Blodprovstagning på spädbarn inom slutenvården

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Blodprovstagning på spädbarn inom slutenvården En interventionsstudie om sjuksköterskors provtagnings- och smärtlindringsmetoder Författare Johanna Alm Amy Svensson Handledare Eva-Lotta Funkquist Examinator Gunn Engvall Examensarbete i vårdvetenskap, 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdom, 60 hp År 2018

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Sjuka spädbarn riskerar att utsättas för ett stort antal smärtsamma provtagningar och procedurer inom sjukvården. Det finns kunskapsluckor och bristande riktlinjer på många arbetsplatser, vilket leder till att sjuksköterskor inte alltid följer den evidensbaserade omvårdnaden som finns vid blodprovstagningar på spädbarn. Syfte: Studiens syfte var att undersöka om en intervention kan påverka sjuksköterskors val av blodprovstagningsmetod på spädbarn. Ytterligare syfte var att undersöka kunskap hos sjuksköterskor avseende smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn. Metod: Studien genomfördes med en kvasi-experimentell design med kvantitativ ansats. En grupp sjuksköterskor fick besvara en enkät, därefter deltog de i en intervention som bestod av ett utbildningstillfälle, för att efter interventionen besvara ytterligare en enkät. Resultat: En signifikant ökning av deltagarnas kännedom om smärtlindringsmetoder kunde påvisas. Ingen signifikant skillnad avseende val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder framkom. Sjuksköterskornas upplevda utbildningsbehov av både venös provtagning på spädbarn samt smärtlindringsmetoder minskade efter interventionen. Slutsats: Utbildning var ett lämpligt tillvägagångssätt för att öka deltagarnas kännedom om olika smärtlindringsmetoder. Det skulle kunna hjälpa sjuksköterskor att tillämpa evidensbaserad omvårdnad vid val av provtagnings- och smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn. Nyckelord: Spädbarn, blodprovstagning, smärta, smärtlindring, intervention

3 ABSTRACT Background: Sick infants are at risk of exposure to a large number of painful blood specimen collections and procedures within healthcare. There are gaps in knowledge and insufficient guidelines in many workplaces, which means that nurses do not always follow the evidencebased nursing that is available for blood specimen collection in infants. Aim: The purpose of the study was to investigate whether an intervention could affect the nurses' choice of blood specimen collection method in infants. Another aim was to investigate the knowledge of nurses regarding pain relief methods associated with blood specimen collection in infants. Method: The study was conducted with a quasi-experimental design with a quantitative approach. One group of nurses answered a questionnaire, then they participated in an intervention that consisted of an education opportunity, which was followed by an additional questionnaire after the intervention. Result: A significant increase in participants' awareness of pain relief methods was detected. No significant difference emerged regarding selection of blood specimen collection method and application of pain relief methods. The experienced educational needs among the nurses regarding both venous blood specimen collection and pain relief methods decreased after the intervention. Conclusion: Education was an appropriate approach to increase participants' awareness of different pain relief methods. It could help nurses to apply evidence-based nursing in the selection of blood specimen collection method as well as pain relief methods associated with blood specimen collection in infants. Keywords: infant, blood specimen collection, pain, pain relief, intervention

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...1 Smärtupplevelse...1 Konsekvenser av smärta...2 Smärtlindringsmetoder...3 Icke-farmakologiska, beteendestödjande och kognitiva metoder...3 Farmakologiska metoder...5 Kombination av olika smärtlindringsmetoder...5 Attityder och utbildning...6 Det vårdvetenskapliga ansvaret...6 Teoretisk referensram...7 Problemformulering...8 Syfte...9 Frågeställningar...9 METOD...10 Design...10 Urval...10 Bortfall...11 Kontext...11 Intervention...12 Datainsamlingsmetod...13 Tillvägagångssätt...14 Forskningsetiska överväganden...15 Bearbetning och analys...15 RESULTAT...18 Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder...18

5 Val av provtagningsmetod...19 Smärtlindringsmetoder...19 Behov av utbildning...21 Faktorer som påverkar...22 DISKUSSION...23 Resultatdiskussion...23 Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder...23 Val av provtagningsmetod...23 Smärtlindringsmetoder...24 Behov av utbildning...25 Faktorer som påverkar...25 Studiens betydelse för professionen och samhället...25 Metoddiskussion...26 Slutsats...30 REFERENSER...31 BILAGA 1. ENKÄT BILAGA 2. ENKÄT BILAGA 3. UTBILDNINGSMATERIAL...47 BILAGA 4. GODKÄNNANDE FRÅN VERKSAMHETSCHEF...50 BILAGA 5. SAMTYCKESBLANKETT VÅRDPERSONAL...51

6 BAKGRUND Sjuka spädbarn riskerar att utsättas för ett stort antal smärtsamma provtagningar och procedurer inom sjukvården (Hartley & Slater, 2014). Det finns evidens för vilka metoder som bör användas för att minska smärta i samband med provtagningar hos barn i alla åldrar. Trots detta finns det ofta stora kunskapsluckor och bristande riktlinjer på arbetsplatser, vilket leder till att sjuksköterskor inte alltid följer den evidensbaserade omvårdnaden som behövs vid provtagningar på spädbarn (Ali, Mcgrath & Drendel, 2016). Smärtupplevelse Fram tills att Anand och Hickey år 1987 presenterade sina forskningsresultat dominerade uppfattningen att nyfödda barn sensoriskt inte kunde känna smärta (Larsson, 2002; Norman & Eriksson, 2016). Idag anses spädbarn efter gestationsvecka 20 kunna uppleva smärta. Även om smärtsystemet är utvecklat i nyföddhetsperioden så är det inte helt moget. Därför har spädbarn troligtvis sämre smärtkontroll än äldre på grund av outvecklade smärthämmande system (Slater et al., 2006). Studier visar att spädbarn förutom sämre smärtkontroll även har en lägre tröskel för att känna nociceptiv smärta jämfört med vuxna (Goksan et al., 2015). Spädbarn, det vill säga barn under ett års ålder, har inte förmågan att förstå varför smärta uppkommer och kan inte heller lära sig strategier för att hantera smärta. Därför är det extra viktigt att i denna ålder minimera smärta och andra stressfaktorer, såsom oro, i samband med procedurer inom vården. Ju yngre spädbarnet är desto mer krav ställs på dess omgivning för att hjälpa det att hantera smärtupplevelsen (Wiwe Lipsker, 2016). Förutom den sensoriska komponenten består smärtupplevelsen även av en emotionell komponent (Hatfield & Polomano, 2012). Faktorer i spädbarns omgivning, till exempel omsorg eller bristande omsorg från andra människor, påverkar deras uppfattning av smärtupplevelsen (Persson, 2016). Smärtsamma stimuli kan ta sig i uttryck hos spädbarnet på samma sätt som vid stimuli som väcker oro, till exempel högt ljud eller ny miljö. Oro uppstår då spädbarn inte kan hantera stressmoment och stimuli, oavsett om de är smärtsamma eller inte. Uttrycken för de olika stimuli är sammankopplade men är inte samma sak. I situationer som kan framkalla oro reagerar spädbarn på olika sätt. Ett spädbarn kan uppfatta en situation som hotfull och te sig 1

7 på samma sätt som vid smärtpåverkan medan ett annat blir nyfiket på att utforska mer. Om ett spädbarn däremot blir utsatt för ett smärtsamt stimuli, som vid procedurrelaterad smärta, kommer det även visa tecken på oro. Att inte kunna hantera den situation spädbarnet befinner sig i kommer resultera i stress, oro och svårigheter att anpassa sig till liknande situationer i framtiden (Hatfield & Polomano, 2012). Konsekvenser av smärta Otillräckligt behandlad smärta medför negativa fysiologiska och psykologiska effekter där spädbarn är extra utsatta eftersom de har sämre förutsättningar att hantera smärta (Hatfield & Polomano, 2012). De akuta fysiologiska effekterna av smärta innefattar frisättning av stresshormon som kan leda till ett katabolt tillstånd med nedbrytning av vävnader, påverkad sårläkning samt leda till nedsatt immunförsvar med ökad infektionsrisk. Detta leder i sin tur till förlängd sjuklighet och längre vårdtid (Ljungman, 2002). Samtidigt har smärtsystemet och centrala nervsystemet en stor plasticitet under barnets första levnadsår (Larsson, 2016). Att tidigt utsättas för smärta och stress kan påverka hjärnans utveckling och stark eller upprepad smärtupplevelse under nyföddhetsperioden kan ge kvarstående skador (Hartley & Slater, 2014). Spädbarn som blir utsatta för upprepade provtagningar i hälen tidigt i livet kan få en ökad känslighet i området, så kallad hyperalgesi. Dessa spädbarn börjar visa tydliga tecken på smärta redan under tiden hälen tvättas före provtagningen. De visar även tecken på mer intensiv smärta än andra spädbarn som endast blir utsatta för enstaka provtagningar (Taddio, Shah, Gilbert-Macleod & Katz, 2002). Anand (2000) menar att denna perifiera hyperalgesi är till följd av den lokala inflammation som kvarstår i dagar efter provtagningen. Tidiga smärtupplevelser ger också kvarstående generell ökad smärtkänslighet vilket kan visa sig som intensivare smärtrespons vid till exempel vaccinationer eller andra smärtsamma stimuli senare under spädbarnsåret men också högre upp i åldrarna (Hermann, Hohmeister, Demirakça, Zohsel & Flor, 2006; Taddio, Katz, Ilersich & Koren, 1997). Denna kvarstående effekt, som inte heller är begränsad till de områden som tidigare utsatts för smärtsamma stimuli, tyder på förändringar i centrala nervsystemet vilket också kan öka risken för kronisk smärta eller 2

8 smärtsyndrom i vuxen ålder (Hermann et al., 2006; Young, DʼAgata, Vittner & Baumbauer, 2017). Smärtlindringsmetoder Det finns ett flertal strategier eller metoder sjuksköterskan kan använda för att smärtlindra vid blodprovstagning på spädbarn, både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Det är dock viktigt att ta i beaktning spädbarnets utvecklingsnivå för att välja den mest effektiva icke-farmakologiska metoden (Thrane, Wanless, Cohen & Danford, 2016). Yngre spädbarn smärtlindras bättre av till exempel amning, icke-nutritivt sugande eller hud mot hud-vård medan spädbarnet som börjar närma sig ett års ålder smärtlindras bättre med avledning (ibid.). Farmakologiska smärtlindringsmetoder vid blodprovstagning är i första hand peroral Glukos 300mg/ml (30%) eller ytanestesi i form av EMLA (Lundeberg, 2016). Icke-farmakologiska, beteendestödjande och kognitiva metoder Amning under blodprovstagning är den främsta och den bästa icke-farmakologiska smärtlindringsmetoden av flera anledningar. Amning innebär både närhet, hudkontakt och trygghet, men även aktivering av sugreflexen och avledning. Bröstmjölken i sig innehåller också ämnen som ger en smärtlindrande effekt (Ali et al., 2016; Shah, Herbozo, Aliwalas & Shah, 2012). För spädbarn både i nyföddhetsperioden (<28 dagars ålder) och upp till ett års ålder har amning under proceduren en smärtlindrande effekt (Harrison et al., 2016; Shah et al., 2012). Amning eller matning före en procedur, så att barnet är mätt, har också en smärtlindrande effekt (Shah et al., 2012). Om amning under proceduren inte är ett alternativ kan ett icke-nutritivt sugande tillämpas och då bör spädbarnet vara nymatat innan proceduren påbörjas (Norman & Eriksson, 2016). Med exempelvis en napp, eller barnets egen hand, stimuleras barnets sugreflexer vilket medför en dämpad smärtrespons avseende puls och skrikperiod under och efter sticket (Lago et al., 2017). Icke-nutritivt sugande kan ge en minskad smärtrespons hos spädbarn upp till sex månaders ålder men effekten verkar avta med stigande ålder från cirka tre månaders ålder (Curtis, Jou, Ali, Vandermeer & Klassen, 2007). 3

9 Hud mot hud-vård hos en förälder som smärtlindringsmetod är effektiv och säker vid nål/procedurrelaterad smärta hos nyfödda barn oavsett barnets gestationsålder (Johnston et al., 2017). Effekten av hud mot hud-vård har visat sig vara smärtlindrande när spädbarnet har legat hud mot hud en kortare stund innan procedurer, från några minuter upp till flera timmar. Dock har det inte kunnat avgöras om durationen av hud mot hud-vård korrelerar med hur effektiv smärtlindring som uppnås (ibid.). Närhet, utan hud mot hud-kontakt, minskar också smärtresponsen hos nyfödda (Gormally et al., 2011). Även hos äldre spädbarn som genomgår venös blodprovstagning minskar oron och det hjälper barnet att hantera situationen om det hålls i upprätt position i förälderns famn, samtidigt som detta inte påverkar chanserna negativt till en lyckad procedur ur medicinsk synpunkt (Sparks, Setlik & Luhman, 2007). Stödjande sammanhållning innebär att spädbarnet hjälps av vårdpersonalens eller föräldrars händer till en sammanhållen kroppsposition med böjda armar, uppdragna ben in mot kroppen och en lätt framåtböjd position. Denna position gör att spädbarnet blir lugnare och får hjälp att kontrollera sina rörelser vilket i sin tur minskar smärtresponsen hos spädbarnet (Kucukoglu, Kurt & Aytekin, 2015). Genom att löst linda ett nyfött barn i en filt hjälps barnet på liknande sätt att begränsa sina rörelser för att uppnå minskad smärtrespons vid procedurer (Erkut & Yildiz, 2017). Distraktion syftar till att spädbarnet ska fästa sin uppmärksamhet på något annat än en smärtsam och skrämmande situation och distraktionen kan utföras av antingen vårdpersonal eller barnets förälder (Läkemedelsverket, 2014). Distraktion kan vara passiv där barnet till exempel får titta på en film (Cohen et al., 2006) eller aktiv där barnet får leka med en leksak eller blåsa såpbubblor (Ballard et al., 2017). Spädbarn från en månads ålder uppvisar mindre oro och stress i samband med procedurer om distraktion används (Cohen et al., 2006), dock uppvisar spädbarnen en tydlig smärtrespons under själva proceduren vilket indikerar att olika distraktionsmetoder bör kombineras med till exempel ytanestesi för att minska smärtan under proceduren ytterligare (Ballard et al., 2017). Välbekanta ljud, i form av mammas röst, har lugnande effekt och minskar smärtresponsen hos nyfödda barn (Azarmnejad et al., 2017). Att välja venös provtagning istället för kapillär provtagning innebär mindre smärta för spädbarnet oavsett om andra smärtlindringsmetoder också används vid proceduren eller inte. 4

10 Om en sjuksköterska är van vid att sticka venöst kommer antalet stick som behövs vara färre än vid kapillär provtagning. Vid venös blodprovstagning genererar varje stick också en större blodvolym vilket gör blodprovstagningen mer effektiv (Shah & Ohlsson, 2011). Farmakologiska metoder Att ge söta lösningar, till exempel glukos, peroralt som smärtlindring inför och under en smärtsam provtagning är en enkel och billig metod utan biverkningar som det finns gott om evidensbaserat stöd för. För både nyfödda men också för spädbarn upp till ett års ålder har söta lösningar effekt, dock avtar effekten med stigande ålder (Bueno et al., 2013; Kassab, Foster, Foureur & Fowler, 2012; Stevens, Yamada, Ohlsson, Haliburton & Shorkey, 2016). På nyfödda under en månads ålder ger glukos bättre smärtlindring än EMLA vid venpunktion (Gradin, Eriksson, Holmqvist, Holstein & Schollin, 2002). Läkemedelsverket (2014) rekommenderar peroral glukos 300 mg/ml (30%) 1ml som administreras 2 minuter före proceduren samt under proceduren och dosen kan upprepas. Ytanestesi i form av EMLA minskar procedursmärtan som venös blodprovstagning medför, dock har ingen smärtlindrande effekt kunnat påvisas vid kapillära hälstick (Foster, Taylor & Spence, 2017). I Sverige är EMLA endast godkänt för användning till fullgångna barn där dos och appliceringstid anpassas efter barnets ålder (Läkemedelsverket, 2014). Både forskning och klinisk praxis medger dock användning av EMLA ner till 30 gestationsveckor (ibid.). Kombination av olika smärtlindringsmetoder Olika metoder, som i sig är smärtlindrande, kan ge bättre smärtlindrande effekt om de kombineras än vad metoderna ger var för sig. Det kan till exempel vara att kombinera peroral glukos med icke-nutritivt sugande eller hud mot hud-vård (Johnston et al., 2017; Thakkar et al., 2016). Det ger också bättre sammantagen smärtlindrande effekt att kombinera hud mot hud-vård med amning eller att kombinera fler än två metoder, icke-nutritivt sugande, glukos och stödjande sammanhållning, för att komma så nära en smärtfri procedur som möjligt (Johnston et al., 2017; Yin et al., 2015). 5

11 Attityder och utbildning Vissa europeiska länder saknar helt riktlinjer gällande spädbarns smärta och i de länder som har riktlinjer skiljer de sig åt avsevärt. Länderna som har riktlinjer om smärtskattning och smärtlindring använder fler icke-farmakologiska beteendestödjande anpassningar i samband med procedurrelaterad smärta än länderna som saknar riktlinjer (Losacco et al., 2010). Den generella kunskapsnivån hos sjuksköterskor om smärtupplevelsen hos spädbarn ligger i relation till utbildningsnivå och yrkeserfarenhet. Hos grundutbildade sjuksköterskor finns kunskapsluckor om både smärtskattning och vikten av smärtlindring hos spädbarn. Hos vidareutbildade sjuksköterskor är kunskapsnivån generellt bättre även jämfört med grundutbildade sjuksköterskor med längre erfarenhet med spädbarn (Ekim & Okakci, 2013). Om grundutbildade sjuksköterskor med olika lång yrkeserfarenhet jämförs har de med längre erfarenhet bättre kunskap om spädbarn och smärta än sjuksköterskor med kortare yrkeserfarenhet (Rieman & Gordon, 2007). Dock menar Huth, Gregg och Lin (2010) att sjuksköterskor som har kortare yrkeserfarenhet med barn tenderar att lättare lära och förändra sitt arbetssätt gällande barn och smärta efter utbildningstillfälle än de med lång erfarenhet. Sjuksköterskor som via utbildningstillfällen får fördjupa sig om spädbarns smärta blir mer motiverade både att minska lidande men också att lära sig mer (Dongara, Nimbalkar, Phatak, Patel & Nimbalkar, 2017). Attityder gällande spädbarns behov av smärtlindring och det ansvar som sjuksköterskan har skiljer sig åt beroende på kunskapsnivån. Efter ett utbildningstillfälle om spädbarn och smärta förändras attityderna och sjuksköterskan får en fördjupad insikt om vikten av smärtskattning och smärtlindring för spädbarnet (Anson, Edmundson & Teasley, 2010). Det vårdvetenskapliga ansvaret För att patienter i dagens samhälle ska få en trygg och säker vård ställs krav på vården som bedrivs. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning ska yrkessutövandet ske i enlighet med evidensbaserad omvårdnad. Det är även sjuksköterskans ansvar att hålla sig uppdaterad och tillämpa kunskaps- och/eller erfarenhetsbaserad evidens och implementera det utifrån 6

12 patientens unika vårdbehov (Svensk sjuksköterskeförening, i.d.). En evidensbaserad omvårdnad innefattar att en systematisk, granskad och vetenskaplig kunskap ligger till grund. Själva utförandet av omvårdnaden ska dessutom ha en bas i reflekterad och klinisk erfarenhet (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Sjuksköterskan ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) 3 kap. 1 bemöta patienter med respekt utan att förminska integritet och människovärde. Varje patient måste även behandlas på ett jämlikt sätt utan riskera att bli diskriminerad. En annan etisk grundpelare som sjuksköterskans arbete ska vila på är professionsetiken med dess etiska koder. Professionsetiken talar för att respektera mänskliga rättigheter oavsett kön, ålder, rättslig status eller annan variabel som skiljer patienter åt (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sjuksköterskor är därmed ålagda att följa evidensbaserad omvårdnad för att främja hälsa genom att integrera professionsetiken för patienters lika rättigheter och värde. Teoretisk referensram Lidandet är en del av varje människas liv och innebörden är subjektiv och därmed olika för varje individ (Eriksson, 1994). Lidande har inte enbart negativ inverkan på människor. Det kan orsaka en kamp hos människan att sträva mot lust och mening. Det i sig gör lidande till en viktig del i en människas liv. Beroende av tidigare erfarenheter upplevs, förstås och hanteras lidandet olika. Lidande är bortom övriga känslotillstånd, men negativa känslotillstånd kan leda till lidande. En människa våndas alltid inför lidande vilket medför ångest, oro och rädsla. Katie Eriksson (1994) beskriver tre olika sorters lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. I dessa upplevs lidandet relaterat till sjukdom och dess behandling, vårdhandlingar respektive patientens livssituation (Lindström, Lindholm Nyström & Zetterlund, 2017). Lidande hos patienter i vårdsammanhang kan komma av både genomförd vård men också på grund av frånvaro av vård. Spädbarn som i vårdsammanhang utsätts för smärta utan adekvat smärtlindring hamnar i en maktlös position. Den maktlösa positionen kan komma av att sjuksköterskan inte har kunskap eller förmåga att se vad spädbarnet behöver i situationen. Oavsett bidrar det till ett lidande som gör intrång på spädbarnets värdighet. Maktlösheten 7

13 tillsammans med otillräcklig eller utebliven behandling gör lidandet till ett vårdlidande. Att kränka en människas värdighet kan vara genom ord och gärningar men också genom bristande etiskt förhållningssätt. Kränkningen gör att människan, oavsett ålder, fråntas möjligheten att utnyttja sina hälsoresurser. Lidandet, som kränkningen medför, hämmar människan att utvecklas och livskraften sätts på spel (Eriksson, 1994). Problemformulering Spädbarn saknar förmåga att tala för sig själva och är i beroendeställning till omgivningen för att få både omsorg och evidensbaserad omvårdnad. Därför är det avgörande att sjuksköterskor har god kunskap om både spädbarnets smärta och varför det är viktigt att smärtlindra samt hur man smärtlindrar på ett adekvat sätt vid smärta i samband med provtagning. Annars riskerar sjuksköterskan att orsaka ett lidande hos spädbarnet. Lidande hos spädbarn kan aldrig helt utebli men genom en stabil etisk värdegrund tillsammans med evidensbaserade kunskaper minskar risken för oavsiktligt orsakande av lidande. Studier visar att kunskap om lämpliga smärtlindrande metoder vid smärta i samband med blodprovstagning på spädbarn finns, men att utarbetade riktlinjer saknas eller inte följs. Sjuksköterskor har också bristande kunskaper för evidensbaserad smärtbehandling för spädbarn. Utbildningstillfällen gör sjuksköterskorna, oavsett utbildningsnivå, mer motiverade och gör att de får bättre kunskaper. Olika typer av utbildningstillfällen, som syftar till att barnets bästa ska komma i främsta rummet, är ett sätt att minska risken för vårdlidande. Om sjuksköterskor får adekvat kunskap gällande spädbarns smärta, behov av smärtlindring och verktyg för smärtlindring leder det till en förbättrad smärtvård. Minskad frekvens av smärta och dess kort- och långsiktiga konsekvenser minskar spädbarnets lidande, bidrar till en kortare vårdtid samt att risken för svårigheter i framtida möten med sjukvården minskar. Ur ett samhällsperspektiv innebär det en kortare vårdtid och en ökad kostnadseffektivitet samtidigt som vården blir mer kvalitetssäker. Studiens författares kliniska erfarenhet av barnsjukvård, med dess brist på riktlinjer och rutiner, samt att sjuksköterskor genom utbildning kan förändra sina attityder och arbetssätt motiverar genomförandet av studien för 8

14 att minska lidande hos spädbarn vid blodprovstagningar. Detta skulle även kunna leda till en ökad kvalitetssäkerhet vid blodprovstagning. Syfte Studiens syfte var att undersöka om en intervention kan påverka sjuksköterskors val av blodprovstagningsmetod på spädbarn. Ytterligare syfte var att undersöka kunskap hos sjuksköterskor avseende smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn. Frågeställningar 1. Vilka samband finns det mellan bakgrundsfaktorerna (ålder, kön, utbildning, arbetslivserfarenhet) och sjuksköterskans val av provtagningsmetod samt kunskap om smärtlindringsmetoder? 2. Hur påverkas sjuksköterskornas val av provtagningsmetod av interventionen? 3. Hur påverkas sjuksköterskornas kunskaper om smärtlindringsmetoder av interventionen? 9

15 METOD Design Genomförandet av den aktuella studien gjordes med hjälp av en kvasi-experimentell design med kvantitativ ansats (Billhult, 2017d). En liten del av designen för datainsamling var kvalitativ. En experimentell studie syftar till att påverka deltagarna på något sätt för att sedan kunna mäta om interventionen påverkade olika utfallsmått hos deltagarna (ibid.). I denna design besvarade en grupp sjuksköterskor en enkät före interventionen, sedan fick samtliga delta i interventionen som bestod av ett utbildningstillfälle, för att sedan besvara ytterligare en enkät efter interventionen. Ingen kontrollgrupp fanns således, utan deltagarna blev sin egen kontroll. Urval Studien ägde rum på en barnakutmottagning samt barnakutvårdsavdelning på ett universitetssjukhus i Sverige våren Där sökte och vårdades barn i åldrarna 0-18 år. Ett icke-slumpmässigt urval valdes. Sjuksköterskor från båda arbetsplatserna inkluderades för att urvalet skulle kunna representera en större grupp (Billhult, 2017c). Grundutbildade och specialistutbildade legitimerade sjuksköterskor tillfrågades om deltagande i ett konsekutivt urval (Billhult & Gunnarsson, 2012). Samtliga sjuksköterskors dagliga arbete innefattade blodprovstagning på barn i alla åldrar, inklusive spädbarn. Ett lämpligt antal deltagare inom ramen för ett examensarbete bestämdes till tio sjuksköterskor i samråd med handledare. Målet var därför att rekrytera 15 sjuksköterskor för att kunna kompensera för eventuellt senare bortfall. Sjuksköterskor som på förhand visste att de skulle avsluta sin anställning under studiens genomförande eller inte skulle kunna delta i interventionen exkluderades. 10

16 Bortfall Initialt deltog 13 sjuksköterskor, varav två specialistutbildade, i studien och besvarade den egenkonstruerade enkäten (Bilaga 1). Tio sjuksköterskor deltog i utbildningstillfället och svarade sedan på den efterföljande enkäten (Bilaga 2). Studien fick således ett internt bortfall på tre sjuksköterskor. De som svarade på den första enkäten men inte deltog i utbildningstillfället hade liknande demografiska data som de som fullföljde studien. Därför borde bortfallet inte påverka utfallet till studien (Billhult, 2017b). De uteblev under utbildningstillfället på grund av byte av arbetspass, sjukdom och för hög arbetsbörda och kunde därmed inte lämna arbetsplatsen för att delta i utbildningstillfället. Kontext På akutmottagningen för barn och ungdom söker barn som har livshotande eller allvarliga tillstånd. Det kan vara ortopediska, kirurgiska eller medicinska tillstånd. På akutmottagningen görs en medicinsk bedömning för att avgöra hur allvarlig skadan/tillståndet är och därmed hur fort åtgärder behöver göras. Detta är för att allvarliga tillstånd ska få vård före lindriga (Akademiska sjukhuset, i.d.). På akutvårdsavdelningen för barn och ungdom läggs barn in som behöver medicinsk behandling. Där arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor där vissa har vidareutbildning inom barn och ungdom. Till avdelningen är det kopplat andra professioner som till exempel dietister och kuratorer med barnkompetens (Akademiska sjukhuset, 2018). Vid introduktion för nyanställda sjuksköterskor på arbetsplatserna erbjuds endast utbildning i kapillär blodprovstagning för spädbarn. Därmed är rutinen på arbetsplatserna huvudsakligen kapillär blodprovstagning. På arbetsplatserna där studien utfördes är det ofta hög arbetsbelastning och en stressfylld miljö. Arbetsbelastningen varierar beroende på årstid och frekvens av infektioner barn drabbas av som gör att de behöver söka akutsjukvård. En särskild grupp som blir svårt sjuka under vinterhalvåret är spädbarn som behöver andningsstöd på grund av infektioner. När det är hög arbetsbelastning får sjuksköterskor ofta byta arbetspass 11

17 för att lösa eventuell underbemanning. Under perioden för datainsamling och utbildningstillfälle var det hög arbetsbelastning och högt patientflöde av spädbarn. Studiens författare arbetar på arbetsplatserna där studien genomfördes. De är således väl insatta i kontexten och befintliga rutiner samt bristande riktlinjer gällande smärta i samband med provtagning för spädbarn. Intervention Interventionen utformades med stöd i PARiHS-modellen, Promoting Action on Research Implementation in Health Services. Modellen beskriver de faktorer som behövs tas i beaktande för att kunna göra en implementering så lyckad som möjligt med nyckelfaktorerna evidens, kontext samt facilitering (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). De olika nyckelfaktorerna måste samverka för att implementeringen ska bli framgångsrik. PARiHSmodellen är specifikt anpassad för den komplexitet vårdverksamheten innefattar (Kitson et al., 2008). Evidens innefattar kunskap som är baserad på vetenskaplig forskning, beprövad erfarenhet och även kunskap som finns på lokal nivå. Evidensen behöver även stämma överens med sjuksköterskans uppfattning om det behov barnet har i den miljö implementeringen ska genomföras. Kontexten är den miljö som implementeringen ska genomföras i där organisationen behöver beskrivas grundligt. Till exempel hur vårdkulturen och ledarskapet fungerar och vilka roller som finns både på individ- och gruppnivå. Facilitering innebär hjälpande faktorer eller individer som gör att implementering lättare kan äga rum. Inför en implementering behöver den tänkas igenom, planeras och organiseras med noggrannhet och försiktighet. De ansvariga ska väga för- och nackdelar mot varandra och se att det är genomförbart (Kitson et al., 2008). Interventionen bestod i ett utbildningstillfälle avseende venös provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn. Utbildningsinnehållet utformades av studiens författare utifrån aktuell forskning och testades på två barnsjuksköterskor som fick lämna synpunkter innan genomförande med studiedeltagarna. Dessa barnsjuksköterskor fanns sedan tillgängliga som faciliterare för frågor, handledning eller stöd för studiedeltagarna under perioden mellan utbildningstillfället och den 12

18 efterföljande enkäten. Vid utbildningstillfället, som varade cirka en timme, gavs muntlig information till studiedeltagarna med stöd av en powerpointpresentation (Bilaga 3). Utbildningens huvudsyfte var att undervisa om vikten av smärtlindring för spädbarn för att minska lidande i samband med blodprovstagning. Olika farmakologiska och ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder som kunde tillämpas vid blodprovstagning informerades och demonstrerades. Då forskning, internationell som nationell, visar att venös blodprovstagning är mindre smärtsamt innehöll utbildningstillfället även en praktisk del med demonstration av teknik och material. Deltagarna fick öva venös provtagning på en visningsdocka då de saknade erfarenhet av praktisk undervisning i venös blodprovstagning på spädbarn. Datainsamlingsmetod Datainsamling skedde med enkäter som delades ut före och efter utbildningstillfället. Enkäter är ett tidsbesparande sätt att samla in data på. De aktuella frågeställningarna avgör vilka frågor som ställs i enkäten. Det fanns ingen färdigställd enkät som skulle besvara studiens syfte och frågeställningar och därför utformades en av studiens författare. Risker med en egenkonstruerad enkät är att den inte är testad sedan tidigare och att frågorna riskerar att missförstås. Det är då viktigt att låta några personer svara på enkäten före själva studien för att kunna rätta till oklarheter eller förhindra att missförstånd ska uppstå (Billhult, 2017c). Enkäterna testades på tre sjuksköterskor som hade erfarenhet av blodprovstagning på spädbarn, men som inte var aktuella för deltagande i studien. Enkäterna förändrades inte efter pilottestet. Enkäterna innehöll bakgrundsfrågor som var relevanta för utfallet i studien. Frågorna handlade om metodval vid blodprovstagning, tidigare utbildning om venös blodprovstagning samt kännedom och användning av smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning. Bakgrundsfaktorer handlade om ålder, kön och antal verksamma år både i sjukvård och i barnsjukvård. Studiens författare hade ambitionen att efter genomförd analys kunna sätta in bakgrundsfaktorerna i ett större sammanhang gällande kunskap om smärtlindringsmetoder, beteendestödjande anpassningar och venös provtagning före och efter utbildningstillfället. Den första enkäten (Bilaga 1) innehöll 15 frågor varav 13 var slutna och två var öppna. I den 13

19 andra enkäten (Bilaga 2) lades frågor om utbildningstillfället till och frågor om bakgrundsfaktorer togs bort. Enkäten innehöll 11 frågor varav nio var slutna och två var öppna. Tillvägagångssätt Innan studien påbörjades inhämtades ett skriftligt godkännande från verksamhetschef (Bilaga 4) samt muntligt godkännande från avdelningschef. Därefter, när projektplanen blivit godkänd, påbörjades rekrytering av studiedeltagare. Information om studien gavs muntligt på en arbetsplatsträff gemensam för båda arbetsplatserna. Intresserade sjuksköterskor, som inte mötte några av exklusionskriterierna, fick i samband med detta ett skriftligt informationsbrev och samtyckesblankett (Bilaga 5). Informationsbrev och samtyckesblanketter lades även ut i de olika personalrummen för att personal som inte deltog vid arbetsplatsträffen också skulle kunna ha möjlighet att delta. Det sattes upp information på en tavla i respektive personalrum om studiens genomförande och tider när utbildningarna skulle äga rum samt sista dag att lämna in samtyckesblankett i ett anvisat postfack. Innan utdelning av enkäter upprättades en kodlista för att kunna para ihop deltagarnas svar före och efter interventionen. Kodlistan förvarades tillsammans med samtyckesblanketterna i en av författarnas låsta skåp på arbetsplatsen. Efter insamling av samtyckesblanketter vecka 13 delades den första enkäten ut i pappersformat till studiedeltagarna via deras personliga postfack på arbetsplatserna. Den första enkäten skulle besvaras före interventionen och lämnas in i ett förseglat kuvert utan namn i det märkta postfacket. Vid utbildningstillfället försäkrade sig studiens författare om att alla deltagare fyllt i och lämnat in enkäten. Information gavs i samband med utbildningstillfället att den andra enkäten skulle fyllas i och lämnas in två veckor efter interventionen. En påminnelse att besvara enkäten skickades ut per mejl efter ca en vecka. Mejladresser hade samlats in via samtyckesblanketterna. Utbildningstillfället ägde rum i lokaler i nära anslutning till arbetsplatsen under vecka Sex utbildningstillfällen erbjöds i anslutning till ordinarie arbetspass. Avdelningschefen godkände att studiedeltagarna fick skriva upp utbildningstillfället som arbetstid. 14

20 Forskningsetiska överväganden Vid ett vetenskapligt arbete ska forskningsetiska aspekter beaktas från planering till examinering. Studiens författare behöver ha förmåga att etiskt reflektera över val av ämne, studiens deltagare och genomförandet av studien (Kjellström, 2012). Studiedeltagarna fick innan de deltog i studien muntlig information, ett skriftligt informationsbrev samt skriva under en samtyckesblankett (Bilaga 5). De fick således information innan de samtyckt till deltagande i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Genom att de fick information både muntligt och skriftligt innebar det en förståelse hos deltagarna för vad deras medverkan skulle innebära för studien, att de när som helst fick avbryta deltagandet samt kännedom om studiens ansvariga (Vetenskapsrådet, 2017). Studiedeltagarnas personliga integritet och grundläggande friheter ska respekteras och därför förvarades deras personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Detta fick de information om i informationsbrevet där de blev försäkrade konfidentialitet. Intervention och enkäter utformades för att minimera eventuella risker för deltagarna. Den risk som kvarstod var att de behövde avsätta tid för att delta men de hade möjlighet att skriva upp denna tid som arbetstid. Den kunskap sjuksköterskorna fick skulle kunna uppväga riskerna med deltagandet (Vetenskapsrådet, 2017). I interventionen utbildades sjuksköterskor i något som för dem skulle kunna innebära en kompetensutveckling. Interventionen skulle även kunna leda till mindre smärtsamma upplevelser för spädbarn vid framtida provtagningar. Ett skriftligt godkännande från verksamhetschefen inhämtades (Bilaga 4) samt ett muntligt godkännande från avdelningschef. Bearbetning och analys Insamlad data är kvantitativ och analyserades med hjälp av statistikprogrammet IBM SPSS Statistics (där SPSS står för Statistical Package for the Social Sciences). Beskrivande statistik beskriver data som den är (Billhult, 2017a) och kan till exempel ge läsaren av en studie en 15

21 sammanfattning av bakgrundsvariabler hos deltagarna (Billhult, 2017b). Beskrivande statistik användes för att besvara frågeställning 1-3 och presenteras i text och tabeller i resultatavsnittet. Analytisk statistik användes för att kunna dra slutsatser om skillnader eller förklara hur variabler hänger samman (Billhult, 2017a). Korrelationsanalys användes för att besvara frågeställning 1 och hypotesprövning användes för att finna skillnader före och efter interventionen i frågeställning 2 och 3. Eftersom insamlad data till stor del inte var data på intervall- eller kvotskalenivå, inte kunde förväntas vara normalfördelad samt att urvalets storlek var litet var det lämpligt att använda icke-parametriska test (Polit & Beck, 2012). Normalfördelningstest, Shapiro-Wilk, genomfördes på data på kvotskalenivå för att ytterligare utesluta möjligheten att använda parametriska analyser. Samma grupp besvarade enkäten före och efter interventionen och således användes icke-parametriska statistiska tester avsedda för beroende grupper (Polit & Beck, 2012). Aktuella analyser presenteras i Tabell 1. I analysen av frågeställning 2 har svarsalternativen från enkäten parats ihop i två grupper. I huvudsakligen kapillärt ingår svarsalternativen bara kapillärt och huvudsakligen kapillärt. I huvudsakligen venöst ingår svarsalternativen huvudsakligen venöst och bara venöst. Svarsalternativet lika mycket kapillärt som venöst ingår inte i analysen. Den valda signifikansnivån i statistiska test anger hur stor risken är att en sann nollhypotes förkastas (Polit & Beck, 2012). En av de mest använda signifikansnivåerna är p < 0,05 vilket oftast också är den lägsta accepterade signifikansnivån och valdes till de aktuella analyserna (ibid.). Med en vald signifikansnivå på p < 0,05 innebär det att i 5% av fallen riskeras en sann nollhypotes att förkastas och att om resultaten är signifikanta att de troligtvis inte har orsakats av slumpen (ibid.). 16

22 Tabell 1. Dataanalyser Variabel Analys Bakgrundsfaktorer (ålder, kön, utbildning, arbetslivserfarenhet) och val av provtagningsmetod: nominalskala Cramer's V Bakgrundsfaktorer (ålder, kön, utbildning, Spearmans rangkorrelation arbetslivserfarenhet) och kännedom samt tillämpning av antal smärtlindringsmetoder: kvotskala Val av provtagningsmetod före och efter utbildningstillfället: nominalskala McNemar's test Kännedom och tillämpning av antal smärtlindringsmetoder före och efter utbildningstillfället: kvotskala Wilcoxons tecken-rangtest Behov av utbildning före och efter utbildningstillfället: nominalskala McNemar's test Faktorer som påverkar deltagarnas val av Manifest kvalitativ innehållsanalys provtagningsmetod och/eller smärtlindringsmetoder: enligt Graneheim & Lundman (2004) kvalitativ data En kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) utfördes på de två öppna frågorna i slutet av respektive enkät ( faktorer som påverkar metodval/smärtlindringsmetod och övriga kommentarer ). Samtliga svar på frågorna lästes igenom av båda författarna varefter meningsbärande enheter plockades ut. Då svaren var kortfattade gjordes ingen ytterligare kondensering av de meningsbärande enheterna utan dessa grupperades direkt i kategorier som speglar innehållet i svaren. Då studiens författare har erfarenheter inom provtagning och smärtlindringsmetoder på de aktuella arbetsplatserna behövdes reflexivitet vid den kvalitativa analysen. Detta för att deras förförståelse inte skulle färga tolkningen och därmed analysen i och med att det är deras tolkning av innehållsanalysen som blir forskarinstrumentet (Henricson & Billhult, 2012). 17

23 RESULTAT Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder Studiedeltagarnas bakgrundsfaktorer avseende ålder, kön, utbildningsnivå, yrkeserfarenhet och utbildning i venös provtagning presenteras i Tabell 2. Korrelationsanalys visade inget statistiskt signifikant samband mellan deltagarnas bakgrundsfaktorer och deras val av provtagningsmetod eller mellan bakgrundsfaktorerna och deltagarnas kännedom eller tillämpning av antal smärtlindringsmetoder i median. Tabell 2. Bakgrundsfaktorer deltagande sjuksköterskor (n=13) Sjuksköterskor Variabel Ålder (år) Medelålder (min-max) 32 (22-52) Kvinna, n (%) Man, n (%) 12 (92) 1 (8) Kön Utbildningsnivå Grundutbildad sjuksköterska, n (%) 11 (85) Specialistsjuksköterska, n (%) 2 (15) Yrkeserfarenhet (antal år) Som sjuksköterska, medelvärde (min-max) Inom barnsjukvård, medelvärde (min-max) 6,36 (0,67-19) 4,78 (0,67-12,33) Utbildning i venös provtagning Grundutbildning Ja, n (%) 0 (0) Nej, n (%) 13 (100) Specialistutbildning¹ Ja, n (%) 1 (50) Nej, n (%) 1 (50) Arbetsplats Ja, n (%) 3 (23) Nej, n (%) 10 (77) ¹Angivna procent är utifrån de individer som genomgått specialistutbildning (n=2). 18

24 Val av provtagningsmetod Under de cirka två veckorna mellan utbildningen och den andra enkäten uppskattade deltagarna att de i medelvärde (min-max) genomfört 6,4 (0-40) blodprov på spädbarn. Före utbildningen svarade ingen av deltagarna att de valde bara venös provtagningsmetod på spädbarn och efter utbildningen svarade tre av deltagarna att de endast använt venös provtagningsmetod (se Tabell 3). När valet av provtagningsmetod delades upp i huvudsakligen kapillärt och huvudsakligen venöst visade McNemar's test ingen signifikant skillnad i val av provtagningsmetod före och efter utbildningstillfället (se Tabell 4). Tabell 3. Svarsfrekvens på frågan om val av provtagningsmetod före (n=13) och efter (n=9) interventionen Före utbildning n (%) Efter utbildning¹ n (%) Bara kapillärt 2 (15,4) 1 (10) Huvudsakligen kapillärt 7 (53,8) 0 (0) Lika mycket kapillärt som venöst 2 (15,4) 2 (20) Huvudsakligen venöst 2 (15,4) 3 (30) Bara venöst ¹En deltagare svarade inte på frågan. 0 (0) 3 (30) Smärtlindringsmetoder I tabell 4 presenteras hur många av de totalt nio föreslagna smärtlindringsmetoderna lämpliga vid blodprovstagning på spädbarn som deltagarna kände till och/eller tillämpade i sitt arbete. Den deltagare som kände till lägst antal smärtlindringsmetoder före utbildningstillfället kände till tre metoder. Efter utbildningstillfället var åtta metoder det lägsta antalet. Wilcoxons tecken-rangtest visade en statistiskt signifikant ökning av antalet smärtlindringsmetoder deltagarna kände till efter utbildningstillfället i median. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde dock påvisas avseende deltagarnas tillämpning av antal smärtlindringsmetoder före och efter utbildningstillfället i median. En del av deltagarna (n=3) angav att de tillämpade ett lägre antal smärtlindringsmetoder efter utbildningstillfället. 19

25 Tabell 4. Provtagningsmetod, smärtlindringsmetoder och utbildningsbehov före (n=13) och efter (n=10) interventionen Före utbildning Efter utbildning p-värde Provtagningsmetod¹ Huvudsakligen kapillärt, n (%) Huvudsakligen venöst, n (%) 0,250 9 (69) 2 (15) 1 (10)³ 6 (60) Smärtlindringsmetod (antal) Kännedom, median (min-max) Tillämpning, median (min-max) 7,23 (3-9) 5,54 (4-9) 8,90 (8-9) 6,50 (2-9) 0,020 0,226 Behov av ytterligare utbildning Venös provtagning 0,031 Ja, n (%) 10 (77)² 1 (10) Nej, n (%) 1 (8) 9 (90) Smärtlindringsmetoder 0,016 Ja, n (%) 11 (84)³ 1 (10) Nej, n (%) 1 (8) 9 (90) ¹I huvudsakligen kapillärt ingår svarsalternativen bara kapillärt och huvudsakligen kapillärt. I huvudsakligen venöst ingår svarsalternativen huvudsakligen venöst och bara venöst. ²Två deltagare svarade inte på frågan. ³En deltagare svarade inte på frågan. I figur 1 presenteras hur stor andel av deltagarna som kände till och tillämpade de olika smärtlindringsmetoderna före respektive efter utbildningstillfället. Samtliga deltagare (n=13, 100%) både kände till och tillämpade peroral glukos som smärtlindring vid provtagning på spädbarn före utbildningen, 12 (92%) deltagare kände till närhet och amning och 11 (85%) tillämpade också dessa smärtlindringsmetoder. Icke-nutritivt sugande och stödjande sammanhållning var de smärtlindringsmetoder som lägst antal deltagare kände till (n=7, 54%) och tillämpade (n=2, 15% respektive 4, 31%). Tillämpningen av dessa metoder låg efter utbildningstillfället på åtta deltagare (80%) för icke-nutritivt sugande och fem deltagare (50%) för stödjande sammanhållning. 20

26 Kännedom före Kännedom efter Tillämpning före Tillämpning efter Figur 1. Andel sjuksköterskor som kände till och/eller tillämpade respektive smärtlindringsmetod före och efter utbildningstillfället. Behov av utbildning Fyra deltagare (31%) hade innan studien fått utbildning i venös provtagning på spädbarn; en under specialistutbildning och tre deltagare hade fått utbildning via nuvarande eller tidigare arbetsplats (se Tabell 2). Före utbildningstillfället tyckte tio deltagare (77%) att de var i behov av ytterligare utbildning i venös provtagning och 11 deltagare (84%) att de behövde mer utbildning i smärtlindringsmetoder. Efter utbildningstillfället angav 90 % (n=9) att de inte längre hade ett behov av ytterligare utbildning inom dessa områden. McNermar's test visar således en signifikant skillnad i det upplevda utbildningsbehovet för både venös provtagning och smärtlindringsmetoder före och efter utbildningstillfället, där behovet av ytterligare utbildning minskade efter utbildningstillfället (se Tabell 4). Samtliga deltagare (n=10) tyckte att utbildningstillfället i studien gav dem delvis fördjupad eller fördjupad teoretisk kunskap inom venös blodprovstagning. Åtta deltagare tyckte att de 21

27 fått delvis fördjupad eller fördjupad praktisk kunskap inom venös blodprovstagning, två deltagare valde att inte svara på frågan. Samtliga (n=10) deltagare angav att utbildningstillfället gav dem delvis fördjupad eller fördjupad teoretisk kunskap om smärtlindringsmetoder. Faktorer som påverkar I den manifesta kvalitativa innehållsanalysen från den första enkäten framkom faktorer som deltagarna upplevde kunde påverka deras val av provtagningsmetod och/eller smärtlindringsmetod. Resultatet består av fem kategorier: tidsbrist, ovana och okunskap, kapillär provtagning fungerar, rätt material samt omgivningen. Tidsbrist var återkommande i flera enkätsvar. Ovana och okunskap handlade om att sjuksköterskan var ovan vid venös provtagning och tyckte det kändes lättare att sticka kapillärt men också om brist på kunskap om venös provtagning och olika smärtlindringsmetoder. Deltagarna upplevde också att kapillär provtagning fungerade och gav blodutbyte och därför användes den provtagningsmetoden. Bristande tillgång på rätt material för att genomföra venös provtagning togs upp samt att omgivningen i form av läkarens provtagningsordination ibland kunde vara specifikt kapillära prover. Den andra enkäten visade att de fem kategorierna fortfarande var aktuella, dock nämndes endast ovana och inte okunskap. Tidsbrist var en återkommande faktor till att studiedeltagarna inte tillämpade venös blodprovstagning. Utöver de fem kategorierna framkom att några deltagare hade provat några tips och material som diskuterats under utbildningstillfället (EMLA-kräm och en ny sticksäker kanyl) med gott resultat. Det framkom också att studiedeltagarna inte upplevde att de hunnit ta så många prover eller öva under perioden mellan utbildningstillfället och den andra enkäten. 22

28 DISKUSSION En signifikant ökning av deltagarnas kännedom om smärtlindringsmetoder kunde konstateras. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas avseende val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder. Det upplevda utbildningsbehovet inom både venös provtagning på spädbarn samt smärtlindringsmetoder minskade efter interventionen. Den kvalitativa innehållsanalysen från de båda enkäterna visade att tidsbrist uppfattades som en påverkande faktor vid val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder. Resultatdiskussion Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder Bland studiedeltagarna kunde ingen relation ses mellan yrkeserfarenhet och kunskapsnivån kring provtagnings- och smärtlindringsmetoder varken före eller efter utbildningstillfället. Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet har mer kunskap om smärtlindringsmetoder före utbildningstillfällen än de med kortare yrkeserfarenhet (Huth et al., 2010). Dock skiftas det efter genomgången utbildning då de med kort erfarenhet tar till sig innehållet på ett bättre sätt och därmed lättare kan förändra sitt arbetssätt (ibid.). Vidareutbildade sjuksköterskor har också bättre och mer adekvat kunskap än de med lång yrkeserfarenhet (Ekim & Okakci, 2013; Huth et al., 2010; Dongara et al., 2017; Anson et al., 2010). Från den genomförda interventionsstudien kunde inte det återfinnas i urvalet. Anledningen kan vara att det var så pass liten andel av urvalet som var vidareutbildade sjuksköterskor. Val av provtagningsmetod Studiedeltagarnas val av provtagningsmetod förändrades inte signifikant efter utbildningstillfället. En tänkbar orsak skulle kunna vara att de hade tagit få prover (medelvärde 6,4 prover) mellan utbildningstillfället och den uppföljande enkäten. Dock visar enkäterna att det före utbildningstillfället inte var någon deltagare som endast använde sig av venös provtagningsmetod. Efter utbildningen var det tre deltagare som angav att de enbart 23