Upprop Val av justerare: Eva Staake (S) 3. Dag och tid för justering: Måndag 12 mars, klockan Anmälan av övriga frågor 1. 2.

Transkript

1 KALLELSE Datum Vård- och omsorgsnämnden Ledamöter Lisbeth Bolin (C), Ordförande Helén Embretsén (KD), Vice ordförande Eva Staake (S) Per-Arne Öhman (M) Helene Cranser (S) Maria Annell (S) Pirjo Thonfors (-) Ersättare Ingrid Andersson (S) Sjunne Green (Båp) Leif Lindqvist (V) Marie Nordberg (MP) Anette Erling Jivenius (L) Vård- och omsorgsnämnden kallas till sammanträde Dag och tid Tisdagen den 6 mars 2018, kl. 18:00 Förmöten från kl Plats Kalmarrummet, Kommunhuset, Bålsta Mötets öppnande Upprop Val av justerare: Eva Staake (S) 3. Dag och tid för justering: Måndag 12 mars, klockan Anmälan av övriga frågor Ärenden 5. Avvikelserapport, årsrapport år 2017, hälso- och sjukvård och social omsorg Dnr 2017/ Patientsäkerhetsberättelse år 2017 Dnr 2018/ Fortsatt giltighetstid för Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dnr 2018/ Förvaltningen informerar Dnr 2018/ Avtalsuppföljning år 2017, utförare inom kundvalet Dnr 2018/ Årsredovisning 2017 Dnr 2017/ Redovisning av delegationsbeslut Dnr 2018/ Rapportering, kvartal 4, ej verkställda gynnande beslut Dnr 2017/ Begäran om yttrande, ej verkställt beslut kontaktperson SoL Dnr 2018/00012 Lisbeth Bolin Ordförande

2 TJÄNSTESKRIVELSE 1(1) Datum Vår beteckning VON 2017/00027 nr 2950 Socialförvaltningen Avdelning Administrativt stöd och utveckling Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ärende 5 Tjänsteskrivelse, årsrapport avvikelser 2017 Förslag till beslut 1. Vård och omsorgsnämnden godkänner årsrapporten om avvikelser hälso- och sjukvård och social omsorg år Sammanfattning Antalet avvikelser har ökat från 1684 år 2016 till 1939 år Av det totala antalet fall har 16 medfört en fraktur för patienten. 14 har inträffat på särskilt boende för äldre, en i ordinärt boende och en på korttidsplatserna. Antal tryckskador som rapporterats som en avvikelse är 10 varav två inträffat på annan enhet än kommunen. Sammantaget har antalet avvikelser, frakturer och tryckskador ökat under året. Åtgärder har vidtagits i form av ökat fokus på förbyggande insatser för att undvika fallskador, tryckskador, undernäring och ohälsa i munnen. Ett samarbete med Familjeläkarna kring fallprevention har också startat under året. Beslutsunderlag Årsrapport avvikelser hälso- och sjukvård och social omsorg år 2017 VON 2017/00027 nr Beslut skickas till Medicinskt ansvarig för rehabilitering Medicinskt ansvarig sjuksköterska Avdelningschef för äldre och funktionsnedsatta Enhetschefer för äldre och funktionsnedsatta Verksamhetschef för Pomona hus 2, Humana Verksamhetschef för Grannvård, hemtjänst

3 VON 2017/00027 nr 2949 Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år 2017

4 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning av totala avvikelser, kommunala och privata vårdgivare Avvikelser per enhet Sannolikhets- och konsekvensmatris MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

5 1 Sammanfattning av totala avvikelser, kommunala och privata vårdgivare Diagrammet visar antalet avvikelser som inträffat inom kommunens enheter och hos de privata utförarnas enheter under år Även avvikelser vi fått från andra vårdgivare är inräknade här. Antalet avvikelser är totalt 1939 jämfört med 1684 år Fördelat per månad blir det 161 avvikelser per månad. Av det totala antalet fall har 16 medfört en fraktur för patienten. 14 har inträffat hos personer som bor på särskilt boende för äldre, en hos en person som vistades på korttidsplatserna och en hos en person i ordinärt boende. Tio patienter har fått en tryckskada rapporterad som avvikelse. I åtta fall har skadan uppkommit hos oss och i två fall har skadan uppkommit hos annan vårdgivare. Fem händelser har anmälts enligt Lex Maria. En händelse har också utretts enligt Lex Sarah. Samlad bedömning Det totala antalet avvikelser har ökat år 2017 jämfört med år De områden som ökat mest är läkemedelsavvikelser (23 %) och övriga avvikelser (25 %). Antalet fall har ökat med 7 % och utebliven eller försenad insats har ökat med 13 %. Knappt hälften av ökningen av läkemedelsavvikelserna beror på att Pomona hus 2 nu registrerar händelsen utebliven signatur som avvikelse, vilket de inte gjort regelbundet tidigare. På särskilt boende för äldre har enhetschefer och sjuksköterskor vidtagit åtgärder för att minska antalet läkemedelsavvikelser. Flertalet av avvikelserna handlar om utebliven signatur vid givet läkemedel. Åtgärderna har gett resultat i form av färre läkemedelsavvikelser i slutet av året. I gruppen övriga avvikelser svarar avvikelsen annan händelse för 75 % av händelserna. Den har också dubblerats jämfört med år Händelsen annan händelse ska användas när det inte finns någon annan händelse som passar in på det som faktiskt inträffat. Det är anmärkningsvärt att förekomsten annan händelse ökat så pass. Resterande händelser inom området består till lika delar av brister i åtkomst till Treserva, Prator, larm och bristande vård, omsorg och bemötande. Antalet händelser som rör brister i vård, omsorg och bemötande har fördubblats jämfört år 2016 medan brister i åtkomst Treserva, Prator och larm är oförändrade. Att hantera avvikelser inom vård och omsorg är ett av våra viktigaste redskap för att få en god och patientsäker vård. Idag hanteras avvikelser främst på individnivå per enhet, medan vi har svårare för att hitta bra former för att samla erfarenheter och kunskap på en övergripande nivå. Syftet med att samla och sprida erfarenheter i avvikelsehanteringen är att få ett ökat lärande och i förlängningen en förbättrad vård och MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

6 omsorg. Kunskap kring processen och förändring av arbetssättet är viktiga delar i det fortsatta arbetet. 1.1 Allvarliga händelser Under året har fem allvarliga händelser inträffat som medfört att medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) respektive medicinsk ansvarig för rehabilitering (MAR) startat en utredning för bedömning om händelsen ska anmälas som risk för vårdskada/vårdskada till inspektionen för vård och omsorg (IVO). En allvarlig händelse har också medfört att en utredning enligt Lex Sarah utförts. Den första händelsen utgår från ett klagomål som en närstående lämnat. Klagomålet handlar om att makens hälsotillstånd var försämrat efter en veckas växelvårdsboende på Solängen. Patienten fick uppsöka Enköpings lasarett samma dag han kom hem och avled efter en tid på lasarettet. MAS har utrett händelsen och skickat en anmälan till IVO om vårdskada. Åtgärder har vidtagits i form av en rutin kring vistelse på växelvårdsplats samt samtal mellan enhetschef och berörd personal. Den andra händelsen handlar om en kvinna som faller ur sin rullstol i samband med att hon ska åka med en sjukresetransport. Fallet orsakar en fraktur på vänster ben. MAR har utrett händelsen och skickat en anmälan till IVO om vårdskada. Orsaken till att kvinnan föll ur rullstolen var att man glömt att sätta på det bälte som var ordinerat vid förflyttningar utomhus i rullstol. Åtgärder är vidtagna i form av ökad medvetenhet hos personal om risker samt stärkta rutiner kring hur all personal tar del av ordinationer i vårdplaner. Den tredje händelsen var att en sommarvikarie på enheten personlig assistans gett läkemedel till en patient i fem veckor utan delegering att ge läkemedel. Sommarvikarien har slutat. MAS har utrett händelsen och skickat en anmälan om risk för vårdskada. Den fjärde händelsen handlar om brister i förberedelse inför en planerad operation för en patient. Den blodförtunnande medicinen skulle satts ut två dagar innan operation, vilket inte skedde. Det upptäcktes på sjukhuset, samma dag som operationen skulle ske, och patienten fick åka hem igen. MAS har utrett händelsen och skickat en anmälan om risk för vårdskada. Den femte händelsen handlar om att en patient med mycket begränsad sväljförmåga fått 2 dl dryck att dricka genom munnen. MAS utreder händelsen om kommer att skicka den till IVO som risk för vårdskada. Utredningen enligt Lex Sarah berör att en person med insatsen personlig assistans på dagtid och hemtjänst (tillsynsbesök) under natten inte fått tillsynsbesök under två veckor. Det uteblivna besöket berodde på att ansvarig enhetschef på kommunens hemtjänst inte tagit del av information om patientens sjukhusvistelse inklusive hemgång i Prator (ett webbaserat system för information mellan kommun och slutenvård vid sjukhusvistelser) enligt rutin. Åtgärder har vidtagits och socialchefen har bedömt att händelsen inte ska anmälas till IVO enligt Lex Sarah Andra händelser Under hösten har två avvikelser inträffat vad gäller resa med sjukresor. I det ena fallet så fick medföljande personal information om att det inte fanns någon sjukresetransport tillgänglig då de skulle resa åter till Bålsta och i det andra fallet var det personen själv som upplevde resan skakig och obehaglig. Vid kontakt med sjukresor så svarar de att de aldrig lämnar ett sådant svar, att det inte finns en sjuktransport tillgänglig. De tror att MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

7 orsaken kan vara att den som beställde resan ringde fel telefonnummer. Det har inte gått att klarlägga i efterhand vad som hände. I det andra fallet har inget svar kommit från sjukresor. En händelse med saknade narkotikaklassade läkemedel inträffade i somras på Pomona hus 2, som drivs av Humana omsorg på entreprenad. Händelsen polisanmäldes och en person sade upp sig. Inga händelser med saknade narkotikaklassade läkemedel har inträffat sedan dess på Pomona hus Samverkan med andra vårdgivare Under året har 30 av de registrerade avvikelserna berört samverkan med andra vårdgivare och skickats vidare för hantering. 13 har skickats till Akademiska sjukhuset i Uppsala och fem till lasarettet i Enköping. Flertalet berör brister i samband med utskrivningsplanering från slutenvården. 10 avvikelser har också skickats till familjeläkarnas vårdcentral. Sex händelser berör bristande information kring patientens hälsotillstånd vid överlämnande av ärenden till hemsjukvården och fyra handlar om fördröjt eller uteblivet besök eller behandling. Två avvikelser rör brister i rehabilitering och överrapportering av hjälpmedelsbehov MAS och gruppledaren för hemsjukvården har kontinuerliga möten med Familjeläkarnas vårdcentral där avvikelser och annan samverkan diskuteras. Samverkan sker också med Enköpings lasarett tillsammans med MAS i Enköpings och Heby kommun. Kommunen har fått 11 avvikelser från andra vårdgivare, varav tre från ambulansen, en från familjeläkarna och åtta från Enköpings lasarett under perioden. Åtta berör brister i omvårdnad och de övriga brister i kommunikation, bland annat fel ifyllda ID-band. 1.4 Bedömning av allvarlighetsgrad och sannolikhet Enheterna bedömer allvarlighetsgraden och sannolikheten på avvikelsen enligt en matris med fyra olika nivåer, finns sist i rapporten. Syftet är att få vägledning i hantering av avvikelserna. Allvarlighetsgraden Allvarlighetsgraden är bedömd i 1409 (64 %) av 2176 avvikelser registrerade i Treserva. Endast en mindre del (0,03 %) är bedömd som betydande allvarlighetsgrad. Exempel på sådana avvikelser är om fel med läkemedel, utebliven insulindos, försening av byta av plåster med narkotika, saknade narkotikaklassade läkemedel. Fall som medfört fraktur finns med här också. Sannolikhet Sannolikheten är bedömd i 1390 (63 %) av 2176 registrerade avvikelser i Treserva. 20 % av avvikelserna bedöms ha en mycket stor sannolikhet att inträffa igen (kan inträffa dagligen). Avvikelserna är ganska jämt fördelade över verksamheterna och det är mellan en till tre personer per enhet som svarar för händelserna. Två enheter sticker dock ut. Den första är boendestöd där två personer svarar för knappt hälften av alla avvikelser. De handlar om att personen inte är hemma för att ta emot läkemedel, inte öppnar, inte vill ha, tar själv bort vissa läkemedel. Enligt en diskussion mellan enhetschefer, MAS och sjuksköterskor kommer sådana händelser där personen inte vill ta emot läkemedel, av olika skäl, inte längre hanteras som en avvikelser. Istället ska omsorgspersonalen göra en daganteckning och informera ansvarig sjuksköterska. Den andra enheten som sticker ut är Solängen. 23 % av alla avvikelser är bedömda att kunna inträffa dagligen och omfattar sju personer. En stor del av dessa händelser är fall. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

8 2 Avvikelser per enhet 2.1 Pomona hus 2 Antal brukare/patienter på boendet - 32 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Antalet läkemedelsavvikelser är dubbelt så många som fallavvikelser och står för drygt hälften av alla avvikelser. Flertalet berör uteblivna signeringar och ett arbete har vidtagits för att minska antalet avvikelser. Mot slutet av året är läkemedelsavvikelserna betydligt färre. Fem av fallen har medfört fraktur för patienten. 2.2 Pomona hus 4 Antal brukare/patienter på boendet - 24 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Läkemedelsavvikelserna består främst i utebliven signering av givet läkemedel. Enheten har satt in åtgärder antalet avvikelser har minskat betydligt mot slutet av året. Fallavvikelserna står för en mindre del än läkemedelsavvikelserna. Tre av patienterna som fallit har drabbats av en fraktur. Under övrigt handlar flertalet av avvikelserna om bristande funktion i larmsystemet. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

9 2.3 Dalängen Antal brukare/patienter på boendet - 18 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Fallavvikelserna står för cirka hälften av alla avvikelser. För en patient har det medfört en fraktur. Under övrigt finns avvikelser kring felaktig hantering av rörelselarm, främst av vikarier. Introduktionen av vikarier har förbättrats så dessa delar tydligare framgår. 2.4 Solängen Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2017 Antal avvikelser fall Antal brukare/patienter på boendet - 40 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Antalet fall står för drygt hälften av alla avvikelser. Fyra personer har drabbats av fraktur efter fall. Under övrigt finns avvikelser kring felaktig hantering av rörelselarm, främst av vikarier. Introduktionen av vikarier har förbättrats så dessa delar tydligare framgår. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

10 2.5 Hemtjänst, Kärnhuset Antal brukare/patienter Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Antalet patienter kommer från Stratsys och visar antalet personer med pågående hemtjänstinsatser under året, ett genomsnitt per månad. Personer med enbart trygghetslarm är inte medräknade. 2.6 Hemtjänst, privata utförare Antal brukare/patienter -cirka 100 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) - 98 Grannvård har under året haft stora problem med åtkomst till Prator. I december löstes problemet med åtkomsten. Även åtkomst till Treserva har varit ett stort problem. De avvikelser som berör detta finns under övrigt, men det finns också ett stort mörkertal med icke rapporterade avvikelser kring åtkomst till Treserva. Hemtjänst företaget Rindlags avslutade sitt uppdrag hos kommunen i somras och deras brukare valde istället kommunens hemtjänst eller hemtjänstföretaget Grannvård. Under hösten tillkom ytterligare ett privat hemtjänstföretag, Destiny Care som har ett antal brukare. Destiny Care kommer avsluta sitt uppdrag hos kommunen MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

11 2.7 Korttidsplatser Pomona, äldre Antal Antal brukare/patienter - 8 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Antalet avvikelser är ganska jämt fördelade mellan fall och läkemedelshändelser. En av personerna som fallit har ådragit sig en fraktur. Under övrigt finns händelser kring brister i larmfunktionen. 2.8 LSS-enheter I LSS-enheter ingår gruppbostäderna Sjövägen och Lindegårdsvägen, servicebostaden Dalvägen, Personlig assistans, Daglig verksamhet samt Ekans korttidsboende för barn. Det är svårt att ange exakt hur många brukare/patienter som funnits i den här gruppen under året. Här får i stället antalet personer som omfattas av LSS och får insatser av hälso- och sjukvården tjäna som ett ungefärligt mått. 31 personer fick insatser från hemsjukvården. De avvikelser som berör hälso- och sjukvård på Ekans korttidsboende för barn går till landstinget eftersom kommunen ansvar för hemsjukvård gäller från 17 år och uppåt. Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) - 66 MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

12 2.9 Socialpsykiatri Antal personer med hälso- och sjukvårdsinsatser - cirka 6 Antal avvikelser (en person kan råkat ut för flera avvikelser) Avvikelserna består främst av läkemedelsavvikelser. Det förekommer ibland att personen inte är hemma när personalen kommer, personen kan också ha olika uppfattningar om ett ordinerat läkemedel ska tas eller inte. Kommunens sjuksköterska har regelbunden kontakt med psykiatrimottagningen för att diskutera åtgärder som leder till ökad följsamhet hos personerna att ta sina läkemedel. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

13 3 Sannolikhets- och konsekvensmatris Sannolikhets- och konsekvensmatrisen nedan är från handboken i grundläggande patientsäkerhetsarbete Säkrare vård och omsorg Sveriges kommuner och landsting (SKL), Konsekvensens allvarlighetsgrad Allvarlighetsgrad Konsekvens Lagrum Exempel Mindre Ingen/obetydlig HSL Obehag eller obetydlig skada, exempel feldosering idosett som upptäcks före överlämnandet, fallolycka utan att skada uppstått. Mindre Ingen/obetydlig SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse beviljad insats som ledertill mindre obehag, exempel utebliven städning eller tvätt. Måttlig Mindre allvarligskada HSL Övergående funktionsnedsättning, exempel uteblivendos men utan att det leder till men för patient/brukare. Feldosering. Har inte följt rutin, dock liten eller ingen konsekvens för patient/brukare. Fallolycka med måttlig skada, ej fraktur. Sjukhusbesök som inte medför inläggning. Trycksår stadium 1 och 2. Måttlig Mindre allvarligskada SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse av beviljad insats och/ellerbrist i bemötande som leder till obehag för patienten/brukaren, exempel utebliven veckodusch eller inköp. Betydande Allvarlig skada HSL Kvarstående måttlig funktionsnedsättning, förlängdvårdtid. Missade läkemedel som insulin, Waran och narkotikaklassade läkemedel. Förväxling av doser, feldosering. Vårdrelaterade infektioner. Fallolyckamed större skada, exempel fraktur. Trycksår stadium 3 och 4. Betydande Allvarlig skada SoL/LSS Brister i omsorg/avvikelse av beviljad insats och/ellerbrist i bemötande som leder till omfattande obehag för patienten/brukaren, exempel utebliven tillsyn eller personlig hygien då det finns omfattande behov. Mycket hög,katastrofal Dödsfall HSL Dödsfall eller större, kvarvarandefunktionsnedsättning, exempel fallskada med dödsfall som följd. Mycket hög,katastrofal Mycket allvarligskada SoL/LSS Fysiska, psykiska, sexuella eller ekonomiskaövergrepp. Brist i omsorgen som utgör ett hot mot enskilds liv, hälsa eller säkerhet. Brott mot sekretesslagen. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

14 Sannolikhet för att det inträffar Mycket liten Liten Stor Mycket stor* Hur ofta? Kan inträffa en gång per år Kan inträffa varje månad Kan inträffa varje vecka eller en på tio tillfällen Kan inträffa dagligen eller en på tre tillfällen *Gäller händelser som inte görs dagligen eller varje vecka, exempel injektioner var 3:e månad eller städning var 14:e dag men där sannolikheten är stor att händelsen upprepas. MAS, Avvikelserapport hälso- och sjukvård och social omsorg år (12)

15 TJÄNSTESKRIVELSE 1(1) Datum Vår beteckning VON 2018/00005 nr 2957 Socialförvaltningen Avdelning Administrativt stöd och utveckling Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ärende 6 Tjänsteskrivelse, Patientsäkerhetsberättelse år 2017 Förslag till beslut 1. Vård och omsorgsnämnden godkänner patientsäkerhetsberättelsen för år 2017 inklusive målen för år 2018 Sammanfattning Under året har ett arbete lagts ner på att säkerställa personalens kunskap kring förebyggande insatser för att undvika fall, tryckskador, undernäring och ohälsa i munnen och att använda kvalitetsregistret Senior Alert, på särskilt boende för äldre. I ordinärt boende har riskbedömningar kommit igång under hösten. Ett samarbete har också inletts med Familjeläkarna med ökat fokus på förebygga fall. Antal personer som fått en fraktur efter fall är 16, att jämföra med år 2016 då 11 personer fick en fraktur efter fall. Under år 2018 kommer patientsäkerhetsarbetet fortsätta att fokusera på förebyggande insatser i äldreomsorgen. Parallellt behövs en ökad tydlighet kring roller och strukturer i vården och omsorgen för att nå framgång och få en god och säker vård. Beslutsunderlag Patientsäkerhetsberättelse år 2017, VON 2018/00005 nr 2951 Beslut skickas till Medicinskt ansvarig för rehabilitering Avdelningschef för äldre och funktionsnedsatta Enhetschefer inom äldre och funktionsnedsatta Verksamhetschef Pomona hus 2, Humana Verksamhetschef Grannvård, hemtjänst

16 :43 VON 2018/00005 nr 2951 Patientsäkerhetsberättelse, 2017

17 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning och utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Resultat Mål och strategier för år MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

18 1 Sammanfattning Under året har ett stort arbete lagts ner på förebyggande insatser för att undvika fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen. All personal på särskilt boende för äldre har fått utbildning i kvalitetsregistret Senior Alert och kring förebyggande insatser. För personer med insatser av hemsjukvård i ordinärt boende startade ett projekt under hösten med två hemtjänstgrupper där målet var att påbörja arbete med riskbedömningar i ordinärt boende. I samarbete med Familjeläkarna har man ökat fokus på fall, fallskador och läkemedel i och med att alla fallhändelser tas upp på rond med läkaren. Kompetensen vid läkarronden har också utökats med fysioterapeut. 16 personer har drabbats av en fraktur efter fall, 14 av dem bor på särskilt boende för äldre. Tio personer har drabbats av tryckskada (som rapporterats i form av en avvikelse) i sex fall har skadan uppkommit hos oss och i två fall hos annan vårdgivare. I den riskbedömning som utförs och registreras i Senior Alert anges dock att 24 personer någon gång under året drabbas av tryckskada. Nästan alla enheter har hygienombud och har utfört egenkontroll av basala hygienrutiner. De flesta personer med intyg för nödvändig tandvård och som bor på särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta och har fått en kostnadsfri munhälsobedömning. 37 personer i ordinärt boende har också fått munhälsobedömning. En stor del av omsorgspersonalen har fått utbildning i munhälsa under året, vilket är en stor förbättring jämfört med föregående år då ingen fick utbildning. Antalet rapporterade avvikelser har ökat under året; från 1684 år 2016 till 1939 år Tre klagomål på brister i vård och omsorg har kommit från närstående till personer som har insatser från kommunen. Berörda chefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska har utrett klagomålen. Fem händelser har rapporteras som Lex Maria, varav en bestod i ett av klagomålen från närstående. Samlad bedömning Resultatet från patientsäkerhetsarbetet under år 2017 visar på en förbättring jämfört år 2016 vad gäller de olika åtgärder vi genomfört. Ett omtag har genomförts med riskbedömningar och vi har kommit igång även i ordinärt boende. Omsorgspersonalen har fått utbildning i munhälsa, hygienkontroller genomförs av personalen och patienter med intyg för nödvändig tandvård får en munhälsobedömning. Däremot så har inte antalet frakturer eller tryckskador minskat enligt mål. Åtgärderna påbörjades förra året och kan ses som ett långsiktigt arbete att öka patientsäkerheten. Parallellt behövs dialog kring strukturer och arbetssätt mellan olika yrkesgrupper och i det praktiska omsorgsarbetet. 2 Övergripande mål och strategier De personer som får insatser av hälso- och sjukvård ska inte drabbas av vårdskada eller riskera att göra det. Den främsta strategin är avvikelsehantering och riskbedömningar av multiprofessionella team för att förebygga vårdskada. Utifrån olika händelser kan förebyggande arbete och rutiner ändras för en ökad patientsäkerhet. 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vård- och omsorgsnämnden ansvarar för ledningen av kommunens hälso- och sjukvård. De ansvarar också för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

19 (SOSFS 2011:9). Socialnämnden godkände i juni 2013 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsmanual Dokumentet kan ses som ett ramverk för hur arbetet ska bedrivas och ett ledningssystem som stöd för verksamheten finns ännu inte. Verksamhetschefens ansvar Att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalité. Samordning med andra enheter. Att det finns rutiner och processer beskrivna i ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Att personalens kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har enligt 4 kap. 6 första stycket hälsooch sjukvårdsförordningen (2017:80), nedan HSF, ansvar för: 1.patienter får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité. 2. patienten får den hälso- och sjukvård som läkare förordat om 3. journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen 4. beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten 5. det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för a) läkemedelshantering b) rapportera enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen c) att kontakta läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det Medicinskt ansvarig för rehabilitering har på motsvarande sätt ansvar inom rehabiliteringsområdet samt ansvar för att hantering av medicintekniska produkter är säker och ändamålsenlig. Enhetscheferna har ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation och att personalen har kompetens för sina arbetsuppgifter. De är vidare ansvariga för avvikelsehanteringen och att basala hygienregler följs. Legitimerad personal är bland annat ansvarig för att arbetet utförs i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, att utforma vården så långt möjligt i samråd med patienten och visa patienten omtanke och respekt samt föra patientjournal. Omsorgspersonalen avses som hälso- och sjukvårdspersonal då de biträder en legitimerad personal och utför delegerade arbetsuppgifter och har då ansvar för att de utförs korrekt. 4 Struktur för uppföljning och utvärdering Avvikelser registreras och behandlas i avvikelsemodulen i verksamhetssystemet Treserva enligt riktlinjen om avvikelsehantering. Enhetscheferna ansvarar för att kalla till avvikelsemöten en gång per månad med legitimerad personal och gruppledare. Diskussion förs om olika åtgärder. Dokumentation om åtgärder sker både i patientjournal samt social journal inklusive avvikelsemodulen. Återkoppling sker också till hela personalgruppen. Vid allvarligare avvikelser eller avvikelser som berör andra vårdgivare så informeras medicinskt ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig för rehabilitering som utreder och/eller skickar vidare avvikelsen. För att stärka kvalitetsarbetet på enheterna finns det lokala ledningsgrupper per enhet som leds av enhetschefen. Där ska aktuella frågor inklusive eventuella vårdskador tas upp. Alla enheter har inte genomfört lokala ledningsgruppsmöten under året. En bidragande orsak kan vara att avdelningschefstjänsten för äldre och funktionsnedsatta MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

20 vara vakant mellan juni och november. Formerna behöver utvecklas ytterligare, bland annat vad gäller att använda sig av befintlig statistik från kvalitetsregistret Senior Alert och BPDS (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom). Medicinskt ansvariga sjuksköterska sammanställer avvikelser till nämnden tre gånger per år. Hon utreder också allvarliga avvikelser och gör anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg. Berör händelsen rehabilitering och/eller medicintekniska produkter utreder medicinskt ansvarig för rehabilitering och gör en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg samt till läkemedelsverket om det handlar om hjälpmedel. I sammanställningen av avvikelser till nämnden ingår också en övergripande analys för att se förändringar och hitta orsaker. Medicinskt ansvariga sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering följer också upp mål och strategier för patientsäkerheten. 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Avvikelsehanteringen Det grundläggande i patientsäkerhetsarbetet är hanteringen av avvikelser ute i verksamheten. Enligt riktlinje för avvikelsehantering ansvarar enhetschef för att kalla till träffar med berörd personal för hantering av avvikelser. Det innebär att avvikelser diskuteras, åtgärder föreslås och vid behov ändras rutiner. Förebyggande insatser Riskbedömningar avseende risk för tryckskada, fall, undernäring och av ohälsa i munnen. Dalängen, Solängen, Pomona hus 4, Pomona hus 2, korttidsboendet har under året genomfört riskbedömningar och åtgärder avseende risk för tryckskada, fall, undernäring och ohälsa i munnen. Bedömningen och åtgärder görs av ett team bestående av sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut och omsorgspersonal. Som ett stöd i arbetet används kvalitetsregistret Senior Alert. Under våren genomfördes en utbildningsinsats för all personal som arbetar med registret i samband med att en ny version lanserades. I maj så genomfördes också en punktprevalensmätning för fall och tryckskador i kommunens regi. Resultatet visade att av 106 bedömda personer så hade 8 % en tryckskada och 17 % hade registrerade fall under perioden. Det är en liten ökning av tryckskador jämfört den nationella punktprevalensmätningen i november år För att komma igång med riskbedömningar för personer med hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende startades ett projekt under hösten med syfte att finna en bra metod för arbetet. En kommunal hemtjänstgrupp och en privat hemtjänstgrupp deltog. Minska tryckskador För att minska risken för tryckskador för personer som bor på särskilt boende för äldre inklusive vistas på korttidsplats så beslutades i ledningsgruppen för äldre och funktionsnedsatta år 2015 att de vanliga madrasserna skulle bytas ut mot en madrass som förebygger tryckskada grad 1. På Korttidsplatserna, som startade upp sin nya verksamhet med korttidsplatser och trygg hemgång i maj år 2016, så byttes alla madrasser ut till de som är förebyggande mot tryckskada grad 1. Under år 2017 så har madrasserna successivt byts ut på resterande enheter. Pomona hus 2 kommer att byta ut de om är kvar i början av MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

21 Fallprevention, särskilt boende för äldre Alla personer som flyttar in på särskilt boende för äldre erbjuds riskbedömning för att undvika fall senast inom fyra veckor efter inflyttning. Bedömning, åtgärder och uppföljning sker i team bestående av omsorgspersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut. Läkare konsulteras vid behov. I februari i år påbörjades en gemensam arbetsmetod med Familjeläkarnas vårdcentral med syftet att minska antalet fallolyckor och frakturer. Arbetsmetoden innebär att riskbedömningar för fall görs inom en vecka efter inflyttning och att alla fallavvikelser tas upp med läkare på rond där förutom sjuksköterska även fysioterapeut deltar. Fysioterapeut ansvarar för att sammanställa fallavvikelserna och skicka till Familjeläkarna för återrapportering med jämförande statistik till oss. Familjeläkarna har ett 40- tal särskilda boenden i Stockholm och Uppsala som arbetar enligt metoden. Återrapporteringen från Familjeläkarna har inte fungerat alls trots flertalet kontakter, därmed har enheterna inte kunnat ta del av sin egen statistik vilket är ett värdefullt instrument för att se hur den egna enhetens tendenser ser ut i jämförelse både med sig själv och andra. I redovisning av helåret från Familjeläkarna av fallfrekvens kan man konstatera att Solängens demensboende har högst fallfrekvens per månad av alla anslutna boenden. Ser man till antalet unika personer som fallit per månad Solängen är siffran i genomsnitt 10 personer. På kommunens övriga boenden är antalet unika individer i genomsnitt per månad är där 3-4. Totalt har 456 fallhändelser inträffat på särskilda boenden för äldre där Solängen står för 266 fall, Pomona hus 4, 75 fall, Dalängen 65 fall och Humana 50 fall på ett år. 14 personer har drabbats av en fraktur som en konsekvens av fall. Fallprevention, ordinärt boende Under året har hemsjukvården, rehab-enheten och aktivitetscenter Pomona deltagit i den nationella kampanjen Balansera Mera som syftar till att medvetandegöra fall/ fallolyckor och hur de kan förebyggas. Under kampanjveckan som infaller varje år i oktober arrangerades tematillfällen på Pomona äldreboende och i Skokloster. En öppen föreläsning på temat med information om vikten av fysisk aktivitet, bra mat och vikten av att se över sina läkemedel genomfördes. Syftet med kommunens deltagande är att preventivt informera målgruppen seniorer om vad man själv kan och behöver göra för att förebygga risk att falla och skada sig. I samband med temadagarna bjuder man också in till rollatorcafé där man erbjuder enklare service och byte av rollatorer som är slitna för att minska risken att skada sig på grund av trasiga/slitna hjälpmedel. Fysioterapeuter har under året genomgått utbildning i konceptet Otago Exercise programme (OEP) som är ett egenträningsprogram som utförs i hemmet med handledning av fysioterapeut. Det är ett standardiserat, evidensbaserat och individuellt utformat balans- och styrketräningsprogram för äldre med fallrisk som visar hur man med rätt träning minskar risken för fall och fallrelaterade skador. Patienter som är motiverade och som klarar att genomföra träningen på egen hand med handledning av fysioterapeut erbjuds att delta i programmet som sträcker sig över ett år. Hittills har man 6 patienter som deltar i träningsprogrammet, målsättningen är att man fram till halvåret 2018 ska ha minst 9 patienter. BPSD (beteendemässiga och psykiska störningar hos demenssjuka) Demensboendena Dalängen och Solängen har arbetat med att lindra och minska beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom genom olika insatser, främst kring bemötande. Som stöd i arbetet används kvalitetsregistret BPSD. Bedömningarna görs av ett team bestående av sjuksköterska, arbetsterapeut/fysioterapeut och omsorgspersonal. I den statistik som går att se på BPSD:s hemsida för år 2017 kan man se att 90 % av personerna på Dalängen och MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

22 Solängen har fått en läkemedelsöversyn. 51 % har ändå olämpliga läkemedel jämfört med 37 % för Uppsala län. 50 % av personerna verkar smärtfria jämfört med 65 % i Uppsala län. Hygien, förebygga utbrott av influensa och magsjuka Enhetscheferna på särskilt boende för äldre har under hösten deltagit i en utbildning för att förebygga utbrott av influensa och magsjuka. Utbildningen anordnades av sektionen för vårdhygien i samarbete med smittskydd i länet. Enhetscheferna skulle också göra handlingsplaner för åtgärder i händelse av utbrott, vilket de flesta har gjort. Dokumentation Ett systematiskt arbetssätt med riskbedömningar och åtgärder för att förebygga fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen ska bidra till att färre vårdskador uppstår. För att säkerställa att förebyggande insatser görs och för att möjliggöra uppföljning på individnivå ska insatserna dokumenteras i patientjournal. Ett utvecklingsarbete har gjorts i patientjournalen med att implementera särskilda riskvårdplaner där legitimerad personal skriver i samma vårdplan. Hjälpmedel Hjälpmedel förskrivs av legitimerade arbetsterapeuter, fysioterapeuter och sjuksköterskor enligt riktlinjer och rutiner för individuellt förskrivna hjälpmedel. Alla individuellt förskrivna hjälpmedel registreras i hjälpmedelssystem för spårbarhet.. För att säkerställa god kompetens deltar arbetsterapeuter, fysioterapeuter och sjuksköterskor i obligatoriska förskrivarutbildningar inom sitt kompetensområde. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter har dessutom under året genomgått Socialstyrelsens webbutbildning i förskrivningsprocessen. Omvårdnadspersonal genomgår regelbundet förflyttningsutbildning som även innehåller personlyftsförflyttningar och kunskap om hjälpmedel. 6 Uppföljning genom egenkontroll Hygienrutiner Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler, hygienombud Alla enheter utom två inom vård och omsorg har utfört egenkontroll 1-2 gånger per år. Det är en klar förbättring jämfört med föregående år då endast hälften hade utfört egenkontroll. Alla enheter utom två har också hygienombud, varav några är nya och kommer att få utbildning under året. Hygienronder Medicinskt ansvarig sjuksköterska har besökt enheterna där hygiensköterskan gjort hygienronder år 2016 och följt upp de rekommenderade åtgärderna. Dessutom har hygienrond utförts med hygiensköterskan på Solängen i september på grund av en ombyggnation tidigare under våren. Sköljrummen på avdelningarna byggdes om till tvättstugor för att det var mer ändamålsenligt för personalen. Tyvärr kontaktades inte vårdhygien innan ombyggnation och resultatet blev att ren och smutsig hantering (spoldesinfektor eller diskdesinfektor och tvättmaskin) nu står i samma rum. Det är inte förenligt med god vårdhygienisk standard. Hygiensköterskan förordade en lösning så att rent och smutsigt inte blandas. Det som är gjort idag är att sjuksköterskorna får använda den diskdesinfektor för sina instrument som finns på Dalängen istället för den som finns i en av tvättstugorna på Solängen. Nationell punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner och MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

23 antibiotikaförbrukning, inklusive förekomst av tryckskador Kommunens särskilda boenden för äldre deltog under november i den nationella punktprevalensmätningen om vårdrelaterade infektioner och antibiotika förbrukning, HALT Nytt för i år är att de data som registreras också tjänar som underlag för en mätning av tryckskador. Mätningen genomförs i en modul i kvalitetsregistret Senior Alert. Folkhälsomyndigheten håller i mätningen och den utförs också inom äldreomsorgen i Europa. I Sverige deltog 153 av 290 kommuner. Resultat för Håbo: Andelen patienter med förvärvad infektion på särskilt boende vård och omsorg var 0 % jämfört med 1 % i riket. Andelen patienter med förvärvad infektion på särskilt boende demens var 5 % jämfört med 1 % i riket. Andelen patienter på särskilt boende vård och omsorg som använda antibiotika var 4 % hos oss jämfört med 3 % i riket. Andelen patienter på särskilt boende demens som använde antibiotika var 7 % jämfört riket 2 %. Jämfört med år 2016 så är det oförändrade siffror på totalen. Ser man däremot till demensboendena för sig så har en ökad andel infektioner förvärvade på boendet. Antibiotika användning var dock något lägre än året innan, men siffrorna ligger över riket både år 2016 och Andel patienter på särskilt boende vård och omsorg med tryckskada var 0 % jämfört riket 4,6 %. Andel patienter på särskilt boende demens med tryckskada var 7,3 % jämfört med riket 3,4 %. Infektionsregistrering Under året har sjuksköterskorna registrerat infektioner som krävt antibiotikabehandling. De har också registrerat andra faktorer av betydelse för infektioner till exempel förekomst av multiresistenta bakterier och influensa. Sektionen för vårdhygien, Akademiska sjukhuset i Uppsala sammanställer sedan uppgifterna för diskussion och återkoppling till verksamheterna i kommunerna. För första halvåret 2017 finns en sammanställning för länet. Håbo och Knivsta tillhör de kommuner som har högst andel patienter med antibiotikabehandlad lunginflammation och urinvägsinfektion utan urin kateter. Familjeläkarnas vårdcentral kommer att få information om siffrorna och även besök av Strama (samverkan mot antibiotikaresistens) för att diskutera åtgärder. Munhälsa Munhälsobedömning Nästan alla patienter/brukare med intyg för nödvändig tandvård på särskilt boende för äldre har fått en kostnadsfri munhälsobedömning under året. I gruppen patienter/brukare med intyg för nödvändig tandvård i ordinärt boende så har cirka 30 personer fått en kostnadsfri munhälsobedömning under året. Utbildning i munhälsa Enligt landstinget i Uppsala läns avtal med utföraren av munhälsobedömning (Folktandvården sedan ) så ingår också utbildning av personalen i munhälsa. Under året en stor del av personal inom vård och omsorg fått utbildning enligt avtal. Läkemedel Sjuksköterskorna på särskilt boende för äldre har utfört egenkontroll på läkemedelshanteringen 1-2 gånger under året. Kontrollen var utan anmärkning. Egenkontroll av läkemedelshanteringen på gruppbostäder har inte genomförts och i ordinärt boende har den genomförts till viss del. Lokala rutiner för läkemedelshantering har reviderats på flertalet enheter. MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

24 Medicintekniska produkter inklusive individuella hjälpmedel Periodiska uppföljningar/kontroller görs för både individuella hjälpmedel och basutrustning som en del av egenkontroll. Individuella hjälpmedel Under året har alla förskrivna lyftselar inspekterats enligt rutin vid två tillfällen. Alla elrullstolar har följts upp. Alla individuellt förskrivna hjälpmedel på särskilt boende för äldre har följts upp. Basutrustning Man har på alla enheter god kännedom om vilket ansvar man har vilket är en förbättring mot tidigare år. Man har på de flesta enheter upprättade inventarieförteckningar för den basutrustning man har. Alla enheter utom Solängen och Dalängen har haft sina lyftar besiktigade. På de enheter som inte haft besiktning planerar man att inom första kvartalet 2018 genomföra detta. Alla enheter utom Solängen, Dalängen och korttidsboendet har haft besiktning av sängar enligt angivet intervall, vartannat år. I de verksamheter där man inte genomfört sängbesiktning planerar man för att det ska ske under Förebyggande insatser för att undvika fallskada, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen Vårdprevention och utfall, från kvalitetsregistret Senior Alert I den sammanställning som finns i registret av utförda bedömningar under år 2017 så framgår att totalt har 146 unika personer fått en riskbedömning. Sammanställning i kvalitetsportalen visar att Håbo har högst antal riskbedömningar i länet. Av dessa 146 personerna så har 98 % en eller flera risker inom något av områdena. För 70 % har de bakomliggande orsakerna angetts, 87 % har fått en åtgärdsplan och för dessa har 68 % fått sina åtgärder utförda. Antalet personer som någon gång under året haft en tryckskada är 24. Antalet trycksår är 45, varav 9 uppstod på annan enhet, 20 på egen enhet och 15 saknas uppgift. Dokumentation Kollegial granskning bland sjuksköterskorna visar att % av de granskade journalerna är godkända enligt mall. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering har också granskat journaler. Ett slumpmässigt urval har gjorts på patienter med nya insatser under första halvåret Granskningen visar att 72 % av journalerna som sjuksköterskorna fört är godkända enligt mall. För arbetsterapeuter och fysioterapeuters är cirka 50 % av journalerna godkända enligt mall. Det framkommer också tydligt av granskningen att strukturen i patientjournalen inte är tydlig och ändamålsenlig, vilket till viss del kan förklara det låga värdet på granskningen av journalerna. Nytt stödmaterial i form av vägledning av hur vårdprocessen ska dokumenteras har tagits fram. 7 Samverkan för att förebygga vårdskador För att hantera information om patientens hälso- och sjukvårdsbehov vid in- och utskrivning på sjukhus finns det webbaserade programmet Prator. Det är till för de personer som redan har insatser från kommunens socialtjänst och/eller hemsjukvård eller bedöms behöva det efter utskrivningen. I länet finns gemensamma riktlinjer för detta och varje kommun ska utarbeta lokala rutiner. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

25 medicinskt ansvarig för rehabilitering, biståndsbedömare och fysioterapeut eller arbetsterapeut från kommunen har under första halvåret träffat representanter från Enköpings lasarett samt kommun för att diskutera frågor kring samverkan med Prator. Från gäller en ny lag om utskrivning från slutenvården. Med anledning av den har en projektgrupp med representanter från närvården i Håbo arbetet med att förbereda oss inför lagen. En rutin kring samverkan har utarbetats och godkänns av styrgruppen för närvård. Uppföljning kring samverkan vid utskrivning kommer att ske i närvårdsgruppen. Enhetschef för hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska har träffat chefen för familjeläkarnas vårdcentral ett flertal gånger för att följa upp samverkan med hemsjukvården. Totalt under året har slutenvården (Enköpings lasarett och Akademiska sjukhuset) kallat till samordnad utskrivningsplanering cirka 137 tillfällen. Det är i stort samma antal som under år Drygt hälften av de 30 avvikelser som berör andra vårdgivare handlar om brister i samband med utskrivningen. Det innebär att avvikelser inträffar i drygt 13 % av alla samordnade utskrivningsplaneringar. Andelen avvikelser var lika stor under år Riskanalys I arbetet med att hantera avvikelser ute på enheterna ingår att också bedöma risker och göra riskanalyser vid behov. Enhetscheferna har inte rapporterat om utförda riskanalyser under året. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering har inte heller utfört riskanalys på övergripande nivå kring hälso- och sjukvårdshändelser. 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Diagrammet ovan visar det totala antalet avvikelser som inträffat i kommun, hos såväl kommunens utförare som privata utförare. Även avvikelser som andra vårdgivare skickat till oss räknas in här. Antalet har ökat jämfört med år 2016, från 1684 år 2016 till 1939 år Enligt riktlinjen för avvikelser så är varje personal som upptäcker en icke förväntad MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

26 händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för den enskilde, skyldig att rapportera det som en avvikelse. Avvikelsen registreras i avvikelsemodulen i Treserva. Riktlinjen reglerar vidare att legitimerad personal regelbundet går in och hanterar avvikelser i Treserva. Enhetscheferna ansvarar för att leda arbetet med avvikelsehanteringen. De har regelbundna avvikelseträffar med berörd personal och går igenom åtgärder och beslutar om eventuella ändrade rutiner eller arbetssätt för att öka patientsäkerheten. Det totala antalet avvikelser har ökat år 2017 jämfört med år De områden som ökat mest är läkemedelsavvikelser (23 %) och övriga avvikelser (25 %). Antalet fall har ökat med 7 % och utebliven eller försenad insats har ökat med 13 %. Knappt hälften av ökningen av läkemedelsavvikelserna beror på att Pomona hus 2 nu registrerar händelsen utebliven signatur som avvikelse, vilket de inte gjort regelbundet tidigare. På särskilt boende för äldre har enhetschefer och sjuksköterskor vidtagit åtgärder för att minska antalet läkemedelsavvikelser. Flertalet av avvikelserna handlar om utebliven signatur vid givet läkemedel. Åtgärderna har gett resultat i form av färre läkemedelsavvikelser i slutet av året. I gruppen övriga avvikelser svarar avvikelsen annan händelse för 75 % av händelserna. Den har också dubblerats jämfört med år Händelsen annan händelse ska användas när det inte finns någon annan händelse som passar in på det som faktiskt inträffat. Det är anmärkningsvärt att förekomsten annan händelse ökat så mycket. Resterande händelser inom området består till lika delar av brister i åtkomst till Treserva, Prator, larm och bristande vård, omsorg och bemötande. Antalet händelser som rör brister i vård, omsorg och bemötande har fördubblats jämfört år 2016 medan brister i åtkomst Treserva, Prator och larm är oförändrade. Att hantera avvikelser inom vård och omsorg är ett av våra viktigaste redskap för att få en god och patientsäker vård. Idag hanteras avvikelser främst på individnivå per enhet, medan vi har svårare för att hitta bra former för att samla erfarenheter och kunskap på en övergripande nivå. Syftet med att samla och sprida erfarenheter i avvikelsehanteringen är att få ett ökat lärande och i förlängningen en förbättrad vård och omsorg. Kunskap kring processen och förändring av arbetssättet är viktiga delar i det fortsatta arbetet. 10 Hantering av klagomål och synpunkter Under året har tre klagomål om brister i hälso- och sjukvården inkommit. Det första berör en händelse på Solängen där en person fått uppsöka sjukhuset efter en växelvårdsvistelse på enheten. Personen avled senare på sjukhuset. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har anmält händelsen till inspektionen för vård och omsorg. Det andra klagomålet kommer från närstående till en person som vistades på korttidsplats och handlar om att det dröjde för lång tid innan personen fick komma till sjukhus vid försämring. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har utrett händelsen och kan inte se att insatsen blivit fördröjd. Närstående har fått utredningen och blivit erbjudet samtal med enhetschef och Medicinskts ansvarig sjuksköterska men tackat nej. Det tredje klagomålet berör en person där närstående anser att vården och omsorgen var bristfällig under den sista veckan i personens liv. Enhetschef har hanterat händelsen och samtalat med närstående. MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

27 11 Resultat Mål år Antalet personer som drabbats av en fraktur eller tryckskada i verksamheten ska halveras genom: genomföra riskbedömningar, inklusive åtgärder för att undvika fallskada, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen två gånger per år. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom skattas två gånger per år. Bedömningarna görs i team och kvalitetsregistren Senior Alert och BPSD används som stöd. Punktprevalensmätning i kommunens regi i maj, Byta ut alla madrasser på särskilt boende för äldre till madrasser som förebygger tryckskada grad 1 under året. 2. Personer som får insatser av vård och omsorg ska inte drabbas av ofrivillig viktnedgång. genomföra riskbedömningar, inklusive åtgärder för att undvika fallskada, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen två gånger per år. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom skattas två gånger per år. Bedömningarna görs i team och kvalitetsregistren Senior Alert och BPSD används som stöd. Samordna kring kostnadsfri munhälsobedömning. Utbildning i munhälsa till personalen. 3. Förebygga vårdrelaterade infektioner Utbildade hygienombud finns på alla enheter och egenkontroll av basala hygienrutiner utförs två gånger per år Sjuksköterskorna på särskilt boende för äldre registrerar infektioner varje månad. Särskilt boende för äldre inklusive korttidsplatserna deltar i nationell punktprevalensmätning för vårdrelaterade infektioner. 4. Personer med hälso- och sjukvårdsinsatser ska ha en god och säker dokumentation i patientjournalen. 90 % av de granskade journalerna ska vara godkända enligt mall. Kollegial granskning av patientjournaler två gånger per år. Stickprovskontroll av patientjournaler av medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering Resultat år Riskbedömningar utförs för de flesta patienterna särskilt boende för äldre, liksom skattning av BPSD-symtom. För personer i ordinärt boende har ett projekt genomförts med två hemtjänstgrupper för att komma igång med arbetet att utföra riskbedömningar. Punktprevalensmätningen genomfördes under maj. Madrasserna har succesivt bytts ut under året, merparten mot slutet av året. Resultat jämfört mål: Antal frakturer är 16 varav 14 på särskilt boende för äldre, vilket inte är en minskning jämfört föregående år (11 frakturer). Antalet tryckskador är svårt att få en tydlig bild av. Tryckskador rapporterade som avvikelser är 10 varav två från andra enheter. Enligt sammanställningen i Senior Alert har 24 personer under året någon gång haft en tryckskada. 2. Riskbedömningar utförs för de flesta patienterna särskilt boende för äldre, liksom MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

28 skattning av BPSD-symtom. För personer i ordinärt boende har ett projekt genomförts med två hemtjänstgrupper för att komma igång med riskbedömningar. Flertalet personer på särskilt boende har fått en munhälsobedömning. Antal personer i ordinärt boende är cirka 30. En stor del av omsorgspersonalen har under året fått utbildning i grundläggande munhälsa vilket är en klar förbättring jämfört med år 2016 då ingen personal fick utbildning. Resultat jämfört mål: Endast ett fåtal personer har drabbats av ofrivillig viktnedgång. Däremot har 70 % en nedsatt munhälsa och 37 % risk för undernäring. 3. Utbildade hygienombud finns på alla enheter utom två. Egenkontroll av basala hygienregler har genomförts på alla enheter utom två. Alla enheter särskilt boende för äldre utom korttidsplatserna har registrerat infektioner. Alla enheter särskilt boende för äldre har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen (HALT). Resultat jämfört mål: Fler enheter än förra året har genomfört egenkontrollen. Punktprevalensmätningen för vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning visar en oförändrad andel infektioner men ökad andel antibiotikaförbrukning på boende vård och omsorg jämfört året innan. På boende demens är det en ökad andel infektioner och en minskad andel antibiotikaförbrukning jämfört året innan. 4. Kollegial granskning har genomförts en gång under året. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering har genomfört journalgranskning en gång. Resultat jämfört mål: Den kollegiala granskningen visar att % av de granskade journalerna är godkända enligt mall. Journalgranskning av MAS och MAR visar att cirka 70 % av patientjournalerna där sjuksköterskan dokumenterat är godkända enligt mall. Cirka 50 % av patientjournalerna där fysioterapeut och sjukgymnast dokumenterat är godkända enligt mall. 12 Mål och strategier för år 2018 Mål att minska antalet fallskador, tryckskador, antal personer med undernäring samt antal personer med ohälsa i munnen. Särskilt fokus på fallskador och tryckskador. Aktivitet Ansvara för att riskbedömningar för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen genomförs samt att skattning av symtom på beteendemässiga och psykiska förändringar vid demenssjukdom utförs, minst två gånger per år. Åtgärder och uppföljning diskuteras i team, kvalitetsregistret Senior Alert och BPSD används som stöd. o Ansvar - enhetschef äldreomsorgen Ansvara för att en fortsatt implementering av riskbedömningar för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen för patienter med insats av hemsjukvård i ordinärt boende. o Ansvar - enhetschef hemtjänsten Tydliggöra fördelning av hälso- och sjukvårdsansvar i förvaltningen genom att revidera riktlinjen kring hälso- och sjukvård. o Ansvar MAS och MAR MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

29 Mål Struktur för att utreda fall och tryckskador. o Ansvar MAS och MAR En förbättrad vård och omsorg vid demenssjukdom, genom en individuell anpassning av vården Aktiviteter Mål Revidera riktlinjen kring skyddsåtgärder. o Ansvar MAS och MAR Påbörja ett arbete med Noll vision under året - för en demensvård utan tvång och begränsningar o Ansvar - avdelningschef för äldre och funktionsnedsatta En ökad säkerhet kring läkemedelshanteringen Aktiviteter Mål Tydligare struktur och uppföljning kring egenkontroll av läkemedelshanteringen genom dialog med sjuksköterskor och enhetschefer. o Ansvar - MAS Införa extern kontroll av läkemedelshanteringen under året. o Ansvar - avdelningschef för äldre och funktionsnedsatta och MAS Öka andelen patienter med insatser av hemsjukvård som får en samordnad individuell plan (SIP), både i samband med utskrivning från slutenvården och vid andra tillfällen då behov av samordning finns. Aktivitet Utarbeta en lokal rutin för Samordnad individuell plan (SIP) o Ansvar- MAS och MAR Utbildningsinsats till legitimerad personal om Samordnad individuell plan (SIP) ska genomföras under året. o Ansvar enhetschef hälso- och sjukvård MAS, Patientsäkerhetsberättelse, (14)

30 TJÄNSTESKRIVELSE 1(1) Datum Vår beteckning VON 2018/00018 nr 2980 Socialförvaltningen Avdelning Administrativt stöd och utveckling Lena Fertig, Administrativ controller/ nämndsekreterare Ärende 7 Tjänsteskrivelse, fortsatt giltighetstid för dokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Förslag till beslut 1. Vård- och omsorgsnämnden beslutar att dokumentet för Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete får fortsätta att gälla i tillämpliga delar i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) under projekttidens gång, dock som längst fram till Sammanfattning Förvaltningen har startat ett projekt med att arbeta fram ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som syftar till att vara ett styrsystem som används i praktiken. Inriktningen är att ledningssystemet ska finnas i vårt styr- och ledningssystem, Stratsys, och fungera som ett stöd för verksamheten och ansvariga chefer i det praktiska arbetet i vardagen. I och med att det kommer att finnas i Stratsys så blir det också en naturlig koppling andra styrinstrument som mål och budget. Arbetet kommer att pågå under hela år 2018 och beslut om det nya ledningssystemet kan fattas av nämnden tidigast i januari 2019 dock senast juni Ärende Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete antogs av dåvarande socialnämnd med sista giltighetstid fram till Arbetsutskottet förslag är att dokumentet får fortsätta att gälla i tillämpliga delar under projekttidens gång, dock som längst fram till Detta också med hänvisning till förvaltningens pågående projektarbetet som kommer att resultera i ett nytt, mer informativt och beskrivande dokument. Beslutsunderlag Denna tjänsteskrivelse, daterad nr Dokument Ledningssystem , daterad , SN2012/47 nr 98 Beslut skickas till Avdelningschef för administrativt stöd och utveckling

31 Socialförvaltningen i Håbo Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsmanual Dokumentansvarig: Utvecklingsledare/kvalitetscontroller Håbo kommun Socialförvaltningen Bålsta Telefon e-post: socialnamnden@habo.se

32 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsmanual Inledning OMFATTNING SOCIALFÖRVALTNINGENS KVALITETSVISION OCH KVALITETSPOLICY Håbos värdegrund för äldre AKTUELL LAGSTIFTNING OCH FÖRESKRIFTER SOM STYR PRIORITERADE KOMMUNFULLMÄKTIGE MÅL PRIORITERADE NÄMNDMÅL FÖR SOCIALNÄMNDEN Verksamhetsansvar BISTÅND, STÖD OCH OMSORG FOKUS PÅ FRIVILLIGA BEHANDLINGSFORMER Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet NÄMNDENS ANSVAR SOCIALCHEFENS ANSVAR ENHETSCHEFERNAS ANSVAR BITRÄDANDE ENHETSCHEFERS OCH GRUPPLEDARES ANSVAR MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA ALLA MEDARBETARES ANSVAR Dokumentation av systematiskt kvalitetsarbete LEDNINGENS GENOMGÅNG Dokumentstyrning ANSVAR FÖR DOKUMENTENS AKTUALITET DEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR Processer KÄRNPROCESS LEDNINGSPROCESS STÖDPROCESS SAMVERKAN PROCESSTYRNING Faktabaserade beslut VERKSAMHETSPLAN VERKSAMHETSBERÄTTELSE STABENS AGENDA Systematiskt förbättringsarbete EGENKONTROLL RISKANALYS INTERNREVISION SYNPUNKTER OCH KLAGOMÅL RAPPORTERINGSSKYLDIGHET VID MISSFÖRHÅLLANDEN SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS FÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER Delaktighet MEDARBETARE Kvalitetsråd MEDBORGARE, BRUKARE OCH KLIENTER Bilaga 1. Struktur för socialförvaltningens intranet

33 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Socialförvaltningen i Håbo Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsmanual Inledning 1.1 Omfattning Ledningssystemet för kvalitet omfattar socialnämndens verksamhet. Ledningssystemet som beskrivs i denna kvalitetsmanual är det styrande dokument som ska säkerställa arbetsformerna för verksamhetens kvalitetsarbete och kvalitetsutveckling. Manualen ska göra det möjligt att på ett överskådligt sätt få en helhetsbild över systemet och erbjuda en lättåtkomlig, lättförståelig dokumentation och därmed ge en helhet av verksamhetens kvalitetsarbete. Ledningssystemet är uppbyggt utifrån socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och ska bland annat: - användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, - utgöra ett stöd för planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering och förbättring, samt - ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Länkar Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1.2 Socialförvaltningens kvalitetsvision och kvalitetspolicy Visionen för Håbo kommuns kvalitetsarbete är att Håbo socialförvaltning ska vara en av Sveriges bästa socialtjänster. Det innebär att alla som kommer i kontakt med sociala verksamheter i Håbo kommun har rätt till ett professionellt bemötande präglat av vänlighet, finkänslighet, ödmjukhet, respekt och omtanke med utgångspunkt från: - Alla människors lika värde - Integritet och självbestämmande - Tillvaratagande av förmågor och resurser - Medvetenhet om socialt arbete och makt Länk /soc 2

34 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Håbos värdegrund för äldre Socialtjänstens omsorg om äldre utgår ifrån att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Länkar /soc 1.3 Aktuell lagstiftning och föreskrifter som styr Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförandet av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 6 innehåller motsvarande bestämmelser. Kraven på god kvalitet gäller både enskild och offentlig verksamhet inom socialtjänsten. Kvalitetsbegreppet omfattar socialtjänstens verksamhet på alla nivåer: strukturerade, allmänt inriktade och individinriktade insatser. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kap 2a säger att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Länkar Aktuell lagstiftning och föreskrifter utifrån vilken kvaliteten utvecklas och säkras 1.4 Prioriterade kommunfullmäktige mål - Barn och unga i Håbo ska ges bästa förutsättningar för personlig utveckling och lärande. - Förtroendet för Håbo kommun ska öka. - Håbo kommun ska vara en hållbar tillväxtkommun. 1.5 Prioriterade nämndmål för socialnämnden - Genom samverkan mellan skola, socialtjänst och andra aktörer ska stödet till barn och unga utvecklas. - Individanpassningen ska öka inom socialtjänstens samtliga verksamheter. - Förtroendet för socialtjänstens verksamheter ska öka. - Socialtjänsten ska aktivt medverka i samhällsplaneringen. 3

35 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Bild 1. Socialförvaltningens kvalitetsmanual Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsmanual Ledningssystemet syfte är att det ska användas för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Kvalitet definieras som uppfyllelse av krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. Fördelning av arbetsuppgifter som ingår i arbetet med att utifrån ledningssystemet systematiskt och fortlöpande säkra och utveckla kvaliteten. 1. Ledningssystem ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning 2. Arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten ska dokumenteras. Varje år ska en sammanhållen kvalitetsberättelse upprättas. 3. Det ska av processerna och rutinerna framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller verksamheter enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. 1. Beskriva processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. 2. Beskriva aktiviteter som ingår i processerna och deras inbördes ordning. 3. Upprätta de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten. Dessa ska dels beskriva tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat. Säkerställa att personalen arbetar i enlighet med angivna processer och rutiner och medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Uppföljning av verksamhetens processer och rutiner: 1. Egenkontroll Regelbunden uppföljning med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra kvaliteten. 2. Riskanalys Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brister i kvaliteten. Uppskatta sannolikheten och bedöma vilka negativa konsekvenser som kan bli följden av händelsen. 3. Klagomål och anmälningar Anmälningar enligt tex. Sarah och Lex Maria samt andra klagomål och synpunkter tas emot och utreds. De sammanställs för att mönster som indikerar brister ska kunna identifieras. På grund av resultaten från egenkonkontroll, riskanalys och utredning av klagomål och anmälningar ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Detta kan innebära att processerna och rutinerna omarbetas. 4

36 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Verksamhetsansvar 2.1 Bistånd, stöd och omsorg Socialnämnden ansvarar för kommunens lagstiftade uppgifter inom socialförvaltningen, som bistånd, åtgärder vid missbruk, omsorger om barn och ungdom, omsorger om äldre människor och stöd till människor med funktionsnedsättning. Inom socialförvaltningen finns socialchefens stab, stöd- och behandlingsenheten, myndighetsenheten, enheten för funktionsnedsättning samt vård- och omsorgsenheten. Socialchefens stab sköter administration, kvalitets- och utvecklingsarbete samt handläggning av serveringstillstånd. Här finns utvecklingsledare, äldre- och handikappombudsman, anhörigkonsulent och medicinskt ansvarig sjuksköterska. 2.2 Fokus på frivilliga behandlingsformer Socialförvaltningen ska arbeta med respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Vård och behandling ska så långt som möjligt ges under frivilliga former utifrån individens behov, lagar och ekonomiska resurser. Socialförvaltningen arbetar i nära samverkan med brukarna, bland annat genom att förvaltningen medverkar i det kommunala handikapprådet och pensionärsrådet. Länk Bild 2. Socialförvaltningens organisation Biståndsutskottet Socialnämnden Särskilt boende: Attendo Care AB Hemtjänst: Rindlags Allstäd Grannvård Socialchef Socialförvaltningens stab Myndighetsenheten Flyktingmottagning Bistånd barn/unga Familjerätt Biståndsbedömning, LSS, SoL Missbruk, vuxna, Socialpsykiatri Försörjningsstöd, sysselsättning Stöd- och behandlingsenheten - Familjerådgivning - Familjeteamet - Öppen missbruksvård - Ungdomsteamet - Biskops Arnö Folkhögskola samverkan Hemtjänst Hemtjänst, Kärnhuset Avlösarservice Personlig assistans Personlig assistans Pool LSS- Sjövägen 1, gruppboende, LSS Lindegårdsvägen 21, gruppboende LSS Socialpsykiatrin Socialpsykiatri Ekan, korttidsboende Äldreomsorg Dalängen, särskilt boende Dagverksamhet för äldre Hemsjukvård Fotvård Rehab Äldreomsorg Pomona Hus 4, särskilt boende Korttidsboende äldre Pomona reception Pomona vaktmästeri Dagverksamhet för äldre Äldreomsorg Solängen Daglig verksamhet 5

37 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet För att kvalitetsarbetet ska bedrivas systematiskt finns en angiven fördelning av ansvar och befogenheter. Länk /soc /soc Delegationsordningar 3.1 Nämndens ansvar Nämnden ansvarar för att det finns ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet, och har ett övergripande ansvar för: - att ledningssystemet integreras med befintliga system för budget- och verksamhetsplanering, - att fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen, - att ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för verksamheten är ändamålsenligt och säkerställer kvaliteten, - att ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet är så utformat att processerna fungerar verksamhetsövergripande. 3.2 Socialchefens ansvar Socialchefen ansvarar för: - att inom ramen för ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, - att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås, - uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten, - att kommunicera och omsätta nämndens övergripande strategier och mål inom verksamheten. 3.3 Enhetschefernas ansvar Enhetscheferna ansvarar för att; - inom sitt verksamhetsområde bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete, - göra en ansvarsfördelning inom sitt verksamhetsområde, - kommunicera och omsätta övergripande strategier och mål inom sitt verksamhetsområde, - föra dialog med personal, medborgare och intresseorganisationer om verksamhetens utveckling och resultat, - skapa förutsättningar för personalen att i vardagen reflektera kring kvalitet, - inom sitt verksamhetsområde följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet. 6

38 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Biträdande enhetschefers och gruppledares ansvar Övriga chefer leder kvalitetsarbetet inom sin enhet/sektion. Detta innebär att; - genom bemötande och personligt engagemang vara föredöme i en offensiv kvalitetsutveckling, - inom sin enhet/sektion bedriva systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete, - kommunicera och omsätta strategier och mål inom sin enhet/verksamhet, - föra dialog med medarbetare och medborgare om verksamhetens utveckling och resultat, - vara tillgänglig för medborgare för att underlätta deras möjlighet att påverka kvaliteten, - skapa förutsättningar för medarbetare att i vardagen reflektera kring kvalitet, - inom sin verksamhet/sektion följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet, - regelbundet återrapportera till enhetschef, - tillsammans med medarbetare utveckla och förbättra arbetsmetoder för att tillgodose medborgares individuella behov. 3.5 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska har ett övergripande ansvar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité inom kommunens ansvarsområde: - att det finns rutiner för olika områden inom hälso- och sjukvården bland annat för läkemedelshantering och läkarsamarbete, - att rutinerna följs upp och revideras vid behov, - att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen, - att anmäla till socialnämnden om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada (vårdskada), - att göra utredningar om allvarliga händelser och bedöma om händelsen ska anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, - att sammanställa avvikelser till socialnämnden tre gånger per år. 3.6 Alla medarbetares ansvar Medarbetare ska kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att; - skapa förtroende och god kvalitet genom att visa engagemang, lyhördhet, positiv inställning och respekt i varje möte med medborgare, närstående och varandra, - delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, - tillämpa gällande rutiner, - delta i uppföljning av mål och resultat, - rapportera fel och brister, missförhållanden, avvikelser, synpunkter och klagomål. Länkar /soc 7

39 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Dokumentation av systematiskt kvalitetsarbete Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras i verksamhetsplaner respektive verksamhetsberättelser. Socialförvaltningen upprättar, med dokumentation från enheternas verksamhetsberättelser som utgångspunkt, varje år en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det framgår hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår. Vilka åtgärder har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka resultat som har uppnåtts. Socialchefen har ansvar för att en kvalitetsberättelse redovisas i nämnd. Kvalitetsberättelsen ska publiceras på Håbos hemsida. En årlig uppföljning av ledningssystemets innehåll, metoder, blanketter med mera ska ske i samband med att kvalitetsberättelsen upprättas. Ansvar för uppföljningen är socialchef eller av denne utsedd person. Länkar Verksamhetsplan (Stratsys) Verksamhetsberättelse (Stratsys) Kvalitetsberättelse (Stratsys) Stabens årsagenda (Stratsys) /soc 4.1 Ledningens genomgång Ledningens genomgång sker kontinuerligt. Som underlag för genomgång används bland annat revisionsrapporter, brukarreaktioner, nyckeltal, avvikelserapporter och synpunkter från medarbetare. Beslut och åtgärder från ledningens genomgång dokumenteras och meddelas medarbetarna. Länk /soc 5 Dokumentstyrning För att säkerställa att medarbetare har aktuella dokument att tillgå finns en systematik gällande vad, hur och när dokument skapas, sparas, revideras och arkiveras. 5.1 Ansvar för dokumentens aktualitet Ansvaret för dokumentaktualitet och dokumentstyrning beskrivs i rutinen Håbo kommuns riktlinjer för styrdokument. Syftet med denna rutin är att ge riktlinjer för hur och av vem dokument på socialförvaltningen upprättas, fastställs, publiceras, revideras, arkiveras och slutligen gallras. Den beskriver layout och utformning på dokumenten så att det finns en enhetlig struktur och utseende samt klargör även hantering när dokument ska publiceras på hemsidan. Till rutinen hör Utformning, Innehåll och Dokumentansvarig. 8

40 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr På Socialförvaltningens hemsida (internt) ska alla verksamheternas dokument finnas sorterade under följande rubriker: Stab och Ekonomi Funktionsnedsättning/LSS Hälso- och sjukvård IFO Stöd och behandling Äldreomsorg Länkar: /soc /soc Håbo kommuns riktlinjer för styrdokument 5.1 Definitioner och förkortningar Definitioner av begrepp som används i detta dokument finns beskrivna i Håbo kommuns riktlinjer för styrdokument. Förkortningar som används i detta dokument förklaras i löpande text. Länk /soc Håbos kommuns riktlinjer för styrdokument 6 Processer Att utgå från processer istället för funktioner är ofta en framgångsfaktor när ett ledningssystem byggs upp. Processerna ska beskrivas överskådligt, göras kända och finnas tillgängliga för berörda personalkategorier. Ett ledningssystem för kvalitet ska ge ledningen möjlighet att välja den mest säkra och effektiva vägen till målet och med så små risker som möjligt. Socialförvaltningen ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet samt identifiera de aktiviteter som ingår och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. För varje ordning ska socialförvaltningen utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Processerna och rutinerna är ledningssystemets grundläggande delar. Alla processer som till exempel verksamhetsplanerings-, budgets-, arbetsmiljö- och uppföljningsprocesser ska sätta fokus på resultat och syfta till att skapa kvalitet i verksamheten. En verksamhet som är särskild riskfylld eller komplicerad kan behöva mer styrning i form av fler processer och rutiner än en mindre riskfylld verksamhet. En verksamhet som omfattar många olika delar av hälso- och sjukvård eller socialtjänst kan behöva arbeta fram flera processer och rutiner än en verksamhet som är av mer begränsad inriktning eller omfattning. 9

41 Avtal - uppföljning Myndighetsutövning (Individärende) Tjänster och service Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Socialförvaltningens processer delas in i tre kategorier; kärn-, lednings- och stödprocesser, se nedan bild 3. Bild 3. Socialförvaltningens processer LEDNINGSPROCESS KÄRNPROCESS STÖDPROCESS Beslut och ledning IT Budget och ekonomiuppföljning Verksamhetsutveckling Ekonomihantering Personal/Arbetsmiljö ar Målstyrning och planering Kommunikation/ Information Länkar /soc 6.1 Kärnprocess Det som, på uppdrag av nämnd, utförs i verksamheterna för att tillgodose medborgarens eller brukarens behov och som skapar ett direkt värde för medborgaren eller brukaren. Länkar till processer, rutiner och blanketter /soc Avtal Avtalsuppföljning Myndighetsutövning Tjänster och service 6.2 Ledningsprocess Det som utförs i verksamheten för att leda och styra genomförandet. I ledningsprocessen beskrivs socialförvaltningen stabs sätt att övervaka och leda verksamheten. Detta innefat- 10

42 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr tar att samla in information om omvärlden, verksamhetens processer och deras status med hjälp av mätningar, hanteringar av eventuella avvikelser samt hänsyn till verksamhetens ekonomiska resultat. Denna information sammanställs och granskas för att kunna styra verksamheten i rätt riktning. Länkar till processer, rutiner och blanketter /soc Beslut och ledning Budget och ekonomiuppföljning Målstyrning och planering Verksamhetsutveckling 6.3 Stödprocess Det som utförs i verksamheten för att stödja genomförandet av kärnprocesserna och ledningsprocesserna. Länkar till processer, rutiner och blanketter /soc Personal Kommunikation/information Ekonomihantering IT 6.4 Samverkan Verksamheterna ska samverka med andra för att uppnå bästa möjliga resultat för medborgare. Samverkan ska bedrivas mellan socialförvaltningen och andra huvudmän, intressenter och organisationer. Denna samverkansform kräver på strukturell nivå, en annan organisation än den som förekommer i ordinarie linjeverksamhet. Oavsett formen har all samverkan individen i fokus. Samverkan på organisationsnivå bedrivs endast för att underlätta samverkan på operativ nivå. För att säkerställa samverkan med andra finns riktlinjer och rutiner som klargör ansvaret för samverkan utifrån den enskildes behov av insatser. I ansvaret ligger att tydliggöra vem som har ansvaret för samverkan kring den enskilde/brukaren och hur samverkan ska gå till. Vem som har huvudansvaret för överföring av information vid samverkan gällande den enskilde ska också vara tydliggjort. Det ska finnas fastställda processer för: - Informationsöverföring och samverkan inom organisationen - Informationsöverföring och samverkan med andra huvudmän/organisationer/myndigheter - Samverkan mellan olika yrkeskategorier Länkar till processer, rutiner och blanketter /soc 11

43 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Processtyrning Varje beskriven process ska ha en utsedd processägare (oftast någon i ledarposition), som tydligt ska framgå. Denne har till uppgift att från ett helhetsperspektiv förvalta, revidera och leda utvecklingen av den tilldelade processen. Processägaren ska ansvara för att flödet fungerar så optimalt som möjligt genom socialförvaltningens alla nödvändiga funktioner och att processen tillför det värde i erbjudna tjänster som brukaren behöver. Varje process ska ha ett mål och ett antal nyckeltal och kvalitetsmått som ska användas för att följa upp och styra processen. Det är processägarens ansvar att följa upp och analysera dessa, samt signalera kvalitetsbrister till berörda chefer. Processmöten hålls med alla processägare regelbundet och enligt fastställd rutin. Länkar /soc /soc Håbo kommuns riktlinjer för styrdokument 7 Faktabaserade beslut Målstyrningen syftar till att påverka organisationens beslut och beteende i riktning mot önskat resultat. Tydliga mål, delaktighet och helhetssyn är förutsättningar för leverens av kvalitativa tjänster och god service till invånarna. I Håbo kommun finns mål på alla nivåer i organisationen. Kommunfullmäktiges mål. Mål och riktlinjer för verksamheten ska enligt kommunallagen (KL 3.9) fastställes av kommunfullmäktige som är kommunens högsta beslutande organ. I Håbo kommuns modell för målstyrning fastställer kommunfullmäktige mål för varje mandatperiod. Socialnämndens mål Socialnämnden ska var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten (KL 6:7). I socialnämnden ska kommunfullmäktiges mål brytas ner så att de fungerar för nämndens verksamheter men också bidrar till kommunfullmäktiges mål. Socialnämndens mål följs upp med stöd av nyckelindikatorer som beskriver måluppfyllelsen. Nyckelindikatorerna ska vara mätbara och relevanta. Mål för avdelningar och enheter Avdelningar och enheter fastställer årligen sina mål för vad som ska uppnås, med beaktande av socialnämndens prioriterade mål. Därefter bestäms aktiviteter som beskriver vad som ska göras för att målen ska tas. Mål och aktiviteter bestäms utifrån kunskap om verksamhetens styrkor och svagheter. Målen ska finnas på den nivå där det finns ett formellt 12

44 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr chefsansvar det vill säga där det finns budgetansvar. Mål och aktiviteter för enheter fastställs och följs upp i linjeorganisationen. Mål för medarbetare Ledarskap och medarbetarskap är viktiga förutsättningar för att målstyrningen ska fungera. Alla medarbetare måste se sin roll i helheten och sträva mot samma mål och det är viktigt att medarbetarna känner till målen från fullmäktigenivå till avdelnings- och enhetsmål. I samband med medarbetarsamtal ska överenskommelse träffas där målen bryts ned till varje enskild medarbetare. Bild 4. Struktur för faktabaserade beslut Håbo kommun Kommunfullmäktige mål och politisk viljeriktning Barn och unga ska ges bästa möjliga förutsättningar för personlig utveckling och lärande, Förtroendet för Håbo kommun ska öka och Håbo kommun ska vara en hållbar tillväxtkommun. Socialförvaltningens kvalitetsvision och kvalitetspolicy Socialnämndsmål Indikatorer Inriktningsmål och uppdrag Externa krav Uppdragsplan Analys från tidigare år Förutsättningar Olika planer Agenda Krav Reflektion och lärande Effektmål och uppdrag Målsättningar för socialförvaltningen Ledningens förutsättningar Verksamhetsplan Mål och aktiviteter Analys och måluppfyllelse Systematiskt förbättringsarbete Verksamhetsberättelse Kvalitetsberättelse 13

45 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Verksamhetsplan Varje enhetschef ansvarar för att årligen ta fram en verksamhetsplan. Planen tas fram i slutet av varje verksamhetsår och ska ske med medarbetarnas delaktighet. Arbetet utgår från Bild 4. Struktur för faktabaserade beslut och Bild 5. Förbättringshjulet. Länkar Verksamhetsplan (Stratsys) 7.2 Verksamhetsberättelse Beslutade aktiviteter följs av socialförvaltningens ledningsgrupp under verksamhetsåret och redovisas till nämnden vid delårsbokslut. Uppföljning av verksamhetsplan inklusive måluppfyllelse ska framgå i enheternas årliga verksamhetsberättelser. Det räcker inte med att följa upp att aktiviteten har genomförts, utan socialförvaltningen behöver analyser om aktiviteten har bidragit till ökad måluppfyllelse. Ibland genomförs insatser utan att mäta effekter, men då ska det påvisas vilka antagande som ligger bakom. Enheternas verksamhetsberättelser ska ligga till grund för nämndens årsberättelse/årsbokslut samt för nämndens kvalitetsberättelse. Länkar /soc Verksamhetsberättelse (Stratsys) Aktivitetsplan (Stratsys) Måluppfyllelseanalys (Stratsys) /soc Håbo kommuns riktlinjer för styrdokument 7.3 Stabens agenda För att säkerställa de aktiviteter som ska ske under året ska det finnas en årsagenda som stöd. Länk Socialförvaltningens stabs årsagenda (Stratsys) 8 Systematiskt förbättringsarbete Socialförvaltningen arbetar med ett lärandestyrt förbättringsarbete. Socialförvaltningen ska göra rätt saker, det vill säga prioritera och genomföra de aktiviteter som skapar mest värde för medborgaren och medarbetaren. Socialförvaltningen ska även göra saker rätt, det vill säga genomföra aktiviteterna på det mest resurseffektiva sättet. 14

46 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Kvalitetsmanual Datum Vår beteckning SN2012/47 nr Socialförvaltningen ska använda ledningssystemet som ett förbättringshjul. Bild 5. Ledningssystemet som ett förbättringshjul visar grunden i uppbyggnaden av ledningssystemet samt det systematiska förbättringsarbetet. De inre pilarna visar på fasernas tidsordning och att kvalitetsarbetet alltid pågår. De långa pilarna visar på att underlag till att utveckla och förbättra verksamhetens processer och rutiner kan komma fram direkt under varje fas (planering genomförande och utvärdering). Eftersom kvaliteten ständigt ska utvecklas och säkras blir ett ledningssystem aldrig färdigt. Bild 5. Ledningssystemet som ett förbättringshjul 8.1 Egenkontroll Egenkontroll ska avse en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder. Uppföljning avser att man samlar in och analyserar olika mått på verksamheten för att se i vilken utsträckning olika insatser blivit utförda eller inte. Det innebär även kontroll av att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Egenkontrollen är en intern process och integreras i det dagliga arbetet. Egenkontroll ska göras bland annat genom: - jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetssystem, - jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, - jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, - målgruppsundersökningar, - granskning av journaler, akter och annan dokumentation, - analys av uppgifter från patientnämnder, och - inhämtning av synpunkter från revisorer och intressenter. 15