VÅRDPERSONALENS BESKRIVNINGAR AV VÅRDRELATIONEN TILL PATIENTER MED AFASI. En litteraturöversikt

Transkript

1 VÅRDPERSONALENS BESKRIVNINGAR AV VÅRDRELATIONEN TILL PATIENTER MED AFASI En litteraturöversikt Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Examinationsdatum: 29 oktober 2018 Kurs: K50 Författare: Andrea Gustafsson Författare: Petra Andersson Handledare: Lena Skoglund Examinator: Eleni Siouta

2 SAMMANFATTNING Bakgrund I Sverige drabbas cirka personer av stroke varje år. En tredjedel av dessa får språkdefekten afasi som följd, varav 60 procent återhämtar sig ofullständigt. Afasin skapar stora psykosociala konsekvenser för patienten. Vårdpersonal behöver därför ett brett tillvägagångssätt för att kommunicera med patienten, visa respekt, omtanke samt lyssna för att kunna främja hälsa och lindra lidande. Dock finns utmaningar såsom hög arbetsbelastning och begränsad kunskap i skapandet av en god vårdrelation. Vårdrelationen kan föra med sig något bra eller dåligt beroende på hur interaktionen sker mellan vårdpersonal och patient. Syfte Syftet var att belysa vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen till patienter med afasi. Metod En allmän litteraturöversikt valdes där 15 artiklar med kvalitativ och kvantitativ metod samt mixed-method inkluderades som grund till en integrerad analys. Artiklarna sammanställdes i en matristabell. Resultat Resultatet redovisades utifrån tre huvudkategorier: kommunikativa arbetssätt, vårdpersonalens egenskaper i vårdrelationen samt omgivande faktorer i vårdrelationen. Vidare framkom subkategorierna: verbal kommunikation, icke-verbal kommunikation, kommunikationsstrategier, vårdpersonals omedvetenhet och okunskap, vårdpersonals engagemang och attityd, vårdpersonals känslor, anhöriga, patienter samt tidsbrist. Slutsats Huvudfynd som framkom var att den icke-verbala kommunikationen skapade grunden för en god vårdrelation, även vårdpersonalens engagemang och attityd. Anhöriga ansågs av vårdpersonalen både kunna ha en stödjande och hindrande inverkan på vårdrelationen. Det krävs en medvetenhet om hur vårdpersonal i sitt arbete både kan stärka och stjälpa vårdrelationen. Detta resultat kan underlätta vårdrelationen med en patient med afasi, både för sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Det skulle vara intressant med vidare forskning om hur vårdrelationen upplevs ur ett patientperspektiv. Nyckelord: Afasi, Kommunikation, Sjuksköterskor, Vårdpersonal, Vårdrelation

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning BAKGRUND... 1 Vårdpersonalens professionella ansvar... 1 Stroke... 2 Afasi... 2 Afasi och dess konsekvenser för individen... 3 Kommunikation... 4 Interaktionen med en patient med afasi... 4 Vårdrelation... 5 Problemformulering... 6 SYFTE... 6 METOD... 6 Val av metod... 6 Urval... 7 Datainsamling... 7 Databearbetning Dataanalys Forskningsetiska överväganden RESULTAT Kommunikativa arbetssätt Vårdpersonalens egenskaper i vårdrelationen Omgivande faktorer i vårdrelationen DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats REFERENSER BILAGA A-B

4 Inledning Under den verksamhetsförlagda utbildningen på sjuksköterskeprogrammet, stiftades bekantskap på en geriatrisk avdelning med inriktning på stroke. Där observerades samt upplevdes problem med att förstå samt bemöta patienters behov när afasi utgjorde ett hinder för kommunikation. Denna svårighet blev extra tydlig när en anhörig till en av oss drabbades av stroke och afasi. Afasi väckte därför ett intresse och blev grunden till det valda ämnet i denna litteraturöversikt. Bland och Batten (2016) menar att det kan vara förödande både för individ och vårdpersonal när uttryck och förståelse för språk är begränsad. Detta eftersom kommunikationen skapar grunden i en vårdrelation (Sheldon, Barrett & Ellington, 2006). Bland och Batten (2016) beskriver vidare att det finns många utmaningar såsom att arbetsbelastningen kan påverka tillgänglighet till att kommunicera med patienten. Även att vårdpersonal kan sakna kunskap, färdigheter och självförtroende som underlättar samtal vid närvaro av afasi. Dock finns det möjlighet till en god kommunikation och vårdrelation med rätt verktyg och omvårdnad. Eftersom stroke är den sjukdomsgrupp som motsvarar flest vårddagar på sjukhusen i Sverige (Riksstroke, u.å.) kommer vi som blivande sjuksköterskor träffa dessa patienter oavsett avdelning. Därför finns en vilja att belysa vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen till patienter med afasi. BAKGRUND Vårdpersonalens professionella ansvar Samtliga artiklar som har inkluderats i denna studie har främst innefattat sjuksköterskor men även undersköterskor och läkare. Således är perspektivet vårdpersonal. Vårdpersonalens olika kompetenser kan tillvaratas genom det interprofessionella teamsamarbetet för att skapa bästa möjliga vård för patienten (Twaddle, 2012). Detta är i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 2017:30, kap. 3, 1 ) där målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. En god vård innebär bland annat att vårdpersonalen ska respektera självbestämmande och integritet samt tillgodose patientens behov (SFS, 2017:30, kap. 5, 1 ). Vidare enligt 1, kap. 5 uppfylls en god vård genom att främja goda kontakter mellan patienten och hälsooch sjukvårdspersonal. För att kunna uppnå goda kontakter är det en förutsättning att olika yrkesprofessioner skapar vårdrelationer till patienter med afasi. Eftersom denna studie innebär en fördjupning inom ett specifikt omvårdnadsvetenskapligt ämne, kommer sjuksköterskeprofessionen belysas extra. Enligt International Council of Nurses [ICN] (2017) bär sjuksköterskan det yttersta ansvaret för omvårdnaden av patienten och har fyra grundläggande ansvarsområden. Att förebygga sjukdom och främja hälsa är primärt. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskan bär även ansvaret för att personer i behov av vård får tillräcklig och lämplig information. Patienter och närstående bör bemötas med respekt. Det är även sjuksköterskans professionella ansvar att vara lyhörd, visa medkänsla, inge trovärdighet samt värna om varje individs integritet (ICN, 2017). Vårdpersonal ska arbeta personcentrerat och skapa ett partnerskap med patienten, där patientens resurser och möjligheter ska identifieras Den professionella relationen byggs på förståelse för patientens vilja. Det är vidare av vikt att vara lyhörd inför patientberättelsen, där vårdpersonal ska respektera patienten. Vid vård av patienter med afasi kan patientberättelsen hamna i bakgrunden då det lätt uppstår kommunikationssvårigheter. Vårdpersonal bör därför i omvårdnaden av patienter med afasi, tänka extra på och värna om partnerskapet samt patientberättelsen (Ekman et al., 2011). 1

5 Stroke Patofysiologi Stroke är ett samlingsbegrepp för hjärninfarkt samt hjärnblödning. Vid stroke drabbas hjärnans vävnad av ischemi, vilket innebär en bristande blodtillförsel (Ericson & Ericson, 2012). Antingen till följd av en hjärninfarkt, det vill säga en trombos eller emboli som ockluderat en av hjärnans artärer, eller till följd av en hjärnblödning och dess intrakraniella tryckökning. Eftersom hjärnans vävnad varken får tillräckligt med syre eller näring uppstår cellnekros, det vill säga celldöd och således hjärnskada. Hjärnskadans omfattning beror på lokalisation och graden ischemi. Dessa faktorer är avgörande för vilka symtom som uppkommer, men är ofta invalidiserande eller dödlig för patienten (Ericson & Ericson, 2012). Riskfaktorer De vanligaste riskfaktorerna till stroke är hypertoni, diabetes mellitus samt hjärtkärlsjukdomar såsom förmaksflimmer och hjärtsvikt. Andra riskfaktorer är höga blodfetter, rökning, hög alkoholkonsumtion, Transient ischemisk attack (TIA) samt hög ålder (Hoffman, 2001). Hög ålder utgör även en riskfaktor för afasi där personer med stroke över 65 år har ökad risk att drabbas jämfört med yngre patienter med stroke (Engelter et al., 2006). Epidemiologi Incidensen av stroke är hög i Europa och varierar mellan 318 till 372 män och 195 till 240 kvinnor per invånare och år (Berthier, 2005). I Sverige drabbas cirka personer av stroke varje år, varav över 80 procent är äldre än 65 år (Riksstroke, u.å.). Prevalensen för stroke ökar på grund av den ökade gruppen äldre som befinner sig i samhället. Dock har mortaliteten minskat tack vare kvalificerad akutsjukvård samt specifik omvårdnad (Ericson & Ericson, 2012). Afasi Afasi är en störning i språkfunktionen som beror på skada i hjärnans språkcentrum. Afasi innebär att förmågan att tala och/eller att förstå ord är försämrad. Svårighetsgraden varierar beroende på skadans storlek och vilken del av språkcentrum som är drabbad. Det finns olika typer av afasi och oftast har patienterna en kombination (Wergeland, Ryen & Ødegaars- Olsen, 2011). Cirka en tredjedel av patienter med stroke får afasi som följd (Engelter et al., 2006; Code & Petheram, 2011). Enligt Afasiförbundet i Sverige (2016a) drabbas varje år personer av afasi varav cirka 35 procent är i yrkesverksam ålder, det vill säga under 65 år. Afasi orsakas oftast av stroke men kan även uppkomma till följd av traumatisk skallskada eller hjärntumör (Fursland, 2005). Motorisk afasi Denna typ av afasi medför att patienten har en bibehållen språkförståelse men har svårt att uttrycka sig. Patienten hittar oftast rätt ord men orden kommer trögt eller i telegramform. Patienterna kan ha ett litet ordförråd med enkla fraser, eller endast säga ja och nej (Wergeland et al., 2011). Skadan har skett i den främre delen av språkcentrum som kallas Broca's area vars funktion är att aktivera läppar, tunga och stämband till att producera ett hörbart tal (Ericson & Ericson, 2012). Sensorisk afasi Denna typ av afasi innebär att patienten har nedsatt språkförståelse, det vill säga har svårt att tolka och förstå det som sägs. Patienten kan ha ett flytande talflöde men innehållet blir ofta 2

6 meningslöst med felaktiga ord. Patienten har svårt att svara på frågor och att följa instruktioner (Wergeland et al., 2011). Skadan har skett i bakre delen av språkcentrum som kallas Wernicke's area. Dess funktion är att formulera tankar och ord till meningar, som sedan transporteras vidare till Broca s area (Ericson & Ericson, 2012). Global afasi Denna typ av afasi är en kombination av både motorisk och sensorisk afasi, vilket innebär att patienten både har nedsatt förmåga att uttrycka sig samt nedsatt språkförståelse. Detta till följd av en omfattande skada i språkcentrum vilket är relativt vanligt vid stroke (Ericson & Ericson, 2012). Afasi och dess konsekvenser för individen Studier visar att förbättring av språkfunktionen alltid är möjlig och att de flesta som drabbats av afasi får en lindrigare form inom ett år. Den största återhämtningen sker inom de första två till tre månaderna efter uppkomsten av afasi (Berthier, 2005). Inom ett år efter strokens inträffande har upp till 40 procent av patienterna med afasi återhämtat sig helt, eller nästan helt. De resterande 60 procenten har en ofullständig återhämtning. Ett år efter att stroken har inträffat lever 18 till 27 procent av alla patienter med kronisk afasi (Poslawsky, Schuurmans, Lindeman & Hafsteinsdóttir, 2009). Faktorer som kan påverka återhämtning av språkdefekten är komplexa och individuella, vilket gör det mycket svårt att förutse grad av förbättring. Faktorer som spelar in är bland annat strokens lokalisation och utbredning, tid från insjuknande, typ av afasi och dess svårighetsgrad är ytterligare faktorer. Även ålder och kön spelar in. Behandlingsplanen bör vara individuell, där hänsyn ska tas till fysisk sjukdom, emotionell och psykologisk samsjuklighet samt till afasins inverkan på livskvalitén (Berthier, 2005). Enligt Koleck et al. (2017) är livskvalitén vid stroke försämrad på många plan. De faktorer som är starkt förknippade med upplevelsen av livskvalité är funktionell autonomi, närvaro av afasi samt depressiv sinnesstämning. Afasi är en av de mest dramatiska och funktionsnedsättande konsekvenserna av stroke eftersom den orsakar allvarliga begränsningar i kommunikationen. Exempelvis att patienten inte kan be om hjälp eller berätta om sin ångest, vilket kan förvärra upplevelsen av situationen (Lohne, Raknestangen, Mastad & Kjærstad, 2011). Att förlora förmågan att kommunicera verbalt leder ofta till stora psykosociala konsekvenser (Bland & Batten, 2016; Lohne et al., 2011). Som följd påverkas patientens sociala liv samt arbets- och familjerelationer. Afasi orsakar även betydande förändringar i personens självuppfattning (Koleck et al., 2017) och förknippas också med frustration, social isolering samt depression (Bland & Batten, 2016). Mot denna bakgrund är afasi inte enbart en språkdefekt utan inverkar på många livsområden. Patienter som har rehabiliterats från afasi har beskrivit deras tidigare tillstånd som att vara levande död (Lohne et al., 2011). Förutom kommunikationsbegränsningen så innebär afasi vanligtvis även kognitiva problem, till följd av hjärnskada i frontal- och temporallob. Det kan innefatta begränsat arbetsminne samt svårigheter med exekutiv funktion och uppmärksamhet. Dessa svårigheter ger negativa effekter på språket och kan skapa ännu större upplevelse av långsiktig social ångest och press (Cui & Zhong, 2018). Vid eventuell förlamning efter en stroke kan även förmågan till icke-verbal kommunikation vara nedsatt eftersom personen har en fysisk funktionsnedsättning (Ericson & Ericson, 2012). 3

7 Kommunikation Kommunikationens grundpelare är att överföra information vilket skapar en förbindelse mellan människor. Kommunikation beskrivs i termer av verbal samt icke-verbal kommunikation (Fossum, 2013). Den verbala kommunikationen förmedlar tankeinnehåll genom språket vilket kan ske både i tal och skrift. Genom den icke- verbala kommunikationen kan ett budskap förmedlas med hjälp av bland annat mimik, gester och kroppsspråk (Lohne et al., 2011) samt via symboler och tecken (Fossum, 2013). Nazarko (2004) beskriver just vikten av att vara medveten om sitt kroppsspråk vid kommunikation. Personer med kommunikationssvårigheter kan vara extra känsliga för kroppsspråk, då de har vidareutvecklat sitt sätt att tyda kroppsspråk som en väg att förbättra kommunikationen. Interaktionen med en patient med afasi Sjuksköterskans uppgift i det akuta skedet av afasi är att göra enkla bedömningar av språkfunktionen, samt att försöka skapa bästa möjliga kommunikation med patienten. Sjuksköterskan kan till exempel be patienten utföra enkla rörelser för att få en uppfattning om hur mycket patienten förstår. Sjuksköterskan behöver ha ett tillvägagångssätt som är öppet samt stödjer patienten i att hitta ett nytt sätt att kommunicera på. Den långsiktiga uppgiften är just att hjälpa patienten med språkträning, ofta i samarbete med logoped som diagnostiserar och behandlar patienter med afasi (Lohne et al., 2011). De flesta vårdsituationer kan utnyttjas till talträning, dels genom att använda alla patientens sinnen för att finna orden på nytt och dels genom att öva uttal. Genom att ställa frågor som bara går att svara ja eller nej på alternativt skaka eller nicka på huvudet, kan sjuksköterskan kartlägga önskemål och behov. Dock behöver sjuksköterskan vara medveten om att patienter med afasi kan uttrycka ja när de menar nej och att detta kan ske konsekvent eller endast ibland, vilket skapar kommunikationssvårigheter (Lohne et al., 2011). Den språkliga begränsningen i afasi tvingar patienter till en extrem oro inför tydligheten och noggrannheten i sin verbala kommunikation. Denna språkliga ångest ses även vid de mest enkla verbala uttrycken (Cahana-Amitay et al., 2011). Patienter med afasi behöver därför koncentrera sig mer på samtalet än tidigare, varpå omgivningen inte bör underskatta patientens mentala tillstånd, utan visa respekt. Det är svårt att vårda en patient som inte kan uttrycka sina behov och önskemål vilket ställer stora krav på sjuksköterskans inlevelseförmåga och omtanke (Lohne et al., 2011). Förutom språkdefekten i sig finns även andra omgivande utmaningar i arbetet med patienter med afasi. Hög arbetsbelastning och brist på kunskap nämndes i inledningen. Men utmaningar kan även utgöras av hög personalomsättning med många olika vårdpersonal, begränsade utbildningsmöjligheter för personalen samt begränsad tillgång till andra professioner, såsom språkterapeuter. Avlastning kan behövas gällande andra patienter, då mer tid erfordras för att främja kommunikationsvägen med en patient med afasi (Bland & Batten, 2016). Patienter med afasi som kommunicerar med vårdpersonal, där ett annat modersmål finns, kan utgöra ett ytterligare hinder (Bland & Batten, 2016). Att som patient bli vårdad eller att som personal vårda genom ett annat modersmål, är speciellt angeläget i samtiden. Detta med tanke på den ökade invandringen som skett under de senaste åren och de språksvårigheter som medföljer. Mellan 2007 och 2017 hade antalet utländska medborgare i Sverige ökat 4

8 med cirka (Statistiska centralbyrån [SCB], u.å.b). Vidare visar statistik att det år 2017 bodde cirka 1,9 miljoner människor i Sverige som var födda i något annat land, med ett svenskt medborgarskap. Det motsvarar 18,5 procent av befolkningen (SCB, u.å.a). För att kommunicera med en patient med afasi krävs ett brett tillvägagångssätt eftersom afasins omfattning är individuell. Några kommunikationsstrategier är att minimera bakgrundsbrus, tala tydligt och långsamt. Framföra korta meningar, omformulera vid behov, lyssna uppmärksamt, låta personen få tid på sig att svara samt ge tid för vila vid behov. Att använda ansiktsuttryck och tonfall, uppmuntra patienten att låta personal veta om hen ej har förstått samt ha penna och papper tillgängliga för båda parter är likaså stödjande för kommunikationen (Bland & Batten, 2016). Vårdpersonal kan även använda sig av kommunikationshjälpmedel för att underlätta utbytet med patienten. Gestikulering med tal och utan tal kan vara ett exempel på hjälpmedel. Gestikulering utan ord kan underlätta samtalet i enklare sammanhang, där patienten exempelvis vill namnge ett föremål, välja måltid eller välja klädsel. Gestikulering med ord kan istället användas med fördel för att återge en berättelse (Nispen, Sandt-Koenderman, Mol & Krahmer, 2014). Vidare kan läspenna och bilder vara användbara hjälpmedel. En del applikationer finns att ladda ner till telefon och läsplatta som kan underlätta kommunikationen (Afasiförbundet i Sverige, 2016b). Vårdrelation Björck och Sandmans (2007, s. 18) förslag till definition av begreppet är en vårdrelation är en relation mellan en människa i egenskap av patient och en människa i egenskap av professionell vårdare, inom någon form av vårdverksamhet. Det är vårdpersonalen som bär ansvaret för vårdrelationen. Snellman (2004) beskriver ytterligare att grunden till en vårdrelation innebär att patienten söker vårdaren för att få hjälp och vårdaren är där för att ge hjälp. Relationen mellan vårdpersonal och patient ska skapa ett utrymme för patienten att förmedla sina tankar, behov och problem. Vårdrelationen ska stödja patientens hälsoprocesser, vara professionell, uppfylla etiska krav samt grunda sig i evidensbaserad vård (Eriksson, 2014). Vårdrelationen innebär även ett vårdande förhållningssätt från vårdpersonalen, vilket innebär att dessa ska vara lyhörda, ha ett öppet sinne, visa känslighet och nyfikenhet. Vårdrelationen bör byggas på ömsesidig förståelse, vara förtroendeingivande samt skapa tillit och respekt (Arman, Dahlberg & Ekebergh, 2015). För att kunna uppnå detta är kommunikationen i vårdrelationen en viktig del av daglig vårdpraxis och en hörnsten i vårdrelationen (Sheldon et al., 2006). Begreppet vårdrelation bör dock relateras till situation och sammanhang då vårdrelationen kan föra med sig något bra eller dåligt, samt vara vårdande eller icke-vårdande beroende på hur interaktionen sker mellan vårdpersonal och patient (Snellman, 2014). Shattell (2004) förklarar just hur olika en vårdrelation kan upplevas, antingen som bekräftade eller utlämnande av patienten. Avsaknaden av en god vårdrelation, skapar ett vårdande som endast bygger på att olika arbetsuppgifter utförs (Wiklund, 2003). Ett sätt att nå den goda vårdrelationen är att lyssna och förstå patientens berättelse där erfarenheter, tankar och känslor kan delas (Arman et al., 2015). Sammantaget bör en god vårdrelation vara individuell och utgå från människan som en helhet, det vill säga både kropp och själ (Berg & Danielson, 2007). 5

9 Om patienten inte tas på allvar eller upplever otillräcklig vård kan vårdrelationens kvalitet försämras och istället skapa onödigt vårdlidande. Om exempelvis en patient med afasi har svårt att uttrycka sin smärta kan smärtan gå obemärkt förbi. Patientens behov och rätt till vård blir då inte sedda (Berg & Danielson, 2007). En annan sårbar aspekt som bör lyftas fram är att vårdrelation alltid är asymmetrisk, det vill säga att vårdaren har en maktposition i och med sitt yrke och kunskap, samt att patienten därigenom är i beroendeställning. För att inte vården ska bli oetisk, är det av vikt att vårdaren är medveten och använder sin makt för att främja patientens bästa. Patientens värdighet ska värnas genom en väl fungerande vårdrelation som åstadkoms genom tro, hopp och kärlek där vårdaren stödjer och främjar patientens hälsa (Wiklund, 2003). Sammanfattningsvis kommer begreppet vårdrelation i denna studie att användas som en relation mellan vårdpersonal och patient där det centrala är att ge och ta emot hjälp. Kommunikation och ömsesidig förståelse har framkommit som grundläggande komponenter i en vårdrelation. Som vidare har nämnts kan vårdrelationen föra med sig något bra eller dåligt beroende på hur interaktionen sker mellan vårdpersonal och patient. Problemformulering Av dem som får stroke drabbas cirka en tredjedel även av afasi (Engelter et al., 2006), varav 60 procent kommer att få en ofullständig återhämtning (Poslawsky et al., 2009). Afasi innebär svårigheter att uttrycka och/eller förstå den verbala kommunikationen (Wergeland et al., 2011), vilket ofta leder till stora psykosociala konsekvenser för individen (Bland & Batten, 2016; Koleck et al., 2017). Med talövningar och avsatt tid finns möjlighet för en god kommunikation (Lohne et al., 2011), men det finns även utmaningar för vårdpersonalen såsom hög personalomsättning och begränsade utbildningsmöjligheter (Bland & Batten, 2016). Grundläggande är att relationen mellan vårdpersonal och patient ska skapa ett utrymme för patienten att förmedla sina tankar, behov och problem för att vårdpersonal ska kunna stödja patientens hälsoprocesser (Eriksson, 2014). Eftersom kommunikationen är en hörnsten i vårdrelationen blir kommunikationsbegränsningen som afasi innebär, därför en utmaning för vårdrelationen (Sheldon et al., 2006). Som Snellman (2014) skriver kan vårdrelationen föra med sig något bra eller dåligt beroende på hur interaktionen sker mellan vårdpersonal och patient. Få studier belyser dock vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen till patienter med afasi varför denna studie syftar till att fylla denna kunskapslucka. Förhoppningen är att resultatet kan bidra till att vårdpersonal blir mer medvetna om vårdrelationen till patienter med afasi. SYFTE Syftet var att belysa vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen till patienter med afasi. METOD Val av metod I denna studie valdes en allmän litteraturöversikt för att kunna beskriva kunskapsläget inom områdena afasi och vårdrelation, eftersom denna metod sammanställer tidigare publicerad forskning inom ett avgränsat forskningsområde (Forsberg & Wengström, 2016). Vidare valdes metoden för att kunskap som erhålls i litteraturöversikter kan leda till användbara resultat i det praktiska omvårdnadsarbetet (Friberg, 2017). Både kvalitativa 6

10 och kvantitativa artiklar inkluderades för att få olika perspektiv på området samt för att komplettera varandras begränsningar och styrkor (Henricsson, 2017). Urval Inklusionskriterier För att kunna bevara en vetenskaplig kvalitet och öka trovärdigheten i litteraturöversikten, inkluderades endast artiklar som var peer-reviewed. Det innebär att artiklarnas innehåll kvalitetsgranskades av ämnesexperter, innan de blev publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Polit & Beck, 2017). En annan inklusionskriterie var artiklar skrivna på engelska. Detta eftersom engelska är det vedertagna språket inom vetenskapen då forskningen på så sätt kan nå ut till fler individer (Friberg, 2017). Ytterligare ett inklusionskriterie initialt var artiklar publicerade inom de senaste tio åren då litteraturöversikter ska baseras på aktuell forskning (Friberg, 2017). Eftersom svårigheter uppkom med att hitta tillräckligt antal artiklar utökades inklusionen att gälla från år 2000 till 2018, vilket genererade i äldre artiklar som svarade bra på denna studies syfte. Eftersom forskning på afasi och vårdrelation inte har förekommit i större mängd det senaste decenniet, är dessa artiklar fortfarande aktuella och därför inkluderade. Därutöver inkluderades patienter med alla typer av afasi, både sensorisk, motorisk och global. Även vuxna män och kvinnor över 18 år samt flera olika länder utifrån ett globalt perspektiv. Artiklarna skulle även erhålla en medelhög eller hög kvalité enligt Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag (Bilaga A). Exklusionskriterier Artiklar som studerat vårdpersonal där sjuksköterskor ej deltog, eller som var utifrån ett patientperspektiv exkluderades. Vid urval exkluderades även review articles eftersom dessa inte är vetenskapliga originalartiklar, vilka behövs vid vald metod (Polit & Beck, 2017). Artiklar som handlade om patienter med afasi orsakat av något annat än stroke, valdes också bort. Datainsamling Datainsamlingen till denna litteraturöversikt påbörjades den 20 augusti 2018 och avslutades den åttonde september Utifrån denna studies syfte söktes vetenskapliga artiklar i databaserna Cinahl och PubMed. Cinahl innehåller artiklar inom områdena omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi, medan PubMed innehåller mer artiklar inom medicin, omvårdnad och odontologi. Forsberg och Wengström (2016) menar därför att dessa två databaser är lämpliga att använda för att hitta omvårdnadsforskning. Eftersom artiklarna söktes i flera databaser var chansen att upptäcka relevanta vetenskapliga artiklar större, vilket ökade validiteten och trovärdigheten (Henricsson, 2017). Data till studien insamlades genom att utforma sökord som svarade bra mot denna studies syfte och bakgrund. Som Friberg (2017) rekommenderar kan databassökning ske med hjälp av en bibliotekarie, eftersom de är utbildade i informationssökning. Genom ett möte med en av Sophiahemmets bibliotekarier den 20 augusti 2018, hittades fler relevanta sökord samt nya sökstrategier, som bland annat blocksökning med synonyma sökord. I PubMed kallas sökorden Medical Subject Headings (MeSH) och i Cinahl kallas sökorden för Cinahl Headings. I ämnesordlistan Svensk MeSH översattes svenska sökord till följande engelska MeSH termer: communication, communication barriers, nonverbal communication, stroke, aphasia, patient-centered care, nursing, nursing care, nurses, professional-patient 7

11 relations, nurse-patient relations, attitude of health personnel samt nurse's role. Ytterligare sökord valdes, som ej fanns med i Svensk MeSH men som ansågs vara betydelsefulla för studiens syfte. Dessa återfanns som Cinahl headings och var: nursing role samt nurse attitudes. Samtliga sökord användes, dock redovisades i tabell 1 endast de sökningar med sökord som resulterade i inkluderade artiklar. Tillsammans med sökorden användes de booleska operatorerna AND samt OR. Operatorn AND användes för att begränsa en sökning eftersom den hittar artiklar som innehåller samtliga sökord. OR användes istället för att utvidga en sökning eftersom artiklarna som hittas endast innehåller ett av sökorden (Forsberg & Wengström, 2016). Både AND och OR användes i denna studie för att få fram ett bra urval av artiklar där ämnesorden kunde kombineras (Friberg, 2017). Avgränsningarna som var möjliga att ställa in manuellt i databasernas sökverktyg var tidsintervall, english, peer-reviewed samt research article. Resterande inklusionskriterier hittades genom att läsa artiklarna. Dubbletter, det vill säga samma artiklar som återfanns i olika sökningar, redovisades i tabell 1 endast det första tillfället de hittades. Detta för att antalet lästa abstrakt och inkluderade artiklar annars skulle bli missvisande. 8

12 Tabell 1: Presentation av databassökning i PubMed och Cinahl Complete. Databas Datum Sökord Antal träffar Cinahl Cinahl PubMed Aphasia (MH)+ (AND) Professional-patient relations (MH)+ Aphasia (MH)+ (AND) Patient centered care (MH) (OR) Nursing care (MH)+ (OR) Nurses (MH)+ (OR) Professional-patient relations (MH)+ (OR) Attitude of health personnel (MH)+ (OR) Nursing roll (MH) Aphasia (MeSH)+ (AND) Patient-centered care (MeSH)+ (OR) Nursing (MeSH)+ (OR) Nursing care (MeSH)+ (OR) Nurses(MeSH)+ (OR) Professional-patient relations (MeSH)+ (OR) Attitude of health personnel (MeSH)+ Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed Fritextsökning: Aphasia+ (AND) Patientcentered care+ (OR) Nursing+ (OR) Nursing care+ (OR) Nurses+ (OR) Professional-patient relations+ (OR) Attitude of health personnel TOTALT Manuell sökning Medan artiklar söktes i databaserna studerades intressanta artiklars referenslistor eftersom det där kan finnas andra artiklar som berör ämnet (Forsberg & Wengström, 2016). Detta resulterade i att fem artiklar lästes i fulltext varav två stycken inkluderades. Dessa var Hemsley, Balandin och Worrall (2012) samt Hedberg, Cederborg och Johanson (2007). 9

13 Databearbetning Databassökningarna i PubMed och Cinahl delades upp individuellt genom varsin databas. Sökningarna skedde utifrån valda ämnesord. Genom att artiklarna valdes systematiskt kunde problemformulering och syfte besvaras (Friberg, 2017). Detta genom att gallra ut artiklar som hade en intressant titel utifrån studiens inklusions- och exklusionskriterier. Därefter valdes artiklar ut där abstraktet svarade på denna studies syfte och var av värde till vidare granskning. Trettiotvå artiklar lästes i sin helhet, där 13 artiklar till sist inkluderades som var relevanta för studiens syfte. Dessa lästes först enskilt och sedan gemensamt för att stärka reliabiliteten (Henricsson, 2017) samt för att uppnå en objektiv syn (Polit & Beck, 2017). Vidare lästes de valda artiklarna igenom flera gånger för att få förståelse för innehåll samt för att se att artiklarna var förenliga med syftet (Friberg, 2017). 15 stycken vetenskapliga artiklar inkluderades totalt. För att säkerställa kvaliteten på de utvalda artiklarna utfördes en kvalitetsgranskning enligt Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitét (Berg, Dencker & Skärsäter, 1999; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011) (Bilaga A). Även kvalitetsgranskningen gjordes enskilt och sedan gemensamt för att öka reliabiliteten i denna litteraturöversikt (Henricsson, 2017). Samtliga inkluderade artiklarna uppfyllde hög eller medelhög kvalitet. Sammanställningen av kvalitén fördes in i en matristabell där även de valda artiklarnas syfte, metod och resultat sammanfattades (Bilaga B). Dataanalys För att sammanställa resultatet i denna studie användes en integrerad analys vilket presenterar resultatet på ett överskådligt sätt. Den integrerade analysen gjordes i flera steg utifrån Kristenssons beskrivning (2014). För att skapa en överblick var första steget att läsa igenom de valda artiklarnas resultat för att hitta likheter och skillnader som svarade på syftet. Andra steget var att utforma lämpliga kategorier som enligt Kristensson är en form av etikett som sammanfattar relaterade resultat. För att kunna göra detta steg markerades meningsbärande enheter med en överstrykningspenna varpå en lämplig subkategori utformades i kanten. Detta gjordes individuellt och sedan tillsammans för att stärka reliabiliteten (Henricsson, 2017). Alla subkategorier med tillhörande meningsbärande text, sammanställdes sedan i ett elektroniskt dokument och färgkodades utifrån likheter. Liknande subkategorier sorterades in i tre huvudkategorier som lade grunden för resultatet i denna litteraturöversikt. Forskningsetiska överväganden Eftersom människor brukas som metod inom forskning för att få kunskap, handlar forskningsetik om att värna människors lika värde, självbestämmande samt integritet (Kjellström, 2017). För att öka det forskningsetiska värdet i denna studie har därför endast artiklar inkluderats som har fått tillstånd från en etisk kommitté, eller där noggranna etiska överväganden har gjorts (Forsberg & Wengström, 2016). Ett exempel på ett forskningsetisk övervägande som ska ha gjorts, är att forskningspersonernas skyddsintresse har ställts mot forskningsintresset (Helgesson, 2015). Detta för att forskningens syfte att skapa ny kunskap, aldrig får gå före den enskilda forskningspersonens rättigheter och intressen (World Medical Association, 2013). För att uppnå en god forskningssed i denna studie har fabricering undvikits, eftersom påhittad data och resultat är missvisande. Även förvanskning har undvikits, det vill säga manipulering av forskningsprocessen eller data, då detta leder till att resultat ej kan presenteras på ett tillförlitligt sätt. Innehållet i denna studie har inte heller plagierats så att 10

14 andras material framstått som vårt eget (Helgesson, 2015). Istället har egna formuleringar utformats. Alla resultat som berör syftet har redovisats eftersom det är oetiskt att enbart redovisa dem som stöder egen åsikt (Forsberg & Wengström, 2016). Eftersom studenter låg bakom denna studie kunde begränsade engelska och metodologiska kunskaper påverka förståelsen och bedömningarna av valda artiklar (Kjellström, 2017). För att säkerställa en god tolkning och förståelse har båda läst igenom samtliga inkluderade artiklar samt översatt svåra engelska ord i internetlexikonet tyda.se. Vidare har oredlighet undvikits genom att tydligt redovisa var källorna till materialet har hämtats från (Kjellström, 2017). Detta har gjorts genom att referera i enlighet med Sophiahemmets modifierade version av American Psychological Association [APA]-mallen (Sophiahemmet Högskola, 2017). I enlighet med att all ny forskning ska publiceras tillgängligt för allmänheten, ska denna litteraturöversikt laddas upp fritt tillgänglig på nätet i portalen Digitala Vetenskapliga Arkivet [DiVA], (Vetenskapsrådet, 2017). RESULTAT Resultatet består av 15 stycken originalartiklar varav 12 stycken med kvalitativ metod, två stycken med kvantitativ metod samt en med mixed-methods. För sammanställning av artiklarna se matris (Bilaga B). Resultatet omfattar tre huvudkategorier samt tillhörande subkategorier vilka redovisas i tabell 2. Där säkerhet finns att det är sjuksköterskor som delgett information, kommer benämningen sjuksköterskor användas i resultatet. I övriga fall kommer benämningen vårdpersonal att användas. Eftersom det utifrån bakgrunden framkommit att orden interaktion, kommunikation och förståelse är grundläggande för skapandet av en vårdrelation, kommer dessa aspekter lyftas fram i resultatet. Detta för att kunna belysa vårdpersonalens beskrivningar av vårdrelationen till patienter med afasi. Tabell 2: Huvudkategorier och subkategorier Huvudkategorier Subkategorier Kommunikativa arbetssätt Vårdpersonalens egenskaper i vårdrelationen Omgivande faktorer i vårdrelationen - Icke-verbal kommunikation - Verbal kommunikation - Kommunikationsstrategier - Vårdpersonals omedvetenhet och okunskap - Vårdpersonals engagemang och attityd - Vårdpersonals känslor - Anhöriga - Patienter - Tidsbrist Kommunikativa arbetssätt Icke-verbal kommunikation Det framkom att icke-verbal kommunikation var betydelsefull för en nära relation mellan vårdpersonal och patienter med afasi (Cheba, Zuralska & Skrzypek-Czerko, 2014; Sundin, Norberg & Jansson, 2001). Vårdpersonal angav att den icke-verbala kommunikationen bildade grunden för vårdrelationen och att den var nödvändig för att stifta bekantskap med patienten. När den icke-verbala kommunikationen fungerade och det fanns en stark 11

15 relation, blev även omvårdnaden självklar (Sundin et al., 2001). Vidare bedömde majoriteten av sjuksköterskorna den icke-verbala kommunikationen som nödvändig för att känna igen patientens behov, eller som oersättlig för vårdprocessen. De upplevde att den insamlade informationen från den icke-verbala kommunikationen skapade individuella relationer (Cheba et al., 2014). Metoder som ansågs användningsbara av vårdpersonal för den icke-verbala kommunikationen var att observera patientens kommunikationsförsök. Detta för att fånga upp patientens icke-verbala uttryck i ansikte, ögon och kroppsspråk (Hemsley et al., 2001; Murphy, 2006; Sundin & Jansson, 2003). Sjuksköterskor förknippade även gester med en positiv kommunikationserfarenhet (Hemsley et al., 2001; Hersh, Godecke, Armstrong, Ciccone & Bernhardt, 2016). Majoriteten av sjuksköterskorna använde två icke-verbala strategier för att försäkra sig om att de hade förstått patienten rätt. Dessa var att titta efter ett ansiktsuttryck av lättnad eller igenkänning hos patienten, samt att repetera det som uppfattats så att patienten kunde svara ja eller nej (Hemsley et al., 2001). Om vårdpersonalen inte förstod patienten kunde kroppsspråk eller gester, även användas som ett sätt att bekräfta patienten (Hemsley et al., 2001; Sundin & Jansson, 2003; Sundin, Jansson & Norberg, 2002). Att placera sig själv på samma nivå som patienten var ett sätt att visa respekt och jämlikhet vilket uppfattades som viktigt för en jämlik relation (Sundin & Jansson, 2003). Flera studier visade att kommunikationen mellan vårdpersonal och patient underlättades genom beröring som en form av tyst dialog (Sundin & Jansson, 2003; Sundin, Jansson & Norberg, 2000). Beröring skapade en förbindelse och en känsla av närhet. Vårdpersonalen ansåg även att närheten skapade ett självförtroende hos patienten som gav dem mod att försöka kommunicera och be om hjälp. Denna nära och tillförlitliga relationen som utformades underlättade förståelse och att bli förstådd, samt skapade en avslappnad stämning. För vårdarna innebar närheten av beröring att känna samhörighet och respekt för patienten och dess värdighet. Kroppsspråk och beröring var viktigare för vårdpersonal än uttryckta ord (Sundin & Jansson, 2003; Sundin et al., 2000). Verbal kommunikation Studier visade att sjuksköterskor ofta använde ett verbalt språk som kontrollerade konversationen genom att ta initiativ, använda slutna frågor och prata uppgiftscentrerat. Det skapade ett mönster där patienter med afasi svarade kort eller höll med så att samtalet snabbt avslutades. Som konsekvens fick patienterna begränsade möjligheter att fortsätta utveckla samtalen, och därmed interaktionen med sjuksköterskorna (Hersh et al., 2016; Gordon, Ellis-Hill & Ashburn, 2009). Vidare beskrevs detta mönster som en asymmetri i interaktionen (Gordon et al., 2009). Trots att sjuksköterskor ofta använde repliker för att fråga om förtydligande eller få bekräftelse, ledde detta kontrollerande mönster tillsammans med språkdefekten, till en osäker position i relationen (Hersh et al., 2016). Även på vårdplaneringsmöten bekräftades sjuksköterskans kontrollerande mönster. Ingen inbjudan riktades till patienterna under samtalen. Sjuksköterskorna föreslog för det mesta åsikter eller bad patienten att bekräfta, eller välja ett alternativ som gavs. Patienterna uteslöts även från konversationen genom att sjuksköterskorna talade om patienten med andra deltagare. Detta innebar ett problem där sjuksköterskorna aldrig uppmanade patienterna att dela sitt eget perspektiv på sin sjukdom eller vårdplanering, vilket även det skapade en asymmetrisk interaktion (Hedberg et al., 2007). Sundin och Jansson (2003) förtydligar att en god vårdrelation uppnås om vårdpersonal endast tar kontrollen när 12

16 patienten inte vill eller kan bestämma. En annan studie bekräftade att en bättre interaktion nåddes om sjuksköterskorna tog patienternas värdighet i beaktning genom att inkluderade dem i besluten. Dock upplevde sjuksköterskorna att detta inte alltid var fallet eftersom dem ofta var uppgiftscentrerade och inte förklarade vårdprocedurerna (Hemsley et al., 2012). En annan aspekt av verbal kommunikation som framkom var att patienternas tonläge och volym var viktigare för vårdpersonal än deras uttryckta ord, för att nå förståelse (Sundin & Jansson, 2003). Kommunikationsstrategier Vårdpersonal upplevde att kommunikation med patienter med afasi var svårt och tog tid (Jensen et al., 2015). Om kommunikationen inte fungerade, fungerade inte heller omvårdnaden (Sundin et al., 2001). I studierna framkom därför vikten av kommunikationsstrategier (Bronken, Kirkevold, Martinsen & Kvigne, 2012; Hemsley et al., 2001; Jensen et al., 2015; McGilton et al., 2011). Även när förståelse fanns för afasi behövde vårdpersonal kunskap om, samt använda kommunikationsstrategier för att underlätta förståelse och få en mer framgångsrik interaktion (O'Halloran, Worrall & Hickson, 2011). Framgångsrikt användande av kommunikationsstrategier inkluderade användandet av tecken, alfabetsbrädor och elektroniskt utrustning. Om patienten inte förstod kunde papper och penna eller återvända efter en paus, vara användbara strategier (Hemsley et al., 2001). Att skriva ner nyckelord i patientens personliga dialogbok upplevdes likaså som hjälpsamt för kommunikationen (Jensen et al., 2015). Även bilder kunde göra att sjuksköterskorna förstod patienterna bättre (Hemsley et al., 2001; McGilton et al., 2011). Att använda kommunikationsbrädor visade sig vara av vikt för att reducera gissningar och för att sjuksköterskorna skulle nå förståelse mer effektivt (Hemsley et al., 2012). Flera studier beskrev även vikten av en individuell kommunikationsplan som gav direktiv på hur sjuksköterska och patient skulle kommunicera (Hemsley et al., 2001; McGilton et al., 2011). Vårdpersonal upplevde att utformningen av en individuell kommunikationsplan var hjälpsam för att främja kontinuitet i vården och för snabbt förstå patientens behov. När kontinuitet fanns var det lättare för vårdpersonalen att lära känna patienten, stifta bekantskap och därmed nå förståelse i interaktionen (Hemsley et al., 2012; McGilton et al., 2011; Murphy, 2006). Att sjuksköterskan pratade långsamt och tydligt, uttalade nyckelord och lyssnade aktivt beskrevs som framgångsrika strategier för nå förståelse. Även att dem ställde frågor, gissade, uttryckte tolkningar och hjälpte patienten att hitta orden. Genom att både prata, skriva och använda hjälpmedel kunde både patient och sjuksköterska engagera sig i att urskilja viktiga fragment i kommunikationen (Bronken et al., 2012). Sjuksköterskorna kunde även nå förståelse genom att observera patientens respons samt interaktion med andra (Hemsley et al., 2012). När sjuksköterskor använde kommunikationsstrategier i en intervention nådde de lättare förståelse och kunde oftare bemöta patienternas behov. I slutändan av en studies intervention visade det sig att sjuksköterskornas attityd till omvårdnad hade förändrats signifikant, medan det endast fanns en liten skillnad i hur de uppfattade vårdrelationen (McGilton et al., 2011). När vårdpersonal använde sig av kommunikationsstrategier som de hade lärt sig i en workshop, upplevde de att kommunikationen var mindre obekväm och frustrerande för patienterna med afasi vilket underlättade interaktionen (Jensen et al., 2015). 13

17 Humor hjälpte till att skapa avslappning hos patienten och hjälpte dem att uttrycka sina behov och önskningar, vilket främjade en öppen vårdrelation (Sundin et al., 2001). Om humor fanns var det inga problem om patienterna och vårdpersonalen inte förstod varandra på en gång, interaktionen och samtalen kunde fortgå genom att fortsätta försöka istället för att snabbt avslutas (Hersh et al., 2016; Sundin et al., 2000). Vårdpersonal ansåg att humor behövde anpassas till individen, samt att vårdpersonal och patienterna måste vara bekanta med varandra först. Humor underlättade lyhördheten samt minskade även klyftan mellan vårdpersonal och patient, vilket gjorde det enklare att samverka (Sundin et al., 2002). Att sakna tillgång till relevanta kommunikationshjälpmedel beskrevs som ett stort problem för kommunikationen (Hemsley et al., 2001; Hemsley et al., 2012). Hjälpmedel och verktyg löste dock inte alla problem utan kommunikation med patienter med afasi kvarstod som utmanande och inte alltid så lyckad (Jensen et al., 2015). Vårdpersonalens egenskaper i vårdrelationen Vårdpersonals omedvetenhet och okunskap Ålder och erfarenhet var relaterade till sjuksköterskors färdigheter i omvårdnaden av patienter med afasi och hur väl interaktionen förlöpte. Sjuksköterskor mellan år var den grupp där flest uppskattade att de kunde läsa av patientens behov korrekt samt överkomma svårigheter relaterat till språkdefekten. De sjuksköterskor som hade arbetat över 20 år, var de som ansåg sig ha mest färdigheter gällande kommunikation med patienter med afasi (Cheba et al., 2014). Även när vårdpersonal kände till patienternas kommunikationssvårigheter behövde de relevant kunskap generellt och även om patienternas specifika nedsättning, för att kunna använda lämpliga kommunikationsstrategier (O Halloran et al., 2011). När det fanns okunskap om patienterna, reducerades vårdpersonals kommunikation till att gissa och misslyckas, vilket gav upphov till en känsla av osäkerhet i relationen mellan de båda parterna (Sundin et al., 2002). Vårdpersonal i studien av Jensen et al. (2015) bekräftar vikten av kunskap. Innan utbildning om kommunikationsstrategier kände de sig osäkra på om de hade förstått patienterna rätt. Utbildningen gav därför vårdpersonalen ökat självförtroende i deras förmåga att kommunicera med patienter med afasi, samt gjorde de mer säkra på att de hade nått en förståelse. Vidare blev vårdpersonalen mer villig att engagera sig i kontakten med patienterna, samt gav ett ökat initiativ till mer komplexa samtalsämnen. De upplevde även att patienterna blev mer aktiva i sina kommunikativa försök, samt att samtalen blev längre och mer meningsfulla. Utbildningen blev i slutändan ett lyckat medel för att öka sannolikheten till att skapa en framgångsrik interaktion (Jensen et al., 2015). När en patient med afasi söker primärvård visade det sig att det fanns en omedvetenhet hos vårdpersonalen om svårigheterna som mild afasi för med sig för patienten, såsom att hitta till rätt rum när lässvårigheter finns. När problemen medvetandegjordes framkom det att vårdpersonalen upplevde det som mer personligt att hämta patienten själv eftersom dem då fick bekanta sig mer med patienten (Murphy, 2006). Vårdpersonals engagemang och attityd Vårdpersonalen beskrev att det som underlättade hur en nära vårdrelation skapades, var att dem skulle visa vilja att kommunicera, våga fortsätta försöka att kommunicera, sträva efter framgång samt ge patienten möjlighet att bestämma och delta (Hemsley et al., 2001; 14

18 Hemsley et al., 2012; Sundin & Jansson, 2003). Denna accepterande och icke-krävande attityd karaktäriserade en nära och öppen vårdrelation (Sundin & Jansson, 2003; Sundin et al., 2002). Vårdpersonal var tvungna att utveckla självförtroende och tillit för att bygga upp en bra relation med patienterna. När bekantskap och tillit fanns samt integritet, autonomi och trygghet värnades om, vågade patienterna uttrycka sina önskningar enklare (Sundin et al., 2001). Relationen mellan vårdpersonal och patienterna växte starkare ju mer de lärde känna varandra (Sundin et al., 2000). En stödjande och avslappnad atmosfär var grundläggande för skapandet av en god interaktion där vårdpersonal lyssnade, bekräftade samt gav utrymme till patienten. Detta underlättade engagemanget för varandra och därmed även förståelsen (Sundin & Jansson, 2003; Sundin et al., 2000). Denna förståelse mellan vårdpersonal och patienter med afasi förutsatte en form av närhet. Dock kunde ett lidande uppstå hos vårdpersonalen om närheten utvecklades till en privat närhet på grund av för mycket involvering. För att en vårdande relation skulle skapas och integritet skyddas var därför en form av avstånd ett viktigt fenomen i kombination med kreativ närhet och intimitet (Sundin et al., 2000). När vårdpersonal och patient kom nära och blev bekanta med varandra förhindrades isolering. Att som vårdpersonal även vara medveten om vikten av att använda kommunikationsstrategier, såsom att ha tålamod och vänta på respons, förhindrade att patienten blev isolerad och likgiltig (Sundin et al., 2002). Att använda olika kommunikationsfärdigheter, tills sjuksköterskan var övertygad om att ha förstått patienten, visade betydelsen av attityd. Det indikerade att sjuksköterskan brydde sig om patienten, värderade kommunikationen samt trodde att patienten var kompetent att kunna bidra till sin egen vård. Sjuksköterskans beteende visade en övergripande respekt som även kunde underlätta en framgångsrik kommunikation. Andra interaktioner observerades också där vårdpersonalens attityd istället skapade hinder, såsom att använda ett irriterat tonläge. Det visade en attityd av att patienten inte var viktig att se som individ, med egen delaktighet i sin vård (O Halloran et al., 2011). Strävan för vårdpersonalen var att sätta sig in i patienternas situation samt att tillfredsställa patientens förväntningar och önskningar. De upplevde krav på att vara kvar tills en sådan förståelse hade skapats (Sundin et al., 2000). Hur vårdpersonal gav respons visade således på en underliggande attityd till kommunikation och hur interaktionen i slutändan blev (O Halloran et al., 2011; Sundin et al., 2000). Att spendera tid, göra sig tillgänglig och vara vänlig förmedlade trygghet, öppenhet och säkerhet i interaktionen (Hemsley et al., 2012). När patienten erbjöds tillräckligt med tid kunde en meningsfull dialog byggas (McGilton et al., 2011; Sundin et al., 2002). Sjuksköterskor som spenderade mer tid och försökte förstå patienterna, uttryckte även en medvetenhet om patientens rätt till självständighet och behov av att förstå vad som händer. Trots att kommunikationen ibland var ofullständig, kunde interaktionen upplevas positiv om sjuksköterskan hade investerat i extra tid. Orsakerna till att sjuksköterskor inte gav möjlighet till kommunikation kunde kopplas till deras attityd. Bland annat att sjuksköterskorna tvivlade på att en lyckad kommunikation var möjlig, antog att det var bortkastad tid eller att patienterna inte förstod (Hemsley et al., 2012). Flera studier visade att när vårdpersonal var engagerade och visade respekt engagerades patienterna mer i interaktionen (Bronken et al., 2012; Sundin et al., 2001; Sundin et al., 2002). Sjuksköterskan eftersträvade att patienten skulle bli hörd och sedd som en kompetent person, vilket kunde bekräftas av ett leende eller visat intresse (Bronken et al., 15