Prioritering av resurser till patienter med höftfraktur. Låter vi äldre, sjuka kvinnor vänta på operation. Widerström J, Minde J, Blom M, Hommel A

Transkript

1 Prioritering av resurser till patienter med höftfraktur Låter vi äldre, sjuka kvinnor vänta på operation Widerström J, Minde J, Blom M, Hommel A

2 Vetenskaplig frågeställning Projektets övergripande syfte är att ta reda på huruvida vårdprocessen och det medicinska utfallet för patienter med höftfraktur påverkas av patientcentrerade faktorer som ålder, kön och hälsotillstånd. Områdesöversikt Höftfraktur är ett vanligt medicinskt tillstånd som företrädesvis drabbar äldre. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas 1 var antalet vårdtillfällen för fraktur på höft och lårben (diagnoskod S72-) i Sverige år st. Det absoluta flertalet av dessa fall utgörs av just höftfrakturer. Genomgången fraktur leder ofta till nedsatt mobilitet, begränsad självständighet och försämrad livskvalitet 2. Bortsett från begränsningar i patientens liv medför en höftfraktur också avsevärd vårdtyngd för samhället 3. Detta illustreras tydligt av att slutenvårdskonsumtionen för diagnoskoden ovan uppgick till vårddygn i Sverige år Många gånger blir vårdförloppet komplicerat, med utveckling av bl.a. delirium hos upp till 30% av de drabbade 4. Tillgången till rehabiliterande åtgärder är avgörande för att minimera lidande och funktionsbortfall för de som drabbas 5-6, men det saknas konsensus kring vilken metod som är att föredra. På senare år har man visat på effektiviteten i att förebygga frakturer genom att tidigt identifiera osteoporos, som är ett predisponerande tillstånd 7. Man har också lyckats identifiera preoperativa riskfaktorer för död inom 4 månader efter operation exempelvis hög ASA-grad, hög ålder, man och komplicerade frakturer 8. Män har visats tappa mer gångförmåga än kvinnor efter höftfraktur 9. Målsättningen i Sverige och flera andra länder är att 80% av patienter som ådrar sig en höftfraktur ska opereras inom 24 timmar. Anledningarna är argument som går ut på att patienter som opereras senare har ökad mortalitet och morbiditet. Huruvida operation inom 24 timmar leder till minskad dödlighet är inte klarlagt och är fortfarande föremål för debatt 10. Sambandet mellan tidig operation och snabbare återgång till självständigt liv är dock starkare. Även vårdtiderna torde förkortas om tiden till operation minskar 11. De flesta ortopedkliniker i Sverige har utarbetat specifika handlingsplaner vid misstänkt höftfraktur, för att uppnå målsättningen om 80 % opererade inom 24 timmar. Projektbeskrivning Projektet syftar till att kartlägga huruvida risken för att opereras senare än inom 24 timmar skiljer sig åt beroende på patientens kön, ålder och hälsotillstånd. Hypotesen är att äldre, kvinnor och patienter med nedsatt hälsotillstånd bortprioriteras och löper större risk att opereras sent än övriga patienter. Denna hypotes grundar sig på empirisk kunskap. ASA-grad (en indelning i fem grupper där 1 är helt frisk och 5 döende) används som substitut för hälsotillstånd. Användningen av ASA-grad för att klassificera patienters hälsotillstånd inför operation är utbredd. V.g. se stycket Definitioner för en fullständig beskrivning av de variabler som kommer att justeras för i analysen. Inklusionskriterier Studien kommer att genomföras som en retrospektiv kohortstudie på prospektivt insamlad data. Datakällan utgörs av det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT. Studien inkluderar patienter 50 år och äldre som opererats för akut höftfraktur i Norrbottens Läns Landsting och i Region Skåne under åren Patienter med patologisk fraktur exkluderas. Statistik 1(5)

3 För varje delprojekt inleds de statistiska analyserna med en ojusterad jämförelse av fraktionen patienter som upplever sen operation inom respektive kön, åldersgrupp och hälsotillstånd. I ett andra steg kommer multivariata modeller att konstrueras, där sannolikheten för sen operation beräknas för de oberoende variablerna justerat för varandra och en rad ytterligare variabler som bedöms ha inflytande på utfallet. Vg se specifikation under stycket definitioner. Metoden för den multivariata modellen är främst binär logistisk regression. Propensity scoring med efterföljande gruppjämförelse (Fisher s exact test, Chi2 test) kan också bli aktuell. Regressionsmodellernas förklaringsvärde kommer bl.a. att utvärderas med hjälp av Nagelkerke R 2 samt Hosmer och Lemeshow s mått R 2 L. Residualstatistik och Cook s distans är exempel på mått som kommer att användas för att bedöma modellernas tillförlitlighet och passform. Definitioner Grupptillhörighet/viktigaste oberoende variabler: Ålder: avses åldersgrupper 50-69, 70-79, samt 90 år. Denna åldersindelning baseras på diskussioner förda inom forskningsgruppen. Det är inte uteslutet att ålder kommer att inkluderas som en kontinuerlig variabel i analysen. Kön: man/kvinna Hälsotillstånd: Mäts i ASA-grad kan komma att dikotomiseras till katigoriseras ASA 1-2 respektive ASA 3-5 för att symbolisera frisk/sjuk Oberoende förklaringsvariabel: Sen operation: operation >24 timmar från tidpunkten för ankomst till akutmottagning. Ytterligare oberoende variabler att justera för. Frakturtyp: vissa typer är mer komplicerade och då kan man förvänta sig att operationen enbart utförs dagtid. Primäroperation: vissa operationen utförs inte av alla som går jour. Sjukhus: olika bemanning och tillgång till resurser. Boendeform vid insjuknandet: Ger tillsammans med ASA en bild av sjuklighet. Mentalt status: Ger tillsammans med ASA en bild av sjuklighet. Blodförtunnande behandling: Viss typ av blodförtunnande gör det riskabelt att operera tidigt varför det rekommenderas väntan, i vissa fall 5 dygn. Analysen kan komma att inkludera även fler variabler av de som ingår i bilaga 12. Variablernas lämplighet kommer att prövas genom konstruktionen av en multikollinearitetsmatris, såväl som genom test av univariat association. Beräkning av statistisk styrka Powerberäkningen visar att vid mista gruppstorlek 1800 detekterar vi en skillnad på 5%. detta bedöms som kliniskt relevant. Betydelse Den största betydelsen med forskningsprojektet är att det möjliggör identifiering av patientgrupper som riskerar att bortprioriteras och därmed möjligen drabbas av sämre medicinska utfall efter att ha ådragit sig en höftfraktur. Denna kunskap kan i sin tur användas till att skapa vårdprocesser som tillser att hälso- och sjukvården blir mer jämlik. För att åstadkomma nödvändigt bredd och djup i forskningsansatsen är gruppen sammansatt av 2(5)

4 kliniskt verksam personal, chefer, registerhållare och akademiker från spridda professioner, verksamhetsorter och kliniska specialiteter. De kliniska kunskaperna fördelar sig på primärt 1 specialistläkare i ortopedi, 2 ST-läkare i ortopedi, 1 sjuksköterska och docent i ortopedi, samt 1 specialistläkare i kirurgi och 1 ST-läkare i internmedicin. Utöver detta finns flertalet beröringsytor till andra forskargrupper vid Harvard University, Lunds Universitet och Sunderby Akademi. Samtliga dessa institutioner förväntas bidra med akademisk handledning. Preliminära resultat Forskningshuvudmannens behörige företrädare har tidigare varit med om att genomföra en studie avseende skillnader i utfall 4 och 24 månader efter operation för höftfraktur 9. Data till denna studie var registrerad vid fyra olika sjukhus i Stockholm under Resultaten påvisade att kvinnor ofta var äldre, hade sämre gångförmåga och oftare bodde ensamma än män. Andra har visat att män löper större sannolikhet att flytta in på ålderdomshem efter att ha behandlats för höftfraktur 13. Etiska överväganden Data i RIKSHÖFT är ursprungligen knuten till en patient genom patientens personnummer. Data kommer att anonymiseras inför utlämnandet och någon kodnyckel kommer inte att finnas. Data kommer enbart att hanteras av behöriga forskare och statistiker. Med de principer för hantering av forskningsdata som beskrivits ovan är risken för otillbörlig åtkomst till personuppgifter minimal. Därför bedöms risken för integritetsintrång mycket låg. Inga fysiska eller medicinska risker kommer att påföras forskningspersonerna. Detta sammanvägt med den nytta projektet väntas medföra för i dagsläget bortprioriterade patientgrupper gör att gruppen bedömer att projektet inte är svårt att rättfärdiga ur en forskningsetisk synvinkel. 3(5)

5 Referenser 1 - Socialstyrelsen. Statistikdatabas [Internet]. [Citerad 2014, Okt 27]. Tillgänglig från: Crotty M, Unroe K, Cameron I, Miller M, Ramirez G, Couzner L. Rehabilitation interventions for improving physical and psychosocial functioning after hip fracture in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010: (1): 3 - Kreisfeld R, Newson R. Hip fracture injuries. AIHW National Injury Surveillance Unit Briefing, Number 8, Björkelund K, Hommel A, Thorngren K, Gustafson L, Larsson S, Lundberg D. Reducing delirium in elderly patients with hip fracture: a multi-factorial intervention study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2010: 54(6): Handoll H, Sherrington C, Mak J. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Databse Of Systematic Reviews 2011: (3): 6 - Handoll H, Cameron I, Mak J, Finnegan T. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Databse Of Systematic Reviews 2009: (4): 7 - Åstrand J, Nilsson J, Thorngren K. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half. Acta Orthopaedica 2012: 83(6): Björkelund K, Hommel A, Thorngren K, Lundberg D, Larsson S. The influence of perioperative care and treatment on the 4-month outcome in elderly patients with hip fracture. AANA Journal 2011: 79(1): Samuelsson B, Samnegård E, Dalen N, Hedström M, Ponzer S, Sääf M et al. Gender differences and cognitive aspectson functional outcome after hip fracture a 2 years followup of 2,134 patients. Age And Ageing 2009: 38(6): Orosz G, Magaziner J, Hannan E, Morrison R, Koval K, Siu A et al. Association of Timing of Surgery for Hip Fracture and Patient Outcomes. JAMA 2004: 291(14): Lee DJ, Elfar JC. Timing of hip fracture surgery in the elderly. Geriatr Orthop Surg Rehabil Sep;5(3): doi: / Rosner B: Estimation of Sample Size and Power for Comparing Two Binomial Proportions. In: Fundamentals of Biostatistics. Seventh edition. Edited by Taylor M. Boston: Brooks/Cole: 2011: Holt G, Smith R,Duncan K, Hutchison JD, GregoriA. Gender differences in epidemiology and outcome after hip fracture: evidence from the Scottish hip fracture audit. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: (5)