Eptifibatid (Integrilin )

Transkript

1 Eptifibatid (Integrilin ) Shahla hamid Naji Farmakognosi, termin 8 Handledare: Lars Bohlin & Elisabet Vikeved Avdelningen för farmakognosin Uppsala Universitet 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Bakgrund...4 Sjukdomar och behandlingsprinciper. 4-5 Forskning kring eptifibatid.5-6 Rengöringsmetoder..6-7 Biologisk aktivitet 7-8 Läkemedelsutveckling, kliniska effekter och användning av eptifibatid Referenser

3 Sammanfattning Eptifibatid är formad efter strukturen av Barbourin. Barbourin är ett litet protein som är isolerat från giftet av en skallerorm (Sistrurus miliarius barbouri) i sydöstra USA. Eptifibatid är en syntetisk cyklisk heptapeptid och verkar som en antagonist på trombocyters glykoprotein IIb/IIIa receptorer. En viktig ligand för GPIIb/IIIa receptorn är fibrinogen som kan binda in och bidra till trombocyt- trombocytadhesionen. Detta leder till att blodkoaguleringsprocessen stimuleras och ökar risken för blodpropp. Flera studier har gjorts för att studera den kliniska effekten av substansen. Eptifibatid är en effektiv substans som förhindrar tidig hjärtinfarkt hos patienter med UA, ST- förändringar och /eller förhöjda CK- MB. Eptifibatid är godkänd och utgör den aktiva substansen i läkemedlet (Integrilin ). 3

4 Bakgrund Den första godkända GP IIb/IIIa receptorantagonisten för behandling av instabil kranskärlssjukdom är Abciximab. Tirofiban är den andra godkända GPIIb/IIIa receptorantagonisten. Det är en liten, icke- peptid molekyl, med kort halveringstid och märkbar specificitet till glykoprotein IIb/IIIa receptorn. Abciximab är en stor monoklonal antikropp som binder till glykoprotein IIb/IIIa receptorn och verkar som en antagonist. Den binder även till vitronectinreceptorn αvβ3 integrin. Abciximab har en längre halveringstid. Trofiban anses vara bättre än Abciximatib för behandling av instabil kranskälssjukdom. Detta för att risken för immunologiska reaktioner är större med Abciximab. Behandling med Trofiban leder till att trombocytfunktionen återställs fort. Detta är viktigt vid ingrepp i blodbanan. En nackdel med Trofiban är att den ger mindre skydd från ischemiska fall (Eric J. Topol, et al., 2001). En tredje GP IIb/IIIa antagonist som heter Eptifibatid, godkändes efter Abciximab och Trofiban. Eptifibatid är en syntetisk cyklisk heptapeptid som har lika effektiv receptorblockad som Abciximab men den har större specificitet till GPII b/iiia receptorn och binder ej till vitronectinreceptorn( J E Tcheng et al., 1997). Sjukdomar och behandlingsprinciper Instabil angina, ST- förändringar och/eller förhöjda CK- MB utgör en risk för att utveckla hjärtinfarkt. Eptifibatid förhindrar tidig hjärtinfarkt hos patienter med dessa tillstånd. Hjärtinfarkt innebär att hjärtmuskelcellerna dör pga. syrebrist i hjärtat. Tillståndet uppstår pga. blockad i kranskärlen genom en blodpropp. Dessa blodkärl levererar blod och syre till hjärtmuskeln. En blockad i kranskärlen innebär att transporten av blod och syre upphör och därmed uppstår en skada i hjärtmuskeln. Symtom som uppstår vid hjärtinfarkt är bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke och ibland även övre delen av magen. Även kallsvettning, svimning, lungödem och plötslig död tillkommer. Vid tysta hjärtattacker uppkommer inga symtom. Instabil angina pectoris, unstable angina (UA) : Angina är namnet på symtomen (bröstsmärta och obehag i bröstet) som sker i ett tillstånd där hjärtat inte får tillräckligt med blod. UA är ostabil eftersom symtomen förekommer oftare än vanligt, utan triggerfaktorer och kan vara under lång tid. Det är ofta orsakat av bristning på en plack i kranskärlen som orsakar blodkoagulering som i sin tur medför en partiell blockad av artärerna. Icke- ST höjningsinfarkt (NSTEMI) är en av de tre typerna i akut kronoart syndrom (ACS). NSTEMI är identiskt med UA när det gäller fysiologin, symtomen och allt annat förutom en sak. I NSTEMI är hjärtenzym blodtesterna onormala vilket indikerar att hjärtmuskelcellerna är skadade. ST- höjningsinfarkt (STEMI) är en typ av hjärtattack. STEMI är ett tillstånd där kranskärlen är totalt blockerade genom blodkoagulering och detta leder till att den delen av hjärtmuskeln dör. 4

5 CK- MB(kreatinkinas) Kreatinkinas är ett viktigt enzym i muskulaturen som deltar i energiomsättningen. Det finns många typer av CK- isoenzymer. Dessa är uppdelade i 2 subgrupper M(muscle) och B(brain). 20 % av den totala mängden CK- MB finns i hjärtmuskeln och kan därmed fungera som en markör för hjärtmuskelskada. CK- MB är förhöjt vid en skada(anders Lidén et al, 2010). Perkutan revaskularisering, PCI eller ballongvidgning är en process för att utvidga de trånga kranskärlen i hjärtat. En tunn slang med en ände som är lik en ballong förs in genom ljumsken eller handleden upp till kranskärlet i hjärtat. Där utvidgas kranskärlet och ett bättre blodflöde erhålls. Akut bypass- operation är en operation där delar av ett eller flera blodkärl i kroppen flyttas för att blodet ska kunna föras genom förträngningen i kranskärlet (Stockholms läns landsting, 2010). Stentimplantering för plötslig blockad- är en metod där en stent sätts på ballongkateter för att den ska kunna föras in och vidgas(per Ladenvall, 2011). Forskning kring Eptifibatid Upptäckten av trombocyternas roll i patogenesen av akut kronoart syndrome (ACS) och ischemiska komplikationer med PCI har lett till användningen av orala och parenterala trombocytinhibitorer för att behandla dessa tillstånd. Glykoprotein (GP)IIb/IIIa receptorn har en stor roll i bildningen av arteriell trombos. Av alla substanser som utvecklas för att modulera trombocytaktiviteten är intravenös GPIIb/IIIa receptor antagonister de mest potenta(starnes HB et al.,2011). En ovanlig grupp av substanser som härstammar från naturen är cyklopeptider. De upptäcktes från mikroorganismer och har visat en märkbar biologisk aktivitet. Cyklopeptider är polypeptidkedjor som utgörs av aminosyror länkade via peptidbindningar. De har en N- terminal med en aminogrupp och en C- terminal med en karboxylgrupp som är länkade till varandra via en peptidbindning och resulterar i bildningen av en cyklisk kedja. En stor fördel med dessa föreningar jämfört med linjära polypeptidkedjor ät att de är mycket mer resistenta för våra proteaser och kan därmed klara av den kemiska nedbrytningen som börjar i magsäcken och slutar i tunntarmen hos människan. Dessa föreningar kan utgöras från få aminosyror upp till 100- tals aminosyror. Cyklopeptider har många positiva egenskaper och är därför inkluderade i flera undersökningar och analyser som utförts för att framkalla nya effektiva och stabila substanser(david J. Craik, 2006). Eptifibatid är en cyklopeptid. Det är en syntetisk framställd cyklisk heptapeptid som består av sex aminosyror och en merkaptopropionyl residuum. Det finns en dislufidbrygga mellan cysteinamid och mercaptopropionyl motiven. 5

6 Figur 1. Molekylstrukturen av Eptifibati, en GPIIb/IIIa receptorantagonist(chemicalbook,2010). Eptidibatid är formad efter strukturen av Barbourin. Barbourin är ett litet protein som är isolerat från giftet av en skallerorm (Sisturus miliarius barbouri) i sydöstra USA. Barbourin innehåller ett aminosyramotiv (Lys- Gly- Asp) och har därför en hög affinitet till blodplättarnas receptor glykoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa). Likadant är det med Epfibatid, den binder glykoprotein IIb/IIIa receptorn i människan och inhiberar därmed blodplättarnas aggregation (J E Tcheng et al., 1997). Rengöringsmetoder: High- performance liquid chromatography(hplc) utgörs av en stationärfas som finns i en kolumn, en mobilfas som förs längs kolumnen och en detektor som är kopplad till ett datasystem som visar retentionstiden för varje substans. Den stationära fasen består av mikroporösa partiklar av silica som är permeabla för lösningsmedlet. Normal phase- liquid chromatography (NP- LC) kallas det när den stationära fasen är polär och lösningsmedlet är mindre polär. Den är polär eftersom att silican är bunden till grupper som CN, OH, NH2. Exempel på ett lösningsmedel kan vara hexan. I NP- LC kommer de mindre polära substanserna att lämna kolumnen snabbare och får därmed en kortare retentionstid. Reverse phase- liquid chromatograophy (RP- LC) kallas det när den stationära fasen är opolär och lösningsmedlet är polärt. Den mobila fasen är polär och kommer därmed ej att tävla med substansen om bindingen till den stationära fasen. Vatten och metanol kan användas i den mobila fasen. Här kommer mindre polära substanser att stanna under längre tid i kolumnen pga. högre affinitet till den stationära fasen och får en längre retentionstid. (Daniel C.Harris,2010). Frystorkning Frystorkning är en metod som används för att torka substanser utan att förstöra deras fysikaliska struktur. Frystorknings processen är uppdelad i 2 olika fysikaliska steg. I steg ett sker frysning av materialet under dess stelningstemperatur. Därefter i steg två sker avlägsning av isen eller lösningsmedlets kristaller i produkten(magnus Svensson, 2011). 6

7 Figur 2. Viktigaste stegen inom frystorkningsprocessen(magnus Svensson, 2011). Biologisk aktivitet På insidan av friska blodkärl finns ett lager med endotelceller som hindrar trombocyterna från att vidhäfta (adhera). Vid en kärlskada exponeras subendotelial vävnad som innehåller kollagen och bidrar till aktiveringen av trombocyter i blodet. Trombocyterna binder till kollagenet via kollagenreceptorer eller med hjälp av von Willebrands faktor (vwf). Fibrinogen i plasman och fibrin från koagulationskaskaden bildar en adhesiv yta för trombocyter. Trombocytaktiveringen medför att trombocytens glykoprotein IIb/IIIa receptor ändrar sin form så att fibrinogen kan binda in och bidra till trombocyt- trombocytadhesionen (Figur 3). Detta leder till trombocytaggregationen som är ett viktigt steg i koaguleringen. Blodkoagulering kan leda till att blodpropp bildas och därmed utveckling av hjärtinfarkt( Per A. Whiss, 2001). Figur 3. Trombocytaktivering (Per A. Whiss, 2001). Trombocytens GP IIb/IIIa tillhör familjen 22 heterodimer glykoproteinreceptorer, så kallade intergriner. Dessa receptorer hittas i trombocyter och megakaryocyter. Det finns till molekyler per blodplätt. GPIIb/IIIa interagerar med peptider och adhesiva proteiner som innehåller sekvensen arginin- glycin- aspartatsyra. Den huvudsakliga liganden till GPIIb/IIIa är fibrinogen. Den binder även till andra ligander som vwf, fibronektin och thromosponid( J E Tcheng et al., 1997). 7

8 Eptifibatid binder GPIIb/IIIa receptorn reversibelt och verkar som en antagonist på den. En antagonist har ingen stimulerande effekt på receptorn utan den blockerar receptorn och förhindrar den ifrån att aktiveras genom kroppsegna substanser. Genom att Eptifibatid blockerar GPIIb/IIIa förhindras bindningen av fibrinogen, vwf och andra adhesiva ligander till den och därmed hämmas blodplättarnas aggregation(per A. Whiss, 2001). Hämningen av trombocytaggregationen sker på ett dos- och koncentrations beroende sätt (läkemedelsverket, 1999). Läkemdelsutveckling, kliniska effekter och användning av Eptifibatid Eptifibatid har studerats i flera studier, en del av dem har varit placebo- kontrollerade, randomiserade studier som t.ex. ESPRIT, IMPACT II och PURSUIT för att påvisa den kliniska effekten av Eptifibatid. IMPACT II (INTEGRILIN to Minimize Platelet Aggregation and Prevent Coronary Thrombosis II) IMPACT II var en dubbel- blindad, randomiserad, placebo- kontrollerad fas III klinisk studie som utfördes i USA patienter ingick i studien. Inklusionskriterier var att patienterna skulle vara schemalagda för akut kronoar intervention. Viktiga exklusionskriterier var blödningsdiates, stort kirurgiskt ingrepp inom de föregående 6 veckorna av behandlingen, GI- blödning inom 30 dagar, stroke eller någon annan störning i centrala nervsystemet, okontrollerad hypertension och graviditet. De primära effektmåtten med studien var förekomsten av dödsfall, hjärtinfarkt, akut upprepad perkutan revaskularisering, akut bypass- operation och sentimplantering för plötslig blockad i artärer. Resultaten erhölls ifrån analys av intention- to- treat vilket innebär att resultat från alla patienter som fick hela Eptifibatid behandlingen eller som avbröt den av någon anledning inkluderades i analysen. Effektmåtten analyserades inom 30 dagar efter randomiseringen. Patienterna tilldelades slumpmässigt en av tre dosregimer (DR), alla tre involverade en bolus dos i början följd av en infusion. DR 1: 135- µμg/kg bolus dos följd av en kontinuerlig infusion 0.5 µμg/kg/min (135/0.5) av Eptifibatid. DR 2: 135 µμg/kg bolus dos följd av en kontinuerlig infusion på µμg/kg/min av Eptifibatid. DR 3: En matchande placebo bolus dos följd av kontinuerig infusion. 8

9 Tabell 1.Resultat av de viktigaste parametrarna,( J E Tcheng et al., 1997). Placebo Eptifibatid 135/0.5 Eptifibatid 135/0.75 (n=1328) (n=1349) (n=1333) Antal patienter(%grupp; 95 % CI av %) Dödsfall 15(1.1; ) 7(0.5; ) 11(0.8; ) Hjärtinfarkt Kreatinkinas- MB 107(8 1; ) 89(6 6; ) 92(6.9; ) 3 över normalvärdet Kreatinkinas- MB 67(5 0; ) 55(4 1; ) 54(4.1; ) 5 över normal värdet Akut bypass- operation 37(2 8; ) 22(1 6; ) 27(2.0; ) Akut perkutan revaskularisering 37(2 8; ) 35(2 6; ) 38(2.9; ) Stentimplantering 18(1 4; ) 7(0 5; ) 7(0 5; ) Eptifibatid behandlingen reducerade antal dödsfall, MI och akuta interventionerna under 30 dagar. Reduceringen var statistiskt signifikant endast i lägre doser av Eptifibatid ( J E Tcheng et al., 1997). ESPRIT - The Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy trial ESPRIT var en dubbel- blindad, randomiserad, placebo- kontrollerad studie. Studien utfördes i USA och Kanada och inkluderade 2064 patienter som skulle få PCI med stentimplantation för plötslig blockad i artärer. Exklusionskriterier inkluderade hjärtinfarkt inom de föregående 24 timmarna, pågående bröstsmärta, behandling med Gp IIb/IIIa antagonister inom 30 dagar före randomisering, PCI inom de föregående 90 dagarna, stroke, blödningsdiates, onormal blödning inom 30 dagar före randomisering, okontrollerad hypertension och serumkreatin nivå som är högre än 4,0 mg/dl. Alla patienter fick en standardbehandling. Därefter randomiserades de till placebo eller Eptifibatid. Eptifibatid behandlingen bestod av 2 bolus doser på 180 µμg/kg följt av en kontinuerlig infusion i timmar eller tills patienten skrevs ut. 9

10 De primära effektmåtten med studien var dödsfall, hjärtinfarkt och kärl revaskularisering sk. target vessel revascularization (TVR). TVR definierades som coronary artery bypass grafting, CABG eller en sekundär PCI. CABG är kirurgisk operation för att lindra angina och reducera risken av död. Figur 4. Eptifibatid behandlingen jämfört med placebo(j. Conor O'ʹShea et al., 2001). A) För sammansättningen hjärtinfarkt och dödsfall är hazard ratio (HR), 0.63; 95% confidence intervall (CI), ; P= B) För kompositionen dödsfall, hjärtinfarkt eller kärl revaskularisering, HR, 0.75;95% CI, ; P= C) För effektmåttet dödsfall, HR, 0.56 ; 95 % CI, ; P=0.19. Resultatet indikerar att en reduktion i risken att få hjärtinfarkt, dödsfall och kärl revaskularisering vid behandling med eptifibatid jämfört med placebo är signifikant (J. Conor O'ʹShea et al., 2001) PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using INTEGRILIN Therapy) PURSUIT var en internationell multicenter, dubbel- blindad, placebo- kontrollerad studie. Studien var piovotal. De primära effektmåtten med studien var förekomsten av mortalitet eller en ny hjärtinfarkt inom 30 dagar efter randomiseringen. Studien inkluderade patienter med UA eller NSTEMI behandlades med Eptifibatid. Medianåldern hos patienterna var 63 år och 35 % var kvinnor. Inklusionskriterier var att patienterna skulle ha haft angina pectoris i vila under minst 10 minuter inom de föregående 24 timmarna och ha antingen ST- förändringar eller CK- MB förhöjning. Exklusionkriterier var att patienterna bl.a ej skulle ha haft blödningsdiates, onormal blödning under de föregående 30 dagarna och okontrollerad hypertension. Patienterna randomiserades antingen till placebo eller Eptifibatidbehandling. En liten del av patienterrna fick en lägre dosering av Eptifibatid men denna behandlingen stoppades för att enligt interimanalys var blödningsbiverkningarna lika mycket som vid en högre dosering. De flesta av patienterna fick Aspirin i dosen 10

11 mg en gång per dag och administrerades ofraktionerat heparin intravenöst eller subkutant. När man jämförde placebo och Eptifibati behandlingen kunde man se en signifikant (P=0.04) reducering i förekomsten av mortalitet och hjärtinfarkt i samband med Eptifibatidbehandlingen. En absolut reduktion i incidensen för att utveckla hjärtinfarkt och dödsfall var på 1,5%, 14,2% i behandlingsgruppen jämfört med 15,7% i placebogruppen( N Engl J,1998). Standardbehandlingen för akut kronoart syndrom inkluderar Aspirin och Heparin. Flera kliniska studier har visat att GPIIb/IIIa receptorinhibitorer tillsammans med Heparin och Aspirin reducerar ischemiska komplikationer av perkutan revaskularisering speciellt för patienter med instabil angina(dinna Soon et al., 2012) I en studie har säkerheten och effektiviteten av två doserings program av intrakoronar Eptifibatid studerats. 155 patienter som genomgick PCI för STEMI deltog i studien. Dessa delades upp i två grupper där grupp A (n67) enbart fick intrakoronar Eptifibatid bolusdos (180 µμg/kg) och grupp B (n88) fick intrakoronar bolusdos (180 µμg/kg) följd av intravenös infusion av Eptifibatid (2µμ/kg/min) i 18 timmar. Innan processen utfördes fick patienterna 300mg Aspirin och 600mg Clopidogrel. Både grupperna hade samma kliniska egenskaper. Plain old balloon angioplasty(poba) genomfördes oftare i grupp B (21,6% jämfört med 6% i grupp A, P=0,001. Trombolys i MI efter PCI (TIMI) var 97% i grupp A och 92% i grupp B, P=0,3. I sjukhusmortalitet, revaskularisering och stent trombos var det ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Idag är PCI den behandling som föredras mest för patienter med STEMI. Användningen av GPIIb/IIIa receptor inhibitorer av STEMI patienter som behandlas med PCI har visats reducerat hjärtfallen betydligt och dessutom förbättrat den mikrovaskulära cirkulationen och underlättat återhämtningen av den vänstra kammaren (Dinna Soon et al.,2012). Ett flertal toxikologiska studier har gjorts för att studera Eptifibatids toxiska effekter. Dessa studier har visat att Eptifibatid inte har några toxiska effekter. Även genotoxicitet, irritations- och överkäsnlighetsstudier har gjorts. Dessa visade inga negativa effekter av Eptifibatid.(EMA, 2012). Dessa observationer, IMPACT- II, ESPRIT, PURSUIT och flera andra studier visade starkt att Eptifibatid är en effektiv substans som förhindrar tidig hjärtinfarkt hos patienter med UA, ST- förändringar och/eller förhöjda CK- MB utan att ge några toxiska effekter. Den huvudsakliga biverkan som har studerats är blödningar. PURSUIT var nyckelstudien som ledde till att Eptifibatid (Integrilin ) godkändes och registrerades som ett läkemedel. Inegrilin är den tredje GPIIb/IIIa- antagonisten (Läkemedelsverket, 2010). 11

12 Referenser: Artiklar: Eric J. Topol, M.D., David J. Moliterno, M.D., Howard C. Herrmann, M.D., Eric R. Powers, M.D., Cindy L. Grines, M.D., David J. Cohen, M.D., Eric A. Cohen, M.D., Michel Bertrand, M.D., Franz- Josef Neumann, M.D., Gregg W. Stone, M.D., Peter M. DiBattiste, M.D., Steven J. Yakubov, M.D., Paul T. DeLucca, Ph.D., and Laura Demopoulos, M.D. for the TARGET Investigators (2001). Comparison of Two Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors, Tirofiban and Abciximab, for the Prevention of Ischemic Events with Percutaneous Coronary Revascularization. Dinna Soon, Hee Hwa Ho, Kwok Kong Loh, Yau Wei Ooi, David Foo, Fahim H Jafary & Paul Jau Ong(2012). Clinical outcomes of intracoronary eptifi batide bolus only versus intracoronary bolus and intravenous infusion of eptifibatide in primary percutaneous coronary intervention Starnes HB, Patel AA, Stouffer GA (2011) Optimal use of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists in patients undergoing percutaneous coronary interventions. N Engl J(1998). The PURSUIT Trial Investigators Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa with Eptifibatide in Patients with Acute Coronary Syndromes David J. Craik(2006). Seamless Proteins Tie Up Their Loose Ends J. Conor O'ʹShea, MD, Gail E. Hafley, MS, Sally Greenberg, PhD, Vic Hasselblad, PhD, Todd J. Lorenz, MD, Michael M. Kitt, MD, John Strony, MD, James E. Tcheng, MD (2001). Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Integrin Blockade With Eptifibatide in Coronary Stent Intervention. Artikel ur en tidskrift: J E Tcheng, A M Lincoff, K N Sigmon, K L Lee, M M Kitt, R M Califf, E J Topol. (1997). Randomised placebo- controlled trial of effect of) eptifibatide on 12

13 complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT- II. The lancet volym:349, utgåva 9063: sidor Per A. Whiss (2001). Trombocyters adhesion och membranuttryck av adhesionsmolekylen P- selektin. Laboratoriet, utgåva 1, sidor: 1-3. Internet : EMA(European Medicine Agency), Integrilin får förnyat godkännande, sidan 12 ( ). URL: _Product_Information/human/000230/WC pdf Region Skåne, Anders Lidén/Anders Isaksson/Mattias Persson, Utdrag ur metodbeskrivningen för P/S- CKMB, Kliniskt kemiska laboratoriet i Lund, ( ). URL: A5den/Klinisk%20kemi/Analyser/Lund/ckmb_p_s.pdf Stockholms Läns Landsting, Granskare: Karin Schenck, professor och överläkare på Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Hjärtinfarkt ( ). URL: och- rad/omraden/sjukdomar- och- besvar/hjartinfarkt/ Läkemedelsverket, Integrilin (1999). URL: - - sjukvard/monografier- varderingar/humanlakemedel- Arkiv/Integrilin- eptifibatid/ Muntlig referens: Per Ladenvall, Akut ischemisk hjärtsjukdom, Farmakologi, Göteborgs universitet ( ). Magnus Svensson, Torkföreläsningen: Galenisk Farmaci, Chalmers tekniska högskola(2011) Bok: Daniel C. Harris (2010).Quantitative Chemical Analysis. Printed in the United States of America; eight edition. 13

14 Bilder: Framsidan: Factoidz LLC, 5 Medical Reliefs from Snake Venoms(2010). URL: nature.factoidz.com/5- hissing- benefactors- 5- medical- reliefs- from- snake- venoms/ Figur 1 Chemicalbook,eptifibatid chemical properties, usage, production(2010). URL: Figur 3 Per A. Whiss (2001).Trombocyters adhesion och membranuttryck av adhesionsmolekylen P- selektin sidor: