Rapport 1. Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Rapport Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset September 999

2 INLEDNING De patienter, som har handlagts vid Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset, är mycket nöjda med det omhändertagande de fått. Detta visas i en delrapport, baserad på enkätsvar, från den utvärdering av verksamheten som pågår. Majoriteten av patienterna uppger att de fått betydligt bättre livskvalitet både fysiskt och psykiskt efter behandling. De många sjukdomssymtom som patienterna har lidit av har samtidigt minskat i intensitet. En mindre grupp upplever oförändrad eller försämrad livskvalitet. Oavsett hur patienterna mår i dagsläget så är de lika nöjda med omhändertagandet. C:a 8 procent har gett betyget 7 på en sjugradig skala för omhändertagandet. Utvärderingen fortsätter nu med att de genomförda tandbehandlingarnas kvalitet bedöms objektivt genom analys av röntgenbilder. Eftersom tandbehandlingar inte utförs vid Amalgamenheten utan vid fristående tandkliniker är det värdefullt att få en uppfattning om hur noggrant utbytet av olika dentalmaterial har skett. I den fortsatta utvärderingen kommer dessutom objektiva data i form av laboratorieanalyser att ställas i relation till de hälsoförändringar som patienterna själva uppger. Sammanfattningsvis är det anmärkningsvärt att dessa patienter, som har remitterats till enheten efter många års svåra sjukdomsbesvär, nu upplever en kraftigt förbättrad hälsa som följd av detta samarbete mellan medicin och odontologi. UPPDRAGET Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala började bygga upp sin verksamhet vid årsskiftet 990/9 efter ett enhälligt fullmäktigebeslut i landstinget i Uppsala län. Uppdraget till enheten var att tillhandahålla ett förbättrat omhändertagande av patienter som misstänks lida/misstänker att de lider av amalgamorsakad sjukdom. I uppdraget ingick även utveckling av diagnostik och behandling. Några forskningsanslag eller medel för framtida utvärdering ställdes inte till enhetens förfogande. PATIENTERNA Under perioden har mer än 000 patienter remitterats till enheten, varav cirka hälften från Uppsala län. De 796 patienter som nu ingår i utvärderingsstudien har utretts fram till oktober 996. De patienter som är bosatta i Uppsala län har remitterats av läkare eller tandläkare. Riks/Regionpatienter har i samtliga fall remitterats från medicinska vårdinrättningar. Urvalet av de patienter som utretts inom verksamheten har således inte kunnat påverkas från Amalgamenheten. Patienterna tillhör en grupp som upplevt långvarig sjukdom och svåra lidanden, som föranlett ett stort antal resultatlösa kontakter med sjukvården. De har på så sätt kommit att utgöra en vandrande kö av patienter med låg livskvalitet som kostar samhället stora summor i form av vård, läkemedel och sjukskrivning resp. förtidspension. Sjukdomsbilden innefattar ett stort antal symtom och störningar i flera olika organsystem (se bilaga c, kap ). En majoritet av patienterna har kända kontaktallergier mot en eller flera metaller som nickel och guld. En stor grupp uppger att de upplevt ökade sjukdomsbesvär i

3 samband med tandbehandling. Huvuddelen av patienterna finns i åldersgruppen 60 år och / av dem är kvinnor (Bilaga ). En första erfarenhet vid undersökningen av patienterna är att de i övrigt fått en kvalificerad handläggning inom sjukvården. Inga allvarliga obehandlade sjukdomar av annat slag har upptäckts. UTREDNINGENS OMFATTNING Den fråga som vanligtvis ställs i remisserna till Amalgamenheten är om patienternas ohälsa kan bero på biverkan av tandlagningsmaterial, oftast amalgam eller andra dentala metaller. För att kunna besvara frågan har en stor del av utredningsarbetet inriktats på metaller. När en patient kommer till enheten är följande punkter aktuella: Patientens sjukhistoria Som ett första underlag för diagnos görs en omfattande genomgång av patientens sjukhistoria och tidigare vårdkontakter. Detta kompletteras med utförliga enkäter för att underlätta senare systematiska uppföljningar. Kroppsundersökning Sedvanlig kroppsundersökning utförs och dessutom registreras vilka typer av tandlagningsmaterial som patienten har i munnen och vilket skick dessa befinner sig i. Rutinblodprover En panel av rutinblodprover tas som ett led i en allmän hälsokontroll och för att få ingångsvärden för fortsatt systematisk uppföljning. Expositionsanamnes I expositionsanamnesen kartläggs patientens kontakter med metaller, mögel, lösningsmedel och andra kemikalier i omgivningen, både på arbetet och hemma i bostaden. Även metaller och andra ämnen i tandlagningsmaterial beaktas. Detta arbete försvåras av att dentalmaterial har en komplex sammansättning. Dessutom klassificeras dessa som medicintekniska produkter för vilka fullständig innehållsdeklaration inte krävs. Amalgam består vanligtvis av metaller med kvicksilver som huvudsaklig ingrediens. Dentala guldlegeringar består alltid av flera ädla och oädla metaller. Vita tandlagningsmaterial, exempelvis plaster, innehåller ett flertal komponenter, som är potentiellt allergiframkallande. Alla dessa material avger ämnen som kan andas in och/eller sväljas för att sedan i varierande grad tas upp i kroppsvävnader. Hur mycket som avges beror på många faktorer och varierar från individ till individ, något som även gäller det slutliga upptaget i människokroppen. Dessutom varierar den individuella känsligheten starkt för denna exponering liksom den symptombild som kan uppstå Specialprover Sedvanliga laboratorieprover ger i allmänhet inte någon diagnostisk vägledning när det gäller biverkningar av dentalmaterial. I enlighet med uppdraget har därför nya vägar sökts för att påvisa ogynnsamma effekter av metallexponering. Detta har skett i samarbete med bland annat Uppsala Universitet. Genom att utföra specialanalyser på de flesta patienterna har erfarenheter erhållits, som beräknas kunna leda fram till en ökad säkerhet i diagnostiken.

4 Påverkan på immunsystemet har kunnat påvisas med hjälp av MELISA, ett modifierat lymfocyttransformationstest, som utvecklats vid läkemedelsföretaget ASTRA. Testet påvisar metallreaktivitet hos immunceller, som hämtas från ett vanligt blodprov. Innehållet av metaller i blodceller har undersökts med hjälp av nukleär mikroskopi med PIXE som analysteknik. De sjuka patienterna har ofta en avvikande grundämnesprofil i blodcellerna och i många fall också klart förhöjda kvicksilvernivåer i vissa celler, ett förhållande som inte framgår vid sedvanliga metallanalyser av blodprover. I vissa fall har cerebrospinalvätska undersökts för att påvisa eventuell B-brist i centrala nervsystemet, ett tillstånd som inte sällan ses vid ökad metallbelastning. När ett sådant bristtillstånd kan avhjälpas medför det en betydande förbättring för patienten, framför allt när det gäller tröttheten. REKOMMENDATIONER TILL PATIENTER Intolerans mot ämnen i tandlagningsmaterial kan i allmänhet misstänkas utifrån uppgifter i patientens sjukhistoria sedan man med rimlig säkerhet kunnat utesluta andra orsaker. Misstanke om systemisk överkänslighet och/eller metallbelastningsproblem kan också få stöd i specialproverna. Analysresultatens samvariation med den kliniska sjukdomsbilden kommer att redovisas senare i Rapport. När ett orsakssamband misstänks mellan sjukdomsbilden och dentalmaterialen tillämpas vedertagna allergologiska och toxikologiska principer. Detta innebär att patienten rekommenderas att minimera exponeringen för de aktuella materialen. Oftast har denna rekommendation gällt amalgam med sitt höga kvicksilverinnehåll. I många fall har rekommendationen även gällt guldlegeringar, andra metallegeringar, vissa rotfyllningar och i förekommande fall även olika isoleringsmaterial, dentala cement och/eller kompositer. Det tidigare använda begreppet amalgamsanering har behövt utvidgas till att gälla utbyte av alla de material som individen reagerar negativt på. De potentiella fördelarna av ett utbyte av dentalmaterial har vägts mot kända nackdelar och patienten fattar själv beslut i frågan. All tandbehandling utförs på tandkliniker som är fristående från Amalgamenheten. De rekommenderade utbytena har därför skett vid många olika tandkliniker med skiftande arbetsmiljö, kunskapsnivå, teknisk utrustning, förfaringssätt och strategi för val av ersättningsmaterial. För att få ett enhetligt omhändertagande av de svårast sjuka patienterna har samarbete inletts med ett mindre antal tandkliniker. Arbetet bedrivs där i nya lokaler som inte varit utsatta för kvicksilverspill och som har avancerad utrustning för att ta hand om kvicksilverånga vid materialbearbetningen. Därmed minskas exponeringen för patienterna, och personalen får en bättre arbetsmiljö. Samma försiktiga hantering gäller här även för andra tandvårdskemikalier som kan ge upphov till allergireaktioner. För att åtgärda eventuella ogynnsamma faktorer i den yttre miljön har en skyddsingenjör varit knuten till enheten. Miljöundersökningar har därigenom kunnat utföras på tandkliniker och hos patienter, som mår speciellt dåligt i sin hemmamiljö. Ibland har dolda kvicksilverkällor i form av sönderslagna termometrar, antika speglar eller kontaminerade vattenlås hittas.

5 I förekommande fall har även patienternas arbetsmiljö undersökts och miljöåtgärder föreslagits. Detta gäller t.ex. tandvårdspersonal med hälsoproblem där kemikalieproblem och dolda kvicksilverkällor kunnat påvisas och elimineras från arbetsplatsen. STÖDJANDE MEDICINSK BEHANDLING Det finns beprövad erfarenhet hos specialister i många länder om att tillskott av antioxidanter är gynnsamt och ofta leder till minskade besvär hos patienter med symtom orsakade av metallbelastning. Orsaken antas vara, att bildningen av s k fria radikaler är förhöjd vid metallexponering. Antioxidantbehandling återfinns därför som ett led i åtgärdsschemat vid Amalgamenheten. Vissa patienter har upplevt en sådan påtaglig förbättring av antioxidantbehandlingen att de valt att inte genomföra utbytet av dentalmaterial. Erfarenheten har visat att ett fungerande samarbete mellan tandläkare och läkare är nödvändigt eftersom de flesta patienter upplever biverkningar i form av ökade symptom under tandbehandlingsfasen. Detta är inte förvånande eftersom även en försiktig tandbehandling leder till ökad exponering för ämnen, som ingår i dentalmaterialen. Misstanken att det föreligger en överkänslighet stärks av den här typen av försämring i samband med tandbehandling. I allvarligare fall kan patienten då behöva kortison eller annan immunstabiliserande behandling. Ett väl fungerande teamsamarbete har av resursskäl bara kunnat upprätthållas med ett fåtal tandkliniker. Vid kontakter med patienter som inte haft detta stöd under behandlingsfasen har framkommit ett starkt önskemål om att sådant samarbete skulle förekomma även vid många andra kliniker. ODONTOLOGISK BEHANDLINGSKVALITET Eftersom tandbehandlingarna har utförts fristående från Amalgamenheten har det funnits behov av att ta reda på hur våra ursprungliga rekommendationer följts. 997 och 998 sändes enkäter ut för att få en uppfattning om vilka patienter som genomgått materialutbyte och vid vilka kliniker de behandlats. Vid genomgång av tillgängliga röntgenbilder visade det sig att patienternas uppfattning om tandbehandlingarnas omfattning och precision inte ger en rättvisande bild. Om t.ex. metallrester lämnats kvar under nya lagningar eller om olämpliga ersättningsmaterial har använts är detta inget som patienten själv är medveten om. En patient med känd guldallergi kan t.ex. ha fått metallkeramiska material eller guldpelare insatta. Utifrån resultatet av denna enkät stod det klart, att patientens egen uppfattning om när och hur utbytet av tandlagningsmaterial skett inte kan ligga till grund för några vetenskapligt grundade slutsatser. Uppgifterna måste i ett utvärderingsskede kompletteras med röntgenbilder och journalkopior. Röntgenkontroll genomförs nu av cirka 00 patienter, dels slumpmässigt urvalda och dels valda från s.k. kontrastgrupper. Utifrån det materialet kommer slutsatser att kunna dras angående kvalitén på det materialutbyte som varje patient genomgått. Ett förhållande som gör att generella slutsatser utifrån detta perspektiv ändå är svåra att dra är att de sjukaste patienterna med allergier även mot annat än dentalmaterial, har remitterats till de

6 tandkliniker, som har den mest genomarbetade strategin för materialutbyten. Detta kan innebära, att patienter som fått den bästa tandbehandlingen ändå inte alltid redovisar bästa hälsoeffekterna. PÅGÅENDE UTVÄRDERING I SAMARBETE MED FAKULTETSGRUPPEN Efter beslut i sjukhusstyrelsen har en utvärdering av Amalgamenhetens verksamhet påbörjats i samarbete med en grupp utsedd av medicinska fakulteten. Arbetsfördelningen har från början varit, att Amalgamenheten genomför åtgärder som ömsesidigt överenskommits med fakultetsgruppen. Detta gäller framställning och utskick av enkäter, insamling och lagring av data samt databearbetning, allt under full insyn av alla parter. Samsyn har rått kring denna arbetsordning, vilket kom till uttryck senast i ett meddelande från fakultetsgruppen. Huvudstudien I april 998 sändes ett frågeformulär (bilaga a) ut till 796 patienter som handlagts vid enheten tiden fram till oktober 996. Frågorna formulerades i samarbete mellan Amalgamenheten, Metallbiologiskt centrum och en grupp utsedd av Medicinska fakulteten. Frågorna omfattar:. Uppfattningen om vårdkvalitet/bemötande vid Amalgamenheten. Utvecklingen av 0 olika symtom före, under och efter sanering. Utvecklingen av fysisk livskvalitet före, under och efter sanering. Utvecklingen av psykisk livskvalitet före, under och efter sanering. Utvecklingen av total livskvalitet före, under och efter sanering De 0 symtomen är sådana som återfinns i publicerade undersökningar av saneringseffekter och som också redovisas i den vetenskapliga litteraturen om kvicksilvereffekter på människa. Av de tillfrågade patienterna sände tillbaka ifyllda enkäter. Svaren redovisas i bilaga. Analys av de inkomna svaren visar, att patienterna kan delas in i tre grupper med avseende på utvecklingen av deras livskvalitet, se nedan. patienter hade inte avgivit något svar på just detta avsnitt i enkäten.

7 . Den positiva gruppen består av patienter, som uppvisar tydlig och statistiskt signifikant ökad livskvalitet och minskad symtomintensitet (figur nedan). Livskvalitet före, under och efter sanering. Symtomförändringar (POSGRP, N=) F POSGRP, N= Frågorna F - F0 F 7 F 6 F Livskvalitet Psykisk Symtomintensitet F F6 F7 F8 Total F9 Året Sista veckan Fysisk Efter sanering F0 Kraftigt ökad livskvalitet i den positiva gruppen Minskad symptomintensitet för de tio första symptomen i enkäten (bilaga b) i den positiva gruppen. Fullständig grafisk sammanställning av alla symptom finns i bilaga.. Nollgruppen omfattar 76 patienter, vars livskvalitet och symtomintensitet vid frågetillfället inte signifikant skiljde sig från situationen vid studiens början (figur nedan). Livskvalitet före, under och efter sanering. Symtomförändringar, NOLLGRP, N=76. F NOLLGRP, N=76 Frågorna F - F0 F 7 F 6 F Livskvalitet Psykisk Symtomintensitet F F6 F7 F8 Total F9 Året Sista veckan Fysisk Efter sanering F0 Förändringar i livskvalitet ej signifikanta i Nollgruppen Oförändrad symptomintensitet för de tio första symptomen i enkäten (bilaga b) i Nollgruppen. Fullständig grafisk sammanställning av alla symptom finns i bilaga. 6

8 . Den negativa gruppen består av 6 patienter, vars livskvalitet försämrats medan symptomen kvarstår oförändrade (figur nedan). Livskvalitet före, under och efter sanering Symtomförändringar, NEGGRP, N=6. F NEGGRP, N=6 Frågorna F - F0 F 7 F 6 F Livskvalitet Psykisk Symtomintensitet F F6 F7 F8 Total F9 Året Sista veckan Fysisk Efter sanering F0 Signifikant försämring av livskvaliteten i negativa gruppen Oförändrad symptomintensitet för de tio första symptomen i enkäten (bilaga b) i den negativa gruppen. Fullständig grafisk sammanställning av alla symptom finns i bilaga.. Sammanställning av symtomförändringar före, under och efter sanering för ovanstående tre grupper. Symtomförändringar före - efter sanering. Symtomförändringar före - efter sanering..6 Medelvärden av frågorna F - F0. Gruppmedelvärden över F - F0.. Symtomintensitet POSGRP Symtomintensitet POSGRP. NOLLGRP NOLLGRP. Efter sanering NEGGRP. Efter sanering NEGGRP Jämförelse mellan de tre gruppernas medelvärden av symptomintensiteter för frågorna -0 i uppföljningsenkäten. Jämförelse mellan de tre gruppernas medelvärden av besvärsgraden i frågorna - 0 i uppföljningsenkäten. 7

9 . Patienternas bedömning av bemötandet vid Amalgamenheten Totalgruppen (N=) POSGRP (N=). NEGGRP (N=6) Frekvens Frekvens 00 Frekvens Std. Dev =.8 00 Std. Dev =.8 0 Std. Dev =.9 Mean = 6.7 Mean = 6.7 Mean = N = N = N = Bemötandet vid Amalgamenheten Patienternas bedömning av bemötandet vid Amalgamenheten. Samtliga patienter. 7 = mycket bra = mycket dåligt Bemötandet vid Amalgamenheten Den positiva gruppens bedömning av bemötandet 7 = mycket bra (8 %) Bemötandet vid Amalgamenheten Den negativa gruppens bedömning av bemötandet 7 = mycket bra (88 %) Den uppskattning av bemötandet som patienterna visar i enkäten uppfattas som ett mycket gott betyg för Amalgamenheten och dess personal. Det är uppmuntrande att även de patienter, som redovisar en försämring, ger ett högt betyg när det gäller bemötandet. Förhållande tyder också på att de registrerade hälsoförändringarna inte huvudsakligen beror på att patienterna upplevt ett gott bemötande. Bortfallsanalys För att närmare klargöra förhållandena hos de patienter som inte svarat på enkäten (bortfallsgruppen) genomfördes under maj-juni 999 telefonintervjuer (bilaga b) med ett slumpmässigt urval av 0 av dessa. Därigenom erhölls fullständiga svar från 87 patienter. Ytterligare patienter har utlovat svar i skriftlig form, men dessa svar har ännu inte sammanställts. Resultaten redovisas i bilaga tillsammans med motsvarande resultat från huvudenkäten. Statistisk bearbetning visar, att bortfallgruppen inte skiljer sig från huvudgruppen. Huvudgruppens enkätresultat är därför representativa för hela materialet på 796 patienter. Analys av utfallet när det gäller patienter av olika ålder eller olika kön i hela materialet har inte visat några statistiskt signifikanta skillnader (bilaga ). Graden av förändring av livskvalitet och hälsa har varit densamma för båda könen och för alla åldersgrupper. SAMMANFATTNING Undersökningen visar entydigt att de flesta av patienterna genomgått en betydande förändring i hälsotillståndet under det studerade tidsförloppet. Av många uppfattas förbättringen som ett led i en ännu pågående tillfrisknandeprocess medan vissa nu betraktar sig som helt friska. Detta är anmärkningsvärt med tanke på att många av patienterna tidigare uppfattats vara kroniskt sjuka och ej behandlingsbara. De patienter som försämrats utgör en mindre grupp och deras situation föranleder ytterligare diagnostiska och terapeutiska ansträngningar. 8

10 Grunddata från detta enkätmaterial kommer i en följande rapport att sammanställas med såväl odontologisk behandlingskvalitet som laboratoriedata. Det kommer då att framgå, om patientens subjektiva bedömning av hälsoläget korrelerar till uppmätta objektiva data. En förhoppning är att laboratorieanalysernas möjliga roll vid diagnostik och uppföljande kontroller skall kunna belysas genom detta. Uppsala Anders Lindvall Verksamhetschef Bilagor:. Ålders- och könsfördelning. Undersökningsresultat. Bortfallsstudie. Stratifiering efter ålder a. Huvudenkät ( Uppföljningsformulär 998 ) b. Bortfallsenkät (Statistiska centralbyrån) c. Metaller, Hälsa, Miljö (kap ) 9