Smärta och yrsel Leder, muskler och huvudvärk. Sensoriskt inflöde. Postural kontroll Postural stabilitet & postural orientering

Transkript

1 Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Smärta och yrsel Leder, muskler och huvudvärk Postural kontroll Postural stabilitet & postural orientering Eva-Maj Malmström, docent, leg fysioterapeut VO Neurokirurgi & Smärtrehabilitering, Skånes Universitetssjukhus, Kunskapscentrum område Nacksmärta efter olycka & Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Avd för ÖNH-sjukdomar Optimal orientering - god balans - stabiliserat fokus under rörelse Sensoriskt inflöde från proprioceptorer, vestibulära systemet och synen Motoriskt svar - Leders position Perception, Kognition, Känslor Motoriskt kommando Perception, Kognition, Känslor Motoriskt kommando Modifierad med tillåtelse efter Måns Magnusson Modifierad med tillåtelse efter Måns Magnusson Sensoriskt inflöde Muskelspolar Huvudreceptor för proprioception Proske Gandevia 2012 Ett dynamiskt system - modulering av känslighet Central modulering Capra&Ro 2000 Sympaticus-inducerad modulering Roatta et al 2002, Hellström et al 2005 Vestibular Cervikala muskler Vision Fusimotor-inducerad modulering Thunberg et al 2001, Thunberg et al 2002 Motoriska kommando Vestibulära kärrna Vestibulära afferenter tolkar aktiva, passiva huvudrörelser likvärdigt Vestibulära systemet tar emot rmation från - Cervikal proprioception - Visuella signaler - om planerad rörelse (efference copy) Cullen&Roy 2004, Yacovi & Hain 2013 Cervikal proprioception som referens 1

2 Nacken: ett sensoriskt och motoriskt organ Muskel spolar/gram muskel The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Voss 1971 M obliquus capitis inferior 29.3 M obliquus capitis superior 42.7 M abductor pollicis brevis 29.3 M opponens pollicis 17.3 Boyd-Clark 2002 Multifidus (C5-7) 24.3 M longus colli 48.6 Wherever labyrinth rmation goes, proprioceptive neck rmation follows as its shadow Mergner 1983 Muskelspole täthet Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Voss 1971 Muskelspole distribution Boyd-Clark 2002, Richmond 1999 Muskulatur och smärttillstånd Ledstrukturer och cervikogen yrsel Större aktivering av rörelseproducerande muskler Fördröjd föregripande aktivering av stabiliserande muskulatur Falla 2004, Jull&Falla 2016 Hypotrofi / fettinlagring O Leary 2009, 2015, Elliott 2008 Plasticitet i det motoriska systemet Schabrun 2017 Reorganisation i motor cortex Förändrad koordination Mer aktivering i ko-kontraktion Svårighet i att utföra specifikt muskelarbete Stört afferent inflöde Treleaven 2008 Förändringar i integration, timing och modulering J Orthop Sports Phys Ther May;39(5): Dysfunktion i övre cervikalcolumna Vanligt vid långvarig yrsel 31/67 patienter med yrsel: C1 (14 st), C2 (6 st), C3 (4 st),>1 nivå (7 st) Galm, Rittmeister, Schmitt 1998 Linnman, Fredriksson, Gordh Population Samsjuklighet! Balance Psychological Reporting Dizziness (%) 95.9 (2.9) 61.3 (6.2) Dizziness duration (months) 70 (13) 49 (10) Dizziness intensity b 6.0 (0.4) 3.1 (0.3) Seeking healthcare PAIN IS COMMON BOTH IN PATIENTS REFERRED TO A VESTIBULAR CLINIC AND PATIENTS REFERRED TO A PSYCHIATRIC CLINIC Malmström EM, Holmberg J, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M Barany Society, Seoul 2016; EFIC Copenhagen 2017 Detection of coinciding pain, vestibular symptoms and emotional distress may be crucial for recovery Pain Vestibular clinic Dizziness PERSISTENT DISABILITY Emotional disorder CLINICAL IMPLICATIONS The patients seem to present the symptoms belonging to the speciality where they seek healthcare. If you want a fuller patient history, you have to ask for it! Recovery?! Pain clinic Psychiatric clinic Reporting NSB Pain (%) 61.2 (7.0) 54.8 (6.4) Pain duration (months) 94 (20) 54 (9) NSB Pain intensity b 5.4 (0.4) 4.1 (0.4) Malmstrom EM, Holmberg J, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Inskickad september

3 Moved distance [mm] Rotation [Deg] Smärta och störd sensomotorisk kontroll Muskelspänning - Muskeltrötthet Förmågan att känna av och utföra små precisa rörelser i nacken påverkas Även efter att smärtan upphört kan rörelseprecisionen vara påverkad Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Reorganisation, primära motor cortex (M1) Schabrun SM, Christensen, SW, Mrachacz-Kersting N, Graven-Nielsen t. Motor Cortex Reorganization and Impaired Function in the Transition to Sustained Muscle Pain Cerebral Cortex, May 2016;26: Känsligare i att känna av rörelse Malmström et al, Man Ther 2010 Jun;15(3): Receiver Fixed spatial reference Störning av cervikal muskulatur påverkar orienteringsförmågan systematiskt Receiver Head mounted Transmitter Time [s] Absolute values Time [s] Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Baseline - Mer drift framåt när man vibrerar dorsalt - Uppbromsad drift framåt vid vibration ventralt - Större rotation när man vibrerar ventralt Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Baseline Teoretiskt stöd för cervikogent inducerad yrsel Somotosensoriska inflödes hypotesen Yacovi & Hain 2011 Sensory mismatch Reason 1978 Överflöd av receptorer djupa cervikala musklerna Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Richmond 1999, Voss 1971 facettlederna McLain 1994, Richmond 1982, Wyke 1979 Interaktion mellan vestibulärt och cervikalt inflöde Mergner 1993, Cullen & Roy 2004, Yacovi & Hain 2011 Djur- och humanexperimentella studier: postural control - orientering - yrsel dejong & Bles 1986, Karlberg 1991, Fransson 2000, Gosselin 2004, Schieppati 2003, Yagi 2000, Malmström 2010, 2013 Störda ögonrörelser vid post-traumatisk nacksmärta Treleaven 2005 Malmstrom, EM, Fransson, PA, Jaxmar Bruinen, T, Facic, S, Tjernstrom, F (2017) Disturbed cervical proprioception affects perception of spatial orientation while in motion. Exp Brain Res epub Nacksmärta och yrsel är båda vanliga symtom Två separata diagser? Samband? Tibblin 1990, Webb 2003, Neuhauser 2009 Varför upplever bara en miritet av patienterna med nackbesvär även yrsel? Cervikogen yrsel som primär diags M54.2 cervicalgia + R42.9 yrsel och svindel Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011, Karlberg 1996, Malmström 2007 Saknas specifikt test Sensitiserade muskelspolar Modulering av proprioception vid smärta Passatore&Roatta 2006 Central störning/sensitisering Holle 2015 Sensorisk konflikt Muskelspänning - Smärta - Led-dysfunktion Malmström 2010, 2013; Galm 1998; Reid&Rivett 2005; Lystad 2011 Störd proprioception i kombination med ökad känslighet för sensoriskt inflöde? 3

4 Suggested diagsis of Cervicogenic Dizzyness Neck pain, Then dizzy Tender points, jump sign, referred pain Nystagmus? Spontaneous-positional- gaze? Any neurological sign? Normal hearing & vestibular and eye motor findings? vhit;vemp,calorics, pursuit, saccades Both neck pain and dizziness are improved or resolved after treatment of the neck Cervical Induced Dizziness Likely Se också: Reiley et al 2017 Archives of Physiotherapy (2017) 7:12 Not Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness may be suspected Tentative Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness t confirmed Magnusson & Malmström in: Otoneurology, Handbook of clin neurology, ed Furman & Lempert Dizziness Handicap Inventory Diagsspecifikt frågeformulär Tre diskriminativa frågor för screening av Cervikogen yrsel JA P 1 Ökar dina besvär då du tittar uppåt? P 11 Ökar dina besvär vid snabba huvudrörelser? NEJ E9 Är du rädd för att gå hemifrån, utan att någon gör dig sällskap p g a dina besvär? P physical, E emotional and F functional Reid SA et al. Utility of a brief assessment tool developed from the Dizziness Handicap Inventory to screen for Cervicogenic dizziness: A case control study. Musculoskelet Sci Pract På svenska: Cervikogen yrsel som primär diags Diagsis ex juvantibus Cervicogenic dizziness is a diagsis of exclusion Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies. Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo D. A. Yacovi, T. C. Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 Långvarig yrsel - Diagser nära den cervikogena Chronic Subjective Dizziness Staab 2006, 2007 Phobic Postural Vertigo Brandt 1994, Holmberg 2005, 2006, 2007, 2009 Perceptiv yrsel - Persistant Postural Perceptual Dizziness Staab, JP et al. Diagstic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res Fysiologiska mekanismer som vid långvarig smärta? Sensitisering, habituering? Holle et al. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Matter of Higher, Central Dysfunction? PLOS One November 16, 2015 Lee et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8): OBSERVANDUM! Nacken som möjlighet! 65 remisser med förmodad cervikogen yrsel, 25 patienter med andra tänkbara orsaker! Karlberg, M, et al (1996) Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil, 77: Nacken som orsak ska övervägas vid utredning av patienter med nackbesvär OCH yrsel Alternativa diagser är vanliga BPPV! Samsjuklighet? Subjective reported pain and dizziness are commonly concomitant in patients with balance or psychological disorders Malmstrom EM, Holmberg J, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Barany Soceity 2016, EFIC 2017 Diagstisk förståelse Grund för åtgärder YRSEL Uppreglering av proprioception - bortfall Malmström Visuellt bortfall Marx 2003 Optimal vestibulär rehabilitering - Cervikal rörlighet - Cervikal proprioception 4

5 OBSERVANDUM! Cervical Artery Dysfunction (Tidigare) Huvudvärk och yrsel Migränekvivalenter Basilarismigrän Ying et al, Pain Med Jul;15(7): Episodisk Hos 1.5% av patienter med huvudvärk With permission, Roger Kerry Cervical Artery Dysfunction Personlig kommunikation, Roger Kerry Vestibulär migrän Stolte et al, Cephalalgia Mar;35(3): % av patienter med migrän har yrsel / balansbesvär Late-life migraine med aura Vongvaivanich et al, Cephalalgia Sep;35(10): Utan huvudvärk Visuella, sensoriska, afatiska, motoriska symptom Neuro-muskulo-skeletta orsaker Lokal och refererad smärta - facettleder Refererad smärta Led Entrapment Perifer nerv Triggerpunkt Muskel Neck and Arm Pain, Rene Cailliet, M.D. Feinstein B. Referred pain from paraverebral structures.in: Buerger AA, Tobias JS, eds. Approaches to the Validation of Manipulation Therapy, Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1977; The probability of joints at the segments indicated being the source of pain in the areas depicted. Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1. Upper Half of Body Sanlikhet för vilka segment som orsakar smärta Cooper et al. Pain medicine ; 4: IHS kriterier för cervikogen huvudvärk IHS (3rd edition beta version) 5-28 mm, Becser Unilateral head pain, without side shift - Provocation, unphysiological neck positions * - Provocation, externally; neck/occipital area * - Range of motion, neck; deficit * - Pain, starting posteriorly- ending up anteriorly *IHS diagstic criteria (C3); Criteria, mentioned under Comments TA Fredriksen 2015: Cervicogenic headache: too important to be left un-diagsed Chusid, JG Correlative neuroanatomy & functional neurology 17th ed LANGE Medical Publications 1979 Neurodynamik Mobilitet och cirkulation! 5

6 Refererad smärta muskler Triggerpunkter Tankar, känslor, smärta och yrsel Orsak och konsekvens?! Motoriska kommando Shah JP. J Appl Physiol ; Starkt bidragande Svagt bidragande Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: TheTrigger Point Manual Smärta och yrsel *Devaraja K. Approach to cervicogenic dizziness: a comprehensive review of its aetiopathology and management. Eur Arch Otorhilaryngol. 2018;275(10): *Jung, FC, et al (2017) Clinical Decision Making in the Management of Patients With CervicogenicDizziness: A Case Series. J Orthop Sports Phys Ther, 47: *Magnusson M, Malmstrom EM. The conundrum of cervicogenic dizziness. Handb Clin Neurol. 2016;137: *Malmstrom EM, et al. Cervicogenic dizziness musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome. Disabil Rehabil. 2007;29(15): *Reiley AS, et al. How to diagse cervicogenic dizziness. Archives of Physiotherapy. 2017;7(12). *Yacovi DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Seminars in neurology. 2013;33(3): PPPD *Lee JO, et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8): *Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, et al. Diagstic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res kliniska-riktlinjer-for-fysioterapi-vid-yrsel.pdf *Baron EP, Cherian N, Tepper SJ. Role of greater occipital nerve blocks and trigger point injections for patients with dizziness and headache. Neurologist. 2011;17(6): *Buchgreitz L, Lyngberg AC, Bendtsen L, Jensen R. Increased pain sensitivity is t a risk factor but a consequence of frequent headache: A population-based follow-up study. Pain *Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med. 2007;8(4): *Giacomini PG, Alessandrini M, Evangelista M, Napolita B, Lanciani R, Camaioni D. Impaired postural control in patients affected by tension-type headache. Eur J Pain. 2004;8(6): *Jull GA. Headaches associated with the cervical spine-a clinical review. In: Grieve G, editor. Modern manual therapy fo the vertebral column. Churchill Livingstone; p *Moore MK. Upper crossed syndrome and its relationship to cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(6): *Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Jensen TS, Graven-Nielsen T, Bach FW. Patterns of experimentally induced pain in pericranial muscles. Cephalalgia. 2006;26(5): *Fredriksen TA et al. Cervicogenic headache: too important to be left un-diagsed. J Headache pain 2015;16:6. 6