Utredning av missöde med röntgenutrustning på Boliden Mineral AB:s anläggning i Aitik 29/11-1/

Transkript

1 Sida: 1/23 RASKRAPPORT Datum: Vår referens: SSM 2010/4340 Tillståndshavare: Boliden Mineral AB Deltagare: Jan-Erik Grindborg, Jan Lillhök, Petra Sjöström Författare: Jan-Erik Grindborg, Jan Lillhök, Petra Sjöström Samråd: Torsten Cederlund, Anne Edland, Anneli Hällgren, Niklas Larsson, Peter Hofvander, Johan Strandman, Peter Frisk, Carl-Göran Stålnacke Fastställd: Helene Jönsson Utredning av missöde med röntgenutrustning på Boliden Mineral AB:s anläggning i Aitik 29/11-1/

2 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 2/23 Sammanfattning I samband med felsökning och reparation av en röntgenutrustning för metallanalys under v. 48 på Boliden Mineral AB:s anrikningsverk i Aitik befarades åtta personer ha blivit exponerade för röntgenstrålning. Fyra personer kan ha fått stråldoser i nivå med gällande årsgränsvärden för arbetstagare och i något fall möjligen även överstigande dessa värden. Torsdagen den 2 december 2010 fick Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) information från Boliden Mineral AB om missödet och genomförde en RASK-utredning 1. Utredningen visar på ett flertal bidragande orsaker till missödet: - bristande kompetens kring utrustningens konstruktion, - brister i strålskyddskompetens och kunskaper om risker med joniserande strålning, - brister i information om risker vid hantering av röntgenutrustningen, - bristande rutiner för underhåll av utrustningen, - brister i skyltning och märkning, - bristande riktlinjer för och information till gravida arbetstagare - otydlig ansvarsfördelning för underhåll av utrustningen, samt - brister i intern kommunikation och samarbete. SSM anser att Boliden Mineral AB brister i kravuppfyllnad på ett antal punkter enligt strålskyddslagen (1988:220), Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter SSMFS 2008:40 och SSMFS 2008:51, samt i specifika villkor kopplade till verksamhetsbedrivarens tillstånd. SSM bedömer att det inträffade missödet tydligt visar vad brister i organisation, ledning, kompetens och regelefterlevnad kan leda till. Vidare bedömer SSM att potentiella exponeringar med mycket allvarliga konsekvenser, undveks genom en ren tillfällighet. 1 RASK är den metod som ska användas när en händelse inträffat eller ett förhållande uppdagats och det krävs ytterligare information innan myndigheten fattar beslut om tillsynsåtgärder.(rutin nr 108 i SSM:s ledningssystem)

3 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 3/23 Bakgrund Torsdagen den 2 december 2010 fick Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) information från Boliden Mineral AB om att personal vid företagets anläggning i Aitik, Gällivare, befarades ha exponerats för röntgenstrålning i samband med reparationsarbete av en röntgenutrustning. Flera av de berörda personerna uppgav att de upplevt trötthet, huvudvärk, yrsel, illamående och irriterade ögon, vilket kan vara tecken på exponering för höga stråldoser. SSM beslutade därför att snabbt genomföra en RASK-utredning av missödet. Syfte Syftet med en RASK-utredning är att snabbt ge myndigheten en oberoende bild av det inträffade och få ett underlag för kommande beslut om tillsynsoch andra åtgärder. Utredningen omfattar följande punkter. - Beskrivning av händelseförloppet. - Identifiering av möjliga orsaker och bidragande förhållanden till missödet. - Redogörelse för vilka omedelbara åtgärder som vidtagits av verksamhetsutövaren, samt vilka åtgärder som planeras och om dessa är adekvata. - Uppskattning av stråldoser till potentiellt bestrålade personer. RASK-utredningen innebär inte en fullständig granskning av händelseförloppet eller en fullständig orsaksanalys. Ansvaret för att ta fram en sådan vilar på verksamhetsutövaren. Metod inklusive avgränsningar Intervjuer genomfördes med områdeschef för anläggningen i Aitik, arbetsledning för olika yrkeskategorier, interna experter samt personal som arbetat med att felsöka och reparera utrustningen, och personal som varit vid utrustningen av andra skäl. Totalt intervjuades 20 personer, varav 15 som deltagit i felsökningsarbetet på plats.

4 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 4/23 Dessutom genomfördes mätningar av kermarater fritt i luft 2 för att kunna uppskatta stråldoser till de potentiellt bestrålade personerna. Verksamheten Boliden Mineral AB Boliden Mineral AB är ett metallföretag. Verksamheten bedrivs i två affärsområden, gruvor och smältverk. Företaget driver gruvor och smältverk i Sverige, Finland, Norge och på Irland. Affärsområde gruvor bedriver prospektering, gruvbrytning och anrikning i Sverige och Irland. I Sverige har Boliden Mineral AB anrikningsverk i Aitik, Boliden, Garpenberg och i Taragruvan. Huvudprocesserna är zink och kopparkoncentrat, men malmerna innehåller även guld, silver och bly. I Aitik bryts och anrikas kopparmalm för produktion av kopparkoncentrat med ädelmetallinnehåll. Boliden Mineral AB har två tillstånd för att bedriva verksamhet med joniserande strålning [Ct-0375/a och Ct-0375/b ]. Tillstånden omfattar radioaktiva strålkällor för åskvarnare, kalibrering, densitetsmätning, nivåvakter samt röntgenanalysatorer och spektrometrar av olika slag. Den vid missödet 29/11-1/12 aktuella utrustningen betecknas av bolaget som en pulpröntgenanalysator. Den är utvecklad inom bolaget och som används för att mäta metallhalten i de gruvkoncentrat som produceras vid anrikningsverken (nr 145 i tillståndet Ct-0375/b). Det finns 17 röntgenutrustningar av olika slag på olika anläggningar inom Boliden Mineral AB. Sju av dessa är enligt uppgift av samma slag som den aktuella utrustningen i Aitik. Röntgenutrustningen Röntgenutrustningen (Figur 1) är placerad i det inre av två rum i en kur i det nya anrikningsverket i Aitik. Det yttre rummet är ett manöverrum med datorer och styrutrustning. Rummen är avskilda med en vägg och en skjutdörr med glasfönster. Röntgenutrustningen baseras på ett röntgenrör med ett 1 mm tunt berylliumfönster och körs i normaldrift vid rörspänningen 2 Kerma fritt i luft är den energi som av joniserande strålning överförs som rörelseenergi till laddade partiklar fritt i luft. Under jämviktsförhållanden är kermavärdet approxmativt lika med absorberad dos.

5 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 5/23 50 kv och med en rörström av 15 ma. Röntgenstrålningen träffar en target 3 några cm från röntgenröret och sprids till ett prov. Den karakteristiska röntgenstrålningen som sedan sänds ut från provet mäts med en detektor varvid metallhalten kan bestämmas. Framför röntgenapparaten sitter en karusell 24 provpositioner som roterar in ett prov åt gången på plats framför röntgenutrustningen för analys. Över själva röntgenapparaten sitter en plåthuv som kan lyftas bort. På sidorna sitter vikbara klämskydd som förhindrar att man får in händer mellan karusellen och röntgenapparaten. Klämskyddet måste vikas åt sidan för att komma åt röntgenutrustningens slutarmotor, och är försett med en brytare som bryter utrustningens säkerhetskrets när den viks åt sidan. Handhavande och underhåll av denna röntgenutrustning involverar flera yrkeskategorier som elektriker, interna och externa tekniker, operatörer, mekaniker, laboratoriepersonal och interna experter på röntgenutrustningen. Elektrikerna är de som i första hand avdelas för att utföra service och underhåll, men även operatörer, mekaniker, tekniker och experter, är involverade i felsökning och reparationsarbeten i olika omfattning. Laboratoriepersonalen har till uppgift att dagligen hämta prover i kuren. De interna experterna kontaktas då man inte lyckas lokalisera och åtgärda problemen. 3 Target är det engelska uttrycket för strålmål, dvs ett stycke material som man med avsikt låter strålningen träffa för att t ex skapa ny, sekundär, strålning som bättre fyller det syfte man vill använda det för.

6 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 6/23 Figur 1. Röntgenutrustningen i Aitik. Närmast i bild syns plåthuv med handtag, och vikbart klämskydd, under vilka röntgenapparaten sitter. Bakom dessa syns karusellen som roterar in ett prov åt gången i analysposition. (Foto av Ingemar Andersson, Boliden Mineral AB) Exponeringssituationer I Figur 2 och 3 nedan visas de två situationer vid det aktuella missödet då personal kan ha erhållit stråldos. Figurerna visar kuren med de två utrymmena där dator och styrutrustning finns i det yttre rummet (det vänstra i figuren), och där röntgenutrustningen finns i det inre rummet (det högra i figuren). Den fyllda cirkeln avser karusellen med de 24 provpositionerna. I båda figurerna är motorblocket med spridare och slutare bortplockat. I Figur

7 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 7/23 2 är ett vikbart klämskydd (plåtlucka) utfällt så att strålen går rakt ut i rummet. I Figur 3 är klämskyddet infällt i sitt normalläge framför primärstrålen. I båda figurerna anges uppmätta värden på kerma fritt i luft vilka här anges i enheten mgy/h. Dessa värden räknas sedan om till skyddsstorheterna effektiv dos och ekvivalent dos, enligt avsnitt nedan. 3 mgy/h 900 mgy/h mgy/h 0,2 mgy/h 230µGy/h (bakom dörr) Figur 2. Bestrålningsgeometri. På röntgenutrustningen är motorblock med spridare och slutare bortplockade, och klämskyddet (plåtluckan) är utfällt. De mindre cirklarna markerar punkter 105 cm över golvet där kerma fritt i luft mättes upp.

8 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 8/23 0,02 mgy/h 350 mgy/h 15 mgy/h 500 mgy/h ~0 mgy/h mgy/h Figur 3. Bestrålningsgeometri. På röntgenutrustningen är motorblock med spridare och slutare bortplockade, och klämskyddet (plåtluckan) är infällt. De mindre cirklarna markerar punkter 105 cm över golvet där kerma fritt i luft mättes upp.

9 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 9/23 Händelseförlopp Under perioden 29/11 till 1/12 var 17 personer ur olika yrkeskategorier involverade i arbetet med att felsöka och reparera röntgenutrustningen. Måndag 29 november 2010 Kontrollrummet uppmärksammar att röntgenutrustningen inte fungerar. Under dagen genomförs felsökning, visst reparationsarbete, dock utan att lyckas åtgärda felet. I samband med att man tar ut motorn och testar den med klämskyddet infällt och med högspänning påslagen, kan personal ha blivit exponerad för strålning. Tisdag 30 november Felsökningen fortsätter. Man tar ut motorn igen och testar den med klämskyddet infällt med högspänning påslagen, och personal kan igen ha blivit exponerad för strålning. En person uppger att det luktade konstigt i rummet. En person känner sig skakig och har svårt att fokusera, ögon irritation och konstig smak i munnen. Man tar ut motorn igen och testar den med klämskyddet infällt och med högspänning påslagen, och personal kan igen ha blivit exponerad för strålning. En person upplever ögonirritation. Onsdag 1 december Felsökning fortsätter. Man kommer fram till att det måste handla om ett motorfel. Motorn tas ut och testkörs igen med klämskyddet infällt och med högspänning påslagen, och personal kan igen ha blivit exponerad för strålning. En person upplever ögonirritation. En person känner yrsel, illamående, huvudvärk och ögonirritation. På kvällen kommer man fram till att problemet har orsakats av ett signalfel relaterat till en tidigare utförd åtgärd. Problemet löstes därefter på en timme och utrustningen kunde tas i drift. Torsdag 2 december Boliden Mineral AB får kännedom om att underhållsarbetet förmodligen genomförts med högspänning på röntgenröret, och informerar SSM om missödet. Bolaget tillsätter en krisgrupp och skickar berörd personal till sjukhuset. Övriga anläggningar inom Boliden Mineral AB (utom Boliden Mineral AB i Skelleftehamn) med denna typ av röntgenutrustning informeras per telefon om missödet.

10 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 10/23 Möjliga orsaker och bidragande förhållanden till missödet Intervjuer och observationer på plats visar på följande möjliga orsaker och bidragande förhållanden till det inträffade missödet. Kunskap om utrustningens konstruktion Personalen som arbetade i kuren hade mycket liten eller ingen kompetens kring utrustningens konstruktion. Det pågick en utbildningsinsats om utrustningens konstruktion och några av personalen hade hunnit delta i denna. Utbildningsinsatserna var dock försenade och ställdes in under måndagen pga. sjukdom. Under intervjuerna framkom att personalen ofta arbetar med utrustning som man inte är bekant med, eftersom det är en viktig del av deras kompetensutveckling att lära sig arbetet genom att utföra det i praktiken. Lämplig strålskyddsutbildning Ingen av de som arbetade i kuren hade lämplig strålskyddskompetens. Arbetsledningen på plats ansåg att personalen inte behöver strålskyddsutbildning eftersom de inte utför service och underhåll på röntgenutrustningen och därför inte behöver kunskap om risker med strålning eller strålskyddsutbildning. Information om risker vid hantering av röntgenutrustningen De som arbetade i kuren under dagarna för missödet har inte fått information om vilka risker som föreligger vid hantering av röntgenutrustningen, vad man kan göra och vad man inte kan göra. Någon uppgav att de har fått information om att man kan vistas i kuren kortare stunder när högspänningen är på. Ett antal gravida har varit oroliga och fått besked om att det inte är farligt att vistas i kuren. Särskilda riktlinjer för gravida finns inte. Man har från bolagets sida önskat att avdramatisera riskerna med röntgenutrustningen i normal drift, då man inte vill att personer som arbetar i kuren ska vara rädda. Detta eftersom det skulle kunna medföra att de slår av generatorn när de är på plats vilket skulle inverka negativt på produktionen.

11 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 11/23 Föreskrifter på plats Röntgenutrustningen är placerad i en kur som består av två rum, ett inre rum där utrustningen står och ett manöverrum med datorer och styrutrustning. Rummen är avskilda med en vägg och en skjutdörr med glasfönster. På dörren sitter en skylt med texten Röntgenutrustning, Följ strålskyddsföreskrifterna, Föreskriften kan hämtas hos arbetsledning. Föreskriften är en pärm märkt Boxray, Boliden som innehåller instruktion för slutna strålkällor [G53 Instruktion för radioaktiva strålningskällor] och ett relativt omfattande dokument om röntgenutrustningen [Boxray Pulpröntgen analysator]. I instruktion för slutna strålkällor anges att endast instruerad och godkänd personal får åtgärda strålkällorna. Motsvarande instruktion finns inte för röntgenutrustningen. Dokumentet för röntgenutrustningen omfattar teknisk beskrivning, installations- och miljökrav, handhavande och personlig säkerhet. I dokumentet anges att vid normaldrift ligger strålnivåerna runt en mätcell där mätning pågår, långt under de riktvärden som gäller för industriell röntgenutrustning. Vidare beskrivs säkerhetssystem under normal drift. Dokumentet omfattar inte potentiella strålnivåer i samband med underhåll. I dokumentet anges att Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter ska beaktas. Vilka föreskrifter som avses framgår inte av dokumentet och de är inte heller tillgängliga på plats. De intervjuade uppger att de inte har fått en genomgång av innebörden av föreskrifterna eller läst dem själva. Skyltning I kuren finns två lampor uppsatta, en i det yttre rummet och en i det inre. Lamporna sitter högt uppe på väggen och lyser rött när högspänningen är på. Lamporna saknar skylt med varselsymbol för joniserande strålning, eller annan förklaring på vad lampan indikerar. Flera av de intervjuade har inte sett lamporna. De som har sett lamporna tänker att röd lampa betyder att högspänningen är på. Det är för dem oklart om det innebär att utrustningen genererar strålning. På röntgenutrustningen finns ingen skyltning om vad det är för slags utrustning. Mätinstrument för joniserande strålning De som har arbetat i kuren under dagarna för den inträffade missödet har inte haft tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande strålning. Utan mätinstrument var personalen ovetande om de höga strålnivåerna som

12 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 12/23 förekom vid en del av de genomförda arbetsmomenten. Personalen är inte kategoriindelad och rutiner för att bära dosimeter finns inte. Rutiner för underhåll av röntgenutrustningen Det inträffade missödet visar att det saknades fungerande rutiner som säkerställde att underhåll av röntgenutrustningen kunde genomföras på ett ur strålskyddssynpunkt betryggande sätt. Det är dessutom otydligt vilken personal som utför driftsunderhåll och vilken personal som utför service och underhåll. Organisation Personalen uttrycker att kulturen på arbetsplatsen kännetecknas av att man hjälps åt för att lösa problem. De som arbetar i kuren under dagarna för missödet är medvetna om att röntgenutrustningen är viktig för produktionen. De hjälps åt för att försöka lösa problemet, det vill säga att få röntgenutrustningen att fungera. De tänker inte på risker med strålning. Några beskriver arbetsplatsen som ett organisatorisk kaos och vidare, det finns ingen som vet vad de håller på med. Under intervjuerna framstod ansvarsfördelningen kring användning och underhåll av röntgenutrustningen som otydlig. Dokument där olika ansvar definieras, finns inte. Det tycks även finnas brister i samarbetet och kommunikationen mellan ansvariga. Uppskattning av stråldos Mätningar av strålmiljön gjordes med två Victoreen Panoramic 470 (utan hätta) som är kalibrerade för och mäter kerma fritt i luft. Mätningar gjordes i ett antal positioner med utrustningen i normalt driftsläge, samt modifierat på de sätt man gjort under reparationsarbetena. Dessutom gjordes mätningar i dörröppningen mellan de två rummen, i manöverrummet dels bakom glasväggen och dels vid arbetsplatsen med skjutdörren öppen. I positionerna runt röntgenutrustningen omfattar mätresultaten alltså situationer med och utan plåthuv på ovansidan, med klämskyddet både öppet och stängt, samt med motor, spridare och slutare både i och urmonterade. Mätningarna gjordes på avståndet cm från röntgenröret, och 105 cm över golvet. Röntgenröret sitter på höjden 109 cm över golvet. Figur 2 och 3 visar de uppmätta kermaraterna i olika positioner med klämskyddet in- respektive utfällt. Nivåerna varierar mellan 15 mgy/h och

13 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 13/ mgy/h i det inre rummet, och mellan 0 och 0,23 mgy/h i det yttre rummet. Mätningar gjordes även ovanför och under utrustningen i de två fallen. Plåthuven på ovansidan brukar tas bort vid felsökning för att man ska kunna se bättre, och då är kermaraten direkt ovanför spalten mellan karusell och röntgenapparat 0,3 mgy/h. På undersidan uppmättes kermaraten vid spalten mellan karusell och röntgenapparat till 0,015 mgy/h. Strålens effektiva energi har uppskattats från mätningar på plats gjorda med och utan hätta på jonkammaren, samt från motsvarande mätningar gjorda på SSM:s röntgenapparat i liknande strålfält. Från dessa mätningar och mätningar av djupdoskurvor mätta i plexiglas i SSM:s röntgenstrålfält, uppskattades den effektiva energin till mellan 10 och 15 kev. Från ICRP 74 i AP-geometri 4 togs omvandlingsfaktorer från kerma fritt i luft (K air ), till effektiv dos (E), ekvivalent dos till hud (D T ) samt ekvivalent dos till ögat (D Ö ), som funktion av energin [ICRP 1995]. Eftersom strålens energi endast bestämdes i primärstrålfält, har effektiva energin 20 kev använts för att inte underskatta omvandlingsfaktorerna. För ögonddos antogs att avståndet från strålkällan var 2 gånger längre än till bålen, varför korrektionsfaktorn minskades med en faktor 2 under antagandet att kermaraten avtar med kvadraten på avståndet. Omvandlingsfaktorerna (E/K air ), (D T / K air ), respektive (D Ö /K air ) blev 0,1; 0,5 respektive 0,48. Uppmätta värden på luftkermarat (K air ) med hänsyn taget till bestrålningsgeometrin (klämskydd, plåthuv), har multiplicerats med uppehållstider på dessa platser och också multiplicerats med de framtagna omvandlingsfaktorerna till effektiv dos och ekvivalenta doser till hud och ögon. Uppehållstiderna är först uppskattade från den information som kommit fram under intervjuerna och baseras på hur länge man varit i rummet, hur man rört sig och om högspänningen till röntgenröret varit på hela eller delar av tiden. Ingen exponering för primärstrålen bedöms ha skett, utan klämskyddet har enligt uppgift varit infällt. Stråldoserna är redovisade som ett intervall bestämt av lägsta och högsta troliga värde på luftkermaraten. De uppskattade exponeringstiderna är därefter korrigerade med hjälp av en datalogg från styrdatorn. Denna logg visar vilka tidsperioder som säkerhetskretsen varit bruten, dvs. vilka tidsperioder som det inte varit möjligt att ha röntgenapparaten igång. De på detta sätt uppskattade stråldoserna är redovisade i bilaga 1. 4 Antero-posterior geometri (AP) betecknar en situation när strålningen faller in mot kroppen framifrån och i rät vinkel mot kroppsaxeln.

14 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 14/23 Beräkningen visar att åtta personer kan ha exponerats för röntgenstrålningen. Två personer kan ha fått en effektiv dos, ekvivalent dos till ögats lins (ögondos), och ekvivalent dos till hud (huddos), som flerfaldigt överstiger de årliga gränsvärdena för arbetstagare enligt SSMFS 2008:51 (50 msv för effektiv dos, 150 msv för ögondos och 500 msv för huddos). Ytterligare två personer kan ha fått en effektiv dos motsvarande årsgränsvärdet, samt en ekvivalent dos till ögats lins motsvarande en eller flera årsgränsvärden. Resterande fyra personer har fått stråldoser som understiger årsgränsvärdena för arbetstagare, men som motsvarar en eller flera årsgränsvärden för allmänhet (1 msv i effektiv dos, 15 msv i ögondos och 50 msv i huddos). Övriga nio personer som deltagit i felsökningen på plats har inte befunnit sig i utrustningens närhet under de tidsperioder när strålnivåerna varit förhöjda. Tillståndshavarens genomförda och planerade åtgärder När Boliden Mineral AB torsdagen 1 december får kännedom om det befarade missödet kontaktas de andra anläggningarna inom Boliden Mineral AB som förfogar över denna utrustning direkt och informeras om missödet. Undantaget är Boliden Mineral AB i Skelleftehamn som har ett eget tillstånd från Strålsäkerhetsmyndigheten (Ct-0375/a) och som enligt uppgift sorterar under en egen strålskyddsorganisation. Strålsäkerhetsmyndigheten beslutade om att förbjuda Boliden Mineral AB att utveckla, installera, underhålla, tillverka eller ha annan därmed jämförlig befattning med de röntgenutrustningar som företaget har tillstånd för [SSM2010/4340]. I ett svar till myndigheten redovisar Boliden Mineral AB att man omedelbart vidtagit bl.a. följande åtgärder: - Boliden Mineral AB har sedan SSM:s beslut om förbud 7 dec inte bedrivit verksamhet av det slag som förbudet omfattar. - Nyckelpersoner för det interna strålskyddsarbetet på Boliden Mineral AB har gått igenom tillämpliga bestämmelser, rutiner och den interna strålskyddsorganisationen. - Boliden Mineral AB utfärdade ett internt skriftligt förtydligande om att underhåll får genomföras endast med högspänningsgeneratorn avslagen och låst.

15 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 15/23 - Boliden Mineral AB skickade skriftlig säkerhetsinformation med e-post till berörda vid Boliden Mineral AB:s övriga anläggningar. - Antalet personer på Boliden Mineral AB som har behörighet att leda underhållsarbete på aktuell röntgenutrustning har begränsats till 8 st som bolaget anser har rätt kompetens. - Boliden Mineral AB har infört en ny rutin för detaljplanering och dokumenterad riskanalys av arbetsmoment rörande underhåll av den del av utrustningen där röntgenröret sitter. Vidare har Boliden Mineral AB påbörjat en intern utredning av missödet med syfte att identifiera åtgärder som kan vidtas för att förbättra strålskyddet inom verksamheten. En riktad revision avseende strålskyddsarbetet kommer att genomföras innan utgången av januari 2011 för kontroll av implementering av uppdaterade rutiner. Dessutom ska en översyn av Boliden Mineral ABs strålskyddsorganisation genomföras för att säkerställa kompetensförsörjningen på lång sikt, liksom för att undersöka behovet av utbildningsinsatser. Strålskyddsarbetet integreras i ordinarie interna revisionsarbetet. Vissa förbättringar i märkning och skyltning ska genomföras innan utgången av vecka 50 innevarande år.

16 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 16/23 Strålsäkerhetsmyndighetens bedömning Det inträffade missödet visar tydligt vad brister i organisation, ledning, kompetens och regelefterlevnad kan leda till. Potentiella exponeringar med mycket allvarliga konsekvenser undveks av ren tillfällighet, när personalen omedvetet avskärmade primärstrålen i samband med att man fällde in klämskyddet. Under RASK-utredningen uppdagades ett antal brister i hur Boliden Mineral AB uppfyller de krav som ställs i strålskyddslagen (1988:220), Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:40) om användning av industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör, Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:51) om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning, samt i de specifika villkor som ingår i de gällande tillstånden. Berörda paragrafer listas i bilaga 2 och omfattar sammanfattningsvis följande. Strålskyddslagen 6 8 om allmänna skyldigheter rörande åtgärder och försiktighetsmått för att hindra skada; upprätthållande av strålskydd; kännedom om förhållanden och risker; utbildning; användning av skyddsanordningar mm om allmänna skyldigheter rörande märkning och strålskyddsutrustning mm. SSMFS 2008:40 3 om allmänna krav rörande strålskydd vid arbete, information, strålskyddsorganisation mm. 6 7 om krav på märkning och skyltning 13 om användning rörande avskärmning för primärstrålning mm. 17 om underhåll och kontroll rörande strålskyddskompetens, förtrogenhet med utrustningen samt tillgång till mätinstrument. SSMFS 2008:51 2 kap. 1 om allmänna skyldigheter rörande optimering av strålskydd mm. 3 kap. 5 6 om dosgränser rörande information och rättigheter för gravida och kvinnor i fertil ålder. 4 kap. 1 2 om kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen. Tillståndsvillkor S-134 för tillstånd nummer Ct-0375/b Punkt 2 om lokala instruktioner för utrustningen.

17 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 17/23 Strålsäkerhetsmyndigheten anser att Boliden Mineral AB inte uppfyller de krav som ställs och att vidtagna åtgärder inte är tillräckliga för att arbetet ska bedrivas på ett strålsäkert sätt. SSM beslutade därför om att förbjuda Boliden Mineral AB att utveckla, installera, underhålla, tillverka eller ha annan därmed jämförlig befattning med de röntgenutrustningar som företaget har tillstånd för [SSM2010/4340].

18 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 18/23 Referenser ICRP 74, Conversion coefficients for use in Radiological Protection against External Radiation, Annals of the ICRP, publication 74 [1995] SSMFS 2008:40 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om användning av industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling [2009] SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling [2009] G53 Instruktion för radioaktiva strålningskällor, reg.nr. C14683 (2010) Boxray Pulpröntgen analysator, Utrustningsbeskrivning ( ) Ct-0375/a Beslut om tillstånd för verksamhet med joniserande strålning utfärdat till Boliden Mineral AB i Skelleftehamn. SSM2005/0526 Strålsäkerhetsmyndigheten ( ) Ct-0375/b Beslut om tillstånd för verksamhet med joniserande strålning utfärdat till Boliden Mineral AB i Boliden. SSM2009/2300 Strålsäkerhetsmyndigheten ( ) S-134 Tillståndsvillkor för verksamhet med industriutrustningar innehållande slutna radioaktiva strålkällor eller röntgenrör Strålsäkerhetsmyndigheten

19 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 19/23 BILAGA 1 Tabellen nedan visar uppskattade stråldoser till de 17 personer som var involverade på plats i felsökningsarbetet med Boliden Mineral AB:s röntgenutrustning i Aitik under vecka 48, Från vänster så visar kolumnerna person, effektiv dos, ekvivalent dos till ögats lins, ekvivalent dos till hud, samt exponeringstid. Gråmarkerade områden avser stråldoser som överstiger, eller kan överstiga, gällande årsgränsvärden för arbetstagare enligt SSMFS 2008:51, dvs 50 msv, 150 msv och 500 msv för E, H öga och H hud. Person E (msv) H öga (msv) H hud (msv) t exp (h) ,62 *) ,62 *) , , , , , , *) Exponeringen ägde rum vid två tillfällen (0,62 h och 1 h) med ett dygns mellanrum.

20 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 20/23 BILAGA 2 Berörda paragrafer i strålskyddslagen och i SSM:s föreskrifter och tillståndsvillkor Strålskyddslagen (1988:220) Allmänna skyldigheter 6 Den som bedriver verksamhet med strålning skall med hänsyn till verksamhetens art och de förhållanden under vilka den bedrivs 1. vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått som behövs för att hindra eller motverka skada på människor, djur och miljö, 2. kontrollera och upprätthålla strålskyddet på den plats och i den lokal och övriga utrymmen där strålning förekommer, 7 Den som bedriver verksamhet med strålning skall svara för att den som är sysselsatt i verksamheten har god kännedom om de förhållanden, villkor och föreskrifter under vilka verksamheten bedrivs samt blir upplyst om de risker som kan vara förenade med verksamheten. Den som bedriver verksamheten skall förvissa sig om att den som är sysselsatt i verksamheten har den utbildning som behövs och vet vad han skall iaktta för att strålskyddet skall fungera tillfredsställande. 8 Den som är sysselsatt i verksamhet med strålning, eller utför arbete där sådan verksamhet bedrivs, skall använda de skyddsanordningar och vidta de åtgärder i övrigt som behövs för att strålskyddet skall fungera tillfredsställande. Lag (2000:264). 10 Den som tillverkar, till landet inför, överlåter eller upplåter en teknisk anordning som kan alstra strålning eller som innehåller ett radioaktivt ämne, skall svara för att anordningen, när den avlämnas för att tas i bruk eller förevisas i marknadsföringssyfte, är försedd med nödvändig strålskyddsutrustning samt även i övrigt erbjuder en betryggande säkerhet mot skada på människor, djur och miljö. Han skall genom märkning eller på annat lämpligt sätt lämna uppgifter som är av betydelse från strålskyddssynpunkt. 11 Den som installerar eller utför underhållsarbete på en anordning som avses i 10 skall svara för att den strålskyddsutrustning som hör till anordningen sätts på plats och att i övrigt de åtgärder vidtas som behövs från strålskyddssynpunkt och som föranleds av arbetet.

21 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 21/23 SSMFS 2008:40 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om användning av industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör; Allmänt 3 Tillståndshavaren ska se till att arbetet med utrustningen sker på ett från strålskyddssynpunkt betryggande sätt och informera berörd personal om hur strålskyddsverksamheten är organiserad. Strålskyddsverksamheten ska ingå i den interna kontrollen av arbetsmiljön. Märkning och skyltning 6 Utrustningen ska vara försedd med tydlig och varaktig märkning som innehåller 1. varselsymbol för joniserande strålning, 2. utrustningens typbeteckning, 3. uppgift om strålkällans aktivitet och det radioaktiva ämnets beteckning eller uppgift om att utrustningen innehåller röntgenrör 7 Intill utrustningen ska det finnas en skylt med tydlig och varaktig märkning som innehåller 1. varselsymbol för joniserande strålning, 2. texten "Joniserande strålning. Följ strålskyddsföreskrifterna", 3. kontaktpersonens namn. Användning 13 Om det primära strålfältet kan bli åtkomligt, vid underhållsarbete eller liknande, ska utrustningens slutare (avskärmning för primärstrålning) stängas och låsas. Underhåll och kontroll 17 Den som utför upp- eller nedmontering av stationär utrustning, kontroll enligt eller utför underhållsarbete på den del av utrustningen där den slutna strålkällan eller röntgenröret sitter ska 1. ha lämplig strålskyddskompetens, 2. vara väl förtrogen med utrustningens konstruktion, 3. ha tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande strålning.

22 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 22/23 SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning 2 kap. Allmänna skyldigheter 1 Den som bedriver verksamhet med joniserande strålning ska se till att 2. strålskyddet är optimerat, varmed avses att varje bestrålning av personer begränsas så långt som rimligen är möjligt med hänsyn till ekonomiska och sociala faktorer och att 3. ingen dosgräns enligt dessa föreskrifter överskrids. 3 kap. Dosgränser 5 Den som bedriver verksamheten ska informera kvinnliga arbetstagare i fertil ålder om riskerna för fostret, som exponering för joniserande strålning kan medföra, vid en eventuell graviditet. En kvinna som är gravid och har anmält detta har rätt att under återstoden av graviditeten omplaceras till arbete som inte är förenat med joniserande strålning. 6 Om en gravid kvinna inte omplaceras ska arbetet planeras så att den ekvivalenta dosen till fostret blir så liten som rimligen är möjligt och så att det är osannolikt att dosen till fostret överstiger 1 msv under återstoden av graviditeten, sedan denna konstaterats. 4 kap. Kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen 1 Kategoriindelning av arbetstagare och arbetsställen ska utföras där arbetstagare kan erhålla stråldoser sådana att 1. den årliga effektiva dosen uppgår till 1 millisievert (msv) eller mer eller 2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 15 msv eller mer eller 3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud uppgår till 50 msv eller mer. 2 Den som bedriver verksamheten ska inordna arbetstagarna i kategori A eller B. En arbetstagare ska tillhöra kategori A om sannolikheten inte är försumbar att

23 Missöde med röntgenutrustning hos Boliden Mineral AB Sida: 23/23 1. den årliga effektiva dosen uppgår till 6 msv eller mer eller 2. den årliga ekvivalenta dosen till ögats lins uppgår till 45 msv eller mer eller 3. den årliga ekvivalenta dosen till extremiteter eller hud uppgår till 150 msv eller mer. I bedömningen av sannolikhet enligt första stycket ska ingå sannolikheten för misstag eller olyckor som kan medföra stråldoser även i sådan verksamhet som normalt inte ger stora doser. För arbetstagare som omfattas av bilaga 2 ska tillhörighet i kategori A noggrant övervägas. Arbetstagare som inte tillhör kategori A ska tillhöra kategori B. För arbetstagare i kategori B ska dosövervakning ske i sådan utsträckning att det går att visa att placeringen i kategori B är korrekt. Tillståndsvillkor S-134 för Ct-0375/b 2. Lokala instruktioner ska utarbetas för hur utrustningen får hanteras. Dessa ska inkludera de anvisningar som tillverkare och leverantör utfärdar, anpassade till de krav det svenska regelverket ställer. All berörd personal ska känna till de lokala handhavande-instruktionerna.