Kundval inom äldreomsorgen

Transkript

1 Kundval inom äldreomsorgen En modell i tiden ett val för framtiden? Valdemar Hansson Aktivitet inom Kompetensstegen FoU-trainee Uppsats nr 6 April 2008

2 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Valdemar Hansson, sektionschef för utredningsenheten, vård och omsorg i Södra Innerstaden. Arbetet är genomfört under Valdemars tid som FoU-trainee på FoU-enheten/Kunskapsverkstaden i Malmö stad. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU-enheten en dag i veckan under ett halvår. Personal inom äldreomsorgen får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU-enheten, samt med en introduktion på stadsbiblioteket om hur man kan söka information via Internet. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen inom den forskning som bedrivs avseende äldre. Den är en av de 18 utbildningar som ges inom ramen för Kompetensstegen i Malmö. Kompetensstegen är en treårig nationell satsning från regeringen, där medel getts för åren Målet är att stödja kommunernas långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom vård och omsorg om äldre. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats. Under aktivitetens gång publiceras uppsatserna i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Valdemar Hansson, som har arbetat med ett stort engagemang, har fördjupat sig i kundval inom äldreomsorgen. Särskilt fokus har legat på brukarens och handläggarens perspektiv. Jenny Ekblad koordinator FoU-enheten/Kunskapsverkstaden 1

3 Innehållsförteckning INLEDNING...3 BAKGRUND...3 KUNDVALSMODELLEN...4 KUNDVAL INOM ÄLDREOMSORGEN OCH VÄRDECHECKENS KONSTRUKTION...5 Värdecheckens utformning och omfattning...5 Prövning av utförarna och fritt eller begränsat tillträde...5 Antal utförare...5 Värdecheckens ekonomiska värde och obligatoriskt eller frivilligt val...6 PROBLEMFORMULERING...6 SYFTE...7 METOD...7 PERSPEKTIVVAL...7 STUDIENS REFERENSRAM...8 KVASIMARKNADER...8 Kvalitetskriterier för kvasimarknader...8 Villkor för att uppnå kvasimarknaders mål...9 DEN ÄLDRE BRUKAREN SOM VÅRD- OCH OMSORGSKONSUMENT..11 HANDLÄGGARENS ARBETSUPPGIFTER I SAMBAND MED HANDLÄGGNING OCH DOKUMENTATION AV ÄRENDE...11 Handläggning av ärende...12 Ansökan, anmälan och annat sätt på vilket ett ärende kan initieras...12 Förhandsbedömning...12 Utredning...13 Kommunicering...14 Beslut...15 Att verkställa ett beslut...16 Handläggning av överklagande...16 Dokumentation i samband med handläggning av ärende...17 Journalföring...17 Att inhämta uppgifter...18 Vad skall dokumenteras?...18 HANDLÄGGAREN SOM KONSUMENTUPPLYSARE INOM ÄLDREOMSORGEN...18 STUDIENS REFERENSRAMAR EN SAMMANFATTNING...19 RESULTATREDOVISNING...20 HUR UPPLEVER ÄLDRE BRUKARE TILLÄMPNINGEN AV KUNDVALSMODELLEN INOM ÄLDREOMSORGEN?...20 Information om kundval och brukarnas kännedom om möjlighet att välja utförare 20 Vad anser brukarna om möjligheten att välja utförare och hur väljer de?...21 Brukarnas omval av utförare...23 HUR UPPLEVER HANDLÄGGARNA TILLÄMPNINGEN AV KUNDVALSMODELLEN INOM ÄLDREOMSORGEN?...23 Handläggarnas information till brukarna...23 Valsituationen...24 Administration...25 AVSLUTANDE DISKUSSION OCH SLUTSATSER...26 REFERENSER

4 Inledning I detta kapitel ges en bakgrund till de förändringar som skedde inom välfärdssektorn under 1990-talet. Det redogörs för vad kundval innebär och olika konstruktioner av kundval redovisas. Kapitlet innehåller vidare problemformulering och syfte. Bakgrund Under 1990-talet skedde ideologiska förskjutningar inom äldreomsorgen liksom inom andra välfärdsområden. Denna förskjutning samt kommunernas allt kärvare ekonomiska läge innebar att man såg sig om efter nya organisationsformer. I sin bok Trygghet under omprövning (1992) pekar Nygren på hur socialpolitiken i början av 1990-talet mer än tidigare utsattes för ett tryck att visa effektivitet vilket i sin tur ledde till en omprövning av offentlig verksamhet. Kraven på minskade offentliga utgifter hade redan i slutet av 1970-talet gjort sig gällande. Den förnyelse som inleddes inom offentlig verksamhet på 1970-talet genomfördes dock inom ramen för existerande strukturer och regelverk. Förändringarna som påbörjades under 1990-talet hade karaktären av marknadsorientering och överföring av offentlig verksamhet till enskild drift (Socialstyrelsen 1995:20). Idéerna om hur den offentliga verksamheten borde organiseras sorterar under samlingsbenämningen new public management (NPM) och har sina rötter i nyliberala idéer (Blomberg 2004). En förutsättning för köp och säljsystem var det lagförslag som 1993 trädde i kraft och som medförde ändringar i socialtjänstlagen vilket innebar att kommunerna fick sluta avtal med andra parter för att utföra kommunala sociala tjänster, myndighetsutövningen undantagen (Socialstyrelsen 1995:1). Förutom nämnda lagändring underlättade den nya kommunallagen, vilken trädde i kraft 1992, för kommunerna att införa nya styrsystem. Förändringarna har lett till nya sätt att organisera den kommunala verksamheten. Bland annat har det införts beställarutförarorganisationer vilket har inneburit att myndighetsutövandet/biståndsbedömningen skiljs från verkställigheten (SOU 2000:38). Kommunala driftsentreprenader som möjliggör för kommunerna att anlita externa producenter att för kommunens räkning, varaktigt och självständigt utföra tjänster inom äldreomsorgen har införts på många håll i landet (SK1997). Vidare har i många kommuner genomförts en uppdelning inom den kommunala verksamheten på resultatenheter. Resultatenheter är organisatoriska enheter som tilldelats ett intäkts- och kostnadsansvar och då ansvarar för att generera sina intäkter själva (Hellström 2002). 3

5 Två underliggande argument har utgjort huvudsyftet för förändringsarbetet inom offentlig sektor. Det ena argumentet är knutet till effektivitet och marknadslösningar och det andra till medborgarens rättigheter. Marknadslösningar betraktas, i enlighet med NPM, som en lösning på hur medborgarens ställning i förhållande till förvaltningar skall kunna stärkas (Kastberg 2005). Ett medel för att nå detta syfte har varit att tillämpa konkurrenslösningar vilka har varit av två slag: entreprenadmodellen eller valfrihetsmodellen. Den senare modellen innebär att kunden ges möjlighet att fritt välja bland olika utförare av verksamheten kundval (Sundbom 2002). Kundvalsmodellen Kundvalsmodellen innebär att kunden erhåller en värdecheck från det allmänna för att köpa en tjänst från en utförare kunden själv väljer (Viidas & Nilsson 2007). I Kastberg (2005) framgår att kundvalsmodeller har lanserats sedan 1950-talet och att en viktig princip i modellen är att politikersvären och tjänsteproduktionen hålls åtskilda. Systemet med kundval sker på en s.k. kvasimarknad vilken skiljer sig från en fri marknad i olika avseende. På en kvasimarknad konkurrerar vinstdrivande organisationer med icke vinstdrivande organisationer om offentliga kontrakt och alla är inte ute efter att maximera sin vinst. Organisationernas ägarstrukturer kan vara oklara och deras mål är inte alltid uttalade. Kundens köpkraft är inte uttryckt i kontanter utan har formen av en värdecheck specificerad för köp av en speciell service som oftast en offentlig inrättning fastställt värdet på (Blom 1998). Modellen utgår från att det finns tre aktörer som alla har sin roll i modellen. De första aktörerna är politikerna som i modellen har två huvuduppgifter att fylla. Dels prioritera mellan verksamhetsområde, dels bestämma det ekonomiska värdet på värdechecken (Kastberg 2005). Politikerna skall därtill dra upp övergripande riktlinjer för verksamheten samt godkänna de utförare som skall få rätt att sälja tjänster mot kundens värdecheck (SN 2002). De andra aktörerna i modellen är de utförare som inbördes konkurrerar om kunderna, dvs. de medborgare som har erhållit en värdecheck. Utförarna konkurrerar med varandra genom att tillhandahålla bästa kvalitet på tjänsten som levereras (Kastberg 2005). Därigenom är de inte garanterade en på förhand bestämd produktionsvolym utan skall enligt kundvalsmodellen reagera på köparnas signaler om hur de upplever kvaliteten i den tjänst de köper (Viidas & Nilsson 2007). Den tredje och sista aktören i modellen är kunden som förutsätts göra aktiva och rationella val (Kastberg 2005). Brukare som efter biståndsbedömning erhållit en värdecheck har rätt att själva välja utförare som kan vara kommunal eller - under förutsättning att den blivit godkänd av kommunen privat (SN 2002; Edebalk & Svensson 2005). 4

6 Kundval inom äldreomsorgen och värdecheckens konstruktion Kundvalsmodellen kan tillämpas vid konkurrensutsättning av individuella tjänster inom olika välfärdssektorer. Äldreomsorgen är ett exempel på en sådan sektor. Det finns inte en kundvalsmodell inom äldreomsorgen utan flera olika modeller beroende på modellens konstruktion vilken i sin tur är beroende av en rad variabler för vilka det redogörs i följande fyra avsnitt. Värdecheckens utformning och omfattning Värdechecken kan vara utformad på olika sätt. Den kan vara uttryckt i pengar, i timmar och/eller sysslor (Edebalk & Svensson 2006). Hur värdechecken utformas är avgörande för hur den enskilde brukarens möjligheter att välja ser ut. Om värdechecken uttrycks i pengar bestämmer brukaren inom vissa ramar dels vem som skall utföra tjänsten dels vad och hur mycket som skall utföras. Om värdechecken uttrycks i antal timmar är tidsomfattningen på förhand bestämd men brukaren kan välja utförare och tillsammans med utföraren komma överens om vad som skall göras. Om värdechecken är uttryckt i sysslor är det endast val av utförare som brukaren äger inflytande över. Vilka tjänster som omfattas av värdechecken begränsar också brukarens möjligheter att välja. En värdecheck som enbart inkluderar praktiska serviceinsatser begränsar valmöjligheten i större utsträckning än en som förutom serviceinsatser inkluderar vård- och omsorgsinsatser (Edebalk & Svensson 2005). Prövning av utförarna och fritt eller begränsat tillträde Kommunens prövning av utförarna kan ske på två sätt, antingen genom offentlig upphandling eller genom auktorisation. Kommunen ställer kvalitetskrav på utförarna vid en sådan prövning. Dessa krav kan vara mer eller mindre stränga. Vid en upphandling finns en möjlighet för kommunen att begränsa antalet utförare. Vid auktorisation får fler utförare möjlighet att verka i kommunen genom att utföraren inte är hänvisad att sluta avtal vid ett upphandlingstillfälle. Det senare förfaringssättet kan ge fler utförare och därmed öka valmöjligheterna för kunderna (Edebalk & Svensson 2006). I ett upphandlingsförfarande genom vilket det sluts ett avtal mellan kommun och utförare finns för kommunen en möjlighet att agera gentemot utföraren om brukarna inte är nöjda. Denna möjlighet finns inte vid auktorisation av utförare (Edebalk & Svensson 2005). Antal utförare Kundval är enligt Edebalk & Svensson (2006) ett system där brukaren har minst två utförare att välja mellan, antingen kommunens utförare/och eller privata utförare. Med ett fåtal utförare begränsas 5

7 brukarens valmöjligheter samtidigt som ett trettiotal utförare sannolikt inte underlättar valet. Det kan vara svårt för den enskilde brukaren att ta till sig all den information som följer med ett så stort antal utförare (Edebalk & Svensson 2005). Värdecheckens ekonomiska värde och obligatoriskt eller frivilligt val Värdechecken motsvarar ett visst ekonomiskt värde för utförarna. Det kan uttryckas som ett enhetspris vilket innebär att utföraren erhåller samma ersättning per hjälptimme oavsett vilken tid på dygnet hjälpen ges eller vilka sysslor hjälpen består av. Värdet kan också differentieras genom att utföraren erhåller en högre ersättning på kvällar och helger eller i de fall det är långt till brukarna vilket medför långa restider. Om inte restider ersätts är incitamenten för utförarna att etablera sig i ytterområdena mindre, vilket i sin tur kan begränsa antalet valmöjligheter för kunderna (Edebalk & Svensson 2006). Kundval kan vara obligatoriskt eller frivilligt. Vid obligatorium måste brukaren själv eller med hjälp av någon annan, t.ex. anhörig välja utförare. Om valet är frivilligt överlåts i regel utförandet till kommunen (Edebalk & Svensson 2005). Problemformulering Som beskrivits är det tänkt att medborgaren genom kundval, i egenskap av köpare inom ramen för en kvasimarknad, skall ges större makt över de tjänster som är av stor betydelse för hans eller hennes välfärd. I kundvalsmodellen skall och förväntas - medborgaren själv bestämma vem som skall vara utförare av den offentligt finansierade servicen. Kundvalsmodellen inom äldreomsorgen införs i alltfler kommuner. Mellan 2003 och 2006 ökade antalet kommuner som infört modellen från 6 till 27 (Lusensky 2007). Regeringen har under 2007 tillsatt en utredning för att utreda förutsättningarna för ökad valfrihet inom vård och omsorg. Utredningen har två huvudinriktningar. Den första gäller hur ett valfrihetssystem inom vård och omsorg kan utformas. Den andra inriktningen gäller de juridiska förutsättningarna för ett sådant valfrihetssystem (Dir. 2007:38). Intresset för kundval ökar i hela norden. I Danmark, vilket är det land där utvecklingen gått längst, finns ett reglerat nationellt kundvalssystem som ger brukaren rätt att välja annan utförare inom hemtjänsten än den kommunala (Wahlgren 2008). En förändring av den kommunala äldreomsorgen i Sveriges kommuner genom ett införande av kundval skulle inte enbart innebära förändringar för brukaren utan också påverka biståndshandläggarnas arbete. Ett arbete som i allt väsentligt styrs av bestämmelser i grundlagarna, sekretesslagstiftningen, förvaltningslagen och socialtjänstlagen samt av föreskrifter och allmänna råd från socialstyrelsen. Ett arbete som Dunér 6

8 och Nordström i sin rapport (2003:1) beskriver som komplext med krav från överordnade och andra inom organisationen, från anhöriga och andra närstående samt från yrkesverksamma inom andra offentliga och privata verksamheter. Baserat på diskussionen finns argument för att studera kundval som modell inom äldreomsorgen och belysa den ur ett brukar- och handläggarperspektiv. Syfte Syftet var att beskriva och skapa förståelse för hur brukare och handläggare upplever tillämpningen av kundvalsmodellen inom äldreomsorgen. Metod En sökning på Google kundval inom äldreomsorgen den 21/ gav träffar. Efter en genomgång av de ca etthundra första träffarna gjordes ett urval på femton böcker och artiklar som bedömdes intressanta och relevanta utifrån syftet. Denna litteratur beställdes och granskades närmare. Datainsamlingen utgjordes av femton böcker och artiklar och i urvalet angivna referenser samt referenser i referenserna. Utöver det har författningstext, SOU 2000:38 samt Socialstyrelsens bok Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 2006, använts som referens. I resultatredovisningskapitlet redovisas tidigare studiers resultat utifrån författarens erfarenhetsbaserade utgångspunkter samt referensramarna i kommande avsnitt. Perspektivval Efter att i 20-års tid arbetat - först som vårdbiträde och undersköterska och därefter som biståndshandläggare och nu som chef för en utredningsenhet - inom äldreomsorgen, har jag erhållit erfarenhet av dels äldres situation som brukare dels av prioriteringar rörande olika arbetsuppgifter som handläggare har att utföra. Att jag själv har erfarenhet från möte med brukare i rollen som vård- och omsorgspersonal och handläggare kan bidra till en fördjupad förståelse av problemen som rör brukaren i en modell som avser kundval. Likaså anser jag att min erfarenhet av handläggningsarbete och min roll som chef på en utredningsenhet inom äldreomsorgen kan tillföra en ytterligare dimension av vad kundvalsmodellen kan medföra för problem för handläggningen av ärende inom äldreomsorgen. 7

9 Studiens referensram I detta kapitel redogörs för studiens referensramar. För det första redogörs för kvasimarknaders kvalitetskriterier och villkor för att nå kvasimarknaders mål. För det andra redogörs för förutsättningar för brukarens möjlighet till inflytande och val av utförare och för det tredje redogörs det för vilka lagreglerade arbetsuppgifter biståndshandläggaren är ålagd att utföra i samband med handläggning och dokumentation av ärenden inom socialtjänsten samt biståndshandläggarens arbetsuppgifter specifikt relaterade till kundvalsmodellen. Kvasimarknader Kvasimarknad är ett marknadssystem som ofta nämns i samband med omorganisationen av den sociala sektorn i Storbritannien under talet och ett system inom vilket kundvalmodellen ryms. Förutsättningarna för verksamheter att verka på en kvasimarknad skiljer sig från de på en fri marknad (Edebalk & Svensson 2005). Utmärkande för kvasimarknader är enligt (Blom, 1998) följande: Konkurrens mellan icke vinstdrivande organisationer om offentliga kontrakt och kunder, ibland sker konkurrensen med vinstdrivande företag. Alla utförarna på en kvasimarknad är inte ute efter att maximera sin vinst och deras ägarstrukturer och mål är oftast oklara. Konsumenternas köpkraft är inte uttryckt i kontanter på efterfrågesidan utan har formen av en kundcheck specificerad för köp av en speciell service. Oftast är det inte konsumenten som avgör vilket service som skall beställas utan istället är det delegerat till tredje part som till exempel kan vara en socialförvaltning. Kvalitetskriterier för kvasimarknader I sin bok Quasi-Markets and Social policy beskriver Le grand och Bartlett (1993) fyra kriterier utifrån vilka man kan analysera en kvasimarknad. Kriterierna är effektivitet, responsivitet, val och rättvisa. Ett av många mått på effektivitet är produktiv effektivitet och relaterar uttryckligen kostnaderna för en serviceinsats till kvantitet och kvalitet. En utförare som levererar service till en enligt avtal given kvalitet och kvantitet samtidigt som denne sänker kostnaderna för den producerade tjänsten är med detta mått mätt effektiv. Ett mål för en kvasimarknad är att öka responsiviteten hos organisationer. Det handlar kort sagt om att olika tjänster skall anpassas till medborgarnas önskemål avseende kvalitet och kvantitet. Detta skall realiseras genom ökade valmöjligheter för brukarna och konkurrens mellan olika utförare. 8

10 Brukarna betraktas som rationella individer som kan välja det de vill ha och välja bort det de inte vill ha och genom att de kan välja mellan olika utförare tvingas verksamheterna till en hög responsivitet för sin egen överlevnads skull. Tre aspekter rörande begreppet val lyfts fram som angelägna att diskutera när man talar om brukarens valmöjligheter på en kvasimarknad. För det första är det en fråga om vems val det är som avses. Är det beställarens, utförarens eller kundens? För det andra måste man göra en åtskillnad mellan val av service och val av utförare. Vid val av service rör det sig om att välja mellan olika innehåll i serviceinsatserna medan det i val av utförare handlar om att välja mellan olika utförare som erbjuder likartad service. Den tredje och sista aspekten rör syftet med att öka brukarens valmöjligheter. Syftet med valmöjligheter kan motiveras antingen som ett mål i sig eller som ett instrument för att uppnå andra mål, såsom effektivitet och responsivitet. En rättvis service till brukaren bestäms primärt av dennes behov och inte av inkomst, socioekonomisk status, genus eller etniskt ursprung. Inom det sociala arbetet används vanligtvis tre tolkningar av begreppet rättvisa: minimumstandard, lika vård för lika behov samt lika tillgång till vård. Minimumstandard handlar om att alla som är i behov av vårdinsatser från socialtjänsten i alla fall skall kunna erhålla ett minimum av insatser. Lika vård för lika behov innebär att vårdinsatserna skall ges enbart i förhållande till vårdbehovet, oavsett hur behoven definieras. Lika tillgång till vård handlar om att alla skall möta samma vårdkostnader såväl finansiellt som uttryckt i försakelser och uppoffringar. Villkor för att uppnå kvasimarknaders mål För att kvasimarknader skall generera ökad effektivitet, responsivitet, valmöjligheter samt rättvisa krävs enligt Le Grand och Bartlett (1993) att en sådan marknad hanterar en rad villkor. Villkoren är marknadsstruktur, motivation, transaktionskostnader och osäkerhet, creamskimming samt information. Hur servicen som tillhandahålls på en kvasimarknad uppfyller kvalitetskriterierna påverkas av den rådande marknadsstrukturen. Utan konkurrens kan en ensam dominerande utförare undanlåta att svara upp mot behov och önskemål hos konsumenterna. Monopol på köpar- eller beställarsidan kan också skapa problem. För det första är det inte säkert att en ensam köpare särskilt om storleken på den köpta tjänsten är omfattande vet vilka intressen individer och grupper, vilka den företräder, har. För det andra, även om så är fallet, kan en köpare utnyttja sin monopolställning till att driva igenom affärsuppgörelser på ett hårdhänt sätt varigenom relationen till utförarna skadas vilket i sin tur kan resultera i att de lämnar marknaden. På en kvasimarknad representeras utförarna av olika ägandeformer, exempelvis offentligt, 9

11 privat eller föreningsmässigt. Det är av största vikt att utförarna inte överskrider budgetramarna och att de riskerar förlora sitt uppdrag om så sker. Anledningen härom är att om prissättningen på utförarsidan är lägre än de reella kostnaderna uppnås inte den eftersträvansvärda effektiviteten. Såväl beställare som utförare omfattas av motivationsvillkoret. Beställaren måste vara motiverad av kundernas intressen för att en kvasimarknad skall svara upp mot kundens behov och önskemål. En svårighet är att beställaren inte med säkerhet agerar i kundens intresse utan kan agera utifrån egenintresse. Problemets omfattning tilltar ju större avståndet mellan beställare och utförare är. Utföraren måste motiveras genom att gå med vinst eller i alla fall inte förlora på att driva verksamhet. Saknas detta incitament kommer inte utförarna svara mot marknadens signaler på ett adekvat sätt. Är inte aktörerna på utförarsidan intresserade av att verksamheten går med vinst utgör det ett problem. Många människor som arbetar inom till exempel vård och omsorg är inte kommersiellt motiverade och kan uppleva svårigheter med att rikta fokus mot enhetens finansiella situation. Transaktionskostnader är kostnader för att finna, värdera och välja bland handlingsalternativen samt att ingå avtal och bevaka att avtalet efterlevs. Transaktioner på en kvasimarknad omfattar ofta överföring av sofistikerad service och i allmänhet råder stor osäkerhet avseende framtida behov av denna service. Inom det sociala området är antagligen osäkerheten större än på andra områden vilket hänger samman med att just inom det området är behov och efterfrågan betydligt mindre säkra att förutse än inom andra områden till exempel inom utbildningssektorn där behovet är lättare att prognostisera. En sådan osäkerhet kan få till konsekvens att kvasimarknader inte fungerar tillfredställande eftersom osäkerheten försvårar för såväl beställare som utförare att planera den framtida servicenivån. Kostnaderna transaktionskostnaderna för att förutse alla framtida händelser och eventualiteter kan bli kostsamma och de får inte vara högre än de besparingar som kvasimarknaden medför om systemet skall vara effektivt. Vare sig beställare eller utförare skall, om rättvisa skall uppnås på en kvasimarknad, diskriminera kostsamma kunder. Cream-skimming innebär att välja mindre kostsamma klienter till förmån för de kunder eller kundgrupper som kostar mycket. En utförare har incitament att välja mindre kostsamma kunder om avtalet mellan denne och beställaren är skrivit på ett sådant sätt att hänsyn inte tas till kundvolymen och/eller att avtalet ger utföraren ersättning per kund och priset är detsamma för varje kund oavsett behov. Endast om det avtalade priset utifrån kundernas behov varierar på ett ändamålsenligt sätt undviks incitament som diskriminerar vissa kunder. Även på beställarsidan finns incitament att välja mindre kostsamma kunder. Det är knappast troligt att beställaren skulle neka kostnadskrävande kunder lagstadgad vård och 10

12 omsorg, däremot kan beställarnämndernas avtal med utförarna utformas på sådant sätt att det mer eller mindre exkluderar kostnadskrävande kunder. Vidare är det viktigt att såväl beställare som utförare har tillgång till korrekt och oberoende information avseende kostnader och kvalitet för att kvasimarknaden skall fungera tillfredställande. Beställare måste ha möjlighet att följa upp kvaliteten i den service de köper för att kontrollera att utföraren inte sänker kostnaderna på kvalitetens bekostnad. Utförarna måste ges adekvat underlag för att kostnadsberäkna sina verksamheter för att prissätta dem riktigt. Den äldre brukaren som vård- och omsorgskonsument I en kundvalsmodell där den enskilde brukaren har möjlighet att välja samt byta vårdgivare blir dennes roll lik konsumentens på den fria marknaden (Edebalk & Svensson 2005). I Möller (1996), vilken utgör grunden för detta avsnitt, diskuteras förutsättningarna för brukarnas inflytande och möjlighet att göra val inom äldreomsorgen. Ett sätt att utöva inflytande som konsumenten har är att framföra missnöje och hoppas på förändring. Ett andra sätt är att rösta med fötterna, dvs. välja någon annan tjänsteproducent. Genom att hota med att välja någon annan tjänsteproducent kan förutsättningarna för att missnöjesyttringar skall ge effekt, öka. Hur ser då den äldre brukarens förutsättningar ut när det gäller möjligheten att välja mellan olika utförare enligt Möller (1996)? Enligt rapporten har tidigare forskning visat att äldre, till skillnad mot föräldrar till barn inom barn- och skolomsorgen, upplever ett starkt underläge i mötet med den offentliga serviceproduktionen. Beroendeförhållandet till vårdpersonalen innebär en svårighet att artikulera sina synpunkter och sitt missnöje avseende den vård och omsorg som ges, många brukare anser sig riskera få sämre vård om de framför klagomål. Att välja någon annan producent av vård och omsorg upplevs inte heller av de äldre som meningsfullt enligt rapporten. De väljer hellre en mindre väl fungerande omsorg än byter vårdgivare. Vidare framstår äldre som pessimistiskt inställda till möjligheten att påverka sin vård- och omsorgssituation. Denna inställning tycks dock framförallt gälla personer med låg utbildning och arbetarklassbakgrund. Vidare framgår i rapporten att dålig hälsa, funktionsnedsättningar, informationsproblem, samt anhörigas inflytande är faktorer vilka på ett ogynnsamt sätt kan påverka brukarnas möjligheter att själv välja vårdgivare. Handläggarens arbetsuppgifter i samband med handläggning och dokumentation av ärende Handläggning och dokumentationsprocessen i ett enskilt ärende som följer av en ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen är reglerat i 11

13 författningar. Det praktiska utförandet av handläggningen och dokumentationen utförs, på delegation av socialnämnden, av en biståndshandläggare. För att begriplig- och åskådliggöra mångfalden och komplexiteten i arbetet som följer på en ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen redogörs det ingående i detta avsnitt för handläggningsoch dokumentationsprocessen i samband med en sådan ansökan. Handläggning av ärende Handläggningsprocessen börjar med att ett ärende väcks genom att en person antingen ansöker om bistånd, det inkommer en anmälan eller på annat sätt kommer till socialnämndens kännedom att en person behöver hjälp. Efter en utredning utmynnar ansökan i ett beslut. Enligt förvaltningslagen (FL 7 ) ska alla ärenden där enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Ansökan, anmälan och annat sätt på vilket ett ärende kan initieras Enligt Socialtjänstlagen (SoL) skall socialnämnden utan dröjsmål påbörja en utredning om det genom en ansökan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom att en person inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få de tillgodosedda på annat sätt (11 kap 1 SoL, 4 kap 1 2 SoL). Den enskilde kan enligt förvaltningslagen (FL 9 ) själv ansöka, lägga fram sin sak eller använda sig av ett ombud eller biträde. När den enskilde har ett ombud bör skriftväxling ske med ombudet. (Socialstyrelsen 2006). En anmälan om att en person kan behöva socialnämndens stöd kan komma från såväl enskilda personer som myndigheter och andra organisationer. En sådan anmälan får inte avfärdas av nämnden. Nämnden är då skyldig att ta ställning till de uppgifter som lämnas av anmälaren. Vad som behöver göras beror på vad som framkommer vid nämndens förhandsbedömning. Den som tar emot en muntlig anmälan ska dokumentera uppgifterna. Av dokumentationen bör det framgå vad anmälan avser, vem som gjort anmälan och när den gjordes (Socialstyrelsen 2006). Av dokumentationen skall framgå namn och befattning på den person som gjort anteckningen samt när (år, månad, dag) den gjordes (FL 15, SoL 11 kap 5 ). Ett ärende kan också uppkomma på annat sätt. Exempelvis kan det uppkomma genom en förfrågan, en begäran om ett yttrande eller ett meddelande från en annan myndighet, information via media eller genom nämndens egna iakttagelser (Socialstyrelsen 2006) Förhandsbedömning Att nämnden får kännedom om någonting genom en anmälan eller på annat sätt innebär inte alltid att ett ärende uppkommer. Om utredning skall inledas får avgöras från fall till fall vid förhandsbedömning. En förhandsbedömning är inte en mindre utredning utan en bedömning av 12

14 om nämnden ska inleda en utredning eller inte. Bedömningen innebär att nämnden bildar sig en uppfattning om den enskildes situation och inställning till att ta emot hjälp med utgångspunkt från de sakförhållanden som genom anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom. Under förhandsbedömningen får nämnden endast ta kontakt med den enskilde eftersom det anses som en utredningsåtgärd att hämta in uppgifter från andra. Rättsäkerheten för den enskilde kräver att förhandsbedömningen inte drar ut på tiden. Det finns krav på skyndsamhet med hänsyn till att nämnden utan dröjsmål ska inleda en utredning när nämnden fått kännedom om något som kan föranleda någon åtgärd från nämndens sida (Socialstyrelsen 2006) Om förhandsbedömning leder till ett ställningstagande att inte inleda en utredning enligt 11 kap. 1 SoL, skall detta i enlighet med Socialstyrelsens författningssamling 2006:5 dokumenteras (Socialstyrelsen 2006a). Av dokumentationen skall det framgå att en utredning inte inleds samt motivet till detta. Det skall även framgå vem som gjort ställningstagandet och när det gjordes. Om förhandsbedömning leder till beslut att inleda en utredning enligt 11 kap 1 SoL, skall detta också i enlighet med Socialstyrelsens författningssamling 2006:5 dokumenteras (Socialstyrelsen 2006a). Av dokumentationen skall det framgå att en utredning har inletts och vem som fattat beslutet samt när beslutet fattades. Utredning Socialnämnden ska leda utredningen och se till att nödvändigt material kommer in. Varje utredning ska genomsyras av respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och utredningsarbetet ska så långt möjligt planeras och genomföras tillsammans med den enskilde. En utredning av god kvalitet förutsätter god planering av biståndshandläggaren. Till planeringsarbetet hör bl.a. att överväga lämpliga former för samtal med den enskilde, att vid behov anskaffa lämplig tolk, att överväga vilken information om den enskildes förhållanden som kan behövas, att överväga behovet av expertmedverkan, samråd med andra myndigheter och utomstående personer samt att tidsplanera arbetet så att kravet på kommunicering enligt förvaltningslagen kan tillgodoses. Den enskilde behöver få information om vad en utredning är och vilka regler som styr utredningsarbetet. Det är viktigt att utredaren klargör syftet med utredningen och vikten av att den enskilde lämnar korrekta och tillräckliga uppgifter i samband med utredningen (Socialstyrelsen 2006). Att inte styra utredningen mot ett visst resultat är viktigt. Arbetet med att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter syftar till att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt beslutsunderlag. Hur omfattande informationsinsamlingen behöver bli styrs av ärendets 13

15 komplexitet. De vanliga informationskällorna är personliga samtal med i första hand den enskilde men även anhöriga och representanter för andra myndigheter kan bidra med viktig information. Vidare kan observationer vid hembesök eller i annan miljö, t.ex. korttidsboende, ge värdefull information liksom utdrag ur register och genomgång av handlingar i akten. I många fall krävs dessutom särskilda yttranden från experter inom andra yrkesområden. Det är då viktigt att definiera och formulera vad man behöver experthjälp med. För att ta dessa kontakter behöver man inhämta den enskildes samtycke (Socialstyrelsen 2006). I de fall den enskilde samtycker till utredning ligger det i sakens natur att denne i första hand lämnar uppgifterna själv. Den enskilde måste också vara beredd att styrka sina uppgifter genom att visa upp handlingar. I stället för att begära av den enskilde att han eller hon ska kontakta myndigheten för att få fram vissa uppgifter kan nämnden erbjuda sig att inhämta dessa uppgifter med den enskildes samtycke. Muntligt samtycke skall dokumenteras. Om den enskilde väljer att inte lämna sitt samtycke till att kontakter tas med utomstående är det viktigt att nämnden upplyser den enskilde vilka konsekvenser detta kan få. Följden kan bli att nämnden avslår den enskildes ansökan om bistånd. Hur lång tid en utredning får ta kan inte anges generellt utan måste bli en bedömning från fall till fall. I vissa ärenden kan det innebära att ett beslut måste fattas omgående, t.o.m. samma dag som ärendet aktualiseras. Exempel på sådana ärenden kan vara att pröva behovet av hemtjänst eller behovet av ekonomiskt bistånd för att undvika allvarliga konsekvenser för den enskilde. Om den enskilde under utredningens gång uppger att han eller hon vill ta tillbaka sin ansökan och inte längre är intresserad av någon insats eller inte vill medverka i utredningen ska ärendet avslutas genom ett beslut. Beslutet måste vara formulerat så att det inte råder någon tvekan om huruvida den enskildes ansökan har avslagits eller om ärendet har avskrivits från vidare handläggning (Socialstyrelsen 2006). Kommunicering Kravet på kommunicering innebär enligt förvaltningslagen (FL, 16,17 ) att en myndighet inte får avgöra ett ärende som avser myndighetsutövning mot enskild utan att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om uppgifter som tillförts ärendet av någon annan. Denne ska också ha fått möjlighet att yttra sig över uppgifterna innan myndigheten fattar sitt beslut. Det faktum att den enskilde får ta del av underlaget för beslutet i samband med att han eller hon underrättas om beslutet uppfyller inte lagens bestämmelser om kommunicering. I vissa fall är kommunicering inte nödvändig. Det gäller bl.a. om beslutet inte går part emot. Om alla uppgifter har lämnats av den enskilde behöver ingen kommunicering ske innan nämnden fattar beslut i ärendet. Det kan ändå finnas skäl att vid t.ex. omfattande 14

16 utredningar kommunicera utredningsmaterialet med den enskilde för att försäkra sig om att de uppgifter som han eller hon har lämnat är korrekt uppfattade. Om det efter att ett ärende har kommunicerats med parten tillkommer nya uppgifter från någon annan än den som ärendet rör och uppgifterna är av betydelse för ett ärendes utgång ska parten även få möjlighet att ta del av dessa uppgifter och yttra sig över dem. Nämnden bestämmer på vilket sätt kommuniceringen sker. Det kan ske muntligt, genom vanligt brev, genom delgivning eller på annat sätt. Vilket sätt som är lämpligast beror på omständigheterna. Nämnden måste beakta behovet av att kunna redovisa att kommunicering har skett. Det kan därför i vissa ärenden finnas skäl att handlingarna skickas i ett rekommenderat brev med mottagningsbevis. Nämnden har en skyldighet att, om det inte står klart, försöka ta reda på partens adress och dokumentera vilka försök som gjorts för att nå parten. Vid kommuniceringen bör nämnden tydligt ange en tidpunkt då yttrandet från parten skall lämnas till myndigheten. Ett ärende som har avgjorts utan att skyldigheten att kommunicera har fullgjorts anses inte ha kommit till i laga ordning. Om ett ärende överklagas och det kommer fram att ärendet inte kommunicerats kan följden bli att beslutet upphävs och ärendet återförvisas till nämnden för ny behandling (Socialstyrelsen 2006). Beslut Ett beslut kan innebära bifall, delvis bifall/delvis avslag eller avslag. Om nämnden avslår en ansökan eller begäran om en viss insats kan inte nämnden bevilja en annan insats som den enskilde inte har ansökt om. Nämnden kan dock erbjuda den enskilde en annan insats. Ett beslut om bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL) ska verkställas omedelbart. En viss fördröjning kan uppstå med att verkställa ett beslut, men dröjsmålet måste då vara relaterat till den enskildes individuella behov. Ett beslut kan förses med någon form av förbehåll. Ett beslut om bistånd kan t.ex. innehålla ett villkor om att beslutet kan återkallas när den enskilde inte längre har behov av insatsen. Det är viktigt att förbehållen så långt det är möjligt anger under vilka precisa förutsättningar en omprövning kan göras. En form av förbehåll är tidsbegränsade beslut. Om ett beslut tidsbegränsas har nämnden ansvar för en uppföljning av insatsen och att det fattas ett nytt beslut i god tid innan det tidigare beslutet upphör att gälla. Det är inte godtagbart att den enskilde får besked om fortsatta insatser långt efter beslutet har upphört att gälla och inte heller att insatsen fortsätter utan giltigt beslut (Socialstyrelsen 2006). Beslutsmeningen och beslutsmotiveringen bör vara skrivet på ett tydligt och enkelt språk. Det är också av stor vikt att beslutet är tydligt för den eller de som ska genomföra insatserna. Hur detaljerat ett beslut skall vara finns det ingenting i lagstiftningen som reglerar. Hur detaljerat ett beslut 15

17 ska vara varierar mellan olika typer av beslut. Ett beslut om hemtjänst kan vara formulerat så att det ger ett visst utrymme för anpassning om den enskildes behov varierar från dag till dag. Beslutet måste dock vara så preciserat att den enskilde vet vad han eller hon är beviljad hjälp med (Socialstyrelsen 2006). Huvudregeln är att ett slutligt beslut enligt förvaltningslagen (FL 20 ) ska innehålla de skäl som har bestämt utgången av ett ärende om det avser myndighetsutövning mot någon enskild, s.k. beslutsmotivering. Motiveringen måste innehålla det som avgjort det enskilda ärendet och inte en generell formulering så som behovet kan tillgodoses på annan sätt utan det måste framgå vad som avses med annat sätt i det enskilda ärendet. Gynnande beslut behöver inte motiveras men i många fall kan det vara lämpligt att ange skälen för att den enskilde bättre ska kunna förstå varför nämnden fattat ett visst beslut. Om beslutet går den enskilde helt eller delvis emot och beslutet kan överklagas med förvaltningsbesvär ska underrättelsen om beslutet också innehålla information om hur den enskilde kan överklaga (FL 22,23,24 ). Huvudregeln är att gynnande beslut inte kan ändras till den enskildes nackdel eller återkallas. Det finns dock vissa undantag från huvudregeln. Återkallelse av gynnande beslut anses få ske om beslutet har försetts med förbehåll om återkallelse eller om tvingande säkerhetsskäl föreligger (t.ex. fara för den enskildes liv eller hälsa) samt om ett beslut har fattats med ledning av vilseledande uppgifter som den enskilde lämnat. Dessutom kan det för beslut om fortlöpande bistånd utan tidsbegränsning finnas situationer där en ändring av ett gynnande beslut kan vara motiverat på grund av ändrade förhållande. Ett sådant exempel skulle kunna vara om biståndsbehovet väsentligt har förändrats. Det är bara sådana förhållanden som beaktats vid det ursprungliga beslutet som kan få föranleda en omprövning (2006 Socialstyrelsen). Att verkställa ett beslut Gynnande beslut skall verkställas omedelbart vilket innebär direkt. Beslut med negativ innebörd för den enskilde verkställs genom att det delges den sökande. Om det finns skäl, och i så fall vilka, som har medfört att ett beslut inte kunnat verkställas skall det anges. Vid gynnande beslut bör det i journalen framgå på vilket sätt och när beslutet har verkställts. Hur mycket som behöver antecknas i samband med att beslutet verkställs beror på innehållet i beslutet, t.ex. vem som förordnats till kontaktperson, vilken hemtjänstgrupp som fått ansvaret etc. (Socialstyrelsen 2006). Handläggning av överklagande Ett beslut får överklagas av den person beslutet angår om det gått denne emot och beslutet kan överklagas. Ett sådant beslut kan endast överklagas 16

18 av den enskilde själv eller av ett ombud med fullmakt (FL 22 ) Om en myndighet meddelat beslut som visar sig vara uppenbart oriktigt skall myndigheten enligt FL 27 ändra beslutet om det kan ske snabbt och enkelt och utan att det blir till nackdel för någon enskild part. Syftet med bestämmelsen är att beslut skall kunna ändras av den instans som fattat beslutet utan att det måste överklagas. Nämnden skall pröva om skrivelsen med överklagandet har kommit in i rätt tid. Skrivelsen ska ha kommit till nämnden inom tre veckor från den dag då klagande fick del av beslutet Har skrivelsen kommit in senare, ska överklagandet avvisas (FL 24 ). Ett avvisningsbeslut skall skickas till den klagande med hänvisning om hur man överklagar avvisningsbeslutet. Nämnden skall enbart pröva om skrivelsen med överklagandet kommit in i rätt tid. De övriga förutsättningarna som måste vara uppfyllda för att överklagandet ska kunna tas upp till prövning i sak, t.ex. om det överhuvudtaget är möjligt att överklaga, prövas av den övre instansen, länsrätten i första hand. Har överklagandet kommit in i rätt tid skickas det till länsrätten tillsammans med kopior på nämndens handlingar i ärendet och om det anses nödvändigt ett yttrande från nämnden. Nämndens yttrande kan vara mer eller mindre omfattande. Det får dröja högst en vecka innan nämnden skickar handlingarna till länsrätten. Det kan i yttrandet vara lämpligt att ange om beslutet omprövats eller inte (Socialstyrelsen 2006). Den som beslutet har gått emot kan begära inhibition vilket innebär att verkställigheten av ett överklagat beslut skjuts upp tills vidare. Begäran om inhibition måste ske omgående. Om klagande begär inhibition i klagoskriften måste denna och akten sändas till överinstansen omgående (FL 29 ) Dokumentation i samband med handläggning av ärende Enligt SOSFS (2006:5) skall handläggningen av ett ärende dokumenteras fortlöpande. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse (SoL, 10 kap 5 ). Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas (SoL, 10 kap 6 ). Journalföring Den beslutande nämnden ansvarar för att handläggningen av ett ärende dokumenteras. Handläggningen av ett ärende skall dokumenteras fortlöpande. Alla uppgifter som kan vara av betydelse för handläggningen av ett ärende bör utan oskäligt dröjsmål dokumenteras och föras till personakten. Det bör göras i en journal som hör till den enskildes personakt. Dokumentationen skall göras löpande för att det ska vara 17

19 möjligt att följa ärendet och vid varje tidpunkt kunna se vad som kommit fram under handläggningen av ett ärende, vilka åtgärder som vidtagits och vad som planeras. Dokumentationen måste också vara så omfattande att en ny handläggare vid behov kan slutföra en utredning på ett för parterna tillfredställande sätt (Socialstyrelsen 2006). Att inhämta uppgifter Det är viktigt att inte styra utredningen mot ett visst resultat. Arbetet med att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter syftar till att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt underlag för nämndens beslut. Som framhållits är det viktigt att fortlöpande dokumentera det som är av vikt ur utredningshänseende och föra detta till journalen i personakten. Att begära in uppgifter om enskilda från andra myndigheter kräver samtycke. Muntliga samtycke ska dokumenteras i personakten. Av anteckningen ska det framgå namn och befattning eller titel på den person som gjort anteckningen samt när den gjordes (Socialstyrelsen 2006) Vad skall dokumenteras? Det är viktigt att journalen återspeglar de åtgärder som vidtagits för att samla in uppgifter till utredningen. Oberoende av vilken typ av utredning det gäller är det viktigt att dokumentationen innehåller uppgifter om hur den enskilde har ställt sig i fråga om nämndens möjligheter att hämta in uppgifter från utomstående. I övrigt bör det av journalen bl.a. framgå när en handling kom in eller upprättades samt när och på vilket sätt kontakter har förekommit med den enskilde och andra personer som har lämnat uppgifter i ärendet. Den planering som görs tillsammans med den enskilde och som har betydelse för nämndens beslut om insatser skall dokumenteras. Vad som kommit fram vid sådana kontakter kan antingen dokumenteras i journalen eller på annat sätt i personakten (Socialstyrelsen 2006). Handläggaren som konsumentupplysare inom äldreomsorgen Handläggares skyldigheter som följer med myndighetsansvaret påverkas inte av att de verkar i en kommun som infört kundval inom äldreomsorgen. Det tillkommer däremot ett nytt moment genom att handläggare - på ett neutralt sätt - skall upplysa brukaren om de utförare som han eller hon har att välja mellan (Edebalk & Svensson 2005). Enligt Norman & Schön (2005) har handläggaren ålagts en svår och viktig roll som konsumentupplysare genom att ge korrekt och saklig information om vilka utförare omsorgstagaren har att tillgå. I en tjänstemannaskrivelse till kommunstyrelsen i Stockholms stad framgår 18

20 att handläggarna skall vara opartiska i sin rådgivning till omsorgstagarna (Hjalmarsson 2003). Handläggarna har också att informera om de särskilda kompetenser och tjänster som brukarna efterfrågar samt berätta om vilka utförare som finns i närområdet. Vidare kan biståndshandläggarna i valsituationen be omsorgstagarna fundera på vilka egenskaper de betraktar som viktiga och värdefulla, de får dock aldrig ge råd (Edebalk & Svensson 2006). Studiens referensramar en sammanfattning Alla teoretiska begrepp som har diskuterats i detta kapitel används inte i resultatredovisningen. Deras medverkan motiveras dock genom att de bidrar till att skapa förståelse för kundval som modell inom äldreomsorgen. De teorier som kommer att användas i resultatredovisningen är: Kvalitetskriterier för kvasimarknader, den äldre brukarens förutsättningar att agera på en kvasimarknad, biståndshandläggarens lagreglerade arbetsuppgifter i samband med handläggning och dokumentation av ärenden samt biståndshandläggarens arbetsuppgifter specifikt relaterade till kundvalsmodellen. 19

21 Resultatredovisning I detta kapitel redovisas resultat från tidigare studier gällande kundval inom äldreomsorgen. Hur upplever äldre brukare tillämpningen av kundvalsmodellen inom äldreomsorgen? Mot vilken bakgrundsinformation väljer brukarna utförare av service och/eller vård- och omsorgstjänster? Upplever brukarna att de har kännedom om möjligheten att välja utförare och vad anser de i så fall om denna möjlighet? I vilken utsträckning upplever brukarna att de själva väljer utförare och i vilken omfattning och på vilka grunder upplever de att de byter till en annan utförare? I de fyra följande avsnitten besvaras dessa frågor. Information om kundval och brukarnas kännedom om möjlighet att välja utförare I en undersökning framgick att en stor andel av brukarna i Stockholms stad klagade på bristande information om vad kundval innebar (Charpentier 2003). Hälften av de intervjuade i Socialstyrelsens rapport 2004 vilken bygger på 38 intervjuer med pensionärer i Nacka och Bromma uppgav att de erhållit skriftlig information om utförarna och knappt hälften uppgav att de hade fått muntlig information. 25 procent uppgav att de inte fått någon information alls. 75 procent av dem som uppgav att de fått informationen säger att de inte läst denna pga. materialets omfattning och flera av de tillfrågade framförde att de inte orkat läsa materialet. De flesta tyckte det var omfattande, svåröverskådligt och intetsägande. Ett fåtal ansåg att det var tydligt och lättillgängligt (Socialstyrelsen 2004). Enligt en undersökning gjord i Stockholm uppgav 40 procent av de tillfrågade att de fått information om möjligheten att byta utförare, 35 procent svarade att de inte fått information och 25 procent svarade att de inte visste om de fått informationen eller inte (USK 2003). År 2006 gjordes en liknande studie i Stockholms stad i vilken det framgick att 50 procent av de tillfrågade brukarna svarade nej eller vet ej på frågan om de har fått information om möjligheten att välja utförare (USK 2007). Vidare svarade drygt 50 procent av de tillfrågade brukarna nej eller vet ej på frågan om de hade fått information om möjligheter till omval (USK 2007). I en rapport framkom att i de fall det varit frågan om omval hade informationen om vilka utförare som fanns och vad de stod för givits muntligen av handläggaren. Informationen hade företrädesvis meddelats via telefon av handläggaren och enligt brukarna 20

22 hade handläggarna rekommenderat vilka utförare brukarna skulle välja (Socialstyrelsen 2004). I en rapport framkom att det var fler än 50 procent av de intervjuade brukarna som inte kände till rätten att välja utförare förrän de fick information därom vid första mötet med en handläggare (Socialstyrelsen 2004). Även bland dem som redan hade hemtjänst förekom det, enligt samma rapport, att man inte kände till rätten att själv välja utförare. Av 21 intervjuade äldre i tre stadsdelar i Stockholm stad som hade hemtjänst var det två som innan de var i behov av hemtjänst kände till att man som brukare kunde välja utförare. Tre av de intervjuade som hade hemtjänst uppgav vid intervjusituationen att de inte kände till denna möjlighet (Hjalmarsson 2003). Studierna visar att en betydande andel av brukarna av olika skäl hade svårt att ta till sig information vilket också Möller (1996) i sin studie pekar ut som en omständighet vilken på ett ogynnsamt sätt påverkar de äldre brukarnas förutsättningar att själv välja vårdgivare. Vad anser brukarna om möjligheten att välja utförare och hur väljer de? Samtliga tillfrågade brukare i Socialstyrelsens rapport 2004 var positiva till rätten att själva välja utförare av hemtjänstinsatser. Detta kontrasterar till resultaten i Möllers studie (1996) där de äldre brukarna inte upplever det meningsfullt att välja utförare av vård och omsorg. I USK undersökning från 2003 framgick att 84 procent tyckte det var viktigt att ges möjlighet att påverka innehållet i den hjälp de fick medan 66 procent ansåg att det var viktigt att kunna välja utförare och 59 procent angav att det var viktigt att kunna byta utförare. I en studie framgick att de intervjuade brukarna var positiva till att välja, men flera hade synpunkter på vad rätten att välja gällde och omfattade. Flera av de intervjuade i studien framförde åsikten att det var viktigare att få välja vårdbiträde än att få välja företag (USK 2007). Andra i samma studie uttryckte att det var viktigare att få välja vad man skulle få hjälp med än att själva få välja utförare. Enligt Socialstyrelsens rapport 2004 framkom att många tänkte använda sig av rätten att själva välja utförare om de var missnöjda. Samtidigt uttryckte de tveksamhet och hyste farhågor med tanke på att de inte visste vilken personal de skulle få efter ett omval. Hjalmarsson (2003) fann en brukare som uttryckte oro över att bli behandlad illa om hon tvingades välja tillbaka ett företag om hon vid omval valt ett annat. Att en del brukare ger uttryck för en tveksamhet bekräftas av resultaten i Möllers studie (1996). De privata utförarna kan under vissa omständigheter tacka nej till nya kunder och några brukare som inte fick de utförare de valt ansåg att rätten att välja inte var mycket värd. En del framförde åsikten att det inte handlade om ett val då man inte visste något om de alternativ man förväntades välja mellan (Socialstyrelsen 2004). I USK (2007) var det en 21

23 vanlig synpunkt från brukarna att även om de visste att det gick att välja eller byta utförare så framstod beslutsunderlaget som för dåligt eller obefintligt. Enligt Hjalmarsson (2003) hade brukarna i informationsmaterialet svårt att se vad som skiljde företagen åt och flera av de intervjuade uttrycker att det var svårt att välja när man inte har någon erfarenhet av att ha prövat de olika utförarna. Vidare upplevde många brukare det som konstigt att handläggarna inte fick ge råd eller rekommendationer om vilka företag som var bäst (Hjalmarsson 2003). Något biståndshandläggarna inom ramen för kundvalsmodellen inte heller skall göra (Edebalk & Svensson 2006). I Socialstyrelsen (2004) uppgav ca 33 procent av de intervjuade att de inte hade valt eller kunde komma ihåg att de gjort det. De uppfattade att det var handläggaren som hade ordnat allt inklusive valt utförare. Några av brukarna hade minnessvikt men de flesta hade en klar uppfattning om sin situation men uppgav att denna var så kaotisk när de fick hemtjänst så de hade svårt att minnas allt som skedde då. Sextiosex procent uppgav att de själva valde utförare, några i samråd med anhöriga och flera i samråd med handläggaren. De flesta valde utan att närmare undersöka de olika alternativen (Socialstyrelsen 2004). I USK (2003) framgick att 38 procent själva valde utförare, 35 procent hade fått hjälp av handläggare och 14 procent visste inte vem som valt utförare åt dem. Enligt USK gjordes valet av utförare till 41 procent av brukaren själv och till 35 procent av handläggaren. I övrigt angav man god man, anhörig eller vet ej vem som valt utförare som svar (USK 2007). Av de tillfrågade i Hjalmarssons studie hade 25 procent själva inte valt utförare och de uppgav att de inte visste om att de kunde välja. För några av dessa uppstod behov av hemtjänst i relativt akuta situationer i samband med utskrivning från sjukhus (Hjalmarsson 2003). Enligt Socialstyrelsen (2004) var det flera som framförde att de kände sig tidspressade när de gjorde sitt val då det var tvunget att hemtjänsten fanns på plats när de kom hem från sjukhuset. I Hjalmarssons studie framgick att det var närheten till personalen som framhölls som den utslagsgivande faktorn vid valet av utförare. Brukarna ville att personalen skulle vara nära deras bostad, trygghet uppgavs som viktigt (Hjalmarsson 2003). Modellen med kundval utgår ifrån att kunden är rationell och kan välja det den vill ha och välja bort det den inte vill ha. Genom detta skall utförarna öka sin responsivitet och kunderna brukarna i detta fallet - i förlängningen erhålla bästa möjliga kvalitet (Le grand & Bartlett 1993). Det framgick i studierna att brukarna inte i någon större omfattning själva valt utförare. De skäl som angavs styrker resultatet i Möllers studie (1996) som lyfter fram faktorer som dålig hälsa, funktionsnedsättningar, informationsproblem samt anhörigas inflytande som orsak till brukarnas begränsade möjligheter till att själva välja utförare. 22

24 Brukarnas omval av utförare Enligt Socialstyrelsens rapport (2004) hade de flesta som bytt utförare gjort det efter att de vände sig till handläggaren och klagade på hemtjänsten. En del visste inte om att det gick att byta utan fick veta det vid samtal med handläggaren. En del brukare hade tvingats byta utförare pga. konkurser och företagsombildningar. Några brukare valde annan utförare för att behålla den personal de hade då dessa bytte arbetsgivare (Socialstyrelsen 2004). I samma rapport påvisades att brukare först bytte efter en lång tids missnöje med utföraren då flera pekade på svårigheterna med att framföra synpunkter på utförandet när man stod i beroendeställning. Detta är i linje med Möllers studie (1996) i vilken det framgår att äldre som är i beroendeförhållande till vårdpersonal har svårt att framföra synpunkter och klagomål avseende den vård och omsorg som ges och att de hellre har en mindre väl fungerande hjälp än att de byter vårdgivare. Av de tillfrågade brukarna i USK undersökning från 2003 hade 8 procent gjort omval i Stockholms stad mellan den 1/ och hösten Av dessa bytte 22 procent för att de var missnöjda och en lika stor andel bytte för att den tidigare verksamheten upphört och 8 procent uppger att hemtjänsten bytt åt dem. Resterande brukares angivna skäl redovisas i studien under rubriken övrigt (USK 2003). Av dem som inte bytte utförare var drygt 66 procent nöjda med sin utförare och en tiondel kände inte till möjligheten att byta och resten angav övriga anledningar (USK 2003). Det var brukarnas uppfattning att handläggarna var mer aktiva vid omvalet, intrycket var att de velat att bytet skulle gå så smidigt som möjligt (USK 2003). I USK framgick vidare att 15 procent av de tillfrågade någon gång hade bytt utförare. Det vanligaste skälet till byte var att man var missnöjd. Att företaget som man hade anlitat hade upphört, eller inte klarade av att ge mer omfattande hjälp, förekommer som svar, dock i mindre omfattning (USK 2007). Hur upplever handläggarna tillämpningen av kundvalsmodellen inom äldreomsorgen? Hur upplever handläggarna att deras arbete påverkas utav att de i kundvalsmodellen har ansvar för att informera brukarna om de olika alternativa utförarna? Hur upplever de att arbetet påverkas genom att de administrerar brukarnas val från den tidpunkt då brukaren gör sitt första val tills den tidpunkt då brukaren inte längre erhåller hjälpinsatser? I de tre följande avsnitten besvaras dessa frågor. Handläggarnas information till brukarna Enligt Hjalmarsson (2003) ansåg inte handläggarna i Stockholms stad att deras arbetssituation hade förändrats i så stor utsträckning till följd av införande av kundvalsmodellen. En förändring som lyftes fram var informationsöverföringen till brukaren avseende innebörden av kundval. 23

25 I Hjalmarssons studie framgick att handläggarnas besök hos brukarna tar betydligt längre tid när de skall lämna information avseende möjligheten att välja utförare. Det som beskrevs som tidsödande var att presentera de olika alternativen för brukaren och invänta att de skulle bestämma sig för vilken utförare de ville ha. I de fall brukaren valde en privat utförare var handläggaren tvungen att kontrollera att utföraren kunde ta emot brukaren innan handläggaren kunde lämna besked därom (Hjalmarsson 2003). Mängden information till brukarna ökade och speciellt svårt var det vid de tillfällen information skulle ges på ett annat språk än svenska och då tolk behövdes (USK 2004). Handläggarna upplevde att många brukare blev trötta av så mycket information. Många utförarenheter medförde att handläggarna hade svårt att ha regelbunden kontakt med dem vilket i sin tur beskrevs som ett problem då handläggarna upplevde att de hade svårt att informera om de utförarna som de hade relativt lite kontakt med (Hjalmarsson 2003). Att ge en korrekt och saklig information om vilka utförare som brukaren kunde välja mellan samt informera om de särskilda kompetenser och tjänster som de kan efterfråga (Edebalk & Svensson 2005; Edebalk & Svensson 2006; Norman & Schön 2005) var något som ökade tidsåtgången för varje ärende handläggaren hade att hantera. Om tidsåtgången i varje nytt enskilt ärende till följd av informationsöverföring ökar är det relevant att fråga sig på vilket sätt denna tid frigörs? Handläggning och dokumentationsprocessen är reglerad i författningar och som vi har sett i tidigare avsnitt innehåller processen en rad moment som skall utföras i varje enskilt ärende. I handläggnings- och dokumentationsarbetet finns inte utrymme att explicit ge avkall på olika moment. Det återstår att rationalisera det och det administrativa arbetet samt begränsa antalet möten av olika slag. Valsituationen I en intervjustudie av handläggare i Nacka Kommun framgick att valet av utförare ofta gjordes i samråd med dem och att handläggarna många gånger tog beslut åt brukarna och att de ofta då väljer den utförare som snabbast kan åta sig uppdraget (Socialstyrelsen 2004). Handläggarna uppgav att brukarna många gånger hade svårt att välja och att de inte kände till skillnaden mellan alternativen. Nästan alla brukare bad biståndshandläggare om råd, få brukare sökte aktivt information på egen hand. Vidare framgick att handläggarna uppfattade att många brukare inte var intresserade av att välja utförare vilket enligt dem skulle bero på att brukaren då de skulle välja första gången var i en för dem många gånger utsatt och ibland krisartad situation genom att de hade kommit till ett skede i livet då de måste ha hjälp med sin dagliga livsföring (Hjalmarsson 2003). En nackdel med möjligheten till val som också lyftes fram i rapporten var att brukaren till följd av sjukdom var i en 24

26 utsatt position och hade svårt att välja eller helt enkelt inte ville välja (USK 2004). Att på en vårdplanering med en medtagen och sjuk person förvänta sig att denne skall kunna ta ställning till vilken utförare han eller hon föredrar är enligt min erfarenhet inte realistiskt. Vid en sådan situation avhandlas frågor som bl.a. rör vilka biståndsinsatser den enskilde anser sig behöva. Vad anser den enskilde att han eller hon är i behov av - korttidsplats, särskilt boende, hemtjänst? Handläggaren har vid ett sådant tillfälle att förutom att kanske meddela att kommunen inte kommer att bevilja korttidsplats eller särskilt boende ge information om t.ex. avgifter, rutiner vid installation av trygghetslarm om sådant skall kopplas in, hjälpmedel av olika slag. Vidare framgick det i Hjalmarsson (2003) att biståndshandläggarna relativt ofta valde till brukaren när denne inte klarade av det och att biståndshandläggarna även valde till brukare som var kapabla att själva välja men som inte ansåg att informationsmaterialet gav dem någon vägledning. Enligt Edebalk och Svensson (2006) kan handläggarna i valsituationen be brukarna fundera på vilka egenskaper hos utförarna de betraktar som viktiga och värdefulla men de får aldrig ge råd till brukaren. Det handläggarna upplevde som positivt var att de kunde erbjuda brukarna alternativ om brukarna inte var nöjda med den utförare han eller hon hade. Att brukarna genom detta kunde påverka utförandet, ställa krav och ändra sig om det inte skulle fungera upplevdes av handläggarna som positivt (USK 2004). Administration I Hjalmarssons studie framgick att fakturahanteringen från utförarna, samt arbetet med att bistå de utförare som inte hade en egen koppling till Stockholms stads registersystem, var arbetsuppgifter som tillkom efter införandet av kundval. Handläggarna i Stockholm stad uppgav att den ökade administrationen tog tid från brukarna (Hjalmarsson 2003). Graden av administration hade enligt USK 2004 inte blivit mindre och i studien framgick att en majoritet av biståndshandläggarna uppgav att de fått fler samarbetsparter genom införandet av kundvalsmodellen vilket USK (2004) framhåller inte behöver innebära att biståndshandläggarna var positiva till kundvalsmodellen. Det framkom i studien att kraven på uppföljningar inte blivit lägre samt att arbetsbelastningen inte minskat. Enligt samma studie krävdes det inte mindre tid för planering. Största nackdelen med kundvalsmodellen var enligt biståndshandläggarna en ökad grad av administration vilket medförde merarbete. En ytterligare nackdel som beskrevs var att många fler samarbetspartners och kringkontakter hade ökat vilket angavs som tidskrävande. Informationsdelgivning framhålls också som tidskrävande. På grund av en ökad brist på tid och fler samarbetspartner beskrivs det som svårare att följa upp fattade biståndsbeslut (USK 2004). Som vi noterat har 25

27 tidsåtgången ökat för handläggarna vid hanteringen av varje enskilt ärende till följd av informationsöverföringen till den enskilde. Enligt USK (2004) minskar inte administrationen och enligt Hjalmarsson (2003) har den ökat i omfattning samtidigt som en undersökning pekar på att det blir svårare att hinna med att följa upp fattade biståndsbeslut. I en situation i vilken handläggaren måste informera om valmöjligheterna, ha kontakt med ett antal utförare samt administrera mer än tidigare föreligger en risk att handläggaren gör avkall på handläggnings- och dokumentationsarbetet. Administrativa uppgifter måste utföras och arbetsplatsträffar, verksamhetsmöten, handledning och utbildningsdagar är i regel obligatoriska. Det finns en risk att handläggare i en sådan situation inte hinner med alla arbetsuppgifter som de i varje ärende är skyldig att utföra. Le grand och Bartlett (1993) beskriver att beställaren måste ha en möjlighet att följa upp kvaliteten i den service de köper. Då biståndshandläggarna vid uppföljningar och omprövningar av biståndsbesluten möter brukarna är det i sig en naturlig del av kvalitetssäkringen och om omprövningar inte sker inom angiven tidsram pga. tidsbrist, är det förutom att det strider mot förordningar också en kvalitetsförsämring av den äldreomsorg för vilken kommunen har det yttersta ansvaret. Avslutande diskussion och slutsatser I studien framkom att de granskade kommunerna hade svårt att till brukarna nå ut med information om möjligheten att välja utförare. Vidare framkom i studien att brukare upplevde att det fanns problem förknippade med situationen då han eller hon skulle välja utförare, det gällde såväl vid förstagångsvalet som vid omvalet. Vid dessa valtillfällen upplevde en inte obetydlig andel av brukarna att de var dåligt informerade samt att informationsmaterialet i sig inte utgjorde någon vägledning. Det framkom även att brukare var alltför sjuka för att välja utförare och/eller befann sig i en alltför kaotisk situation därtill. Det förekom att brukare inte fick den utföraren han eller hon själv valt, att utförare hade gjort konkurs eller upphört med sin verksamhet av andra skäl. En relevant fråga är varför kommunerna har svårt att nå ut med information och huruvida den är anpassad till målgruppen/målgrupperna? Vidare är det relevant att fråga sig om kommunens tjänstemän har adekvat informationsmaterial och kunskap om utförarna samt har den tid till sitt förfogande som krävs för att informera på ett fullgott sätt? Förhåller det sig så att många människor även om de får informationen när de är friska och då har optimala förutsättningar att sätta sig in i materialet inte funderar över vilken utförare de vill ha då de blir sjuka och är i behov av vård och omsorg? Finns den utförare man utsett kvar på marknaden då vård och 26

28 omsorgsbehovet gör sig gällande? I en studie var det flera som framförde åsikten att det var viktigare att få välja vårdbiträde än företag. Kanske förhåller det sig så att en relativt stor grupp äldre p.g.a. nedsatt fysisk och psykisk funktion primärt är intresserade av att erhålla ett bra och tryggt omhändertagande och inte agera konsumenter. En slutsats blir att det närmare måste undersökas vad som ligger bakom brukarnas upplevelser avseende sådant som rör informationsöverföring och valsituationen i kundvalsmodellen för att få svar på dessa ur brukarperspektiv angelägna frågor. Handläggarna upplevde att den ökade administrationen samt mötet med brukaren till följd av informationsöverföringen medförde en ökad tidsåtgång. I studien framgick att handläggarna fått svårare att hinna med uppföljningar samt att de i inte ringa grad valde utförare till brukarna och att de enligt en av studierna ofta valde den utförare som snabbast kunde ta emot brukaren. En slutsats blir att kvaliteten på handläggarnas handläggnings- och dokumentationsarbete samt deras förutsättningar att göra kvalitativt goda omprövningar av individuella bistånd inom angivna tidsramar riskerar försämras om inte tiden för merarbetet kompenseras. Att handläggarna i relativt stor utsträckning väljer utförare till brukarna får antas bero på att de förutom då brukaren inte kan eller vill välja själva kompenserar sig för den tid som merarbetet medför. Om kundvalsmodeller inom äldreomsorgen blir ett val för flertalet kommuner i framtiden återstår att se. Baserat på vad som framkommit i denna studie är det författarens slutsats att de kommuner som överväger att införa kundval i sin äldreomsorg ingående bör diskutera och grundligt beakta de svårigheter som uppenbarligen förekommer samt noggrant pröva det sätt på vilket man konstruerar sin kundvalsmodell. 27

29 Referenser Blom, B. (1998). Marknadsorientering av socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Umeå, Institutionen för socialt arbete, Umeå Universitet. Blomberg, S. (2004). Specialiserad biståndshandläggning inom den kommunala äldreomsorgen. Socialhögskolan Lunds universitet. Charpentier, C. (2003). Kundvalets effekter och funktionssätt. Handelshögskolan i Stockkholm. Dunér, A. & Norsström, M. (2003). Rapport 1:2003 Dilemman i biståndsbedömarnas yrkesutövning. Göteborg, FoU Väst. Edebalk, P. G. & Svensson, M. (2005). Kundval för äldre och funktionshindrade i Norden. TemaNord 2005:507, Nordiska ministerrådet, Köpenhamn. Edebalk, P. G. & Svensson, M. (2006). Konkurrensverkets uppdragsforskningsserie 2006:6. Hellström, M. (2002). Resultatenheter i kommunalteknisk verksamhet. Lund Business press. Hjalmarsson, I. (2003). Valfrihet i äldreomsorgen en reform söker sin form. Rapporter/stiftelsen Stockholmsläns Äldrecentrum 2003:4. Kastberg, G. (2005). Kundvalsmodeller, En studie av marknadsskapare i skapade marknader i kommuner och landsting. Göteborg: Förvaltningshögskolan Göteborgs universitet. Kommittédirektiv. (2007). Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen. Dir 2007:38 Le Grand, J. & Bartlett, W. (1993). Quasi-Markets and social policy. London, MACMILLAN PRESS LTD. Lusensky, S. (2007). Kundval inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Möller, T. (1996). Brukarinflytande och konsumentmakt inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Norman, E. & Schön, P. (2005). Biståndshandläggare ett (o)möjligt uppdrag. Rapporter/stiftelsen Stockholmsläns Äldrecentrum 2005:4. 28

30 Nygren, L. (1994). Trygghet under omprövning. Göteborg, Publica. Socialstyrelsen. (1995). Alternativa styr- och driftsformer i äldreomsorgen 1995:20 Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (1995). Socialtjänsten och de nya styrsystemen 1995:1 Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2004). Konkurrensutsättning inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2006). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2006a.) SOSFS 2006:6 Dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Socialstyrelsen. Statens offentliga utredningar. (2000). SOU 2000:38. Välfärd, vård och omsorg. Stockholm, NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm. Sundbom, P-A. (2002). Vårda och skapa konkurrens. Konkurrensverkets rapportserie 2002:2. Svenska Kommunförbundet, S K. (1997). Kommunala driftsentreprenader. Göteborg, Svenska kommunförbundet och kommentus Förlag Svenskt Näringsliv. (2002). Kundval för en bättre offentlig sektor. Svenskt Näringsliv. Utrednings och statistikkontoret, USK. (2003). Hemtjänsten i Stockholm Utvärdering av kundvalsmodellen. Stockholms stads utrednings och statistikkontor. Utrednings och statistikkontoret, USK. (2004). Biståndshandläggares åsikter om kundvalsmodellen. Stockholms stads utrednings och statistikkontor. Utrednings och statistikkontoret, USK. (2007). Hemtjänsten i Stockholm en enkät till brukarna hösten Stockholms stads utrednings och statistikkontor. 29

31 Viidas, K. & Nilsson, J. (2007). Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg. Konkurrensverkets rapportserie 2007:3. Wahlgren, I. (2008). Brukarinflytande inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen. Lagar Socialtjänstlagen. (2001:453). Svensk författningssamling (SFS). Förvaltningslagen. (1986:223). Svensk författningssamling (SFS). Kommunallagen. (1991:900). Svensk författningssamling (SFS). 30

32 STADSKONTORET FoU-enheten/Kunskapsverkstaden Malmö, Telefon