Kundval inom äldreomsorgen

Transkript

1 Kundval inom äldreomsorgen En modell i tiden ett val för framtiden? Valdemar Hansson Aktivitet inom Kompetensstegen FoU-trainee Uppsats nr 6 April 2008

2 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Valdemar Hansson, sektionschef för utredningsenheten, vård och omsorg i Södra Innerstaden. Arbetet är genomfört under Valdemars tid som FoU-trainee på FoU-enheten/Kunskapsverkstaden i Malmö stad. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU-enheten en dag i veckan under ett halvår. Personal inom äldreomsorgen får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU-enheten, samt med en introduktion på stadsbiblioteket om hur man kan söka information via Internet. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen inom den forskning som bedrivs avseende äldre. Den är en av de 18 utbildningar som ges inom ramen för Kompetensstegen i Malmö. Kompetensstegen är en treårig nationell satsning från regeringen, där medel getts för åren Målet är att stödja kommunernas långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom vård och omsorg om äldre. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats. Under aktivitetens gång publiceras uppsatserna i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Valdemar Hansson, som har arbetat med ett stort engagemang, har fördjupat sig i kundval inom äldreomsorgen. Särskilt fokus har legat på brukarens och handläggarens perspektiv. Jenny Ekblad koordinator FoU-enheten/Kunskapsverkstaden 1

3 Innehållsförteckning INLEDNING...3 BAKGRUND...3 KUNDVALSMODELLEN...4 KUNDVAL INOM ÄLDREOMSORGEN OCH VÄRDECHECKENS KONSTRUKTION...5 Värdecheckens utformning och omfattning...5 Prövning av utförarna och fritt eller begränsat tillträde...5 Antal utförare...5 Värdecheckens ekonomiska värde och obligatoriskt eller frivilligt val...6 PROBLEMFORMULERING...6 SYFTE...7 METOD...7 PERSPEKTIVVAL...7 STUDIENS REFERENSRAM...8 KVASIMARKNADER...8 Kvalitetskriterier för kvasimarknader...8 Villkor för att uppnå kvasimarknaders mål...9 DEN ÄLDRE BRUKAREN SOM VÅRD- OCH OMSORGSKONSUMENT..11 HANDLÄGGARENS ARBETSUPPGIFTER I SAMBAND MED HANDLÄGGNING OCH DOKUMENTATION AV ÄRENDE...11 Handläggning av ärende...12 Ansökan, anmälan och annat sätt på vilket ett ärende kan initieras...12 Förhandsbedömning...12 Utredning...13 Kommunicering...14 Beslut...15 Att verkställa ett beslut...16 Handläggning av överklagande...16 Dokumentation i samband med handläggning av ärende...17 Journalföring...17 Att inhämta uppgifter...18 Vad skall dokumenteras?...18 HANDLÄGGAREN SOM KONSUMENTUPPLYSARE INOM ÄLDREOMSORGEN...18 STUDIENS REFERENSRAMAR EN SAMMANFATTNING...19 RESULTATREDOVISNING...20 HUR UPPLEVER ÄLDRE BRUKARE TILLÄMPNINGEN AV KUNDVALSMODELLEN INOM ÄLDREOMSORGEN?...20 Information om kundval och brukarnas kännedom om möjlighet att välja utförare 20 Vad anser brukarna om möjligheten att välja utförare och hur väljer de?...21 Brukarnas omval av utförare...23 HUR UPPLEVER HANDLÄGGARNA TILLÄMPNINGEN AV KUNDVALSMODELLEN INOM ÄLDREOMSORGEN?...23 Handläggarnas information till brukarna...23 Valsituationen...24 Administration...25 AVSLUTANDE DISKUSSION OCH SLUTSATSER...26 REFERENSER

4 Inledning I detta kapitel ges en bakgrund till de förändringar som skedde inom välfärdssektorn under 1990-talet. Det redogörs för vad kundval innebär och olika konstruktioner av kundval redovisas. Kapitlet innehåller vidare problemformulering och syfte. Bakgrund Under 1990-talet skedde ideologiska förskjutningar inom äldreomsorgen liksom inom andra välfärdsområden. Denna förskjutning samt kommunernas allt kärvare ekonomiska läge innebar att man såg sig om efter nya organisationsformer. I sin bok Trygghet under omprövning (1992) pekar Nygren på hur socialpolitiken i början av 1990-talet mer än tidigare utsattes för ett tryck att visa effektivitet vilket i sin tur ledde till en omprövning av offentlig verksamhet. Kraven på minskade offentliga utgifter hade redan i slutet av 1970-talet gjort sig gällande. Den förnyelse som inleddes inom offentlig verksamhet på 1970-talet genomfördes dock inom ramen för existerande strukturer och regelverk. Förändringarna som påbörjades under 1990-talet hade karaktären av marknadsorientering och överföring av offentlig verksamhet till enskild drift (Socialstyrelsen 1995:20). Idéerna om hur den offentliga verksamheten borde organiseras sorterar under samlingsbenämningen new public management (NPM) och har sina rötter i nyliberala idéer (Blomberg 2004). En förutsättning för köp och säljsystem var det lagförslag som 1993 trädde i kraft och som medförde ändringar i socialtjänstlagen vilket innebar att kommunerna fick sluta avtal med andra parter för att utföra kommunala sociala tjänster, myndighetsutövningen undantagen (Socialstyrelsen 1995:1). Förutom nämnda lagändring underlättade den nya kommunallagen, vilken trädde i kraft 1992, för kommunerna att införa nya styrsystem. Förändringarna har lett till nya sätt att organisera den kommunala verksamheten. Bland annat har det införts beställarutförarorganisationer vilket har inneburit att myndighetsutövandet/biståndsbedömningen skiljs från verkställigheten (SOU 2000:38). Kommunala driftsentreprenader som möjliggör för kommunerna att anlita externa producenter att för kommunens räkning, varaktigt och självständigt utföra tjänster inom äldreomsorgen har införts på många håll i landet (SK1997). Vidare har i många kommuner genomförts en uppdelning inom den kommunala verksamheten på resultatenheter. Resultatenheter är organisatoriska enheter som tilldelats ett intäkts- och kostnadsansvar och då ansvarar för att generera sina intäkter själva (Hellström 2002). 3

5 Två underliggande argument har utgjort huvudsyftet för förändringsarbetet inom offentlig sektor. Det ena argumentet är knutet till effektivitet och marknadslösningar och det andra till medborgarens rättigheter. Marknadslösningar betraktas, i enlighet med NPM, som en lösning på hur medborgarens ställning i förhållande till förvaltningar skall kunna stärkas (Kastberg 2005). Ett medel för att nå detta syfte har varit att tillämpa konkurrenslösningar vilka har varit av två slag: entreprenadmodellen eller valfrihetsmodellen. Den senare modellen innebär att kunden ges möjlighet att fritt välja bland olika utförare av verksamheten kundval (Sundbom 2002). Kundvalsmodellen Kundvalsmodellen innebär att kunden erhåller en värdecheck från det allmänna för att köpa en tjänst från en utförare kunden själv väljer (Viidas & Nilsson 2007). I Kastberg (2005) framgår att kundvalsmodeller har lanserats sedan 1950-talet och att en viktig princip i modellen är att politikersvären och tjänsteproduktionen hålls åtskilda. Systemet med kundval sker på en s.k. kvasimarknad vilken skiljer sig från en fri marknad i olika avseende. På en kvasimarknad konkurrerar vinstdrivande organisationer med icke vinstdrivande organisationer om offentliga kontrakt och alla är inte ute efter att maximera sin vinst. Organisationernas ägarstrukturer kan vara oklara och deras mål är inte alltid uttalade. Kundens köpkraft är inte uttryckt i kontanter utan har formen av en värdecheck specificerad för köp av en speciell service som oftast en offentlig inrättning fastställt värdet på (Blom 1998). Modellen utgår från att det finns tre aktörer som alla har sin roll i modellen. De första aktörerna är politikerna som i modellen har två huvuduppgifter att fylla. Dels prioritera mellan verksamhetsområde, dels bestämma det ekonomiska värdet på värdechecken (Kastberg 2005). Politikerna skall därtill dra upp övergripande riktlinjer för verksamheten samt godkänna de utförare som skall få rätt att sälja tjänster mot kundens värdecheck (SN 2002). De andra aktörerna i modellen är de utförare som inbördes konkurrerar om kunderna, dvs. de medborgare som har erhållit en värdecheck. Utförarna konkurrerar med varandra genom att tillhandahålla bästa kvalitet på tjänsten som levereras (Kastberg 2005). Därigenom är de inte garanterade en på förhand bestämd produktionsvolym utan skall enligt kundvalsmodellen reagera på köparnas signaler om hur de upplever kvaliteten i den tjänst de köper (Viidas & Nilsson 2007). Den tredje och sista aktören i modellen är kunden som förutsätts göra aktiva och rationella val (Kastberg 2005). Brukare som efter biståndsbedömning erhållit en värdecheck har rätt att själva välja utförare som kan vara kommunal eller - under förutsättning att den blivit godkänd av kommunen privat (SN 2002; Edebalk & Svensson 2005). 4

6 Kundval inom äldreomsorgen och värdecheckens konstruktion Kundvalsmodellen kan tillämpas vid konkurrensutsättning av individuella tjänster inom olika välfärdssektorer. Äldreomsorgen är ett exempel på en sådan sektor. Det finns inte en kundvalsmodell inom äldreomsorgen utan flera olika modeller beroende på modellens konstruktion vilken i sin tur är beroende av en rad variabler för vilka det redogörs i följande fyra avsnitt. Värdecheckens utformning och omfattning Värdechecken kan vara utformad på olika sätt. Den kan vara uttryckt i pengar, i timmar och/eller sysslor (Edebalk & Svensson 2006). Hur värdechecken utformas är avgörande för hur den enskilde brukarens möjligheter att välja ser ut. Om värdechecken uttrycks i pengar bestämmer brukaren inom vissa ramar dels vem som skall utföra tjänsten dels vad och hur mycket som skall utföras. Om värdechecken uttrycks i antal timmar är tidsomfattningen på förhand bestämd men brukaren kan välja utförare och tillsammans med utföraren komma överens om vad som skall göras. Om värdechecken är uttryckt i sysslor är det endast val av utförare som brukaren äger inflytande över. Vilka tjänster som omfattas av värdechecken begränsar också brukarens möjligheter att välja. En värdecheck som enbart inkluderar praktiska serviceinsatser begränsar valmöjligheten i större utsträckning än en som förutom serviceinsatser inkluderar vård- och omsorgsinsatser (Edebalk & Svensson 2005). Prövning av utförarna och fritt eller begränsat tillträde Kommunens prövning av utförarna kan ske på två sätt, antingen genom offentlig upphandling eller genom auktorisation. Kommunen ställer kvalitetskrav på utförarna vid en sådan prövning. Dessa krav kan vara mer eller mindre stränga. Vid en upphandling finns en möjlighet för kommunen att begränsa antalet utförare. Vid auktorisation får fler utförare möjlighet att verka i kommunen genom att utföraren inte är hänvisad att sluta avtal vid ett upphandlingstillfälle. Det senare förfaringssättet kan ge fler utförare och därmed öka valmöjligheterna för kunderna (Edebalk & Svensson 2006). I ett upphandlingsförfarande genom vilket det sluts ett avtal mellan kommun och utförare finns för kommunen en möjlighet att agera gentemot utföraren om brukarna inte är nöjda. Denna möjlighet finns inte vid auktorisation av utförare (Edebalk & Svensson 2005). Antal utförare Kundval är enligt Edebalk & Svensson (2006) ett system där brukaren har minst två utförare att välja mellan, antingen kommunens utförare/och eller privata utförare. Med ett fåtal utförare begränsas 5

7 brukarens valmöjligheter samtidigt som ett trettiotal utförare sannolikt inte underlättar valet. Det kan vara svårt för den enskilde brukaren att ta till sig all den information som följer med ett så stort antal utförare (Edebalk & Svensson 2005). Värdecheckens ekonomiska värde och obligatoriskt eller frivilligt val Värdechecken motsvarar ett visst ekonomiskt värde för utförarna. Det kan uttryckas som ett enhetspris vilket innebär att utföraren erhåller samma ersättning per hjälptimme oavsett vilken tid på dygnet hjälpen ges eller vilka sysslor hjälpen består av. Värdet kan också differentieras genom att utföraren erhåller en högre ersättning på kvällar och helger eller i de fall det är långt till brukarna vilket medför långa restider. Om inte restider ersätts är incitamenten för utförarna att etablera sig i ytterområdena mindre, vilket i sin tur kan begränsa antalet valmöjligheter för kunderna (Edebalk & Svensson 2006). Kundval kan vara obligatoriskt eller frivilligt. Vid obligatorium måste brukaren själv eller med hjälp av någon annan, t.ex. anhörig välja utförare. Om valet är frivilligt överlåts i regel utförandet till kommunen (Edebalk & Svensson 2005). Problemformulering Som beskrivits är det tänkt att medborgaren genom kundval, i egenskap av köpare inom ramen för en kvasimarknad, skall ges större makt över de tjänster som är av stor betydelse för hans eller hennes välfärd. I kundvalsmodellen skall och förväntas - medborgaren själv bestämma vem som skall vara utförare av den offentligt finansierade servicen. Kundvalsmodellen inom äldreomsorgen införs i alltfler kommuner. Mellan 2003 och 2006 ökade antalet kommuner som infört modellen från 6 till 27 (Lusensky 2007). Regeringen har under 2007 tillsatt en utredning för att utreda förutsättningarna för ökad valfrihet inom vård och omsorg. Utredningen har två huvudinriktningar. Den första gäller hur ett valfrihetssystem inom vård och omsorg kan utformas. Den andra inriktningen gäller de juridiska förutsättningarna för ett sådant valfrihetssystem (Dir. 2007:38). Intresset för kundval ökar i hela norden. I Danmark, vilket är det land där utvecklingen gått längst, finns ett reglerat nationellt kundvalssystem som ger brukaren rätt att välja annan utförare inom hemtjänsten än den kommunala (Wahlgren 2008). En förändring av den kommunala äldreomsorgen i Sveriges kommuner genom ett införande av kundval skulle inte enbart innebära förändringar för brukaren utan också påverka biståndshandläggarnas arbete. Ett arbete som i allt väsentligt styrs av bestämmelser i grundlagarna, sekretesslagstiftningen, förvaltningslagen och socialtjänstlagen samt av föreskrifter och allmänna råd från socialstyrelsen. Ett arbete som Dunér 6

8 och Nordström i sin rapport (2003:1) beskriver som komplext med krav från överordnade och andra inom organisationen, från anhöriga och andra närstående samt från yrkesverksamma inom andra offentliga och privata verksamheter. Baserat på diskussionen finns argument för att studera kundval som modell inom äldreomsorgen och belysa den ur ett brukar- och handläggarperspektiv. Syfte Syftet var att beskriva och skapa förståelse för hur brukare och handläggare upplever tillämpningen av kundvalsmodellen inom äldreomsorgen. Metod En sökning på Google kundval inom äldreomsorgen den 21/ gav träffar. Efter en genomgång av de ca etthundra första träffarna gjordes ett urval på femton böcker och artiklar som bedömdes intressanta och relevanta utifrån syftet. Denna litteratur beställdes och granskades närmare. Datainsamlingen utgjordes av femton böcker och artiklar och i urvalet angivna referenser samt referenser i referenserna. Utöver det har författningstext, SOU 2000:38 samt Socialstyrelsens bok Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 2006, använts som referens. I resultatredovisningskapitlet redovisas tidigare studiers resultat utifrån författarens erfarenhetsbaserade utgångspunkter samt referensramarna i kommande avsnitt. Perspektivval Efter att i 20-års tid arbetat - först som vårdbiträde och undersköterska och därefter som biståndshandläggare och nu som chef för en utredningsenhet - inom äldreomsorgen, har jag erhållit erfarenhet av dels äldres situation som brukare dels av prioriteringar rörande olika arbetsuppgifter som handläggare har att utföra. Att jag själv har erfarenhet från möte med brukare i rollen som vård- och omsorgspersonal och handläggare kan bidra till en fördjupad förståelse av problemen som rör brukaren i en modell som avser kundval. Likaså anser jag att min erfarenhet av handläggningsarbete och min roll som chef på en utredningsenhet inom äldreomsorgen kan tillföra en ytterligare dimension av vad kundvalsmodellen kan medföra för problem för handläggningen av ärende inom äldreomsorgen. 7

9 Studiens referensram I detta kapitel redogörs för studiens referensramar. För det första redogörs för kvasimarknaders kvalitetskriterier och villkor för att nå kvasimarknaders mål. För det andra redogörs för förutsättningar för brukarens möjlighet till inflytande och val av utförare och för det tredje redogörs det för vilka lagreglerade arbetsuppgifter biståndshandläggaren är ålagd att utföra i samband med handläggning och dokumentation av ärenden inom socialtjänsten samt biståndshandläggarens arbetsuppgifter specifikt relaterade till kundvalsmodellen. Kvasimarknader Kvasimarknad är ett marknadssystem som ofta nämns i samband med omorganisationen av den sociala sektorn i Storbritannien under talet och ett system inom vilket kundvalmodellen ryms. Förutsättningarna för verksamheter att verka på en kvasimarknad skiljer sig från de på en fri marknad (Edebalk & Svensson 2005). Utmärkande för kvasimarknader är enligt (Blom, 1998) följande: Konkurrens mellan icke vinstdrivande organisationer om offentliga kontrakt och kunder, ibland sker konkurrensen med vinstdrivande företag. Alla utförarna på en kvasimarknad är inte ute efter att maximera sin vinst och deras ägarstrukturer och mål är oftast oklara. Konsumenternas köpkraft är inte uttryckt i kontanter på efterfrågesidan utan har formen av en kundcheck specificerad för köp av en speciell service. Oftast är det inte konsumenten som avgör vilket service som skall beställas utan istället är det delegerat till tredje part som till exempel kan vara en socialförvaltning. Kvalitetskriterier för kvasimarknader I sin bok Quasi-Markets and Social policy beskriver Le grand och Bartlett (1993) fyra kriterier utifrån vilka man kan analysera en kvasimarknad. Kriterierna är effektivitet, responsivitet, val och rättvisa. Ett av många mått på effektivitet är produktiv effektivitet och relaterar uttryckligen kostnaderna för en serviceinsats till kvantitet och kvalitet. En utförare som levererar service till en enligt avtal given kvalitet och kvantitet samtidigt som denne sänker kostnaderna för den producerade tjänsten är med detta mått mätt effektiv. Ett mål för en kvasimarknad är att öka responsiviteten hos organisationer. Det handlar kort sagt om att olika tjänster skall anpassas till medborgarnas önskemål avseende kvalitet och kvantitet. Detta skall realiseras genom ökade valmöjligheter för brukarna och konkurrens mellan olika utförare. 8

10 Brukarna betraktas som rationella individer som kan välja det de vill ha och välja bort det de inte vill ha och genom att de kan välja mellan olika utförare tvingas verksamheterna till en hög responsivitet för sin egen överlevnads skull. Tre aspekter rörande begreppet val lyfts fram som angelägna att diskutera när man talar om brukarens valmöjligheter på en kvasimarknad. För det första är det en fråga om vems val det är som avses. Är det beställarens, utförarens eller kundens? För det andra måste man göra en åtskillnad mellan val av service och val av utförare. Vid val av service rör det sig om att välja mellan olika innehåll i serviceinsatserna medan det i val av utförare handlar om att välja mellan olika utförare som erbjuder likartad service. Den tredje och sista aspekten rör syftet med att öka brukarens valmöjligheter. Syftet med valmöjligheter kan motiveras antingen som ett mål i sig eller som ett instrument för att uppnå andra mål, såsom effektivitet och responsivitet. En rättvis service till brukaren bestäms primärt av dennes behov och inte av inkomst, socioekonomisk status, genus eller etniskt ursprung. Inom det sociala arbetet används vanligtvis tre tolkningar av begreppet rättvisa: minimumstandard, lika vård för lika behov samt lika tillgång till vård. Minimumstandard handlar om att alla som är i behov av vårdinsatser från socialtjänsten i alla fall skall kunna erhålla ett minimum av insatser. Lika vård för lika behov innebär att vårdinsatserna skall ges enbart i förhållande till vårdbehovet, oavsett hur behoven definieras. Lika tillgång till vård handlar om att alla skall möta samma vårdkostnader såväl finansiellt som uttryckt i försakelser och uppoffringar. Villkor för att uppnå kvasimarknaders mål För att kvasimarknader skall generera ökad effektivitet, responsivitet, valmöjligheter samt rättvisa krävs enligt Le Grand och Bartlett (1993) att en sådan marknad hanterar en rad villkor. Villkoren är marknadsstruktur, motivation, transaktionskostnader och osäkerhet, creamskimming samt information. Hur servicen som tillhandahålls på en kvasimarknad uppfyller kvalitetskriterierna påverkas av den rådande marknadsstrukturen. Utan konkurrens kan en ensam dominerande utförare undanlåta att svara upp mot behov och önskemål hos konsumenterna. Monopol på köpar- eller beställarsidan kan också skapa problem. För det första är det inte säkert att en ensam köpare särskilt om storleken på den köpta tjänsten är omfattande vet vilka intressen individer och grupper, vilka den företräder, har. För det andra, även om så är fallet, kan en köpare utnyttja sin monopolställning till att driva igenom affärsuppgörelser på ett hårdhänt sätt varigenom relationen till utförarna skadas vilket i sin tur kan resultera i att de lämnar marknaden. På en kvasimarknad representeras utförarna av olika ägandeformer, exempelvis offentligt, 9

11 privat eller föreningsmässigt. Det är av största vikt att utförarna inte överskrider budgetramarna och att de riskerar förlora sitt uppdrag om så sker. Anledningen härom är att om prissättningen på utförarsidan är lägre än de reella kostnaderna uppnås inte den eftersträvansvärda effektiviteten. Såväl beställare som utförare omfattas av motivationsvillkoret. Beställaren måste vara motiverad av kundernas intressen för att en kvasimarknad skall svara upp mot kundens behov och önskemål. En svårighet är att beställaren inte med säkerhet agerar i kundens intresse utan kan agera utifrån egenintresse. Problemets omfattning tilltar ju större avståndet mellan beställare och utförare är. Utföraren måste motiveras genom att gå med vinst eller i alla fall inte förlora på att driva verksamhet. Saknas detta incitament kommer inte utförarna svara mot marknadens signaler på ett adekvat sätt. Är inte aktörerna på utförarsidan intresserade av att verksamheten går med vinst utgör det ett problem. Många människor som arbetar inom till exempel vård och omsorg är inte kommersiellt motiverade och kan uppleva svårigheter med att rikta fokus mot enhetens finansiella situation. Transaktionskostnader är kostnader för att finna, värdera och välja bland handlingsalternativen samt att ingå avtal och bevaka att avtalet efterlevs. Transaktioner på en kvasimarknad omfattar ofta överföring av sofistikerad service och i allmänhet råder stor osäkerhet avseende framtida behov av denna service. Inom det sociala området är antagligen osäkerheten större än på andra områden vilket hänger samman med att just inom det området är behov och efterfrågan betydligt mindre säkra att förutse än inom andra områden till exempel inom utbildningssektorn där behovet är lättare att prognostisera. En sådan osäkerhet kan få till konsekvens att kvasimarknader inte fungerar tillfredställande eftersom osäkerheten försvårar för såväl beställare som utförare att planera den framtida servicenivån. Kostnaderna transaktionskostnaderna för att förutse alla framtida händelser och eventualiteter kan bli kostsamma och de får inte vara högre än de besparingar som kvasimarknaden medför om systemet skall vara effektivt. Vare sig beställare eller utförare skall, om rättvisa skall uppnås på en kvasimarknad, diskriminera kostsamma kunder. Cream-skimming innebär att välja mindre kostsamma klienter till förmån för de kunder eller kundgrupper som kostar mycket. En utförare har incitament att välja mindre kostsamma kunder om avtalet mellan denne och beställaren är skrivit på ett sådant sätt att hänsyn inte tas till kundvolymen och/eller att avtalet ger utföraren ersättning per kund och priset är detsamma för varje kund oavsett behov. Endast om det avtalade priset utifrån kundernas behov varierar på ett ändamålsenligt sätt undviks incitament som diskriminerar vissa kunder. Även på beställarsidan finns incitament att välja mindre kostsamma kunder. Det är knappast troligt att beställaren skulle neka kostnadskrävande kunder lagstadgad vård och 10

12 omsorg, däremot kan beställarnämndernas avtal med utförarna utformas på sådant sätt att det mer eller mindre exkluderar kostnadskrävande kunder. Vidare är det viktigt att såväl beställare som utförare har tillgång till korrekt och oberoende information avseende kostnader och kvalitet för att kvasimarknaden skall fungera tillfredställande. Beställare måste ha möjlighet att följa upp kvaliteten i den service de köper för att kontrollera att utföraren inte sänker kostnaderna på kvalitetens bekostnad. Utförarna måste ges adekvat underlag för att kostnadsberäkna sina verksamheter för att prissätta dem riktigt. Den äldre brukaren som vård- och omsorgskonsument I en kundvalsmodell där den enskilde brukaren har möjlighet att välja samt byta vårdgivare blir dennes roll lik konsumentens på den fria marknaden (Edebalk & Svensson 2005). I Möller (1996), vilken utgör grunden för detta avsnitt, diskuteras förutsättningarna för brukarnas inflytande och möjlighet att göra val inom äldreomsorgen. Ett sätt att utöva inflytande som konsumenten har är att framföra missnöje och hoppas på förändring. Ett andra sätt är att rösta med fötterna, dvs. välja någon annan tjänsteproducent. Genom att hota med att välja någon annan tjänsteproducent kan förutsättningarna för att missnöjesyttringar skall ge effekt, öka. Hur ser då den äldre brukarens förutsättningar ut när det gäller möjligheten att välja mellan olika utförare enligt Möller (1996)? Enligt rapporten har tidigare forskning visat att äldre, till skillnad mot föräldrar till barn inom barn- och skolomsorgen, upplever ett starkt underläge i mötet med den offentliga serviceproduktionen. Beroendeförhållandet till vårdpersonalen innebär en svårighet att artikulera sina synpunkter och sitt missnöje avseende den vård och omsorg som ges, många brukare anser sig riskera få sämre vård om de framför klagomål. Att välja någon annan producent av vård och omsorg upplevs inte heller av de äldre som meningsfullt enligt rapporten. De väljer hellre en mindre väl fungerande omsorg än byter vårdgivare. Vidare framstår äldre som pessimistiskt inställda till möjligheten att påverka sin vård- och omsorgssituation. Denna inställning tycks dock framförallt gälla personer med låg utbildning och arbetarklassbakgrund. Vidare framgår i rapporten att dålig hälsa, funktionsnedsättningar, informationsproblem, samt anhörigas inflytande är faktorer vilka på ett ogynnsamt sätt kan påverka brukarnas möjligheter att själv välja vårdgivare. Handläggarens arbetsuppgifter i samband med handläggning och dokumentation av ärende Handläggning och dokumentationsprocessen i ett enskilt ärende som följer av en ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen är reglerat i 11

13 författningar. Det praktiska utförandet av handläggningen och dokumentationen utförs, på delegation av socialnämnden, av en biståndshandläggare. För att begriplig- och åskådliggöra mångfalden och komplexiteten i arbetet som följer på en ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen redogörs det ingående i detta avsnitt för handläggningsoch dokumentationsprocessen i samband med en sådan ansökan. Handläggning av ärende Handläggningsprocessen börjar med att ett ärende väcks genom att en person antingen ansöker om bistånd, det inkommer en anmälan eller på annat sätt kommer till socialnämndens kännedom att en person behöver hjälp. Efter en utredning utmynnar ansökan i ett beslut. Enligt förvaltningslagen (FL 7 ) ska alla ärenden där enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Ansökan, anmälan och annat sätt på vilket ett ärende kan initieras Enligt Socialtjänstlagen (SoL) skall socialnämnden utan dröjsmål påbörja en utredning om det genom en ansökan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom att en person inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få de tillgodosedda på annat sätt (11 kap 1 SoL, 4 kap 1 2 SoL). Den enskilde kan enligt förvaltningslagen (FL 9 ) själv ansöka, lägga fram sin sak eller använda sig av ett ombud eller biträde. När den enskilde har ett ombud bör skriftväxling ske med ombudet. (Socialstyrelsen 2006). En anmälan om att en person kan behöva socialnämndens stöd kan komma från såväl enskilda personer som myndigheter och andra organisationer. En sådan anmälan får inte avfärdas av nämnden. Nämnden är då skyldig att ta ställning till de uppgifter som lämnas av anmälaren. Vad som behöver göras beror på vad som framkommer vid nämndens förhandsbedömning. Den som tar emot en muntlig anmälan ska dokumentera uppgifterna. Av dokumentationen bör det framgå vad anmälan avser, vem som gjort anmälan och när den gjordes (Socialstyrelsen 2006). Av dokumentationen skall framgå namn och befattning på den person som gjort anteckningen samt när (år, månad, dag) den gjordes (FL 15, SoL 11 kap 5 ). Ett ärende kan också uppkomma på annat sätt. Exempelvis kan det uppkomma genom en förfrågan, en begäran om ett yttrande eller ett meddelande från en annan myndighet, information via media eller genom nämndens egna iakttagelser (Socialstyrelsen 2006) Förhandsbedömning Att nämnden får kännedom om någonting genom en anmälan eller på annat sätt innebär inte alltid att ett ärende uppkommer. Om utredning skall inledas får avgöras från fall till fall vid förhandsbedömning. En förhandsbedömning är inte en mindre utredning utan en bedömning av 12

14 om nämnden ska inleda en utredning eller inte. Bedömningen innebär att nämnden bildar sig en uppfattning om den enskildes situation och inställning till att ta emot hjälp med utgångspunkt från de sakförhållanden som genom anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom. Under förhandsbedömningen får nämnden endast ta kontakt med den enskilde eftersom det anses som en utredningsåtgärd att hämta in uppgifter från andra. Rättsäkerheten för den enskilde kräver att förhandsbedömningen inte drar ut på tiden. Det finns krav på skyndsamhet med hänsyn till att nämnden utan dröjsmål ska inleda en utredning när nämnden fått kännedom om något som kan föranleda någon åtgärd från nämndens sida (Socialstyrelsen 2006) Om förhandsbedömning leder till ett ställningstagande att inte inleda en utredning enligt 11 kap. 1 SoL, skall detta i enlighet med Socialstyrelsens författningssamling 2006:5 dokumenteras (Socialstyrelsen 2006a). Av dokumentationen skall det framgå att en utredning inte inleds samt motivet till detta. Det skall även framgå vem som gjort ställningstagandet och när det gjordes. Om förhandsbedömning leder till beslut att inleda en utredning enligt 11 kap 1 SoL, skall detta också i enlighet med Socialstyrelsens författningssamling 2006:5 dokumenteras (Socialstyrelsen 2006a). Av dokumentationen skall det framgå att en utredning har inletts och vem som fattat beslutet samt när beslutet fattades. Utredning Socialnämnden ska leda utredningen och se till att nödvändigt material kommer in. Varje utredning ska genomsyras av respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och utredningsarbetet ska så långt möjligt planeras och genomföras tillsammans med den enskilde. En utredning av god kvalitet förutsätter god planering av biståndshandläggaren. Till planeringsarbetet hör bl.a. att överväga lämpliga former för samtal med den enskilde, att vid behov anskaffa lämplig tolk, att överväga vilken information om den enskildes förhållanden som kan behövas, att överväga behovet av expertmedverkan, samråd med andra myndigheter och utomstående personer samt att tidsplanera arbetet så att kravet på kommunicering enligt förvaltningslagen kan tillgodoses. Den enskilde behöver få information om vad en utredning är och vilka regler som styr utredningsarbetet. Det är viktigt att utredaren klargör syftet med utredningen och vikten av att den enskilde lämnar korrekta och tillräckliga uppgifter i samband med utredningen (Socialstyrelsen 2006). Att inte styra utredningen mot ett visst resultat är viktigt. Arbetet med att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter syftar till att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt beslutsunderlag. Hur omfattande informationsinsamlingen behöver bli styrs av ärendets 13