Betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Magisteruppsats Betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner En systematisk litteraturstudie Författare: Helene Jönsson Handledare: Maria Qvistgaard Examinator: Marie Kirsebom Termin: VT19 Ämne: Vårdvetenskap, självständigt arbete, 15p Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ80E

2 Abstrakt Bakgrund: Vid all kirurgi finns en risk att patienten drabbas av en postoperativ infektion, vilket orsakar ohälsa, ofta ett försämrat operationsresultat och ett ökat lidande för patienten. Operationssköterskan måste i sitt arbete ha kunskap om vilka metoder och åtgärder som minskar risken för postoperativ infektion. Inom detta område utgör arbetsdräkten en faktor som kan ha betydelse för att minska smittspridning. Syfte: Syftet med studien är att undersöka betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner. Metod: En kvantitativ systematisk litteraturstudie. Sökningar gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Resultat:14 vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2007 och 2019 valdes ut och analyserades..inga studier identifierades där man funnit att arbetsdräkten direkt kunde minska risken för postoperativ infektion. Efter analys av artiklarna delades de in i två huvudkategorier: arbetsdräkten som skydd mot luftburen smitta och kontaminering av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta och sex underkategorier. Slutsats: Evidensen är fortsatt bristfällig avseende huruvida operationspersonalens arbetsdräkt kan påverka risken för postoperativ sårinfektion som leder till ett ökat vårdlidande för patienten. Studier med större patienturval och längre uppföljningstid kommer att behövas för att kunna påvisa skillnader mellan olika arbetsdräkter och risken för postoperativa sårinfektioner. Nyckelord: Litteraturstudie, postoperativ sårinfektion, operationspersonal, operationssal, kirurgisk arbetsdräkt, operationskläder, infektionskontroll. Tack Ett stort tack till min handledare Maria Qvistgaard som givit konstruktiv kritik under arbetes gång. Tack till mina kurskamrater och handledare i basgruppen för trevliga och givande handledningsträffar.

3 Abstract Background: In all surgery there is a risk that the patient is affected by a postoperative infection, which causes ill-health, often an impaired operating result and an increased patient suffering. The operation nurse must in his/her work have knowledge of which methods and measures reduce the risk of post-operative infection. In this area, the surgical clothing systems is a factor that can be important in reducing the spread of infection. Aim: The aim of the study was to investigate the significance of the operating personnel's work suit in the work of preventing post-operative wound infections. Method: A quantitative systematic literature study. Searches were made in the databases CINAHL and PubMed. Results: 14 scientific articles published between 2007 and 2019 were selected and analyzed. No studies were identified that found that any part of the surgical clothing systems could directly reduce the risk of post-operative infection. After analysis of the articles, they were divided into two main categories: the surgical clothing system as protection against airborne contamination and contamination of the surgical clothing system that could lead to contact infection. Conclusion: There is no firm evidence that the clothing systems of the operating personnel reduces the risk of post-operative wound infection leading to increased patient suffering. Studies with larger patient selection and longer follow-up time will be needed to demonstrate whether surgical clothing systems can affect the risk of post-operative wound infections. Keywords: Literature study, Surgical wound infection, surgical personnel, operation theatre, operating rooms, surgical gown, protective clothes, infection control.

4 Innehållsförteckning 1 Inledning Bakgrund Historiskt perspektiv av vårdhygien i operationssalen Postoperativa sårinfektioner som leder till vårdlidande Patientsäkerhet och säker vård vid operation Riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner Operationssjuksköterskans kompetens och ansvarsområde Operationspersonalens arbetsdräkt i operationssalen Teoretisk referensram Säker vård för att förebygga postoperativa sårinfektioner Postoperativa sårinfektioner -ett vårdlidande för patienten Problemformulering Syfte Metod Design Datainsamling genom systematisk litteratursökning Urval Forskningsetiska överväganden Resultat Arbetsdräkten som skydd mot luftburen smitta Operationsrocken och arbetsdräktens material och utformning Munskyddets relevans för smittspridning Huvudbonadens påverkan på operationsmiljön Kontaminering av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta Operationsrockens kontaminering Perforation och kontaminering av operationshandskar Skor i operationsmiljön Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion... 22

5 10. Slutsats och klinisk implikation Referenslista Bilagor Bilaga 1 PRISMA flödesdiagram för litteratursökning Bilaga 2 Sökmatris för databasökning i Pubmed Bilaga 3 Sökmatris för databasökning i Cinahl Bilaga 4 Kvalitetsgranskningsmall Bilaga 5 Artikelmatris

6 1 Inledning Operationssjukvården är en verksamhet som få människor har möjlighet att se och uppleva från insidan. Under årets gång har jag klivit in i en ny värld, klätt mig i en ny arbetsdräkt och med en helt ny roll. Som blivande operationssjuksköterska så kommer mitt ansvar vara att operationen utförs på ett patientsäkert sätt, genom att de hygieniska och aseptiska principerna efterlevs. Operationspersonalens arbetsdräkt spelar en stor roll i det förebyggande arbetet med att minska de postoperativa sårinfektionerna som kan leda till ett ökat vårdlidande för patienterna. Kunskap om att förhindra bakteriebärande partiklar att spridas ut i luften och vidare till operationssåret är en förutsättning för ett professionellt vårdande. Postoperativa sårinfektioner orsakar ett stort lidande hos patienten och som operationssjuksköterska är det viktigt att ha rätt kompetens för att kunna sätta in adekvata omvårdnadsinsatser för patienterna. 2 Bakgrund I mer än hundra år har sjukvården försökt att förbygga infektioner i samband med operationer. Aseptik är viktigt i dagens moderna kirurgi och innehåller såväl ventilation, steril uppdukning, sterildrapering av patienten, sterila arbetskläder och noggranna förberedelser av patientens hud. Trots utvecklingen inom kirurgiska tekniker och ergonomiska framsteg, kvarstår postoperativa sårinfektioner. Det ger sämre resultat för patienten, ökad dödlighet och högre vårdkostnader för hälso- och sjukvården (Tartari et al., 2017). I samband med att implantationskirurgin har utvecklats har kraven på god hygien ökat. Detta medför en ständig utvecklig inom ventilation och operationspersonalens arbetsdräkt (Tammelin & Hambraeus, 2006). 2.1 Historiskt perspektiv av vårdhygien i operationssalen Det har länge varit känt att renlighet ligger till grund för god omvårdnad. Det var på 1800-talet som det stora genombrottet kom, då Florence Nightingale under Krimkriget uppmärksammade betydelsen av ren luft, ren miljö runt patienterna och hur viktigt det var att tvätta händerna under omvårdnadsarbetet. Hon förbättrade sjukhusets hygieniska förhållanden och belyste vikten av aseptik. Nightingale menade att en starkt bidragande orsak till infektioner var en smutsig miljö (Ericson & Ericson, 2009). I slutet av 1800-talet introducerade Dr Joseph Lister hygieniska åtgärder vid operationer. Han har kallats för antiseptikens fader. Dr Joseph Lister började med att desinficera med karbolsyra på hud, suturmaterial och sår. Hans teori 1

7 stöddes av Pasteurs upptäckter av bakterier och deras betydelser för förruttnelseprocess och sjukdom. Operationerna utfördes dock fortfarande i kostym och uppkavlade ärmar. Dr Joseph Lister började så småningom använda handskar för att skydda sina händer mot desinfektionsmedel. I början av 1900-talet arbetade Hunter Robb som kirurg och det finns rapporter om att han var bland de första att införa särskild arbetsdräkt på operationsavdelningen. Han rekommenderade en särskild arbetsdräkt på operationsavdelningen som åtgärd för att förhindra att smitta utifrån fördes med in på salen (Gaines, Luo, Gilbert, Zaborina, & Alverdy, 2017). På och 1950-talet kunde engelska forskare visa att ett stort antal Staphylococcus aureus-infektioner kunde bero på att bakterierna fördes in på operationssalarna med personalen. Detta är bakgrunden till de slussförsedda operationsavdelningarna som kräver specialarbetsdräkt och avdelningsbundna skor. Genom att skilja operationsavdelningen från övrig verksamhet på sjukhuset, även med avseende på ventilationen, kunde man hejda smittan från sjukhuset övriga avdelningar (Tammelin & Hambraeus, 2006). Munskydd har använts vid kirurgiska operationer i över hundra år var första gången munskydd beskrevs i litteraturen och bestod då av ett enda lager av gasbinda som täckte munnen. Dess primära funktion vara att skydda patienten mot kontaminering och infektioner (Zhou, Sivathondan, & Handa, 2015). För flera decennier sedan uppmärksammades att operationslagets hudbakterier kan leda till sårinfektioner och att arbetsdräktens täthet spelar stor roll. Flera studier har gjorts sedan dess och lett fram till att materialet idag inte består av enbart bomull utan en blandning av bomull/syntet eller endast syntet (Tammelin & Hambraeus, 2006). 2.2 Postoperativa sårinfektioner som leder till vårdlidande En postoperativ sårinfektion innebär en sårinfektion som uppkommer i anknytning till en operation. En postoperativ sårinfektion kan utvecklas efter att patienten lämnat sjukhuset. Postoperativ sårinfektion kan resultera i försenad sårläkning, förlängd sjukhusvistelse, ökad användning av antibiotika, onödig smärta och vårdlidande för patienten (Zhenmai et al., 2018). I Sverige är postoperativa sårinfektioner den näst vanligaste förekommande typen av vårdrelaterade infektioner (SKL, 2014). Postoperativa sårinfektioner är den vanligaste typen av sjukhusförvärvade infektioner på kirurgiska avdelningar. (Hsieh, Cheng, Lin, Kuo, & Chen, 2014). Att drabbas av postoperativa sårinfektioner varierar från 1% till 5% första månaden efter operationen (Zhenmai et al., 2018). Speciellt utsatt är patienten vid en operation eftersom hudens försvarsbarriär försvagas genom operationssåret. När patienten genomgått en operation finns en viss mängd bakterier i operationssåret. När mängden bakterier blir så stor att det övervinner kroppens egna försvar uppkommer en infektion (WHO, 2009). De är vanligast att infektionerna orsakas av Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Patienter har olika förutsättningar beroende på bakomliggande 2

8 sjukdomar, individens motståndskraft och mikroorganismens virulens för att inte drabbas av postoperativa sårinfektioner (Gerometta, Carlos, Olaverri, & Bitan, 2012). Flera faktorer har betydelser för smittöverföring och smittspridning som kan leda till postoperativa infektioner. Dessa faktorer kan betraktas som en smittkedja. Smittkedjan består av olika länkar. Operationssjuksköterskan kan bryta smittkedjan genom att tillämpa kunskaper om mikroorganismer och deras egenskaper. Desinficera, som leder till att avdöda de flesta sjukdomsframkallande mikroorganismerna. Sterilisera, som dödar alla mikroorganismer. Absolut sterilitet kan aldrig uppnås. En steril produkt är fri från levande mikroorganismer eller har högst en levande mikroorganism per en miljon produkter. Detta krav ställs på föremål som skall tränga igenom hud eller slemhinna eller som genomströmmas av vätskor som normalt tillförs sterila områden. Till exempel kirurgiska instrument (Socialstyrelsen, 2006). Operationssjuksköterskan kan minska smittspridningen genom att vid kontaktsmitta, luftburen smitta och inokulationssmitta använda korrekt klädsel, glasögon eller visir, sjukhusbundna skor och dubbla handskar (Hansen, Loraas, & Synnöve Bekken, 2012). Vårdrelaterade infektioner har ökat i takt med ökad förekomst av multiresistenta bakterier och detta kan sannolikt betraktas som en av de största utmaningarna inom sjukvården i framtiden. Smittspridning är en allvarligt hot mot patienten och många av de smittor som sprids kan förebyggas. Infektionerna orsakar såväl lidande för patienterna som förlängd vårdtid och fler besök i öppenvården (Öhrn, 2013). Att drabbas av en postoperativ sårinfektion beskrivs som ett oerhört smärtsamt tillstånd (SKL, 2014). 2.3 Patientsäkerhet och säker vård vid operation Institute of Medicine definierade patientsäkerhet som frihet från skador på grund av olyckshändelser och misstag i vården. Det förväntas att operationssjuksköterskan skall kunna ge säker vård i en miljö som blir alltmer tekniskt avancerad (Barnsteiner, 2013). Säker vård innebär att tillgänglig evidensbaserad kunskap används och att en följsamhet till beslutande vårdprogram finns, att beslutande rutiner och förskrifter följs samt att vårdens medarbetare har rätt kompetens i förhållande till aktuella arbetsuppgifter (Öhrn, 2013). Enligt socialstyrelsens beräkningar drabbas årligen åtta procent av patienterna i den svenska hälso-och sjukvården av vårdskador. De vanligaste skadorna är infektioner och skador på inre organ. De flesta skadorna sker vid kirurgiska ingrepp samt i samband med läkemedelsbehandlingar (Hommel & Andersson, 2018). Operationssjukvård är en komplex verksamhet och det finns utmaningar inom systemet tex den mänskliga faktorn och operationssjuksköterskornas arbete. Därför måste operationssjuksköterskan känna till svagheter i systemet och förstå hur 3

9 kunskap, färdigheter och förhållningsätt bidrar till att dra lärdom av forskningen om säkerhet som leder till vård av hög kvalitet för patienten (Barnsteiner, 2013). Kirurgisk vård är ett område som WHO (2009) har prioriterat för att förbättra patientsäkerheten. WHO har tagit fram en checklista med säkerhetskontroller som kan utföras i samband med operationer. Checklistan syftar till att förbättra säkerheten och reducera onödiga dödsfall och komplikationer i samband med kirurgiska ingrepp (Öhrn, 2013). God hygien är ett krav som är vetenskapligt underbyggt och regleras såväl i hälso-och sjukvårdslagen som förskrifter från socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2006). Operationssjuksköterskans roll är att bidra till infektionsförebyggande arbete via följsamhet till hygienriktlinjer och regelbunden infektionsregistrering (Barnsteiner, 2013). 2.4 Riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner Med riskfaktorer menas en variabel som, signifikant och oberoende av andra variabler, bidrar till att risken för postoperativ sårinfektion blir större (Tammelin & Hambraeus, 2006). Olika patientgrupper kan också vara orsaken till ökad risk för postoperativa sårinfektioner. Faktorer som ålder, diabetes, rökning, tidigare infektioner, högt BMI och alkoholmissbruk. Även immunsuppressiv läkemedelsbehandling kan ses som en oberoende faktor som kan leda till ökad risk för sårinfektioner (Gerometta, Carlos, Olaverri, & Bitan, 2012). Postoperativa sårinfektioner kan bero på patientens egna normalflora, men det kan även bero på kontamination från personal och miljö på operationssalen (Odem-Forren, 2006). Det finns två olika smittkällor, endogen och exogen smitta. Vid endogen smitta kommer smittämnet från patienten själv. Vid exogen smitta kommer smittämnet från omgivningen runtomkring patienten. En exogen smitta kan vara luftburen, kontakteller droppsmitta (Chauveux, 2015). Luftburen smitta innebär att de droppar, hudfragment och dammpartiklar som finns i luften kan vara bärare av bakterier och dessa sprids sedan vidare till patienten. Kontaktsmitta innebär en direkt eller indirekt kontakt med hud eller slemhinna som är infekterad. En direkt kontaktsmitta överförs från en persons infekterade hud eller slemhinna direkt på någon som inte har någon smitta. Den vanligaste smittvägen vid indirekt kontaktsmitta sker genom sjukvårdspersonalens kläder, händer och de instrument som används (Ericson & Ericson, 2009). 2.5 Operationssjuksköterskans kompetens och ansvarsområde Enligt kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor ansvarar operationssjuksköterskan för att i enlighet med evidensbaserad vård förebygga uppkomsten av vårdrelaterade skador och komplikationer (Seorna, 2011). Operationssjuksköterskan ansvarar för att personalen på operationssalen har korrekt klädsel och korrekt sterilklädning av operationsfältet (Hansen, Loraas & Synnöve Brekken, 2012). Operationssjuksköterskan ansvarar för att hygieniska och aseptiska 4

10 principer tillfredsställs så att det kirurgiska ingreppet kan genomföras på ett betryggande sätt. Operationssjuksköterskan skall ansvara för att förebygga och begränsa smittspridning som kan leda till postoperativa sårinfektioner och ökat vårdlidande för patienten (Seorna, 2011). Genom sitt personliga ansvar och centrala roll inom patientsäkerhetsarbete har operationssjuksköterskan ansvar att utveckla omvårdnaden som vilar på en evidensbaserad grund. Operationssjuksköterskan kan bidra till säker vård genom att arbeta för att avvikelser och risker rapporteras, analyseras, åtgärdas och följs upp (Öhrn, 2013). Som operationssjuksköterska är det betydelsefullt att veta hur den mänskliga faktorn spelar in för att förebygga risken för vårdlidande för patienten. Det mesta som sker och inte sker inom vården är ett resultat av kommunikation och mänskligt handlande (Hommel & Andersson, 2018). 2.6 Operationspersonalens arbetsdräkt i operationssalen Operationspersonalen är alla de som arbetar i operationssalen och korrekt arbetsdräkt och korrekt drapering av operationsfältet är till för att skydda patienten och personalen. Patienten skyddas mot kontaminering från endogena och exogena mikroorganismer. Personalen skall skyddas mot kontamination av blodsmitta och luftburna smittämnen (Hansen, Loraas, & Synnöve Bekken, 2012). Arbetsdräkt som används i vårdarbete ska vara kortärmad för att effektiv handdesinfektion skall kunna utföras. Långärmade arbetsdräkter ska inte användas vid patientvård eller undersökningar. Arbetsdräkt som används på operationsavdelning ska inte ha burits i patientvård på vårdavdelning. Orsaken till att inte använda samma arbetsdräkt på vårdavdelning som på operationsavdelningen är att minska risken att smittämnen från övriga delar av sjukhuset förs in på operationsavdelningen (Socialstyrelsen, 2006). Till arbetsdräkten hör även huva, munskydd, handskar och skor. Arbetsdräkten förorenas inifrån av användaren själv genom att hudpartiklarna flagnar av och sätter sig på kläderna. Arbetsdräkten förorenas också utifrån i samband med aktuella arbetsuppgifter. Mikroorganismer sprids till luften från personalen. Normalt faller det hela tiden av hudpartiklar och hår, textilfibrer lossnar från kläderna. Detta kan leda till förorenade operationssår, instrument och annan steril utrustning (Chauveux, 2015). Den fysiska aktiviteten, ventilationsförhållanden, antalet personer i rummet och luftturbulens är också avgörande för hur förorenad luften är i operationsrummet. Luftburna mikroorganismer kommer nästan uteslutande från huden på den närvarande personalen i rummet (ibid). Hår som räcker ner till axlarna eller längre skall vara uppsatt och på operationsavdelning bär alla mössor som täcker in allt hår. På hårstrån finns bakterier och hår får därför inte hamna i operationssåret eller det sterila fältet. Även skägg skall täckas så det inte heller ramlar ner i operationssåret eller det sterila området (Socialstyrelsen, 2006). Munskyddets uppgift är att hindra bakteribärande salivdroppar från att falla ner i operationssåret, på sterila ytor och på sterilt matrial. Moderna munskydd har en filtreringskapacitet på mellan

11 procent inom det aktuella droppstorleksområdet. Munskyddet skyddar även personalen från blodsmitta (Tammelin & Hambraeus, 2006). Sterila handskar är utformade för att förhindra kontaminering mellan patient och personal. Handskar utgör även ett mekaniskt skydd vid stickskada (Tanner & Parkinson, 2006). Vid operationer där man erfarenhetsmässigt vet att det förekommer en stor andel handskperforeringar, bör dubbla handskar användas av samtliga i operationslaget för att minska risken för blodsmitta till personalen (Tammelin & Hambraeus, 2006). Intakta operationshandskar fungerar som en fysisk barriär mot överföring av hudflora från operationspersonalen till operationssåret. Handskar kan dock bli perforerade och deras skyddsfunktion äventyras sedan. Perforeringar uppträder vanligtvis som följd av skador från suturer, instrument, benfragment och även genom naturlig slitaget (Tanner & Parkinson, 2006). Flera studier har dock visat oupptäckta perforeringar av operationspersonalens handskar är vanliga (Assadian et al. 2014). Den arbetsdräkt som används på de flesta operationsenheter är specialarbetsdräkten. Specialarbetsdräkten är avsedd att och även visats kunna minska kontamineringen av operationssalens luft med bakteriebärande hudpartiklar från personalen och därigenom minska risken för luftburen smitta som kan leda till sårinfektioner (Swedish standards insitute, 2003). Den är tillverkad av ett tätare material och har muddar vid ärm- och byxbenslut samt hals-och midjeringning och skyddar därför patienten mot hudfloran som avges från personalen i operationssalen. Specialarbetsdräkten används alltid vid operationer med höga renhetskrav exempelvis implantatkirurgi. Specialarbetsdräkten finns i både flergångs- och engångsmaterial (ibid). Vid ortopedisk implantatkirurgi har ventilationshjälmar som kombineras med togaoperationsrock börjat att användas för att minska risken för postoperativa sårinfektioner och förbättra komforten för operationspersonalen. Togaoperationsrocken är försedd med en huva som träs över ventilationshjälmen. Rocken och huvan är i ett stycke. Ventilationshjälmen kan också kombineras med operationsrock och en lös huva som träs över hjälmen. Det finns studier som visar att minskad risk för postoperativa sårinfektioner har minskat från 7.6% till 1.6% vid ortopedisk implantat kirurgi vid användning av ventilationshjälmar, togaoperationsrock och laminär ventilation i operationssalen (Mchugh, Corrigan, Hill, & Humphreys, 2014). Owers, James och Bannister (2004) beskriver i sina studier vikten av att använda ventilationshjälmar vid implantatkirurgi och om detta inte är möjligt skall huvudbonaden täcka öronen, särskilt om operationspersonalen har hål i öronen och örhängen. 6

12 Medeltalet för bakteriebärande partiklar (CFU = colony forming units) som sprids/sekund till omgivande luft med en viss typ av arbetsdräkt per person benämns källstyrka. Det har beräknats att specialarbetsdräkt har 1,5 CFU/s (PRISS, 2015). Operationsrock bärs för att förhindra kontaktsmitta. Så länge materialet inte är genomfuktat hindrar den kontaktsmitta. Därför är rockar med förstärkt front och ärm effektiva hinder för bakterier från att tränga vidare in på arbetsdräkten och sedan föras över till nästa patient vid fukt eller väta. Vid operationer med infekterad eller förorenad vävnad, eller då risken för genomvätning är stor, bör operationsrock med bakteriertät front användas. De görs i både flergångsmaterial och engångsmaterial (Tammelin & Hambraeus, 2006). Den europeiska standarden EN framtagen av European committee for standardization anger allmänna riktlinjer för egenskaperna hos operationsrockar, uppdukningsmatrial och specialarbetsdräkter, engångs -såväl som flergångsprodukter. Avsikten med standarden är att överföring av luftburna mikroorganismer mellan patienter och personal under invasiv kirurgi och andra invasiva ingrepp skall förebyggas, vilket bidrar till att förhindra postoperativa sårinfektioner. Munskydd, operationshandskar, förpackningsmaterial, fot- och huvudbeklädnad och incisionsbetäckning omfattas inte av EN (Swedish standards institute, 2003). De studier som finns publicerade är gjorda med EN standarden publicerades en ny svensk standard för en komplett specialarbetsdräkt för operation, SS Denna nya standard omfattar krav, beskrivning av konstruktion och konfektionering, instruktioner om hur plaggen ska bäras samt tillskärningsmönster för specialarbetsdräkt att användas av personal vid infektionskänsliga ingrepp. Denna standard omfattar specialarbetsdräkt för operation i flergångsutförande och består av operationsblus, operationsbyxa och operationshuva med dok (Swedish standars institute, 2018). 3 Teoretisk referensram Att få fram en bra teoretisk referensram är viktigt för att kunna göra goda tolkningar (Alvesson & Sköldberg, 2017). Jag har valt att använda säker vård och vårdlidande som centrala begrepp och teoretisk referensram. 3.1 Säker vård för att förebygga postoperativa sårinfektioner Enligt Socialstyrelsen (2006) är säker vård en grundläggande kvalitetsdimension i vården och är nära förknippat med god vård. Säker vård ingår i operationssjuksköterskans sex kärnkompetenser och strävar efter att minimera 7

13 risken för att patienter och yrkesutövare kommer till skada. Kompetensen för säker vård grundar sig på hur handlingarna påverkar risken för patienterna (ibid). Barnsteiner (2013) beskriver att alla människor har rätt till en trygg och säker vård. Var nästa misstag kan tänkas uppkomma, och vilka handlingar som kan förhindra incident måste operationssjuksköterskan ha kompetens för. Patienten ska inte behöva drabbas av postoperativ sårinfektion på grund av operationssjuksköterskans handlingar som hade kunnat undvikas med rätt kunskap (ibid). Operationssjuksköterskans professionella ansvar för säker vård innebär att göra riskbedömningar, vidta förebyggande åtgärder samt att omvårdnadsåtgärderna är kunskapsbaserade (Hommel & Andersson, 2018). Postoperativa sårinfektioner kan orsakas av att operationssjuksköterskan inte fullföljt anvisade hygienriktlinjer och detta kan leda till större risk för smittspridning av mikroorganismer. 3.2 Postoperativa sårinfektioner -ett vårdlidande för patienten Ett vårdlidande kan definieras som ett onödigt lidande som orsakas av vård eller utebliven vård. Det är ett lidande som operationssjuksköterskan ska arbeta preventivt mot (Eriksson, 2018). Svenska sjuksköterskeförening beskriver i sin etiska kod för operationssjuksköterskor fyra grundläggande ansvarsområden: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Sjuksköterskeföreningen, 2017). Enligt Katie Eriksson är lidandet en del av livet. Vårdlidande innebär ett lidande som kan förorsakas patienten på grund av vårdandet eller bristen på god omvårdnad (Eriksson, 2018). Vårdlidandet är det lidande som patienten kan känna när möten i hälso-sjukvården ökar lidandet istället för att lindra det. Vårdlidande är onödigt lidande och vården måste motverka uppkomsten av vårdlidande (Arman, 2016). Patienten är beroende av sjukvårdspersonalen och patienten är sårbar och utelämnad till operationssjuksköterskans omvårdnad (Eriksson, 2018). För att operationssjuksköterskor skall känna igen vårdlidande krävs det att de är bekanta med begreppet och dess betydelse samt bidragande faktorer. Vårdlidandet kan grunda sig i omedvetna handlingar och bristande kunskaper hos operationssjuksköterskan, därför bör sökandet efter ny kunskap uppmuntras av arbetsgivaren. Operationssjuksköterskans strävan till utveckling genom utbildning kan minska risken för att patienten utsätts för vårdlidande (Kasén, Nordman, Lindholm, & Eriksson, 2008). Vid användning av teknik och ny forskning i vårdarbetet ansvarar operationssjuksköterskan för att vården sker i överenstämmelse med patientens säkerhet, värdighet och rättighet. Operationssjuksköterskan skall arbeta för att minska risken för att åsamka patienten något som kan leda till onödigt vårdlidande (Sjuksköterskeföreningen, 2017). I den postoperativa fasen skall operationssjuksköterskan utvärdera omvårdnadsåtgärderna i relation till de uppsatta omvårdnadsmålen för den enskilda patienten (Hansen, Loraas, & Synnöve Brekken, 2012). 8

14 4 Problemformulering Postoperativa sårinfektioner utgör ett stort vårdlidande för patienten och kan leda till allvarliga komplikationer och därför är det av stor vikt att undersöka betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner för patienterna. Kirurgiska infektioner är de vanligaste sjukhusförvärvade infektionerna hos kirurgiska patienter med signifikant inverkan på sjukdoms- och sjukvårdskostnader. Då det tekniska kunnandet ökar, ges möjligheter till fler och mer avancerade kirurgiska ingrepp och när krav ställs på kostnadseffektivitet, ökar risken för vårdrelaterade infektioner som kan öka vårdlidandet för patienterna. Att kunna förebygga och förhindra smittspridning på en operationsenhet är därför av största vikt för patienterna. En optimal arbetsdräkt är nödvändig, för att förhindra bakteriebärande hudpartiklar att ta sig ut i luften eller för bakterier via en kontaminerad arbetsdräkt nå operationssåret. Det är därför av stor vikt att som operationssjuksköterska ha kunskap om nya forskningsresultat och ha detta som underlag i sitt arbete för att kunna förhindra onödigt vårdlidande för patienterna. För att kunna ge säker vård är det viktigt att identifiera de åtgärder som kan förhindra postoperativa sårinfektioner. Genom att göra en systematisk litteraturstudie inom ämnet kan kunskaperna förbättras och studien kan leda till att förbättringsområden avseende arbetsdräkten identifieras. Dessa förbättringar kan användas i den kliniska vardagen av operationspersonalen och kan leda till minskat vårdlidande för patienten. 5 Syfte Syftet med studien är att undersöka betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner. 6 Metod 6.1 Design Metoden är en systematisk litteraturstudie som baseras på publicerade vetenskapliga kvantitativa artiklar från En litteraturstudie är ett sätt att sammanställa och identifiera olika forskningsresultat. En systematisk litteraturöversikt är en heltäckande översikt som baseras på ett noggrant formulerat protokoll. Översikten svarar vanligtvis på en specifik klinisk fråga (SBU, 2017). Syftet med en litteraturstudie är att beskriva kunskapsläget inom ett visst forskningsområde där utvalda studier analyseras. Det innebär att omsätta evidensbaserad vård i det praktiska arbetet så att sjuksköterskan kan integrera bästa tillgängliga vetenskapliga 9

15 bevis i sina omvårdnadsinsatser (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Artiklar med kvantitativ ansats ansågs vara relevant för studiens forskningsfråga. Kvantitativ forskning möjliggör att genom mätningar och jämförelser konstatera om en intervention ger bättre resultat än en annan (Polit & Beck, 2017). Polit och Beck (2017) menar att hög trovärdighet kräver att det finns en tydlig beskrivning av hur studien genomförts och att författaren besvarat och diskuterat syfte och frågeställningar. En systematisk översikt skall uppfylla högre krav på pålitlighet än en översikt baserad på vad författaren känner till, det vill säga vara systematisk och transparant med tydliga inklusions- och kvalitetskriterier. Det ger läsaren möjlighet att bedöma trovärdigheten i slutsatserna och att kontrollera om någon viktig litteratur inte kommit med i bedömningen (SBU, 2017). Fördelen med en systematisk litteraturstudie är att alla studier är kvalitetsbedömda och alla artiklar som är relevanta för studien är inkluderade, vilket minskar risken för att felaktiga slutsatser kan göras. Nackdelen med icke-systematiska översikter är däremot att de ofta bygger på studier som författaren känner till. Det finns även en risk att författaren väljer ut de artiklarna som stödjer författarens egna åsikter. En sådan översikt kan leda till en skev bild av de verkliga förhållandena (Rosén, 2017). 6.2 Datainsamling genom systematisk litteratursökning En systematisk sökning innebär en noggrann sökning i flera steg. Genom att skriva en undersökningsfråga och identifiera olika delar i denna fråga, identifiera synonymer, identifiera trunkeringar och förkortningar, utveckla en sökstrategi och genomföra en systematisk sökning (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Ett antal ostrukturerade fritextsökningar utfördes först i CINAHL och Pubmed för att få en överblick över tillgången av artiklar som svarar mot syftet. Dessa gav en överblick av forskningsläget och hjälp att identifiera användbara sökord och kombinationer. Förutsättningen för att göra en systematisk litteraturstudie är att det finns tillräckligt med artiklar av god kvalitet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Enligt Bettany- Saltikov och Mc Sherry (2016) är det viktigt att söka i databaser som är relevanta till ämnet och syftet. Datainsamlingen har gjorts brett genom sökning i CINAHL och Pubmed. Dessa databaser valdes då deras sökområde är medicinsk- och omvårdnadsinriktade vilket var relevant för denna studies syfte. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) beskriver PICO-modellen som en strukturerad metod, vilket är till hjälp vid sökning i databasen. PICO-modellen är primärt avsett för systematiska litteraturöversikter där jämförelser mellan till exempel behandlingsmetoder eller effekter av interventioner ofta studeras (SBU, 2017). Utifrån PICO-modellen bildades block för att bryta ner syftet i delar, vilket skapade grunden inför litteratursökningen. 10

16 PICO = Population, Intervention, Comparison, Outcome Tabell 1. PICO-modell Population Intervention Comparison Outcome Operationspersonal Ej relevant Arbetsdräkten Postoperativa sårinfektioner Sökorden användes i fritextsökning och ämnesordssökning i kombination av de booleska operatorerna: AND och OR (Karlsson, 2017). Prismas flödesdiagram för litteratursökning användes för att strukturera sökningen. Se bilaga 1. Utifrån PICOmodellen bryts problemformuleringen ner till komponenter: population, intervention, comparison och outcome. Med hjälp av en bibliotekarie från Linnéuniversitets bibliotek identifierades lämpliga sökord utifrån PICO modellen och lämpliga sökstrategier utarbetades. Målet med en bra sökstrategi är att fånga så många relevanta artiklar som möjligt som är kopplade till syftet (SBU, 2017). Utifrån detta identifierades sökord som är breda och specifika för att fånga in alla, men samtidigt relevanta artiklar. Totalt skapades tre block i respektive databas. Trunkering användes för att även få med olika böjningsformer av sökorden (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Enligt Bettany- Saltikov och McSherry (2016) leder en omfattande sökstrategi till grund för kvaliteten i litteratursökningen, som i sin tur ligger till grund för kvaliteten på resultatet i den systematiska litteraturstudien. Sökning utifrån blocken i PICO-modellen utfördes och vidare studerades databasernas egna ämnesord för att se över hur relevanta artiklar har blivit indexerade samt vilka termer som används i titel och abstract. Ämnesord eller indexeringsord hämtas från en ordlista som varje internationell ämnesdatabas har. Sökningarna genomfördes med ämnesord kombinerat med fritextord, detta för att sökningen skulle generera relevant litteratur. Fritextord möjliggör att den senaste forskningen inkluderas i sökresultatet. Varje sökblock med ämnesord och fritextsökning gjordes en sökning var för sig i kombination med den booleska termen or och sedan söktes alla tre sökblocken tillsammans med den booleska termen and. Sökord som användes var: Protective clothes, gloves, surgical site infection, operating Room, surgical wound infection, surgical, infection control, masks surgical, face mask, head protective devices, surgical cap, equipment contamination, disposable equipment, infection control, surgical equipment and supplies, surgical gown. 11

17 6.3 Urval Författaren upptäckte att det inte fanns tillräckligt med artiklar med publicerade under och vidgade sökningen till Antalet funna artiklar efter databassökningen var 315st och 20st dubbletter plockades bort. En första sortering av resultatlistorna gjordes genom att läsa artiklarnas titlar. Såvida titeln var relevant lästes artikelns abstract för att få en snabb överblick över huruvida artikeln tycktes vara relevant för att besvara syftet. Artiklar som screenades var 295st och 208st exkluderades. Primärartiklarna 87 st granskades standardiserat och relevant data som kunde svara på litteraturstudiens forskningsfråga utifrån PICO-modellen plockades ut (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Efter detta exkluderades 73 st artiklar som inte svarade på litteraturstudiens syfte och 14 st inkluderades i litteraturstudien. Se Prismas flödesdiagram i bilaga 1. I CINAHL valdes avgränsningen peer-reviewed samt var publicerade mellan åren I databasen PubMed gick det ej att avgränsa till peer-reviewed. För att säkerställa att resultatartiklarna var peer-reviewed kontrollerades detta på tidskriftens hemsida. De utvalda artiklarna lästes i fulltext flera gånger för att förstå innehåll och sammanhang. Studierna dokumenterades i en översiktstabell för god överskådlighet och bra struktur på materialet. PICO-modellen användes för att och inkludera och exkludera artiklarna. PICO-modellen kan användas för att strukturera och göra frågeställningen tydligare. En central del av en systematisk litteraturöversikt är en omfattande litteratursökning, som också redovisas i texten, se bilaga 2 (SBU, 2017). Inklusionskriterier: Studier med kvantitativ ansats, publicerade i vetenskapliga tidskrifter från 2007 till Skrivna på engelska. Studierna skall gälla människor. Exklusionskriterier: Studier med kvalitativ ansats. Review-artiklar. Artiklar som inte svarar på studiens syfte samt de studier som fick för låga poäng vid kvalitetsgranskningen. 6.6 Kvalitetsgranskning och dataanalys Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) skall artiklarna analyseras systematiskt. Val av analys är kopplat till vilken typ av text som valts, vilket i sin tur är kopplat till problemformuleringen och syftet. För att utvärdera relevans, giltighet och nytta måste den vetenskapliga kvalitén på artiklarna granskas. Granskningsmallen berör områden som är viktiga för studiernas tillförlitlighet såsom validitet, analys, presentation och etik. Artiklarna som valdes ut lästes i sin helhet och granskas enligt Caldwell, Henshaw och Taylors (2011) granskningsmall för att bedöma studiernas kvalitet och evidens. Se bilaga 2. Mallen innehåller 18 frågor som ställs för att göra utvärdering av artiklarna. Varje fråga kan besvaras med 12

18 antingen ett nej (0 poäng), delvis (1 poäng) eller ja (2 poäng) för att slutligen summeras (ibid). Enligt Bettany- Saltikov och McSherry (2016) rekommenderas en nedre gräns på 26 summerade poäng/artikel av 36 möjliga poäng för att kunna exkludera artiklar med låg kvalitet. Författaren utförde kvalitetsgranskningen ensam. De artiklar som sedan väljs ut är de som är relevanta till syftet och som fått tillräckliga höga poäng (Caldwell, Henshaw, & Taylor, 2011). Respektive artikels givna poäng återfinns i en artikelmatris, se bilaga 3. Den deskriptiva analysen har gjorts systematiskt i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Analysen av de 14 inkluderade artiklarna gjordes först genom en dataextraktion av artiklarnas resultatdel. Artiklarna lästes igenom flera gånger och relevant information extraherades enligt litteraturstudiens syfte och PICOmodellens olika delar. Dataextraktionen resulterade i sammanställning, en artikelmatris som underlättar fortsatt analys och resultatet blev lättöverskådligt och understödde vidare extraktion av materialet. Artiklarnas metoder och resultat granskades för att kunna hitta likheter, skillnader, mönster och kategorier i betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner, vilket besvarade studiens syfte (ibid). Data samlades in från artiklarnas resultat om operationspersonalens arbetsdräkt med effekt för minskade postoperativa sårinfektioner. Artiklarna delades in efter vilken smittväg som arbetsdräkten kan påverka postoperativa sårinfektioner. Efter indelningen framkom artiklarnas likheter och olikheter gällande arbetsdräktens olika smittvägar och vilka faktorer med operationspersonalens arbetsdräkt som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Två huvudteman identifierades som svarade på studiens syfte och de var Arbetsdräkten som skydd mot luftburen smitta och Kontaminering av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta. Slutligen delades litteraturstudiens resultat in i två huvudteman och sex underteman. Resultat som relaterar till varandra kan placeras i underteman (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Samtliga artiklar redovisas i artikelmatris i tabellform, se bilaga 3. Syftet med analysen var att samla in data från artiklarnas resultat som kan belysa betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner 7 Forskningsetiska överväganden Enligt Polit & Beck (2017) skall en studie handla om väsentliga frågor, ha god vetenskaplig kvalitet och genomföras på ett vetenskapligt sätt för att den ska kunna vara etisk. Nyttan med en litteraturöversikt är att få en samlad bild av den kunskap och aktuell evidens som finns inom ett bestämt område. Det kan ligga till grund för rutiner och riktlinjer som påverkar patientgrupper och vårdpersonal och det är därför av största vikt att den utförs på ett korrekt sätt (Vetenskapsrådet, 2017). En 13

19 litteraturstudie ställer krav på att artiklarna som används uppfyller forskningsetiska aspekter och har granskats av lämpliga etiska kommitté för att värna om deltagarnas integritet. Forskningen som bedrivs skall vara evidensbaserad, främja god vård och patienterna ska inte utsättas för risker som kan skada dem. Det krävs även att forskningsinformationen om deltagarna behandlas konfidentiellt och att deltagarna medverkar frivilligt (Helsingforsdeklarationen, 2018). Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det viktigt vid en litteraturstudie att välja studier som har fått tillstånd från en etisk kommitté eller att studier där etiskt övervägande gjorts. Att välja artiklar som endast stödjer forskarens egna åsikter anses vara oetiskt. Efter genomgång av artiklarna har det framkommit att de inte är etisk granskade och inget etisk övervägande har gjorts innan studierna. Några av studierna har uppgett att det inte är patienter med i studien och då behövs ingen etiskt godkännande för empiriska studier där observation väljs som metod. De artiklar som valts har huvudsakligen varit retrospektiva kohortstudier eller observationsstudier. I de fall studierna haft en experimentell design har inga patienter medverkat i studien. Vetenskapsrådet har kommit med riktlinjer för god medicinsk forskning och betonar att det inte får förekomma oärlighet inom forskning (Vetenskapsrådet, 2017). En systematisk litteraturöversikt anses inte medföra några risker för den enskilde studiedeltagarens integritet då det är en studie på redan genomförd forskning. 8 Resultat Resultatet bygger på 14 kvantitativa artiklar som beskriver faktorer med operationspersonalens arbetsdräkt som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Tabellen nedan visar de två huvudteman och sex underteman som framkommit efter analysen av resultatartiklarna. Tabell 2. Huvudteman och underteman i resultatet. Arbetsdräkten som skydd mot luftburen smitta. Kontaminering av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta. Operationsrocken och arbetsdräktens material och utformning Munskyddets relevans för smittspridning Huvudbonaders påverkan på operationsmiljön Operationsrockens kontaminering Perforation och kontaminering av operationshandskar Skor i operationsmiljön 14

20 8.1 Arbetsdräkten som skydd mot luftburen smitta Operationsrocken och arbetsdräktens material och utformning. Flera artiklar pekar på att materialet i arbetsdräkten och operationsrocken kan vara avgörande för risken för luftburen smittspridning som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Studierna har undersökt skyddseffekten av olika materialet i arbetsdräkten både engångs- och flergångsmaterial och jämfört dem med varandra. En artikel av Tammelin et al. (2013) har studerat engångskläder av polypropylen och dess skyddseffekt jämfört med flergångskläder av bomull/polyester material. Två artiklar handlar om engångsmaterial Kasina et al. (2016) och Tammelin et al. (2017). En artikel av Tammelin et al. (2012) har jämfört tre olika flergångskläders skyddseffekt för luftburen smitta. Mcgovern et al (2013) har undersökt engångsrockens av polypropylen skyddseffekt i kombination med olika system för ventilationshjälmar och som är vanligt vid implantationskirurgi och operationsmössa. Tammelin et al. (2013) undersökte huruvida engångskläder av polypropylen har en skyddande effekt avseende CFU-värde jämfört med klädsel av bomull/ polyester matrial. Resultatet visade att engångskläderna gjorda av polypropylen CFU/m3/luftvärde var signifikant lägre än CFU/m3/luft-värdet vid användandet av bomull/polyester kläder. Skillnaden var signifikant både för dispersionskammaren och operationssalen. Studien av Kasina et al. (2016) undersökte om engångskläder av polypropylen eller flergångskläder av polyester kan ge samma luftkvalitet i operationssalen som en mobil laminär flödesutrustning med flergångskläder gjorda av bomull/polyester. Deras studie visade att engångskläder av polypropylen minskade signifikant mängden CFU/m3 jämfört med båda de andra klädsystemen. Den andra studien med engångskläder gjord av Tammelin et.al (2017) jämförde de två olika engångskläder av polypropylen under ortopediska rutinoperationer. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i medelvärde av CFU/m3 mätningarna mellan de olika klädsystemen. Vid en jämförelse mellan tre olika flergångskläder kunde Tammelin et al (2012) visa skillnaderna mellan olika flergångskläder. En arbetsdräkt var gjord av bomull/polyester och två arbetsdräkter var gjorda av polyestersystem. Studien visade att arbetsdräkten av polyester reducerade CFU/m3 signifikant mer än arbetsdräkten av bomull/polyesterblandning. Men studien av Kasina et al. (2016), Tammelin et al (2017), Tammelin et al. (2013) visar att engångskläder av polypropylen reducerade CFU/m3 signifikant jämfört med flergångskläder. I en studie om effekten av tre olika klädsystem och huvudbonader tillsammans undersöker Mcgovern et al. (2013) frisättningen av luftburna partiklar 0,3µm. De jämförde tre klädsystem: ett system med engångs operationsrock av polypropylen, 15

21 munskydd och vanlig operationsmössa, engångsrock av polypropylen ventilationshjälm och huva över den. Det tredje klädsystemet var ventilationshjälm med toga över. Toga är när huva och operationsrock sitter ihop. En partikelmätare användes vid kirurgens armbågshöjd och sex mätningar per kläduppsättning gjordes. Resultatet visade att partikelfrisättningen var signifikant lägre för klädsystemet med ventilationshjälm med toga över jämfört med klädsystemet med enbart operationsrock, munskydd och vanlig mössa. Skillnaden var inte signifikant mellan klädsystemet med ventilationshjälm, huva och operationsrock och klädsystemet med operationsrock, munskydd och vanlig mössa. Sammanfattningsvis visar tre artiklar av (Tammelin et al. 2013), (Kasina et al. 2016), (Tammelin et al. 2017) att engångskläder av polypropylen oavsett tillverkare ger minst risk för luftburen smitta jämfört med flergångskläder av polyester, som i sin tur ger lägre risk för luftburen smitta än bomull/polyesterblandning enligt (Tammelin et al 2012). Mcgovern et al (2013) fann att klädsystemet med ventilationshjälm med toga över gav minst partikelfrisättning i operationssalen jämfört med de två andra klädsystemen Munskyddets relevans för smittspridning. I Werner et al. (2007) undersöktes skyddseffekten av operationskläder, huvudbonad och munskydd hos studiedeltagana som identifierades bärare av nasal Staphylococcus Aureus sedan tidigare och smittades med Rhinovirus. Luftburen spridning av Staphylococcus Aureus mättes hos samtliga försökspersoner, först med civila kläder, operationskläder, operationskläder och operationsrock samt operationskläder och operationsrock och munskydd. Härefter gjordes samma mätningar efter in med Rhinovirus. Studien visade att halterna av luftburen Staphylococcus Aureus minskade med 75% när operationskläder bars jämfört med civila kläder, respektive 80 och 82% när man adderade operationsrock respektive operationsrock och munskydd. Samtliga deltagare utvecklade förkylningssymtom. Förkylningssymtom påverkade inte skyddseffekten av operationskläderna operationsmiljö Huvudbonadens påverkan på operationsmiljön. Två artiklar har studerat om huvudbonadernas betydelser för luftburen smittspridning som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Studierna har undersökt olika sorters huvudbonader på operationssalens betydelse för postoperativa infektioner av Haskins et al. (2017) och Shallwani et al. (2018). I de två studier som använt infektionsfrekvens som utfallsmått sågs ingen skillnad 16

22 avseende infektionsrisk vid jämförelse mellan olika huvudbonader (Haskins et al, 2017) (Shallwani et al. 2018). Haskins et al. (2017) har studerat om det finns ett samband mellan de olika typerna av huvudbonader i operationssalen och postoperativa sårinfektioner vid bråckkirurgi. Forskarna samlade in data från 6210 bråckoperationer utförda av 68 kirurger från ett register för bråckoperationer. De analyserade registerdata avseende 30-dagars komplikationer och enkätstudie till kirurgerna avseende vilken huvudbonad de haft under operationen. Forskarna gjorde en multivariat logistisk regressionsanalys från bråckregistret och enkäten. Resultatet visade inte på något samband mellan vilken huvudbonad kirurgen haft på sig under operationen och risk för postoperativ sårinfektion. En studie av Shallwani et al. (2018) undersökt om frekvensen av postoperativa sårinfektionen förändrats efter bytet från vanlig operationsmössa där öronen inte är täckta och lite hår kan var utanför mösskanten till bouffantmössan som täcker öronen och hela håret. Forskarna analyserade infektionsfrekvensen från kirurgiska ingrepp med höga renlighetskrav 13 månader före och 13 månader efter införandet av bouffantmössan. Sjukhuset där studien gjordes analyserade rapporteringen av postoperativa sårinfektioner fortlöpande månadsvis. Resultatet visade ingen skillnad avseende postoperativa sårinfektioner före och efter införandet av bouffantmössan. 8.2 Kontaminering av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta. Studierna som undersökt kontamination av arbetsdräkten som kan leda till kontaktsmitta i operationssåret, visar att det finns flera faktorer som påverkar och samverkar. Bible et al (2009) har undersökt var operationsrocken anses vara mest steril. Fyra studier om perforation och kontaminering av handskar. Studierna har undersökt vilka faktorer som kan leda till att handskarna blir kontaminerade eller perforerade i operationssalen. Studien av Beldamea et al. (2012) har undersökt i vilka skeden av en höftprotesoperation som handskarna blir kontaminerade och risken för perforation under ingreppet. En studie av Fraser et al. (2015) har jämfört kontamineringen av manschetten på operationshandskarna mellan olika moderna ventilationshjälmar och konventionella operationsrockar. Makki et al. (2014) har undersökt risken för kontamination av operationshandskar vid drapering av patienten inför ledprotesoperation. Hur operationspersonalen tar på sig operationshandskarna har studerats av Jones et al. (2010) genom att undersöka olika tekniker för detta. 17

23 8.2.1 Operationsrockens kontaminering Operationsrocken kan fungera för att förhindra postoperativa sårinfektioner, antingen genom att förhindra hudorganismer från direktkontakt från operationspersonalens hud och kläder till operationsplatsen, operationssåret eller operationsinstrumenten och / eller förhindra att bakterier når luften, som senare kan komma i operationssåret. Bible et al. (2009) undersökte vilka delar av en operationsrock som kan anses vara mest steril i samband med spinal kirurgi. Femtio operationsrockar indelades i åtta olika nivåer och odlingar togs från samtliga nivåer. Som kontrollgrupp användes femtio rockar preoperativt. Kontaminering sågs på en av kontrollrockarna (2%). Samtliga (100%) rockar från operationsgruppen uppvisade kontamination. Andelen rockar som var kontaminerade var störst på nivåerna ovan bröstkorgen (33-42%) och nedanför operationsbordet (17-22%). Nivåerna mellan bröstkorgen och operationsbordet uppvisade lägst kontamination (6-9%) Perforation och kontaminering av operationshandskar Fyra artiklar redovisar kontaminering och perforation av operationshandskar. En operation innebär att det kan finnas risk för överföring av mikroorganismer mellan operationspersonalens händer och operationssåret genom kontaminering och perforation. Beldamea et al. (2012) har undersökt i vilka skeden av en höftprotesoperation som handskarna blir kontaminerade och risken för perforation under ingreppet. Kontamination noterades vid 15 (53,6%) av ingreppen. En operation exkluderades på grund av tidig kontamination. Totalt 26 kontaminerade handskar identifierades (3,4% av totala antalet använda handskar). Risken för kontamination var störst under ledreposition. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) identifierades vid 62% av odlingarna varav 16% meticillinresistenta staphylococcus aureus (MRSA). 28 perforationer noterades. Risken för perforation var störst vid incision och implantation av cup och stam vid höftprotesoperation. En studie av Fraser et al. (2015) har jämfört kontamineringen av manschetten på operationshandskarna mellan olika moderna ventilationshjälmar och konventionella operationsrockar, totalt fem olika system. Studien genomfördes av en kirurg som utförde en simuleringsoperation av en höftprotes fem gånger med de olika klädsystemen. Kirurgen fick applicera ett fluorescerande pulver på händerna och graden av kontaminering bedömdes med hjälp av UV-ljus. Samtliga kläd och ventilationshjälmsystem uppvisade kontamination av handskmanschetten. Dock visade ett togaklädsystem tillsammans med ventilationshjälm högre grad av kontamination än övriga klädsystem på grund av övertryck som leder till läckage av luft vid handskmanschetten. Makki et al. (2014) har undersökt risken för kontamination av operationshandskar vid drapering av patienten inför ledprotesoperation. Studien kontrollerade 125 par 18

24 operationshandskar från 46 olika höft- och knäprotesoperationer. Odlingar togs från samtliga handskar efter drapering och det visades sig att 19 par handskar (15.2%) var kontaminerade. Koagulasnegativa stafylokocker var det vanligaste fyndet. Kontaminationen var vanligast på den dominanta handen och särskilt tummen och pekfingret. Drapering vid höftprotesoperationer gav mer flera kontaminerade handskar än vid knäprotesoperation. Hur operationspersonalen tar på sig operationshandskarna har studerats av Jones et al. (2010). Studien jämförde sluten och stängd teknik vid assisterad påklädning av operationshandskar. Två kirurger assisterad av en operationssjuksköterska med påklädning totalt 20 gånger och kirurgens händer impregnerades med ett indikatorpulver. Handskarna vändes sedan ut och in och avståndet från pulver till handskens manschett mättes. Studien visade att den öppna tekniken var associerad med signifikant kontamination än vid sluten teknik av assisterad påklädning av handskens manschett. Studierna av Beldamea et al. (2012), Makki et al. (2014), Fraser et al. (2015), Jones et al. (2010) visar att det finns flera olika faktorer och risker för kontamination och perforering av handskar för operationspersonalens arbete i operationssalen som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Bible et al. (2009) studier av operationsrockar visade att alla rockarna i operationsgruppen var kontaminerade och de var minst sterila under midjan och ovanför bröstkorgen Skor i operationsmiljön Endast en studie kunde hittas om arbetsskor i operationsmiljö som svarade på litteraturstudiens syfte. Studien av Amirfeyz et al. (2007) gjordes för att kartlägga graden av bakteriell kontaminering av operationsavdelningsbundna skor. Odlingsprover togs från 150 par skor i början av arbetsdagen och efter arbetsdagens slut. Odlingar togs från utsidan och under sulorna på skorna. Skorna delades upp i tre subgrupper ut från en operationsavdelning inriktad på planerad ortopedisk kirurgi. Jämförelsegrupp var skor som användes utanför operationsavdelningen. Resultatet visade att 98% av skor som användes utanför operationsavdelningen var kontaminerade. 68% av skor avsedda för operationsavdelningen var kontaminerade vid arbetsdagens början jämfört med 56% vid arbetsdagens slut. Skorna som använts under dagen har troligen blivit mindre kontaminerade under dagens gång på grund av rengöringsmedel från golvet på operationsavdelningen. Koagulasnegativa stafylokocker och coliforma bakterier var de vanligaste fynden på skorna. 19

25 9 Diskussion 9.1 Metoddiskussion Studien har genomförts som en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats vilken har baserats på Bettany Saltikov & McSherry (2016) metod. En systematisk litteraturstudie syftar till att fånga in allt som finns publicerat inom ett visst område genom att göra en omfattande litteratursökning. Att använda sig endast av Bettany Saltikov & McSherrys metod av har underlättat processen och ger styrka till studien. Systematiska litteraturstudier följer ett metodiskt mönster för att åstadkomma transparens och för att möjliggöra reproducerbarhet (Polit & Beck, 2017). Med denna systematiska ansats var syftet att undersöka betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner. Resultatet bygger på 14 vetenskapliga artiklar. Databaser som användes vid litteratursökningen var Pubmed och Cinahl. Dessa databaser valdes då deras sökområde är medicinsk- och omvårdnadsinriktade vilket var relevant för denna studies syfte. De inklusionskriterier och exklusionskriterier som valdes i denna studie anses som relevanta. PICO-metoden användes för att besvara litteraturstudiens syfte. Denna metod möjliggör ett systematiskt och strukturerat tillvägagångsätt genom litteraturstudiens alla delar och är lämpligt vid en interventionsinriktad frågeställning (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). För att försäkra sig om att sökningen utfördes på ett korrekt och effektivt sätt kontaktades en bibliotekarie på Linnéuniversitetets bibliotek för hjälp med rätt sökord, sökstrategier och databasernas indexeringsätt. Sökorden togs fram med hjälp av PICO-modellen för att få bästa tänkbara träffbild och relevans, vilket är ett sätt att begränsa bias i en systematisk litteraturstudie (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Dock är det svårt att veta om dessa sökord var de bästa att använda. Sökorden synonymgrupperades till tre sökblock med hjälp av PICOmodellen och med de boolerisks termen OR, sedan lades alla blocken ihop med den booleska termen AND för att både avgränsa och utvidga sökningen. Tre sökblock användes och anses vara tillräckligt enligt Bettany Saltikov och McSherry (2016). Författaren har gjort ett omfattande sökarbete med många sökningar för att få fram lämpliga artiklar. Avgränsningen när det gäller årtal var vid de första sökningarna , men fick utökas till för att hitta tillräckligt stort matrial. Den utökade sökningen till 2007 genererade ytterligare två artiklar till resultatet. Den utökad tidsbegränsning kan vara en svaghet då det inte bygger på den allra senaste forskningen, vilket kunde påverkat resultatets trovärdighet. Artiklar vars rubriker inte svarade på syftet exkluderades vid urvalet av artiklarna. Detta kan vara en svaghet med studien då relevant forskning sorterades bort. 20

26 Några författare av artiklarna har varit delaktiga i flera av de inkluderade studierna. Detta kan ha påverkat resultatet eftersom utformningen av studierna är snarlika. Resultaten står dock för sig själva. För att göra sökningen så transparent och replikerbar som möjligt har en sökmatris redovisats i uppsatsen. Bias i systematiska litteraturstudier uppstår bland annat genom sättet som artiklarna väljs ut på. Artiklar som fanns med engelskt abstract men med en fulltext på ett annat språk exkluderades, dessa kunde ha bidragit till ett mer omfattande och andra resultat för litteraturstudien (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Översättning från engelska till svenska ses som en begränsning med denna litteraturstudie. Att översätta från engelska språket till svenska gör ofrånkomligen att viss språknyans går förlorad och fel ordval kan ofrivilligt väljas vid översättningen. Det engelska språket kan bli till ett hinder och bedömningen av artiklarna och kan leda till feltolkningar (Sandman, 2018). Författaren har tagit hänsyn till detta och varit noggrann med översättningarna av artiklarna. De inkluderade artiklarna lästes igenom flera gånger och kvalitetsgranskades utifrån Caldwell et al. (2011) granskningsmall och poängsattes. En granskningsmall berör olika kvalitetsaspekter som kan påverka studiernas tillförlitlighet. Genom att kvalitetsgranskning kan brister som en studie har synliggöras, men det är upp till granskaren att avgöra hur mycket det kan påverka tillförlitligheten i resultatet (SBU, 2017). Eftersom författaren inte har så stor erfarenhet av att läsa och granska vetenskapliga artiklar upplevdes det lättare att granska med hjälp av granskningsmallen ju fler artiklar som granskades. Därför granskades artiklarna två gånger för att granskningen skulle bli så konsekvent som möjligt. En svaghet med studien har varit att bara en person har kvalitetsgranskat artiklarna. Enligt SBU (2017) bör det vara minst två personer som genomför kvalitetsgranskningen av artiklarna. Detta har ej uppfyllts i denna studien. En svaghet ur ett etiskt perspektiv är att ingen av artiklarnas studier har granskats av någon etisk kommitté eller granskningsnämnd innan de gjordes. Flera av artiklarna motiverar varför det inte gjordes, men några artiklar nämner inte etisk granskning alls. Data samlades in från artiklarnas resultat om operationspersonalens arbetsdräkt med effekt för postoperativa sårinfektioner. För att analysförfarandet skulle ske systematiskt genomfördes en dataextraktion av artiklarnas resultatdel i som besvarade litteraturstudiens syfte och på så sätt ökade studiens validitet. Analysen av de 14 inkluderade artiklarna gjordes genom en dataextraktion i tabellform som slutligen blev en artikelmatris. Dataextraktionen underlättade analysarbetet med att jämföra artiklarnas metoder och resultat för att kunna hitta likheter och skillnader i betydelsen av operationspersonalens arbetsdräkt i arbetet med att förebygga postoperativa sårinfektioner, vilket besvarade studiens syfte. Resultatanalysen ledde fram till att litteraturstudiens resultat delades in i två huvudteman och sex underteman där resultaten ställs mot varandra och jämfördes. 21

27 Litteraturstudiens ämne är omfattande och det har krävts ett stort arbete med att hitta tillräckligt med material som svarar på syftet. Författaren insåg under arbetets gång att artiklarna som hittats hade ett oenhetligt resultat och därför är det svårt att jämföra dem och göra en resultatanalys. De inkluderade studierna representerar flera länder i världen, vilket motverkar snedvinklingar i denna studies resultat. Alla studier är utförda i västvärlden i i-länder som har liknande förhållanden som Sverige. Fyra artiklar är från Sverige, fem artiklar från USA, en artikel är från Frankrike, tre från Storbritannien och en från Australien. Enligt Bettany Saltikov och McSherry (2016) gör det att resultatet är överförbart till svenska förhållanden men dock inte till länder med sämre sjukvårdsstandard. 9.2 Resultatdiskussion Resultatet diskuteras utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv där begreppen vårdlidande och säker vård är utgångspunkterna. Syftet med studien var att ta reda på om det kan finnas något samband mellan operationspersonalens arbetskläder och postoperativa sårinfektioner. I rollen som operationssjuksköterska så kommer mitt ansvar vara att operationen utförs på ett patientsäkert sätt, genom att de hygieniska och aseptiska principerna efterlevs och riktlinjer som finns följs. Patienten skall få så säker vård som det är möjligt och ett minskat vårdlidande utifrån dagens kunskaper. Vårdlidandet kan minskas genom att operationssjuksköterskan ser till patientens behov och ser tecken på lidande (Arman, 2016). Denna litteraturstudies resultat kan ha klinisk betydelse för att minska postoperativa sårinfektioner. Det är viktigt för sjukvårdspersonal att få kunskap och ökad medvetenhet och därigenom också förstå vikten av följsamhet till de riktlinjer som finns angående arbetsdräkten på operationssalen. En studie av Loison et al. (2017) visar att trots att operationspersonalen befinner sig i en högriskmiljö för postoperativa sårinfektioner, så avstår personal ibland de från de grundläggande reglerna för arbetsdräkten och följer sin vanliga rutin, även om det finns tydliga nationella / lokala riktlinjer. Bristen på medvetenhet och kunskap om riktlinjer kan förklara den relativt låga efterlevnaden av klädregler som i vissa fall observerats i Loison et al. (2017) studie. I resultatet framkom att engångsrockar och engångsarbetsdräkt har en högre förmåga att förhindra spridning av mikroorganismer i operationssalen (Kasina, o.a., 2016) (Tammelin et. al., 2013) (Tammelin et al., 2017). När det gäller förekomsten av postoperativa sårinfektioner, stödjer de tillgängliga studierna att både engångsoch återanvändbara operationsrockar av polyester har god förmåga att förhindra luftburen smitta och kontamination. Det finns emellertid många andra variabler som potentiellt kan påverka spridningen av bakterier som inte kontrollerades i de flesta av dessa studier. Enligt Andersson, Bergh, Karlsson, Eriksson och Nilsson (2012) studier var antalet personer i operationssalen och antalet dörröppningar under operationen en av de viktigaste faktorerna vid bakteriell luftförorening, och de flesta 22

28 studier i resultatet har inte redogjort för detta. En annan studie rapporterade att barriären från återanvändbara kläder minskar efter ett visst antal tvättar och det har betydelse för arbetsdräktens förmåga att skydda mot postoperativa sårinfektioner (Leonas, 1998). Dessa olösta problem kan potentiellt minska de bevis som erhållits från dessa studier. Att avgöra huruvida den totala risken för kontamination påverkas positivt eller negativt av ett skyddsplagg är komplext. Ett plagg som skyddar mot luftburen smitta kan påverka risken för kontaktsmitta negativt. Användande av ventilationshjälm antingen med operationsrock och huva eller i form av en toga, där huvan sitter fast i operationsrocken reducerade partikelfrisättningen i studien av McGovern et al., (2013), men med liknande klädsystem sågs ökad kontamination vid handskmanschetten i studien av Fraser et al., (2015) på grund av övertryck av ventilationshjälmen och operationsrocken. I resultatet framkom att det inte finns några studier som visar en direkt koppling mellan handskperforeringar och överförda patogener enligt Tanner & Parkinson (2006) i deras reviewstudie. Det antas att handskperforeringar leder till överföring av patogener till patienten från operationspersonalen och därigenom ökar risken för postoperativa sårinfektioner, men det finns inga mätresultat i några studier som tyder på det. Studierna av Beldamea et al. (2012), Makki et al. (2014), Fraser et al. (2015), Jones et al. (2010) visar att det finns flera olika faktorer och risker för kontamination och perforering av handskar för operationspersonalens arbete i operationssalen som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Men de har inte studerat om handskperforering och kontamination leder till postoperativa sårinfektioner för patienten. Majoriteten av de artiklar som redovisas har gemensamt att artikelförfattarna inte studerar sårinfektion som primärt utfallsmått. Majoriteten av artiklar som redovisas i uppsatsen använder indirekta effektmått för att studera risk för postoperativa sårinfektioner. Exempel på sådana indirekta effektmått är CFU/m3, källstyrka och kontaminationsgrad. Två artiklar, där skyddseffekten av operationsmössa studeras, använder dock infektionsrisk som primärt effektmått. Gemensamt för dessa studier är att man inte kunde se någon skillnad i infektionsfrekvens trots stora patientmaterial när olika operationsmössor jämfördes (Haskins et al., 2017), (Shallwani et al., 2018). Postoperativa infektioner har en låg incidens och det är många svårkontrollerade faktorer (confounders) som kan påverka risken för postoperativa infektioner i en given kohortstudie. Därtill kan till exempel implantatinfektioner diagnosticeras sent efter utförd operation, ibland först efter ett eller flera år. Detta gör att en interventionsstudie som syftar till att påvisa till exempel en skillnad i infektionsrisk mellan olika klädsystem måste inkludera mycket stora patientmaterial och ha lång uppföljningstid. 23

29 Studier gjorda på effekten av munskydd är få och måste ses i sammanhanget med antalet variabler som är förknippade med sårinfektioner. Det är svårt att tolka resultatet från små studier rätt, huruvida bärandet av munskydd påverkar graden av kirurgiska sårinfektioner hos patienter som genomgår en operation. Det finns två äldre studier Chamberlain et al. (1984), Tunevall et al. (1991) som studerat användande av munskydd för att minska postoperativa sårinfektioner. Dessa två studier är med i Cochrane reviews (2016). Studien av Chamberlain et al (1984) var liten och fick avbrytas i förtid på grund av att identifiering av sårinfektioner i tre av fem operationer som utfördes i studien. Tunewall et al. (1991) studier var större, men resultatet visade inte på någon skillnad gällande postoperativa sårinfektioner. Trots liten evidens så rekommenderar internationella riktlinjer fortsatt användning av munskydd vid operationer för att minska postoperativa sårinfektioner. Vården skall arbeta utifrån principen först och främst, skada inte det är fundamental i medicinsk etik och kan sannolikt tillskrivas Hippokrates. Denna princip är grundläggande i allt patientsäkerhetsarbete (SKL, 2014). En postoperativ sårinfektion innebär för patienten ett vårdlidande och ur ett etisk perspektiv måste sjukvården arbeta för att minska de postoperativa sårinfektionerna. Postoperativa sårinfektioner är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige. Postoperativa sårinfektioner är den kostsammaste infektionen av de vårdrelaterade infektionerna (SKL, 2014). I Sverige uppskattas postoperativ allmänt kosta samhället miljoner kronor årligen, enligt beräkningar från socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2016). Postoperativa sårinfektioner resultera i onödiga kostnader för vården och samhället och har visat sig leda till ökad mortalitet, ökat antal återinläggningar, förlängda vårdtider. Merparten av alla patienter med en vårdrelaterad infektion behandlas dessutom med antibiotika, så även ur antibiotikaresistenssynpunkt är det viktigt att minska risken för smittspridning och förebygga vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2018). För att säkerställa säker vård med hög patientsäkerhet som minskar postoperativa sårinfektioner bör fortsatt arbete inriktas på att utveckla ett klädsystem som både minskar CFU-halten i luften och även uppfyller operationspersonalens krav på lättrörlighet och komfort. Ingen av studierna tar upp hur operationspersonalen upplever det att arbeta i de olika arbetsdräkter. Postoperativa sårinfektioner som leder till vårdlidande är ett globalt växande problem som sjukvården behöver studera ytterligare med tanke på ökningen av multiresistenta bakterier i operationssjukvården. 24

30 10. Slutsats och klinisk implikation Genom litteraturstudiens resultat kan slutsatsen dras att operationspersonalens arbetsdräkt kan ha betydelse för luftburen smitta och kontaktsmitta i operationssalen. Studien visar även att det finns ett samband mellan CFU/m3-halten i operationssalen och vilken arbetsdräkt som operationspersonalen använder. Men evidensen är fortsatt bristfällig i vilken utsträckning operationspersonalens arbetsdräkt kan påverka förekomsten av postoperativa sårinfektioner. För att öka evidensen inom detta område behövs randomiserade, kontrollerade studier avseende arbetsdräkt och infektionsrisk. Fortsatta studier med postoperativ infektion som utfallsmått bör inriktas på ökat patientantal, god forskningsmetodik och längre uppföljningstid för att bedöma studiernas resultat på ett adekvat sätt för uppkomsten av postoperativa sårinfektioner. En annan typ av forskning skulle kunna vara att göra en retrospektiv studie längre fram där incidensen av postoperativa sårinfektioner undersöks, efter att den nya svenska standarden för en komplett specialarbetsdräkt, SS har genomförts. Det är förvånande få publicerade artiklar i ämnet med operationspersonalens arbetsdräkt och smittspridning som kan leda till postoperativa sårinfektioner. Bättre diagnostik och evidensbaserad prevention av postoperativa sårinfektioner inom sjukvården är därför av hög prioritet i framtidens sjukvård. Eftersom problemet med postoperativa sårinfektioner är ett globalt problem som ger ökade sjukvårdskostnader, ökad antibiotikaanvändning och ett vårdlidande för patienten behöver operationspersonalen mer kunskap om arbetsdräkten och dess betydelse för minskade postoperativa sårinfektioner. Även miljöpåverkan är något som måste tas i beaktande i fortsatta studier. Engångskläder och engångsrockar har enligt tre studierna visat sig var effektiva som skyddsbarriär för smittspridning i operationssalen (Kasina et al. 2016) (Tammelin et. al., 2013) (Tammelin et al., 2017). Men flergångstextilier är bättre än engångstextilier sett ur ett klimatperspektiv. Som exempel kan nämnas att operationskläder i flergångsmaterial har i jämförelse med engångskläder bara 20 procent av denna klimatpåverkan och är också ekonomiskt mer fördelaktigt. I en artikel av Lindskog & Bjuhr Männer (2019) beskriver de att engångstextil utgjorde 50 procent av använt engångsmaterial i en studie gjort av Örebro läns landsting. Med mer miljövänliga val kan klimatpåverkan minskas till en femtedel, vilket inte påverkar patientsäkerheten i deras studier (ibid). En av de stora utmaningarna som hälso- och sjukvården står inför i dag är att begränsa användningen av förbrukningsmaterial som ger upphov till betydande klimatpåverkan och att samtidigt utveckla en kostnadseffektiv vård med hög kvalitet. Detta gäller i hög grad operationssjukvården. Frågan är om minskad användning av engångskläder inom operationssjukvården påverkar behandlingskvalitet och patientsäkerhet. Det får fortsatta studier undersöka. 25

31 Referenslista * Artiklar som är inkluderade i studiens resultat. Alvesson, M., & Sköldberg, K. (2017). Tolkning och reflektion: vetenskapsfilosofi och kvalitativa metoder. Lund: Studenlitteratur. *Amirfeyz, R., Tasker, A., Bowker, K., Ali, S., & Blom, A. (September 2007). Theatre shoes -a link in the common pathway of postoperative wound infection? Annals The royal collage of sugeon of England, ss Andersson, A., Bergh, I., Karlsson, J., Eriksson, B., & Nilsson, K. (October 2012). Traffic flow in the operating room: an explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. American journal of infection control, ss Arman, M. (2016). Lidande och lindrat lidande. i M. Arman, K. Dahlberg, & M. Ekebergh, Teoretiska grunder för vårdande (ss ). Stockholm: Liber. Assadian, O., Kramer, A., Ouriel, K., Suchomel, M., McLaws, M.-L., Rottman, M.,... Assadian, A. (den 1 Februari 2014). Suppression of surgeons bacteril hand flora during surgical procedures with a new antimicrobial surgical glove. Surgical infections, ss Barnsteiner, J. (2013). Säker vård. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner, Kvalitet och säkerher inom omvårdnad -sex grundläggand kärnkompetenser (ss ). Lund: Studentlitteratur. *Beldame, J., Lagrave, B., Lievain, L., Frebourg, N., & Dujardin, F. (juni 2012). Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when gloves should be changed. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, ss Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in nursing. London: Open university press. *Bible, J., Biswas, D., Whang, P., Simpson, A., & Grauer, J. (Mars 2009). Which regions of the operating gown should be considered most sterile? Clinical orthopaedics and relates research, ss Caldwell, K., Henshaw, L., & Taylor, G. (Augusti 2011). Developing a framework for critiquing health research: an early evelutaion. Nurse Education Today 31, ss Chamberlain, G., & Houang, E. (1984). Trial of the use of masks in the gynaecological operating theatre. Annals of the royal college of surgeons of England, ss Chauveux, D. (Februari 2015). Preventing surgical -site infections: measures other than antibiotcs. Orthopedics & traumatology: surgery & research, ss

32 Ericson, E., & Ericson, T. (2009). Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Eriksson, K. (2018). Vårdvetenskap. Vetenskapen om vårdandet. Om det tidlösa i tiden. Stockholm: Liber AB. *Fraser, J., Young, S., Valentine, K., Probst, N., & Spangehl, M. (Juli 2015). The gownglove interface is a source of contamination: a comparative study. Clinical orthopaedics and related research, ss Gaines, S., Luo, J., Gilbert, J., Zaborina, O., & Alverdy, J. (Maj 2017). Optimum operating room environment for the prevention of surgical site infections. Surgical infections, ss Gerometta, A., Carlos, J., Olaverri, R., & Bitan, F. (den 5 Januari 2012). Infections in spinal instrumentation. International Orthopaedics. Vol 36. Hansen, I., Loraas, L.-M., & Synnöve Brekken, R. (2012). Hygien och infektionspreventiva omvårdnadsåtgärder. i G. M. Dåvöy, I. Hansen, & P. Hege Eide, Operationssjukvård operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad (ss ). Lund: Studentlitteratur. *Haskins, I., Prabhu, A., Krpata, D., Perez, A., Tastaldi, L., Tu, C.,... Rosen, M. (Augusti 2017). Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia, ss Helsingforsdeklarationen. (Juli 2018). Hämtat från Hommel, A., & Andersson, Å. (2018). Kvalitetsutveckling inom omvårdnad, sjuksköterskans professionella ansvar. Lund: Studentlitteratur. Hsieh, C., Cheng, H., Lin, J., Kuo, S., & Chen, Y. (November 2014). Effect of 4% Chlorhexidine gluconate predisinfection skin scrub prior to hepatectomy: a double-blinded, randomized control study. International Surgery, ss *Jones, C., Brooker, B., & Genon, M. (Mars 2010). Comparison of open and closed staff-assisted glove donning on the nature of surgical glove cuff contamination. ANZ Journal of surgery, ss Karlsson, E. K. (2017). Informationsökning. i M. Henrikcson, Vetenskaplig teori och metod, Från idé till eximination inom omvårdnad (ss ). Lund: Studentlitteratur. Kasén, A., Nordman, T., Lindholm, T., & Eriksson, K. (2008). "Då patienten lider av vården" -vårdarens gestaltning av patientens vårdlidande. Vård i Norden 28, ss *Kasina, P., Tammelin, A., AM, B., B, L., B, R., & C, O. (Januari 2016). Comparison of three distinct clean air suits to decrease the bacterial load in the operating room: an observational study. Patient safety in surgery. 27

33 Leonas, K. (October 1998). Effect of laundring on the barrier properties of reusable surgical gown fabrics. American journal of infection controll, ss Lindskog, H. S., & Bjuhr Männer, J. (Febuari 2019). Resurssmarta operationer för lägre klimatpåverkan. Läkartidningen, ss Loison, G., Troughton, R., Raymond, F., Lepelletier, D., Lucet, J.-C., Avril, C., & Birgand, G. (Juli 2017). Compliance whith clothing regulations and traffic flow in the operating room: a multicentre study of stuff discipline during surgical procedures. Journal of Hospital Infection, ss *Makki, D., Deierl, K., Pandit, A., & Trakru, S. (September 2010). A prospective study on the risk of glove fingertip contamination during draping in joint replacement surgery. Annals of the royal collage of surgeons of England, ss *McGovern, P., Albrecht, M., SK, K., Muller, S., & Reed, M. (November 2013). The influence of surgical hoods and togas on airborne particle concentration at the surgical sita: an experimental study. Journal of orthopedic science, ss Mchugh, S., Corrigan, M., Hill, A., & Humphreys, H. (Februari 2014). Surgical attire, practices and their perception in the prevention of surgical infection. Surgeon, ss Odem-Forren, J. (Juni 2006). Preventing surgical site infections. Nursing, 36, ss Owers, K., James, E., & Bannister, G. (November 2004). Source of bacterialshedding in laminar flow theatres. Journal of hospital infection, ss Polit, D., & Beck, C. (2017). Nursing research, generating and assessing evidence for nursing practice. Wolters Kluwer. PRISS. (November 2015). Optimal operationsmiljö vid protesoperationer i knä och höft. Hämtat från Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. i M. Henricson, Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (ss ). Lund: Studentlitteratur. Sandman. (2018). Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund: Studetlitteratur. SBU. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Hämtat från Seorna. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inrktning mot operationssjukvård. Hämtat från 28

34 *Shallwani, H., Shakir, H., Aldridge, A., Donovan, M., Levy, E., & Gibbons, K. (den 1 April 2018). Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operaring room peronnel does not reduce surgical site infections in class i surgical cases: a singel-center experience with more than patients. Neurosurgery, ss Sjuksköterskeföreningen, S. (2017). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Hämtat från SKL. (2014). SKL Sveriges kommun och landsting. Hämtat från Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner- ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen. (2018). Minska risken för vårdrelaterade infektioner VRI. Hämtat från Swedish standards institute. (u.d.). Hämtat från Swedish standars institute. (den 26 Februari 2018). Hämtat från -standard-for-operationstextilier--komplett-specialarbetsdrakt/ *Tammelin, A., & Blomfeldt, A. (Mars 2017). Comparison of two single-use scrub suits in terms of effect on air-borne bacteria in the operaring room. Journal of hospital infection, ss Tammelin, A., & Hambraeus, A. (2006). Infektioner i sår och operationsområde efter operation. i Socialstyrelsen, Att förebygga vårdrelaterade infektioner - ett kunskapsunderlag (ss ). Stockholm: Socialstyrelsen. *Tammelin, A., B, L., & B, R. (Juli 2013). Single-use surgical clothing system for reduction of airborne bacteria in the operating room. Journal of hospital infection, ss *Tammelin, A., Ljungqvist, B., & Reinmuller, B. (den 23 Juni 2012). Comparison of three distinct surgical clothing systems for protection from air-borne bacteria: A prospective observational study. Patient safety in surgery. Tanner, J., & Parkinson, H. (Juli 2006). Double gloving to reduce surgical crossinfection. Hämtat från Cochrane Library: ub2/full?highlightabstract=reduce%7 Tartari, E., Weterings, V., Gastmeier, P., Rodriguez Bano, J., Widmer, A., & Kluytmans, J. (den 12 Maj 2017). Patients engagement with surgical site 29

35 ifection preventrion: an expert panel perspective. Antimicrob Resist infect Control. Tunevall, T. (1991). Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World journal of surgery, ss *Werner, E., Bishoff, M., Brian, K., Tucker, B., Wallis, M., Reboussin, B.,... Sherertz, R. (Oktober 2007). Preventing the eirborne spreas of staphylococcus aureus bybpersons with the common cold: effect of surgical scrubs, gowns and masks. Infection control and hospital epidemiology, ss Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Hämtat från WHO. (2009). WHO guiedelines for safe surgery Safe surgery saves lives. Hämtat från 552/en/ Zhenmi, L., Dumville, J., Norman, G., Westby, M., Blazwby, J., McFarlane, E.,... Cheng, H. (den 6 Februari 2018). Intraoperative interventions for preventing surgical site infections: an overview of cochranereviews. Zhou, C., Sivathondan, P., & Handa, A. (Juni 2015). Unmasking the surgeons: the evidence base behind the use of facemasks in surgery. Journal of the royal society of medicine, ss Öhrn, A. (2013). Säker vård. i A.-K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk, & J. Öhlen, Omvårdnad på avacerad nivå -kärnkompertenser inom sjuksköterskans specialistområde. Lund: Studentlitteratur. 30

36 Bilaga 1 PRISMA flödesdiagram för litteratursökning Inkluderade Lämplighet Screening Sökning Antal artiklar efter databassökningar (n = 315 ) Artiklar efter borttagna dubbletter (n =295) Artiklar som screenades (n = 295 ) Artiklar lästa i full text för bedömning om inklusion (n = 87 ) Inkluderade artiklar (n = 14) Artiklar funna via andra källor (n = 0 ) Exkluderade artiklar (n = 208 ) Exkluderade artiklar (n = 73 ) 31