Behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) ÖL Sibylle Mayer VE Minnessjukdomar SUS Malmö

Transkript

1 Behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) ÖL Sibylle Mayer VE Minnessjukdomar SUS Malmö

2 Kalle, 86 år. Blanddemens. Aggressiv, slåss i omvårdnadssituationer. Kastat stolen mot fönstret. Personalen är rädd. Behov av medicinjusteringar!!!!! Lisa, 78 år. Alzheimers sjukdom. Orolig, kan inte sitta still. Vandrar runt på avdelning hela dagen. Behov av lugnande!!!??? Rolf, 82 år. Vaskulär demenssjukdom. Hittades av personalen stående på fönsterkarmen. Uttrycker att han inte vill leva längre. Dålig nattsömn. Akut bedömning och handläggning!!! Anna, 92 år. Blanddemens. Skriker hela natten. Väcker medboende. Grannar har klagat. Behov av medicinjustering!!

3 Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens BPSD Affektiva symtom Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet Psykotiska symtom Hallucinationer, vanföreställningar Hyperaktivitet Agitation, vandringsbeteende, ropbeteende, sömnstörning Apati Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse

4 Prevalens av BPSD Förekommer i alla faser av demenssjukdomen Högst prevalens i medelsvår fas av demenssjukdom Hög andel av personer med demenssjukdom drabbas av BPSD symtom i olika omfattning Kummulativ prevalens upp till 97% av patienter på boende (Selbaek et al, 2014)

5 Behandling är en kombination av Icke farmakologiska åtgärd Farmakologiska åtgärd +

6 1:a Prioritet Icke farmakologiska åtgärder: Kognitiv träning/stimulering Reminiscence Validation Aromaterapi Musikterapi Massage Ljusterapi Fysisk aktivitet, utomhus aktivitet Vårdhundar,.. Evidens låg måttlig Brister i studiedesign Reviews av Kroes et al, 2011; Richter et al 2012; Spector et al 2013

7 1:a Prioritet Icke farmakologiska åtgärder: 2004, => Varning p.g.a. förhöjd mortalitet vid alla typer av neuroleptika Nytt fokus på icke farmakologiska åtgärder och forskning

8 1:a Prioritet Omvårdnadsåtgärder: Person centered care => Personcentrerad vård watchful waiting unmet needs tailor made care plans => Skräddarsydda omvårdnadsplaner Använd närståendes kunskap i omvårdnad

9 2:a prioritet Icke farmakologiska åtgärd Farmakologiska åtgärd +

10 2:a Prioritet Farmakologiska åtgärdar: Finns det en behandling med specifikt demensläkemedel? Acetylcholinesterashämmare Donepezil Rivastigmin Galantamin NMDA-Antagonist Memantine

11 Behandling Specifika demensläkemedel: Tidig specifik behandling av demenssjukdomen kan minska frekvensen och svårighetsgraden av BPSD symtom! (Gary Small, 2011) Försök alltid att komma upp i för patienten maximal dosering av specifik medicinering för bästa effekten! (SATS studie) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration! (SATS studie)

12 2:a Prioritet Farmakologiska åtgärdar: Finns det en behandling med specifikt demensläkemedel? Övriga läkemedel: Översyn av läkemedelslistan, rensa olämpliga mediciner Se över och optimera blodtrycksmedicineringen Allmäna råd: Låga doser! Långsam upptrappning! Definiera mål! Utvärdera och dokumentera effekt!

13 Behandling av BPSD Program Kombinera olika omvårdnadskomponenter Personcentrerad vård i fokus Utbildning av personalen Handledning av personalen Involvera ledningen Läkemedelsöversyn, helst med fokus på neuroleptika Spector et al 2013, Richter et al 2012

14 WHELD Storbritannien Improving Well-being and Health for People with Dementia National priority, 80 boende => 9 månader Randomiserad, kontrollerad studie Personcentrerad vård (PCC)=> träning av personalen Användning av PCC i omvårdnad och bemötande Utbildning av personalen och läkare ang. optimal behandling med psykofarmaka Formaliserad genomgång av neuroleptikaanvändning Bättre livskvalitet? Bättre mental hälsa?

15 Svenska BPSD Register November 2010 Idag: 285 av 290 kommuner anslutna Byggs på rekommendationer från Socialstyrelsens riktlinjer NPI skalan för observation av BPSD

16 Observation NPI-NH JL Cummings, 1994 Symtom Aldrig Förekomst Allvarlighetsgrad Allvarlighetsgrad x förekomst A. Vanföreställningar B. Hallucinationer C. Agitation/upprördhet D. Depression/nedstämdhet E. Ångest F. Upprymdhet/eufori G. Apati/likgiltighet H. Hämningslöshet I. Lättretlighet/labilitet J. Motorisk rastlöshet K. Sömnstörningar L. Matlust och ätstörningar

17 Svenska BPSD Register November 2010 Idag: 285 av 290 kommuner anslutna Byggs på rekommendationer från Socialstyrelsens riktlinjer NPI skalan för observation av BPSD Checklister för genomgång av tänkbara bakomliggande orsaker (basala behov, medicinska fakta) och läkemedelsgenomgång Individuell anpassad vårdplan med fokus på personcentrerad vård Regelbundna uppföljningar och utvärderingar

18 Svenska BPSD Register Utbildning och handledning: 2-dagars utbildning obligatorisk (administratörer, mars 2016: ) Möjligheter till kontinuerlig utbildning och handledning via certifierade utbildare i hela landet (mars 2016: 261) Nystartat utbildningsprogram för Distriktsläkare (Skåne, 3 tillfällen, 70 läkare)

19

20 Uppföljning efter några veckor

21 BPSD Depression Vanföreställningar Agitation Apati

22 Depression och Demens

23 Depression / Nedstämdhet Studie, Lancet juli 2011 randomiserad, dubbel blind, placebokontrollerad 111 kontroller, 107 Sertralin (150mg), 108 Mirtazapin (45mg) multicenter-studie 39 veckor Resultat: ingen effektskillnad mellan grupperna mer biverkningar med aktiv substans Lancet.com Vol 378, july 30th, 2011

24 Gunilla, 84 år Pensionerad sekreterare, änka, 1 dotter i närheten, 1 hund Vårdcentral: kognitiv utredning: Alzheimers sjukdom med vaskulär inslag Behandling med Tablett Donepezil 5mg dagligen sedan 9 månader Remiss från vårdcentralen: Depression? Patienten försämrad Ledsen Sömnstörning Viktnedgång Närstående bekymrad

25 Göte, 79 år Pensionerad ingenjör, gift, 1 son Vårdcentral: kognitiv utredning: Diagnos: blanddemens, vaskulär demens med inslag av AD Behandling med T. Memantine 10 mg Remiss från vårdcentralen: Depression? Nedstämd Sitter bara hemma Äter dåligt Sömnproblem Anhöriga är oroliga

26 Göte Gunilla Sömnproblem, vaknar tidig på morgonen Nedsatt aptit, inget smakar gott Gråter mycket, även under dagens samtal, Helt förtvivlad Allt är grått Suicidtankar Somatiseringstendens Orolig sömn, gått ut på natten Äter dåligt, gått ner i vikt, äter 3 portioner hemma hos dottern Frustrerad blir lätt osäker och ger då upp Inget känns roligt Livsleda Beroende av hjälp, kan ej gå ut själv längre Son: Nedstämd, ledsen, självanklagan han tror att han är en belastning för oss Dotter: Irriterad, mer vilsen Ledsen, uppgiven dåligt självförtroende Orolig, drar sig tillbaka Depressivt stämningsläge Kognitiv försämring

27 Behandling Depressivt stämningsläge Kognitiv försämring Initiera antidepressiv behandling Optimera demensbehandling Utvärdering av insatt behandling Ev. optimera demensbehandling Ev. tillägg av antidepressiv behandling

28 Behandling Göte Gunilla Erbjuds kontakt med kurator i teamet för patient och hustru Insatt på antidepressiv behandling med Mirtazapin med måldos 30mg Plats på dagverksamhet Kan ta med sig sin hund Info till dotter om bemötande Donepezil höjs till 10mg dagligen och efter några veckor tillägg av T. Memantin i måldos 20mg

29 Läkemedelsbehandling Depression Sertralin mg på morgonen OBS! Hyponatremi som biverkan OBS! Utsättningssymtom vid hastigt avslut (Citalopram mg på morgonen) OBS! Hyponatremi som biverkan Mirtazapin mg till kvällen Kan förbättra sömnen Kan förbättra aptiten

30 Psykotiska Symtom? Vanföreställningar?

31 Vanföreställningar Anna, 74 år till sin dotter: Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna. Så är det jämnt! Lisa, 86 år till sin make Per: Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem! Pia, 82 år, på boendet: dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner. Börje, 76 år, på boendet: Hon där, som inte prata så bra svenska. Hon har tagit min plånbok

32 Feltolkningar / Vanföreställningar Feltolkningar / förändrat verklighetsuppfattning i samband med kognitiv nedsättning vanföreställningar av psykotisk valör Bra omvårdnad Neuroleptika kan övervägas

33 Att leva i olika världar

34 Vanföreställningar Anna, 74 år till sin dotter: Jag vet att din far är otrogen. Ser du, då kommer en ung kvinna. Så är det jämnt! Lisa, 86 år till sin make Per: Vem är du? Var är Per? Jag ska gå hem nu till mitt hem! Pia, 82 år, på boendet: dricker bara Vichyvatten ur en nyöppnad flaska. Vägrar att äta. Vill inte ta mediciner. Börje, 76 år, på boendet: Hon där, som inte prata så bra svenska. Hon har tagit min plånbok

35 Neuroleptika vid BPSD Fakta Sverige: (344 personer på demensboende) Inappropriate long-term use of antipsychotic drugs is common among people with dementia living in specialized care units. Gustafsson M 1, Karlsson S, Lövheim H., 2013 Feb 8;14:10 38% av personer på demensboende har neuroleptika» bara 39% av de hade indikation enligt riktlinjer» 72% hade ingen dosanpassning under 6 mån 54-70% förhöjd mortalitetsrisk vid neuroleptika dosberoende behandlingstid (Shekelle et al, JAMA 2011; Schneeweiss et al BMJ 2012)

36 Neuroleptika vid BPSD Tung biverkningsprofil ökad mortalitet (ffa hjärtkärlhändelser) ökad risk för cerebrovaskulära händelser extrapyramidala biverkningar kogn försämring (+++ Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin) förlängd QT - tid somnolens Postural hypotension ökad fallrisk ökad risk för hyperlipidemi, diabetes

37 Neuroleptika vid BPSD Insättning: Tydligt mål Låga doser, långsam upptrappning OBS: diagnos Levy body demens, PDD => bara Quetiapin, Clozapin Underhållsbehandling: Bara för personer som har positiv effekt och inga / få biverkningar Utsättning: Tidsbegränsa behandlingen, 3 månader Nedtrappningsschema Mer försiktig nedtrappning vid lång behandlingstid

38 Neuroleptika vid psykotiska symtom (Vanföreställningar/Hallucinationer) Risperidon (Risperdal) Kan användas för längre behandling Låga doser, max 1,5 mg / dag Haloperidol (Haldol) Mer extrapyramidala biverkningar Krävs högre doser för effekt Quetiapin (Seroquel) Vid hallucinationer i samband med DLB/PDD OBS: ortostatism Olanzapin (Zyprexa) Mer antikolinerg, hög konfusionsrisk

39 Agitation

40 Omvårdnad Rädsla hos personalen leder till: Minskad förmåga till inlevelse Minskad förmåga till lyhördhet Mer maktutövning Ökat tvång

41 Agitation / Upprördhet läkemedelsbehandling: 1. Konfusion? 1. Behandla bakomliggande orsak 2. Omvårdnadsåtgärdar 3. Symptomatisk behandling 2. Smärta?

42 Smärta och Agitation: Studie av B. Husebo, Clive Ballard, Dag Aarsland et al. BMJ 2011 Metod: 352 patienter på boendet med måttlig till svår demens Interventions- och kontrollgrupp 4 olika behandlingsprotokoll i interventionsgruppen Resultat / Konklusion: Signifikant reduktion av agitation (Cohen Mansfield agitation index) 17% reduktion vid smärtlindring 3%, 13% och 18% reduktion vid risperidonbehandling i studier Signifikant förbättring av BPSD symtom (NPI skala) Signifikant reduktion av smärtor (dementia pain scale)

43 Smärta och Agitation Juli 2014: Samma patientkohort, intervention och kontrollgrupp Olika former av agitation: Mest effekt av smärtbehandling: Verbal agiterade patienter Upprepar sina krav/behov, skriker Negativa, klagande patienter, svära Oroliga, rastlösa, vandrande patienter The Response of Agitated Behavior to Pain Management in Persons with Dementia Bettina S. Husebo, M.D., Ph.D., Clive Ballard, M.D., Ph.D., Jiska Cohen-Mansfield, Ph.D., A.B.P.P., Reinhard Seifert, B.Sc., Dag Aarsland, M.D., Ph.D juli

44 Smärta och Agitation Samma patientkohort, intervention och kontrollgrupp Olika former av agitation Ingen tydlig effekt av smärtbehandling: Fysisk agiterade patienter Slåss, sparkar Försöker att ta sig ifrån avdelningen, gömmer sig

45 Agitation / Upprördhet: specifik behandling Memantine Bra evidens i studier ffa för agitation Rekommenderas av läkemedelsverket 2008 Låg biverkningsprofil Möjlighet att minska / sätta ut neuroleptikabehandling. Gauthier S, Wirth Y, Möbius HJ. Effects of memantine on behavioural symptoms in Alzheimer s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(5): Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta-analysis. Ian D Maidment, Chris G Fox, Malaz Boustani, Jorge Rodriguez, Ruth C Brown, Cornelius L Katona

46 Agitation / Upprördhet Finns det indikation för neuroleptika hos patienter med svår aggressivitet och demens?

47 Agitation: Svår och persisterande trots bra bemötandeplan Risk för patientens hälsa Risk för medboende, närstående, personal Neuroleptikabehandling Överskrid inte rekommenderad max-dos! Icke farmakologiska åtgärd ska alltid genomföras parallell!! Kort behandlingsperiod, helst inte mer än 3 månader!

48 Utsättning av neuroleptikabehandling vid agitation 1999: Cohen Mansfield 54% av Ssk trodde att utsättningen kommer att försämra patientens beteende (Cohen-Mansfield, J., Lipson, S., Werner, P., Billig, N., Taylor, L., & Woosley, R. (1999). Withdrawal of haloperidol, thioridazine, and lorazepam in the nursing home: A controlled, double-blind study. Archives of Internal Medicine, 159, ) 2014: Azermai et al Utsättning av neuroleptika:» ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%» båda: 4.2% (Azermai et al; Barriers to antipsychotic discontinuation in nursing homes; an exploratory study. Ageing and Mental health 2014; )

49 Utsättning av neurolpetikabehandling 2014: Azermai et al Utsättning av neuroleptika: ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2% båda: 4.2% Utsättning ja: Äldre personer Somatisk multisjuk Sämre ADL förmågan Boende på en låst demensavdelning

50 Utsättning av neurolpetikabehandling 2014: Azermai et al Utsättning av neuroleptika:» ja: Ssk 13.8% Läkare 12.2%» båda: 4.2% Utsättning nej: Tidigare försök ej framgångsrik Tidigare aggressiv mot andra personer Ssk med lägre utbildningsnivå och har varit länge på samma avdelning Utsättningen skulle försämra personens livskvalitet

51 Apati

52 Apati Prevalens: 70 80% på demensboenden Patologi: Skador i frontosubkortikala banor Frontotemporal demens Subkortikal vaskulär demens Levy body demens, Parkinsons sjukdom vid demens Alzheimers sjukdom, oftast i mer avancerad skede

53 Apati Oftast ej observerat! Ingen belastning för personal! Oftast ej behandlat! Relaterat till: Nedsatt livskvalitet för patienten Förhöjd mortalitet Förhöjd stress och nedsatt livskvalitet för närstående

54 Omvårdnad vid apati Skräddarsydd aktivitet Anpassad till personens intresse Helst individuell, ej gruppaktiviteter Musik Använd ADL-vård som aktivitet Promenader som individuell aktivitet Stimulera sinnen Sinnesrum, massage,

55 Läkemedel vid apati differentialdiagnos: depression!! Läkemedel: Acetylcholinesterashämmare bäst evidens Memantine viss evidens Låg evidens i studier för neuroleptika, rekommenderas ej Ingen evidens för antidepressiva Pharmacological treatment of Apathy in dementia, Karen Berman et al. Am J Geraitr Psychiatry 20:2, february 2012

56 Demens och palliation

57 Palliativ vård och demens (Socialstyrelsen 2010) Personer med demenssjukdom har samma behov av palliativ vård i livets slutskede som andra. Palliativ vård som ges enligt WHOs rekommendationer minskar antalet medicinska undersökningar och behandlingar, och minskar lidandet.

58 Mål i vården Palliativ vård och demens White Paper (EAPC) 2014 Förlänga livet Upprätthålla funktioner Maximal behaglighet Kognition intakt mild måttlig svår demens efter döden van der Steen et al, 2014

59 Mål i vården Palliativ vård och demens tidig palliativ fas => BPSD Förlänga livet Upprätthålla funktioner Maximal behaglighet Kognition intakt mild måttlig svår demens efter döden van der Steen et al, 2014

60 Mål i vården Palliativ vård och demens senare palliativ fas Förlänga livet Upprätthålla funktioner Maximal behaglighet Kognition intakt mild måttlig svår demens efter döden van der Steen et al, 2014

61 Sen palliativ fas Comfort time Adekvat smärtlindring Abbey pain scale Hög förekomst av smärta Oftast kombination med agitation + oro Lindring av oro / ångest

62 Mål i vården Palliativ vård och demens: livets slutskede Förlänga livet Upprätthålla funktioner Maximal behaglighet Kognition intakt mild måttlig svår demens efter döden van der Steen et al, 2014

63 Vård i livets slutskede Optimal smärtlindring Lindring av oro Närstående / personal i närheten

64 Tack för uppmärksamheten!! Möjlighet till telefonkonsultation: Måndagar, torsdagar: kl Tisdagar, onsdagar, fredagar: kl Telefon: Sibylle Mayer, ÖL Minnesklinikens Mobila Team