Magisterexamen Distriktssköterskans motivationsarbete för livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår en kvalitativ intervjustudie

Transkript

1 Examensarbete Magisterexamen Distriktssköterskans motivationsarbete för livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår en kvalitativ intervjustudie District Nurse's motivational work for lifestyle changes in the patient with leg ulcers - a qualitative interview study Författare: Caroline Lok Hansson och Wenche Olsen Handledare: Anne Friman Examinator: Janet Leksell Granskare: Marika Marusarz Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111 Poäng: 15 hp Betygsdatum: Klicka här för att ange betygsdatum. Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access): Ja Nej Högskolan Dalarna SE Falun Tel

2 Innehåll Introduktion... 1 Bakgrund... 1 Definition svårläkta bensår... 1 Uppkomstmekanismer för svårläkta bensår... 1 Behandlingsprinciper och omvårdnad vid svårläkta bensår... 3 Patientens upplevelse och livskvalité - att leva med svårläkta bensår Distriktssköterskans roll... 6 Motiverande samtal för livsstilsförändring... 7 Teoretisk referensram... 8 Problemformulering... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Urval Datainsamling Tillvägagångssätt Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Diskussion Sammanfattning av huvudresultaten Resultatdiskussion Metoddiskussion Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans Etiska aspekter utifrån kliniks nytta Slutsats Förslag till vidare forskning Självständighetsdeklaration... 22

3 Bilagor Bilaga 1 Etisk egengranskning Bilaga 2 Informationsbrev till första linjens chef Bilaga 3 Informationsbrev till studiedeltagare Bilaga 4 Intervjuguide

4 Sammanfattning Syfte Syftet med studien var att utforska distriktssköterskors användning av MI för livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår. Design Kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats. Metod Författarna intervjuade åtta distriktsjuksköterskor som arbetar på vårdcentral. Dessa distriktsjuksköterskor arbetade med patienter med bensår. Författarna använde sig av en kvalitativ design där data insamlades genom semistrukturerade intervjuer som spelades in på band och transkriberades. Resultat I studien framkom det att patienter som tog till sig råd om livsstilsförändringar upplevde distriktssköterskorna hade en högre livskvalité. Dock kunde distriktssköterskorna uppleva en lägre livskvalité hos patienter som hade mycket smärta av såren, trots att de tog till sig de råden om livsstilsförändringar. Distriktssköterskorna arbetade personcentrerat och använde sig av MI i sina samtal under besök, dock användes endast vissa delar och inte hela konceptet av MI. De delar man använde sig av var öppna frågor, bekräftelse och sammanfattning. Slutsats I studien framkommer det att det är av stor vikt att arbeta personcentrerat vid behandling av sår, samt att motivera patienten att vara delaktig i sin behandling för bästa resultat. Författarna tror att med mer utbildning i MI och att MI används som hjälpmedel för att motivera varje enskild individ för livsstilsförändringar ger en förbättrad möjlighet till att få patienten mer motiverad, delaktig i sin vård och därmed få en förbättrad livskvalité och förbättrad läkning av det svårläkta bensåret. Sökord: Livskvalitet, motiverande samtal, omvårdnad, personcentrerad vård, svårläkta bensår.

5 Abstract Purpose The purpose of the study was to explore district nurses' use of MI for lifestyle changes in patients with severe leg ulcers. Design Qualitative interview study with an inductive approach. Method The authors interviewed eight district nurses working at the health center. These district nurses worked with patients with leg ulcers. The authors used a qualitative design and data was gathered through semi structured interviews that were recorded on tape and transcribed. Results The study found that according to the interviewed nurses, patients who receive advice about lifestyle changes experience a higher quality of life. Patients with a lot of pain due to leg ulcers, experience a lower quality of life even after undertaking the advice of life style changes. District nurses worked with person-centred care and use MI in their conversations during patient appointments. However, only certain parts of the MI is used and not the entire concept. The parts used are open questions, confirmation and summary. Discussion The study found that it is of great importance to use person-centred care in the treatment of wounds, as well as to motivate the patient to be involved in his treatment for best results. The authors believe that increased education on the use of MI and actual increased use of MI provide a big opportunity to get the patients more motivated, involved in their own care and thereby an improved quality of life and improved healing of the severe leg wound. Key words: Motivational interviewing, nursing, person-centred care, quality of life, slowhealing wound.

6 Introduktion Svårläkta sår är i dag ett stort globalt problem inom hälso- och sjukvården. I Sverige finns i dag inga aktuella eller tillförlitliga uppgifter om hur många som lider av svårläkta sår. Kostnaderna för sår uppskattas till 2-4 % av hälso- och sjukvårdens budget i världen. Detta beräknas stiga då antalet äldre samt personer med diabetes ökar. Svårläkta sår är vanligast i äldrevården och risken att drabbas av sår ökar med stigande ålder. Antalet personer som är 65 år eller äldre utgör ungefär 20 % av befolkningen (1,8 miljoner), år 2030 beräknas det vara 25 % av befolkningen. Eftersom bensår är en livskvalitetssänkande faktor har författarna valt att göra en studie om detta, för att undersöka hur distriktssköterskor arbetar med motiverande samtal och hjälpa patienter med svårläkta bensår till en ökad livskvalité genom livsstilsförändring (SBU, 2014). Bakgrund Definition svårläkta bensår Ett sår som sitter nedanför knät och som inte läker inom 6 veckor definieras som ett svårläkt bensår. Det finns flera orsaker till att äldre människor drabbas av bensår, som exempelvis bakomliggande sjukdomar som diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar med bensvullnad. Detta beror delvis på nedsatt rörlighet vilket ökar risken för sår på underbenen. Rökning, stillasittande, övervikt och nutritionsstörningar är livsstilsorsaker som kan ge uppkomst till bensår. Åldersgruppen är oftast över 65 år och har för det mesta mer än en svår sjukdom som försämrar sårläkning (SBU, 2014). Uppkomstmekanismer för svårläkta bensår Av de svårläkta bensåren beskrivs de venösa och de arteriella vara vanligast förekommande (Kirsner & Vivas, 2015). Kronisk venös sjukdom är en komplex kronisk vaskulär sjukdom som leder till strukturella och funktionella förändringar i vener, ventiler och blodflöde i underbenen. Detta bidrar till olika symtom som mild bensvullnad, eksem, hemosideros, venösa bensår. Många gånger uppstår bensåret efter att patienten gjort illa sig (Kelechi, Johnson, & Yates, 2015). Venös insufficiens är orsaken till hälften av alla bensår. Av de sår som sitter ovanför malleolerna är 70% venösa. Oftast lokaliseras såren till malleolerna, de mediala, då främst ett sår ibland flera mindre. Hos de flesta patienterna med venösa bensår kan man se en försämrad funktion av de klaffar som binder vener i det ytliga och djupa 1

7 vensystemet (Lindholm, 2012). Symtom på detta kan vara sårsmärtor, kramp i benen vid vila, eksem, tyngdkänsla och svullnad i underbenen (Sönnergren & Faergemann, 2015). Det är av stor vikt att utföra en ordentlig bedömning av patientens symtom för att identifiera riskerna som orsakar en fördröjd läkning (Finlayson et al., 2017). Vid diagnos och bedömning av patienter med venösa bensår är det viktigt att ta en anamnes samt en klinisk och en objektiv undersökning med ultraljudsdoppler. Anamnesen bör ta upp hereditet, tidigare tromboser, förekomst av bensvullnad, smärta, allmäntillstånd, medicinering, bakomliggande sjukdomar såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och hypertoni. Titta och känna på benet/foten är viktigt för att säkerställa en diagnos. Det är även viktigt att bedöma såren och huden omkring, venösa bensår är oftast oregelbundna, ytliga till medeldjupa. Patienterna upplever ofta smärta från såren. Vid venös insufficiens är huden ofta torr och fjällig, eksem är ej ovanligt (Lindholm, 2012). Arteriella bensår uppstår på de nedre extremiteterna på grund av arteriell hypoperfusion, ofta i kombination med diabetes. Det är viktigt att ta reda på den bakomliggande orsaken till att såret har uppstått (Rütterman, Maier-Hasselmann, Nink-Grebe, & Burckhardt, 2013). I dag uppskattas att ungefär % av bensåren orsakas av nedsatt arteriell cirkulation. Ofta förekommer även nedsatt arteriell cirkulation hos patienter med venösa bensår. Perifer cirkulation är av stor betydelse för både läkningsprocessen och val av behandling av ödem. Orsaken till arteriella sår är ofta flertalet förträngningar i benets artärer som i sin tur gör att blodet i artärerna flödar långsammare och små proppar bildas i kapillärerna som i sin tur leder till minskat flöde i kapillärerna. Detta uppstår först i foten och kan senare ge ischemiska sår speciellt om foten utsätts för tryck under en längre tid. Arteriella bensår ger ofta smärta i vila, smärtan lindras ofta om benen får hänga. Vid vila sjunker det hydrostatiska trycket vilket leder till att det arteriella flödet inte räcker för att syresätta de perifera vävnaderna i foten. Ett bland de första symtomen vid allvarlig arteriell insufficiens är nattlig vilosmärta. Arteriella sår är ofta placerade långt ut på benet som fotrygg, tår, häl och fotsula men kan även vara placerade på underbenet. Vid svår arteriell insufficiens blir fötterna kalla och bleka ibland uppstår hyperemi det vill säga att foten blir mörkröd. De arteriella såren är djupare, mer markerade och ofta ses svarta och gula nekroser i såren (Lindholm, 2012). 2

8 Behandlingsprinciper och omvårdnad vid svårläkta bensår Behandling av bensår beror på vilka eventuella problem som har upptäckts i samband med bedömningen % av alla venösa bensår orsakas av åderbrock, kirurgi kan då vara ett alternativ till behandling då man rensar de ytliga insufficienta venerna. Denna metod är i stort sett botande och kan även användas vid existerande sår. Vid svårläkta bensår kan en fullhud/delstransplantation övervägas. Ödem är orsaken som hejdar läkningen mest, kompressionsbehandling är då väldigt viktigt (Lindholm, 2012). Grunden i behandling är kompressionsbehandling, vanligast är att linda med kompressionslinda vilket är en viktig del av behandlingen för att såret ska läka då det garanterar det venösa återflödet och minska ödem (Marola et al., 2016). Patienterna har ofta svårt att acceptera kompressionsbehandling då de kan vara obehagliga/smärtsamma samt klumpiga att ha under kläderna (Harding, 2016). En aktuell studie visar att kroniska sår som behandlas av ett tvärprofessionellt sår team får ett bättre läknings resultat, minskar smärta och gör att dagliga sårbehandlingar kan glesas ut (Marola et al., 2016). Utbildning krävs samt motivera patienten att fullfölja ödembehandlingen (Lindholm, 2012). Det är även viktigt att ta hänsyn till andra sjukdomar vid behandling av svårläkta bensår för att påverka läkandet. Detta kan exempelvis vara undernäring, dålig personlig hygien, diabetes, perifer vaskulär sjukdom. Det krävs en holistisk bedömning vid behandling av svårläkta bensår som venösa bensår (Chamanga, 2018). Även i arteriella sår är det viktigt med dopplerundersökning för att avgöra om det finns en arteriell insufficiens och hur grav den är. Man bör komplettera ultraljudsdopplern med att beräkna ankel/arm index (AAI). Detta anses i dag vara obligatoriskt för bedömning vid behandling av bensår (Lindholm, 2012). Kompressionsbehandling vid arteriella sår bör undvikas då det kan ge stora skador som gangrän och amputation (Bianchi, Mahoney, Nugent, & Keen, 2013). För behandling av arteriell insufficiens ska dom bakomliggande faktorerna och riskfaktorerna behandlas först. Det är viktigt att motverka infektioner i såren samt motverka smärta (Lindholm, 2012). Patientens upplevelse och livskvalité - att leva med svårläkta bensår. Att leva med ett svårläkt bensår är ofta kopplat med en ökad ångest och nedsatt livskvalitet. Ångest och depression kan leda till fördröjd läkning hos patienter med svårläkta bensår. Även såret kan vara en orsak till depression hos patienten på grund av långsam läkningsprocess. 3

9 Störd sömn och dålig nutritionsstatus kan vara en bidragande orsak till långsam sårläkning och kan vara relaterat till en depression hos patienten. Att leva med ett svårläkt bensår kan vara svårt för patienten att diskutera med andra. Ett svårläkt bensår kan på sikt göra att patienten kan förlora sitt förtroende och känna hopplöshet, dra sig undan från omgivningen och dölja utsträckningen av sina besvär. En del patienter förnekar sina besvär av att leva med bensåret, medan andra patienter är ifrågasättande om varför just de har drabbats (Augustin et al., 2012). Svårläkta bensår har en väsentlig och negativ inverkan på hälsorelaterad livskvalitet. Att fastställa egenskaper som hör samman med förändringar i livskvaliteten kommer att bidra till utvecklingen av övergripande strategier för förebyggande vård och förbättrad livskvalitet (Hopman, Vandenkerkhof, Carley, & Harrison, 2016). Personer med kronisk venös sjukdom och bensår upplever ofta ett negativt tankesätt, låg fysisk aktivitet, fetma, ångest, depression och social isolering (Kelechi, Johnson, & Yates, 2015). Detta beskriver även Augustin et al. (2012) att patienter med bensår kan bli mer sängliggande och inte vara aktiva, som i sin tur kan leda till social isolering och depression. Detta ger patienten mindre möjlighet till social interaktion genom möten med andra människor genom exempelvis arbetet. Patienter som på grund av sina bensår inte kan jobba kan känna sig otillräckliga i sin person i familjen och även till att bidra ekonomiskt. Patienter som lever med svårläkta bensår kan anse att det är väldigt störande och flertalet patienter har svårt att anpassa de dagliga rutinerna runt sårvården, vilket i sin tur kan leda till att patienten känner att de inte kan leva det liv som de vill leva (Augustin et al., 2012). Patientens kunskap om sår, sårbehandling och stöd från vården ökar patientens förståelse för kompressionsbehandling så att såret inte upptar det dagliga livet och därmed försämrar livskvaliteten (Harding, 2016). Augustin et al. (2012) beskriver att det är viktigt för patienten som lever med såret prioriterar att minska smärtan eller lukt, de vill även inte att läckage ska synas. De är även oroliga för att inte kunna använda kläder eller skor för att omläggningen är ett hinder men även för att inte kunna utföra dagliga aktiviteter som tidigare. Välbefinnandet hos en patient är mycket svårt att mäta mot de fysiska som exempelvis smärta som kan mätas med skala. Hos de patienter som lever med ett svårläkt bensår kan välbefinnandet påverkas negativt om såret läker långsamt eller om såret återkommer. Faktorer som ångest och depression kan påverka 4

10 sårläkningen negativt och kan göra att såret tar längre tid att läka. Hanteras inte symtomen av såret på ett bra sätt kan såren bli svåra att behandla. Det är av stor vikt att patienten får tillgång till rätt kompetens för att tidigt få rätt diagnos och behandling för att minska risken för komplikationer (Augustin et al., 2012). I studier framkommer det att patienter med långvarig sårbehandling påverkar deras andliga liv negativt. Hur personer upplever sina sår och vilka förväntningar de har av läkningen kan bero på vilken kunskap de har om hälsa, om de kan läsa och skriva och deras tro. Hur de har blivit fostrade kan påverka hur de behandlingar som de rekommenderas tas emot av patienten då de kan uppstå konflikt mellan tro och behandling och behandlingen kan då nekas. Mottagningar bör bemöta och förstå tro, religiösa känslor och kulturella härkomst och låta patienten vara med och bestämma om behandlingen i stället för att påverka dem (Augustin et al., 2012; Betser & Van Deventer, 2012). I studien av Peart (2015) beskrivs flera stressfaktorer med att leva med svårläkta bensår. Dessa stressfaktorer är smärta, minskat självförtroende, social isolering och detta är faktorer som på sikt kan leda till ångest och depression. Studien belyser vikten av en helhetssyn av patienten samt betydelsen av att patienten själv är medveten om sin behandling för att minska stressfaktorerna och därav förbättra sårläkningen (Peart, 2015). Patienterna påpekade att det påverkade deras rörlighet och att de kände sig isolerade i hemmet. Det beskrivs även minskad kontakt med omgivningen och stor ensamhet. Långvarig sårbehandling kan i vissa fall ha en stor ekonomisk påverkan för patienten och patienterna i studien uppgav att frustation var den största känslan (Betser & VanDeventer, 2015). Att leva med ett svårläkt sår som upplevs att det luktar, som medför immobilisering och smärta får konsekvenser som gör att patienten känner sig mer sjuklig och kan leda till isolering (Kirsner & Vivas, 2015). Studien av Dominques, Cavalcanti, Costa, Lopes, Monteiro och Alexandre (2016) visar att smärta är det viktigaste symtomet som patienten tar upp. Patienter med arteriella bensår upplevde mer smärta än patienter mer venösa bensår. Vid omvårdnaden av dessa patienten är det mycket viktigt att behandla smärtan de upplever för ett bra läkande (Dominques et al., 2016). 5

11 Hur det är att leva med ett sår är ofta svårtytt och består ofta av många olika faktorer. Mottagningar inom vården prioriterar främst på läkningen av såret, och ser det som det viktigaste målet. Mottagningar dokumenterar hur såret ser ut, storlek, hur läkningen går i storlek och djup men även hur sårbädden ser ut. Forskare prioriterar hur ett specifikt omläggningsmaterial fungerar och vad det har för verkan på det svårläkta bensåret (Augustin et al., 2012). Distriktssköterskans roll En stor del av distriktssköterskans arbetsuppgifter består i att ta hand om patienter med svårläkta bensår (Harding, 2016). Svårläkta bensår har en mycket stor inverkan på ens persons livskvalité samt på sjukvården. I dag ökar antalet personer med sår. Genom att arbeta förebyggande inom sårvården för att förhindra nya sår kan den ökande trenden brytas (Lindholm & Searl, 2016). Vid svårläkta bensår är det läkaren som ställer diagnos, utreder och ordinerar behandling för såret och andra bakomliggande sjukdomar. Distriktssköterskan är ansvarig för sårbehandling, omvårdnad och arbetar förebyggande av sår och komplikationer (Lindholm, 2016). I distriktssköterskans kompetensbeskrivning (SSF, 2008) beskrivs de grundläggande områdena som är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. I kompetensbeskrivningen tas även upp vikten av att förstå varje enskild individs förmåga att se hälsofrämjande. Distriktssköterskor som träffar patienter med svårläkta bensår har en nyckelroll för att främja kvalitet i hälsan via diagnostiska och kliniska bedömningar. Feldiagnoser och felbehandlingar påverkar sannolikt patientens livskvalité, läkningsprocessen, patientsäkerheten och vårdkostnader. Kliniska bedömningar som görs av distriktssköterskan gällande svårläkta bensår är komplexa och osäkra och vissa av variationerna i bedömningar kan förklaras i hur sjuksköterskan utför sin behandling (Adderley & Thompson, 2015). Tillexempel visar studier att fokuset från vårdens sida ofta ligger i själva såret och omläggning och mindre hur dessa sår påverkar patienten (Green, Jester, McKinley, & Pooler, 2014). Distriktssköterskor har en viktig roll att i ett tidigt skede se tecken och symtom på bensår för att snabbt ge tidig behandling och förbättra livskvalitén (Kelechi, Johnson, & Yates, 2015). Det är även viktigt att patienten är smärtlindrad för att patienten ska vara följsam i behandlingen, smärtan bör kontrolleras med visuell analog skala [VAS] (Harding, 2016). 6

12 Åldrandet och multisjukdomar ökar risken för svårläkta bensår. Som distriktssköterska måste man vara uppmärksam på dessa risker, genomföra detaljerade bedömningar och agera för att minska riskfaktorer. Det handlar om att se hela patienten och att vid behov hänvisa till andra professioner samt välja lämpliga förband (Nazarko, 2016). För att uppnå bra behandlingsresultat och minska risken för recidiv av sår måste patienterna vara delaktiga i sin vård. Sjukvården måste samtidigt vara hörsamma och svara sina patienter för att kunna bygga en trygg relation för att kunna förklara och informera patienten om behandlingen och förväntat resultat (Harding, 2016). Enligt Lindholm (2012) är det viktigt att informera patienten om nyttan med att minska rökning och att gå ner i vikt vid övervikt. Det är även viktigt för patienten att äta en näringsriktig kost samt regelbunden motion och rörelse för att såren ska läka (Lindholm, 2012). Studier har visat att patienterna inte är tillräckligt informerade om vad livsstilsförändringar kan göra för hälsan, uppkomsten och läkandet av svårläkta bensår. Det är viktigt att distriktssköterskan informerar om fördelarna med att använda kompressionsbehandling. Många av patienterna upplever obehag samt svårigheter att ta på och av kompressionsstrumpor (Stewart, Edwards, & Finlayson, 2017). Även i studien av Finlayson, Edwards & Courtney (2011) kommer författarna fram till samma slutsats som ovan samt vikten av att se patienten som en helhet där även det psykosociala belyses (Finlayson, Edwards & Courtney, 2011). Det har visats att patienter som är engagerade i sin omvårdnad också får bättre resultat av sin behandling. Detta gör att patienterna tar större ansvar över sin hälsa och att de har större valmöjlighet och kontroll av den hjälp de väljer att få (Augustin et al., 2012). Motiverande samtal för livsstilsförändring Tidigare forskning visar att motiverande samtal [MI] (Motivational Interviewing) har en positiv effekt på patientens vilja att göra livsstilsförändringar. MI är en samtalsmetod som används inom vården för att hjälpa patienter genom olika förändringsprocesser. MI används tvärprofessionellt för att hjälpa människor att förändra sitt beteende. Att förändra sin livsstil tar mycket energi och kan vara en svår del av livet. Hjärtpatienter uppmanas att vara mer engagerade i sin egen vård för att förbättra hälsa och livslängd. För dessa patienter har MI varit en del i att lyckas med livsstilsförändringar (Widder, 2017). I MI metoden används 7

13 öppna frågor, reflektion och motivation för att stödja patienten i sin förändringsprocess Eftersom kroniska sjukdomar ökar hos befolkningen och tillhörande kostnader fortsätter att stiga är det viktigt inom vården att stödja beteendeförändringar. MI är en tydlig metod för att effektivt uppnå detta mål. MI är utformad för att hjälpa patienten till förändring (Simmons & Wolever, 2013). I studien av Frost et al. (2018) krävs det en långvarig beteendeförändring för att ta itu med en ohälsosam livsstil. En viktig del i denna process är motivation till förändring. MI används av olika yrkeskategorier inom vården för att hjälpa patienten att ändra eller anpassa sitt beteende. Det är dock oklart för vilka beteendeproblem MI är mest effektivt på. Enligt denna studie uppges MI vara mest effektivt hos patienter med en ohälsosam livsstil såsom rökning, drog och alkoholmissbruk. (Frost et al., 2018). MI bygger på fyra grundstenar, empati, uttrycka osäkerhet, stärka patientens egna motivation till förändring samt att minska patientens egna motstånd till förändring (SBU, 2014). I studien av Frost et al., (2018) beskrivs de fyra överlappande delarna, att patienten ska engagera sig i behandlingen, att fokusera på ändra ett beteende, att distriktssköterskan ska framkalla önskan om förändring hos patienten och att planera förändringen med patienten (Frost et al., 2018). Teoretisk referensram Med personcentrerad vård sätts patienten, den enskilde individen och dennes behov i fokus. Genom att sätta människan framför sjukdomen kan distriktssköterskan tillsammans med patienten arbeta fram ett mål som patienten själv varit med att ta fram utifrån patientens förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening [SSF],2016). Chamanga (2018) beskriver i sin studie att det är mycket viktigt att distriktssköterskan har ett holistiskt synsätt och att se hela människan i sin helhet vid behandling av bensår (Chamanga, 2018). Detta styrks även i Distriktssköterskans kompetensbeskrivning där förmågan att se hela människan samt stödja patienten att vara delaktig och för att själv kunna se sin egen förmåga till egenvård (SSF, 2008). I studien av Pèrez Rivas, Santamaria Garcia, Minguet Arenas, Beamud Lagos & Lopèz (2012) tar forskarna upp en modell som syftar till att vårdpersonal har en helhetssyn på patienten. Att använda sig av omvårdnadsprocessen underlättar denna tanke, även i studien av Pèrez Rivas et al. (2016) undersökte forskarna om användandet av att arbeta enligt en omvårdnadsprocess ledde till en förbättrad hälsa bland befolkningen. Forskarna kom fram till att patienter som blir tilldelade en sjuksköterska får en bättre kontroll över sina sjukdomar vilket i sin tur leder till lägre kostnader för läkemedel. Användandet av vårdprocessen gynnar 8

14 ett kritiskt tänkande, det hjälper även distriktssköterskor att snabbt förstå patientens behov (Pèrez Rivas et al., 2012; Pèrez Rivas et al., 2016). Problemformulering Svårläkta bensår drabbar ofta den äldre människan som ofta har flera kroniska sjukdomar vilket i sin tur försvårar sårläkningsprocessen. Enligt tidigare studier kan man se att livskvalitén hos patienter med svårläkta bensår upplevs som lägre och det är svårare att motivera patienterna till livsstilsförändringar. I arbetet med svårläkta sår är det viktigt att se hela människan och inte enbart det svårläkta såret. Vårdgivare såsom distriktssköterskor har ofta fokus på själva såret och såromläggningen och mindre på hur såren påverkar patientens dagliga liv. För patienten kan det svårläkta bensåret innebära sänkt livskvalité på grund av bland annat sårlukt, smärta och immobilisering. För att kunna arbeta med livsstilsfrågorna har MI visat på goda resultat. Det ger bland annat möjlighet att omvårdnaden planeras och utvärderas utifrån patientens perspektiv, det medför också en ömsesidig möjlighet att mäta och utvärdera livskvalitén hos patienten. Ett sätt att förbättra omvårdnaden för denna patientgrupp beträffande livskvalité är att utforska hur distriktssköterskan använder motiverande samtal för att motivera patienten till livsstilsförändringar för att få en bättre livskvalité. Syfte Syftet med studien är att utforska distriktssköterskors användning av MI för livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår. Metod Design Författarna valde att göra en kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats som utgår från den intervjuades beskrivande upplevelser och erfarenheter. I den kvalitativa forskningen kan man studera personers erfarenheter, hur de lever och hur det utförs i den miljön de befinner sig i (Henricson & Billhult, 2012; Elo & Kyngäs, 2007; Polit & Beck 2012). Den kvalitativa designen genomförs ofta med hjälp av induviduella intervjuer mellan forskare och informanter där forskaren försöker skapa djupare förståelse för det studerade ämnet utifrån 9

15 informanternas synvinkel. Forskningsintervjuerna beskrivs bygga på vardagslivets samtal där två personer utbyter åsikter och samtalar kring tema av ömsesidigt intresse. Därigenom skapas fördjupande kunskaper kring det studerande ämnet (Kvale & Brinkman, 2014). Urval Totalt skickades information om studien till sju vårdcentraler för förfrågan om deltagande i studien. Åtta av de tillfrågade distriktssköterskorna på tre olika vårdcentraler tackade ja till deltagande i studien. Dessa uppfyllde inklusionskriterierna och arbetade med att vårda patienter med svårläkta bensår i Dalarna. Inklusionskriteriet var att de skulle ha arbetat minst ett år som utbildad distriktssköterska på vårdcentralen. Författarna har använt sig av ett strategiskt urval vilket innebär att välja distriktssköterskor med erfarenheter av svårläkta bensår för att få ett ändamålsenligt resultat (Henricson & Billhult, 2012). Datainsamling Vid datainsamling vid kvalitativ studie används exempelvis intervjuer. I en intervjustudie är författaren medskapare och resultatet kan inte ses som oberoende, forskaren är flexibel och tar hänsyn till deltagare, miljö och de förändringar som kan ske (Henricson & Billhult, 2012). Data inhämtades genom semistrukturerade intervjuer som spelades in på band. Vid en semistrukturerad intervju används frågeområden med öppna frågor och stödfrågor som kan användas om inte det redan har tagits upp av deltagare i intervjun. De öppna frågorna och stödfrågorna struktureras upp i en intervjuguide och behöver inte ställas i den ordning som står i intervjuguiden (Danielsson, 2012). Författarna använde sig av intervjuguide, som bestod av både öppna och slutna frågor se bilaga 4. Författarna intervjuade åtta distriktssköterskor från tre olika vårdcentraler, i norra Dalarna, med varierad längd på erfarenhet. Samtliga distikssköterskor var kvinnor och i åldrarna år och erfarenheten som distriktssköterska varierade mellan tre och 27 år. Tillvägagångssätt Ett formulär fylldes i för etisk egengranskning (bilaga 1) för eventuell prövning till forskningsetiska nämnden (FEN) på högskolan Dalarna. Informationsbrev och samtyckesblankett (Bilaga 2) skickades till verksamhetscheferna på de utvalda vårdcentralerna i norra Dalarna som gav samtycke och fick kännedom om studien. 10

16 Informationsbrev och samtyckesblankett (Bilaga 3) lämnades sedan vidare till berörda distriktssjuksköterskor för samtycke och deltagande, i brevet fanns även samtycke för bandinspelning. De fem till åtta distriktsjuksköterskor som önskade deltaga och lämnat samtycke till studien kontaktades för att boka tid och datum för intervju. Intervjuerna varade i cirka 30 minuter och gjordes på respektive vårdcentral. Distriktssjuksköterskorna intervjuades enligt den intervjuguide (Bilaga 4) som arbetats fram. Dataanalys Författarna har använt sig av en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats (Elo & Kyngäs, 2007). Innehållsanalysen i en kvalitativ studie bygger på att organisera och sammanföra material och se teman i materialet som fåtts fram från exempelvis intervjuer (Polit & Beck, 2012 ). Då författarna valde att göra åtta intervjuer ansågs en kvalitativ innehållsanalys lämpad att göra. Innehållet kan då beskrivas eller tolkas mer ingående. Att tolka texten kan göras på olika plan. Först står det manifesta innehållet i centrum att se vad informationen består av, för att sedan göra en djupare tydning av texten, det dolda innehållet (Danielsson, 2012). Vid kvalitativ ansats analyseras den insamlade informationen kontinuerligt för att formulera tema, kategorier och subkategorier och då även för att kunna bestämma när den insamlade informationen är klar (Polit & Beck, 2012 ). Intervjuerna transkriberades ordagrant och lästes sedan upprepade gånger av författarna, både enskilt och tillsammans, så att en helhetssyn av innehållet kunde erhållas. Därefter kodades texten genom att markera i texten medan den lästes. Koderna från den lästa texten samlades ihop utifrån likheter och skillnader för att bilda tema, kategorier och underkategorier av de likheter och skillnader som framkom i texten (Elo & Kyngäs, 2007). Forskningsetiska överväganden Inom forskningen finns fyra krav som skall uppfyllas, för att skydda individen, innan studien påbörjas. Dessa krav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Forskarna ska informera deltagarna till studien om syftet samt rätten att avbryta deltagandet. Deltagarna ska lämna samtycke att delta i studien, i vissa fall behövs även samtycke från exempelvis chef inhämtas. Personliga uppgifter om deltagare skall hanteras konfidentiellt så att obehöriga ej kan ta del av dem samt att de endast får användas 11

17 till studiens ändamål (Vetenskapsrådet, 2002). Olika studiers metoder leder till olika forskningsetiska problem. När data inhämtas bör det göras på ett sådant sätt att de berörda ej utsätts för skada eller kränkningar för hänvisning till de principer som respekt för deltagande personer (WMA, 2018). Intervjumaterialet som samlades in av författarna, kodades för att inte kunna identifieras av någon obehörig, detta för att värna om deltagarens anonymitet (Kvale & Brinkmann, 2014). Deltagarna i studien fick information och lämnade skriftligt samtycke om deltagande till studien, där deras rätt att avbryta deltagandet framgick. De fick även muntlig information om GDPR och samtycke till personuppgiftshantering enligt högskolan Dalarnas riktlinjer ingick i samtyckes blanketten. Materialet från intervjuerna förvarades inlåst hos författarna. Materialet användes endast under studiens arbete och vid godkännandet av studien förstördes materialet. Resultat Analysen av intervjuerna resulterade i tre kategorier och fem underkategorier (Tabell 1). Resultatet presenteras utifrån huvudkategorierna. Tabell 1. Huvudkategorier och underkategorier Huvudkategorier Att ta hänsyn till patientens förmåga att ta till sig råd om livsstilsförändring Att arbeta med MI som verktyg i mötet med patienten Att arbeta för patientens livskvalitè Underkategorier - Blandad upplevelse av patientens förmåga att ta till sig råd - MI används delvis - Tid finns för MI i mötet med patienten - Mer utbildning önskas - Livskvalitén varierar hos patienten 12

18 Att ta hänsyn till patientens förmåga att ta till sig råd om livsstilsförändring. Informanterna hade olika uppfattning om hur patienterna tog till sig de råd som gavs. De flesta patienter upplevdes ta till sig att använda kompressionsstrumpor men hur de sköter sig med kost och motion tyckte distriktssköterskorna var svårt att säga. De fick informera patienten upprepade gånger och försöka få patienten att komma fram till lösningar som gör det lättare att ta till sig råden. En informant berättade att det ibland krävdes hot för att patienten skulle ta till sig råden. De som inte tar till sig råden kräver ofta en längre behandlingstid vilket ledde till att informanterna upplevde att det var svårare att motivera patienten till livsstilsförändringar. De flesta säger även om patienten har fått upprepad information och inte tar till sig råden så slutar man att råda patienten. Det är patienternas ansvar att fullfölja de råd som ges, att vända de verktyg (råd och stöd). Mer kan inte distriktssköterskan göra. Vad de gör hemma är en annan sak. Ja vad gör jag om Agda 84 år, ingenting. Hon får ju leva sitt liv men man försöker ju lindra förstås, jaa det är ju inte så mycket att göra. Det finns ju en del som liksom vägrar att använda stödstrumpor, absolut vägrar fast man förklarar hur det är och att det är viktigt att använda och att det finns stödstrumpor som är bättre än andra men de vägrar ändå. Då kan man inte göra så mycket. Då är det så. (Informant 2) Jag brukar försöka informera så klart och tjata skratt det är väl ungefär det. Att dom ska förstå varför dom ska göra si eller så. Tillexempel med att dom ska ha kompressionsstrumpa på sig tillexempel att de inte ska ta av förbanden, eller att de inte jaa vad det nu är. Försöker informera om varför och sen försöka nöta in det (Informant 5) En del av informanterna tog upp att det är äldre människor och att de inte är lika lätt att motivera då de ofta är trötta och tycker att det inte är så märkvärdigt. Informanterna upplever att patienterna säger att de ska följa råden men sen gör dom det ändå inte i hemmet. Bland de äldre patienterna talas det mycket om kosten, om de får i sig tillräckligt med näring, användning av kompressionsstrumpor eller lindor. Bland de yngre patienterna talar man mycket om motion, rökning hos de som röker. Flertalet av de informanter som intervjuades påtalade svårigheter att motivera patienterna att använda kompressionsbehandling då de flesta 13

19 upplevde att patienterna kände obehag samt att patienterna inte tycker att de får plats i skorna eller under kläder. Samtliga påtalade vikten av att se patienten de hade framför sig och arbeta utifrån dennes förutsättningar och behov. Ehm, men det är ju mycket personbundet om man säger det är ju så olika, såret sitter ju på en person och det är ju personen man ska behandla. (Informant 5). Jaa jag tänker så här jag, att dom kan få verktyg från oss och information, peppning härifrån om vad som ska kunna göra och att de ska kunna ta små steg, de behöver inte liksom ändra på hela sitt liv, för då faller ju allt. (Informant 1) Att arbeta med MI som verktyg i mötet med patienten. Av de informanter som intervjuades så användes motiverande samtal till viss del av samtliga utom två. Det användes som i ett vardagssamtal med öppna frågor, bekräftelse. Ingen av de åtta informanter använde metoden MI helt. Däremot upplevde informanterna det svårt att använda MI metoden fullt ut. För att kunna använda sig av MI krävs det att man övar mycket och att man rätt utbildning. Informanterna träffade patienterna med svårläkta bensår flera gånger i veckan och väver då in MI i samtalet under besöket. De använde dock inte MI i varje besök utan i de besök som det känns relevant i. I de flesta fall användes MI främst vid nutrition och för att motivera till en ökad aktivitet. MI användes även för att motivera patienter som röker till rökstopp. Ehh jaa jag vet inte vad jag ska svara på det. Både ock. Vi har ju så lite utbildning i motiverande samtal men på nåt sätt så är det väl någon sorts form av det i alla fall (Informant 1) Alltså jag följer inte precis men ändå på nåt sätt, så, lite konstigt svar. Jag arbetar inte strikt efter boken men jag arbetar med det ändå och man behöver inte gå strikt efter boken. (Informant 7) 14

20 Alla informanterna påtalade att de hade fått någon form av utbildning i MI i sin grundutbildning, distriktssköterskeutbildningen eller inom arbetet. Två hade gått utbildning genom landstinget och en hade gått en uppföljande kurs. Fem av de åtta informanter önskade mer utbildning i MI, två önskade ej mer utbildning och en tyckte sig behöva mer utbildning men önskade ej i nuläget. Ja man skulle nog önska det att man hade haft någon kurs speciellt på MI samtal och att man kunde implementera det i arbetet när man träffar patienten. (Informant 1) Förutsättningen ok du kan få hur mycket utbildning som helst men du måste få med dig det du har i nacken, öva annars hjälper det ju ingen. Ibland kan man ju tycka att det är flum om man ska vara ärlig [ ] så det krävs mycket och sen som jag säger man jobbar till viss del med MI men jag är ingen paragrafryttare när det gäller MI. (Informant 8) Samtliga av informanterna som använde delar av MI metoden tyckte att det finns tid till det då de pratade med patienten samtidigt som de gjorde omläggningen. Ingen av informanterna ansåg att patientbesöket behövde förlängas för att kunna tillämpa MI metoden. En informant uppgav dock att tiden ibland är lite för kort då patienten har behov att prata om andra saker än åkomman de söker för. det gör jag medan jag lägger om, under tiden, det är inget jag avsätter tid för utan det är något man väver in i besöket och det är därför jag säger att jag använder det ibland (Informant 8) Du arbetar ju, pratar under den tid du har patienten hos dig med MI samtal, utan att patienterna vet om det. Utav det behöver jag inte mer tid eftersom jag gör det medans jag arbetar. (Informant 7) 15

21 Att arbeta för patientens livskvalité. Alla informanterna upplevde att patienter med svårläkta bensår har en lägre livskvalité på grund av smärta från såret, läckage av vätska från förbanden, lukt och sömnproblem på grund av smärta. De flesta påtalade att patienterna har många tider att passa för upprepade omläggningar flera gånger i veckan. De upplever att patienterna har olika mycket nedsatt livskvalité en del kan fortsätta med sina dagliga aktiviteter trots sitt svårläkta bensår. Informanterna upplevde att patienten fick en bättre livskvalité om patienten tillsammans med distriktssköterskan kunde utforma en gemensam behandlingsplan. Om patienten tar till sig de tips och råd som ges så läker det svårläkta bensåret bättre. Man kan, ja så compliance är i detta fall bra för livskvalitén, men visst upplever de allra flesta att de blir begränsade det tror jag nog. Det är ju en del av motståndet också, att först acceptera att man har ett bensår och sen acceptera vad vi ska göra med dom (Informant 8) De har ju ett liv utanför att komma hit för omläggningar, men sen är det ju för varje patient ett lidande att ha smärtsamma sår och om det luktar om såret (Informant 2) Diskussion Sammanfattning av huvudresultaten I studien kom författarna fram till att distriktssköterskor upplevde att patienter som tog till sig de råden om livsstilsförändringar upplevde distriktssköterskorna hade en högre livskvalité. Dock kunde distriktssköterskorna uppleva en lägre livskvalité hos patienter som hade mycket smärta av såren, trots att de tog till sig de råden om livsstilsförändringar. Distriktssköterskorna arbetar personcentrerat och använder sig av MI i sina samtal under besök, dock används endast vissa delar och inte hela konceptet av MI. De delar man använder sig av är öppna frågor, bekräftelse och sammanfattning. De anser att den tid de har för detta räcker och att 16

22 patienterna återkommer kontinuerligt så om de inte hinner med allt i ett besök kan de ta upp det vid ett senare besök. Resultatdiskussion Syftet med studien var att studera om distriktssköterskor använder MI för livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår. Författarna belyser även patientens livskvalité i studien då detta är en viktig del för sårläkningen. I föreliggande studiens resultat framkommer det att distriktssköterskorna inte använder motiverande samtal för att motivera till livsstilsförändringar på det sätt som MI är utformat, utan endast vissa delar av MI användes. De flesta av distriktssköterskorna önskade mer utbildning i MI. Distriktssköterskorna upplevde att tiden var tillräcklig då de träffade patienterna med svårläkta bensår upprepade gånger under en längre tid. I och med att de träffade patienterna regelbundet kunde de använda delar av MI under besöken. I resultatet kan man även se att de flesta distriktssköterskor upplever att det är svårare för den äldre patientgruppen att ta till sig råd om livsstilsförändringar. Författarna av studien upplevde att distriktssköterskorna ser patientens ålder som ett hinder för att använda motiverande samtal. Det upplevdes som mer självklart att motivera den yngre patienten till livsstilsförändringar än den äldre. Genom att se åldern som ett hinder tar man även ifrån de äldre deras egna resurser att genomföra förändringar som kan leda lite en bättre hälsa och livskvalité. Författarnas upplevelse är att den största anledningen till detta kan vara att de flesta äldre inte uppfattades att ta till sig råden lika bra och att man då heller inte fortsatte att ge råd om livsstilsförändring. Författarna anser att oavsett ålder så är det viktigt och möjligt att genomföra en livsstilsförändring som kan leda till en förbättrad läkning av det svårläkta bensåret som senare leder till ökad livskvalité. Hörnsten, Lindahl, Persson och Edvardsson (2014) beskrev i sin studie att det är en mycket svår uppgift att ge råd om hälsa och riskfaktorer. Informationen om hälsofrämjande kunskaper och den fakta som ges är ofta inte tillräcklig för att patienten ska ändra sina livsstilsvanor (Hörnsten, Lindahl, Persson, & Edvardsson, 2014). Lagerin, Hylander och Törnkvist (2017) tar upp i sin studie vikten av att motivera både sig själv som vårdpersonal samt patienterna. Att möta patienten där denne är betyder inte att man kan följa en behandlingsplan fullt ut. En kompromiss mellan patient och vårdgivare där patienten godtar behandlingen som leder till en förbättrad sårläkning. För att få 17

23 patienten motiverad behövdes en god relation mellan distrikssköterska och patient, vara hoppingivande samt låta patient och anhöriga vara delaktiga i vården (Lagerin, Hylander & Törnkvist, 2017). I resultatet framkom det även att patienterna upplevde obehag av kompressionsbehandling då de inte kunde använda de kläder och skor som de önskade. Augustin et al. (2012) beskriver i sin studie att många patienter med svårläkta bensår uppger svårigheter med att bära otympliga förband som inte passa under kläder och i skor, vilket leder till hinder i det dagliga livet (Augustin et al., 2012) Författarna valde personcentrerad vård som teoretisk referensram då det är viktigt att se till varje enskild individs förutsättningar och möjligheter att genomföra livsstilsförändringar. I studien av Lindsay et al. (2017) beskrivs vikten av att alltid sätta patienten i centrum vid behandling av sår. Att se helheten och patientens behov istället för att endast se såret. Varje patient är individuell och har behov av sin personliga behandlingsplan för de mål som denne har möjlighet att uppnå i sin behandling beroende på de bakomliggande problem som varje enskild person har (Lindsay et al. 2017). Detta styrks av både svensk sjuksköterskeförening kompetensbeskrivning för distriktssköterskor (Svensk sjuksköterskeförening [SSF],2016) och Chamanga`s (2018) studie som belyser vikten av personcentrerad vård och att patienten känner delaktighet i sin omvårdnad (Chamanga, 2018). I resultatet framkom det att distriktssköterskorna arbetar personcentrerat genom att se vilken person som de har framför sig och vilka möjligheter denne har till livsstilsförändring. Samtliga distriktssköterskor upplevde att patienter med svårläkta bensår har lägre livskvalité på grund av smärta, obehag av förband, lukt från såren och ofta flera tider att passa i veckan. Ferns, Heller-Murphy, Kelly och Harbour (2017) tar i sin studie upp att det är viktigt att symtomlindra smärta både den akuta och den kroniska smärtan och inte bara fokusera på läkningen av såret. Behandlingen bör ges som en helhetsvård där man behandlar hela patienten och inte bara såret. Otillräcklig omvårdnad och symtomlindring kan leda till depression, ångest, hopplöshet och känsla av hjälplöshet vilket i sin tur ger en lägre livskvalité (Ferns, Heller-Murphy, Kelly & Harbour, 2017). I studien av Lindholm och Searle (2016) framkommer det att sår har en stor inverkan på livsskvalité samt på vården. Då antalet människor med svårläkta bensår kommer att öka i framtiden så är det av stor vikt att förebygga dessa (Lindholm & searle, 2016). Även Lernevall, Fogh, Nielsen, Dam och Dreyer (2017) tar i sin studie upp patientens upplevelser av hur det är att leva med svårläkta bensår. Patienterna hade upplevelsen att såren tog över allt i livet, de kunde inte se något positivt med bensår vilket påverkade dem mycket psykiskt. 18

24 Dock fick de känslan av hopp av distriktssköterskorna som aldrig ger upp hoppet (Lernevall et al, 2017). Metoddiskussion Syftet med en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats är att studera och observera deltagarnas erfarenheter för att kunna dra slutsatser och teorier om resultatet (Priebe & Landström, 2012). Genom att välja en kvalitativ design får författarna en beskrivande berättelse av distriktssköterskornas erfarenheter inom ämnet då den kvantitativa designen är mer strukturerad i mätningar för observationer av specifika frågor (Billhult & Gunnarsson, 2012; Henricsson & Billhult, 2012). Då författarna vill undersöka hur distriktssköterskorna använder sig av MI för livsstilsförändringar för patienter med svårläkta bensår anses den kvalitativa metoden vara den bäst lämpade. Ändamålet med att kategorisera en text är att beskriva ett ämne, samt öka förståelsen och få mer kännedom om ämnet. Vid skapandet av kategorier genom induktiv innehållsanalys kommer forskaren fatta beslut vad som är väsentligt att ta fram genom att tolka texten för att sedan verbalisera en allmän beskrivning av forskningsämnet genom att utveckla kategorier i ämnet (Elo & Kyngäs, 2007). Författarna intervjuade åtta distriktssköterskor med olika erfarenheter från tre olika vårdcentraler. Distriktssköterskorna som deltar i studien arbetar med mottagning och träffar i stort sett lika många patienter med svårläkta bensår. Minst åtta intervjuer krävdes för studien och information om studien för deltagande skickades ut till sju olika vårdcentraler men fick endast svar från fyra vårdcentraler, en av dessa tackade sedan nej på grund av tidsbrist. Författarna upplever att det var dålig respons från de utvalda vårdcentralerna och upplever att om de fått fler deltagare från olika vårdcentraler att resultatet då fått en större variation. En svaghet i studien kan vara att författarna tidigare inte medverkat i någon intervju. Vid planering av en intervju är det bra om författarna provar strukturen av frågor i en provintervju, dels för att intervjuaren ska få känna på rollen som intervjuare och för att testa de tekniska apparaterna inför intervjuerna (Danielsson, 2012). Förfrågan om pilotstudie skickades till en vårdcentral, författarna fick dock ingen respons för deltagande för detta. Författarna följde den intervjuguide som upprättats. En semistrukturerad intervju kännetecknas av att forskaren ställer öppna frågor och att forskaren under intervjuns gång kan anpassa ordningen på dessa utifrån informationen som framkommer (Danielsson, 2012). 19

25 I kvalitativa studier används begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet för att bedöma kvalitén på studier. Trovärdighet handlar om fokus på forskningen samt hur forskarna kommit fram till resultatet med hjälp av deltagare, tillvägagångsätt för datainsamling. Det är viktigt att välja den mest lämpligaste metoden för datainsamling samt hur forskarna kategoriserar datamängden för att ta vara på den mest relevanta informationen och utesluta icke relevant fakta för att uppnå trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). För att pålitligheten ska bli så trovärdig som möjligt är det viktigt att forskarna är konsekventa inom sin datainsamling och inte samlar information en längre period (Graneheim & Lundman, 2004). För att få en hög tillförlitlighet i en innehållsanalys är det viktigt att forskaren visar stegen i analysen vilket sedan kan säkerställas i resultatet (Danielsson, 2012). Författarna granskar och läser tillsammans igenom intervjumaterialet flertalet gånger. Därefter bryter de ut tema, kategorier och subkategorier från intervjuerna. Utifrån dessa arbetar författarna fram ett resultat. Pålitligheten av studien inkluderas även av studiens överförbarhet. Med överförbarhet menas att forskarna på ett tydligt sätt ska beskriva hur de gått tillväga genom ett utförligt beskrivande av analys, datainsamling och urval för att underlätta för läsaren att bedöma överförbarheten av studiens resultat. I vilken utsträckning studien kan göras om av andra forskare (Graneheim & Lundman, 2004). De åtta intervjuerna görs under en fyra veckors period och transkriberas kort tid efter intervjun för att säkerställa materialet i skriven text. Då distriktssköterskorna i studien har stor variation i erfarenhet, ålder, arbetsplats anses de vara representativa för studien. Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans Studien gjordes för att få en ökad förståelse för motiverande arbete av livsstilsförändringar hos patienter med svårläkta bensår. Bensår ger ökat lidande och lägre livskvalité för patienten. Det är viktigt att motivera patienten till livsstilsförändringar för att kunna förebygga nya eller recidiverande svårläkta bensår. Detta leder till ökad livskvalité och samhällsekonomiska vinster genom snabbare sårläkning. Genom att få distriktssköterskorna att använda sig mer av MI under patientbesöken, för att få patienten att ta till sig råden, kan det på sikt förkorta 20