Sex, omskärelse och osäkra experter

Transkript

1 Skriftlig rapport Läkarprogrammet, självständigt arbete (30 hp) Sex, omskärelse och osäkra experter En kvalitativ studie om gynekologers tankar om kirurgisk klitorisrekonstruktion Författare: Linn Levin Handledare: Malin Jordal Centrum för genusvetenskap, Uppsala Universitet

2 Innehåll Abstract... 3 Populärvetenskaplig sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Omskärelsens innebörd... 5 Varför omskärelse praktiseras... 6 Vad omskärelse innebär för den omskurna... 7 Omskärelsens inverkan på sexualitet och sexuell funktion... 7 Klitoris i litteraturen... 9 Klitorisrekkonstruktion... 9 Resultat av rekonstruktionsoperationer av klitoris Vårdpersonal saknar kunskap om omskärelse Motiv till studien och syfte Metod Studiepopulation och utförande Karakteristika hos informanterna Analysen Etiska överväganden Resultat Tema 1: Kulturskillnader gör omskurna kvinnor svåra att förstå Undertema 1.1: Vi och dom - känslor i förhållande till omskurna kvinnors kultur och sexualitet Undertema 1.2: Omskärelse gör omskurna kvinnor annorlunda Tema 2: Omskärelse tros påverka sexualiteten i någon mån Undertema 2.1: Varierande uppfattningar av hur fysisk sexuell förmåga påverkas av könsstympning 21 Undertema 2.2: Den psykologiska komponenten av sexualiteten och varierande uppfattning av hur påverkbar den är Tema 3: Läkaren som beskyddare av de fysiska kroppsfunktionerna Undertema 3.1: Fokus på fysisk funktion och att patienten inte skadas Undertema 3.2: Svårt att tala om sex, men lättare om reproduktion Tema 4: Delade meningar om operationen är rätt sätt att hjälpa Undertema 4.1: Osäkerhet kring klitorisrekonstruktion som ett möjligt behandlingsalternativ Undertema 4.2: Vem har kunskapen att ta beslut om klitorisrekonstruktion? Diskussion Genital determinism en begränsning

3 Kulturen tar (inte) plats Läkarens makt och kliniska blick, men fortsatta okunskap Metodologiska överväganden Forskarens positionering Avslutande kommentarer Författarens tack Referenser Appendix Appendix 1: Informationsbrev Appendix 2: Intervjuguide Abstract This study aims to explore the knowledge and attitudes of Swedish gynecologists towards clitoral reconstructive surgery after female genital cutting. The surgery was developed in Burkina Faso/France and has been used in these countries for many years. In Sweden it has recently been introduced as a medical practice. The surgery is thought to improve sexual sensation, reduce pain and restore the patient s identity. A qualitative study design is used to investigate the gynecologists knowledge, attitudes and feelings towards the surgery, the cut patients, and the relation between genital cutting and sexuality. Semi-structured interviews were conducted with eight gynecologists. A structured thematic method was used to analyze the interviews. The results show that the gynecologists have numerous thoughts about female genital cutting and how it interferes with sexuality. The interviewees feel distant from the patients and their culture, and do not feel confident in dealing with sexological concerns. They feel uncertain about the surgery and whether it can help. I argue that gynecologists need training in sexology to be capable and confident handling these issues in the clinic. If the differences in cultural aspects that patients and gynecologists carry with them to the examination room where considered more, it could improve consultations. 3

4 Populärvetenskaplig sammanfattning Kirurgiska rekonstruktionsoperationer av klitoris är en ny metod i Sverige för att hjälpa omskurna kvinnor som har dealar av klitoris borttagen. Operationen innebär att delar av klitorisvävnaden mobiliseras och lyfts fram, för att bli del av en rekonstruerad synlig klitoris. Ingreppet syftar till att förbättra sexuell känsel, minska eventuell smärta samt att återge något av patientens förlorade identitet som kvinna och sexuell varelse. Studier som kontrollerat resultatet av operationen i andra länder har delvis visat bra resultat, men de flesta är av bristande kvalitet varför ingen tydlig slutsats om operationen kan dras. Eftersom operationen är ny i Sverige, är det angeläget att ta reda på vad svenska gynekologer anser om operationen och dess möjlighet att hjälpa omskurna kvinnor. Eftersom operationen bland annat syftar till att förbättra sexuell känsel och identitet, är det också intressant att ta reda på vad gynekologerna vet om sexualitet i kombination med omskärelse. Detta projekt är en kvalitativ intervjustudie. Åtta gynekologer har intervjuats individuellt med fokus på kunskap, tankar och inställningar till omskärelse och sexuella frågor kopplade till den, samt tankar och kunskap om klitorisrekonstruktionen. Intervjuerna har analyserats enligt en strukturerad tematisk analys. Resultatet av analysen visar på att gynekologerna har kunskaper om omskärelse och många tankar om på vilket sätt ingreppet kan påverka patienternas sexualitet och sexuella liv. De känner sig dock främmande inför de omskurna patienterna och deras kultur. Gynekologerna ser sig själva som experter på det fysiska könsorganet, men är osäkra kring sexuella problem av mer psykologisk karaktär. Det finns också en osäkerhet kring klitorisrekonstruktion och om den är ett bra sätt att hjälpa patienterna. För att bli mer säkra behöver gynekologerna sannolikt mer kunskaper och utbildning i sexologi, samt bli bättre på att möta de omskurna kvinnorna med hänsyn till sin egen och patienternas kultur. 4

5 Bakgrund Omskärelsens innebörd Kvinnlig omskärelse innebär ingrepp på könsorganet utan någon medicinsk indikation (1). Detta ingrepp kan också kallas kvinnlig könsstympning. Det är värt att här nämna några ord om val av terminologi i denna uppsats. På engelska finns begreppen Female Circumcision, Female Genital Mutiliation (FGM) och Female Genital Cutting (FGC). Sedan 1991 är världshälsoorganisationens officiella benämning Female Genital Mutilation, för att understryka skillnaden i allvarlighetsgrad från manlig omskärelse och göra tydligt att praktiken är ett brott mot mänskliga rättigheter (2). I en svensk kontext är på likvärdigt sätt den officiella termen kvinnlig könsstympning, vilket ses bland annat i lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor (3). Ordet stympning kan precis som meningen är i detta sammanhang väcka negativa associationer, men begreppet har kritiserats för att vara alltför okänsligt och dömande i förhållande till människor som genomgått ingreppet (2). För att behålla ett förhållningssätt som så lite som möjligt innebär ett bidrag till en negativ självbild som stympad för drabbade personer har jag fortsatt i denna text valt att använda begreppet kvinnlig omskärelse. Meningen är att visa hänsyn till omskurna personer, och inte att på något sätt bagatellisera praktiken, vilken jag menar oavsett ordval utgör ett grovt brott mot mänskliga fri- och rättigheter. Världshälsoorganisationen har definierat fyra olika typer av omskärelse, där typ I till III innefattar borttagande av förhud och/eller delar av klitoris, blygdläppar samt att sy ihop dessa. Typ IV innefattar alla andra ingrepp (4): Typ I. Borttagande av förhuden runt klitoris och/eller del av eller hela klitoris. Typ II. Delvis eller helt borttagande av klitoris samt partiellt eller totalt borttagande av de inre och yttre blygdläpparna. Typ III. Delvis eller fullständigt borttagande av yttre genitalia samt tillslutning/försnävning av vaginalöppningen (infibulation), med eller utan borttagande klitoris. Typ IV. Oklassificerade stympningar, allt som inte inkluderas i grupp I III. Alla andra skadliga ingrepp i de kvinnliga könsorganen av icke-medicinska skäl, till exempel prickning, piercing, sticka med vasst föremål och skrapning. 5

6 Globalt uppskattas cirka 200 miljoner kvinnor och flickor vara omskurna, varav de flesta lever i länder i Afrika, samt i mellanöstern och Asien (1). Prevalensen har de senaste årtiondena gått ner i många länder, men till följd av ökande befolkningsmängd kommer det totala antalet kvinnor som är omskurna ändå att öka (5). Kvinnor som lever i Sverige och som genomgått omskärelse har i de flesta fall gjort detta innan de invandrat till Sverige, främst från Somalia, Eritrea och Etiopien (6). Socialstyrelsen uppskattar att det lever cirka flickor och kvinnor som är omskurna i Sverige (6). Varför omskärelse praktiseras Anledningarna till att kvinnor omskärs varierar beroende på var i världen det utförs. Renlighet, skönhetsideal och normer för vad som anses kvinnligt är några (7), liksom att minska kvinnlig sexuell lust och som en del i en övergångsrit från barn till vuxen (8). Att säkra att flickor förblir oskulder tills de gifter sig är ytterligare en, som också hänger samman med att kvinnlig omskärelse kan anses krävas för uppnå giftasduglighet (7,9). Ett annat exempel är det Malmström skriver i sin avhandling om kvinnlig omskärelse i Egypten, hur praktiken där ses som ett sätt att tona ned den kvinnliga lusten, som annars ses som mycket starkare än den manliga. Genom omskärelsen jämnas alltså den kvinnliga lusten ut med den manliga, som ses som svagare (10). Omskärelse är inte påbjudet av någon religion, även om det är en utbredd uppfattning att praktiken hänger samman med islam (11). Omskärelse utövas av många kristna, muslimer, judar och anhängare av traditionella afrikanska religioner, och finns endast på få ställen omskriven i de religiösa texterna (12). Traditionen tros ha uppkommit långt före de abrahamitiska religionerna, och dröjt sig kvar till dagens samhällen (8,12). Även om omskärelse idag är mest vanligt i afrikanska länder och oftast associeras till dessa, så har praktiken funnits i Europa och Nordamerika. Där var omskärelse i form av framförallt klitoridektomi vanligt förekommande in till 1800-talets mitt (13). Det utfördes av läkare som behandling av flertalet sjukdomar så som epilepsi och blindhet, men också för att förhindra masturbation (8,14,15). I dagens svenska samhälle är omskärelse så som beskrivet ovan troligen inte vanligt förekommande (7,16), det finns dessutom en lag som förbjuder praktiken (3). Värt att i sammanhanget nämna är dock att intimkirurgiska operationer som skiljer sig lite eller inte alls från traditionell omskärelse ökar i dagens Sverige. Likheterna mellan ingreppet på könsorganet vid omskärelse och kosmetiska intimkirurgiska operationer har diskuterats, jämte skillnaden som görs på dessa ingrepp i Svensk lag (17). En uppenbar skillnad är förstås att samtycke till 6

7 omskärelsen aldrig kan lämnas av ett barn, men av en vuxen person som själv önskar intimkirurgi. I den svenska lag som förbjuder omskärelse görs däremot ingen skillnad på om samtycke finns eller inte, den förbjuder omskärelse i alla situationer. Man har i litteraturen bland annat argumenterat för att skillnaden på de två ingreppen som lagmässigt anses existera är beroende av kulturen som den utförs inom, och att det är uttryck för dubbelmoraliskt och etnocentrerat tänkande i västerlandet (18). Vad omskärelse innebär för den omskurna Omskärelse kan innebära påverkan på den omskurna kvinnans liv och hälsa i varierande grad, följderna stäcker sig från inga märkbara till död och beror mycket av hur omfattande ingreppet är (19). Till vanliga komplikationer som följer omskärelse hör infektioner, blödningar, miktionsproblem, cystbildning, keloidbildning, ofullständig läkning och sexuell dysfunktion (1,20). Hos de kvinnor som genomgått infibulation (Typ III), och alltså har en försnävad vaginalöppning, kan problem uppstå kopplat till att mensblod och urin har svårt att rinna ut (20), liksom problem med vaginalt penetrativt sex och att föda barn (16). För dessa kvinnor har länge funnits etablerade metoder för att ge hjälp, bl. a så kallad defibulation, en operation där den igensydda huden öppnas upp så att öppningen blir större (21). Proceduren är förenad med mycket små risker, och rekommenderas alla gravida kvinnor med omskärelse typ III, antingen under graviditeten eller i samband med förlossningen, samt de kvinnor som så själva önskar (16). Omskärelsens inverkan på sexualitet och sexuell funktion Det finns flera studier som undersökt hur omskärelse påverkar sexualitet och sexuell funktion. Svaren är inte entydiga, då vissa pekar på att omskärelse har en negativ inverkan på det sexuella livet jämfört med icke omskurna kvinnor, medan andra studier inte identifierat någon skillnad (16). Det finns komplicerande faktorer då man studerar sexuell funktion och dysfunktion, kopplade till svårigheterna att mäta sexualitet, njutning, lust och tillfredställelse på tillförlitliga sätt (22 24). Skalor, modeller och skattningsverktyg som finns är ofta inte jämförbara eller standardiserade (22,25). Det är dessutom en uppenbar utmaning att mäta just sexualitet, sexuell lust och tillfredställelse, då dessa beror av en mängd faktorer som samverkar, exempelvis självförtroende, intimitet, självbild och kommunikation (23). I en översikts-studie gjord av Obermeyer 2005 konstateras att de sexuella konsekvenserna av omskärelse inte är så långtgående som att den fysiska sexuella förmågan går helt förlorad i och 7

8 med ingreppet (19). I genomgången av totalt 35 studier gjorda mellan 1997 och 2005 och som intresserat sig för omskärelsens påverkan på kvinnors sexuella funktion fanns det en studie som uppmätt en signifikant minskad förekomst av sexuell njutning hos omskurna kvinnor jämfört med icke omskurna. De flesta studierna uppmätte ingen signifikant skillnad i sexuell aktivitet eller njutning. Obermeyer konstaterar dessutom att många av studierna är av dålig kvalitet, samt att mätinstrumenten alltför ofta är bristfälliga, varför fler studier krävs innan omskärelsens effekt på sexuell njutning kan säkerställas. Författaren påpekar också att mer finkänsliga sätt att mäta sexuell funktion på behövs för att fånga in skillnader som kan finnas, då tex samlagsfrekvens inte är ett mått på mer än just frekvensen av samlag, och inte förhastat ska misstolkas som ett mått på njutning eller lust (19). En studie från 2007 av Elnashar et al som också undersökte de sexuella konsekvenserna av omskärelse, jämförde 200 omskurna kvinnor med 64 icke omskurna, alla gifta för inte mer än fem år sedan i Egypten. Man fann att bland dessa så upplevde 40,5% av de omskurna kvinnorna dyspareuni (samlagssmärta), jämfört med 18,8% bland de icke omskurna (26). Man jämförde också förlust av libido och såg att 28,5% av de omskurna jämfört med 15,6% av de icke omskurna uppgav att de hade minskade sexuell lust (26). Dessa skillnader var signifikanta, och pekar alltså på att omskärelse innebar en negativ påverkan på sexuell lust och njutning. Som bland annat ovanstående studier visar, är det ännu okänt på vilket sätt omskärelse påverkar kvinnors sexualitet, lust, och förmåga att njuta sexuellt (21,27). Det finns hittills mycket få studier som jämför sexuell funktion hos kvinnor som har en intakt klitoris, med de som har en del borttagen. Detta grumlar bilden av om och hur borttagande av delar av klitoris bidrar till att påverka och eventuellt försämra sexuella upplevelser (21). I en studie där 15 omskurna kvinnors klitorisvolym mättes med hjälp av MR-kamera, och sedan jämfördes med 15 icke omskurna kvinnor, fann man att omskurna kvinnor hade en liten men signifikant minskad volym då man lade ihop volymen av klitoris med bulberna, men inte då man jämförde bara klitoriskroppen och glans (22). Då man räknade dessa kvinnors poäng på en skala som mäter sexuell funktion fick omskurna kvinnor signifikant lägre poäng än icke omskurna. Hos de icke omskurna korrelerade större volym av klitoris och bulberna med högre poäng, vilket det inte gjorde för omskurna. Det fanns alltså ett samband mellan omskärelse och lägre sexuell funktion, men storleken på volymen av den klitorisvävnad som finns kvar efter omskärelse hade inget samband med funktionen (22). 8

9 Klitoris i litteraturen Klitoris är ett större organ än vad man under lång tid hade kunskap om. Det var år 1998 som man för första gången kartlade klitoris anatomiska utbredning, och konstaterade att bulberna och den erektila vävnaden breder ut sig runt om uretra och slida (28). Kunskapen om att orgasm utlöst via klitoris är den vanligaste typen, till fördel framför orgasm genom vaginal stimulering som är mindre förekommande, har däremot funnits sedan Kinsey presenterade sina sexualvaneundersökningar på 50-talet (29,30). Under loppet av hundra år har en bild av kvinnlig heterosexualitet gått från att vara fokuserad på äktenskapligt barnalstrande sex som en enda möjlighet, det vill säga vaginalt penetrationssamlag, till experimenterande sex där klitorisorgasmen är självklart i centrum (31). Kinseys rapporter var en del i övergången. Innan dess, i början på 1900-talet, lade Freud fram sin teori om vaginal orgasm som den mogna formen, och orgasm härstammande från klitoris som en icke önskvärd variant. Dagens kunskap dementerar detta, och idag vet vi att det är just klitoris-organet som stimuleras av både direkt stimulering av glans klitoris som av vaginal stimulering (29). Detta bekräftar alltså det att klitoris är nyckeln till lyckad sexuell njutning, ofta definierat som uppnådd orgasm. Trots kunskapen existerar fortfarande idag en debatt där orgasm utlöst via klitorisstimulering av vissa anses som skadlig på ett psykologiskt plan (29). Klitorisrekkonstruktion Kirurgisk klitorisrekonstruktion beskrevs först av Thabet (32) och Foldès et al (33,34). Metoden innebär incision i huden på platsen för klitorisstumpen och transsektion av ligamentum suspensorum för att kunna förflytta klitorisstumpen till en anatomiskt korrekt plats, där en neoglans skapas och sys fast i huden för att inte dra sig tillbaka. Ingreppet kombineras också med defibulation och resektion av cystor vid behov för det. Denna operationsmetod blev först utvecklad av Foldès i Burkina Faso, och har funnits tillgänglig för omskurna kvinnor i Frankrike och täckts av det franska nationella sjukförsäkringssystemet sedan 2004 (33). För omskurna kvinnor i Sverige är kirurgisk rekonstruktion av klitoris tillgängligt sedan 2014, och ingår i landstingsfinansierad vård, vilket innebär att patienterna inte betalar för ingreppet så som vid exempelvis en intimkirurgisk operation vid en privat klinik (35). Metoden som används är den som först beskrevs av Foldès, med några förändringar, bland annat konstruktion av en klitorishuva om det finns tillräckligt med omliggande frisk hud för detta. Teamet som arbetar med patienterna innehåller specialister i gynekologi, rekonstruktiv plastikkirurgi, 9

10 psykiatri, sexologi och barnmorskor. Patienterna träffar både psykoterapeut och sexolog före och efter operationen (36). Denna modell praktiseras vanligen på kliniker runt om i Europa som erbjuder rekonstruktionsoperationen. Forskning från Europa visar att detta i flertalet fall leder till att patienten väljer att avstå från operationen efter den psykosexuella omhändertagandet vilket då anses vara tillräckligt i sig självt för att möta hennes behov (37,38). Anledningarna till att patienter önskar genomgå en rekonstruktionsoperation av klitoris är enligt flertalet studier önskan om att återfå fysisk sexuell funktion, minska smärta i området samt återskapande av identitet (33,39,40). Resultat av rekonstruktionsoperationer av klitoris Existerande studier som undersöker utfallet efter en rekonstruktionsoperation av klitoris är relativt få, och de flesta av bristande kvalitet (41,42). Studierna lider ofta brist på ordentlig uppföljning av patienterna med stort bortfall, och under kort tid i de fall uppföljning görs. Värdering av operationsresultatet på utseendet, orgasm, smärta och njutning görs ofta på icke standardiserade vis utan exempelvis validerade skalor (42). En systematisk översikt pekar också på att de studier som ingick i den (fyra stycken) underströk vikten av psykosexuellt omhändertagande i samband med operation, men att ingen av dessa redovisade utfallet av detta varken i relation till operationen eller för sig självt (42). I en studie publicerad 2012 presenterar Foldès et al resultatet av 2938 rekonstruktionsoperationer som utförts mellan 1998 och 2009 (33). Av de patienter som följdes upp rapporterade 2 % tillkomst av smärta efter operationen, och 2,3% rapporterade minskad sexuell njutning. Resultatet säger dock ingenting om hur många bland den resterande övervägande andelen som fått ökad njutning, och hur många som inte upplevt någon skillnad. Påpekas bör att endast 29% av patienterna kom på ett-årsuppföljningen, ett stort bortfall ägde alltså rum. Uppseendeväckande är också att bland de 53 patienter som tidigare upplevde regelbundna orgasmer, hade 23% (12 av 53) fått en minskning av orgasmer. Av de 368 som aldrig upplevt en orgasm tidigare hade 35% (129 av 368) upplevt orgasm efter operationen (33). I en systematisk översikt innehållande 62 studier och sammanlagt 5829 patienter visade det sig att klitorisrekonstruktion i 77% av fallen resulterade i en synlig klitoris (41). Fyra studier (3515 patienter) redovisade postoperativa komplikationer; där hematom, infektioner och suturhaveri visade sig i 15,4% av fallen vid uppföljning 8-10 dagar efter operationen (41). Det visade sig 10

11 också att en övervägande andel av patienterna upplevde förbättringar i sexlivet efter operationen, mätt i termer av minskad samlagssmärta, ökad njutning via klitoris samt ökad sexfrekvens (41). Vårdpersonal saknar kunskap om omskärelse De yrkespersoner som oftast kommer i kontakt med omskurna kvinnor och får vetskap om omskärelsen och eventuella problem relaterade till den är gynekologer, obstetriker och barnmorskor (43). Dessa utgör nyckelpersoner i förloppet som leder fram till att en patient blir aktuell vid kliniken som utför operationen, ofta genom att remittera patienten dit (44). Flera studier från europeiska länder visar att vårdpersonal som möter patienter som är omskurna saknar en del kunskap om omskärelse, och på vilket sätt dessa patienter bäst tas om hand (45,46). Detta kan till exempel bestå av brist på tydliga guidelines (46). En studie där 198 australiensiska barnmorskor ingick visade att dessa hade dåliga kunskaper om omskärelse, dess konsekvenser och åtgärder (47). Även gynekologer saknar tillräckliga kunskaper. En översikts-studie som gått igenom 18 artiklar om hälso- och sjukvårdspersonals (bl a gynekologers) kunskaper om kvinnlig omskärelse fann att dessa hade otillräcklig kunskap, tex hade de svårt att identifiera de olika typerna av omskärelse enligt WHO, och att ange i vilka länder praktiken är vanligt förkommande (48). En Svensk studie där 13 obstetriker intervjuats med avseende på kunskaper, förklaringar och resonemang kring obstetrisk vård av omskurna patienter fann liten konsensus kring vad en god vård för dessa bestod av. Man såg bland annat problem med att kommunicera, oklara ansvarsuppdelningar och inkonsekventa policy-dokument (49). De svenska obstetrikerna som intervjuats saknade kunskaper och förutsättningar för att ge patienterna god vård. Det finns hittills få svenska studier som intresserar sig för vårdpersonals kunskaper om omskärelse (50) Forskning har visat att gynekologer är dåliga på att prata med sina patienter om frågor som berör sexualitet, och även att utbildningen i sexologiska frågor som sjukvårdspersonal får under sin utbildning är nästintill obefintlig (51). Gynekologer är med andra ord dåligt förberedda på samtal som rör patienternas sexualitet. I Sverige finns en gynekologisk specialistvårdsmottagning speciellt riktad till omskurna kvinnor; Amel-mottagningen på Södersjukhuset i Stockholm (52). Denna mottagningen tar 11

12 emot kvinnor som är omskurna, och behandlar bl.a problem kopplade till omskärelsen. Även på övriga sjukhus i Sverige finns gynekologer som är speciellt inriktade på omskurna patienter i olika utsträckning. I Socialstyrelsens riktlinjer finns som tidigare nämnt rekommendationer vad gäller vård till omskurna kvinnor, till exempel att alla med omskärelse grad III enligt WHO bör erbjudas defibulation inför förlossningen (16). Rekommendationer om hur sexuella problem efter omskärelse bör hanteras och vilken hjälp som bör erbjudas är få. Motiv till studien och syfte Kirurgisk klitorisrekonstruktion är en ny metod för att hjälpa omskurna patienter i Sverige. Den samlade kunskapen om hur omskärelse påverkar kvinnors sexuella funktion, lust och identitet är fortfarande bristande, liksom hur en rekonstruktion av klitoris kan påverka detsamma. Det är naturligt att omskurna kvinnor vänder sig till gynekologen med problem som rör omskärelsen, eftersom dessa är de läkare som vanligen hanterar könsorganen och sjukdomar och problem kopplade till dem, även sexuella. Därför borde gynekologen också vara den som patienten förväntar sig har bäst kunskap om vilken hjälp som finns och som är lämplig. Vidare är läkare en yrkesgrupp i samhället som äger stort förtroende bland människor, och som blir lyssnade till både i det enskilda patientmötet och på en samhällelig nivå i debatt och opinion. Av dessa anledningar är det av vikt att ta reda på hur gynekologer ställer sig till operationen som denna uppsats kretsar kring, samt hur deras tankar, kunskaper och inställning påverkar vad de rekommenderar den enskilda patienten och på en allmän nivå. Operationen syftar till att minska smärta och öka känsel hos patienten, men också till att påverka sexualitet och identitet i positiv riktning. Vad gynekologer anser vara sambandet mellan just sexualitet och omskärelse, liksom i hur stor grad frågor som kretsar kring sexualitet och identitet är en del i läkaryrkets utövning blir därför angelägna frågor att få svar på. Eftersom omskärelse är ett ämne omgärdat av mycket stigmatisering och debatt är det också viktigt att ha kunskap om vad gynekologer säger sig ha för känslor kring företeelsen, eftersom det påverkar mötet med den omskurna patienten. Kirurgisk klitorisrekonstruktion existerar i liten skala inom den svenska sjukvården, men omfattas inte än av tydliga evidens. Gynekologer är de läkare som besitter störst kunskap och erfarenhet om de kvinnliga genitalierna och operationer i området, och är med stor sannolikhet de som råder eller avråder patienten till operationen. Deras inställning till operationen är avgörande för att förstå varför patienter remitteras eller inte. Kunskapen leder vidare på vägen mot bättre omhändertagande av patienterna. Syftet med detta projekt har varit att svara på frågorna: 12

13 - Vilka känslor uttrycker gynekologerna i förhållande till omskärelse som praktik, och till den omskurna patienten? - Vilka reflektioner gör gynekologerna kring sambanden mellan omskärelse och sexualitet? - Vad uttrycker gynekologerna att en läkares uppgift är i mötet med en omskuren patient? - Vad vet och tycker gynekologerna om kirurgisk klitorisrekonstruktion? Metod Studiepopulation och utförande För att undersöka gynekologers inställning till och tankar om kirurgisk klitorisrekonstruktion valde jag att genomföra en kvalitativ intervjustudie. Målet var att få en fördjupad förståelse för hur de gynekologer jag kom att intervjua tyckte och tänkte. Projektet kan därför på inget sätt ge en heltäckande bild av vad de flesta gynekologer gemensamt tycker, eller utgöra underlag för kvantitativa beräkningar. En kvalitativ utformning som denna ger istället upphov till material att utforska med analysverktyg som kan ge svar på frågan hur (53). De 8 gynekologer som intervjuats valdes ut med ambitionen att ge viss spridning i ålder, erfarenhet, arbetsuppgifter och förkunskaper i ämnet omskärelse. Fjorton gynekologer tillfrågades, varav tio tackade ja till att bli intervjuade. Med dessa tio genomfördes mellan mars 2016 och maj 2018 intervjuer, men det var bara 8 som kom att ingå i materialet, på grund av tekniska missöden som gjorde att ljudupptagningen från två intervjuer försvann. Inklusionskriterierna för de gynekologer som blev tillfrågade var att arbeta på sjukhus, klinisk verksamhet med patientkontakt, och att man någon gång mött patienter som varit omskurna. De valdes ut med rekommendationer från min handledare, bekanta gynekologer och sådana läkare jag träffat på under praktik på sjukhuset. Färre män än kvinnor tillfrågades (två stycken), därför att antalet män som fanns i gruppen av tillgängliga gynekologer var färre än kvinnor. Med tanke på att det skulle vara praktiskt genomförbart kontaktades verksamma gynekologer i Uppsala och Stockholm. Förfrågan om deltagande i projektet skedde via mail, då ett informationsbrev bifogades som innehöll information om projektets syfte, genomförande och informanternas anonymitet (se appendix 1). 13

14 Karakteristika hos informanterna Tabell 1: Några karakteristika hos informanterna Informant nr Ålder Yrke 1 35 Gynekolog 2 31 ST gynekologi 3 42 Gyn/Obstetriker 4 48 Gyn/Obstetriker 5 51 Gynekolog 6 56 Gynekolog, forskare 7 65 Gynekolog, sexolog 8 67 Gynekolog Av de åtta informanterna som ingick i studien var sju kvinnor och en man. Alla åtta arbetade på ett sjukhus i antingen Uppsala (n=6 ) eller Stockholm (n=2). Två av informanterna hade invandrat till Sverige, en som barn och en i vuxen ålder. Fem av de åtta upplevde sig tack vare speciella arbetsuppgifter och/ eller speciellt intresse ha mer kunskap om omskärelse än den genomsnittlige gynekologen. Intervjuerna genomfördes på en plats och tid som informanten själv valt, oftast i ett arbetsrum på dennes arbetsplats. Alla intervjuerna genomfördes på svenska. En intervju tog mellan 37 och 78 minuter att genomföra, och spelades in för att senare kunna transkriberas. Ingen annan än jag som intervjuat har haft tillgång till inspelningarna. Under intervjuerna har en intervjuguide använts (se appendix 2), för att försöka få informanterna att berätta öppet och fritt om sina tankar och idéer (53). Tanken med att låta informanterna själv välja plats för intervjun var att skapa en så avslappnad miljö som möjligt. Informanten och jag som intervjuade satt oftast mitt emot varandra, med ett bord mellan oss. Fem huvudteman formulerades i intervjuguiden som stöd för intervjun, med underrubriker vilka syftade till att senare kunna besvara forskningsfrågorna. Intervjuerna transkriberades ordagrant, för att senare utgöra underlag för en strukturerad analys av texten och dess innehåll. När inspelningarna transkriberats blev respektive intervju mellan fem och tio A4-sidor (se Tabell 2). 14

15 Tabell 2: Intervjuernas tid och längd i skriven text Informant nr 1 Intervjutid: 58 min A4-sidor transkriberad text: min min min min min min min 8 Analysen Intervjuerna utskrivna i text analyserades med hjälp av tematisk analys enligt Braun och Clarke (54). Denna metod är ett strukturerat sätt att ta sig an ett textmaterial, och syftar till att identifiera gemensamma mönster genom hela materialet, och alltså inte enbart en enskild intervju. Metoden innehåller flera steg, där det första steget innebär att bekanta sig med materialet, där även själva transkriberingsarbetet ingår. Materialet, dvs alla transkriberade intervjuer, lästes sedan igenom flera gånger, och en lista med initiala idéer om vad materialet kunde innehålla upprättades. Detta gjordes med syfte att besvara mina fyra forskningsfrågor. Till denna första fas kan också arbetet med tankeskrivande sägas tillhöra, en metod som tillämpats under den tid då intervjuerna genomförts och transkriberats. Den går ut på att använda skrivandet som ett sätt att forma nya tankar och idéer (55), och har här använts som en slags reflektion och första idékonstruktion efter att en intervju lästs igenom för första gången. Det andra steget i den tematiska analysen innehåller formandet av koder, små enheter som innehåller enkla betydelser, dessa gavs namn och formade en lista. Det tredje steget innebar försök till kodernas formande av teman genom grupperingar. Detta steg var ett fysiskt arbete med papper, olikfärgade pennor och många omflyttningar av postit-lappar. Även här användes tankeskrivande som ett sätt att se koderna och potentiella teman i ett nytt ljus, eller större perspektiv vilket är meningen med detta tredje steg. Det fjärde steget innebar evaluering av potentiella teman som formats, då hela materialet lästes igenom för att få en uppfattning av om innehållet stämde överens med de möjliga temana. Det näst sista steget innebar slutgiltig namngivning och definiering av varje 15

16 tema. En text som förklarar och definierar temat skrevs till respektive tema. Det var i detta steg som de slutgiltiga teman som presenteras i rapporten tog form, och som respektive undertema bildades. Utöver den beskrivna tematiska metoden återkom jag ofta till forskningsfrågorna, som både förfinades under processen och som påverkade utformandet av de slutgiltiga temana. Varje temas koder och citat jämfördes med frågorna, och det som inte svarade på någon fråga plockades bort, för att uppnå att materialet berättar en sammanhållen och förståelig historia. Etiska överväganden Vid förfrågan om deltagande i projektet erhöll alla informanter ett informationsbrev (se appendix) där det framgick att deltagande var frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan att informanten behövde uppge något skäl. Denna information utgick dessutom muntligen innan respektive intervju. Även information om anonymitet vid deltagande utgick vid dessa tillfällen. De inspelade intervjuerna anonymiserades från början med fiktiva namn på informanterna. Ingen annan än jag som transkriberat intervjuerna har lyssnat på inspelningarna. På detta sätt förblir informanterna anonyma. Ett etiskt tillstånd för projektet från Regionala Etikprövningsnämnden Stockholm blev beviljat, med nummer 2016/ Resultat Genom tematisk analys av intervjumaterialet identifierades fyra huvudteman, och åtta underteman. Dessa visar att gynekologerna känner sig främmande inför de omskurna patienterna och deras kultur. Gynekologerna tror sig veta att omskärelse påverkar sexualiteten negativt, men inte helt på vilket sätt. De ser sig i egenskap av läkare som experter på det fysiska könsorganet, men är mer osäkra på de psykologiska aspekterna av sex och sexualitet. Det finns också en osäkerhet kring på vilka sätt man bäst avhjälper problem som omskurna kvinnor upplever, och om klitorisrekonstruktion är ett av dem. Nedan följer en närmre presentation av var och ett av de fyra teman som funnits vid analysen. 16

17 Tabell 3: Resultat presenterat i teman och underteman Tema Kulturskillnad gör Omskärelsen tros Läkaren som Delade meningar om omskurna kvinnor påverka sexualitet beskyddare av de klitorisrekonstruktion svåra att förstå negativt fysiska hjälper kroppsfunktionerna Undertema 1.1 Vi och dom Varierande 3.1 Fokus på fysisk 4.1 Osäkerhet kring känslor i förhållande till uppfattningar av hur funktion och att klitorisrekonstruktion omskurna kvinnors fysisk sexuell förmåga patienten inte skadas som ett möjligt kultur och sexualitet påverkas av omskärelse behandlningsalternativ 1.2 Omskärelse gör 2.2 Den psykologiska 3.2 Svårt att tala om 4.2 Vem har kunskapen omskurna kvinnor komponenten av sex, men lättare om att ta beslut om annorlunda sexualiteten, och reproduktion operation? varierande uppfattning av hur påverkbar den är Tema 1: Kulturskillnader gör omskurna kvinnor svåra att förstå Undertema 1.1: Vi och dom - känslor i förhållande till omskurna kvinnors kultur och sexualitet Det faktum att kvinnlig omskärelse är en praktik som är vanlig i vissa områden och länder i världen, medan den inte alls existerar på andra platser, som i Sverige, finns hela tiden närvarande i intervjuerna. Att patienter som är omskurna ursprungligen kommer från andra länder än Sverige vet gynekologerna väl om. De kopplar samman platser som dessa patienter är födda på med det de ofta kallar kultur. Gynekologerna anger kultur, och tradition, som skälet till varför kvinnor omskärs på olika platser i världen. Inom kulturen tycks normer och värderingar rymmas, alltså osynliga spelregler för vad som förväntas av människor i ett samhälle. Vad som är normalt, och vad som er ovanligt, konstigt eller onormalt beror på kulturen. Ett exempel är om kvinnor omskärs eller inte. De talar också om att det i Sverige finns 17

18 en kultur som skiljer sig från de redan nämnda, vilken kan kallas den svenska kulturen. En av gynekologerna exemplifierar omskärelse som ett sätt att göra kön i en viss kultur: - de könsstympas för att göra kön. Socialantropologiskt ser man ju det här som att man gör kön, precis som vi gör kön genom att måla ögonfransarna, färga håret, klä oss på ett speciellt vis. Att det här, att alla gör kön, alla kulturer gör kön, alltså förstärker ett kön. Och i de här kulturerna ser man det som att när flickan är könsmogen så liknar hennes kön mannens så mycket att för att bli kvinna så ska man ta bort de delar som påminner om mannens informant nr 8 Även om vissa talar om omskärelse i mer neutrala ordalag, som i citatet ovanför, skiner det igenom i intervjuerna att många tycker att omskärelsen, och kulturen som de omskurna kvinnorna tillhör, är hemskt. - jag blir ledsen, frustrerad, arg för att det förekommer, för att man fortsätter med det trots att det är så farligt och förstör så många kvinnors liv, och underliv. Att det är så mycket lidande. informant nr 3 Gynekologerna talar också om att kopplat till den kultur man tillhör finns idéer eller koncept kring sexualitet, som kan utgöra svårigheter att kommunicera eller att förstå varandra när man ska prata om sex. Detta blir ett hinder då läkaren och den omskurna patienten ska samtala om sex. I intervjumaterialet återkommer uppfattningen att kvinnor från kulturer där omskärelse praktiseras inte känner till konceptet njutning kopplat till sex. Till skillnad från uppfattningen av vad sex är enligt den svenska kulturen, nämligen lust och njutning, tänker sig gynekologerna att de könsstympade patienterna förstår sex som ett nödvändigt ont. - Du vet de förstår ju inte vad du pratar om, vadå njutning? Det är lustfyllt när det inte gör ont, då har man det gött liksom. Så att, jag tycker mest att eftersom grundinställningen är så olika. Vi pratar om lust, men för de finns inte konceptet. Då är det liksom, det är inte riktigt det som är viktigt. informant nr 2 Det som är annorlunda är också svårt att förstå sig på. Gynekologerna förmedlar framförallt en bild av att känna sig oförstående inför de omskurna kvinnornas kultur, de beskriver en stor distans till dessa patienter, med få eller inga gemensamma referensramar. Omskärelsen beskrivs ofta som någonting primitivt som okunniga människor gör på grund av sin kultur när de inte vet bättre. 18

19 - Det finns ju föreställningar om att det skulle vara religiöst förankrat, det finns ju stamfolk som tror det, men det är ju kultur i princip. Vad är det, i Etiopien så skär man ju en ganska hög andel, men hälften av de är ju kristna. Så att kultur skulle jag säga, kultur och tradition. Och hörsägen. Okunskap. informant nr 2 Gynekologerna talar om sig själva i förhållande till patienterna som vi. Denna grupp som de tillhör definieras inte enbart av det yrke de har, utan oftare av att de är tillhörande den svenska kulturen, som alltså skiljer sig från de omskurna patienternas. Genom att måla upp en bild av sig själva som del av en svensk grupp, och omskurna patienter som en annan grupp, distanserar gynekologerna sig själva från dessa patienter. De tar utgångspunkt i hur människor i Sverige allmänt tycker och tänker, och att de själva hör hemma i denna grupp. Patienterna beskrivs som avvikande från eller en kontrast till gynekologernas egen grupp. Det blir på detta sätt tydligt att gynekologerna inte tycker att de delar så många erfarenheter eller referensramar med människor från kulturer där omskärelse praktiseras, utan istället känner sig olika, till och med främmande, inför dem. Men olikheter i kultur nämns också ibland som anledningen till att gynekologerna intresserar sig speciellt för patienter som är omskurna. Dessa patienter beskrivs som spännande och möjliga att lära någonting av. Kulturskillnader utgör enligt beskrivningarna i intervjuerna någonting annorlunda och spännande och därför givande i patientmötet. - Mmm, men det är ju för att jag har ett, alltså jag tycker ju att det är våra utlandsfödda kvinnor som sätter färg på min tillvaro, med det panorama av upplevelser och kulturyttringar som man kan lära sig av dem. informant nr 4 En gynekolog, som också är utomeuropeisk immigrant, uttrycker känslan av att dela kulturella erfarenheter med omskurna patienter, även om hon själv inte kommer från ett land där omskärelse är vanligt. Hon beskriver hur detta har blivit en tillgång i patientmötet med omskurna patienter, någonting som för de samman och skapar samförstånd. Detta verkar vara i motsats till den distans som beskrivs bland övriga informanter. Hon beskriver ett möte med en patient som tyckt sitt underliv var fruktansvärt fult estetiskt, och hur hon kunnat övertyga patienten om att det såg normalt och fint ut. - Och jag tycker också att eftersom jag själv är muslim, har sjal, är migrant, utländsk, på det sättet kanske de kan lita på mig, eller känner sig lite lättade när vi sitter och 19

20 pratar. Jag tror det. Det känns lite så, jag kunde som sagt övertyga att du är så fin [i underlivet], jaha okej, det kändes som att vi hade bra kommunikation, kulturmässigt eller, ja. informant nr 5 Undertema 1.2: Omskärelse gör omskurna kvinnor annorlunda Gynekologerna beskriver att när de omskurna patienterna, som ofta är migranter, kommer till Sverige sker ett möte mellan kulturen de har med sig från födelselandet och den svenska. Dels återfinns uppfattningen att det är svårt att ta till sig en ny kultur med dess normer och värderingar kring sex, dels att det nya landets kultur ändrar synsättet på omskärelsen och på sexualitet och skapar en känsla hos patienterna av att sakna någonting väsentligt. Det handlar om att vilja passa in i den nya kulturen, att vilja äga samma förhållande till sexualitet som kvinnorna i det nya landet. - Sen är det ju så att när de kommer till Sverige, de har många blivit könsstympade som väldigt små, sen växer de upp i den här kontexten och upptäcker att de är annorlunda, då uppstår någonting, för då finns en förväntad sexualitet som de upptäcker att de inte har. informant nr 8 Relaterat till tankarna om att det svenska och västerländska ideal är annorlunda och nya för omskurna kvinnor som invandrar till Sverige, reflekterar gynekologerna över att klitorisrekonstruktionen kan vara ett svar på behovet av att vilja passa in i de nya idealen. De föreställer sig att en eventuell efterfrågan på operationen uppstår beroende av de normer för hur en kvinna i Sverige förväntas vara, och patientens vilja att leva upp till dem. I Sverige innebär omskärelsen ett stigma, det är helt enkelt ingenting att vara stolt över, tvärt om. Att vara omskuren är att vara stympad i svenska ögon sett, det vill säga vanställd. Klitorisrekonstruktionen ses på ett sätt i intervjuerna som en möjlighet att operera bort stigmat. - Och vi ägnar oss ju brutalt mycket åt psykokirurgi, kirurgi är ju den starkaste placebodrogen som finns / /Jag tror de här kvinnorna som är stympade, som har hört det förskräckliga ordet, de är stympade, det är en viktig del operationen, att säga att nu är du en normal kvinna. Nu är du en normal, västerländsk, emanciperad kvinna. Nu har vi opererat bort det här förflutna. informant nr 8 20

21 Detta behov av att operera bort könsstympningen anses variera beroende på vilken generation kvinnorna tillhör, och vara större ju längre kvinnan har levt i Sverige. En gynekolog säger: - Det jag kan tro är ju att det kommer en generation, som är mer påverkad av, alltså generationerna...hur länge man har levt i Sverige och så vidare, man blir ju mer påverkad av västerländska influenser, att man av den anledningen kanske känner att nej men jag vill vara som andra kvinnor i det här landet, att man påverkas av den anledningen. informant nr 1 Tema 2: Omskärelse tros påverka sexualiteten i någon mån Undertema 2.1: Varierande uppfattningar av hur fysisk sexuell förmåga påverkas av könsstympning Gynekologerna visar tydligt att de har kunskaper om omskärelse. De kan rabbla graderingen enligt WHO, vilka länder det förekommer i och vilka komplikationer som ses. Det är tydligt att de vill visa att ämnet är bekant för dem, att de läst på, och intresserar sig för patientgruppen. Det är dock vissa saker som nämns oftare i detta sammanhang, det man skulle kunna benämna som hårda fakta. Gynekologerna nämner till exempel spontant komplikationer som handlar om direkt fysiska effekter av omskärelse; smärta, oförmåga till penetrationssamlag, problem med att kissa osv. När det gäller dessa saker visar de tydligt att de har kompetens på ämnet omskärelse. Kunskaperna i ämnet omskärelse varierar dock bland gynekologerna som intervjuats. - Jag har läst lite grand, jag hade nog en sammanställning för några år sedan, där jag tog mycket information från WHO, statistik och siffror och gradering och lite hur det ser ut i olika länder, så jag är inte helt nollställd, men jag kan ingenting om kirurgisk rekonstruktion informant nr 2 När det gäller andra mindre direkt fysiska effekter av omskärelse är gynekologerna mer osäkra. Det är först vid direkta frågor om hur omskärelse påverkar sexualiteten hos den omskurna som gynekologerna nämner någonting om det. När de resonerar kring hur omskärelse kan påverka en kvinnas sexuella förmåga är det de fysiska aspekterna som tar mest plats. Beskrivningen av klitoris som ett viktigt sexuellt organ är återkommande. De utrycker tankar om hur omskärelsen påverkar känseln och fysisk funktion genom att ta bort och skada nerver, svällkroppar och ändra 21

22 anatomin, speciellt när det gäller klitoris. Å andra sidan talar gynekologerna om klitoris som ett mycket stort organ, som inte är borttaget i stor grad eller skadat mer än till liten del, och att omskärelsen därför inte bör påverka sexualiteten i stor grad. - ja, jag tror att det handlar om hur radikalt det är, det måste ju vara, alltså en grad 1 stympning, där man har skurit av toppen, alltså glans, på det här enorma klitorisorganet, jag vet inte om det har någon konsekvens, det kanske det har, men jag tänker att det borde gå alldeles utmärkt att ha ett tillfredsställande, och i alla fall anatomiskt, liksom, organiskt fungerande sexliv. informant nr 2 Ytterligare en fysisk aspekt som förs fram är svårigheten att ha samlag 1 för de patienter som har en sådan typ av omskärelse där blygdläpparna är hopsydda. Vid frågan om hur informanterna kan tänka sig att omskärelse påverkar en kvinnas sexualitet nämns detta som en av de första aspekterna. - Rent anatomiskt kan man ju tänka sig att om man tagit bort stora delar av klitoris, så skulle det ju påverka sexualiteten negativt, men sen kan det ju vara så att har man sytt ihop väldigt mycket och så kan man ju tänka sig att man har mycket smärta vid samlag, och det påverkar ju såklart också sexualiteten. informant nr 1 Sammanfattningsvis kan man säga att uppfattningen att omskärelsen påverkar den fysiska sexuella förmågan negativt är genomgående, men inte hur mycket. Tankar om att sexuell känsel och orgasmfunktion är intakt eller nästintill finns vid sidan av resonemang som handlar om att ingreppet har större konsekvenser. Undertema 2.2: Den psykologiska komponenten av sexualiteten och varierande uppfattning av hur påverkbar den är Uppfattningen bland gynekologerna att kvinnor som är omskurna kan uppleva sexuell njutning, och gör det, finns också i materialet. Dessa tankar finns både i relation till att endast en liten del av klitoris-organet är borttaget och att sexualiteten i sig är någonting starkt och livskraftigt som 1 När gynekologerna talar om Samlag menas omslutande samlag med penis i slida 22

23 övervinner omskärelsen. Det senare kan sägas höra till en del av sexualitet som inte är fysiskt, utan beskrivs sitta i huvudet på patienten. - Sen är det säkert så att [omskurna] kvinnor i den kontexten kan uppleva njutning, absolut, därför att sexualiteten är stark, den går ju inte att skära bort. informant nr 8 Till denna psykologiska del av sexualitet kommer också resonemangen som jämför omskärelse med sexuella övergrepp, och som kan innebära påverkan på förmågan att njuta och ha ett välfungerande sexualliv. Informanterna gör jämförelser mellan omskurna patienter och de som varit utsatta för sexuellt våld, och resonerar kring att det på liknande sätt kan ha en påverkan på patientens förhållande till sin egen sexualitet och sitt könsorgan. I denna tanke är det upplevelsen av trauma och icke-självvalda våldsamma handlingar mot underlivet som gör att patienten inte utvecklar eller kan upprätthålla ett sexuellt liv som är lustfyllt, utan resulterar i en hämmad eller ickefungerande sexualitet. Här blir den psykologiska komponenten av sexualiteten istället någonting som kan skadas, och som inte helt kan övervinna vare sig omskärelse eller andra övergrepp. - För om man har tagit bort en stor del av klitoris, och gjort en stor förändring anatomiskt, då påverkar man det. Men viktigare är, med vilken våldsamhet man gör ingreppet ( ) Det är ju inte bara omskärelse, de kvinnor som vi träffar många gånger, de har varit med om övergrepp som barn till exempel, de har inte en normal sexualitet heller ( ) om man på våldsamt sätt ger sig på könsorganen, så är det ett minne som räcker för att flickan under hela sitt liv ska ha ett dåligt förhållande till sin sexualitet. informant nr 5 Tema 3: Läkaren som beskyddare av de fysiska kroppsfunktionerna Undertema 3.1: Fokus på fysisk funktion och att patienten inte skadas I intervjumaterialet förekommer många förklaringar till vad deras egna, dvs en gynekologs, arbetsuppgifter är i förhållande till den omskurna kvinnan. Framträdande är idén om att den främsta uppgiften är att hjälpa patienten med hennes problem, eller som gynekologerna ofta uttrycker sig; bekymmer eller besvär. Dessa visar sig i största utsträckning vara av fysisk 23