PROTOKOLL. Varför lär vi oss aldrig? eller gör vi de? Kultur

Transkript

1 Kontaktperson RISE Lotta Vylund, RISE (4) Safety lotta.vylund@ri.se Nätverksträff erfarenhetsåterföring (2 bilagor) Under Skadeplatskonferensen 2018 anordnas en nätverksträff om erfarenhetsåterföring där cirka 30 personer från olika räddningstjänster deltog. Deltagarna fick gruppvis under en timme diskutera erfarenhetsåterföring med hjälp av några stödfrågor som finns i bilaga 1. Sedan fick deltagarna skriva upp sina tips för bättre erfarenhetsåterföring på ett klotterplank. Detta klotterplank satt upp under konferensen andra dag och fylldes då på med fler tips från övriga deltagare på konferensen, se bild bilaga 2. Nedan sammanfattas diskussionerna under nätverksträffen samt anteckningarna från klotterplanket. Varför lär vi oss aldrig? eller gör vi de? Varför lär vi oss aldrig? var rubriken på nätverksträffen. Det kunde dock konstateras att det gör vi, men de erfarenhet som gör att omedelbara förändringar genomförs handlar ofta om tillbud där stor risk för allvarlig skada eller dödsfall bland personalen varit fallet i övrigt saknas en process för att sprida kunskaper vilket i stort innebär att implementering av nytt lärande är trögt och till del slumpmässigt. Svårigheten med att sprida erfarenheter är att dokumentationen i många organisationer är bristfällig och det kunde konstatera att bättre beskrivningar av händelser och erfarenheter behöver genomföras. Det behöver även skapas en sortering, sökbarhet analys på ett nationellt plan såväl som på ett lokalt plan. Ett annat problem som diskuterades var att det inte fanns någon systematisk omvärldsbevakning. När väl omvärldsbevakning sker så insågs att det fanns väldigt mycket bra material. Ett verktyg och rutin för hela rutinen från insamling, analys till implementering i organisationen behövs. Till exempel kan många frågeställningar återkommer om och om igen och man har ingen aning om vad som sades förra gången, antingen för att beslut och motivering inte dokumenterade eller för att dokumentet inte går att hitta någonstans. En annan person beskriver problemet med tiden det tar för att föra ut kunskap till alla skiftlag och känslan av att de trots att de sprider mycket erfarenheter så finns det så mycket mer de vill sprida. Personen uttryckte en frustation över att det är så mycket man ska kunna och därför ligger svårigheten i att värdera vad som är viktigt. Svårigheten med att sprida erfarenheter beskrevs också att det är svårt att göra detta pedagogiskt och inte bara via text eller PP. Det diskuterades om det inte var så att man ibland skjuter för högt, kanske borde vi kolla mer på hur man kan utbilda och utveckla individen istället för hela systemet. Ytterligare ett hinder för lärande som diskuterades var att det ibland kan vara jobbigt att väcka björnen vi vet att det blir ett väldigt stort maskineri om vi lyfter på den stenen. Forskningsresultat är också svåra att ta till sig och det är viktigt att forskningen paketeras på ett lättillgängligt sätt och visar på de praktiska tillämpningarna. MSB bör ta ansvar för att skapa vägledningar utifrån forskningen. Kultur För att bli bättre på erfarenhetsåterföring måste man inom organisationen skapa en lärande kultur. Det är viktigt att våga prata med varandra, känna tillit och att lära känna sina vänner. Det är också viktigt att uppmuntra nätverk och att våga dela med sig av både goda och dålig

2 (4) exempel. Forskning visar att vi lär oss bäst genom att skapa kunskap tillsammans. Det är därför viktigt att känna sig delaktig i processen och samskapar. Ledning och chefens roll i detta är mycket viktig och en person från en räddningstjänst beskrev det som att de har tagit några år men att det mycket tack vare ledningens agerande idag kan prata om problem mer öppet. Det gäller också att bygga förtroende för den som utreder. På många håll i landet är man flitig på att dela med sig av sina kunskap och man hjälps åt att utbilda varandra. - Vi har förstått att vi inte kan vara experter på allt utan tar hjälp av andra. En annan åsikt var att istället för att fokusera på det som inte fungerat under insats så kan man fokusera på det som gått bra. Verktyg På klotterplanket beskrevs det vikten av att använda en gemensam plattform där det är lätt att både dela med sig och ta till sig kunskap. Det skrevs tips om det inte går att göra AAR sökbara genom olika # eller använda sig av korta informella videor för att lättare få ut budskap. Nedan beskrivs olika verktyg/metoder för erfarenhetsåterföring. Hitta kunskap Det finns många olika kanaler för att hitta kunskap, t.ex. Utkiken, branschtidningar, RIB och nätverksträffar. MSB använder t.ex. Tjugofyra7 för att informera om olika forskningsprojekt och i räddningsledaren sammanställs olika olycksundersökningar. 90-sekunder är händelsestyrt och kommer ut en gång per månad. MSB.se upplevs dock mycket krånglig att söka och hitta material i. Vägledning MSB har påbörjat arbetet med att skapa vägledningar. Syftet är att vara ett stöd i arbetet med säkra och effektiva räddningsinsatser. Vägledningarna innehåller rekommendationer och råd till kommunal räddningstjänst avseende lämpliga sätt att nå upp till intentionerna i lagstiftningen om skydd mot olyckor. Skillnaden mellan vägledning och övriga rapporter är i första hand paketeringen av informationen. Vägledningen är tänkt att vara en pedagogisk sammanställning av information som räddningstjänsten ska kunna använda som utgångspunkt och/eller styrdokument att utveckla och implementera säkra och så långt det går, kvalitetssäkrade arbetssätt i sin organisation. I framtiden kommer vägledningarna att bli fler och framtagna enligt en bestämd arbetsprocess (saknas idag). Enligt gällande lagstiftning är vägledningar endast ett stöd som MSB tillhandahåller till räddningstjänsterna och inte förordningsstyrda. Händelserapporten För MSB:s del är händelserapporten främst till för statistik. Kryssrutorna är de som främst skapar statistiken men även fritext är intressant när man ska undersöka något speciellt eller vid vissa forskningsfrågor. Fritextrutan med egen utvärdering skickas till MSB men de har ingen möjlighet att läsa, analysera och ta om hand fritextfält från alla händelserapporter årligen, utan är tänkt för lärande i egen organisation. Dock finns det en nya ruta tillagt som heter lärdomar för svensk räddningstjänst. I det fall någon kryssat i rutan är tanken att MSB granska detta och delger samtliga, men om omfattningen blir stor kommer de få svårt att hinna med. Flera var överens om att det är högt till ribban där man bedömer att en fråga är av nationellt intresse, men en vägledning för när man ska fylla i den rutan eller inte är önskvärt. För räddningstjänsten del är den dels till hjälp för dokumentation men borde också användas för erfarenhetsåterföring.

3 (4) Händelserapporten kan upplevas byråkratisk och något som bara tar tid utan att det ger något. Om det fanns resurser både lokalt, regionalt och nationellt för återkoppling hade detta kunna hjälpa till för att höja motivation och på så sätt skapa bättre ifyllda händelserapporter. Nationellt har det tagits framhjälptexter samt beskrivning av vilket syfte varje fråga har. Frågan är om kvalitén på händelserapporten skulle öka om dessa syften syns medan man fyller i rapporten. Detta sker inte idag. Gruppen var enig över att det behövs en nationell strategi och systematik för att komma vidare men även något system dom kan underlätta i detta arbete. Träffen var dock överens om att ett gemensamt arbete inte är liktydigt med att det är MSB, utan ett gemensamt arbete lägger stort arbete på räddningstjänsterna. Analysfunktion Det diskuterades om det kunde skapas en analysfunktion nationellt som MSB kan ta initiativ till eller ett nätverk som består av ett antal räddningstjänster som gemensamt tar ansvar till analys av erfarenheter. Varje räddningstjänster står för sin egen kostnad. Nätverk Mycket erfarenhetsåterföring sker via olika forum, grannkommun, nätverksträffar eller egna kontakter. Det är viktigt att upprätthålla dessa nätverk för det är när vi skapar tillsammans som vi lär oss. Problemet med dessa olika nätverk och möten är att det inte finns något uttalat mätbart mål vad som ska uppnås med erfarenhetsåterföringen och det finns inget tydlig struktur hur erfarenheter ska spridas. BRIS Norsk rapporteringssystem som ska ge ett bättre underlag för förebyggande arbete samt för att utveckla räddningsinsatser både lokalt, regionalt och nationellt. Hur fungerar detta för erfarenhetsåterföring och är det något vi kan lära oss av i Sverige? AAR After Action Review AAR är det flera som tycker är mycket bra och det diskuterades om detta kan vara det verktyg som gör att räddningstjänsten allmänt bättre på att få in rutinen för att utvärdering sker. AAR används inte vid alla händelser men en förenklad variant bör genomföras vid varje insats. Det behövs bättre handledning för att använda AAR, webbutbildningen uppfattas bra men det behövs någon på räddningstjänsten som kan fungera som handledare och för det behövs en handledarutbildning. MSB håller på att ta fram en trainer for trainers utbildning. Enköping använder ett digtalt system som heter RIA där AAR är som grund. Ansvar, uppdrag, uppföljning är inbakat. Rutiner Nedan följer tips om olika rutiner som finns hos räddningstjänsten vid arbete med erfarenhetsåterföring. Man ser över rutiner om det gått snett eller om det saknas riktlinjer/rutiner. Det finns en risk med att det finns för många rutiner eller riktlinjer. Det är dock svårt att förändra en rutin, krävs många övningstimmar. Har en person som arbetar med omvärldsbevakning och som har kunskap kring vilken information som behövs var i organisationen. Har en operativ grupp som till exempel den operativa gruppen i Räddningstjänsten Skåne Nordväst som samlar alla frågor som hör till det operativa. Vem som helst kan skicka in sina frågor, förslag eller funderingar till den operativa gruppen. Frågorna kan komma från enskilda

4 (4) individer, men kan också skickas in efter en olycksundersökning eller RIA-anmälan. Den operativa gruppen sorterar sedan frågorna som inkommer i olika prioriteringsnivåer, allt från avslag direkt till att en utredningsgrupp tillsätts. Frågorna kan också skickas vidare till grupper eller personer inom organisationen som berörs av frågan, t.ex. kanske frågan mer hör hemma på förebyggandeavdelningen. Personen som inkom med frågan får återkoppling med motivering kring beslutet eller namn och kontakt till personen som frågan blev skickad till. Detta skapar tillit och folk vet att när de lämnar in en fråga till operativa gruppen så är det någon som tar tag i frågan. Acceptansen för avslag är också stor eftersom det alltid sker med en motivering. I dagsläget består gruppen av en samordnande person som dokumenterar alla inkomna frågor och alla beslut i ett sökbart datasystem. Övriga i gruppen är allt från chefer till brandmän vilket medför att procent av alla frågor kan hanteras och beslutas kring direkt i gruppen. Beslutsvägarna blir på så sätt snabbare. Genom detta sätt går det att ha koll på vad som sker efter att en utredning eller frågeställning kommit in till organisationen. Storstockholm har gett direktiv om att snabbutvärdering ska ske inom 16 timmar. De har en utredningsgrupp och har en ambition att nå ut till externa inom 2 dygn. Det är en väldigt enkel utvärdering och de återkopplar de stora puckarna. Deras organisation är stor och har flertalet resurser som arbetar med detta. De har märkt effekt externt, t.ex. så har trafikverket ändrat sig och fastighetsägare har gjort förbättringar. Ta in externa i utvärderingarna, t.ex. polis ambulans, trafikverket, fastighetsägare, skogsbolag eller andra som hjälpt till eller varit mottagare vid olyckan. Tekniken borde kunna hjälpa till här, en app eller något annat system som kan vara behjälpligt. I Uppsala har alla skift som rutin att vid deras APT så går man igenom de AAR som skrivit sen sist. Det finns en mall för hur man ska dokumentera AAR och sedan läggs denna upp på internsidan. De upplever att erfarenhetsåterföringen blivit mycket bättre när de började med AAR, men att de som leder AAR borde utbildas mer. Vid stora händelser tas det in externa utredare. En annan räddningstjänst har regelbundna kvällsövningar med 90-sekunder. Är det en jättestor händelse så tar vi i en extern utredare. Återkoppling är väldigt viktigt både lokalt, regionalt och nationellt. Det lokala lägger stora resurser på rapporter som sedan borde komma till nytta nationellt men inser att det inte finns några resurser hos MSB för återkoppling vilket skapar frustation. Övrigt Effektivitet mäts till viss del med hjälp av riskanalysen. Det är positivt att mäta effektivitet men väldigt svårt då det beror på många variabler. Det man bör fråga sig är; Vad är en lyckad insats? T.ex. kunde vi ha flyttat undan kläder och skor innan vi rev innertaket för att komma åt branden så att de inte skulle bli skitiga? För att säkerställa att morgondagens räddningstjänstpersonal har erforderlig teknisk kunskap för att kunna hantera mer avancerade tekniska inbyggda system vid en räddningsinsats så måste kraven på utbildning öka, t.ex. måste det gå att bli underkänd. Med vänlig hälsning Signature_1 Lotta Vylund, RISE Håkan Axelsson, MSB Andreas Papp, MSB Bilagor

5 (2) Bilaga 1 Grupp 1 Hur kan erfarenheter från insatser, resultat från forskning och kunskap användas för att förbättra insatsrutiner, planering med mera? - Hur ofta ser ni över era rutiner vid räddningsinsats? - Hur samlar ni in erfarenheter från andra räddningstjänster? - Hur tar ni reda på goda exempel? - Hur tar ni reda på forskningsresultat? - Hur omsätter ni i praktiken de erfarenheter, goda exempel, forskningsresultat som ni samlar in? De vill säga hur lär ni er och hur kan kunskap implementeras för att ändra er räddningstjänst beteende, övningar etc.? - Vid utveckling av en metod eller system hur följer ni upp effektiviteten i den nya metoden/systemet? Mäter ni effektivitet hos er? Hur? - Är det positivt/negativt att mäta effektivitet? Grupp 2 Hur kan man skapa en bättre systematik i erfarenhetsåterföring så att lärdomar från händelser alltid tas tillvara? - Ni har precis kommit tillbaka från en insats och ska sätta er och fylla i händelserapporten. Ni kommer till rutan om det finns några lärdomar från händelsen eller räddningsinsatsen som bör spridas? Hur bedömer du om en lärdom är viktig att sprida eller inte? - Om räddningsinsatsen gått som planerat, kan ni då ändå fylla i tankar kring effektivisering av räddningsinsatsen, eller var vill ni hantera detta? - Vad behövs för att vi ska få alla att använda händelserapporten? Har den nya händelserapporten underlättat eller inte? Varför/varför inte har den underlättat? Om ni använder AAR är det då lättare att fylla i händelserapporten då? - Förutom att fylla i händelserapporten, hur hjälper du till att sprida erfarenheter både inom egna räddningstjänsten och till andra? - Hur kan vi sprida kunskaper om goda erfarenheter löpande gällande att förhindra att en olycka blir stor eller ännu svårare och hur kan vi dra nytta av erfarenheter på saker som vidtagits som inneburit att en olycka inte inträffade hur ska den värderas? - Nya byggnadsmaterial och innovativ byggteknik kan öka kraven på tekniska lösningar som kompensation för visst passivt brandskydd. Hur kan det säkerställas att morgondagens räddningstjänstpersonal har erforderlig teknisk kunskap för att kunna hantera mer avancerade tekniska inbyggda system vid en räddningsinsats? Grupp 3 Hur tar vi omhand idéer på förbättringar, kan vara metoder men även teknik går det att få räddningstjänsterna mer innovativa? - Det kommer ständigt ny kunskap och erfarenheter om både metoder och teknik som kan förbättra insatser. Hur stimulerar vi innovationer för effektivare insatser hur kan vi dra nytta av alla erfarenheter och idéer som kommer fram bland personalen? - Ni har spenderat tre dagar på skadeplatskonferensen. Under dessa dagar har ni dels fått med er hur ni kan förbereda er inför nästa skogsbrandsäsong och dels hittat en ny slangkorg som verkar intressant. Vad händer när ni kommer hem? Hur gör ni för att de insamlade erfarenheter ska omsättas i praktiken?

6 (2) Bilaga 1 - Hur gör ni för att sprida denna kunskap inom egna organisationen men också till andra räddningstjänster? - Nya byggnadsmaterial och innovativ byggteknik kan öka kraven på tekniska lösningar som kompensation för visst passivt brandskydd. Hur kan det säkerställas att morgondagens räddningstjänstpersonal har erforderlig teknisk kunskap för att kunna hantera mer avancerade tekniska inbyggda system vid en räddningsinsats?

7 (4) Bilaga 2

8 (4) Bilaga 2

9 (4) Bilaga 2

10 (4) Bilaga 2