Upplevelser av läkemedelsanvändning. omsorgspersonal och läkare

Transkript

1 Upplevelser av läkemedelsanvändning bland äldre, omsorgspersonal och läkare En intervju- och enkätstudie Rebecka Arman i samarbete med Ann-Mari Åslund Östberg, Kate Granström och Sofia Björkdahl Mars 2009

2 FoU i Väst/GR Nätupplaga april 2009 Layout: Infogruppen GR FoU i Väst Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, Göteborg e-post: fou@grkom.se 2

3 Innehåll Sammanfattning...4 En pilotstudie...5 Äldre och läkemedel vad är problemet?...5 Syfte och avgränsning...6 Att förstå upplevelser och attityder...8 Intervjuerna - urval av deltagare...8 Intervjuerna insamling av data...8 Enkäterna urval och insamling av data...8 analysen och bearbetningen av data...9 Studiens begränsningar...9 Upplevelser och uppfattningar om läkemedel...10 Attityder till läkemedel enkätresultat...10 de äldres attityd till risker, nytta och överanvändning...10 personalens attityd till nytta, risker och överanvändning...12 Läkarnas attityd till nytta, risker och överanvändning...13 Jämförelser mellan de äldres och personalens attityder...14 Intervjuerna med de äldre och deras anhöriga...15 tillit till mediciner, läkare och vården i stort...15 Information och kommunikation...15 Ifrågasättande, oberoende och utövande av egenkontroll...16 Egen riskkalkyl och avvägning...17 Råd och stöd från andra...17 Läkemedel i vardagen...18 Problembeskrivningar...18 Beskrivningar av lösningar...19 Jämförelser med andra studier...20 Slutsatser och idéer för fortsatta FoU-arbeten...21 Referenser...23 Bilaga 1: Ett nätverk för FoU om äldre och läkemedel...25 Bilaga 2: BMQ-enkäten...26 Bilaga 3: Ytterligare citat från intervjuerna...27 Tillit...27 Information och kommunikation...27 Ifrågasättande...28 Egen riskkalkyl...29 Läkemedel i vardagen...29 problembeskrivningar...29 Lösningar...30 Råd från andra

4 Sammanfattning 4 Syftet med pilotstudien var att förstå betydelser och uppfattningar om problemen och möjligheterna med läkemedel, ur flera perspektiv. Ett särskilt intresse gällde hur äldre och de personer som arbetar nära dem upplever samverkan och samsynen kring läkemedelsbehandlingar. Förutom de äldres egna perspektiv inkluderades personer i den äldres omgivning som påverkar eller påverkas av läkemedelsanvändningen: personal som arbetade med omsorg om äldre i hemtjänsten och på särskilda boenden (delvis hämtade från Björkdahls studie 2006) och även några anhöriga. I denna rapport jämförs även resultaten från dessa grupper med läkares attityder såsom dessa har undersökts i två parallella studier (Granström 2008; Åslund Östberg 2008). Äldre personer får ibland för många, för få eller fel sorters läkemedel vilket gör dem sjuka. Anledningarna till detta är många. Vården och omsorgen om äldre är komplex med många olika personer, yrkeskategorier och vård- och omsorgsgivare inblandade. Om vi lär oss mer om denna komplexitet och hur sambanden ser ut kan vi troligen minska problemen som läkemedel ibland orsakar och öka de positiva aspekterna som en god läkemedelsbehandling ger. Vårdgivarna som ordinerar och administrerar läkemedel till äldre har självklart ansvaret, även om det är svårt när många vårdgivare är inblandade. Den äldre personen har också för det mesta möjlighet att påverka situationen. Det har visat sig att attityder och förhållningssätt till läkemedel påverkar hur man tar sina mediciner och troligen också acceptansen till att påbörja olika behandlingar. Attityder och förhållningssätt påverkas av sociala relationer och därför är alla personer som möter den äldre viktiga. Läkare är viktiga eftersom de har stor makt (genom sin kunskap) och omsorgspersonal är troligen viktig eftersom de träffar äldre personer regelbundet. De äldre personer som deltog i studien upplevde som grupp betraktat att de generella nyttorna övervägde riskerna och problemen med läkemedel. Detta betyder att de var positivt inställda till att ta mediciner, vilket underlättar vid behandling och underlättar för vård givarna att skriva ut. Samtidigt fanns en viss oro för att övermedicinering och överförskrivning förekommer. Det betyder att de äldre ändå är försiktiga med att ta flera olika läkemedel och kan vara svåra att motivera att ta nya läkemedel, över en viss gräns. Omsorgspersonalen hade relativt lika uppfattningar som de äldre. De var dock något mer övertygade om att överförskrivningar förekommer. Läkargruppen skiljde sig från de båda andra genom att de var mer övertygade om att nyttan klart överväger riskerna med läkemedel. Läkarna höll fram förallt i mindre utsträckning med om påståenden om att läkemedel är farliga. Samsynen mellan läkare och både omsorgspersonal och de äldre själva saknades alltså när det gällde synen på riskerna med läkemedel. Intervjuerna med äldre och anhöriga redovisas i rapporten med följande teman som rubriker: tillit till mediciner, läkare och vården i stort; information och kommunikation; ifråga sättande, oberoende och egen kontroll; egen riskkalkyl och avvägning; råd och stöd från andra; om läkemedel i vardagen, problembeskrivningar samt lösningar.

5 En pilotstudie Denna studies upplägg utgick ifrån behovet av att öka kunskapen om olika förhållningssätt och sociala interaktioner som ligger till grund för människors handlingar i förhållande till sina läkemedel. I denna text presenteras resultaten från en pilotstudie som genomfördes i flera delar mellan 2005 och Förutom delstudierna som genomfördes av FoU i Väst/GR används även delar av resultaten från Granströms (2008), Björkdahls (2006) och Åslund Östbergs (2008) studier som delvis genom fördes med samma metoder. Denna studie skall ses som en pilotstudie. Resultaten rapporteras här utan någon utförlig inramning eller diskussion, trots att området är brett och skulle kunna problematiseras och förstås ur många olika perspektiv. Resultaten delges läsaren för att inspirera vidare till fortsatta studier och/eller utvecklingsarbeten. Äldre och läkemedel vad är problemet? I detta avsnitt ges en bakgrund till området med några nedslag i tidigare studier och utredningar som gjorts. Tips om vidare läsning kan även hämtas från referenslistan i slutet av rapporten. Andelen äldre i den svenska befolkningen ökar och är den grupp som på grund av sjuklighet förskrivs flest läkemedel. Inom Västra Göta landsregionen svarar gruppen 70 år och äldre för cirka 45 procent av den totala volymen förskrivna doser per dygn och för 35 procent av den totala kostnaden för läkemedel. Flera studier visar att läkemedelsbehandlingen av äldre i Sverige är omfattande. Ett resultat visar att antalet läkemedel per individ har ökat under de senare åren. Flera risker för äldre personer kan kopplas till läkemedelsanvändningens omfattning. De allvarligaste riskerna handlar om biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Upp till 20 procent av de äldres inläggningar på sjukhus hänförs till sjuklighet relaterad till läkemedel (Socialstyrelsen 1999, Socialstyrelsen 2002, Komrev 2003, Lernfelt et al 2003, Socialstyrelsen 2004). Polyfarmaci är det begrepp som används för att definiera den situation då en person ordinerats ett så stort antal läkemedel att det i sig innebär risker för interaktioner eller biverkningar. Eftersom vetenskapliga beskrivningar saknas för kombinationer av fler än cirka fem läkemedels samtidiga inverkan på organismen, i synnerhet för äldre, så beskrivs polyfarmaci som en risk och ett problem. En alternativ definition av polyfarmaci är att tillståndet inträffar då fler läkemedel ordineras än vad det finns klinisk indikation för (Shepherd 1999). Ett exempel är att många personer inom särskilda boenden i Sverige får sina läkemedel dosexpedierade och systemet förefaller konservera behandlingen. Läkemedel sätts in men det fortsatta behovet av dem utvärderas sällan, bland annat på grund av bristande läkartillgång på boendena. För denna grupp verkar risken för polyfarmaci och överanvändning särskilt stor (Socialstyrelsen 2004). Socialstyrelsen hävdar också att vård- och omsorgspersonalens kunskaper om läkemedel kan förbättras. Behovet förefaller främst handla om den generella kunskapen om äldre och läkemedel samt personalens förmåga att förstå den samlade läkemedelssituationens betydelse för en enskild persons sjuklighet, konsumtion av vård och livskvalitet (Socialstyrelsen 2000). Generella slutsatser dras ofta om vad som är 5

6 6 rätt och fel i läkemedelsbehandling av äldre. Dessa baseras på kroppens förändringar vid normalt åldrande och ökad sjuklighet som ofta finns i denna åldersgrupp. Det kan dock riktas kritik mot sådana förenklingar (jmf Avorn 2004). En övergång eller tillbakagång till underanvändning av relevanta läkemedel som både räddar liv och lindrar vid sjukdom skulle troligen vara negativt för hälsan och livskvaliteten hos äldre. Det finns studier som visar att det fortfarande förskrivs för lite läkemedel till äldre, särskilt i institutionella miljöer ( Sloane, et al 2004). Att generalisera om alla äldre personers reaktioner på läkemedel och såsom media utmåla denna behandlingsform som ett hot, är alltså att ge en alltför onyanserad bild av verkligheten. När en person får många behandlingar samtidigt är det svårt att särskilja vilken effekt varje åtgärd har. Det gäller inte minst i äldrevården, där olika yrkeskategorier deltar och patienterna/vårdtagarna ofta har flera samtidiga hälsoproblem som åtgärdas i öppen- och slutenvård, både i landsting och kommuner. En hög grad av samordning krävs därför mellan de inblandade vårdgivarna. Studier och erfarenheter visar att det ofta finns brister i exempelvis kommunikation, dokumentation och samverkan. Detta bidrar till riskerna och de höga kostnaderna för de äldres läkemedelsanvändning (Akner 2003). Ett exempel är de tidigare studier som konstaterat att det i många fall uppstår riskfyllda förändringar i äldres läkemedelsbehandling när de flyttas mellan olika vårdformer och huvudmän. Dessa förändringar betecknas i litteraturen som överföringsfel (Midlöv et al 2004). Det största forskningsområdet när det gäller äldre och läkemedel i Sverige och internationellt är dock troligen det som handlar om följsamhet (compliance), det vill säga studier om huruvida patienter tar sina läkemedel som ordinerat eller inte. Följsamheten antas ha ett egenvärde vilket ibland tolkas som ett tecken på maktutövning och övertro på det medicinska paradigmets ofelbarhet (Rose 2005). Kvalitativa och antropologiska forskare påpekar att den medicinska vetenskapen sällan inser att människor i många fall kan vara rationellt icke-följsamma ( icke-compliers ). Intervjustudier har visat att patienterna gör en implicit avvägning mellan hur nödvändig de upplever behandlingen i förhållande till möjliga ogynnsamma effekter av den (Horne & Weinman 1999). Denna avvägning är rationell för den enskilda personen, utifrån dennes kunskap och erfarenheter. Något förenklat kan den medicinska världen sägas innehåller följsamma patienter medan världen utanför förväntar att människor gör aktiva val i sina liv. Dessa skiljda logiker krockar ibland. Sett ur detta perspektiv är det viktigt att öka förståelsen för de tankar som ligger bakom människors handlingar i förhållande till sina läkemedel. En viktig faktor verkar vara förhållningssättet till sjukdom och mediciner som finns i kulturen och hos individen (Lumme-Sandt & Virtanen 2002, Rose 2005). Förhållningssättet påverkas troligen delvis av personer och professionella som äldre möter och relaterar till, delvis är den ett resultat av personens liv. På senare tid har också begreppet samsyn förts fram som ett alternativ till följsamhet, vilket indikerar att behandlingen bygger på en ömsesidig kommunikation mellan de professionella och patienten. Troligen är samsynen viktig när det gäller alla parter som möter äldre personer i deras vardag (jmf Björkdahl 2006). Syfte och avgränsning Mot ovanstående bakgrund blev syftet med pilotstudien att ur flera perspektiv förstå betydelser och uppfattningar om problemen och möjligheterna med läkemedel. Ett särskilt intresse fanns för hur äldre och de personer som arbetar nära dem upplever samverkan och samsynen kring läkemedelsbehandlingar. En avgränsning var nödvändig och därför fokuserades framförallt de äldres egna beskrivningar och upplevelser. Förutom de äldres egna perspektiv inkluderades personer i den äldres omgivning som påverkar eller påverkas av läkemedelsanvändningen: framförallt per-

7 sonal som arbetade med omsorg om äldre i hemtjänsten och på särskilda boenden (delvis hämtade från Björkdahl 2006) och även några anhöriga. I denna rapport jämförs resultaten från dessa grupper med läkares attityder som undersöktes i två parallella studier (Granström 2008; Åslund Östberg 2008). 7

8 Att förstå upplevelser och attityder 8 För att kunna beskriva olika förhållningssätt till äldres läkemedelsanvändning ur ett individperspektiv användes intervjuer och en validerad enkät. I detta avsnitt beskrivs först metoderna för intervjustudien som jag själv genomförde. Sedan följer en beskrivning av enkätstudien som genomfördes i samarbete med tre andra studier. Samma sorts enkät delades nämligen även ut som en del av björkdahls (2006), Granströms (2008) och Åslund östbergs (2008) studier. I denna studie har vi alltså fått tillstånd att sammanställa resultatet av alla dessa fyra studier, när det gäller enkäterna. Handledning, stöd och inspiration hämtades från en referensgrupp där flera olika typer av experter inom äldreområdet samlades (för mer information se bilaga 1). Intervjuerna urval av deltagare Nio äldre personer och två anhöriga intervjuades. En geografisk avgränsning gjordes till Alingsås kommun. I kommunen finns ett mindre lasarett och Alingsås kan ses som representativt för många medelstora samhällen i Sverige. De första sex intervjupersonerna rekryterades via lasarettets avdelningar. Deltagare som var 75 år eller äldre önskades, eftersom det är den ålders grupp som får flest läkemedel och som det forskas minst om, enligt SBU (SBU 2000). Idén var att personer som legat på sjukhus nyligen kunde tänkas ha upplevt överföringsfel och att andra samverkansbrister kunde bli synliga. Några personer som ombads att delta tackade nej, bland annat för att de ansåg det för ansträngande att delta. Därför inkluderades även personer utan färska sjukhusvistelser. Pensionärsföreningarna i Alingsås bistod då i att rekrytera intervjupersoner. Den slutliga variationen i ålder var mellan 76 och 85 (i medeltal 82 år). Intervjupersonerna hade mellan 2-11 olika läkemedel (i medeltal 6 stycken). Personer som inte valt att ta läkemedel eller med ett fåtal mediciner, antogs ha lika intressanta upplevelser och attityder till läkemedel som de som lever med polyfarmaci. Intervjuerna insamling av data Fyra av de äldre var kvinnor och fem män. En av de anhöriga var en dotter och den andra en maka. Två av de äldre och en av de anhöriga intervjuades per telefon, de övriga i sina hem. Vid intervjuerna användes inledningsvis en frågeguide med tolv frågor om personens livssituation i stort, vårdkonsumtion och relationer samt, kunskapen om, upplevelserna och förhållningssättet till medicinerna. Öppna frågor om vad som fungerar bra och vilka svårig heter som finns samt hur viktiga medicinerna är, användes också. Vid de sista tre intervjuerna användes en annan guide som hade utarbetats tillsammans med Sofia Björkdahl och som hon använde i sitt magisterarbete (Björkdahl 2006). Den byggde på enkäten som också användes och kompletterades med flera av frågorna från den gamla guiden. Alla intervjuer utom en kortare telefonintervju spelades in och transkriberades. Enkäterna urval och insamling av data Ett enkätinstrument från Storbritannien kallat Beliefs about Medicines Questionnaire (ungefär: Enkät om uppfattningar om läkemedel) användes i studien och bifogas som bilaga till rapporten (se bilaga 2). Enkätens namn förkortas BMQ. Tillstånd att använda enkäten

9 inhämtades från dess upphovsman. Enkäten består av påståenden och en femgradig svarsskala och innehåller två delar: en allmän som innehåller påståenden om vanliga uppfattningar om läkemedel i största allmänhet. Den andra delen är specifikt inriktad på personens upplevelser av sina egna läkemedel. I denna studie användes enbart den allmänna delen eftersom flera deltagare inte själva använde läkemedel. Enkäten delades ut till grupper som har kännedom om villkoren för äldres läkemedelanvändning: omsorgspersonal, distriktsläkare och äldre personer (med eller utan egna läkemedel). Antalet deltagare i varje grupp varierade och redovisas i följande tabell. Grupp Antal Omsorgspersonal 62 Läkare 20 Äldre personer 36 Totalt 104 Den största gruppen, omsorgspersonal, består av personer som arbetade inom hemtjänsten och vid ett särskilt boende i Alingsås 1. Läkarna som svarat på enkäten deltog i Ann- Mari Åslund Östbergs (2008) studie. Ann- mari samlade dessutom in ytterligare enkäter efter slutförandet av sin intervjustudie. Läkarna var huvudsakligen distriktsläkare men några var AT och ST-läkare (praktik under grundoch specialistutbildningarna). Från Kate Granströms (2008) studie har enkätsvar från både äldre och vårdcentralsläkare hämtats. De äldre som svarade var dels intervjupersonerna från denna studie som beskrivits ovan samt deltagare vid möten som pensionärsföreningarna anordnade och dit vi bjudits in för att berätta om studien. Dessutom ingick Sofia Björkdahls (2006) informanter. Analysen och bearbetningen av data När allt intervjumaterial från de tio intervjuerna i denna studie sammanställts fanns cirka nittio sidor transkriberad text att analysera. Varje intervju delades upp styckevis i de återkommande teman som jag kunde urskilja. Ur dessa omstrukturerade intervjusammanställningar valdes kortfattade citat med målsättningen att fånga essensen i citatet och för att illustrera temat. Några citat för varje tema presenteras i rapporten och ytterligare citat är inkluderade i bilaga (se Bilaga 3). Både de mest typiska och de mest illustrativa exemplen har tagits med. Enkäterna analyserades med hjälp av deskriptiva statistiska analyser och framförallt medelvärden presenteras i rapporten. De tre olika grupperna jämfördes med varandra men inga undergrupper analyserades. Studiens begränsningar Antalet läkare som deltagit i enkätstudien är för litet för att analysera statistiskt. Deras resultat används ändå i jämförelserna mellan de olika grupperna men skall inte ses som representativa för andra läkare. Urvalet av äldre som deltagit i enkätstudien var inte slumpmässigt och därför representerar inte heller denna studie alla äldre i Sverige. Deltagarna var en relativt frisk och aktiv grupp som hade ett särskilt intresse av att delta i en studie om läkemedelsanvändning. Större delen av all hemtjänstpersonal i Alingsås kommun fick enkäten men svarsfrekvensen har inte kunnat utvärderas eftersom det exakta antalet utdelade enkäter inte registrerades. Därför är det även osäkert om denna grupp är fullständigt representativ för hemtjänsten. 1 Sofia Björkdahl genomförde även gruppintervjuer med omsorgspersonalen, se Björkdahl (2006). 9

10 Upplevelser och uppfattningar om läkemedel detta avsnitt presenteras resultaten av enkätstudierna med äldre, omsorgspersonal I och läkare samt intervjustudien med de äldre. Först presenteras enkätresultaten och sedan intervjuerna, eftersom enkätens påståenden ibland kommenterades vid intervjuerna. Attityder till läkemedel enkätresultat Först presenteras de äldres attityder till läkemedel. Därefter följer en redovisning av resultaten från omsorgspersonalen följt av läkarna. Sist i avsnittet jämförs alla gruppers attityder med varandra för att visa skillnader och likheter. De äldres attityd till risker, nytta och överanvändning Resultaten som redovisas här är en summering av Granströms (2008), Björkdahls (2006) och mina egna studier av de äldres attityder. Sammanlagt redovisas resultaten av 36 enkätsvar från äldre personer. Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) innehåller påståenden som handlar om två aspekter av läkemedelsanvändning: attityder till risker och nytta. Figur 1 illustrerar vad de äldre personerna i studien tyckte om riskerna och nyttan med läkemedel i allmänhet. Majoriteten upplevde läkemedel som ganska ofarliga och att nyttan med läkemedel är stor. Medelvärdet av deras svar syns i den nedre högra kvadranten av Figur 1 (den röda Figur 1. De äldre. Den röda punkten visar genomsnittet för alla äldre. 1= ingen upplevelse av risk/nytta, 3 = osäker, 5= stor upplevelse av risk/nytta Balans nytta/risker (medelvärden) 5 Risker Nytta 10

11 pricken). De medelvärden som är utplacerade i kvadranten ovanför, till höger, representeras av personer som också angav att läkemedel gör stor nytta men som samtidigt tyckte att dessa även medför allvarliga risker. Några personer i denna grupp upplevde en större övertygelse om riskerna än nyttan som läkemedel har. dessa personer tog inga läkemedel själva. Inga av de äldres svar återfinns i de vänstra kvadranterna där attityden utmärks av misstro mot läkemedel. Alltså finns en medvetenhet hos dessa äldre personer om den nyttan som läkemedel kan göra, medan synen på riskerna varierar. Tabell 1 visar att svaret osäker var vanligt för påståendena som handlade om risker. För påståendena som handlade om nytta svarade de flesta stämmer bra vilket innebar att man höll med om att läkemedel oftast gör nytta. Den tredje dimensionen som enkäten undersökte var upplevelsen av huruvida läkemedel överanvänds. Figur 2 illustrerar hur medelvärdet av svaren på dessa påståenden fördelades mellan de äldre som deltog. Ett medelvärde under tre innebär en upplevelse av att läkemedel inte överanvänds, ett medelvärde på tre innebär osäkerhet och ett värde över tre representerar en upplevelse av att överanvändning förekommer. Det genomsnittliga medelvärdet för gruppen äldre var 3,19. Tabell 1. Antal svar för påståenden om risker och nytta (de äldre) Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer mycket Risker inte alls dåligt Osäker bra bra 2. Människor som använder läkemedel bör göra uppehåll i sin behandling då och då De flesta läkemedel är beroendeframkallande Alla läkemedel är gifter Läkemedel gör mer skada än nytta Nytta 3. Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet att bota människor Läkemedel hjälper många människor att leva längre Figur 2. De äldres syn på överanvändningen av läkemedel, spridning mellan olika personer 1= stämmer inte alls, 3 = osäker, 5= stämmer bra 5 Överanvändning - spridning

12 Majoriteten av de äldre som deltog upplevde att överanvändning förekommer. De allra flesta var osäkra eller tyckte att det stämmer ganska bra att överanvändning förekommer. Endast en person gav flera starkt övertygade svar på dessa påståenden. Tabell 2 visar antalet svar per kategori och för varje fråga inom denna dimension. Frågan om naturläkemedel väckte störst osäkerhet. Personalens attityd till nytta, risker och överanvändning Resultaten som redovisas här består av en summering av Björkdahls (2006) och min egen studie. Sammanlagt svarade 62 personer som arbetade vid hemtjänsten och särskilda boenden i Alingsås. Figur 3 illustrerar omsorgspersonalens svar på enkätens påståenden om läkemedels generella risker och nytta. Något fler bland personalen hade uppfattningen att läkemedel gör mer skada än nytta än bland de äldre i studien. Inom gruppen varierade attityderna fram förallt när det gällde risker med läkemedel, precis som hos de äldre. De flesta var tveksamma till att läkemedel innebär stora risker för hälsan. Även när det gäller överanvändning var uppfattningarna ganska lika de äldres: många var osäkra eller hade ingen stark åsikt men majoriteten upplevde att överanvändning förekommer (se Figur 4 på nästa sida). Medelvärdet var 3,29. Tabell 2. Antal svar för påståenden om överanvändning (de äldre) Stämmer Över- Stämmer Stämmer mycket Risker användning inte alls Osäker bra bra 1. Läkare ordinerar för många läkemedel Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle de ordinera färre läkemedel Figur 3. Omsorgspersonalens uppfattningar om läkemedel gör nytta och skada. Den röda punkten markerar genomsnittet för hela gruppen. 1= ingen upplevelse av risk/nytta, 3 = osäker, 5= stor upplevelse av risk/nytta 5 Balans nytta/risker Risker Nytta 12

13 Läkarnas attityd till nytta, risker och överanvändning Resultaten som redovisas i detta stycke är en summering av Granströms (2008) och Åslund Östbergs studier (2008). Totalt används enkätsvar från 20 läkare. Alla läkarna i studierna svarade att läkemedel gjorde nytta. Figur 5 visar att synen på nyttan ändå var nyanserad, några läkare var mer osäkra på nyttan. Bland läkarna fanns ingen som uppfattade att läkemedel gjorde mer skada än nytta även om några personer låg nära en balanspunkt på mitten. Medelvärdet för risker var relativt sett betydligt lägre än för de andra grupperna vilket diskuteras i nästa avsnitt. Uppfattningen om överanvändning var i medeltal 2,95 på den femgradiga skalan, vilket är mycket nära mittpunkten. Många var alltså osäkra och åsikterna gick isär, vilket illustreras i Figur 6 på nästa sida. Figur 4. Omsorgspersonalens uppfattningar om överanvändning (medelvärde/person n=60) 5 Överanvändning - spridning 3 1 Figur 5. Läkarnas syn på nytta och risker med läkemedel Balans nytta/risker (medelvärden) 5 Risker Nytta 13

14 Jämförelser mellan de äldres och personalens attityder Figur 7 sammanfattar de teman som BMQ-enkäten mäter när det gäller den allmänna uppfattningen om läkemedel. Uppfattningarna hos både de äldre själva och personalen illustreras med olikformade trianglar. Placeringen av hörnen i triangeln bestäms av deltagarnas uppfattningar om enkätens påståenden. Ju längre ut hörnet befinner sig på nytta-skalan, desto mer tycker deltagarna att läkemedlen gör nytta. Detsamma gäller på skalan för skada och överanvändning. Formen på trianglarna visar att de äldre i studierna hade en starkare uppfattning att läke medel gör nytta, jämfört med personalen. Samtidigt hade de äldre en mer osäker eller tveksam uppfattning till att läkemedel gör skada. När det gällde uppfattningen att överanvändning förekommer liknade personalen och de äldre i studien varandra: medelvärdena för bägge visade en osäker uppfattning. I Granström (2008) och Åslund Östbergs (2008) studier visade det sig att läkarna hade uppfattningar som liknade de äldre när det gällde nytta, men deras övertygelse om nyttan var något svagare(!). Samtidigt var de klart mindre övertygade om att läkemedel gör skada. De var överens med de äldre och omsorgspersonalen i sin osäkerhet om huruvida överanvändning förekommer eller inte. Figur 6. Läkarnas uppfattningar om överanvändning (medelvärde/person) 5 Överanvändning - spridning 3 1 Figur 7. Jämförelsen mellan de äldres, omsorgspersonalens och läkarnas uppfattningar. Medelvärden för nytta, skada och överanvändning Nytta, risker och överanvändning Nytta Omsorg Äldre Läkare Överanvändning Risker 14

15 Intervjuerna med de äldre och deras anhöriga I detta avsnitt presenteras resultat från intervjuerna med de äldre och deras anhöriga om deras upplevelser av läkemedelsanvändningen. Dessa resultat är hämtade enbart från min egen studie, alltså med totalt nio äldre och två av deras anhöriga. Avsnitten i kapitlet är indelade efter de teman som spårats i intervjupersonernas berättelser. Temana överlappar och är relaterade till varandra men presenteras var för sig för att skapa överblick och en mångfacetterad förståelse för individernas upplevelser. En kort inledande text följs av citat som illustrerar varje tema. Intervjuarens frågor eller kommentarer är inom parentes. Ytterligare citat för varje tema finns att läsa i bilagan till rapporten (bilaga 3). Tillit till mediciner, läkare och vården i stort Flera av de äldre intervjupersonerna uttryckte en tillit och tilltro till sina läkemedel, läkare och vården i stort. De berättade om positiva upplevelser som de hade haft eller hur viktiga de läkemedel som de tog var för dem. När intervjupersonerna berättade om sin tillit blandades detta ofta med kommentarer om det egna ansvaret som ändå kvarstod. Detta stämmer väl med tidigare studier som visar på läkemedelsanvändares behov av att känna kontroll över sin tillvaro, trots att deras hälsa troligen är beroende av läkemedlen. Några personer gav uttryck för att inte vilja klaga. För andra var läkemedlen så självklara att de togs för givet och upplevdes som en vana. För vissa personer verkade tilliten vara nästan påtvingad, t.ex. när läkemedlen upplevdes som livsavgörande. Nedan följer några av de mest illustrativa citaten som tolkats som uttryck för tillit. Man med fem läkemedel: De har varit mig till hjälp, det tror jag. Jag kan inte säga att den skulle jag aldrig ta. Jag har aldrig klagat på medicin. (Det är lite självklarhet på något sätt?) Ja, det blir ju det. Man få ju lita på läkaren. (Ni ifrågasätter inte det så mycket?) Nej, men jag kan ju gå till läkaren och säga vad som är bra och inte. Kvinna med åtta läkemedel:jag har fått bra läkare och fin vård. Jag kan inte klaga. / / Man får inse att de i vården är inte mer än människor dom heller. Man får nog tänka om, när man kommer in där. Dom tar ju hand om en, vad mer kan man begära? Man med sex läkemedel:- Det har inte skett några större förändringar med dina mediciner på sistone?) Nej, det har hållit på i många år, minst 10. Man tänker inte på det utan det ska bara vara så. Man med fem läkemedel: (-Hur viktiga tror du att medicinerna är för dig?) För mig så tror jag att de är viktiga. Jag tror inte mitt hjärta hade klarat det annars. Jag tror inte jag hade varit där jag är om jag inte hade min medicin. Man med sju läkemedel: (-Vad tycker du om antalet mediciner du har?) Ja, det är ju rätt så många men jag har funderat ibland varför, vad det kan vara för. Men inte något djupare. Det är inget som jag går och grubblar över. Man med fem läkemedel: Det är la så att när man får en ny tablett att man tänker att man ska dras med den framöver. / / (-Tycker du att du har många mediciner eller få?) Jag tror inte jag har för många utan det är vad jag behöver, det tror jag. Information och kommunikation Vid intervjuerna kommenterade de äldre ibland den information som de fått om sina läkemedel. Kommunikationen med läkaren och vården betonades av flera. Ibland beskrevs den som positivt och tillfredställande, ibland som negativ och otillräcklig. Några personer önskade att de kunde mer om sina läkemedel. De flesta kunde beskriva alla sina mediciner och tala om vad de var bra för och något om hur de verkade. Information om biverkningar nämndes mer sällan. Även inom denna kategori av citat uttrycker flera av de äldre både tilliten till vården och 15

16 16 läkemedel och sitt behov av egen kontroll över situationen. Dessutom framgår att media används som informationskälla, särskilt TV-programmet Fråga doktorn nämndes ofta. Ja, bruksanvisningen läser jag ju alltid och där står det ju att man kan få biverkningar. (-Läser du informationen om läkemedel?) Ja, jag tittar ju om det är något som är intressant och tittar i veckotidningen och Fråga doktorn. (-Tycker du att du kan mycket om dina mediciner?) Jag vet inte, men jag använder det jag har fått order om. (- Brukar din läkare tala om för dig vad det finns för biverkningar?) Det kan hon göra och sen har vi fått sån vi kan läsa själv. Men det bryr jag mig inte om när det går bra. Jag hade en god vän och när hon kom hem med en ny medicin så gick hon direkt och tittade i bipacksedeln och läste om biverkningar och sen satt hon och väntade och kände efter att hon hade alla biverkningar som fanns. Men nej, jag har inte det. (- Du läser inte det?) Nej. (- Läser du något i tidningen om läkemedel?) Ja, det gör jag det är klart. Men jag bryr mig inte så mycket om det. (- Varför tror du att du inte gör det?) Jag tror att om det kommer någon biverkning så känner jag det och då kan jag säga till. Berättar om sina läkare och deras kommunikation: Britta är min favorit, du får raka svar. Hon försöker inte linda in något utan det är bara som det är. Jag känner läkaren som tar hand om min pacemaker eller framförallt hans föräldrar. Vi pratar med varandra som vänner. Det känns trevligt att kunna prata på det sättet. Jag utnyttjar dom inte, det är inte så, de har sitt. Men man uppträder behagligt och respekterar varandra. Det är en liten stad. Jag tycker verkligen att jag har en idealsituation. Utan att någon fjäskar. Att ha många kontakter är ingen nackdel. / / Ett tag funderade vi på att flytta till en stad med ett större lasarett och sälja huset. Men sonen säger: tänk på att du har bra relationer till ditt lasarett, det skulle du aldrig få här!. Upplever att läkarna har bråttom: Jag vet väl någorlunda bra, men allt kan jag ju inte självklart. (- Skulle du vilja veta mer?) Ja, det är klart, det gör jag ju jag läser ju på förpackningarna och ser vad det står./ / Då kommer vi tillbaka till den frågan om läkarna, om man är längre hos läkaren Om dom då har en patient som klagar mycket så kanske det blir ett recept för att det skall bli tyst. Ifrågasättande, oberoende och utövande av egenkontroll En annan kategori av svar handlade om intervjupersonernas oberoende, hur de ifrågasatt läkemedelsbehandlingen eller på något sätt tagit egen kontroll över situationen. Det kunde handla om att sluta med en medicin som gav biverkningar eller att ta den på ett annat sätt än som ordinerats. Ibland beskrevs diskussioner med läkaren, ibland skedde ifrågasättandet och utövandet av den egna kontrollen på egen hand. Kvinna med fem läkemedel via ApoDos: Jag tar inte nya mediciner om jag inte vet vad det är. (- Då är du med på det) Ja, det är många som bara tar i och äter. Jag kan ju tycka att det är mycket och ibland tänker jag skulle kunna skippa alltihop. (- Har du provat det någon gång?) Nej, jag vågar inte. / / Jag frågar alltid varför och vi har provat ett par gånger och så har vi tagit bort vissa mediciner. / / (- Vet du vad alla de här medicinerna är eller är det för mycket att hålla reda på?) Nej, jag brukar räkna varje dag att det ligger rätt i påsen. Kvinna med två läkemedel: Jag skulle inte ta massa läkemedel för att läkaren sa det för då vill jag ju ha motiv till varför jag ska äta det. En dotter som själv är sjuksköterska berättar om faderns läkemedel och en ordination som hon var kritisk mot och sagt till sin far att ignorera: (- Känner du att du får ett visst ansvar?) Absolut, jag litar inte på läkare. (- Just det här med biverkningar?) Man sätter inte in en tablett där vanligaste biverkningar är yrsel och dessutom inte får ta om man har

17 problem med njurarna. Läkaren var ändå såpass att känner du några biverkningar efter några dagar så sluta med den, så han var ju inte helt Men han hade inte läst på sin läxa ordentligt. / / (- Hur tror du att det skulle ha varit om du inte varit sjuksköterska?) Då hade [fadern] gjort precis som doktorn säger men han har valt att lyssna på och gör som jag säger. (- Tror du han hade sagt ifrån om han hade fått biverkningar sen?) Nej! Kvinna med tre läkemedel: Dels äter jag mediciner då, men sen beror det ju på mig vad jag stoppar i mig och vad jag gör utåt mentalt, fysiskt. Så jag vet inte om det är bara läkemedel som ska hjälpa mig att leva bättre. Kvinna med två läkemedel: Men jag struntar i läkaren nu för dom bryr sig inte om en gammal gnällig kärring. Ja, så har jag upplevt det de sista gångerna. Jag var hos V, hette en läkare, som fortfarande är kvar, och då talade jag om min historia och sa att jag har så ont och att jag orkar snart inte med längre. Ja, vi får väl ge dig lite mer tabletter. Jag sa jag struntar i dina tabletter för dom gör ju ingen nytta. Har du inget annat? För jag sa jag kan inte äta dom tabletterna och det andra. Jag tänkte, nu struntar jag i läkaren vad det gäller detta. Om ett läkemedel som personen tar vid behov: Det har varit många läkare sen jag fick detta så det tycker jag att jag sköter själv. Egen riskkalkyl och avvägning Flera intervjupersoner berättade om sina läkemedel på ett sätt som visar hur de gjorde egna riskkalkyler och avvägningar mellan för- och nackdelarna som de själva upplevde dem. Detta är ett fenomen som beskrivits i tidigare studier (Horne & Weinman 1999). Jag hade ju så fruktansvärt ont så jag tänkte jag måste ju ta det. Men dom biverkningarna tyckte jag inte om så jag tog smärtan istället. För jag vet att jag är beroende av mina läkemedel. Man kan inte göra en ny bypassoperation på mig, för det klarar jag inte. / / Om jag inte hade mina mediciner så skulle jag inte fungera. / / (- Om jag frågar hur viktiga dina mediciner är för dig..?) Ja, då sätter jag dom på en skala från ett till tio på tio, ja. Jag var lite ängslig för det, ska jag säga. Men jag chansar nu och går vidare. Rätt vad det är lever jag inte, man får se. Jag vet inte vilket som är bäst. Annars får man ju en propp. Min doktor säger att det lätt blir stopp i mina ådror eftersom jag har det här med benen. Så nu har jag det [Trombyl ], man får gå på i ullstrumporna, vet du! Det kanske är något för mycket. Men jag tar hellre en tablett för mycket och lever vidare. Det kan hända att åren minskar, men jag tycker det viktigaste är att leva bra under tiden. Så jag gör det och lever vidare. / / Dom säger det är farligt, det är farligt men har du besvär så är det bättre att ta en tablett så att du kan gå ut. Nyttan överväger riskerna, men: När man läser på mina droppar för ögonen så står det har biverkningar på levern när jag droppar i, det är ju inte klokt. Kvinna som tyckte att läkemedel gör nytta i specifika fall: Om man har cancer och du får en medicin eller man har Alzheimers och det finns ju bromsmedicin då gör det ju nytta och om man har väldigt ont och får morfin. Råd och stöd från andra Flera intervjupersoner hade medicinskt utbildade släktingar eller vänner som ibland hjälpte dem med råd om deras mediciner. Andra personer berättade hur de ibland delade tips och råd med andra äldre personer. Man var son är läkare: Vi samråder alltid om sånt här. Jag frågar: vad säger du om det här? Då kanske han säger och svarar om det, när det är något ovanligt. Men det är ju det att ens anhöriga ska ju inte sköta sina släktingar eller anhöriga. (- För annars kunde han skriva ut åt dig?) Javisst, det händer att han kan göra det. Om vi råkar få någonting. Lite näsdroppar och sånt. Man vars dotter är sjuksköterska: (- Vad säger hon som exempel?) När jag hade ont 17

18 18 i mina ben så fick jag utskrivet tabletter och så sa hon att hon inte vill att jag skulle ta de tabletterna: För det var skadligt för honom, eftersom han har stroke. / / (- Frågar hon om dina mediciner eller berättar du?) Det är inte mycket vi talar om det, någon gång då och då. Jag brukar fråga henne om hur det verkar. Dotter som är sjuksköterska: (- Hur går det till rent praktiskt, är det så att när [din far] får en ny medicin så pratar han med dig?) Ja, nästan alltid. / / (- Det har varit så länge?) Ja, det blev väl nästan sen jag blev sjuksköterska. I början var jag jätteirriterad men nu är det inte så. Nu är jag rädd att han ska få något som gör att han trillar omkull och bryter något. De ska ju behandla det han har inte experimentera men någonting annat. / / [om modern:] Hon har konstiga drömmar och det kan bero på Saluresen och att hon ska byta blodtrycksmedicin men annars så har jag inte sagt så mycket. / / Sen är det lite jobbigt för de vet att jag är sjuksköterska så jag får ju reda på mycket mer än vad pappa vet. Råd från vänner: (- Brukar ni prata om era mediciner?) Nej, det gör vi inte så mycket. Men det är klart att man kan träffa på människor ute som vet att jag eller de har drabbats av olika saker och då frågar man om hur det är och hur det verkar så. / / Sen sa jag till [en bekant] att hon kunde testa att ta den på andra tider eller före eller efter maten. (- Så ni ger varandra råd ibland?) Ja, man pratar om aktuella problem. Har flera sjuksköterskor i sin närhet: Man kan ju få nått råd ibland. Läkemedel i vardagen I intervjupersonernas berättelser om sina läkemedel fanns beskrivningar av problemen som de ibland skapade i vardagen. Det kunde vara väldigt varierande problem eller orosmoment såsom oanvända mediciner som måste slängas, motsägelsefulla instruktioner från olika läkare som inte samverkar, svårighet att nå sin läkare, läkemedel som bytts ut mot generika och medicinernas påverkan på miljön. Men även lösningar på olika problem beskrevs, så som förslag om gemensam journal, knep för att svälja stora tabletter och att komma ihåg att ta sina mediciner. Flera beskrev hur medicinerna blev en del av de dagliga rutinerna. Problembeskrivningar Motsägelsefulla budskap från olika läkare: Det har ju hänt att även [VC-läkaren] säger till mig, när de modellerar med mediciner som egentligen är samma sak och dubbelverkande, då sa han: det här är inte bra tycker jag, vi tar bort den medicinen. Ibland var det något som [sjukhusets läkare] hade beordrat att jag skulle ta på förmiddagen. Det normala är att vi ger det här på kvällen. Och så ändrar [VCläkaren] det, osv. Generika: Att dom byter firma. För det vet man ju inte, gör den samma nytta? När man har en tablett som man tycker om. Varför kan man inte få ha den då? Det är jag inte så förtjust i. De byter väldigt mycket, tycker jag. Jag vet inte riktigt varför. Det är ju inte så mycket billigare. Fast lite, det är klart. Men jag förstår inte varför. Kassering av oanvända läkemedel: Man undrar ju, skulle det inte gå att ta vara på sånt här. Skicka det till vissa u-länder där man har så ont om mediciner. Det är ju inte fel på de här förpackningarna. Det känns fel att slänga dem. Svårt att få svar på frågor om t.ex. läkemedel: Det är ju problem att när man ska ringa någon på lasarettet, t.ex. tidsbeställningen så är det alltid upptaget och dom säger att jag står i kö. Visst. Och ringer jag vårdcentralen så är det ingen som svarar utan jag ska trycka hit eller dit. Och det vore bra om man fick en mera direktkontakt. Långt till Apoteket: Det enda som är besvärligt är att komma upp till Apoteket men annars så är det ingen fara med det. (-Ligger det långt bort?) I Floda, men är det barmark så är det lugnt, men inte nu på vintern. Glömska: Man ska alltid ha burken med sig och man skall ta dem på rätt tid och så. Det är

19 ju inte så exakt, men man får ju inte glömma av dem. (- Har det hänt någon gång eller?) Ja, det har hänt någon gång men då om man glömmer blodtrycksmedicinen en dag så börjar ju hjärtat att öka takten. Sväljsvårigheter: Det är klart att jag har svårt att svälja men det blir ju inte mindre jobbigt för att de ändrar medicinerna. Behov av hemsjukvård, dotters oro: (-Finns det något som du tycker ska vara annorlunda kring läkemedlen?) Nej, jag tänker på sprutan som han får var tredje månad, hade inte jag gett den så hade han fått bege sig till en vårdcentral och det är inte lätt när man är så gammal och skruttig. Vissa dagar kan han gå till bilen och andra dagar går det inte. Jag har tjatat på mamma att folk måste komma och ta PKK-provet på honom, men det skulle de minsann inte göra. Men nu har det löst sig utan att jag lägger mig i och skriver brev om det. För det är det minsta de kan göra att komma och ta det provet när han är så ostadig vissa dagar. väldigt snäll mot mig [frun] och kommer in med dem, hon skämmer bort mig. Samordning och gemensam journal: Det skulle var och en ha, en vårdgivare som känner till allt om mig. Det var ju som flera påpekade där, att komma till lasarettet där, och det är nya och nya. Och var och en skall få höra min historia. Det går ju mycket bättre då att dom hade alla pappren på alla ställen. Miljöpåverkan: Det är ju inte bra för allt det giftet som man äter det kommer ju ut i naturen igen och det blir ju en påbyggnad. Så det kan ju inte pågå alltid. Så då får vi komma på nått nytt. Beskrivningar av lösningar Sväljknep: (-Tycker du att du har många mediciner?) Ja, på ett sätt, men jag äter min gröt till så då går det bra. Klart att det låter mycket med åtta. (-Det här med att ta ögondroppar är det lätt för dig?) Ja, om jag åker utomlands eller om jag är i fjällen eller var som helst det ingår i min rutin. Att minnas: Det har blivit en vana, jag plockar fram det på kvällen och ställer det bredvid frukosten på morgonen så jag säkert tar dem. (-Är det lätt att komma ihåg dem?) Ja, vi tittar på Rapport och när det är slut så säger vi att nu får vi ta mina tabletter. (-Så ni hjälps åt att komma ihåg?) Ja, det gör vi. Nu har hon varit 19

20 Jämförelser med andra studier Tidigare studier med fokusgrupper med finska äldre personer visade liknande resultat som de som presenterades här. De äldre uttrycker oftast en stor tillit till läkare, vården och läkemedlen. Samtidigt uttrycker deras berättelse behovet av att behålla kontrollen över sin situation. Användningen av läkemedlen antas påverka självbilden negativt hos de äldre vilket är något som många skyddar sig mot efter som de vill se sig själva som oberoende individer (Lumme-Sandt och Virtanen 2002). Det finns flera BMQ-studier som denna studie kan jämföras med. Flera olika yrkes- och patientkategorier har undersökts, dock har jag hittills inte hittat någon studie av omsorgspersonal. I en studie av äldre apotekskunder var medelvärdena likartade resultaten i denna studie. Totalt ingick 77 apotekskunder i ålderskategorin 60+ (Mårdby, Åkerlind & Jörgensen 2007). Jämförelsen visar att de äldre i vår studie upplevde riskerna med läkemedel som något större (se Tabell 3). En avhandling från 2008 redovisar en studie av läkares uppfattningar där nästan 200 vårdcentralsläkare deltog (Mårdby). Resultaten skiljer sig något på det sättet att läkarna i denna studie betonade nyttan mindre än i Mårdbys studie (2008). Läkarna i denna studie var sammantaget också mer oroliga för riskerna och mer tveksamma till att överanvändning förekommer (se Tabell 3). I samma studie undersöktes även sjuksköterskors attityder med hjälp av BMQ. Mårdby (2008) fann att sjuksköterskornas attityder var relativt lika läkarnas. Vår studie visar att omsorgspersonal alltså skiljer sig från sjuksköterskor i sina uppfattningar när det gäller läkemedel. Jämförelserna som beskrivits i det här avsnittet sammanfattas i tabell 3. Tabell 3. Medelvärden i denna studie jämfört med två tidigare studier Denna Tidigare Skillnad (denna Resultat studie studier studie jmf m tidigare) Äldre Nytta 4,17 4,21 Ganska likt Risk 2,82 2,56 Mer risk Överanvändning 3,19 3,23 Ganska likt Läkare Nytta 4,05 4,28 Mindre nytta Risker 1,92 1,76 Mer risker Överanvändning 2,95 3,11 Mindre överanvändning Personal* Nytta 4,11 4,18 Något mindre nytta Risker 2,62 1,92 Väsentligt mer risker Överanvändning 3,29 3,50 Mindre överanvändning *Här jämförs omsorgspersonal i denna studie med sjuksköterskor i tidigare studie 20

21 Slutsatser och idéer för fortsatta FoU-arbeten Litteraturen om samsyn betonar vikten av att samstämmighet råder, så att inte läkare, sjuksköterskor, apotekare och andra förmedlar helt olika uppfattningar av läkemedlens betydelse. En total samstämmighet är troligen varken önskvärd eller möjlig. Ökad medvetenhet om olikheterna i vår syn på läkemedel kan ändå ses som en grund för förbättrad kommunikation. Förhoppningsvis har studierna som rapporterats här i någon mån bidragit till en sådan ökad medvetenhet. Även om skillnaderna i medelvärden mellan de studerade grupperna var relativt små på de flesta områden fanns stora individuella skillnader i enkätsvaren. Intervjusvaren som de äldre lämnade illustrerar även de vitt skiljda personliga förhållningssätt och situationer som påverkar atti tyderna. De äldre betonar betydelsen av en god och kontinuerlig kontakt med vården som inkluderar tid att lyssna och informera så att eventuell oro kan bemötas och frågor besvaras. Kanske är det i brist på eller som komplement till en sådan kontakt som flera äldre tar hjälp av medicinskt kunniga personer i sin omgivning för att be om råd. Frågan återstår hur personer som saknar denna kompetens i sin omgivning i så fall förfördelas eller finner andra vägar till information eller någon att diskutera med. I intervjuerna framkommer också hur det kan gå till när en äldre person har en annan uppfattning än sin läkare. Vissa personer ifrågasätter öppet medan andra helst vill slippa säga emot. Oavsett förhållningssätt till sjukvården beskriver de flesta ett eget ansvar för sin hälsa. Resultaten av studien är preliminärt framställda och ytterligare, fördjupade, analyser av materialet hade varit möjliga. Troligen skulle även vidare datainsamling kunna ytterligare berika bilden som framträder av de äldres upplevelser. För detta finns olika tänkbara metoder. Fokusgruppsmetoden verkar ha varit användbar i tidigare studier i Finland (Lumme-Sandt och Virtanen 2002). Av de samtal som jag haft med äldre i pensionärsföreningarna verkar det finnas en önskan att prata om sina läkemedel. En sådan metod skulle alltså kunna kombineras med information, undervisning och stöd. I denna studie framkom problem som de äldre upplevde bero på vårdens organisering, framförallt när det gällde samordning, medbestämmande och tillgänglighet. Att undersöka hur dessa problem påverkar de äldre är ett angeläget fortsatt FoU-område. Ulla Gurner och hennes medarbetare använde fallstudier av multisjuka äldre som metod för att granska all vård och omsorg (Gurner et al 2005). Möjligen skulle sådana retrospektiva journalstudier, eventuellt kombinerade med intervjuer, ge mer och fördjupad kunskap om problemen som de äldre upplever samt hur dessa kan åtgärdas. Granströms (2008) metod att intervjua äldre personer i nära anslutning till ett läkarbesök i kombination med intervjuer med berörda läkare visade sig givande. För att kunna följa läkemedelanvändningen och dess konsekvenser tror jag att det krävs metoder som kan fånga upp långsamma processer som sker över tid. Etnografiska dagböcker eller återkommande intervjuer är ett alternativ som skulle svara mot detta behov. Jämförelsen av resultaten med tidigare studier leder till spännande frågor om hur utbildning skulle kunna påverka attityder till läkemedel, om detta anses önskvärt. Genom att 21