Äldre patienter och den perioperativa dialogen

Transkript

1 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad Lillemor Lindwall och Iréne von Post Äldre patienter och den perioperativa dialogen Karlstad University Studies 2009:10

2 Lillemor Lindwall och Iréne von Post Äldre patienter och den perioperativa dialogen Karlstad University Studies 2009:10

3 Lillemor Lindwall och Iréne von post. Äldre patienter och den perioperativa dialogen Forskningsrapport Karlstad University Studies 2009:10 ISSN ISBN Författaren Distribution: Karlstads universitet Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad KARLSTAD SVERIGE vx Tryck: Universitetstryckeriet, Karlstad 2009

4 Förord Lillemor Lindwall och Iréne von Post har, genom sin FOU-rapport, åter berikat och legitimerat den vårdvetenskapliga Caring traditionen generellt och alldeles speciellt forskningen inom den perioperativa vården. Det är med stor sakkunskap som författarna låter läsarna ta del av den perioperativa vårdandets värld där den äldre patienten genom sina rika berättelser gör denna värld så verklig och närvarande. Den perioperativa dialogen med vårdarna som ledsagare framstår som ett kärlekens, trygghetens och hoppets hölje i en annars så okänd och ibland skrämmande värld. Författarna visar på hur den perioperativa kontexten med sin högteknologi kan bli en trygg vårdande kultur där det råder ett ethos som värnar om människans värdighet, i detta fall den äldre patientens. Rapporten är förutom en praktisk läsebok för alla inom den perioperativa vårdkontexten även en utmärkt metodläsning för alla som vill fördjupa sig i hur hermeneutiken kan visa oss vägen från det universella, absoluta och teoretiska fram till den enskilda patienten vilket sker med hjälp av kliniska medforskare. Modellen visar sig fungera. Rapporten är skriven i en tonart där caritas och claritas förenas till en vårdande kultur där vårdandets bärande kärna synliggörs och klär i ord, dvs. blir evident. Det är för ca trettio år sedan som jag formade de första riktlinjerna till en vårdprocessmodell som småningom utvecklats till den caritativa vårdteorin. Den vårdvetenskapliga grundforskningen, som vuxit fram vid Institutionen för vårdvetenskap vid Åbo Akademi, börjar bli synlig i patientens värld tack vare den forskning som utförs av våra doktorer. Jag vill rikta ett varmt tack till Irene von Post och Lillemor Lindwall för den värdefulla rapporten. Det är något alldeles speciellt då egna lärjungar visar på nya vägar! Vasa i februari 2009 Katie Eriksson 1

5 Förord Det finns idag ett ökat intresse för forskning om äldre patienter och om att leva ett värdigt liv. Med denna FOU- rapport, vill vi visa hur anestesi- och operationssjuksköterskor kan lindra den äldre patientens lidande genom att patienten får berätta sin berättelse för sin sjuksköterska. Rapporten ger en bild av hur den äldre patientens värdighet bevaras när han/hon får dela sina tankar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska och när sjuksköterskan tillåter sig att bli en känd person för den äldre patienten som skall genomgå en operation. Den kliniska vårdvetenskapens värdegrund och forskningsmetoder för kunskapssökande har varit en förutsättning för att finna kunskapen om det perioperativa vårdandet. Genom applikationsforskning har vi utvecklat evidensbaserat vårdande på vårdvetenskaplig grund. Med FOU- rapporten vill vi öppna upp för ett nytänkande inom den perioperativa vården och visa på hur vi som forskare kan ta tillvara anestesi- och operationssjuksköterskornas erfarenheter av den perioperativa dialogen. Vår förhoppning är att rapporten skall inspirera andra anestesi - och operationssjuksköterskor att ge den äldre patienten och sig själva, genom den perioperativa dialogen, en chans att skapa en värdig perioperativ vård. Vår strävan med detta projekt har varit att med medforskarnas hjälp följa den äldre patienten genom den perioperativa dialogen. Ett forskningsprojekt kan inte genomföras utan medhjälpare. Vi vill framföra ett varmt tack till alla patienter som valde att delta i projektet. Tack alla medforskare för att ni ville ingå i projektet, för ert engagemang och för era innehållsrika och intressanta berättelser om den äldre patienten och den perioperativa dialogen. Ett stort tack vill vi också rikta till de arbetsledare som givit anestesi- och operationssjuksköterskorna förutsättningar att vara medforskare. Karlstad Lillemor Lindwall Iréne von Post 2

6 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION...4 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER...5 SYFTE...6 FORSKNINGENS DESIGN OCH GENOMFÖRANDE...6 MEDFORSKARNAS UTVÄRDERING...8 STUDIE I...10 INLEDNING...11 DEN PERIOPERATIVA DIALOGEN...11 DEN PERIOPERATIVA DIALOGENS GENOMFÖRANDE...15 TIDIGARE FORSKNING...17 SYFTE...18 FORSKNINGENS DESIGN OCH GENOMFÖRANDE...18 INSAMLING AV DATA...21 ETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN...21 HERMENEUTISK TEXTTOLKNING...22 RESULTAT...36 DISKUSSION...58 STUDIE II...74 INTRODUKTION...75 SYFTE...79 METOD...80 RESULTAT...85 DISKUSSION STUDIE III INTRODUKTION SYFTE METOD RESULTAT DISKUSSION BILAGOR

7 Introduktion Föreliggande FOU- rapport är ett kliniskt grundforskningsprojekt, med ett applikationsmoment som inriktar sig på att upptäcka okända eller redan kända sammanhang i praxis 1 och handlar om hur anestesi- och operationssjuksköterskor genom den perioperativa dialogen tar ansvar för att kontinuiteten hålls samman. Vårt forskningsintresse är att öka förståelsen för det perioperativa vårdandet, den vårdande akten och att implementera vårdvetenskaplig forskning i praxis. Forskningens resultat presenteras i tre studier: I Studie I beskrivs; Den äldre patienten, som skall genomgå en operation. I denna studie vidgas kunskapen om den professionella förförståelsen, när professionen främjar seendet och när professionen liksom Maya s slöja skymmer seendet. Studien visar också hur den professionella förförståelsen påverkar medforskares och forskares föreställningar om sig och sin praxis i en klinisk grundforskning med ett applikationsmoment. Vi vill lyfta fram betydelsen av att forskare och medforskande anestesi- och operationssjuksköterskor som genomför projekt i en egen kontext klargör sin professionella förförståelse innan studierna påbörjas. Studie II handlar om; Att få dela sina tankar. Vad den äldre patienten talar om, med sin anestesi- eller operationssjuksköterska, i den perioperativa dialogen. I studien delade den äldre patienten sina tankar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska, om att vara äldre och drabbad av sjukdom. Genom den perioperativa dialogen framstod anestesi- och operationssjuksköterskan som att hon/han var intresserad av patienten och som ett efterlängtat besök när de möttes igen. Genom att dela den äldre patientens tankar får anestesi- och operationssjuksköterskan kunskap om den patient hon/han skall vårda och vad den äldre patienten upplevde som lidande och välbefinnande. I studie III beskrivs; Den perioperativa dialogen när anestesi- och operationssjuksköterskan blir en känd person för den äldre patienten. Studien handlar om hur anestesi- och 1 Praxis grek. handling, gärning (från pra ssô, göra, handla, uträtta), sedvana, tradition. Praxis är ett viktigt begrepp för de vetenskaper som har anknytning till en yrkesutövning. För Platon och Aristoteles innebar praxis det praktiska livet (lat. Vita activa) i motsats till det teoretiska livet. Praxis fungerar i kunskapsteorin både som utgångspunkt, drivkraft och mål för kunskapssökandet och som ett kriterium för kunskap (NE 1994). 4

8 operationssjuksköterskor skyddar och bevarar den äldre patientens värdighet genom att bli en känd person för den äldre patienten som skall genomgå en operation. I projektet har siktet varit inställt på att skapa vetande om och ett nytänkande inom den perioperativa vården. Vi har utgått från Erikssons (2003) teoretiska betraktelse av vårdverkligheten som i grunden är en humanvetenskap och vars grundläggande epistemologi är hermeneutik. Projektets motiv var att med hjälp av den perioperativa dialogen föra in ett caritativt vårdvetenskapligt tänkande i praxis och bidra till en vetenskaplig hållning hos anestesi- och operationssjuksköterskor samt överbrygga, skapa broar mellan teori och praxis. Vi ser dialogen mellan teori och praxis som nödvändig för att det perioperativa vårdandet skall kunna beskrivas, analyseras, och förstås som ett vara i en sammanhängande helhet. Vi menar att både teorin och praxis behöver utvecklas för att den perioperativa vården i framtiden skall bli till för patienten. Det är vårt ansvar som anestesi- och operationssjuksköterskor att synliggöra och tillämpa den kunskap som är framtagen inom den perioperativa forskningen så att forskningens resultat tillägnas den äldre patienten som skall genomgå en operation. Projektets ansvariga vetenskapliga ledare har varit Lillemor Lindwall, RN, RNA, RNT, HVDr/PhD, lektor i omvårdnad, Karlstads universitet och Iréne von Post, RN, RNA, RNT, HVDr/PhD, Enheten för vårdvetenskap, Åbo akademi, Vasa. Teoretiska utgångspunkter Forskningen tar sin teoretiska utgångspunkt i Eriksson s (2002) caritativa betraktelse av vårdandet, som ser människan som enheten kropp, själ och ande. Kroppen som bärare av hälsa och lidande förstås som ett vara i en ständig rörelse mellan hälsa och lidande, en kamp mot sjukdomen för att åter vara hälsa (Lindwall 2004). Hälsa är mer än frånvaro av sjukdom som inbegriper helhet och helighet (Eriksson et al. 1995). Lidandet är en oskiljaktig del av livet och jämförbart med hälsa (Eriksson 1994). Vårdandets grundkategori är lidande och vårdandets idé är att lindra lidande i kärlek och barmhärtighet. Grundmotivet för det perioperativa vårdandet är caritas som inbegriper tro, hopp och kärlek och visar sig i anestesi- och operationssjuksköterskornas respekt för människans värdighet (von Post 1999). Den perioperativa kulturens ethos är 5

9 värdighet (Lindwall & von Post 2007) som bör genomsyra anestesi- och operationssjuksköterskans vårdhandlingar och vårdåtgärder (Lindwall & von Post 2008b). Perioperativ 2 vård innefattar anestesi- och operationssjuksköterskans perioperativa vårdande, den perioperativa dialogen, dvs. en anestesi - eller operationssjuksköterskans pre-, intra - och postoperativa dialog med sin patient samt kirurgiska behandlingar och tekniker dvs. det praktiska tillvägagångssätt som patienten utsätts för i hälsans och livets tjänst. Perioperativ vård kan också förstås som ledning och organisation av det arbete som sker inom en operationsavdelnings verksamhetsområde (von Post 1999; Lindwall & von Post 2005, s. 1). Syfte Forskningens övergripande syfte var att beskriva hur anestesi- och operationssjuksköterskor genom den perioperativa dialogen kunde hjälpa den äldre patienten att bevara sin värdighet i samband med en akut eller planerad operation. Frågeställningar: Vem är den äldre patienten som skall genomgå en operation? Vad talar den äldre patienten om när han/hon får tala med sin anestesi- eller operationssjuksköterska före operation (den preoperativa dialogen) och sedan tas emot av ett känt ansikte på operationsavdelningen (den intraoperativa dialogen), samt utvärdera (den postoperativa dialogen) vården tillsammans med sin sjuksköterska? Hur skyddar anestesi- och operationssjuksköterskan den äldre patientens värdighet i samband med operation? Forskningens design och genomförande Eftersom den perioperativa dialogen har varit till nytta för patienter i allmänhet (Lindwall & von Post 2008c) valde vi att pröva arbetsmodellen på äldre patienter som akut eller planerat skall genomgå en operation. Den perioperativa dialogen gav anestesi- 2 Peri är ett prefix, som härstammar från grekiskan och hänvisar till tid med betydelsen närmast, runt omkring (Collins English Dictionary 1979). Tiden som här åsyftas är den tid som anestesi- och operationssjuksköterskor ger patienten i den pre-, intra- och postoperativa dialogen. Pre är ett prefix som avser tiden före, intra som avser tiden under och post som avser den tid som följer efter patientens operation (Collins English Dictionary 1979). Operation kommer från latinets operari som betyder att utföra en gärning, god eller dålig, ett arbetssätt, åtgärder och handlingar men har också en ursprunglig betydelse, att ge ett offer (Allén 1988; Hellqvist 1922). 6

10 och operationssjuksköterskor möjlighet att träffa den äldre patienten i ett tidigare skede än vanligt samt utvärdera vården tillsammans med patienten. Strävan var att förstå den äldre patienten på ett nytt sätt, att upptäcka och förändra vanor i en perioperativ praxis samt utveckla teoretiska kunskaper om det perioperativa vårdandet som det visar sig i praxis. Forskningens design följer den kliniska grundforskningens idé och strävar efter att ge en grundläggande bild av den äldre patienten inom den perioperativa vården, och har ett applikationsmoment (Lindholm 2003, 2006) som innebär att anestesi- och operationssjuksköterskor ges möjlighet att vara både medforskare och patientens anestesi- eller operationssjuksköterska. Vara den som tar ansvar för att kontinuiteten hålls samman. Applikationsmomentet är, en form av deltagarstyrd forskning (jfr Starrin 1995) där vetenskapligt skolade forskare och medforskare, kliniskt verksamma sjuksköterskor, tillsammans ansvarar för forskningens förverkligande. Den vetenskapliga forskarens andel är inte enbart att garantera den vetenskapliga stringensen utan också vara vetenskapens översättare och ledare. Den som visar vägen för medforskarna och den som i förlängningen styr kunskapsutvecklingen. Applikationsmomentet kräver att medforskare och forskare bildar ett forskarteam där deltagarna står i dialog med varandra (jfr Lindholm 2006). Forskningsfrågan förutsatte en design som bygger på öppenhet och tolkning (Gadamer 1997), som strävar efter att förstå framför att förklara vad den äldre patienten erfar i samband med en akut eller planerad operation, när anestesi- och operationssjuksköterskan planerar vården enligt den perioperativa dialogen. Intresserade anestesi och operationssjuksköterskor bjöds in att bli medforskare och tillsammans med de vetenskapliga ledarna bilda en forskargrupp. 7

11 Medforskarnas utvärdering Medforskarna, de kliniskt verksamma anestesi- och operationssjuksköterskorna, de som utgjorde den kliniska grundforskningens applikationsmoment har i sin utvärdering beskrivit hur de erfarit att vara medforskare. Projektet har genomförts i samverkan mellan Karlstads universitet och flera operationsavdelningar i Västra Sverige och pågått under åren I utvärderingen lyfter medforskarna fram hur värdefullt det varit för dem att få vara medforskare. Medforskarna menar att applikationsmomentet har varit en väg för dem att skaffa sig vidgade kunskaper om det perioperativa vårdandet och om applikationsforskning som forskningsmetod. De har fått en annan medvetenhet om vårdarbetet på operationsavdelningen, om vad den perioperativa dialogen kan betyda för såväl patienter som anestesi- och operationssjuksköterskor. De har upptäckt att de gjort något gott för patienten och är övertygade om att den perioperativa dialogen behövs i det kliniska vårdarbetet. Som medforskare har de fått möjlighet att ingå i en forskargrupp tillsamman med vetenskapligt skolade forskningsledare. Arbetet i gruppen har vidgat deras seende för vad som går att utveckla inom den kliniska vårdvetenskapliga forskningen. De har fått ett nytt perspektiv på patienten och vårdarbetet, känner sig engagerade och stimulerade. En medforskare skriver: Framförallt har jag lärt mig mer om den perioperativa dialogen och den äldre patienten och känner mig mer övertygad om modellens berättigande både för patienten och mig själv som professionell sjuksköterska. Jag är övertygad om att jag utvecklats både som sjuksköterska och som människa. Medforskarna har blivit medvetna om att de kan lära mycket från patienten genom att vara närvarande, lyssnande och villiga att lära av dem och genom att reflektera över sina möten med patienterna. Forskargruppen har varit en tillgång, eftersom medforskarna erfarit att de haft något gemensamt. Det har varit lärorikt att få följa forskningsprocessen från början till slut, planeringen av projektet, att skapa kontraktet, att diskutera grundvärderingar och etiska 8

12 ställningstaganden. Diskussionerna har gjort att, som en medforskare sa: Skygglapparna har ramlat av och jag har börjat se det jag inte såg förut. Medforskarna har uppskattat de vetenskapliga ledarnas öppenhet och vilja att göra forskarmötena trevliga och innehållsrika. Agendan har varit spännande även om de som deltagare varit sämre på att bidra med synpunkter. Forskarmötena har varit stimulerande, en peppning som givit dem kraft och energi att arbeta vidare. Det har varit problematiskt för vissa medforskare att få tid för forskarmötena, den perioperativa dialogen och möjlighet att samlas och prata om det perioperativa vårdandet i praxis. Några medforskare har känt sig ensamma på sin operationsavdelning, saknat någon som stöttat dem. Någon medforskare hade hoppats på att de skulle ha en forskargrupp på operationsavdelningen som hade träffats regelbundet men det har inte fungerat. En medforskare skriver: Är det något jag lärt av detta så är det, att det inte nog går att betona hur viktigt det är med att förankra mål och förutsättningar bland chefer och ledning. Det finns en viss besvikelse hos medforskarna att alla som var med från början inte fullföljde sitt kontrakt. Det finns en önskan hos medforskarna att fortsättningsvis få använda den perioperativa dialogen på sin operationsavdelning och en vision om att anestesi- och operationssjuksköterskor skall vara villiga att hjälpa till att förändra den nuvarande arbetsordningen. De vill fortsätta att sprida information och kunskap om projektet och den perioperativa dialogen till kollegor och studenter. Det skulle vara värdefullt om det kunde skapas ett nätverk och ett fortsatt samarbete menar de. 9

13

14 STUDIE I Den äldre patienten, som skall genomgå en operation Författare: Lillemor Lindwall och Iréne von Post 10

15 Inledning Skynda, flickor, grip de violdoftande musernas Sköna gåvor, ta den melodiskt klingande lyran! Min hud var en gång slät och fin, nu har åldern rynkat den, håret som var svart har vitnat, tungt har hjärtat blivit, knäna bär mig inte, en gång var de kvicka som små hjortkalvar att röra sig i dans. Jag suckar ofta. Men vad kan jag göra? Att inte åldras är omöjligt för en människa. En gång, berättas det, fördes Tithonos till jordens ände av rosenarmade Eos, hon var fångad av kärlek, han var ung och skön, men ändå togs han, en odödlings make, av den gråa ålderdomen. 3 När den äldre människan berättar om sin historia går hon gärna tillbaka till sin ungdom när kroppen var följsam och inte ställde krav på anpassning som den äldre och sjukare kroppen gör. Kroppen hindrar dem från att dansa, gå fort eller röra sig lika lätt som förr, utan att det gör ont någonstans. Som den grekiska poeten Sapfo skriver, på 600-talet f Kr.: Tungt har hjärtat blivit, knäna bär mig inte, en gång var de kvicka som små hjortkalvar att röra sig i dans. Den äldre människans förväntningar på vad kroppen borde klara av har inte förändrats sedan antikens tid. Vem är den äldre patienten idag som skall opereras? Den perioperativa dialogen Genom att lyssna till anestesi- och operationssjuksköterskors berättelser om vad som var naturlig vård och icke naturlig vård steg idén till arbetsmodellen, den perioperativa dialogen fram (von Post 1999). Anestesi- och operationssjuksköterskor vill värna om 3 Dikten ett antikt mästerverk av den kvinnliga poeten Sapfo som levde på 600-talet f Kr. Dikten hittades i en mumie av två tyska forskare, Gronewald och Daniel. Dikten av den berömda poeten publicerade 2004 i en ny text. Alldeles ny var inte dikten, samma dikt fragment nr 58 är dess officiella namn finns bevarad på en papyrus från 200 talet e Kr, publicerad redan 1922, men den var i ett bedrövligt trasigt skick. Den nya texten, bevarad på en ovanligt gammal papyrus, ett mumieomslag i Köln från 300 talet f Kr, 300 år efter författarens död, ger en mycket mera sammanhängande text där bara de tre, fyra första raderna av de tolv saknas några ord i början. Den brittiske experten på forngrekisk poesi Martin West har supplerat luckorna och han publicerade i slutet av juni 2005 en engelsk översättning i Times Literary Supplement. Översatt till svenska av Gunnar D Hansson och Jan Stolpe (Dagens Nyheter, 22 juli 2005). 11

16 patientens värdighet och säkerhet under operationen och vara den som skapar förutsättningar för att patienten skall uppleva tiden närmast omkring och under operation, som en sammanhängande helhet (Lindwall & von Post 2005, 2008b). Den perioperativa dialogen skall ses som en arbetsmodell (figur 1) som tar tillvara kontinuitetens krav på att vara i en sammanhängande helhet, en lärande och livgivande gemenskap (von Post 1995, 1999; Lindwall & von Post 2005). Idén till arbetsmodellen har hämtats från den platonska dialogen (Molander 1993). Den perioperativa dialogens värdegrund är caritas (Eriksson 1987, 2002; Roach 1992; Watson 1988), vars ethos värdighet, det djupast etiska, ligger inbäddat i plikten att tänka rätt och handla rätt (von Post 1999; Lindwall et al. 2007). Den perioperativa dialogen har definierats som: en anestesi- eller operationssjuksköterskas pre-, intra- och postoperativa dialog med den patient hon/han skall vårda i samband med ett kirurgiskt ingrepp och syftar till att lindra lidande, skydda patientens värdighet och skapa välbefinnande. Syftet är också att den perioperativa dialogen skall bli till nytta och rättesnöre för anestesi- och operationssjuksköterskors vårdarbete (von Post 1999; Lindwall & von Post 2008b s. 98). Idén till den perioperativa dialogen har sedan fördjupats i Martin Bubers (1990) tankar om dialogen. Han beskriver dialogen som ett mellanmänskligt, ömsesidigt möte mellan två människor, ett möte som sker med eller utan ord, mellan ett jag och ett du. Han lyfter fram det mellanmänskliga mötets betydelse för människans utveckling och växt. Dialogens möjlighet är att nå förståelse i situationen och att hjälpa en annan människa att förstå sin situation. Den perioperativa dialogen med den pre,- intra- och postoperativa dialogen skapar förutsättningar för ett äkta möte, ett möte som sker i vänskap mellan patienten och den anestesi- eller operationssjuksköterska som skall vara med under operation (von Post 1999). Ett möte som sker i en dialog menar Buber (1990) kommer att fortsätta inom människorna sedan de skilts åt. Den perioperativa dialogen innehåller vårdprocessens steg; patientens berättelse, datainsamling, med analys av data, planering, genomförande och utvärdering (Eriksson 1988; Lindwall & von Post 2008b). 12

17 Dialogen har av Platon setts som en utbildad dialog där ämnet till stor del utreds genom frågor från en som vill komma till en vidare och renare insikt. Målet med dialogen är att finna den kunskap och insikt som deltagarna redan har även om de inte vet om att de har den. I den perioperativa dialogen är det patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan som skall diskutera ämnet, patientens operation. De söker svaren hos varandra eftersom båda går in i en utbildande dialog men med olika kunskaper (jfr Molander 1993). Patienten är i behov av sjuksköterskans yrkeskunskap och sjuksköterskan är i behov av patientens kunskaper om sig själv och sin situation för planering av den intraoperativa vården. Intraoperativ dialog Patienten tas emot på operationsavdelningen av den sjuksköterska han redan känner och sjuksköterskan överger sedan inte patienten Bry sig om Preoperativ dialog Patienten och anestesi eller operationssjuksköterskan lär känna varandra före operation genom ett möte i tillit. Sjuksköterskan får ta emot patientens förtroende. Ansvar Mod Caritas Värdighet Leda Tillit Ansa Postoperativ dialog Anestesi- eller operationssjuksköterskan besöker patienten efter operation. De talar om vad patienten upplevt i samband med operation och om framtiden. Kontinuitet Patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan i en sammanhängande helhet Figur 1. Den perioperativa dialogen Hos Platon får dialogen en grundläggande metodisk betydelse för hur man kommer till insikt om sanningen. Dialogen förstås inte endast som en metod för att uppnå sanningen, utan ses även som en förutsättning för att människan skall nå kunskap om sig själv och sin situation. Den perioperativa dialogen skall ses som en arbetsmodell för hur 13

18 anestesi- och operationssjuksköterskor hjälper patienten att få kunskap om sig själv och sin verklighet, dvs. dela med sig av sina tankar inför den förestående operationen. När två människor möts i en dialog med eller utan ord finns en möjlighet till gemenskap, ömsesidig förståelse och en inbjudan till den andre att bli en partner i dialogen. Men en dialog kan även förstås som en ömsesidig upplysnings - och reningsprocess, samtidigt som den är en gemenskap fylld av förståelse menar Molander (1993). I den perioperativa dialogen har anestesi- och operationssjuksköterskan en inbjudan till patienten att bli en deltagare i dialogen. Med hjälp av frågor och svar görs icke reflekterad kunskap och insikt tillgänglig för patienten, anestesi- och operationssjuksköterskan. Dialogen med patienten skall leda fram till kunskap om vad som är värdighet, välbefinnande, illabefinnande för patienten och vilka tankar patienten har inför operationen. I dialogen är sjuksköterskan ständigt närvarande och kunskapen som utvecklas är knuten till personerna i dialogen. Den perioperativa dialogen skall vara undervisande, skapa förutsättningar för att de lär och förstår men också vara en samvaro, en gemenskap där förtroende råder. Att vara tillsammans i den perioperativa dialogen betyder att patienten och anestesieller operationssjuksköterskan personligen genom den pre-, intra- och postoperativa dialogen lär känna varandra och den värld de skall vara tillsammans i. Sjuksköterskan är beredd att möta patienten med tillit, dvs. att ta emot patientens förväntan att bli mottagen och sedd som en medmänniska (jfr Løgstrup 1994). Ansvaret och viljan att bry sig om patienten bara finns där. Men det är ett ansvar som sträcker sig längre än att bara göra sin plikt och att göra rätt, eftersom ansvaret kommer ur kärleken till medmänniskan, en kärlek som genom det äkta, den etiska upphöjelsen inte får överlåtas till någon annan (jfr Lévinas 1988). I en perioperativ dialog finns kravet på att anestesi- och operationssjuksköterskan skall vara närvarande, vara där i tanken, inte bara med kroppen (Buber 1990). Patienten skall efter dialogen kunna säga hon lyssnade på mig. Det finns en verklig skillnad mellan att höra på, se lyssnande ut och verkligen vara lyssnande. En lyssnande sjuksköterska är 14

19 beredd att dela och bli en del i patientens historia. I den perioperativa dialogen ger patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan plats för varandra, även om de är två unika människor som har var sin historia, med olika erfarenheter, kunskaper, värderingar, kulturer, olika sätt att tänka och förstå världen. Sjuksköterskan strävar efter att hon/han och patienten skall kunna dela nuet. Om däremot en anestesi- eller operationssjuksköterska skulle genomföra den preoperativa dialogen och en annan tar hand om patienten på operationsrummet och en tredje sjuksköterska kontrollerar hur patienten mår postoperativt är det inte någon perioperativ dialog. Anestesi- och operationssjuksköterskan har inte tagit sitt ansvar för att kontinuiteten hålls samman, utan patienten har blivit utsatt för ett antal okända människor som ställer sina frågor, lämnar information eller bara passerar förbi. Patienten blir till en operation (Lindwall & von Post 2008a) och inte en människa som skall genomgå ett kirurgiskt ingrepp när ingen tar ansvar för att kontinuiteten hålls samman. Det är genom kontinuiteten som det skapas förutsättningar för gemenskapen. Dialogen blir en rörelse i förståelse och identitet, när patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan ges tid att öppna sig för varandra (Lindwall & von Post 2005). Buber (1990) menar att en äkta dialog skall leda till att den människa som träder ut ur den rena relationens väsensakt har i sitt väsen ett mera, något som har kommit till, något som hon tidigare var ovetande om och vars ursprung hon inte själv förmått upptäcka. En perioperativ dialog är ett mottagande och givande, ett givande och ett mottagande. Den perioperativa dialogens genomförande I den preoperativa dialogen möter patienten sin anestesi- eller operationssjuksköterska före operation innan patienten bytt om till operationskläder, fått premedicinering och placerats på operationsbädden. I lugn och ro ges patienten möjlighet att berätta om sin sjukdom och ställa de frågor han/hon önskar. Dialogen är inte endast en utfrågning, eller ett ifyllande av ett standardiserat formulär utan en dialog där patienten och sjuksköterskan bidrar med sina kunskaper och erfarenheter. Sjuksköterskan samlar och analyserar data samtidigt som hon lyssnar till patientens berättelse. Planeringen av vården sker i samverkan med patienten och dokumenteras sedan. Sjuksköterskans 15

20 uppträdande kommer att vara avgörande för hur patienten kommer att erfara sin operation (Lindwall & von Post 2005, 2008a). Den preoperativa dialogen innehåller en inbjudan och ett löfte till patienten att vara ett känt ansikte som tar emot honom/henne på operationsavdelningen och kommer att vara med under hela operationen. Ansiktets nakenhet har ett krav, ett bönfallande som genom ansiktets ärlighet riktas mot sjuksköterskan. Det finns en etisk dimension i mötets första skede (Levinás 1988). Genom att svara på patientens tilltal, bejakar sjuksköterskan patientens inre stumma lidande som ofta andas rädsla, övergivenhet och hopplöshet. Ett förtroende börjar utvecklas mellan patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan. Den intraoperativa dialogen börjar när patienten tas emot på operationsavdelningen av ett känt ansikte, den anestesi - eller operationssjuksköterska som lovat att finnas vid patientens sida under operationen. Det kända ansiktets betydelse för patientens välbefinnande är det mest framträdande resultatet i samtliga studier om den perioperativa dialogen (von Post 1995; Lindwall et al. 2003; Lindberg & von Post 2005; Rudolfsson 2007). Det är i kraft av igenkännandet som det kända uppnår sitt sanna vara och visar sig vara vad det är menar Gadamer (1997). Allt är förberett på operationsrummet när patienten kommer vilket gör att han/hon känner sig välkommen. Anestesi- och operationssjuksköterskan är bättre förberedda när hon/han möter patienten om de fått möjlighet att mötas i en preoperativ dialog. Dialogen fortsätter när de träffas igen, ibland behövs det inga ord, de känner ju varandra. Genom att låta patienten känna igen sig inger sjuksköterskan patienten mod. Den postoperativa dialogen, den avslutande dialogen kan ske antingen på uppvakningsavdelningen eller på vårdavdelningen. Det kan också vara ett telefonsamtal om det passar bättre. Patienten ges i den postoperativa dialogen möjlighet att tala med någon som förutom läkaren var med under operation, var där när han/hon sov och kan berätta om det som hände, dvs. fylla i tomrummet. Tillsammans utvärderar de tiden på 16

21 operationsavdelningen och det de planerade i den preoperativa dialogen. Den perioperativa vårdprocessen kan avslutas på ett värdigt sätt. Genom den postoperativa dialogen ges patienten möjlighet att tacka sin anestesi- eller operationssjuksköterska för hjälpen och visa hur han mår. Den perioperativa dialogen kommer att finnas kvar inom patienten som en erfarenhet och fortsätta genom patientens berättelser om tiden på operationsrummet (jfr Gadamer 1997). Kontinuiteten visar sig i anestesi- och operationssjuksköterskans ansvar för patienten, i viljan att inte överge patienten utan vara patientens nästa (von Post 1999). Genom kontinuiteten upplever sig patienten, anestesi - och operationssjuksköterskan som ett vara i en sammanhängande helhet. Om det skulle vara tre olika sjuksköterskor i de tre dialogerna har kontinuiteten brutits, helheten raserats, förtroendet gått förlorat och rörelsen mot hälsa stannat upp eller bytt riktning och rört sig mot lidande (von Post 1995; Lindwall & von Post 2008b). Tidigare forskning Tidigare forskning visar att tidig identifikation och preventiv behandling, av äldre patienter som opererats för planerad höftplastik eller akut höftfraktur och som utvecklat akut förvirring, lindrar patientens lidande (Andersson et al. 2001). Akut förvirring hos äldre patienter är förenat med ökad dödlighet, mer komplikationer och en längre postoperativ vård och behandlingstid (Galanakis et al. 2001). Med hjälp av den perioperativa dialogen skapas kontinuitet, ett vara i en sammanhängande helhet (von Post 1995; Lindwall & von Post 2008c) och en gemensam värld för patienter och anestesi- och operationssjuksköterskor. Kontinuiteten upplevdes av patienter som att anestesi- och operationssjuksköterskan skapade tid för dem och brydde sig om dem. Patienterna kände sig som människor när de blev delaktiga i den perioperativa dialogen (Rudolfsson 2007). När patienter får samtala med en anestesieller operationssjuksköterska som i den perioperativa dialogen, om sin sjuka kropp, vad de känner och tänker, lindras lidandet (Lindwall 2004). En kartläggning av tidigare forskning visar att den perioperativa dialogen gjorde att anestesi- och 17

22 operationssjuksköterskan blev ett känt ansikte som tog emot patienten på operationsavdelningen, en som kände till de små detaljerna, det man inte talar med all personal om. Patienterna kände att de var i säkra händer och kunde överlämna kontrollen till sin anestesi- eller operationssjuksköterska (Lindwall & von Post 2008c). Att inte känna kontinuitet och att inte ha förtroende för personalen förstärkte patienters rädsla, ängslan och oro i operationsrummet (Boqvist & Söderström, 2002). Leinonen & Leino-Kilpo (1999) har i en kartläggning av de senaste 10 årens forskning inom perioperativ vård funnit 97 artiklar som visar att forskningen i huvudsak handlar om pre- och postoperativ undervisning, om patienters oro och ångest inför operation. Den intraoperativa vården var den minst utforskade och hade begränsats till operationstekniker. Vi har haft svårt att finna forskning om den äldre patienten som skall genomgå en operation och hur han/hon erfar den perioperativa dialogen, vilket motiverar fortsatt forskning. Syfte Syfte med studien var att beskriva anestesi- och operationssjuksköterskors förställningar av vem den äldre patieneten är, som skall genomgå en akut eller planerad operation, när patienten är en part i den perioperativa dialogen. Vem är den äldre patienten som skall genomgå en operation? Forskningens design och genomförande Eftersom den perioperativa dialogen har varit till nytta för patienter i allmänhet och för forskning om det perioperativa vårdandet i synnerhet (Lindwall & von Post 2008c) har vi valt att se efter vilka kunskaper som skulle kunna befrias om vem den äldre patienten är som skall genomgå en operation, när vårdarbetet följer den perioperativa dialogen. 18

23 Forskningen är ett kliniskt 4, grundforskningsprojekt (Eriksson 1992, 2003) med en hermeneutisk ansats som inriktar sig på att upptäcka okända eller redan kända sammanhang i praxis. En hermeneutisk ansats inbegriper alltid revidering och förändring av förståelsen och bidrar till att forskarna förstår något mera och på ett nytt sätt och skapar framsteg (Gadamer 1997) i vårdarbetet. Forskningens design har inspirerats av Lindholms applikationsforskning (2003), en form av deltagarstyrd forskning där vetenskapligt skolade forskare och medforskare, kliniskt verksamma sjuksköterskor, står i dialog med varandra. Applikation är ett grundläggande element i den hermeneutiska förståelsen och en inre fusion av tolkning och innebär att applikationen är ett element i all förståelse eller som Gadamer (1997) uttrycker att förståelse är alltid applikation. Den hermeneutiska förståelsen är en enhet av förförståelse, förståelse, tolkning och applikation som leder till en horisontsammansmältning, en ny förståelse. Forskningen kom att genomföras med hjälp av den perioperativa dialogen, dvs. anestesi- och operationssjuksköterskor gavs möjlighet att vara både medforskare och patientens anestesi- eller operationssjuksköterska. Applikationsforskningens mål är att översätta en vårdteori så att den får möjlighet att visa sig i vårdverkligheten genom anestesi- och operationssjuksköterskornas vårdhandlingar (jfr Lindholm 2003). Det finns en strävan inom den kliniska vårdvetenskapliga grundforskningen att utveckla nya kliniska forskningsmetoder som står i samklang med den grundläggande idén om en kunskapsutveckling som är förankrad i den hermeneutiska forskningstraditionen (Eriksson 2003). Val av metod Klinisk grundforskning med en hermeneutisk ansats (Gadamer 1997) valdes eftersom forskningsfrågan förutsatte en design som byggde på öppenhet och tolkning och strävade efter att förstå framför att förklara vem den äldre patienten var som skall genomgå en operation. Applikationsforskningen (Lindholm 2003; Lindholm et al. 2005; Lindholm et al. 2006) fick inspirera oss eftersom den har ett moment som gav 4 Begreppet klinisk betyder rent språkligt bädd, vid patientbädden eller sjuksängen. (Klinik från grekiskans kliniké, som hör till bädden) Klinisk kan tolkas som studier av vårdandets konst vid patientbädden. Där bädden skall uppfattas i symbolisk mening. Bädd är en plats för vila (Eriksson, K i Gryning II, s 4). 19

24 anestesi- och operationssjuksköterskan möjlighet att vara både medforskare och patientens sjuksköterska, den som tog ansvar för att kontinuiteten hölls samman och den perioperativa vården blev en sammanhängande helhet för patienten och sjuksköterskan. Applikationsmomentet gjorde det möjligt för vetenskapligt skolade forskare och kliniskt verksamma medforskare att stå i dialog med varandra. Under forskningens gång har det skett en ständig pendling mellan vetenskap och praxis (praktik), mellan teori och empiri (erfarenhet) för att upptäcka patienten och det vårdande i en perioperativ praxis. Det fanns en idé om att det genom forskningen även skulle ske en utveckling av det perioperativa språket. Hermeneutisk förståelse är inte beroende av ett redan gemensamt språk utan tjänar till att skapa ett sådant (Warnke 1995). Genom att arrrangera forskarmöten, ett hermeneutiskt rum (Gadamer 1997) har de vetenskapligt skolade forskarnas andel inte enbart varit att garantera den vetenskapliga systematiken och stringensen utan de har också varit vetenskapens och teorins översättare och ledare (jfr Lindholm 2003). De som visade vägen för de kliniskt verksamma medforskarna och som i en förlängning styr kunskapsutvecklingen (jfr Starrin 1993). Inom grundforskningen blir utgångspunkten både induktiv och deduktiv. De kliniskt verksamma medforskarna öppnade upp kontextuella frågeställningar från praxis medan de vetenskapliga forskarna deduktivt framställde kontextuella frågeställningar med utgångspunkt i tidigare forskning och i teorin (Eriksson 1992). Val av medforskare, anestesi- och operationssjuksköterskor I forskargruppen har deltagit två (2) vetenskapligt skolade forskare och nio (9) kliniskt verksamma medforskare som själva valde att delta i forskningen, sex (6) anestesi- och tre (3) operationssjuksköterskor med mellan 5-25 års erfarenheter som specialistsjuksköterska från fem (5) sjukhus i Västra Sverige. Samtliga medforskare var legitimerade sjuksköterskor med specialistutbildning till anestesi- eller operationssjuksköterska. De hade därutöver en kurs om 5 10 poäng i det perioperativa vårdandet och den perioperativa dialogen. Medforskarna deltog under 20

25 projektets gång i forskargruppsmöten arrangerade av de vetenskapliga ledarna. Medforskarna har under projektets gång medvetandegjort sin professionella förförståelse samt fördjupat sina vårdvetenskapliga och metodologiska kunskaper. Medforskarna var de som bar ansvar för att forskningen genomfördes. Forskningsprojektet påbörjades våren 2005 och avslutades hösten Val av patienter I studien kom att ingå 54 patienter, 18 män och 36 kvinnor mellan 67 och 88 år som genomgått en operation, 12 patienter opererades akut och 42 patienters operationer var planerade. Patienterna hade genomgått ortopediska operationer (26), kärlkirurgiska ingrepp (9), allmänkirurgiska ingrepp (18) och öronoperationer (1). Anestesiformerna var ryggbedövning (29), narkos (19) eller lokalbedövning (6). Samtliga patienter har vårdats enligt den perioperativa dialogen. Inklusionskriterier var att patienterna skulle ha varit en part i den perioperativa dialogen, vara > 65 år och kunnat föra ett samtal på svenska. Valet av patienter har påverkats av anestesi- och operationssjuksköterskornas arbetsscheman, när operationsprogrammet tillåtit den perioperativa dialogen eller om kirurgen eller en sjuksköterska från vårdavdelningen påtalat patientens behov av den perioperativa dialogen. Insamling av data Data kom att utgöras av medforskarnas 54 nedskrivna (bilaga 1) berättelser om den äldre patienten i den perioperativa dialogen. Under dialogen med patienten skrev medforskaren ned stödord och efter dialogen skrev de sin berättelse. Genom applikationsmomentet blev medforskarna, patientens anestesi- eller operationssjuksköterska delaktig i händelsen, patientens operation, inte bara som utomstående observatör utan som en som delade händelsen, var med när det hände (Flanagan 1954). Varje berättelse fick ett nummer efterhand som de nådde forskningsledaren. Etiska ställningstaganden Forskningens etiska hållning innebar att ge patienter och medforskare adekvat information (bilaga 2) och bevara deras värdighet genom hela forskningsprocessen, 21

26 samt att beakta forskningsetiska principer i enlighet med Helsingforsdeklarationen (MFR-rapport ), en etik som värnar om patientens anonymitet, integritet och bevarar förtroendet. Patientens identitet har skyddats genom att varken namn, fördelsedata, eller sjukhus har angivits. Inga närmare presentationer har gjorts av patienterna, anestesi- och operationssjuksköterskorna i syfte att skydda deras identitet och integritet. Informerat samtycker har inhämtas från patienten (bilaga 3) samt tillstånd att använda anonyma citat från dialogen. Eftersom medforskarna var patientens anestesi- eller operationssjuksköterska blev det etiska kravet att patientens välbefinnande går före forskningens syfte. Etiskt tillstånd till genomförandet av studien har givits av forskningsetiska kommittén vid universitet (Dnr C2005/263). Medgivande att genomföra studien har sedan givits av verksamhetchefen (bilaga 4) och vårdchefen för berörd operationsavdelning (bilaga 5). Genom att det var samma anestesi - eller operationssjuksköterska som skrev berättelsen som var patientens anestesi- eller operationssjuksköterska bevarades patientens integritet eftersom de som legitimerade sjuksköterskor är skyldiga att beakta patientens sekretess (ICN 2005). Patienten kom inte att utsättas för någon utomstående observatörs blickar eller frågor, någon som inte naturligen skulle vara delaktig i patientens operation. Den perioperativa dialogen har betraktas som en förändring av vardagsrutinerna eftersom de frågor som ställdes om patientens hälsotillstånd ändå skulle ha ställts av anestesi- eller operationssjuksköterskan. Varje patient tillfrågades och fick själv avgöra om han/hon ville delta i forskningen. Patienterna informerades innan den preoperativa dialogen påbörjades (bilaga 6). I sin etiska hållning strävade medforskarna efter öppenhet och respekt för patientens självbestämmande. Medforskarnas berättelser har förvarats hos forskningsledaren och kommer att förstöras enligt praxis. Hermeneutisk texttolkning Hermeneutik är en filosofi som strävar efter att genom tolkning förstå den verklighet som visar sig och är i grunden en humanistisk forskningstradition (Alvesson & 22

27 Sköldberg 1994). Gadamer (1997) menar att den språkliga utformningen ger rum åt textens innehållsliga betydelse som vill komma till utryck genom tolkning. Texten är inget givit föremål, utan en fas i ett skeende som syftar till samförstånd och skall ses som process, händelse och skeende (Cöster 1981). Läsningen av texten innebär att när läsaren går in i läsningen lämnar hon/han sina fördomar, dvs. har gjort sig medveten om sin professionella förförståelse (von Post & Eriksson 1999) för att ta del av textens gemensamma mening. Texten hade blivit obegriplig för oss om vi själva inte tillåtit oss att beröras av den eller om vi inte hade kunnat känna igen det den handlade om. Förståelsen av texten förutsatte att vi kunde leva oss in i textens verklighet (jfr Cöster 1981). Vilket motiverar att läsaren före första läsningen klargjorde sin professionella förförståelse. Eftersom förståelsen blir avhängig av den förförståelse en text läses utifrån (Kemp 1972) valde vi att läsa texten utgående från vår professionella förförståelse, när professionen främjar seendet eller när professionen likt Maya s 5 slöja skymmer seendet. Den professionella förförståelsen bör förstås som en förförståelse som kommer ur att forskaren har erfarenheter från och kompetens att arbeta inom den profession han/hon skall utforska (von Post & Eriksson 1999). Medvetenheten om den professionella förförståelsen är en förutsättning för att forskare och medforskare skall kunna leva med i berättelsens verklighet (jfr Cöster 1981). Gadamer (1997) menar att hermeneutikens utgångspunkt är att den som vill förstå står i förbindelse med den händelse, som förmedlats som språk, och att forskaren har anslutning till den tradition, som kommer till uttryck i det berättade. Traditionen bestämmer oss och vi bestämmer traditionen. Traditionstillhörighetens hermeneutiska betingelser har betydelse för förståelsen av texten 5 Idén att tala om den professionella förförståelsen som Maya s slöja, det som hindrar oss att se det som visar sig fick vi vid ett seminarium ( ) då prof. Katie Eriksson, (enheten för vårdvetenskap Åbo Akademi, Vasa) föreläste om att våga vara någons vilja, urviljan som tillvarons substans. Om viljan finns måste det också finnas liv. Men vårdarnas vilja, den inre rösten kan dövas, och kontakten med medvetandet bryts, viljan kan slockna och så blir vi blinda. När kontakten mellan viljan och medvetandet bryts för det med sig ett mörker, en slöja, likt Maya s slöja som hindrar oss från att vara medvetna om vad vi innerst inne vill göra för en annan människa eller att se det som verkligen visar sig i verkligheten. 23

28 Den professionella förförståelsen Gadamer (1997) menar att alla människor har en existentiell förförståelse av livet, en förförståelse som rent allmänt bygger på vår förståelse. Den professionella förförståelsen får inte bli förstådd som endast en existentiell förförståelse utan som en professionell förförståelse som vuxit fram inom sjuksköterskan genom den profession 6 han/hon tillhör och tillägnat sig genom den kultur de är en del av (von Post & Eriksson 1999). En anestesi- eller operationssjuksköterskas professionella förförståelse innehåller den perioperativa kulturen (Lindwall & von Post 2007), yrkeskunnande och erfarenheter, det de tillägnat sig genom en gemensam praktik och ett gemensamt språk. Kuhn (1979) ser kulturen som den kunskap vi skolats in i och upprätthålls genom handlingarnas vanor och normer, det vi lärt oss att ta för givet och som vi inte fullständigt kan formulera. Vi kan aldrig helt frigöra oss från traditionens förståelsehorisont menar Gadamer (1997) eftersom det hermeneutiska förhållningssättet etableras av den tillhörighet som kommer av för gemenskapen fundamentala och bärande fördomar. Den professionella förförståelsen, är vårdarnas attityder, värderingar, fördomar och den etik som styr deras vårdhandlingar (von Post & Eriksson 1999), är det oartikulerade, ordlösa överförandet av kunskaper, som visas genom att göra och kan förstås som tyst kunskap. Den kunskap vi indirekt eller underordnat är medvetna om, när vi har vår uppmärksamhet riktad mot något annat och när den intränade kunskapen blivit som en del av kroppen (Polanyi 1966). Bärare av den tysta kunskapen vet mera än de kan uttrycka i ord. I och med att den professionella förförståelsen kan kännas igen som tyst kunskap kommer den att förbli omedveten och påverka det som visar sig när professionen främjar seendet eller när professionen skymmer seendet (jfr Schopenhauer 1819). Inom klinisk grundforskning med medforskare som ett applikationsmoment, blir det därför nödvändigt att som forskare och medforskare tillägna sig vetenskaplig bildning så att vi kan handskas med vår professionella förförståelse, få ett språk, bli 6 Att vara professionell innebär att man tillhör en profession eller ett kall, vilket i sin tur betyder att man valt yrket av intresse och av viljan att finnas till för en annan människa. Detta är något som är av betydelse i samband med yrken som innebär att yrkesutövaren vill och skall vara en hjälp för någon annan (Björkman 1889). Professionell kommer av latinets proféssio och betyder offentligt anmält yrke (SAOB 1954). Professionell är den som uppfyller ett yrkes krav på gott uppförande (Allén 1988). Professionell är den vars vård bygger på kompetens, vetenskaplig kunskap, erfarenheter förpliktelse och styrs av en etisk kod (Laird 1997). Att vara professionell är inte det samma som att ha en roll, något man kan stiga ur när det passar. Se även Professionell, att vara etisk i sin hållning (von Post, I. 2000, i Gryning, en vårdvetenskaplig antologi, red. Eriksson & Lindström). 24

29 medvetna om hur den professionella förförståelsen hjälper oss att se eller hindrar oss från att se det som visar sig (jfr Gadamer 1997). När professionen främjar seendet När professionen främjar seendet, hjälper den professionella förförståelsen forskare och medforskare att känna igen det de ser i den kontext de studerar. Det som visar sig förstås som en naturlig del i det studerade sammanhanget. De erkänner den tysta kunskapen de tillägnat sig genom kulturen som den kunskap som kan hjälpa dem att se helheten. Genom tillägnandet av den professionella förförståelsen kommer de att förstå sin praxis på ett nytt sätt. När forskare och medforskare är en del av den perioperativa kulturen känner de kontexten och dess språk så väl att de känner igen det som Ja så kan det erfaras och något som är förenligt med en perioperativ praxis. Att klargöra sin professionella förförståelse kan förstås som att de forskare och medforskare som forskar inom sin egen praxis uppfyller kravet på, att forskaren skall känna fältet väl, så väl att han känner till professionens språk, arbetssituationen, ja till och med de anställdas lön menar Flanagan (1954). Om man inte känner fältet väl finns en risk att forskaren tror sig se något annat än det som existerar i en perioperativ vårdverklighet. Den professionella förförståelsen kommer inte bara att påverka innehållet i medforskarnas berättelser utan även hur forskarna tolkar texten som berättar om en känd praxis. Den professionella förförståelsen, när professionen främjar seendet hjälper forskarna att känna igen och förstå det patienten berättar om. När professionen likt Maya s slöja skymmer seendet Den professionella förförståelsen, när professionen skymmer seendet kan liknas vid Maya s slöja 7, en slöja som gör att forskare och medforskare inte ser det som verkligen visar sig i en perioperativ praxis. Förmågan att se är något ursprungligt hos alla levande 7. Maya, man är ständigt fångad av maya ett uttryck som Schopenhauer lånade från indisk filosofi för att uttrycka fenomenens karaktär av sken. Maya, en förunderlig skapande makt, som bedrar oss och ger en förvrängd bild av verkligheten. Maya är en slöja som hindrar oss från att nå kunskap om den sanna verkligheten bakom fenomenens mångfald (Lübcke 1988). Maya, en övernaturlig kraft inom hinduismen, den okunnighet som likt en slöja döljer den högre och sanna verkligheten, samtidigt även dels den högste gudens förmåga att suveränt skapa, dels resultatet av skaparkraften, den materiella verkligheten (NE). 25

30 varelser. Det finns ett ordspråk som säger: När man ej will se hjelper hwarken ljus eller glasögon. (Rhodin 1807 s. 103). Att vilja se är lika väl som att inte vilja se ett etiskt ställningstagande (Helsingforsdeklarationen, MFR - Rapport ) som kommer att påverka forskningens resultat och patientens vård. Forskare och medforskare kan ha valt att se det som visar sig som något självklart, det de inte brukar göra sig medvetna om, och då hjälper varken ljus eller glasögon. Professionen skymmer seendet så att det som visar sig inte kommer att nå forskarens medvetande (jfr Molander 1993). Maya s slöja kan förstås som forskarens oförmåga att se det som visar sig och likt en slöja döljer professionen den verkliga verkligheten (Eriksson 2003), samtidigt som forskarens förmåga att suveränt skapa vetande om praxis göms i dimma. Professionen kan i likhet med Maya s slöja skymma sikten, hindra forskare och medforskare från att se klart och tydligt det som verkligen visar sig i praxis. När forskare och medforskare inte lägger märke till eller ens bryr sig om det som existerar (jfr Polanyi 1966, Molander 1993) kan det framstå som att de negligerar det som visar sig eller är okunniga om verkligheten. Maya s slöja är forskarens och medforskarens värderingar, människobild, moral och etiska hållning, men också hennes/hans fördomar och förutfattade meningar om en känd verklighet. Men slöjan kan också vara det som för forskaren kan kännas pinsamt och förnedrande att se, det som ger skuldkänslor och berör det som är förborgat inom dem. Eller rädslan, för det lidande som kan utvecklas inom dem vid mötet av den andra människans lidande, det som gör att de väljer att inte se det som visar sig (jfr Eriksson 1994). Ögat kan vara både ont, ledset, stängt och något man tvingas att se med menar John Bunyan (1910). Forskarnas etiska skyldighet är att se det som visar sig, det de fått tillstånd att se och göra det de sett möjligt att ses, lyssnas till av andra, dvs. läsas av andra. Gadamer (1997) menar att det evidenta, det som visar sig är alltid någonting som sagts och som måste göras synligt och gällande för sant. När forskaren utgår från ett humanvetenskapligt perspektiv blir den synliga sanningen inte något entydigt, utan sanningslikt, sannolik och en sannolikhet (Eriksson 2003). Hur forskare och 26

31 medforskare inom klinisk grundforskning ser på sanningsbegreppet kommer att ha betydelse för forskningens resultat och hur de använder sin professionella förförståelsen. Att klargöra sin professionella förförståelse kan även hjälpa forskare att se oberoende av den egna självförståelsen, dvs. vidga horisonten (jfr Gadamer 1997). Genom att klargöra vår professionella förförståelsen kommer vi som forskare och läsare till insikt om vad texten vill tala om. Insikten inbegriper alltid att man återkommer till ett förhållande, där man varit fången i villfarelse. På så vis innehåller alltid insikt ett moment av självkännedom och är en nödvändig aspekt av erfarenhet. Insikten är något man kommer fram till (Gadamer 1997). Att göra sig medveten om den professionella förförståelsen, en etisk akt Vad forskare och medforskare tillåter sig se kommer att påverka forskningsresultatets trovärdighet. Etiken kräver att vi på ett medvetet och insiktsfullt sätt tillåter professionen främja seendet eller dra Maya s slöja åt sidan, dvs. göra oss medvetna om det som hjälper eller hindrar oss från att se det som visar sig. Att dra Maya s slöjan åt sidan kan innebära att erkänna att vi blivit blinda för det självklara och därför måste träna oss att åter se det vi slutat att se, göra det vi inte tillskriver något värde synligt för vårt inre. Som forskare får man ur forskningsetisk aspekt inte förvanska, skada, försköna eller övertolka data i tolkningsprocessen (Helsingforsdeklarationen, MFR - Rapport ). Den professionella förförståelsen blev avgörande för hur medforskarna artikulerade, gav språk till berättelserna och hur vårdteorin fick visa sig i praxis, få evidens. Den professionella förförståelsen hade en avgörande betydelse för vad medforskarna kom att skriva om i sina berättelser om den perioperativa dialogen, hur de tog till vara patientens språk och hur de gav språk till det som visade sig. Vad de värderade som viktig kunskap att föra vidare och vad de avstod från att berätta om, dvs. vad som i praxis tilläts, inte tilläts tala till dem (jfr Gadamer 1997). Att föra den professionella förförståelsen, Maya s slöja åt sidan bör förstås som en handling, en etisk akt, något man gör medvetet och med respekt för det som döljer sig 27

32 bakom slöjan. Det krävs mod och vilja att föra Maya s slöja åt sidan eller låta skygglapparna falla från ögonen. Förförståelsen är det som möjliggör eller ockuperar tolkarens medvetande och står honom inte fritt till förfogande menar Gadamer (1997). Medforskare och forskare kan inte själva och på förhand skilja de produktiva fördomarna som möjliggör förståelsen, från det som leder till missförstånd på egen hand, varför forskargruppen, bestående av forskarna och medforskarna, var en förutsättning för medvetandegörandet. Forskargruppen, det hermeneutiska rummet, den plats där det som främjar seendet och det som likt Maya s slöja skymmer seendet, lyftes fram i ljuset. Genom reflektionerna i forskargruppen ökades forskarnas och medforskarnas möjligheter att förstå och förhålla sig till det berättade i dess unika sammanhang. I själva förståelsen frågar hermeneutiken efter hur medvetandegörandet av förförståelsen går till (jfr Gadamer 1997). Hur vi gjorde oss medvetna om vår professionella förförståelse kan förstås som en hermeneutisk spiral (Gadamer 1997), där nya frågor föddes och nya svar söktes i dialogen mellan forskare och medforskare. Vi gjorde oss medvetna om betydelsen av att forskare och medforskare, som Flanagan (1954) uttrycker det, kan kontexten som skall utforskas, så väl att de kan ta ett etiskt ansvar för vad de ser och vad de avstår från att se eller väljer att inte se. En forskare som vill se det som visar sig i sin praxis måste reflektera över vad som avses med det etiska seendet, det se som kommer ur evidensens seende, att se det som visar sig, det som vill bli sett (Gadamer 1997). Det är en mödosam process att dra slöjan åt sidan, lyfta de fördomar som förhindrar forskaren som skall se, att se det som verkligen visar sig. Att återse, är att erkänna det som visar sig bakom slöjan som värt att ses. Att dra slöjan åt sidan innebar att forskare och medforskare med varandras och teorins hjälp medvetet reflekterade över det vi såg och över vad vi såg förbi. I forskargruppen var vi medvetna om och tillät oss att få nya erfarenheter genom att se något på ett nytt sätt i vår praxis, det som dolt sig i det självklara. Vi behövde ta bort skygglapparna från ögonen dvs. börja reflektera över det vi såg och därigenom verkligen se det som visade sig och inte bara se förbi det som visade sig. Det krävs mod att dra Maya s slöja åt sidan och ta tillvara möjligheten att se 28

33 verkligheten på ett nytt sätt. Vi menar att det borde vara oetiskt att tala om något som självklart om människan ses som unik och ingen är den andra lik. På forskarmötena där forskare och medforskare, teori och praxis var i dialog med varandra diskuterades den professionella förförståelsen, hur professionen kunde främja eller likt Maya s slöja skymma seendet. Att göra sig medveten om sin professionella förförståelse, en hermeneutisk spiral, där förståelsen rör sig från dunkel till ljus. I det följande beskrivs den hermeneutiska rörelse forskargruppen. Vid det första forskarmötet gjordes medforskarna medvetna om att de har en professionell förförståelse, när professionen främjar seendet och när professionen, likt Maya s slöja skymmer seendet. En förförståelse som kan hjälpa eller hindra dem att känna igen det som visar sig i en perioperativ praxis. Forskare och medforskare, inom en perioperativ vårdkontext har en etisk hållning, har kunskaper om och erfarenheter av att vårda samtidigt som de behärskar den högteknologiska utrustningen. Därefter diskuterades värdighet som teoretiskt begrepp. Och sedan vad som kunde vara värdighet för den äldre patienten i en perioperativ praxis för att öka medforskarnas medvetenhet om hur patientens värdighet kan visa sig i operationsrummet. Medforskarna fick i uppgift till nästkommande forskarmöte att fördjupa sina teoretiska kunskaper om värdighet (von Post 1999; Lindwall & von Post 2005). Vid det andra forskarmötet berättade några medforskare om hur de sett att patientens värdighet kränkts, något de inte tänkt på tidigare. Diskussionen fördes sedan in på etik och vad som var det vårdande i en perioperativ praxis. Att likna professionen vid Maya s slöja hjälpte oss att förstå varför vi som forskare och medforskare hindrades av den professionella förförståelsen att se det som visade sig, det vi borde ha sett. Det var kanske så att vi slutat göra oss medvetna om det som visar sig och börjat observera, notera utan att låta oss beröras av det som visar sig. Inför det kommande forskarmötet fick medforskarna i uppgift att 29

34 genomföra en perioperativ dialog med en äldre patient som skulle genomgå en operation och dokumentera den enligt guiden (Bilaga 5). Berättelserna om den perioperativa dialogen skickades till de vetenskapliga ledarna som gav handledning i avsikt att utveckla medforskarnas språk att beskriva det vårdande utförligare eller med frågarna hur du gjorde, hur tänkte du och lyft fram det goda du gjorde, det som var osynligt i texten. Vid det tredje forskarmötet berättade medforskarna om hur de blivit bättre på att lyssna till det patienten ville tala om. De hade blivit öppnare för det som hände runt patienten. Vi diskuterade betydelsen av att vårdandet fått ett språk och att de nu lyfte fram patienten tydligare och det goda de gjort för patienten i sina berättelser. Inför kommande forskarmöte ombads medforskarna fördjupa sina vårdvetenskapliga kunskaper genom att läsa artikeln; Den perioperativa kulturen dess ethos och etik (Lindwall & von Post 2007). Vid det fjärde forskarmötet diskuterades etiken och vårdandets ethos i den perioperativa kulturen. Vid det femte och avslutande forskarmötet berättade medforskarna om hur skygglapparna hade ramlat av och hur de börjat se det de inte sett förut. De hade även börjat göra sina medarbetare medvetna om betydelsen av att patientens värdighet skyddas och bevaras i operationsrummet. Språket i deras berättelser om den perioperativa dialogen hade utvecklats och blivit rikare. Medforskarna har också blivit medvetna om hur vanorna i vårdkulturen påverkar vårdandet i praxis. 30

35 Medforskarna har nu gjort sig medvetna om och vakna för vad som är deras professionella förförståelse och Maya s slöja har dragits åt sidan eller som medforskarna säger skygglapparna har ramlat av. Att bli medveten om sin professionella förförståelse har påverkat vår medvetenhet om vad som sker i praxis och hur professionen kan hjälpa oss att se det som visar sig och hur professionen kan hindra oss från att se det som verkligen visar sig i praxis. Genom att göra sig medveten om den professionella förförståelsen sker som Gadamer (1997) uttrycker det en horisontsammansmältning som innebär att den professionella förförståelsens horisont möter den medvetna kunskapens horisont och den personliga kunskapen utökas. Då vår givna horisont, det vi anser oss veta träder i förbindelse med en främmande horisont, den professionella förförståelsen, sker en sammansmältning som utgör något kvalitativt nytt, som framkallar nya sidor hos båda parter menar Gadamer. Uteblir sammanfogningen havererar förståelsen. Även forskarnas professionella förförståelse har förändrats genom att göra medforskarna medvetna om och vakna för hur den professionella förförståesen påverkat forskningens utveckling. Vi blev på ett nytt sätt medvetna om hur vårt caritativa perspektiv (Watson 1988; Roach 1992; Eriksson 2002), hur våra kunskaper om värdighet, vårdandets etik och hur det perioperativa vårdandet, den perioperativa dialogen, våra medicinska kunskaper, våra förpliktelser, vårt engagemang och våra erfarenheter som anestesi- och operationssjuksköterskor, påverkat vårt sätt att se det som visat sig. Som forskningsledare har vi även en flerårig erfarenhet från forskning om det perioperativa vårdandet. Vi gjorde oss medvetna om hur professionen kunde vara en hjälp och/eller ett hinder i tolkningen av texten, hur professionen låtit texten tala eller hindrat texten från att tala till oss som läsare. Hermeneutisk textförståelse, mötet mellan läsaren och texten Medforskarnas nedskrivna berättelser fördes samman till en text. Texten fick vara en röst från verkligheten och i textförståelsen strävade vi efter att finna textens mening (Kemp 1972). För tolkning av texten valdes en hermeneutisk textförståelse (Gadamer 31

36 1997) då den strävar efter att förstå själva textens mening framför intresset för textens tillkomst. Tolkningens fokus var riktat mot mottagaren av texten. Det var textens sak som skulle förstås, inte den som talade bakom texten (Gadamer 1997). Textförståelsen koncentrerades på mottagaren, dvs. läsaren av texten. Det gällde inte att finna en psykologisk orsak som grund för textens innehåll. I likhet med Husserl (1989) och Ricoeur (1988) vänder sig Gadamer emot att betrakta texter som blott och bart en manifestation av personligt liv. Det fanns ingen strävan efter att sätta sig in i författarnas själsliv utan att endast förstå texten. Granskning av texten som originalkälla Tolkningen av texten föregicks av en granskning av texten som originalkälla, vad den berättade om och dess relevans för en perioperativ praxis (jfr Cöster 1981). Framställer berättelserna den äldre patienten som skall genomgå en operation så att det berättade kan mötas med tilltro? Texten betraktades som originalkälla eftersom den var skriven av de medforskare som var med när det hände. Det berättade kom från vår egen tid och vår egen profession. Det berättades giltighet ligger i dess relevans för den perioperativa vården. En berättelse får relevans då den betraktas som analogi - icke information, som struktur - språklig relevans och som ontologi förståelse av verkligheten menar Cöster (1981). Analogi - icke information Berättelsens relevans för vårdverkligheten ligger i dess förmåga att befria kunskap, när berättelsen inte stannar som information utan får vara berättande, en kunskapsbefriande handling menar Cöster (1981). Formulerar berättelserna meningen med att vara en äldre patient som skall genomgå en operation? Det berättade handlade om den äldre patienten som skulle genomgå en operation och innehöll patientens berättelse, en innehållsrik beskrivning av hur den äldre patienten upplevde sin situation. Vad patienten sade och hur han/hon kände sig beskrevs tydligt med citat från patienterna. Det var inte svårt att känna igen patienten i den äldre patienten som skulle genomgå en operation. Berättelsens språkliga funktion var inte den informativa återblicken utan den narrativa, tydande berättelsen. Berättelserna var skrivna på det språk som patienter och 32

37 sjuksköterskor använde i vardagen och fick därigenom relevans (jfr Cöster 1981) för den perioperativa vårdkulturen. Berättelserna innehöll för kontexten specifika medicinska termer som uppfattades som klarläggande. Struktur språklig relevans Texten innehöll metaforer, citat från patienterna, anestesi- och operationssjuksköterskans eget språk, det osynliga blev synligt genom språket. Berättelserna förmedlade kunskap om den äldre patienten, ett vårdande språk och vårdverkligheten kunde sättas in i ett kliniskt vårdvetenskapligt sammanhang. Den äldre patienten blev synlig genom att det berättade visade sig vara något annat än beskrivningar av psykologiska processer (jfr Cöster 1981). Ontologi förståelse av verkligheten En berättelse är relevant när den fungerar som ontologi dvs. när det berättade inbegriper en utsaga om världen och en verklighetsförståelse (jfr Cöster 1981). Texten hade relevans för den perioperativa vården genom att den handlade om den äldre patienten som skulle genomgå en operation. Innan läsningen av texten påbörjades beslutade vi oss för att inte ifrågasätta textens sanningshalt utan betrakta textens innehåll som en sanning om den äldre patienten i en perioperativ vårdverklighet, dvs. texten tilläts säga något sant om den äldre patienten som skulle genomgå ett kirurgiskt ingrepp (jfr Gadamer 1997). Genom vår professionella förförståelse kunde vi erkänna den sakliga giltigheten hos det som texten berättade om. Förståelsens rörelse kan ses som en sammanflätning av traditionens rörelse och tolkarens rörelse genom den förförståelse som bestämts av den gemenskap som förenar forskaren med traditionen och gör att vi kan hålla det skrivna för sant (jfr Gadamer 1997). Först om vi lyckas låta det sagda gälla som sant, börjar vi förstå texten menar Gadamer, och traditionens betydelse för det historiskthermeneutiska förhållningssättet etableras av den tillhörighet, som kommer av de för gemenskapen fundamentala och bärande fördomarna. 33

38 Vår professionella förförståelse Före läsningen av texten gjorde vi som forskningsledare oss medveten om vår profesionella förförståelse, när professionen främjar seendet och när professionen likt Maya s slöja skymmer seendet. Sedan lästes texten utifrån vår professionella förförståelse, dvs. våra teoretiska vårdvetenskapliga kunskaper, diskussionerna med medforskarna, men även de kunskaper, erfarenheter, förpliktelser, etik och engagemang som vi bär med oss som kliniskt verksamma anestesi- och operationssjuksköterskor och forskare. Våra möten med svårt sjuka patienter och deras lidande är också en del i vår förförståelse. Sedan blev det nödvändigt att vi tyglade vår förförståelse så att den nya kunskapen kunde träda fram ur texten (jfr Gadamer 1997). Det berättade hade blivit obegripligt för oss om vi själva inte tillåtit oss beröras av texten. Förståelsen av texten förutsatte att vi kunde leva oss in i den äldre patientens verklighet när de skall genomgå en operation (jfr Cöster 1981). Att klargöra den professionella förförståelsen var nödvändigt för att vi skulle förstå textens budskap. Den första läsningen texten integreras med läsaren Den första läsningen började som en naiv läsning som innebar att fråga efter vad texten hade att säga om vem den äldre patienten var som skulle genomgå en operation. Texten lästes från början till slut därför att den sista slutsatsen kan förändra allt (jfr Kemp 1972). För att närma oss texten så förutsättningslöst som möjligt lästes, jämfördes eller tolkades inte texten innan datainsamlingen var slutförd. Texten lästes med nyfikenhet och en undran om vem den äldre patienten var som skulle genomgå en operation (Cöster 1981; von Post & Eriksson 1999). Texten fick tala och vi var beredda att lyssna till en text som handlade om den äldre patienten. Texten fick öppna sig och vi hade genom att medvetandegöra vår professionella förförståelsen gjort oss beredda att stiga in i texten. Vi kunde förstå författarnas tankevärld, leva oss in i texten och det berättade blev begripligt för oss. Texten talade till oss som till en anestesisjuksköterska. Under läsningens gång ställde vi frågor till texten, texten svarade och ställde frågor till oss: Är det så det är? Är detta verkligheten? Ja det är det. Vi berördes av texten, erkände den som sann och annorlunda. 34

39 Den andra läsningen - horisontsammansmältning I den andra läsningen lästes texten med öppenhet. Texten fick presentera sig själv och forskarna strävade efter att se annanheten hos texten som helhet. I en hermeneutisk texttolkning låter forskaren texten tala (Gadamer 1997). Genom att ställa frågor till texten hölls frågan öppen och forskningsprocessen i rörelse. Detta kom att innebära två saker. För det första måste vi inse vår kunskapsbrist. Vilka kunskaper som måste fördjupas för att vi skulle förstå texten. Det gällde att skaffa ytterligare kunskaper om vem den äldre människan är. För det andra gällde det att finna de frågor texten ställde till oss. Vilka kunskaper ville texten förmedla om den äldre patienten? Vår professionella förförståelse prövades i relation till texten och nya frågor ställdes. Dialogen med texten gav en bild av vem den äldre var. Dialogen med texten ledde fram till en horisontsammansmältning, d. v. s. texten blev en del av oss (Gadamer 1997) och vi lät oss beröras av texten. Den fråga som rörde vid oss mest var: Vem är den äldre patienten som skall genomgå en operation? Den tredje läsningen - nya frågorna ställdes till texten I den tredje läsningen ställdes den nya frågan, den fråga som berört oss mest till texten Vem är den äldre patienten som skall genomgå en operation? Texten lästes flera gånger och vi sökte efter signifikanta uttryck och citat lyftes ut för närmare penetrering och tolkning (Eneroth 1984). Det är genom svaren som texten själv kan utgöra ytterligare ett av elementen i förförståelsen, det som föregår förståelsen av texten menar Cöster (1981). Den fjärde läsningen - sammanfattning till huvudteman och sub - teman. Den fjärde läsningen började med att vi noggrant läste igenom den text som de signifikanta uttrycken utgjorde på jakt efter meningsinnehållet, den verkligt gemensamma kvaliteten för alla signifikanta uttryck. Därefter sökte vi efter de särskiljande kvaliteterna, de kvaliteter som fångade det meningsbärande mönstret (jfr Eneroth 1984). Målet var att först finna huvudtemat, det grundläggande kännetecknet för alla signifikanta uttryck. Det gemensamma bildade huvudtemat; den äldre patienen, en människa som skall genomgå en operation och det särskiljande, 35

40 olikheterna bildade följande sub-temana: En äldre människa som bär på sin historia, minnen av livet de levt; En äldre människa som bär på minnen av tidigare operationer och anestesier; En äldre människa vars kropp har svikit; En kropp som är i behov av anestesi och operation; En äldre människa som bär på oro och ängslan inför operationen och En äldre människa som kommer att bli i behov av hjälp från de nära och kära. Varje sub tema, det som gav huvudtemat sin karaktär har fått sin gestaltning med hjälp av citat från texten. Vid val av temana har medforskarna varit medbedömare och funnit temana fruktbara. Den nya förståelsen Vi läste åter hela texten för att pröva samtliga tema mot texten som helhet och för att förstå något nytt. Förståelsen av texten innebar att förstå helheten ur delarna och delarna ur helheten vilket Gadamer (1997) beskriver som den hermeneutiska cirkeln. Förståelsen av texten innebar en ständig rörelse mellan helhet och del och helhet och delar. Denna cirkel anger möjligheterna till en vidgad förståelse av textens mening. Tolkningen avslutades när huvudteman och sub- teman bildade en ny förståelse, en sammanhängande helhet (figur 2) som sågs som giltig och fri från inre motsägelser (jfr Gadamer 1997). Resultat I resultatet visar sig den äldre patienen, den lidande människan som skall genomgå en operation för anestesi- eller operatinssjuksköterskan som: En äldre människa som bär på sin historia, minnen av livet; En äldre människa som bär på minnen av tidigare operation och anestesi; En äldre människa vars kropp har svikit; En kropp som är i behov av anestesi och operation; En äldre människa som bär på oro och ängslan inför operation och En äldre människa som kommer att bli i behov av hjälp från de nära och kära. Varje tema har beskrivits var för sig och fått sin gestaltning med citat från texten. 36

41 En äldre människa som bär på sin historia, minnen av livet Den äldre patienten som skall genomgå en operation är en människa som bär på sin historia, minnen av ett långt liv, minnen som de vill dela med den anestesi- eller operationssjuksköterska som lovat att vara med under operationen. Deras historia handlar om barndomen, ungdomen, om gemensamma upplevelser och äventyr som de delat med sin livskamrat, maka eller make. Om det som givit dem glädje och sorg i vardagen. Om hur de har erfarit att vara förälder, ensamstående mamma och hur barnen klarat sig i livet. En 71-årig man sade till sin anestesisjuksköterska: Min fru och jag har gjort många saker tillsammans. Vi vandrar, klättrar, simmar och cyklar. Ja du förstår att den kalla delen av året är vi nere i Europa och gör sådana här saker och nu har vi blivit försinkade av det här. En del äldre patienter bär på sina förfädernas historia, en historia som de lyssnat till som barn och under sina ungdomsår. En historia som de burit med sig genom hela livet och som på olika sätt påverkat deras eget liv. En 83-årig patient berättade för sin anestesisjuksköterska om sin farmor som hade fått amputera båda benen: En fantastisk men fattig kvinna som blev med barn med patientens farfar som var en rikemans son. Han bröt med sin familj för att hålla fast vid sin blivande maka, flyttade till Norge. Fick arbeta hårt för sitt levebröd. En fantastisk man som sedan hjälpte sin fru även under hennes sjukdomstid som varade i 7 år. Andra äldre patienter berättar om sina minnen från en svår barndom med krig och fattigdom. En 79-årig patient berättade för sin sjuksköterska: Om sin barndom i Finnskogen under kriget med tyskar och norrmän och tyckte att det fortfarande var mycket krig och oro i världen. Till den äldre patientens historia hör också hennes/hans upplevelser av trädgården, glädjen och kraften som finns i att få följa naturens skiftningar. Som äldre har de tid att njuta av naturen och då vill de gärna få möjlighet att berätta om det som ger dem kraft 37

42 att leva. En 71-årig kvinna berättade för sin operationssjuksköterska: Min trädgård och sedan är det så härligt att följa naturens växlingar under året. Jag sitter på sin trappa på morgonen och solen värmer så gott. Den äldre patienten vill att anestesi- eller operationssjuksköterskan skall veta vad som varit bra och mindre bra i deras liv, vad som hänt deras förfäder, det som hänt dem själva tidigare i livet, men också det som hänt nyligen. Reflektion Den äldre patienten ser en fördel i att inte behöva berätta sin historia om och om igen för olika vårdare utan bara för den som skall vara en part i den perioperativa dialogen och dela händelsen, operationen med dem. Att få berätta sin historia för en anestesieller operationssjuksköterska som lyssnar är en gåva som ökar den äldre patientens välbefinnande och värde som människa. Genom att lyssna till patientens historia kan sjuksköterskan få kunskap om en tid de själva inte levt i och erfarenheter de själva inte gjort. Gösta Ekman 8 sade: När filmer spelas in blir det många och ibland långa väntetider tillsamman med olika medarbetare. I dessa pauser berättar man för varandra om vad man varit med om i livet under olika filminspelningar. Man får härigenom en mer än hundraårig historia, att bära med sig och dela med andra i andra pauser. Detta citat gör oss medvetna om betydelsen av att lyssna till den äldre patientens historia i de pre-, intra- och postoperativa dialogerna. Patientens berättelse är en gåva som patienten ger till sjuksköterskan och som bör tas emot i tillit (jfr Løgstrup 1994) om patienten inte skall känna sig utlämnad, kränkt, förnedrad eller osynlig. I tilliten finns patientens önskan att få ta emot sjuksköterskans förtroende och en förhoppning om att bli mottagen av en sjuksköterska som i tillförsikt värnar om det berättades värde samt lovar att bevara de förtroenden patienten givit till sjuksköterskan (Eriksson 1987). Att få tid att berätta sin historia gör att patienten känner sig som en betydelsefull människa (jfr Rudolfsson 2007) samtidigt som sjuksköterskan får lära känna den patient hon skall skydda under operationen (von Post 1995). 8 En av våra stora skådespelare, sade i sitt tacktal när han 2008 fick ta emot Guldbaggen som en hedersbetygelse för hans gärning som skådespelare. 38

43 En äldre människa som bär på minnen från tidigare operation och anestesi Den äldre patienten, en människa som bär på minnen och erfarenheter från tidigare operationer som barn, som ungdom, som vuxen eller som äldre. Minnena från anestesier som barn och ungdom är ofta dåliga minnen som den äldre patienten burit med sig genom hela livet och som gör sig påminda när patienten skall sövas igen. Hur hemskt det var att bli sövd med eter som barn är ett minne som många äldre patienter berättar om med fasa och skräck i blicken. En 81-årig kvinna berättade för anestesisjuksköterskan hur hemskt det var när hon sövdes som barn: Jag mår ganska bra, men det känns nervöst att komma till operation. Jag blev opererad när jag var nio år och det var en hemsk upplevelse, jag vill inte bli sövd nu. En 79-årig kvinna berättade för sin operationssjuksköterska när hon som ung blev sövd med eter i samband med en operation: Jag blev opererad i min ungdom för blindtarmen och blev då sövd med eter. Det var ingen behaglig upplevelse. De äldre patienterna kan ha erfarenheter från operationer och anestesier som vuxna t.ex. ha blivit opererade för ljumskbråck med titthålskirurgi, för struma, eller opererade i knäet, eller genomgått en bröstreduktion eller appendectomi och blivit återställda. Erfarenheten kan ha gjort att den äldre patienten känner mindre oro inför den kommande operationen än de gjorde gången innan. En 76-årig kvinna sade till sin anestesisjuksköterska: Den oro jag kände inför första operationen känner jag inte nu, men lite pirrigt var det allt i magen. Illamåendet efter operationen och anestesin är något den äldre patienten aldrig glömmer och något de oroar sig för vid nya kirurgiska ingrepp. Att må illa och kräkas upplevs inte bara som obehagligt utan också som kränkande och som att kroppen skämmer ut dem. En 78-årig kvinna berättade för anestesisjuksköterskan om sina problem i samband med olika operationer: 39

44 Jag har Chrons sjukdom och stomi, opererad för 29 år sedan, man trodde då att jag inte skulle kunna överleva med så kort tarm, men det gjorde jag. Jag har mått illa vid tarmoperationerna. Efter operationen 1997 fick jag en nervskada på utsidan knäet så jag går med ständig värk, och så knäpper det i knäet sedan operationen. Den äldre patienten kan ha erfarenheter från flera operationstillfällen. Erfarenheter som de inte får glömma att informera vårdarna om. En 71-årig man sade till operationssjuksköterskan: Bråck sju gånger och vid den fjärde operation fick jag en skada på urinröret och då upptäcktes det att jag hade dubbla urinrör. Nu är det viktigt att en urolog sätter katetern. En 67-årig kvinna berättade för sin operationssjuksköterska i den preoperativa dialogen: Jag är så nöjd efter höftplastiken. Jag är inte orolig men det känns pirrigt. Som barn haltade jag alltid för benet var för kort. Som ung opererades jag därför med spikar i benet. Men nu var benet riktigt bra för de hade förlängt det. Jag är också opererad för äggstockscancer och tog bort livmodern Efter det fick jag bråck i operationsärret och är tvungen att operera detta. Bara jag får sova gott. Även om den äldre patienten blivit opererad tidigare under en viss anestesiform och allt gått bra kan de känna sig undrande inför en annan form av anestesi som en 70-årig man sade till anestesisjuksköterskan: Bråck två gånger och sedan prostata med ryggbedövning och det kändes bra, men nu ska det bli sövning och det undrar jag hur det ska bli. Hur är man när man vaknar? Hur känns det? Detta låter otäckt. De äldre patienterna kan ha en omfattande sjukdomshistoria, vilket gör att de har många tankar och undringar inför den kommande operationen och anestesin. Tankar som de gärna delar med sig av när de ges tid att berätta sin historia. Även om patienten vet att 40

45 det kan komma en besvärlig tid efter operationen ser de framemot och önskar att få operationen utförd. En 71-årig kvinna berättarde för sin anestesisjuksköterska: Jag har KOL, har en del slem, men jag ska ju få ryggbedövning så att det ska inte ställa till med några besvär under operationen Jag har tidigare opererat den andra höften, och det gick så bra. Jag är förväntansfull inför operationen idag även om jag vet att det kommer att bli besvärligare efter knäoperationen. En del äldre patienter kan ha fått komplikationer efter tidigare operationer som de har levt med en längre tid av livet, en 68-årig kvinna berättade för anestesisjuksköterskan: Jag är tidigare opererad för åderbråck på 50-talet, ljumskbråck gånger tre, lymfkörtelbiopsi i år med komplikationer av en skada på stämbanden som gör att jag pratar som en ung pojke. En 74-årig kvinna berättade för anestesisjuksköterskan: Jag är opererad för divertikulit. I efterförloppet fick jag komplikationer som innebar ytterligare operationer. Jag har även opererats för en nervskada i axeln som jag fått i mitt arbete som laboratorieassistent. Jag inhalerar med Symbicort dagligen för min astma. Den äldre patienten kan ha fått vänta länge på att få operationstid. En 84-årig kvinna beskrev sin väntan för operationssjuksköterskan: Det har bara blivit besvärligare och besvärligare att ta sig fram. Smärtorna har också förvärrats. Det är inte ovanligt att den äldre patientens operation blir struken från operationsprogrammet. Att bli struken från operationsprogrammet skapar många frågor och tankar som kan ha med värdet som människa att göra. En 73-årig kvinna sade till sin operationssjuksköterska: Jag har blivit struken för tio dagar sedan, nu känns det bra att det är min tur. 41

46 Den äldre patienten som skall genomgå en operation är en människa som har goda och/eller dåliga erfarenheter av tidigare anestesier och operationer som barn, som ungdom eller som äldre. Den äldre patienten kan även vara drabbad av andra medicinska sjukdomar som kräver medicinering, något som skapar problem för patienten. En patient som blivit struken från operationsprogrammet känner sig ofta kränkt och mindre värd, en upplevelse som patienten måste få berätta om för att han/hon skall känna att anestesi- eller operationssjuksköterskan bryr sig om henne. Reflektion En operation är en stor händelse i en människas liv, något de inte glömmer utan gärna talar om med vänner och bekanta. När anestesi- och operationssjuksköterskor visar att de vill lyssna till det patienten önskar tala om i den preoperativa dialogen berättar patienten med stor entusiasm om sina erfarenheter från tidigare anestesier och operationer som barn, som ungdom, som vuxen och som äldre. Den äldre patienten berättar om hur hemskt det var att som barn förnedras av vårdarna och när deras värdighet kränktes i samband med eternarkoser. Det man upplevt som barn blir minnen som finns med genom hela livet och kan påverka hur den äldre patienten kommer att erfara den förestående operationen och anestesin. Genom att den äldre patienten får berätta om tidigare lidanden som de utsatts för lindras lidandet (jfr Eriksson 1994) och de känner sig som en människa (Rudolfsson 2007). Berättelsen befriar kunskaper (jfr Cöster 1981) om lidanden som den äldre patienten varit med om och som kan hjälpa anestesi- och operationssjuksköterskan att göra den perioperativa vården värdig genom att vilja förstå varför patienten uppträder som han/hon gör. När anestesi- eller operationssjuksköterskan är kontinuiteten (von Post 1995) som i den perioperativa dialogen behöver patienten inte berätta sin historia för så många vårdare och de behöver inte vara rädda för att glömma någon detalj. Patientens historia får möjlighet att leva vidare och bli till en helhet, inte bara ett fragment som delges flera olika vårdare. En äldre människa vars kropp har svikit I takt med att människan åldras, åldras också hennes kropp, den orkar inte lika mycket som i ungdomens dagar. När kroppen inte orkar som förr erfars den som att den sviker. 42

47 Förändringen kan ibland gå snabbt och till följd av detta blir vardagen osäkrare. En 67- årig kvinna beskriver den snabba förändringen för sin anestesisjuksköterska: För ett år sedan började jag få lite värk i mina leder och nu ett år sedan har jag svårt snedvridna händer. Även besvär i knä och fötter, jag har svårt att gå. Nu är det inte roligt att äta när det är så svårt att laga maten. Allra mest saknar jag att inte klara av att krypa ner i badkaret längre för där är det gott att ligga, när värken sätter i. När kroppen sviker menar den äldre patienten att hon inte kan röra sig som förut och hon kan ej heller lita på att kroppen klarar av det de förväntar sig av den, en 70-årig man sade till anestesisjuksköterskan i den preoperativa dialogen: Jag kan endast gå meter sedan måste jag stanna. Krampen finns i underbenet. Det börjar i fotleden och går sedan uppåt knäet. Den svikande kroppen gör att patienten måste anpassa sig till kroppens förmåga och inte tvärtom som i yngre dagar. Trots att kroppen sviker dem försöker de äldre att klara sig själva hemma tillsammans, de hjälper varandra. En 76-årig kvinna beskriver sin situation för sjuksköterskan som: Jag går med kryckkäpp, men maken och jag klarar oss själva hemma i huset. Den äldre patientens svikande kroppen gör att han inte kan resa och röra sig som tidigare, en 70-årig man sade till operationssjuksköterskan: Jag har haft mycket besvär från magen och har vårdats flera gånger för subileus. Magplågorna har jag inte haft möjlighet att påverka själv, t.ex. med diet utan de har kommit när som helst. Detta har känts som en stor begränsning i livet, ett handikapp. Jag är rädd att åka ut och resa ifall jag blir sjuk. Sjukdomen som bor i kroppen tar makten över patientens liv, begränsar patientens möjligheter att röra sig och leva som tidigare när han/hon kunde lita på kroppen. 43

48 Den sjuka kroppen kan tvinga patienten att ändra på gamla invanda vanor som en 70- årig man beskriver sin situation för anestesisjuksköterskan: Jag har rökt i 50 år, ett paket om dagen och nu har jag lovet att sluta det är svårt. Det måste ju gå för läkaren har poängterat hur viktigt det är att jag slutar röka. Ett beteende är inte så lätt att ändra. Jag hoppas kunna klippa gräs och cykla igen och jag vill fortsätta att bo i min lägenhet på 3:e våningen utan hiss för jag har så fin utsikt. Även om den svikande kroppen inte riktigt vill hänga med finns hoppet om ett bättre liv i den opererade och med kirurgens hjälp förändra kroppen, en 71-årig man sade till operationssjuksköterskan: Min kropp har verkligen varit ett redskap till att få uppleva saker. Men nu domnar benen och jag kan inte gå mer än meter utan att det värker så att jag får stanna. Jag hoppas verkligen att det skall bli bättre nu med operationen. I den svikande kroppen finns det som hindrar människan från att leva som förr men också de oanade möjligheterna. En 71-årig kvinna berättade för sjuksköterskan: Dagligen en kilometer lång promenad, men inte längre på grund av ischiasen. Trots sin ålder och sina olika sjukdomar försöker den äldre patienten hålla kroppen igång. En 68-årig man säger: Jag har en runda på cirka två km. Fast det orkar jag inte, i ett svep utan jag vilar i busskurerna. Patienternas beskrivningar gör oss medvetna om att vara äldre patient som skall genomgå en operation är att vara i en utsatt position. 44

49 Reflektion Patienterna bär på tankar om livet och vad som skall hända med deras kropp under operationen när de själva inte kan kontrollera det som sker. Att förlora kontrollen över kroppen kan ge upphov till inskränkningar av friheten. Deras inre kan vara i fullständigt kaos, något som ger ett ökat lidande (Lindwall 2004), men också en fullständig tilltro till dem som skall förbättra kroppens möjligheter att åter bli ett redskap att uppleva omvärlden med. Kroppen kan möjliggöra oberoende men också begränsa och skapa beroende. När kroppen sviker krävs en operation för att ta bort det onda. Känslan av vanmakt finns inför olika hot. Kroppen kan förutom sitt opassande uppförande vara ett hinder för människans rörelsefrihet. Anestesi och operationssjuksköterskans möter patienter vars kropp och liv kommer att förändras. Genom att de äldre patienterna får möjlighet att berätta om en kropp som sviker kan deras lidande lindras (Lindwall 2004). En kropp som är i behov av operation Den äldre patientens kropp kan vara i behov av en akut eller planerad operation. Den äldre patienten är en människa som kanske aldrig varit vårdad på sjukhus tidigare, om man inte räknar med barnafödandet som att vara i behov av sjukhusvård. Somliga äldre patienter är friskare och aktivare än vad vårdarna förväntar sig. En 82-årig kvinna beskriver sig och sitt akuta insjuknande för anestesisjuksköterskan i den preoperativ dialogen som: Jag bröt min höft, då motionscykeln ramlade på mig. Jag tycker mycket om att vara ute och cykla. Jag är ensamboende och sköter mig själv. Den äldre patienten kan ha blivit i akut behov av operation på grund av att hon/han har halkat i hemmet. En 87-årig man berättade för sin operationssjuksköterska: Jag halkade inne, slog i något när jag renoverade dotterns kök. Jag har prostatacancer, tar en spruta var tredje månad. Jag cyklar, går fem dagar i veckan cirka en timme. 45

50 En 79 årig kvinna berättade för sin anestesisjuksköterska: Jag ramlade då jag skulle svara i telefonen och så ringde det på dörren. Jag ramlade över sladden. Det var en granne som kom med sand till katten. När den äldre patienten väl kommer till operationsavdelningen kan han/hon vara ganska trött och förtvivlad, eftersom transporten till sjukhuset inte fungerat eller så kan de ha fått vänta länge på att få komma in till doktorn. En 76-årig kvinna berättade för sin operationssjuksköterska om den långa väntan: Det var besvärligt att få transport till sjukhuset. Min man beställde en bårbil och så kom det en vanlig taxi. Då fick de ringa efter en ambulans. Jag bröt höften omkring klockan på natten och kom till sjukhuset ca på förmiddagen. Även om den äldre patienten kan klara sig själv i vardagen blir de undrande över och osäkra på hur vårdarna skall kunna ta hand om dem när de är så gamla och sjuka. En 82-årig kvinna sade till sin anestesisjuksköterska: Hur skall ni kunna ta hand om en så gammal kärring. Jag skulle väl stryka med, men det skulle väl inte göra något för på radion säger dom varje dag att det finns så många gamla människor. Man känner sig som att man inte har något värde längre. Den äldre patienten som är i behov av en operation kan ha klarat sig själv i hela sitt liv, inte tidigare utnyttjat vården men upplever ändå att samhället tycker att de blivit en belastning som äldre. Detta gör att den äldre patienten funderar över sitt värde som människa och sina rättigheter till vård. En tanke som kan skapa en känsla av skuld hos den äldre patienten. Reflektion Äldre patienter kan ha det svårt i vården när deras vardag förändras snabbt och oväntat som när de t.ex. halkat på golvet hemma eller på vårdhemmet, när de var på väg till toaletten och fått en höftfraktur (jfr Larsson- Malouen 2005). Patienten hinner inte 46

51 riktigt följa med i tanken när den invanda miljön byts ut mot sjukhusvärldens okända miljö. Allt har gått så fort var är jag? Det är bara en mängd okända människor som passerar förbi. Vart skall jag ta vägen? Vad tänker de göra med mig? Det finns ingen jag känner. Vad är det för dag och vilket datum är det? När är jag född? Hur hände det? Vem är jag i detta kaos? Frågor som den perioperativa sjuksköterskan möter i både, den pre-, intra- och postoperativa dialogen. Att som äldre bli patient kan ge en känsla av osäkerhet, förlust av identiteten och kontrollen över det som kommer att hända med dem och deras kropp. En patient som är helt uppslukad av sitt lidande, kan ha svårighet att höra vad som sägs eller uppfatta vad som händer runt omkring dem (jfr Eriksson 1997). Anestesi och operationssjuksköterskans uppgift är att hjälpa den äldre patienten att komma ur sitt kaos. Det räcker inte med att registrera graden av förvirring och sedan behandla patienten därefter. Den äldre patienten är mycket skör och såras lätt av hur människorna runt omkring dem uppträder. Sårbarheten gör att patienten kan ha svårt att ta till sig alla vårdares olika informationer och den äldre patienten behöver hjälp att så snart som möjligt få tag i sin vardag för att förstå vad som hänt. Anestesi- och operationssjuksköterskan kan genom den perioperativa dialogen skapa kontinuitet i vårdandet, bli ett känt ansikte, vara den som bryr sig om patienten och som hjälper patienten att få kontroll över vardagen igen. Tidigare forskning har visat att när anestesi- och operationssjuksköterskor tar ansvar för att kontinuiteten hålls samman som i den perioperativa dialogen hjälper de patienten att få kontroll över sin situation (von Post 1995, Lindwall & von Post 2008c). En äldre människa som bär på oro och ängslan inför operation Minnen av problem från tidigare kirurgiska ingrepp finns kvar inom den äldre patienten och skapar en rädsla för att det skall hända igen och att sviter från tidigare kirurgiska ingrepp skall ställa till problem för kirurgen. Det som hänt tidigare i livet ligger och gror inombords och föder nya undringar som i sin tur skapar rädsla hos den äldre patienten inför den kommande operationen. Patienten kan oroa sig för att något skall hända i kroppen, som de inte kan kontrollera, som när de t.ex. inte får ta sina mediciner 47

52 i vanlig ordning på grund av att de inte får äta och dricka. En 76-årig kvinna berättade för sin anestesisjuksköterska: Det är svårt då jag är mycket beroende av mina pakinsonmediciner, sex gånger om dagen. Det är oerhört viktigt att jag tar medicinen på rätt tid. Tar jag inte medicinen så fungerar inte min kropp. Jag känner oro inför operation för förrra gången jag opererade vänster bröst så var det som en chock att vakna upp. Jag mådde så dåligt för hela kroppen skakade och jag tror att det berodde på att jag inte fått medicinerna i tid. Det var väldigt obehagligt och jag hoppas att det inte blir så igen. Att behöva genomgå ett kirurgiskt ingrepp på äldre dar skapar tankar om hur den åldrade kroppen kommer att sköta sig eller om den kommer att göra bort sig och kränka patientens värdighet. En äldre patient bär ofta på en oro för att behöva sköta magen eller kissa på sig när de placerats på operationsbädden. Oron gör att de känner sig rädda och nervösa, ett lidande som inte direkt har med den äldre patientens sjukdom att göra, utan med situationen som uppstått och när de förlorat kontrollen över kroppen. En 84-årig patient sade till operationssjuksköterskan: Jag har bekymmer med diarréer på grund av antibiotikabehandling. Tänk om jag inte kan kontrollera detta när jag är inne på operation. Skulle jag kunna få en blöja för att känna mig säker? Rädslan för att kroppen skall göra bort sig skapar en stor oro eftersom den äldre patienten inte vill vara till besvär eller ställa till extra arbete för personalen. När kroppen inte sköter sig känner den äldre patienten sig generad och skamsen. Det är mycket förnedrande att inte ha kontroll över kroppen. En 70-årig man sade till anestesisjuksköterskan: Jag är orolig för att eventuellt behöva sköta magen på operation. Jag skäms så. Jag vill inte vara till besvär. Det känns genant. Att inte vakna upp efter anestesin är en oro som många äldre patienter bär på liksom rädslan för smärtorna postoperativt. De undrar över om de kommer att få den 48

53 smärtlindring de behöver postoperativt. En 73-årig kvinna säger till operationssjuksköterskan i den preoperativa dialogen: Jag känner mig lite orolig över att ej vakna efteråt och över eventuella smärtor. Eftersom jag efter den förra operationen, ett kejsarsnitt för över 30 år sedan, fick tarmvred efteråt. Det är inte alltid som den äldre patienten är rädd för själva narkosen, utan de oroar sig för att behöva ta ut tandprotesen, vilket gör att de får svårt att tala. De skäms för sitt utseende och sitt sluddriga tal. Att inte kunna tala tydligt är ett stort lidande för patienten. En 76-årig kvinna sade till anestesisjuksköterskan: Jag är inte rädd för narkosen. Hur är det med tänderna måste jag ta ut dem? Jag känner mig så konstig utan dem och det blir så svårt att prata utan dom. När människan åldras försämras hennes hörsel och hennes syn. Att inte höra gör att den äldre patienten är rädd för att inte uppfatta all information som vårdarna ger. Patienten uppskattar därför att sjuksköterskan talar direkt till henne/honom. En 79-årig kvinna sade till sin operationssjuksköterska: Min syn är så dålig på grund av gula fläcken så jag kan inte läsa informationen jag fått. Tala direkt till mitt ansikte, så jag kan se vad du säger. Den försämrade synen gör att den äldre patienten får det svårt att ta till sig informationen från olika informationsblad. De får även svårt att se sjuksköterskan som finns nära dem och utan sina glasögon kan patienten förändras som person. Den försämrade synen gör att patienten kan behöva få ha sina glasögon med sig till operationsavdelningen så att de kan se var de är och vad som händer runt omkring dem. En anestesisjuksköterska skrev i den intraoperativa dialogen med en 75-årig man: Då jag kommer fram till hans säng säger han Där kom det ett känt ansikte. Han säger inte mycket under tiden vi lägger EDan. Är i början lite orolig för sina glasögon när han behöver ta av sig dem. Det pratar han 49

54 om spontant. När han sedan tagit av sig glasögonen blir det inget mera spontant sagt. Att ramla hemma och sedan behöva opereras akut är ett lidande för den äldre patienten. Men det är inte alltid det egna lidandet som upptar deras tanker mest utan oron för dem som de lämnat kvar därhemma. Att hux flux behöva lämna över vården av ett kärt husdjur till en annan person skapar mera oro än själva operationen hos äldre och ensamboende patienter. En 79-årig kvinna sade till anestesisjuksköterskan: Jag har katten i band och är ute och går med den varje dag. Hur har katten det nu? Vad tänker hon på när jag inte är hemma? Men jag har grannar som skall titta till henne. Det var otur att detta hände, jag har aldrig ramlat tidigare. Det är allt fasen att jag skulle ramla. Oron för familjen, som patienten blivit tvungen att lämna för att bli opererad, kan också uppta patientens tankar helt. Det är värdefullt för patienten att få dela sin tankar med någon som finns nära och lyssnar. En anestesisjuksköterska skriver: Blir ledsen då han pratar om sin familj. Blir tyst en stund ögonen blir lite blanka. Han börjar prata igen och säger att han inte är van att bli omhändertagen. Han undrar vem som nu skall ta hand om familjen när han nu är här. I den postoperativa dialogen berättar patienterna om den oro de känner för att komma hem igen och för hur de skall klara sig när kroppen inte fungerar som vanligt. En 81- årig kvinna sade till sin anestesisjuksköterska: Jag känner lite oro över att åka hem. Hur skall jag klara mej men en hand. Oron för hur de skall klara sig när de kommer hem är en oro som växer ju närmare hemgången patienten kommer. De vill ju inte behöva be om hjälp, vara till besvär för vare sig de nära och kära eller samhället. En 83-årig kvinna sade till anestesisjuksköterskan: 50

55 Hur tror du det blir för mig när jag kommer hem är det något som skall läggas om? Den äldre patientens tankar inför ett kirurgiskt ingrepp rör sig inte så mycket om hur de skall klara av själva operationen utan för om kroppen kommer att sköta sig så att de inte blir till besvär för vårdarna. Oron för de som lämnats kvar hemma kan bli stor om den äldre patienten blivit akut sjuk och inte hunnit planera för djurets, den kära vännens skötsel. Patienten kan ibland uppfattas som frånvarande av vårdarna när deras tankar är fyllda av oro för dem som de blivit tvungna att lämna kvar där hemma. Reflektion Det finns olika undringar som upptar den äldre patientens tankar och oroar henne i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Tankar som gör att den äldre patienten kan upplevas som förvirrad och desorienterad av vårdarna (jfr Larsson Mauleon 2005). Patientens oro för att inte höra vad vårdarna säger när hörapparaten inte får följa med till operationsavdelningen är en situation som alltför ofta har förbisetts. Forskningen (jfr von Post 1999) visar att patienten känner sig dum och utestängd från omvärlden när han/hon inte hör utan hörapparaten och inte ser utan glasögonen. De tvingas göra bort sig eftersom de inte hör och kan svara adekvat på vårdarnas frågor. När den äldre patienten inte hör missuppfattas hans agerande många gånger av vårdarna som att han är förvirrad utan att vara förvirrad. Rädslan för att inte höra vad som sägs gör att patienten känner sig ensam och övergiven. Kommer patienten att tvingas göra sina naturbehov på operationsbädden? Vad vet vårdarna om hur patienten lärde sig att bli torr som litet barn? En känsla som kan leva kvar inom den äldre patienten genom hela livet. Rädslor som många patienter bär på även om de inte alltid uttalar dem. Kommer kroppen att skämma ut patienten genom att må illa och kräkas eller kommer den att sköta sig? Att kräkas är inte bara obehagligt utan också förnedrande eftersom det kommer okontrollerat och det är kanske någon som måste ta hand om det patienten kräks upp. Patienten känner skuld och skam när kroppen inte sköter sig (Lindwall 2004). 51

56 En äldre människa som kommer att bli i behov av hjälp från de nära och kära För de äldre patienterna som fortfarande lever tillsammans med sin närmast anhörige känns det skönt att komma hem till det egna, hem till någon som verkligen vet hur de vill ha det och någon som det känns naturligt att be om hjälp. Någon som de kan dela sina tankar med. En 80-årig kvinna sade till sin operationssjuksköterska: Jag har en sambo som hjälper mig med allt jag behöver. Han hjälper mig på med kläderna eftersom jag är så stel. Det är skönt att ha någon hemma, någon att prata med och någon till hjälp. Men den äldre patienten som bor ensam och sköter sig själv bär ofta på en stor tomhet eftersom livskamraten som de levt ett långt liv tillsammans med inte längre finns kvar i livet. De lever ensamma med sina tankar om tiden de levt tillsammans med livskamraten. Tomheten kan vara tung att bära på och svår att fylla ut även om det finns grannar, nära och kära som gärna hjälper till. En 83-årig kvinna berättade för sin anestesisjuksköterska: Jag har försökt att sköta min man så mycket det gick och då tänker man inte så mycket på sig själv. Ibland känner jag så dåligt samvete för att jag inte gjorde mer för honom. Du förstår vi hade varit gifta i 65 år och det är en lång tid. Det värsta är tomheten det finns nog ingen som kan föreställa sig förrän man varit med om detta. En 76-årig patient sade till operationssjuksköterskan: Min sambo dog i cancer för två år sedan och tomheten är så stor. Även om jag får hjälp av min syster så är det inte samma sak. Även om familjen förändras när man blir äldre, har dess medlemmar fortfarande en stor betydelse för den äldre patientens välbefinnande. Barnbarnen är ljuset i tillvaron och de som ger den äldre människan glädje i livet och viljan att klara av sin operation. Barnbarnen upptar den äldre patientens tankar, ger dem kraft och mod att leva vidare. För de vill kunna fortsätta att följa barnbarnens utveckling även som äldre. En 67-årig kvinna sade till anestesisjuksköterskan: 52

57 Barnbarnen de kommer hem till mig efter skolan flera gånger i veckan och fikar innan de åker till stallet. Det är veckans höjdpunkter. Den äldre patienten vill leva med i det som händer i familjen och känner glädje när familjen växer. En 68-årig man sade till anestesisjuksköterskan: Ett av mina barnbarn skall till jul få en bebis. Jag är mycket glad över detta. För den äldre patienten som lever ensam får närheten till barnen och barnbarnen stor betydelse för hur de kommer att klara av sin vardag när de kommer hem från sjukhuset och kroppen inte orkar som förr. Det är värdefullt för dem att få hjälp av barnen och deras familj. En 78-årig kvinna sade till operationssjuksköterskan i det postoperativa samtalet: Jag har ju mina söner som inte bor så långt borta, min make är död sen 20 år tillbaka. En 74-årig kvinna säger till anestesisjuksköterskan i det postoperativa samtalet: Min make är död sedan två år men jag har en son med familj. Efter operationen kommer min sonhustru att hjälpa mig hemma. Även om det kan kännas jobbigt för den äldre patienten att be grannarna om hjälp med skötseln av trädgården upplever de att det är deras förtjänst att de kan bo kvar hemma och fortsätta att hämta krafter ur trädgården. En 76-årig kvinna sade till anestesisjuksköterskan: Jag älskar min trädgård och jag har snälla grannar som hjälper till med gräsmattan. Jag orkar inte på samma sätt men jag plockar bort vissna blommor och ogräs så gott det går. Det är jobbigt att be andra om hjälp man blir så beroende av andra när man blir gammal. Grannarna ger den äldre patienten trygghet och det som betyder att det finns någon nära som den äldre känner att han/hon har förtroende för. Även om det kan kännas svårt att 53

58 vara beroende av grannarnas välvilja och behöva be dem om hjälp känns det lättare än att behöva utnyttja samhällets tjänster. Grannarna är de som den äldre patienten verkligen har förtroende för och som gör att de känner att de har kvar sitt värde som människa. Alla äldre patienter upplever inte alltid att de har ett värde som människa när de måste utnyttja samhällets tjänster. En 76-årig kvinna berättade för anestesisjuksköterskan: Jag har snälla grannar som körde mig till sjukhuset så att jag slapp ta färdtjänst. Då blir man ju alldeles färdig av att åka runt, runt. Man känner sig som att man inte har något värde längre. De nära och kära kan för den äldre patienten vara en son, en dotter, eller barnbarnen, eller en syster, en bror som bor i närheten, men det kan också var de som bor nära liksom grannarna. De livgivande är barnbarnen, de som tittar in på vägen hem från skolan. Barnen, som inte bor så långt borta, är de som kan ge en hjälpande hand när det behövs. Grannarna är de som rent geografiskt bor nära och kan ha blivit de nära vännerna för att de alltid finns nära, som i huset intill eller i lägenheten bredvid eller under. De nära släktingarna kan däremot bo långt borta och kan inte spontant bli till en hjälp för den äldre patienten när de behöver dem. Reflektion Att vara äldre och i behov av andra människors hjälp efter att ha genomgått ett kirurgiskt ingrepp kräver att den äldre patienten har kraften och modet att be om hjälp. Att be om hjälp kan ibland kännas förödmjukande eftersom man som äldre oftast varit den som fått ge hjälp till barnen och barnbarnen, varit den hjälpande handen. Att vara i behov av en annan människas hjälp kan göra att den äldre människan känner sig beroende och ofri men de kan också känna en glädje över att det finns någon nära som vill ge dem hjälp. Att ta emot gör det möjligt att dela och att vara i en relation till medmänniskorna och det omgivande samhället menar Eriksson (1987). Den äldre patienten menar att det känns bättre att vara beroende av grannar och barn som ger dem en hand när de själva inte orkar än att samhället skulle vara den som ger hjälpen. 54

59 Som äldre och drabbad av sjukdom och en svikande kropp måste den äldre patienten kanske lära sig och bli vän med tanken på att ta emot hjälp från dem som gärna vill ge dem hjälp. Att ta emot är att våga ge sig själv en chans att få bo kvar hemma. Buscaglia (1986) menar att ta emot hjälp betyder att man vill vara mänsklig. Då den äldre patienten tar emot grannarnas hjälp öppnar de sig för nya möjligheter att leva ett värdigt liv även om det innebär en risk att bli beroende av dem som vill ge hjälpen. Genom att ta emot hjälp från grannarna och familjen ger de sig en framtid och chansen att leva ett gott liv i sitt kära gamla hem (jfr Eriksson 1987). Den nya förståelsen Den nya förståelsen innebär att vi har tillägnat oss en ny horisont inom vilken vi kan erfara den äldre patienten på ett nytt sätt (jfr Gadamer 1997). Den nya förståelsen gör oss medvetna om att den äldre patienten är sin historia - livet de levt; sitt nu - förändringens tid och framtiden - återhämtningens tid (figur 2), en människa som är sin egen tid, det förgångna, nuet och framtiden, i ständig rörelse från förr till nuet och till framtiden och tillbaka till historien. Den äldre patientens tankar rör sig i nuet som på ett kontinum mellan historien - det liv de levt och framtiden - återhämtningens tid. Livet de levt, den äldre patientens historia påverkar hur patienten erfar sin nutid - förändringens tid och framtiden - återhämtningens tid. Nutiden liksom historien kommer att styra den äldre patientens tankar om framtidens möjligheter och hinder, och framtiden påverkar hur den äldre patienten erfar sin nutid, tiden på operationsbädden. När den äldre människan får berätta sin historia går de gärna tillbaka till sin ungdom när kroppen var följsam och inte ställde krav på anpassning som den äldre och sjukare kroppen gör. 55

60 Den äldre patienten, som skall genomgå ett kirurgiskt ingrepp En äldre människa som bär på sin historia, minnen av livet de levt. En äldre människa som bär på minnen av tidigare operationer och anestesier. En äldre människa vars kropp har svikit, En kropp som är i behov av anestesi och operation, En äldre människa som bär på oro och ängslan inför operation. En äldre människa som kommer att bli i behov av hjälp från de nära och kära Dåtid - historisk tid, Nutid - Framtid - det liv de levt förändringens tid återhämtningens tid En människa som vill berätta sin berättelse, för sin anestesi- eller operationssjuksköterska, en vårdhandling. Figur 2. Den äldre patienten som skall genomgå ett kirurgiskt ingrepp Följande antaganden som steg fram i den nya förståelsen är en beskrivning av vem den äldre patienten är. Den äldre patienten som skall genomgå ett kirurgiskt ingrepp är: en människa som bär på sin historia - minnen av livet de levt och erfarenheter från tidigare operationer och anestesier. Minnen som givit dem kraft, mod, hopp och glädje men också minnen av sorg, ensamhet och missmod. En historia som gör den äldre patienten till en unik människa med sin egen identitet. en människa som kroppen har svikit när den givit plats för en sjukdom. När kroppen givit plats för en sjukdom, måste den äldre patienten underkasta sig en operation, akut eller planerad som gör att hennes vardag förändras på ett abrupt sätt. Något som tär på den äldres krafter. 56

61 en människa som är orolig och rädd för att kroppen inte skall sköta sig på operationsbädden. Är rädd för att de kommer att göra bort sig eller bli till besvär för vårdarna. en människa vars oro, för de nära och kära, katten och hunden, dem som de blivit tvungna att lämna kvar hemma, upptar den äldre patientens tankar. en människa som kommer att bli beroende av de nära och käras hjälp under återhämtnings tid. Som tillåtit sig att bli beroende av dem som de litar på för att vardagen skall fungera för dem. Det är de nära och kära och främst barnbarnen som ger dem kraft och mod i vardagen. De vill inte ligga samhället till last. I tillägnandet av den nya förståelsen, den nya horisonten framstår, att tillåta den äldre patienten att med egna ord berätta sin berättelse, som en vårdhandling (Eriksson 1988) och en etisk akt (jfr Cöster 1981). Erfarenhetens nya horisont gör att vårdhandlingen, att tillåta den äldre patienten att med egna ord berätta sin berättelse, framstår som en ny dimension i det perioperativa vårdarbetet (jfr Lindwall & von Post 2008b). När anestesi- och operationssjuksköterskan är sant lyssnande till den äldre patientens berättelse är hon/han också villig att ta berättelsen på allvar. Berättelsen tillåts säga något sant (jfr Gadamer 1997) om den äldre patienten och hans/hennes långa liv. Orden ger kraft åt den äldre patienten när de erfar att en anestesi- eller operationssjuksköterska som i den perioperativa dialogen, tar emot berättelsen med vördnad och utan att värdera det berättades sanningshalt. Men vi skall vara medvetna om att våra ord kan ta kraft från den äldre patienten om hans/hennes utsaga missförstås, ifrågasätts eller tolkas som något overkligt. Om sjuksköterskorna inte är beredda på att ta emot den äldre patientens berättelse som en sanning (jfr Gadamer 1997) kan de kränka den äldre patientens värdighet (von Post 1999). I den perioperativa dialogen gav anestesi- eller operationssjuksköterskan patienterna tid att berätta sin berättelse. Viljan att berätta har styrts av den äldre patientens intresse av att anestesi- eller operationssjuksköterskan skall lära känna honom/henne och av 57

62 anestesi- och operationssjuksköterskans vilja att lära känna den äldre patienten han/hon skall vårda i den perioperativa dialogen. När anestesi- eller operationssjuksköterskan låter sig beröras av den äldre patientens berättelse kommer det berättade att påverka hur de väljer sina vårdhandlingar och vårdåtgärder (Lindwall & von Post 2008b). Diskussion Forskningens strävan var att förstå vem den äldre patienten är på ett nytt sätt. Att upptäcka vanor för att sedan förändra dem i en perioperativ praxis och för att utveckla teoretisk kunskap om det perioperativa vårdandet som det visat sig i praxis. Genom applikationsmomentet, medforskarnas medverkan blev patienternas berättelser, de narrativa konstruktionerna, när patienternas händelser i livet åskådliggjordes genom språket (jfr Cöster 1981), inte endast en text i vetenskapens tjänst för att skapa vetande om den äldre patienten och den perioperativa dialogen, utan också en etisk akt (Eriksson 1988). Det som utgör teorins praxis och den etiska reflektionens konkretisering (jfr Cöster 1981). Målet med vårdhandlingen är att den skall lindra patientens lidande, skapa en känsla av välbefinnande och tillskriva den äldre patienten ett värde som människa (Lindwall & von Post 2008b). Vårdhandlingen, när patienten får berätta sin berättelse genomförs sedan med hjälp av följande vårdåtgärder: patienten får berätta sin historia - minnen av livet de levt; minnen av tidigare operationer och anestesier; om kroppen som svikit; och kroppen som är i behov av operation och anestesi; om oron och ängslan inför operation och om hur de i framtiden kommer; att bli i behov av hjälp från de nära och kära. Att får berätta sin berättelse kan förstås som en vårdhandling, genom att den innehåller patientens tilltal till anestesi- eller operationssjuksköterskan: ta emot min berättelse i tillit, när jag lägger mitt liv, det förgångna, mina tankar om nu och framtiden i dina händer. Berättelsen i sig framkallar en förväntan att lyssnaren skall ta emot det berättelsen uttrycker menar Cöster (1981). Tillit är ett utlämnande som i sig har en uttalad eller tyst förväntan ta emot mig menar Løgstrup (1994), en önskan att anestesieller operationssjuksköterskan personligen skall uppfylla patientens krav ta emot min berättelse om det som varit, nuet och framtiden. Själva förväntan finns innan det står 58

63 klart att uppfyllelsen kommer att äga rum. I tilliten utlämnar sig den äldre patienten genom att berätta sin berättelse, han går ut ur sig själv och ger något av sitt liv i sjuksköterskans händer. Men utlämnandet får inte förstås som bara ett utlämnande som betyder att vända ut och in på sig inför sjuksköterskan utan ett utlämnande som har en förväntan och ett krav att sjuksköterskan personligen skall uppfylla förväntan, ta emot min berättelse. Den äldre patienten vill få ett löfte från sjuksköterskan om att hon/han personligen tar emot patientens berättelse med respekt för det berättade. Tilliten gör härigenom patienten utsatt, sårbar och möjlig att kränka menar Løgstrup (1994). Den äldre patientens uppmaning till sjuksköterskan är; lyssna till min berättelse och ta den på allvar. Om inte sjuksköterskan tar emot patientens berättelse känns den meningslös och den äldre patienten har blottat sig inför en anestesi- eller operationssjuksköterska som inte är beredd att ta emot hans/hennes berättelse. När förväntan inte infriats erfar patienten att han/hon inte blivit tagen på allvar och känner sig förnedrad (jfr Lindberg & von Post 2006). Att inte bli tagen på allvar erfar patienten som svek och svek är den gärning som kan kväva den naturliga tilliten menar Løgstrup (1994). Tilliten bör finnas i anestesi- och operationssjuksköterskans inbjudan till patienten i den preoperativa dialogen (Lindwall & von Post 2008b), jag är beredd att ta emot din berättelse om det som varit, nuet och framtiden när du är beredd att berätta den, eftersom tillit i ursprunglig mening hör till varje dialog (Løgstrup 1994). Redan i den första preoperativa dialogen med anestesi- eller operationssjuksköterskan utlämnar sig patienten när han ger sjuksköterskan sin berättelse, sina tankar om det som varit, nuet och framtiden. I tonfallet, ett tonfall som inte alltid uppfattas, ställer patienten ett bestämt krav på att sjuksköterskan ska ta emot hans/hennes berättelse. Att berättandet försiggår i tillit visar sig i att den mest likgiltiga utsagan blir falsk i tonen om man inte tror att den uppfattas som den var menad. Det finns ett outtalat, anonymt krav till anestesi- och operationssjuksköterskan att ta vara på, ta ansvar för den äldre patientens berättelse så att den hamnar i rätta händer (jfr Løgstrup 1994). I den perioperativa dialogen gav anestesi- eller operationssjuksköterskan patienterna tid att berätta sin berättelse. Viljan att berätta har styrts av den äldre patientens intresse av att anestesi- eller operationssjuksköterskan skall lära känna honom/henne och av 59

64 anestesi- och operationssjuksköterskans vilja att lära känna den äldre patienten han/hon skall vårda i den perioperativa dialogen. När anestesi- eller operationssjuksköterskan låter sig beröras av den äldre patientens berättelse kommer det berättade att påverka hur de väljer sina vårdhandlingar och vårdåtgärder (Lindwall & von Post 2008b). Men berättelsen skulle bli obegriplig om mottagaren inte själva låter sig beröras av berättelsen menar Cöster (1981). Att göra sig medveten om den professionella förförståelsen, när professionen främjar seendet eller när professionen likt Maya s slöja skymmer seendet, hjälper anestesi- och operationssjuksköterskan att tillåta sig att beröras av patientens berättelse. När professionen främjar seendet ökar begripligheten och anestesi- och operationssjuksköterskorna förstår något mera av det den äldre patienten berättat. Det sker en horisontsammansmältning och sjuksköterskans kunskaper vidgas samtidigt som begripligheten om den äldre patienten ökar (jfr Gadamer 1997). Begripligheten kräver att sjuksköterskan har förmåga att lyssna, jämföra, kontrollera, ställa berättelsen vid sidan om sig själv och på så sätt lära sig något mera om den äldre patienten (jfr Cöster 1981). När anestesi- och operationssjuksköterskan erkänner den äldre patientens berättelse som relevant och hörande till verkligheten har de tagits emot den som en gåva. Men anestesi- och operationssjuksköterskorna kan välja att låta patientens berättelse förbli absurd i den meningen att de avvisar den som befängd (jfr Cöster 1981). Så kan ingen ha haft det. Så behandlar man inte en medmänniska i vården. Genom att avvisa patientens berättelse som befängd, visar sjuksköterskan att han/hon inte tar patienten på allvar utan förringar patienten som människa och kränker hans/hennes värdighet (von Post 1999). Gemenskapen går förlorad och rörelsen mot hälsa stannar upp eller byter riktning och rör sig mot lidande (jfr Eriksson 1994). Det intressanta med den äldre patientens berättelse är dess sammanhållning av förståelsen, av hur patienten föreställer sig sin verklighet, sitt lidande och att det vårdande språket primärt är narrativt. När den hermeneutiska uppgiften blir att uppvisa relevans kommer naturligt språkets narrativa funktion i förgrunden. Språket i berättelsen fungerar befriande genom att det formulerar den rådande situationens möjlighet och 60

65 dess förändring. Det är berättelsen som kan visas vara relevant, men kunskapen däremot kan visas vara korrekt eller ej (Cöster 1981). Berättelsen är inte ett redskap till att göra händelsen och dess fakticitet åtkomlig utan istället det enda sätt på vilket befrielsen av kunskapen och lidandet får behålla sin verklighet utan att upplösas eller negligeras menar Cöster (1981). Berättelsen, med betydelsen att få berätta sin berättelse kan lindra patientens lidande men löser inte själva lidandet utan ger det ett språk som tvingar fram en reflektion hos anestesi- eller operationssjuksköterskan. Berättelsen låter istället lidande och befrielse förbli i ett dramatiskt förhållande till varandra och därmed påminna om att verkligheten omkring oss har ett alternativ och att förändringen har en möjlighet i sig (Cöster 1981). Detta betyder att berättelsen har sin möjlighet genom att verka som en tolkning av den äldre människans lidande (jfr Eriksson 1994). Forskningens nya kunskap, där den äldre patienten ses som varande sin historia, sin nutid och sin framtid, lyfter fram betydelsen av att få berätta sin berättelse som en vårdhandling. Inom den perioperativa vården har man inte tidigare (Leinonen, & Leino- Kilpi 1999; Lindwall & von Post 2008c) lyft fram betydelsen av att patienten får berätta sin berättelse om livet de levt, nuet, förändringens tid och framtiden, återhämtningens tid, för sin anestesi- eller operationssjuksköterskan. Metodologiska reflektioner Forskningens tillförlitlighet har granskats i ljuset av tolkning och förståelse genom att utvärdera varje steg i forskningens design, samt resultatets heuristiska och pragmatiska värde (Lindholm 2003). Forskningens Design En förutsättning för att den kliniska forskningsprocessen skulle bli en hermeneutisk rörelse med plats för reflektion, tolkning och ny förståelse skapades forskargruppen. Forskarmötena kom att utgöra hermeneutikens verkliga rum (Gadamer 1997) där medforskare och forskare hade möjligheter att bekräfta det kliniskt dolda, vad som var värdig och icke värdig vård (jfr Lindholm 2003). En dialog mellan teori och praxis utvecklades där forskningsledarna kom att representera teorin och medforskarna en 61

66 perioperativ praxis. Medforskare och forskare gjorde sig medvetna om sin professionella förförståelse, det kliniskt dolda genom att träda in i den hermeneutiska spiralen, dvs. låta sig föras med i en sammanflätning av traditionens rörelse med tolkarens rörelse (Gadamer 1997). De vetenskapliga ledarna ansvarade för att händelser i praxis aktualiserades och diskuterades rent vårdvetenskapligt och synliggjordes i relation till teorikärnan (jfr Lindholm 2003). Forskarna kom härigenom att styra kunskapsutvecklingen (jfr Starrin 1993) genom hela forskningsprocessen. Valet av medforskare Att bjuda in kliniskt verksamma anestesi- och operationssjuksköterskor att vara medforskare visade sig vara en god idé för att skapa kunskap om vem den äldre patienten är och för att skapa förutsättningar för framsteg i vården (jfr Lindholm 2003). Medforskarna kom att vara förutsättningen för det som Gadamer (1997) menar med applikation dvs. den inre fusionen av förståelse och tolkning där applikationen utgör ett grundläggande element i den hermeneutiska förståelsen. Medforskarna hade själva valt att vara medforskare. Som medforskare var de beredda på att klargöra sin professionella förförståelse, göra sig medvetna om när professionen främjar seendet och när professionen likt Maya s slöja skymmer seendet. De var villiga att lära sig att se sin verklighet så som den verkligen visade sig för dem och var beredda på att sätta sig själva och sin professionella förförståelse på spel. I en hermeneutisk studie blir människan påverkad av sina fördomar, den kultur och den tradition de lever i och agera utifrån sin förförståelse av situationens innebörd (Gadamer 1997). Genom vår professionella förförståelse blev vi som forskare en naturlig del i den perioperativa praxis som studerades och medforskarnas berättelser kunde förstås som beskrivningar av verkligheten eftersom de var med före, under och efter operationen. Reflektionerna i forskargruppen, det hermeneutiska rummet ökade forskarnas och medforskarnas möjligheter att förstå och förhålla sig till det berättade i dess unika sammanhang. Styrkan i designen ligger i att det berättade är berättat av den anestesieller operationssjuksköterska som delade händelsen med patienten och som Flanagan (1954) uttrycker de kände kontexten som utforskades så väl att hon/han kunde ta ett 62

67 etiskt ansvar för vad de såg och vad de avstod från att se, valde att inte se. En forskare som vill se det som visar sig i sin praxis måste reflektera över vad som avses med det etiska seendet, det se som kommer ur evidensens seende (Gadamer 1997). Genom att klargöra sin professionella förförståelse, det som främjade seendet och det som likt Maya s slöja skymde seendet, har risken att bli fånge i vanornas makt över dem reducerats. Forskningens design blev härigenom inte endast intervenerande (Lauri & Lehti 2003) utan upptäckande. Designens styrka var att medforskarna genom forskarnas ledning kunde upptäcka sin egen praxis och sedan själva gripa in i den och ändra på gamla vanor som var kränkande för patientens värdighet. Vanor som i många fall var oreflekterade och oartikulerade. De kliniska medforskarna öppnade upp nya vägar för forskarna att integrera den perioperativa dialogen i praxis och upptäcka ett nytt sätt att se på den äldre patientens och hans/hennes lidande i samband med ett kirurgiskt ingrepp. En kunskap som också kunde föras tillbaka till vårdvetenskapens ontologiska bas (jfr Lindholm 2003). Designens begränsning är att den kräver engagerade medforskare, kliniskt verksamma anestesi- och operationssjuksköterskor. Arbetsmodellen den perioperativa dialogen (Lindwall & von Post 2008b) öppnade upp nya möjligheter för klinisk grundforskning eftersom anestesi- och operationssjuksköterskorna kunde vara både medforskare, de som skrev ned patientens berättelse, dvs. samlade in nödvändig data samtidigt som de var patientens anestesi- eller operationssjuksköterska. Granskning av datainsamlingsmetoden Med hjälp av medforskarnas berättelser kunde vi som forskare träda in i patientens och sjuksköterskans gemensamma värld utan att vara en för patienten utomstående och okänd åskådare något som kan vara vanligt i samband med klassisk aktionsforskning eller annan deltagarstyrd forskning (jfr Starrin 1993). Därmed inte sagt att en för kulturen okänd forskare skulle upptäcka något som det vana ögat inte ser samtidigt som de har lätt att förringa det som visar sig i en kontext de inte känner väl. Detta motiverar inte att de ovana skådarna kan ersätta medforskarna som är en del i kulturen. Målet med 63

68 medforskarnas deltagande var att förstå, framför att förklara företeelser och handlingar sedda var för sig som helheter och i relation till världen runt omkring dem. Genom att välja berättelsen framför enkäten som metod för insamling av data fick forskaren en mer relevant föreställning av patientens verklighet (Cöster 1981; Gadamer 1997). I berättelserna formulerades meningen och innebörden i patientens verklighet av patienten själv. Ett mönster av hur den äldre patienten såg på sin verklighet trädde fram. En verklighet som anestesi- och operationssjuksköterskorna kunde känna igen genom sin professionella förförståelse. Forskarnas professionella förförståelsen utgjorde förutsättningen för att medforskarnas berättelser kunde kännas igen som en relevant beskrivning av den äldre patientens verklighet när patienten skulle genomgå ett kirurgiskt ingrepp. Det berättade fick relevans för en perioperativ praxis. Om berättelserna inte hade kunnat kännas igen av forskarna, hade de förståtts som en förfalskning av verkligheten eller som något overkligt, en falsk information om empiriskt kontrollerbara ting som hindrar befrielse av kunskap och upprättelse av patientens verklighet (jfr Cöster 1981). Det blev viktigt att vi som forskare inför tolkningen av texten gjorde oss medvetna om och tog tillvara patientens språk eftersom, språket utgör förutsättningen för varje mänsklig existens, det är förutsättningen för gemenskapen och språket är en verklighetsförståelse menar Cöster (1981). Forskningens heuristiska värde Ett centralt kriterium vid bedömning av en forsknings kvaliteter är resultatets heuristiska värde, dvs. i vilken utsträckning läsaren kan övertygas om att se någon aspekt av verkligheten på ett nytt sätt (Lindholm 2003). För att pröva om de teman som steg fram genom den hermeneutiska texttolkningen hade ett heuristiskt värde valde vi att pröva dem på medforskarna eftersom de inte hade deltagit i tolkningen av texten, men kände kontexten väl. Hade de för vana att förstå den äldre patienten som då historien, livet de levt, nu, förändringens tid och framtid, återhämtningens tid? Det brukade de inte göra men de såg däremot temana som en ny kunskap om den äldre patienten. De blev däremot medvetna om betydelsen av att anestesi- och operationssjuksköterskan tillåter de äldre patienterna att få presentera sig på ett nytt sätt. De fick nya insikter, 64

69 vilket motiverade dem att reflektera över det som normalt inte ifrågasätts i praxis. Det blev tydligt för medforskarna att denna beskrivning av den äldre patienten är nödvändig för att vården skall erfaras som värdig vård. Vårdhandlingen att få berätta sin berättelse med vårdåtgärderna att få berätta sin historia - minnen av livet; minnen av tidigare operationer och anestesier; om kroppen som har svikit; om kroppen som är i behov av operationoch anestesi och om oron och ängslan inför operation och om att bli i behov av hjälp från de nära och kära, upplevdes som en ny vårdhandling och ett nytt sätt att skaffa sig kunskap om den patient de skall vårda i den perioperativa dialogen (jfr Lindwall & von Post 2008b). För att uppnå medbedömarreliabilitet (Larsson 1994) presenterades resultatets huvudtema och sub- tema för tio anestesi- och operationssjuksköterskor från olika operationsavdelningar vid ett svenskt universitetssjukhus. De kunde känna igen beskrivningen av den äldre patienten som skall opereras. Men de menade att beskrivningen var en ny beskrivning som gav en fruktbar bild av vem den äldre patienten är. En beskrivning som de kommer att ha nytta av i den framtida perioperativa vården. Forskningens förtjänster har varit att medforskarna, de verksamma anestesi- och operationssjuksköterskorna gavs möjlighet att delta i en vårdvetenskaplig forskning utan att själva vara ytterst ansvariga, något de tidigare inte haft möjlighet att göra. Forskarmötena gjorde det möjligt att skapa ett rum där teori och praxis kunde mötas och genom reflektionen vidga förståelsen och bygga broar mellan teori och praxis. Forskningens frågeställningar besvarades när patienten gavs möjlighet att dela sin berättelse med medforskaren och förståelsen blev kopplad till vårdhandlingen, att få berätta sin berättelse. Forskarmötena byggde på reflektion, förförståelse, tolkning och förståelse och följde varje steg i forskningsprocessen. Tolkningen av patientens berättelser kunde ske dels utifrån de kliniska medforskarnas horisont vid nedskrivningen av berättelserna och dels utifrån de vetenskapliga forskarnas horisont vid tolkningen av den text som det berättade utgjorde (jfr Lindholm 2003). Forskningens frågor besvarades när patienten gavs möjlighet att dela sin berättelse om livet de levt, nuet och framtiden i den perioperativa dialogen som också fungerade som 65

70 anestesi- och operationssjuksköterskornas datainsamlingsmetod inför planeringen av den intraoperativa vården. Den perioperativa dialogen blev både medel, anestesi- och operationssjuksköterskans möjligheter att bli till för patienten och metod, en förutsättning för att data kunde samlas in till forskningen. Forskningens begränsningar kan vara anestesi- och operationssjuksköterskors vilja och möjligheter att vara medforskare. Men sjuksköterskorna kan hindras av den dolda maktstrukturen, ledares och medarbetares maktutövande och oviljan att tillåta förändringar i praxis (Lindwall & von Post 2007). En annan begränsning kan vara deras möjligheter att använda arbetsmodellen, den perioperativa dialogen eftersom den kräver viss flexibilitet hos medarbetare och de som planerar arbetet på operationsavdelningen. Det pragmatiska värdet Beträffande det pragmatiska kriteriet lägger frågan om validitet vikt vid konsekvenserna av de resultat som åstadkommits. Den kliniska grundforskningen var till sin karaktär beskrivande och inriktade sig på företeelser som delvis var kända men också fördolde för forskarna och medforskarna när de sökte efter kunskap om vem den äldre patienten är i den perioperativa vården (jfr Eriksson, 1992). Resultatet kan få konsekvenser för hur den äldre patienten kommer att erfara tiden på operationsbädden. Att patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan känner varandra före operationen gör att sjuksköterskan blir ett känt ansikte och en person som vet hur patienten vill ha det på operationsrummet (Lindwall & von Post 2008c). Patienterna har i den preoperativa dialogen överlämnat ansvaret och kontrollen till sjuksköterskan, som genom tillitens krav tagit emot patientens fordran, ta emot mig (Lindwall & von Post 2008b). Konklusion Resultatet gör oss medvetna om att den perioperativa dialogen möjliggör för den äldre patienten, att få berätta sin historia, minnena av livet och tidigare operationer, ge en bild av vem den äldre patienten är som skall genomgå en operation. Att få berätta sin berättelse blir viktig för patientens förståelse (jfr Gadamer 1997) av sig själv och 66

71 anestesi- och operationssjuksköterskans förståelse av hur patienten ser på sig själv och sin situation. Det berättade kan innehålla den äldre patientens föreställningar och tankar om nuet när kroppen har svikit dem och de är i behov av anestesi och operation, den oro och ängslan den äldre patienten känner för att göra bort sig eller för att kroppen inte skall sköta sig när de vilar på operationsbädden i operationsrummet. Det berättade kan också vara den äldre patientens föreställning och tankar om framtiden, återhämtningens tid när de kommer att bli beroende av de nära och kära. När berättelser förvandlas från trivial information, till att vara ett uttryck för patientens föreställning om sig själv och sin verklighet blir berättelsen en befriande handling, en vårdhandling där anestesi- eller operationssjuksköterskan lindrar lidande, befriar kunskap och tankar från den äldre patienten (jfr Cöster 1981). Patientens berättelse har framställt verkligheten så att den förmår att mötas i tillit och med tilltro av anestesi- och operationssjuksköterskan. Anspråket på att berättelsen är en befriande berättelse rymmer också anspråket på att berättelsen kommer till en lyssnande anestesi- eller operationssjuksköterska som är villig att ta emot det berättelsen vill förmedla. Den nya förståelsen, inbegriper också vårdhandlingen; att få berätta sin berättelse, vilken, borde bli en grund för det rätta handlandet (jfr Aristoteles 1993), dvs. hur anestesi- och operationssjuksköterskor väljer sina vårdhandlingar och vårdåtgärder (Lindwall & von Post 2008b). 67

72 Referenser Allén, S. (1988). Svensk ordbok. 2:a upplagan. Stockholm: Esselte Studium AB. Andersson, E., Gustavsson, L., & Hallberg, I. (2001). Acute confessional state elderly orthopaedic patients: Factors of importance for dedication in nursing care. International Journal of geriatric psychiatry. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 16, Alvesson, M., Sköldeberg. K. (1994). Tolkning och reflektion Vetenskapsfilosofi och kvalitativ metod. Lund: Studentlitteratur. Aristoteles. (1993). I översättning av Mårten Ringholm. Den Nikomachiska etiken. Göteborg: Daidalos. Bunyan, J. (1910). Det heliga kriget. Uppsala: Almquist & Wiksells Boktryckeri AB. Buber, M. (1990). Det mellanmänskliga. Falun: Dualis. Boqvist, B., & Söderström, H. (2002). Patienters upplevelser av vårdmiljön i samband med en operation - en litterturstudie. Luleå tekniska universitet, Institutionen folkhälsovetenskap, Avd. för omvårdnad. Busaglia, L. (1986). Leva Älska Lära. Forum. Björkman, C.G. (1889). Svenskengelsk Ordbok. Stockholm: Norstedt Förlag. Collins English Dictionary. (1979). Cöster, H. (1981). Berättelsen befriar; teologisk hermeneutik. Karlstad: Högskolan i Karlstad. Eneroth, B. (1984). Hur mäter man vackert? Grundbok i kvalitativ metod. Stockholm: Natur och Kultur. 68

73 Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Nordstedts. Eriksson, K. (1988). Vårdprocessen. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Eriksson, K. (1992). Broar. Introduktion till vårdvetenskaplig metod. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber. Eriksson, K. (1997). Understanding the world of the patient, the suffering human being: the new clinical paradigm from nursing to caring. Advanced Practice Nursing Quarterly, 3, Eriksson, K. (2002). Caring Science in a New Key. Nursing Science Quarterly, 15, Eriksson, K. (2003). Ethos. I: Eriksson, K., &. Lindström, U.Å. (red.) Gryning II. Klinisk vårdvetenskap. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Flanagan, J. (1954). The critical incident technique. Psychological Bulletin, 51, Gadamer, H-G. (1997). Sanning och metod i urval. Göteborg: Daidalos AB. Galankis, P., Bickel, H., Gradinger, R., von Gumppenberg, S., & Förstl, H. (2001). Acute confusional state in elderly following hip surgery: incidence, riskfactors and complications. International Journal of geriatric psychiatry. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 16, Hellquist, O. (1922/1980). Svensk etymologisk ordbok. Lund: Liber läromedel. Husserl, E. (1989). Fenomenologins idé. Göteborg: Daidalos. 69

74 ICN (2005) ICN:s etiska koder. Svensk Sjuksköterskeförening. Kemp, P. (1972). Sprogets dimensioner. Köpenhamn: Berlingske forlag. Kuhn, T. (1979). De vetenskapliga revolutionernas struktur. Lund: Doxa. Laird, C. (1997). Webster s New World thesaurus, 3 ed. New York: N. Y. Macillan. Larsson, S. (1994). Om kvaliteter i kvalitativa metoder. I: Starrin, B. & Svensson, P- G., (red.) Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur. Larsson Mauleon, A. (2005). Care for elderly: a challenge in the anaesthesia context. Diss. Stockholm: Sektionen för gerontologisk vårdvetenskap, Karolinska Institutet Leinonen, T., & Leino-Kilpi, H. (1999). Review research in perioperative nursing care. Journal of Clinical Nursing, 8, Lévinas E. (1988). Etik och oändlighet. (Orginal titel: Ethique et Infini). Stockholm: Symposium Bokförlag och tryckeri AB. Lindberg, S., & von Post, I. (2005) Den perioperativa dialogen ur barn med särskilda behovs perspektiv. Vård i Norden, 25 (2), Lindholm, L. (2003). Klinisk applikationsforskning - en forskningsapproach för vårdvetenskapens tillägnande. I: Eriksson, K., & Lindström, U-Å. (red). Gryning II. Klinisk vårdvetenskap.s Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Lindholm, L., Nieminen, A.-L., Mäkelä, C., & Rantanen-Siljamäki, S. (2006). Clinical Application Research: A Hermeneutical Approach to the Appropriation of Caring Science. Qualitative Health Research, 16(1):

75 Lindwall, L. (2004). Kroppen som bärare av hälsa och lidande. Diss. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap. Åbo Akademis förlag, Åbo. Lindwall, L., von Post, I., & Bergbom, I. (2003). Patients and nurses experiences of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43 (3), Lindwall, L. & von Post, I. (2005). Människan i det perioperativa vårdandet. Antropologisk och etisk reflektion. FOU- rapport 2005: 35. Karlstad: Karlstads Universitet. Lindwall, L., von Post, I. & Eriksson, K. (2007) Caring Perioperative Culture, its Ethos and Ethic. Journal of Advanced Perioperative Care, Vol 3 (1) May Lindwall, L. & von Post, I. (2008a). Habits in perioperative nursing culture. Nursing Ethics (5) / Lindwall, L. & von Post, I. (2008b). Perioperativ vård att förena teori och praxis. 2:uppl. Lund: Studentlitteratur. Lindwall, L. & von Post, I. (2008c).The perioperative dialogue, a perioperative nurse creates continuity. Scandinavian Journal of Caring Science, dai: /j x. Lübcke, P. (1988). Filosofilexikonet. Stockholm: Forum. Løgstrup, K. E. (1994). Det etiska kravet. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB. Medicinska forskningsrådet. (2002). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk huma n forskning. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik. (Rapport 2). Stockholm: MFR. 71

76 Molander, B. (1993). Kunskap i handling. Göteborg: Daidalos. Nationalencyklopedin (NE). (1994). Höganäs: Bokförlaget Bra Böcker. Polanyi, M. (1966). The tacit dimension. London: Routledge & Kegan Paul. von Post, I. (1995) Den perioperativa Dialogen - Kontinuitet i Vården. Vård i Norden. 15 (4), von Post, I. (1999). Professionell naturlig vård ur anestesi- och operationssjuksköterskans perspektiv. Diss. Åbo: Åbo Akademi. Institutionen för vårdvetenskap. Åbo Akademis förlag, Åbo. von Post, I. (2000). Professionell att vara etisk i sin hållning. I Eriksson, K. & Lindström, U.Å. (red.). Gryning, en vårdvetenskaplig antologi. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. von Post, I. & Eriksson, K. (1999). A hermeneutic textual analysis of suffering and caring in the perioperative context. Journal of Advanced Nursing, 30 (4), Ricoeur, P. (1988). Från text till handling. Stockholm: Symposium Bokförlag. Rhodin, L. (1807). Samling av svenska ordspråk. Stockholm. Roach, S. (1992). The human act of caring: A blueprint for the health professions. Ottawa: Canadian Hospital Association Press. Rudolfsson, G. (2007). Den perioperativa dialogen en gemensam värld. (Diss). Vasa: Enheten för vårdvetenskap. Åbo Akademi. 72

77 SAOB. (1954). Ord över svenska språket. Per prästinna, 20de. Bandet. Utgiven av Svenska Akademien. Lund: Berlinska tryckeri- och stilgjuteri aktiebolag. Schopenhauer, A. (1819). Världen som vilja och föreställning. Översättning och inledning av Efr. Sköld Nora: Nya Doxa. Starrin, B. & Svensson, P.G. (red). (1993). Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur. Watson, J. (1988). New dimension of human caring theory. Nursing Science Quarterly, 1, Warnke, G. (1995 )Gadamer : hermeneutik, tradition och förnuft / Georgia Warnke Göteborg : Daidalos. 73

78 STUDIE II Att få dela sina tankar vad den äldre patienten talar om, med sin anestesi- eller operationssjuksköterska, i den perioperativa dialogen Författare: Yvonne Sundell 74

79 Introduktion I mitt arbete som anestesisjuksköterska möter jag ofta äldre patienter som gärna berättar om sitt liv och om sina tankar inför och under operationen. Men jag möter också äldre patienter som är försiktiga, tysta och som inte vill vara till besvär. Andra har svårt att framföra sina önskningar på grund av trötthet som orsakats av premedicinering eller av att de är så påverkade av sitt eget lidande. Vid de tillfällen när jag genom den perioperativa dialogen (von Post, 1995) givit patienten tid att prata, möjlighet till ett ömsesidigt utbyte av tankar och frågor, har jag fascinerats av hur en gemenskap kan utvecklas. Det har förundrat mig, vilken betydelse det berättade haft för planeringen av vården och det vårdande. Att vara äldre innebär, med dagens definition, att man uppnått den lagstadgade pensionsåldern, 65 år. För många människor innebär detta en möjlighet att förverkliga drömmar och projekt medan åldrandet för andra kan innebära att kroppen ger sig till känna på ett plågsamt sätt och att olika sjukdomstillstånd drabbar dem (Fagerberg, 2003). I Sverige liksom i övriga västvärlden ökar andelen gamla. Enligt statistiska prognoser är andelen mycket gamla, 85 år och äldre den grupp som kommer att öka mest fram till år 2030 (SCB, 2006). Synen på den ökande andelen av mycket gamla är såväl positiv som negativ (Aléx, 2007). Åldrandet kan ses som en möjlighet till mognad, visdom och glädje över att ha fått leva ett långt liv, en grupp människor med erfarenheter och upplevelser som är värda att lyssna till. Men de kan också ses som ett problem, en grupp människor som kommer att kräva stora ekonomiska och vårdande resurser. I sökandet efter ny kunskap menar Fagerberg (2003) att den äldre människan är en betydelsefull person med egna erfarenheter som kan erbjuda en djupare förståelse för hur verkligheten tar sig uttryck. Konkret innebär detta en strävan att inte reducera den äldre patientens verklighet till övriga vuxnas eller till förenklade förklaringsmodeller. Att genomgå en operation är en stor händelse, inte minst för den äldre människan när kroppen inte längre är ung. På ett påtagligt sätt kommer den sjuka kroppen i fokus när den skall överlämnas i någon annans händer och utsättas för intrång som vid kirurgisk 75

80 vård och behandling. Den sjuka kroppen har erfarits som gåtfull och i vissa vårdsituationer som pinsam av vuxna patienter (Lindwall, 2004). De har berättat om hur de skäms för sin kropp då den inte uppför sig som förväntat, hur utlämnande det kan kännas att bli betraktad av någon okänd när man sover och hur en operation kan väcka minnen av nakenhet och skörhet. Av tidigare forskning framgår också att det inte är ovanligt att tankar om livet, kroppen, oro, rädslor och hopp tar plats sida vid sida i samband med en operation (Grive, 2002; Leinonen & Leino- Kilpi, 1999; Lindwall, 2004; Lindwall & von Post, 2005; Mitchell, 2003; Moene, Bergbom & Scott, 2006). Vad tänker och funderar den äldre patienten på i samband med operationen? Vad skulle de tala om med sin anestesi- eller operationssjuksköterska om vården organiserades enligt den perioperativa dialogen? Den perioperativa dialogen Den perioperativa dialogen skall ses som en idealmodell för perioperativ vård (Lindwall & von Post, 2000, 2005; von Post, 1995, 1999) som tar sin utgångspunkt i en caritativ vårdteori (Eriksson, 2002). Patienten den lidande människan, som är i behov av hjälp, ses som enheten kropp, själ och ande och är till sin natur en unik enhet där alla till människan hörande perspektiv går i varandra utan att kunna särskiljas (Eriksson, 2003) eller reduceras till något av dessa perspektiv (Lindwall, 2004). Det är av central betydelse att människan blir bevarad som en sammanhållen enhet i det kliniska vårdarbetet för att hon/han skall vara hälsa. En människa oavsett ålder som lever i och med en svikande kropp har rätt att känna värdighet och känna sig delaktig i sin vård när kroppen utsätts för ett kirurgiskt ingrepp (Lindwall & von Post, 2005). Den perioperativa dialogen är en anestesi- eller operationssjuksköterskas pre-, intra- och postoperativa dialog med patienten hon skall vårda i samband med ett kirurgiskt ingrepp och syftar till att lindra patientens lidande, skydda patientens värdighet, skapa välbefinnande och bli till en livgivande händelse som patienten vill minnas som något gott. Syftet är också att den perioperativa dialogen skall bli till nytta och rättesnöre för anestesi- och operationssjuksköterskors kommande vårdarbete och en hjälp för vårdledarna att planera och organisera det perioperativa vårdarbetet (Lindwall & von Post 76

81 2005 s. 36). I den perioperativa dialogen strävar anestesi- och operationssjuksköterskan efter att vara kontinuiteten genom den pre-, intra -, och postoperativa dialogen. Peri, hänvisar till tiden och vårdaktiviteterna närmast runt omkring patientens operation och operativ, talar om platsen där vårdandet sker, dvs. på operationsavdelningen. Modellen skall enligt Lindwall & von Post (2005) förstås som en Sokratisk dialog, konsten att förlösa den andres tankar. En konst som fördjupats i Bubers tankar om dialogen, det mellanmänskliga som skapas i gemenskap när två människor möts (Buber, 1990, 1994). Konsten är att hjälpa patienten att komma till insikt om sin situation och genom gemenskapen komma till ro. Etymologiskt kommer dialog från grekiskans dialogos, som betyder samtal, samtal mellan två personer i vilka ämnen av vikt diskuteras (Lindwall & von Post, 2005). I den perioperativa dialogen blir det patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan som diskuterar ämnet, patientens operation. Båda går in i en utbildande dialog men med olika kunskaper för att söka svaren hos varandra. Den perioperativa dialogen kan förstås som en modell för hur anestesi- och operationssjuksköterskor hjälper patienten att tala om, dela sina tankar om att behöva genomgå en operation liten eller stor Den perioperativa dialogen börjar när anestesi- eller operationssjuksköterskan möter sin patient i en preoperativ dialog på vårdavdelningen eller på någon avskild plats på operationsavdelningen innan patienten placeras på operationsbädden (Lindwall & von Post, 2005). Patienten ges i lugn och ro möjlighet att berätta om sig själv, sina tankar inför operationen och ställa de frågor han/hon önskar. Anestesi- och operationssjuksköterskan strävar efter att upprätthålla en ömsesidig förståelse, besvara patientens frågor och ställa egna frågor. Sjuksköterskan får här kännedom om de små detaljerna och kan planera för dem. Den intraoperativa dialogen börjar när patienten tas emot på operationsavdelningen av den anestesi- eller operationssjuksköterska som i den preoperativa dialogen lovat att finnas med vid patientens sida under hela operationen och som vet hur hon/han vill ha det. Allt är förberett och patienten känner sig välkommen. I den postoperativa och avslutande dialogen möter sjuksköterskan sin patient vid lämpligt tillfälle efter operation. Här ges patienten möjlighet att berätta hur han/hon mår och hur det kändes att ligga på operationsbädden. Tillsammans utvärderar 77

82 de tiden på operationsavdelningen och det som planerades i den preoperativa dialogen. Den perioperativa dialogen avslutas i den postoperativa dialogen på vårdavdelningen eller uppvakningsavdelningen Tidigare forskning Den äldre patienten har inom anestesi- och operationssjukvård beskrivits som mycket utsatt och sårbar, då de i många fall lider av olika besvär (Rouhdes, Noman, Wrone, Alam, 2003; Suhonen et al., 2003) och med en begränsad möjlighet att få påverka sin situation under anestesi och operation (Larsson Maleuon, 2005). Den äldre patienten kan ha svårt att finna sig tillrätta i främmande miljöer och deras önskningar om att veta och förstå vad som händer med dem har inom akutsjukvården åsidosatts eller rent av försummats (Nydén, Petterson & Nyström, 2003). Vuxna patienter har i olika studier uttryckt sin uppskattning av att få fortlöpande information, bli uppmanade att ställa frågor vid oklarheter och få känna sig delaktiga i beslut om behandlingarna (Leinonen, Leino-Kilpi, Stålberg & Lertola, 2001, 2003). Patienterna önskar att vårdarna skall ta hänsyn till deras personliga tankar och åsikter (Leinonen et al., 2001) och har behov av att få samtala med någon som varit med under operationen (Bäckström, Wynn & Sörlie, 2006). Att sakna kontinuitet i omvårdnaden och inte ha förtroende för personalen förstärker patienternas rädsla, ängslan och oro på operationsavdelningen (Boqvist & Söderström, 2002). Relationen mellan patient och sjuksköterska har betydelse för att patienten skall känna sig väl omhändertagen (Lagerström & Bergbom, 2006). Äldre patienter som genomgått höftoperationer har utvecklat akut förvirring, men en tidig identifikation och preventiv behandling kan minska patientens lidande (Andersson, Gustavsson & Hallberg, 2001). Tillstånd av förvirring hos äldre patienter bör upptäckas och behandlas tidigt då orsakerna ofta är identifierbara och reversibla. Förvirringstillstånden är ofta förenade med ökad dödlighet, olika komplikationer och en längre vårdtid postoperativt (Galanakis, Bickel, Gradinger, von Gumppemberg & Förstl, 2001). Forskningen visar även att den äldre patienten som varit under 78

83 regionalanestesi kan uppleva främlingskap och overklighet, misstro och tilltro till omgivningen (Larsson Mauleon, 2005; Larsson Mauleon, Palo-Bengtsson & Ekman, 2007). I studier där anestesi eller operationssjuksköterskan genom den perioperativa dialogen blivit ett känt ansikte för patienten före operationen, känner patienten sig som en människa (Rudolfsson, Hallberg, Ringsberg & von Post, 2003a), att de är i säkra händer när det finns en känd person som väntar på dem på operationsavdelningen, en sjuksköterska som känner till de små detaljerna, det man inte talar med all personal om. När sjuksköterskan skapar tid för patienterna minskar också oron och de känner att de kan överlämna kontrollen till en anestesi- eller operationssjuksköterska (Lindwall, von Post & Bergbom, 2003; von Post, 1995; Rudolfsson et al. 2003a). När patienterna får tala med en sjuksköterska om vad de känner och tänker om sin sjuka kropp kan samtalet lindra lidandet och göra att de känner att de är i säkra händer (Lindwall, 2004). Den perioperativa dialogen har lyfts fram som en organisationsmodell vars syfte är att lindra patientens lidande och skydda patientens värdighet i samband med operation och anestesi. Flera studier har visat på dess nytta för patienten, anestesi- och operationssjuksköterskor (Lindberg & von Post, 2005; Lindwall et al. 2003; Rudolfsson et al. 2003a; Rudolfsson, Ringsberg & von Post, 2003b; von Post, 1995). Det saknas alltjämt forskning kring den perioperativa dialogen och den äldre patienten. Det är inte närmare studerat vad den äldre patienten talar med sjuksköterskan om i en pre-, intra- och postoperativ dialog. Syfte Syftet med studien var att beskriva vad den äldre patienten talar om, vilka tankar han/hon delar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska i den perioperativa dialogen i samband med en akut eller planerad operation. Vad talar den äldre patienten om, vilka tankar delar han/hon med sin anestesi- eller operationssjuksköterska i den pre-, intra- och postoperativa dialogen? 79

84 Metod Studien är en delstudie i ett kliniskt vårdvetenskapligt applikationsforskningsprojekt vars syfte är att med hjälp av den perioperativa dialogen skydda den äldre människans värdighet i samband med ett kirurgiskt ingrepp (Lindwall & von Post, 2005). Forskningen har följt applikationsforskningens design. Applikationsforskning är en form av deltagarstyrd forskning där vetenskapliga forskare och kliniskt verksamma medforskare står i dialog med varandra och där målet är att översätta teorin så att den får en konkret betydelse i vårdverkligheten (Lindholm, 2003). Fokus är inriktat på att dels tydliggöra redan upptäckta mönster i teorin, dels att se hur de framträder i en klinisk vårdkontext, dvs. utveckla samtalet i den perioperativa dialogen som strävar efter att lindra patientens lidande i samband med en operation. Applikationsforskningens utgångspunkt är både induktiv och deduktiv. Jag som klinisk medforskarna har öppnat upp för studiens forskningsfråga och de vetenskapliga forskarna har framställt frågeställningar med utgångspunkt i tidigare forskning och teori. Val av metod En hermeneutisk ansats valdes dels på grund av att forskningsfrågan förutsatte en design som byggde på öppenhet och tolkning, samt strävade efter att förstå framför att förklara vad den äldre patienten talar om, dels för att applikationsforskningen enligt Lindholm (2003), alltid inbegriper revidering och förändring av förståelsen och bidrar till att förstå något på ett nytt sätt och skapa framsteg. Studien är till sin karaktär beskrivande och inriktar sig på företeelser som delvis är kända men där forskaren söker efter ny kunskap (Eriksson, 1992). I en hermeneutisk studie är människan påverkad av sina fördomar, den kultur och den tradition de lever i. De agerar utifrån sin förförståelse av situationens innebörd. Målet är att förstå företeelser och handlingar sedda var för sig som helheter och i relation till världen runt omkring dem (Gadamer, 1997). Genom förståelsen ökas möjligheterna att förstå och förhålla sig till andra människor och företeelser i deras unika sammanhang. Valet av metod och min vetenskapliga hållning har sin grund i min förförståelse och framförallt 80

85 i den professionella förförståelsen. Professionell förförståelse skall ses som en förförståelse som forskaren har utifrån sin erfarenhet och kompetens att arbeta inom den profession som utforskas (von Post & Eriksson, 1999). Min professionella förförståelse består av teoretiska vårdvetenskapliga kunskaper, diskussioner tillsammans med kliniska medforskare och vetenskapliga forskningsledare men även av de kunskaper, erfarenheter, förpliktelser, etik och engagemang som jag bär med mig som kliniskt verksam anestesisjuksköterska. Val av informanter I studien kom att delta nio (9) medforskare, sex (6) anestesi- och tre (3) operationssjuksköterskor med mellan 5-25 års erfarenheter som specialistsjuksköterska från fem (5) sjukhus i Västra Sverige. Samtliga medforskare är legitimerade sjuksköterskor med specialistutbildning till anestesi- eller operationssjuksköterska och har inom applikationsforskningens ram fördjupat sina vårdvetenskapliga och metodologiska kunskaper. Val av patienter I studien kom att ingå 42 patienter, 14 män och 28 kvinnor mellan 67 år och 88 år som genomgått ett kirurgiskt ingrepp, sju (7) patienter opererades akut och 35 patienters operationer var planerade. Samtliga patienter har deltagit i den perioperativa dialogen, d.v.s. talat med en och samma sjuksköterska i en pre-, intra- och postoperativ dialog. Patienterna hade genomgått ortopediska operationer (20), kärlkirurgiska ingrepp (9), allmänkirurgiska ingrepp (12) och öronoperationer (1). Anestesiformerna var någon form av ryggbedövning (27), narkos (11), och fyra (4) patienter hade fått lokalbedövning. Inklusionskriterierna var att patienterna skulle ha deltagit i den perioperativa dialogen, vara > 65 år och kunnat föra ett samtal på svenska. Valet av patienter har styrts av anestesi- eller operationssjuksköterskans arbetsschema, när operationsprogrammet tillåtit den perioperativa dialogen eller när kirurgen eller en sjuksköterska från vårdavdelningen påtalat patientens behov av att träffa sin anestesieller operationssköterska före operationen. 81

86 Datainsamling Undersökningens procedur har följt den perioperativa dialogens steg. Informanterna, medforskarna har i sina nedskriva berättelser berättat om vad de talade med sina patienter om i den pre-, intra- och postoperativa dialogen. Data har insamlats under 2005 och 2007 och är medforskarnas nedskrivna berättelser om den perioperativa dialogen. I dialogen med patienten har sjuksköterskorna strävat efter öppenhet och närvaro. Det var patienterna som fick avgöra vad de ville tala om, vilken information de ville ha och vad de ville berätta för sjuksköterskan. Sjuksköterskorna skrev ned stödord under dialogen. Den preoperativa dialogen kunde börja med att anestesi- eller operationssjuksköterskan presenterade sig och talade om för patienten att det var hon som skulle vara med honom/henne under operationen. Dialogen kunde även ta sin utgångspunkt i vardagsprat för att så småningom komma in på tankar om patientens operation och situation. Sjuksköterskorna har skrivit ner vad de talade med patienten om utifrån en speciellt utarbetad guide för dokumentation av den perioperativa dialogen (bilaga 1). Att skriva en redogörelse i berättande form är en använd metod inom omvårdnadsforskningen för att erhålla kunskap om vårdandet (Frid, Öhlén & Bergbom, 2000; von Post, 1999). Varje perioperativ dialog har givits ett löpnummer efter hand som de nått forskningsledaren. Inga namn eller födelsenummer har angivits. Datamaterialet har varit inlåst hos forskningsledaren vid Karlstads universitet. Etiska ställningstaganden Forskningsetiska principer har beaktats i enlighet med Helsingforsdeklarationen (Medicinska forskningsrådets rapport [MFR] 2, 2002) vilken värnar om patientens anonymitet, integritet, och bevarat förtroende. Patienterna har tillfrågats och delgivits information (bilaga 2) av anestesi- eller operationssjuksköterskan. Informerat samtycke har inhämtats från patienten (bilaga 3) samt tillstånd att använda anonyma citat från samtalen. Tillstånd till genomförande av studien har givits av forskningsetiska kommittén vid Karlstads Universitet (d/nr 2005/263). Medgivande till att genomföra studien söktes hos verksamhetschefen (bilaga 4) och hos vårdchefen för berörd operationsavdelning (bilaga 5). 82

87 Hermeneutisk textanalys Medforskarnas berättelser fördes samman till tre texter, en text för de preoperativa dialogerna, en för de intraoperativa dialogerna och en för de postoperativa dialogerna. Varje text tolkades var för sig med hjälp av hermeneutisk textanalys (von Post & Eriksson, 1999). I en hermeneutisk texttolkning menar Gadamer (1997) strävar forskaren efter att se annanheten hos texten som helhet. För att kunna närma mig texten så förutsättningslöst som möjligt lästes, jämfördes eller tolkades inte texten innan datainsamlingen var klar. Tolkningen av texten innebar att fråga efter vad texten hade att säga om patientens verklighet. Tolkningen hade sitt fokus riktat mot mottagaren av texten. Det var textens sak som skulle förstås, inte den som talade bakom texten (Gadamer, 1997). Tolkningens mål var att tydliggöra vad patienten talade med sjuksköterskan om i de pre-, intra och postoperativa dialogerna. Texten tolkades utifrån den professionella förförståelsen jag som författare har, d.v.s. min vårdteoretiska bakgrund och långa erfarenhet som anestesisjuksköterska (von Post & Eriksson, 1999). Den professionella förförståelsen sågs som nödvändig för att känna igen det texten handlade om och för att leda mig fram mot en ny förståelse av vad äldre patienter talar om, vilka tankar de delar när de ges tid att tala med sjuksköterskan som i den perioperativa dialogen. I det första steget, den inledande läsningen lästes varje text från början till slut för att få en helhetsbild. Texten lästes med nyfikenhet och en undran över vilka kunskaper som skulle komma att befrias (von Post & Eriksson, 1999). Jag levde mig in i texten, som visade sig handla om vad patienten talar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska om. Det berättade blev begripligt för mig när min professionella förförståelse sattes på prov. Texten fick tala och jag ställde frågor som: Är det så här? Är det detta de verkligen vill tala om? Jag berördes av texten, erkände den som sann och annorlunda. Nya frågor steg fram och innan nästa läsning fördjupade jag mina kunskaper genom att studera tidigare perioperativ forskning utifrån patientperspektivet och om att vara äldre. 83

88 I det andra steget lästes de tre texterna återigen var för sig. Dialogen med varje text gav den pre-, intra-, och postoperativa dialogen dess gestaltning. Texten ställde frågor liksom jag som läsare ställde frågor till texten. Läsningen ledde fram till en horisontsammansmältning, dvs. texterna blev en del av mig som läsare (Gadamer, 1997). Den fråga som tydligast steg fram var: Vad talar den äldre patienten om med sin anestesi- eller operationssjuksköterska I det tredje steget lästes varje text flera gånger för att söka efter svar på frågorna: Vad talar den äldre patienten om, vilka tankar delar de med sin anestesi- eller operationssjuksköterska i den preoperativa dialogen?, i den intraoperativa dialogen? och i den postoperativa dialogen? Jag sökte efter karakteristiska uttryck i de tre texterna som kunde hänföras till vilka tankar patienten delade med sin sjuksköterska. De karaktäristiska uttrycken utgjordes av citat från texten. I en sista läsning sökte jag efter det gemensamma och det särskiljande i citaten. Det särskiljande bildade först primära teman och efter hand skapades fyra huvudteman. Utifrån olikheterna vad patienten talat om i den pre-, intra- och postoperativa dialogen har subtema bildats och belysts med citat. Den tolkande helheten innebar att jag åter läste hela texten för att pröva samtliga tema mot texten som helhet och för att förstå något nytt. Förståelsen av texten innebar att förstå helheten ur delarna och delarna ur helheten vilket Gadamer (1997) beskriver som den hermeneutiska cirkeln. Förståelsen av texten innebär en ständig rörelse mellan delar och helhet. Utifrån uppfattningen av texten som helhet tolkas de enskilda delarna och dess tolkade delar relateras återigen till helheten. Denna cirkel anger möjligheterna till en djupare förståelse av textens mening. Tolkningen avslutades när temana och texten bildade en sammanhängande helhet som var giltig och fri från inre motsägelser (Gadamer, 1997). 84

89 Resultat Tolkningen av texten visade att i den pre-, intra-, och postoperativa dialogen delade de äldre patienterna sina tankar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska om att vara äldre och drabbad av sjukdom genom att tala om; livet som äldre, den sjuka kroppen, anestesin och operationen och om framtiden (Figur 1). Dialog Huvudtema/ Subtema Den äldre patienten delar sina tankar om: livet som äldre Den äldre patienten delar sina tankar om den sjuka kroppen Den äldre patienten delar sina tankar om anestesin och operationen Den äldre patienten delar sina tankar om framtiden Den preoperativa dialogen - Sjuksköterskan är intresserad av mig som patient Hur det är att åldras Att leva och bära på oro för sin sjuka kropp Om rädslan och förväntan inför anestesin och operationen Om hoppet och oron inför tiden efter operationen Den intraoperativa dialogen - Glädjen över att få mötas igen Om vad som ger obehag i den sjuka kroppen Det som oroar och ger ro i samband med anestesin och operationen Den postoperativa dialogen - Ett efterlängtat besök Att förstå och hantera sin opererade kropp Om oron och lättnaden efter anestesin och operationen Om glädjen och sorgen efter operationen Den äldre patienten delar sina tankar om att vara äldre och drabbad av sjukdom Figur 1. Vad den äldre patienten talar med sin sjuksköterska om i den perioperativa dialogen. I den preoperativa dialogen gav den äldre patienten uttryck för att sjuksköterskan är intresserad av mig som människa genom att tala om: hur det är att åldras, att leva med och att bära på oro för sin sjuka kropp, om rädsla och förväntan inför anestesin och operationen och om oron och hoppet inför tiden efter operationen. I den intraoperativa dialogen uttrycker den äldre patienten glädjen över att få mötas igen, genom att tala 85

90 om: vad som ger obehag i den sjuka kroppen och det som oroar och ger ro i samband med anestesin och operationen. I den postoperativa dialogen ger den äldre patienten uttryck för att det postoperativa besöket var ett efterlängtat besök, genom att tala med sjuksköterskan om: att förstå och hantera sin opererade kropp, om oron och lättnaden i samband med operationen och om glädjen och sorgen efter operationen. I resultatet beskrivs den pre- intra- och postoperativa dialogen var för sig genom de huvudteman och subteman som steg fram i tolkningen av texten. Varje subtema får sin gestaltning med hjälp av citat från texterna. Siffran inom parentesen anger den berättelse som citatet är hämtat ifrån. Den preoperativa dialogen - Sjuksköterskan är intresserad av mig som patient Den perioperativa dialogen inleddes med en preoperativ dialog som skedde på vårdavdelningen eller i ett samtalsrum i närheten av operationsavdelningen. I den preoperativa dialogen lär den äldre patienten och sjuksköterskan känna varandra genom ett ömsesidigt utbyte av frågor och tankar. Patienten berättar för sjuksköterskan att han/hon tycker att det är bra att det kommer en sjuksköterska från operationsavdelningen, någon som också kommer att vara med under deras operation. De uppfattar henne som intresserad eftersom hon lyssnar, frågar och vill veta hur de vill ha det. Hur det är att åldras Flera av de äldre patienterna delar sina tankar med sjuksköterskan om åldrandet, om förändringarna i tillvaron och i livet. De berättar om vad de kan göra men också vad de inte kan göra till följd av den åldrande kroppen, om sitt behov av hjälp från snälla barn, släktingar, grannar liksom behovet av hjälpmedel och hemtjänst. En patient betraktar sig själv som oduglig eftersom han inte orkar på samma sätt som tidigare medan andra talar om hur jobbigt de tycker det är att be om hjälp och att vara beroende av andra. De har erfarenheter av att bli betraktad som för gammal och berättar om svårigheterna med att få remiss till en specialistläkare. Att behöva utnyttja färdtjänsten kan ge dem en känsla av att inte ha något värde medan snälla grannar, anhöriga och vårdare som ställer upp och hjälper till, får dem att känna motsatsen. De talar om hur de blivit hjälpta och 86

91 kommit vidare inom vårdapparaten och hur förvånade de är att det satsas resurser på dem. I huvudet är man ju precis som förr, men det är klart att balansen är ju inte densamma och allt man gör går ju lite långsammare. Kroppen klarar inte lika mycket nu som förr. Ja det är mycket som förändras det är väl bara att inse... På något sätt är man odugligare.för att man inte kan göra lika mycket och när man kommer in på sjukhus och ska opereras så förstärker sjukdomen ens insikt om att jag börjar bli gammal (21). Patienten älskar sin trädgård och har snälla grannar som hjälper till med gräsmattan. Jag orkar ju inte på samma sätt men jag plockar ju bort vissna blommor och ogräs så gott det går. Det är jobbigt att be andra om hjälp, man blir så beroende av andra när man blir gammal (9). De äldre patienterna berättar om glädjen över att som äldre få följa naturens växlingar under året och om sina intressen. De talar gärna om sina barn och barnbarn, hur bra det går för dem i livet och hur roligt det är när de kommer på besök. En del av de äldre talar om nya familjemedlemmar som är på väg in i släkten, men också om sorgen, den ofattbara tomheten de känner då de efter ett långt äktenskap mist en livskamrat. Flera patienter berättar om ansvaret de känner för nära och kära men också om sitt dåliga samvete för att de inte har gjort tillräckligt för dem. Några av de äldre talar om att de inte har haft tid att tänka på sig själva eller möjlighet att operera sig tidigare då de varit fullt upptagna med att vårda sin sjuke make/maka. Sjukdomen och att komma in på sjukhus förstärker deras insikt om att de börjar bli gamla och att de behöver vård. En del av dem är heller inte vana att bli omhändertagna och känner oro för vem som ska ta hand om familj och husdjur när de själva hamnat på sjukhus. Efter detta ville patienten prata lite till om sina barnbarn igen och att de kommer hem till henne efter skolan flera gånger i veckan och fikar innan de åker till stallet. Veckans höjdpunkter var detta. Barnbarnen var hennes ljus i livet nu (5). 87

92 - Ja, men det är inte bara det, jag har ju försökt att sköta min man så mycket det går och då tänker man ju inte så mycket på sig själv. Patienten blir tårögd och så fortsätter hon utan att jag säger något. - Ibland känner jag så dåligt samvete för att jag inte gjort mer (29). I den preoperativa dialogen delar den äldre patienten sina tankar med sin sjuksköterska om hur det är att åldras, hur deras liv har förändrats genom åren och vad som är glädje och sorg i vardagen. De talar om hur de ser på sig själva och hur de uppfattar att andra ser på dem. De berättar om glädjen och ansvaret för nära och kära, det som är värdefullt för dem och det som ger dem ett värde som människa. Men de delar också tankar om lidandet som sorgen över att bli ensam, att inte klara sig själv, vara beroende av andra liksom känslan av att inte ha ett värde när man blivit äldre. Att leva och bära på oro för sin sjuka kropp De äldre patienterna berättar för sjuksköterskan om hur det är att leva med en sjuk kropp och oron de bär på att kroppen skall försämras och svika dem. De talar om sina tidigare sjukdomar och de besvär de fått när kroppen inte fungerar men också om vad de gjort för att förhindra att sjukdomen tar makten över kroppen och vad de gjort för att kunnat leva i den. Patienterna berättar om smärtan de känner, vad de gör för att hantera den och hur svårt det kan vara att anpassa sig till kroppens krav på vila och stillhet.... emellanåt så gör det förfärligt ont framförallt i foten. ibland så är den alldeles kall och då har jag ändå haft sådana där varma dunsockar på mig. Ibland så sticker det till och liksom bränner till. Det värsta har varit på nätterna och det är flera nätter som jag suttit uppe i en stol för att sova och då har jag lagt benen på några kuddar. Det har liksom varit lättare för mig att röra på mig när det har gjort för ont och då är det bättre att sitta på en stol än att vara i sängen (29). Några av de äldre patienterna vill tala om sin kropp som ett redskap för att få uppleva världen men också om att den sjuka kroppen inte längre riktigt hänger med, utan 88

93 begränsar deras livsutrymme. Smärtan och värken gör det svårt för dem att använda armar, knän, ben, fötter i de vardagliga sysslorna och det finns fritidintressen som de inte längre klarar av att göra själva eller tillsammans med andra. De berättar om hur svårigheterna påverkar deras humör, om saknaden av att inte kunna göra det som de tidigare upplevde som lustfyllt, som att krypa ner i ett badkar när kroppen böjar värka. Kroppens begränsningar blir till ett handikapp i livet. Flera patienter talar med sjuksköterskan om hur deras kropp stegvis utsätts för ytterligare lidande i takt med att nya sjukdomar smyger sig på, om problemen de haft med att övertyga läkaren om sitt lidande och om sin önskan att bli tagna på allvar då kroppen givit uttryck för nya symtom. En patient berättar hur han påverkades både kroppsligt och själsligt av att han inte kände igen sig själv, men att han mer eller mindre accepterat sitt lidande och inte kunde förvänta sig något annat av kroppen. - Jag har ju levt med diabetesen och tyckte att det räckte, men så fick jag ju en stroke för nå`t år sedan, det blev en jävla knäck för psyket. I början hade jag ju inte haft lust att göra nå t, man känner ju inte igen sig själv. och så kom det här med benet smygande för ett par år sedan jag kan berätta för dig att för två månader sedan blev foten alldeles kall. Det gjorde så ont att jag svimmade, ja, jag tror att det var en propp och tänkte att nu är det väl kört med bena också, det är väl sånt man får ta när man har diabetes (22). De äldre patienterna delar tankar om sin oro för vad som kan hända med kroppen i samband med anestesi och operation. De berättar om obehagliga symtom och kroppsupplevelser de tidigare varit med om eller hört talas om av sina bekanta och hur rädda de är för att det skall hända dem igen. De känner oro för att fasta, att de inte får sina mediciner i tid och funderar över kontrollerna som skall göras under själva operationen. De bär på en oro för att kroppen skall göra bort sig, hur genant det känns att kräkas eller kissa på sig för de vill inte vara till besvär. Sjuksköterskan får även ta emot patientens frågor om hur kroppen kommer att se ut efter operationen och om kroppen kommer att klara av operationen. 89

94 -Jag känner oro inför operation. Förra gången jag opererade vänster bröst så var det som en chock att vakna upp. Jag mådde så dåligt för hela kroppen skakade och jag tror att det berodde på att jag inte fått mina parkinsonmediciner i tid. Det var väldigt obehagligt och jag hoppas att det inte blir så igen...man undrar hur det skall gå, men jag skall väl klara av et, eller vad tror du? (9). Han kommer då in på att prata om magen. Orolig för att eventuellt behöva sköta magen då han ligger på bäcken. -Jag skäms så. Vill inte vara till besvär. -Det känns genant. Känner sig lite orolig. Har lite spänningshuvudvärk (1). I den preoperativa dialogen delar äldre patienter sina tankar med sjuksköterskan om hur det är att leva med en kropp som drabbats av sjukdom och om oron de bär på för att den sjuka kroppen skall klara av situationen. De berättar om sitt sjukdomslidande d.v.s. de symtom och de problem som följer i sjukdomens spår men även om lidandet att vara begränsad av sin kropp. De oroar sig för kroppens beteende, hur den kommer att se ut och för kampen och kraften att klara av operationen i sin strävan efter kontroll och helhet. Om rädslan och förväntan inför anestesin och operationen Flera patienter berättar att de är rädda och nervösa för operationen, det pirrar i magen och de känner sig spända. De frågar hur lång tid operationen kommer att ta, när de får komma till operationsavdelningen och hur länge de får vänta innan det blir deras tur. Några patienter är oroliga för såväl narkos som ryggbedövning vilket har gjort att de känt sig tveksamma till operationen. Somliga patienter är oroliga för att inte sova gott, att de skall känna smärta under operationen, andra att de inte skall vakna ur narkosen och att det skall göra ont efter operationen. De talar med sjuksköterskan om sina funderingar och tankar om doktorns kompetens, om operationen brukar gå bra och sin besvikelse över att det inte blivit som de hoppats. Patienterna berättar för sjuksköterskan om oron de känt då de förstått att de själva begått misstag t.ex. då de 90

95 tagit mediciner som de inte borde ha gjort före operationen och om löften de givit till doktorn som känns svåra att klara av. Att inte kunna sova tillsammans med andra patienter är också något som de känner oro inför. - Jag hoppas verkligen att jag får sova gott så att jag inte vaknar och känner något... -Bara jag får sova gott(38)....det här med ryggbedövning, är det så bra, jag blir väl inte förlamad? (27). - Har ni gjort detta förut? Brukar det gå bra? Är doktorn duktig?... Samtidigt säger hon att hon får väl nöja sig med den doktorn, för det är visst bara han i tjänst (20). Tårarna visade sig på nytt och han svarade: - att det är svårt med rökningen. Vill du berätta. - Jag har rökt i 50 år. 1 paket om dagen och nu har jag lovat att sluta men det är svårt...- Det måste ju gå. Läkaren hade poängterat hur viktigt det var att han slutade. Han hade fått hjälp med nikotinplåster men han sa - Ett beteende är inte så lätt att ändra (36). I den preoperativa dialogen med sjuksköterskan delar patienterna sina tidigare positiva och negativa erfarenheter av vården och hur de påverkats av dem inför den stundande operationen. En del patienter berättar om hur nöjda de varit efter egna och närståendes lyckade operationesresultat, hur de etablerat goda relationer med sjukvårdpersonalen, blivit bekräftade som människor och att de därför förväntansfullt ser framemot den väntande operationen. Andra patienter bär med sig negativa erfarenheter och talar om dåliga operationsresultat, att de drabbats av skada, fått läkemedel som de inte tålt och om illamående efter operationen och i samband med hemgång. Att inte kunna stänga av musik som de tröttnat på känns negativt och det finns patienter som berättat om svårigheten de haft att be någon om hjälp då de inte velat vara till besvär eller trott att operationen snart var klar. Har tidigare opererat andra höften, det hade gått så bra, är förväntansfull inför operationen idag, vet med sig att det kommer att bli besvärligare efter knäplastiken, men ser ändå framemot att få operationen utförd. Är ju så nöjd efter höftplastiken (39). 91

96 Det han hade minne utav var att han hade mått så illa efter operationen (21).- Mådde illa efter operation då jag stod och väntade på taxin (1)..musik ville han inte lyssna på för förra gången blev han så trött på det - Det spelade i hela huvudet och inte visste jag hur jag skulle få tyst på det (22). De äldre patienterna delar också sina tankar med sjuksköterskan om vad som kommer att hända med dem inför, under och efter operationen. De ställer frågor och söker klarhet om när de kan vara tillbaka på avdelningen igen och hur anhöriga skall få tag i dem efter operationen. De är intresserade och vill veta hur operationen går till, ber om respekt från sjukvårdpersonalen då de berättar om känsliga och intima saker för sjuksköterskan. Glasögon och tandproteser är viktiga personliga hjälpmedel som patienten har önskemål om att få behålla så länge som möjligt på operationsavdelningen. De talar om att de litar på vårdpersonalen och att de ser dem som experter men överlåter också åt Gud att ta hand om allt som händer dem. -Ni får inte skratta åt mig när ni sätter KAD. Jag har nämligen ett rejält blåmärke av en gungbräda som mitt barnbarn skickade iväg och som så oturligt träffade på detta ömma ställe i förra veckan. Jag har inte ens sagt detta till min fru men nu vet du det. Vi pratade även om hans protes i överkäken som vi kom överens om att den kan sitta kvar och att jag tar ut den i samband med sövningen (21). Jag undrar om det är något speciellt hon funderar på inför operationen? -Nej jag tror inte det, en får ju lägga allt i Guds hand! Det är det enda man kan göra. Jag litar på er, alla är ju så duktiga jag kan ju inte göra nåt. Det är ju ni som är experterna (29). I den preoperativa dialogen med sjuksköterskan delar den äldre patienten sina tankar om sin förväntan och rädsla inför operationen. De talar om vad de är oroliga för och om vad de behöver veta för att få kontroll över sin situation och för att kunna komma till ro. Tidigare dåliga erfarenheter skapar oro och illabefinnande medan goda minnen 92

97 skapar tillförsikt och välbefinnande hos patienten. Ett samtal som sker i lugn och ro gör att patienten vågar be om att bli respektfullt behandlad. När patienten tas emot i tillit vågar de fråga och tala om det som känns känsligt och intimt. När patienten fått dela sin rädsla, oro och ängslan kan de komma till ro. Om hoppet och oron inför tiden efter operationen Flera av de äldre patienterna talar med sin sjuksköterska om hoppet och oron inför framtiden och förhoppningarna de har på att den sjuka kroppen skall förbättras efter operationen. Eftersom kroppen har blivit allt sämre och sämre under tiden de fått vänta på att få en operationstid har oron för kroppens möjligheter att återhämta sig ökat. De berättar om sin längtan efter att kunna bo kvar i det boende som de trivs med och att få göra sådant som de tidigare klarat av och mått så bra utav. Samtidigt som en del av patienterna är tveksamma till att kroppen skall tillfriskna, för de har ju blivit gamla. - Nu är det han som sköter det mesta. Det vore så roligt att kunna få vara med i trädgården. Tårarna kommer och hon darrar i rösten -men man är ju faktiskt över 80 och man skall väl inte begära för mycket, nu kan jag ju bara ta några steg... - men rullatorn är ju väldigt bra att ha (40)..han hoppades på att kunna klippa gräs och cykla och jag fortsatte med att fråga om hur han bodde. - Jodå jag bor i en lägenhet på 3.e våningen. -Det har gått och jag hoppas att det skall bli bättre nu efter operationen jag vill inte bo i markplan när man bor högt har man bättre utsikt, man ser ju bättre (36). Några av patienterna talar även om oron de känner inför framtiden, om och hur länge de kan bo kvar eller om de kan få ett nytt boende. Med tårar i ögonen, brusten röst och ett sorgset ansikte talar de om framtiden, dess möjligheter och hinder. Inför operationen funderar patienterna över hur det skall bli då de kommer hem, hur mycket de kommer att klara av och om de kan få hjälp med rehabiliteringen. Frågorna är många som hopar sig om framtiden. 93

98 . i stället kretsade tankarna kring över hur det skall bli efteråt och hur mycket hon kommer att klara av. Hon frågade om det fanns chans att komma till något rehabiliteringshem (40). I den preoperativa dialogen med sin sjuksköterska delar de äldre patienten sina tankar om hoppet och oron de har inför tiden efter operationen. De längtar efter att klara av sådant som de upplever som meningsfyllt i sin tillvaro och som skulle ge dem ett välbefinnande men ovissheten och oron är stor inför framtiden. Den intraoperativa dialogen - Glädjen över att mötas igen Den perioperativa dialogen fortsätter i den intraoperativa dialogen, den äldre patienten visar sin glädje över att möta sin sjuksköterska igen, men nu på operationsavdelningen. De uttrycker sin glädje över att i sänghallen tas emot av ett känt ansikte, en person hon/han redan känner i den annars så främmande världen. Patienten sträcker ut sina händer mot sjuksköterskan, ögonen talar, leenden utväxlas och de möts i samförstånd. Om obehagen i den sjuka kroppen Flera av patienterna berättar för sjuksköterskan om vad som känns obehagligt i den sjuka kroppen men också om vad de upplever som problem när kroppen skall placeras på operationsbädden. De talar om torrheten i munnen, hur kroppen påverkats av premedicineringen, men också om sin rädsla för att kroppen inte skall få vila skönt och vad sjuksköterskan behöver veta så att de tillsammans kan lindra och förebygga ytterligare obehag i den sjuka kroppen. Sjuksköterskan får av några patienter veta hur kyligt och svårt det kan vara att ligga i ryggläge på operationsbädden, när de behöver få sova för att kroppen började värka och hur skönt det känns att få en kudde under knäna. Vi pratade om de problem hon upplevde. Hon var fortsatt plågsamt torr i munnen. Vi ordnade så hon fick munspray, - det var snällt tyckte hon. - Jobbigt att ligga på rygg. Det ordnades med höjd huvudända och stor kudde under knäna. - Bättre. Fick även ett täcke över sej då hon tyckte det var kyligt (6). 94

99 När patienten skall sövas kan de börja tala om rädslan för att må illa när de vaknar eftersom det är något som några varit med om tidigare eller hört talas om. När patienten är vaken under operationen kan sjuksköterskan få dela patientens oro över det som händer i och med kroppen under operationen, om obehaget av ryggbedövningen som gjort att de inte längre kan förflytta sina ben och om tyngdkänslan i bröstet. De kan diskutera med och fråga sin sjuksköterska om vad som händer i kroppen, samtidigt som de får hjälp med att förstå vad den medicinsk tekniska utrustningen visar. Epiduralbedövningen tog som den skulle så hon kunde inte röra benen, hon tyckte samtidigt att det blev tungt i bröstet och frågade om jag såg på något på Ekg:t. Jag lugnade henne med att det såg bra ut, hon frågade om hon inte skulle ha någon tablett under tungan, men hon förnekade bröstsmärtor (13) Det känns nästan obehagligt och jag skulle behöva flytta benet (36). I den intraoperativa dialogen delar den äldre patienten sina tankar om obehag de känner i sin sjuka kropp och hur den reagerar efter det att de lagt sig på operationsbädden men också om de obehag de är rädda för att känna efter narkosen. Att känna obehag i kroppen i samband med anestesin och under tiden som operationen pågår skapar oro hos patienten som de vill att sjuksköterskan skall känna till. Det som oroar och ger ro i samband med anestesin och operationen De äldre patienterna talar om hur natten varit, om de sovit eller varit oroliga, men också om hur trötta de känner sig. De kan undra över vad som kommer att hända med deras mediciner under operationen, hur länge de får behålla sina glasögon på, att de är rädda för att förlora dem och att de inte kan se något utan dem. De framför önskningar om att alla ska göra ett bra jobb och kan fråga om doktorn är tillräckligt kompetent, en oro som många patienter bär på. Operationen är många gånger något de egentligen inte vill tala om utan bara få gjort. 95

100 Hon var återigen orolig för att hon inte skulle få sova ordentligt, samt att hon inte ville må illa som hon hade gjort vid tidigare operationer eftersom hon mådde dåligt på morfin...(38) När narkosläkaren lägger EDAn undrar han om han har gjort det förut? Han återkommer ofta till att vi skall göra ett bra jobb. Säger till operatören att han måste göra ett bra jobb (15). Andra patienter talar om lugnet och tryggheten de känner när deras sjuksköterska finns hos dem och då de förstår att personalen runt omkring dem är erfaren. De berättar för sjuksköterskan att de uppskattar att hon vill vara den som förmedlar kontakten till läkaren och företräder dem under operationen. Flera av de äldre vill vara delaktiga och talar om sin nyfikenhet. De ställer frågor och vill veta om vilka som är med, vad som sägs och görs på operationssalen och om vad som händer med dem själva under operationen. Sjuksköterskan beskriver hur patienten följer dem med blicken, lyssnar, och kommenterar vad som görs och sägs på operationssalen. Andra patienter överlåter helt åt vårdpersonalen att ta hand om dem eftersom de fullständigt litar på dem. - Jag uppskattar verkligen att du talar om för mig vad som händer. Du är ju den som förmedlar kontakten mellan läkaren och mig,.. man kan ju säga att du företräder mig och det känns jävligt bra. Ja, jag menar att det känns tryggt på något vis. Du vet ju att det här har man ju aldrig gjort förut och det är klart att man är lite nervös. Psyket är inget att leka med (22). Nu avböjde patienten mera smärtstillande och musik. För han ville höra vad vi gjorde och sa. - Jag är så nyfiken, förstår du! Operationen genom fördes utan problem. När vi närmade oss slutet sa patienten: - Vad glad jag är att jag fick vara vaken! Nu vet jag vad ni har gjort (14). - Ni får göra vad ni vill med mig jag litar fullständigt på er säg bara till hur ni vill ha det (21). 96

101 Även i den intraoperativa dialogen kommer tankar upp om vad den äldre patienten oroar sig för men också om vad som får dem att känna lugn och ro i samband med anestesin och operationen. När den äldre patienten känner sjuksköterskan från det preoperativa samtalet vågar de vara öppna. Att få stilla sin nyfikenhet, vara delaktig och få veta det man vill veta, skapar en känsla av att vara i säkra händer och välbefinnande hos den äldre patienten. Den postoperativa dialogen - Ett efterlängtat besök Den perioperativa dialogen avslutas i en postoperativ dialog, ett för den äldre patienten efterlängtat besök som sker på vårdavdelningen eller på uppvakningsavdelningen. Sjuksköterskan möts av igenkännande blickar och leenden av patienter som talar om att de väntat på henne, tänkt och funderat över när hon skulle komma och som talar om sin glädje över besöket. De vill få säga tack och är tacksamma för att sjuksköterskan tagit sig tid att tala med dem och att de fått lära känna varann. Att förstå och hantera den nyopererade kroppen I den postoperativa dialogen berättar de äldre patienterna för sjuksköterskan om hur de mår och hur det känns i den nyopererade kroppen. De talar om vad de klarat av de första dagarna, vad de behövt få hjälp med av avdelningspersonalen och hur de successivt lärt sig att hantera den nyopererade kroppen. Smärtan, illamåendet och kräkningar upplevs av patienterna som mycket besvärande och som de har svårigheter med att bemästra när det finns andra människor omkring dem. En patient berättar om sin skam över att ha kräkts och mått illa då doktorn skulle prata med henne. Andra patienter talar om missförstånd, om lång väntan på smärtlindring och om kroppens reaktioner på läkemedel som de fått och inte tålt. Tidigare obehagliga kroppsliga upplevelser i samband med läkemedelsintag kan göra sig påminda i det postoperativa samtalet vilket patienten också samtalar med sjuksköterskan om. Berättade att kvällen innan hade varit som en mardröm. -Det var så hemskt, jag trodde att jag var hemma men kände inte igen mej. Jag hörde röster, även min dotters och kunde inte förstå varfär hon inte kom in till mej. Jag hade precis pratat med henne i telefonen. Allt var så hemskt, fick 97

102 panik nästan, det var så konstigt! Men jag försökte förstå och kom fram till att jag blivit konstig av medicinerna. Jag har ju sett detta förut på mina bekanta som varit på sjukhus och kom fram till att jag nog blivit sådan också. Det var så hemskt (35). De äldre patienterna delar tankar med sjuksköterskan om det som gjorts i kroppen under operationen. De berättar hur de själva försöker förstå sin kropp och ställer frågor om det som är oklart, om varför det känns konstigt i halsen, om tryckförband och varför det bultar i örat, hur lång tid operationen tog och hur de mådde när de lämnade operationssalen. Patienterna beskriver sin upplevelse av skillnaderna som de känner och känt av i sin kropp under och efter operationen. De kan dela tankar om den fantastiska känslan som infunnit sig i benen till följd av en förbättrad cirkulation men även om sin besvikelse över en kropp som inte längre hänger med, om orkeslöshet, smärta och olust att inte vilja göra någonting till följd av ett mindre lyckat operationsresultat. - Det känns skitfint! Du förstår det är en fruktansvärd skillnad. Att bara få känna att tån och hela benet är varmt är fantastiskt, jag känner ju att flödet är högt det liksom pirrar i hela benet, jag är fruktansvärt imponerad av allt och alla (22). Patienten beskriver att hon känner sig helt orkeslös. - Det känns som om kroppen inte hänger med. Jag har fortfarande ont i min fot och jag har inte lust till någonting, jag kan bara ligga och tänka. Under operationen tänkte jag att det kändes som svallvågor i benet. Det var som om blodet körde igenom och då tänkte jag att det här är nog något som är bra (29). I den postoperativa dialogen med sjuksköterskan delar den äldre patienten sina tankar om vad de känner i kroppen och hur de hanterar sin nyopererade kropp. De berättar om lidandet, dvs. det kroppen måste utstå till följd av operationen, om skamkänslor över okontrollerbara kroppsliga reaktioner men också om välbefinnandet som kroppen erfar till följd av ett lyckat operationsresultat. Det är viktigt för patienten att förstå och få 98

103 svar på vad som har hänt med kroppen i samband med operationen av någon annan än läkaren som var med under operationen. Om oron och lättnaden i samband med anestesin och operationen Den äldre patienten delar med sig av sina tankar om att vara gammal, om oron de känt över om personalen skall kunna ta hand om dem på rätt sätt och oron för deras rättigheter att finnas i samhället. De berättar om tankarna de haft före operationen, om hur de befarat det värsta och om rädslan att inte klara av operationen. En del patienter talar om hur skeptiska de varit till ryggbedövningen eftersom de lyssnat till andra patienters negativa erfarenheter och rykten om vad som kan hända i samband med ryggbedövning. De funderar på hur de betett sig i samband med operationen och frågar om de varit bråkiga när de vaknade ur narkosen, eller om de pratat i sömnen under operationen. Andra patienter minns endast hur nervösa och rädda de varit när de kom till operation och hur skönt det kändes att få av den lugnande medicinen. Hon hade varit lite orolig. Visste inte hur vi skulle kunna ta hand om en så gammal kärring, hon skulle väl stryka med, men det skulle väl inte gjort något för på radion säger dom varje dag att det finns så många gamla människor (2) - Var jag bråkig när du väckte mig?..- men jag var inte bråkig då? Nej du var inte bråkig alls svarar jag (17). Sen funderade hon på om hon pratat mycket under operationen eftersom hon inte kom ihåg allt (8). De äldre patienterna talar om sina svårigheter att få ro och att kunna sova efter operationen på IVA, eftersom de varit tvungna att ta hänsyn till andra patienter och deras anhöriga. De berättar om sina problem och tankar över nyttan med en bedövning som inte fungerat, om den långa väntan på doktorn och att det inte blev som doktorn lovade. Flera av de äldre talar om hur värdefulla de perioperativa samtalen varit och den trygghet de givit eftersom sjuksköterskan de kände fanns med dem under hela operationen. De berättar om lugnet som de känt i kroppen, att de blivit sedda, att de fått 99

104 svar på sina frågar och att de inte behövt känna sig ensamma inför det ovissa, den väntade operationen. -Det är ju faktiskt så att man kommer så småningom fram till operationen och det är ju liksom kulmen. Det kan ju kännas som en vägg innan och jag tror att det känns lättare och tryggare att få prata med någon. Ni kan ju berätta och sen känner man ju sig inte ensam Vad menar du med väggen?... - Ja vet inte.men man famlar ju liksom inte i ett mörker längre. Vi tog i hand och jag tackade för samtalet. Patienten sa: - sådana här samtal är bara av godo (22). I den postoperativa dialogen kommer tankar upp som den älde patienten bär inom sig om sitt eget åldrande, om oron de haft före under och efter operationen men även om den lättnad de känt över att inte behöva vara rädda och oroliga längre då de blivit så väl omhändertagna av sina sjuksköterskor. Det kändes skönt att få träffa någon som de har lärt känna, som varit med hela tiden och som de gärna vill träffa igen. Om glädjen och sorgen efter operationen Flera av de äldre patienterna berättar om sin glädje över att operationen är gjord och hur nöjda och tacksamma de känner sig över att snart får komma hem. De kan tala om framtiden igen eftersom det som hindrade dem från att leva ett fritt liv är bortopererat. De delar hoppet om att de är botade från sin sjukdom med sjuksköterskan liksom oron över vad proverna kommer att visa. Flera patienter talar om oron för att komma hem eftersom de nu behöver mer hjälp än tidigare, hur skall de klara sig själva? Vem kan de förvänta sig hjälp av bland de närmaste? Och om hemtjänsten kan hjälpa till med den personliga hygienen? - Jag är så glad att det är gjort så nu har jag sagt till min sambo att nu finns det inga begränsningar hur långt vi kan åka med husbilen nu gäller det bara att hon tar en lång semester hon är ju inte pensionär än (22). -Hoppas att det blir bra nu. Om tre veckor skall jag på återbesök och få reda på om det var något. Jag hoppas att det skall bli bra (38). 100

105 Andra patienter talar om sin nedstämdhet, att de känner sig orkeslösa, sin smärta, medicinering och att de uppfattar sjukdomen som ett straff. De berättar vad de ligger och tänker på, om rädslan för att resultatet inte blev som de förväntade sig eller vad som hänt anhöriga i en liknande situation och om det kommer att drabba dem. Patienterna ställer frågor om livet och tillvarons mening och om sin rätt att känna glädje. - Doktorn har varit här och sa att det inte gick så bra och jag har ju känt hur ont det fortfarande gör i foten. Jag måste ju äta en massa tabletter för smärtan.. jag har väl fått mitt straff.det finns väl inget hopp för mig.. Jag trodde att det skulle ordna sig och nu gör det väl inte det. Jag bara tänker och tänker och det rullar liksom bara runt hela tiden. Vad är det som rullar runt? Hon börjar berätta om sin farmor som fick amputera båda benen (29). Efter att ha pratat en stund säger hon: -Min dotter dog hastig för 3 månader sedan, det var hjärtat. Hon hade en aggresiv bröstcancer, jag är så ledsen. Patienten börjar gråta,... -min dotter 52 år, varför lever jag?..., ska jag kunna glädja mig, får jag det? (33). I den postoperativa dialogen kommer tankar upp som den äldre patienten bär inom sig om sorger, rädslor och hopplöshet men också om det som gör dem glada och hoppet om framtiden, det nya livet efter operation som väntar dem tillsamman med nära och kära eller med vänner och bekanta. Den tolkade helheten - Den nya förståelsen När anestesi- eller operationssjuksköterskan visar patienten att han/hon är intresserad av den äldre patienten delar patienten gärna med sig av sina tankar om livet som äldre, om den sjuka kroppen, om anestesin och operationen och om framtiden i den preoperativa dialogen. I den intraoperativa dialogen visar patienten sin glädje över att få mötas igen av ett känt ansikte på operationsavdelningen. Det kända ansiktet ger patienten kraft att på nytt dela sina tankar om den sjuka kroppen och dess obehag 101

106 liksom tankar om anestesin och operationen, det som oroar och ger dem ro. I den postoperativa dialogen blir anestesi- och operationssjuksköterskan ett efterlängtat besök som ger patienten möjlighet att dela sina tankar om den sjuka kroppen, om anestesin och operationen med en person som förutom läkaren var med under operation. Att få ett efterlängtat besök ger patienten mod att tala om framtiden och den opererade kroppen (Figur 2). Resultatet gör oss medvetna om att den perioperativa dialogen ger den äldre patienten möjlighet att dela sina tankar om att vara äldre och drabbad av sjukdom med en anestesi- eller operationssjuksköterska i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Och kan förstås som att sjuksköterskan vill värna om den äldre patientens värdighet i syfte att hjälpa dem att gå vidare mot hälsa. I den perioperativa dialogen delar den äldre patienten sina tankar om att vara äldre och drabbad av sjukdom med den anestesi- eller operationssjuksköterska och som kommer att bli en del i den äldre patientens berättelse om operationen. Sjuksköterskan är intresserad av den äldre patienten Sjuksköterskan möts av patientens glädje över att mötas igen Sjuksköterskan ett efterlängtat besök Delandet av patientens tankar gör att sjuksköterskan blir till för patienten, den som tar ansvar för kontinuiteten och vakar över att patientens värdighet skyddas Figur 2. I den perioperativa dialogen delar den äldre patienten sina tankar med sin sjuksköterska 102

107 I den tolkade helheten visar sig kontinuiteten i den perioperativa dialogen som den verksamma substansen, det som gör det möjligt för den äldre patienten att dela sina tankar med den sjuksköterska som också skall finnas vid patientens sida under hela operationen. Först när hela människan bjuds in kan patienten och vårdarna enas om samma mål. Kontinuiteten skapar förutsättningar för äktheten, sjuksköterskans vilja att vara sann och viljan att se den äldre patienten som enheten, kropp, själ och ande. Att få dela sina tankar med sin sjuksköterska från operationsavdelningen kan förstås som att den äldre patienten ges möjlighet att bli sedd, lyssnad till, tagen på allvar och som en inbjudan att vara delaktig i sin vård trots att de måste lämna över kontrollen av kroppen. Då patienten bjuds in i en dialog kan de införliva upplevelsen i sitt liv och få goda minnen. För anestesi- eller operationssjuksköterskan handlar det om att ta del av och bli delaktig i vad patienten vill berätta om sig själv, sina tankar och upplevelser, att våga möta och att tillsammans med patienten ge utrymme för växt. Patienten ska inte bara kunna anförtro och överlåta skötseln av sin kropp utan också sin oro och rädsla inför operationen. Att dela är att ha någonting gemensamt. Det gemensamma utgör sedan utgångspunkten för de vårdhandlingar som sjuksköterskan väljer. Diskussion Syftet med studien var att beskriva vad den äldre patienten talar om, vilka tankar de delar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska i den perioperativa dialogen i samband med en akut eller planerad operation. Resultatet gör oss medvetna om att den äldre patienten gärna talar med den perioperativa sjuksköterskan om livet som äldre, delar sina tankar om kroppen som drabbats av sjukdom, om anestesin och operationen och vad de tänker om framtiden. Jag menar att resultatet kommer att kunna användas för att öka anestesi- och operationssjuksköterskans förståelse för vad den äldre patienten har tankar om och önskar tala med sin sjuksköterska om i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Enligt Kvale (1997) anses en studie etiskt försvarbar när man finner kunskap som kan 103

108 förbättra människors situation. Även om resultatet, på grund av ett mindre antal deltagande patienter i studien, inte går att dra generella slutsatser från, ger det en ökad förståelse för betydelsen av att den äldre patientens lidande kan lindras om han/hon får dela sina tankar med en och samma sjuksköterska i samband med en operation. Metoddiskussion Föreliggande studie genomfördes med en hermeneutisk ansats vilket gav en möjlighet att förstå de äldre människorna i den situation de befann sig i. Den professionella förförståelsen gjorde att jag förstod situationen som informanterna hade delat med sina patienter och vad de beskrev i sina berättelser. Jag kunde t.ex. förstå när de talade om sticket i ryggen och om de varit bråkiga när de vaknade ur narkosen. Den professionella förförståelsen har hjälpt mig att förstå den äldre patienten på ett nytt sätt, gav en ny förståelse av vad det betyder för de äldre patienterna att få vara en samtalspartner i den perioperativa dialogen (Buber 1990). Den professionella förförståelsen har även utgjort ett hinder i analysarbetet, då jag var tvungen att komma bakom det självklara, det vi inte alltid tänker på att det sker, dvs. medvetandegöra min förståelse för mig själv. Det har därför varit viktigt att läsa texten flera gånger och förutsättningslöst för att se vad som dolde sig bakom orden i texten. För att tillgodose kravet på trovärdighet och objektivitet har medforskare och handledare kritiskt granskat mitt arbete och varit medbedömare under tolkningsfasen och kommit med värdefull kritik under arbetets gång (jfr von Post & Eriksson, 1999). Att både vara medforskare och anestesisjuksköterska kan begränsa såväl objektivitet som möjligheten att generalisera resultatet. Cody (2003) menar dock att en autonom vårdvetenskaps forskningsprojekt blir fruktbart först när vårdaren själv deltar i forskningen och denne förstår vårdvetenskapens budskap. I sådan forskning kan förändringar och verkliga framsteg ske. Syftet med studien var inte att fånga det mätbara och urvalsförfarandet gör inte anspråk på att vara representativt för alla äldre patienter, men söker att förstå den äldre patientens upplevelser av de unika villkoren (Starrin & Svensson, 1994). Genom sina berättelser bidrog informanterna med värdefull kunskap om vad de äldre patienterna 104

109 delade av sina tankar och talade med dem om i de pre-, intra och postoperativa dialogerna. Informanternas nedskrivna berättelser har varit rika på data från vårdverkligheten, varför jag menar att den narrativa metoden kan tillföra den kliniska vårdforskningen viktig kunskap genom sitt sätt att närma sig forskningsobjektet (Frid, Öhlen, & Bergbom, 2000; Scott, 2004; von Post, 1995, 1999). Fördelen med att samla data genom nedskrivna berättelser är att informanterna ges möjlighet att begrunda det som kommer att berättas, vilket Ahlberg (2004) menar bör leda till en mer komplett berättelse. Nackdelen skulle kunna vara om informanten berättar just det som han eller hon förväntar sig att forskaren vill höra. Upprepade samtal med en och samma patient får stöd av Ahlberg, (2004) som menar att det ofta ger ett rikare material med hög kvalitet och är etiskt försvarbart då en uppföljning av tidigare möte kan göras. I föreliggande studie har det funnits en medvetenhet om att texten formats av informanterna och att det redan i lyssnandet skett en första tolkning vilket i sig kan ses som en begränsning. Under samtalet har det dock funnits möjligheter att skriva ner direkta citat, då den äldre patienten tagit sig tid att berätta och haft tankepauser. I inledningen till den preoperativa dialogen delgavs den äldre patienten både muntlig och skriftlig information om studien och dess syfte. Patienten kunde i lugn och ro ställa frågor om sitt deltagande till sjuksköterskan. Den skriftliga informationen som patienten fick gjorde det möjligt för dem att tänka igenom sitt deltagande och de kunde i nästkommande dialog ha tackat nej. Om någon av patienterna tackat nej hade det inte medfört någon skillnad i vården utan dialogen hade oavsett studien genomförts. Variationen mellan kön, ålder, anestesiform och kirurgiskt ingrepp kan ha spelat roll för vad de äldre patienterna talade om. Det är rimligt att anta att resultatet kunde ha blivit annorlunda om valet av patienter gjorts utifrån enbart män, narkos, livshotande diagnos eller mycket hög ålder. Sådana studier ses som angelägna och som ett led i en fortsatt forskning. Resultatframställningen presenterades som en text med huvudtema och subtema, där rubrikerna representerade informanternas verklighet vilka förtydligades genom direkta 105

110 citat. Avsikten var att göra det möjligt för läsaren att bedöma rimligheten, relevansen och giltigheten i tolkningarna som är gjorda och att bättre förstå de äldre patienternas situation och värld. Detta beskrivs som hermeneutikens kriterier om inre och yttre kontroll (von Post, 1999; Ödman, 1979). Resultatdiskussion Föreliggande studie visar att den perioperativa dialogen skapar möjligheter för den äldre patienten att dela sina tankar med sin anestesi- eller operationssjuksköterska i samband med operationen. När två människor möts i en dialog finns möjlighet till samtal, samvaro, gemenskap, en öppenhet i mänsklig förståelse och kunskap om mänskligt liv (jfr Rudolfsson, von Post & Eriksson, 2007; Lindwall & von Post, 2005). Att få dela sina tankar genom samtalen i den perioperativa dialogen är mer än att bara prata eller svara på frågor eftersom samtalet är en del av en dialog som förutsätter tid, närvaro och ett möte mellan människor menar Buber (1990, 1994). När sjuksköterskan får möjlighet att se den äldre patienten och intresserar sig för honom befinner hon sig också i den äldre patientens närvaro (jfr Buber, 1994). Närvaro innebär att vara nära i tid och rum, tillåta den historiska tiden, nutid och framtid mötas dvs. dela den äldre patientens tankar om livet som äldre, den sjuka kroppen, anestesin och operationen och om framtiden. När den äldre patienten får tid och känner att sjuksköterskan är intresserad av dem kan oron minska (jfr Grieve, 2002; Lindwall, 2004, Rudolfsson et al.2003a). Betydelsen av att som äldre patient få möta samma sjuksköterska igen bekräftas av tidigare studier där man lyfter fram betydelsen av det kända ansiktet i en okänd värld (Lindwall, et al. 2003; Lindberg & von Post, 2005; Rudolfsson et al. 2003a; von Post, 1995). Det är i kraft av igenkännandet som det kända uppnår sitt sanna vara och visar sig vara vad det är menar Gadamer (1996). Genom att låta patienten känna igen sig ingav sjuksköterskan patienten mod och de kunde tala om obehagen i kroppen och den oro de kände inför och under anestesin och operationen. Att tillåta någon vara efterlängtad inrymmer de äldre patienternas vilja att få ses igen, deras väntan på sjuksköterskan, att få tala om det gemensamma man varit med om (jfr Lindwall & von 106

111 Post 2005), få klarheter i vad som hände, utvärdera och få säga tack (jfr, Lindwall et al. 2003; Rudolfsson et al. 2003a; von Post, 1999). Resultatet får även stöd av Bäckströms tanke om patienters behov av mer ingående uppföljning av en sjuksköterska som varit direkt inblandad i patienternas operation (Bäckström et al. 2006). I Hälso- och sjukvårdslagen, [HSL] understryks betydelsen av att patienten skall vara delaktig i sin vård; vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS 1982:763). Patienten kan inte bli delaktig om vården inte i sin organisation ger förutsättningar för att patienten och sjuksköterskan kan mötas som i den perioperativa dialogen. Att få dela sina tankar i samband med sin operation handlar om att få vara delaktig i sin egen vård (Eriksson, 1987). Den äldre patienten liksom sjuksköterskan har i denna studie visat att de är beredda att ta sin del av ansvaret för delaktigheten om de ges tid och plats. Att ge förutsättningar för delaktighet innebär att ha förståelse för och insikt i att patienterna har med sig tidigare erfarenheter av livet, att ålder, social ställning, etnicitet och kön påverkar förväntningar, förhållningssätt och hälsoprocesser (Alex, 2007). Med vetskap om den äldre patientens utsatthet och sårbarhet, deras vilja att dela sina tankar, att deras lidande kan lindras, att gemenskap och lärande kan utvecklas och att goda minnen kan befrämjas både för patient och sjuksköterska, borde det vara en självklarhet att den perioperativa vården för äldre patienter organiserades utifrån den perioperativa dialogens principer. Att få dela sina tankar om att vara äldre och drabbad av sjukdom I den pre-, intra-, och postoperativa dialogen delade de äldre patienterna sina tankar med anestesi- eller operationssjuksköterskorna om att vara äldre och drabbad av sjukdom genom att tala om livet som äldre, den sjuka kroppen, anestesin och operationen och om framtiden. Resultatet gör oss medvetna om den äldre patientens utsatthet och sårbarhet men också om hur åldrandet gör sig påmint för dem i samband med att de drabbas av sjukdom som kräver operation. 107

112 Att få dela sina tankat om livet som äldre handlar om att i dialogen med sjuksköterskan få möjligheten att tala om sig själv som person utifrån sin egen horisont dvs. sin förändrade livssituation till följd av åldrande och sjukdom. Att få berätta om sig själv för någon som lyssnar hjälper patienten att skapa identitet samtidigt som det skapar gemenskap och en ordning i tillvaron (jfr Rudolfsson, 2007; Scott, 2004; Lindwall & von Post, 2005). Den äldre människan kan inte få vara isolerad från sin omvärld, utan måste få vara i ett ständigt samspel med andra människor och med miljön (Eriksson, 1987, 1994). Genom att de äldre patienterna ges möjlighet att dela sina tankar om livet som äldre tillförs en viktig kunskap om vad som får dem att känna sitt värde som äldre människa men även om dess motsats. Utesluts den preoperativa dialogen kommer inte bara en del av patientens identitet att fattas utan också vad han/hon upplever som lidande och välbefinnande utifrån hur det är att åldras. Denna kunskap bör ses som värdefull och viktig för det fortsatta perioperativa vårdandet. Att få dela sina tankar om den sjuka kroppen ger den äldre patienten möjlighet att i dialogen med sjuksköterskan berätta om hur det är att leva med en sjuk kropp, dela oron de känner för den sjuka kroppen och få hjälp med att förstå den nyopererade kroppen. Kroppen förstås som att vara i en rörelse mellan hälsa och lidande (jfr Lindwall, 2004) och som strävar efter att bevara människan, enheten kropp, själ och ande, hel (Eriksson, 2001). Resultatet får stöd i tidigare studier som beskriver patientens oro för sin kropp (Grieve, 2002; Larsson Mauleon, 2005; Lindwall, 2004), att de känner sig obekväma inför operationen och att de helst inte vill tänka på inkräktandet och manipulationen av kroppen under narkosen (Grive, 2002). När patienten får tala med en sjuksköterska om vad de känner och tänker om sin sjuka kropp kan samtalet inte bara lindra lidandet och göra att de känner tillit och trygghet, utan också hjälpa dem att gå vidare mot hälsa menar Lindwall (2004). Att förlora kontrollen och kontakten med kroppen medför oro för att drabbas av framtida men (jfr Larsson Mauleon, 2005). Forskningens resultat stärker betydelsen av att den goda dialogen bibehålls mellan patient och sjuksköterska så att onödigt lidande kan undvikas. De äldre patienternas tidigare erfarenheter, rädsla för att göra bort sig och 108

113 egna uppfattningar om att vara till besvär kan inte nog beaktas. Äldre patienter skall inte behöva be om hjälp utan ska kunna förvänta sig att sjuksköterskan både förstår och ser till de behov han/hon har (jfr Lagerström, 2006) vilket kan underlättas med hjälp av den perioperativa dialogen. Att få dela sina tankar om anestesin och operationen handlar om möjligheten att i en pre-, intra och postoperativ dialog tillsamman med en anestesi- eller operationssjuksköterska få tala om sin rädsla, förväntan, oro och det som ger ro och lättnad i samband med anestesin och operationen. Föreliggande resultat ger flera exempel på vad den äldre patienten upplever av rädsla och oro före, under och efter operationen och att tidigare erfarenheter har betydelse för om äldre ser framemot eller känner sig oroliga inför operationen. Grive (2002) diskuterar sambandet brist på kontroll och oro och menar att sjuksköterskor ofta underskattar den terapeutiska potential som sjuksköterska - patientrelationen har för att minska oron. Mitchell (2003) menar att forskning med ett medicinskt perspektiv mer handlar om kravet på effektivitet än om patientens individuella behov och åtgärder som minskar patientens oro. I föreliggande studie visar de äldre patienterna att de kan komma till ro då en öppen och förtroendefull gemenskap etableras och där de känner att ingen fråga är för dum för att ställas (jfr Lagerström, 2006). Äldre patienter ska inte behöva uppleva långdragna vårdsituationer som ovissa, känna sig ensamma eller försättas i situationer där smärta upplevs som något oundvikligt (jfr Larsson Mauleon, 2007). Att få dela sina tankar om framtiden handlar om möjligheten för den äldre patienten att i en pre- och postoperativ dialog tillsammans med sin anestesi- eller operationssjuksköterska berätta om oron, hoppet, glädjen och sorgen de känner inför tiden efter operationen. Resultatet speglar de äldre patienternas önskan om ett tillfrisknande, samtidigt som de i viss mån var tveksamma till utgången av operationen. Hoppet utgör en viktig faktor för människans hälsa och välbefinnande och att hoppas innebär att man ännu inte ha gett upp hoppet utan tror på framtiden. Tro och hopp hör samman menar Eriksson (1987). Resultatet visar på hur flera av de äldre trodde och hoppades på ett bättre liv efter operationen. Att få dela sin oro och sorg över ett misslyckat 109

114 operationsresultat kan ses som ett sätt att få sitt lidande bekräftat och därmed ett lindrat lidande. Genom att dela det som trycker och kanske skrämmer skapas möjligheten att ge kraft till förvandling och ett lindrat lidande (jfr Eriksson, 1987). Att dela den äldre patienten hopp är en vårdhandling där sjuksköterskan strävar efter att väcka eller bevara patientens hopp i en påfrestande situation. Att dela, få vara delaktig, deltagande och aktivt närvarande gör att människan får uppleva sitt värde som människa, blir sedd, lyssnad till och ansedd trovärdig menar Edlund (2003). I delandet, det sanna äkta deltagandet, där sjuksköterskan tar patientens lidande på allvar skapas grunden för gemenskap och medmänsklighet som bidrar till ett lindrat lidande och underlättar vägen mot hälsa (Eriksson, 2002; Rudolfsson, 2007). Först när hela människan bjuds in i den perioperativa vården kan patienten och vårdarna enas om samma mål. Då kan patienten införliva upplevelsen i sitt liv och få goda minnen, (Karlsson, 2007). När den äldre patienten får dela med sig av sig själv framstår han/hon som en mångfacetterad person som inte är möjlig att definiera eller förstå endast utifrån ett perspektiv (jfr Lindwall, 2004; Lindwall & von Post, 2005). Synen på den äldre patienten som unik och upplevande måste därför alltid stå i förgrunden för anestesieller operationssjuksköterskan. I tidigare forskning beskrivs risken av att som sjukvårdspersonal betrakta gamla som annorlunda genom att definiera och förstå dem på ett förenklat sätt menar Alex (2007). Ensamhet, inflexibilitet, improduktivitet, senilitet, svaghet och avsaknad av energi är ord som används för att beskriva den äldre människan. Av resultatet framgår att även den äldre människans syn på sig själv ibland kan vara färgad av detta resonemang. De äldre patienterna visar att de har många frågor och tankar vilket kan förstås som ett uttryck för deras vilja att veta, förstå och vara delaktig (jfr Nydén et al. 2003). Den perioperativa dialogen, där patienten har möjlighet att i lugn och ro berätta om sig själv, dela lidandet och välbefinnandet med en anestesi- eller operationssjuksköterska som tar ansvar för att kontinuiteten hålls samman, kan ses som en motkraft och ett verktyg som förhindrar åldersdiskriminering och att stereotypa bilder av äldre vidmakthålls inom sjukvården. Det kan tillgodose 110

115 deras behov av att få känna sig säkra, bli sedda, få känna sitt värde som människa, men framförallt för att uppleva välbefinnande mitt i det lidande som en operation innebär. Implikationer för framtida forskning För att ytterligare ge evidens åt resultatet vore kompletterande studier utifrån patientperspektivet av intresse. Eriksson (1987) menar att förmågan att dela är en konst och det finns många situationer där människan upplever en oförmåga att dela med sig av sina tankar. Delandets djup, förmågan till öppen reflexion hos anestesi- och operationssjuksköterskan öppnar också upp för nya frågor utifrån ett vårdpedagogiskt perspektiv. Framtida studier borde även handla om; vad vårdpersonalen kan lära av den äldre patienten genom att dela hans tankar och funderingar inför ett kirurgiskt ingrepp. Tidigare studier har visat att den perioperativa dialogen kan utgöra en miljö där också vårdpersonal kan mogna, få vägledning och insikt (Rudolfsson et al. 2003b; von Post, 1999). I möten där erfarenheter delas och insikter erövras växer människan. Genom att ta tillvara de kunskaper som de äldre patienterna delar med sig av, kan nya kunskaper utvecklas och göra att den äldre människan kan erbjudas en individuell och värdigare perioperativ vård. En vård där negativa erfarenheter inte behöver upprepas. Konklusion Genom kontinuiteten, den sammanhängande helheten i den perioperativa dialogen, skapas gemenskapens rum (Rudolfsson, 2007), där tillit och trygghet råder vilket torde vara en förutsättning för att patienten i förtroende skall kunna dela sina tankar med sjuksköterskan. Att dela, i den perioperativa dialogen innebär att vara delaktig och genom sin närvaro delta. Närvaro, att vara nära i tid och rum gör patienten och sjuksköterskan delaktiga i samma helhet. Närvaron, ett varande som kan innefatta både vila och rörelse, en bekräftelse av en uppnådd förändring. Genom närvaron sker delandet i ett varande, dvs. en upplösning, förgrening eller en gemenskap. Varandet, kännetecknas av en 111

116 stillhet och en frid och innefattar sjuksköterskans förståelse och bekräftelse av den äldre patienten. Upplösningen sker när den äldre människan i gemenskap kan dela sin rädsla och oro med en sjuksköterska som är delaktig. Närvaro som upplösning en medveten strävan att lösa upp det som är ohälsosamt för patienten. Närvaro, i delandet som förgrening kan innebära att tanken eller upplevelsen förgrenas, dvs. att patienten börjar uppfatta och förstå sin situation. Vilket hjälper dem att bemästra rädslan, oron och obehagen en operaration har åsamkat dem. Delandet skapar grunden för tillvaron i den perioperativa vårdprocessen (jfr Eriksson, 1987). Genom att dela den äldre patientens tankar får sjuksköterskan kunskap om personen hon skall vårda, vad den äldre patienten upplever som lidande och välbefinnande, hur han/hon vill bli vårdad och hur hon kan bevara hans/hennes värdighet i samband med operationen. Sjuksköterskan blir till för patienten, den som tar ansvar för patientens välbefinnande och vakar över att patientens värdighet skyddas. Genom den pre-, intraoch postoperativa dialogen i den perioperativa dialogen blir anestesi- eller operationssjuksköterskan en person som är med och skapar händelsen, när jag blev opererad och är en del av det patienten kommer att minnas eftersom de har delat ögonblicket. Lindrat lidande för den äldre patienten kan förstås som att i den perioperativa dialogen få dela sina tankar med en anestesi- eller operationssjuksköterska som är intresserad av det den äldre patienten vill tala om. Att på operationsavdelningen mötas igen av ett känt ansikte, den sjuksköterskan som lovat att ta emot mig. Att i ett efterlängtat besök få tala med sin sjuksköterska om det som varit och det som hände på operation. 112

117 Referenser Ahlberg, K. (2004). Att skapa och transkribera en berättelse - en del av tolkningen I berättelsens praktik och teori. Scott, C. (red). Lund: Studentlitteratur. Aléx, L. (2007). Äldre människors berättelse om att bli och vara gammal tolkade utifrån genus- och etnicitetsperspektiv. Diss.. Umeå:. Institutionen för omvårdnad. Print & Media, Umeå Universitet. Andersson, E., Gustavsson, L. & Hallberg, I. (2001). Acute confusional state elderly orthopaedic patients: Factors of importance for dedication in nursing care. International Journal of geriatric psychiatry. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 16, Boqvist, B. & Söderström, H. (2002). Patienters upplevelser av vårdmiljön i samband med en operation- en litterturstudie. Luleå: Institutionen för hälsovetenskap,avdelning för omvårdnad, Luleå tekniska universitet. Buber, M. (1990). Det mellanmänskliga. Falun: Dualis. Buber, M. (1994). Jag och Du. Falun: Dualis. Bäckström, S., Wynn, R. & Sörlie, T. (2006). Coronary bypass surgery patients experiences with treatment and perioperative care a qualitative interview-based study. Journal of Nursing management, 14, Cody, W. (2003). Nursing Theory as a Guide to Practice. Nursing Science Quarterly, 16, (3), Edlund, M. (2002). Människans värdighet. Ett grundbegrepp inom vårdvetenskapen. Diss. Åbo: Institutionen för vårdvetenskap. Åbo Akademis förlag. Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Nordstedts. 113

118 Eriksson, K. (1992). Broar. Introduktion till vårdvetenskaplig metod. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber. Eriksson, K (2001). Vårdvetenskap som akademisk diciplin. (Vårdforskning 7). Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Eriksson, K. (2002). Caring Science in a New Key. Nursing Science Quarterly, 15 (1), Eriksson, K. (2003). Ethos. I Eriksson, K. &. Lindström, U.Å. (red.) Gryning II. Klinisk vårdvetenskap. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Fagerberg, I. (2003). En tillämpning av den vårdvetenskapliga strukturen inom vård av äldre patienter och de som är tillfälligt förvirrade. I Dahlberg, K., Segesten, K., Frid, I., Öhlen, J. & Bergbom, I. (2000). On the use of narratives in nursing research. Journal of Advanced Nursing, 32 (3), Gadamer, H-G. (1997). Sanning och metod i urval. Göteborg: Daidalos AB. Galankis, P., Bickel, H., Gradinger, R., Von Gumppenberg, S. & Förstl, H. (2001). Acute confusional state in elderly following hip surgery: incidence, riskfactors and complications. International Journal of geriatric psychiatry. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 16, Grieve, R. J. (2002). Day surgery preoperative anxiety reduction and coping strategies. British. Journal of Nursing, 11, (10),

119 Karlsson, S. (2007). Patienten, en medmänniska eller ett anonymt objekst inom dagens operationssjukvård. Medicinsk access, 6 Kvale, S. (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lagerström, E., & Bergbom, I. (2006). The care given when undergoing operations an anesthesia- the patients perspective. Journal of advanced Perioperative Care, 2 (4), Larsson Mauleon, A. (2005). Care for elderly: a challenge in the anaesthesia context Diss. Stockholm: Sektionen för gerontologisk vårdvetenskap. Karolinska Institutet. Larsson Mauleon, A., Palo-Bengtsson, L. & Ekman, S-L. (2007). Patients experiencing local anaesthesia and hip surgery. Journal of Clinical Nursing, 16, Leinonen, T. & Leino-Kilpi, H. (1999). Review research in perioperative nursing care. Journal of Clinical Nursing, 8, Leinonen, T., Leino-Kilpi, H., Ståhlberg, M-R. & Lertola, K. (2001). The quality of perioperative care: development of a tool for perceptions of patients. Journal of advanced Nursing, 35 (2), Leinonen, T., Leino-Kilpi, H., Ståhlberg, M-R. & Lertola, K. (2003).Comparing Patient and Nurse Perceptions of Perioperative Care Quality. Applied Nursing Research, 16, (1), Lindberg, S. & von Post, I. (2005) Den perioperativa dialogen ur barn med särskilda behovs perspektiv. Vård i Norden, 25 (2),

120 Lindholm, L. (2003). Klinisk applikationsforskning - en forskningsapproach för vårdvetenskapens tillägnande. I: Eriksson, K. & Lindström, U-Å, (red.). Gryning II. Klinisk vårdvetenskap.s Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Lindwall, L. (2004). Kroppen som bärare av hälsa och lidande. Diss. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademis förlag. Lindwall, L. & von Post, I. (2000). Perioperativ vård- den perioperativa vårdprocessen. Lund: Studentlitteratur. Lindwall, L. & von Post (red). (2005). Människan i det perioperativa vårdandet. Antropologisk och etisk reflektion. Forskningsrapport. Karlstad: Institutionen för samhällsvetenskap, Avdelningen för religionsvetenskap, Karlstad universitet. Lindwall, L., von Post, I. & Bergbom, I. (2003). Patients and nurse experiences of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43 (3), Mitchell, M. (2003). Patient anxiety and modern elective surgery: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 12, Moene, M., Bergbom, I. & Scott, C. (2006). Patients extensial situation prior to colorectal surgery. Journal of Advanced Nursing, 54, (2), Medicinska forskningsrådet. (2002). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk human forskning. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik. (Rapport 2). Stockholm: MFR. Nyström, M., Suserud, B.O., & Fagerberg red.) Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. 116

121 Nydén, K., Pettersson, M. & Nyström, M. (2003). Unsatisfied basic needs of older patients in emergancy care envirements obstacles to an active role in decision making. Journal of Clinical Nursing, 12 (2), von Post, I. (1995) Den perioperativa Dialogen - Kontinuitet i vården. Vård i Norden. 15 (4), von Post, I. (1999). Professionell naturlig vård ur anestesi- och operationssjuksköterskans perspektiv. Diss. Vasa: Åbo Akademi. Institutionen för vårdvetenskap. Åbo Akademis förlag. von Post, I., & Eriksson, K. (1999). A hermeneutic textual analysis of suffering and caring in the perioperative context. Journal of Advanced Nursing, 30 (4 ), Rohdes, L.M., Norman, R. H., Wrone, D.A. & Alam, M. (2003). Cutanoeous surgery in the elderly: ensuring comfort and safty. Dermatologic Theraphy, 16, Rudolfsson, G. (2007). Den perioperativa dialogen en gemensam värld. Diss. Vasa: Enheten för vårdvetenskap. Åbo Akademi. Rudolfsson, G., Hallberg, L-M., Ringsberg, K.C. & von Post, I. (2003a). The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective op patients. Journal of Advanced Perioperative Care, 1 (3) Rudolfsson, G., Ringsberg, K.C. & von Post, I. (2003b). A source of strength- nurses Perspective of the perioperative dialogue. Journal of Nursing Management, 11, Rudolfsson, G., von Post, I. & Eriksson, K. (2007). The perioperative dialogue- holistic nursing in practice. Holistic Nursing in Practice, 21 (6)

122 SCB. (2006). Statistiska Centralbyrån. Statitic Sweden. Accesible:< asp> ( ). Scott, C. (red). (2004). Berättelsen praktik och teori. Lund: Studentlittertur. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen, allmän sjukvårdslagstiftning. Svensk Författningssamling. Starrin, B., & Svensson, P.G. (red). (1994). Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur. Suhonen, R., Välimäki, M., Dassen, T., Gasull, M., Lemonidou, C., Scott, P.A., Kaljonen, A., Arndt, M. & Leino- Kilpi, H. (2003). Patients autonomy in surgical care: a comparison of nurses perceptions in five European countries. International Council of Nurses, International Nursing Review, 50, Ödman, P-J. (1979). Tolkning, förståelse och vetande- Hermeneutik i teori och praktik. Stockholm: Almqvist & Wiksell. 118

123

124 STUDIE III Den perioperativa dialogen när anestesi- och operationssjuksköterskan blir en känd person för den äldre patienten Författare: Ingela Högfeldt och Kersti Pihlström 119

125 Introduktion Som anestesi- och operationssjuksköterska möter vi många äldre patienter som på ett eller annat sätt drabbats av sjukdom eller akut skada och skall genomgå anestesi och operation. Äldre människor kommer att representera enorma krav inom den svenska hälso- och sjukvården i framtiden och enligt Statistiska centralbyrån (2006) kommer andelen äldre personer att öka markant inom de närmaste åren i Sverige och västvärlden. Den äldre människans vardag kan snabbt förändras till att de behöver tillgång till hälso- och sjukvård som hjälper dem att bevara eller återfå sin fysiska, psykiska och emotionella välfärd (FN:s resolution nr 46/91). Det är ett känt fenomen att många äldre människor som är beroende av vård har svårt att finna sig tillrätta när deras vardag snabbt förändras. I detta sammanhang möter den äldre patienten många nya ansikten, flera främmande miljöer passeras och ofta har han/hon svårt att veta vad som kommer att hända. Detta kan leda till att patienten känner sig orolig, rädd eller kanske till och med förlorar kontrollen över situationen, vilket kan upplevas som generande och ovärdigt (Lindwall & von Post 2005a). Med äldre patienter avses i denna studie personer som uppnått åldern > 65 år (SoS 2005). Föreliggande studie utgår från ett human- och vårdvetenskapligt perspektiv vars främsta kännetecken är aktning för människan. Människan ses som en odelbar enhet kropp, själ och ande (Eriksson 2002). Kroppen förstås som en boning för själen och anden (Lindwall 2004). Valet av perspektiv grundar sig på vårdvetenskapens ställningstaganden i relation till människan, vårdandet som gemenskap, förmedlat genom människokärlek och ansvar, tro och hopp, för att lindra lidande och främja liv och hälsa i enlighet med ett ethos (Rudolfsson 2007). Det borde vara av intresse att som anestesi- och operationssjuksköterska studera hur sjuksköterskan kan skydda och bevara patientens värdighet när han/hon genomgår en akut eller planerad operation (von Post 1999; Lindwall & von Post 2008). Dagens operationsverksamhet har fokus på att mäta antal operationer i produktionssiffror med målet att främja produktiviteten. Verksamheten har formulerat mål, och uppdraget är att verkställa och denna produktion mäts i antalet operationer. Vården ska ges med 120

126 respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Verksamheten skall utföras kvalitetssäkert för patienten, och som anestesi- och operationssjuksköterskor i den perioperativa vården bär vi ansvar för att i kulturen värna om människans värdighet (Lindwall & von Post 2008). I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns målet för hälso- och sjukvården formulerat som att en god hälsa och vård skall ges på lika villkor för hela befolkningen. I enlighet med svensk lagstiftning (SFS 2005:12) ska människan ha rättighet att bevara sin värdighet i situationer när han/hon är utsatt och beroende av andra som inom operationssjukvården. Media rapporterar om att äldre personer upplever sig ovärdigt bemötta och kränkta i vården. Hur kan den äldre patientens värdighet skyddas och bevaras i en organisation som präglats av produktivitet? Värdighet Vid möten människor emellan är det av stor vikt att man beaktar och respekterar människans värdighet. Värdighet ses som en inre egenskap hos människan som bör skyddas och respekteras (Lindwall & von Post 2005b). Upplevelsen av värdighet har stor betydelse för människans välbefinnande, och är något som ofta lyfts fram inom vårdvetenskaplig forskning (Edlund 2002). Begreppet värdighet är inte entydigt och enkelt att förstå, utan det finns utrymme för olika tolkningar. Värdighet i den konkreta verkligheten innebär att kunna klara sig själv och inte ligga någon annan till last. Det är en plikt att leva upp till de krav som samhällets normer och värderingar föreskriver. I den upplevda verkligheten erfars värdigheten när det egna värdet blir bekräftat. Det finns en önskan att bli sedd, lyssnad till, trodd och tagen på allvar. Människan känner att hon är någon när detta sker. Begreppet värdighet beskrivs utifrån två dimensioner. Den absoluta värdigheten har sitt ursprung i skapelsetanken där människan ska tjäna sin nästa genom sitt ämbete, kall och befattning. En inre etisk hållning, ger en medvetenhet om sin egen och andras värdighet. Här träder stolthet, rang och dignitet fram. Den yttre värdigheten visar en värdighet i handling så som aktning, pondus och fattning. Dessa dimensioner utgör en del av den värdekälla som formar värdigheten hos den enskilda människan (Edlund, 2002). Nordenfelt (2003) påpekar att den äldre 121

127 människan inte förlorar sitt människovärde bara för att den blir äldre och sjuk, människan är fortfarande människa och har därmed ett inneboende värde. Den perioperativa vårdens ethos, värdighet är det som visar sig hos anestesi- och operationssjuksköterskan i deras vårdande handlingar och vårdåtgärder (Lindwall, von Post & Eriksson 2007). Vårdandets mening har i alla tider varit att lindra lidande. Att vårda är att välja rätt vårdhandling och värdighet visar sig i sjuksköterskans vårdhandlingar: Modet det som gör sjuksköterskan villig att vara till för patienten, i Skulden sjuksköterskans skyldighet att vara patientens skydd och i Tilliten patientens uppmaning till sjuksköterskan, ta emot mig (von Post 1999; Lindwall, von Post & Eriksson 2007). Värdighet uppfylls i den enskilda vårdakten, utifrån vad patienten och sjuksköterskan erfar och vad som blivit medvetet som värdighet. Erfarenheten av att värdigheten bevarats innebär att man får en inre visshet om det sanna, det sköna och det goda (Eriksson 2002). Att visa vördnad för liv har varit utgångspunkten för sjuksköterskans arbete genom tiderna, vilket innebär respekt för livet och viljan att bevara liv. Bekräftandet och värnandet om människans värdighet är centralt i det perioperativa vårdandet och utesluts värdigheten ur vårdandet kränks patientens värdighet (Lindwall & von Post 2005b). Värdigheten synliggörs i en anestesi- eller operationssjuksköterskas uppträdande mot patienten och visar sig som bekräftad eller kränkt värdighet. Den bekräftade värdigheten leder till en djupare förståelse. Sjuksköterskan vill skydda patienten, föra fram dennes rättigheter och föra patientens talan. Kränkt värdighet uppkommer när omvärlden kränker patientens värdighet. Den vårdande sjuksköterskan upplever då en inre värdekonflikt (von Post 1995). Människan har behov av självbestämmande, meningsfullhet och att få uppleva värdighet vilket anestesi- och operationssjuksköterskan respekterar om patienten tillåts vara delaktig, sedd och lyssnad till. Det finns en verklig skillnad mellan att höra på, se lyssnande ut och verkligen vara lyssnande. En lyssnande sjuksköterska är beredd att dela nuet och kan i den situationen bevara patientens värdighet (Lindwall & von Post 2008). 122

128 Perioperativ vård Perioperativ vård användes i USA på 1970-talet i betydelsen av the perioperative role, men 1985 byttes roll (role) ut mot utövande (practice) eftersom roll inte beskriver vem den perioperativa sjuksköterskan är och vad hon gör (AORN 2006). I den här studien utgår vi från att: Perioperativ vård innefattar anestesi- och operationssjuksköterskans perioperativa vårdande, den perioperativa dialogen, dvs. en anestesi- eller operationssjuksköterskans pre-, intra - och postoperativa dialog med patienten samt kirurgiska behandlingar och tekniker, dvs. det praktiska tillvägagångssätt som patienten utsätts för i hälsans och livets tjänst. Perioperativ vård kan också förstås som ledning och organisation av det arbete som sker inom en operationsavdelnings verksamhetsområde (Lindwall & von Post 2005b, s.1). Peri är ett prefix, som härstammar från grekiskan och hänvisar till tid med betydelsen närmast, runt omkring (Collins English Dictionary 1979). Tiden som här åsyftas är den tid som anestesi- och operationssjuksköterskor ger patienten i den pre-, intra- och postoperativa dialogen. Pre är prefix som betyder tiden före, intra som betyder tiden under och post som avser den tid som närmast följer efter patientens operation (Collins English Dictionary 1979). Ett perioperativt arbetssätt kräver att anestesi- och operationssjuksköterskor skapar kontinuitet för att vården skall bli värdig för de patienter som skall genomgå en operation. Anestesi- och operationssjuksköterskors ansvar omfattar inte enbart den intraoperativa fasen (tiden på operationsavdelningen) utan även den preoperativa fasen (tiden närmast före operationen) och den postoperativa fasen (tiden närmast efter operationen), dvs. den tid och plats som patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan delar i den perioperativa vården. Genom att utgå från den perioperativa vårdprocessens olika delar får anestesi- och operationssjuksköterskor möjlighet att skapa en gemensam värld för patienten och sig (Rudolfsson 2007). Anestesi- och operationssjuksköterskans perioperativa vård får inte förväxlas med allmänsjuksköterskans eller intensivvårdssjuksköterskans pre- och postoperativa vård. 123

129 Den perioperativa dialogen Den perioperativa dialogen skall ses som en idealmodell som tar tillvara kontinuitetens krav på att vården skall vara en sammanhängande helhet, en lärande och livgivande gemenskap. Idealmodellen skapar möjlighet att en ny verklighet med nya möjligheter kan öppna sig för patienter, och anestesi- och operationssjuksköterskor (von Post 1995, 1999; Lindwall & von Post, 2005b). Den perioperativa dialogen beskrivs som: en anestesi- eller operationssjuksköterskas pre-, intra- och postoperativa dialog med sin patient hon skall vårda i samband med ett kirurgiskt ingrepp och syftar till att lindra patientens lidande, skydda patientens värdighet, skapa välbefinnande och bli till en livgivande händelse som patienten vill minnas som något gott. Syftet är också att den perioperativa dialogen skall bli till nytta och rättesnöre för anestesi- och operationssjuksköterskors kommande vårdarbete och en hjälp för vårdledarna att planera och organisera det perioperativa vårdarbetet (Lindwall & von Post 2005b, s. 36). Den perioperativa dialogen är en arbetsmodell som har sin grund i vårdandets kärna, caritas (Eriksson 2002) vars ethos, det djupast etiska ligger inbäddat i människans värdighet, i plikten att tänka rätt och handla rätt (Lindwall et al. 2007). Den perioperativa dialogen innehåller vårdprocessens steg; patientberättelsen med insamling av data, data analys, planering, genomförande och utvärdering (von Post 1999; Lindwall et al. 2007; Lindwall & von Post 2008). De kontextuella förutsättningarna kan utnyttjas på ett optimalt sätt när anestesi- eller operationssjuksköterskan genom den perioperativa dialogen skapar en gemensam värld med sin patient (Rudolfsson 2007). Genom den perioperativa dialogen kan patienten dela med sig av sina tankar om sig själv, sitt liv och den förestående operationen (Lindwall, von Post & Bergbom 2003). Enligt Buber (1995) förstås dialogen som ett äkta samtal, där parterna är verkligt närvarande och bidrar med sig själv. Ingen kan i förväg veta vad ett äkta samtal kommer att innehålla utan det är först i stundens ingivelse som personerna vet vad som skall avhandlas. I den preoperativa dialogen möter anestesi- eller operationssjuksköterskan patienten före operationen. Samtalet sker i god tid före eventuell premedicinering och innan patienten bytt om till operationskläder. Det kan ske på vårdavdelningen dagen före eller 124

130 samma dag, eller i ett enskilt rum på operationsavdelningen där den dagkirurgiska patienten finns. Sjuksköterskan lyssnar till patientens berättelse, tolkar data och planerar vården tillsammans med patienten samt visar att hon är villig att skydda hans/hennes värdighet under operationen. Här kan patienten ha önskemål som sjuksköterskan kan hjälpa till att uppfylla (Lindwall & von Post 2000). Patienten ges möjlighet att i lugn och ro berätta om sig själv, sina tankar inför operation och ställa frågor. Samtalet är en inbjudan från anestesi- eller operationssjuksköterskan till patienten att bli mottagen med värdighet på operationsavdelningen av en person som de redan känner, av någon som är beredd att lyssna, dela tankarna med om livet och rädslan för den förändrade kroppen inför operation (Lindwall & von Post 2005a). Den intraoperativa dialogen börjar när samma anestesi- eller operationssjuksköterska tar emot patienten på operationsavdelningen. Det blir en fortsättning på samtalet och förtroendet som utvecklades under den preoperativa dialogen. Sjuksköterskan och patienten känner varandra, vilket gör att patienten känner sig mindre utelämnad och ensam. Patienten vet att sjuksköterskan ska vara med under operationen (Lindwall & von Post 2008). Patienten kan känna sig betydelsefull och viktig som person och det utvecklas en känsla av tillfällig vänskap mellan dem. Anestesi- och operationssjuksköterskan kan känna att de ger patienten en känsla av tillit och säkerhet samt att patienten har förtroende för dem. De kan prata om annat än omvårdnad och medicinska frågor. Sjuksköterskorna känner också ett ansvar för patienten eftersom han/hon genom de perioperativa dialogerna lär känna varandra (Rudolfsson, Ringsberg & von Post 2003). Den postoperativa dialogen, den avslutande dialogen sker antingen på uppvakningseller vårdavdelningen. Där ges patienten möjlighet att tillsammans med sin anestesieller operationssjuksköterska utvärdera vården. Patienten får även möjlighet att tacka för hjälpen under operationen och visa hur bra han känner sig. Den perioperativa sjuksköterskan bekräftar patientens värdighet genom den professionella naturliga vården, vilket menas att respekt ges för patienten, patienten får vara unik och får själv utforma sitt liv och väsen. Arbetsmodellen den perioperativa dialogen skapar nya vanor som inte inspireras av industrins löpande band utan idén om att vårda professionellt utifrån 125

131 vårdandets kärna, caritas (Lindwall & von Post 2008). De perioperativa dialogerna strävar efter att skapa värdig perioperativ vård, att skydda patientens värdighet och att göra vården säker (Lindwall & von Post 2008). Tidigare forskning Det visar sig vid en genomgång av tidigare forskning inom området att det finns kunskap om vad värdighet betyder och om vad värdighet innebär för den vanliga människan (von Post 1999; Edlund 2002). Studier finns som beskriver hur äldre patienter som genomgått höftoperationer har utvecklat akut förvirring, och att tidig identifikation och preventiv behandling kan minska patientens lidande (Andersson, Gustavsson & Hallberg, 2001). Akut förvirring hos äldre är förenat med ökad dödlighet, mer komplikationer och en längre behandling och sjukhusvård postoperativt (Galanakis, Bickel, Gradinger, von Gumppenberg, & Förstl 2001). Tidigare forskning visar också att äldre patienter har en begränsad möjlighet att kunna påverka sin situation i samband med anestesi och operation (Larsson Mauleon 2005). Den äldre patienten som varit under regionalanestesi, dvs. olika former av lokalbedövningar, kan uppleva främlingskap, overklighet och misstro till omgivningen (Larsson Mauleon 2005; Larsson Mauleon, Palo-Bengtsson & Ekman 2007). Leinonen, Leino-Kilpi, Ståhlberg & Lertola (2001) menar att patienter som medverkat i perioperativa samtal med en anestesi- eller operationssjuksköterska upplever sig bemötta med respekt, som en individ med egen vilja och de upplevde sig inte bara som ett objekt eller medicinskt fall. Patienten kände sig trygg i operationssalen och på uppvakningsavdelningen. Atmosfären på avdelningen upplevdes som lugn. Rudolfsson, Hallberg, Ringsberg & von Post (2003) hävdar att patienter som deltagit i perioperativa samtal med en och samma sjuksköterska upplever att sjuksköterskan hade tid för dem och att de kunde bli delaktiga i sin vård. Lindberg, & von Post (2005) visar i sin studie att barn med funktionshinder kände att de möttes med respekt och att deras rädsla inför operationen minskades eftersom de själva varit med och bestämt hur det skulle bli. Dessa barn menar att det intraoperativa samtalet kändes personligt när de såg att anestesisjuksköterskan ställt allt i ordning för dem. Med hjälp av pre-, intra- 126

132 och postoperativa samtal kunde barnen behärska sin rädsla och göra det svåra enklare (Lindberg & von Post 2006). von Post, Frid, Kelvered & Madsen (2005) belyser vilka möjligheter som finns att uppnå värdig vård genom införandet av den perioperativa dialogen. Möjligheterna beskrivs som skapande av nya vanor, nytänkande där samarbete sjuksköterska och patient utvidgas samt utveckling av nya rutiner. Lagerström och Bergbom, (2006) beskriver att vården på operation tar sin utgångspunkt i en vårdande relation som genomfördes med samtal. Patienterna kände att sjuksköterskan på operation brydde sig om dem som personer. Lindwall, (2004) beskriver i sin avhandling betydelsen av att få känna sig hel i sin kropp genom att bli mottagen och sedd som den man är. Patienten har överlämnat sig i sjuksköterskans händer som tar emot och värnar om kroppen. Patienten erfar en känsla av välbehag när kroppen skyddas från skada som kan finnas i omgivningen. Sammanfattningsvis visar tidigare forskning att den perioperativa vården kan genomföras så att patientens värdighet bevaras, genom att organisera den utifrån idealmodellen den perioperativa dialogen. En människa som lever i och med en svikande kropp har rätt att känna värdighet och känna sig delaktig när kroppen utsätts för anestesi och operation. I denna situation är människan utsatt, sårbar och kan behöva hjälp för att komma vidare (Lindwall & von Post 2005b). Den tidigare forskningen visar på brister när det gäller att beskriva hur en anestesi- och operationssjuksköterska kan skydda patientens värdighet genom den perioperativa dialogen. Vi har haft svårt att finna studier om den äldre patienten och den perioperativa dialogen. Eftersom den perioperativa dialogen varit till nytta för patienter i allmänhet har vi valt att pröva modellen på äldre patienter som akut eller planerat skall genomgå en operation för att ta reda på hur deras värdighet skyddas av en anestesi- och/eller operationssjuksköterska. Syfte Syftet med studien var att med hjälp av den perioperativa dialogen beskriva hur anestesi-, och operationssjuksköterskor skyddar den äldre patientens värdighet i samband med en akut eller planerad operation. 127

133 - Hur skyddar sjuksköterskan den äldre patientens värdighet i samband med operation? Metod Den föreliggande studien är en delstudie i ett större kliniskt vårdvetenskapligt applikationsforskningsprojekt vars syfte var att med hjälp av den perioperativa dialogen skydda den äldre människans värdighet i samband med en akut eller planerad operation (Lindwall & von Post 2005a). Forskningens design genomfördes som applikationsforskning, en kvalitativ forskningsmetod. Avsikten med denna metod är att genom förförståelse och tolkning sträva efter att utveckla såväl vårdvetenskaplig teori som klinisk praktik. Applikationsforskning är en form av deltagarstyrd forskning där kliniskt verksamma medforskare och vetenskapliga ledare står i dialog med varandra (Lindholm 2003). Applikationsforskningens mål är att översätta teorin så att den får en konkret betydelse i vårdverkligheten och syftet är att förstå något på ett nytt sätt och skapa framsteg (Lindholm 2003; Lindholm, Nieminen, Makela & Rantanen- Siljamäki 2006). Val av metod Forskningen har ett hermeneutiskt närmelsesätt (Gadamer 1997; Lindholm et al. 2006) som innebär att forskarna har sin professionella förförståelse med sig i tolkning och i förståelsen av det insamlade materialet. Professionell förförståelse skall ses som en förförståelse som forskarna har utifrån lång erfarenhet och kompetens att arbeta inom den profession som utforskades (von Post & Eriksson 1999). Forskarnas professionella förförståelse innefattar vårdvetenskapliga kunskaper, praktiska färdigheter, erfarenheter och engagemang som kliniskt verksam anestesi- och operationssjuksköterska. Studien är till sin karaktär deskriptiv och inriktade sig på företeelser som delvis var kända men där forskarna sökte efter ny kunskap (Eriksson 1992). Syftet med den hermeneutiska tolkningen är att finna en giltig och gemensam förståelse av en texts mening (Kvale 1997). 128

134 Val av medforskare I projektet deltog nio medforskare, anestesi- och operationssjuksköterskor från fem (5) sjukhus i västra Sverige. Medforskarna tillfrågades om frivilligt deltagande och valde av eget intresse att ingå i projektet. Sex (6) var anestesisjuksköterskor och tre (3) operationssjuksköterskor. Samtliga medforskare var legitimerade sjuksköterskor med specialistutbildning till anestesi- eller operationssjuksköterska. Alla hade genomgått en kurs i perioperativ vård om 5 10 poäng. Deltagarna hade mellan 3 30 års erfarenhet som kliniskt yrkesverksamma anestesi- och operationssjuksköterskor. Sjuksköterskorna hade inom applikationsforskningens ram fördjupat sina vårdvetenskapliga och metodologiska kunskaper. Applikationsforskning förutsatte att det fanns vetenskapliga ledare som samarbetade med medforskarna de kliniskt verksamma sjusköterskorna. De vetenskapliga ledarna i projektet var Lillemor Lindwall och Iréne von Post som representerade vårdvetenskapens teorikärna, grundantaganden och ethos i olika kliniska sammanhang och de kliniska medforskarna representerade praktik och klinisk erfarenhet (Lindholm 2003). En av författarna var aktiv som medforskare i projektet som pågick under tiden Val av patienter Det var sjuksköterskorna som tillfrågade patienterna om de ville delta i studien. Samtliga patienter hade genomgått en akut eller planerad operation. Inklusionskriterier var att patienten skulle vara över 65 år och kunde föra ett samtal på svenska. Patienterna har varit en del av den perioperativa dialogen, dvs. haft samtal med en och samma sjuksköterska i de pre-, intra- och postoperativa samtalen. Valet av patienter har skett slumpvis utifrån operationsprogrammet och utifrån anestesi- och operationssjuksköterskornas arbetstidsschema eller när en sjuksköterska från avdelningen påtalat patientens behov av att träffa en anestesi- eller operationssjuksköterska. I studien deltog 15 män och 34 kvinnor i åldern 66 och 88 år, 12 patienter hade fått en akut operation medan 37 patienter hade fått en planerad operation. Patienterna hade genomgått ortopediska operationer (30), kärlkirurgiska ingrepp (9), allmänkirurgiska ingrepp (9) och öronoperationer (1). Det var operationer såsom knä-, höft-, kärl-, tarm-, och bröstoperationer, insättning av pacemaker, operationer i rygg, hand, axel eller överarm. 129

135 Anestesiformerna var någon form av ryggbedövning (23), narkos (20) eller lokalbedövning (6). Datainsamling Datamaterialet blev 49 berättelser. Medforskarna, de kliniskt verksamma sjuksköterskorna hade samlat in data genom att skriva ner sina berättelser om den perioperativa dialogen (bilaga 1) med äldre patienter. Samtalen mellan patient och anestesi- eller operationssjuksköterska dokumenterades i form av berättelser utifrån en samtalsguide (bilaga 1). Patienterna bestämde vad de ville tala om eller vilken information de ville ha. Sjuksköterskorna har skrivit ner sina berättelser efter dialogen med patienten. Berättelserna innehåller citat från patienter och sjuksköterskor. Insamlingen av data har pågått sedan våren 2005 och avslutades i november Varje perioperativ dialog har fått ett löpnummer efter hand som de nått forskningsledaren. Det har inte angivits några namn eller födelsenummer, bara patientens ålder, kön, kirurgiskt ingrepp samt om ingreppet var akut eller planerat. Datamaterialet har förvarats inlåst hos forskningsledaren vid Karlstads universitet. Etiska överväganden Forskarnas etiska hållning var en strävan att beakta forskningsetiska principer i enlighet med Helsingforsdeklarationen (MFR-rapport ), och Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (Sykepleiernas Samarbeid i Norden 1995), den etik som värnar om patienternas anonymitet, integritet och bevarande av förtroenden. Patientens identitet skyddades genom att varken namn, födelsedata eller sjukhus angavs. Patienterna har tillfrågats och delgivits information (bilaga 2) av anestesi- eller operationssjuksköterskan. Informerat samtycke har hämtats från patienten (bilaga 3). En etisk prövning har skett vid Karlstads universitets forskningsetiska kommitté, (dnr 2005/263). Medgivande till att genomföra samtalen har inhämtats från verksamhetschef (bilaga 4), och vårdchefen för berörd operationsavdelning (bilaga 5). 130

136 Hermeneutisk textanalys Medforskarnas nedskrivna berättelser fördes samman till en text. Texten fick vara en röst från verkligheten och i textförståelsen strävade vi efter att finna textens mening. För tolkning av texten valdes en hermeneutisk textförståelse (Gadamer 1997) då den strävar efter att förstå själva textens mening framför intresset för textens tillkomst. Tolkningens fokus var riktat mot mottagaren av texten. Det var textens sak som skulle förstås, inte den som talade bakom texten (Gadamer 1997). Textförståelsen koncentrerades på mottagaren, dvs. läsaren av texten. All datainsamling var avslutad innan textläsningen påbörjades för att så förutsättningslöst som möjligt kunna tolka och förstå den. I en hermeneutisk tolkning är författarna påverkade av sina fördomar, den kultur och den tradition de lever i och de agerar utifrån sin förståelse av situationens innebörd. Målet med hermeneutisk tolkning är att förstå företeelser och handlingar sedda var för sig som helheter och i relation till världen runt omkring dem, för att genom denna förståelse få bättre möjligheter att förstå och förhålla sig till andra människor och företeelser i deras unika sammanhang (Gadamer 1997). Vad är det vi vill veta något om? All text lästes utifrån vår professionella förförståelse. En professionell förförståelse bör förstås som förståelse som kommer ur att forskarna har erfarenheter från och kompetens att arbeta inom den profession som utforskats (von Post & Eriksson 1999). Vår professionella förförståelse är vår vårdvetenskaplig och medicinska kunskap, lång erfarenhet och engagemang som anestesi- och operationssjuksköterska. Möten med svårt sjuka patienter och deras lidande var också en del i vår professionella förförståelse. Texterna bearbetades och analyserades utifrån denna studies frågeställning, hur skyddade anestesi- och operationssjuksköterskor patienternas värdighet i samband med operation. Analysen gjordes först av forskarna var för sig och därefter granskades materialet tillsammans för att förstå textens innebörd. Tolkningen av datamaterialet genomfördes i fyra olika steg (von Post & Eriksson 1999). 131

137 I det första steget, före den inledande läsningen, fördes berättelserna samman till en text. Texten lästes från början till slut utan avbrott, för att få en helhetsbild av texten. Vi var förberedda på att läsa någonting från den perioperativa vården. Texten lästes med nyfikenhet och inlevelse. Texten fick tala och blev begriplig genom vår professionella förförståelse. Texten ställde frågor till oss och vi till den som Är det så här det är? Är detta verklighet? Ja det är det. Texten kunde kännas igen av oss som att höra till den perioperativa vården. I andra steget lästes texten igen av forskarna var för sig och det blev naturligt att texten delades upp i, pre-, intra- och postoperativa dialoger. De tre texterna lästes var för sig och dialogen med frågor till texten fortsatte. I det tredje steget träffades vi och gick igenom texten tillsammans, och jämförde våra resultat och försökte få svar på frågorna: Vad betyder värdighet i en perioperativ praxis? Hur skyddar sjuksköterskan patientens värdighet under operation? Vi sökte efter svar och lyfte ut citat som svar på frågorna. I det fjärde steget söktes efter det gemensamma och det särskiljande i citaten. Det söktes efter mönster och strukturer som sammanfogade dessa likheter. De meningsbärande enheterna tematiserades och benämndes subteman. Det gemensamma fördes samman till tre huvudteman; sjuksköterskan och patienten fick Lära känna varandra, En känd person tar emot på operation och Sjuksköterskan var ett välkommet besök. Det särskiljande i hur sjuksköterskan skyddar patientens värdighet under operation, var det som kom att bilda subteman och de beskrevs med hjälp av citat från texten. Den tolkande helheten innebar att vi läste texterna igen för att pröva samtliga teman mot texten som helhet. Helheten måste förstås ur delarna och delarna ur helheten. Det är ett cirkulärt förhållande som Gadamer, (1997) beskriver som den hermeneutiska cirkeln. Förståelsen av texterna innebär en ständig rörelse mellan delar och helhet. Utifrån helhetstolkningen tolkas enskilda delar som därefter återigen relateras till helheten. Författarna rörde sig fram och tillbaka i texten i en cirkelrörelse och tolkningen 132

138 avslutades av den fullkomliga textförståelsen när temana och texterna bildade en sammanhängande helhet (Gadamer 1997). Resultat I tolkningen av texten framkom beskrivningar hur en anestesi- och operationssjuksköterskan genom de pre-, intra- och postoperativa dialogerna skyddar patientens värdighet. I tolkningen av texten sökte vi efter det gemensamma för alla signifikanta uttryck, den verkligt gemensamma kvalitén och meningsinnehållet. Det gemensamma för alla kvaliteter stiger fram som: anestesi- och operationssjuksköterskan blir en känd person för den äldre patienten som skall opereras. Det särskiljande beskrivs med hjälp av subteman. Resultatet beskrivs i tre huvudteman: sjuksköterskan och patienten lära känna varandra, en känd person tar emot på operation och sjuksköterskan är ett välkommet besök (Figur 1). HUVUDTEMA Preoperativ dialog Sjuksköterskan och patienten lär känna varandra Intraoperativ dialog En känd person tar emot på operation Postoperativ dialog Sjuksköterskan är ett välkommet besök Att tala med någon som skall vara med Patienten kände igen sjuksköterskan Ett efterlängtat besök SUBTEMA Att få dela tidigare upplevelser med sjuksköterskan Patienten söker sjuksköterskans blick Patienten känner sig värdefull Sjuksköterskan ger patienten av sin tid Patienten kände sig inte ensam Patienten får framföra sitt tack till sjuksköterskan Figur 1. Anestesi- och operationssjuksköterskor skyddar den äldre patientens värdighet genom den perioperativa dialogen. 133

139 Sjuksköterskan och patienten lär känna varandra: Att tala med någon som skall vara med, Att få dela tidigare upplevelser med sjuksköterskan och Sjuksköterskan ger patienten av sin tid. En känd person tar emot på operation: Patienten kände igen sjuksköterskan, Patienten söker sjuksköterskans blick och Patienten kände sig inte ensam. Sjuksköterskan är ett välkommet besök: Ett efterlängtat besök, Patienten känner sig värdefull och Patienten får framföra sitt tack till sjuksköterskan. Varje subtema kommer att beskrivas var för sig med citat från berättelserna. Den preoperativa dialogen Sjuksköterskan och patienten lär känna varandra Att tala med någon som skall vara med I den preoperativa dialogen möts patienten och sjuksköterska för att skapa möjlighet att lära känna varandra. Det sker utbyte av tankar, känslor och funderingar i ett inledande samtal. Sjuksköterskan får möjlighet att lyssna till patienten och på så sätt lär hon känna patienten. Samtalen genomfördes på en vårdavdelning eller i ett samtalsrum i närheten av operationsavdelningen. Sjuksköterskan lyssnar till hur patienten kände och tänkte inför operationen, hur han/hon ville eller inte ville ha det. En sjuksköterska beskriver att genom att vara lyssnare och få ta del av så mycket, gavs ett stort förtroende till henne från patienten. Flera berättelser visade att patienten känner glädje över att få tala med någon från operationsavdelningen som skall var med när det händer. Patienten ville tala med sjuksköterskan och berätta om sig, ställa frågor och svar. Sjuksköterskan skulle ansvara för patienten vid när de inte själva kunde ha kontroll på vad som hände. Det var skönt att jag fick träffa dig före operation, det var bra att det kom någon från operation. Jag har en del frågor som jag har undrat över (36). I det berättade framkom att några patienter upplevde att det var värdefullt att möta den person som skulle finnas med under deras operation. Att få träffa sin anestesi- eller operationssjuksköterskan och i samtal lära känna varandra möjliggjorde att skapa en relation. så roligt att du kommer så bra att få träffas och känna nån, (33). 134

140 Det är skönt att få prata med någon som man kommer att känna igen. Då behöver man ju inte tala om allt igen det kommer att bli bra att känna någon där imorgon att se ett känt ansikte (9). En tillfällig bekantskap har skapats mellan patient och sjuksköterskan. När sjuksköterskan mötte sin patient och patienten fått berätta om det som önskas blev deras ängslan och oron mindre. Många av de äldre patienterna ville berätta sin historia, berätta om sin nära och kära eller om sina husdjur som de var oroliga för när de inte själva var hemma. Patientens berättelse beskriver det ansvar och den glädjen som finns över att ha djur eller anhöriga hemma. Att få berätta gav patienten möjlighet att få ha sin värdighet som människa. Patienterna ville berätta detta för att på så vis få fram sin betydelse, att jag som person är unik och viktig, känslan av att ha ett värde som en äldre människa. Patienter berättade om hur de nu var beroende av någon i hemmet som hjälpte dem men att de också hjälpt och vårdat andra. Fler äldre berättar i mötet med sjuksköterskan om värdet av sällskap och att ha någon hemma att prata med. Jag har en sambo som hjälper mig med allt jag behöver. Han hjälper mig med på med kläderna eftersom jag är så stel. Det är skönt att ha någon hemma, någon att prata med och någon till hjälp. Mina båda döttrar bor också i närheten och de hjälper mig med mycket. Vi flyttade från Stockholm när min yngsta dotter slutade skolan, hon vill hem till Värmland. Några år senare fick min man hjärnblödning vid 49-års ålder, han levde några år efter det. Han lärde sig gå, jag tog hand om honom hemma. Det var skönt att få vara tillsammans (49). I den preoperativa dialogen med sjuksköterskan blev patienten bekräftad, eftersom det fanns någon som de får lära känna, en person som lyssnade och tog patienten på allvar. Sjuksköterskan fick lyssna till hur en del patienter upplever hemtjänsten, behovet av olika hjälpmedel för att kunna ta sig fram samt hur jobbigt det var att vara beroende av andra och ständigt be om hjälp. En patient blev ledsen när han pratade om sin familj. Han undrade vem som skulle ta hand om dem nu när han var på sjukhuset. Han var inte van att behöva bli omhändertagen. När sjuksköterskor får lyssna till så mycket 135

141 ställs det också ett stort ansvar på henne, att handskas värdigt med dessa berättelser. En sjuksköterska berättar att genom att bekräfta kunde hon ge patienten styrka och genom att lyssna kunde hon ge den hjälp som behövdes. Jag har min familj hemma som behöver min hjälp och jag känner mig tveksam inför operationen..kanske är det mest oron inför ryggbedövningen, det viktigaste för henne var att någon lyssnade på hennes oro (26). Inbjudan till en preoperativ dialog baseras på det ansvar och plikt sjuksköterskan känner i sitt ämbete. Patientens frågor sträcker sig utöver den aktuella vårdsituationen. Sjuksköterskor berättade om möten som handlade om att ge saklig information om hur en anestesibedövning fungerar och de risker som finns. Dessa samtal hade till avsikt att dämpa oro och rädslor. En preoperativ dialog kan innehålla information om anestesin och operationen eller svar på frågor som dyker upp. Den kan även handla om familjen, om barnbarnen, husdjuren, ett gemensamt intresse eller den oro patienten känner för dem som är kvar hemma. Anestesi- eller operationssjuksköterskan och patienten lär känna varandra genom att lyssna till varandra. Flera patienter uttryckte att de ville möta och få tala med den personal som skulle vara med för att få veta mer om vad som egentligen skulle hända. Att få dela tidigare upplevelser med sjuksköterskan Sjuksköterskan lär känna sin patient genom samtalet innan operationen. Hon får veta vad patienten känner oro inför och får dela deras tidigare erfarenheter. En patient uttryckte att det kändes tryggt att det kom sjuksköterska från operationsavdelningen som brydde sig om patienten, någon som lyssnade på problemen samt förklarade hur det hela gick till. I berättelserna beskriver sjuksköterskor värdet att få möta patienter på detta sätt vilket gav så mycket viktig information samtidigt som de kände en stor värme över att få ta del av så mycket från patienter. De kunde hjälpa patienter i den utsatta och beroendeliknande situationen som de befann sig i. Sjuksköterskorna kände sig professionella i sitt vårdande, de tyckte att de företrädde patienten på ett bättre sätt och deras engagemang ökade. En del patienter bar på en oro som inte kom fram i 136

142 samtalen mellan sjuksköterska - patient, men efter en stund släppte spänningen, och de kände sig tryggare att berätta det de ville. Spänningen och oron kunde släppa i den preoperativa dialogen men ibland dröjde det ända till den postoperativa dialogen innan patienten berättade fortsättningen. Någon patient försökte dölja sin oro genom en pigg och glad attityd. Den ansvariga sjuksköterskan som medverkade menade att trots att hon inte fick patientens fulla förtroende förrän efter operationen, upplevde hon sig vara ett stöd som hjälpte patienten. En patient uttryckte i ett av samtalen sin oro efter en hemsk upplevelse som ung. Jag blev opererad när jag var nio år och det var en hemsk upplevelse. Jag vill inte bli sövd nu (25). Människan strävar att i alla sammanhang känna sig värdefull som människa. När äldre patienter får dela sina tidigare upplevelser med sin sjuksköterska, kände sig patienterna värdefulla och betydelsefulla. Den ansvariga sjuksköterskan förstod patientens oro och kunde hjälpa och stödja patienten, som kom att känna sig omhändertagen. Flera sjuksköterskor såg patienternas tacksamhet över att någon brydde sig om dem, någon som skulle vara med dem när de inte själva är så med. Sjuksköterskan ger patienten av sin tid En del patienter uttryckte i berättelserna att de bett om kraft att få bli frisk. Det finns en tro och tillit till att få kraft i svåra stunder. Att i samtal med sjuksköterskan få tid att tala om det som känns angeläget visar sig värdefullt för patienten. Tiden med sjuksköterskan erfars av patienter som något värdefullt. Patienter tror sig veta att vårdare har tidsbrist vilket i sig kan utgöra ett hinder. En operationssjuksköterska menade att hon ville ge patienten tid eftersom hon kände till patienten och hans vilja. Flera patienter uttryckte att de hade fullt förtroende för personalen och att de skulle ta hand om dem på bästa sätt. Jag har bett om kraft att få bli frisk och jag hoppas de har tid att kolla mig under operation.. jag litar på att de har tid, fast jag vet hur det ser ut.. alla är ju så duktiga, jag kan inte göra nåt (28). 137

143 Att ge patienten av sin tid i den preoperativa dialogen skapar förtroende för den fortsatta vården på operation. I den preoperativa dialogen finns ett ömsesidigt utbyte av frågor och svar. Flera patienter uttryckte att de kände sig speciella eftersom sjuksköterskan inbjöd till samtal, visade att hon brydde sig om och gav av sin tid. Som anestesi- eller operationssjuksköterska finns möjligheten att ägna hela sin uppmärksamhet åt en patient vid ett och samma tillfälle. När patienten är sövd finns sjuksköterskan vid patientens sida. Den intraoperativa dialogen En känd person tar emot på operation Patienten kände igen sjuksköterskan Den intraoperativa dialogen ägde rum på operationsavdelningen och är en fortsättning på den preoperativa dialogen. Patienten tas emot på operationsavdelningen av sin anestesi- eller operationssjuksköterska som lovat att finnas vid patientens sida under hela operationen. Den förtroendefulla och vänskapliga relationen fortsätter när patienten möts av ett känt ansikte, en som man kände igen. Ibland behövs det inga ord, de känner ju varandra. Innebörden i dessa samtal är patientens upplevelse av att de har tidigare lärt känna varandra och nu var sjuksköterskan en känd person. Den äldre patientens värdighet kunde bevaras genom att vänskapen från första mötet upprätthölls under patientens tid på operationsavdelningen. Många patienter såg glada ut eller log igenkännande när de kom till operationsavdelningen och fick träffa sin sjuksköterska. När jag kom ner till operation och skulle flytta över till det där operationsbordet, var det så många där, och så kom du och det kändes så bra för vi hade ju träffats förut. Du sa några ord och det kändes bra (21). Några patienter log igenkännande och kramade sjuksköterskans hand. Ibland behövdes inga ord, ögonen talade sitt språk. Flera sjuksköterskor uttryckte vinsten av att ha skapat denna tillfälliga bekantskap med sin patient. Förberedelserna inför operationen gick lättare och snabbare, frågor till patienten var redan besvarade, önskemål från patienten kunde tillgodoses. Det var enklare att under förberedelserna inför operationen föra en avslappnad dialog, som inte behövde handla om sjukdom och den väntande 138

144 operationen, det gick också bra att vara tyst. En sjuksköterska berättade att medan patienten förbereddes inför sin operation, samtalade de om vad patienten gjort i sitt liv. Jag har i många år drivit en fiskaffär men har nu flyttat hem, där jag växte upp. Jag har varit med om mycket i mitt liv och det värsta var nog att mista mitt barn som var 1,5 år men har två barn till (48). Genom att patienten och sjuksköterskan mötts preoperativt kunde deras samtal fortsätta under den intraoperativa tiden på operation. Att ha fokus på patienten och att vara närvarande i samtalet, gjorde att patientens värdighet kunde bevaras. För patienten var den kända personen viktig att återse och gav möjlighet för patienten att inte behöva prata om den stundande operationen, utan att samtalet kom att handla om annat i livet. Patienten söker sjuksköterskans blick I några berättelser beskrivs tydligt hur patienten sökte sjuksköterskans blick. Patienter visade med sitt kroppsspråk att de vill ha kontakt. De uttryckte att de hade förtroende för den sjuksköterska som var med dem och att det ville bli omhändertagna. När deras blickar möttes kunde patienten slappna av, och de kroppsliga beröringarna från sjuksköterskan ingav ett lugn. Några sjuksköterskor uttryckte att patienten hade överlämnat allt till oss och ville bara ligga där och må bra. En sjuksköterska skrev att patienten tittade på henne hela tiden hon var vaken. Andra patienten sov av och till under operationen, vaknade ibland och sa genom att titta på sjuksköterskan att jag känner mig omhändertagen. Kände att patienten sökte min blick hela tiden precis som hon fäste den på mig för att hon kände mig. Så när jag förnam den känslan la jag min hand på hennes axel och vi mötte varandras blick och hon log (5). Genom att en känd person, sjuksköterskan som patienten mött i det preoperativa samtalet kunde patienten slappna av under operationen. Patienten behövde inte ha kontroll över hela sin tillvaro utan kunde i det förtroendet som skapats överlämna sig i säkra händer. Den äldre patienten kände sig omhändertagen när sjuksköterskan fanns där hos honom men ville ändå bekräftas med en blick eller en beröring. 139

145 Patienten kände sig inte ensam Under de intraoperativa samtalen framkom att många patienter uttryckte önskemål att inte bli lämnad ensam. Ofta vill patienten veta om sjuksköterskan skall vara med under hela operationen. De flesta patienter visste vilken sjuksköterska som var med dem, de hade förtroende för henne. De kände sig speciella, unika. Det var bra att veta att det fanns någon som var där hela tiden, att jag inte var ensam (31). Sjuksköterskan talade om att hon kommer att finnas där och att de skulle lämna rummet tillsammans efter avslutad operation. Genom att veta att just denna sjuksköterska är här och till för mig som patient, skapas en känsla av gemenskap. När en anestesi- eller operationssjuksköterska lovar patienten att hon finns där, är att värna om patientens väl. Det skapar ofta ett lugn och ger en försäkran om att få den hjälp som behövs. Det var anestesi- eller operationssjuksköterskan som bjöd in till samtal under den intraoperativa tiden som de skulle vara tillsammans under operationen. Den postoperativa dialogen Sjuksköterskan är ett välkommet besök Ett efterlängtat besök I den postoperativa dialogen besöker anestesi- eller operationssjuksköterskan sin patient. Det kunde vara på en postoperativ avdelning eller en vårdavdelning. De talar om vad patienten upplevt i samband med operation och om framtiden. En postoperativ dialog innehåller alltid någon form av utvärdering av den perioperativa vården. I berättelserna fanns flera beskrivningar om att patienter uttryckte sin glädje när anestesi- eller operationssjuksköterskan som var med på operationen kom på besök. Det var ett efterlängtat besök som flera patienter uttrycket ha ett stort värde för dem. Jasså, nu kommer du, jag har väntat på dig (9). Jag känner igen dig (vänder sig mot frun) Hon var med vid operationen (27). 140

146 Under samtalet efter operation framkom att flera patienter känt oro och rädsla inför sin operation. När allt nu var över släppte de fram vad de känt inombords. Det visade sig att i de postoperativa samtalen hade patienten behov att få prata om glädje och sorg. En patient hade fått pacemaker, och berättade att hennes mamma aldrig hann få en pacemaker. En annan kvinna berättade att hennes dotter dog av bröstcancer för tre månader sen. Patienten blev ledsen och började gråta, och kände ingen glädje över sin lyckade operation. Eftersom patienten kunnat skapa en tillfällig bekantskap med sjuksköterskan som varit med dem genom den perioperativa processen, var det naturligt för dem att kunna prata med henne om det mesta. Det visade på ett stort förtroende samt betydelsen av att sjuksköterskan varit speciell för patienten. Patienten känner sig värdefull Några berättelser beskriver att patienter uttryckte positiva känslor av att de blivit sedda, hörda och att allt gått så lugnt och fint tillväga. En patient uttryckte att det som var annorlunda nu än vid tidigare operationer var att anestesi- eller operationssjuksköterskan kom och pratade innan operationen. Att de sedan mötte på operation gjorde att flera patienter kände sig trygga. Patienter uttryckte glädje över att de upplevt sig betydelsefulla inför sjuksköterskan, samt att de hade fått en individuell vård både före, under och nu efter sin operation. Oj var det var värdefullt att du var med hela tiden (8). Flera sjuksköterskor kände sig betydelsefulla för patienterna eftersom de fick ta emot patientens berättelse, de fick i samtalen dela varandras tankar och känslor. En sjuksköterska skrev att många äldre gärna talar om sitt liv, hur de haft det, svårigheter och glädje. Sjuksköterskorna blev övertygade om att deras medkänsla utvecklades, de blev mer lyhörda och uppmärksammade på vad som kunde göras för den unika patienten. Vårdandet blev säkrare och bättre. De kände sig mer tillfreds med arbetet eftersom patienterna uppskattat samtalen de haft. Samtal där många patienter berättade om sig själv, sina nära och kära. Det var ett stort förtroende sjuksköterskan fick när patienter anförtrodde dem allt detta. Sjuksköterskorna upplevde att det var fint att få vara med och ta del av så mycket. 141

147 Det kändes faktiskt fint, man känner sig viktig när sjuksköterskan fanns med hela tiden (49). Flera sjuksköterskor beskrev i berättelserna att patienten kände sig värdefull när de fick besök av sjusköterskan efter operationen. Någon skrev att de blev någon, inte bara en anonym person som patienten mötte och som gav dem ett löfte att ta hand om dem nästa dag på operation. En sjuksköterska uttryckte att när hon sa hej då till en patient, var det som att säga adjö till en gammal vän. Patienten får framföra sitt tack till sjuksköterskan Den postoperativa dialogen ägde rum senare samma dag eller någon dag efter operationen. Patient och sjuksköterska hade varit tillsammans under den pre-, intra- och postoperativa tiden, vilket gjorde att de kände varandra väl. De kunde känna att de var betydelsefulla för varandra. De flesta patienter visade sjuksköterskan sin tacksamhet över att de har fått vara tillsammans och att allt gått så bra. Patienterna kände också en lättnad över att allt var över. Några patienter uttrycker sin tacksamhet över dagens sjukvård som är så bra medan andra patienter gärna berättar om sina nära och kära som ska hjälpa dem nu när de kommer hem igen. Det var härligt att det var klart, för det är ju lite otäckt i alla fall (42). Vad glad jag är att jag fick vara vaken. Nu vet jag vad ni gjort (14). Patienter som fått vara delaktiga i sin vård och fått sina önskningar tillgodosedda, kände sig mycket nöjda när allt gått så bra och enligt deras önskemål. De ville därmed visa sin tacksamhet till sjuksköterskan som tillsammans med dem varit med och som gett dem en bra vård i samband med operationen. Sjuksköterskorna mottog och delade denna tacksamhet med glädje. I den postoperativa dialogen mellan patient och anestesi- eller operationssjuksköterska, avslutades den tillfälliga vänskapen som kom till i det första mötet. Tillsammans ut- 142

148 värderade de vården och både patient och sjuksköterska kunde glädjas och visa varandra tacksamhet. Den nya förståelsen - äldre patientens värdighet skyddas genom den perioperativa dialogen I de preoperativa dialogerna som anestesi- och operationssjuksköterskor haft med äldre patienter som genomgått en akut eller planerat operation, framkom att sjuksköterskan skyddar patientens värdighet genom att de får lära känna varandra. En tillfällig vänskap som skulle fortgå genom hela den perioperativa processen. Patienterna fick lära känna sjuksköterskan, som skulle vara med under hela operationen. Hon hade lyssnat till deras berättelser, svarat på frågor och hon visste hur patienten tänkte och kände inför sin operation. Sjuksköterskan visste hur patienter ville ha det eller inte ville ha det och kunde på så vis företräda dem när de själva inte kunde det. Ur patientens perspektiv skapades känslor av att bli omhändertagen och att känna förtroende till sjuksköterskan. Känslan av gemenskap och att vara trygg i en utsatthet situation förstås som värdigt. Patienten var betydelsefull och blev respekterade som en unik person, eftersom han/hon blev sedda, lyssnade till och tagen på allvar. Patientens unika värde blev bekräftat och därmed bevarades deras värdighet, trots att de kanske var beroende av någon i sin vardag för att kunna klara sig. I den intraoperativa dialogen, som utspelade sig på operationsavdelningen, fortsatte vänskapen mellan patient och sjuksköterskan. Sjuksköterskan blev en känd person och de behövde inte prata så mycket om det som skulle ske utan kunde småprata om annat eller vara tysta. Patienten fick sällskap genom operationen, var inte ensam, det fanns någon där som brydde sig om patienten. Patienterna kunde på så vis ha fortsatt förtroende för den sjuksköterskan. Om patienten var vaken under operation kunde han/hon ha ögonkontakt med sjuksköterskan, de kunde prata med varandra eller beröra varandra som att hålla i hand. De visste att sjuksköterskan planerat för hur de ville ha det, hon kände också till deras känslor inför det som skulle ske. Patienterna kände sig speciella. Genom att deras gemenskap under hela operationen bevarades värdigheten. 143

149 I den postoperativa dialogen, fick sjuksköterskan ta emot patientens tacksamhet. De var tacksamma för att allt omkring operationen hade gått bra och över att ha fått vara en speciell patient. Sjuksköterskan fick vid det postoperativa besöket, ett välkommet besök dela patienters glädje och sorg efter tidigare operationer. Genom att bekräfta varandra, ta emot patienters tacksamhet och glädje, kan värdigheten bevaras. Samtalet gav en bild av vad äldre patienter upplevt, upplevelser av lidande och välbefinnande, samt upplevelser av gott bemötande och av trygghet. Känslan av att tillsammans ha genomgått ett ingrepp, kan kännas stort för både patient och sjuksköterska som varit med. En utvärdering av vården tillsammans med patienter, kan för patienterna vara ett värdigt avslut på en operation. Patienterna kan då känna sig mer delaktiga i sin vård. Anestesi- och operationssjuksköterskor som tillsammans med patienter deltagit i vården, har tagit ansvar för den perioperativa kontinuiteten. En kontinuitet som för patienter kan innebära att ha fått förtroende för någon som var med, att ha känt trygghet under den perioperativa processen samt tillfredsställelsen att ha känt sig speciella. Patienten upplever att han/hon blir tagen på allvar. Innebörden i berättelserna visade att den perioperativa dialogen gör att anestesi- och sjuksköterskan blir en känd person, genom att vara en känd person skyddar och bevarar han/hon den äldre patientens värdighet i samband med anestesi och operation (figur 2). 144

150 Den äldre patientens värdighet skyddas genom den perioperativa dialogen Preoperativa dialogen Intraoperativa dialogen Postoperativa dialogen Sjuksköterskan och patienten lär känna varandra Sjuksköterskan är en känd person Sjuksköterksan är ett välkommet besök Den perioperativa dialogen gör att anestesi- och sjuksköterskan blir en känd person, genom att vara en känd person skyddar och bevarar hon/han den äldre patientens värdighet i samband med anestesi och operation Figur 2. Anestesi- och operationssjuksköterskans perioperativa dialog skyddar och bevara den äldre patientens värdighet Diskussion Syftet med studien var att beskriva hur anestesi- och operationssjuksköterskor skyddade den äldre patientens värdighet i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp. Resultatet visar att sjuksköterskan blev en känd person och kunde skydda och bevara patienten värdighet genom den perioperativa dialogen Vi menar att resultatet kan användas för att tydliggöra betydelsen av kontinuitet i samband med en patients anestesi och operation. Studien valdes utifrån författarnas intresse och önskan om att pröva arbetsmodell och att med hjälp av resultatet utveckla den perioperativa vården på arbetsplatsen.

151 Metoddiskussion Studien var en del i ett större kliniskt vårdvetenskapligt applikationsforskningsprojekt (Lindwall & von Post 2005a) vars mål var att översätta vårdvetenskaplig teori så att den fick en konkret betydelse i vårdverkligheten (Lindholm 2003, Lindholm et al. 2006). Projektet pågick under tiden 2005 till Applikationsforskning är en form av deltagarstyrd forskning där kliniskt verksamma medforskare och vetenskapliga ledare står i dialog med varandra. Genomförandet innebar att de vetenskapliga ledarna och medforskarna träffades i forskarmöten under dessa 3 år och avsikten med forskarmöten var bland annat att öka medforskarnas kunskaper i ämnet och att få tid att reflektera över sina upplevelser i samtalen med patienter. I utvärderingen av projektet visade det sig att sjuksköterskorna som deltagit skaffat sig ökad förståelse i perioperativ vård och vad den perioperativa dialogen kan betyda för sjuksköterskor och patienter i vården. En av författarna till denna delstudie har varit aktiv som medforskare i projektet medan den andra författaren kom med när denna studie startade. Båda författarna är kliniskt verksamma sjuksköterskor inom anestesi och operation med lång erfarenhet inom yrket. Utifrån studien syfte valdes ett hermeneutiskt närmelsesätt (Gadamer 1997; Lindholm et al. 2006). Det centrala i en hermeneutisk ansats är att söka förstå och enligt Gadamer (1997) är uppgiften att framhäva texten så att annanheten blir synlig. Förståelse är både utgångspunkt och målet. Studien omfattar 49 berättelser som hade samlats in genom perioperativa samtal med patienter som skulle genomgå en akut eller planerad operation på sjukhus i västra Sverige. Tolkningen av berättelserna som fördes samman till en text gjordes med hjälp av hermeneutisk texttolkning (von Post & Eriksson 1999). I den preoperativa dialogen tillfrågades den äldre patienten både muntlig och skriftlig om deltagande i studien. Patienten kunde i lugn och ro tänka igenom sitt deltagande och vid ett senare svara om deltagande. Möjlighet att tacka nej fanns. Om någon av patienterna tackat nej hade det inte medfört någon skillnad i vården. 146

152 Urvalsförfarandet var inte representativt för alla äldre patienter, utan ambitionen var att förstå just dessa patienters upplevelser och på deras unika villkor. Variationen av ålder, kön, typ av ingrepp, och anestesiform kan ha haft betydelse för resultatet. Vi kan anta att patienter som fått lokalbedövning som t.ex. ryggbedövning var mer delaktiga under operationen än patienter som fått generell anestesi. Medforskarna bidrog genom sina berättelser med värdefull kunskap om hur värdigheten i de pre-, intra- och postoperativa samtalen kunde skyddas och bevaras. Ahlberg, (2004) skriver att en fördel med nedskrivna berättelser är att medforskarna hade möjlighet att begrunda det som kom att berättas. Upprepade samtal med en och samma person gav ett rikare material med hög kvalitet. Det var dessutom etiskt försvarbart då en uppföljning av tidigare möten kunde göras, där relationen fördjupades. Författarna var medvetna om att medforskarna hade gjort en första tolkning, i samband med att de skrev ner berättelsen vilket kan ses som en svaghet. En annan svaghet i studien kan vara att medforskarna berättar det som forskarna förväntar sig att höra. Fördelar var dock att det fanns nedskrivet direkta citat från patienter och sjuksköterskor i berättelserna. Författarna är påverkade av sina fördomar, den kultur och den tradition de lever och agerar utifrån som förståelse av situationens innebörd. Vi menade att det var nödvändigt att ha denna förförståelse för att kunna tolka och förstå innehållet i de nedskrivna berättelserna som tolkades. För att komma bakom det självklara, som vi genom vår professionella förförståelse har i professionen, har det varit viktigt att läsa texten flera gånger för att förstå det bakomliggande i orden. Den professionella förförståelsen har hjälpt oss att förstå hur viktigt det är at skydda och bevara den äldre patienten värdighet i operations sammanhang. Berättelserna kom att tolkas utifrån von Posts och Erikssons, (1999), fyra olika steg. Arbetet utfördes på ett strukturerat och systematiskt sätt av forskarna var för sig och därefter granskades materialet tillsammans för att förstå texternas innebörd. I tolkningen av datamaterialet kan det ha varit en fördel att en av författarna deltagit i data insamlingen medan den andra inte hade det. Tolkningen uppfattades dock lika av de båda författarna. Texterna delades upp i pre-, intra- och postoperativa samtal. Frågor ställdes till texten, signifikanta uttryck identifierades och det framträdde det som var 147

153 det gemensamma och det som var de särskiljande. Det gemensamma blev till huvudteman och det särskiljande blev subteman. Subteman blev beskrivningar på hur värdighet kan skydda och bevara hos den äldre patienten. För att medforskarnas verklighet skulle representeras, förtydligades subtemana med direkta citat från berättelserna. Läsarna kunde då bedöma giltigheten och trovärdigheten i författarnas tolkning. Författarna menar att applikationsforskning med ett hermeneutiskt närmelsesätt, var en bra metod och en styrka för denna forskning. Det var nödvändigt att ha erfarenheter och förförståelse som erfarna sjuksköterskor inom området. Vetenskapliga ledare och medforskare som tillsammans diskuterat frågor inom perioperativ vård samt reflekterat utifrån möten med patienter var ovärderligt för att nå en djupare förståelse. Arbetet i forskningsgruppen har för författarna inneburit att de utvecklats både som människor och som vårdare. Det har varit tillfredsställande att under arbetet känna att vi gjort något gott för patienten. Resultatdiskussion Resultatet av studien som helhet speglas mot Noddings (1984) tankar om det etiska idealet och viljan att göra gott. Resultatet ger en bild av den professionella sjuksköterskans perioperativa dialoger med en patient, vars vård kan upplevas som värdig. Vårdens intensioner omfattar krav på att vården ska ges med respekt för den enskilda människan och vara av god kvalitet (SFS 1982:763). Hälso- och sjukvården ska vara effektiv och ekonomisk lönsam samtidigt som patienter förväntas uppleva välbefinnande och få den bästa vården. Alla vårdare kanske inte handlar enligt sin etiska övertygelse vilket kan innebära att patientens värdighet kränks (von Post 1995). Studien resultat visar att sjuksköterskan är en känd person som skyddar och bevara patienten värdighet genom den perioperativa dialogen. I den preoperativa dialogen där patienten och sjuksköterska får lära känna varandra var det sjuksköterska som bjöd in patienten till ett möte, i mötet där patienten fick tala med någon som skulle vara med och att det var sjuksköterskan som gav av sin tid. I den intraoperativa dialogen, när patient och sjuksköterskan träffades på operationsavdelningen var sjuksköterskan en känd person för patienten. Patienten kände igen sjuksköterskan, de sökte kontakt 148

154 genom sin blick och blev inte lämnad ensamma. I den postoperativa dialogen när sjuksköterskan besökte patienten efter operationen, var hon ett välkommet besök. Hon var ett efterlängtat besök och fick ta emot patientens tacksamhet och de kunde avsluta sin relation. Patienterna träffade samma anestesi- eller operationssjuksköterska genom processen före, under och efter operationen. I studien framkom hur sjuksköterskor genom olika vårdhandlingar och vårdåtgärder kunde skydda patientens värdighet. I den preoperativa dialogen skapades en tillfällig vänskap, ett förtroende fanns när patienten fick hälsa på sin sjuksköterska samt att sjuksköterskan lyssnade och besvarade frågor som patienten hade. I den intraoperativa dialogen blev sjuksköterskan en känd person när de träffades igen. Patienten var medveten om att sjuksköterskan väntade på dem, hon visste hur de ville ha det, brydde sig om honom/henne. Genom ögonkontakt och beröring kunde sjuksköterskan förmedla känsla av tryggheten och att hon skulle vara med under hela operationen. I den postoperativa dialogen kunde de utvärdera vården tillsammans. Sjuksköterskan fick vid det efterlängtade besöket ta emot tacksamhet från patienten, fler frågor kunde besvaras och sjuksköterskan kunde avsluta relationen på ett värdigt sätt genom att ta patienten i hand och säga hejdå. von Post (1995) skriver att sjuksköterskor som arbetade enligt denna modell, fick bättre insikt i patienters olika behov, patienters oro och rädsla inför operationen minskade. Det gav dessutom arbetstillfredsställelse, stimulans och utveckling i arbetet (Rudolfsson 2007). Den av författarna som deltagit i projektets datainsamling instämmer och menar att arbetet kändes mer betydelsefullt genom att patienten inte var anonym, och visste hans/hennes behov utifrån den preoperativa dialogen. Eriksson (1994) skriver att människan alltid ska ha möjlighet att bevara värdigheten hur än lidandet gestaltas. Sjuksköterskans möte med patienten tar utgångspunkt i vördnad och respekt. Författarna menar att genom den perioperativa dialogen kan en känd person, sjuksköterskan vårda den äldre patienten så att dennes värdighet skyddas och bevaras. De perioperativa samtalen kan skapa välbefinnande och lindra lidande hos patienten. Sjuksköterskans etik måste ges större utrymme i vården för att ge patienten möjlighet till upplevelse av värdighet. 149

155 För att uppnå medbedömarreliabilitet presenterades resultatets huvudtema och subtema för anestesi- och operationssjuksköterskor vid författarnas arbetsplats. De kände igen beskrivningarna och såg dessa som fuktbar i den fortsatt diskussion om att föra in arbetsmodellen på avdelningen. Hinder finns främst hos medarbetarnas ovilja mot förändring och en förväntad ökad arbetsbelastning. För att arbetsmodellen skall kunna införas krävs en öppen och mer tillåtande atmosfär på avdelningen. Patienten kan inte bli delaktig om vårdens organisation inte skapar förutsättningar för att patienten och sjuksköterskan kan mötas i den perioperativa dialogen (Rudolfsson 2007; Lindberg & von Post 2007). Den perioperativa dialogen skapar nya vanor, ett nytänkande och nya rutiner utvecklas samt att samarbetet utvidgas (von Post et al. 2005, Lindwall & von Post 2008). Enligt lagen (SFS 2005:12) ska det finnas rutiner så att patientens värdighet och integritet respekteras. Denna studie förväntas skapa en positiv anda att fortsätta utvecklingen av den perioperativa dialogen på operationsavdelningen. Det finns vårdhandlingar som är möjliga att tänka på i den dagliga vården av den äldre patienten. Studien resultat borde implementeras i vårdarbetet. Resultatet skulle kunna användas i diskussioner på avdelningsmöten. Förhoppningen är att resultatet ska inspirera till fortsatt forskning inom området för att nå evidens. Framtida studier inom den perioperativa dialogen utifrån vårdpersonalens perspektiv vore önskvärt eftersom tidigare studier visat att vårdpersonal då mognat och fått mer insikt i möten med patienter (von Post, 1999). Nya kunskaper utvecklas och patienten kan få en individuell vård som de själva varit med och önskat sig. Konklusion Genom att anestesi och/eller operationssjuksköterskan är en känd person möjliggör hon/han att den äldre patientens värdighet skyddas och bevaras genom den perioperativa dialogen. Där skapas förtroende och en tillfällig vänskap vilket kan lindra lidande och skapa välbefinnande. Sjuksköterskan blir den vårdare som är med när patienten blir opererad och blir den som patienten kommer att minnas. I ett välkommet besök efter operationen kan sjuksköterska och patient tillsammans göra en utvärdering av vården. 150

156 Referenser Ahlberg, K. (2004). Att skapa och transkribera en berättelse en del av tolkningen i berättelsens praktik och teori. Scott, C. (red). Lund: Studentlitteratur. Andersson, E., Gustavsson, L., & Hallberg, I. (2001). Acute confessional state elderly orthopaedic patients: Factors of importance for dedication in nursing care. International Journal of geriatric psychiatry, 16, AORN (2006): Standards and Recommended Practices for Perioperative Nursing. Denver: Association of Operating Room Nurses, Inc. Buber, M. (1995). (2:a uppl). Det mellanmänskliga. Falun: Dualis Förlag AB. Hanks, P. (1979). Collins English Dictionary, London. Edlund, M. (2002). Människans värdighet: ett grundbegrepp inom vårdvetenskapen. (Doktorsavhandling) Vasa: Åbo Akademis förlag. Eriksson, K. (2002). Caring science in a new key. Nursing Science Quarterly, 15, 1, Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Arlöv: Liber Utbildning. Eriksson, K. (1992). Broar. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. FN:s resolution nr 46/91 Gadamer, H-G. (1997). Sanning och metod. Göteborg: Daidalos. 151

157 Galankis, P., Bickel, H., Gradinger, R., von Gempenberg, S., & Förstl, H. (2001). Acute confusional state in elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. International Journal of geriatric psychiatry. 16, Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lagerström, E. & Bergbom, I. (2006). The care given when undergoing operation the patients perspective. Journal of Advanced Perioperative care. 2, (4), Larsson Mauleon, A., Palo-Bengtsson, L., & Ekman, s-l. (2007). Patients experiencing local anaesthesia and hip surgery. Journal of Clinical Nursing, 16, Larsson Mauleon, A. (2005). Care for elderly: a challenge in the anaesthesia context (Doktorsavhandling). Stockholm: Sekt för gerontologisk vårdvetenskap. Karolinska institutet. Leinonen, T., Leino-Kilpi, H., Ståhlberg, M.R. & Lertola, K. (2001). The quality of perioperative care: development of a tool for the perceptions of patients. Journal of Advanced Nursing 35, (2), Lindberg, S. & von Post, I. (2006). From fear to confidence: Children with a fear of general anaesthesia and the perioperative dialogue for dental treatment. Journal of Advanced Perioperative care, 2, (4), Lindberg, S. & von Post, I. (2005). Den perioperativa dialogen ur barn med särskilda behovs perapektiv. Vård i Norden. 76/25, Lindholm, L., Nieminen, AL., Makela, C. & Rantanen-Siljamaki, S. (2006). Clinical Application Research: A Hermeneutical Approach to the Appropriation of Caring Science. Qualitative Health Research, 16, (1),

158 Lindholm, L. (2003). Klinisk applikationsforskning en forskningsrapport för vårdvetenskapens tillägnande. I: Eriksson, K., & Lindström, U-Å. Gryning II klinisk vårdvetenskap. s Vasa: Institutionen för vårdvetenskap, Åbo Akademi. Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur. Lindwall, L & von Post, I. (2008). Habits in Perioperative Nursing Culture the perioperative nurse s perspective. Nursing Ethics 15(5), Lindwall, L., von Post, I. & Eriksson, K. (2007). Caring perioperative culture: it s ethos and ethic. Journal of Advanced Perioperative care, 3, (1), Lindwall, L. & von Post, I. (2005a). Att bevara den äldre människans värdighet i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp. Forskningsplan. Karlstads universitet. Lindwall, L.& von Post, I (red). (2005b). Människan i det perioperativa vårdandet Antropologisk och etisk reflektion. Forskningsrapport. Karlstad: Institutionen för samhällsvetenskap, avdelningen för religionsvetenskap. Karlstads universitet. Lindwall, L. (2004). Kroppen som bärare av hälsa och lidande. (Doktorsavhandling). Åbo: Åbo Akademis förlag. Lindwall, L., von Post, I. & Bergbom, I. (2003). Patients and nurses experiences of perioperative dialogue. Journal of Advanced Nursing, 43(3), MFR rapport 2. (2002). (2:a rev uppl). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Forskningsetisk policy och organisation i Sverige. Borås. 153

159 Nordenfelt, L. (2003). Dignity of elderly. Medicin, Health Care and Pilosophy. 6, Noddings, N. (1984). Caring. A feminine approach to ethics and moral education. Berkeley: University of California Press. von Post, I., Frid, I., Kelvered, M. & Madsen, C. (2005). Den perioperativa dialogen möjligheter och hinder för nya vanor i praxis. Vård i Norden. 25, (4), von Post, I. (1999). Professionell naturlig vård ur perioperativa sjuksköterskors perspektiv. (Doktorsavhandling). Åbo: Åbo Akademis förlag. von Post, I. & Eriksson, K. (1999). A hermeneutic textual analysis of suffering and caring in the perioperative context. Journal of Advanced Nursing. 30, (4), von Post, I. (1995). Den perioperativa Dialogen -Kontinuitet i Vården. Vård i Norden.15, (4), von Post, I. (1995). Vårdares upplevelser av värdighet och värdekonflikter i patientvården. Hoitotiede. 2, Rudolfsson, G. (2007). Den perioperativa dialogen- gemensam värld. (Doktorsavhandling) Åbo: Åbo Akademis förlag. Rudolfsson, G., Ringsberg, K. & von Post, I. (2003). A source of strength nurses perspective of the perioperative dialogue. Journal of Nursing Management 11, Rudolfsson, G., Hallberg, L., Ringsberg, K. & von Post, I. (2003). The nurse has time for me; the perioperative dialogue from the perspective of patients. Journal of Advanced Perioperative care.1, (3),

160 SFS 1982:763. Svensk författningssamling, Hälso- och sjukvårdslag. (Författningshandbok, (2007). Wilow, K. Stockholm: Liber AB. Statistiska Centralbyrån. (2006). Sweden. Socialstyrelsen, Sykepleiernas samarbeid i Norden. (1995). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning. 155

161

162 Bilaga I Guide för dokumentation av den perioperativa dialogen Det preoperativa samtalet Bakgrundsdata Man, kvinna, ålder..., kirurgiskt ingrepp... akut, planerad operation Vad tänkte du innan du träffade patienten? Var samtalade ni? Vad samtalade ni om? (Beskriv samtalet så utförligt som möjligt, med citat från patienten och vad du säger till patienten). Hur kände du dig efter samtalet? (Vad tänket och kände Du efter samtalet?)

163 Det intraoperativa samtalet Bakgrundsdata Form av bedövning/narkos ange tiden på operation... min. Vad tänkte du innan du träffade patienten igen? Var möttes ni på operationsavdelningen? (Kände patienten igen dig?) Vad samtalade ni om? (Beskriv så utförligt som möjligt vad som hände på operationsavdelningen, vad ni samtalade om, patientens kommentarer.) Beskriv patientens situation när han/hon lämnade operationsavdelningen. (Och Ditt löfte att träffa patienten igen.) Hur kände du dig efter samtalet?

164 Det postoperativa samtalet Bakgrundsdata När samtalade ni efter det kirurgiska ingreppet? Besökte patienten på post. op, på vårdavdelningen eller via telefonsamtal Vad tänkte du innan du besökte patienten efter operationen? Var samtalde ni? Vad samtalade ni om? (Kände patienten igen dig? Hur blev du mottagen av patienten? Ta med patientens kommentarer.) Hur känd du dig efter samtalet?

165

166 Bilaga II PATIENTINFORMATION Bästa patient Detta brev är en förfrågan om du vill delta i ett forskningsprojektet rörande att bevara den äldre människans värdighet i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp Studiens syfte är att ta reda om patienter som skall genomgå en operation kan erfara välbefinnande och lindrat lidande i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp genom att delta i kontinuerliga samtal med anestesi- och operationssjuksköterska. Studien genomförs i samarbete med forskningsansvariga vid Karlstads universitet. Ditt deltagande innebär att Du får träffa en anestesi- eller operationssjuksköterska i god tid före anestesi och operation och samtala med henne/honom om vad Du tänker och känner inför operationen. Du får möjlighet att i lugn och ro ställa frågor till den sjuksköterskan som skall finnas hos dig under hela operationen. Sjuksköterskan får också möjlighet att ställa sina frågor till Dig. Härigenom kan Du och sjuksköterskan diskutera hur Du skulle vilja ha det i samband med operation. Du kommer sedan att mötas att Din sjuksköterska, ett känt ansikte, när Du kommer till operationsavdelningen. Ni kommer att vara tillsammans under hela operationen. Någon dag efter operationen kommer Din sjuksköterska att besöka Dig efter operation för att höra hur Du mår och hur Du upplevt att möta en sjuksköterska från operation vid tre olika tillfällen. Samtalen kommer att skrivas ner av anestesi- eller operationssjuksköterskan efteråt. Innehållet från samtalen kommer att användas i studien tillsammans med andra samtal och för att kunna ge exempel ber vi att få ta med citat från samtalen. Det dokumenterade kommer att vara anonymt och förvaras inlåst så att inga obehöriga kommer åt det och förstöras enligt praxis. Ingen kommer att få veta vilka som deltagit i studien och ingen kommer att kunna känna igen Dig eller det Du sagt i samtalet då inget av det som skulle kunna identifiera Dig kommer att tas med i rapporten. Ditt deltagande är helt frivilligt och Du kan avbryta när som helst utan att lämna någon förklaring till Ditt beslut. Om Du väljer att tacka nej till att delta eller om Du beslutar Dig för att avbryta deltagandet kommer detta inte på något sätt att påverka din vård i övrigt. Om Du vill fråga är Du välkommen att kontakta mig på nedanstående telefonnummer. Forskningsledare Lillemor Lindwall (anestesisjuksköterska, hälsovårdsdoktor (PhD), universitetslektor) Karlstads universitet Tel nr

167

168 Bilaga III DELTAGANDE I STUDIEN ATT BEVARA DEN ÄLDRE MÄNNISKANS VÄRDIGHET I SAMBAND MED ETT AKUT ELLER PLANERAT KIRURGISKT INGREPP Jag har tackat ja till att delta i studien Att bevara den äldre människans värdighet i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp. Syftet är att ta reda om patienter som skall genomgå en operation kan uppleva välbefinnande och lindrat lidande i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp genom att delta i kontinuerliga samtal med anestesi- och operationssjuksköterska. Jag har tagit del av PATIENTINFORMATION och förstått vad mitt deltagande innebär. Jag kommer att delta i tre samtal (före, under och efter min operation). De dokumenterade samtalen kommer att vara anonyma och förvaras inlåst samt åtkomligt endast för forskningsledaren och förstöras enligt praxis. Citat från intervjun kan komma att användas i rapporten. Ingen kommer att veta att jag valt att delta i studien eller känna igen mig eller det som jag sagt i samtalet då inget som kan identifiera mig kommer att tas med i rapporten. Jag kan utan att lämna någon förklaring när som helst välj att avbryta mitt deltagande. Detta dokument har skrivits under i två exemplar. Ett behåller jag och det andra behålls av sjuksköterskan som samtalat med Dig. Datum:. Underskrift av deltagare Underskrift av anestesi- eller operationssjuksköterskan som gjorde samtalen

169

170 Bilaga IV Till verksamhetsansvarig för I SOSFS (2005) står att sjuksköterskor skall stimuleras att ta del av och engagera sig i forsknings- och utvecklingsfrågor. Vid Skaraborgs sjukhus har framförallt de senaste åren gjort en medveten satsning på forsknings- och utvecklingsprojekt inom såväl medicin som omvårdnad. Tidigare forskning har visat att den perioperativa dialogen kan bli till nytta både för patienter i allmänhet och barn med särskilda behov i synnerhet. Däremot har forskningen inte intresserat sig för om den perioperativa dialogen skulle kunna bli till nytta för den äldre patienten som akut eller planerat skall genomgå ett kirurgiskt och ortopediskt ingrepp. Med beaktande av ovanstående önskas medgivande till att anestesi- och operationssjuksköterskor inom ramen för verksamheten kan tillåtas att göra perioperativa samtal (pre- intra- och postoperativa samtal) med den patient vars anestesi eller operation de skall ansvar för. Forskningsansvariga kommer att vara Lillemor Lindwall (RN; RNA, PhD) f.n. verksam som lektor i omvårdnad vid Karlstads universitet och Iréne von Post (RN, RNA, PhD) f.n. knuten till samhälls- och vårdvetenskapliga fakulteten, Åbo Akademi, Vasa. Studiens syfte är studera hur anestesi- och operationssjuksköterskor genom den perioperativa dialogen kan hjälpa den äldre människan mot hälsa, lindra lidande och bevara värdigheten när han/non skall genomgå ett akut eller planerat kirurgiskt behandling. Studien kommer att genomföras som en del i anestesi- och operationssjuksköterskornas vardag vid... Studien skall påbörjas under våren 2005 och avslutas under Studien kommer att pågå vid flera operationsavdelningar samtidigt. Tillstånd från forskningsetiska kommittén, Karlstads universitet finns (Dnr 2005/263). Om ytterligare information önskas för att kunna fatta beslut i frågan finns möjlighet att få ta del av forskningsplanen för studien. Verksamhetsansvarig Ansvarig medforskare

171

172 Bilaga V Till verksamhetsansvarig Tidigare forskning har visat att perioperativa samtal kan bli till nytta både för patienter i allmänhet, och barn med särskilda behov i synnerhet. Däremot har forskningen inte intresserat sig för om den perioperativa dialogen skulle kunna bli till nytta för den äldre patienten som akut eller planerat skall genomgå ett kirurgiskt och ortopediskt ingrepp. I SOSFS (1995) står att sjuksköterskor skall stimuleras att ta del av och engagera sig i forsknings- och utvecklingsfrågor. Det har under senare år på flera sjukhus gjorts en medvetensatsning på forsknings- och utvecklingsprojekt inom såväl medicin som omvårdnad. Med beaktande av ovanstående anhåller vi om medgivande till att anestesi- och operationssjuksköterskor inom ramen för verksamheten kan tillåtas att göra perioperativa samtal (pre- intra- och postoperativa samtal) med den äldre patienten vars anestesi eller operation de skall närvara vid. Forskningsansvariga kommer att vara Lillemor Lindwall (RN, RNA, PhD) f.n. verksam som lektor i omvårdnad vid Karlstads universitet och Iréne von Post (RN; RNA, PhD) f.n. knuten till samhälls- och vårdvetenskapliga fakulteten, Åbo Akademi, Vasa. Studiens syfte är studera hur anestesi- och operationssjuksköterskor genom den perioperativa dialogen kan hjälpa den äldre människan mot hälsa, lindra lidande och bevara värdigheten när han/non skall genomgå ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp. Studien kommer att genomföras som en del i anestesi- och operationssjuksköterskornas vardag vid... Tanken är att studien skall påbörjas under våren 2005 och avslutas under Studien kommer att pågå vid flera operationsavdelningar samtidigt. Etiskt tillstånd till genomförande av studien finns godkänt vid forskningsetiska kommittén vid Karlstads universitet (Dnr 2005/263). Tillstånd till genomförandet har givits av verksamhetsansvarig läkare.. Härmed ansöks om medgivande att genomföra studien Att bevara den äldre människans värdighet i samband med ett akut eller planerat kirurgiskt ingrepp på operationsavdelningen av dig som vårdföreståndare. Datum:. Vårdchef Ansvarig medforskare

173

174 Äldre patienter och den perioperativa dialogen Att som äldre patient behöva genomgå en operation akut eller planerat ställer stora krav på människan och hennes kropp. Men även på anestesioch operationssjuksköterskan som skall finnas vid patientens sida under operationen. Anestesi- och operationssjuksköterskor kan genom den perioperativa dialogen bevara de äldre patienternas värdighet genom att ge patienten möjlighet att berätta sin berättelse. Forskningen ger en bild av vem den äldre patienten är som finner det värdefullt att mötas av någon de känner igen på operationsavdelningen. Genom forskningens applikationsmoment, när vetenskapligt skolade forskare och medforskare, kliniskt verksamma sjuksköterskor, står i dialog med varandra, har vi utvecklandet ett evidensbaserat vårdande på vårdvetenskaplig grund. Den kliniska vårdvetenskapen vill överbrygga, bygga broar mellan teori och praxis genom att ta tillvara anestesi- och operationssjuksköterskornas, medforskarnas professionella kunskaper och den perioperativa dialogens kontinuitet för att öppna upp för ett nytänkande inom den perioperativa vårdforskningen. Kunskapen om den professionella förförståelsen, när professionen främjar seendet och när professionen liksom Maya s slöja skymmer seendet, har vidgats. Lillemor Lindwall, RN, RNA, RNT, HVDr/PhD, lektor i omvårdnad, Karlstads universitet Iréne von Post, RN, RNA, RNT, HVDr/PhD, Åbo akademi, Vasa. Karlstad University Studies ISSN ISBN