Diabetes i primärvård

Transkript

1 Diabetes i primärvård { Klas Fellbrant 2 feb 2016 Närhälsan Södra Ryd Vårdcentral Kommer för sin årliga blodtryckskontroll. BriHa är gift och har 2 vuxna barn. Arbetar heltid som administratör på sjukhuset. Mår bra, ingen bröstsmärta, röker inte och promenerar något längre varje helg. EH par glas vin fre och lör kväll. Värk i en axel. Medicinerar med Seloken ZOC 100mg x 1. Vid undersökningen finner du följande: BriHa 62 år åk HT Kommer för sin årliga blodtryckskontroll. BriHa är gift och har 2 vuxna barn. Arbetar heltid som administratör på sjukhuset. Mår bra, ingen bröstsmärta, röker inte och promenerar något längre varje helg. EH par glas vin fre och lör kväll. Värk i en axel. Medicinerar med Seloken ZOC 100mg x 1. Vid undersökningen finner du följande: Vilka diagnoser är aktuella? Vilka diagnosgränser har vi? Status: Cor/pulm ua, bltr 155/87, perifera pulsar ua, BMI 30, s-kol - 7,0, LDL - 4,2, HDL - 0,79 fp-glukos 8,2mmol/L. BriHa 62 år åk HT 1

2 Ñ 2 på varandra följande fasteblodsocker 7,0mmol/L Ñ 1 slumpsocker 12,2 mmol/l (kapillärt) samt symptom Ñ 2-timmars värde 12,2mmol/L (kapillärt) 11,1 mmol/l (venöst) Ñ HbA1c 48 x 2 eller eh värde tillsammans med någon av de andra kriterierna Diagnos NORMAL GLUKOSOMSÄTTNING ONORMAL GLUKOSOMSÄTTNING IFG Fastesocker IGT 2-timmars värde Förhöjt HbA1c Diabetes Fastesocker 7.0x2 alt 2-timmars värde > 12.1 HbA1c 48 HYPERTONI HYPERLIPIDEMI HEREDITET ADIPOSITAS Riskfaktorer för diabetes FYSISK INAKTIVITET 2

3 Insulinresistens IGT NedsaH glukostolerans Liu Xue IFG Förhöjt fastesocker Typ 2-diabetes Diabetesutveckling Fastesocker Insulinresistens 7,0 Insulinproduktion 3

4 Cor/pulm ua, bltr 155/87, perifera pulsar ua, BMI 30, s-kol - 7,0, LDL - 4,2, HDL 0,79, fp-glukos 8,2mmol/L, HbA1c 58 mmol/mol. Vad vill du åtgärda? Vilka målvärden strävar vi mot för blodtryck, blodsocker och lipider? Status MålsäHning HbA1c < 52 (42-52) P-glukos 2 timmar efter måltid <8 Blodtryck < 140/85 Totalkolesterol < 4,5 LDL < 2,5 1. Behandla blodtrycket: ACE-hämmare Calciumblockerare, A2 blockerare, tiazider 2. Behandla blodsockret: Metformin 3. Behandla blodfeherna: Statiner 4. Livsstilsåtgärder Vilken effekt kan vi förvänta oss av respektive åtgärd? 4

5 LDL: HDL: Blodtryck: Blodsocker: Mycket liten God effekt Max 10 mm Hg Mycket god effekt Effekter Hur ska avvifysisk göra aktivitet nu då? Cor/pulm ua, bltr 155/87, perifera pulsar ua, BMI 30, s-kol - 7,0, LDL - 4,2, HDL 0,79, fp-glukos 8,2mmol/L, HbA1c 58 mmol/mol. BriHa 62 år Du har givit patienten information om effekten av fysisk aktivitet och ordnat kontakt med diabetessköterska och dietist. Du la till Enalapril 10 mg för ah sänka blodtrycket och sahe in Atorvastatin 20 mg för ah sänka kolesterolvärdet. Du skrev också ut Metformin i upptrappande dos. Vid kontroll efter ca 6 månader mår patienten fortsah bra. Hon motionerar något mer men inte varje dag och inte helt regelbundet. Blodtrycket har gåh ner till 140/80, T-kolesterol 6,0, LDL 2,8, HbA1c 54, BMI 31. Är du nöjd med värdena som de är eller vidtar du någon yherligare åtgärd? BriHa 62 år 5

6 Patienten är relativt ung och blodsockret bör normaliseras. Patienten fick tillägg av Repaglinid 1 mg x 2 ah ta inför måltid, Atorvastatin ökades. BriHa 62 år BriHa 62 år "Galega officinalis1ume" av Epibase - Eget arbete. Kininresistens hos malariaparasit Forskning på sulfakopplade substanser Getruta galegin, guanidin Garcia på Philippinerna testade en substans på influensapatienter och noterade ah blodsockret sjönk. Sterne i Paris få biverkningar, testar effekten Metformin - historia 6

7 Förstahandspreparat Ökar insulinsensitiviteten i muskel och lever Ger aldrig hypoglykemi vid isolerad behandling Många kontraindikationer Observans på andra sjukdomstillstånd intorkning och njursvikt Metformin Insulin Sulfonylurea NPH, lång, kort, bland Glitazoner GLP1-analoger DPP4-hämmare SGLT2-hämmare Andra antidiabetika REK-listan

8 Insulin effektkurva Sleiman söker akut för tröhhet och klåda i ljumskarna. Sleiman är lärare, gift och pappa till 2 barn. Farbror med typ 2 diabetes. Sleiman är överviktig, röker inte och rör sig högst måhligt. Cyklar ibland till jobbet. Status vid besöket: BMI 29, Hb 143, Krea 83, T-kol 7,2, LDL 4,2, HDL 1,1, B-glukos 15, CRP < 8, urat 450, Bltr 145/90 Vad gör du nu? Sleiman 35 år Du kompleherar med yherligare prover: Fp-glu 7,2, HbA1c 62, C-peptid 0,4 (0,3-0,8) Vad tror du patienten har för diagnos? Sleiman 35 år 8

9 Sannolikt LADA. Du tar GAD-antikroppar som är positiva. Enligt gränssnihet är deha en patient som hör hemma på medicin men ibland tas de ändå omhand i primärvården. Viktigt med både kost och motion även om man inte kan bota med motion så som vid typ 2 diabetes. Börja så småningom med måltidsinsulin x 3 till ah börja med. Beräkna ca 0,1-0,2 E/kg och dygn. Börja försiktigt, det är ingen brådska. Sleiman 35 år Allan 84 år Allan är en pigg 84-åring som älskar ah spela boule. Har en sjuklig hustru så han får ta hand om mat och tväh ensam. Han har eh förmaksflimmer sedan 5 år tillbaka, står på Bisoprolol 5mg 1x1 samt Waran och Omeprazol 20 mg pga buksmärtor som han haft sedan flera år tillbaka. Vid din årliga kontroll finner du ah han har eh fp-glu på 8,0, LDL 4,3, krea 110, vikt 75 kg samt bltr på 160/85. I status noteras oregelbunden rytm frekvens ca 70/min. Tankar? Allan målsähning HbA1 < 60. Blodsockret skall hållas under 15 mmol/l Blodtryck < 140/90 Välbefinnande! 9

10 Ñ Kvinna som du känner sedan flera år tillbaka, är hjärtkärlsjuk efter två hjärtinfakter och har en läh svikhendens. Ñ Vid din årliga kontroll konstaterar du ah Gunvor har gåh upp i HbA1c till 85 och blodtrycket är 150/95. Ñ Hon är lite tröh med dålig balans men mår för övrigt bra. Vad gör du? Gunvor 75år Ñ Viss försiktighet med såväl blodtryckssänkning som sänkning av blodsocker. Ñ ADVANCE è HbA1c 57 5 år Ñ ACCORD è 42 på 3 år Ñ STENO2 è 48 på 13 år Hur skall vi egentligen göra? Gunvor 75 år Kokbok Ñ Anamnes: Ñ Diabetessymptom tröhhet, törst, urinmängder Ñ Hjärt-kärlsymptom: bröstsmärta, claudicatio, syn, bensår etc Ñ Genomgångna sjukdomar stroke, infarkt Ñ Kostvanor översiktligt! Ñ Motionsvanor Ñ Rökning 10

11 Kokbok Ñ Status: Ñ Hjärta-lungor Ñ Blodtryck Ñ Pulsar Ñ Känsel föher Ñ MidjemåH Kokbok Ñ Lab: Ñ fp-glukos Ñ HbA1c Ñ Mikroalbumin i urin Ñ Blodstatus Ñ Elstatus, krea Ñ Lipidstatus Ñ C-peptid Kokbok Ñ Administration: Ñ Remiss till dietist Ñ Ordna besök hos diabetessköterska Ñ Planera framtida läkarbesök Ofta besök årligen hos ssk resp läk med 6 mån mellanrum Ñ Journalföra inkl NDR 11

12 Blodtryck Alla grupper Börja gärna med ACEi/ARB Livsstil Blodsocker Metformin Lipider Statin Informationsbroschyrer Diabetesskola Blodsockermätare Pedagogik Nationella riktlinjer för diabetesvården, Socialstyrelsen Regionala medicinska riktlinjer, Västra Götalandsregionen Behandlingsrekommendationer diabetes typ 2, Läkemedelsverket Läkemedelsboken, Läkemedelsverket Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU Vårdhandboken, Inera AB (ägs av landstingen) Internetmedicin Diabeteshandboken, Svensk Förening för Diabetologi Vårdsamverkan Skaraborg Länkar 12

13 Avslutningsvis That s it folks! 13