Mötesbok: psykiatriberedningen ( ) psykiatriberedningen. Datum: Plats: Uddevalla sjukhus. Kommentar:

Transkript

1 Mötesbok: psykiatriberedningen ( ) psykiatriberedningen Datum: Plats: Uddevalla sjukhus Kommentar:

2 Dagordning Kallelse Kallelse psykiatriberedningen Beslutsärenden 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården 5 44 Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds Årsrapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården Information om samverkan vid utskrivning från slutenvård Information från KPH 80 Delegeringsärenden Anmälningsärenden Information

3 psykiatriberedningen ( ) - HS Kallelse psykiatriberedningen : Kallelse psykiatriberedningen (2) Kallelse/Föredragningslista Sammanträde med psykiatriberedningen den 7 juni 2018 Plats: Konferenslokal hudmottagning, entré J, Uddevalla sjukhus, Uddevalla Tid: Kl. 09:30-14:30 (Kaffe från kl. 09:00) Om du inte har möjlighet att närvara vid sammanträdet, meddela detta snarast till Ben Norman, ben.norman@vgregion.se Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Anmälan om jäv Eventuella ärenden som kommer till eller stryks Beslutsärenden 1. Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården Diarienummer HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Diarienummer HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds Diarienummer HS Länk till remissen: 8ab994477e5/vissa-kirurgiska-ingrepp-ds-2018_11.pdf 4. Årsrapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården Diarienummer HS Information om samverkan vid utskrivning från slutenvård Diarienummer HS Information från KPH Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

4 psykiatriberedningen ( ) - HS Kallelse psykiatriberedningen : Kallelse psykiatriberedningen Föredragningslista från psykiatriberedningen, (2) Information Presentation OCD-mottagning, Uddevalla sjukhus Monica Selin (KD) Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (

5 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården 1 (4) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HS Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Lise-Lotte Risö Bergerlind, Lars Wingfors Telefon: E-post: lise-lotte.risobergerlind@vgregion.se Till psykiatriberedningen Kompetenshöjande insatser för psykologer i primärvården Förslag till beslut Psykiatriberedningen föreslår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen noterar informationen om insatser för kompetenshöjning av psykologer i primärvården. 2. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att tillsammans med personaldirektören se över behovet av specialistpsykologer med ansvar för bedömning och psykologisk behandling i primärvården. 3. Uppdraget från hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 26 maj 2016, 90 punkt 4, är fullgjort. Sammanfattning av ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har den 26 maj 2016, 90, beslutat om stärkt första linjens vård vid psykisk ohälsa, där 6 vårdcentraler inledningsvis fick tilläggsuppdrag att förstärka insatserna för barn och unga med psykisk ohälsa. Därefter har hälso- och sjukvårdsstyrelsen den DD MM 2017, X, beslutat om en utökning med ytterligare fem vårdcentraler med motsvarande tilläggsuppdrag. I samband med beslutet den 26 maj 2016, 90, fick hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att i samråd med HR-direktören ta fram en plan för kompetenshöjning för primärvården för att stärka omhändertagandet av personer med psykisk ohälsa, samt att utreda hur psykologtjänster på vårdcentralerna kan stärkas. Västra Götalandsregionen (VGR) arbetar årligen med att kartlägga, på kort och lång sikt, det kommande kompetensförsörjningsbehov som förvaltningarna beskriver. I det arbetet framkommer både stora behov av att utöka antalet psykologtjänster inom vårdcentraler samt svårigheter att rekrytera till befintliga tjänster. Med behoven klarlagda arbetar VGR både centralt och på förvaltningsnivå med att på bästa sätt minska det prognosticerade gapet. En del av dessa aktiviteter finansieras genom centralt avsatta medel från personalutskottet medan andra handlar om att organisera arbetet på lokal nivå för att attrahera, rekrytera och behålla medarbetare. För att motverka den idag rådande obalansen mellan tillgång och efterfrågan på psykologer pågår flertalet aktiviteter i VGR. Ytterligare utökning av dessa behövs Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

6 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården Datum Diarienummer HS (4) och Koncernkontoret föreslår därför att hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att utreda möjligheten till gemensam organisationsmodell för att tillvarata psykologernas kompetens samt behovet av specialistpsykologer i primärvården. Fördjupad beskrivning av ärendet Pågående aktiviteter för att stärka psykologtjänster inom VGR och på vårdcentraler Kompetensrådet för psykologer Kompetensrådet är en regional yrkesspecifik beredningsgrupp för psykologer som medverkar i den strategiska kompetensförsörjningen när det gäller psykologer. Till Kompetensrådet för psykologer är en regional PTP-studierektorsfunktion kopplat. Rådet arbetar med PTP-programmet och VFU-placeringar (psykologkandidat) samt kompetensutveckling på avancerad nivå och det livslånga lärandet. En av studierektorerna är också ordförande i Kompetensrådet. PTP programmet PTP-programmet (praktisk tjänstgöring för psykologer) är producentneutralt. Till PTP-programmet är två regionala PTP-studierektorer kopplade. Dessa utgör en stödfunktion till chefer, handledare och PTP-psykologer. I regionen har vi gemensamma kvalitetskriterier för PTP. Studierektorerna bjuder in chefer och handledare till introduktions- och utbildningsdagar. Alla PTP-psykologer är välkomna att delta i det gemensamma övergripande PTP-programmet bestående av en studiedag per månad. Personalutskottet har beslutat att delfinansiera 40 PTP-tjänster per år fram till och med Verksamhetsnära PTP-studierektor En verksamhetsnära PTP-studierektor har under våren 2018 anställts inom primärvården för att kvalitetssäkra utbildningsplatser för psykologer inom vårdcentraler (PTP och VFU) i Västra Götalandsegionen. Studierektorn kommer vara ett nära stöd för de PTP-psykologer och handledare som finns i organisationen. Uppdraget omfattar även PTP på privata vårdcentraler. Specialistutbildning och livslångt lärande VGR har inrättat en utbildningsenhet för psykologer inom VGR Akademin i syfte att i egen regi utbilda specialistpsykologer samt upprätthålla psykologers kompetens över tid. Karriärutvecklingsmodell Under 2017 har en karriärutvecklingsmodell för psykologer arbetats fram för att tydliggöra möjlighet till lönekarriär och kompetensutveckling inom VGR. Införandet pågår enligt plan, implementering pågår fram till och med Kunskapsråd för psykologiska metoder, diagnostik och behandling I januari 2018 har ett kunskapsråd för psykologiska metoder, diagnostik och behandling inrättats. Kunskapsrådet ska vara Närhälsans forum för frågeställningar som rör diagnostik, behandling, utveckling och kvalitetssäkring

7 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården Datum Diarienummer HS (4) inom området psykisk hälsa. Det ska ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i Närhälsan bör satsa resurser på när det gäller psykisk ohälsa, och det riktar sig till chefer och kliniskt verksamma medarbetare. Rådet består av psykologer från vårdvalsverksamheten och beställd primärvård. Kunskapsstöd för psykisk hälsa (KPH) KPH har tagit fram utbildningar med och kompetenshöjande åtgärder för psykologer och annan personal inom primärvård och specialistsjukvård. Dessa är tillgängliga för psykologer inom både offentliga och privata vårdcentraler. I KPH:s uppdrag ligger att ta fram evidensbaserade dokument kring vård vid psykisk ohälsa för primärvården och hela den specialiserade psykiatrin. Det gäller Regionala medicinska riktlinjer (RMR), Regionuppdrag inom aktuella Nationella Riktlinjer från Socialstyrelsen (för närvarande 4 stycken) och regionala utvecklingsplaner för allmänpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatrin. I anslutning till dessa görs inom ramen av uppdraget alltid någon form av gapanalys av behoven av kompetensutveckling. KPH har, som ett led i implementeringen av dessa dokument, initierat och administrerat de utbildningar som behövs för att kunna ge evidensbaserad behandling. Då det sedan flera år tillbaka funnits och, vad vi överblickar idag, ytterligare några år framöver finns statsbidrag inom området har dessa använts för att finansiera dessa utbildningar så att vårdgivaren inte behövt stå för kurskostnaden. Fortlöpande sker en bedömning om behoven av utbildning inom respektive område och utbudet stäms av mot detta. I många fall är det ett stort initialt behov då en behandling är ny men det kvarstår ett behov över tid att utbilda för att möta nya medarbetares utbildningsbehov. Då personalomsättningen ökat kraftigt kommer detta vara en viktig del för att möta befolkningens behov av evidensbaserad vård. I bilaga till detta tjänsteutlåtande framgår vilken typ av utbildning det gäller, antalet utbildningar som genomförts alternativt planeras att ges och till vilket eller vilka dokument respektive utbildning kan hänföras. I praktiken går uppdragen ofta ihop och vi får, med detta sätt att arbeta, synergieffekter. Då stora delar av utbudet av behandlingar riktar sig till både primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin samt specialistpsykiatrin arrangeras gemensamma utbildningar som ger möjlighet till möten över organisationsgränser. Förslag till ytterligare åtgärder Koncernkontoret konstaterar att Västra Götalandsregionen erbjuder mycket utbildning men inte med ett tydligt fokus och riktning kopplat till uppdrag och verksamhet. Inom Koncernkontoret planeras därför ett arbete med att samordna utbildningsinsatserna för psykologer i primärvården. Västra Götalandsregionens vårdcentraler är en mycket populär arbetsplats för nyutbildade psykologer. Vårdcentralerna har dock svårigheter med att få psykologer att stanna inom verksamheten mer än 2-3 år. En anledning är ensamarbete och brist på kollegialt stöd, en annan anledning är att psykologer inte ser att vårdcentralerna har en tydlig karriärutvecklingstanke för psykologer.

8 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården Datum Diarienummer HS (4) En möjlig karriärutvecklingsväg skulle kunna vara att vidareutveckla arbetet med specialistpsykologer i primärvården. Koncernkontoret föreslår därför en utredning för att se över behovet av specialistpsykologer med ansvar för bedömning och psykologisk behandling inom primärvården, där följande frågor behöver besvaras: Vad ska en specialistpsykolog inom vårdcentral ansvara för? Vilken kompetens ska en specialistpsykolog besitta? Ska det inrättas särskilda femåriga specialiseringstjänster, så kallade STPtjänster med fokus på vårdcentralsarbete? Finns det behov av anpassade kurser för blivande specialistpsykologer? Finansiering och resurskonsekvenser av beslutet Föreslagna utredningar bedöms inte medföra några tillkommande kostnader eller personella resurser. Beredning Ärendet har beretts av Koncernkontoret (koncernstab hälso- och sjukvård och koncernstab HR). Koncernkontoret Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Marina Olsson Personaldirektör Bilaga Förteckning kompetensförsörjning Besluten skickas till Psykiatriberedningens beslut skickas till: Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut skickas till: Marina Olsson för genomförande Lise-Lotte Risö Bergerlind Personalutskottet för kännedom Primärvårdsstyrelsen för kännedom Marie Gustafsson för kännedom

9 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Kompetensförsörjning 2014-ff Kompetensförsörjning vt Utbildning Ämne/kurs Kurser Antal deltagare Organisation Vilket uppdrag? Bemötandeutbildningar på resp. arbetsplats i regionen Bemötande med fokus på självskada 2 + ½ dag + en uppföljningsdag 28 ca deltagare/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP* och Nationella Självskadeprojektet Dialektisk beteendeterapi (DBT) Intensive i egen regi Värnamo Malmkvist, 3 46 deltagare 20-25/kurs i Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP och Nationella Självskadeprojektet Fuzetti Värnamo Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) Planeras VT ca 30/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP och Nationella Självskadeprojektet Kognitiv beteendeterapi (KBT) Grundläggande KBT- utb. (steg 1) 4 ca 26/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP och Regionuppdrag ångest och depression Kognitiv beteendeterapi (KBT) Legitimationsgrundande utb. (steg 2) 2 ca 8/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV RUP och Regionuppdrag ångest och depression Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kompletteringsutb. för psykologer med annan psykoterapiinriktning 1 9 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP och Regionuppdrag ångest och depression Kognitiv beteendeterapi (KBT) Mindfulnessbaserad kognitiv terapi 1 12 deltagare VGPV Regionuppdrag ångest och depression, RMR** Kognitiv beteendeterapi (KBT) Metodutbildning- KBT för insomni gruppbeh. 6 Ca 20/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV Regionuppdrag ångest och depression, RMR Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Planeras HT 2018 via ÖVM Alingsås och GU 1 Dialog pågår Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP och Nationella Självskadeprojektet Motiverande samtal (MI) dag 4 20/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV RUP, Regionuppdrag missbruk och beroende, kommande RMR MI 5hp (Psykologiska institutionen) 20/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV RUP, Regionuppdrag missbruk och beroende, kommande RMR Motivationshöjande behandling (MET) 5hp (Psykologiska institutionen) 20/kurs Regionuppdrag missbruk och beroende, RMR Interpersonell Psykoterapi (IPT) 7 16/kurs Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV Regionuppdrag ångest och depression, RMR Integrerad psykologisk terapi 5 12/kurs Specialistpsykiatri Regionuppdrag schizofreni och RMR kognitiv träning (Ipt-k) VUP Integrerad psykiatri 15 hp (Institutionen för vårdvetenskap och hälsa) 1 22 deltagare Specialistpsykiatri VUP RUP, Regionuppdrag schizofreni och RMR Integrerad psykiatri - metodhandledning SU-Psykiatri Psykos har uppdraget att stödja övriga verksamheter Specialistpsykiatri VUP RUP *RUP= Regional utvecklingsplan för psykiatri (allmänpsykiatri), **RMR=Region medicinsk riktlinje

10 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Kompetensförsörjning 2014-ff Kompetensförsörjning vt Utbildning Ämne/kurs Kurser Antal deltagare Organisation Vilket uppdrag? Individuell planering och stöd (IPS) 1 ca 15 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP, Regionuppdrag schizofreni och RMR Positive and negative 3 20/kurs Specialistpsykiatri RMR, kvalitetsregistret Psykos-R syndrome scale (PANSS) VUP/BUP Psykopedagogisk intervention (PPI) 1 30 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP, Regionuppdrag schizofreni och RMR Traumafokuserad psykoterapi EMDR 1 30 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP, Regionuppdrag ångest och depression, RMR Traumafokuserad psykoterapi Prolonged exposure 5 25/kurs VGPV och specialistpsykiatri RUP, Regionuppdrag ångest och depression, RMR VUP/BUP Traumafokuserad psykoterapi Tf-KBT 1 38 deltagare Specialistpsykiatri BUP Regionuppdrag ångest och depression Utredning och beh. vid tvångssyndrom Specialistkurs för psykologer 1 20 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP RUP, Regionuppdrag ångest och depression, RMR Utredning och beh. vid tvångssyndrom Ordinarie kurs för psykologer och övriga leg. professioner med steg /kurs VGPV och specialistpsykiatri VUP/BUP RUP, Regionuppdrag ångest och depression, RMR Återfallsprevention (ÅP) 2½ dag 1 20 deltagare Specialistpsykiatri VUP/BUP och VGPV RUP, Regionuppdrag missbruk och beroende, kommande RMR ÅP 5 hp (Psykologiska institutionen) 20 deltagare RUP, Regionuppdrag missbruk och beroende, kommande RMR Ätstörningar 7,5 hp (delat resursutnyttjande med 2 25/kurs Specialistpsykiatri RUP, HS /HSS Karolinska Institutet) VUP/BUP Pilotprojekt 1:a linjen Alla Barn i Centrum (ABC) Föräldraprogram 4 12/kurs VGPV HS /HSD-A Alkohol och droger 3 9/24 pl VGPV och BUP Cool kids Behandlingsmetod för barn och 3 25/kurs VGPV och BUP HS /HSD-A ungdomar med ångest, och deras föräldrar Utvecklingspsykologi/patologi 7,5 hp (Psykologiska institutionen) 2 55 deltagare VGPV och BUP HS /HSD-A

11 43 Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården - HS Plan för kompetenshöjning för psykologer i primärvården : Kompetensförsörjning 2014-ff Kompetensförsörjning vt Utbildning Ämne/kurs Kurser Antal deltagare Organisation Vilket uppdrag? BUP-Utbildning (vissa gemensamt m VUP) ADI-R Autism, utredning BUP och Barn.Hab Reg utvecklingsplan 2007 ADOS, även booster Autism, utredning BUP Reg utvecklingsplan 2007 IPT Depression, behandling 1 7 BUP (1 Närhälsan) Reg utvecklingsplan 2007 KBT Behandling 1 8 BUP Reg utvecklingsplan 2007 MINI-KID Diagnostik 1(6) 208 BUP Reg utvecklingsplan 2007 Strategi Föräldrautbildning 1 45 BUP Reg utvecklingsplan 2007 TF-KBT Trauma 1 38 BUP, 1 ungdmott, Reg utvecklingsplan reg Halland HBTQ-certifiering Jämlik vård 2 38 BUP Reg utvecklingsplan /RMR BUP-Utbildning (planeras) (vissa gemensamt m VUP) HBTQ-certifiering Jämlik vård Reg utvecklingsplan /RMR DBT Sälvskadebeteende Reg utvecklingsplan /RMR Erita Sälvskadebeteende m Internetstöd Reg utvecklingsplan /RMR ADOS Autism, utredning Reg utvecklingsplan /RMR TF-KBT Trauma Reg utvecklingsplan /RMR WISC-5 Kognitiv funktion Reg utvecklingsplan /RMR Suicidriskbedömning Reg utvecklingsplan /RMR Komet Föräldrautbildning Reg utvecklingsplan /RMR Strategi Föräldrautbildning Reg utvecklingsplan /RMR Habit Reversal training Tics Reg utvecklingsplan /RMR CPS (Collaborative and Föräldrautbildning, utagerande barn Reg utvecklingsplan /RMR Proactive Sollutions) KBT Ångest, depression, fobier mm Reg utvecklingsplan /RMR IPT Depression Reg utvecklingsplan /RMR Cool kids Ångest Reg utvecklingsplan /RMR Chilled Ångest Reg utvecklingsplan /RMR MBT Självskadebeteende Reg utvecklingsplan /RMR

12 inläggning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HS Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Lise-Lotte Risö Bergerlind Telefon: E-post: liselotte.risobergerlind@vgregion.se Till psykiatriberedningen Yttrande över motion av Jeanette Olsson med flera (S) om att utreda självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Förslag till beslut Psykiatriberedningen föreslår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår att regionstyrelsen föreslår att regionfullmäktige beslutar följande: 1. Motionen är besvarad. Sammanfattning av ärendet Jeanette Olsson med flera (S) har i en motion från augusti 2017 föreslagit att Västra Götalandsregionen bör undersöka om metoden självvald inläggning för psykossjukdomar kan användas som ett komplement till den ordinarie psykiatriska vården. Motionen har skickats på remiss till Primärvårdsstyrelsen, Södra Älvsborgs sjukhus samt Norra hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Samtliga remissinstanser har ställt sig positiva till självvald inläggning. Primärvårdsstyrelsen har föreslagit att motionen bifalls, styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus har föreslagit att det systematiska införandet som finns för gruppen patienter med självskadebeteende bör avvaktas innan man påskyndar införandet för fler patientgrupper. Norra Hälso- och sjukvårdsnämnden har föreslagit att motionen är besvarad genom de aktiviteter som redan pågår inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen. Koncernkontoret konstaterar att det pågår arbete med att implementera självvald inläggning inom flera olika patientgrupper inom psykiatrin i VGR, motionen föreslås därför vara besvarad. Fördjupad beskrivning av ärendet Sammanställning av övriga remissinstansers svar Styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus har i yttrande från 5 februari 2018 ställt sig bakom motionen men föreslår att avvakta det införande som är under utarbetande. Sedan årsskiftet 2017/2018 har det startat en pilot vid Vuxenpsykiatriska kliniken, avdelning ett, där patienter med självskadebeteende och/eller personlighetsstörning har möjlighet till brukarstyrd inläggning. Styrelsen Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

13 inläggning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Datum Diarienummer HS (3) ser positivt på denna typ av inläggning. Förslagsvis vore det klokt att först se på utfallet av pågående arbete innan man går vidare med nästa patientgrupp. Den patientgrupp som motionen handlar om är då en möjlig grupp. Primärvårdsstyrelsen har den 1 januari 2018 föreslagit att motionen bifalls. Primärvårdsstyrelen finner att skälen att utreda modellens tillämpning i Västra Götalandsregionen är starka då metoden visar goda resultat där den har testats. Försök med metoden självvald inläggning har gjort att antalet vårddagar halverats och att antalet dagar inom tvångsvård minskat med två tredjedelar för de patienter som har psykossjukdomar. Metoden testas nu i Stockholm och Skåne. Utvärderingar som gjorts visar att patienterna generellt sett mår bättre och känner sig tryggare bara av att veta att de har möjligheten att själva få lägga in sig för vård när de känner att det behövs. Varje år tvångsvårdas runt patienter som mår psykiskt dåligt, och det är känt att arbetet med patientinflytande är centralt i hur man upplevt sin vård och behandling. Metoden har främst gällt patienter med psykossjukdomar, emotionell instabilitet eller ätstörningar och kan minska behovet av både heldygnsvård och tvångsvård. Norra hälso- och sjukvårdsstyrelsen har den 15 mars 2018 förslagit att motionen är besvarad då arbete pågår med att implementera självvald inläggning inom flera olika patientgrupper inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen. Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) har gått utbildningen i Lund för patienter med självskadeproblematik i september 2017 och infört metoden sedan årsskiftet. SÄS ska innevarande månad utbilda inom vuxenpsykiatrin i Kungälv. Ytterligare kliniker har anmält intresse och står på tur för att utbildas. För denna patientgrupp pågår alltså ett strukturerat regionalt införande. Inom Sahlgrenska Universitetskliniken finns inom Psykoskliniken sedan flera år en plats på SLÖP (integrerad sluten och öppenvård) Högsbo som är en brukarstyrd plats. Cirka 20 patienter som hör till mottagningen (totalt cirka 120 patienter) har skriftliga kontrakt och kan använda platsen vilket i dagsläget förefaller räcka. Man följer behovet vidare och kan eventuellt öppna ytterligare några platser. Patienterna är multisjuka personer med psykos och med komplexa och sammansatta behov. Ofta finns ett neuropsykiatriskt handikapp och låg funktionsnivå med påverkade kognitiva funktioner. Målgruppen är även somatiskt sjuk i högre utsträckning än på våra andra mottagningar. Stora fördelar för patienterna som berörs, trygghet och möjlighet att påverka vården nämns, men ingen formaliserad utvärdering är gjord ännu. Det är en liten grupp så det är svårt att dra slutsatser. På BUP/SU används självvald vård i liten omfattning på särskilt utvalda patienter där vi sett ett behov av möjlighet att själv bestämma när de behöver heldygnsvård för stabilisering. Det rör sig om patienter med omfattande problematik ofta med inslag av emotionell instabilitet, mycket självskada och upprepade suicidförsök. Detta har fallit mycket väl ut i liten skala. Man ser i nuläget inga nackdelar med konceptet, enbart fördelar. Övriga kliniker, både inom barn- respektive vuxenpsykiatri, svarar på förfrågan att intresse finns och man kommer att följa och ta del av pågående arbete.

14 inläggning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Datum Diarienummer HS (3) Sammanfattande bedömning Samtliga remissinstanser har ställt sig positiva till självvald inläggning. Primärvårdsstyrelsen bifaller motionen. Södra Älvsborg förslag är att avvakta det systematiska införandet som finns för gruppen patienter med självskadebeteende innan man påskyndar införandet för fler patientgrupper. Norra Hälso- och sjukvårdsnämnden ser motionen som besvarad genom de aktiviteter som redan pågår inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen. Koncernkontoret konstaterar att det pågår arbete med att implementera självvald inläggning inom flera olika patientgrupper inom psykiatrin i VGR, motionen föreslås därför vara besvarad. Koncernkontoret Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Anders Carlqvist Avdelningschef kunskapsstöd Bilagor Förslag till yttrande Yttrande från Primärvårdsstyrelsen Yttrande från Södra Älvsborgs sjukhus Yttrande från norra hälso- och sjukvårdsstyrelsen Motionen Besluten skickas till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen

15 dning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Remissvar - motion utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SÄS Västra Götalandsregionen Södra Älvsborgs Sjukhus Handläggare: Suzanne Guregård Telefon: E-post: suzanne.guregard@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Remissvar - Motion utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus föreslår regionfullmäktige besluta att motionen bifalls. Sammanfattning av ärendet Södra Älvsborgs Sjukhus har tagit emot motionen om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom. Ur motionen framgår att denna metod kan användas som ett komplement till den ordinarie psykiatriska vården. Sedan årsskiftet 2017/2018 har det startat en pilot vid Vuxenpsykiatriska kliniken, avdelning ett, där patienter med självskadebeteende och/eller personlighetsstörning har möjlighet till brukarstyrd inläggning. Sjukhuset ser positivt på denna typ av inläggning. Förslagsvis vore det klokt att först se på utfallet av pågående arbete innan vi går vidare med nästa patientgrupp. Den patientgrupp som motionen handlar om är då en möjlig grupp. Södra Älvsborgs Sjukhus Ann-Marie Schaffrath Sjukhusdirektör Suzanne Guregård Bitr. sjukhusdirektör Bilaga Motion Utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Besluten skickas till Regionstyrelsen, regionstyrelsen@vgregion.se Ann-Marie Schaffrath, sjukhusdirektör, ann-marie.schaffrath@vgregion.se

16 v självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Remissyttrande Motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom 1 (1) Förslag till remissyttrande Datum Diarienummer PVV Ert diarienummer RS Regionstyrelsen Remissyttrande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom I motionen föreslår Janette Olsson (S) att Västra Götalandsregionen bör undersöka om metoden självvald inläggning för psykossjukdomar. Metoden visar goda resultat där den har testats. Försök med metoden självvald inläggning har gjort att antalet vårddagar halverats och att antalet dagar inom tvångsvård minskat med två tredjedelar för de patienter som har psykossjukdomar. Metoden testas nu i Stockholm och Skåne. Utvärderingar som gjorts visar att patienterna generellt sett mår bättre och känner sig tryggare bara av att veta att de har möjligheten att själva få lägga in sig för vård när de känner att det behövs. Varje år tvångsvårdas runt patienter som mår psykiskt dåligt, och det är känt att arbetet med patientinflytande är centralt i hur man upplevt sin vård och behandling. Metoden har främst gällt patienter med psykossjukdomar, emotionell instabilitet eller ätstörningar och kan minska behovet av både heldygnsvård och tvångsvård. Primärvårdsstyrelen finner att skälen att utreda modellens tillämpning i Västra Götalandsregionen är starka, varför primärvårdsstyrelsen bifaller motionen. Primärvårdsstyrelsen Västra Götalandsregionen Ann-Sofie Alm Ordförande Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

17 gning vid psykiatrisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Motion av Janette Olsson med flera (S) om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom # Socialdemokraterna FRAMTIDSPARTIET R5 20lf-OH32M - I MOTION Vänersborg Utredning av sjäivvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Västra Götalandsregionen bör undersöka om metoden själwald inläggning för psykossjukdomar kan användas som ett komplement till den ordinarie psykiatriska värden. Metoden visar goda resultat dar den testats. Försök med metoden själwald inläggning har gjort att antalet värddagar halverats och att antalet dagar inom tvängsvärd minskat med tvä tredjedelar för de patdenter som har psykossjukdomar. Metoden testas nu i Stockholm och Skäne. Utvärderingar som gjorts visar att padenterna genereilt sett mär bättre och känner sig tryggare bara av att veta att de har möjligheten att själva fä lägga in sig för värd, ett sä kallat kontrakt, när de känner att det behövs. Varje är tvängsvärdas mnt patienter som mär psykiskt däligt och vi vet att arbetet med patientinflytande är central i hur man upplevt sin värd och behandling. Metoden har främst gällt patienter med psykossjukdomar, emotioneil instabilitet eller ätstörningar och kan minska behovet av bäde heldygnsvärd och tvängsvärd Förslag till beslut Med hänvisning till ovanstäende föresläs regionfullmäktige besluta: att Västra Götalandsregionen utreder om själwald inläggning vid psykiatrisksjukdom bör och kan testas som en metod inom psykiatrin Janette Olsson (S) Ledamot regionfullmäktige

18 trisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Motionssvar på motion av Janette Olsson med flera (S) om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom 1 (2) Remissyttrande Datum Diarienummer HSNN Ert diarienummer RS Regionstyrelsen Motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Sammanfattning Metoden att låta patienterna själva välja om och när de behöver inläggning och underlätta intagningsförfarandet har förekommit under en längre tid i somatisk sjukvård knutet till patientgrupper med långvariga och fluktuerande sjukdomsförlopp, ofta där man uteslutet kurativ/botande behandling och som en del i det man kallar palliativ vård. Vanligast har varit och är kring cancersjukdomar men det förekommer även ex vid svår hjärtsvikt. WHO:s definition av palliativ vård är: Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom dvs vidare än enbart knutet till ett stöd i livets slutskede. Inom psykiatriska vård har metoden flera namn; självvald inläggning, brukarstyrd inläggning (BI), säng på recept. De första erfarenheterna gjordes i Nederländerna och i Norge och kring patientgruppen med psykossjukdom dvs en grupp patienter där man anser att det inte finns någon botande behandling. I Stockholm har man sedan flera år tillbaka prövat metoden inom samma patientgrupp men även inom ätstörningsvården. Som en del av nationella självskadeprojektet genomförs sedan två år tillbaka en vetenskaplig studie kring BI i Lund av patienter med självskadeproblematik oavsett bakomliggande diagnos. I samband med detta har man tagit fram en manual och startat en utbildning av utbildare för att snabbt kunna sprida metoden om den visar sig vara så positiv som erfarenheterna så här långt anger. Läget i Västra Götalandsregionen (VGR): För VGR:s del har Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) gått utbildningen i Lund för patienter med självskadeproblematik i september 2017 och infört metoden sedan årsskiftet. SÄS ska innevarande månad utbilda inom vuxenpsykiatrin i Kungälv. Ytterligare kliniker har anmält intresse och står på tur för att utbildas. För denna patientgrupp pågår alltså ett strukturerat regionalt införande. Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Lockerudsvägen 12, Mariestad Vintergatan 8, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsn.norra@vgregion.se

19 trisk sjukdom - HS Tjänsteutlåtande gällande motion om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom : Motionssvar på motion av Janette Olsson med flera (S) om utredning av självvald inläggning vid psykiatrisk sjukdom Remissyttrande från norra hälso- och sjukvårdsnämnden, (2) I Sahlgrenska Universitetskliniken finns inom Psykos kliniken sedan flera år en plats på SLÖP (integrerad sluten och öppenvård) Högsbo som är en brukarstyrd plats. Cirka 20 patienter som hör till mottagningen (totalt c:a 120 patienter) har skriftliga kontrakt och kan använda platsen vilket i dagsläget förefaller räcka. Man följer behovet vidare och kan eventuellt öppna ytterligare några platser. Patienterna är multisjuka personer med psykos och med komplexa och sammansatta behov. Ofta finns ett neuropsykiatriskt handikapp och låg funktionsnivå med påverkade kognitiva funktioner. Målgruppen är även somatiskt sjuk i högre utsträckning än på våra andra mottagningar. Stora fördelar för patienterna som berörs, trygghet och möjlighet att påverka vården nämns, men ingen formaliserad utvärdering är gjord ännu. Det är en liten grupp så det är svårt att dra slutsatser. På BUP/SU används självvald vård i liten omfattning på särskilt utvalda patienter där vi sett ett behov av möjlighet att själv bestämma när de behöver heldygnsvård för stabilisering. Det rör sig om patienter med omfattande problematik ofta med inslag av emotionell instabilitet, mycket självskada och upprepade suicidförsök. Detta har fallit mycket väl ut i liten skala. Vi ser i nuläget inga nackdelar med konceptet, enbart fördelar. Övriga kliniker, både inom barn- respektive vuxenpsykiatri, svarar på förfrågan att intresse finns och man kommer att följa och ta del av pågående arbete. Utifrån denna kartläggning pågår arbetet med att implementera självvald inläggning inom flera olika patientgrupper inom psykiatrin i VGR varför motionen anses besvarad. Norra hälso- och sjukvårdsnämnden Västra Götalandsregionen Ulrik Hammar (L) Ordförande Sverker Hänel Ansvarig tjänsteman

20 45 Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds : Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Mia Harty Telefon: E-post: mia.harty@vgregion.se Till psykiatriberedningen Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds Förslag till beslut Psykiatriberedningen föreslår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen avger yttrande över remissen enligt upprättat förslag. Sammanfattning av ärendet Västra Götalandsregionen har av Socialdepartementet beretts möjlighet att yttra sig över remissen Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen (DS 2018:11). Regeringskansliet har utifrån uppdrag tagit fram ett beredningsunderlag med ett förslag till en ny lag om medicinsk könskorrigering. I promemorian föreslås även vissa följdändringar i bl.a. steriliseringslagen (1975:580) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Avsikten är att lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall ska ersättas av två nya lagar, en som avser vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen och en som avser ändring av det kön som är registrerat i folkbokföringen, det som brukar kallas juridiskt kön. Den föreslagna nya lagstiftningen innebär att ändring i folkbokföringen skiljs från medicinsk vård och behandling. Koncernkontoret har skrivit fram ett förslag till yttrande där Västra Götalandsregionen i delar stödjer lagförslagen men också har reservationer utifrån promemorians rubriker. Beredning Koncernkontoret har tagit fram förslag till remissyttrande. En arbetsgrupp med representanter från berörda aktörer (Lundströmmottagningen, plastikkirurgi, obstetrik och gynekologi) och avdelning mänskliga rättigheter har medverkat i arbetet. Koncernkontoret Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Anders Carlqvist Avdelnings-/enhetschef Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: regionstyrelsen@vgregion.se

21 45 Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds : Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds (2) Bilaga Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds Besluten skickas till Psykiatriberedningens beslut skickas till: Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut skickas till: Socialdepartementet Lise-Lotte Risö Bergerlind för kännedom Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: regionstyrelsen@vgregion.se

22 45 Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds : RS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen 1 (3) Förslag till remissyttrande Datum Ert diarienummer RS Socialdepartementet via e-post Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds Västra Götalandsregionen (VGR) har beretts möjlighet att yttra sig och stödjer i delar lagförslagen men har också reservationer utifrån promemorians rubriker: 4.1 En ny lag om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen VGR tillstyrker förslaget och ser det som en viktig åtgärd att den som upplever att det kön som är registrerat i folkbokföringen inte överensstämmer med sin egen könsidentitet, ska ha rätt att ändra det registrerade könet. VGR ser också positivt på att ändringen av det juridiska könet separeras från de medicinska ingreppen och det stämmer väl med den av regionfullmäktige i VGR antagna MR-policyn där principen om självidentifikation finns med. 4.3 Allmänna förutsättningar för att få göra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen VGR bedömer att föreslagna modernisering av 1 könstillhörighetslagen (punkterna 1 och 3) är ett viktigt steg i att stigmatiseringen kring ingreppen minskar. I den nya skrivningen tas kravet bort på att personerna ska uppträda i enlighet med det upplevda könet 1, för att det bland annat bedöms bygga på en heteronormativ tvåkönsnorm 2. Skrivningen tar i otillräcklig grad hänsyn till kliniska omständigheter, inom både utredningsteam och kirurgi. Det är omfattande kirurgiska ingrepp i könsorganen, som i många fall får långtgående konsekvenser för den enskilde med ibland långvariga rehabiliteringsförlopp och komplikationer. Ingreppen är, liksom viss hormonbehandling, många gånger irreversibla. 1 Utifrån dagens krav på Real Life före beslut bör det också vägas in att det ibland inte finns något annat sätt att bli säkrare, vare sig för personen med könsdysfori eller för utredaren. Tidsaspekten bidrar till överväganden, som med tiden blir mer fast förankrade i personen och kan vägas in som ett skydd när både vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet är otillräcklig. Ur detta perspektiv är det inte alltid av godo att skynda sig. 2 Socialstyrelsen förordar dock att alla med könsdysfori ska få könsbekräftande vård, inkl. underlivskirurgi och omfattar även icke-binära personer, se Socialstyrelsen, God vård av vuxna med könsdysfori Nationellt kunskapsstöd, 2015, sid. 51 och 52. Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

23 45 Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds : RS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen (3) Också beklagligt att Disorder of sex development (DSD) 3 hanteras som likställda med transsexualism, och även där har inte skillnader i kliniska omständigheter tagits i beaktande. VGR ställer sig kritisk till att den föreslagna formuleringen inte ger någon ledning om under vilka konkreta förutsättningar besluten ska fattas om kirurgiska ingrepp i könsorganen, mer än att de kirurgiska åtgärderna utförs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den exakta innebörden av kravet har inte preciserats i lagstiftning, och när det gäller viss underlivskirurgi är det vetenskapligt underlaget otillräckligt eller saknas helt för att bedöma effekten av underlivskirurgi i samband med könsbekräftande vård. I ljuset av kunskapsbrist och att det därför är beprövad erfarenhet som är vägledande, vilar ett extra stort beslutsansvar på den medicinska professionen som riskerar att leda till en ojämlik vård. Rättsliga Rådet borgar idag för enhetlighet i besluten. Hur ska det kunna säkras i framtiden? VGR skulle välkomna ett resonemang om hur besluten ska kunna tas, av vem, under vilka förutsättningar och vad ett visst beslut får för rättsliga följder för både patient och den medicinska professionen. Om beslutet i Rättsliga Rådet tas bort för vuxna skulle VGR också välkomna en översyn av hur skyddet för den medicinska professionen ser ut rent lagligt, samt vilka särskilda kvalitetskrav som kan ställas på utredning och utredare. I dag finns inget om detta i förslaget. 4.4 Förutsättningar för personer som inte fyllt 18 år Det föreslås också bli möjligt även för de som inte har fyllt 18 år att genomgå kirurgiska ingrepp, efter nogsam prövning och om det finns synnerliga skäl. Att det ska finnas synnerliga skäl, är detsamma som att det finns ovanliga och särskilt beaktansvärda omständigheter som talar för att kunna frångå en viss regel dvs att personen ska ha fyllt 18 år för att genomgå underlivskirurgi. Är då en person under 18 år tillräckligt mogen att överblicka dessa långtgående konsekvenser? Kognitiva funktioner som handlar om att omfatta komplexa sammanhang och väga olika och motstridiga uppgifter mot varandra och överblicka konsekvenser utvecklas först efter tonåren. Även om barn och unga med ökande ålder och utvecklingsgrad får bättre förmåga att ta beslut, så måste det relateras till vilken typ av beslut det gäller. Underlivskirurgi måste betraktas som ett beslut med hög svårighetsgrad, dels utifrån de långtgående konsekvenserna för den enskilde som ingreppet kan ha, dels utifrån komplikationsrisk och osäkerheter kring utfallet. Unga icke puberterade där inte könsorgan utvecklats, t.ex. penis, kan komma att behöva genomgå andra operationsmetoder med sämre resultat och fler komplikationer. Det bör också vägas in att flertalet i denna åldersgrupp har ingen eller ringa erfarenhet av intimitet och relationell sexualitet, utifrån både kroppsdysfori och 3 Disorder of sex development (DSD), drabbar 1 på barn och får ofta stora medicinska och själsliga konsekvenser. DSD är samlingsbegrepp för flera olika syndrom med vitt skilda orsaker och med olika svårighetsgrad med avseende på både diagnos och behandling. För en del behövs kirurgi, i andra fall krävs livslång hormonbehandling.

24 45 Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds HS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, Ds : RS Yttrande över Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen (3) sin låga ålder och/eller utvecklingsnivå och ska således ta beslut om något som har konsekvenser på ett område som man kan ha mycket liten reell erfarenhet av. En försvårande omständighet just när det gäller underlivskirurgi, om beslut fattas vid ung ålder, är att hen beslutar något som i kraft av den aktuella psykosexuella mognaden inte är aktuellt vid den tidpunkten, och gör irreversibla val som inte kan göras ogjorda. Det finns inte heller något forskningsstöd för underlivskirurgi på personer som inte har fyllt 18 år. 4.7 Övriga frågor VGR stödjer förslaget att den som fyllt 15 år också ska ha rätt att föra sin egen talan i mål och ärenden enligt lagen om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, är i enlighet med barnkonventionen och förstärker barnet som bärare av mänskliga rättigheter. För att lagen ska kunna efterlevas i praktiken förutsätts kunskap 4 för personal inom samtliga delar av hälso- och sjukvården samt inom de myndigheter som ska fatta beslut om tillståndets svårighetgrad, barnets vårdnadshavare och barnet självt. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Västra Götalandsregionen Jonas Andersson Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ordförande Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör 4 Kunskap behövs om barnkonventionen, begrepp som barnrättsperspektiv, barnperspektiv och barnets perspektiv samt barnkompetens (dvs kunskap om barns utveckling, förtrogenhetskunskap och kunskap att kommunicera med barnet på barnets villkor). Det är av största vikt att barnet får information om rättigheten, processen och rätten att föra sin egen talan i ärenden och mål, som är anpassad för det enskilda barnets förutsättningar och behov.

25 rapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården - HS Årsrapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården : Årsrapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer HS Västra Götalandsregionen Koncernkontoret Handläggare: Zophia Mellgren Telefon: E-post: zophia.mellgren@vgregion.se Till psykiatriberedningen Årsrapport 2017 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården Förslag till beslut 1. Psykiatriberedningen noterar informationen. Sammanfattning av ärendet Psykiatriberedningen får information om den utvärdering som gjorts avseende det första året av det pågående arbetet i Västra Götalandsregionen för att förstärka första linjens vård vid psykisk ohälsa genom att vårdcentraler fått ett tilläggsuppdrag att arbeta med barn, unga 6-18 år med psykisk ohälsa. Beslutet fattades i hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 1 juni 2016, 90, och därefter har hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutat om en utökning av projektet den 31 maj 2017, 152. I utvärderingen noteras, genom de enkäter som delats ut och besvarats, att barn, unga och deras vårdnadshavare överlag är nöjda/mycket nöjda med alla aspekter; tillgänglighet, bemötande, information, att vården hjälpt dem och att man i mycket hög utsträckning skulle rekommendera vården till andra. Koncernstab hälso- och sjukvård Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Anders Carlqvist Avdelningschef kunskapsstöd Bilaga Utvärdering år 2017 Utredning av stärkt första linjens vård för barn och unga, psykisk ohälsa Postadress: Regionens Hus Skövde Besöksadress: Residenset, Torget Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: hss@vgregion.se

26 Enheten för kunskapsstöd psykisk hälsa, Koncernstab Hälso- och sjukvård Västra Götalandsregionen Maj 2018 Ungas psykiska hälsa förstärkt första linje i primärvården Utvärdering år 2017

27 Förord Projektet Ungas psykiska hälsa utgår ifrån den enkla idén att tidiga insatser för barn och unga med lättare psykisk ohälsa gör skillnad. Genom att utveckla och tillgängliggöra primärvårdens resurser för gruppen barn och unga med psykisk ohälsa av mildare karaktär kan förhoppningsvis allvarlig och varaktig psykisk ohälsa undvikas. Det är i det perspektivet inte svårt att inse betydelsen av att insatser sätts in i ett tidigt skede. Tidiga insatser besparar inte bara barn, unga och deras familjer onödigt lidande förenat med långa väntetiderna till den specialiserade sjukvården det gör också att sjukvårdsresurser kan användas effektivare. Betydelsen av tidiga insatser framhävs inte minst i Socialstyrelsens rapporter Tidiga insatser mot psykisk ohälsa hos små barn (2013) och i Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna (2017) där man konstaterar att den psykiska ohälsan bland barn och unga ökar i Sverige mer än andra nordiska länder. Prognosen är att den psykiska ohälsan kommer fortsätta att öka. Västra Götaland regionens projekt Ungas psykiska hälsa är ett initiativ mot den bakgrunden. Ett projekt som syftar till att motverka en ogynnsam trend och göra en skillnad för barn, unga och deras familjer. Zophia Mellgren, Projektledare och Magnus Jansson, psykolog Koncernkontoret, enheten för kunskapsstöd psykisk hälsa 2

28 Innehåll Bakgrund... 4 Tilläggsuppdrag som pilotprojekt... 5 Utbildningsinsatser inom ramen för projektet... 6 Målgrupp och intressenter... 7 Syfte och frågeställningar... 8 Tillvägagångssätt och datainsamling... 8 Resultatredovisning Dimension: Personal Attityd till projektet och kompetens Sammanfattning personal Dimension: organisation Population Diagnoser Produktion Utredning vid misstanke om svagbegåvning (USB) Sammanfattning organisation Dimension: Patient Patient och närståendes upplevelse av vården Sammanfattning patient Dimension: Samverkan Vårdcentral med tilläggsuppdrag om samverkan Vårdgrannar om samverkan Sammanfattning samverkan Resultatsammanfattning Slutdiskussion Referenser

29 Bakgrund I Socialstyrelsens rapport Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna 1 konstateras att den psykiska ohälsan bland barn och unga vuxna ökat från 2008 till och med Utifrån Socialstyrelsens nationella hälso- och dataregister framkommer att omkring 10 % av pojkarna och 15 % av flickorna i landet har någon form av psykisk ohälsa som ångestsyndrom och depressioner. Utvecklingen är oroväckande då tidigt insjuknande riskerar leda till livslång sjukdom och varaktigt försämrad funktionsförmåga. Lättillgänglig vård som tidigt kan sättas in kan motverka och i bästa fall förhindra en livslång sjukdom. Det är mot denna bakgrund som Koncernkontoret 2015 fick uppdraget att utreda hur första linjens vård vid psykisk ohälsa och sjukdom kan utvecklas och stärkas i hela Västra Götaland. Utredningen som presenterades våren 2016.visar att den psykiska ohälsan i västra Götaland successivt har ökat sedan 1980-talet och detta särskilt i den yngre befolkningen. I regionen har lösningarna för att möta behovet sett olika ut. Rapporten menar att den rådande situationen ställer krav på en samordnat regional satsning, en ny modell för att tillgängliggöra vård för barn och unga med lättar psykisk ohälsa i primärvården. Primärvården och framförallt vårdcentralerna har ett viktigt uppdrag när det gäller den psykiska ohälsan som gäller alla åldrar. Deras uppdrag specificeras i Krav- och kvalitetsboken och styrdokument för vårdens innehåll; regionala medicinska riktlinjer. Vårdcentralerna är första linjens vård för alla åldrar. Rapporten slår fast att primärvården utifrån sin närhet till befolkningen och sin grund i allmänmedicinen är den naturliga första insatsen för barn och unga att vända sig till för att utesluta och behandla somatisk sjukdom, men också vid lindrig psykisk ohälsa. I utredningens analys lyftes även fram de förutsättningar som krävs för att personalen ska kunna upprätthålla sin kompetens och insatserna ska hålla god kvalitet 2. Som kliniker behöver man ha tillräcklig volym av patienter för att kunna bli bra på det man gör. Då gruppbehandlingar blivit allt vanligare gentemot dessa målgrupper kräver också detta att det finns ett tillräckligt stort patientunderlag. För att detta skulle vara genomförbart så konstaterade man att vårdcentralerna behöver förstärkning av såväl resurser som kompetens. 3 Parallellt med arbetet arbetade man även med en regional medicinsk riktlinje avseende ansvarsfördelning mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri 4. 1 Socialstyrelsen Utvecklingen av psykisk ohälsa hos barn och unga vuxna 2 SOU 2015:98 Träning ger färdighet 3 Rapport HS HS Ansvarsfördelning mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri 4

30 Utredningen föreslog att 5-6 vårdcentraler, utvalda på ett konkurrensneutralt sätt, ges tilläggsuppdraget att ta hand om barn och unga 6-18 år 5 med psykisk ohälsa. Förslaget innebar även att modellen skulle utvärderas efter ett år, för att kunna ta ställning till ett eventuellt breddinförande i regionen. 6 Tilläggsuppdrag som pilotprojekt Hälso- sjukvårdsstyrelsen fattade sedan beslut om att starta upp ett tvåårigt pilotprojekt Ungas psykiska hälsa. Projektet som finansieras av statsbidrag kunde sökas av både offentliga och privata vårdcentraler i Västra Götalandsregionen. Förutom tilläggsuppdraget att ge vård till barn och unga med lindrig psykisk ohälsa beslutades även att vårdcentraler med tilläggsuppdrag skulle vara en resurs för utredning av begåvningsnivå för personer 18 år och uppåt vid misstänk svag teoretisk begåvning. Riktlinjen för uppdraget specificeras i den regionala medicinska riktlinjen Ohälsa med hållpunkter för svag teoretisk begåvning utredning och insatser för vuxna 7. Ansökningarna att ingå i projektet granskades av sakkunniga utifrån grundkriterier för urval, kompetens inom området psykisk hälsa och förmåga att driva tilläggsuppdraget. Följande sex vårdcentraler fördelade inom olika nämndområden i regionen och mellan offentlig och privat drift samt med varierande storlek tilldelades uppdraget enligt beslut i hälsosjukvårdsstyrelsen (HSS): Närhälsan Guldvingen vårdcentral Lidköping hälsooch sjukvårdsnämnd Östra (HSNÖ) Närhälsan Södra Torget vårdcentral Borås, hälso- och sjukvårdsnämnd Södra (HSNS) Capio Läkarhus Kvillebäcken (tidigare Backa Läkarhus), hälso- och sjukvårdsnämnden Göteborg (HSNG) Västerleden Vårdcentral Frölunda, hälso- och sjukvårdsnämnd Göteborg (HSNG) Vårdcentralen Kusten Ytterby, Hälso- och sjukvårdsnämnd Västra (HSNV) Närhälsan Dalaberg vårdcentral Uddevalla, hälsooch sjukvårdsnämnd Norra (HSNN). 8 Vårdcentralerna med tilläggsuppdrag utgör en enhet med specifik kompetens som ska kunna anlitas av vårdgrannar. Enhetens personalresurser består av tre psykologer och en 5 I beslutet initialt 7-18 år men korrigerades i efterhand. 6 TU HSS HSD-D Ohälsa med hållpunkter för svag teoretisk begåvning utredning och insatser för vuxna 8 HS ; TU HSS och TU HSS

31 socionom och vid behov en extra resurser som läkare, sjuksköterska fysioterapeut och arbetsterapeut, som då sker i samarbete inom ramen för vårdcentralen eller närliggande rehabmottagning, familjehus etc. Våren 2017 fattades beslut om att utöka projektet med ytterligare fem vårdcentraler, rekryteringsprocess inleddes därefter och de nya vårdcentralerna ska starta upp under Utbildningsinsatser inom ramen för projektet Inom ramen för projektet ges ett flertal utbildningar i syfte att stärka kompetens och förmåga att möta och ge insatser till barn, unga med psykisk ohälsa. Vissa utbildningar har riktat sig till all personal på vårdcentral som fått tilläggsuppdrag och andra utbildningar har riktat sig till personal anställda inom ramen för tilläggsuppdraget. Obligatoriska utbildningar för all personal på vårdcentral med tilläggsuppdrag har varit: Mottagande av barn och unga med psykisk ohälsa i primärvården praktiska förhållningssätt och samtalsmetodik. Självskadande. SPiSS- Suicidprevention i svensk psykiatri. Alkohol och droger- bemötande och behandling. Samordnad individuell plan (SIP) Utbildningar som riktar sig till personal som är anställda specifikt inom ramen för tilläggsuppdraget, utöver ovanstående har varit: Introduktionsutbildning tre heldagar kring nybesöksbedömning, diagnostik skattningsformulär, den första insatsen, basbehov, psykopedagogik och suicidriskbedömning. Utbildning i specifika gruppbehandlingsmetoder/insatser; föräldraprogrammet Alla barn i centrum (ABC) och ångestbehandling enligt det manualbaserade insatsen Cool Kids. Psykologisk undersökningsmetod med hjälp av WAIS IV Inom ramen för projektet har också utbildningsinsatser som riktat sig brett till alla vårdcentraler och barn- ungdomspsykiatri i regionen erbjudits: Utvecklingspsykologi och utvecklingspsykopatologi 7,5 hp vid Göteborgs Universitet. Introduktionsutbildning två heldagar kring nybesöksbedömning, diagnostik 9 HS ; TU HSS

32 skattningsformulär, den första insatsen, basbehov, psykopedagogiska insatser och suicidbedömning. Alkohol och droger- bemötande och behandling. Målgrupp och intressenter Främsta målgruppen för utvärderingen är uppdragsgivarna; Hälsossjukvårdsstyrelsen och Psykiatriberedningen i Västra Götaland. Utöver dessa finns ett flertal intressenter såsom hälso- och sjukvårdsnämnder, sektorsråden; barn- och ungdomspsykiatri, allmänmedicin, vårdcentralernas vårdgrannar och samverkanspartners inom socialtjänst, ungdomsmottagningar, elevhälsa etc. I regionen finns även andra enheter som arbetar med området till exempel Folkhälsokommitténs satsning kring fullföljda studier och regionens arbete kring omställningen till den nära vården. 7

33 Syfte och frågeställningar Syftet med utvärderingen är att utvärdera hur modellen med vårdcentraler med tilläggsuppdrag fungerar. Utvärderingen utgår ifrån fyra olika dimensioner med tillhörande frågeställningar. 1. Personal; a. Hur ser personalen på tilläggsuppdraget? b. Har kompetensen hos personalen ökat? 2. Organisation; a. Hur ser populationen som söker vård ut? b. Hur ser produktiviteten på respektive vårdcentral ut? c. Hur ser tillgängligheten ut för respektive enhet? d. Vilka insatser får patienterna? e. Hur har utredningarna kring svag teoretisk begåvning fungerat? 3. Patient; a. Hur har patienter/närstående upplevt insatserna som erbjudits inom ramen för projektet? 4. Samverkan; a. Hur ser vårdcentraler med tilläggsuppdrag på samarbetet med sina vårdgrannar? b. Hur ser samverkanspartners på samarbetet med vårdcentralerna med tilläggsuppdrag? Tillvägagångssätt och datainsamling För att få svar på frågeställningarna utifrån de olika dimensionerna används följande underlag: Personal Området följs upp genom en webbenkät som skickats till all personal på vårdcentralen. Frågor baseras på det validerade formuläret Systems Quality and Performance Measurement (SPQM) som bland annat mäter förmåga att upptäcka och ge insatser för psykisk hälsa. Samma enkät används vid både baslinemätning (T1) och vid uppföljning (T2). 8

34 Organisation Uppföljning av området organisation sker främst genom utdata från administrativa system, i samarbete med Enheten för data och analys. Exempel på de uppgifter som inhämtas är antal sökande månad för månad. Vilka insatser som dokumenteras i journal och därmed kan sökas ut med hjälp av KVÅ och diagnoskoder. För att kunna fånga ytterligare delar som inte återfinns i befintliga databaser har två webbformulär skapats, Vägen in och USB-formulär. Vägen in används vid vårdtagarens, anhörigas eller vårdgivarens första kontakt med någon av vårdcentralerna med tilläggsuppdrag och används bland annat för att kunna följa upp hur tillgänglighet. USB står för Utredning av Svag Begåvning och används för uppföljning av uppdraget kring utredning av vuxna med misstänkt svag teoretisk begåvning. Patient/närstående Patientdimensionen följs genom en enkät till patient, om patienten är 11 år eller äldre, respektive en enkät till anhöriga. Patient- och anhörigenkäten besvaras direkt i anslutning till besöket eller genom att de får en QR-kod/länk skickad via SMS eller brev. Frågorna i enkäten är ett urval ifrån den nationella patientenkäten. Information om projektet och utvärderingen skall ske genom både muntlig och skriftlig information till patienter och närstående vid inledande besök. Samverkan Utvärderingen av samverkan baseras på två olika webbenkäter distribuerats via mail. En till personalen inom ramen för tilläggsuppdraget på vårdcentralen och en till vårdgrannar och samverkanspartners. Projektprocessen 9

35 Resultatredovisning I resultatredovisningen utgår vi från de fyra dimensionerna personal, organisation, patient och samverkan. Data för respektive dimension sammanfattas. Rapporten avslutas med en övergripande sammanfattning och diskussion. Dimension: Personal Det första området i redovisningen är personal. De frågeställningar som området berör är: a) Hur ser personalen på tilläggsuppdraget? b) Har kompetensen hos personalen ökat? Inom ramen för projektet ges ett flertal utbildningar i syfte att stärka kompetens och förmåga att möta och ge insatser till barn, unga med psykisk ohälsa. Personalens attityd till projektet och självupplevda kompetens För att utvärdera hur vårdcentralernas självupplevda kompetens inom området psykisk hälsa förändrats under projekttiden samt deras attityd till projektet distribuerades vid två mättillfällen en enkät till all personal vid vårdcentralerna. Det första mättillfället (T1) var i februari Det andra tillfället (T2) var i november Populationen Vid första tillfället besvarade 177 personer eller 65 % av urvalet enkäten. Vid det andra mättillfället besvarades enkäten av 110 personer eller 42 % av urvalet. Majoriteten av respondenterna var läkare (Tillfälle 1 = 25 % respektive Tillfälle 2 = 26 %), sjuksköterskor (21 % respektive 22 %) eller psykologer (12 % vid båda tillfällena). Vid första tillfället var endast 10 % av de som besvarade enkäten anställda inom projektet Ungas psykiska hälsa. Vid andra mättillfället var denna andel omkring 20 %. Om tilläggsuppdraget Ungas psykiska hälsa Vid första tillfället uppgav omkring 73 % av de som besvarade enkäten att de var Mycket positiva till tilläggsuppdraget, omkring 14 % uppgav att de var Ganska positiva och omkring 10 % att de Varken var positiv eller negativ. En försvinnande liten andel var Ganska negativ och ingen var Mycket negativ. Vid andra tillfället hade andelen Mycket positiva ökat till omkring 80 % medan andelen Ganska positiva hade ökat till 10

36 18 %. Andelen Ganska negativa hade däremot minskat ifrån första mättillfället ifrån omkring 10 % till endast 3 % vid andra mättillfället. 11

37 Figur 1: Personalens inställning till tilläggsuppdraget vid de två mättillfällena Allmän sett, vilken är din inställning till att din vårdcentral har ett tilläggsuppdrag kring barn och unga med psykisk ohälsa? 0 Mycket positiv Ganska positiv Varken positiv eller negativ Ganska negativ Mycket negativ T1% T2% Mötet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa På frågan hur ofta de möter barn och unga med psykisk ohälsa i sitt dagliga arbete uppgav vid båda mättillfällena över 40 % av de svarande att de gör det Ibland. Vid andra mättillfället hade andelen som uppgav att de möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa Mycket ofta ökat medan andelen som uppgav att de Sällan möter denna patientkategori minskat. Figur 2: Hur ofta personalen möter barn med psykisk ohälsa vid de två mättillfällena Hur ofta möter du barn eller ungdomar som har problem med psykisk ohälsa i ditt dagliga arbete? 0 Mycket ofta Ofta Ibland Sällan Aldrig T1% T2% Kunskap att upptäcka På frågan hur säkra de upplever sig vara på att upptäcka psykisk ohälsa bland barn och ungdomar uppgav ungefär 50 % vid första tillfället att de var Ganska säker eller Mycket säker. Vid andra mättillfället hade andelen som upplevt sig vara Mycket säker 12

38 eller Ganska säker ökat till något över 60 %. Vid andra tillfället minskade också andelen som Inte var särskilt säker eller Inte alls säker på sin förmåga att upptäcka psykisk ohälsa med mer än hälften, ifrån 29 % vid mättillfälle 1 till 13 % vid mättillfälle 2. Figur 3: Hur säkra personalen känner sig i att möta barn och ungdomar med psykisk ohälsa vid de två mättillfällena. Hur säker känner du dig på att i mötet med barn och ungdomar upptäcka om ett barn/ungdom har problem med psykisk ohälsa? Mycket säker Ganska säker Inte särskilt säker Inte alls säker Inte aktuellt T1% T2% Kunskap att hjälpa och stödja På frågan om upplevd säkerhet att i praktiken hjälpa och stödja barn och unga med psykisk ohälsa framkommer liknande förbättringar som i föregående fråga. Det vill säga vid andra mättillfället uppgav en högre andel av de svarande att de var Mycket säker eller Ganska säker än vid första mättillfället. Vid andra mättillfället var andelen som uppgav att de var Ganska säker (34 %) också högre än andelen som uppgav att de inte var särskilt säker (29 %). På motsvarande sätt ökade personalens kunskaper om insatser och rutiner för vårdsökande barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Andelen som uppgav att de Inte alls hade goda kunskaper minskade med en fjärdedel och andelen som uppgav Ganska god och Mycket god ökade påtagligt. 13

39 Figur 4: Hur säkra personalen känner sig på att hjälpa barn, unga och deras familjer vid de två mättillfällena. Hur säker känner du dig på att i praktiken hjälpa och stödja ett barn/ungdom och dess familj att hantera svårigheter och problem i sitt beteende? Mycket säker Ganska säker Inte särskilt säker Inte alls säker Inte aktuellt T1% T2% Kunskap att vid behov hänvisa rätt och samverka Jämförelsen mellan första mättillfället i februari och andra tillfället i november visar att personalens upplevda kunskaper om att hänvisa barn och ungdomar med psykisk ohälsa till rätt vårdinstans och deras kunskaper om samordnad individuell plan (SIP) ökade under projekttiden. Som framgår nedan ökade andelen som uppgav att det var Mycket säker eller Ganska säker på att hänvisa barn, ungdomar och deras familjer till rätt instans ifrån totalt 44 % till omkring 59 %. Samtidigt minskade andelen som inte var särskilt säker eller Inte alls säker med hälften, det vill säga ifrån 39 % till omkring 18 %.. Figur 5: Hur säkra personalen känner sig på att hänvisa barn och ungdomar med psykisk ohälsa till rätt instans vid de två mättillfällena. Hur säker känner du dig på att hänvisa ett barn/en ungdom/en familj med psykisk ohälsa till rätt instans för stöd? Mycket säker Ganska säker Inte särskilt säker Inte alls säker Inte aktuellt T1% T2% 14

40 Vid första mättillfället utgjorde andelen som deltagit i att planera och genomföra ett möte angående en samordnad individuell plan (SIP-möte) ungefär 14 %. Nio månader senare utgjorde denna andel omkring 22 %. Figur 6: Andelen av personalen som vid de två mättillfällena deltagit i att planera och genomföra ett SIP-möte Har du personligen varit delaktig i att planera och genomföra ett SIP-möte? 0 T1% T2% Ja Nej Omfattningen av vårdcentralernas samverkan med sina vårdgrannar ökade under projekttiden för i stort sett samtliga vårdgrannar och i synnerhet för Socialtjänsten och Barn- och ungdomspsykiatrin. Figur 7: Andelen av personalen på vårdcentralerna med tilläggsuppdrag som samverkat med olika huvudmän i ärenden som rör psykisk ohälsa bland barn/ungdomar vid de två mättillfällena Vilka av nedanstående huvudmän har du personligen samverkat med, i något som rör planering för ett barn med psykisk ohälsa? T1% T2% 15

41 Sammanfattning personal Utvärderingen visar att personalen på vårdcentralerna med tilläggsuppdrag redan i början var positiv inställda till projektet. Den positiva inställningen förstärktes något under projekttiden. Resultaten visar att personalens upplevda kunskap och kompetensen att upptäcka, bemöta, hjälpa och samverka kring barn och unga med psykisk ohälsa ökat under projekttiden förutsatt att även nyanställd personal inom projektet inkluderas. Om man emellertid endast ser till den befintliga personalen på vårdcentralerna som är utom projektet så har deras självupplevda kompetens och kunnande inte ökat. Det finns således ingen mätbar spridningseffekt av projektet på övrig personal avseende självupplevd kompetens att hjälpa barn och unga med psykisk ohälsa. 16

42 Dimension: organisation Det andra området i resultatredovisningen är organisation. Frågeställningar som omfattas av området är: a) Hur ser populationen som söker vård ut? b) Hur är produktiviteten på respektive vårdcentral? c) Hur är tillgängligheten för respektive enhet? d) Vilka insatser får patienterna? e) Hur har uppdraget att utreda misstänkt svag teoretisk begåvning hos vuxna utfallit? Population Kommuntillhörighet I Västra Götaland finns det barn/ungdomar i åldersgruppen 7-17 år Tabellerna och kartan nedan visar antal sökande från respektive kommun. Det framgår klart att geografisk närhet till en vårdcentral med tilläggsuppdrag har betydelse, då merparten av de barn ungdomar som fått vård bor i kommunen med en vårdcentral med tilläggsuppdrag eller i dess närhet. 20 av regionens 49 kommuner har haft något/några barn, ungdomar, som besökt någon av vårdcentralerna med tilläggsuppdrag; Alingsås, Svenljunga, Herrljunga, Trollhättan, Tranemo, Munkedal, Grästorp, Mariestad, Tjörn, Lilla Edet, Tibro, Töreboda, Essunga, Lysekil, Tidaholm. Öckerö, Vänersborg, Orust, Färgelanda, Hjo Tio kommuner har inte haft något barn/ungdom som besökt en vårdcentral med tilläggsuppdrag; Åmål. Strömstad, Vårgårda, Tanum, Bengtsfors, Mellerud, Sotenäs, Karlsborg, Gullspång, Dals-Ed. Andelen sökande i förhållande till antalet barn och ungdomar i åldern 7-17 år skiljer sig också mellan kommunerna. För majoriteten av kommunerna i Västra Götalandsregionen utgör andelen barn och ungdomar som besökt någon vårdcentral med tilläggsuppdrag under 0.5 %. Framförallt är andelen besökande lågt i kommuner på med få stora tätorter. I mer tätbefolkade kommuner och framförallt i städer är andelen ofta högre det vill säga % med undantag av Skövde, Värnesborg och Mölndal. Högst andel besökande (5 %) i förhållande till befolkningsunderlaget har Kungälvs kommun. 17

43 Kommuner - antal besök på vårdcentral med tilläggsuppdrag. Tabell 1: Kommuntillhörighet sökande. Kommun (*kommun med färre än 10 personer som besökt VC redovisas ej i tabellen) Antal sökande Andel sökande som promille av befolkningen i åldern 7-17 år Göteborg Kungälv Borås Lidköping Uddevalla Mölndal Mark Ulricehamn Skara Lerum Skövde Falköping Ale Götene Härryda Partille Bollebygd Stenungsund Vara Öckerö Vänersborg Orust

44 Kommuner andel sökande till vårdcentral med tilläggsuppdrag i förhållande till folkmängd barn/unga 7-17 år. Vårdcentralernas geografiska närhet har liknande betydelse för besöksfördelningen för stadsdelarna i Göteborgs kommun som för regionen i sin helhet. Som framgår av bilderna nedan har vissa stadsdelsnämnder mycket få vårdtagare i både absoluta och relativa tal. Totalt sett utgör andelen som besökt vårdcentral med tilläggsuppdrag ungefär 1.1 % av befolkningsunderlaget i Göteborgs kommun. Det finns dock tydliga skillnader mellan stadsdelsnämnderna. I Majorna-Linne och Hisingen är exempelvis andelen vårdtagare omkring 1.8 % respektive 1.7% av andelen barn och ungdomar i åldergruppen 7-17 år i stadsdelen medan motsvarande andelen i Östra Göteborg och Angered endast utgör 0.2 % respektive 0.1 %. SDN Göteborg - antal besök på vårdcentral med tilläggsuppdrag 19

45 SDN Göteborg - andel sökande till vårdcentral med tilläggsuppdrag i förhållande till folkmängd barn/unga 7-17 år. Tabell 2: Tillhörighet stadsdelsnämnd sökande Göteborgs kommun. SDN Göteborgs kommun Antal sökande Andel sökande som promille av befolkningen i åldern 7-17 år SDN Västra Göteborg SDN Västra Hisingen SDN Norra Hisingen SDN Majorna-Linné SDN Askim-Frölunda-Högsbo SDN Lundby SDN Örgryte-Härlanda SDN Centrum SDN Östra Göteborg SDN Angered Andel besök av vårdcentralernas egna listade patienter För fem av vårdcentralerna utgörs de egna listade patienterna mellan % av besöken till Ungas psykiska hälsa. Undantaget är Vårdcentralen Kusten med en andel på 40 % av besöken. 20

46 Sökväg Mer än var tredje vårdsökande barn/ungdom (37 %) har blivit hänvisade till vårdcentral med tilläggsuppdrag ifrån en annan vårdcentral. 37 % har blivit hänvisade till vårdcentralerna med tilläggsuppdrag ifrån elevhälsan eller skolan. 10 % av har tidigare varit i kontakt med BUP och därefter hänvisats till vårdcentralerna med tilläggsuppdrag. I de allra flesta fall (87 %) är det en förälder eller annan närstående som tagit kontakt med vårdcentralen. I nästan samtliga fall har denna kontakt tagits via telefon (95 %) och endast i undantagsfall har kontakt tagits via e-post (<1 %) eller genom besök på vårdcentralen (1 %). För sju av tio (69 %) leder den initiala kontakten till ett vårdbesök. För de där den initiala kontakten inte leder till ett vårdbesök beror detta i var tredje fall på att vårdcentralerna med tilläggsuppdrag haft paus för individuella nybesök på grund av högt söktryck. I övriga fall beror det på att den vårdsökande tackat nej till besök eller att vårdcentralen bedömt att den vårdsökande inte tillhört målgruppen för deras uppdrag. Den vanligaste hänvisningen är till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). I vissa fall har vårdcentralerna istället för vårdbesök på mottagningen erbjudit vårdkontakt via telefon. Kön och åldersfördelning Av de som under 2017 fått vård på någon av de sex vårdcentralerna med tilläggsuppdrag utgjorde 61 % flickor/kvinnor och 39 % pojkar/män. Av de närstående som följde med barnet/ungdomen var fyra av fem kvinnor. Det är en markant ökning av de vårdsökande i åldersintervallet 9-11 år och en klar minskning i åldersintervallet år. Majoriteten av de vårdsökande (ca 80 %) var i åldern 8-14 år. Sett över ålderintervallerna ökar andel flickor/kvinnor i de äldre åldergrupperna. I åldrarna 6-8 år är det fler pojkar än flickor och i åldrarna 9-11 år är det ungefär lika många flickor som pojkar. I 12-årsåldern är det klart fler flickor/kvinnor än pojkar/män. Könsskillnaden förstärks ytterligare i gruppen år där något mer än 70 % av patienterna är flickor/kvinnor. 21

47 Figur 8: Vårdtagarna fördelat på åldersgrupp och kön. Antal personer uppdelat på åldersgrupp och kön år 9-11år 12-14år 15-17år Kvinna Man Antalet vårdkontakter fördelat på kön är klart fler för flickor/kvinnor än för pojkar/män för samtliga vårdcentraler. Påtagligt stor könsskillnad i antalet vårdkontakter har Närhälsan Guldvingen vårdcentral där flickor/kvinnor står för drygt två av tre vårdkontakter. Figur 9: Fördelningen av vårdkontakter på vårdcentraler och kön. Vårdkontakter uppdelat på vårdcentraler och kön Kvinna Man Närhälsan Dalaberg vårdcentral Närhälsan Södra Torget vårdcentral Västerleden Frölunda Torg Backa Läkarhus uppdrag VC Kusten Närhälsan Guldvingen vårdcentral 22

48 Diagnoser Strax över 30 % av alla diagnoser som sattes inom projektet under 2017 utgjordes av ångestdiagnoser. Därmed är ångestdiagnoser den enskilt klart största diagnosgruppen (506 personer). Antalet vårdkontakter fördelat på diagnoser var också klart störst för denna diagnosgrupp (2180). Den näst vanligaste diagnosgruppen diagnoser som handlar om relationsproblem. Omkring 15 % av alla diagnoser tillhörde denna kategori. En hög andel utgörs även av depressionsdiagnoser (11 %), beteendeproblem (som bristande impulskontroll, utagerande beteende, aggressionsutbrott) samt av fobier och tvång (6 respektive 4 %). Figur 10: Andelen diagnoser för varje diagnosgrupp. Diagnosfördelning Ångest Relationsproblem Depression Beteendeproblem Fobier Tvång Sömnproblem Ätstörning Substansmissbruk Stress PTSD Somatik Utvecklingrelaterat Självskadande Sociala problem Tics Övrigt % Produktion Antalet personer och vårdkontakter Det totala antalet unika patienter på de sex vårdcentralerna under 2017 var 1909 personer. Det totala antalet vårdkontakter för samtliga sex vårdcentraler var under samma år kontakter. Till vårdkontakter räknas: besök, telefonkontakter i vårdgivande syfte och möten angående vårdtagaren. Det totala genomsnittliga antalet vårdkontakter per patient blir därmed för vårdcentralerna i dess helhet omkring 5,7. Det genomsnittliga antalet vårdkontakter för varje patient skiljer sig mellan vårdcentralerna. Flest genererade vårdkontakter per patient 23

49 har Guldvingen vårdcentral med 7,2 vårdkontakter per vårdtagare. För övriga vårdcentraler ligger antalet vårdkontakter i genomsnitt runt 5 med undantag för Capio Läkarhus Kvillebäcken där antalet vårdkontakter per patient är omkring 6. Som framgår i figuren nedan skiljer sig antalet patienter och vårdkontakter mellan vårdcentralerna. Flest vårdkontakter har Västerleden vårdcentral Frölunda torg och Capio Läkarhus Kvillebäcken/Backa Läkarhus med omkring vårdkontakter vardera under Västerleden har också flest antal unika patienter (450). Därefter följer Närhälsan Södra torget (380), Capio Läkarhus Kvillebäcken/Backa Läkarhus (378), vårdcentral Kusten (369), Närhälsan Guldvingen (224) och slutligen Närhälsan Dalaberg vårdcentral (108). Figur 11: Antalet vårdkontakter och antalet patienter under 2017 fördelat på de sex vårdcentralerna med tilläggsuppdrag. Antal vårdkontakter Antal patienter Närhälsan Guldvingen vårdcentral VC Kusten Capio Kvillebäcken/Backa Läkarhus Västerleden Frölunda Torg Närhälsan Södra Torget vårdcentral Närhälsan Dalaberg vårdcentral Vårdkontakter under 2017 Antalet vårdkontakter fördelade över månaderna för 2017 för de sex vårdcentralerna, visar att antal besök generellt ökar över året, men att ökningen också påverkas av säsongsmässiga variationer. Som framgår i figuren nedan tog Vårdcentralen Kusten redan under januari emot patienter. De flesta vårdcentralerna kom dock igång med sin vårdgivande verksamhet först under februari med undantag av Närhälsan Dalaberg vårdcentral som hade en långsam start och få vårdkontakter fram till efter sommaren. Under sommarmånaden och semesterveckorna i juli minskade antalet vårdkontakter påtagligt för alla vårdcentraler för att öka igen under augusti. Under november minskade antalet vårdkontakter för flera av vårdcentralerna. Under december blir denna trend påtaglig för samtliga vårdcentraler. 24

50 Figur 12: Antalet vårdkontakter per vårdcentral fördelade över månaderna under jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Närhälsan Dalaberg vårdcentral Närhälsan Södra Torget vårdcentral Västerleden Frölunda Torg Capio Kvillebäcken/Backa Läkarhus VC Kusten Närhälsan Guldvingen vårdcentral Kommentar vårdkontakter Skillnaden i antalet vårdkontakter mellan vårdcentralerna kan bero på olika samverkande faktorer som hur effektivt vårdcentralerna lyckas etablera en välfungerande samverkan med sina vårdgrannar och därmed göra sin verksamhet känd. Det kan också spela roll vilken typ av vård som vårdcentralerna fokuserar på att tillhandahålla. Vårdcentraler med en hög andel telefonkontakter eller med en hög andel gruppbehandlingar har möjligen bättre förutsättningar att uppnå flera vårdkontakter. Förmåga att ordna lokaler och rekrytera personal har varit hinder för några av vårdcentraler i uppstartsskedet. Bland annat Närhälsan Dalaberg vårdcentral uppger svårigheter att rekrytera psykologer som en begränsande faktor i uppstarten av deras verksamhet men de uppger också ett lågt söktryck. Väntetider Den genomsnittliga väntetiden för patienterna i projektet ifrån första kontakt till första vårdtillfälle är 27 dagar med en median på 21 dagar. Spridningen mellan vårdcentralerna är betydande. För Kusten vårdcentral är den genomsnittliga väntetiden hela 49 dagar med en median på 55 dagar medan den genomsnittliga väntetiden för Närhälsan Dalaberg vårdcentral är 12 dagar med en median på 8 dagar. Ungefär 85 % av patienterna får en tid inom 49 dagar men den genomsnittliga spridningen (standardavvikelsen) för väntetiden är mellan 12 till 19 dagar med undantag är vårdcentralen Kusten som har en genomsnittlig spridning på väntetiden på 31 dagar. Skälen till variationen i väntetider förklaras delvis på hur vårdcentralerna valt att hantera söktryck och köer. Vissa mottagningar har varit mer benägna att paus individuella nybesök vid högt söktryck medan andra valt att fortsätta ta emot nybesök med konsekvensen av längre köer och väntetider. 25

51 Tabell 3: Genomsnittliga väntetider i antal dagar. Vårdcentral Medel Kusten vårdcentral 49 Närhälsan Guldvingen vårdcentral 34 Västerleden vårdcentral 28 Capio Läkarhus Kvillebäcken 19 Närhälsan Södra Torget 17 Närhälsan Dalaberg vårdcentral 12 Typ av kontakt Vilken typ av kontakt vårdcentralen har med patienten kan påverka både produktion, behandling och de närståendes upplevelse av vården. Typ av vårdkontakt delas upp i: vårdgivande telefonkontakter fysiska besök på mottagningen möten om patienten I figuren nedan redovisas fördelningen av vårdkontaktstyper för respektive vårdcentral med tilläggsuppdrag. Som framkommer i figuren har samtliga vårdcentraler förutom Kusten vårdcentral en hög andel vårdgivande telefonkontakter. För hälften av vårdcentralerna (Närhälsan Guldvingen vårdcentral, Närhälsan Södra torget vårdcentral och Närhälsan Dalaberg vårdcentral) är andelen vårdgivande telefonkontakter större än de fysiska besöken på mottagningen. För Närhälsan Dalaberg vårdcentral utgör exempelvis andelen vårdkontakter på telefon över 60 % av samtliga vårdkontakter vid mottagningen. Detta kan jämföras med Vårdcentral Kusten där motsvarande andel är 25 %. Andelen möten om vårdtagare till exempel möten med närstående, elevhälsa med socialtjänst eller andra vårdgrannar, utgör för alla vårdcentraler mindre än 10 % av samtliga vårdgivande kontakter med undantaget för Vårdcentral Kusten där 20 % av alla vårdkontakter utgörs av möten om patienten. 26

52 Närhälsan Dalaberg vårdcentral Närhälsan Södra Torget vårdcentral Västerleden Frölunda Torg Capio Kvillebäcken /Backa Läkarhus VC Kusten Närhälsan Guldvingen vårdcentral Figur 13: Andelen vårdkontaktstyper för vårdcentralerna med tilläggsuppdrag. Andelen vårdkontaktstyper per vårdcentral Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter Möte om vårdatagare Besök Telefonkontakter % Kommentar typ av vårdkontakt En förklaring till Vårdcentral Kusten höga andel Möten om vårdtagare kan vara att de genom SIMBA-projektet har en organiserad teamsamverkan med företrädare för kommunen, elevhälsan och öppen psykiatri kring barn och unga med psykisk ohälsa. Vårdgivande profession Vårdcentralerna med tilläggsuppdraget första linjen Ungas psykiska hälsa har krav på grundbemanning om tre psykologer (3,0), en socionom (1,0), och en övrig (1,0) som väljs utifrån lokalt behov. Vid genomförandet av uppdraget ska vårdcentralen kunna använda all sin personal och uppmanas också att samarbeta i genomförandet med rehabmottagning och andra vårdgivare. Nedan visas fördelningen av vårdkontakter per vårdcentral och yrkeskategori. Psykologer är den yrkeskategori som genererar flest vårdkontakter vid alla vårdcentralerna, därefter kommer socionom/kuratorer. I vissa fall står även andra yrkeskategorier som psykoterapeut, sjuksköterska och läkare för en del av besöken. 27

53 Kurator Psykolog Kurator Läkare Psykolog Sjuksköterska m fl Kurator Psykoterapeut Läkare Psykolog Kurator Psykoterapeut Psykolog Annan vårdgivare Kurator Psykolog Annan vårdgivare Kurator Psykolog Figur 14: Antalet besök fördelat på vårdcentraler och yrkeskategorier. Besök uppdelat på yrkeskategorier Närhälsan Dalaberg vårdcentral Ungas psykiska hälsa Närhälsan Södra Torget vårdcentral Ungas psykiska hälsa Västerleden Frölunda Torg uppdrag barn och unga Backa Läkarhus uppdrag barn och unga VC Kusten barn och unga Närhälsan Guldvingen vårdcentral Ungas psykiska hälsa Åtgärder och insatser Om man utifrån KVÅ-koder, dokumenterade i journal, översiktligt granskar de insatser och åtgärder som de sex vårdcentralerna sätter in visar det sig att den enskilt vanligaste insatsen utgörs av samverkan och samordning med företrädare för vårdtagaren och andra vårdgivare (42 %). Den näst vanligaste insatsen är psykologiska (el. psykosocial behandling) (32 %). Därefter kommer utredning och bedömning (20 %) och slutligen information och utbildning riktad till vårdtagaren eller till företrädare för vårdtagaren (6 %). 28

54 Figur 15: Fördelningen av åtgärder/insatser. TOTALT Information och utbildning 6% Samverkan 42% Psykologisk behandling 32% Utredning och bedömning 20% Det är en stor variation i fördelningen av insatserna mellan vårdcentralerna. Vissa vårdcentraler som exempelvis Närhälsan Dalaberg har en mycket hög andel åtgärder som berör samverkan och samordning och en låg andel psykologisk behandling. För andra vårdcentraler är förhållandena omvända med en hög andel behandling och en relativt låg andel samverkan. Figur 16: Fördelningen av åtgärder/insatser Närhälsan Dalaberg vårdcentral. NÄRHÄLSAN DALABERG VÅRDCENTRAL Information och utbildning 1% Psykologisk behandling 10% Utredning och bedömning 16% Samverkan 73% 29

55 Figur 17: Fördelningen av åtgärder/insatser Närhälsan Södra Torget vårdcentral. Samverkan 40% NÄRHÄLSAN SÖDRA TORGET VÅRDCENTRAL Information och utbildning 6% Utredning och bedömning 15% Psykologisk behandling 39% Figur 18: Fördelningen av åtgärder/insatser Västerleden vårdcentral Frölunda torg. Samverkan 39% VÄSTERLEDEN VÅRDCENTRAL Information och utbildning 12% Psykologisk behandling 32% Utredning och bedömning 17% 30

56 Figur 19: Fördelningen av åtgärder/insatser Backa Läkarhus/Capio Läkarhus Kvillebäcken. BACKA LÄKARHUS/CAPIO KVILLEBÄCKEN Samverkan 43% Information och utbildning 4% Psykologisk behandling 26% Utredning och bedömning 27% Figur 20: Fördelningen av åtgärder/insatser Kusten vårdcentral. KUSTEN VÅRDCENTRAL Samverkan 24% Information och utbildning 7% Utredning och bedömning 20% Psykologisk behandling 49% 31

57 Figur 21: Fördelningen av åtgärder/insatser Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Information och utbildning 2% NÄRHÄLSAN GULDVINGEN VÅRDCENTRAL Psykologisk behandling 30% Samverkan 51% Utredning och bedömning 17% Utredning vid misstanke om svagbegåvning (USB) Ett av vårdcentralernas tilläggsuppdrag är att vara en resurs för andra vårdcentraler i att utreda vuxna vid misstanke om svag teoretisk begåvning. Uppdraget gäller inte misstänkt utvecklingsstörning och i dagsläget finns det ingen som har uppdrag att utreda vid misstanke om utvecklingsstörning hos vuxna. Under projekttiden hitintills har detta uppdrag varit det som enskilt genererat flest frågor från vårdcentralerna med tilläggsuppdrag. Vårdcentralerna uppger att uppdraget är oklart och svårt att genomföra. Man upplever det bland annat som svårt att på förhand, innan testning, bedöma om personer kan misstänktas ha en svag begåvning och därmed befinna sig i begåvningsintervallet IK-poäng i förhållande till de som har en begåvning under 70 IK-poäng och därmed befinner sig inom området för utvecklingsstörning. Ytterligare en svårighet som rapporterats är att utifrån befintliga metoder och testmaterial utreda personer med annan kulturell bakgrund som inte talar svenska. Det är en komplex uppgift att göra dessa bedömningar och det kräver både gedigen erfarenhet och en specifik kompetens som inte sällan saknas. Under hösten 2017 hade vårdcentralerna med tilläggsuppdrag fått in total 13 remisser. Dessa fördelade sig på tre av de sex vårdcentralerna i projektet. 12 av dessa remisser kom ifrån andra vårdcentraler och en ifrån specialistpsykiatrin. Av de inkomna remisserna gällde 54 % män och 46 % kvinnor. 54 % var inrikes födda och 46 % hade ett annat födelseland än Sverige. Elva av tretton remisser skickades tillbaka till remitterande vårdinstans. I hälften av dessa fall anges bristande bakgrundsinformation om patienten som skäl till att remissen avvisades. I de andra fallen gällde remissen frågeställningar som faller utanför uppdragets ramar exempelvis att utreda misstänkt utvecklingsstörning eller misstänkt neuropsykiatrisk 32

58 funktionsnedsättning. I något fall har man valt att inte genomföra utredning av patient som har annat modersmål än svenska, med hänvisning till upplevda begränsningar i förmåga att kunna göra reliabla bedömningar. Sammanfattning organisation Omkring 70 % av alla som söker vård inom Ungas psykiska hälsa får vård. För de som inte ges vård inom ramen för projektet beror detta i flertalet fall på att de inte bedömts tillhöra målgruppen för uppdraget (vanligen hänvisas de då istället till BUP) eller på att vårdcentralerna har haft paus för individuella nybesök. De som söker vården är i alla åldrar men de flesta är i åldern år. Det är en majoritet flickor/kvinnor. Andelen flickor/kvinnor i patientgruppen ökar också med stigande ålder. Den vård som ges består oftast av att man får behandling av en psykolog eller en kurator. En relativt hög andel av vårdkontakterna, ungefär hälften, består av telefonkontakter med patienten eller företrädare (oftast närstående) till patienten. Skillnaderna i andelen vårdkontakter via telefon och fysiska besök skiljer sig emellertid i hög grad mellan vårdcentralerna liksom deras vårdproduktion. Utredningar vid misstanke om svag begåvning har hitintills inte genererat insatser i någon större omfattning. 33

59 Dimension: Patient Det tredje området i resultatredovisningen tar upp patientens perspektiv på vården. Den frågeställning som området avser att besvara är: a) Hur har patienter/närstående upplevt insatserna som erbjudits inom ramen för projektet? Patient och närståendes upplevelse av vården Utvärderingen av dimensionen baseras på enkäter distribuerade till patienter och anhöriga. Totalt har vi fått in enkäter ifrån 116 barn/unga och 245 närstående. Väntetid och tillgänglighet Enligt anhörigas uppskattning fick omkring 60 % av patienterna vänta längre än en vecka ifrån den initiala kontakten till första besöket. Endast 40 % av barnen/ungdomarna fick en besökstid inom en vecka ifrån den första vårdsökande kontakten. Figur 22: Väntetid ifrån initial kontakt till första besöket på vårdcentralen. Hur länge fick ditt barn vänta på sitt första besök? Barnet var på planerat återbesök Barnet fick vänta mer än 7 dagar Barnet fick vänta 6-7 dagar Barnet fick vänta 3-5 dagar Barnet fick vänta 1-2 dagar Barnet fick komma samma dag % De flesta (omkring 75 %) av de anhöriga och de vårdsökande barnen/ungdomarna tyckte ändå att de fick en besökstid inom rimlig tid. Både 15 % av de anhöriga och barnen/ungdomarna tyckte att man borde fått komma lite eller mycket tidigare. 34