Nacken och yrsel Nacken och huvudvärk

Transkript

1 Nacken och yrsel Nacken och huvudvärk Eva-Maj Malmström, docent, leg fysioterapeut Smärtrehabilitering, SUS, Lund, Kunskapscentrum område Nacksmärta efter olycka & Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Avd för ÖNH-sjukdomar Postural kontroll Postural stabilitet & postural orientering Optimal orientering - god balans - stabiliserat fokus under rörelse Sensoriskt inflöde från proprioceptorer, vestibulära systemet och synen Motoriskt svar - Leders position 1

2 Information Syn Vestibulärt info Perception, Kognition, Känslor CNS Integration Motoriskt kommando Proprioception Mekanoreceptorer Biomekaniska förutsättningar Information Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Rörelse Modifierad med tillåtelse efter Måns Magnusson Sensoriskt inflöde Muskelspolar Huvudreceptor för proprioception Proske Gandevia 2012 Ett dynamiskt system - modulering av känslighet Central modulering Capra&Ro 2000 Sympaticus-inducerad modulering Roatta et al 2002, Hellström et al 2005 Fusimotor-inducerad modulering Thunberg et al 2001, Thunberg et al 2002 Syn Vestibulärt info Proprioception CNS Information Motoriska kommando Integration Biomekaniska förutsättningar Mekanoreceptorer Information Rörelse 2

3 Vestibular Cervikala muskler Proprioception Vision Vestibulära kärnorna Vestibulära afferenter tolkar aktiva, passiva huvudrörelser likvärdigt Vestibulära systemet tar emot information från - Cervikal proprioception - Visuella signaler - Information om planerad rörelse (efference copy) Cullen&Roy 2004, Yacovino & Hain 2013 Cervikal proprioception som referens Nacken: ett sensoriskt och motoriskt organ Muskel spolar/gram muskel Voss 1971 M obliquus capitis inferior 29.3 M obliquus capitis superior 42.7 M abductor pollicis brevis 29.3 M opponens pollicis 17.3 The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Boyd-Clark 2002 Multifidus (C5-7) 24.3 M longus colli 48.6 Muskelspole täthet Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Voss 1971 Muskelspole distribution Boyd-Clark 2002, Richmond

4 Wherever labyrinth information goes, proprioceptive neck information follows as its shadow Mergner 1983 Muskulatur och smärttillstånd Större aktivering av rörelseproducerande muskler Fördröjd föregripande aktivering av stabiliserande muskulatur Falla 2004, Jull&Falla 2016 Hypotrofi / fettinlagring O Leary 2009, 2015, Elliott 2008 Plasticitet i det motoriska systemet Schabrun 2017 Reorganisation i motor cortex Förändrad koordination Mer aktivering i ko-kontraktion Svårighet i att utföra specifikt muskelarbete Stört afferent inflöde Treleaven 2008 Förändringar i integration, timing och modulering J Orthop Sports Phys Ther May;39(5):

5 Ledstrukturer och cervikogen yrsel Linnman, Fredriksson, Gordh Dysfunktion i övre cervikalcolumna Vanligt vid långvarig yrsel 31/67 patienter med yrsel: C1 (14 st), C2 (6 st), C3 (4 st),>1 nivå (7 st) Galm, Rittmeister, Schmitt 1998 Smärta och störd sensomotorisk kontroll Förmågan att känna av och utföra små precisa rörelser i nacken påverkas Även efter att smärtan upphört kan rörelseprecisionen vara påverkad Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Reorganisation, primära motor cortex (M1) Schabrun SM, Christensen, SW, Mrachacz-Kersting N, Graven-Nielsen t. Motor Cortex Reorganization and Impaired Function in the Transition to Sustained Muscle Pain Cerebral Cortex, May 2016;26:

6 Muskelspänning - Muskeltrötthet Känsligare i att känna av rörelse Malmström et al, Man Ther 2010 Jun;15(3): Störning av cervikal muskulatur påverkar orienteringsförmågan systematiskt Receiver Head mounted Receiver Fixed spatial reference Transmitter Malmstrom, EM, Fransson, PA, Jaxmar Bruinen, T, Facic, S, Tjernstrom, F (2017) Disturbed cervical proprioception affects perception of spatial orientation while in motion. Exp Brain Res epub 6

7 Rotation [Deg] Moved distance [mm] Muskelspecifik påverkan Time [s] Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Baseline Mer drift framåt när man vibrerar dorsalt Uppbromsad drift framåt vid vibration ventralt Absolute values Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Större rotation när man vibrerar ventralt 5 Baseline Time [s] Malmstrom, EM, Fransson, PA, Jaxmar Bruinen, T, Facic, S, Tjernstrom, F (2017) Disturbed cervical proprioception affects perception of spatial orientation while in motion. Exp Brain Res epub Teoretiskt stöd för cervikogent inducerad yrsel Somotosensoriska inflödes hypotesen Yacovino & Hain 2011 Sensory mismatch Reason 1978 Överflöd av receptorer djupa cervikala musklerna Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Richmond 1999, Voss 1971 facettlederna McLain 1994, Richmond 1982, Wyke 1979 Interaktion mellan vestibulärt och cervikalt inflöde Mergner 1993, Cullen & Roy 2004, Yacovino & Hain 2011 Djur- och humanexperimentella studier: postural control - orientering - yrsel dejong & Bles 1986, Karlberg 1991, Fransson 2000, Gosselin 2004, Schieppati 2003, Yagi 2000, Malmström 2010, 2013 Störda ögonrörelser vid post-traumatisk nacksmärta Treleaven

8 Nacksmärta och yrsel är båda vanliga symtom Tibblin 1990, Webb 2003, Neuhauser 2009 Två separata diagnoser? Samband? Cervikogen yrsel som primär diagnos Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011, Karlberg 1996, Malmström 2007 Saknas specifikt test Cervikogen yrsel Varför multimodal fysioterapi kan hjälpa Återskapa normal funktion i djup muskulatur Optimera cervikal proprioception, sensomotorisk kontroll Återskapa ledfunktion, frfa i övre cervikalcolumna Återskapa gynnsam belastning av nacken genom förbättrad hållning Återskapa interaktionen mellan proprioception, vestibulärt och visuellt inflöde 8

9 Varför upplever bara en minoritet av patienterna med nackbesvär även yrsel? Sensitiserade muskelspolar Modulering av proprioception vid smärta Passatore&Roatta 2006 Central störning/sensitisering Holle 2015 Sensorisk konflikt Muskelspänning - Smärta - Led-dysfunktion Malmström 2010, 2013; Galm 1998; Reid&Rivett 2005; Lystad 2011 Störd proprioception i kombination med ökad känslighet för sensoriskt inflöde? Magnusson & Malmström in: Otoneurology, Handbook of clin neurology, ed Furman & Lempert / /137 Suggested diagnosis of Cervicogenic Dizzyness Neck pain, Then dizzy yes Tender points, jump sign, referred pain yes Nystagmus? Spontaneous-positional- gaze? no Any neurological sign? no Normal hearing & vestibular and eye motor findings? vhit;vemp,calorics, pursuit, saccades, yes Both neck pain and dizziness are improved or resolved after treatment of the neck yes no Cervical Induced Dizziness Likely no no yes yes no Not Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness may be suspected Tentative Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness not confirmed Se också: Reiley et al 2017 Archives of Physiotherapy (2017) 7:12 9

10 Cervikogen yrsel som primär diagnos Diagnosis ex juvantibus Cervicogenic dizziness is a diagnosis of exclusion Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies. Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo D. A. Yacovino, T. C. Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 Långvarig yrsel - Diagnoser nära den cervikogena Chronic Subjective Dizziness Staab 2006, 2007 Phobic Postural Vertigo Brandt 1994, Holmberg 2005, 2006, 2007, 2009 Perceptiv yrsel - Persistant Postural Perceptual Dizziness Staab, JP et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res Fysiologiska mekanismer som vid långvarig smärta? Sensitisering, habituering? Holle et al. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Matter of Higher, Central Dysfunction? PLOS One November 16, 2015 Lee et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8):

11 OBSERVANDUM! 65 remisser med förmodad cervikogen yrsel, 25 patienter med andra tänkbara orsaker! Karlberg, M, et al (1996) Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil, 77: Nacken som orsak ska övervägas vid utredning av patienter med nackbesvär OCH yrsel Alternativa diagnoser är vanliga BPPV! Samsjuklighet? Subjective reported pain and dizziness are commonly concomitant in patients with balance or psychological disorders Malmstrom EM, Holmberg J, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Barany Soceity 2016, EFIC 2017 OBSERVANDUM! Cervical Artery Dysfunction With permission, Roger Kerry Cervical Artery Dysfunction Personlig kommunikation, Roger Kerry 11

12 Nacken och huvudvärk Lokal och refererad smärta - facettleder Dwyer et al. Spine 1990;15: Cooper et al. Pain medicine 2007; 8(4): Nacken och huvudvärk Sannolikhet för vilka segment som orsakar smärta The probability of joints at the segments indicated being the source of pain in the areas depicted. Cooper et al. Pain medicine ; 4:

13 Nacken och huvudvärk Refererad smärta Led Entrapment Perifer nerv Triggerpunkt Muskel Neck and Arm Pain, Rene Cailliet, M.D. Feinstein B. Referred pain from paraverebral structures.in: Buerger AA, Tobias JS, eds. Approaches to the Validation of Manipulation Therapy, Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1977; Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1. Upper Half of Body Nacken och huvudvärk 5-28 mm, Becser 1998 Chusid, JG Correlative neuroanatomy & functional neurology 17th ed LANGE Medical Publications 1979 Neurodynamik Mobilitet och cirkulation! 13

14 Nacken och huvudvärk Refererad smärta muskler Triggerpunkter Shah JP. J Appl Physiol ; Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: TheTrigger Point Manual Nacken som möjlighet! Diagnostisk förståelse Grund för åtgärder YRSEL Uppreglering av proprioception - Vestibulärt bortfall Malmström Visuellt bortfall Marx 2003 Optimal vestibulär rehabilitering - Cervikal rörlighet - Cervikal proprioception HUVUDVÄRK Behandlingspotential på struktur- och funktionsnivå 14

15 Nacken och yrsel Devaraja K. Approach to cervicogenic dizziness: a comprehensive review of its aetiopathology and management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(10): Magnusson M, Malmstrom EM. The conundrum of cervicogenic dizziness. Handb Clin Neurol. 2016;137: Malmstrom EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervicogenic dizziness musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome. Disabil Rehabil. 2007;29(15): Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10(1):4-13. Reiley AS, Vickory FM, Funderburg SE, Cesario RA, Clendaniel RA. How to diagnose cervicogenic dizziness. Archives of Physiotherapy. 2017;7(12). Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Seminars in neurology. 2013;33(3): PPPD Lee JO, Lee ES, Kim JS, Lee YB, Jeong Y, Choi BS, et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8): Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res Nacken och huvudvärk Baron EP, Cherian N, Tepper SJ. Role of greater occipital nerve blocks and trigger point injections for patients with dizziness and headache. Neurologist. 2011;17(6): Buchgreitz L, Lyngberg AC, Bendtsen L, Jensen R. Increased pain sensitivity is not a risk factor but a consequence of frequent headache: A population-based follow-up study. Pain Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med. 2007;8(4): Giacomini PG, Alessandrini M, Evangelista M, Napolitano B, Lanciani R, Camaioni D. Impaired postural control in patients affected by tension-type headache. Eur J Pain. 2004;8(6): Jull GA. Headaches associated with the cervical spine-a clinical review. In: Grieve G, editor. Modern manual therapy fo the vertebral column. Churchill Livingstone; p Moore MK. Upper crossed syndrome and its relationship to cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(6): Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Jensen TS, Graven-Nielsen T, Bach FW. Patterns of experimentally induced pain in pericranial muscles. Cephalalgia. 2006;26(5):