ENHETEN FÖR HÄLSOMETRI SAHLGRENSKA AKADEMIN GÖTEBORGS UNIVERSITET

Transkript

1 ENHETEN FÖR HÄLSOMETRI SAHLGRENSKA AKADEMIN GÖTEBORGS UNIVERSITET RAPPORT HÄLSOEKONOMISKA UTVÄRDERINGAR AV VACCIN MOT TBE, SÄSONGSINFLUENSA OCH PNEUMOKOCKER I REGION VÄRMLAND Josefine Persson, PhD Biträdande universitetslektor i hälsoekonomi Enheten för hälsometri vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Kontakt: josefine.persson.2@gu.se Mikael Svensson, PhD Professor i tillämpad hälsoekonomi Enheten för hälsometri vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Kontakt: mikael.svensson.2@gu.se

2 Rapportens innehåll Sammanfattning Uppdrag och syfte TBE-vaccin Hälsoekonomisk modell för utvärdering av TBE-vaccin Antaganden i modellen Resultat från den hälsoekonomiska modellen för utvärdering av TBE-vaccin Tolkning av resultat Resultat för de tre olika alternativen för subvention av TBE-vaccin Känslighetsanalys Säsongsinfluensa Hälsoekonomisk modell för utvärdering av vaccin mot säsongsinfluensa Antaganden i modellen Resultat avgiftsfri vaccinering av riskgrupper mot säsongsinfluensa Känslighetsanalys Pneumokocker Hälsoekonomisk modell för utvärdering av vaccin mot pneumokocker Antaganden i modellen Resultat avgiftsfri vaccinering av riskgrupper mot pneumokocker Känslighetsanalys Slutliga kommentarer Referenser Bilaga 1. Parametrar i simuleringsmodellen för TBE-vaccin Bilaga 2. Parametrar i simuleringsmodellen för vaccin mot säsongsinfluensa Bilaga 3. Parametrar i simuleringsmodellen för vaccin mot pneumokocker (29) 2

3 Sammanfattning I denna rapport presenteras hälsoekonomiska utvärderingar av införande av olika grader av subventionerad vaccinering mot TBE, säsongsinfluensa och pneumokocker i Region Värmland. Ett införande av allmän och avgiftsfri vaccination mot TBE är inte en kostnadseffektiv strategi. Resultatet från utvärderingen visar en kostnad på ca 45 miljoner kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) i ett 10-årigt samhällsperspektiv. Ett införande av avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för: individer 65 år och äldre är en kostnadseffektiv strategi. medicinska riskgrupper är en kostnadseffektiv strategi. gravida kvinnor på gränsen till en kostnadseffektiv strategi. Resultatet från utvärderingen visar en kostnad per QALY som ligger precis på gränsen mellan låg och hög kostnad per QALY enligt Socialstyrelsens klassifikation. Ett införande av avgiftsfri vaccination mot pneumokocker för immunsupprimerade riskgrupper och riskgrupperna kroniskt sjuka individer och individer över 65 år är dominanta strategier, det vill säga att strategierna generar bättre effekt till en lägre kostnad. (29) 3

4 1. Uppdrag och syfte Denna rapport har skrivits på uppdrag av Region Värmland och har som syfte att presentera resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar av allmän och subventionerad vaccinering mot TBE samt av allmän och avgiftsfri vaccinering av riskgrupper mot pneumokocker och säsongsinfluensa. Rapporten innehåller alltså tre delar. Allmän och subventionerad vaccinering mot TBE för tre olika alternativa subventionslösningar jämfört med nuvarande situation: o Besöksavgift 200 kr men ingen vaccinkostnad o Besöksavgift 100 kr men ingen vaccinkostnad o Ingen besöksavgift och ingen vaccinkostnad Allmän och avgiftsfri vaccinering mot säsongsinfluensa för riskgrupperna: o Individer 65 år och äldre o Medicinska riskgrupper o Gravida kvinnor Allmän och avgiftsfri vaccinering mot pneumokocker för riskgrupperna: o Immunsupprimerade individer o Kroniskt sjuka individer o Individer 65 år och äldre (29) 4

5 2. TBE-vaccin 2.1 Hälsoekonomisk modell för utvärdering av TBE-vaccin Den hälsoekonomiska utvärderingen av allmän och avgiftsfri vaccinering av barn och riskgrupper mot TBE baserades på en simuleringsmodell eller så kallad modellanalys. En modellanalys är en användbar metod när det saknas kliniska studier med långtidsuppföljning, och modellanalysen baseras då på en kombination av data från olika kliniska studier och andra datakällor för att extrapolera långtidseffekter. De olika beslutsalternativ som utvärderas i modellen är tre olika varianter av subventioner för TBE-vaccination jämfört med dagens situation där man får betala 200 kronor besöksavgift samt en vaccinkostnad på kr per dos. Alternativ 1: Besöksavgift (200 kr) men ingen vaccinkostnad Alternativ 2: Besöksavgift (100 kr) men ingen vaccinkostnad Alternativ 3: Ingen besöksavgift och ingen vaccinkostnad Modellen baserades på ett samhällsperspektiv vilket innebär att kostnader och konsekvenser som uppstår utanför hälso- och sjukvården även inkluderades. Med detta inkluderades både kostnader som uppstår inom hälso- och sjukvården för Region Värmland, samt även de ekonomiska kostnader som uppstår som en konsekvens av produktionsbortfall. Effektmåttet (utfallsmåttet) som kostnaderna jämfördes med var kvalitetsjusterade levnadsår (Qualityadjusted life years, QALY). QALY kombinerar både levnadsår och hälsorelaterad livskvalitet i ett och samma mått. Hälsorelaterad livskvalitet mäts på ett index mellan 0 och 1, där 0 motsvarar död och 1 representerar full hälsa. Analysen för utvärderingen av TBE-vaccin består av två delar. Del I är ett så kallat beslutsträd och del II är en så kallad Markov-modell. Figur 1 visar en schematisk bild över hur den hypotetiska kohorten förväntas att röra sig i modellen. I del I förflyttar sig den hypotetiska populationen i modellen från vänster till höger där en andel blir vaccinerad och en andel är ovaccinerad. I respektive gren kan populationen fördelas mellan två olika tillstånd: infektion eller ingen infektion. Andelen som får infektion kan få neurologiska komplikationer eller osymptomatisk infektion. Del II illustrerar hälsostadier för den del av modellpopulationen (29) 5

6 som får neurologiska komplikationer som antingen kan vara milda, medelsvåra eller svåra samt en andel som kan bli immun. Figur 1. Schematisk bild över modellanalysen för hälsoekonomisk utvärdering av TBE-vaccin. I del I återfinns beslutsproblemet, det vill säga om allmän och avgiftsfri vaccinering ska erbjudas eller inte. Del II visar en grov bild över hur andelen patienter med neurologiska komplikationer fördelar sig mellan olika svårighetsgrader efter första året efter insjuknande. (29) 6

7 2.1.1 Antaganden i modellen Det finns i nuläget flera kunskapsluckor gällande den informationen som krävs för en hälsoekonomisk utvärdering av TBE-vaccin. Detta innebär att ett flertal antaganden gjorts i modellen som listas nedan i punktform. På grund av osäkerheterna i dessa antaganden har ett antal känslighetsanalyser utförts. Känslighetsanalyser är ett tillvägagångssätt för att analysera om resultatet av den hälsoekonomiska utvärderingen är robust även när utvalda parametrar varieras. Tabellen med modellens alla parametrar finns som Bilaga 1. 1) Hypotetisk population: Simuleringens hypotetiska population baserades på en hypotetisk kohort av individer som antas bo i Värmland. Denna hypotetiska population har getts en åldersfördelning som överensstämmer med befolkningen i Värmland enligt Statistiska Centralbyrån (1). Således är ca 19% barn och unga under 18 års ålder. 2) Tidsperspektiv: Modellen har ett tidsperspektiv på 10 år för att inkludera kostnader och effekter som uppstår längre fram i tiden. 3) Perspektiv: Basanalysen utgår ifrån ett samhällsperspektiv, det vill säga att både hälsooch sjukvårdskostnader samt kostnader för produktionsbortfall inkluderas. I känslighetsanalysen redovisas analysen med enbart kostnader som uppstår inom hälsooch sjukvården. 4) Exponeringsrisk: Modellen baserades på ett antagande om att 70% av den hypotetiska populationen är exponerad för risk att få TBE (2). 5) Vaccinationsgrad: Det saknas idag uppgifter om hur stor andel av befolkningen i Värmland som redan har vaccinerat sig mot TBE. I basanalysen görs ett antagande om att 10 % av befolkningen redan har vaccinerats mot TBE. I känslighetsanalysen varieras detta antagande från 5 % till 20 %. 6) Vaccinering: Vaccinationsschemat som använts i modellen baserades på en grundvaccination för individer upp till 49 år gäller två doser med 1 3 månaders intervall samt en ytterligare dos efter 9 12 månader. För individer över 50 år gäller följande (29) 7

8 grundvaccination; två doser med 1-2 månaders intervall samt en ytterligare dos 2-3 månader och därefter en ytterligare dos efter 9-12 månader. Efter grundvaccination gäller en booster efter 3 år och därefter var femte år för alla åldersgrupper. 7) Vaccinationseffekt: Modellen utgår ifrån en vaccinationseffekt om 97,3 % (5). I känslighetsanalysen varieras vaccinationseffekten från 90 % till 100 %. 8) Årlig incidens: Incidensen för årliga insjuknade i Värmland har varierat under de senaste 5 åren från ungefär 1 per till 5 per Modellen utgår från en årlig incidens på 3 per Då den årliga incidensen har stor inverkan på resultatet genomfördes omfattande känslighetsanalyser med olika nivåer på den årliga incidensen. 9) Täckningsgrad: I basanalysen görs ett antagande om att 50 % av den exponerade riskpopulationen blir vaccinerade om avgiftsfri vaccination genomförs (ingen besöksavgift och ingen vaccinkostnad). Vid en besöksavgift på 100 kronor antas en täckningsgrad på 45% och vid en besöksavgift på 200 kronor antas en täckningsgrad på 40%. I känslighetsanalysen varieras täckningsgraden från 30 % till 70 %. 10) Komplikationer: Fördelningen mellan permanenta milda, medelsvåra och svåra neurologiska komplikationer samt friska var: 10%, 25%, 10% respektive 55% (6-8). 11) Vaccinationskostnad: Kostnaden per dos för barn baserades på 150 kronor och 155 kronor för vuxna enligt uppgifter från Region Värmland. En administrationskostnad om 200 kronor tillkommer per vaccinationstillfälle. 12) Sjukvårdskostnader första året: Kostnaderna för sjukvård under det första året efter insjuknande baserades på uppgifter för individer som har insjuknat i TBE under åren 2010 till 2016 registrerade i Kostnad Per Patient (KPP) databasen, vilket för barun och unga var kronor, för åldrar var kostnaden kronor respektive samt för 60+ var kostnaden kronor. 13) Sjukvårdskostnader för permanenta neurologiska komplikationer: Kostnaderna för sjukvård efter första året efter insjuknande i TBE har varit svårare att estimera på grund av svårigheter att definiera nivåerna av neurologiska komplikationer. För de individer som (29) 8

9 har insjuknat i TBE under åren 2010 till 2016 har genomsnittliga årliga kostnader för neurologiska komplikationer estimerats enligt följande; milda komplikationer (hjärnhinneinflammation, fatigue, huvudvärk samt migrän) kronor samt medelsvåra komplikationer (hjärninflammation, ataxi, pares av extremiteter, demens) kronor. För svåra komplikationer har vi inte fått fram tillförlitliga siffror. Utifrån detta har ett antagande gjorts att den årliga kostnaden är kronor vilket motsvarar en årlig kostnad för individer som insjuknat i stroke (9). Detta är en osäker parameter och varieras därmed i känslighetsanalysen från kronor till kronor. 14) Informationskampanj: Kostnaden för att sprida information om erbjudandet av avgiftsfri vaccinering uppskattas till kronor. 15) Kostnader för produktionsförlust: Vid varje vaccinationstillfälle antas produktionsförlust om 1 timma för personer i arbetsför ålder. För individer under 18 år antas produktionsförlust om 1 timma för 50 % av barnens föräldrar för att ta hänsyn till att vaccinering kan ske på föräldraledig tid och att syskon vaccineras under samma tillfälle. Data för produktionsförlust efter insjuknande i TBE saknas och är därmed en osäker parameter. Ett antagande har gjorts att vid insjuknande i TBE är personer i arbetsför ålder sjukskrivna i 10 dagar (2). För milda och medelsvåra neurologiska komplikationer antas ingen sjukskrivning medan för svåra neurologiska komplikationer antas full sjukskrivning. För barn antas att produktionsförlust uppstå till följd av att en förälder vårdar sitt barn. Då detta är osäkra parametrar varieras graden av sjukskrivning för svåra neurologiska komplikationer från 0 % till 100 % i känslighetsanalysen. Produktionsförlust baseras på genomsnittlig lön inklusive arbetsgivaravgift (31,42%) (10). 16) Diskontering: I modellen inkluderas en diskonteringsränta om 3 % för både kostnader och effekter. 17) Kvalitetsjusterade levnadsår (QALY): Det saknas i nuläget uppgifter om förändring i hälsorelaterad livskvalitet uttryckt i QALY-vikter efter insjuknande i TBE. Med detta har ett antagande gjorts minskning i QALY-vikt för neurologiska komplikationer motsvarar minskning för patienter som insjuknar i stroke (11). Modellen utgår ifrån åldersspecifik hälsorelaterad livskvalitet (1) med följande antagande om minskning per hälsostadie: (29) 9

10 För året för insjuknande i TBE antas en minskning med 0,30 För milda neurologiska komplikationer antas en minskning med 0,18 För medelsvåra neurologiska komplikationer antas en minskning med 0,30 För svåra neurologiska komplikationer antas en minskning med 0,54 18) Mortalitet: Modellen baseras på ett antagande om en TBE-relaterad mortalitetsrisk på 2 % för individer över 60 år (12). Utöver den TBE-relaterade mortalitetsrisken inkluderade även ålderspecifik mortalitetsrisk baserat på den generella populationen i Sverige (1). 2.2 Resultat från den hälsoekonomiska modellen för utvärdering av TBE-vaccin Tolkning av resultat Resultaten av de hälsoekonomiska utvärderingarna av vaccin mot TBE, säsongsinfluensa och pneumokocker redovisas som kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY), benämnt som inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). Detta resultat ska tolkas som kostnaden för ett vunnet levnadsår med full hälsa. I Sverige finns det inga fasta gränsvärden för vad som bedöms som kostnadseffektivt, men för att sätta resultatet av analyserna i relation till värden som ofta används kan Socialstyrelsens klassificering användas (Tabell 1). Klassificeringen kan tydas som att om kostnaden per vunnen QALY understiger kronor så bedöms kostnaden som låg, kostnaden bedöms som måttlig om resultatet är mellan kronor och kronor per vunnen QALY och hög om resultatet är mellan kronor och 1 miljon kronor per vunnen QALY. Om resultat överstiger 1 miljon kronor per vunnen QALY bedöms kostnaden som mycket hög. Tabell 1. Socialstyrelsens klassificering av kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) eller vunnet levnadsår. Klassificering av kostnad Beskrivning Låg Måttlig Hög Mycket hög Under kr per QALY eller vunnet levnadsår kr per QALY eller vunnet levnadsår kr per QALY eller vunnet levnadsår. Över kr per QALY eller vunnet levnadsår. (29) 10

11 2.2.2 Resultat för de tre olika alternativen för subvention av TBE-vaccin Tabell 2 visar kostnaden, utfall i QALYs, och kostnaden per QALY för de tre olika subventionsalternativen av TBE-vaccin. Enligt den hälsoekonomiska utvärderingen så innebär helt avgiftsfri vaccinering av vuxna i högriskområden under en tioårsperiod en ökad kostnad om ca 55 miljoner kronor och 1,4 fler QALYs. Detta resultat motsvarar en ICER på ca 46,3 miljoner kronor per vunnet QALY i ett samhällsperspektiv. Alternativen med en patientavgifter på 100 respektive 200 kronor blir något mindre kostsamma, men får också minskad effekt/nytta, och kostnaden per vunnen QALY skiljer sig därför inte så mycket (45,1 samt 44,4 miljoner kronor per vunnen QALY). Tabell 2. Resultat från den hälsoekonomiska utvärderingen av avgiftsfri vaccination mot TBE för vuxna i högriskområden under en tioårs period för en population på individer. Förändring: vaccinationskostnad hälso- och sjukvårdskostnader produktionsförlust Totala kostnader Totala QALYs Alternativ 1 vs Alternativ 2 vs Alternativ 3 vs dagens situation dagens situation dagens situation kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr 0,6 1 1,4 Kostnad per individ QALY per individ 275 kr 449 kr 654 kr 0, , , ICER kr kr kr Förkortningar. ICER: Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (skillnad i kostnader dividerat med skillnader i QALYs); QALY: Kvalitetsjusterade levnadsår. Alternativ 1 är en besöksavgift på 200 kr men ingen vaccinkostnad. Alternativ 2 är en besöksavgift på 100 kr men ingen vaccinkostnad. Alternativ 3 är ingen besöksavgift och ingen vaccinkostnad. (29) 11

12 2.2.3 Känslighetsanalys Som nämnts i metodavsnittet så innehåller analysen en del osäkerheter kring modellens parametrar. Den parameter som är mest osäker och som har störst inverkan på resultatet av den hälsoekonomiska utvärderingen är incidensen av TBE. Figur 2 illustrerar kostnaden per vunnet QALY, det vill säga ICER, vid respektive incidensnivå. För att ICER ska vara under Socialstyrelsen klassificering av en hög kostnad för ett vunnet QALY behöver incidensnivån vara ca 0,0005, det vill säga 50 fall per individer. Som jämförelse var incidensen i Värmland år 2017 i genomsnitt cirka 5 per Men i exempelvis Kil var incidensen högre (42 per ) och även i Grums var incidensen relativt hög (33,4 per ). ICER 100,000,000 kr 90,000,000 kr 80,000,000 kr 70,000,000 kr 60,000,000 kr 50,000,000 kr 40,000,000 kr 30,000,000 kr 20,000,000 kr 10,000,000 kr 0 kr -10,000,000 kr Incidens av TBE Figur 2. Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) vid respektive incidensnivå för den vuxna riskgruppen. Figur 3 visar känslighetsanalys för en del övriga parametrar. Vid variation av dessa parametrar så kvarstår resultatet för Alternativ 3 att det kraftigt överstiger en kostnad per QALY som kan anses ge kostnadseffektivitet. ICER för basanalys alternativ 3 Vaccinationsgrad (5 % till 20 %) Täckningsgrad (30 % till 70 %) Årlig kostnad vid svåra komplikationer ( kr till kr) Produktionsförlust vidsvåra komplikationer (0 % till 100 %) Hälso- och sjukvårdsperspektiv 0 kr 15,000,000 kr 30,000,000 kr 45,000,000 kr 60,000,000 kr Högt värde Figur 3. Känslighetsanalys för helt avgiftsfri vaccination mot TBE (Alternativ 3). (29) 12

13 3. Säsongsinfluensa 3.1 Hälsoekonomisk modell för utvärdering av vaccin mot säsongsinfluensa Den hälsoekonomiska utvärderingen av avgiftsfri vaccinering för riskgrupper mot säsongsinfluensa baserades på det beslutsträd som är presenterad i Folkhälsomyndighetens rapport (13). Modellen illustreras i Figur 4. Den hypotetiska populationen i modellen förflyttar sig från vänster till höger där en andel blir vaccinerad och en andel är ovaccinerad. I respektive gren kan populationen fördelas mellan två olika hälsotillstånd; influensa eller frisk. Andelen av populationen som fördelas till hälsotillståndet influensa kan antingen bli vårdsökande eller inte vårdsökande. För andelen som blir vårdsökande kan de därefter hamna i tillståndet frisk eller influensarelaterad död. Modellen har en tidshorisont på 1 år för att redovisa kostnader och effekter som uppstår för respektive beslut. Basmodellen baserades på ett samhällsperspektiv vilket innebär att kostnader och konsekvenser som uppstår utanför hälso- och sjukvården även inkluderas. I känslighetsanalysen redovisas resultatet av utvärderingen med enbart kostnader som uppstår inom hälso- och sjukvården. Kostnaderna som inkluderas i modellen är hämtade från KPPdatabasen. Effektmåttet i modellen var kvalitetsjusterade levnadsår (Quality-adjusted life years, QALY). Figur 4. Schematisk bild över simuleringsmodellen för hälsoekonomisk utvärdering av vaccin mot säsongsinfluensa. (29) 13

14 3.1.1 Antaganden i modellen Parametrarna i modellen baserades till stor del på Folkhälsomyndighetens rapport (13). För att anpassa simuleringsmodellen till riskgrupperna i Värmland har nedan listade antaganden gjorts. Tabellen med modellens alla parametrar finns som Bilaga 2. 1) Hypotetisk population: Simuleringens hypotetiska population baseras på följande riskgrupper: a. Individer 65 år och äldre: individer. Denna uppgift baserades på information från Statistiska Centralbyrån för år 2018 (1). b. Medicinska riskgrupper: individer. Denna uppskattning baserades på Folkhälsomyndighetens rapport som identifierat individer utifrån diagnosregistret för att härleda antalet individer som tillhör medicinska riskgrupper i Sverige. För Värmland som består av ca 3 % av landets befolkning skulle detta innebära att cirka individer tillhör en medicinsk riskgrupp, av dessa är cirka 54 % över 65 år och har därmed redan inkluderats i ovan 65+ gruppen ovan (och exkluderas därmed här). c. Gravida kvinnor: individer. Denna uppgift baserades på att under år 2018 föddes cirka barn (levande födslar) i Värmland och justerat för en tremånaders vaccinationsperiod samt vaccinering i andra och tredje trimesten motsvarande 50% av individerna. 2) Vaccinets skyddseffekt: Modellen utgår från att Vaxigrip Tetra ges till riskgrupperna. I basanalysen antogs att vaccinet ger en skyddseffekt om 58 % för riskgruppen 65 år och över samt medicinska riskgrupper. För riskgruppen gravida kvinnor antogs att vaccinet ger en skyddseffekt om 62 % (14). I känslighetsanalysen varieras denna parameter från 46 % till 69 %. 3) Vaccinationskostnad: Kostnaden per dos baserades på 43 kronor. En administrationskostnad om 200 kronor tillkommer per vaccinationstillfälle för den andel som behöver ett extra vårdbesök för vaccinering. 4) Kostnader för resursutnyttjande: Uppgifter om kostnader per vårdbesök och inneliggande vård har baserats på information från KPP-databas. Kostnaderna redovisas i Bilaga 2. (29) 14

15 5) Informationskampanj: Kostnaden för att sprida information om erbjudandet av avgiftsfri vaccinering uppskattas till kronor. 6) Kostnader för produktionsförlust: Vid varje vaccinationstillfälle antas produktionsförlust om 1 timma för personer i arbetsför ålder. För individer som slutenvårdas antas en produktionsförlust på en månad och för individer som hemvårdas antas en produktionsförlust på 2 veckor. För individer under 18 år antas produktionsförlusten vara för en förälder. Ett antagande om 75 % sysselsättning har gjort i modellen. För individer över 65 år antas ingen produktionsförlust då de antas att inte ha någon sysselsättning. Produktionsförlust baseras på genomsnittlig lön inklusive arbetsgivaravgift (31,42%) (10). 3.2 Resultat avgiftsfri vaccinering av riskgrupper mot säsongsinfluensa Enligt den hälsoekonomiska utvärderingen så innebär avgiftsfri vaccinering av riskgruppen individer 65 år och äldre en ökad kostnad om ca 1,3 miljoner kronor och 25 fler QALYs. Detta resultat motsvarar en ICER på ca kronor (Tabell 3). För medicinska riskgrupper ses en ICER på ca kr. Både för äldre och medicinska riskgrupper är alltså ICER klart under den gräns som Socialstyrelsen indirekt bedömer som mycket kostnadseffektivt. För gravida hamnar ICER på ca kronor per QALY och alltså precis mellan den gräns där Socialstyrelsen bedömer det som måttlig till hög kostnad per QALY. Tabell 3. Resultat från den hälsoekonomiska utvärderingen av avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen individer 65 år och äldre, medicinsk riskgrupp, samt gravida under en ettårsperiod. Skillnader vaccin vs. ej vaccin 65 år och äldre Medicinsk riskgrupp Gravida Kostnad för vaccination kr kr kr Hälso- och sjukvårdskostnader kr kr kr Totala kostnader kr kr kr Totala QALYs ,4 Kostnad per individ 31 kr 11 kr 173 kr QALY per individ 0,0004 0,0002 0,0003 ICER kr kr kr (29) 15

16 3.2.1 Känslighetsanalys Känslighetsanalyser för de tre analyserna visas i Figur 5 7. För äldre och medicinska riskgrupper faller inte ICER över Socialstyrelsens klassificering om en hög kostnad. För gravida varierar ICER från låg till hög kostnad per QALY. Täckningsgrad (60 % till 90 %) Skyddseffekt av vaccin (46% vs 69%) Risk för influensa (6% till 9%) Andel slutenvårdade (22 % till 32 %) Andel IVA-vårdade (17 % till 25 %) 65 år och äldre kr kr kr Högt värde Lågt värde Figur 5. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen individer 65 år och äldre. Täckningsgrad (40 % till 60 %) Skyddseffekt av vaccin (46% vs Risk för influensa (7 % till 10 %) Andel slutenvårdade (17 % till 25 Andel IVA-vårdade (14 % till 20 Medicinsk riskgrupp kr - kr kr kr Högt värde Lågt värde Figur 6. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för medicinska riskgrupper. Gravida Täckningsgrad (60 % till 90 %) Skyddseffekt av vaccin (46% vs Risk för influensa (6 % till 9 %) Andel slutenvårdade (5 % till 7 %) Andel IVA-vårdade (7 % till 11 %) 100,000 kr 300,000 kr 500,000 kr 700,000 kr Högt värde Lågt värde Figur 7. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen gravida kvinnor. (29) 16

17 4. Pneumokocker 4.1 Hälsoekonomisk modell för utvärdering av vaccin mot pneumokocker Den hälsoekonomiska utvärderingen av avgiftsfri vaccinering riskgrupper mot pneumokocker baserades på den simuleringsmodell presenterad i Folkhälsomyndighetens rapport (15). Simuleringsmodellen illustreras i Figur 8. Den hypotetiska populationen i modellen förflyttar sig från vänster till höger där en andel blir vaccinerad och en andel är ovaccinerad. I respektive gren kan populationen fördelas mellan tre olika hälsotillstånd; invasiv pneumokocksjukdom (IDP), pneumoni eller frisk. Andelen av populationen som fördelas till hälsotillstånden IDP och pneumoni blir antingen sjukvårdade eller hemvårdade varefter de kan hamna i tillståndet frisk eller pneumokockrelaterad död. Simuleringsmodellen bygger på en incidensansats vilket innebär att det årliga inflödet av nya hypotetiska individer i modellen baserades på antagande om incidens av nya personer i riskgruppen och som ska vaccineras mot pneumokocker. Modellen har en tidshorisont på 5 år för att redovisa kostnader och effekter som uppstår under en längre tidsperiod för respektive beslut. Kostnaderna som inkluderas i modellen är hämtade från KPP-databasen. Effektmåttet i modellen var kvalitetsjusterade levnadsår (Quality-adjusted life years, QALY). Figur 8. Schematisk bild över simuleringsmodellen för hälsoekonomisk utvärdering av vaccin mot pneumokocker. (29) 17

18 4.1.1 Antaganden i modellen För att anpassa simuleringsmodellen till riskgrupperna har nedan listade antaganden gjorts. Övriga antaganden som inte listas nedan hänvisas till antaganden redovisade i Folkhälsomyndighetens rapport (15). Tabellen med modellens alla parametrar finns som Bilaga 3. 1) Hypotetisk population: Simuleringens hypotetiska populationer baserades på följande riskgrupper: a. Immunsupprimerade: individer. Detta antagande baserades på andelen av riskgruppen som bor i Värmland utifrån den redovisade populationen Folkhälsomyndighetens rapport (15). b. Kroniskt sjuka individer: individer. Detta antagande baserades på andelen av riskgruppen som bor i Värmland utifrån den redovisade populationen Folkhälsomyndighetens rapport (15). c. Individer över 65 år: individer vilket motsvarar ungefärliga inflödet av nya individer i gruppen enligt SCB (1). 2) Vaccinationskostnad: Kostnaden per dos av Prevenar13 baserades på 520 kronor och kostnaden per dos av Pneumovax baserades på 209 kronor. En administrationskostnad om 200 kronor tillkommer per vaccinationstillfälle för den andel som behöver ett extra vårdbesök för vaccinering. 3) Kostnader för antibiotika: I simuleringsmodellen har ett antagande gjorts att riskgrupperna kroniskt sjuka och individer 65 år och äldre får fenoximetylpenicillin där en kur kostar 65 kronor. Riskgruppen immunsupprimerade antas få amoxicillin i kombination med klavulansyra där en kur kostar 119 kronor. 4) Kostnader för resursutnyttjande: Uppgifter om kostnader per vårdbesök och inneliggande vård har baserats på aggregerad information från KPP-databasen. Kostnaderna redovisas i Bilaga 4. 5) Informationskampanj: Kostnaden för att sprida information om erbjudandet av avgiftsfri vaccinering uppskattas till (29) 18

19 6) Kostnader för produktionsförlust: Vid varje vaccinationstillfälle antas produktionsförlust om 1 timma för personer i arbetsför ålder. För individer som slutenvårdas antas en produktionsförlust på en månad och för individer som hemvårdas antas en produktionsförlust på 2 veckor. För individer under 18 år antas produktionsförlusten vara för en förälder. Ett antagande om 75 % sysselsättning har gjort i modellen. För individer över 65 år antas ingen produktionsförlust då de antas att inte ha någon sysselsättning. Produktionsförlust baseras på genomsnittlig lön inklusive arbetsgivaravgift (31,42%) (10). 4.2 Resultat avgiftsfri vaccinering av riskgrupper mot pneumokocker Enligt den hälsoekonomiska utvärderingen så innebär avgiftsfri vaccinering av immunsupprimerade riskgrupper, kroniskt sjuksa, och de som är 65 år och äldre en minskad kostnad samtidigt som det ger fler QALYs. Således är avgiftsfri vaccinering dominant, det vill säga att genom att införa avgiftsfri vaccination av immunsupprimerade riskgrupper ger en bättre effekt till en lägre kostnad i ett samhällsperspektiv. Även i ett hälso- och sjukvårdsperspektiv så kvarstår resultatet att vara dominant. Resultaten baseras på vaccination med Prevenar (till det högre priset), och resultaten skulle visa ännu bättre kostnadseffektivitet med det billigare Pneumovax. Tabell 4. Resultat från den hälsoekonomiska utvärderingen av avgiftsfri vaccination mot pneumokocker för immunsupprimerade riskgrupper under en femårsperiod för en population på individer vaccinerade med Prevenear13. Avgiftsfri vs ej avgiftsfri 65 år och äldre Kroniskt sjuka Immunsupprimerade Kostnad för vaccination kr kr kr Hälso- och sjukvårdskostnader kr kr kr Totala kostnader kr kr kr Totala QALYs Kostnad per individ kr -368 kr -752 kr QALY per individ 0,0014 0,0007 0,0013 ICER Dominant Dominant Dominant Förkortningar. ICER: Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (skillnad i kostnader dividerat med skillnader i QALYs); QALY: Kvalitetsjusterade levnadsår. (29) 19

20 4.2.1 Känslighetsanalys Vid variation av utvalda parametrar så visar känslighetsanalysen att resultatet kvarstår att vara dominant för alla tre grupper, vilket visas i Figur 9 till år och äldre Skyddseffekt av vaccin mot IPD (- Täckningsgrad (-/+20%) Andel IVA-vårdade vid pneumoni -250,000 kr -150,000 kr -50,000 kr Högt värde Lågt värde Figur 9. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen gravida kvinnor. Immunsupprimerade Skyddseffekt av vaccin mot IPD (- Täckningsgrad (-/+20%) Andel IVA-vårdade vid pneumoni -750,000 kr -550,000 kr -350,000 kr Högt värde Lågt värde Figur 10. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen gravida kvinnor. Kroniskt sjuka Skyddseffekt av vaccin mot IPD (- Täckningsgrad (-/+20%) Andel IVA-vårdade vid pneumoni -700,000 kr -500,000 kr -300,000 kr Högt värde Lågt värde Figur 11. Känslighetsanalys för avgiftsfri vaccination mot säsongsinfluensa för riskgruppen gravida kvinnor (29) 20

21 5. Slutliga kommentarer Denna rapport är framtagen på uppdrag av Region Värmland för att beräkna om avgiftsfri vaccinering mot TBE, säsongsinfluensa och pneumokocker för riskgrupper är kostnadseffektiva strategier. Resultaten visar att vaccinering mot TBE, oavsett graden av subvention, inte är en kostnadseffektiv strategi. Det krävs en incidens om åtminstone 50 per för att det ska kunna vara hälsoekonomiskt motiverat med vaccination mot TBE på populationsnivå. Incidensen i Värmland har under de senaste åren varierat mellan 1 per och upp till 5 per Däremot finns det vissa kommuner i Värmland (t.ex. Kil och Grums) där incidensen är högre och har varit uppe kring per Dock finns det en hel del osäkerheter kring parametrarna i modellen som har redovisats i resultatavsnittet. En av dessa osäkra parametrar är som sagt uppgiften om incidens av TBE. En annan parameter som är osäker är hur många individer som redan har, då det saknas fullständiga uppgifter om detta har det gjorts ett antagande i modellen att 10 % av befolkningen redan är vaccinerade. För att få mer korrekta uppgifter gällande befintlig vaccinationsgrad mot TBE behövs vidare undersökningar göras. Däremot har en känslighetsanalys utförts och presenterats i denna rapport där ett flertal osäkra parametrar har varierats för att undersöka om resultatet är robust, det vill säga om resultatet fortfarande överstiger en mycket hög kostnad för ett vunnet QALY. Känslighetsanalysen visar att kostnaden per vunnet QALY långt överstiger en mycket hög kostnad även vid en bred variation av de osäkra parametrarna. Det har nyligen publicerats två hälsoekonomiska utvärderingar av allmän vaccination av TBE i Stockholms läns landsting. Shedrawy et al. (16) har utvärderat kostnadseffektiviteten av allmän vaccination vid startåldrarna 3 år, 40 år och 50 år med ett livstidsperspektiv ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, det vill säga med endast direkta kostnader. Resultatet från studien visar en låg till måttlig kostnad per vunnet QALY med ICER på kronor, kronor respektive kronor per vunnet QALY. Folkhälsomyndigheten (17) har utvärderat kostnadseffektiviteten av allmän vaccination vid hos barn mellan 3 till 18 år samt hela befolkningen baserat på en vaccinationstäckning på 50 % med ett samhällsperspektiv under en tioårsperiod. Resultatet från rapporten visar på en mycket hög kostnad per QALY (29) 21

22 med en ICER på 18,5 miljoner kronor per vunnet QALY för barn samt en ICER på 7,3 miljoner kronor för vuxna. Den främsta anledningen varför resultaten från dessa tidigare analyser samt analyserna presenterade i denna rapport skiljer sig åt är på grund av tidsperspektiven i analyserna. Folkhälsomyndigheten liksom denna rapport använder ett kortare tidsperspektiv på 10 år då det råder för stora osäkerheter längre fram i tiden. Enklare analyser av modellen som underlag för denna rapport visar att kostnadseffektiviteten för vaccinering av barn inte ger kostnadseffektiva resultat. Resultatet av den andra utvärderingen visade att avgiftsfri vaccinering mot säsongsinfluensa för riskgrupper är kostnadseffektiva strategier enligt Socialstyrelsens klassificering, med möjligt undantag för gravida som ligger precis i gränslandet mellan en låg och hög kostnad per QALY. Resultatet av den tredje utvärderingen visade att avgiftsfri vaccinering mot pneumokocker för riskgrupper är dominanta strategier, det vill säga att strategierna genererar bättre effekter till lägre kostnader. (29) 22

23 Referenser 1. Statistiska Centralbyrån. Befolkningsstatistik [Hämtad ] Tillgänglig på: 2. Smit R. Cost-effectiveness of tick-borne encephalitis vaccination in Slovenian adults. Vaccine. 2012;30: Hervius Askling H, Insulander M, Hergens M-P, Leval A. Tick borne encephalitis (TBE)- vaccination coverage and analysis ofvariables associated with vaccination, Sweden. Vaccine : Västra Götalandsregionen Schema för TBE-vaccination. [Hämtad ] Tillgänglig på: 5. World Health Organisation Tick-borne encephalitis vaccines position paper. [Hämtad ] Tillgänglig på: 6. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008;371: Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A 10-year follow-up study of tick-borne encephalitis in the Stockholm area and a review of the literature: need for a vaccination strategy. Scand J Infect Dis. 1996;28(3): Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-bone encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome.. J Neurosci. 1997;244: Ghatnekar O, Steen Carlsson K. Kostnader för insjuknande i stroke år En incidensbaserad studie. Lund: IHE, 2012; Statistiska Centralbyrån. Sammanräknad förvärvsinkomst per kommun [Hämtad ] Tillgänglig på: Ali M, MacIsaac R, Quinn TJ, Bath PM, Veenstra DL, Xu Y, et al. Dependency and health utilities in stroke: Data to inform cost-effectiveness analyses. Eur Stroke J. 2017;2(1): Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. Vaccines and vaccination against tick-borne encephalitis. Expert Rev Vaccines. 2012;11(9): Folkhälsomyndigheten Influensavaccin som särskilt vaccinationsprogram - Hälsoekonomisk utvärdering. [Hämtad ] Tillgänglig på: Folkhälsomyndigheten Trivalenta och tetravalenta vacciner mot säsongsinfluensa - En kunskapssammanställning om skyddseffekt och hälsoekonomi, som stöd till landsting, regioner och kommuner. [Hämtad ] Tillgänglig på: Folkhälsomyndigheten Pneumokockvaccination som särskilt vaccinationsprogram - Hälsoekonomisk utvärdering. [Hämtad ] Tillgänglig på: Shedrawy J, Henriksson M, Hergens MP, Askling HH. Estimating costs and health outcomes of publicly funded tick-born encephalitis vaccination: A cost-effectiveness analysis. Vaccine. 2018;36(50): (29) 23

24 17. Folkhälsomyndigheten Hälsoekonomisk analys av TBE-vaccination i Stockholms läns landsting (SLL). Tillgänglig på begäran från Folkhälsomyndigheten. (29) 24

25 Bilaga 1. Parametrar i simuleringsmodellen för TBE-vaccin Parametrar Sannolikheter Exponeringsrisk 0,700 Vaccinationstäckning 0,400 Skyddeffekt av vaccinet 0,987 Befintlig vaccinationsgrad 0,100 Milda neurologiska komplikationer 0,100 Medelsvåra neurologiska komplikationer 0,250 Svåra komplikationer 0,100 Frisk efter TBE 0,550 Mortalitetsrisk 60 år 0,023 Andel i arbetsför ålder 0,750 Kostnader Kostnad för vaccin (barn, FSME) 150 kr Kostnad för vaccin (vuxna, FSME) 155 kr Administrationskostnad vid vaccination 200 kr Kostnad för informationskampanj kr Kostnad för sjukvård under första året 1-17 år kr år kr >59 år kr Sjukvårdskostnader för milda komplikationer kr Sjukvårdskostnader för medelsvåra komplikationer kr Sjukvårdskostnader för svåra komplikationer kr Produktionsförlust (månad) kr Produktionsförlust Vaccination (timma) 1 TBE infektion år (dagar) 9 Svåra komplikationer (månad) 12 QALY minskning QALY insjuknandeår 0,30 QALY milda komplikationer 0,18 QALY medelsvåra komplikationer 0,30 QALY svåra komplikationer 0,54 (29) 25

26 Bilaga 2. Parametrar i simuleringsmodellen för vaccin mot säsongsinfluensa Parametrar 65 år och äldre Medicinska riskgrupper Sannolikheter Gravida Risk för influensa 0,075 0,083 0,075 Vaccinationstäckning 0,750 0,500 0,750 Skyddseffekt av vaccin 0,580 0,580 0,620 Andel sjukhusvårdade 0,200 0,200 0,100 Varav PV 0,730 0,790 0,940 Varav slutenvård 0,270 0,210 0,060 Andel av slutenvård som IVA-vårdas 0,210 0,170 0,090 Andel som behöver extra vårdbesök vid vaccinering 0,800 0,50 0,900 Sysselsättningsgrad - 0,750 0,75 Andel under 65 år - 0,540 1,00 Influensarelaterad mortalitet Hemvård 0,002 0,002 0,001 PV 0,002 0,002 0,001 Slutenvård 0,050 0,050 0,025 IVA 0,250 0,250 0,250 Kostnader Vaccin, Vaxigrip Tetra 43 kr 43 kr 43 kr Administration vaccin 200 kr 200 kr 200 kr Informationskampanj kr kr kr Läkarbesök, primärvård kr kr kr Läkarbesök, akut kr kr kr Vårddagar infektionsklinik kr kr kr Intagningsbesök, infektionsklinik kr kr kr Vårddagar, IVA kr kr kr Produktionsförlust (timma) kr 257 kr Resursutnyttjande Vårddagar infektionsklinik 5,00 3,00 2,50 Intagningsbesök, infektionsklinik 1,00 1,00 1,00 Andel uppföljande läkarbesök, PV 0,50 0,50 0,50 Vårddagar IVA 5,00 3,00 2,50 Intagningsbesök, IVA 1,00 1,00 1,00 Andel uppföljande läkarbesök, PV 0,50 0,50 0,50 Produktionsförlust Sjukskrivning vid slutenvård/iva (dagar) - 15,00 15,00 Sjukskrivning vid hemvård (dagar) - 5,00 5,00 (29) 26

27 Produktionsbortfall vid vaccinering (timmar) - 1,00 1,00 QALYs Frisk 0,756 0,79 0,96 Hemvård 0,756 0,79 0,95 Primärvård 0,756 0,79 0,95 Slutenvård/IVA 0,734 0,76 0,92 (29) 27

28 Bilaga 3. Parametrar i simuleringsmodellen för vaccin mot pneumokocker Parametrar Immunsupprimerade Kroniskt sjuka 65år och äldre Sannolikheter Vaccinationstäckning 0,500 0,500 0,750 Skyddseffekt av vaccin IDP (PCV13) 0,430 0,520 0,510 Skyddseffekt av vaccin IDP (PPV23) 0,000 0,740 0,630 Skyddseffekt av vaccin Pneumoni (PCV13) 0,230 0,310 0,300 Skyddseffekt av vaccin Pneumoni (PPV23) 0,000 0,000 0,000 Risk för IPD Sjukhusvårdad med vaccin 0,002 0,000 0,000 Sjukhusvårdad utan vaccin 0,002 0,001 0,001 Risk för Pneumoni Sjukhusvårdad med vaccin 0,015 0,004 0,004 Sjukhusvårdad utan vaccin 0,017 0,005 0,006 Hemvårdad med vaccin 0,042 0,041 0,035 Hemvårdad utan vaccin 0,047 0,048 0,045 Andel som behöver extra vårdbesök vid vaccinering 0,500 0,500 0,800 Primärvård Andel läkarbesök för diagnos 0,250 0,500 0,750 Andel besök på akutmottagning 0,750 0,500 0,250 Andel med antibiotikabehandling 1,000 1,000 1,000 Infektionsklinik Andel vårdas på IVA (IDP) 0,203 0,203 0,203 Andel vårdas på IVA (Pneumoni) 0,082 0,082 0,082 Andel med uppföljande läkarbesök i PV (IPD) 1,000 1,000 1,000 Andel med lungröntgen av dem som har uppföljande 0,800 0,800 0,800 besök (IPD) Andel med uppföljande läkarbesök i PV (Pneumoni) 0,750 0,500 0,500 Andel med lungröntgen av dem som har uppföljande 1,000 0,250 0,250 besök (Pneumoni) Andel i arbetsför ålder 0,430 0,430 0,430 Sysselsättningsgrad 0,750 0,750 0,750 IPD relaterad mortalitet 0,120 0,120 0,120 Kostnader Vaccin, Prevenar13 (PCV13) 520 kr 520 kr 520 kr Vaccin, Pneumovax (PPVV23) 209 kr 209 kr 209 kr Administration vaccin 200 kr 200 kr 200 kr Antibiotika, fenoximetylpenicillin, pris per kur - 65 kr 65 kr Antibiotika, amoxillin i kombination med 119 kr - - klavulansyra, pris per kur Informationskampanj kr kr kr Läkarbesök, PV kr kr kr (29) 28

29 Läkarbesök, akut kr kr kr Vårddagar infektionsklinik, vuxen kr kr kr Intagningsbesök, infektionsklinik, vuxen kr kr kr Vårddagar, IVA, vuxen kr kr kr Lungröntgen 820 kr 820 kr 820 kr Produktionsförlust (kr per timma) 247 kr 247 kr - Produktionsförlust (kr per månad) kr kr - Resursutnyttjande Vaccination av PCV13 2,00 1,00 1,00 Vaccination av PPV23 1,00 1,00 1,00 Vårddagar infektionsklinik, IPD 7,40 7,40 7,40 Vårddagar infektionsklinik, Pneumoni 5,80 5,80 5,80 Vårddagar IVA, IPD 0,80 0,80 0,80 Vårddagar IVA, Pneumoni 0,30 0,30 0,30 Intagningsbesök på infektionsklinik, IPD 1,00 1,00 1,00 Intagningsbesök på infektionsklinik, Pneumoni 1,00 1,00 1,00 Produktionsförlust Sjukskrivning vid slutenvård/iva (månader) 1,00 1,00 - Sjukskrivning vid hemvård (veckor) 2,00 2,00 - Produktionsbortfall vid vaccinering (timmar) 1,00 1,00 - QALYs IPD, Sjukhusbaserad vård 0,713 0,713 0,713 Pneumoni, Sjukhusbaserad vård 0,713 0,713 0,713 Pneumoni, Hemvård 0,779 0,779 0,779 Frisk 0,784 0,784 0,784 (29) 29