klinisk bild- Blödningar Uterusförstoring HCG-stegring eller platåvärde efter kirurgisk utrymning

45 Utredning. Lung Rtg CT- buk, skalle Ev ny skrapning? God prognos vid adekvat behandling-90% botas.