MODELL FÖR STÖDD REHABILITERING I HEMMET FÖR ÄLDRE MÄNNISKOR Ny verksamhetsmodell för öppen rehabilitering och hemrehabilitering

Transkript

1 MODELL FÖR STÖDD REHABILITERING I HEMMET FÖR ÄLDRE MÄNNISKOR Ny verksamhetsmodell för öppen rehabilitering och hemrehabilitering Utvecklingsprojektet för öppenvårds- och hemrehabilitering av frontmannaveteraner och krigsinvalider / Kaunialan Sairaala Oy Keski-Suomen Sairaskotisäätiö Krigsinvalidernas Sjukhem Krigsinvalidernas Brödraföbund

2 NY VERKSAMHETSMODELL FÖR ÖPPENVÅRDS- OCH HEMREHABILITERING AV VETERANER Utgående ifrån befolkningsprognosen ökar andelen av befolkningen som har fyllt 65 år fram till år 2020 från nuvarande 17,5 % till 23 % och speciellt ökar de äldstas andel mest. Det behövs nya verksamhetsformer som stöder de äldres funktionsförmåga och välfärd när befolkningen åldras och den förväntade livslängden blir längre. Veteranerna från våra krig är den enda grupp av till åren komna människor till vilka en systematisk rehabilitering har riktats. Den rehabilitering som är avsedd för övriga äldre människor har i huvudsak baserats på korrigering av följder av sjukdomar och på rehabilitering av den fysiska funktionsförmågan till exempel efter ett lårbensbrott eller en hjärnförlamning. Under de senaste åren har ett behov av att utvidga innehållet i rehabiliteringen i riktning mot en mer multiprofessionell rehabilitering framkommit, där grunden för rehabiliteringen är upprätthållande av funktionsförmågan, främjande av återhämtningen och preventivt äldrearbete. Förutom den fysiska funktionsförmågan är det dessutom viktigt att i rehabiliteringen beakta även den sociokulturalitet som hänger samman med åldrandet. Öppen rehabilitering som genomförs i hemmet utvecklades i två projekt som finansierades av social- och hälsovårdsministeriets forsknings- och utvecklingsanslag för rehabiliteringen av frontmannaveteraner under åren Projekten genomfördes i samarbete med Keski- Suomen Sairaskotisäätiön Sotainvalidien Sairaskoti, Kaunialan Sairaala Oy samt Krigsinvalidernas Brödraförbund. I hemrehabiliteringsassistentprojektet, i vars finansiering även Krigsinvalidernas Brödraförbund deltog, utreddes effektiviteten av anstaltsrehabilitering och en mer omfattande rehabilitering än tidigare som genomförs i hemmet. Som hemrehabiliteringsassistenter anställdes långtidsarbetslösa vilka var motiverade att fullgöra en del av sina närvårdarstudier vid sidan av sitt arbete. Enligt undersökningen ser den fysiska prestationsförmågan ut att förbättras och smärtorna avta under anstaltsrehabiliteringsperioden och ett regelbundet stöd för rehabilitering i hemmet förbättrar livskvaliteten för de äldre (Leinonen m.fl. 2009). I utvecklingsprojektet för öppenvårds- och hemrehabilitering av frontmannaveteraner och krigsinvalider (AKU-projektet) utvecklades på basis av erfarenheterna från hemrehabiliteringsassistentprojektet en verksamhetsmodell för rehabilitering i hemmet, där en yrkesmänniska från social- och hälsovårdsbranschen svarar för rehabiliteringen. Med hjälp av modellen strävar man efter att stödja veteranerna från våra krig och även andra äldre människor när det gäller deras totala funktionsförmåga och hur de klarar sig hemma. Den nya modellen testades i Mellersta Finland och Nyland på totalt 10 kommuners område. Responsen var synnerligen positiv, både från samarbetskommunerna samt klienterna och från deras anhöriga. Man upplevde att de regelbundna hembesöken som stödde den totala funktionsförmågan främjade bland annat sinnesstämningen, känslan av trygghet och den fysiska konditionen. Hälften av de klienter som var med om experimentet (i Mellersta Finland 49,1 %, i Nyland 53,9 %) skulle primärt söka stödd rehabilitering i hemmet om det i fortsättningen vore ett alternativ inom veteranrehabiliteringen. Modellen för stödd rehabilitering i hemmet för äldre människor presenteras närmare i figur 1. Rehabilitering i enlighet med verksamhetsmodellen kan eventuellt i fortsättningen erbjudas som ett alternativ inom veteranrehabiliteringen. Modellen kan i framtiden utnyttjas även inom rehabiliteringen av den övriga åldrande befolkningen.

3 MODELL FÖR STÖDD REHABILITERING I HEMMET FÖR ÄLDRE MÄNNISKOR Som ett resultat av hemrehabiliteringsassistentprojektet och utvecklingsprojektet för öppenvårdsoch hemrehabilitering av frontmannaveteraner och krigsinvalider färdigställdes en modell för stödd rehabilitering i hemmet för äldre människor (figur 1). I modellen uppfattar man rehabiliteringen som mer omfattande än tidigare och den kompletterar de former av öppenvårds- och anstaltsrehabilitering som nu är i bruk. Målet för den stödda rehabiliteringen i hemmet är att stöda klienten så att han eller hon klarar sig hemma inom alla delområden av funktionsförmågan och på så sätt förebygga en minskning av funktionsförmågan samt minska risken för anstaltsvård. Rehabiliteringen enligt denna modell baserar sig på en i hemmet utförd helhetsbedömning av funktionsförmågan och på basis av den på en hemrehabiliteringsplan som görs upp tillsammans med klienten. För rehabiliteringen som sker i hemmet hos klienten ansvarar ett arbetspar, stödpersonen för rehabiliteringen tillsammans med en fysioterapeut och/eller en ergoterapeut. Fysioterapeuten eller ergoterapeuten fungerar i arbetsparet som rehabiliteringsspecialist och stödpersonen svarar för att rehabiliteringen genomförs i enlighet med hemrehabiliteringsplanen. Verksamhetsplanen kan tillämpas kommunvis. 1 PRELIMINÄR BEDÖMNING AV BEHOVET AV STÖDD REHABILITERING I HEMMET 2 BEDÖMNING AV HUR MAN KLARAR SIG HEMMA Hembesök av / fysioterapeut/ergoterapeut 4 5 REHABILITERING I HEMMET Stödd rehabilitering I hemmet BEDÖMNING AV HUR KLIENTEN KLARAR SIG HEMMA OCH GRANSKNING AV HEMREHABILITERINGSPLANEN 3 Hemrehabili - teringsplan - som bilaga till vård- och serviceplanen 6 R E G I S T R E R I N G Figur 1. Stödd rehabilitering i hemmet för äldre människor. 1. Preliminär bedömning En preliminär bedömning av behovet av stödd rehabilitering i hemmet kan göras inom hemvården, på den egna läkarens mottagning, under en rehabiliteringsperiod eller i samband med öppen fysioterapi. Förslag kan framställas också av klienten själv eller klientens anhöriga. Behovet av stödd rehabilitering i hemmet kan förorsakas av ett akut läge (till exempel behov av rehabilitering i hemmet efter en operation, hjärninfarkt eller annan sjukdom) eller ålderdomssvaghet (på finska används förkortningen HRO = hauraus-raihnaus oireyhtymä) och de svårigheter den leder till när det gäller att klara sig hemma (tabell 1). För dem som uppfyller kriterierna rekommenderas en omfattande bedömning av möjligheterna att klara sig hemma för att man ska kunna bedöma behovet av stödd rehabilitering i hemmet. Beslut om bedömningen fattas till exempel av (veteran)rehabiliteringsarbetsgruppen.

4 Tabell 1. Kriterier för stödd rehabilitering i hemmet. 1. Akut läge, till exempel behov av stöd och rehabilitering i hemmet efter en hjärninfarkt, operation eller annan sjukdom 2. Åldersrelaterade förändringar, till exempel minskad förmåga att röra på sig i och utanför hemmet försvagad funktionsförmåga och självständig handlingsförmåga minskad social aktvitet försvagat minne nedgång i sinnesstämningen 2 Bedömning av hur klienten klarar sig hemma En omfattande bedömning av klientens möjligheter att klara sig hemma och behovet av stödd rehabilitering i hemmet bedöms vid ett hembesök. Bedömningen utförs av en fysioterapeut eller en ergoterapeut tillsammans med klienten och i mån av möjlighet också med klientens anhöriga, stödpersonen och hemvårdsarbetaren. I bedömning av möjligheterna att klara sig hemma kartläggs klientens hälsotillstånd, hur klienten klarar av sina dagliga sysslor, den fysiska funktionsförmågan, sinnesstämningen, minnesfunktionerna, sociala aktiviteter och nätverk, tillgänglig service, rörelsehjälpmedel, behovet av ändringsarbeten i hemmet, boendemiljön med tanke på hur man kan röra sig samt risken för att ramla omkull. 3 Hemrehabiliteringsplan Utgående från bedömningen av möjligheterna att klara sig hemma görs en separat hemrehabiliteringsplan upp (bilaga 2), vars innehåll har utvecklats under AKU-projektet. Hemrehabiliteringsplanen registreras i patientdatasystemet, till exempel i patientens fysioterapiuppgifter enligt praxis som avtalats i kommunen och rehabiliteringsanstalten. Hemrehabiliteringsplanen läggs som bilaga till vård- och serviceplanen för hemvårdsklienterna samt skickas hem till klienten. Utredningen över ett eventuellt konstaterat behov av hemvårdsservice skickas till hemvården. 4 Stödd rehabilitering i hemmet Stödd rehabilitering i hemmet genomförs enligt den hemrehabiliteringsplan som grundar sig på bedömningen av hur klienten klarar sig hemma. För rehabilitering som sker i hemmet svarar ett arbetspar som består av en rehabiliteringsstödperson och en fysioterapeut eller ergoterapeut. Fysioterapeuten eller ergoterapeuten verkar i rollen som rehabiliteringsspecialist inom arbetsparet. Han eller hon planerar innehållet i hemrehabiliteringen tillsammans med klienten så att den motsvarar målen och behoven, handleder stödpersonen (fysiska övningar, individuella anvisningar och ergonomi) och säkerställer hemrehabiliteringens kvalitet. Hemrehabiliteringen genomförs av en stödperson som har avlagt en grundexamen inom social- och hälsovård - närvårdare, konditionsskötare eller motsvarande examen. Stödpersonen handleds av fysioterapeuten eller ergoterapeuten under hela hemrehabiliteringstiden. Stödpersonen har möjlighet att konsultera personalen på kommunens åldringsservice och/eller rehabiliteringsanstaltens multiprofessionella rehabiliteringsarbetsgrupp.

5 Stödpersonen besöker klienten 1 4 gånger per månad, hembesöket varar 1-1,5 timme/gång. Fysioterapeuten eller ergoterapeuten deltar i hembesöket vid behov, till exempel när klientens funktionsförmåga ändras eller senast 12 månader efter det att bedömningen av hur klienten klarar sig hemma har skett. Stödpersonen beaktar klientens funktionsförmåga i sin helhet på alla olika delområden. På den fysiska funktionsförmågans område uppmuntrar och handleder stödpersonen klienten att träna sin muskelstyrka, balansförmåga och uthållighet. På området för psykosocial funktionsförmåga koncentrerar man sig på interaktion och sinnesstämningar, på området för kognitiv funktionsförmåga på motsvarande sätt på minnesfunktioner. I tabell 2 finns en presentation över vad som ingår i stödd rehabilitering i hemmet. För att förtydliga saken har den delats upp i funktionsförmågans olika delområden. I praktiken stöder mången form av genomförandena olika delområden av funktionsförmågan. Till exempel motionsträning och uträttandet av ärenden stöder förutom den fysiska funktionsförmågan dessutom den psykosociala och den kognitiva funktionsförmågan, och deltagande i grupper eller andra tillställningar utanför hemmet stöder förutom den psykosociala funktionsförmågan också den fysiska och kognitiva funktionsförmågan. Till stödpersonens uppgifter hör också att följa med klientens hälsotillstånd och att vid behov förmedla uppgifterna till exempel till de anhöriga, hemvården eller den behandlande läkaren samt att styra klienten till de tjänster som klienten behöver. Stödpersonen fungerar med ett stadigt arbetsgrepp som stöder funktionsförmågan. Det väsentliga i stödd rehabilitering som sker i hemmet är att klienten själv är en aktiv part. Stödpersonens uppgift är att handleda, uppmuntra och stöda, inte att göra saker i stället för klienten. (Tabell 3.) Tabell 2. Exempel på innehåll i stödd rehabilitering i hemmet enligt funktionsförmågans delområden. Fysisk Psykosocial Kognitiv Funktionsförmågans delområden Muskelstyrka Balans Interaktion Sinnesstämning Minne Gestaltning Uthållighet Aktivitet Slutledningsförmåga Rörlighet Social gemenskap Språklig uttrycksfullhet Innehållet i den stödda rehabiliteringen i hemmet Träning som stöder muskelstyrka och balans Rörlighetsträning Utomhusvistelse Stöd vid hemsysslor och skötseln av ärenden Diskussion Att lyssna Styrning mot hobbyer och grupper Styrning till och hjälp vid evenemang utanför hemmet Minnesträning, komma ihåg gamla saker Träning av förlorade kunskaper Livets gång Att skriva Läsestunder 5 Bedömning samt granskning av hemrehabiliteringsplanen Fysioterapeuten eller ergoterapeuten gör vid behov tillsammans med stödpersonen en ny bedömning av hur klienten klarar sig hemma och uppdaterar hemrehabiliteringsplanen om det skett förändringar i klientens funktionsförmåga eller före en eventuell anstaltsrehabiliteringsperiod. Bedömningen av hur klienten klarar sig hemma görs i varje fall på nytt 12 månader efter det den stödda rehabiliteringen i hemmet inleddes. Då bedöms effekterna av rehabiliteringen och görs eventuellt en rekommendation om en fortsättning av stödd rehabilitering i hemmet.

6 Fysioterapeuten eller ergoterapeuten registrerar uppgifterna i patientdatasystemet enligt överenskommen praxis och förmedlar uppgiften om klientens funktionsförmåga till rehabiliteringsanstaltens multiprofessionella arbetsgrupp innan en eventuell period av anstaltsrehabilitering börjar. Rehabiliteringsanstaltens multiprofessionella arbetsgrupp registrerar i hemrehabiliteringsplanen de behövliga förändringar som konstaterats under rehabiliteringsperioden. 6 Registrering Fysioterapeuten eller ergoterapeuten registrerar bedömningen av hur klienten klarar sig hemma och hemrehabiliteringsplanen i rehabiliteringsanstalten samt i kommunen enligt avtalad praxis. Stödpersonen registrerar innehållet i varje hembesök samt de förändringar som skett i klientens funktionsförmåga i enlighet med avtalad praxis i kommunen och i rehabiliteringsanstalten. Tabell 3. Stödpersonens uppgifter vid genomförandet av rehabilitering i hemmet. Stödpersonens uppgifter vid genomförandet av rehabilitering i hemmet Uppföljande av klientens hälsotillstånd och funktionsförmåga i samband med hembesöken Rådgivning och uppmuntran i ärenden som gäller hälsovården, befrämjandet av hälsan och stödande av funktionsförmågan, till exempel - rörelse - näring - hygien - sömn Rådgivning och ledning vid genomförande av individuell träning samt uppmuntran till självständig träning Kontakthållande och information gällande kundens ärenden bl.a. till fysioterapeuten, hemvårdsarbetarna och de anhöriga Kontakthållande till övriga serviceproducenter tillsammans med klienten Utomhusvistelse tillsammans med klienten Utförande av hemsysslor och utförande av ärenden tillsammans med klienten, till exempel - bakning och matlagning - gå och handla, gå till apoteket och biblioteket - trädgårdsskötsel såsom skötsel av blommor, att rensa ogräs och plocka bär Uppövande av förlorade kunskaper till exempel efter en sjukhusvistelse - kaffekokning, bakning och matlagning Vara till stöd och hjälp vid evenemang och tillställningar utanför hemmet, till exempel - vid besök hos läkare eller vid undersökningar - vid veterantillställningar eller i andra grupper som är avsedda för äldre människor Handledning vid användning av hjälpmedel och hjälp vid anskaffning av nya hjälpmedel Uppföljning av medicineringen och vid behov informerande om den till hemvården eller de anhöriga Att diskutera och lyssna Att läsa tidningen tillsammans med klienten Träning av minnet, till exempel - lösande av korsord och sudoku tillsammans med klienten - kortspel - tala om gamla minnen - att sjunga INDIVIDUALITET VID STÖDET AV REHABILITERINGEN SOM HELHET

7 BEDÖMNING AV MÖJLIGHETERNA ATT KLARA SIG HEMMA Personuppgifter Klientens namn Personbeteckning Adress Telefonnummer Postnummer Postkontor Närmast anhörig/kontaktperson Adress Telefonnummer Krigsinvalid Krigsinvalids maka Krigsskadans invaliditetsgrad Skadenummer Frontmannaveteran Frontmannaveterans maka/make Tillgängliga tjänster Hemtjänst Hemsjukvård Färdtjänst Måltidstjänst Städtjänst Någonting annat, vad? Hjälpmedel Hjälpmedel för att röra sig Övriga hjälpmedel Behöver nya hjälpmedel Motionerar Ni? Nej Ja på vilket sätt? Hur ofta motionerar Ni? Dagligen eller nästan dagligen Varje vecka (1-3ggr/vk) Mer sällan Motionerar Ni utomhus? Ja, regelbundet Inte alls Ja, men endast sällan varför inte?

8 Hälsotillstånd Hurdant anser Ni att Ert hälsotillstånd är? Synnerligen gott Tämligen gott Tillfredsställande Tämligen dåligt Dåligt Hurdant är Ert hälsotillstånd nu jämfört med föregående år? Mycket bättre nu än för ett år sedan Lite bättre nu än för ett år sedan I stort sätt lika Lite sämre än för ett år sedan Mycket sämre än för ett år sedan Vilka sjukdomar har Ni konstaterats lida av? Är Ni bekymrad över någonting i Ert hälsotillstånd? Nej Ja,vad? Känner Ni Er? Ofta Sällan Aldrig Ensam Sorgsen Otrygg Rädd Trött Nöjd med livet Övrigt att notera: Sociala aktiviteter och nätverk Hur ofta träffar Ni eller är Ni i telefonkontakt med Era anhöriga, släktingar och/eller nära vänner? dagligen eller nästan dagligen cirka 1 gång i veckan 2-3 gånger per månad cirka 1 gång per månad cirka 1 gång per halvår mer sällan aldrig jag har inte syskon/ släktingar/nära vänner

9 Hur ofta deltar Ni i fritidsverksamhet utanför hemmet, till exempel dagcentraler, föreningsverksamhet, klubbar, församlingens tillställningar, teater, bibliotek, ledd motion? dagligen veckovis månadsvis mer sällan än en gång per månad aldrig Har Ni svårigheter att komma åt att delta i verksamhet utanför hemmet? Nej Ja,, hurdana? Övrigt att notera:

10 DAGLIGA AKTIVITETER (ADL) Anteckna med siffror i kolumnerna klientens förmåga att klara sina dagliga aktiviteter enligt följande alternativ: 0 = klarar sig utan svårigheter 1 = har svårigheter 2 = klarar sig inte utan hjälp av en annan person 3 = klarar sig inte ens med hjälp av en annan person DAGLIGA AKTIVITETER (ADL) BASAKTIVITETER (PADL) 1. Äta 2. Tvätta sig 3. Gå på toaletten 4. Komma i och ur sängen 5. Klä på sig Antal poäng Anmärkningar 6. Röra sig inomhus ifall hjälpmedel = min Röra sig utomhus ifall hjälpmedel = min Gå i trappor minimum 3-5 trappsteg 9. Klippa tånaglarna ifall besöker fotvårdare = 3 SKÖTA OLIKA SAKER (IADL) 10. Dosering och intag av mediciner 11. Användande av telefon behöver hjälp vid påfyllning av dosett = Tillredning av mat också uppvärmning av färdig mat 13. Lätta hushållssysslor 14. Skötseln av ekonomin 15. Tvätt användning av tvättmaskin 16. Utnyttjande av allmänna kommunikationer ja, om kör bil 17. Handla 18. Tunga hushållssysslor POÄNG TOTALT Maximipoängtal 54 poäng.

11 GDS-15 depressionsskala Poäng 01 Är Ni i princip nöjd med livet? ja nej 02 Har Ni avstått från många av Era aktiviteter och hobbyer? nej ja 03 Känns livet tomt? nej ja 04 Blir Ni ofta uttråkad? nej ja 05 Är Ni för det mesta på gott humör? ja nej 06 Är Ni rädd att det ska hända Er någonting? nej ja 07 Känner Ni Er för det mesta glad? ja nej 08 Känner Ni Er ofta hjälplös? nej ja 09 Är Ni hellre hemma än går ut och gör nya saker? nej ja 10 Tycker Ni att Ni har mera minnesstörningar än människor i allmänhet? nej ja 11 Tycker Ni för närvarande att det känns gott att leva? ja nej 12 Känner Ni Er för tillfället så gott som värdelös? nej ja 13 Tycker Ni att Ni är full av energi? ja nej 14 Tycker Ni att Er situation är hopplös? nej ja 15 Tycker Ni att det går bättre för de flesta människor än för Er? nej ja Totalt GDS-poängtal > 6 poäng ger anledning att misstänka depression. Diskutera saken med en läkare.

12 Fysisk funktionsförmåga VAS smärtlinje Obs: Handens tryckkraft Höger: kg Vänster: kg Obs: SPPB (Short Physical Performance Battery) Balans a) Halvtandem s. b) Fötterna parallellt s. eller c) Tandem s. Pisteet: 0 p: klarar inte av ett självständigt balanstest 1 p: hålls 10 sekunder med fötterna parallellt, men inte i halvtandemställning 2 p: hålls 10 sekunder med fötterna i halvtandemställning, men i tandemställning under 3 sekunder 3 p: hålls 10 sekunder med fötterna i halvtandemställning, men i tandemställning 3 9 sekunder 4p: hålls både i halvtandem- och i tandemställning 10 sekunder Promenadhastighet, 2,44m 1) egen promenadhastighet s hjälpmedel? 2) egen promenadhastighet s hjälpmedel? Poäng: Män: år 80 år Kvinnor: år 80 år 4 p. 2,8 s 3,3 s 4 p. 3,1 s 3,7 s 3 p. 2,9-3,4 s 3,4-4,2 s 3 p. 3,2-3,9 s 3,8-4,9 s 2 p. 3,5-4,4 s 4,3-5,6 s 2 p. 4,0-5,2 s 5,0-6,9 s 1 p. 4,5 s 5,7 s 1 p. 5,3 s 7,0 s 0 p. Klarar inte självständigt av att utföra testet Uppstigning från stol 5 gånger TID utan stöd, armarna i kors över bröstet s ELLER a) armarna intill kroppen s b) lätt stöd s c) kraftigt stöd s Poäng: Män: Kvinno år 80 år r: år 80 år 4 p. 10,5 s 11,4 s 4 p. 11,0 s 12,2 s 3 p. 10,6-12,5 s 11,5-13,9 s 3 p. 11,1-13,6 s 12,3-14,9 s 2 p. 12,6-14,9 s 14,0-17,2 s 2 p. 13,7-16,5 s 15,0-18,6 s 1 p. 15,0 s 17,3 s 1 p. 16,6 s 18,7 s 0 p. Klarar inte självständigt av att utföra testet TOTALT POÄNGTAL /12 < 7 poäng, rörelseförmågan är begränsad och risken för att falla omkull är förhöjd MMSE-testblankett KLIENTEN: DATUM: UTFÖRARE:

13 I det följande ställer jag Er olika små frågor och uppgifter som har med minnet och de intellektuella funktionerna att göra: Fel / Rätt 1. Vilket år är det nu? 2. Vad är det för årstid nu? (vinter = december, januari, februari/vår = mars, april, maj sommar = juni, juli augusti/höst =september, oktober, november; alltid ± 1 vecka) 3. Vad är det för datum idag? (± 1 dag) 4. Vad är det för veckodag idag? 5. Vad är det för månad nu? 6. I vilket land befinner vi oss? 7. I vilket län befinner vi oss? 8. Vad heter den här orten? 9. Vad är det för ett ställe som vi befinner oss på? (Namnet på sjukhuset, hälsovårdscentralen, hemadressen) 10. I vilken våning befinner vi oss? 11. I det följande ber jag Er lägga på minnet tre ord. När jag sagt dem, så upprepa dem efter mig. (Två alternativa serier) SKJORTA BRUN LIVLIG ROS BOLL NYCKEL SKJORTA ROS BRUN eller BOLL LIVLIG NYCKEL Antecknas de ord som den tillfrågade mindes med första gången. Om det uppstår fel i den första upprepningen, upprepas orden tills alla tre ord är inlärda.) Upprepningar. (Högst 5 gånger) 12. Nu ber jag Er subtrahera 7 från 100 och subtrahera 7 från den rest Ni får och ytterligare subtrahera 7 tills jag ber Er sluta (Frågan kan upprepas en gång om den tillfrågade inte genast förstod den. Om personen emellanåt gör ett fel men efter det fortsätter med att subtrahera 7 från det felaktiga talet blir antalet orätta svar 1. Penna och papper får inte användas.) 24 poäng avvikande intellektuell funktion poäng utesluter inte möjligheten till minnesstörning Fel / Rätt 13. Vilka var de tre ord som jag bad Er lägga på minnet? (Ordens ordningsföljd har ingen betydelse.) SKJORTA ROS BRUN eller BOLL LIVLIG NYCKEL 14. Nu frågar jag Er om namnet på två föremål. a) Vad är det här? visar på ett armbandsur b) Vad är det här? visar på en blyertspenna 15. Nu läser jag upp en mening för Er. Jag ber Er upprepa den efter mig: INGA OM OCH MEN (Ges ett poäng endast om meningen är fullständigt rätt. Meningen får inte upprepas.) 16. Som följande ger jag Er ett papper och ber Er göra någonting med det. (Papperet läggs på bordet framför klienten.) Ta papperet i vänster hand. Vik det på mitten i två delar och lägg det på Era knän. (Varken instruktionerna eller meningen får upprepas, inte heller får man hjälpa klienten.) Tar papperet i vänster hand Viker det Lägger det på knäna 17. Jag visar Er texten SLUT ÖGONEN. Jag ber Er läsa det högt och följa uppmaningen (Poäng ges endast i det fall att klienten både läser texten och sluter ögonen.) 18. Skriv en kort fullständig sats, hurdan Ni vill. Skriv satsen här. (Ges ett separat papper. Ett poäng om meningen är begriplig och innehåller åtminstone subjekt och predikat. Skrivfel har ingen betydelse.) 19. Kan Ni nedanför denna figur rita en likadan

14 figur. (Ges en kopia på figuren nedan. Poäng ges om alla sidor och vinklar är med och skärningsytan är fyrkantig.) Poängtalet för MMSE-testet /30

15 Bedömning av risken för att falla omkull Riskfaktor Har tidigare fallit omkull Bedömningsskala 2 3 Har inte fallit omkull under de 12 föregående månaderna Har fallit omkull en gång under de 6 föregående månaderna Har fallit omkull en gång under de 3 föregående månaderna Ålder 0 19 år år år > 70 år Har fallit omkull en gång under den föregående månaden eller flera gånger under de 12 föregående månaderna Resultat Medicinering Balans, muskelstyrka och förmåga att gå SPPB Använder inte mediciner som inverkar på det centrala nervsystemet eller på hjärt- och cirkulationssystemet poäng i SPPB-test Använder medicinering som inverkar på hjärt- och cirkulationssystemet 7 9 poäng i SPPBtest Använder medicinering som inverkar på det centrala nervsystemet 4 6 poäng i SPPBtest Använder mediciner som inverkar både på det centrala nervsystemet och på hjärt- och cirkulationssystemet 0 3 poäng i SPPB-test Kognitiv funktionsförmåga MMSE poäng i MMSE-test poäng i MMSE-test poäng i MMSE-test 0 11 poäng i MMSEtest Omgivning Näringsintag, sömn, hjärt- och cirkulationssystem Bor tillsammans med andra. Inga behov av ombyggnadsarbeten i omgivningen Bra näringsstatus. Normal sömnrytm. Bor ensam. Inga behov av ombyggnadsarbeten i omgivningen. Minskad aptit och/eller problem med sömnrytmen. Bor tillsammans med andra. Behov av ombyggnadsarbeten i omgivningen. Undervikt och/eller allvarliga problem med sömnrytmen. Syn Normal Använder glasögon Grumlad syn, starr, makulopati eller ögontryckssjukdom. Inkontinens Nej Ökade Sängvätning eller toalettbesöksfrekvens stressinkontinens. Nedre extremiteter och skodon Inga smärtor i de nedre extremiteterna och/eller välsittande skor med låga klackar (<2,5 cm) och stadiga sulor. Inga smärtor i de nedre extremiteterna och/eller använder ibland skor som är öppna i hälen eller illasittande. Kommunikation Normal Talsvårigheter men förståelig. Kroniska Inga kroniska sjukdomar sjukdomar Smärtor i de nedre extremiteterna som inte stör när man rör sig och/eller använder ofta skor som är öppna i hälen eller illasittande. Dysfasi eller språk-/ kommunikationshinder 1 kronisk sjukdom > 1 kroniska sjukdomar Klientens risk för att falla omkull: 0 10 = låg, = medelmåttig, = hög Bor ensam. Behov av ombyggnadsarbeten i omgivningen. Anmärkningsvärd undervikt och/eller oavsiktlig viktminskning och/eller ortostatisk hypotension Svår synstörning eller blindhet. Trängningsinkontinens. Smärtor i de nedre extremiteterna som gör det svårare att röra sig. Svåra talproblem / kommunikationshinder Flera kroniska sjukdomar och/eller en akut sjukdom TOTALT

16 KTL ( Balanssäkerheten i de dagliga aktiviteterna I följande frågor frågar vi hur säker Er balans är när Ni sysslar med olika dagliga aktiviteter. Välj på skalan 1-10 det tal som bäst motsvarar Er prestation där talet 1 beskriver osäkerhet och talet 10 full säkerhet om att Ni håller balansen och inte vacklar till. Om Ni inte i allmänhet gör det som vi frågar om, välj då det tal som bäst beskriver Er uppfattning om hur Ni skulle klara av uppgiften osäker helt säker Hur säker är Ni på att Ni håller balansen och inte vacklar till när 1. Ni rör er inomhus? 2. Ni går upp och ner i trappor? 3. Ni böjer Er ner för att lyfta upp en toffel från golvet? 4. Ni sträcker Er efter ett litet föremål t.ex. en burk på en hylla i ögonhöjd? 5. Ni står på tå och sträcker Er efter någonting i höjd över Ert huvud? 6. Ni står på en stol och sträcker Er efter någonting? 7. Ni dammsuger eller torkar golv? 8. Ni går inifrån ut till en bil som är parkerad på gatan? 9. Ni håller på att stiga in i bilen eller ut från den? 10. Ni går över gatan? 11. Ni går längs en lutande slänt? 12. Ni går på en gata där det rör sig mycket andra människor som går förbi Er? 13. Ni går på en gata där det rör sig mycket andra människor och någon kan skuffa till Er? 14. Ni cyklar på en gata där det är endast lite trafik? 15. Ni cyklar på en gata där det är mycket trafik och ingen cykelväg? 16. Ni går på en isig trottoar? Poäng totalt < 50% eller 80p: rädslan för att falla omkull och balanssäkerheten har försvagats. Ju lägre helhetspoängtal, desto större är osäkerheten gällande balansen.

17 Liite 2 KTL HEMREHABILITERINGSPLAN Namn Närmast anhörig/kontaktperson Att notera gällande hemrehabiliteringen Födelsetid Telefonnummer till den närmaste anhöriga Klientens egna förväntningar på hemrehabiliteringen Målen för hemrehabiliteringen a) Huvudmål b) Etappmål I hemrehabiliteringen ingår Uppföljningsplan Funktionsförmågan bedöms i samband med varje hembesök och vid behov görs ändringar i rehabiliteringsplanen. Rehabiliteringsplanen justeras senast 12 månader efter det den uppgjorts. Personer som deltagit i uppgörandet av hemrehabiliteringsplanen Jag har deltagit i uppgörandet av hemrehabiliteringsplanen och förbinder mig för min del att aktivt delta i genomförandet av rehabiliteringsplanen. Datum Underskrift

18 Datum JUSTERING AV REHABILITERINGSPLAN

19 YTTERLIGARE UPPGIFTER Mellersta Finlands regionprojekt: Keski-Suomen Sairaskotisäätiön Sotainvalidien Sairaskoti Pia Laukkanen tfn Nylands regionplan: Kaunialan Sairaala Oy Marju Huuhtanen tfn Leinonen R, Niemelä K, Jokinen S, Kangas I, Laukkanen P Kotikuntoutumisavustajan tuki parantaa iäkkäiden henkilöiden elämänlaatua (Det stöd en hemrehabiliteringsassistent ger förbättrar äldre människors livskvalitet). Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 125: