Kön, genus och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män

Transkript

1 Kön, genus och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män Susanna Toivanen Marit Gisselmann Petra Lindfors Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

2 8 maj 2012 Författare Susanna Toivanen Docent i sociologi, CHESS, Stockholms universitet Marit Gisselmann Fil. Dr. Sociologi, CHESS, Stockholms universitet Petra Lindfors Docent i psykologi och universitetslektor, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet Framtagen för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

3 Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt. Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas. Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap. Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö. Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna. balkfors@malmo.se) eller via hemsidan där samtliga diskussionsunderlag kommer att finnas för nedladdning. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

4 Innehåll Syfte och disposition 6 Skillnader i hälsa utifrån kön och genus 7 Genus och hälsa 8 Könsskillnader i dödlighet 9 Könsskillnader i ohälsa och psykisk hälsa 10 Könsskillnader i vård och vårdkvalitet 12 Är kvinnor och män lika nöjda med den vård som tillhandahålls? 12 Varför är kvinnor mindre nöjda än män? 12 Brister i Socialstyrelsens rapporter 12 Att granska vården med avseende på jämställdhet 13 Genus användbart i analys av hälsa 13 Könsskillnader i sociala bestämningsfaktorer för hälsa 14 Skillnader i hälsa bland kvinnor och män utifrån 15 socioekonomisk situation Könsskillnader i ojämlikhet i hälsa i Sverige 15 Tidigare forskning kring könsskillnader i social 17 ojämlikhet i hälsa och dödlighet Internationella jämförande studier kring ojämlikhet i hälsa 18 Exempel på socioekonomiska skillnader i hälsa under olika 20 faser i livet Flickors och pojkars livsvillkor i samspelet mellan hemmet och 20 den institutionaliserade vardagen i förskola och skola Könsmönster i hälsa 20 Förväntningar på flickor och pojkar 20 Skolan som arena för skillnader i hälsa 21 Tidigare forskning kring flickors och pojkars villkor i vardagen 21 Förslag på åtgärder för att öka jämställdheten inom förskolan 22 och skolan

5 Arbetslivet som arena för skillnader i hälsa bland kvinnor 22 och män Kvinnors och mäns villkor i arbetslivet 23 Skillnader i kvinnors och mäns arbetsmiljö 25 Betydelsen av kvinnors och mäns skilda villkor i arbetslivet för hälsa 25 Mekanism 1: social stratifiering på arbetsmarknaden 26 Mekanism 2: skillnader i risker 27 Mekanism 3: skillnader i sårbarhet 27 Mekanism 4: skillnader i konsekvenser 27 Ojämlikhet i hälsa ur intersektionellt perspektiv: kön, klass, etnicitet 27 Åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa i arbetslivet 28 Ojämlikhet i hälsa i ålderdomen 28 Vad vet vi om effektiva insatser? Tidigare rapporter 30 Konsekvenser av att inte tillämpa jämställdhetsintegrering 30 Rekommendationer 31 Malmökommissionens rapport bör präglas av 31 jämställdhetsintegrering Strategier som syftar till att öka jämställdheten i hela samhället 31 Strategier som fokuserar på en minskning av hälsoskillnader 32 mellan kvinnor och män Slutord 33 Bilaga 34 Referenser 36 5

6 Syfte och disposition Syftet med denna rapport är att beskriva socioekonomiska skillnaderna i hälsa mellan kvinnor och män och föreslå åtgärder för Malmökommissionen för att minska dessa skillnader bland befolkningen i Malmö. Rapporten inleds med att presentera några teoretiska perspektiv för att utforska skillnader i hälsa bland kvinnor och män, med huvudfokus på det genusteoretiska perspektivet. Sedan beskrivs några av de centrala sociala bestämningsfaktorerna för kvinnors och mäns hälsa och könsskillnader i dessa. Därefter diskuteras hälsoskillnader bland kvinnor och män utifrån socioekonomisk position. Ojämlikhet i hälsa exemplifieras utifrån den institutionaliserade vardagen i skolan, arbetslivet och ålderdomen. Avslutningsvis granskar vi ett urval tidigare förslag för att minska socioekonomiska skillnader i hälsa mellan könen. Utifrån denna genomgång ger vi slutligen några förslag på strategier som på sikt kan tänkas minska skillnader i hälsa mellan kvinnor och män. Några centrala begrepp som förekommer i denna rapport förklaras mer utförligt i bilaga. 6

7 Skillnader i hälsa utifrån kön och genus För att möjliggöra en förankring av skillnader i hälsa mellan kvinnor och män i förklaringsmodeller, behöver vi diskutera både den biologiska och den sociala aspekten av kön. Teoretiskt sett kan vi enkelt spalta upp biologisk och social kön: Biologiskt kön är det som man föds till, flicka eller pojke. Socialt kön, hädanefter kallat genus, är det man formas till i samspel med samhället och kulturen. Detta är alltså en variant av arv och miljö. Att det biologiska könet påverkar hälsan utöver den reproduktiva hälsan känner många till, t ex att alkohol och läkemedel bryts ner i olika takt hos kvinnor och män, och kanske också att symptomen för hjärtinfarkt kan se olika ut. På vilka fler sätt den biologiska delen av kön påverkar hälsan forskas det om inom olika områden. Kvinnors könshormoner verkar vara en riskfaktor bakom kvinnors högre frekvens av knäskador i flera sporter (Renström, Ljungqvist, Arnedt et al 2008). En del forskare hävdar att grundläggande skillnader i cellnivå kan spela roll på sätt som vi ännu inte exakt känner till (Johnson, Greaves, & Repta, 2009). Men även det sociala könet påverkar hälsan, och nedan följer en genomgång av vad det innebär att ha ett genusperspektiv på hälsa. Genus formas under barndomens socialiseringsprocess, när vi skapar en identitet i samspel med omgivningen. Man kan uttrycka det som att föreställningar om hur flickor och pojkar är, fungerar som en uppsättning förväntningar på individen. Dessa föreställningar påverkar hur vuxna kommunicerar med barn, och hur de tolkar dem. Ett barn som gråter tolkas till exempel oftare som argt om det är en pojke, men oftare som ledset om det är en flicka. Eftersom jaget formas i kommunikation med omgivningen, påverkar andras tolkning av individen även hur den uppfattar sig självt. Man kan tala om en könsmärkning av egenskaper, som alltså kan anses vara feminina eller maskulina. Denna könsmärkning omfattar inte bara egenskaper, utan också t ex yrken vilket vi återkommer till nedan. En del använder begreppet könsroll för att uttrycka vad vi formas till. De traditionellt manliga egenskaperna har med tiden blivit mer tillåtna att uppvisa även för kvinnor, åtminstone i västerländska samhällen. En viktig del av den traditionella manliga könsrollen är frånvaron av kvinnligt märkta egenskaper, men kanske ser vi idag en breddning i mansrollen just nu med metrosexuella män. Hur föreställningar kring kön ser ut har således betydelse i socialiseringsprocessen. Dessa föreställningar ser inte likadana ut över hela världen. En ansats att kategorisera olika samhällen utifrån kulturella värderingar presen- teras av Hofstede i hans fem kulturdimensioner (Hofstede & Hofstede, 2011). En av dessa tar fasta på hur pass maskulina respektive feminina de kulturella värderingarna är i ett givet samhälle. I de maskulina kulturerna värderas konkurrens, självsäkerhet, ambition och ansamlandet av förmögenhet och materiella ting. I de feminina kulturerna läggs större värde vid relationer och livskvalitet. Enligt denna kategorisering rankas Japan och Slovakien som de mest maskulina kulturerna, medan Sverige följt av de andra nordiska länderna är det mest feminina landet. Eftersom Sverige rankas så feminint får det till följd att utomnordiska invandrare alla kommer från mer maskulina kulturer, där skillnaderna i könsroller är större än i feminina kulturer. För utomnordiska kvinnor kan det därför innebära större svårigheter att arbeta utanför hemmet eller att engagera sig i beteenden som anses traditionellt manliga. Detta gäller särskilt om invandrargruppen behåller ursprungliga kulturella värderingar i det nya hemlandet vilket är vanligt. Ovan påminns vi om att föreställningar om kön ingår i det vi kallar kultur. Föreställningar om kön genomsyrar samhällets alla delar och är inbyggt i de strukturer som vuxit fram under historiens gång. Ordet genussystem brukar användas som benämning på systematiska skillnader på samhällsnivå. Hirdman (2003) menar att två grundprinciper ligger bakom genussystemet: könens isärhållande och mannen som norm. För att genussystemet ska kunna upprätthållas måste kvinnor och män fortsätta att uppfattas som väsensskilda. Det sker bland annat genom att fördelningen av feminina och maskulina egenskaper är ömsesidigt uteslutande. Något som är manligt kodat kan alltså inte vara kvinnligt kodat. Det sker också genom att könen hålls isär i vardagen. Enligt traditionella könsroller bör kvinnor ta hand om hem och barn, medan mannen försörjer familjen genom att förvärvsarbeta. Även om kvinnor arbetar mer deltid än män har vi i Sverige en internationellt sett hög andel kvinnor som förvärvsarbetar. Trots detta kvarstår isärhållandet i hög grad på grund av att arbetsmarknaden i Sverige är mycket könsuppdelad. Ett yrke kan anses vara jämställt om andelen av varje kön ligger mellan 40 och 60 procent. Av alla förvärvsarbetande är det mindre än 1/5 som arbetar i ett jämställt yrke (Statistiska centralbyrån, 2010). Utöver att kvinnor och män hålls isär, argumenterar Hirdman (2003) också för att mannen är normen och värderas högre än kvinnan. Med att mannen utgör normen menas att en man är utgångspunkten, och kvinnan definieras som 7

8 avvikande. Detta syns bland annat i språket, där orden för man och människa ofta ligger nära varandra. I franskan heter både man och människa homme, i engelskan används ofta man istället för human. Det märks också på att män ofta anses kunna representera hela befolkningen. Som exempel kan en beskrivning av en bild på en grupp människor som alla är män som refereras till som folket, där motsvarande inte görs om det enbart är kvinnor på bilden. Eller i vetenskapliga studier där en undersökning som gjorts enbart på kvinnor normalt uppger detta i titeln, vilket inte traditionellt sett har ansetts nödvändigt om enbart män var studieobjekt. Att kvinnor värderas lägre än män är inget nytt. Det har tagit tid och kamp för kvinnor att anses myndig, att anses myndig trots att giftermål, att få rösträtt och så vidare. Att kvinnor fortfarande tillmäts lägre värde än män uttrycks på många olika sätt. I studier där försökspersonerna till exempel har läst en text och bedömt författarens trovärdighet, bedöms författaren som mer trovärdig och kompetent om den är undertecknad med ett mansnamn än om den är undertecknad med ett kvinnonamn. På samma sätt som ett känslouttryck tolkas olika beroende på vilket kön ett barn har, läser vi alltså in olika föreställningar i identiska texter beroende på vilket kön vi tror att författaren har. Ett annat uttryck är hur traditionellt manliga och kvinnliga uppgifter värderas i vårt samhälle. På arbetsmarknaden tilldelas man ett värde genom lönen, och får tillgång till samhällets trygghetsnät. Traditionellt kvinnliga sysslor såsom ansvar för hem och barn har inte de belöningssystem knutna till sig som förvärvsarbetet har, trots att detta obetalda arbete är en förutsättning för förvärvsarbete såsom vårt samhälle är organiserat. Medan förvärvsarbete ger pengar och status som har stor betydelse för livschanser över hela livsförloppet, medför moderskap särskilt i kombination med en lång föräldraledighet snarare en försvagad anknytning till arbetsmarknaden. På arbetsmarknaden värderas fortfarande traditionellt manliga/manligt könsmärkta yrken högre, och belöningen i form av lön är större. Uträkningar som jämför kvinnors och mäns löner visar som regel att när man kontrollerar för ålder, utbildning, arbetstid och sektor utgörs kvinnors löner 92% av mäns, och denna siffra har legat stadigt sedan början av 90-talet (Statistiska centralbyrån, 2010). Det är möjligt att rada upp många fler exempel, med det är inte huvudsyftet med denna text, varför vi nöjer oss med dessa. Eftersom föreställningar om kön är en del av vår kultur, kan de liksom samhället omkring förändras. Våra gener däremot, förändras långsammare, vilket kan ge oss viss information om arv och miljö. Ett exempel på hur: På 1700-talet ansågs det manligt att gråta och ha starka känslor, och nu gör det inte det. Därmed kan vi dra slutsatsen att könsskillnader i demonstration av starka känslor är mer knuten till miljö än arv. GENUS OCH HÄLSA Genussystemet är alltså något vi vuxit upp inom och formats av, men också något vi lever våra fortsatta liv inom. Med andra ord utvecklas vi inte bara mot olika könsroller, vi befinner oss också i ett samhälle som ter sig olika för individer av olika kön. Detta förhåller vi oss till kontinuerligt. Jämför till exempel hur det är att arbeta som brandman för en kvinna respektive man. Eller hur det är för kvinnor respektive män att arbeta inom barnomsorgen. Hur dessa personer uppfattas, och vilka egenskaper de tillskrivs beror på vilket kön de har. För en person som befinner sig i ett sammanhang där normer utvecklats för det motsatta könet blir detta tydligt. Detta är en realitet att hantera i vardagslivet. Bird och Rieker (2008) lägger stor vikt vid hur alla de val en individ gör i livet påverkas av genussystemet och argumenterar för att en individ egentligen inte har några fria val, utan istället handlar utifrån de begränsade förutsättningar som individen tilldelats. En kvinna kanske inte väljer att utbilda sig till brandman trots att yrket lockar, eftersom hon inser att arbetsmiljön kommer att bli påfrestande på grund av hennes könstillhörighet. Det innebär att valet att arbeta som brandman kostar mer för en kvinna än för en man. Det här perspektivet kan vara intressant för analyser av hälsoskillnader. Det tar hänsyn till att människor är aktörer, men lyfter fram att val görs utifrån större sammanhang och med många faktorer i åtanke. Kvinnor och män har delvis skilda livsvillkor, och olika tillgång till resurser. Att formulera det som begränsande val kan också fungera som en länk mellan strukturerna, könsrollerna och hälsoutfallen. I den traditionella kvinnorollen ingår till exempel inte att ha makt och kontroll på ett övergripande plan. Men den omsorg om familjen som ingår är i linje med att kvinnor äter mer hälsosamt än män. I den traditionella mansrollen ingår inte att visa att man är i behov av omsorg. Istället ska tecken på sårbarhet undvikas och styrka uppvisas, till exempel genom att ägna sig åt riskfyllda 8

9 beteenden (se t ex. onnell Connell & Hjukström, ; ourte- Courtenay, 2000). Om vi kan se att individernas val är kopplade till samhällets struktur i termer av normer och resurser, lägger vi inte hela orsaken till valet på individen, utan det blir möjligt att diskutera mer komplicerade orsakskedjor. Riskfyllda beteenden som nämns här, förknippas särskilt med den kortare medellivslängd män har i förhållanden till kvinnor, i form av olyckor, alkohol- och drogmissbruk. Detta kommer att utvecklas i avsnitten om dödlighet och ohälsa nedan. Eftersom kroppen ofta hamnar i fokus när vi talar om hälsa är det värt att också kort diskutera detta. Att kvinnor och mäns kroppar ser olika ut är lätt att se. Men det är också så att många skillnader är mer statistiska än absoluta. Här ges ett par förtydligande exempel på vad som menas med detta. Att kvinnor har livmoder och män testiklar är en absolut skillnad. Att män har högre andel muskelmassa än kvinnor kan beskrivas som en statistisk skillnad: skillnaderna mellan grupperna kommer att överlappa eftersom de individuella skillnaderna är stora. Dessutom kan denna skillnad påverkas av genus. I linje med könsrollerna ägnar sig pojkar/män i större utsträckning åt aktiviteter som ökar muskelmassan. Detta kommer att öka könsskillnaden i andel muskelmassa. Därmed har det sociala könet genus förstorat en biologisk skillnad. När man diskuterar könsskillnader finns det orsak att noga granska hur det görs. Även inom vetenskapen är det svårt att vara objektiv. I vårt samhälle har naturvetenskapen hög status i jämförelse med samhällsvetenskap, bland annat för att den uppfattas som objektiv. Men det som observeras tolkas genom det filter av värderingar och föreställningar vi är formade av. Ett mycket tydligt exempel ges av Bagemihl (1999) som granskar skildringar av djurvärlden: Den bild som vi fått av djurvärlden ligger ofta ganska långt bort från vad som faktiskt observerats. Även inom medicinen har det under de senare decennierna uppmärksammats alltmer hur den inte förhållit sig särskilt objektiv till kön (Johannisson 1994). För den intresserade finns en ny välskriven översiktstext som behandlar genus och biologi (Ah-King, 2012). Efter att ha visat hur genus påverkar kroppen och hälsan vänder vi nu på frågeställningen. I avsnittet nedan beskrivs skillnader mellan kvinnor och män i dödlighet och ohälsa, och granskas med avseende på om de är i linje med föreställningar om kön. Utgångspunkten är förstås att det är önskvärt att förbättra hälsan hos det förfördelade könet. KÖNSSKILLNADER I DÖDLIGHET I Sverige finns det statistik på medellivslängd sedan mitten av 1700-talet. Under hela denna tid har kvinnor haft längre medellivslängd än män, även om skillnaden (mätt i år) varierat framförallt under 1900-talet. Om vi vill minska mäns överdödlighet, det vill säga att mäns totala dödlighet i alla åldrar är högre än kvinnors, behöver vi titta på skillnaden i dödsorsaker. Figur 1 nedan visar vilka dödsorsaker som bidrar till mäns överdödlighet (över nollan), samt den dödsorsak som är vanligare för kvinnor än män (under nollan). Som synes varierar det över livsförloppet vilka dödsorsaker som bidrar till att män i allmänhet lever kortare än kvinnor. Den dödlighet som förekommer innan vuxen ålder är framförallt spädbarnsdödligheten. En högre andel av de barn som dör innan ett års ålder är pojkar, av vilka de flesta avlider redan under den första levnadsveckan (Gisselmann, 2007). De vanligaste anledningarna är medfödda missbildningar och för tidig födsel. Denna överdödlighet anses svår att påverka och det är rimligt att anta att den inte är påverkad av det sociala könet. I ungdomsåren (16-24) dör pojkar oftare än flickor i olyckor och av självmord. Mansrollen i vårt samhälle innebär att mannen bör visa sig stark, och visa sig modig genom riskfyllda beteenden. Men den innebär också att avskärma sig från grundläggande mänskliga känslor som förknippas med femininitet som till exempel ledsamhet, och inte söka hjälp eller kommunicera sina känslor. Sammantaget bör alltså mansrollen bidra till att öka risken för vissa dödsorsaker såsom olyckor (fordons-, drunknings-), mord och självmord. Dessa dödsorsaker utgör en stor del av mäns överdödlighet även i åldrarna och fortsätter att bidra ända upp till 64-års ålder. Från och med 40-årsåldern tillkommer hjärt- och kärlsjukdomar samt alkoholrelaterade sjukdomar (alkoholberoende och levercirros), och blir allt större bidrag till mäns överdödlighet i de äldre åldersgrupperna. Här bör påpekas att alkohol även är en bidragande faktor till olyckor, mord och självmord, särskilt bland män. Mäns drickande har historiskt och av tradition varit mer accepterat än kvinnors drickande, och kan sägas vara mer förknippat med maskulinitet än femininitet. I avsnittet om ohälsa och psykisk hälsa nedan återkommer vi till alkohol. Hjärt- och kärlsjukdomar är den enskilt största bidragande dödsorsaken till mäns överdödlighet i åldersgruppen Riskfaktorer för dessa sjukdomar är oerhört komplexa och i vilken utsträckning genus kan förklara detta är i nuläget oklart. 9

10 Figur 1. Överdödlighet bland män i olika dödsorsaker i åldrarna upp till 60 år. Skillnaden mellan antal döda män per och antal dödakvinnor per , åren Olika dödsorsaker. Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen. KÖNSSKILLNADER I OHÄLSA OCH PSYKISK HÄLSA I Sverige skattar de flesta sin hälsa som god eller mycket god, och det gäller både kvinnor och män. I alla åldersgrupper gör män dock något mer positiva bedömningar av sin hälsa än kvinnor. Självskattad hälsa är ett vedertaget mått på generell hälsa, och uppvisar också starka samband med andra hälsomått och dödlighet (Idler & Benyamini, 1997). Tydliga skillnader mellan kvinnors och mäns ohälsa finns på fler områden, till kvinnors nackdel. Kvinnor uppger mer besvär med värk i skuldror, nacke och axlar och ända upp i 65-årsåldern har en större andel kvinnor också nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. Skillnaderna mellan kvinnor och män i psykisk hälsa är också stora. Kvinnor rapporterar i större utsträckning besvär med ängslan, oro och ångest, trötthet samt sömnbesvär (Figur 2). Det har dock alltmer börjat ifrågasättas om denna definition av psykiska besvär är rättvisande. Det har föreslagits från flera håll att mäns psykiska besvär tar sig delvis andra uttryck än kvinnors. Man har till exempel visat att sämre psykisk hälsa hos män tar sig uttryck av missbruk, och framförallt en ökad konsumtion av alkohol. Kvinnor använder generellt både mer och fler copingstrategier (sätt att hantera svårigheter), och män anger i större utsträckning alkohol som copingstrategi (se t ex. Lager, 2009). Missbruksproblematik är sällan förknippat med sjukdomsinsikt, vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska ohälsa. 10

11 Figur 2. Könsskillnader i psykisk hälsa i olika åldrar. Skillnad mellan kvinnors och mäns psykiska hälsa mätt som kvoten mellan andelen kvinnor och andelen män som har olika psykiska besvär. Kvinnor och män i olika åldersgrupper, åren Källa: Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen. Som synes är kvinnors och mäns olika uttryck för psykiska besvär i linje med de traditionella könsrollerna. För kvinnor är det mer accepterat att tillstå besvär, vilket möjligen är en förutsättning för att kunna hantera dem konstruktivt. Besvären uttrycks i större grad som ledsamheter, och i mindre grad som aggression. (Figur 3). Det bör nämnas att relationen mellan alkoholkonsumtion och psykiska besvär är komplex. Figur 3. Självskattad och uppräknad självskattad alkoholkonsumtion i liter ren (100 %) alkohol per invånare. Kvinnor och män i olika åldersgrupper 16 år och äldre, år Källa: Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen 11

12 KÖNSSKILLNADER I VÅRD OCH VÅRDKVALITET Könsskillnader i vård och vårdkvalitet verkar drabba båda könen. Generell könsbias drabbar människor på grund av bristande kunskap om könsspecifika medicinska aspekter. Som diskuterats ovan har mannen utgjort normen för människan och det har traditionellt gällt även för medicinsk forskning och vård. Detta problem har med tiden fått ökad uppmärksamhet och åtgärder har satts in på vissa områden. Alla system karakteriseras dock av tröghet, och det tar tid innan gammal kunskap ersätts av ny. Möjligen finns också ett visst motstånd mot att vilja acceptera att även områden som vård och medicin också omfattas av mänsklig ofullkomlighet. Utöver att jämställdhet är en norm i Sverige uppfattas också vård och medicin som naturvetenskapligt neutral mark, där objektiviteten tidigare har antagits vara oantastlig. Är kvinnor och män lika nöjda med den vård som tillhandahålls? Kvinnor står för 60 % av klagomålen gällande vård. Eftersom de utnyttjar vården mer, vet vi inte utifrån enbart denna siffra om andelen missnöjda kvinnor är högre än andelen män. Däremot kan vi konstatera att ett större antal kvinnor än män är missnöjda. Inom slutenvården är det ungefär lika många kvinnliga som manliga patienter, och där är det en högre andel av kvinnorna som är missnöjda. En undersökning av långtidssjukskrivna visade på resultat i samma riktning (Wijma, Smirthwaite, & Swahnberg, 2010). Däremot har Vårdbarometern inte påvisat skillnader i hur nöjda kvinnor och män är med vården (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009b). Vad gäller rimlighet eller tillförlitlighet i klagomålen, har det visat sig att andelen som får rätt i sina klagomål inför Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) inte skiljer sig åt mellan kvinnor och män (Wijma, Smirthwaite, & Swahnberg, 2010). Slutsatsen blir att ett större antal kvinnor är missnöjda med vården. Det förefaller också som att en större andel av kvinnorna är missnöjda, och att detta troligen bottnar i reella skillnader i vårdens bemötande av kvinnor och män. Varför är kvinnor mindre nöjda än män? Att kartlägga hur nöjda patienter är förefaller mindre komplicerat än att ta reda på varför det finns skillnader. Eftersom mannen har utgjort normen inom medicinsk forskning väldigt länge, ligger forskningen förstås efter vad gäller att korrigera behandlingar, läkemedelsanvändning, operationer och så vidare för att de ska bli optimala även för kvinnor (detta gäller alla som inte är män i yngre åldrar, t ex barn och gamla av båda könen). Tyvärr kan detta som sagt ta lång tid, och troligen finns ingen kartläggning av vilka faktorer som är viktigast för att det uppstår skillnader. Det finns exempel på hur vården missgynnar kvinnor på olika sätt. Här kan vi nämna några, som att kvinnors delvis andra symptom på så vitt olika hälsoproblem såsom borrelia (Bennet 2005) och hjärt-och kärlsjukdomar (Johnson and Mason 2005) tidigare inte har upptäckts, varpå kvinnors hälsa har drabbats. Operationer av bråck har visats sig vara så ogynnsamma för kvinnor att de varit tvungna att genomgå ett flertal operationer och ändå ha högre risk att dö (Koch et al 2005). Här uttalas tydligt att problemet är att kirurgiska tekniker utvecklats för män och inte fungerar lika bra på kvinnor. Kvinnor verkar i lägre grad ha tillgång till nyare och dyrare läkemedel (Socialstyrelsen 2004). Även om det har ifrågasatts huruvida tillgång till nyare och dyrare läkemedel påverkar vårdkvalitet, måste detta granskas. Det är anmärkningsvärt att ingen övergripande analys utförs för att kartlägga orsaker till varför föreskrivandet ser ut som det gör, och bedöma om det är adekvat. Ytterligare en faktor kan nämnas: kvinnor avstår ifrån vård på grund av avgifter i högre grad än män (Socialstyrelsen 2004) vilket också kan bidra till att man inte är nöjd med vårdens tillgänglighet. Ovanstående är några exempel, men det förefaller finnas en tendens till att det till största delen är kvinnor som systematiskt missgynnas. Brister i Socialstyrelsens rapporter Socialstyrelsens granskande rapporter är behäftade med brister (Socialstyrelsen 2004, 2008). I redovisningar skriver man om oftare och flera. Detta gör att läsaren inte säkert kan avgöra om det skiljer sig åt mellan andelen kvinnor och män. Om fler kvinnor har fått diagnosen depression, vore det extremt oroväckande om fler män hade fått antidepressiva läkemedel. Men det är intressantare att veta om det är någon skillnad i andelen diagnostiserade kvinnor och män som behandlas med läkemedel (eller med annan behandling). På samma sätt står att man oftare behandlar män på sjukhus där öppenvården hade varit adekvat. Men betyder det att det gäller fler män än kvinnor? Eller att andelen av männen som vårdades på sjukhus istället för öppenvård var större? Enbart i det senare fallet är det möjligt att dra en slutsats om det finns en systematisk skillnad mellan könen. 12

13 En slutsats som tidigare dragits är att vård av äldre ser annorlunda ut än vård av yngre. En högre andel av de äldre är kvinnor, vilket gör att när äldre prioriteras lägre kommer det att drabba kvinnor i högre utsträckning. Inte heller här är det möjligt att från rapporten dra slutsatser om kvinnor eller män gynnas eller missgynnas. För det hade det behövts en tabell som visade hur stor andelen var av samboende respektive ensamboende individer av varje kön som fick stöd, uppdelat på ålder. Andelen kvinnor av de äldre ökar från ungefär 50 procent vid 65 års ålder till 70 procent vid 90 års ålder (SCB Sveriges befolkning efter kön och ålder 31 december 2010). Slutligen väljer Socialstyrelsen att fokusera på könsskillnader (jämställdhet/equality) snarare än genusproblematik (jämlikhet/equity, och rättvisa). När man saknar genusperspektiv, saknar man möjligheter till förklaring och därmed förändring av bakomliggande strukturer. Detta gör att bilden av enbart kvinnor och män i vården blir väldigt begränsad. Begränsningen gäller till exempel definitionen av psykisk hälsa. Här finns inte den problematiserande diskussionen om till exempel hur kvinnor och män uttrycker psykisk ohälsa. Denna könsblindhet utfaller här till mäns nackdel, vi ser inte deras ohälsa. Om deras psykiska hälsa inte fångas upp av vården, missar de behandling som de kunde ha fått. Att granska vården med avseende på jämställdhet Det är positivt att sjukvården frågar sig i vilken utsträckning hälsoproblem kan förebyggas och undvikbara vårdtillfällen kan åtgärdas inom sjukvården. Om ett rättviseperspektiv inom vården verkligen är intressant, kan man inte välja att granska enbart vissa områden. Det kräver att en sammanställning görs av tillgänglig information, och att även den information som saknas samlas ihop och sammanställs. En kontinuerlig aktiv granskning av vården bör undersöka varje led i vårdkedjan, men också förhålla sig kritiskt till stegen innan. Som exempel kan här åter anges uttryck för psykisk ohälsa vilket diskuterats ovan. Vårdkedjan bör granskas med syftet att upptäcka könsskillnader i vård enligt mönstret: jämföra andel av kvi-nnor/män som diagnostiserad med sjukdom/hälso-problem 1) får behandling 2) får medicin 3) får dyr/ny medicin 4) ordineras annan behandling 5) ordineras både medicin och annan behandling (o s v med varje relevant steg i kedjan). Att kvinnor är mindre nöjda med vården verkar tydligt, och även att det finns belägg för att detta grundar sig i reella brister i vården. Vad som bidrar till detta behöver undersökas mer noggrant för att kunna åtgärdas. Fördelen med Malmökommissionens rapport är att den inte förlägger alla lösningar i sjukvården. Kännedom om genusproblematiken säger oss att en del av problematiken finns i det övriga samhället. GENUS ANVÄNDBART I ANALYS AV HÄLSA Avslutningsvis kan vi konstatera att det finns en avsevärd mängd forskning som visar att det finns hälsoskillnader mellan kvinnor och män. Det finns också tydliga indikationer på att de normer som omger oss om hur kvinnor och män bör bete sig, och de olika värden kvinnor och män tillmäts, påverkar hälsa genom olika komplexa orsakskedjor. Med andra ord, att genussystemet påverkar hälsa. Ett jämställdhetsresonemang utan genustänkande blir begränsat. Med hjälp av genusteori kan vi få sammanhang och förståelse, varmed förklaringar blir tillgängliga. Förklaringar möjliggör strategier för förändring. Att bara konstatera att unga män ägnar sig åt riskfyllda beteenden förklarar inte varför de gör det. Om vi använder vår kunskap om genussystemet och skapande av genus genom handlingar för att förstå vad beteenden uttrycker kan vi rikta åtgärder mot orsakerna istället för konsekvenserna. Med andra ord: bota sjukdomen istället för att lindra symptomen. Här kan det vara på sin plats att påpeka att vi använder kategorierna kvinnor och män, vilket snarare bör benämnas kön. Vi mäter alltså inte genus. För mera resonemang kring genus, normer och hälsa, se till exempel Gisselmann, Toivanen och Hemström (2012). Efter denna grundläggande översikt, behandlas några av de olika sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer i detalj nedan. 13

14 Könsskillnader i sociala bestämningsfaktorer för hälsa De sociala bestämningsfaktorerna för hälsa definieras som de förhållanden under vilka människor växer upp, lever, arbetar och åldras och de system som finns för att hantera ohälsa (WHO & Commission on Social Determinants of Health, 2008). Dessa förhållanden påverkar människors hälsa och bidrar till ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper i samhället. Med sociala bestämningsfaktorer menas vanligtvis samhälleliga förhållanden som finns på en strukturell nivå såsom socialpolitik, sjukvårdssystemets och utbildningssystemets utformning, boendemiljöns kvalitet och liknande. Bestämningsfaktorer för hälsa ligger också betydligt närmare den enskilda individen, t ex sociala relationer, alkoholkonsumtion, rökning, kostvanor och påfrestningar och stress i vardags-livet och arbetslivet. När man tittar hur dessa olika sociala bestämningsfaktorer påverkar hälsan för kvinnor och män, framkommer att det finns skillnader mellan könen. Denton och Walters (1999) undersöker självskattad hälsa i en relativt stor undersökning baserad på Kanadensiska data. Där visar sig de strukturella faktorerna spela större roll för kvinnors hälsa än för mäns. T ex är hög inkomst, heltidsarbete, omsorg för familjen och socialt stöd viktigare bestämningsfaktorer för god självskattad hälsa bland kvinnor än bland män. Viktigare för män än för kvinnor var att leva ensam eller endast med partner, och att ha omsorg för familjen som huvudsysselsättning. Även de beteenderelaterade bestämningsfaktorernas betydelse varierade. Bland kvinnor med låg självskattad hälsa spelade övervikt stor roll, men för män var rökning och alkoholvanor av större betydelse. Denton och Walters (1999) poängterar svårigheten att studera könsskillnader i sociala bestämningsfaktorers betydelse, eftersom kvinnors och mäns sociala förutsättningar och villkor i vardagen skiljer sig åt. Som exempel kan nämnas övervikt som i studien ovan var en bidragande faktors till kvinnors, men inte till mäns låga självskattade hälsa. En finsk studie visade att för kvinnor men inte för män, var fetma (BMI 30) signifikant kopplat till högre risk att drabbas av arbetslöshet även när riskestimaten justerats för ålder, utbildningsnivå och andra relevanta faktorer (Härkönen m fl. (2011) Den svagare arbetsmarknadsanknytningen bland feta kvinnor var även kopplad till lägre social position i form av inkomster vilket tyder på diskriminering av feta kvinnor på arbetsmarknaden. Att utsättas för diskriminering bidrar med största sannolikhet till ångest och obehag och i förlängningen även till sämre hälsa. Härkönen m fl (2011) drar slutsatsen att kvinnor och män värderas olika på arbetsmarknaden och de fysiska attributen spelar stor roll för denna värdering till de feta kvinnornas nackdel. Författarna konstaterar att denna typ av ojämlikhet ter sig stabil, både strukturellt och över tid, och får sannolikt större betydelse i samhällen där utseende och hälsa värderas allt högre. I Sverige har forskare granskat hur den totala mängden arbete, betalt och obetalt, har samband med kvinnors och mäns hälsa. De undersökte det betalda och obetalda arbetets fördelning bland högutbildade och heltidsarbetande kvinnor och män i tjänstemannayrken i åldrarna år. Deltagarna i studien matchades med hänsyn till ålder, position i yrket och antal barn allt för att göra kvinnor och män så jämförbara som möjligt. Resultaten visar tydligt att trots att kvinnor har lika god utbildning som män och deltar i lika hög utsträckning på arbetsmarknaden så har kvinnor i stor utsträckning fått behålla huvudansvaret för hem och barn samt omsorgsansvar för äldre anhöriga och andra närstående. Denna högre totala arbetsbörda kan tänkas bidra till att dubbelt så många kvinnliga tjänstemän som män rapporterar muskelvärk. Att ha flera roller samtidigt, såsom en yrkesroll och en central roll i familjen, kan vara en hälsofrämjande resurs som kan buffra mot stress och överbelastning (Denton, Prus, & Walters, 2004). Men den totala arbetsbördan innebär sämre möjligheter till vila och återhämtning vilket är centralt för att det inte ska uppstå långsiktiga stressrelaterade hälsoproblem. Även rollkonflikt kan här bidra till upplevelsen av stress och öka risken för kroniska sjukdomstillstånd som t ex muskelvärk (Lundberg, Krantz, & Berntsson, 2003). Det är alltså mycket viktigt att belysa att olika bestämningsfaktorer kan ha olika betydelse för kvinnors och mäns hälsa, livskvalitet och möjligheter på arbetsmarknaden. Vilka faktorer som är betydelsefulla beror delvis på samhällets förväntningar på kvinnor och män, dvs. rådande könsroller och hur kvinnor och män förväntas vara och se ut. Härkönen mfl (2002) konstaterar att denna typ av ojämlikhet ter sig stabil, både strukturellt och över tid. 14

15 SKILLNADER I HÄLSA BLAND KVINNOR OCH MÄN UTIFRÅN SOCIOEKONOMISK POSITION Alla samhällen är socialt stratifierade i den meningen att vissa positioner i samhällets sociala strukturer är mer åtråvärda än andra (se t ex Nermo & Bihagen, 2012). Med socioekonomisk position menar vi att en individs position i de sociala strukturerna är relaterad till dennes livschanser och möjligheter att påverka sin situation. Därmed kategoriseras individer i olika positioner utifrån olika stratifieringsmått som exempelvis klass, utbildning, inkomst, kön, födelseland osv. Kategorisering är en förutsättning för att sammanfatta komplexa förhållanden och att visa att grupper av individer lever under skilda villkor som medför olika resurser vilket i sin tur påverkar deras handlingsutrymme och livschanser och i förlängningen även deras hälsa. Kategorisering av socioekonomisk position inom den samtida forskningen om ojämlikhet i hälsa är inte på något vis könsneutral och de olika indikatorerna för socioekonomisk position är också könsmärkta dvs. att en viss position förknippas med ett kön vilket sällan uppmärksammas eller problematiseras inom forskningen om ojämlikhet i hälsa. Könsskillnader i ojämlikhet i hälsa i Sverige I dagens Sverige tenderar kvinnor som grupp ha lägre socioekonomisk position än män när positionen fastställs med hjälp av yrkesbaserad social klass eller inkomstnivå, dvs en större andel män än kvinnor finns inom kategorin högre tjänstemän 1 och i de högsta inkomstgrupperna. Däremot har en större andel kvinnor högre utbildningsnivå jämfört med män i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2010). Inom kategorin högre tjänstemän har en större andel kvinnor högre utbildning jämfört med männen, medan en större andel av männen har högre inkomster (Toivanen, 2007). Uppenbarligen krävs det högre utbildning av kvinnor för att nå toppositioner i samhällets strukturer, men kvinnors högre utbildningsnivå verkar inte ge utdelning i lönekuvertet. Könslönegapet ligger stabilt på ca 8 % sedan drygt 20 år tillbaka, d v s så länge skillnader i löner mellan kvinnor och män har rapporterats av Statistiska centralbyrån. Detta innebär att kvinnor har 8 % lägre lön än män i samma jobb, med samma utbildning, erfarenhet, bransch osv. Vidare, en större andel av de manliga högre tjänstemännen är gifta och har barn jämfört med de kvinnliga högre tjänstemännen, som inte sällan är ensamstående. Detta kan tolkas som att kvinnor betalar ett orimligt högt pris för att nå toppositioner i samhällets hierarkier. Frågan som många kvinnor säkert ställer sig är ifall det är mödan värt då man inte heller verkar få rättvis ersättning för sin ansträngning. Dessa aspekter brukar sällan ventileras i debatter som handlar om att få fler kvinnor på ledande poster i styrelser och näringslivet. Även gruppen icke facklärda arbetare skiljer sig åt i Sverige såtillvida att de manliga arbetarna mer sällan är gifta än de kvinnliga arbetarna, och andelen deltidsarbete är för-hållandevis hög bland de manliga arbetarna jämfört med män i de övriga yrkesklasserna. Orsakerna till deltidsarbete skiljer sig också mellan kvinnor och män. Kvinnor arbetar deltid oftast på grund av familjeskäl medan män gör så oftare på grund av hälsoskäl. De svenska kvinnorna deltar i arbetskraften i nästan lika stor omfattning som männen, och deltidsarbete för kvinnor innebär oftast kring 30 timmar per vecka, vilket kan anses vara relativt högt. Men många kvinnor upplever ofrivillig deltid i sina jobb (Jonsson, 2011). Det gäller främst kvinnor inom kommunala jobb, d v s skola, vård och omsorg, som inte kan gå upp på heltid även om de skulle vilja. Den typ av schemaläggning en heltid ofta erbjuder i dessa jobb leder till arbetstider som är omöjliga att kombinera med ett familjeliv med huvudansvar för barn och hushåll. Kvinnor oberoende ålder, familjesituation eller socioekonomisk position använder mer tid till obetalt arbete än män, och skillnaden är störst bland småbarnsföräldrar (Statistiska centralbyrån, 2010). Denna typ av skilda villkor i vardagen bidrar till att det kan vara svårt men inte omöjligt att jämföra kvinnor och män inom forskningen om ojämlikhet i hälsa eftersom kvinnors och mäns socioekonomiska förhållanden skiljer sig tydligt åt, även i jämlikhetssträvande samhällen såsom Sverige. Enligt Statistiska centralbyråns (2011) senaste kartläggning har personer med eftergymnasial utbildning drygt fem år högre medellivslängd än personer med enbart förgymnasial utbildning i Sverige. Skillnaderna i medellivslängd mellan olika utbildningsgrupper har ökat något under 2000-talet och detta gäller både kvinnor och män. Generellt är det små regionala skillnader i dödlighet bland högutbildade. Däremot har lägre utbildade personer i södra Sverige högre medellivslängd än lägre utbildade personer i norra Sverige. I figurerna 4 och 5 nedan illustreras hur den återstående medellivslängden vid 30 års ålder har utvecklats över tid bland kvinnor och män med olika utbildningsnivåer (Fritzell, Lennartsson, & Lundberg, 2007). Samma typ av analyser finns i SCB:s rapport 1 Yrkesbaserad social klass klassificeras vanligtvis i högre tjänstemän, tjänstemän på mellannivå, lägre tjänstemän, facklärda arbetare, icke facklärda arbetare. För mer information om olika sätt att definiera och operationalisera klass se Nermo och Bihagen (2012) 15

16 (Statistiska centralbyrån, 2011). För samtliga utbildningsgrupper ökade den förväntade medellivslängden mellan 1986 och Men det finns tydliga skillnader i förväntad medellivslängd mellan olika utbildningsgrupper under studieperioden, och dessa skillnader ökar över tid, mätta både i absoluta tal och som relativa skillnader. Medan skillnaden i förväntad medellivslängd mellan högutbildade och lågutbildade kvinnor var 2 år 1986, var den hela 4,3 år 2003, dvs skillnaden hade mer än fördubblats över tid (Figur 4). Figur 4. Förväntad livslängd vid 30 år efter utbildningsnivå, kvinnor i Sverige Bland männen var motsvarande ökning mellan den lägsta och högsta utbildningsgruppen 44 %, från en skillnad på 3,4 år i periodens början till en skillnad på 4,9 år 2003 (Figur 5). Figur 5. Förväntad livslängd vid 30 år efter utbildningsnivå, män i Sverige

17 Dessa oroväckande ökningar av de absoluta skillnaderna i förväntad medellivslängd mellan låg- och högutbildade tyder på ökande socioekonomiska skillnader i förväntad medellivslängd i Sverige. Resultaten avslöjar också tydliga könsskillnader. Jämför man graferna för kvinnor och män ser man att kvinnor med låg utbildning har högre förväntad medellivslängd än högutbildade män ända fram till år Därefter sker ett skifte och de högutbildade männen har några månader längre förväntad medellivslängd än de lågutbildade kvinnorna. Orsaken till detta skifte är att medellivslängd ökat endast med 0,7 år över tid för kvinnor med lägst utbildningsnivå medan de högutbildade männen har en ökning på 4,5 år. Jämför man figurerna så ser det ut som att kvinnors ökning av medellivslängd för samtliga utbildningsnivåer mattas av över tid, medan så inte är fallet för männen, d v s männens grafer är brantare. Den förväntade medellivslängden vid 30 år har ökat endast blygsamt för lågutbildade kvinnor i Sverige vilket illustrerar att vi har en särskilt utsatt grupp i befolkningen vad gäller utveckling av förväntad medellivslängd över tid. Tidigare forskning kring könsskillnader i social ojämlikhet i hälsa och dödlighet De studier som undersökt könsskillnader i ojämlikhet i hälsa baserat på olika typer av självrapporterade hälsofall brukar inte sällan hamna i situationer då inga tydliga könsskillnader träder fram (jfr. Dahl, 1991; Matthews, Manor, & Power, 1999). Orsaker till osystematiska, icke-signifikanta eller icke-konsistenta fynd vad gäller könsskillnader i ojämlikhet i självskattad hälsa kan bland annat bero på felkällor i fastställandet av socioekonomisk position för kvinnor (jämfört med män), skillnader i rapportering av ohälsa bland könen och att risken att insjukna varierar över livsförloppet och därmed kan könsskillnaderna i hälsa variera i olika åldersgrupper (Matthews, Manor, & Power, 1999). Matthews med medarbetare konstaterar också att generellt är utbildning att föredra som mått på socioekonomisk position i studier som undersöker skillnader i ojämlikhet i hälsa mellan kvinnor och män eftersom utbildning har liknande innebörd för samtliga individer. Det finns en omfattande litteratur kring fastställande av socioekonomisk position, vilket inte ryms inom ramen för denna rapport, se ex Nermo och Bihagen (2012). Genom att studera könsskillnader i ojämlikhet i dödlighet kan man utesluta några av de felkällor som kan belasta studier av könsskillnader i ojämlikhet i självrapporterad hälsa. Vad gäller ojämlikhet i dödlighet bland kvinnor och män visar en systematisk sammanställning baserad på 20 studier att 90 % av de inkluderade studierna rapporterade större socioekonomisk ojämlikhet bland män än kvinnor när ojämlikheten mättes i absoluta termer, medan relativa ojämlikhetsmått visade likvärdiga socioekonomiska skillnader i dödlighet bland könen (Mustard & Etches, 2003). Större absoluta socioekonomiska skillnader i dödlighet bland män förklaras delvis med att dödsorsaker som visar tydligast socioekonomisk gradient är vanligare bland män, t ex hjärtkärlsjukdomar, olyckor och våld. Dödsorsaker som dominerar bland kvinnor, t ex neoplasmer, tenderar att visa mindre socioekonomiska skillnader, dvs. gradienten är flackare för dessa dödsorsaker. Att de socioekonomiska skillnaderna i dödlighet är likvärdiga bland könen när ojämlikheten mäts i relativa termer förklaras huvudsakligen med att den sociala positionen påverkar fördelningen av riskfaktorer och andra förhållanden/ exponeringar med skadlig effekt på hälsa på ett likvärdigt sätt bland könen. Samtidigt påpekar Mustard och Etches (2003) i linje med Denton och medarbetare (2004; 1999) att det finns begränsat med forskning vad gäller könsskillnader i faktorer som bidrar till social ojämlikhet i dödlighet, dvs. sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Materiella förhållanden (t ex inkomst) tillsammans med erfarenheter på arbetsmarknaden föreslås förklara en del av överdödligheten bland män eftersom risken för dödliga arbetsplatsolyckor och skadliga fysiska exponeringar generellt är högre bland män än bland kvinnor på grund av att kvinnor och män i regel har olika typer av arbeten, dvs. att arbetsmarknaden är könssegregerad. Ifall psykosociala faktorer såsom socialt stöd har likvärdig effekt på kvinnors och mäns hälsa är inte helt klarlagt och det finns fynd som pekar på att låg social interaktion inte är lika skadlig för kvinnors hälsa som för mäns. Hälsorelaterade beteenden såsom rökning och alkoholvanor har traditionellt förklarat en större andel av socioekonomiska skillnader i dödlighet bland män, men i takt med att dessa hälsorelaterade beteenden bytt könsmönster, dvs. att kvinnor röker mer än män i Sverige nuförtiden, kan dessa faktorers betydelse för att förklara socioekonomiska skillnader i hälsa och dödlighet mellan kvinnor och män jämnas ut (Schaap et al., 2009). Även om den systematiska sammanställningen av Mustard och Etches (2003) har några år på nacken är den fortfarande aktuell när man vill fördjupa sig i könsskillnader i ojämlikhet i dödlighet. För att kunna jämföra socio- 17

18 ekonomiska skillnader i hälsa och dödlighet mellan kvinnor och män rekommenderar Mustard och Etches att vi tillämpar optimala mått för att mäta ojämlikhet i hälsa såsom Slope index of inequality och Concentration index vilka tar hänsyn till både absoluta och relativa skillnader i social ojämlikhet i hälsa. Med andra ord, vill vi studera könsskillnader i ojämlikhet i hälsa är första steget att mäta och kartlägga indikatorerna på ett optimalt sätt. Eftersom det finns ytterst få sammanställningar av forskning kring könsskillnader i ojämlikhet i hälsa eller i dödlighet så är det svårt att ge en heltäckande bild av forskningsläget utan att först göra omfattande och tidskrävande sammanställningar på egen hand, vilket inte var möjligt inom ramen för denna rapport. Däremot kan vi plocka fram intressanta exempel av hög metodologisk kvalitet. 2 Baserat på data från USA finner McDonough (1999) och medarbetare inga könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet när den socioekonomiska positionen fastställs som respondenternas egen socioekonomisk position, dvs inte som hushållsbaserat mått. Kvinnor och män med samma utbildningsnivå eller inkomstnivå hade därmed liknande risker för dödlighet. Författarna drar slutsatsen att den socioekonomiska gradienten i dödlighet inte är svagare bland kvinnor, vilket ofta påstås inom forskningen. När forskarna sedan tog hänsyn till makes/as inkomster i analyserna uppstod intressanta könsskillnader. Mäns risk för dödlighet ökade i takt med att deras makars inkomst ökande, medan det motsatta gällde för kvinnor. Detta kan tokas som att makes/makas ökade inkomst var en skyddsfaktor för kvinnor men en riskfaktor för män vad gäller dödsrisken. Liknande resultat har funnits tidigare i en studie kring psykologisk hälsa i relation till inkomster inom äktenskapet (Rosenfield, 1992). Mäns risk för psykologisk ohälsa ökade i takt med ökningen av deras makars relativa inkomst, och detta var särskilt tydligt bland höginkomsttagare. Författaren tolkade detta huvudsakligen att männen förlorade i social status i och med att deras makars inkomster ökade. Dessa exempel ovan visar tydligt att genus som analytisk kategori har olika betydelse för kvinnors och mäns erfarenheter och livsvillkor. Internationella jämförande studier kring ojämlikhet i hälsa Stora europeiska jämförande studier har genomförts för att undersöka ojämlikhet i hälsa och dödlighet bland kvinnor och män i olika länder (se t. ex. Kunst et al., 2005; Mackenbach et al., 2008), men få studier har systematiskt granskat ifall det finns könsskillnader i dessa samband. Studierna tenderar att rapportera separata resultat för kvinnor och män, men inte undersöka närmare huruvida det finns statistiskt fastställda könsskillnader i social ojämlikhet i hälsa, eller om det finns skillnader i de faktorer som förklarar ojämlikhet i hälsa bland kvinnor och män. Den brantare socioekonomiska hälsogradient som vanligtvis återfinns bland män föreslås alltför ofta representera ett generellt mönster av social ojämlikhet i hälsa i befolkningen utan att problematisera ifall fyndet gäller båda könen, eller hur pass bra olika indikatorer för socioekonomisk position (utbildning, klass, inkomst) eller olika sätt att mäta ojämlikhet i hälsa (absoluta respektive relativa mått) fångar kvinnors och mäns sociala förutsättningar i vardagslivet. Därmed finns här ett stort utrymme till för-bättringar vad gäller att mäta och dokumentera socioekonomisk position i relation till hälsa bland kvinnor och män och undersöka vad ojämlikhet i hälsa innebär för båda könen. Som ett belysande och representativt exempel på jämförande studiers tillkortakommanden redovisas här en nyligen publicerad studie om socioekonomiska skillnader i övervikt (BMI 25) och fetma (BMI 30) bland åringar i 11 OECD-länder, inklusive Sverige (Devaux & Sassi, 2011). Resultaten visar att storleken av de socioekonomiska skillnaderna i övervikt och fetma varierar mellan länder och bland kvinnor och män. Studien tillämpar både absoluta och relativa mått för att fastställa socioekonomisk ojämlikhet i övervikt och fetma, och de vanligaste indikatorerna för socioekonomisk position tillämpas också, dvs utbildningsnivå, yrkesbaserad klass och inkomstnivå. Generellt är skillnaderna större för fetma än för övervikt, och skillnaderna är större bland kvinnor än män. Övervikt och fetma är alltså hälsoutfall som visar tydligare och brantare socioekonomiska gradienter för kvinnor. Studien är mycket representativ för denna typ av stora internationella jämförelser av social ojämlikhet i hälsa, dvs resultaten rapporteras separat för kvinnor och män. Däremot har man inte studerat huruvida skillnaderna mellan kvinnor och män är signifikanta. Det hindrar dock inte författarna att diskutera resultaten som om man hade genomfört analyser för att fastställa skillnader i resultaten mellan kvinnor och män. Man ger sig i kast att tolka resultaten utifrån kvinnors och mäns sociala villkor i vardagen, det mesta verkar spekulativt, men på inget sätt ovanligt i denna typ av undersökningar. Författarna konstaterar att fynden är i linje med tidigare studier och en huvudorsak till könsskillnaden torde vara att övervikt är oftare kopplat 18 2 Studien av McDonough (1999) et al innehåller en uttömmande inledning som belyser problemen med att fastställa kvinnors socioekonomiska position. Konsekvenser av denna problematik har diskuterats av Ljung och Hallqvist (2007).

19 till sämre arbetsmarknadsutfall bland kvinnor än män, dvs det är frågan om starkare selektionseffekter bland kvinnor så att överviktiga och feta kvinnor oftare selekteras till lägre positioner på arbetsmarknaden, lägre löner och arbetslöshet pga av sin vikt. Vidare resonerar författarna att överviktiga och feta kvinnor har större sannolikhet att förbli ogifta, ha lägre utbildningsnivå och lägre löner. Denna typ av samband är betydligt svagare bland män. Ytterligare orsaker till könsskillnader kan enligt författarna vara att låglönejobben bland män brukar vara mer fysiskt krävande än låglönejobben bland kvinnor, och att männen därmed är mer fysiskt aktiva på jobbet och gör av med fler kalorier. Författarna rundar av med att konstatera att en viktig konsekvens av resultaten är att överviktiga och feta kvinnor har större sannolikhet att föda och uppfostra barn som riskerar att utveckla övervikt och fetma och därmed förstärks kopplingen mellan fetma och låg socioekonomisk ställning. Ojämlikheten i hälsa reproduceras. Så må det kanske vara, men det som är mest oroväckande i denna typ av framställningar att författarna återigen saknar genusperspektiv och därmed djupare förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt, resurser och inflytande i samhället som i förlängningen påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet. Förklaringarna och tolkningarna av analyser av köns/genusskillnader som man överhuvudtaget inte har genomfört blir schablonmässiga och spekulativa. fasta på könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet. Studien illustrerar att de socioekonomiska indikatorerna är könsmärkta och i allra högsta grad beroende av den kulturella kontexten. Dödstalen är generellt markant högre bland östeuropeiska män än kvinnor vilket delvis är en spegling av samhället i sig, och av kvinnors och mäns skilda könsroller (Vågerö, 2010). Det behövs flera studier från olika kulturella sammanhang inom detta fält för att öka vår förståelse för könsskillnader i social ojämlikhet i hälsa och dödlighet. Ett försök att fastställa könsskillnader i ojämlikhet i hälsa gjordes nyligen av ungerska forskare som testade ett stort antal olika mått för socioekonomisk position i relation till dödlighet bland medelålders kvinnor och män (Kopp, Skrabski, László, & Janszky, 2010). Författarna tillämpade ett så kallat synergi-index för att estimera den kombinerade effekten av socioekonomisk position och kön för risken att dö. Låg socioekonomisk position i kombination med manligt kön visade enhälligt starkare effekter på dödlighetsrisken oberoende vilket SEP-mått som användes. Bland kvinnor var resultaten övervägande ickesignifikanta. Depression förklarade en del av mäns överrisk att dö men inte kvinnors. Stress på jobbet, livsstilsfaktorer och lågt socialt stöd var förklaringsfaktorer både bland män och kvinnor. Författarna drar slutsatsen att ungerska män är påtagligt mer sårbara för kronisk stress pga socioekonomisk (materiell) utsatthet, och dessa könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet kan delvis förklaras av ett starkare samband mellan låg socioekonomisk position och depression bland män. Studien är unik såtillvida att den gör ett ordentligt försök att ta 19

20 Exempel på socioekonomiska skillnader i hälsa under olika faser i livet FLICKORS OCH POJKARS LIVSVILLKOR I SAMSPELET MELLAN HEMMET OCH DEN INSTITUTIONALISERADE VARDAGEN I FÖRSKOLA OCH SKOLA En människas utveckling och hälsa hänger samman med de biologiska förutsättningar som finns hos en individ (Gluckman, 2006; Gluckman & Hanson, 2004). Det innebär att det biologiska arvet spelar en viss roll. Men det biologiska arvet kan inte ensamt förklara den variation som finns i människors utveckling och hälsa. Mot bakgrund av att människan är en social varelse är det rimligt att även den miljö som omger en individ spelar roll för individens utveckling och hälsa. Det här innebär att en individs utveckling, anpassningsmöjligheter och hälsa alltså är resultatet av ett komplext samspel mellan arv och miljö. Dessutom har det visat sig att olika miljöfaktorer kan samverka med en individs biologiska faktorer på ett sådant sätt att de biologiska förutsättningarna förändras över tid. Det här komplexa samspelet gör att olika miljöfaktorer, från olika utvecklingsperioder, kan ha bäring på utveckling och hälsa i livet. Samma komplexa samspel mellan biologiska faktorer och olika aspekter av den omgivande miljön förklarar också varför de sociala förhållanden och olika livsvillkor hänger samman med utveckling och hälsa. Exempelvis kan utvecklingen i fosterlivet och den miljö som omger fostret hänga samman med senare utveckling och hälsa på samma sätt som den sociala miljön i hem och förskola kan tillhandahålla möjligheter eller hinder för en god hälsoutveckling. Det innebär helt enkelt att de sociala livsvillkoren sätter spår i kroppen och därmed också sätter upp ramvillkoren för olika gruppers möjlighet till en positiv utveckling som gynnar hälsa (Seeman, Epel, Gruenewald, Karlamangla & McEwen, 2010; Taylor, Repetti, & Seeman, 1997). (Jämför med inledande avnitt om genus) Könsmönster i hälsa När det gäller könsmönster i hälsa och kopplingen till olika omgivningsfaktorer finns en förhållandevis omfattande litteratur som visar på variationer mellan kvinnor och män där tillgång till makt, inflytande och kontroll i och över vardagslivet framstår vara av central betydelse. Den kunskapen kan användas för att hindra diskriminering och därtill relaterad ojämlikhet i hälsa mellan kvinnor och män. Mot bakgrund av att barn och ungdomars livsvillkor till del skiljer sig från vuxnas är det osäkert om de könsmönster som finns för kvinnor och män är giltiga för flickor och pojkar. Det gör att det är nödvändigt att studera barns och ungdomars villkor och analysera vad som gäller för flickor och pojkar. Systematiska sammanställningar av befintlig forskning visar att flickor som grupp vanligen uppvisar mer internaliserande problem medan pojkar som grupp uppvisar mer externaliserande problem. Det är oklart om den här variationen beror på biologiska faktorer eller om den har samband med det faktum att samhället fortfarande ger uttryck för att flickor och pojkar förväntas vara olika och att flickor och pojkar därmed anpassar sig efter gängse normativa förväntningar och som ett led i det ger psykiska problem olika uttryck (se t ex Hoffman, Powlishta & White, 2004; Westling Allodi, 2010). Förväntningar på flickor och pojkar När det gäller barn och ungdomars situation är det tydligt att flickor och pojkar fortfarande idag lever under delvis olika villkor och möts av olika förväntningar i olika vardagliga sammanhang. Den institutionaliserade praktiken som barn och ungdomar möter i förskola och skola där de tillbringar en stor del av tiden under uppväxtåren utgör en viktig del av deras vardag. Den här vardagen bidrar till att forma flickor och pojkar och kan ha betydelse för framtida hälsoutveckling (SOU, 2006). Verksamheten i förskola och skola utgår från en värdegrund där jämställdhet utgör en viktig del. Ur styrdokument för förskola och skola framgår också att dessa samhälleliga institutioner ska ge flickor och pojkar förutsättningar och möjligheter att utveckla färdigheter och förmåga inom olika områden men också motverka traditionella könsmönster och könsroller (Skolverket, 2011a, b) samt förmedla och jämställdhet mellan kvinnor och män (Skolverket, 2011c). Här kan de villkor och förväntningar som kommuniceras i hemmiljö och i den institutionaliserade vardagen i förskola och skola vara olika och kanske delvis även motsägelsefulla. Exempelvis kan föreställningar om vilka lekar flickor och pojkar får leka variera: medan hemmet kanske tillhandahåller mer av traditionellt könsstereotypa leksaker kan förskolan istället utgöra ett komplement genom att tillhandahålla och uppmuntra annan lek, utforskande av andra material och leksaker och därigenom erbjuda alternativa förhållningssätt till det traditionella (Frånberg, 2010; Taguchi, Bodén, & Ohrlander, 2011; SOU, 2006). Utöver föreställningar kring lek finns det också traditionella förväntningar kring hur flickor och pojkar ska bete sig. Det innebär t ex att flickor som grupp betraktat vanligen förväntas vara mer hjälpsamma och ansvarstagande än pojkar. De olika villkor och förväntningar som finns på flickor och pojkar kommuniceras på olika sätt. 20