Upplevelser och uppfattningar om äldres läkemedelsanvändning bland brukare och personal - Att ha full koll eller bara gapa och svälja

Transkript

1 Upplevelser och uppfattningar om äldres läkemedelsanvändning bland brukare och personal - Att ha full koll eller bara gapa och svälja Master thesis in Pharmaceutical Bioscience Sofia Björkdahl The Pharmaceutical Bioscience Program Göteborg, Sweden 2006

2 Svensk titel: Upplevelser och uppfattningar om äldres läkemedelsanvändning bland brukare och personal - Att ha full koll eller bara gapa och svälja Engelsk titel: Experiences and beliefs about older peoples medications among the users and first line care personnel - To be in control or simply swallow them whole Running title: Äldre och läkemedel: Brukare och omsorgspersonals upplevelser Författare: Sofia Björkdahl Adress: Mandolingatan 41, Västra Frölunda Telefon: , mobil: e-post: sofia.bjorkdahl@gmail.com Handledare: Rebecka Arman, FoU i Väst Adress: Box 5073, Göteborg Telefon: e-post: rebecka.arman@gr.to 2

3 Tackord Jag vill tacka: min huvudhandledare Rebecka Arman på FoU i Väst för ett fantastiskt stöd och gott samarbete genom hela studien. Christina Edvard på Läkemedelsenheten Västra Götalandsregionen, som presenterade mig för Rebecka Alingsås kommun och Camilla Pettersson, enhetschef på äldreboendet Tuvegården, för gott samarbete och för att de möjliggjorde studien alla personer som deltog i studien och som är en mycket stor del av hela arbetet min handledare på Göteborgs universitet Gunnar Tobin, Farmakologen medlemmar i KOALA-gruppen för visat intresse och för att de är en inspirationskälla övriga kollegor och uppsatsskrivande vänner på Farmakologen, Göteborgs Universitet, för trevliga fikastunder, många skratt och datorassistans min kära familj och min sambo som visat sitt stöd under hela terminen Sofia Björkdahl 3

4 Abstract Little attention has been paid to older patients ideas and beliefs about their medicines, factors that have great relevance for understanding non-adherence to medication. Medication adherence and concordance are essential in the treatment of the elderly, who often consume a great amount of medicines. The aim of the study was to describe the beliefs and experiences of medicines among older people and nursing home/home care personnel. A further aim was to investigate the reasons that were given for these beliefs and if they might be associated with concordance. Four interviews were conducted with people aged >70 years living in their own homes and four groupinterviews with care personnel in Alingsås community. The general part of the Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) was used and analysed for a total of 50 respondents. The majority of the participants regarded medicines as more beneficial than harmful. This despite the fact that negative attitudes were common and many participants marked their awareness of medicines possibly toxic effects. Two users meant that they did not dare being without their medicines, but still they were dissatisfied with the knowledge they had about their medicines. The majority of the participants had the experience that doctors do not inform patients about their medicines properly and that all prescribers should act more responsibly in these matters. One important conclusion of the study concerns the need for an increased awareness among professionals about these differences in order to be able to bridge the gap in communication surrounding these important matters. 4

5 Innehållsförteckning: 1. Introduktion Bakgrund Läkemedel och åldrande Faktorer som kan påverka patienters läkemedelsanvändning Syfte Metod och material Litteraturstudier Studiedeltagare/Urval Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) - enkätundersökning Intervjumall Utdelning av enkäter Databehandling Kvalitativa och kvantitativa data Resultat Resultat av BMQ-undersökningen - deskriptiva data Resultat av intervjuerna med brukare och omsorgspersonal Svarskategorisering Fördelar och nyttan med läkemedel Risker och svårigheter med läkemedel Överförskrivning och överanvändning av läkemedel Information/informationskällor och kunskap om läkemedel Vardagen med läkemedel (interaktionen) / självständighet i vardagen Vårdgivarnas roll i läkemedelshanteringen/användningen (Apoteket inkluderat) Konklusioner Fördelar och nyttan med läkemedel Risker och svårigheter med läkemedel Överförskrivning och överanvändning av läkemedel Information och kunskap om läkemedel Vardagen med läkemedel Vårdgivarens roll i de äldres läkemedelsanvändning Diskussion Brukarna Personalen

6 7.3. Avslutande diskussion Rekommendationer och framtida forskning Referenser

7 1. Introduktion Personer över 75 år utgör drygt 8% av den svenska befolkningen och konsumerar 45% av läkemedlen. [1] Flera studier visar att läkemedelsbehandlingen av äldre i Sverige är omfattande och har dessutom ökat med i genomsnitt två preparat per person sedan slutet av åttiotalet. [2] Äldre personer över 80 år har nu i genomsnitt fem läkemedel, och bland äldre i särskilda boendeformer är användningen betydligt större, de har i genomsnitt 10 läkemedel per person. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär en stor risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner, vilka kan få allvarliga konsekvenser för den äldre individen. Sedering, yrsel, konfusion, ökad falltendens, kognitiv dysfunktion och emotionell avtrubbning av vanligt förekommande bieffekter. 1 [3] Det förekommer även i vissa fall direkt olämplig behandling med bl.a. neuroleptika, läkemedel med antikolinerga effekter samt långverkande sömnmedel (t.ex. bensodiazepiner) och lugnande medel. [2] Den medicinska utvecklingen har inneburit att allt fler sjukdomar numera är behandlingsbara och att nya potenta läkemedel tagits fram. [2] Ökad ålder medför också ökad sjuklighet vilket i sin tur resulterar i ökad konsumtion av läkemedel. Samtidigt har det visat sig att upp till 20% av äldres inläggningar på sjukhus kan kopplas till läkemedelsrelaterad sjuklighet. Begreppet polyfarmaci används för att definiera just den situation då en person ordinerats ett så stort antal läkemedel att det i sig kan leda till biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Åldrandet medför naturliga farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar som påverkar kroppens sätt att omsätta och reagera på läkemedel. [1] Studien som denna uppsats handlar om är en del i ett samarbete mellan Forskning och Utveckling (FoU) i Väst/Göteborgsregionens kommunalförbund, Västra Götalandsregionens Läkemedelsenhet, Apoteket AB och tre institutioner vid Göteborgs Universitet: Institutionen för socialt arbete, Handelshögskolan och Sahlgrenska Akademin (avdelningen för Geriatrik och avdelningen för Socialmedicin). Detta flervetenskapliga forskningsnätverk syftar till att stödja produktion och spridning av kunskap om Kommunikation, Organisation och Attityder kring äldres Läkemedelsanvändning (även kallat KOALA-gruppen). FoU i Väst, där projektet utfördes, arbetar främst med välfärdsforskning som rör kommunerna

8 2. Bakgrund 2.1. Läkemedel och åldrande Det naturliga åldrandet medför förändringar i farmakokinetik och farmakodynamik, vilket leder till att omsättningen av och känsligheten för läkemedel kan påverkas hos den äldre patienten. [2] Ofta leder förändringarna till att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen, vilket kan medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av ämnena byggs upp till alltför höga nivåer med risk för biverkningar. Det är viktigt att betona att dessa förändringar oftast inte syns utanpå. De kan i allmänhet inte heller påvisas med något laboratorieprov eller liknande 2. Trots detta förekommer effekterna och kan orsaka problem vid läkemedelsbehandling, även hos en frisk äldre. Det är även viktigt att poängtera att åldersrelaterade förändringar i kroppen drabbar olika individer i olika hög grad. Den intraindividuella variationen vad det gäller läkemedelseffekter är betydligt större bland äldre än hos yngre. Man kan därför inte behandla alla äldre patienter på samma sätt, utan både valet av medicin samt dosering bör individualiseras [2]. De allmänna rekommendationerna för läkemedelsbehandling av äldre är att förskrivaren skall eftersträva lägsta effektiva dos genom att förskriva låg initialdos, längre dosintervall och långsam upptrappning. [4] Sammantaget leder alla dessa åldersrelaterade naturliga effekter till att behandlingen av äldre är komplicerad och kräver extra stor uppmärksamhet vid förskrivning. Området äldre och läkemedel bör därmed betraktas som ett helt eget område Faktorer som kan påverka patienters läkemedelsanvändning För att uppnå bästa möjliga terapiresultat och minska risken för läkemedelsrelaterade problem krävs det att patienter följer den läkemedelsordination de fått förskriven. [5] Detta gäller för 2 Njurfunktionen kan dock mätas, men det vanligast förekommande testet (serumkreatinin) visar ofta helt normala värden hos en äldre individ trots nedsatt njurkapacitet [2]. Värdet måste korrigeras för ålder, kroppsvikt och kön för att bli rättvisande. För detta finns speciella diagram i bland annat Fass (LINFO, Läkemedelsinformation AB, Stockholm) och Läkemedelsboken (Apoteket AB, Stockholm). 8

9 alla patientgrupper men äldre personer är extra utsatta i de fall där de konsumerar ett stort antal läkemedel. Dålig följsamhet kan vara både medveten och omedveten, och kan bero på flera olika faktorer. Bild 1 visar exempel på olika faktorer som påverkar patienters läkemedelsanvändning. ABLA (Bild 1) LÄKEMEDELSANVÄNDNINGEN Tidningar/ Media FASS/ PatientFASS Bipacksedlar Internet Släkt/ Vänner Inställning Läkemedel Rädsla biverkning/ Glömmer beroende Klarar inte Motivationsbrist Övrig påverkan LÄKEMEDELSANVÄNDARE Läkemedelsordination SAMSYN? Läkemedelsordination SAMSYN? Läkare Sjuksköterskor Farmaceuter Familj / Pat.org. Läkemedelsindustrin Internet / SMS Läkare Coacher: Farmaceuter och sjuksköterskor + övrig vårdpersonal Familj, samhälle och patientorganisationer Lokalt samarbete runt läkemedelsanvändningen ABLA III Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning Maj 2003 Bild 1. Faktorer som kan påverka patienters läkemedelsanvändning. [5] Det finns många olika källor till påverkan på läkemedelsanvändningen som kan göra att patient och förskrivare samt annan personal inte uppnår samsyn ( concordance ). Detta är ett begrepp som beskriver den idealsituation där patient och vårdgivare har samma sätt att se på motivet till och vikten av behandlingen. Alla personer och informationskällor som finns i patienternas omgivning kan verka som coacher i läkemedelsanvändningen för att stödja personen att vilja, klara och komma ihåg att ta sina mediciner på rätt sätt. För att uppnå goda terapiresultat och undvika komplikationer vid läkemedelsbehandling krävs det inte bara följsamhet från patientens sida, utan även att det som ordinerats av förskrivaren är anpassat till den äldre individens speciella behov och förutsättningar. Flera studier tyder på 9

10 att olämplig förskrivning av läkemedel beror av flera olika faktorer, där läkares attityd utgör en viss del [6,7]. Ovilligheten hos läkarna att informera om bieffekter lyfts fram i båda dessa studier. Ett paternalistiskt beteende beskrivs hos läkarna. De ser ofta sina patienter som konservativa: de är vana vid sin nuvarande medicinering och motsätter sig förändringar, därför vill läkarna inte informera patienten om biverkningar eftersom de i så fall inte kommer att vilja ta sin medicin. En annan viktig faktor som beskrivs i samma studie och som kan resultera i felaktig förskrivning av läkemedel är att samarbetet mellan olika förskrivare fungerar dåligt. Detta på grund av att vissa läkare har en rädsla att stöta sig med sina kollegor om de ändrar patienters medicinering. I samma studie beskriver man även den problematik som uppstår då det förekommer överföringsfel mellan primär- och sekundärvård. Förskrivningen är oftast inte anpassad till äldre vad gäller doser, administreringssätt, etc. I en svensk studie från 2005 visas att det system som idag finns för läkemedelsdistribution (ApoDos), och som är tänkt att minska antalet överföringsfel då patienter byter vårdform, har stora brister. [8] Det snarare ökar antalet fel istället för att minska dem. I medeltal fann man minst två överföringsfel varje gång en äldre patient förflyttades mellan primär- och sekundärvård. Det vanligaste felet som uppstod då patienter förflyttades till sjukhus var att mediciner felaktigt sattes ut (ofta på grund av missvisande information), medan det vanligaste felet då patienter skrevs ut från sjukhus var överförskrivning (läkemedel hade lagts till, ofta dubbelförskrivning). I litteraturen finner man även artiklar om olika typer av missförstånd mellan läkare och patienter, vilket kan resultera i problem vid medicinering. [9] Exempel på dessa är: Läkaren har information som patienten inte känner till Patientinformation som läkaren inte känner till Motstridig information Läkare och patient är inte överens på grund av dålig information och kommunikation Relationsfaktorer Patienten gör felaktiga antaganden Läkare är okunniga om vikten av att patienten själv har idéer och funderingar kring medicineringen, vilket troligen skulle leda till bättre följsamhet. 10

11 Farmacevten kan ha en viktig roll när det gäller att identifiera och förhindra uppkomsten av potentiella läkemedelsrelaterade problem hos äldre individer [10]. Det är ofta mötet med farmacevten på Apoteket som är det sista som sker innan patienten går hem och börjar använda sina läkemedel. Detta innebär att de har en mycket viktig informationsroll, främst då den äldre patienten hämtar ut sina recept på egen hand. För att öka samsynen mellan apotekspersonal och patienter föreslår en studie att all typ av apotekspersonal bör vara uppmärksamma och medvetna om att patienter har olika uppfattningar om läkemedel. [11] De får alltså inte ta för givet att patienternas uppfattningar är desamma som deras egna. Det finns flera olika typer av läkemedelsrelaterade problem som studerats i tidigare studier. Problemen brukar vanligtvis delas in i följande tre kategorier [10]: - Patientrelaterade problem, d.v.s. dålig följsamhet ( compliance ) - Läkarrelaterade (förskrivarrelaterade), d.v.s. att patienten exempelvis tar läkemedel för en icke existerande indikation, under-/överdosering, dubbelförskrivning eller svårigheter vid administrering av läkemedel - Läkemedelsrelaterade, t.ex. kontraindikation, läkemedelsinteraktioner, läkemedelsbehandling mot biverkningar I en svensk studie från 2002 undersöktes attityder och uppfattningar om läkemedel hos den allmänna befolkningen. [12] Totalt besvarades enkäten av 5404 personer. Av dessa uppfattade majoriteten läkemedel som något positivt och viktigt (60 %). De flesta andra (38 %) betraktade läkemedel som något nödvändigt ont medan endast två procent ansåg att läkemedel är farliga och skadliga. I en uppmärksammad engelsk studie från 1999 användes Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ-enkäten) för att undersöka kroniskt sjuka patienters uppfattningar och attityder till läkemedel. [13] Studien visar att attityder och inställningar till läkemedel har ett starkare samband med följsamhet än sociodemografiska och/eller kliniska faktorer. Författarna till studien menar att läkemedelsbrukare gör en individuell kostnads-nytto analys där uppfattningar om nyttan med förskrivna läkemedel för bibehållen hälsa, eller för att undvika sjukdom, vägs mot riskerna att drabbas av biverkningar. Det påvisades att de patienter som hade negativa attityder till läkemedel hade signifikant sämre följsamhet än de som hade mer positiva attityder. Det visade sig också att negativa attityder till läkemedel är relativt vanligt vilket därmed skulle kunna resultera i en stor andel icke-följsamma patienter. 11

12 Samtidigt påvisades det att de patienter som hade sjukdomar med stundtals frånvarande symptom, såsom astma och kärlkramp, hade en betydligt sämre följsamhet än patienter som stod på en livsuppehållande behandling. Ett annat område som är väsentligt när det gäller äldres och läkemedelsanvändning är organiseringen och samarbetet inom vården. Behandling av multisjuka äldre individer med flera samtidiga behandlingsmetoder via en rad olika yrkesgrupper och inom olika organisationsformer ställer stora krav på en samordnad analys, integrerad journalhantering och uppföljning. [14] Frånvaron av sådan samordning försvårar eller till och med omöjliggör optimal behandlingsstrategi, utvärdering av behandlingseffekter och hushållning med vårdens resurser. En faktor som gör att äldre personers vård är mer splittrad idag än tidigare är den ökande andelen äldre som bor kvar hemma, även när de är svårt sjuka och inte längre autonoma. Av alla olika yrkesgrupper som kommer i kontakt med äldre är hemtjänstpersonal och omsorgspersonal på särskilda boenden de som arbetar närmast personen i dennes vardag. Sammanfattningsvis är äldre personer den grupp av människor som konsumerar den allra största mängden läkemedel och i många fall är det hemtjänstpersonal eller personal på särskilda boenden som ger dem deras läkemedel. Därmed är det av stort intresse att undersöka omsorgspersonals attityder till läkemedel i allmänhet. 3. Syfte Det primära syftet med studien var att undersöka och förklara uppfattningar och upplevelser om läkemedel och läkemedelsanvändning bland äldre personer (>70 år) och omsorgspersonal inom hemtjänsten och på ett särskilt boende. Ett sekundärt syfte var att undersöka huruvida dessa uppfattningar och upplevelser skulle kunna kopplas till samsyn mellan vårdpersonal och patient. 12

13 4. Metod och material 4.1. Litteraturstudier Projektet inleddes med litteraturstudier för att få en bredare och djupare förståelse för bakgrunden till området äldre och läkemedel. Artiklar söktes via PubMed med diverse sökord såsom older people, elderly, medication, attitudes, beliefs, adherence, compliance, concordance, beliefs about medicines questionnaire, drugs och drug related problems. Rapporter från Socialstyrelsen och Läkemedelsenheten i Västra Götalandsregionen laddades ner från respektive hemsida. Studien fortsatte med fyra stycken gruppintervjuer av omsorgspersonal samt lika många samtalsintervjuer av äldre personer (brukarna). En och samma intervjuguide användes vid samtliga intervjuer bland omsorgspersonalen (bilaga1), likaså för brukarna (bilaga2). Alla studiedeltagare besvarade även en enkät som rör uppfattningar och attityder till läkemedel Studiedeltagare/Urval Studiedeltagarna var omvårdnadspersonal på äldreboendet Tuvegården i Alingsås, hemtjänstpersonal inom Alingsås kommun, samt brukare >70 år som bor i eget boende i Alingsås kommun. Access och möjligheten till åtkomst till data på fältet fick en avgörande betydelse för vilka intervjupersonerna blev eftersom tiden var knapp. Personalen delade ut ett informationsbrev om studien till de personer som de trodde kunde vara lämpliga och fick sedan be personen om tillstånd att lämna ut deras namn och telefonnummer. Informationsbrev om studien skickades även ut till tre olika pensionärsorganisationer i Alingsås kommun. (Bilaga 3) Samtliga studiedeltagare (både brukare och personal) besvarade ett frågeformulär vilket användes till den kvantitativa delen av projektet. Frågeformuläret användes även som underlag för de personliga intervjuerna med brukarna. Bakgrundsfrågor till personalen såsom kön, ålder, utbildning, yrke, arbetslivserfarenhet inom vården samt eventuell vidareutbildning i läkemedelskunskap besvarades tillsammans med frågorna i enkäten. Bakgrundsfrågor till de äldre gällande kön, ålder, antal läkemedel de använde samt en femgradig skala angående hälsostatus besvarades tillsammans med enkäten som var riktad till brukarna. Varje intervju inleddes med en kort presentation av studien och dess syfte samt hur enkäten skulle fyllas i. 13

14 Vidare gavs information om hur deras uppgifter skulle hanteras för att skydda dem ifrån att obehöriga får ta del av dem Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) - enkätundersökning Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) är det instrument som användes till den kvantitativa delen av projektet för att undersöka personal på äldreboende/hemtjänst, d.v.s. personalens uppfattningar och attityder till läkemedel. BMQ utvecklades i England och är baserad på ett flertal intervjustudier i vilka man fann ett mönster i vilka områden som oftast diskuterades. Påståendena i BMQ-enkäten återspeglar dessa områden. [15] Enkäten har översatts till svenska med godkännande av utvecklaren, Professor Robert Horne, vilken även har gett sitt godkännande till att använda instrumentet i den här studien. BMQ är uppdelat i två separata delar, en specifik, som handlar om uppfattningar kring specifika läkemedel som är ordinerade för en viss indikation, och en allmän del, som handlar om uppfattningar kring läkemedel i allmänhet. I den här studien användes enbart BMQallmän. BMQ-allmän består av tre subgrupper: Allmän risk (General Harm), Allmän överanvändning (General Overuse) och Allmän nytta (General Benefit). Påståendena som relaterar till Allmän risk berör uppfattningar om att läkemedel är farliga och skadliga. Allmän överanvändning avser uppfattningar om överförskrivning av läkemedel bland förskrivare och Allmän nytta mäter uppfattningar och attityder om läkemedels fördelar, det vill säga nyttan med dem. Nedan följer de påståenden som personerna i studien har tagit ställning till och diskuterat för att mäta deras attityder om: Skada: Alla läkemedel är gifter Människor som använder läkemedel bör göra uppehåll i sin behandling då och då De flesta läkemedel är beroendeframkallande Läkemedel gör mer skada än nytta Överanvändning: Läkare ordinerar för många läkemedel Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle de ordinera färre läkemedel 14

15 Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel Nytta: Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv Nyttan med läkemedel uppväger i de flesta fall riskerna Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet att bota människor Läkemedel hjälper människor att leva längre För varje påstående på enkäten kryssade varje studiedeltagare för det svarsalternativ som stämde bäst överens med deras egna personliga uppfattningar. Svarsskalan för BMQ är av likert-typ (20) och graderas enligt en femgradig skala där 5 = stämmer mycket bra, 4 = stämmer bra, 3 = osäker, 2 = stämmer dåligt och 1 = stämmer inte alls. För varje grupp av påståenden enligt ovan summeras poängen. För BMQ-allmän kan poängsumman variera mellan 4 och 20. En högre poängsumma för exempelvis nytta innebär att man har en starkare uppfattning om att man instämmer i dessa påståenden. Studiedeltagarna informerades om att det var deras personliga uppfattningar som efterfrågades och att det inte fanns några svar som var rätt eller fel Intervjumall Efter att studiedeltagarna besvarat BMQ-enkäten användes ytterligare en enkät som intervjumall. (Bilaga 1 och 2) Denna enkät utformades av författaren till uppsatsen och hennes handledare på FoU i Väst. Enkäten var uppbyggd på samma sätt som BMQ-enkäten, men påståendena handlade istället mer om omgivningens påverkan samt organisationen och vårdgivarens roll i läkemedelshanteringen. Dessa påståenden bygger på den pågående studie som KOALA-gruppen bedriver Utdelning av enkäter Enkäterna delades ut vid fyra olika personalmöten på Tuvegårdens äldreboende i Alingsås kommun, samt till brukarna som uppfyllt inklusionskriterierna och intervjuades. Varje möte med personalen tog ca 40 minuter och varje enskild samtalsintervju med en brukare tog ca 60 minuter. Alla studiedeltagare informerades om att deltagandet var frivilligt och att alla uppgifter skulle behandlas konfidentiellt. Informerat samtycke till studien inhämtades samtidigt. (Bilaga 4) 15

16 Motiveringen till att använda BMQ-allmän är att det är ett validerat instrument som är väl testat i flera studier [11,13,15,16,17] vilket därmed får ses som en fördel. Formuläret har hittills använts på farmacevter och apotekstekniker [11,16], och det pågår studier med sjuksköterskor och läkare. Däremot saknas det studier om omsorgspersonals uppfattningar och attityder till läkemedel, vilket är ett ytterligare skäl till att studien utfördes Databehandling Alla data som erhölls från BMQ-enkäten samlades i en Excelfil och alla statistiska analyser utfördes i både Excel och SPSS. Allt material från den kvalitativa delen av studien, både gruppintervjuerna och djupintervjuerna, spelades in och skrevs sedan ut ordagrant. Samtliga intervjuer lästes sedan igenom för att hitta ett mönster i vad intervjupersonerna svarade på de olika påståendena. Utifrån de mönster som kunde urskiljas i svaren gjordes sedan en svarskategorisering Kvalitativa och kvantitativa data Anledningen till att både kvantitativa och kvalitativa data inhämtades under studiens gång var att de kvalitativa delarna skulle ge en djupare förståelse för de kvantitativa data som erhölls genom BMQ-enkäten. De kvantitativa data som presenteras från BMQ-enkäten baseras på likvärdiga och därmed jämförbara uppgifter om så pass många personer att uppgifterna kan uttryckas och analyseras med exakta och diskreta svarsvärden. [18] Resultaten visar gruppen som en helhet och de siffror som studiedeltagarna tvingats välja. De är därmed inte så flexibla. Kvantitativa data väcker ofta många frågor: vad ligger till grund för personernas val av svarsalternativ? En av de viktigaste skillnaderna mellan enkätundersökningar och intervjuer är den möjlighet till samspel interaktion mellan intervjuledare och intervjuperson som samtalssituationen innebär. (Metodpraktikan) En av de stora poängerna är också möjligheten till uppföljningar, d.v.s. möjligheten att ställa följdfrågor och vidareutveckla de svar man får från intervjupersonerna, något som inte kommer fram då man enbart använder sig av enkätundersökningar. De kvalitativa svaren är beroende av intervjupersonens sätt att uttrycka sig och vad som uppstår i tankarna när de svarar på intervjuarens frågor. Därför är de delvis beroende av situationen under intervjun. Detta gäller dock även vid enkätundersökningar. Samtidigt ger intervjuer en möjlighet att förklara mer om vad som ligger bakom BMQ- 16

17 siffrorna eller vad personerna tycker om frågorna. Kvalitativa intervjuundersökningar ger på så sätt goda möjligheter att registrera svar som är oväntade. [18] Intervjuerna ger också tämligen utförlig information om bakgrunden till de ställningstaganden som görs i BMQenkäten. Därmed får det anses som en fördel att använda sig av både enkäter och intervjuer eftersom de kompletterar varandra. Studien som utfördes är en sorts replikering av tidigare studier, men på ett helt nytt område. Som tidigare sagts finns det alltså färdiga förebilder men det är också en hel del information som saknas, särskilt om omsorgspersonals uppfattningar och attityder till läkemedel. Detta är ytterligare ett skäl att använda kvalitativa fallstudiemetoder för att öka kunskapen om det specifika för det nya studieområdet: d.v.s. omsorgspersonalens attityder i förhållande till sina brukares läkemedelsanvändning. 17

18 5. Resultat 5.1. Resultat av BMQ-undersökningen - deskriptiva data För att lättare få en överblick över hur omsorgspersonalen svarat på varje påstående i BMQenkäten gjordes följande tabell (tabell 1) med svarsfrekvensen för varje svarsalternativ där 1=stämmer inte alls, 2=stämmer dåligt, 3=osäker, 4=stämmer bra och 5=stämmer mycket bra. I svarsfrekvenstabellen inkluderas även de studiedeltagare som inte fyllt i ett svar på samtliga påståenden. Svarsfrekvensen är därmed i denna tabell 100%. Påstående Nytta Risker Överanvändning Stämmer inte alls 1 Svarsfrekvens (antal personer) Läkare ordinerar för många läkemedel Människor som använder läkemedel bör göra uppehåll i sin behandling då och då 3. Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv De flesta läkemedel är beroendeframkallande Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna 7. Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet att bota människor 8. Alla läkemedel är gifter Läkemedel gör mer skada än nytta Läkemedel hjälper många människor att leva längre Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle de ordinera färre läkemedel Tabell 1. Svarsfrekvensen för de olika svarsalternativen (1-5) Stämmer mkt bra 5 Genom att studera svarsfrekvensen för de olika påståendena kan man säga en hel del om personalens uppfattningar om läkemedel. Vissa påståenden som till exempel nummer 3, 7, 9, 10 och 12, har majoriteten av personalen tydligt tagit ställning till. Av dessa är det tre stycken som handlar om nyttan med läkemedel, ett handlar om risker och ett om överanvändning. I princip alla deltagare (98 %) ansåg att läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv 18

19 och 80 % menade att läkare skulle ha mindre möjlighet att bota människor om det inte vore för läkemedel. Vidare ansåg 78 % att läkemedel gör mer nytta än skada. Majoriteten (67 %) trodde att läkare skulle ordinera färre läkemedel om de hade mer tid för sina patienter. Ur tabellen kan även de påståenden som väckte osäkerhet bland merparten av deltagarna urskiljas, exempelvis 1, 2, 4, 5 och 11. Närmare 36 % var osäkra på om patienter bör göra uppehåll i sin behandling då och då, medan nästan lika många (33 %) ansåg att de inte skulle göra uppehåll. Vidare var drygt hälften (51 %) osäkra på om naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel. Nästan hälften av personalen var även osäkra på om läkare förlitar sig på läkemedel i alltför stor utsträckning. Några påståenden gav även väldigt spridda svar. Detta gäller framförallt nummer 4 och 8 som båda handlar om risker med användningen av läkemedel. Ett intressant resultat var att det var fler personer bland personalen som upplevde att de flesta läkemedel är beroendeframkallande än de som inte upplevde det. En stor andel var dock osäkra på samma påstående. En fjärdedel (24 %) ansåg att de flesta läkemedel är gifter, lite fler (29 %) var osäkra medan den största gruppen menade att alla läkemedel inte är gifter (48 %). En tabell med medelvärde, median och standardavvikelse för samtliga påståenden i BMQenkäten skapades. Precis som i tabell 1 inkluderades alla besvarade enkäter, även de där svarspersonen inte fyllt i svar på alla påståenden. Därför varierar svarsfrekvensen mellan frågorna. P1 P2 P3 P4 P5 P6 N Antal svar Bortfall Medelvärde 3,50 2,88 4,49 3,11 2,63 3,39 Median 4,00 3,00 5,00 3,00 3,00 3,00 Standardavvikelse,944 1,041,553 1,070,859,666 P7 P8 P9 P10 P11 P12 Antal svar Bortfall Medelvärde 4,12 2,71 2,05 4,19 3,49 3,69 Median 4,00 3,00 2,00 4,00 3,00 4,00 Standardavvikelse,670 1,043,893,773,927 1,000 Tabell 2. Medelvärde, median och standardavvikelse för varje enskilt påstående 19

20 Genom att summera medelvärdena för varje undergrupp av påståenden erhölls följande medelvärden för dessa undergrupper; Överanvändning: 13,31 Nytta: 16,19 Risk: 10,75 Medelpoängsumma för Nytta, Risker och Överanvändning Medelpoängsumma Nytta Risker Överanvändning Figur 1. Medelpoängsumma för undergrupperna Nytta, Risker och Överanvändning Diagrammet (figur 1) visar att personalen anser att nyttan med läkemedel överväger riskerna. (Högre poängsumma för Nytta än för Risker) De ser nyttan relativt tydligt eftersom medelpoängsumman ligger klart över 12 poäng. Medelpoängsumman för Risker ligger under 12 poäng, vilket innebär att de inte håller med om att det finns risker med att använda läkemedel. Diagrammet visar även att personalen har en svag tro på att läkemedel överanvänds (medelpoängsumma >12). I spridningskurvorna nedan (figur 2, 3 och 4) inkluderades enbart de enkäter som var fullständigt ifyllda. Därmed är svarsfrekvensen 88 % i dessa figurer. Spridningskurvorna ger en överblick om hur svaren bland omsorgspersonalen kunde skilja sig åt, och hur många personer som fick samma poängsumma. 20

21 Spridningskurva (Nytta) Antal personer med samma totalpoäng Poäng (Nytta) Figur 2. Spridningen av den totala poängen för upplevd nytta. Genom att studera figur 2 kan det konstateras att samtliga deltagare hade en poängsumma som översteg 12 poäng. Detta innebär att personalen tydligt höll med om de påståenden som beskriver läkemedel som något nyttigt och viktigt. Spridningskurva (Risker) 14 Antal personer med samma totalpoäng Poäng (Risker) Figur 3. Spridningen av den totala poängen för upplevda risker. En stor andel av personalen (12 stycken) fick en totalsumma på 10 poäng av de påståenden som handlade om risker med läkemedel. Generellt höll de alltså inte med om att läkemedel är skadliga. Däremot hade 8 personer en totalsumma som översteg 12 poäng vilket därmed betyder att de såg användningen av läkemedel som något riskfyllt. 21

22 Spridningskurva (Överanvändning) Antal personer med samma totalpoäng Poäng (Överanvändning) Figur 4. Spridningen av den totala poängen för upplevd överanvändning. Som synes i figur 4 var spridningen av poäng som störst bland de påståenden som rörde överanvändning av läkemedel. Sju personer hade en poängsumma <12 och höll därmed inte med om att läkemedel överanvänds. Medelsumman blev dock 13,31 (>12), vilket betyder att personalen har en allmän tro att läkemedel överanvänds. 22

23 5.2. Resultat av intervjuerna med brukare och omsorgspersonal Fyra intervjuer med brukare utfördes. Nedan följer en punktlista med en sammanfattande beskrivning av bakgrundsinformationen om varje intervjuperson; Intervjuperson 1: Kvinna 87 år, bor ensam i eget boende. Står på 7 olika läkemedel och upplever sitt hälsotillstånd som någorlunda. Har viss hjälp från hemtjänsten. Intervjuperson 2: Man 76 år, bor med sin hustru i eget boende. Står på två olika läkemedel och upplever sitt hälsotillstånd som gott. Intervjuperson 3: Kvinna 73 år, bor med sin make i eget boende, står på 7 olika läkemedel och upplever sitt hälsotillstånd som någorlunda. Intervjuperson 4: Man 76 år, bor med sambo i eget boende, äter inga läkemedel. Har en kronisk sjukdom och upplever sitt hälsotillstånd som gott Svarskategorisering För samtliga intervjuer (både gruppintervjuer med personal samt djupintervjuer med brukare) gjordes under analysfasen av studien följande indelning i svarskategorier: Fördelar och nyttan med läkemedel Risker och svårigheter med läkemedel Överanvändning och överförskrivning av läkemedel Information, informationskällor och kunskap om läkemedel Vardagen med läkemedel Vårdgivarnas roll i läkemedelsanvändningen (Apoteket inkluderat) Varje svarskategori beskrivs i ett eget stycke i fortsättningen på detta kapitel. Undergrupper identifierades för varje kategori och en sammanfattad presentation av dessa ingår. Citaten som illustrerar de flesta av kategorierna är representativa för respektive undergrupp. Ett förtydligande vad gäller framställningen är på sin plats: Den text som i citaten är skriven med kursiv stil är intervjuledarens (Sofias) uttalanden och frågor medan övrig text i normal stil är personalens eller brukarnas svar och reflektioner. 23

24 Fördelar och nyttan med läkemedel Brukarnas uppfattningar om nyttan och fördelarna med läkemedel De intervjupersoner som använde läkemedel menade att de var viktiga för deras hälsa. Två menade att de var avgörande för deras överlevnad. De sistnämnda stod på vardera sju läkemedel mot bland annat hjärta/kärl problematik. En person sa att hon aldrig skulle klara sig utan sina läkemedel, en menade att hon helt enkelt inte vågade vara utan dem därmed ansågs de som viktiga. En annan brukare, som endast åt två läkemedel, varav det ena var ett naturläkemedel, ansåg att de inte var nödvändiga för sin överlevnad. Svaren tyder på att det är graden av sjukdom, samt typen av läkemedel som är avgörande för huruvida de äldre skulle klara sig utan sina läkemedel eller inte. Hur viktiga är dom här medicinerna för dig? /.../ Jag anser att dom är viktiga, för jag vågar inte vara utan dom helt enkelt. Jag vill inte ta den risken att jag faller ihop och liksom (intervjuperson3) [Brukare som ej ansåg att läkemedel är avgörande för sin överlevnad:] Tja... Klara mig...man vänjer sig ju vid det mesta. /.../... nja, jag kan inte säga att jag inte skulle klara mig, det är klart jag gör, jag dör ju inte av att jag inte använder dom. (intervjuperson2) Två av personerna talade även om sina läkemedel som en vanesak, de har vant sig vid att ta sina läkemedel och vanor ansågs vara svåra att bryta. På påståendena Läkemedel gör mer skada än nytta och Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna, så upplevde alla intervjupersonerna att nyttan med läkemedlen övervägde riskerna. En person menade att hon litade mycket på forskningen och ansåg därmed att nyttan övervägde risken. Läkemedel gör mer skada än nytta. Nej det tror jag nog inte på förstås. Det tror du inte på? Nää det tror jag allt att läkemedel, att det gör nytta. Den penicillinen jag fick här utav pillerdoktorn här, den gjorde ju verkan, för det gick ju inte mer än tre dar sen så var jag ju av med det där halsonta. (intervjuperson4) Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna. Ja det måste det väl göra, det hoppas man ju. / / (intervjuperson1) 24

25 En person påpekade dock att många läkemedel alltid har någon form av bieffekt, men menade då att man har ett eget val att välja det alternativ där nyttan överväger. Han menade dock att nyttan oftast övervägde då man tog läkemedlet enligt ordination. Alla brukare ansåg att läkare skulle ha mindre möjlighet att bota människor om det inte fanns läkemedel. En person talade om sina läkemedel som en trygghet, något som gjorde att hon kunde leva ett bättre liv. Tre av brukarna bedömde att läkemedel definitivt förlänger människors liv: Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet att bota människor /.../ Ja, jag tror det stämmer mycket bra. Dom kan ju inte bara hela med händerna (intervjuperson3) En person var däremot övertygad om motsatsen. Han menade att dagarna förmodligen redan var utstakade, oavsett om man åt läkemedel eller ej. Personalens uppfattningar om nyttan och fördelarna med läkemedel I samtliga gruppintervjuer med omsorgspersonalen menade man, i likhet med brukarna, att det var typen av medicin och även graden av sjukdom som var avgörande för huruvida de äldre skulle klara sig utan sina läkemedel eller inte. Vissa livsuppehållande läkemedel såsom hjärt/kärl-läkemedel och insulin ansågs vara livsnödvändiga, medan många trodde att de mycket väl skulle kunna klara sig utan vissa andra typer av läkemedel. Enligt personalen använde majoriteten av deras vårdtagare livsnödvändiga läkemedel: Vissa läkemedel klarar ju de väl sig inte utan, alltså hjärtmediciner och sånt här liksom, diabetes till exempel, folk dog ju av det förut om man säger så. Men sen finns det ju kanske vissa som de skulle klara sig utan. (gruppf) En av personaldeltagarna menade att läkemedel är en stor tillgång, som leder till att man kan leva ett bättre liv, samt att de flesta gamla inte skulle fungera alls om det inte vore för läkemedel, vilket alla i den gruppen höll med om. De flesta personerna i personalgrupperna såg läkemedel som något viktigt och nödvändigt, något positivt som gynnar människan: Jag tror att det är många som skulle falla bort efter ett litet tag, det tror jag. Om de inte åt sina mediciner? Ja, det tror jag. Det är jag ganska övertygad om faktiskt. (gruppe) 25

26 Risker och svårigheter med läkemedel Brukarnas uppfattningar om risker och svårigheter med läkemedel Bland brukarna var reaktionerna på påståendet Alla läkemedel är gifter blandade. En trodde inte alls på det, medan en annan menade att det nog var gifter i de flesta läkemedel: Jaa...gifter det får vi väl anse att det är. Det måste det väl vara... Hur tänker du då? Ja... Ont ska med ont fördrivas! (skratt) /.../ Ska vi ta den här hjärtmedicinen till exempel, digitalis, tar man för mycket så...det är ju ett gift, så går det ju åt helsefyr, men tar man lite lagom så går det bra. (intervjuperson2) Två var ganska osäkra och den ena av dessa ansåg att läkemedel som inte innehöll gifter var synonymt med naturpreparat. Alla intervjupersoner misstänkte att naturläkemedel kunde påverka övrig medicinering, och alla var skeptiska till naturmedel av olika slag. En person använde själv naturläkemedel mot tinnitus, men trodde inte att naturläkemedel var säkrare än traditionella läkemedel. Två personer påpekade vikten av att informera sin läkare om man tog några naturpreparat samtidigt som annan medicin eftersom de kunde påverka varandra: Jag hörde för inte så väldigt länge sen, det var nån professor som pratade i radion, och han varnade ju för naturläkemedel. Och då säger han ju så att ska man ta naturläkemedel, så måste man kolla med de mediciner man har förut, va. För det kan kosta en livet om man använder fel grejer. (intervjuperson4) Reaktionerna på påståendet De flesta läkemedel är beroendeframkallande var också delade bland brukarna. De som använde många läkemedel trodde inte att deras läkemedel hade varit beroendeframkallande för deras del. Två personer trodde att de flesta läkemedel var beroendeframkallande, varav den ena betonade att olika personer reagerar olika på ett och samma läkemedel. När det gäller biverkningar så hade två personer upplevt det. Den ena talade om det för sin läkare och fick byta ut sitt läkemedel mot ett annat, medan den andra slutade på eget bevåg. Den sistnämnda fick ont i magen och kände sig illamående av de värktabletter som ordinerats men föredrog att ha värk än besvär med magen. Samma person upplevde även en del yrsel, vilket hon eventuellt trodde kunde vara läkemedelsrelaterat. En annan aspekt av svårigheter med läkemedel handlar om hur det är att komma ihåg att ta dem. Inga av brukarna upplevde dock några svårigheter med att ta sina mediciner. Två av dem 26

27 använde dosett. En person kommenterade att hon var glad över att inte ha några sväljsvårigheter. Finns det några svårigheter med dem?[läkemedlen] Tar du dem ofta? Nä. Det är en gång per dag. Det är bara till att gapa och svälja. Det är bara att gapa och svälja? Ja, det är inga problem med det. Och än så länge är jag ju inte så snurrig, utan jag vet när jag har tagit dem och inte. (intervjuperson2) Det var heller ingen som oroade sig över att ta läkemedel även om en person var tveksam till om hon behövde alla sina mediciner. Att våga sluta med dem var dock uteslutet. På påståendet Människor som använder läkemedel bör göra uppehåll i sin behandling då och då svarade alla att de var ganska osäkra på det. Tre resonerade som så att det berodde på vilken sjukdom man hade och vilka läkemedel man åt. En person associerade till sin partner som stod på en livsuppehållande läkemedelsbehandling, vilket därmed innebar att hon absolut inte kunde göra uppehåll. En person relaterade till sig själv och sa att hon inte vågade sluta för då kunde hennes neurologiska besvär komma tillbaka, något som hon inte ville riskera. Personalens uppfattningar om risker och svårigheter med läkemedel En del av personalen upplevde att många av deras vårdtagare hade yrsel, vilket de eventuellt trodde kunde vara läkemedelsrelaterat. Andra möjliga biverkningar som de såg hos vårdtagarna var uttalad trötthet och orkeslöshet. Detta ansågs kunna bero på sömntabletter och lugnande medel. Om du tänker på X [en vårdtagare], hon förmår ju inte göra nånting. Hon är ju så trött så hon orkar ingenting, och jag skulle kunna tänka mig att det kan vara sömntabletterna som sitter i så länge, för vissa sömntabletter kan sitta i jättelänge efter. Hon går ju som en zombie hela dagen. (gruppf) När det gäller naturläkemedel/naturmedel och i vilken grad det påverkar de äldres övriga läkemedel var svaren lite blandade. Vissa var övertygade om att det var riskfyllt att blanda naturläkemedel med vanliga läkemedel, och skulle man ändå blanda dessa menade en del av personalen att de först skulle kontakta en ansvarig sjuksköterska för att försäkra sig om att det inte var någon fara. Många menade att naturläkemedel med största säkerhet påverkade andra läkemedel, men de visste inte i vilken grad. Naturläkemedel, vad tror ni om det? Påverkar det övriga läkemedel? Ja, det tror jag. Faktiskt. Har ni erfarenheter av det också då eller? Ja, det är nog inte bra att äta både 27

28 och. Det tror inte jag. /.../ Jag kan uppleva det som den här generationen tycker det är hokus pokus kurer, komma här med en massa häxbrygder, stoppa vitlök i öronen å såna grejer nä nä, det är kanske vi som kommer vara mer åt det hållet än vad de är idag. (gruppa) Någon/några ansåg dock att det var ofarligt att blanda naturläkemedel med vanliga läkemedel. En annan aspekt som diskuterades när det gäller just svårigheter med läkemedel är de tillfällen då läkemedel byts ut mot ett billigare alternativ och därmed ändrar namn. Detta ansåg hemtjänstpersonalen vara ett stort problem, både för de äldre och för egen del. De menade att det var svårt att veta om en medicin helt bytts ut eller inte: Sen är det ju så svårt med alla såna här nya mediciner som byter namn hela tiden. Det klagar ju alla på. Särskilt om man har recept och så får man en ny medicin, och så vet man ju inte om det är samma som nån gammal. (gruppe) Antalet läkemedel var något som en stor del av personalen uppfattade som ett orosmoment när det gällde sina vårdtagare. De uppgav att de äldre ofta anser att de har alldeles för många läkemedel, vilket de beklagar sig över när hemtjänstpersonalen var där: Ja, det var en idag som hade sex stycken, men hon sa hon tyckte det var otroooligt många sa hon. Ja, sa jag, det finns de som har mycket mycket mer. (gruppf) Överförskrivning och överanvändning av läkemedel Brukarnas uppfattningar om överförskrivning och överanvändning av läkemedel När det gäller påståendet Läkare ordinerar för många läkemedel var brukarna tämligen överens om att så var fallet. Det berättades om bekanta i deras närhet som åt så mycket läkemedel att de inte kunde hantera det. Några ansåg därför att läkare var alldelse för snabba med att skriva ut läkemedel. Dessutom tyckte tre av intervjupersonerna att läkare förlitar sig för mycket på läkemedel: Jag tror ju att det är inte för lite läkemedel i alla fall dom ordinerar. Om jag liksom har lyssnat av människor i min närhet så får dom nog väldigt mycket läkemedel. Och tyvärr är det nog så att många använder inte sina läkemedel då. (intervjuperson3) En person menade att man oftast inte fick reda på vad åkommorna kom ifrån eller vad de berodde på, utan att man bara fick en massa tabletter att äta utan att veta varför. En annan 28

29 motsatt aspekt som fördes fram var att läkarna ändå måste lita på det de skriver ut, annars så skulle det inte göra någon nytta. Samtliga intervjupersoner trodde att det förmodligen skulle ordineras färre läkemedel om läkarna hade mer tid för sina patienter. En person ansåg att läkare ofta har så ont om tid att de nästan skyndar sig att skriva ut läkemedel: Jag var tvungen att gå till läkarstationen här borta, och då var det en sån där pillerdoktor som jobbade här ett tag, och då sa han ja du ska få några tabletter av mig, det var det första han sa, och jag sa det att jag vill inte ha några tabletter, sa jag, utan kan du inte ta reda på vad det är för fel, eftersom inte det släpper. Ja, det får tabletterna göra, sa han. Och så fick jag penicillin då i tio dagar, punkt och slut, det var liksom inte mer med det. (intervjuperson4) Två andra intervjupersoner poängterade dock att vissa läkare tar sig tid och tänker efter och ordinerar till exempel sjukgymnastik, motion och ändrade kostvanor istället för att skriva ut läkemedel direkt. Detta bedömdes som något mycket positivt. Personalens uppfattningar om överförskrivning och överanvändning av läkemedel Även när överförskrivning diskuterades handlade personalens uppfattningar ofta om naturläkemedel/naturmedel och deras möjliga effekter på övrig medicinering. Någon påpekade att vissa naturläkemedel kanske har samma effekt som ett läkemedel som patienten redan använder, vilket då skulle kunna resultera i dubbel effekt om man tog båda samtidigt. Exempel på detta var rogivande och sömntabletter. Det berättades även om anhöriga som krävt att deras äldre släktingar ska äta naturläkemedel oavsett vilka läkemedel de står på sedan tidigare, eller om den manliga vårdtagaren som äter det för att frun vill det. I likhet med brukarna upplevde en stor del av personalen att läkare skriver ut alldeles för mycket läkemedel och att flera av deras vårdtagare åt väl mycket mediciner. Ett undantag var dock den läkare som gjorde hembesök på äldreboendet Tuvegården (en och samma läkare), uppfattningen var att han var betydligt mer restriktiv när det gällde förskrivning av läkemedel. Några påpekade att flera vårdtagare förmodligen står kvar på en hel del mediciner i onödan bara för att ingen läkare tar tag i saken, vilket därmed leder till överanvändning och onödig konsumtion av läkemedel. Ytterligare ett problem som uppmärksammades var när läkemedel bytte namn och man fick ett nytt recept, vilket medförde att man kanske åt flera olika läkemedel för en och samma indikation: 29

30 Det blir ju lurigt, för då kanske de har kvar på det gamla receptet, och så får de ett nytt, och så har de ingen aning om att det nya är samma som det gamla, så tar de två sorter istället för en då. (gruppe) Flera i personalen berättade att de vid flera tillfällen hade uppmärksammat att vissa vårdtagare fått felaktiga ordinationer. Det kunde vara dubbel eller till och med trippelförskrivning av vissa läkemedel, vilket de flesta betraktade som slarv från läkarnas sida. Vårdpersonalen menade även att det var ganska vanligt att deras vårdtagare åt läkemedel med felaktiga ordinationer utan att vara medvetna om det själva. Då handlade det, enligt personalen, oftast om hur ofta och hur mycket man tog, och det var ofta dessa problem som personalen kunde uppmärksamma Information/informationskällor och kunskap om läkemedel Brukarnas kunskap om läkemedel De tre intervjupersonerna som använde läkemedel ansåg att de inte visste tillräckligt mycket om sina mediciner. Två av dem uttryckte tydligt att de var intresserade av att lära sig mer om hur deras läkemedel verkar i kroppen samt vilka möjliga biverkningar de kan ge, medan den tredje ansåg att det räckte att veta att medicinerna som användes gjorde nytta och lindrade besvären. Samtliga som stod på någon form av läkemedel visste för vilken eller vilka indikationer de var ordinerade, samt när och hur de skulle ta dem. En person visste till exempel att denne skulle riskera att få ett epileptiskt anfall om det inte vore för Erginyl samt att Simvastatin sänker kolesterolet och förhindrar att blodkärl täpps igen. En intervjuperson berättade tämligen utförligt om sina olika läkemedel mot hjärtsvikt och förmaksflimmer, hur dessa stabiliserade hjärtat. När det gällde läkemedel mot depression visste samma person inte alls om de gjorde någon nytta eller ej. Däremot var personen medveten om att man inte fick göra uppehåll i behandlingen hur som helst: De ska ju inte vara vanebildande, utan det är väl just om man tycker att man känner sig i botten! Ja... Så då tar du dom då? Ja. Men man ska ju inte ta en gång och inte sen och så hoppa, utan man ska ju ta den då en period om man säger.../ / Om det händer några tråkigheter eller så. (intervjuperson1) 30

31 Det framgick dock aldrig tydligt hur långa dessa perioder skulle vara. När det gäller SSRIpreparat (vilket patienten hade ordinerats) måste dessa intas i minst två månader för att de ska börja ha någon verkan. Det framgick heller inte om personen gjorde uppehåll i behandlingen utan att rådgöra med sin doktor. Det visade sig även att en del av den kunskap som brukarna hade, både om sina egna läkemedel och andra läkemedel, var felaktig. Till exempel berättade en intervjuperson om sina sömntabletter: Jag har ju sömntabletter också för all del, bara en liten svag... Citodon...nej, vad heter den...nej det var den andra... Stilnoct heter den, och den är ju svag. (intervjuperson1) När man läser om Stilnoct på så står det att risk för tillvänjning föreligger samt att försiktighet ska iakttas vid förskrivning. När det handlar om informationen som erhålls via media, berättade tre av fyra att de brukade titta på TV-programmet Fråga doktorn. Där kunde man, enligt brukarna, på ett lättförståeligt sätt få god information och nya kunskaper om olika sjukdomar och läkemedel. Tre av intervjupersonerna ansåg dock att det kunde vara svårt att ta till sig information om sjukdomar och läkemedel som de inte själva hade. De lägger inte dessa på minnet på samma sätt som om de själva eller någon anhörig varit drabbade av den aktuella sjukdomen. Den ena brukaren menade att det beror på att man i första hand tänker på sig själv och därmed sållar ut den information som är intressant för egen del: [Angående vänner som berättar om sina läkemedel:] Och då nämner de nåt namn på nån medicin, och du vet att det är ju rena latinet det, vet du. Ja, herranedå! Jaja, det är aldrig lönt att ta till sig nåt sånt va. / / (intervjuperson4) Annan information som erhölls via media, till exempel från tidningar, betraktades snarare som reklam, ofta för naturläkemedel. Detta ansågs inte som god information. Personalens uppfattningar om de äldres kunskaper om läkemedel Majoriteten av personalen ansåg att de äldre inte hade tillräckligt med kunskap om sina mediciner. Några menade att endast ett fåtal av deras vårdtagare visste vad och varför de åt sina läkemedel: 31

32 En del är ju jätteskärpta på vad de har, vet precis vad de har och vad de är till för /.../ medan vissa bara gapar och äter vad de får, så det är ganska olika (gruppa) En person menade att många vårdtagare har en felaktig uppfattning om vad de äter sina mediciner mot, till exempel att Alvedon hjälper mot oro. En annan aspekt var att flera av deras vårdtagare var såpass gamla och/eller dåliga att de inte var mottagliga för den aktuella informationen från läkaren: De kanske får en bra information, men sen är frågan...hur länge sitter informationen kvar? Hur mycket kommer de ihåg? (gruppe) Vissa menade istället att läkarna är alldeles för dåliga på att informera sina patienter ordentligt. Frågor som varför äter jag detta och varför äter jag så här mycket var enligt personalen mycket vanliga frågor som vårdtagarna ställde till dem. Många bland personalen upplevde att man själv var tvungen att fråga läkaren för att få information om sina läkemedel, samtidigt ansåg de att det sällan är någon av de äldre som ifrågasätter läkaren och ber om information: Men tror ni att de [de äldre] frågar då? Nä dom gör inte det, många. Jag menar, jag vet ju flera stycken som jag har varit med, de får en tablett och sen så är det bra va. Så bara tar dom den liksom... För doktorn har sagt att den behöver man ha, det räcker liksom. (gruppe) När det gäller annan information, till exempel den som erhålls via media, ansåg många bland personalen att det var något som påverkade de äldre ganska mycket. Flera personer menade att det förmodligen främst är negativa saker såsom sjukdomar och möjliga biverkningar av läkemedel som hörsammas bland de äldre: Det känns ju mer som att de får god information om alla möjliga sjukdomar som de kan eventuellt ha i de här tidningarna liksom. Jo men det här måste vara det, för jag läste om en som har exakt samma symptom som jag har (gruppf) Samtidigt menade personalen återigen att alla vårdtagare inte är såpass klara och mottagliga att de kan ta till sig all information. Flera av de vårdtagare som ansågs som klara i huvudet tittade, enligt personalen, gärna på TV-programmet Fråga doktorn. I likhet med brukarna ansåg personalen att den största delen av läkemedelsinformationen som fås via media är reklam, och då oftast om naturläkemedel. En person menade att det inte var 32

33 någon god information om läkemedel utan snarare ett sätt att spela på osäkerhet och rädsla bland äldre Vardagen med läkemedel (interaktionen) / självständighet i vardagen Brukarnas upplevelser om vardagen med läkemedel och självständighet i vardagen Två av intervjupersonerna upplevde sin hälsa som någorlunda varav den ena menade att det var väldigt olika från dag till dag. Två brukare bedömde sin hälsa som god, men det påpekades att det hade blivit lite segare med åren. Den ena personen som ansåg sig ha god hälsa hade en kronisk lungsjukdom, men menade att hälsan var god just för tillfället. Samtliga intervjupersoner poängterade vikten av att ha vänner omkring sig. En brukare hade ingen nära familj och menade då att vännerna var extra viktiga. Alla som intervjuades pratade även om vikten av att aktivera sig istället för att sitta hemma: Skulle jag sitta här hemma hela dagarna, så skulle jag få spader! (intervjuperson1) Inga av de brukare som använde läkemedel ansåg att det hindrade dem i deras vardag. En person menade att hon inte hade klarat av vardagen överhuvudtaget om det inte vore för sina mediciner. En annan brukare som åt flera olika läkemedel ansåg att det inte var några som helst problem att ta dem. Den intervjuperson som inte åt några läkemedel alls ansåg att det var en stor fördel, eftersom han aldrig behövde bekymra sig över om han hade tagit sina tabletter eller ej. Samtidigt var han medveten om att han förr eller senare skulle behöva ta mediciner för sin kroniska sjukdom. På påståendet Jag rådgör ofta med vänner och/eller släktingar om mina läkemedel svarade alla att så inte var fallet. De menade att det fanns så mycket annat roligt att prata om. Någon sa att det var bara någon enstaka gång som det diskuterades om läkemedel, och behövdes det medicinska råd pratade man i sådana fall med hemtjänsten eller annan vårdpersonal om det. Däremot menade de flesta att sjukdomar och andra tråkigheter var ett ganska vanligt samtalsämne med tanke på att många i deras bekantskapskretsar var sjuka. Läkemedel hör inte automatiskt ihop med dessa samtalsämnen. En av intervjupersonerna beskriver sin upplevelse när han berättar om fördelarna och nackdelarna med att vara engagerad i en pensionärsförening: 33

34 Ja det bästa är ju samvaron. Mycket trevliga människor och det här umgänget vet du. Och det sämsta, det är ju det att, rätt som det är försvinner de, än den ena än den andra vet du, de börjar bli gamla va. (intervjuperson4) Personalens upplevelser av de äldres vardag med läkemedel Majoriteten av personalen ansåg att läkemedel inte påverkade de äldres vardag i någon större utsträckning. Istället menade de, i likhet med brukarna själva, att det är tack vare läkemedel som många gamla klarar av sin vardag överhuvudtaget. Det fanns dock vissa läkemedel som, enligt personalen, kunde ställa till med problem rent praktiskt. Ett exempel var om de äldre skulle ha insulin vid en viss tidpunkt, eller om de åt vätskedrivande och sedan skulle ut på något ärende: Vad tror ni om de äldres vardag, hur påverkas den av deras läkemedel? Det beror på vad det är för läkemedel. Men typ som exempel, urindrivande, då drar de sig för att gå ut eller vara borta för länge. Och då är det många som inte tar det, bara för att de kanske ska iväg kanske till läkaren eller så... Struntar de i sin medicin då istället? Ja, tar den sen. (gruppe) Några beskrev även om de äldres läkemedel som en vanesak, något som är en del av deras vardag. Till skillnad från brukarna menade majoriteten av personalen att de äldre ofta diskuterar sina läkemedel med varandra och gärna med sin familj. De menade även att sjukdomar var ett mycket vanligt samtalsämne. Flera personer trodde att det beror på att läkemedel och sjukdomar är en så pass stor del av många äldre människors liv och vardag, vilket medför att det är svårt att undvika att prata om. Några personer berättade även att det är väldigt vanligt att deras vårdtagare vill diskutera och berätta om sina mediciner för dem Vårdgivarnas roll i läkemedelshanteringen/användningen (Apoteket inkluderat) Brukarnas upplevelser och uppfattningar om vårdgivarnas roll De tre personer som åt läkemedel berättade att de kände stor tillit till de läkare som skrivit ut deras mediciner. De menade att läkarna hade utbildningen som krävdes och att de visste vad de gjorde när de skrev ut läkemedel. Därmed påverkade de sällan eller aldrig ordinationerna: 34

35 Ifrågasätter du läkaren någon gång? Nä, det gör jag inte. Jag litar på honom. (intervjuperson2) Två av brukarna menade dock att de ibland kunde ifrågasätta läkaren men det var mycket sällan. Ofta visste de inte riktigt vad de skulle fråga, vilket många gånger resulterade i att de fick sina recept och åt sina läkemedel precis så som doktorn ordinerat. En person ansåg att läkare har så ont om tid och är så stressade att de därför inte har tid att svara på frågor om läkemedel eller andra relevanta frågor. En annan aspekt som togs upp av två personer var att de hade använt sina läkemedel så pass länge att de inte behövde påverka ordinationerna eller ifrågasätta läkaren. Samtliga intervjupersoner hade varit i kontakt med läkare på vårdcentraler. Två hade varit hos läkare på lasarettet. Tankar som fördes fram var att samarbetet mellan olika vårdgivare var bristfälligt och kunde förbättras, och en person menade att det inte fanns något samarbete överhuvudtaget. Samma person berättade om ett exempel där kommunikationen mellan två vårdgivare inte fungerade alls, vilket resulterat i en äldre kvinnas död. Samma person var tämligen kritisk till läkare och berättade även att han aldrig gick till läkaren, om det inte var absolut nödvändigt: Ska man tänka logiskt alltså, så är det ju livsfarligt att gå till läkare! Om en ska höra på allt som en har hört va. Om läkare och sjukhus och grejer, sjukhussjuka och fan och hans mormor jajaja Jag blir så trött på det. Du blir trött på det? Ja, jag tycker det är synd om folk som råkar ut för detta, och för det mesta så är det ju äldre (intervjuperson4) En annan problematik som lyftes fram var de tillfällen då läkare ständigt byttes ut. Två av personerna hade upplevt detta vid flera tillfällen då de besökt vårdcentralen eller sjukhuset/lasarettet. Detta bedömdes som något besvärligt för dem, när där hela tiden var nya läkare att berätta sin sjukdomshistoria för. En person visste inte ens om hon hade sin läkare på lasarettet eller på vårdcentralen längre eftersom läkaren på vårdcentralen inte fick lov att skriva ut de mediciner som hon behövde: Var har du din läkare någonstans? Ja det är ju Ängabo vårdcentral, jag hör ju dit, men där är ju jämt olika läkare. Det är olika varje gång? Ja, ja visst. Jag har visserligen NN heter hon, och jag skulle ha henne som läkare, men sen fick hon inte skriva ut de här hjärtmedicinerna, utan det skulle de ju göra från lasarettet, bara för att jag hade legat inne då. Så jag vet inte om jag hör till lasarettet eller Ängabo numera. (intervjuperson1) 35

36 En person berättade om ett läkarbesök där en kvinnlig läkare uppmanade henne att avsluta sin behandling, något som tidigare läkare sagt att hon aldrig fick göra. Denna motstridiga information upplevdes som något mycket negativt av patienten: Det var en läkare, hon sa du behöver inte ta dom medicinerna längre. För tidigare hade jag haft två Erginyl på morgonen och en på kvällen. Okej. Du behöver inte ta dom längre, sa hon. Inte alls? Nä, det menade hon. Nä men, vågar jag verkligen det, sa jag, för att NN, som den första läkaren hette, han har sagt att dom måste jag ta livet ut, dom får du inte sluta med. Ja, ja sa hon, ta en, men det räcker att du tar en varje gång då, sa hon. Och det tyckte jag lät så slappt. (intervjuperson3) Ytterligare en person hade upplevt att olika läkare gav olika besked om en och samma fråga. Samtliga intervjupersoner upplevde att de kunde föra en god kommunikation med sina läkare utan några större problem. En kvinna menade att det var skillnad på att kommunicera med en manlig och kvinnlig läkare. Kvinnan ansåg att det var något lättare att kommunicera med en kvinnlig läkare. På påståendet Jag har en vårdgivare som tar ett helhetsansvar och följer upp hur det går med mina mediciner var reaktionerna blandade. En person menade att det stämde bra, att det sköttes på ett bra sätt via den vårdcentral hon tillhörde. Intervjupersonen berättar vad som hände då hennes ordinarie läkare hade slutat och om oron att inte bli kallad av någon ny läkare: Vem kallar mig nu? Ska jag ringa själv och beställa tid? Men en dag så låg det ett brev i brevlådan, med tider för provtagning och samtal med läkare. Och det kom av sig självt, så det sköts där inifrån. (intervjuperson3) De andra tre intervjupersonerna menade att det var ganska sällsynt att läkare tog på sig ett helhetsansvar och följde upp hur det gick med sina patienters mediciner. Någon hade ett gott exempel där behandlande läkare hade ringt upp sin patient och frågat hur patienten mådde efter sin läkemedelsbehandling. Detta ansågs dock som något högst ovanligt. En person berättade lite skämtsamt om att det förmodligen inte var någon läkare som direkt brydde sig om hur han mådde: Ja, det är klart han ringer ju inte varje dag och undrar hur det går, det gör han ju inte. (skratt) Jag blir ju inte kallad för några kontroller inte. (intervjuperson2) Däremot menade samma person att det var annorlunda när det gällde hans hustru eftersom hon stod på en livsuppehållande behandling, vilket han inte själv gjorde. Hustrun följdes alltid 36

37 upp av sina läkare. Samtidigt påpekades det av samtliga brukare att det finns så olika läkare, där vissa är oerhört noggranna med att följa upp sina patienter, medan flertalet inte gör det. Det var även delade uppfattningar bland brukarna när det gäller farmacevtens roll på Apoteket. Två personer upplevde att de fick mycket bra information när de hämtade ut sina mediciner, både vad det gäller biverkningar och allmän information om läkemedlet. En person menade att de var duktiga på att förklara ifall något läkemedel bytts ut mot ett billigare alternativ, eller om det var ett helt nytt läkemedel för patienten. En person menade istället att man bara får en informationsblankett och att det inte blir någon mer information än så. En annan person berättade att han inte hade fått någon information då han hämtat ut sina mediciner, men samtidigt hade han inte frågat heller: Apotekare/receptarier ger mig viktig information om fördelar och risker med medicineringen när jag hämtar ut mina läkemedel. Nä... Nä det har jag inte vart utsatt för, höll jag på att säga... /.../ Det vet jag ingenting om. Tror du att de har kunskap? Ja det måste dom väl ha. Eftersom dom är...farmacepter eller vad heter dom? (intervjuperson2) Personalens uppfattningar om vårdgivarnas roll i de äldres läkemedelshantering Majoriteten av personalen hade uppfattningen att äldre personer ofta har mycket stor respekt för läkare. Några menade att de har med sig det sedan barndomen, att läkaren är en högt uppsatt person i deras ögon. Merparten menade att flertalet av deras vårdtagare därför inte riktigt vågade ifrågasätta läkaren, utan oftast bara accepterade det som doktorn ordinerat: Jag tror ju absolut att de litar mest på läkaren, alltså, har doktorn sagt att man ska äta si och så många, så ska det vara så och det spelar ingen roll ens vad sköterskan säger liksom /.../ Doktorn i deras ögon, det är ju verkligen något heligt. (gruppf) Samtidigt menade någon att det i dessa fall kan uppstå problem om den äldre patienten inte svarar på medicinen på det sätt som läkaren förväntar sig. Problemet blir då, enligt en i personalen, att de inte vågar gå tillbaka till läkaren och säga att de reagerar på ett visst sätt på sin medicin. Detta kunde därför resultera i att de slutade med sin medicin på eget bevåg, just för att slippa konfrontera läkaren som ordinerat medicinen. Samma person menade även att det ofta blir en envägskommunikation från läkarens sida, att dialogen mellan läkare och patient oftast uteblir. 37

38 Majoriteten av personalen ansåg att det var en stor fördel då vårdtagarna hade Apodos. I dessa fall menade personalen att det var lättare både för dem och för läkare och annan vårdpersonal att upptäcka ifall läkare hade ordinerat olämpligt emot varandra. Samtidigt poängterade flera i personalen att en stor del av deras vårdtagare (och även de som inte bor på särskilt boende eller inte har hemtjänst) inte har Apodos, vilket innebär att olämplig läkemedelsanvändning inte alltid uppdagas bland dessa patienter. Samtidigt menade majoriteten att samarbetet mellan olika vårdgivare borde bli bättre, särskilt när det gäller de äldre. Några menade att det alltför ofta förekom kommunikationsbrister mellan olika vårdgivare. På påståendet Äldre personer har alltid en vårdgivare som tar ett helhetsansvar och följer upp hur det går med deras mediciner svarade merparten bland hemtjänstpersonalen att så inte var fallet: Nä det är väl si och så med det Väldigt si och så Men det där med det husläkarsystemet som skulle vara för länge sen, det hade man ju önskat hade kvarstått, för att jag tror inte att det är så att det alltid följs upp En och samma (gruppb) Personalen menade att så länge det är flera olika läkare inblandade är det ingen som tar på sig ett helhetsansvar och kontrollerar medicinlistor o.s.v. Någon menade att det många gånger är därför som många äldre patienter står kvar på vissa läkemedel i onödan. Däremot menade personalen som arbetade på äldreboendet att deras husläkare hade ett helhetsansvar för sina patienter, och att både han och den ytterst ansvariga sjuksköterskan följde upp hur det gick med vårdtagarnas mediciner. När det gäller farmacevtens roll på Apoteket och den information som fås då läkemedel hämtas ut var uppfattningarna bland personalen delade. Vissa ansåg att apotekspersonalen var noga med att informera om det aktuella läkemedlets effekter och vilka eventuella biverkningar som kunde uppstå. Några menade istället att de själva var tvungna att fråga för att få den information de ville ha, annars fick de bara en informationsblankett att själva läsa igenom. I samband med detta poängterades det att många äldre inte ifrågasätter, vilket då ibland kan resultera i felaktig läkemedelsanvändning. Samtidigt ansåg de flesta att farmacevter har god kunskap om läkemedel, och att man alltid får svar på det som efterfrågas. 38

39 6. Konklusioner 6.1. Fördelar och nyttan med läkemedel Brukarna: Samtliga brukare ansåg att läkemedel var viktiga för bibehållen hälsa, några menade att dessa var avgörande för deras överlevnad. Sammantaget övervägde nyttan med läkemedlen riskerna med att ta dem, detta trots att negativa attityder var vanliga. Ett uttryck för detta var att brukarna ansåg att läkare skulle ha mindre möjlighet att bota människor om det inte vore för läkemedel. Personalen: Även personalen ansåg att nyttan med läkemedel överväger riskerna. Läkemedel gör att människor kan leva längre och bättre liv. Negativa uppfattningar förekom dock relativt ofta Risker och svårigheter med läkemedel Brukarna: Åsikterna gick isär när det gällde risker och svårigheter. Två brukare såg läkemedel som gifter och ansåg att de flesta är beroendeframkallande. Samtliga intervjupersoner var osäkra på om man bör göra uppehåll i sin läkemedelsbehandling då och då. Personalen: Personalen ansåg att deras vårdtagare många gånger åt för många läkemedel, vilket ses som en risk. En svårighet som särskilt lyftes fram var de tillfällen då läkemedel byttes ut och därmed bytte namn. Det skapar förvirring och en stor oro hos både vårdtagarna och personalen, enligt personalen Överförskrivning och överanvändning av läkemedel Brukarna: Brukarna ansåg att läkare skriver ut för mycket läkemedel och att de förlitar sig på läkemedel i alltför stor utsträckning. Det påpekades att läkare ofta har alldeles för ont om tid. Det resulterar i att de skyndar sig att skriva ut läkemedel istället för andra åtgärder. Personalen: Majoriteten av personalen trodde att läkare skulle skriva ut färre läkemedel om de hade mer tid för sina patienter. En annan anledning till överförskrivning som personalen vittnade om gällde att äldre ofta åt flera olika läkemedel för en och samma indikation. 39

40 Personalen berättade att de vid flera tillfällen uppmärksammat att deras vårdtagare hade felaktiga läkemedelslistor och dubbelförskrivningar Information och kunskap om läkemedel Brukarna: Samtliga brukare visste varför och hur de skulle ta sina läkemedel, men ansåg samtidigt att deras kunskap om de aktuella läkemedlen var bristfällig. Viss information som erhölls via media, till exempel TV-programmet Fråga doktorn ansågs som god information. Personalen: Majoriteten av personalen ansåg att deras vårdtagare inte visste tillräckligt mycket om sina läkemedel. Personalen menade att läkare är dåliga på att informera äldre patienter men samtidigt påpekade de att många äldre inte är mottagliga för informationen Vardagen med läkemedel Brukarna: Samtliga brukare menade att deras läkemedel inte hindrade dem i vardagen, utan såg dem istället som en tillgång som gör att de klarar vardagen. Brukarna i studien ansåg vidare att det fanns roligare saker att prata med sina vänner om än läkemedel och sjukdomar. Personalen: Personalen ansåg också att de äldres läkemedel inte hindrade dem i vardagen. Majoriteten trodde dock att äldre personer rådgör med vänner och familj om sina läkemedel och dess effekter Vårdgivarens roll i de äldres läkemedelsanvändning Brukarna: Brukarna uttryckte en stor tillit till behandlande läkare som bl.a. visade sig genom att de sällan eller aldrig försöker påverka ordinationerna. Brisfälligt samarbete inom vården beskrevs som en del av upplevelserna av vårdgivarna, goda exempel fanns dock också. De flesta menade att läkare sällan tar på sig ett helhetsansvar och följer upp sina patienter. Två brukare tyckte att informationen från farmacevten var bra, då de hämtade ut sina recept. Personalen: Personalen menade likaså att äldre individer känner en stark tillit till läkare och sällan eller aldrig ifrågasätter dessa. Majoriteten ansåg även att samarbetet mellan olika 40

41 vårdgivare borde förbättras inom vården. Det fanns dock delade uppfattningar om hur väl farmacevten informerar på Apoteket. 41

42 7. Diskussion 7.1. Brukarna Samtliga brukare ansåg att nyttan med läkemedel övervägde riskerna. Detta trots att negativa attityder och upplevelser var vanliga bland samtliga. Några ansåg att de flesta läkemedel är giftiga och kan resultera i ett beroende, men samtidigt menade de att läkarna inte kunde bota sina patienter utan dem. Patienterna upplever alltså väldigt motstridiga känslor och attityder samtidigt. I likhet med Professor Robert Hornes studie [13] visade det sig även i den här studien att brukarna vägde för- och nackdelar med läkemedel mot varandra och valde det alternativ som var mest gynnsamt. Oftast valde de att ta läkemedlen. Det fanns dock undantag, till exempel så valde en person att hellre ha smärta än att få magbesvär av sina värktabletter. Personen valde därmed på egen hand att avstå sin medicinering mot värk. Detta är ett tydligt exempel på hur brukaren upplevde att riskerna med att ta läkemedlet var större än nyttan, och hur negativa uppfattningar och attityder kan leda till dålig följsamhet. Samtidigt kan detta betraktas som en form av rationell icke-följsamhet som också har studerats tidigare. Om nackdelarna med läkemedlet överväger nyttan är det inte rationellt för personen att följa ordinationen. Självklart är det dock viktigt att personen berättar om sitt val för sin läkare så att inte övriga ordinationer påverkas. De personer som menade att de inte skulle klara sig utan sina läkemedel hade ordinerats sju läkemedel var, vilka enligt dem var avgörande för deras hälsa. Den person som hade ordinerats två läkemedel menade tvärtom att de inte var avgörande för hans hälsa. Svaren tyder på att det är graden av sjukdom samt typen av läkemedel som är avgörande för upplevelsen av att klara sig utan sina läkemedel. Resultaten visar även att de som stod på en livsviktig behandling inte vågade göra uppehåll i sin behandling medan intervjupersonerna poängterade att det även här var typen av behandling och graden av sjukdom som var det viktigaste för om man kunde göra uppehåll i sin behandling eller inte. Även dessa attityder beskriver Horne och Weinman i sin artikel. De menar att följsamheten är betydligt sämre bland de patienter som har sjukdomar med stundtals frånvarande symptom, såsom astma och kärlkramp, än de som har svårare sjukdomar eller mer symptom. [13] Samtliga brukare ansåg att deras kunskaper om sina läkemedel var bristfälliga. De menade att läkare är dåliga på att ge god information, men samtidigt erkände de att de heller aldrig 42

43 ifrågasätter läkaren eftersom de har sådan tillit till denne. Samtidigt kan det konstateras att deras kunskaper i själva verket inte var så dåliga. De visste indikationen för alla sina tabletter och de visste när och hur de skulle ta dem. Ändå ville de ha mer kunskap och information. Detta kan tolkas som att de upplever att de behöver mer information, kanske för att uppnå en större känsla av kontroll. Det är alltså lite motsägelsefullt eftersom de säger att de litar på sin läkare och inte ifrågasätter, men det betyder inte att de inte vill ha massor av information! Två tidigare studier hävdar att en stor del av den bristande läkemedelsinformationen som äldre har beror på att vissa läkare har en allt för passiv attityd. [6,7] De menar att många läkare har en paternalistisk inställning till äldre patienter samt att de ser brukarna som konservativa, därav ovilligheten att informera om de förskrivna läkemedlens eventuella bieffekter. Detta stämmer väl överens med brukarnas upplevelse av en passiv informationsgivning i denna studie. Några brukare menade dock istället att vissa läkare ibland har en alltför aktiv attityd och skriver ut läkemedel alldeles för lättvindigt. En brukare talade om Pillerdoktorn, och menade att han skrev ut mediciner utan att tänka efter först. Resultaten kan tolkas som att brukarna anser att överförskrivningen beror på att läkarna inte tar sig tillräckligt med tid att tänka igenom andra behandlingsalternativ, de lägger därmed skulden på läkarna, eftersom det inte är de själva som kommer och beställer fler tabletter. Det är dock viktigt att understryka att brukarna även hade goda erfarenheter, till exempel att vissa läkare tog sig tid och undersökte alternativa behandlingsmetoder. Detta ansågs som något mycket positivt men högst ovanligt. Resultaten tyder också på att brukare ibland har en bristfällig information om sina läkemedel, och precis som i en studie som beskriver missförstånd mellan förskrivare och patient [9], så handlar det många gånger om att den äldre patienten gör felaktiga antaganden. Till exempel så berättade en av brukarna att hennes sömntabletter (Stilnoct ) bara är en svag liten tablett, vilket kan ifrågasättas. Resultaten visade att brukarna sällan eller till och med aldrig vände sig till vänner eller anhöriga för att rådgöra om sina läkemedel. Man kan tolka det som att de ville få sin information ifrån läkaren, den källa som de litade på till hundra procent. Tidigare studier som KOALA-gruppen har genomfört visade att de personer som har närstående som är medicinskt utbildade ofta vänder sig till dem för att få råd. Det ger kanske en fördel, i alla fall för deras känsla av kontroll och kunskap, för de personer som har sådana personer i sin omgivning. 43

44 För att återgå till Hornes studie så beskriver han patienter som aktiva beslutstagare, det vill säga att alla har ett eget val. Det är något som vårdpersonal och anhöriga ibland glömmer. Det kan lätt konstateras att det alltid är patienten som dag efter dag bestämmer om han eller hon ska ta den medicin som ordinerats. Därför har läkaren och andra inom sjukvården inget annat val än att ta hänsyn till patientens åsikt, även om de kan försöka utöva påtryckningar genom uppmaningar etc. Ett exempel på detta var kvinnan som hade fått höra att hon måste ta en medicin resten av livet, att hon absolut inte fick sluta med den. Men för att nå samsyn och följsamhet måste patienten få ta en aktiv del i de beslut som fattas kring den ordinerade terapin och känna delaktighet i dessa beslut. [5] Läkemedelsgenomgångar och utsättningar av läkemedel är något som uppmuntras mycket just nu, av t.ex. Regeringen och Socialstyrelsen. [2] Naturligtvis är det oerhört viktigt att äldre patienter inte äter onödigt/farligt mycket läkemedel. Samtidigt krävs det särskilt god information vid de tillfällen då läkemedel skall sättas ut. Denna studie beskriver att många äldre individer är vana vid sin behandling. Skall då plötsligt en behandling avslutas, riskerar detta att resultera i en stark oro hos patienten. Ett annat problem som belystes av flera av brukarna var den oro som uppstod då de ofta fick träffa olika läkare på lasarettet eller vårdcentralen. Den motstridiga information och oro som detta ibland resulterade i beskrivs även i flera andra studier [6,7,9]. Dessa aspekter tyder på att det bör finnas en ansvarig läkare som följer upp sina patienter och som patienten kan vända sig till om han eller hon har frågor om sin behandling. Det är alltså en viktig faktor som kan resultera i en bättre läkemedelsanvändning, särskilt eftersom äldre personer känner en så stark tillit till den behandlande läkaren. En annan aspekt som är lätt för vårdpersonal att glömma är att det finns vissa personer som inte känner någon tillit till vården överhuvudtaget. En äldre man kände en sådan stark misstro mot hela vårdsystemet och överbetonade riskerna mycket mer än de andra. Han planerade att vänta tills nyttan med att använda läkemedel var det enda som kunde hålla honom vid liv innan han gick med på någon behandling. 44

45 7.2. Personalen Majoriteten av personalen ansåg att nyttan med läkemedel övervägde riskerna. Näst intill samtliga (98%) menade att läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv. Samtidigt var det mycket vanligt med negativa attityder och uppfattningar, och flera ansåg att många läkemedel är skadliga och beroendeframkallande. Antalet läkemedel som många äldre har ordinerade var något som personalen såg med oro på. Detta tyder på att medvetenheten om problemen med polyfarmaci finns, kanske på grund av att detta kan kopplas till läkemedelsrelaterade problem, något som fått mycket uppmärksamhet på sistone Ett problem som belystes av omsorgspersonalen var bristen på samarbete inom vården. Några menade att det inte fanns något samarbete överhuvudtaget, vilket därmed ofta resulterade i felaktiga läkemedelslistor bland de äldre. Samtidigt påpekades det att det var lättare att upptäcka eventuella fel bland de vårdtagare som hade Apodos än de som hade vanliga recept. Precis som litteraturen beskriver så är det vanligt att det uppstår fel då patienter byter vårdform, något som är särskilt vanligt bland äldre patienter. [6,8] Detta kunde enligt personalen bero på att det sällan är någon läkare som tar på sig ett helhetsansvar och följer upp sina patienter. Även farmacevten har en mycket viktig roll när det gäller samarbetet inom vården. Farmacevten en viktig källa till information och kunskap för den hemtjänst-personal som hämtar ut läkemedel åt sina vårdtagare, och hemtjänsten är viktig för läkaren och sjuksköterskan genom att de kan rapportera biverkningar och felaktiga läkemedelslistor till dem. Personalen upplevde att deras vårdtagare många gånger gjorde felaktiga antaganden om sina mediciner, till exempel att Alvedon hjälper mot oro. De läkemedelsproblem som omsorgspersonalen ofta kunde upptäcka bland sina vårdtagare var att deras medicinlistor var felaktiga eller att de, medvetet eller omedvetet, åt för mycket eller eventuellt för lite av någon medicin. Det är därmed oerhört viktigt att understryka att omsorgspersonalen har en mycket viktig roll när det gäller att upptäcka och/eller förhindra uppkomsten av läkemedelsrelaterade problem bland äldre. Samtidigt visade BMQ-svaren att en stor andel av personalen inte ville (eller vågade) ta ställning till flera påståenden. Kanske är det just dessa osäkra attityder till läkemedel som skulle kunna påverkas genom utbildning eller informationssatsningar. 45

46 För att denna personalgrupp ska kunna förbättra sina läkemedelskunskaper, och därmed bidra till en säkrare läkemedelsanvändning bland äldre, så kunde studiecirklar eller liknande upprättas. BMQ kan då vara ett bra underlag för att sätta igång diskussioner. Personalen tyckte att det var givande att diskutera påståendena tillsammans och jämföra sina upplevelser Avslutande reflektioner Något som är viktigt att ta hänsyn till är att de effekter som påvisas i kliniska studier ofta skiljer sig betydligt från de effekter som uppnås i vardagssjukvård [14]. Få läkemedel är kliniskt testade på äldre personer och den behandlingslitteratur som finns inom äldrevården visar de resultat/effekter som är möjliga att uppnå under optimala forskningsbetingelser, till exempel homogena och väl kontrollerade patientmaterial, tydliga och specifika behandlingsprogram, känd följsamhet till behandlingen, strukturerade och standardiserade effektbedömningsinstrument samt motiverade patienter och prövare under avgränsade perioder. När det vetenskapliga underlaget sedan omsätts i praktisk reguljär sjukvård blir situationen påtagligt annorlunda jämfört med behandlingseffekten i vetenskapliga studier: patienterna är betydligt mer heterogena i verkligheten och har ofta en rad olika sjukdomar samtidigt. Det krävs därmed extra stor uppmärksamhet och försiktighet vid förskrivning av läkemedel till denna patientgrupp. Därför betonas även vikten av att följa upp äldres läkemedelssituation generellt sett. Äldres läkemedelsanvändning är ett extra viktigt område att forska inom, oavsett inriktning Rekommendationer och framtida forskning Äldres uppfattningar och attityder till läkemedel är komplexa och varierar både mellan och inom individer. Om alla berörda professioner inom vården tog sitt ansvar för att öka medvetenheten om att dessa skillnader i uppfattningar existerar så skulle det troligen förbättra samsynen (concordance), något som i sin tur ökar följsamheten. Att äldres läkemedelsanvändning är ett viktigt område att fortsätta forska inom har tidigare nämnts. Exempel på framtida forskning är att fler och större studier med omsorgspersonal och deras brukare görs, just för att kunna göra jämförelser dem emellan. Det skulle även vara intressant att utföra studier med annan personal som arbetar med sjuka äldre personer, till exempel personalen i hemsjukvården och på vårdcentraler. 46

47 7. Referenser 1. Äldre och Läkemedel Fastbom J. Rapporter / Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2000:14. Äldre och Folkhälsa rapport 7 ISSN Läkemedelsbehandling inom äldrevården Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn Socialstyrelsen, artikelnummer Kragh A, Rekman E. Läkemedelsgenomgång på distans ger bättre farmakabruk bland äldre minskar risken för biverkningar Läkartidningen (2005);nr15;vol.102; Läkemedelsenheten i Västra Götalandsregionen: 5. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning ( Representanter för Svenska Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeförening, Apoteket AB, Apotekarsocieteten, Sveriges kommuner och landsting och stiftelsen NEPI. 6. Spinewine A, Swine C, Dhillon S Appropriateness of use of medicines in elderly inpatients: qualitative study BMJ (2005); Earthy A Inappropriate use of medicines in acute care for the elderly related to a focus on acute care, providers passive attitudes about learning, and paternalistic decision making Evid. Based Nurs. (2006);9;96-8. Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care Pharm World Sci 2005;27: Britten N, Stevenson F, Barry C, Barber N, Bradley C Misunderstandings in prescribing decisions in general practice: qualitative study BMJ 2000;320; Vinks T, de Koning F, de Lange T, Egberts T Identification of potential drug-related problems in the elderly: the role of the community pharmacist Pharm World Sci 2006;28; Ramström H, Afandi S, Elofsson K, Petersson S Differences in beliefs between patients and pharmaceutical specialists regarding medications Patient Education and Counseling 62(2006)

48 12. Isacson D, Bingefors K. Attitudes towards drugs a survey in the general population Pharm World Sci 2002;24(3): Horne R, Weinman J Patients beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness Journal of Psychosomatic Research,(1999); vol 47;6; Akner G Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning Läkartidningen (2003) nr 34 vol. 100; Horne R, Weinman J, Hankins M The beliefs about medicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication Psychology and Health (1999);14; Jörgensen T, Andersson K, Mårdby A-C Beliefs about medicines among Swedish pharmacy employees Pharm World Sci (2006) (Not yet printed) 17. Neame R, Hammond A Beliefs about medications: a questionnaire survey of people with rheumatoid arthritis Rheumatology 2005;44: Metodpraktikan Konsten att studera samhälle, individ och marknad, Upplaga 2:4, Esaiasson P, Gilljam M, Oscarsson H och Wängnerud L, ISBN X, 2004 Norstedts Juridik AB 48

49 Bilaga till BMQ-enkäten/personal Bilaga 1 Dina uppfattningar om läkemedel och äldre 1. Äldre personer vet tillräckligt mycket om sina läkemedel 2. Läkare informerar äldre personer grundligt om deras läkemedel 3. Apotektare/receptarier ger viktig information om fördelar och risker med medicineringen som gäller äldre personer (när läkemedlen hämtas ut) 4. Äldre personer skulle inte klara sig utan sina läkemedel 5. Äldre personers läkemedel hindrar dem i det vardagliga livet 6. Äldre rådgör ofta med vänner och/eller släktingar om sina läkemedel och deras effekter 7. Äldre litar mer på sina anhörigas och vänners åsikter än vårdgivarnas, när det gäller läkemedel 8. Äldre får god information om mediciner genom medias rapportering (tv, radio, tidningar, reklam o.s.v.) 9. Naturmedel/naturläkemedel påverkar ej äldre personers övriga läkemedel 10. Äldre personer påverkar aldrig ordinationerna, de litar på hur läkaren sköter medicinerna 11. Jag tycker att olika vårdgivare samarbetar bra, vad gäller äldre personers mediciner Stämmer mycket bra Stämmer bra Osäker Stämmer dåligt Stämmer inte alls 12. Äldre personer har alltid en vårdgivare som tar ett helhetsansvar och följer upp hur det går med deras mediciner Inga svar är mer rätt eller fel än andra. Vi är intresserade av Dina personliga uppfattningar. 49

50 Inga svar är mer rätt eller fel än andra. Vi är intresserade av Dina personliga uppfattningar. Dina uppfattningar om Dina läkemedel 1. Jag skulle inte klara mig utan mina läkemedel 2. Jag vet tillräckligt mycket om mina mediciner 3. Min läkare ger mig all information som jag behöver om mina mediciner 4. Apotekare/receptarier ger mig viktig information om fördelar och risker med medicineringen (när jag hämtar ut medicinerna) 5. Mina mediciner hindrar mig i det vardagliga livet 6. Jag rådgör ofta med vänner och/eller släktingar om mina läkemedel 7. Jag litar mer på mina vänners och anhörigas åsikter än på min läkares, när det gäller mina läkemedel 8. Jag får god information om mediciner genom medias rapportering (tidningar, reklam o.s.v.) 9. Naturmedel/ naturläkemedel påverkar ej mina övriga läkemedel. 10. Jag litar på hur min läkare sköter mina mediciner, jag påverkar aldrig ordinationerna 11. Jag tycker att alla mina vårdgivare samarbetar bra, vad gäller mina mediciner 12. Jag har en vårdgivare som tar ett helhetsansvar och följer upp hur det går med mina mediciner Stämmer mycket bra Stämmer bra Osäker Stämmer dåligt Stämmer inte alls 50

51 Bilaga 3 Är Du över 75 år och använder flera mediciner? Åldrandet medför ofta ökad sjuklighet och därmed ökad användning av olika läkemedel. Om man är äldre och råkar ut för sjukdom eller skada får man ibland vård och information från olika personer och yrkeskategorier inom flera olika organisationer. Allt detta gör sammantaget att komplexiteten är hög och att olika typer av problem kan uppstå. Det behövs därför mer forskning inom området äldre och läkemedel. Vi är särskilt intresserade av Dig som är över 75 år och använder flera olika mediciner, eftersom det är främst bland den gruppen som forskningen är bristfällig. Vi vill intervjua Dig och ta reda på hur det fungerar i vardagen att få och ta flera mediciner samtidigt. Vi vill veta mer om dina erfarenheter och ditt synsätt kring medicinerna och hur hjälpen med dessa är organiserad. Är Du intresserad av att delta i studien? Intervjun sker hemma hos dig och tar lite drygt en timma. Om Du skulle föredra det kan intervjun även ske via telefon. Självklart får Du gärna ta del av studiens resultat och dina svar behandlas konfidentiellt. Vi skickar dig alla rapporter som skrivs och bjuder in dig till seminarier där resultaten redovisas. Hör av Dig till oss om Du vill veta mer! Sofia Björkdahl, student på Biovetenskapligt Läkemedelsprogram termin 9, Göteborgs Universitet Tfn: Rebecka Arman, doktorand och leg. Sjuksköterska Forskning och utveckling i väst (FoU i Väst) Tfn: FoU i Väst sysslar med forskning inom välfärdsområdet - på uppdrag av Göteborgsregionens 13 medlemskommuner (däribland Alingsås) och Västra Götalansregionen. Se för mer information. 51